VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Dodržení diety u warfarinizovaného pacienta Bakalářská práce
Autor: Iva Riwoń, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Jana Truplová Jihlava 2015
Anotace Má bakalářská práce se zabývá dietou, kterou je nutnou dodržovat při užívání Warfarinu. V teoretické části se na úvod zabývám fyziologií srážení krve a působením antikoagulancií na srážení krve. Poté následuje historie objevení Warfarinu, zabývám se jeho působením, indikacemi, kontraindikacemi a nežádoucími účinky, které tento lék má. Dále zde popisuji vliv Warfarinu na těhotenství, zásady užívání Warfarinu a úlohu vitaminu K ve stravě. Závěrečná část teoretické části se soustředí na warfarinovou dietu. Obsahuje úvod do diety, množství vitamínu K v denní dávce, dělením potravin na vhodné a nevhodné a seznámení s výměnnými jednotkami. Praktická část se věnuje zpracování otázek z dotazníku pomocí grafů, kde zjišťuji edukaci a znalost warfarinové diety pacientů užívajících Warfarin. Klíčová slova Warfarin, srážení krve, vitamin K, warfarinová dieta Annotation The aim of my thesis is the observation of the diet when taking the Warfarin. The theoretical part focuses on the physiology of blood clotting and anticoagulation drugs that affect the blood clotting. Furthermore, we look into the history of discovering of the effects of Warfarin, its indication, contraindication and side effects. We also describe the impact of Warfarin on pregnancy, the principles of Warfarin use and the role of vitamin K in the diet. The end of the theoretical part consists of Warfarin diet, its introduction, the amount of vitamin K including a daily dose, evaluation of suitable and unsuitable food and discussion about substitutional units. The practical part focuses on the evaluation of the questionnaire as well as the charts, where we mention the education of the patients regarding the Warfarin diet. Keywords Warfarin, blood clotting, vitamin K, warfarin diet
Poděkování Poděkování patří mé vedoucí práce Mgr. Janě Truplové za odborné vedení, vstřícný přístup a čas, který nad mou prací strávila. Poděkovat bych chtěla též panu primáři MUDr. Svobodovi za mnoho cenných rad a zkušeností k tomuto tématu. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, protože bez jejich spolupráce by tato práce nevznikla. A v neposlední řadě děkuji svému manželovi a celé rodině za pomoc s dětmi a podporu během psaní této práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ"). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím své bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah Úvod .......................................................................................................................................... 8 Cíle............................................................................................................................................. 9 Hypotézy.................................................................................................................................... 9 Teoretická část .............................................................................................................. 10
1 1.1
Fyziologie srážení krve ............................................................................................. 10
1.2
Antikoagulancia ........................................................................................................ 11
1.2.1 1.3
Přímá antikoagulancia ........................................................................................11 Warfarin .................................................................................................................... 12
1.3.1
Historie Warfarinu..............................................................................................12
1.3.2
Působení Warfarinu a jeho monitorace ..............................................................12
1.3.3
Indikace a kontraindikace při užíváni Warfarinu ...............................................13
1.3.4
Nežádoucí účinky ...............................................................................................14
1.3.5
Lékové interakce.................................................................................................15
1.4
Těhotenství a Warfarin ............................................................................................. 16
1.5
Zásady užití kumarinů............................................................................................... 17
1.6
Úloha vitaminu K...................................................................................................... 17
1.7
Warfarinová dieta...................................................................................................... 17
1.7.1
Historie ...............................................................................................................17
1.7.2
Úvod do diety .....................................................................................................17
1.7.3
Množství vitamínu K v denní dávce...................................................................18
1.7.4
Dělení potravin ...................................................................................................18
1.7.5
Vhodné a nevhodné potraviny............................................................................21
1.7.6
Výměnné jednotky..............................................................................................23
Praktická část ................................................................................................................ 24
2
3
2.1
Metodika výzkumu ................................................................................................... 24
2.2
Charakteristika vzorku respondentů ......................................................................... 24
2.3
Charakteristika výzkumného prostředí ..................................................................... 24
2.4
Zpracování získaných dat ......................................................................................... 24
2.5
Vlastní výsledky výzkumu........................................................................................ 25
2.6
Diskuze ..................................................................................................................... 44
2.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi......................................................................... 48 Závěr............................................................................................................................. 49
Seznam použité literatury ........................................................................................................ 51 Seznam zkratek.........................................................................................................................53 Seznam grafů ............................................................................................................................54 Seznam tabulek.........................................................................................................................55 Seznam příloh ...........................................................................................................................56
Úvod Tématem mé bakalářské práce je Dodržení diety u warfarinizovaného pacienta. Toto téma jsem si vybrala zejména proto, že pacientů léčených perorálními antikoagulancii stále přibývá. Faktory, které tento děj ovlivňují, jsou: A) nové výzkumy, které prokazují prospěch léčby pacientů, o kterých se dříve nevědělo, B) zvyšující se počet kardiochirurgických zákroků a za C) zvyšující se počet starších pacientů v populaci, která trpí nemocemi vyžadující antikoagulační terapii Warfarin je lék, který zamezuje shlukování krevních destiček a zabraňuje vzniku trombu čili krevní sraženiny. Účinnost Warfarinu je založena na blokování vitaminu K v organismu. Vitamín K je vitamín, který ovlivňuje srážení krve, a je rozpustný v tucích. Pacient by měl přijímat stabilní množství vitamínu K, a tím se zabránit nestálosti antikoagulační aktivity. Principem diety není absolutně vitamin K ze stravy vyloučit, ale sestavit jídelníček tak, aby pacient měl tohoto vitaminu ustálené množství. Konzumovat potraviny s vysokým nebo nestabilním obsahem vitaminu K není vhodné. Zásadním pravidlem je dodržování zásad zdravé výživy, aby byl příjem potravy bez velkých změn vyvážen a aby nebyl neomezován příjem zeleniny, vlákniny a masa. Znalost a dodržování dietních opatření během užívání perorálních antikoagulancií není, dle mého názoru, velmi zaběhlou praxí a mnoho pacientů důležitost diety podceňuje. Domnívám se, že druhým problémem při nasazení těchto léků je nedostatečné poučení pacienta zdravotním personálem Teoretická část je v první části zaměřena na fyziologii srážení krve a na rozdělení antikoagulancií se zaměřením na perorální antikoagulancium Warfarin. Poslední oddíl teoretické části je věnován dietním opatřením, která je nutno při užívání Warfarinu dodržovat. Na tento oddíl plynule navazuje praktická část, která je zaměřena na zhodnocení informovanosti o dietních opatřeních u těch pacientů, kteří Warfarin užívají.
8
Cíle Zmapovat u pacientů užívajících Warfarin edukaci a dodržování diety
Hypotézy -
Více než 40 % respondentů nebylo o dodržování dietního režimu při užívání Warfarinu dostatečně poučeno
-
Více než 50 % respondentů nedodržuje během užívání Warfarinu správně dietní režim, protože ho nezná
-
Více než 60 % respondentů podceňuje komplikace vzniklé s nedodržením dietního režimu během užívání Warfarinu
9
1 Teoretická část 1.1 Fyziologie srážení krve Člověk je vybaven oběhovou soustavou složenou z cév a srdce. Uvnitř tohoto systému proudí krev, která přivádí do tkání živiny a kyslík a zpět do plic odvádí oxid uhličitý. Oběhový systém a krev mají mnoho funkcí důležitých pro život. Jelikož v těle dochází i při malém poranění k narušení cévní stěny, fungují velmi účinné systémy, které dokáží z jinak celistvého oběhového systému krevním ztrátám zabránit. Na tomto ději se podílí dokonalá spolupráce stěny cév, koagulačně plazmatických bílkovin a krevních destiček. Tato spolupráce má za následek vznik krevní sraženiny = koagula, které stěnu cév utěsní (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007). Hemokoagulace (srážení krve) je proces, kdy se krev z tekutého skupenství mění na nerozpustný gel (fibrin). Tento proces vyžaduje výskyt koagulačních faktorů. Faktory označujeme římskými čísly. V plazmě se jich trvale nachází 12. Převážná většina faktorů se tvoří v játrech, pro tvorbu některých z nich (II, VII, IX, X) je zapotřebí vitamínu K. Základním principem krevního srážení je přeměna fibrinogenu (faktor I) ve vláknitý fibrin a následně za sebou jdoucí kaskádou enzymatických a chemických mechanismů, kde je absolutně nezbytná přítomnost Ca2+. Fibrin by se nevytvořil bez vzniku protrombinu, který je zásadní reakcí celé kaskády srážení. Tvorba protrombinu je zahájena vnější nebo vnitřní cestou. Vnější cesta - koagulace je v krvi spuštěna v místě poranění extravaskulárními látkami z buněk (faktor III). Reakce proběhne v několika sekundách. Vnitřní cesta - je komplikovanější, časově náročnější, protože je zde zapojeno více faktorů (XII, XI, X), které se aktivují kaskádovitě (Merkurová, Orel, 2008 a Indrák. 2006).
