Wat gaan we doen vandaag…? 16:30: Inleiding , schouderklopjes.. 16:45: COPD & Astma Regien Kievits , als altijd Adembenemend! 17:15: Voeding : Lekker Vet!! Een vet lekkere presentatie !! Rond 18u:
Hapklare Brokken!
18:20: DM: Hoe goed doen we het (én …kan het nog beter?) Een zoete stroom cijfers….., Sylvester Jenniskens 18:35: Nierschade : in die beschränkung zeigt sich der meister! Jack van Son
eerst een mededeling
Focus op zelfmanagement…. Zelfmanagement is hot…!
Maar… de LIDL is ook HOT…!
Wat hebben de LIDL en Zelfmanagement nou met elkaar te maken?
als hulpverlener moeten we ons realiseren dat de patiënten in toenemende mate zelf de regie over hun gezondheid(dossier) zullen willen voeren….
• Zelfmanagement • Zelfzorg • Zorg op maat
• Individueel zorgplan • Participatie-samenleving
• “wat denkt u er zelf van…?”
De nieuwe zorgstandaard DM 2015
veel plaats voor “zorg op maat” en “zelfmanagement”
Wat ziet de patiënt op pc/tablet of smartphone?
Zelfmanagement met educatie-mogelijkheden
Oh ja…en nu dat schouderklopje…. Prestatie indicatoren S3 2015 DM
Norm
MDRD bepaald
>90 %
Funduscontrole
>80 %
Voetonderzoek Inclusie %
>80 % Max 4.5 %
Zorggroep 1-9-2015
> 90% 80% 87% 3.49%
CVRM
Norm
Praktijkscore 1-9-2015
SDB gemeten HVZ
>80 %
90%
LDL gemeten HVZ
>80 %
94%
SDB gemeten VVR
>80 %
82%
LDL gemeten VVR
>80 %
93%
Inclusie HVZ en VVR %
Max 9 %
8.8%
COPD
Norm
Rookgedrag vastgelegd
>80 %
MRC of CCQ Inclusie %
>70 % Max 1.5 %
Praktijkscore 1-9-2015
88% 80% 1.38%
Hier hoort een passend (?) cadeautje bij , toch?
De fitbit , een activiteitenmeter
Probeer hem zelf uit of Geef hem mee aan een patiënt…
COPD De nieuwe NHG-standaard 2015, wat verandert er voor de DBC? Topics Chronos, okt/nov 2015
Belangrijkste
Belangrijkste wijzigingen in COPD NHG Standaard 2015
Ziektelast is leidend combinatie klachten en beperkingen, frequentie exacerbaties, FEV1 en voedingstoestand meer aandacht voor patiënt, minder voor longfunctie Irreversibele luchtwegobstructie post FEV1/FVC-ratio < 5e percentiel (van voorspeld) FEV1/FVC-ratio < 0,7 vervalt Monitoring fase Geen jaarlijkse spirometrie bij lichte ziektelast Spirometrie met behoud eigen luchtwegmedicatie/geen posttest ICS Nog beperkter indicatiegebied voor gebruik inhalatie corticosteroïd
Uitvoering spirometrie Met
behoud eigen medicatie (diagnose zeker)
Geen
post-test meer nodig tenzij: - forse daling FEV1 - twijfel therapietrouw
Met
GLI-referentiewaarden
GLI-referentiewaarden: Reëeler Leeftijd
van 3 – 95 jaar
Onderscheid
in ras
En dan die magische z…
Zoals
zoveel parameters (bijv lengte) zijn ook FEV1/FVC en FVC in de populatie “normaal verdeeld”
5e percentiel/Z-score <-1.64 SD
Wanneer normaal, wanneer afwijkend
Grens = laagste 5% van de normale bevolking.
Onderste waarde 5% komt overeen met z-score = -1,64 =LLN
FEV1/FER: z-score < -1,64 én klachten
Betekenis praktijk
R estrictie FVC z-score <-1,64 O bstructie FEV1/FVC z-score <-1,64 E (Gold indeling % voorspeld blijft) R Blijft bij het oude, d.w.z. >12%+>200ml
24
Samenvattend: oud
Samenvattend: nieuw
Spirometrie:
Inhalatiecorticosteroïden Frequente
ernstige exacerbaties: * > 2 kuren prednisolon of antibioticum per jaar * > 1 ZH-opname Bij afname frequentie ICS voortzetten Staken na 1 jaar geen afname of 2 jaar stabiel Verhoogd risico op pneumonie
Chronos-project 2014-2015 9
praktijken meegedaan 22 COPD-patiënten gestopt 9 toch meer klachten (astma?) Per
praktijk 1-2 patiënten staken ICS?
