UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008

PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING VAN PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN: SPECIALISTISCH OF GENERALISTISCH? Een literatuurstudie

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie Door Julie Minnaert

Promotor: Prof. Paulette Van Oost Begeleiding: Erik Franck

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008

PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING VAN PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN: SPECIALISTISCH OF GENERALISTISCH? Een literatuurstudie

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie Door Julie Minnaert

Promotor: Prof. Paulette Van Oost Begeleiding: Erik Franck

Dankwoord Het schrijven van deze scriptie heeft mijn interesse voor hoe kinderen en adolescenten op schokkende gebeurtenissen reageren aangewakkerd. De scriptie is niet alleen een deel van mijn opleiding geworden, maar een passie voor dit vakgebied. Het resultaat heb ik mede aan een aantal mensen te danken. In de eerste plaats wil ik Erik Franck bedanken voor zijn engagement en motiverende feedback. Daarbij aansluitend mijn promotor, Prof. Paulette Van Oost, die me in een eerste gesprek op weg heeft geholpen en een structuur bood die ik tot het einde van de scriptie heb behouden. Bedankt ook aan mijn partner om het hele werk te lezen en te herlezen, te staren op de vele referenties, in mij te geloven en mij te steunen. Dit laatste geldt ook voor mijn ouders, familie en vrienden. “Special thanx to”: Tatjana, Ellen, Gregoire, Klaar, Hilke en Eveline.

Abstract De erkenning van de posttraumatische stress stoornis (PTSS) bij kinderen en adolescenten is een

recente

aangelegenheid.

Theoretische

conceptualisaties,

meetinstrumenten

en

psychologische interventies voor deze populatie zijn nog in volle ontwikkeling. Op basis van een analyse van de wetenschappelijke literatuur wordt in deze scriptie een overzicht gegeven van verschillende interventies voor jonge slachtoffers van schokkende gebeurtenissen, hun onderliggende theoretische assumpties en de empirische evidentie die hun effect al dan niet onderschrijft. Hieraan voorafgaand wordt ingezoomd op de huidige conceptualisatie van PTSS binnen de volwassenenpopulatie, waarbij vooral wordt stilgestaan bij belangrijke theoretische modellen die de basis hebben gevormd voor de conceptualisatie van de stoornis bij kinderen en adolescenten. Hoe gelijkend en verschillend kinderen en adolescenten reageren op traumatische gebeurtenissen wordt in kaart gebracht, gevolgd door een overzicht van een aantal diagnostische instrumenten. De belangrijkste psychologische interventies binnen de volwassenenpopulatie en hun effectiviteit worden eveneens weergegeven, alsook een aantal relevante farmacologische - en crisisinterventies. De literatuur suggereert dat interventies die een exposure-component gebruiken en één of andere vorm van exploratie van het trauma inhouden het meest effectief zijn. De huidige evidentie is het sterkst voor cognitieve en gedragsmatige behandelprogramma’s, en dit zowel voor volwassenen als voor kinderen. Een analyse van de status binnen ambulante en residentiële settings suggereert echter dat empirisch onderbouwde evidenties zelden geïmplementeerd worden.

Inhoudsopgave 1

OMKADERING VAN HET BEGRIP PTSS ................................................................................. 4 1.1

CASUS......................................................................................................................................... 4

1.2

DEFINITIE ................................................................................................................................... 4

1.3

KORTE HISTORIEK ...................................................................................................................... 6

1.4

PREVALENTIE ............................................................................................................................. 7

1.5

ETIOLOGIE EN RISICOFACTOREN................................................................................................. 9

1.6

THEORETISCHE MODELLEN ...................................................................................................... 10

2

PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN .......................................................................... 12

3

METEN VAN PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN................................................. 16

4

DE BEHANDELING VAN PTSS BIJ VOLWASSENEN .......................................................... 19 4.1

5

INTERVENTIES VOOR VOLWASSENEN MET EEN POSTTRAUMATISCHE STRESS STOORNIS .......... 20

4.1.1

Exposure........................................................................................................................... 20

4.1.2

Cognitieve interventies ..................................................................................................... 23

4.1.3

Gecombineerde interventies ............................................................................................. 24

4.1.4

EMDR............................................................................................................................... 25

4.1.5

Relaxatietechnieken, hypnotherapie en psychodynamische therapie ............................... 27

4.1.6

Farmacologische interventies .......................................................................................... 27

4.1.7

Vroege interventies........................................................................................................... 28

4.2

EFFECTIVITEIT VAN PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES ............................................................. 29

4.3

EFFECTIVITEIT VAN FARMACOLOGISCHE INTERVENTIES EN VROEGE INTERVENTIES ............... 34

4.4

CONCLUSIE ............................................................................................................................... 35

DE BEHANDELING VAN PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN ........................... 35 5.1

PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES VOOR KINDEREN EN ADOLESCENTEN MET EEN

POSTTRAUMATISCHE STRESS STOORNIS.............................................................................................. 37 5.1.1

Cognitieve gedragsmatige behandelprogramma’s (CBT) ................................................ 37

5.1.2

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ............................................. 41

5.1.3

Systeemtherapeutische Behandelprogramma’s ................................................................ 43

5.1.4

Andere behandelvormen: psychoanalytische psychotherapie , hypnotherapie, relaxatie en

speltherapie ................................................................................................................................... 45 5.2

CRISISINTERVENTIES EN MEDICATIE VOOR KINDEREN EN ADOLESCENTEN MET EEN

POSTTRAUMATISCHE STRESS STOORNIS ............................................................................................. 46 5.2.1

Vroege interventies........................................................................................................... 46

5.2.2

Farmacologische interventies .......................................................................................... 48

5.3

OVERWEGINGEN ROND DE BEHANDELING VAN PTSS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN:

MODALITEIT, CHRONICITEIT EN DE ROL VAN OUDERS ....................................................................... 48 5.3.1

Modaliteit ......................................................................................................................... 48

5.3.2

Chroniciteit ...................................................................................................................... 48

5.3.3

De rol van ouders ............................................................................................................. 49

5.4 6

CONCLUSIE ............................................................................................................................... 50

IMPLICATIES VOOR DE PRAKTIJK. DE TOEPASSING VAN PSYCHOLOGISCHE

INTERVENTIES IN EEN AMBULANTE EN RESIDENTIËLE SETTING................................. 52 6.1

DE STATUS VAN BEHANDELING VAN JONGE SLACHTOFFERS MET EEN PTSS IN EEN

AMBULANTE EN RESIDENTIËLE SETTING ........................................................................................... 52 6.2

DE IMPLEMENTATIE VAN PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES IN SPECIFIEKE DOELGROEPEN:

SEKSUEEL MISBRUIK, VERLIESERVARING, PARTNERGEWELD EN KANKER ........................................... 54

6.3

DE IMPLEMENTATIE VAN PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES IN EEN SPECIFIEKE SETTING: DE

SCHOOL .............................................................................................................................................. 57 6.4

DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN MET PTSS: CONCLUSIE ...................... 59

Probleemstelling De erkenning van de posttraumatische stress-stoornis (PTSS) bij kinderen en adolescenten is een recente aangelegenheid (Meiser-Stedman, 2002). PTSS werd in 1980 officieel opgenomen in de DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Het is pas in de herziene versie (DSM-III-R) in 1987 dat men erkent dat reacties van kinderen op een traumatische gebeurtenis kunnen verschillen van deze van volwassenen (American Psychiatric Association, 1987). Sindsdien hebben een aantal onderzoekers zich afgevraagd hoe de reacties van kinderen en adolescenten op traumatische gebeurtenissen theoretisch kunnen begrepen worden en hoe modellen ontwikkeld voor PTSS bij volwassenen daartoe bijdragen (Meiser-Stedman, 2002). Tot op heden zijn er echter weinig theorieën ontwikkeld voor PTSS bij kinderen. Er zijn een aantal theoretische conceptualisaties, maar er is nog steeds gebrek aan een coherent model om PTSS bij kinderen en adolescenten te kaderen (Salmon & Bryant, 2002). Uit de literatuur blijkt wel dat een aantal modellen die ontwikkeld zijn voor volwassenen kunnen toegepast worden op kinderen. Een meta-analyse van Fletcher (1996) toont aan dat kinderen veel dezelfde symptomen vertonen als volwassenen. Evidentie gaat dus eerder in de richting van de gelijkenissen, maar dit betekent niet dat het gaat om identieke condities. Salmon en Bryant (2002) wijzen erop dat het waarschijnlijk is dat de stoornis zich op een andere manier manifesteert in verschillende fasen van de kindertijd. Dit impliceert ook dat theorieën die zich willen richten op kinderen volgens deze auteurs rekening zullen moeten houden met een aantal ontwikkelingsfactoren, bijvoorbeeld de mate waarin het kind de gebeurtenis kan encoderen. Ook Flouri (2005) wijst erop dat heel wat factoren de reacties van kinderen op een traumatische gebeurtenis en de manier waarop zij het trauma verwerken kunnen beïnvloeden. Het “Dual representation model” van Brewin en collega’s (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996) en het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) zijn twee cognitieve modellen voor PTSS bij volwassenen. Beide modellen werden empirisch onderzocht , waarbij vooral het cognitief model van Ehlers en Clark zeer sterk ondersteund wordt (Brewin & Holmes, 2003). In een prospectieve longitudinale studie onderzochten Ehlers en zijn collega’s de mate waarin een aantal cognitieve factoren uit hun model chronische PTSS konden voorspellen bij kinderen die een auto-ongeluk hadden meegemaakt (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003). Uit deze studie bleek dat heel wat factoren de ernst van de PTSS symptomen konden voorspellen en dit zowel op 3 als 6 maanden na het ongeluk. Ongeveer de helft van de variantie (53%) werd verklaard door de cognitieve variabelen uit het model. Brewin en Holmes (2003) stellen dat het model van Ehlers en Clark op dit moment het model is dat het meest gedetailleerd de instandhouding en behandeling van PTSS bij volwassenen beschrijft. Uit de bovenstaande

1

resultaten is het ook waarschijnlijk dat het model kan toegepast worden om PTSS bij kinderen en adolescenten te kaderen. Beide modellen, zowel het model van Brewin als het model van Ehlers en Clark zijn multi-representationele modellen, d.w.z. modellen die gebaseerd zijn op verschillende combinaties van twee of meerdere representationele componenten (Dalgleish, 2004). De “Emotional processing theorie” van Foa (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989) is een voorbeeld van een uni-representationeel model, waarbij slechts sprake is van één enkel type cognitieve representatie. Deze theoretische modellen zijn belangrijk, niet alleen voor de conceptualisatie van de stoornis, maar ook voor de behandeling van kinderen en adolescenten die aan een trauma werden blootgesteld. De laatste jaren groeit de evidentie voor de effectiviteit van verschillende cognitieve en gedragsmatige programma’s in het behandelen van kinderen en adolescenten met PTSS (Feeny, Foa, Treadwell & March, 2004). Zo is er bijvoorbeeld veel steun voor het cognitieve therapieprogramma gebaseerd op het model van Ehlers en Clark (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus & Fennell, 2005). Ook “prolonged exposure”, het uitvoerigst bestudeerde behandelprogramma voor PTSS, werd effectief bevonden (Feeny et al., 2004). Er is tot nu toe weinig systematisch onderzoek verricht naar andere vormen van behandeling, zoals psychodynamische therapie, hypnotherapie of farmacotherapie (Feeny et al., 2004). In deze scriptie zal – na een korte omschrijving van het PTSS begrip en de theorievorming daar rond - een kritisch overzicht gegeven worden van de evidentie voor de verschillende huidige gehanteerde behandelingen voor kinderen en adolescenten met PTSS. Meer specifiek ligt het doel van deze scriptie in het formuleren van een aantal hypothesen omtrent de aanwending van deze verschillende behandelingen binnen een ambulante en residentiële setting. We zullen aan de hand van de literatuur trachten een duidelijk en genuanceerd antwoord te bieden op de volgende onderzoeksvragen: 1.

Welke behandelingen voor PTSS bij kinderen en adolescenten worden in de

literatuur het meest effectief bevonden? 2.

Hoe kunnen deze behandelingen binnen een ambulante en residentiële setting

aangewend worden?