10
Tabulka 1. Plazmatické faktory
Faktor
Název
FI
Fibrinogen
F II
Protrombin
FV
Proakcelerin
F VI I
Prokonvertin
F VI I I
Antihemofilický globulin
F IX
Antihemoflický faktor
FX
Stuartův-Prowerové faktor
F XI
Rosenthalův faktor
F XII
Hagemanův faktor
F XIII
Faktor stabilizující fibrin
(Murray, 2002)
1.2 Antikoagulancia Antikoagulancia působí na systém srážení krve, čímž zabraňují dalšímu vzniku arteriální nebo žilní trombózy. V současné době jsou užívány hepariny, které jsou podávány parenterálně, a kumarinové deriváty užívané perorálně (Malý, Matýsková, Penka, 2005). Tyto léky se užívají většinou u trombózy žil, arteriální embolizace, plicní embolizace a při akutním infarktu myokardu. Preventivně se podávají u fibrilace síní a u onemocnění srdečních chlopní (Lincová, Farghali, 2007).
1.2.1 Přímá antikoagulancia Vysokomolekulární heparin snižuje přilnavost krevních destiček k endoteliálním buňkám a redukuje produkci růstového faktoru destiček. Nevstřebává se podáním per os, vždy musí být podáván parenterálně. Při podání i. v. je účinek okamžitý, neprostupuje placentou a do mateřského mléka se nevylučuje. Okolnosti, které podání vylučují, jsou krvácení, maligní
11
hypertenze a čerstvý chirurgický zákrok. Případy vylučující podání relativně jsou trombocytopenie, riziko potratu, závažné poškození jater a ledvin. U nízkomolekulárních heparinů je antikoagulační účinek lepší než u vysokomolekulárního heparinu, nežádoucích účinků je méně. Ten se užívá jako profylaxe komplikací tromboembolických. Perorální (nepřímá) antikoagulancia se složením se podobají vitamínu K. Nástup účinku je opožděn, z toho vyplývá, že nejsou vhodná k akutní léčbě (Lincová, Farghali, 2007). Warfarin (Lawaril) je derivátem kumarinu, což je látka působící proti vitaminu K (Vokurka, Hugo a kolektiv, 2002).
1.3 Warfarin 1.3.1 Historie Warfarinu Kolem roku 1920 se v Kanadě a USA vyskytla záhadná krvácivá epidemie skotu. V roce 1921 Frank Schofield, kanadský veterinář, popsal, že k onemocnění dobytku došlo po požití plesnivé siláže z rostliny Melilotus albus neboli Komonice bílé. Chemik Karl Paul Link v roce 1933 objevil, že tato rostlina obsahuje látku se silným antikoagulačním účinkem, a pojmenoval ji Dikumarol. Karl Link pak postupným syntetickým vylepšováním vlastností Dikumarolu vyvinul látku Warfarin. Warfarin byl registrován v roce 1948 jako rodenticid a poprvé byl schválen k užití v USA v humánní medicíně v roce 1954. Prvním uživatelem při léčbě srdečního infarktu byl v roce 1955 president D. Eisenhower (Moravec, Hutura, Skála, Táborský, 2011). Warfarin je díky své ekonomické dostupnosti dodnes užíván jako prostředek k hubení myší a potkanů. Užívá se formou návnad a hlodavec po jeho požití hyne na vnitřní vykrvácení (Lincová, Farghali, 2007).
1.3.2 Působení Warfarinu a jeho monitorace Warfarin účinkuje jako antagonista vitaminu K, kde narušuje tvorbu některých koagulačních faktorů. Při léčbě tímto lékem je schopnost zástavy krvácení snížena, ale na druhou stranu je posílena schopnost zabránění vzniku trombózy. Velmi důležité je správné nastavení dávkování tohoto léku. V praxi mají osoby různorodou citlivost vůči Warfarinu komplikuje a to skutečnost, že během života tato citlivost kolísá (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007). Rychlost nástupu účinku perorálních antikoagulancií závisí nejen na jejich dávce, ale i na 12
vymezení již kolujících koagulačních faktorů. Za 3 - 4 dny se projeví antikoagulační účinek, což je určeno vymizením protrombinu s delším poločasem eliminace (Hynie, 2001). Proto jsou velmi důležitá pravidelná sledování jeho účinku. Při léčbě kumariny nejčastěji k monitoraci užíváme protrombinový čas (PT) prováděný podle metody Quickova testu. (Penka, 2003) Údaj, kterým se při dávkování řídíme, je INR (international normalised ratio), což je Quickův čas v sekundách, u pacienta dělený Ouickovým časem v sekundách, u normální plazmy krát ISI (mezinárodní index senzitivity). Fyziologická hodnota INR je 0.8 -1.2, při účinné léčbě se má hodnota pohybovat mezi 2-3, doporučená hodnota 2,5-3,5 je pacientů se zvýšeným rizikem. U hodnoty nad 4 je pacient ohrožen krvácením, a je-li pod 0,5, je pacient ohrožen trombózou. (Marek a kolektiv, 1995) Ve Velké Británii byla provedena studie, v které bylo zjištěno, že pacienti s nestabilní léčbou jsou ohroženi rizikem krvácivých komplikací více 2,8x a trombolytickými komplikacemi 3x více. Nejpodstatnějším faktorem ovlivňující působení Warfarinu je příjem vitaminu K ve stravě. (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007) Zpočátku při zavedení léčby se kontrola krve provádí 2 - 3x týdně až do stabilizace léčebné úrovně. Po stabilizace INR se laboratorní kontrola provádí jednou za 4 - 6 týdnů (Malý, Matýsková, Penka, 2005).
Tabulka 2. Warfarin a jeho vlastnosti
Warfarin a jeho vlastnosti Dávkování
1× denně
Maximální dosažený účinek
72-96 h
Doba účinku
4-6 dní
Vylučování metabolitů
ledviny
Vazba na albumin
97 %
Poločas v plazmě
36-42 h
(Kessler, 2002)
1.3.3 Indikace a kontraindikace při užíváni Warfarinu „Indikace krátkodobé - první akutní žilní trombóza- rekurentní žilní trombóza se známou, již nepřítomnou vyvolávající příčinou- první plicní embolie- akutní tepenný uzávěr - kardioverze u fibrilace 13
síní trvající déle než dva dny- rekonstrukční výkony na hlubokých žilách- profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích- chlopenní bioprotéza- akutní infarkt myokardu s dalšími rizikovými faktory- chemoterapie metastatického karcinomu prsu- centrální žilní katetr u onkologických pacientů Dlouhodobé jisté indikace - umělé chlopně- recidivující idiopatická žilní trombóza a plicní embolie- heterozygotní trombofílie i idiopatická trombóza- homozygotní nebo smíšená heterozygotní trombofiliesystémová embolizace při známé přetrvávající příčině- mitrální vada s levou síní dilatovanou na 55mm a více- fibrilace síní při mitrální vadě- primární plicní hypertenze - nerevmatická fibrilace síní a další rizikové faktory"( Kessler, 2002, str. 23-27). Kontraindikace Specifickou kontraindikací je těhotenství a šestinedělí. Kontraindikací léčby antikoagulancii je přítomnost krvácení - např. vředová léze, narušená céva, úraz, ledvinové a jaterní selhání, chirurgické výkony zejména v oblastech oka a CNS, krvácivé stavy, nekontrolovaná hypertenze při hraniční hodnotě krevního tlaku 180/110, akutní infekční endokarditida. Je-li pacient schopen kvalitní spoluprací dodržet laboratorní kontroly, diety a dávkování, není věk kontraindikací. Proto je kladen velký důraz na důkladné poučení pacienta i rodiny (Čepelák, 2002).
1.3.4 Nežádoucí účinky Nejčastější komplikací je krvácení způsobené předávkováním či nesprávně nastavená účinná dávka. Další příčinou může být interakce i s jinými složkami potravy s vysokým obsahem vitaminu K, nebo pokud nemocný současně užívá jiné léky. Krvácení vzniká vždy v místě nejmenšího odporu, nejčastěji jde o gastroduodenální vřed, sliznici nosní, močové cesty, tepennou výduť a jakákoliv drobná traumata (Urbánek, Strojil, Bukáčková, 2008). U 1 - 3 % pacientů je výskyt většího krvácení. U nemocných může Warfarin způsobit žilní nekrózu až gangrénu, což je zapříčiněno chybějícím proteinem Ca S. Potíže se vyskytují nejčastěji mezi 3. - 8. dnem léčby. Tato komplikace se vyskytuje spíše výjimečně (Krčová, Hluší, Palová, 2012). 3. - 6. den léčby se mohou objevit kožní nekrózy, většinou při vyšších dávkách Warfarinu. Jedná se o trombózu drobných cév. Nejčastějším místem výskytu jsou místa s nadbytkem podkožního tuku jako hýždě, stehna, mamy. Léčbu je nutno přerušit a podat vitamin K i. v. Syndrom purpurových prstů se u jedinců s aterosklerotickými cévami objevuje 3. - 8. týden od zahájení léčby. Příčinou je embolizace cholesterolu. Warfarin je 14
nutno vysadit. Nebylo prokázáno, že Warfarin vede k výskytu osteoporózy, ale v literatuře se popisuje snížení denzity kostí a zvýšený výskyt fraktur (Malý, Matýsková, Penka, 2005).