Werkgroep formularium copd
Stap 1: SABA en/of SAMA Bij
lichte ziektelast, geen dagelijkse klachten SAMA of SABA: afh van co-morbiditeit SABA:
Salbutamol of Terbutaline
SAMA:
Ipratropium
Stap 2: LABA of LAMA? Even
effectief
Keuze Evt
obv co-morbiditeit
te combineren
LABA:
Formoterol of Salmeterol LAMA: Tiotropium of Aclidinium (Eklira)
Stap 3: Inhalatiecortico’s Alleenstaand Combi:
ICS: Fluticason
Salmeterol/Fluticason Formoterol/Beclometason
Denk aan rescuemedicatie! Salbutamol
(max 800ug) of ipratropium (4d40ug)
Dus DBC COPD 2016: Minder
spirometrie Geen posttest meer Bepaal ziektelast Geef mensen met matige ziektelast meer aandacht
DBC Astma Onze jongste telg…
Topics Chronos, okt/nov 2015
NHG-standaard en Zorgstandaard LAN 2015 2012
Diagnostiek (buiten DBC) Anamnese Lichamelijk
onderzoek
Spirometrie Phadiatop
Zo nodig: Histamine-provocatietest
Diagnose “Astma” Periodiek
dyspneu met expiratoir piepen al dan niet met hoesten: spirometrie niet persé nodig voor diagnose
Periodiek
hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen: reversibiliteit of afwijkende histamine-provocatietest obligaat voor diagnose NHG-standaard Astma 2015
Inclusiecriteria DBC: Leeftijd
16 jaar en ouder Patiënt stemt in met ketenzorg Patiënt gebruikt inhalatiesteroïden of heeft hiervoor een indicatie * •
conform de NHG-standaard Astma bij Volwassenen
Verwachting: inclusie ca. 2%
Indicatie ICS 3x per week of vaker gebruik van luchtwegverwijders, óók indien alleen bij sporten !
Zorgprogramma: 4 modules
1.
Instabiele fase
2.
Stabiele fase
(populatie module 1 én 2 is 100%)
3.
Stoppen met Roken
4.
Exacerbaties
Instabiele fase
Stabiele fase
Nieuwe astma-patiënt
Patiënt is > 1 jr bekend met astma
Astma controle is slecht
Astma controle is matig of goed
1 consult bij HA (“scharnier”) 3 consulten bij POH
1-2 consulten, waarvan min. 1 bij HA
Astma-controle ACQ
< 0,75: goed ACQ > 0,75 maar <1,5: matig ACQ > 1,5: slecht Een exacerbatie in afgelopen jaar betekent slechte astmacontrole
47
Asthma Control Questionaire
Medicatieschema
Overweegt u wel eens een vermindering van medicatie?
Astma niet onder controle: Denk aan
T I P !! - Therapietrouw - Inhalatietechniek - Prikkels Daarna pas medicatieverhoging!
Na starten van ICS:
Denk ook aan de neus!
Astma-patiënten
Rhinitis patienten
Werkzaamheden POH
Voorlichting astma ACQ/MRC Therapietrouw (begrip medicatie) Inhalatietechniek Saneringsadvies (roken!) Gewicht Bewegen Aktieplan Zelfmanagement/IZP Spirometrie ???
Niet in ketenzorg
Niet in ketenzorg
Module Exacerbaties 2
extra consulten bij HA (diagnose, behandeling, controle)
1
extra consult POH (zelfmanagement, therapietrouw, prikkels, vroege herkenning)
Aktieplan: als klachten toenemen
Ketenpartners Longarts
(in dbc) Apotheker Fysiotherapeut Diëtist Saneringsdeskundige (thuiszorg)
Verwijsafspraken: Diagnostische
problemen (terug < 3 mnd)
Behandeldoel
niet bereikt (bijv 2 of meer exacerbaties)
Zorgvraag
van patiënt niet beantwoord
Indicatoren
Rookgedrag bekend Roken Stoproken-advies Allergietest Saneringsadvies Spirometrie Inhalatietechniek Griepvaccinatie Exacerbaties
Dubbeldiagnose: ACOS Astma-pt
met persisterende obstructie na lange onderbehandeling dbc astma
Astma-pt
met persisterende obstructie met forse rookgeschiedenis dbc copd
Maar
behandel allebei: ICS én SMR !