2

Methode Het beantwoorden van de vooropgestelde onderzoeksvragen zal gebeuren door het raadplegen van de literatuur rond PTSS bij kinderen en adolescenten. Het doorzoeken van de literatuur gebeurt in de eerste plaats d.m.v. het raadplegen van diverse databanken: Web of Science, PsychInfo, Cochrane Library, PILOTS database, enz. Daar zullen o.a. volgende trefwoorden ingevoerd worden: “treatment”, “children”, “adolescents”, “PTSD”, “cognitive therapy", “family therapy". Vervolgens zullen een aantal relevante tijdschriften worden doorzocht, waaronder de Journal of Traumatic Stress. Een aantal criteria zullen gehanteerd worden voor het opnemen van de studies in deze scriptie. De studies dienen onder meer gerandomiseerd te zijn: de proefpersonen moeten willekeurig toegewezen worden aan de verschillende condities. Er moet een controlegroep aanwezig zijn, een placeboconditie (of wachtlijstconditie) of een conditie met een alternatieve vorm van behandeling. Enkel op deze manier kan een uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van een bepaalde behandeling. Het moet bovendien gaan om een populatie van kinderen en adolescenten met een diagnose PTSS. Ten slotte gaat het om een bepaald type interventies: gedragstherapeutische en systeemtherapeutische technieken en protocollen die toepasbaar zijn op kinderen en adolescenten. Het onderzoek naar behandelingen voor PTSS bij kinderen en adolescenten staat echter nog in de kinderschoenen. Veel technieken zijn dus nog niet systematisch onderzocht. Verwacht wordt dat na een kritische en grondige analyse slechts een beperkt aantal studies zullen overblijven. Deze studies zullen dan uiteengezet worden. Wanneer het aantal te beperkt is zullen de criteria mogelijks afgezwakt worden om op die manier toch een brede kijk te krijgen op de verschillende behandelingen die gehanteerd worden bij kinderen en adolescenten met PTSS.

3

1 1.1

Omkadering Van Het Begrip PTSS

Casus

“Marcel (10 jaar) is ongeveer een half jaar geleden geschept door een auto. Hij is toen over de motorkap van de auto heen door de voorruit van de auto geslagen. Enige tijd heeft hij buiten bewustzijn op straat gelegen en veel bloed verloren. Over het auto-ongeluk zelf heeft hij geen herinneringen meer; pas weer vanaf het moment dat zijn ouders hem in het ziekenhuis komen bezoeken. ... De emotionele verwerking van het ongeluk lijkt aanvankelijk goed te gaan. Marcel maakt er zelfs grapjes over (‘Liever door een Mercedes aangereden dan door een Golf!’). Na enkele weken krijgt hij echter last van spontante huilbuien, vooral op school. Hij slaapt slecht, is snel geïrriteerd en durft ook niet meer alleen de straat over te steken. Verder wordt hij gekweld door intrusieve gedachten. Hoewel hij zelf geen herinneringen heeft aan de gebeurtenis, hebben anderen er wel over verteld. Vooral beelden met grote hoeveelheid bloed die uit zijn hoofd zou zijn gekomen maken angstige emoties los”. (Muris & de Jongh, 1996. Kind en Adolescent, 17, p. 196). 1.2

Definitie

De Posttraumatische stress-stoornis vinden we vandaag de dag in de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) terug onder de categorie angststoornissen. We vinden een nogal omslachtige omschrijving en opsomming van een hele reeks criteria waaraan de persoon moet voldoen om de diagnose PTSS te krijgen. Criterium A definieert de traumatische gebeurtenis: de betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij hij of zij getuige is geweest van één of meerdere gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van de betrokkene of van anderen (APA, 1994). Bovendien konden we bij de betrokkene op moment van het trauma een aantal reacties aantreffen: intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Daarbij stelt de DSM-IV eveneens dat we bij kinderen andere reacties kunnen terugvinden, bijvoorbeeld chaotisch of geagiteerd gedrag (APA, 1994). Criterium B omschrijft de herbeleving van het trauma. Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, akelig dromen over de gebeurtenis, handelen of voelen alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (onder meer hallucinaties, illusies, flashbacks,...), intens psychisch lijden en fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die doen denken aan de traumatische gebeurtenis (APA, 1994). Bij jonge kinderen kunnen we soms een ander patroon observeren: terugkerende spelletjes waarin thema’s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt, angstdromen zonder herkenbare inhoud en traumaspecifieke heropvoeringen (APA, 1994). De derde grote cluster van

4

symptomen beschrijft de vermijding van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit. De persoon vermijdt gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma en activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma. Er is bovendien een onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren. Men is minder geïnteresseerd in belangrijke activiteiten en er zijn vaak gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen. Soms ervaart de persoon veel minder gevoelens dan voor het trauma, bijvoorbeeld verliefdheid. Vaak heeft men het gevoel een beperkte toekomst te hebben (APA, 1994).

Criterium D omvat aanhoudende symptomen van

verhoogde prikkelbaarheid, zoals slaapproblemen, concentratieproblemen, prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen, overmatige waakzaamheid en overdreven schrikreacties (APA, 1994). Sinds de introductie van PTSS in de DSM-III (APA, 1980) zijn de criteria ietwat veranderd, hoewel de fundamentele set van symptomen dezelfde gebleven is (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). Je zou kunnen zeggen dat PTSS een buitengewoon syndroom is in vergelijking met andere DSM-syndromen, aangezien het de enige stoornis is met een specifieke etiologische gebeurtenis: de persoon moet blootgesteld zijn aan een traumatische ervaring. Dit wordt duidelijk aangegeven in het eerste criterium. De definiëring van deze traumatische gebeurtenis is één van de zaken die over de verschillende edities van de DSM heen gewijzigd is. Waar men in de derde editie sprak over een overweldigende ervaring buiten de normale “range” zoals geweld, verkrachting of een aardbeving spreekt men in de huidige editie over confrontatie met een gebeurtenis die mogelijk de dood of verwondingen met zich meebrengt of de integriteit van iemand bedreigt. Een persoon kan nu ook de diagnose krijgen wanneer hij of zij getuige is geweest van een situatie waarin een andere persoon werd bedreigd. Hiermee is er een duidelijke verbreding te merken in de definitie van het trauma in criterium A (McNally, 2003). Heel wat diverse gebeurtenissen kunnen dus leiden tot een PTSS en dit bemoeilijkt volgens McNally het identificeren van gemeenschappelijke onderliggende psychobiologische mechanismen. Verder vermeldt criterium A dat de persoon op het moment van het trauma een aantal emotionele reacties moet vertonen. De DSM-IV beschrijft deze reacties als intense angst, hulpeloosheid of afschuw. In een longitudinale studie bij slachtoffers van geweld toonden Brewin, Andrews en Rose (2000) aan dat aanwezigheid van deze emoties inderdaad PTSS op een later tijdstip voorspelde. Maar, een aantal proefpersonen vertoonden andere emoties dan deze op moment van het trauma, voornamelijk intense woede ten aanzien van anderen of schaamte. Emoties zoals schuld, schaamte, verdriet, verraad, vernedering en woede komen vaak voor bij patiënten met een posttraumatische stress stoornis. Het zijn emoties die zich niet onmiddellijk na het trauma voordoen maar eerder steunen op cognitieve verwerking van het

5

trauma nadien (“appraisal”) (Brewin & Holmes, 2003). Een andere emotie die men in de literatuur regelmatig terugvindt, en ook vermeld wordt door deze auteurs, is “mental defeat”. Het wordt beschreven als een emotionele toestand die de reguliere hulpeloosheid overschrijdt en de identiteit van de persoon aantast. De verbreding in de definitie van het trauma en de verplichte aanwezigheid van een specifieke emotionele reactie haalde de klemtoon weg van de objectieve kenmerken van een traumatische gebeurtenis. In de plaats daarvan benadrukt het dat mensen eenzelfde gebeurtenis op een andere manier kunnen ervaren en andere reacties kunnen vertonen (Breslau, 2002). Criterium E legt op dat de duur van de stoornis langer moet zijn dan één maand. De posttraumatische stress stoornis dient dus duidelijk onderscheiden te worden van de acutere pathologische reactie op een traumatische gebeurtenis, namelijk de “Acute stress stoornis” (ASS), eveneens opgenomen in de DSM-IV (APA, 1994). De persoon moet hier ten minste drie dissociatieve symptomen vertonen en slechts één symptoom van elk van de andere clusters (herbeleving, vermijding en arousal). De symptomen zijn in het geval van een ASS niet langer dan een maand aanwezig. Een studie van Brewin, Andrews en Rose (2003) toonde aan dat beide stoornissen sterk overlappen. Dit indiceert volgens hen mogelijks dat de acute stress stoornis zoals die vandaag gedefinieerd wordt niet voldoende verschilt van de PTSS diagnose. Criterium F zegt iets over de ernst van de stoornis: de stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. 1.3

Korte Historiek De

Posttraumatische

stress

stoornis

(PTSS)

werd

officieel

erkend

in

het

classificatiesysteem van de Amerikaanse Vereniging voor Psychiatrie (APA), de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, toen derde editie) omstreeks 1980 (American Psychiatric Association, 1980). Het beeld van deze stoornis is daarentegen niet zo recent en kunnen we veel eerder in verschillende contexten terugvinden. Nog voor de Eerste Wereldoorlog duikt een syndroom genaamd “railway spine” op bij personen die een treinongeluk hadden overleefd (McKeever & Huff, 2003). Na de Eerste Wereldoorlog krijgen we een hernieuwde belangstelling voor het psychisch trauma. Vele soldaten gingen ten onder aan het oorlogsgeweld en meldden zich met een zenuwinzinking. De desbetreffende stoornis waaronder velen van deze soldaten leden

6

kreeg de naam “Shell Shock”. Pas nadien werd het benoemd als “combat neurosis”, duidelijk verwijzend naar de psychische aard van het trauma (Herman, 1999). Binnen enkele jaren na afloop van de oorlog verflauwde in medische kringen opnieuw de belangstelling voor psychische trauma’s. Het is pas in de Tweede Wereldoorlog dat er opnieuw belangstelling ontstaat voor oorlogsneuroses. Toen kon je onder andere in de ICD-8 (World Health Organisation, 1969) het syndroom “combat fatigue” terugvinden, een ziektebeeld dat geplaatst was onder de categorie voorbijgaande situationele stoornissen. Echt langdurige posttraumatische stress reacties werden op dat moment nog niet erkend (Ozer et al., 2003). Deze keer hield de belangstelling voor de soldaten een lange tijd aan, maar toch nam de publieke interesse voor het psychisch trauma opnieuw af. Het was pas na de oorlog in Vietnam (vroege tot midden jaren ’70) dat er systematisch en op grote schaal onderzoek gedaan werd naar de langdurige psychische gevolgen van oorlogsgeweld, een beweging die sterk werd beïnvloed door de georganiseerde activiteiten van Vietnam veteranen die zich tegen de oorlog hadden gekant (Herman, 1999). Veel van wat we weten over PTSS is dus gebaseerd op gegevens afkomstig van deze veteranen. Richard McNally (2003) stelt dat we met deze gegevens echter voorzichtig dienen om te gaan, aangezien meermaals werd aangetoond dat veel van deze veteranen nooit de Vietnam oorlog hadden meegemaakt en hun symptomen in scène zetten om een diagnose PTSS en de daarbij horende financiële compensatie te verkrijgen. Veel van de psychische fenomenen waarover Vietnam veteranen klaagden werden in diezelfde periode ook vaak geobserveerd bij vrouwen die slachtoffer geworden waren van seksueel misbruik of verkrachting, toen in de literatuur beschreven als “rape trauma syndrome” (Ozer et al., 2003). Vaak voorkomende klachten waren onder andere steeds terugkerende gedachten en beelden, nachtmerries, emotionele vervlakking, flashbacks, enz. Het is pas ongeveer tien jaar later dat onderzoekers beide syndromen met elkaar in verband brachten, in 1980 werd de Posttraumatische Stress Stoornis officieel opgenomen in de DSMIII (American Psychiatric Association, 1980). 1.4

Prevalentie Studies tonen meestal aan dat een groot deel van de populatie reeds een traumatische

ervaring meemaakte, maar slechts een klein deel een posttraumatische stress stoornis ontwikkelt. De DSM-IV vermeldt voor PTSS een levensloopprevalentie van ongeveer 8%

bij

volwassenen in de Verenigde Staten (APA, 1994). De National Comorbidity Survey (Kessler,