1.3.5 Lékové interakce Léková interakce je jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňující ustálenost léčby. Mechanismy vzájemného působení jsou různorodé. Například ovlivnění vstřebávání nebo narušení tempa odbourávaní Warfarinu či změna metabolismu vitaminu K (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007). Lékař by měl vždy při zahájení nebo ukončení každé doprovodné léčby kontrolovat hladinu INR (Čepelák, 2002). Warfarin má interakce s mnoha léky, přírodními přípravky a potravinami. Tyto interakce mají různý mechanizmus účinku: „Mechanismy lékových interakcí Warfarinu: 1. Vazba léku s antikoagulanciem v zažívacím traktu s následným snížením biologické dostupnosti a narušením enterohepatálního cyklu 2. Vytěsnění antikoagulancia z vazby na albumin 3. Inhibice, případně aktivace biotransformace antikoagulancia 4. Potenciace inhibičního účinku antikoagulancií na recyklaci hydrochinonové formy vitaminu K 5. Samostatná inhibice vitamin K epoxid reduktázy 6. Zvýšené odbourávání aktivních koagulačních faktorů 7. Narušení hemostázy jiným" (Warfarin, 2015, online)
Léčba bolesti Léky zvyšující účinek Warfarinu jsou Poroxikam (Flamexin), Lornoxicam (Xefo), Nimesulid (Coxtral, Nimesil, Aulin), Meloxicam (Melovis, Movalis), Ibuprofen (Ibalgin, Nurofen). Léky hladinu INR neovlivňující jsou Tramadol (Tramal, Tralgit), Novalgin, Kodein a deriváty morfinu. Diclofenac (Dolmina, Voltaren) jsou pro dlouhodobé užívání vhodné, ale je nutné 15
ochránit žaludeční sliznici léky typu Omeprazol. Léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou (Godasal, Aspirin, Anopyrin) nesmí být podávány v kombinaci s kumariny. Běžně užívaný lék při neuralgických bolestech u pásového oparu je Karbamazepin (Tegrotol, Timonil, Biston), který snižuje účinek antikoagulancií.
Antibiotika Vitamín K zpracovává střevní mikroflóra, kterou ovlivňují antibiotika. Širokospektrá ATB jsou nejrizikovější. Deriváty Tetracyklinu (Doxybene) jsou nevhodné. Léky nebezpečné pro pacienty jsou Cotrimoxazol (Biseptol, Cotrimoxazol) a Trimetoprim (Triprim)
Hypolipidemika Účinek Warfarinu ovlivňují všechny léky snižující tuky v krvi, proto je velmi důležité po jejich nasazení kontrolovat 1x týdně INR.
Hypnotika Nevhodný je Rohypnol a Nitazepan, bez rizika můžeme užít Zolpidem (Stylnox, Hypnogen).
Antiarytmika Amiodaronem (Cordarone, Rivodaron) snižuje odbourávání Warfarinu, tento lék je velice rizikový, ale přesto se jeho podání nevyhneme. Při nasazení je nutno kontrolovat INR obden.
Antiepileptika Tyto léky účinek Warfarinu snižují (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007).
1.4 Těhotenství a Warfarin Podání mezi 6. - 12. týdnem těhotenství je rizikové, projevuje se poruchami vývoje kostry až smrtí zárodku. Po 36. týdnu těhotenství je vysoké riziko nitrolebního krvácení plodu a krvácení z placenty. Během celého těhotenství hrozí drobné krvácení do lebky plodu a následné poruchy CNS. I přes tato rizika nemůžeme ženě v těhotenství bránit, ale je nutné dodržet tyto zásady: Okamžitě po potvrzení pozitivity těhotenství musíme Warfarin vysadit a navštívit lékaře. Pacientka musí být převedena na aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Placentární bariérou nízkomolekulární heparin nepřechází. Po šestinedělí pacientku
16
převedeme zpět na Warfarin, protože léčebná látka nepřechází do mléka (Chlumský a kolektiv, 2005).
1.5 Zásady užití kumarinů - začínat podávat kumariny raději spolu s Heparinem a převádět léčbu na samotný Warfarin společně s Heparinem nejméně čtyři dny - začít pozvolna a spíše menší dávkou - zajistit podmínky a informovanou spolupráci s nemocným a jeho dalšími ošetřujícími lékaři - kontrolovat léčbu nejméně jednou za 4 - 6 týdnů - uvážlivě měnit - snižovat/zvyšovat léčbu. Pokud to není nutné, léčbu nepřerušovat - ponechávat léčbu potřebně dlouhou dobu (Penka, 2003)
1.6 Úloha vitaminu K Hlavní úlohu v srážení krve má vitamín K. Některé srážecí faktory (II, VII, IX, X) jsou v neúčinném stavu vytvářeny v játrech. Kontaktem s vitamínem K se tyto faktory stávají účinnými. Tento vitamín byl objeven v roce 1920, je rozpustný v tucích. Lze ho získat z potravy, je vyráběn též některými kmeny bakterií v tlustém a tenkém střevě. Jeho hladina nekolísá skladováním nebo tepelnou úpravou. Doporučená denní dávka vitaminu K na den je 70 ug, u žen a 80 ug u mužů. Aby se vitamín mohl vstřebat, je nutná ve stravě přítomnost tuku (Matýšková, 2010).
1.7 Warfarinová dieta 1.7.1 Historie 1981 bylo popsáno v literatuře snížení účinku Warfarinu během redukční diety z důvodu nadměrného příjmu vitaminu K. Následně byl datován i vznik odborného názvosloví warfarinová diety (Matýšková, 2010).
1.7.2 Úvod do diety Dietní opatření při užívání antikoagulancií je založeno na blokování působení vitaminu K. Pacient by měl přijímat stabilní množství vitamínu K, zabrání se tím nestálosti antikoagulační aktivity. Principem diety není vitamín K ze stravy absolutně vyloučit, ale sestavit jídelníček 17
tak, aby pacient měl tohoto vitamínu ustálené množství. Prakticky se doporučuje nejíst potraviny s nestabilním nebo vysokým obsahem vitamínu K a do jídelníčku zařadit stravu s menším nebo stabilním obsahem vitamínu K. Je důležité, aby pacient dodržoval též zásady zdravé výživy a neomezoval příjem zeleniny, vlákniny či určitých mas. V žádném případě by neměl zásadně měnit stravovací návyky či obvyklé množství stravy. Tento vitamín je odolný vůči teplu, a tak ke ztrátám tepelnou úpravou dochází minimálně. K odstranění či snížení vstřebávání tohoto vitamínu lze docílit užitím velkého množství rafinovaného tuku nebo konzervačními látkami, ale ani jeden z těchto způsobů se nedoporučuje (Grofová, 2009). „Správně vytvořená dieta by měla vycházet ze zásad zdravé výživy, měla by zohlednit případná další dietní doporučení, která pacient dodržuje (například dieta nízko cholesterolová, diabetická), vycházet ze stravovacích návyků pacienta a přitom všem zabezpečit pravidelný příjem vitamínu K bez výkyvů v jeho příjmu" (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007, str. 25).
1.7.3 Množství vitamínu K v denní dávce Doporučené množství vitaminu K na den je 70 ug u žen, u mužů 80 ug. Nemělo by přesáhnout 250 ug. Přijímané množství má být stálé, nemělo by docházet k velkým výkyvům (Moravec, Hytura, 2011) (viz. Příloha č. 1). Dělení příjmů vitamínu K - nedostatečný - (pod 50 ug/den), je zde vysoké riziko komplikací, a proto není vhodné se potravinám s vysokým obsahem vit. K vyhýbat - GDA 80 ug - 300 ug - vyšší - (300 ug - 750 ug), dávka přesahuje 4x více GDA, pacient by měl být pod zvýšenou kontrolou, dodržovat určitá pravidla a mělo by být zabráněno kolísání vitamínu K - nebezpečně vysoký (nad 750 ug),10x více než GDA, v tomto případě dochází ke kolísání INR a pacient je ohrožen komplikacemi (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007) (viz. Příloha č.2)
1.7.4 Dělení potravin Potraviny dělíme podle obsahu vitaminu K do 3 skupin. Potraviny bezpečné - na hladinu INR vliv nemají, jejich příjem není nijak omezen.
18
Potraviny kontrolované - obsah vitamínu K je malý a jeho vliv závisí na přijatém množství. Denní množství je potřeba hlídat (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007)
Tabulka 3. Kontrolované potraviny - potraviny s významným obsahem vitaminu K (mezi 100 a 10 ug/dávku)
Potravina
jednotka
hmotnost (g)
Ibišek Zelí Rebarbora Švestky - sušené Fazole Celer - listy Fast food - salát coleslaw Okurka Hrách Borůvky Dýně Tuňák Mango Sója Kiwi Rajský protlak Zelenina - smíšená Ostružiny Artyčoky Maliny Květák Mrkev Dresink Margarin
šálek šálek šálek šálek šálek šálek ¾ šálku 1 velký kus šálek šálek šálek šálek šálek šálek 1 střední kus šálek šálek šálek šálek šálek šálek šálek polévková lžíce polévková lžíce
180 150 240 250 230 150 100 300 160 230 300 85 100 170 80 170 180 150 170 160 150 150 15 14
Obsah vit.K (ug) 80- 90 70-80 70 60-70 60 50-60 56 50 45-55 40 35-45 35-45 30-40 30-40 30 30 30 25-30 25 20-25 20-25 20-25 18 14
Šálek je 100 ml (Hlávková, 12/2004, str. 37-38)
Potraviny rizikové - obsahují vysoké množství vitaminu K, které značně kolísá. Může závažně ovlivnit hladinu INR (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007).