Stand van zaken: Q4
2015: 22 praktijken/gzc
Op
1 okt 2015: 1230 astmapatiënten in dbc
Vragen ? Zorginhoudelijk:
[email protected]
Registreren
KIS:
[email protected]
Aanmelden:
[email protected]
Voeding- en leefstijl adviezen in de (huisartsen)praktijk Tamara de Weijer Huisarts
‘Laat uw voeding uw medicijn zijn en uw medicijn uw voeding’ Hippocrates (460 v Chr. – 370 v. Chr.)
Het Westers voedingspatroon
Ziektevrije levensverwachting daalt Groot deel ziektes wordt bepaald door levensstijl < 5% van NL eet volgens de richtlijnen Gezondheidsraad Ons eten in 30 jaar meer veranderd dan in 10.000 jaar Diëten werken niet op lange termijn Meer bewegen onvoldoende effectief en te hoogdrempelig voor de meeste mensen
Cruciaal is: WAT we eten
Afvallen = vetarm eten Richtlijn goede voeding
VET 21%
=
EIWIT 14%
65%
KOOLHYDRAAT
Verschil: vers en onbewerkt
Zo onbewerkt mogelijk Meer groenten Vooral seizoensgebonden voeding Beperk het eten van vloeibare zuivel Geen ban op vet Meer plantaardige eiwitten dan dierlijke eiwitten Bloedsuikerspiegel zo constant mogelijk
Verwerking van de maaltijd:
Bloedglucose
Vers en onbewerkt
Zo onbewerkt mogelijk Meer groenten Vooral seizoensgebonden voeding Beperk het eten van vloeibare zuivel Geen ban op vet Meer plantaardige eiwitten dan dierlijke eiwitten Bloedsuikerspiegel zo constant mogelijk Schrap snelle koolhydraten 3 maaltijden per dag Vermijd zoveel mogelijk toegevoegde suikers
Suiker: • Wordt omgezet in vet
• Verhoogt het cholesterolgehalte
• Leidt tot glucoseschommelingen
• Veroorzaakt gisting in de darmen
• Werkt ontstekingsbevorderend
• Onttrekt calcium aan de botten
• Bevordert schimmelinfecties
• Veroorzaakt een lagere weerstand
• Vernielt de structuur van collageen
• Veroorzaakt snel een hongergevoel
• Versnelt het verouderingsproces
• Is verslavend
• Veroorzaakt energiegebrek door uitputting lever en pancreas
• Geeft een daling van het energieniveau
Voorbeeld menu
Ontbijt Volle kwark met fruit en noten
Lunch Boerenomelet (met brood/cracker)
Diner Vlees/vis met groenten
Voorbeeld menu (2)
Ontbijt Boekweitpannenkoek met courgette
Lunch Pittige pompoensoep met feta en munt
Diner Spinaziesalade met gerookte kip, appel en avocado
Altijd verantwoord eten??
%
20
%
Evidence based?
Naar de spreekkamer (1)
Adviezen over eten ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Samen Rustig Lekker Vers Zorgzaam
Leer mensen te luisteren naar hun lichaam ◦ Verschil tussen vol en voldaan
Naar de spreekkamer (2)
Patiënten hebben begeleiding nodig ◦ HA of POH?
Korte informatie, ook over beloop Patiënten informatie mailen Na 4 tot 6 weken terug Dubbel consult 2 of 3 keer zien, daarna kan 75% het zelf
Leefstijladviezen
“Huiswerk”
Bij het boodschappen doen: lees etiketten! ◦ Meer dan 4 conserveringsmiddelen? ◦ Toegevoegde gemodificeerde suiker? oa -suiker, - ose, -dextrine, -stroop Download sugar challenge app voor alle synoniemen (51!)
◦ Zo ja, is dat gezonde voeding?
Moe, overgewicht, IBS, IBD, etc? Probeer het 6 weken!
In opkomst:
Vereniging voor artsen en praktijkondersteuners Voeding- en leefstijl
[email protected]
Hoe kunnen we de DM zorg nog verbeteren?
Sylvester Jenniskens
Samenvatting voordrachten DM , Voeding en Astma :
Barriatrische Chirurgie!!….