7

Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995) rapporteert dat 60,7% van de Amerikaanse ondervraagden een traumatische ervaring had meegemaakt. Slechts 8% van de mannen en 20,4% van de vrouwen had nadien een PTSS ontwikkeld. Meestal gaat het om traumatische gebeurtenissen zoals ernstige verwonding of dood, een brand of een natuurramp of een levensbedreigend ongeluk (Schnurr, Friedman & Bernardy, 2002). Alle drie komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Verkrachting, seksuele aanranding en misbruik in de kindertijd zijn ervaringen die vaker gerapporteerd worden door vrouwen (Vieweg, Julius, Fernandez, Beatty-Brooks, Hettema & Pandurangi, 2006). In een overzicht van recente epidemiologische studies geeft Breslau (2002) cijfers van 4060% tot 90% voor blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. Dat deze prevalentiecijfers zo sterk variëren is volgens haar te wijten aan de variabiliteit in methoden die gebruikt worden om blootstelling aan trauma vast te stellen. Wijzigingen in de definiëring van het stressorcriterium in de DSM hebben volgens haar eveneens een invloed uitgeoefend. De verbreding van criterium A in de DSM-IV heeft immers geleid tot verhoogde prevalenties. Het is reeds duidelijk geworden dat er een aantal geslachtsverschillen op te merken zijn in het veld van de posttraumatische stress stoornis. De meerderheid van de epidemiologische studies wijzen uit dat mannen vaker worden blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen dan vrouwen (Breslau, 2002; Gavranidou & Rosner, 2003; Kessler et al., 1995). Vrouwen ontwikkelen echter vaker een PTSS dan mannen (Breslau, 2002; Gavranidou & Rosner, 2003; Kessler et al., 1995). Breslau (2002) stelt dat meerdere studies aantonen dat vrouwen ongeveer twee keer zoveel kans maken om PTSS te ontwikkelen na een traumatische ervaring dan mannen. Dit risico blijft bestaan, ook wanneer wordt gecontroleerd voor type gebeurtenis en wanneer verkrachting buiten beschouwing wordt gelaten. In een overzichtsartikel geven Nemeroff en collega’s (2006) een aantal mogelijke verklaringen voor dit geslachtsverschil: vrouwen worden meer geconfronteerd met partnergeweld, er is vaker trauma in de kindertijd en ze worden vaker emotioneel mishandeld. Ze ontwikkelen daarnaast ook vaker bijkomend een paniekstoornis en agorafobie. Een andere mogelijke verklaring heeft te maken met sociale steun. Mannen en vrouwen zouden verschillen in de mate waarin ze sociale steun ontvangen na de traumatische ervaring. Dat vonden Brewin en collega’s in een longitudinale studie (Andrews, Brewin & Rose, 2003). Zij vonden dat vrouwen significant meer negatieve reacties rapporteerden van vrienden en familie.

8

1.5

Etiologie en Risicofactoren In de DSM-IV worden PTSS symptomen gekoppeld aan een specifieke etiologische

gebeurtenis, namelijk de traumatische ervaring die aan de symptomen voorafging. De traumatische ervaring is echter niet altijd de primaire etiologische factor geweest (McKeever & Huff, 2003). In de verschillende edities van de DSM kunnen we een evolutie opmerken van een premorbide kwetsbaarheid naar het trauma zelf als voornaamste oorzaak van de stoornis. Steeds werd ervan uitgegaan dat er een vorm van inherente stabiele zwakheid aanwezig was bij het slachtoffer, een premorbide kwetsbaarheid die ertoe leidde dat men op een abnormale manier op het trauma reageerde. Steeds meer groeit het idee dat blootstelling aan een trauma niet altijd voldoende is om de ontwikkeling

van

een

posttraumatische

stress

stoornis

te

verklaren.

Individuele

kwetsbaarheidfactoren, risicofactoren, zouden een rol spelen in het begrijpen van deze stoornis. In een meta-analyse van Brewin, Andrews en Valentine (2000) werden 14 risicofactoren onderzocht: gaande van demografische variabelen zoals geslacht, leeftijd en SES tot misbruik in de kindertijd, eerdere traumatisering en ernst van het trauma. Variabelen die zich tijdens en na het trauma afspelen, zoals ernst van het trauma, sociale steun en levensstressoren na het trauma genereerden het sterkste risico op PTSS, met kleine tot gemiddelde effectsizes. Dat pre-traumatische risicofactoren relatief zwakke effecten genereren in vergelijking met peri- en posttraumatische factoren wordt ook in andere studies teruggevonden. Een meta-analyse van Ozer en collega’s (2003) toonde aan dat een variabele zoals familiale geschiedenis van psychopathologie veel kleinere effecten genereerde in vergelijking met peri- en posttraumatische reacties van het individu. Specifiek werd gevonden dat peritraumatische dissociatie het sterkst een PTSS diagnose voorspelde. Dat peritraumatische reacties (reacties op moment van het trauma) een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van PTSS wordt eveneens bevestigd door biopsychologische studies, zoals de prospectieve studie van Delahanty en Nugent (2006). Dergelijke studies hebben aangetoond dat vlak na de traumatische gebeurtenis zich wijzigingen voordoen in de primaire stress paden (HPA-as en het sympatisch zenuwstelsel). Het is dus goed mogelijk dat acute biologische reacties een belangrijke risicofactor vormen voor de ontwikkeling van PTSS. Reacties van het individu tijdens en in de korte tijd na het trauma worden geclusterd in de diagnose “Acute stress stoornis”. We kunnen verwachten dat dus ook deze diagnose PTSS

9

kan voorspellen. Een prospectieve studie van Brewin, Andrews, Rose en Kirk (1999) bij slachtoffers van geweld bevestigde dit idee. Alhoewel ernst van het trauma een belangrijke predictor blijkt te zijn van PTSS is het onwaarschijnlijk dat het zou gaan om een dosis-responsverband (hoe ernstiger het trauma hoe ernstiger de symptomen). Een lineair verband wordt in veel studies niet teruggevonden. McNally (2003) stelt dat het gaat om een relatie die heel wat complexer is dan een simpel pavloviaans conditioneringsproces. In 2003 hebben McKeever en Huff een algemeen etiologisch model voorgesteld dat verschillende causale paden integreert, dit onder de vorm van een diathesis-stress model. Het model bestaat uit complexe interacties tussen

enerzijds premorbide ecologische en

biologische risicofactoren (diatheses) en anderzijds situationele stressoren die de premorbide factoren activeren. Brewin en collega’s (2000) waarschuwen echter voor een dergelijk algemeen kwetsbaarheidsmodel omdat de meeste predictoren voor PTSS zeer heterogene effecten genereren over studies heen. 1.6

Theoretische Modellen

Heel wat theoretische modellen voor PTSS werden ontwikkeld. In deze tekst worden enkel de meest recente en relevante voor kinderen weergegeven (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Ehlers & Clark, 2000; Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). De “Emotional Processing theory” (Foa et al., 1989) is de oudste van de drie, hoewel de theorie reeds een aantal keren werd aangepast. Kernidee is dat de traumatische gebeurtenis het hele concept van veiligheid aantast dat de persoon handhaafde voor de gebeurtenis plaatsvond (Brewin & Holmes, 2003). Verondersteld wordt dat die traumatische gebeurtenis leidt tot een specifieke representatie in het geheugen, één die verschillend is van representaties van alledaagse gebeurtenissen. Foa benoemde deze traumatische representaties als “fear networks”. Traumagerelateerde stimuli zullen dit netwerk activeren, waardoor de persoon zeer angstig zal worden, het trauma zal herbeleven en zal trachten de situatie te vermijden. Activatie van het angstnetwerk lokt dus PTSS symptomen uit. De aantasting van de veiligheidsassumpties van een persoon zal er eveneens toe leiden dat steeds meer ‘cues’ in de omgeving het netwerk zullen activeren, waardoor het een verlaagde drempel krijgt. De behandeling die traditioneel gekoppeld wordt aan deze theorie is “exposure” (blootstelling), een techniek die als doel heeft de sterke associaties in het netwerk te verzwakken. De “Dual Representation theory” van Brewin, Dalgleish en Joseph (1996) stelt daarentegen dat traumatische herinneringen op een fundamenteel andere manier worden

10

gerepresenteerd dan gewone herinneringen (Brewin & Holmes, 2003). De traumatische herinneringen dissociëren zich van het normale geheugensysteem. Zij veronderstellen dus twee aparte geheugensystemen, die zij benoemen als het VAM systeem (“Verbal Accessible Memory”) en het SAM systeem (“Situational Accessible Memory”). In het VAM systeem zouden de narratieve herinneringen aan het trauma opgeslaan worden, terwijl het SAM systeem informatie bewaart die eerder perceptueel van aard is. Informatie uit het eerste systeem is oproepbaar en communiceerbaar. Dit is niet zo voor herinneringen uit het SAM systeem. Flashbacks bijvoorbeeld komen tot stand vanuit dit laatste systeem. Het zijn perceptuele indrukken die onvrijwillig worden uitgelokt door bepaalde traumagerelateerde stimuli. Behandeling in dit geval zal dan inhouden dat de traumatische herinneringen die losgekoppeld werden van het autobiografische geheugensysteem getransformeerd worden naar gewone, narratieve herinneringen. Er zijn heel wat studies die evidentie bieden voor deze theorie (Brewin & Holmes, 2003). Een recent model dat momenteel sterk ondersteund wordt door empirisch onderzoek is het cognitief model van Ehlers en Clark (2000). De focus van dit model ligt op de cognitieve verwerking van de traumatische ervaring. Pathologische reacties op een traumatische gebeurtenis zouden ontstaan wanneer de persoon de traumatische informatie op zulke manier verwerkt dat er een gevoel van constante dreiging ontstaat. Deze dreiging kan zowel extern (bedreiging van veiligheid), als intern zijn (bedreiging van het zelf en de toekomst). De twee voornaamste mechanismen die hiervoor verantwoordelijk zijn benoemen de auteurs als negatieve ‘appraisal’ (of de gevolgen ervan) en de aard van de traumatische herinnering zelf. Brewin en Holmes (2003) stellen in hun overzichtsartikel dat dit model het meest gedetailleerd de instandhouding en behandeling van PTSS beschrijft. Zij vermelden eveneens dat de behandeling gekoppeld aan dit model nu reeds zeer succesvolle resultaten lijkt te boeken. Het model van Brewin et al. (1996) en het cognitief model van Ehlers en Clark (2000) kunnen volgens Dalgleish (2004) gedefinieerd worden als multi-representationele theorieën. Het zijn theorieën die gebaseerd zijn op verschillende combinaties van twee of meerdere representationele componenten, in plaats van één enkel type cognitieve representatie, zoals in het model van Foa et al. (1989). Het voordeel van dergelijke complexe theorieën is volgens Dalgleish dat ze meer verklaringskracht hebben. Wanneer theorieën complexer worden is dat in het voordeel van theoretici, maar mogelijk ook in het nadeel van clinici. De auteur kaart hier een dilemma aan, dat niet alleen een probleem zal vormen voor de toekomst van cognitieve theorievorming op het domein van PTSS, maar ook mogelijks voor de psychopathologie in het algemeen.

11

2

PTSS Bij Kinderen En Adolescenten

De erkenning van de posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en adolescenten is een recente aangelegenheid (Cohen, 1998; Meiser-Stedman, 2002; Salmon & Bryant, 2002). PTSS werd in 1980 opgenomen in de DSM-III en erkend als psychiatrische stoornis bij volwassenen (APA, 1980). Tegelijkertijd werd het idee naar voor geschoven dat ook kinderen en adolescenten aan deze stoornis zouden kunnen lijden. Resultaat was heel wat scepticisme en kritiek uit allerlei hoeken. Daar zijn verschillende redenen voor. Wanneer een kind een trauma ondergaat wordt dat nogal vaak ontkend door de omgeving (Yule & Williams, 1990). Kinderen zouden daarenboven nog te jong zijn om zich traumatische gebeurtenissen te herinneren, zij zouden nog niet dat ontwikkelingsniveau bereikt hebben om getraumatiseerd te zijn (Benedek in Cohen, 1998). Bovendien stelden een aantal auteurs dat reacties van kinderen op een trauma minder ernstig zijn dan deze die we bij volwassenen aantreffen (Garmezy & Rutter, 1985). Volgens de laatste auteurs zijn ze ook vaker voorbijgaand van aard. Gurwitch, Kees en Becker (2002) stelden echter vast dat deze bevindingen louter gebaseerd waren op ouderlijke rapporten en dat er sprake was van een beperkte empirische methodologie. Ondanks deze kritiek werd steeds meer aandacht geschonken aan reacties van kinderen en adolescenten op traumatische gebeurtenissen. Tegelijkertijd met het verschijnen van de derde editie van de DSM (APA, 1980) kwam de systematische studie naar PTSS bij kinderen en adolescenten op gang. Steeds meer empirische studies werden uitgevoerd. In de Practice Parameters van de AACAP (Cohen, 1998) vinden we een overzicht van verschillende gepubliceerde studies over kinderen die een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt, zoals een ontvoering of een vuurgevecht op school. Volgens Meiser-Stedman (2002) heeft de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten voor trauma bij kinderen en adolescenten een belangrijke rol gespeeld in de toenemende aandacht voor deze doelgroep. Ze hebben immers geleid tot een beter begrip van de stoornis en tot een toenemende validatie van de PTSS diagnose bij kinderen en adolescenten. Voorbeelden van dergelijke instrumenten zijn de Impact of Event Scale (IES; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979) en de PTSD Reaction Index (PTSD-RI; Frederick, 1985). In 1987 onderkent de DSM-III-R dat ook kinderen en adolescenten de diagnose PTSS kunnen krijgen (APA, 1987). Door het toenemend systematisch onderzoek en steeds gedetailleerder begrip van PTSS bij kinderen en adolescenten ging de DSM bovendien steeds meer rekening houden met mogelijke verschillen in de manifestatie van PTSS-symptomen in deze doelgroep. In de DSM-IV (APA, 1994) werden in elke symptoomcluster een aantal