19
Tabulka 4. 4 Rizikové potraviny (potraviny s vysokým obsahem vitaminu K (více než 100 ug/dávku)
Potravina
jednotka
hmotnost (g)
vitamin K (ug)
Kapusta Špenát Řeřicha Brukev Tuřín Brokolice Růžičková kapusta Listy pampelišky Hlávkový salát Zelená petržel Chřest Zelí Ledový salát Čekanka
šálek šálek šálek šálek šálek šálek šálek šálek hlávka 10 výhonků šálek šálek hlávka šálek
130-150 180-210 160 150 140 160 150 105 160 10 180 230 530 50
900-1150 850-1080 850 300-850 420 220 220 205 180 165 160 135 130 115
Šálek - 100 ml (Hlávková 12/2004, str. 37-38) Potraviny doplňkové - obsah vitamínu K je vysoký, ale užívané množství je minimální. Potraviny nestabilní - vitamin K, který obsahují, je kolísavý, závisí například na druhu krmiva, jímž je hovězí dobytek nebo drůbež krmena. Zásadní je zajistit stabilní příjem vitaminu K, a proto je důležité rozpoznat potraviny, které mají vysoký obsah vitaminu K, a jejich příjem z diety omezit nebo vyloučit. Výkyvy v dietě nejsou vhodné. Nebezpečné je vitamín K na pár dní z diety vyřadit, protože INR je poté nevyrovnané a existuje vysoké riziko vzniku krvácivých nebo trombolytických komplikací. Absolutně nevhodné je omezit příjem ovoce a zeleniny, tím snížíme i příjem vitamínů, vlákniny a flavonoidů. Díky riziku zvýšení cholesterolu příjmu nasycených tuků by se nemělo drůbeží (bílé) maso měnit za vepřové maso. Zvýšeným příjmem nasycených tuků a snížením množství vlákniny ve stravě je pacient ohrožen vznikem
20
žlučníkových obtíží, zácpou, obezitou, Angina pectoris, Ischemická choroba srdeční, Infarkt myokardu či Centrální mozková příhoda.
1.7.5 Vhodné a nevhodné potraviny Zelenina Zeleniny dělíme na kořenovou - s nízkým obsahem vitamínu K - a listovou, ta má většinou vysoký obsah vitaminu K. Je potřeba mít vždy na paměti, že hladina vitamínů v listové zelenině je kolísavá a nelze ji zjistit, ani zásadně ovlivnit. Faktory ovlivňující tyto děje jsou zralost, povrchový či vnitřní list, způsob skladování a zpracování, kvašení například hladinu zvyšuje. A proto kysané je zelí v jakékoliv podobě velice nevhodné. Listová zelenina je řazena mezi potraviny rizikové (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007). Za zeleninu vhodnou ke konzumaci ve zvýšeném množství jsou považovány je brambory, okurky, kořenová zelenina, papriky, cukety, rajčata, žampiony (Moravec, Hytura, 2011). V případě květáku, brokolice, špenátu, kapusty, čínského a hlávkového zelí, polníčku, rukoly, hlávkového salátu je důležité mít vždy na paměti, že mohou být užity jako doplněk polévky, ozdoba, součást karbanátku (v malé dávce cca 20 g), ale nikoliv jako příloha či salát. Kopr, petrželovou nať a řeřichu používáme též v malém množství (Kohout, Kessler, Růžičková, str. 30). Existuje mnoho faktorů ovlivňujících množství vitamínu K v zelenině, jako je půda, klima a podmínky pěstování. Ferland a Sadowski prováděli analýzy HPLC na pěti různých druzích zeleniny bohatých na vitamín K, které byly pěstovány ve dvou různých oblastech, Montreal a Boston. Obsah vitaminu K v zelenině z Montrealu byl výrazně vyšší než zeleniny pěstované v Bostonu. Množství vitamínu K také zvyšuje zrání rostlin. Tato informace uvádí na pravou míru, že množství vitaminu K se může měnit, a z tohoto důvodu se ne vždy všechny tabulky s obsahem vitaminu K shodují. (Nutescu, Shapiro, Ibrahim and West, 2006) Ovoce Mezi potraviny bezpečné patří ovoce v neomezeném množství, výjimkami jsou avokádo, maliny, kiwi a ostružiny, sušené švestky, fíky, papája (Moravec, Hytura, 2011). Interakce s mangem není příliš známa, ale toto ovoce je známo vysokým obsahem vitamínu A, který interakci může způsobit.
Maso Potravinou s kolísavým množstvím vitaminu K je drůbeží maso, zde má velký vliv složení 21
potravy. Kuřata a krůty s přísunem zeleného krmiva mají v mase vyšší množství vitamínu K. Jíme-li drůbeží maso pravidelně v malém množství a střídáme-li ho v jídelníčku s jinými masy, patří pak do skupiny kontrolovaných potravin. Nejvhodnější úpravou je rizoto, ražniči, kuřecí nudličky nebo zapečené brambory. Ten samý problém máme u hovězího dobytka, je-li chován na pastvinách. Z tohoto důvodu se doporučuje konzumovat menší porce masa, maximálně 100 g. Jater by se měl pacient vyvarovat, považujeme je za riziková. Za bezpečné potraviny považujeme ryby (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007).
Tuky Oleje jsou nejen významným zdrojem vitamínu K, ale mohou také vstřebávání vitaminu K v potravinách zvyšovat. Vzhledem k tomu, že vitamín K je vitamín rozpustný v tucích, biologická dostupnost je maximalizována v jídle, které obsahuje > 35 g tuku. Z tohoto důvodu by měla být uznána jako potenciální potravinová interakce s Warfarinem velká spotřeba těchto olejů (Nutescu, Shapiro, Ibrahim and West, 2006). Mezi oleje, které mají nejvyšší obsah vitamínu K, patří řepkový (řepka), sójový, a olivový olej. Nejvhodnější je olej slunečnicový, protože obsahuje 9 ug/100 g oleje. Za absolutně nevhodný považujeme olej sójový, který obsahuje 193 ug/100 g oleje. V malém množství užíváme olej olivový, jeho obsah vitaminu K je kolem 50 ug /100 g oleje (Grófová, 2009). Cereálie Tyto může pacient užívat v jakémkoliv množství, považujeme za potraviny bezpečné. Vejce a mléko Jeden žloutek obsahuje cca 44 ug vitaminu K, a tak záleží na tom, kolik je jich snědeno. Mléčné výrobky považujeme za potraviny bezpečné. Luštěniny O vhodnosti těchto potravin se literatura rozchází, a tak se všeobecně doporučuje přijímat pravidelné množství luštěnin. (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007) V Brazílii byla provedena studie u pacientů s onemocněním cév o vztahu mezi Warfarinem a výživou. Studie prokázala, že fazole je typická brazilská potravina a v kombinaci s přípravou na sójovém oleji může být velkým zdrojem vitaminu K, proto se tato potravina v kombinaci s Warfarinem v této zemi nedoporučuje (Dores et. al. , 2007). 22
Alkohol Jednorázový zvýšený příjem alkoholu účinek Warfarinu zvyšuje, zatímco chronický abusus ho snižuje. Z tohoto důvodu se doporučuje pít méně jak 2 drinky za den. U pacientů, kteří jsou zvyklí pít alkohol pravidelně, lze tolerovat 2 drinky/den. 20 - 30 g alkoholu je považováno za drink, (2 dcl vína, 0,5l 10 - 12 st. piva, 0,5 dcl 40 - 50% destilátu) (Moravec, Hynura, 2011).
Nápoje Za rizikové považujeme bylinné a zelené čaje. Jedná-li se o jednorázové nebo výjimečné vypití jednoho šálku, není čeho se obávat. Ale dlouhodobé pití těchto čajů se nedoporučuje (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007). Doplňky stravy Velkou neznámou je pro nás čínská medicína, zde se stále objevují rostliny, které vliv Warfarinu ovlivňují (například Dashen - šalvěj červený), jenž vstřebávání tohoto léku zvyšuje. Dong quasi (Angelica sinensis) obsahuje šest typů kumarinů. Harpagophytum procumbens (čertův spár) způsobuje v kombinaci s Warfarinem krvácivé projevy. Quilinggao (bylinná směs) ovlivňuje funkci trombocytů. Za kontraindikované považujeme užívat ginkgo. Zvýšenou pozornost musíme věnovat preparátům na hubnutí a redukčním proteinovým dietám (Matýšková, 2010).