Hoe kunnen we de DM zorg nog verbeteren? Doen we het dan zo slecht…?
Grote verschillen individuele huisartsen… Rapport 2010
LB 2014
CHRONOS 2014
h.a.p Felix
Proces: HbA1c gemeten
94%
95%
96%
99%
97%
100%
99%
93% 90%
Prestatie; Hba1C < 53 bij pt< 70
72%
68%
65%
67%
68%
60%
50%
84% 45%
INDICATOR
h.a.p. h.a.p. Maessen DB-Oost
4
5
6
ldl gemeten
85%
90%
90%
97%
93%
92%
94%
89% 88%
LDL< 2,5 bij pt < 80
52%
61%
60%
66%
68%
73%
59%
58% 45%
73%
73%
86%
90%
87%
78%
70% 57%
Statine e.a. gegeven
RR gemeten
84
96
94
100
96
98
98
92
90
Syst < 140 bij pt < 80
51
68
69
72
80
71
75
54
64
63%
64%
79%
70%
66%
73%
combinatie gegevens
36% 46%
conclusies • • • •
Nog grote individuele verschillen huisartsen Processen over gehele lijn goed HBa1c instelling al jaren constant RR–instelling is in loop der jaren verbeterd
• 27% DM-pt krijgt géén statine !! • 40% haalt streefwaarde ldl niet !! • > 15% Chronos statinerecepten : Crestor !
Stappenplan statines NHG Stap 1
start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)
Stap 2*
switch naar atorvastatine- 20 of 40 of rosuvastatine 10 of 20 (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)
Stap 3*
verhoog dosering atorvastatine tot max. 80 of rosuvastatine tot max 40
Stap 4*
bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie standaard
* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.
Wat kost zo’n pilletje per KWARTAAL?
Het regionaal transmuraal team: atorvastatine – 20mg !!
Om je zorg nog te verbeteren…: • • • • • •
Méér patiënten statine maximaal simvastine of atorvastatine Rosuvastatine (crestor) alléén bij Medische Noodzaak 6-7 pt gemiddeld per praktijk omzetten !? Verwijs naar internist bij twijfel Laat specialist recept herhalen ?
Topics in Chronic Disease
Chronische Nierschade en de huisarts
• Toets • Nierinsufficiëntie
• Nabespreking toets
Nierinsufficiëntie komt bij ruim 10% van de Nederlandse bevolking voor
Nee
Ja
Bij verhoogde ACR in urine herhaal je het onderzoek 1 keer
Nee
Ja
Streefwaarde bloeddruk bij nierinsufficiëntie is 130/80
Nee
Ja
Alle patiënten met nierinsufficiëntie krijgen eiwitbeperking
Nee
Ja
Alle patiënten met nierinsufficiëntie krijgen zoutbeperking
Nee
Ja
Een zoutbeperking van 5 gram betekent alleen dat je geen zout aan het eten toevoegt
Nee
Ja
Een 63 jarige vrouw met een microalbuminurie en een MDRD van 42 kan in de eerste lijn behandeld worden
Nee
Ja
Een patiënt met een micro-albuminurie en een normale MDRD heeft geen extra verhoogd cardiovasculair risico
Nee
Ja
Bij braken en/of diarree hoef je alleen het diureticum te stoppen en niet de ACE-remmer of ARB
Nee
Ja
Een verlaagde MDRD bij patiënt met hypertensie of DM is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ
Nee
Ja
MDRD
t
of CKD-EPI
MDRD of CKD-EPI
t
Klachten bij nierfalen
Klachten bij nierfalen
Laboratorium onderzoek
Klein
lab: kreat, K, ACR
Groot
lab: Hb, kreat, K, Ca, Fosfaat, albumine, PTH
Behandeling Nierfalen (stadium 3-5 en/of ACR>3)
1. Preventie progressie nierschade • • • • •
Stoppen met roken Verminderen overgewicht RR <130/80 Zoutbeperking Eiwitbeperking bij proteinurie
Behandeling Nierfalen 2. Preventie ontstaan van additionele nierschade – Voorkomen dehydratie/ondervulling – Voorkomen van gebruik nefrotoxische medicatie – Voorzichtig gebruik röntgencontrastmiddelen 3. Preventie CV complicaties 4. Preventie anemie