12

mogelijke verschillen in manifestatie bij kinderen en adolescenten gespecificeerd. Een kind kan anders reageren op een traumatische gebeurtenis dan een volwassene, bijvoorbeeld met chaotisch of geagiteerd gedrag (APA, 1994). Hij of zij kan herinneringen aan het trauma herbeleven onder de vorm van repetitief spel, met thema’s die naar het trauma verwijzen, of traumaspecifieke heropvoeringen (APA, 1994). Een voorbeeld van een dergelijke “reenactment” is een kind dat seksuele handelingen die het ervoer gedurende het seksueel misbruik naspeelt (Cohen, 1998). Angstdromen kunnen bij kinderen voorkomen onder verschillende vormen. Het kind kan een nachtmerrie hebben over monsters, maar evengoed kan het een droom zijn zonder herkenbare inhoud (APA, 1994). Herbeleving van het trauma komt dus duidelijk ook voor bij kinderen, al uit het zich soms op een andere manier. In een overzichtsartikel van Meiser-Stedman (2002) staan een aantal studies opgesomd die het herbelevingspatroon bij kinderen en adolescenten hebben onderzocht. Evidentie voor de aanwezigheid van herbelevingsymptomen werd aangetoond, zowel in klinische rapporten, symptoomprofielen als kwantitatieve studies.

Het nagaan van de tweede symptomencluster (symptomen die wijzen op het vermijden van stimuli die refereren naar het trauma of een afstomping van algemene reactiviteit) lijkt iets gecompliceerder te zijn. Onder de leeftijd van 7 jaar zou de drempel in deze cluster vaak niet gehaald worden (Scheeringa, Wright, Hunt & Zeanah, 2006). Het is mogelijk dat kinderen het moeilijk hebben met het rapporteren van subjectieve reacties, zoals verminderde interesse in bepaalde activiteiten. Dit kan volgens Scheeringa en collega’s (2006) leiden tot onderrapportering en dus onderschatting van PTSS symptomen bij jonge kinderen. De DSMIV (APA, 1994) stelt dat men deze cluster zorgvuldig dient na te gaan en bij de evaluatie dient rekening te houden met ontwikkelingsfactoren, aangezien deze een sterke invloed hebben op het psychosociaal functioneren van kinderen. Ten slotte vinden we bij kinderen dezelfde symptomen van verhoogde prikkelbaarheid als bij volwassenen. Zo kan een kind na een traumatische gebeurtenis opeens woedeuitbarstingen vertonen, slaapproblemen of concentratieproblemen (APA, 1994). Jonge kinderen kunnen bovendien na het trauma plots erg hyperactief en onaandachtig zijn, een patroon dat dan sterk kan doen denken aan ADHD (Cohen, 1998). Er lijkt geen eenduidig antwoord te zijn op de vraag of PTSS bij kinderen en adolescenten dezelfde vorm aanneemt als bij volwassenen. In de literatuur gaat heel wat evidentie in de richting van de gelijkenissen. Verschillende studies vonden bij kinderen dezelfde symptomen als bij volwassenen (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003; Fletcher, 1996; Landolt, Vollrath, Timm, Gnehm & Sennhauser, 2005; Pfefferbaum et al., 2003; Pfefferbaum et al., 2000; Pynoos et al.,

13

1987; Terr, 1981, 1983; Yule & Williams, 1990). Een meta-analyse van Fletcher (1996) toonde aan dat kinderen over het algemeen dezelfde symptomen vertonen als volwassenen. Toch vond hij ook andere factoren terug, zoals dissociatieve reacties, een laag zelfbeeld, een depressieve gemoedstoestand en angstsymptomen (vb. separatie-angst of gegeneraliseerde angst). Verschillende onderzoekers stellen dat PTSS zich op een andere manier manifesteert in verschillende fasen van de kindertijd (Cohen, 1998; Salmon & Bryant, 2002; Pynoos, Steinberg & Wraith, 1995). Volgens hen zou het symptoomprofiel vooral bij jonge kinderen sterk verschillend zijn dan dat bij volwassenen. Zo zegt de AACAP dat de diagnostische criteria die we vandaag de dag hanteren voor volwassenen mogelijks niet geschikt zijn om PTSS te beschrijven bij kinderen en adolescenten (Cohen, 1998). Naarmate kinderen ouder worden vertonen ze meer en meer symptomen die we ook terugvinden bij volwassenen. Bij erg jonge getraumatiseerde kinderen vinden we vaak weinig DSM-IV symptomen terug (Scheeringa et al., 2006), maar eerder veralgemeende angstsymptomen (bijvoorbeeld separatieangst of angst voor monsters). Bij iets oudere kinderen (tussen 7 en 12 jaar) vinden we de verwerking van het trauma typisch terug in het spel, in tekeningen of zelfs verbaal (Cohen, 1998). Soms vinden we bij deze kinderen een “omen formation”, waarbij ze geloven dat bepaalde signalen hen waarschuwen voor een toekomstige ramp (Terr, 1983). Bij adolescenten vinden we in vele gevallen dissociatieve symptomen zoals derealisatie, depersonalisatie of zelfverwondend gedrag (Terr, 1991). Het ontwikkelingsniveau kan een belangrijke impact hebben op de reacties van het kind (Cohen, 1998). Pynoos, Steinberg en Wraith (1995) hebben een aantal ontwikkelingsfactoren geïntegreerd in een theoretisch model. Volgens hen wordt de reactie van een kind op een trauma gemodereerd door 4 factoren: prikkels die aan het trauma doen denken, secundaire stress, ecologie van het kind en intrinsieke factoren bij het kind. Salmon en Bryant (2002) geven een overzicht van een aantal ontwikkelingsfactoren die een belangrijke invloed hebben op reacties van kinderen op een traumatische gebeurtenis. Hoe het kind de gebeurtenis encodeert bijvoorbeeld. Aandacht, “appraisal” en attributieprocessen zijn hierbij belangrijk. Neurobiologisch kunnen we hier de verhoogde activatie van het noradrenerge systeem plaatsen, een systeem dat een belangrijke rol speelt bij de regulatie van arousal en aandacht (Schwartz & Perry, 1994). Jongere kinderen zouden volgens Salmon en Bryant (2002) minder en trager encoderen dan volwassenen. Bovendien zal een kind met meer kennis –voorafgaand aan het trauma- de informatie beter en gedetailleerder bewaren. Gerelateerd aan deze kennis speelt ook de taalontwikkeling van het kind een rol, omdat deze een invloed heeft op de mate waarin het kind zal kunnen rapporteren

14

over de gebeurtenis en een conversatie zal aangaan met volwassenen. Vervolgens stellen Salmon en Bryant dat de aanpassingsmogelijkheden van het kind in belangrijke mate zullen bepalen hoe het kind zal reageren op het trauma. Ook hier spelen kennis en taalontwikkeling een rol. Belangrijker nog voor de aanpassing van het kind is de manier waarop het kind omgaat met emoties en cognities rond de traumatische ervaring (bijvoorbeeld via allerlei cognitieve strategieën of “coping skills”). Zo is bijvoorbeeld in een prospectieve studie van Ehlers, Mayou en Bryant (2003) aangetoond dat kinderen die hun gedachten onderdrukten op moment van het trauma en sterk rumineerden achteraf ernstigere PTSS symptomen vertoonden. Kennis en taal worden geavanceerder naarmate kinderen ouder worden. Kinderen leren eveneens abstracter redeneren. Dit staat echter niet altijd garantie voor een succesvol verwerken van een trauma. Kinderen die abstract kunnen redeneren en de gevolgen van bedreiging goed kunnen inschatten lopen mogelijks meer risico op het ontwikkelen van depressieve reacties na het trauma. Ze maken zich meer zorgen, en dit kan uiteindelijk uitmonden in een catastrofisch denken (Vasey, 1993). Naast factoren die iets te maken hebben met de ontwikkeling van het kind, zullen ook een aantal andere factoren mee bepalen hoe het kind zal reageren op een traumatische gebeurtenis en of het kind een PTSS zal ontwikkelen. We spreken hier eigenlijk over mediatoren. Ernst van de blootstelling aan het trauma (Cohen, 1998; Meiser-Stedman, 2002), eerdere blootstelling (Meiser-Stedman, 2002) en nabijheid van het trauma (Cohen, 1998; Pynoos et al., 1987) zijn vaak gevonden factoren. Andere zijn bijvoorbeeld externaliserend gedrag van het kind voor het trauma (Scheeringa et al., 2006) en lijden bij de ouders (Cohen, 1998). Meer specifiek vonden Landolt en collega’s (2005) bij kinderen die een verkeersongeluk hadden meegemaakt dat PTSS significant voorspeld werd door de ernst van PTSS symptomen bij de vader. In een andere studie onderzochten Ehlers, Mayou en Bryant (2003) een aantal cognitieve factoren bij kinderen die een auto-ongeluk hadden meegemaakt. Zij vonden dat factoren als negatieve interpretatie van intrusieve herinneringen, aliënatie van andere personen, woede, ruminatie, het onderdrukken van gedachten en dissociatie in belangrijke mate PTSS voorspelden tot 6 maanden na het ongeluk. Ondanks systematisch onderzoek naar PTSS bij kinderen en adolescenten blijft de focus in de literatuur zeer sterk liggen op volwassenen. Er zijn heel wat waardevolle theorieën over PTSS, ontworpen voor en getoetst in de volwassenenpopulatie, maar heel weinig specifiek gericht naar kinderen en adolescenten. Er is nood aan dergelijke theorieën, zowel voor het uitbouwen van een beter en gedetailleerder begrip van de stoornis bij kinderen en adolescenten, als voor het optimaliseren van diagnostiek en behandeling. De meest

15

invloedrijke theorieën over PTSS voor volwassenen zijn vaak cognitieve theorieën die zich richten op informatieverwerking (Salmon & Bryant, 2002), zoals de “Dual Representation theory” van Brewin en collega’s (1996) of het cognitief model van Ehlers en Clark (2000). Dergelijke informatieverwerkingsmodellen moeten rekening houden met een aantal factoren wanneer ze zich specifiek willen richten op kinderen en adolescenten, en dan voornamelijk met ontwikkelingsfactoren (Salmon & Bryant, 2002). Ook de familiale context van het kind, meer specifiek het familiaal functioneren en sociale steun vanuit het gezin, spelen een belangrijke rol en zullen eveneens moeten in rekening gebracht worden (Cohen, 1998; Landolt et al., 2005; Salmon & Bryant, 2002). Gurwitch, Kees en Becker (2002) stellen dat vooral in een tijdsperk van terrorisme, traumatische gebeurtenissen een belangrijke impact kunnen hebben op kinderen. Het wordt meer en meer belangrijk dat we trachten te begrijpen hoe kinderen op deze gebeurtenissen reageren en hoe ze ermee omgaan. Het systematisch in kaart brengen van mediërende variabelen, optimaliseren van instrumenten en aanpassing van de huidige diagnostische criteria zou althans volgens hen in de toekomst kunnen leiden tot een beter begrip van PTSS bij kinderen en adolescenten. 3

Meten Van PTSS Bij Kinderen En Adolescenten

Als we in de literatuur op zoek gaan naar meetinstrumenten specifiek voor kinderen en adolescenten met PTSS zijn de resultaten teleurstellend. Er werden tot nu toe nog maar weinig meetinstrumenten voor deze populatie ontwikkeld (Hawkins & Radcliffe, 2006). Een aantal zaken bemoeilijken het accuraat nagaan van PTSS bij kinderen en adolescenten, zoals co-morbiditeit met andere stoornissen (Hawkins & Radcliffe, 2006), het ontwikkelingsniveau van het kind (Sheeringa, Zeanah, Myers & Putman, 2003), leeftijdsspecifieke kenmerken van de stoornis, zoals stereotiep traumatisch spel (McNally, 1996), en de afwezigheid van een gouden standaard (Cohen, 1998). Daarenboven verschillen kinderen van volwassenen in de manier waarop ze over traumatische gebeurtenissen rapporteren. Zo is het bij kinderen niet altijd evident om te praten over hun traumatische ervaringen (McNally, 1996). Vaak moet men dan ook beroep doen op de ouders als informatiebron, en ook dit gaat gepaard met een aantal moeilijkheden. Hawkins en Radcliffe (2006) stellen dat rapportages door ouders vaak niet valide zijn. Bovendien lijden ouders soms zelf aan een PTSS. Een aantal auteurs vinden het tenslotte problematisch dat er in het meten van PTSS vaak nog steeds geen onderscheid gemaakt wordt tussen chronische en enkelvoudige traumatische gebeurtenissen (Hawkins & Radcliffe, 2006; Terr, 1991).