1.7.6 Výměnné jednotky Tento systém usnadní rovnoměrně rozložit množství vitamínu K na jednotlivé dny. Jedna výměnná jednotka je 50 ug vitamínu K. Doporučené množství vitamínu K na den je 250 ug, což je 5 výměnných jednotek. Velmi praktickou tabulku s výměnnými jednotkami je možno nalézt v knize: Dieta při antikoagulační léčbě (Kohout, Kessler, Růžičková, 2007) (viz. příloha č.3)
23
2 Praktická část, 2.1 Metodika výzkumu Pro výzkumnou část bakalářské práce jsem zvolila kvantitativní metodu. Výzkum týkající se problematiky dodržování a znalostí diety pacientů užívající Warfarin jsem prováděla formou dotazníkového šetření. Tato metoda se mi jevila jako nejvhodnější. Sestavený dotazník byl anonymní a obsahoval celkem 19 otázek (viz příloha č. 4). Většina otázek v dotazníku jsou uzavřené, několik otázek bylo polootevřených. V úvodu dotazníku jsem zjišťovala věk respondentů, pohlaví, vzdělání a užívání Warfarinu. Další otázky se týkaly jednotlivých cílů a hypotéz. Celkem bylo náhodně rozdáno 100 dotazníků. Vyplněných dotazníků se navrátilo 82, což je návratnost 82 %.
2.2 Charakteristika vzorku respondentů Dotazník byl určen pro pacienty užívající Warfarin. V Nemocnici Jindřichův Hradec, a.s. bylo rozdáno 70 dotazníků a v Nemocnici Havlíčkův Brod bylo rozdáno 30 dotazníků. Respondenty jsem si rozdělila do tří věkových kategorií 18 - 39 let, 39 - 69 let, 70 a více let.
2.3 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkum probíhal od října do prosince 2014 v Nemocnici Jindřichův Hradec, a.s. na urgentním příjmu, interní ambulanci, transfuzním, chirurgickém a interním oddělení a v Nemocnici Havlíčkův Brod na chirurgickém oddělení.
2.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování získaných dat byly použity programy pro statistické vyhodnocení Microsoft Office Excel 2007 a Microsoft Office Word 2007. Přehled zjištěných údajů je uveden v podobě grafů s krátkým slovním komentářem. Data jsou zaokrouhlena na celá %.
24
2.5 Vlastní výsledky výzkumu Otázka č. 1: Jakého jste pohlaví?
43%
57%
Ženy Muži
Graf 1. Pohlaví respondentů
Z celkového počtu dotazovaných se šetření zúčastnilo 57 % (47 žen) a 43 % (35) mužů
25
Otázka č. 2: Kolik je Vám let?
12% 34% 70 a vice 40 - 69 18 - 39
54%
Graf 2. Věk respondentů
Z grafu číslo 2 vyplývá, že nejpočetněji je zastoupena skupina respondentů ve věku 40 - 69 let. Tato skupina je zastoupena 54 % (44 respondentů). Druhou nepočetnější skupinou jsou osoby ve věku 70a více let, kteří jsou zastoupeni 34 % (28 respondentů). Nejméně zastoupena je věková kategorie 18 - 39 let - 12 % (10 respondentů).
26
Otázka č. 3: Jaké je Vaše dosažené vzdělání?
Tabulka 5. Vzdělaní respondentů Vzdělaní
absolutní četnost
Základní škola
13
16
Odborní učiliště
16
20
Střední škola
43
52
Vyšší odborná škola
10
12
celkem
82
100
relativní četnost (%)
V otázce číslo 3 jsem se respondentů dotazovala na nejvyšší dosažené vzdělání, nejvíce respondentů 52 % (43 respondentů) má středoškolské vzdělání. 20 % (16 respondentů) dokončilo odborné učiliště, 16 % (13 respondentů) dokončilo pouze základní školu a 12 % (10 respondentů) má vyšší odborné nebo vzdělání vysokoškolské.
27
Otázka č. 4: Užíváte Warfarin nebo Lawarin?
100%
Ano Ne
Graf 3. Užívání Warfarinu nebo Lawarinu
Warfarin nebo Lawarin užívá 100 % (82 respondentů).
28
Otázka č. 5: Byl/la jste poučen o nutnosti dodržování dietních opatření při užívání léku (Warfarin, Lawarin) při jeho předepsaní?
35% Ano
Ne
65%
Graf 4. Poučení o dietě
Z celkového počtu 82 respondentů bylo 65 % (53 respondentů) poučeno o nutnosti dodržování dietních opatřeních při užívání Warfarinu nebo Lawarinu při jeho předepsání. 35 % (29 respondentů) odpovědělo, že o nutnosti dodržování dietních opatřeních při užívání Warfarinu nebo Lawarinu při jeho předepsání poučeno nebylo.
29
Otázka č. 6: Odkud jste získal/la informace o nutnosti dodržovaní dietního režimu při užívaní Warfarinu nebo Lawarinu?
Tabulka 6. Zdroj získaných informací o dietě Zdroj získání informací
absolutní četnost
Lékař předepisující mi lék
relativní četnost (%)
23
28
Zdravotní sestra
31
38
Rodina
2
3
Internet
6
7
Edukační letáček
10
12
Kamarád
0
0
V lékárně
10
12
Jiná možnost
0
0
celkem
82
100
V otázce číslo 6 odpovědělo 28 % (23 respondenti)respondentů, že informace o dietě získali od lékaře, který jim lék předepsal. 38 % (31 respondent) byl poučen o dietě zdravotní sestrou, 12 % (10 respondentů) získalo informace z edukačního letáčku. 12 % (10 respondentů) bylo poučeno o nutnosti diety v lékárně. Z internetu získalo informace 7 % ( 6 respondentů) a 3 % (2 respondenty) poučil o dietě rodinný příslušník.
30
Otázka č. 7: Obdržel/la jest nějaký edukační materiály (letáček) při předepsaní Warfarinu nebo Lawarinu?
45%
55%
Ano
Ne
Graf 5. Obdržení edukačního materiálu
Edukační materiál je velmi důležitou pomůckou. Jeho výhodou je, že pacient má v domácím prostředí informace o dietě vždy po ruce. 45 % (37 respondentů) obdrželo edukační materiál při předepsání Warfarinu nebo Lawarinu. 55 % (45 respondentů) uvedlo, že edukační materiál při předepsání Warfarinu neobdrželo.
31
Otázka č. 8: Který z těchto salátů je nejvhodnější konzumovat při užívání Warfarinu/Lawarinu? Tabulka 7. Nejvhodnější salát ke konzumaci
Druhy salátů
Absolutní četnost
Relativní četnost
hlávkový salát
13
16
špenát listy
18
22
ledový salát
16
19
zelný salát
35
43
celkem
82
100
V otázce číslo 8 jsem zjišťovala, zda pacienti znají ten nejvhodnější salát ke konzumaci při užívání Warfarinu/Lawarinu. Správnou odpověď znalo 19 % (16 respondentů), kteří odpověděli ledový salát. 43 % (35 respondentů) zvolilo odpověď zelný salát. 22 % (18 respondentů) odpovědělo špenátová listy a 16 % (13 respondentů) odpovědělo hlávkový salát.
32
Otázka č. 9: Který z těchto olejů je nejvhodnější konzumovat při užívání Warfarinu/Lawarinu?
Tabulka 8. Nejvhodnější olej ke konzumaci
Druh olejů
absolutní četnost
relativní četnost (%)
olivový olej
41
50
sójový olej
24
29
slunečnicový olej
17
21
82
100
celkem
V otázce číslo 9 jsem zjišťovala, zda pacienti znají ten nejvhodnější olej ke konzumaci při užívání Warfarinu/Lawarinu. Správnou odpověď slunečnicový olej zvolilo 21 % (17 respondentů). Sójový olej vybralo 29 % (24 respondentů) a 50 % (41 respondentů) označilo jako ten nejvhodnější olivový olej.
33
Otázka č. 10: Který z těchto nápojů je nejméně vhodný ke konzumaci při užívání Warrafinu/Lawarinu?
Tabulka 9. Nejvhodnější nápoj ke konzumaci
Druhy nápojů
absolutní četnost
relativní četnost (%)
černý čaj
10
12
ovocný čaj
9
11
káva
14
17
zelený čaj
49
60
celkem
82
100
V otázce číslo 10 jsem zjišťovala, zda pacienti znají ten nejméně vhodný nápoj ke konzumaci při užívání Warfarinu/Lawarinu. Správnou odpověď zelený čaj odpovědělo 60 % (49 respondentů). Odpověď káva zvolilo 17 % (14 respondentů), černý čaj vybralo 12 % (10 respondentů) a 11 % (9 respondentů) odpovědělo ovocný čaj.
34
Otázka č. 11: Které z těchto mas je nejméně vhodné konzumovat při užívání Warfarinu/Lawarinu?