Behandeling Nierfalen Voorkomen late complicaties 5. Preventie van stoornissen calciumfosfaat huishouding – Secundaire hyperparathyreoidie – Extra-ossale calcificaties – Renale osteodystrofie 6. Preventie metabole acidose 7. Voorkomen uremische klachten 8. Behandeling van symptomen als oedeem
Nierinsufficiëntie komt bij ruim 10% van de Nederlandse bevolking voor
Ja
Bij verhoogde ACR in urine herhaal je het onderzoek 1 keer
Nee
Streefwaarde bloeddruk bij nierinsuffieciëntie is 130/80
Ja
Alle patiënten met nierinsufficiëntie krijgen eiwitbeperking
Nee
Alle patiënten met nierinsufficiëntie krijgen zoutbeperking
Ja
Een 63 jarige vrouw met een microalbuminurie en een MDRD van 42 kan in de eerste lijn behandeld worden
Nee
Een patiënt met een micro-albuminurie en een normale MDRD heeft geen extra verhoogd cardiovasculair risico
Nee
Bij braken en/of diarree hoef je alleen het diureticum te stoppen en niet de ACE-remmer of ARB
Nee
Een verlaagde MDRD bij patiënt met hypertensie of DM is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ
Ja
Een hyperparathyreoïdie kan in de eerste lijn behandeld worden
Nee
Ja
Screening op metabole stoornissen is zinvol bij een MDRD <45
Nee
Ja
Streefwaarde Hb bij mannen is 8,5-11 mmol/l en bij vrouwen 7,5-10 mmol/l
Nee
Ja
Hyperparathyreoïdie behandel je met vitamine D
Nee
Ja
De heer van de Plas
Algemeen
• 50 jaar • Belaste familie anamnese HVZ • dakdekker
Leefstijl
• Roken: 35 pakjaren • Alcohol: 4 glazen/dag • Bewegen: dart
Hulpvraag
• Graag een check up
De heer van de Plas
• RR • Gewicht • BMI
160/90 114 kg 35
Bloed
• • • •
TC TG LDL TC/HDL
Urine
• ACR
Lichamelijk onderzoek
Gluc N 5.9 Kreat 103 MDRD 55 Kalium 4
7.8 5.6 4 7
5.2
De heer van de Plas
34
De heer van de Plas
Conclusie
Beleid
Medicatie
• Hypertensie • Overgewicht • Verhoogd cholesterol • Nierfunctiestoornis met micro-albuminurie
• Stop roken/alcohol • Afvallen • Bewegen
• Simvastatine • ACE-remmer
Extra
lab Beleid
• • • •
Hb 9 MDRD 50 Fosfaat norm Albumine Norm
…..
PTH CA Kreat vit D
9.2 norm 115 50
Pathofysiologie Darmen en huid Colecalciferol
Lever
Nier
Calcidiol
Calcitriol
Pathofysiologie
↓eGFR
↓ actief vitamine D
↓ opname Ca uit de darmen
↑ PTH
Stimulatie osteoclasten
↑ Calcium en fosfaat
Behandeling HPTH
PTH > 7.7 → 1ml Colecalciferol 50. 000 IE (3 mnd 1x/wk 1ml, daarna 1x/mnd 1ml)
Na 3 mndn PTH > 7.7 → toevoegen Calcitriol (0.25 ug 3x/wk)
Controle 4 wkn Ca/fosfaat/PTH → verhoog calcitriol zn max 0.5 ug/dag
Behandeling Anemie
Erytropoeïtine deficientie
sc erytropoeïtine + goede ijzersuppletie
Streefwaarde Hb 6.8-7.4
Extra
lab Beleid
Controles
• • • •
Hb 9 MDRD 50 Fosfaat norm Albumine norm
PTH CA Kreat vit D
9.2 norm 115 50
• Start colecalciferol 1ml per week • Bespreken met nefroloog • Ace-remmer continueren
• 3 mnd Ca, fosfaat, PTH
Extra lab
• PTH 8.5 • CA norm • Fosfaat norm
Beleid
• Toevoegen: calcitriol 0.25 ug 3x/wk
Controles
• 4 weken Ca, fosfaat, PTH • Zn verhogen calcitriol
Een hyperparathyreoïdie kan in de eerste lijn behandeld worden
Ja
Screening op metabole stoornissen is zinvol bij een MDRD< 45
Ja
Streefwaarde Hb bij mannen is 8,5-11 mmol/l en bij vrouwen 7,5-10 mmol/l
Nee
Hyperparathyreoïdie behandel je met vitamine D
Ja