16

Dat er zo weinig instrumenten beschikbaar zijn om PTSS na te gaan bij kinderen en adolescenten is problematisch. In de eerste plaats omdat PTSS op die manier minder vaak gediagnosticeerd wordt in deze populatie. Dit betekent ook dat heel wat kinderen geen behandeling krijgen. De meeste instrumenten die gebruikt worden om PTSS bij kinderen en adolescenten na te gaan zijn aangepaste versies van instrumenten die gebruikt worden voor volwassenen, waarbij vooral taal en concepten veranderd werden (Hawkins & Radcliffe, 2006). Dit brengt een aantal problemen met zich mee. Bij kinderen en adolescenten zien we immers andere manifestaties van symptomen, afhankelijk van hun ontwikkelingsniveau. Heel wat kinderen vallen op deze manier uit de boot omdat ze niet beantwoorden aan alle criteria (Hawkins & Radcliffe, 2006). Scheeringa en collega’s (2003) pleiten voor afzonderlijke criteria, afgestemd op kenmerken van de stoornis en manifestatie van de symptomen specifiek bij kinderen en adolescenten. Bovendien moet rekening gehouden worden met het feit dat kinderen op een andere manier rapporteren over traumatische gebeurtenissen dan volwassenen (Hawkins & Radcliffe, 2006). Ook dit is voor een deel afhankelijk van hun ontwikkelingsniveau. In het ondervragen van kinderen zal het dus belangrijk zijn om te letten op welke vragen er gesteld worden, maar eveneens de manier waarop (Hawkins & Radcliffe, 2006). In verschillende overzichtsartikels worden instrumenten aangehaald die frequent gebruikt worden om PTSS symptomen bij kinderen en adolescenten vast te stellen (McNally, 1996; Cohen, 1998; Balaban, 2006; Hawkins & Radcliffe, 2006). Drie verschillende categorieën komen aan bod: gestructureerde interviews, vragenlijsten en psychofysiologische metingen. “The Diagnostic Interview for Children and Adolescents- Revised” (DICA-R; Reich, Leacock & Shanfield, 1994) is een voorbeeld van een algemeen semi-gestructureerd interview, waarbij een gedeelte van het interview peilt naar reacties van het kind op een traumatische gebeurtenis. Er is zowel een ouder- als een kindversie. “The ClinicianAdministered PTSD Scale for Children and Adolescents” (CAPS-CA; Newman et al., 2004) is een gelijkaardig en vrij recent klinisch interview. Het richt zich specifiek op het nagaan van PTSS symptomen bij kinderen en adolescenten, frequentie en intensiteit van symptomen, en het functioneren van het kind op verschillende levensdomeinen. Het instrument wordt enkel afgenomen van het kind. Wellicht het vaakst gebruikte en vernoemde instrument in

de

literatuur is “The Child Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index” (CPTSD-RI; Pynoos et al., 1987). De CPTSD-RI kan gebruikt worden als interview of als zelfrapportageinstrument. Het peilt naar reacties bij het kind op een specifieke traumatische gebeurtenis, bijvoorbeeld angst bij het zien van traumagerelateerde stimuli, of slaapstoornissen. De CPTSD-RI is een sterk psychometrisch onderbouwd instrument (Hawkins & Radcliffe, 2006). Het interview is

17

voornamelijk gebaseerd op de DSM-III criteria (APA, 1980), wat maakt dat het mogelijks wat verouderd is. Bovendien is het vrij duur en tijdsintensief. Gestructureerde interviews blijken zeker zinvol te zijn als hulpmiddel in het stellen van een diagnose PTSS bij kinderen en adolescenten, hoewel de conclusie toch lijkt te zijn dat de meest betrouwbare resultaten bekomen worden wanneer zowel ouders als kind bevraagd worden (Hawkins & Radcliffe, 2006; McNally, 1996). Verschillende vragenlijsten worden gebruikt om PTSS symptomen bij kinderen en adolescenten na te gaan. “The Impact of Events Scale Revised” (IES-R; Weiss & Marmar, 1997) is een voorbeeld van een zelfrapportagevragenlijst die in zijn aangepaste versie ook kan afgenomen worden bij kinderen en adolescenten. De vragenlijst peilt naar de drie grote symptoomclusters in PTSS: herbelevingsymptomen, vermijdingsgedrag en symptomen van arousal. Foa, Johnson, Feeny en Treadwell (2001) ontwikkelden vrij recent een aangepaste versie van “The PTSD Symptom Scale” (PSS; Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993). “The Child PTSD Symptom Scale” (CPSS; Foa et al., 2001) peilt –net zoals de IES-R- naar een hele range aan PTSS symptomen bij kinderen en adolescenten, maar differentieert zich van andere instrumenten omdat de scores voor elk van de clusters en de totaalscore een weergave geven van de ernst van de symptomen (Foa et al., 2001). Daarnaast geeft het instrument ook zicht op de mate van verstoring in het functioneren van de jongere. Een aantal psychometrische kwaliteiten van het instrument werden reeds aangetoond (hoge interne consistentie, testhertest betrouwbaarheid en convergente validiteit) en de eerste resultaten in een steekproef van 75 basisschoolkinderen die een aardbeving hadden meegemaakt lijken bemoedigend (Foa et al., 2001; Hawkins & Radcliffe, 2006). Als laatste categorie vindt men in de literatuur instrumenten terug die een aantal psychofysiologische parameters bij kinderen en adolescenten meten. In een recent onderzoek van Jones-Alexander, Blanchard en Hickling (2005) werd de hartslag, bloeddruk en huidgeleiding van 21 kinderen en adolescenten na een verkeersongeluk gemeten op verschillende momenten. Het onderzoek kon aantonen dat jongeren waarbij na het ongeluk een diagnose PTSS werd vastgesteld, significant meer stress rapporteerden bij het bekijken van een MVA- fragment (“Motor Vehicle Accident”). Hetzelfde onderzoek toonde aan dat deze subjectief gerapporteerde stress zich echter niet manifesteerde in verhoogde psychofysiologische parameters. Ook binnen dit domein lijken jongeren dus anders te reageren dan volwassenen, die wel duidelijke psychofysiologische reacties vertonen op traumatische prikkels (Delahanty & Nugent, 2006).

18

In bovenstaande tekst werden verschillende onderzoeken aangehaald die aantoonden dat PTSS zich anders manifesteert bij kinderen en adolescenten. Uit de literatuur blijkt echter dat tot nu toe weinig instrumenten ontwikkeld werden specifiek voor deze populatie. Een aantal bestaande instrumenten geven ons nu handvaten om in het kader van diagnostiek rond PTSS met kinderen en adolescenten aan de slag te gaan, doch benadrukken verschillende auteurs dat deze instrumenten nog te weinig rekening houden met het ontwikkelingsniveau van het kind, de

specifieke

kenmerken

van

de

traumatische

gebeurtenis

(vb.

kanker/geweld,

enkelvoudig/chronisch, enz.), intra-familiale kenmerken, kenmerken van de setting, ... (Hawkins & Radcliffe, 2006; McNally, 1996). Vooral in crisis settings, waar op korte tijd een psychologisch onderzoek moet gebeuren en men vrij snel een vroege interventie wil starten, is er nood aan instrumenten die voldoende rekening houden met al deze aspecten (Balaban, 2006). Een voorbeeld van een instrument dat zeer specifiek binnen een medische setting door clinici kan aangewend worden is het recent ontwikkelde “Screening for Risk of Persistent Posttraumatic Stress in Injured Children and Their Parents” (STEPP; Winston, KassamAdams, Garcia-Espana, Ittenbach & Cnaan, 2003). Het is een vragenlijst die clinici kan helpen om kinderen en hun ouders te identificeren die risico lopen op het ontwikkelen van een PTSS na het oplopen van een verwonding. Het instrument bleek een goede voorspeller te zijn van PTSS, en is een mooi voorbeeld van een instrument dat afgestemd is op kenmerken van setting en doelgroep, en op die manier onmiddellijk kan geïmplementeerd worden in het klinische veld. 4

De Behandeling Van PTSS Bij Volwassenen

Pathologische stress reacties op traumatische gebeurtenissen werden in 1980 erkend in de volwassenenpopulatie (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980). Dat ook kinderen gelijkaardige reacties kunnen vertonen na afloop van een traumatische gebeurtenis werd pas later vastgesteld (DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987). Het denken rond de behandeling van PTSS bij kinderen en adolescenten, en het verrichten van gecontroleerde studies naar de effectiviteit van psychologische interventies in deze populatie is dus vrij recent gestart. Een groot deel van deze interventies werd oorspronkelijk ontworpen voor, en toegepast op volwassenen met een PTSS. Heel wat studies hebben de effectiviteit van verschillende behandelprogramma’s binnen deze populatie onderzocht (voor een overzicht: Bisson et al., 2007; Foa & Meadows, 1997; Nemeroff et al., 2006). In de literatuur vindt men een aantal psychologische interventies terug die de voorbije jaren onderworpen werden aan gecontroleerd empirisch onderzoek in diverse

19

traumapopulaties. Dit zijn: langdurige exposure (PE; “Prolonged Exposure”) (Basoglu, Livanou, Salcioglu & Kalender, 2003; Bryant, Moulds, Guthrie, Dang & Nixon, 2003; Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou & Trasher, 1998; Pitman et al., 1996b; Schnurr et al., 2007; Tarrier et al., 1999; Vaughan & Tarrier, 1992), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund & Muraoka, 1998; Lee, Gavriel, Drummond, Richards & Greenwald, 2002; Pitman et al., 1996a; Shapiro, 1996), cognitieve interventies (Ehlers et al., 2005; Tarrier et al., 1999) en interventies die exposure en cognitieve elementen combineren (Monson et al., 2006; Resick & Schnicke, 1992). Daarnaast staan een aantal behandelmethoden die tot op heden weinig systematisch onderzoek verkregen: relaxatietechnieken, hypnotherapie (Brom, Kleber & Defares, 1989) en psychodynamische therapie (Bisson et al., 2007; Van Etten & Taylor, 1998). Naast psychologische interventies worden vaak farmacologische interventies toegepast in de behandeling van PTSS bij volwassenen (Nemeroff et al., 2006; Vieweg et al., 2006). Ten slotte werden de voorbije jaren verschillende crisisinterventies ontwikkeld, die als doel hebben de ontwikkeling van een chronische posttraumatische stress stoornis te voorkomen, en toegepast worden binnen de eerste weken na de traumatische gebeurtenis (voor een overzicht: Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997; McNally, Bryant & Ehlers, 2003). In onderstaande tekst volgt voor elk van bovenstaande interventies een korte inhoudelijke omschrijving van de aangewende technieken en de theoretische assumpties waarop de interventies gebaseerd zijn. Daarop volgend wordt een overzicht gegeven van verschillende gecontroleerde studies die de effectiviteit van deze interventies hebben onderzocht. 4.1

Interventies voor Volwassenen met een Posttraumatische Stress Stoornis

4.1.1 Exposure Een exposure behandeling, zoals systematische desensitisatie of “flooding”, houdt in dat de patiënt ‘blootgesteld’ wordt aan traumagerelateerde prikkels (situaties, objecten, beelden, herinneringen, ...). De patiënt ervaart via herhaalde blootstelling aan angstuitlokkende stimuli gedurende verschillende sessies dat de angst daalt, en de ervaring minder overweldigend is dan hij of zij had geanticipeerd (Nemeroff et al., 2006). Foa en Meadows (1997) beschrijven “Prolonged Exposure” (letterlijk vertaald: langdurige exposure) als een continuüm van verschillende technieken, met als kern de blootstelling van de patiënt aan traumagerelateerde prikkels. Het continuüm reikt van imaginaire, korte interventies met een minimaal ‘arousal’niveau (vb. systematische desensitisatie), tot technieken zoals “in vivo exposure” of “flooding”, die vaak heel hoge niveaus van opwinding genereren.