Tabulka 10. Nejvhodnější maso ke konzumaci
Druhy masa
absolutní četnost
relativní četnost (%)
kuřecí maso
10
12
hovězí maso
7
9
vepřové maso
15
18
játra
50
61
celkem
82
100
V otázce číslo 10 jsem zjišťovala, zda pacienti znají nejméně vhodné maso ke konzumaci při užívání Warfarinu/Lawarinu. Správnou odpověď játra odpovědělo 64 % (50 respondentů). 18 % (15 respondentů) zvolilo odpověď vepřové maso, 12 % (10 respondentů) odpovědělo kuřecí maso a odpověď hovězí maso vybralo 9 % (7 respondentů).
35
Otázka č. 12: Užíváte či jste někdy užíval/la doplněk stravy ginkgo současně s užíváním Warfariu či Lawarinu?
43%
57% Ano
Ne
Graf 6. Užívání doplňku stravy gyngko
Doplněk stravy ginkgo má vysoký obsah vitaminu K, a tak je nevhodné ho užívat současně s Warfarinem nebo Lawarinem. 57 % (47 respondentů) odpovědělo ano, že někdy užívali nebo užívají doplněk stravy ginkgo současně s užíváním Warfarinu a 43 % (35 respondentů) odpovědělo, že nikdy neužívali doplněk stravy ginkgo.
36
Otázka č. 13: Při nachlazení užíváte bylinné čaje současně s užíváním Warfarinu či Lawarinu?
22% Ano
Ne
78%
Graf 7. Užívání bylinných čajů
Bylinné čaje mají vysoký obsah vitaminu K a jejich konzumace současně s užívání Warfarinu/Lawarinu je nevhodná. Odpověď ano, že pijí bylinné čaje během nachlazení současně s užívání Warfarinu nebo Lawarinu, zvolilo 78 % (64 respondentů) a 22 % (18 respondentů) odpovědělo, že bylinné čaje nepije.
37
Otázka č. 14: Léky na bolest, které byste neměli užívat během užívání Warfarinu či Lawarinu jsou.
37%
63%
Panadol Brufen
Graf 8. Vhodná analgetika
Léky obsahující léčivou látku ibuprofen zvyšují hladinu vitaminu K a jejich užívání není vhodné s kombinací s lékem Warfarin/Lawarin. Správnou odpověď léky obsahující léčivou látku paracethamol zvolilo 37 % (30 respondentů). Nesprávnou odpověď léky obsahující léčivou látku ibuprofen vybralo 63 % (52 respondentů).
38
Otázka č. 15: Potvrďte správnost či nesprávnost tvrzení: „Důležitost pravidelného přijmu potravy a stálého přísunu vitamínů K bez velkých výkyvů směrem nahoru a dolů je velmi důležitá při antikoagulanční léčbě."
PRAVDA 50% 50%
Lež
Graf 9. Potvrzení tvrzení č. 1
Správnou odpověď ano odpovědělo 50 % (41 respondent) respondentů, odpověď ne zvolilo 50 % (41 respondent) respondentů.
39
Otázka č. 16. Potvrďte správnost či nesprávnost tvrzení: „Vhodná dávka vitaminu K odpovídá jako doporučené denní dávce (kolem 70-80 ug denně), doporučená denní dávka by neměla přesáhnout 250 ug, což odpovídá 5 výměnným jednotkám"
38% PRAVDA Lež 62%
Graf 10. Potvrzení tvrzení č. 2
Jak znázorňuje graf č. 10, 62 % (51 respondent) respondentů neznal doporučenou denní dávku vitamínu K, a tak zvolil odpověď „ne". 38 % (31dotazovaný) uvedl správně, že toto tvrzení je správné.
40
Otázka č. 17: Vyber potraviny, které mají 1-10 ug a jsou řazeny mezi potraviny bezpečné. Tabulka 11. Potraviny bezpečné
Potraviny bezpečné
absolutní četnost
relativní četnost (%)
Dýně, sójové boby, mrkev
33
40
Pistácie, hořčice, brokolice
20
24
Rajčata, brambory, makrele
21
26
Kyselé zelí, špenát, květák
8
10
celkem
82
100
Správná odpověď „rajčata, brambory, makrela" byla zvolena 26 % (21 respondenty). Ostatní odpovědi měly vždy aspoň jednu potravinu s vysokým obsahem vitaminu K. Odpověď „dýně, sójové boby, mrkev" byla zvolena nejčastěji, a to 40 % (33 respondenty), 24 % (20 respondentů) vybralo odpověď „pistácie, hořčice, brokolice". 10 % (8 dotazovaných) odpovědělo: „kyselé zelí, špenát, květák".
41
Otázka č. 18: Myslíte si, že dodržování správného jídelníčku je při užívání Warfarinu či Lawarinu velmi důležité?
48% 52% Ano Ne
Graf 11. Důležitost diety
Aby pacient dodržoval warfarinovou dietu, musí si uvědomit důležitost diety. 52 % (43 respondentů) uvedlo, že dodržování diety není důležité. 48 % (39 respondentů) si myslí, že dodržování správného jídelníčku je velmi důležité.
42
Otázka č. 19: Dodržujete dietu při užívání Warfarinu či Lawarinu?
37%
Ano Ne 63%
Graf 12. Dodržování diety
Dietu dodržuje 37% (31 respondent) respondentů. 63 % (51 respondent) respondentů dietu nedodržuje.
43
2.6 Diskuze Cílem mé bakalářské práce bylo zmapovat edukaci a dodržování diety u pacientů užívajících
Warfarin. Hypotézy, které jsem stanovila, budu porovnávat s výsledky svého výzkumu.
Hypotéza č. 1 : Více než 40 % respondentů nebylo o dodržování dietního režimu při užívání Warfarinu dostatečně poučeno K hypotéze číslo jedna se v dotazníku vztahovaly v dotazníku otázky č. 5, 6, 7. V otázce č. 5 jsem zjišťovala, zda pacienti užívající Warfarin byli poučeni o nutnosti dodržování diety při předepsání tohoto léku. Dodržování warfarinové diety je velmi důležitou součástí při léčbě Warfarinem, a tak je poučení pacienta velmi důležité. 64 % dotazovaných uvedlo, že bylo poučeno o nutnosti dodržovat dietu. 36 % respondentů nebylo poučeno. V této otázce se mi hypotéza nepotvrdila. Lékař je povinen informovat pacienta o zásadách warfarinové diety při předepsání tohoto léku. Bohužel velmi častým trendem je, že lékař přesune tuto povinnost na zdravotní sestru, či lékárníka. Což je špatně. Z vyhodnocení otázky č. 7 vyplývá, že pouze 28 % respondentů bylo poučeno lékařem. 38 % dotazovaných bylo poučeno zdravotní sestrou, 12 % respondentů bylo edukováno v lékárně, stejný počet, 12 % dotazovaných, obdrželo pouze edukační letáček. V této otázce se mi hypotéza potvrdila. Vyhodnocením otázky č. 7 jsem zjistila, že 45 % dotazovaných edukační letáček při předepsání Warfarinu/Lawarinu neobdrželo. Edukační letáček pomáhá pacientovi při dodržování warfarinové diety, je pro něho stálým zdrojem informaci a je snadno dostupný. Informace o dietě, které pacient obdrží pouze ústní formou, velmi snadno zapomene. 55 % respondentů edukační letáček obdrželo. V této otázce se mi má hypotéza potvrdila. Bohužel procento pacientů poučených o nutnosti dodržování diety se podle mého výzkumu zvýšilo, protože v dotazníkovém šetření Saibertové (2008) 71 % respondentů uvedlo, že byli poučeni o nutnosti dodržovat warfarinovou dietu a v mém výzkumu 64 % respondentů uvedlo tuto skutečnost. Zajímavostí je, že ve výzkumu Saibertové (2008) edukátorem bylo pouze 9 % zdravotních sester a 63 % lékař a z mého výzkumného šetření vyplývá, že edukárorem byl lékař v 28 % a zdravotní sestra edukovala 38 % respondentů.
44
Hypotéza č. 2: Více než 50 % respondentů nedodržuje během užívání Warfarinu správně dietní režim, protože ho nezná K hypotéze číslo jedna se v dotazníku vztahovaly v dotazníku otázky č. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17. V otázce č. 8: Který z těchto salátů je nejvhodnější konzumovat při užívání Warfarinu? Správná odpověď byla „ledová salát". Zodpovězena pouze 19 % respondenty. Ledový salát o váze 530 g obsahuje pouze 130ug vitaminu K. Nejhorší volbou jsou špenátové listy, které v 180 - 210 g obsahují 850 - 1080 ug vitamínu K, Zvolilo ji 22 % dotazovaných. Druhá nejčastější odpověď - „zelný salát" - obsahuje ve 230 g salátu 135 ug vitaminu K. Byla zodpovězena 43 % respondenty. Hlávkový salát obsahující v 160 g 180 ug vitaminu K zvolilo 16 % respondentů. V otázce č. 9 měli dotazovaní vybrat nejvhodnější olej ke konzumaci při užívání Warfarinu/Lawarinu. Správnou odpověď - „slunečnicový olej" - zvolilo 20 % respondentů. Nejméně vhodnou odpověď - „sójový olej" - vybralo 29 % dotazovaných. U otázky č. 10 měli respondenti vybrat nejméně vhodný nápoj. Správnou odpověď - „zelený čaj" - zvolilo 60 % respondentů. Ostatní nápoje, které respondenti označili, mohou pít pacienti užívající Warfarin/Lawarin bez omezení. V této otázce se mi hypotéza č. 2 nepotvrdila. Respondenti nejméně vhodný nápoj znali. Správně zvolené maso ke konzumaci vysoce ovlivňuje hladinu vitaminu K. V otázce č. 11 měli dotazovaní zvolit nejméně vhodné maso ke konzumaci, užívají-li Warfarin/Lawarin. Správnou odpověď - „játra", kterých by se měl dotazovaný úplně vyvarovat, označilo 60 % respondentů. Otázka č. 12: Užíváte či jste někdy užíval/la doplněk stravy ginkgo současně s užíváním Warfarinu či Lawarinu? A otázka č. 13: Při nachlazení užíváte bylinné čaje současně s užíváním Warfarinu či Lawarinu? Tyto otázky jsem zařadila do dotazníku na doporučení Prim. MUDr. Martina Svobody, primáře Oddělení hematologie a krevní transfúze v jindřichohradecké nemocnici. Podle jeho zkušeností mnoho pacientů užívá tento doplněk stravy v úmyslu zlepšit svoji paměť a nebere v úvahu vysokou koncentraci vitaminu K v tomto přípravku. Jak je možno vidět v grafu č. 6, tento problém je opravdu aktuální, protože 57 % respondentů odpovědělo, že tento doplněk stravy užívá. Odečtu-li mladší
45
respondenty, kteří tento přípravek ještě nepotřebují, mohu říct, že každý starší pacient doplněk stravu gingko současně s Warfarinem nebo Lawarinem užívá. Ten samý problém vidí pan primař v pití bylinných čajů při nachlazení. Pacient si v období nemoci neuvědomuje vysokou koncentraci vitaminu K v bylinném čaji, a tím narušuje účinek Warfarinu nebo Lawarinu. 78 % dotazovaných odpovědělo, že v případě nachlazení bylinné čaje pije. Analgetika v dnešní době užívá skoro každý, a proto znalost vhodných analgetik, které mohou být v kombinaci s Warfarinem/Lawarinem užita, je opět velmi důležité. V praxi jsem se setkala, že ne každý lékař zná vhodné analgetikum, a proto mě překvapil výsledek otázky č. 14, který je možno vidět v grafu č. 8. 63 % respondentů znalo analgetikum, které není vhodné užívat současně s Warfarinem/Lawarinem. Důležitost pravidelného přijmu potravy a stálého přísunu vitamínů K bez velkých výkyvů směrem nahoru a dolů je velmi důležitá při antikoagulanční léčbě. Toto tvrzení označilo správně 50 % respondentů za pravdivé. Znalost doporučené denní dávky vitamínu K na den by měla být znalostí každého pacienta užívajícího Warfarin nebo Lawarin, ale bohužel tuto vědomost má pouze 38 % dotazovaných, jak se ukázalo v otázce č. 16. V otázce č. 17 jsem se ptala respondentů, zda dokáží vybrat potravinu s minimálním obsahem vitamínu K, a tudíž řazenou mezi potraviny bezpečné. Otázka se mi zdála snadná, protože v nesprávných odpovědích byla vždy jedna potravina, která měla vysoký obsah vitaminu K jako špenát, zelí, brokolice či sójové boby. Správnou odpověď - "rajčata, brambory, makrela" odpovědělo pouze 26 % respondentů. Podle výzkumu Saibertové (2008) 52 % respondentů nemělo znalosti o správném dietním režimu během užívání Warfarinu. Podle mého výzkumu 81 % respondentů neznalo vhodný salát, 80 % vhodný olej a 40 % nevhodný nápoj a maso ke konzumaci.
46
Hypotéza č. 3: Více než 60 % respondentů podceňuje komplikace vzniklé s nedodržením dietního režimu během užívání Warfarinu K této hypotéze se vztahovala otázka č. 18 a 19 Dodržování správného jídelníčku při užívání Warfarinu/Lawarinu jde ruku v ruce se správným nastavením léčebné dávky tohoto léku. Proto je velmi důležité, aby si pacient tuto skutečnost uvědomoval a dietu dodržoval. Bohužel 48 % dotazovaných si myslí, že dodržovat dietu není důležité, a 63 % dotazovaných dietu vůbec nedodržuje.
47
2.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Podle údajů SÚKL se ve druhém čtvrtletí roku 2014 léčilo Warfarinem 123 500 nemocných. Toto číslo není zanedbatelné a pacientů stále přibývá. Proto je velmi důležité, aby byli pacienti dostatečně poučeni o nutnosti dodržování warfarinové diety a jejím vlivu na účinek Warfarinu. Problém nastává už na úplném začátku, kdy lékaři nedostatečně informují pacienty o nutnosti dodržování warfarinové diety, podle zjištěných údajů v mém výzkumu tuto činnost zastupuje sestra, ale i tak skoro polovina dotazovaných edukována nebyla. Přitom existuje celá spousta edukačního materiálu, a to i velmi přehledného. V prvé řadě je řešení problému na bedrech lékařů, kteří Warfarin předepisují. Oni musí svědomitě pacienty edukovat. Pokud pacient dochází na pravidelné odběry krve na Oddělení hematologie a krevní transfúze v jindřichohradecké nemocnici, a.s., je osobně panem primářem znovu o dietě poučen. Myslím, že řešením by byla větší medializace celého problému. Mohli by též pomoci farmaceutičtí reprezentanti, kteří by mohli do ordinací dodávat více edukačních materiálů. Získané informace jsem poskytla panu prim. MUDr. Svobodovi a ten je využil k zjištění slabin v edukaci a přístupu pacientů užívajících Warfarin na jeho oddělení..
48
3 Závěr Pacientů léčených tímto lékem opravdu přibývá. „Podle údajů SÚKL z roku 2010 bylo jen v ČR spotřebováno celkem 40 miliónů denních dávek Warfarinu"( Warfarin, 2015, online). A proto bychom měli na edukaci pacientů užívajících Warfarin/Lawarin klást větší důraz. K danému tématu neexistuje mnoho literatury. Nejvíce se v současné době tomuto tématu věnoval pan primář MUDr. Petr Kesssler pracující na Oddělení hematologie a krevní transfúze v nemocnici Pelhřimov. Jeho materiály jsem užila jako základní kameny své bakalářské práce. V teoretické části jsem popsala fyziologii srážení krve. Podrobně vysvětlila, co to Warfarin je, a popsala jeho indikace, kontraindikace a nežádoucí účinky. Závěrečný oddíl teoretické části jsem podrobně zaměřila na warfarinovou dietu. Mým velkým rádcem byl pan primář z Oddělení hematologie a krevní transfuze v nemocnici Jindřichův Hradec, a.s. MUDr. Martin Svoboda. Tato bakalářská práce měla za cíl zhodnotit znalosti a edukaci pacientů užívajících Warfarin/Lawarin.
Dotazníkové
šetření
probíhalo
v nemocnici
Jindřichův
Hradec
na urgentním příjmu, interní ambulanci, transfuzním, chirurgickém a interním oddělení a v Nemocnici Havlíčkův Brod na chirurgickém oddělení od října do listopadu a prosince 2014. Na transfuzním oddělení jsem si dotazníky rozdávala sama, zde jsem také získala nejvíce dotazníků. Ale tam jsem se též setkala s velkou neochotou dotazovaných jakýkoliv dotazník vyplňovat. I když jsem vždy pečlivě vysvětlovala, že je vše anonymní, pacienti se báli, že ukáží svou neznalost. Na ostatních odděleních jsem požádala o pomoc staniční sestry, které mi s distribucí dotazníku pomáhaly. Celkem bylo rozdáno 100 dotazníků s návratností 82 %, a to díky dotazníkům, které jsem rozdala sama. Na začátku své práce jsem si stanovila jeden cíl a tři hypotézy, které se nesly celou prací. Upřímně přiznávám, že jsem byla v pohledu na znalosti a edukaci pacientů užívajících Warfarin velice skeptická a podle toho i mé hypotézy vypadaly. Vyhodnocením všech tří otázek se mi hypotéza č. 1 potvrdila částečně. Pacienti edukováni jsou. Edukátorem není vždy lékař, ale častěji zdravotní sestra. Existuje i poměrně vysoké procento pacientů, kteří edukační materiál při předepsání Warfarinu/ Lawarinu neobdrželi. Zjistili jsme, že edukace pacientů není dostatečná a základní problém je u lékařů předepisujících tento lék. 49
Hypotéza č. 2 se mi potvrdila jen částečně. Více než 50 % respondentů neznalo nejvhodnější salát ani olej ke konzumaci. Více než 50 % respondentů užívá bylinné čaje a doplňky stravy ginkgo, které jsou pro užití v kombinaci s Warfarinem nevhodné. A více jak 50 % respondentů neznalo doporučenou denní dávku vitaminu K a ani nedokázalo správnost tvrzení určit. Problém spočívá stoprocentně v edukaci pacientů, ale i v lehkovážném pohledu na nutnost dietu dodržovat, a to nám ukazuje hypotéza č. 3. Tato hypotéza se potvrdila jen částečně, ale i tak výsledky výzkumu jsou alarmující, protože moje hypotézy byly velice skeptické. 63 % respondentů diety absolutně nedodržuje a 48 % dotazovaných si myslí, že dodržování diety není důležité.