20

Deze laatste gedachte geeft reeds aan dat exposure zowel ‘in vivo’ als imaginair geïmplementeerd kan worden. De laatste jaren wordt meer en meer aandacht geschonken aan imaginaire exposure-technieken (Bryant, 2000). Binnen een imaginair exposure-programma richt de patiënt de aandacht volledig op de traumatische herinneringen, en dit gedurende een vrij lange periode, tot gewenning aan de herinneringen plaatsvindt. Blootstelling aan traumatische herinneringen kan dan inhouden dat de patiënt het verhaal telkens opnieuw vertelt (Bryant, 2000; Ehlers et al., 2005), maar evengoed dat de patiënt het verhaal aanvankelijk neerschrijft en het nadien herhaaldelijk voorleest (Resick & Schnicke, 1992). Het doel van de imaginaire exposure is de emoties rond het trauma opnieuw te doorleven, zodat ze geleidelijk uitdoven (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2006). Bryant (2000) geeft aan dat een minimum duur van 45 minuten noodzakelijk is opdat habituatie zou optreden en de angst kan afnemen. Patiënten dienen daarenboven de oefeningen die in de sessies aan bod komen thuis voor te bereiden. Sommige programma’s maken voor deze huiswerkopdrachten gebruik van ‘audiotapes’, die de patiënt kan herbeluisteren tussen sessies door (Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998). Verschillende exposure-programma’s omvatten ook een in vivo component (Ehlers et al., 2005; Foa & Rothbaum, 1997). In het cognitief programma van Ehlers en collega’s (2005) gaat de patiënt terug naar de plaats van het trauma. Een terugkeer naar de oorspronkelijke scène helpt de patiënt de gebeurtenis te herconstrueren, maar plaatst daarnaast de gebeurtenis duidelijk in het verleden: de plaats van het trauma ziet er nu anders uit dan toen (Ehlers et al., 2005). Een aantal auteurs sporen aan tot voorzichtigheid bij het gebruiken van in vivo exposure (Jaycox & Foa, 1996; Sherman, 1998). Jaycox en Foa (1996) wijzen op mogelijke valkuilen in de toepassing van in vivo exposure binnen bepaalde traumapopulaties. Bijvoorbeeld, blootstelling aan een angstuitlokkende situatie bij een vrouwelijk slachtoffer van seksueel geweld doet steeds een beroep op het inschattingsvermogen van de therapeut: gaat het wel degelijk om een veilige situatie? De patiënt dient bij een in vivo blootstelling bovendien voldoende controle te hebben verworven over de situatie waaraan hij of zij moet worden blootgesteld (Sherman, 1998). Interventies die patiënten helpen in het verwerven van een gevoel van controle over de situatie en de angst die de situatie uitlokt kunnen waardevol zijn (Basoglu, Salcioglu & Livanou, 2006). Een dergelijk exposure-programma, waarin patiënten de volledige controle hebben over het blootstellingproces, staat overigens in fel contrast met technieken zoals ‘flooding’, waarbij de patiënt ‘overweldigd’ wordt door traumatische prikkels (Pitman et al., 1996b). Exposure en andere gedragstherapeutische programma’s zijn in hun kern terug te voeren naar het “2 factorenmodel van Mowrer” (Sherman, 1998; Van Etten & Taylor, 1998;

21

Vandereycken et al., 2006; Vaughan & Tarrier, 1992). Mowrer (1960) stelde dat neutrale prikkels via klassieke conditionering een aversieve waarde krijgen omdat ze gekoppeld worden aan stimuli die op zich angst uitlokken (traumatische stimuli). Neutrale prikkels worden op deze manier geconditioneerde stimuli, die op zich angst gaan uitlokken bij de persoon. Generalisatie en hogere orde processen zorgen ervoor dat deze stimuli zich uitbreiden: uiteindelijk zullen heel wat prikkels angst uitlokken bij de persoon. Een initiële reactie van de persoon is het vermijden van deze prikkels, een gedrag dat op korte termijn de angst wegneemt of reduceert, maar op langere termijn PTSS in stand houd via operante conditionering. Binnen een exposure-behandeling wordt getracht dit vermijdingsgedrag stop te zetten (Vaughan & Tarrier, 1992). Door de patiënt bloot te stellen aan de geconditioneerde angstuitlokkende stimuli binnen een veilig kader, zal habituatie bereikt worden en zal de angst dalen. Verschillende behandelprogramma’s hebben zich daarnaast gebaseerd op iets recentere informatieverwerkingsmodellen, zoals de “Emotional Processing Theory” (Pitman et al., 1996b; Resick & Schnicke, 1992). Foa en collega’s (1989) stelden dat angststructuren enkel kunnen gewijzigd worden door het angstnetwerk in het geheugen te activeren en corrigerende informatie aan te bieden. Activatie van deze structuren gebeurt volgens de Emotional Processing theorie enkel via exposure. Resick en Schnicke (1992) baseerden zich slechts gedeeltelijk op deze theoretische assumpties, en combineerden exposure met verschillende cognitieve technieken (zie verder). Pitman en collega’s (1996b) deden iets helemaal anders: zij onderzochten of “emotional processing” gedurende een flooding-programma inderdaad plaatsvond. Zij vonden dat een aantal fysiologische parameters (o.a. hartslag en huidgeleiding) gedurende de flooding inderdaad een piek bereikten. Participanten rapporteerden bovendien na elke flooding-sessie duidelijk verhoogde angst en opwinding te hebben ervaren. Bovendien waren ook gevoelens van neerslachtigheid, woede en schuld verhoogd. Deze observaties bevestigen een activatie van emotionele responsen en habituatie, en dus daarmee ook de aanwezigheid van “emotional processing”. Exposure-programma’s omvatten vaak het gebruik van een aantal “anxiety management” technieken, zoals relaxatie, ademhalingstechnieken en aandachtsafleiding (Nemeroff et al., 2006). Systematische desensitisatie (Wolpe, 1958) is een stereotiep voorbeeld van een interventie

waarin

exposure

steeds

gecombineerd

wordt

met

relaxatietechnieken.

Verschillende andere programma’s maakten gebruik van dergelijke technieken (Pitman et al., 1996b; Foa & Rothbaum, 1997).

22

4.1.2 Cognitieve interventies Cognitieve interventies in de behandeling van PTSS worden gekenmerkt door de assumptie dat het trauma een aantal negatieve, disfunctionele cognities genereert rond de traumatische gebeurtenis, de persoon zelf, de wereld en de toekomst (Ehlers & Clark, 2000; Foa et al., 1989; Nemeroff et al., 2006). Foa en Jaycox (1999) stellen vast dat PTSS patiënten gekenmerkt worden door twee centrale cognities: “de wereld is onveilig” en “ik ben als persoon incompetent”. Bovendien stelt men bij deze patiënten een onmogelijkheid vast om deze cognities te corrigeren. Vermijdingsgedrag en vervlakking zorgen ervoor dat de persoon alle ervaringen die tegenstrijdig zijn met de negatieve cognities uit de weg gaat (Ehlers & Clark, 2000; Nemeroff et al., 2006). Deze laatste auteurs wijzen op de mogelijkheid dat net deze negatieve cognities een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van PTSS, mogelijks belangrijker dan de eigenlijke traumatische gebeurtenis. Dezelfde assumptie wordt geformuleerd in het cognitief model van Ehlers en Clark (2000): iemand ontwikkelt een PTSS wanneer men de traumatische gebeurtenis op zo’n manier interpreteert en betekenis geeft, dat het bij die persoon leidt tot een gevoel van voortdurende bedreiging. Het wijzigen van betekenisverlening rond de traumatische gebeurtenis, attributies, overtuigingen en disfunctionele kerngedachten komt terug als een gemeenschappelijke doelstelling in verschillende cognitieve interventies (Beck, 1972; Ehlers et al., 2005; Meichenbaum, 1975; Veronen & Kilpatrick, 1983). Verschillende cognitieve programma’s voor de behandeling van volwassenen met PTSS werden de voorbije jaren ontwikkeld (Ehlers et al., 2005; Resick & Schnicke, 1992; Turner, Beidel & Frueh, 2005). Een aantal cognitieve interventies baseerden zich op vrij oud theoretisch gedachtegoed, zoals de cognitieve therapie van Beck (1972), en de “Stress Inocculation Training” (SIT) ontwikkeld door Meichenbaum (1975). De “Stress Inocculation Training” (SIT) maakt deel uit van de cluster “Anxiety Management technieken” (AMT). Dergelijke technieken zijn gebaseerd op de theoretische assumptie dat PTSS gemedieerd wordt door een gebrek aan vaardigheden bij de patiënt om met angst om te gaan (Bryant, 2000). Vaak gebruikte technieken om patiënten deze vaardigheden aan te leren zijn relaxatie, ademhaling, biofeedback en aandachtsafleiding (Foa & Meadows, 1997). SIT wordt vaak binnen het AMT kader gedacht omdat de interventie gebruik maakt van verschillende relaxatietechnieken. Daarnaast omvat SIT echter heel wat cognitieve elementen, zoals gedachtenstop-oefeningen en oefeningen rond zelfdialoog (Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997). Het cognitief model van Ehlers en Clark (2000) vormde de basis voor een recent ontwikkeld

cognitief

behandelprogramma

23

voor

volwassenen

met

een

PTSS

(Ehlers et al., 2005). Het cognitief programma tracht negatieve cognities rond de traumatische gebeurtenis en de gevolgen van die gebeurtenis te wijzigen, herbelevingen te reduceren via een exposure-component, en onderhoudende disfunctionele gedragingen en cognitieve strategieën te doorbreken. Ehlers en collega’s maken daarbij gebruik van een aantal nieuwe cognitieve technieken. Bij het identificeren van negatieve cognities wordt bijvoorbeeld specifiek aandacht geschonken aan “hot spots” (extreem beangstigende traumatische fragmenten), en wordt gebruik gemaakt van diverse technieken om de intrede van alternatieve cognities in het traumatisch geheugen te verwezenlijken, bijvoorbeeld door de gebeurtenis te laten herbeleven, en de alternatieve cognitie op een bepaald moment daar in te voeren. Verschillende auteurs hebben vastgesteld dat er een mogelijkheid bestaat dat exposure enkel een angstreductie genereert, maar geen verandering teweeg brengt in complexe emotionele reacties zoals schuld, schaamte en woede (Resick & Schnicke, 1992; Turner et al., 2005). Dergelijke emoties werden geobserveerd in verschillende traumapopulaties, zoals veteranen en vrouwelijke slachtoffers van seksueel geweld (Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997; Monson et al., 2006; Turner et al., 2005). Verschillende auteurs hebben bovendien vastgesteld dat de aanwezigheid van dergelijke emoties vaak interfereert met een exposurebehandeling (Bryant, 2000; Tarrier et al., 1999). Een logische redenering lijkt ons daarnaast te vertellen dat de meest optimale behandeling er één is die verschillende interventies combineert. Kanttekeningen rond de enkelvoudige toepassing van exposure en deze laatste gedachte hebben aanleiding gegeven tot de ontwikkeling van verschillende gecombineerde behandelprogramma’s (Resick & Schnicke, 1992; Turner et al., 2005). 4.1.3 Gecombineerde interventies Resick en Schnicke (1992) ontwikkelden een behandelprogramma dat zowel componenten uit exposure als cognitieve elementen omvat. Zij stelden vast dat slachtoffers moeilijker herstelden na een traumatische gebeurtenis wanneer hun overtuigingen en verwachtingen voor de gebeurtenis niet verzoenbaar waren met hoe de gebeurtenis echt was verlopen. Het vorige illustreert één van de belangrijkste theoretische assumpties waarop “Cognitive Processing Therapy” (CPT) gebaseerd is, namelijk de assumptie dat PTSS symptomen uitgelokt worden door conflicten tussen nieuwe informatie (als gevolg van een traumatische gebeurtenis), en schema’s die voor de gebeurtenis aanwezig waren. Deze conflicten worden benoemd als “stuck points” (Resick & Schnicke, 1992). CPT bestaat uit drie componenten: informatie en educatie, exposure (neerschrijven en voorlezen van een gedetailleerde omschrijving van de traumatische gebeurtenis) en cognitieve therapie (Resick & Schnicke, 1992). De patiënt leert in dit laatste gedeelte gedachten en emoties te identificeren, en foutieve overtuigingen uit te dagen. Aanvankelijk ligt de focus op

24

overtuigingen die werden gevormd vlak na de traumatische gebeurtenis (vb. ontkenning, schuld). In een later stadium wordt ook ingezoomd op overtuigingen rond het zelf, de wereld en de toekomst. In een laatste fase wordt gewerkt rond overtuigingen specifiek op 5 domeinen: veiligheid, vertrouwen, macht, zelfvertrouwen en intimiteit. Oorspronkelijk werd het programma ontwikkeld voor vrouwelijke geweldslachtoffers (Resick & Schnicke, 1992). Ondertussen is het gegroeid en gaat heel wat onderzoek uit naar toepassingen van CPT in verschillende traumapopulaties (Foa & Meadows, 1997; Monson et al., 2006), in groepsverband (Monson et al., 2006; Resick & Schnicke, 1992) en in individueel verband (Resick, Nishith, Weaver, Astin & Feuer, 2002). Als respons op bestaande enkelvoudige interventies, zoals exposure, werd recent een gecombineerd programma ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met een chronische posttraumatische stress stoornis. Vooral binnen dergelijke chronische populaties werd een brede interventie die inwerkt op het hele PTSS syndroom erg gemist (Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997; Monson et al., 2006; Resick & Schnicke, 1992; Turner et al., 2005). Turner en collega’s (2005) ontwikkelden een gecombineerd therapieprogramma, “Trauma Management Therapy”. TMT is een programma van 29 sessies dat exposure-elementen combineert met psycho-educatie, huiswerkopdrachten, sociale vaardigheidstraining en emotionele vaardigheidstraining in groepsverband. De twee laatste componenten werden door de auteurs specifiek ontworpen en afgestemd op basis van vaak geobserveerde moeilijkheden bij slachtoffers van oorlogsgeweld. Zo bevat het programma een sessie die zich specifiek richt op communicatie rond oorlogsgeweld en oorlogskwesties met niet-veteranen (Turner et al., 2005). Tot op heden werd TMT enkel onderzocht bij slachtoffers van oorlogsgeweld. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of deze recente interventie ook kan toegepast worden in andere chronische populaties. 4.1.4 EMDR “Eye Movement Desensitization and Reprocessing” (EMDR; Shapiro, 1995) is een vrij nieuwe en controversiële interventie voor PTSS patiënten. EMDR heeft sinds zijn eerste bekendmaking in de literatuur heel wat aandacht gekregen, zowel van theoretici, onderzoekers als clinici (Lohr, Kleinknecht, Tolin & Barret, 1995). Vooral de theoretische draagstenen van EMDR hebben heel wat kritiek uitgelokt in de literatuur (Van Etten & Taylor, 1998). EMDR is gebaseerd op de theoretische assumptie dat het trauma geleid heeft tot een aantal veranderingen in de hersenen, meer bepaald in het informatieverwerkingssysteem. Shapiro (1995) spreekt over een verstoring van de balans tussen exitatorische en inhibitorische

25

systemen. Dit onevenwicht zorgt ervoor dat traumatische herinneringen niet op een aangepaste manier kunnen verwerkt worden. Bepaalde informatie komt in zijn oorspronkelijke vorm vast te zitten in het brein, een soort “neurobiologische staat” (Lee et al., 2002). EMDR wordt beschreven als een vorm van exposure, gepaard gaande met oogbewegingen (Foa & Meadows, 1997). De patiënt houdt een traumatisch beeld vast, en beweegt hierbij voortdurend de ogen van links naar rechts en terug (“saccadische oogbewegingen”) door de vinger van de therapeut te volgen (Vandereycken et al., 2006). Via deze oogbewegingen wordt een associatie tot stand gebracht met andere informatieprikkels. Binnen het EMDR protocol wordt dit de “desensitisatiefase” genoemd (Shapiro, 1995). De patiënt dient na elke beurt de SUD-schaal (“Subjective Units of Distress”) te scoren en aan te geven in welke mate het traumatisch beeld nog angst of opwinding uitlokt (SUDS; Wolpe, 1982). Wanneer na enkele fases een SUD-score tussen 0 en 1 bereikt wordt kan overgegaan worden naar een andere fase: verbinden van een positieve cognitie met de oorspronkelijke traumatische informatie, terwijl de patiënt opnieuw de vingers van de therapeut volgt. De geloofwaardigheid van deze cognitie wordt door de cliënt aangegeven op een VOC- schaal (“Vailidity Of Cognition”) (Shapiro, 1995). EMDR wordt beschreven als een snel groeiende en succesvolle techniek in het behandelen van verschillende psychologische condities, met een nu al uitzonderlijk frequente toepassing in wetenschappelijk onderzoek en verschillende klinische settings (Lohr,Tolin & Lilienfeld, 1998). Shapiro noemt EMDR een gestructureerde, kortdurende interventie, die een significante vooruitgang kan genereren bij slachtoffers die al jaren weerstand tonen tegen behandeling (Shapiro, 1999). Bovendien wordt het protocol buiten het domein van PTSS frequent toegepast op andere angststoornissen, bijvoorbeeld paniekstoornissen of specifieke fobieën (Lohr, Tolin & Lilienfeld, 1998). Omdat de interventie een duidelijk afgelijnd protocol omvat kan elke clinicus ook in een vrij korte tijd getraind worden in het beoefenen van EDMR (Lohr et al., 1995). Dergelijke lovende uitspraken rond het protocol vindt men om de haverslag in de PTSS literatuur terug. Daartegenover staan een aantal auteurs die het protocol kritisch hebben geëvalueerd, en onafhankelijk van de effectiviteit ervan een aantal theoretische conceptualisaties en assumpties hebben becommentarieerd. Het theoretisch model onderliggend aan EMDR heeft verschillende belangrijke zwaktes. Eén van de belangrijkste volgens Lohr en collega’s (1998) is het gegeven dat EMDR volledig los staat van bestaande theoretische conceptualisaties, interventies en huidige toepassingen op verschillende klinische problemen. Bovendien slagen wetenschappelijke studies er niet in verschillende theoretische

26

assumpties van EMDR te onderschrijven, bijvoorbeeld de centrale rol van oogbewegingen als therapeutisch veranderingsmechanisme in EMDR (Lohr, Lilienfeld, Tolin & Herbert, 1999). Daarnaast vindt men in beschrijvingen en stellingen heel vaak conceptuele verwarringen (vb. “oogbewegingen” versus “saccades”) terug, en tegenstrijdigheden zoals: oogbewegingen zijn essentieel versus oogbewegingen kunnen vervangen worden door alternatieve vormen van stimulatie (Lohr, Tolin & Lilienfeld, 1998; Shapiro, 1999). 4.1.5 Relaxatietechnieken, hypnotherapie en psychodynamische therapie Relaxatietietechnieken vormen een cluster van interventies die zich richten op het reduceren van spanning en ‘arousal’, door de patiënt een aantal zeer concrete ontspanningstechnieken

aan

te

leren.

Voorbeelden

zijn

oefeningen

rond

spierspanning/spierontspanning, ademhalingsoefeningen (vb. buikademhaling) en een “bodyscan” (waarbij de patiënt de aandacht richt op verschillende delen van het lichaam, van onder naar boven) (De Soir, 2006). Relaxatietechnieken worden vaak gebruikt als component van een behandeling, maar vormen zelden een behandeling op zich. Systematische desensitisatie en SIT zijn twee voorbeelden van interventies die gebruik maken van relaxatietechnieken. Hypnose is een techniek die oorspronkelijk werd gebruikt door Freud als interventie voor patiënten met een posttraumatische stress stoornis (Foa & Meadows, 1997). De Soir (2006) beschrijft hypnotische technieken als “... een combinatie van gestuurde relaxatie en bundeling van de aandacht op bepaalde items” (p. 86). Psychodynamische therapie is van deze drie behandelvormen degene die het meeste raakvlakken vertoont met cognitieve en gedragsmatige interventies. Foa en Meadows (1997) stelden vast dat ook binnen een psychodynamische therapie de therapeut blootstelling aan traumatische prikkels aanmoedigt, en hierbij gebruik maakt van gelijkaardige principes. Verhaeghe (2002) vestigt binnen het psychoanalytische perspectief de aandacht op het herzien van de klassieke psychoanalytische aanpak binnen de behandeling van PTSS, en het bewerkstelligen van een therapeutische verhouding die toelaat dat de patiënt een actieve positie kan innemen. 4.1.6 Farmacologische interventies Farmacologische interventies baseren zich op de hypothese dat de traumatische gebeurtenis aanleiding geeft tot een aantal chemische veranderingen in de hersenen. Medicatie werkt in op deze chemische processen, en heeft zo een invloed op symptomen zoals arousal, emotionele vervlakking en herbeleving (Van Etten & Taylor, 1998).

27

Onafhankelijk van hun werking op aanwezige symptomen kunnen farmacologische interventies echter niet voorkomen dat de patiënt na een traumatische gebeurtenis een posttraumatische stress stoornis ontwikkelt (Vieweg et al., 2006). In een overzichtsartikel van Vieweg en collega’s (2006) worden een aantal farmacologische middelen aangehaald die frequent gebruikt worden in de behandeling van PTSS. De voornaamste zijn: antidepressiva (voornamelijk SSRI’s), die regelmatig toegediend worden in eerste lijn en een afname van acute PTSS symptomen genereren, en benzodiazepines (gericht op angstreductie). Ook wanneer er sprake is van comorbide klinische condities wordt medicatie toegediend, bijvoorbeeld antipsychotica in het geval van psychotische symptomen (Vieweg et al., 2006), of antidepressiva in het geval van depressieve symptomen (Van Etten & Taylor, 1998). Het toedienen van medicatie bij aanwezigheid van depressieve symptomen lijkt een waardevolle aanpak te zijn; verschillende studies tonen immers aan dat co-morbiditeit met depressie vaak heel hoog is (Basoglu et al., 2003; Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998; Resick & Schnicke, 1992; Resick et al., 2002; Tarrier et al., 1999). Een aantal van deze onderzoekers stelden bovendien vast dat patiënten die ernstige depressieve symptomen vertoonden voor de behandeling van start ging, vaker de behandeling stopzetten (Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998). Het toedienen van antidepressiva had hier mogelijks zinvol geweest. 4.1.7 Vroege interventies Zoals reeds eerder werd vermeld suggereert de literatuur dat een groot deel van de populatie reeds een traumatische ervaring meemaakte, maar slechts een klein deel een posttraumatische stress stoornis ontwikkelt. Onderzoekers hebben zich sinds deze bevinding afgevraagd aan wat we het snelle herstel van heel wat slachtoffers kunnen toeschrijven (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Gaat het steeds om natuurlijk herstel, of gaat het om een effect van vroege interventies ? “Psychologische debriefing" (PD) wordt in de literatuur aangehaald als de frequentst gebruikte techniek als vroege interventie (Foa & Meadows, 1997; McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Psychologische debriefing werd ontwikkeld met als hoofddoelstelling de ontwikkeling van posttraumatische psychopathologie (zoals PTSS) na een traumatische gebeurtenis te voorkomen, en stemt overeen met de plausibele gedachte dat het ventileren van en het praten over gevoelens en gedachten positieve effecten heeft op het psychologisch functioneren in de toekomst (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). De patiënt kan in een ondersteunende en veilige omgeving vrijuit praten over emoties, gedachten en reacties rond de gebeurtenis. De therapeut moedigt de patiënt aan en geeft daarnaast informatie rond traumatische gebeurtenissen,

28

mogelijke reacties van mensen op traumatische gebeurtenissen, PTSS, enz. (De Soir, 2006; McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Het frequentst gebruikte psychologische debriefing-programma is “Critical Incident Stress Debriefing” (Mitchell & Everly, 1993), een programma dat oorspronkelijk ontwikkeld werd voor hulpverleners die regelmatig worden blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen (vb. brandweermannen, medische spoedwerkers, enz.). Het is gericht op het reduceren van acute stresssymptomen en zou daardoor ook het risico op ontwikkeling van een psychopathologie als gevolg van het trauma aanzienlijk verkleinen (Mitchell & Everly, 1993). Het programma past dezelfde principes toe als andere vormen van psychologische debriefing: ventileren van emoties en gedachten rond de gebeurtenis, bieden van psychosociale steun en psychoeducatie (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Het programma wordt frequent toegepast in groepsverband, en zou ook toepasbaar zijn op directe getroffenen van traumatische gebeurtenissen, hoewel sommige auteurs vinden dat de techniek zich hier minder toe leent (De Soir, 2006). Sommige vroege interventies hebben zich gebaseerd op cognitieve en gedragsmatige technieken (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995; Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, Fennell, Herbert & Mayou, 2003). Dergelijke vroege interventies worden eerder toegepast in die populatie slachtoffers die reeds PTSS symptomen vertonen en worden vaak pas enkele weken of maanden na de gebeurtenis opgestart. Het zijn eerder therapeutische interventies die gericht zijn op het reduceren van PTSS symptomen (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Het lijkt zo te zijn dat het merendeel van de slachtoffers na een traumatische gebeurtenis herstellen zonder een psychologische interventie (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Of vroege interventies zoals psychologische debriefing waardevol zijn, en effectiever zijn dan “natuurlijk herstel” zal moeten blijken uit verschillende studies die de effectiviteit van psychologische debriefing en andere vroege interventies hebben onderzocht. 4.2