50
Seznam použité literatury 1.
CUSTÓDIO DAS DÔRES, Silvia Maria, Sarah L. BOOTH, Ligia AÚJO MARTINI,
Victor Hugo DE CARVALHO GOUVÊA, Carlos Roberto PADOVANI, Francisco Humberto DE ABREU MAFFEI, Álvaro Oscar CAMPANA a Sérgio Alberto RUPP DE PAIVA. Relationship between diet and anticoagulant response to warfarin. European Journal of Nutrition. 2007, vol. 46, issue 3, s. 147-154. DOI: 10.1007/s00394-007-0645-z. Dostupné z:http://link.springer.com/10.1007/s00394-007-0645-z 2.
ČEPELÁK, Václav. Ambulantní antikoagulační léčba. In: Ambulantní antikoagulační
léčba [online]. 2002 [cit. 2015-03-27]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/t242.rtf 3.
GROFOVÁ, Zuzana. Léčba warfarinem. Medicina pro praxi [online]. 2009, č. 6 [cit.
2014-11-28]. Dostupné z:http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2009/06/11.pdf 4.
HLÁVKOVÁ, J. Dietní omezení při perorální antikoagulační léčbě. In Sestra. 2004,
roč. 14, č. 12, s. 37-38. ISSN 1210-0404. 5.
HYNIE Sixtus, MATÝŠKOVÁ Miloslava, PENKA Miroslav. Speciální farmakologie:
doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: 2005. 2. přeprac. vyd. Praha: Karolinum, 2001, 327 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře, sv. 7. ISBN 80-246-0237-7. 6.
CHLUMSKÝ, Jaromír. Antikoagulační léčba. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 219 s. Malá
monografie (Grada). ISBN 80-247-9061-0. 7.
INDRÁK, Karel, ALUŠÍK, Štefan, RŮŽIČKOVÁ Lucie. Hematologie. 1. vyd. Praha:
Triton, 2006, 278 s. Vnitřní lékařství, sv. 7. ISBN 80-725-4868-9. 8.
KESSLER, Pert. Léčba orálními antikoagulancii. 3. vyd. Praha: Orion, 2002. 64 s.
ISBN 80-238-6017-8. 9.
KOHOUT, Pavel, KESSLER, Petr, RŮŽIČKOVÁ, Lucie. Dieta při antikoagulační
léčbě. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2007, 59 s. Stručné informace pro pacienty, sv. 1. ISBN 978-80903820-1-5. 10.
KRČOVÁ, Věra, HLUŠÍ, Antonín, PALOVÁ, Miroslava, et al. Nová antikoagulancia -
možnosti monitorování antikoagulačního účinku (dabigatran). Interní medicína pro praxi, 2012, roč. 14, č. 8-9, s. 318-321. ISSN: 1212-7299 11.
LINCOVÁ, Dagmar, FARGHALI, Hassan. Základní a aplikovaná farmakologie. 2.,
dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2007, xxiv, 672 s. ISBN 978-807-2623-730.
51
12.
MALÝ, Jaroslav, MATÝŠKOVÁ, Miloslava a PENKA, Miroslav. Antikoagulační
léčba: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: 2005. 1. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2005, 6 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře, sv. 7. ISBN 80-903-5736-9. 13.
MAREK, Josef, MATÝŠKOVÁ, Miloslava a PENKA, Miroslav. Farmakoterapie
vnitřních nemocí: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: 2005. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 1995, 502 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře, sv. 7. ISBN 80-716-9147-X. 14.
MATÝŠKOVÁ, Miloslava. Warfarin, potrava a potravinové doplňky. Interní medicína
pro praxi, 2010, roč. 12, č. 2, s. 87-91. ISSN: 1212-7299 15.
MERKUNOVÁ, Alena, OREL, Miroslav. Anatomie a fyziologie člověka: pro humanitní
obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-802-4715-216. 16.
MORAVEC, Ondřej, HUTYRA, Martin, SKÁLA, Tomáš, TÁBORSKÝ, Miloš.
Terapie warfarinem a režimová opatření - mýty a fakta. Interní medicína pro praxi, 2011, roč. 13, č. 11, s. 431. ISSN: 1212-7299. 17.
MURRAY, Robert K. Harperova biochemie. 23. vyd. Jinočany: H H, 2002, ix, [3], 872
s. ISBN 80-731-9013-3. 18.
NUTESCU, Edith A, Nancy L SHAPIRO, Sonia IBRAHIM a Patricia WEST. Warfarin
and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements.Expert Opinion on Drug Safety. 2006, vol. 5, issue 3, s. 433-451. DOI: 10.1517/14740338.5.3.433. Dostupné z: http://www.informapharmascience.com/doi/abs/10.1517/14740338.5.3.433 19.
PENKA, Miroslav. Perorální antikoagulační léčba. Interní medicína pro praxi, 2003,
roč. 5, č. 4, s. 181 ISSN: 1212-7299. 20.
URBÁNEK, Karel, STROJIL, Jan, BUKÁČKOVÁ, Lucie, et al. Informovanost,
percepce rizik a compliance pacientů léčených systémovými glukokortikoidy: dotazníková studie. Klinická farmakologie a farmacie, 2008, roč. 22, č. 4, s. 132-135. ISSN: 1212-7973. 21.
VOKURKA, Martin, HUGO, Jan. Velký lékařský slovník. 1. vyd. Praha: MAXDORF-
JESSENIUS, 2002, xiv, 925 s. ISBN 80-859-1243-0. 22.
Warfarin.
[online].
2015
[cit.
2015-03-27].
Dostupné
z:
Dostupné
z:
http://www.warfarin.cz/cs/interakce-s-potravinami-a-leky.html 23.
Warfarin.
[online].
2015
[cit.
2015-04-22].
http://www.warfarindose.com/cz/warfarin
52
Seznam zkratek ATB - antibiotikum CNS - centrální nervová soustava GDA - doporučeně denní množství HPLC - je zkratka pro vysokoúčinnou kapalinovou chromatografii (angl. high-performance liquid chromatography). Je to technika sloužící k separaci složek vzorku za účelem stanovení přítomnosti složek a koncentrace ve vzorku INR - International Normalized Ratio - Výsledek protrombinového času je upravuje podle standardizovaných laboratorních reagencií PT - protrombinový čas ISI - mezinárodní index senzitivity SÚKL - Statistický úřad pro kontrolu léčiv Ug - mikrogram g - gram USA - United States of America USDA - United States Department of Agriculture - Americké ministerstvo zemědělství HPLC
53
Seznam grafů Graf 1. Pohlaví respondentů.....................................................................................................25 Graf 2. Věk respondentů ..........................................................................................................26 Graf 3. Užívání Warfarinu nebo Lawarinu ..............................................................................28 Graf 4. Poučení o dietě .............................................................................................................29 Graf 5. Obdržení edukačního materiálu ...................................................................................31 Graf 6. Užívání doplňku stravy gyngko ...................................................................................36 Graf 7. Užívání bylinných čajů ................................................................................................37 Graf 8. Vhodná analgetika........................................................................................................38 Graf 9. Potvrzení tvrzení č. 1 ...................................................................................................39 Graf 10. Potvrzení tvrzení č. 2 .................................................................................................40 Graf 11. Důležitost diety ..........................................................................................................42 Graf 12. Dodržování diety........................................................................................................43
54
Seznam tabulek Tabulka 1. Plazmatické faktory................................................................................................11 Tabulka 2. Warfarin a jeho vlastnosti ......................................................................................13 Tabulka 3. Kontrolované potraviny - potraviny s významným obsahem vitaminu K (mezi 100 a 10 ug/dávku) ..........................................................................................................................19 Tabulka 4. 4 Rizikové potraviny (potraviny s vysokým obsahem vitaminu K (více než 100 ug/dávku)..................................................................................................................................20 Tabulka 5. Vzdělaní respondentů.............................................................................................27 Tabulka 6. Zdroj získaných informací o dietě..........................................................................30 Tabulka 7. Nejvhodnější salát ke konzumaci...........................................................................32 Tabulka 8. Nejvhodnější olej ke konzumaci ............................................................................33 Tabulka 9. Nejvhodnější nápoj ke konzumaci .........................................................................34 Tabulka 10. Nejvhodnější maso ke konzumaci........................................................................35 Tabulka 11. Potraviny bezpečné ..............................................................................................41
55
Seznam příloh Příloha č. 1 Obsah vit. K v potravinách č. 1 Příloha č. 2 Obsah vit. K v potravinách č. 2 Příloha č. 3 Výměnné jednotky Příloha č. 4 Dotazník k diplomové práci Příloha č. 5 Žádost o umožnění dotazníkového šetření v Nemocnici J. Hradec Příloha č. 6 Žádost o umožnění dotazníkového šetření v Nemocnici Havlíčkův Brod
56