Effectiviteit van Psychologische Interventies

Recente meta-analyses hebben gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van psychologische interventies in het behandelen van PTSS geanalyseerd (Bisson et al., 2007; Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005; Sherman, 1998; Van Etten & Taylor, 1998). Verschillende van deze analyses tonen bemoedigende resultaten. Bradley en collega’s (2005) toonden aan dat psychotherapie (CBT of EMDR) bij meer dan de helft van patiënten met een posttraumatische stress stoornis een significante vooruitgang genereerde. Een meta-analyse van Van Etten en Taylor (1998) nam 61 studies in overweging en analyseerde de effectiviteit

29

van verschillende farmacologische en psychologische behandelingen. De meta-analyse toonde aan dat psychologische interventies effectiever waren dan farmacologische interventies, zowel in termen van symptoomreductie als in percentage van drop-out. Bovendien konden Van Etten en Taylor (1998) aantonen dat psychologische interventies het effect van medicatie overtroffen in het reduceren van vermijdingssymptomen, angst en depressie, maar niet in het reduceren van herbelevingsymptomen. Of deze positieve effecten behouden bleven is onduidelijk: follow-up gegevens ontbraken voor de meeste studies. Deze gegevens waren er wel voor verschillende andere analyses. Bradley en collega’s (2005) vonden dat de meeste patiënten niet volledig herstelden en “restsymptomen” vertoonden bij follow-up. Een meta-analyse van Sherman (1998) toonde aan dat psychotherapie een significante invloed had op PTSS symptomen en geassocieerde klachten zoals depressie en angst, en vond dat deze effecten behouden bleven gemiddeld 6 maanden tot 2 jaar na het beëindigen van de behandeling. Een vrij groot percentage patiënten voldeed na behandeling niet meer aan de criteria die nodig zijn om een PTSS diagnose te stellen. Bisson en collega’s (2007) maakten enkel een analyse van de gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s) die de voorbije jaren de effectiviteit van psychologische behandelingen voor PTSS hebben onderzocht. De meta-analyse bekeek 38 studies in totaal. Ook deze recente meta-analyse vond dat verschillende psychologische interventies effectief waren in het reduceren van PTSS symptomen en geassocieerde klachten. Auteurs konden bovendien vaststellen dat interventies die zich focusten op het trauma (traumagerelateerde prikkels, herinneringen, beelden, enz.) effectiever waren dan interventies die zich focusten op andere aspecten dan het trauma op zich (bijvoorbeeld historiek van de klachten, levensgeschiedenis en familiale aspecten). Uit de “clinical practice guidelines” (“International Society for Traumatic Stress Studies”; Foa, Keane & Friedman, 2000) blijkt dat “prolonged exposure” de meest effectieve interventie is voor het behandelen van PTSS bij volwassenen. Bovendien wordt in de literatuur aangegeven dat de meest effectieve interventies voor PTSS een exposurecomponent bevatten (Ehlers et al., 2005; Sherman, 1998; Van Etten & Taylor, 1998). In de literatuur vindt men een hele range aan studies terug die de effectiviteit van exposureprogramma’s hebben onderzocht. Sommige alleen (Basoglu et al., 2003, 2006; Pitman et al., 1996b; Vaughan & Tarrier, 1992), andere in vergelijking met een alternatieve behandeling (Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998; Resick, et al. 2002; Schnurr, Friedman, Engel, Foa, et al., 2007; Tarrier et al., 1999) en ten slotte sommige als onderdeel van een gecombineerd behandelprogramma (Monson et al., 2006; Resick & Schnicke, 1992).

30

Een recente studie van Schnurr en collega’s (2007) onderzocht de effectiviteit van PE in een groep van vrouwelijke veteranen. Vrouwen die nog steeds actief tewerkgesteld zijn in situaties van (oorlogs-)geweld werden eveneens betrokken in de studie. PE leidde tot grotere reducties in PTSS symptomen, angst en depressie in vergelijking met de alternatieve behandelgroep (ondersteunende vorm van therapie). Deze positieve effecten werden behouden tot 3 maanden na behandeling. Vaughan en Tarrier (1992) onderzochten de effectiviteit van een imaginair exposure-programma in een groep van 10 PTSS patiënten. Het programma bestond voornamelijk uit huiswerkopdrachten. De resultaten waren bemoedigend en ondersteunen de effectiviteit van exposure: meer dan de helft van de patiënten toonde een sterke vooruitgang, een deel toonde een vrij beperkte vooruitgang, slechts 2 patiënten toonden een minimale vooruitgang. Basoglu en collega’s (2003) onderzochten in een populatie van aardbevingslachtoffers de effectiviteit van een aangepast exposure-programma, waarbij enkel gebruik gemaakt werd van exposure-instructies, en waarbij het aantal sessies zo beperkt mogelijk werd gehouden. Twee sessies bleken voldoende te zijn om bij 88% van de patiënten voor een klinische vooruitgang te zorgen en om PTSS symptomen met 61% te verminderen. Deze positieve effecten bleven behouden tot 9 maanden na de behandeling. In een volgende studie konden dezelfde onderzoekers aantonen dat één sessie exposure tot een sterke klinische vooruitgang leidde bij participanten die naast exposure-instructies ook in een simulator aan traumatische prikkels werden blootgesteld (Basoglu et al., 2006). Een beperkt aantal studies hebben het effect van systematische desensitisatie onderzocht. Een studie van Brom en collega’s (1989) vergeleek systematische desensitisatie met hypnotherapie en psychodynamische therapie. Resultaten toonden aan dat systematische desensitisatie het niet beter deed dan de twee overige behandelcondities. De studie werd gekenmerkt door heel wat methodologische tekortkomingen die interpretatie van deze resultaten bemoeilijken (Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997). Ondanks de overwegend positieve resultaten, hebben verschillende auteurs ook negatieve effecten van exposure vastgesteld. Men heeft bijvoorbeeld opgemerkt dat een deel van de patiënten niet reageert op exposure en weinig vooruitgang boekt (Bryant, 2000; Foa & Meadows, 1997). Bovendien tonen sommige studies aan dat een exposure-programma heel belastend kan zijn voor patiënten, en in sommige gevallen zelfs leidt tot aversieve effecten (Pitman et al., 1996b 1). Deze overwegingen zijn belangrijk om mee te nemen wanneer we de 1

Pitman en collega’s (1996b) wezen participanten toe aan een flooding-programma van 12 sessies,

waarbij patiënten blootgesteld werden aan traumagerelateerde prikkels. Een aantal van de patiënten

31

toepassing van exposure-technieken op kinderen bekijken, en naar het einde toe binnen een ambulante en residentiële setting. In het licht van de stelling die reeds eerder aan bod kwam (een behandeling die verschillende elementen combineert zal effectiever blijken), hebben verschillende onderzoekers studies gewijd aan combinaties van exposure en cognitieve herstructurering (Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998; Tarrier et al., 1999). In een studie van Tarrier en collega’s (1999) werden geen significante verschillen gevonden tussen beide interventies: zowel cognitieve therapie als imaginaire exposure bleken effectief te zijn. Marks en collega’s (1998) toonden aan dat het combineren van beide interventies niet leidt tot een verhoogd succes. Een andere studie sprak deze resultaten tegen en vond dat een combinatie grotere reducties genereerde in PTSS symptomen, depressieve symptomen en catastrofale cognities (Bryant et al., 2003). Ook “Cognitive Processing Therapy” (CPT), een behandelprogramma waarin zowel exposure als cognitieve therapie aangeboden worden, lijkt het bijzonder goed te doen (Monson et al., 2006; Resick & Schnicke, 1992), maar niet beter dan langdurige exposure (Resick et al., 2002). Deze laatste studie kon wel aantonen dat CPT effectiever was in het reduceren van schuldcognities. Bovengenoemde studies onderschrijven de effectiviteit van cognitieve therapie als een volwaardige behandeling voor PTSS. Verschillende studies vinden dat cognitieve therapie even effectief is in het reduceren van PTSS symptomen en geassocieerde klachten als exposure (Bryant et al., 2003; Marks et al., 1998; Resick et al., 2002; Tarrier et al., 1999). Tarrier en Sommerfield (2004) zochten de patiënten die deelnamen aan hun studie na 5 jaar opnieuw op voor een laatste peiling naar de effectiviteit van de behandeling die zij hadden gevolgd. Bij deze laatste meting kon men observeren dat cognitieve therapie significant sterkere resultaten had geboekt dan imaginaire exposure. Patiënten die een cognitieve therapie hadden gevolgd vertoonden nu minder PTSS symptomen en geen enkel van hen had nog een diagnose. Ehlers

en

collega’s

(2005)

onderzochten

de

effectiviteit

van

hun

cognitief

therapieprogramma (zie boven). In een initiële studie bij 20 PTSS patiënten kon men een significante

reductie

observeren

in

PTSS

symptomen,

depressieve

klachten

en

angstsymptomen. In een volgende studie vergeleek men het cognitief programma met een wachtlijstconditie. Participanten werden ad random aan één van beide condities toegewezen. Men vond dat patiënten die cognitieve therapie hadden gevolgd een sterke vooruitgang gingen achteruit na de behandeling, en toonden meer depressieve symptomen, hervielen in hun alcoholgebruik of ontwikkelden een paniekstoornis.

32

hadden geboekt op alle domeinen: ernst van PTSS symptomen, depressie, angst en algemeen functioneren. De positieve effecten van het CT programma bleven behouden op 6 maanden follow-up. Zoals voorspeld door het cognitief model van Ehlers en Clark (2000), kon men bovendien een succesvolle behandeling linken aan het veranderen van posttraumatische disfunctionele cognities bij de patiënt. De empirische evidentie voor EMDR als behandeling voor de posttraumatische stress stoornis is tegenstrijdig. Bovendien wordt een groot deel van de studies die de effectiviteit van EMDR hebben onderzocht gekenmerkt door procedurele en methodologische beperkingen en zwaktes (Foa & Meadows, 1997; Lohr et al., 1995, 1998; Shapiro, 1996). Jensen (1994) onderzocht de effectiviteit van EMDR in een groep van 74 veteranen met PTSS in vergelijking met een controlegroep. Jensen kon enkel significant sterkere reducties in SUD-scores vaststellen, maar op geen enkel ander instrument bleek EMDR beter te zijn dan een controleconditie. Eén andere studie gaf eveneens nulresultaten (Boudewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht & Sperr, 1993). Andere studies hebben de relatieve effectiviteit van EMDR en alternatieve psychologische interventies onderzocht. Vaughan en collega’s (1994) vonden dat EMDR niet effectiever was dan een kort exposure-programma en een AMT protocol. Een recentere studie vond geen significante verschillen tussen EMDR en SITPE (een combinatie van SIT en langdurige exposure) (Lee et al., 2002). Op een follow-up moment (3 maanden na behandeling) bleek EMDR iets sterkere effecten te genereren. De theoretische assumpties waarop het EMDR protocol gebouwd werd liggen onder vuur, studies die EMDR hebben onderzocht voldoen zelden aan kwalitatief methodologische standaarden, en de empirische evidentie voor EMDR lijkt op het eerste zicht mager te zijn. Sommige meta-analyses onderschrijven de effectiviteit van EMDR. In een meta-analyse van Van Etten en Taylor (1998) bleken gedragstherapeutische technieken en EMDR effectiever te zijn dan andere psychologische en farmacologische interventies. Een recente meta-analyse (Bisson et al., 2007) ondersteunt de effectiviteit van EMDR, hoewel auteurs erbij vermelden dat effecten op een minder sterke basis steunen dan die van cognitieve en gedragsmatige interventies (zoals langdurige exposure). Het EMDR protocol gaat in de literatuur vergezeld met uitzonderlijk positieve uitspraken rond efficiëntie en effectiviteit. Hume (1977) zei ooit: “Extraordinary claims require extraordinary evidence” (pp. 75). Op dit moment is er nood aan meer gecontroleerde studies om de huidige voorspellingen en uitspraken rond een robuust effect van EMDR op PTSS symptomatologie te kunnen onderbouwen.

33

Slechts één gecontroleerde studie onderzocht de effectiviteit van hypnotherapie bij volwassenen met een PTSS (Brom et al., 1989). Participanten werden toegewezen aan één van

de

drie

volgende

condities:

hypnotherapie,

systematische

desensitisatie

en

psychodynamische therapie. De studie vond geen significante verschillen tussen de drie condities in het reduceren van PTSS symptomen. Verschillende methodologische tekortkomingen maken interpretatie van deze resultaten moeilijk (Foa & Meadows, 1997). Er zijn weinig goede gecontroleerde studies die de effectiviteit van psychodynamische therapie hebben onderzocht (Bisson et al., 2007; Foa & Meadows, 1997). Verschillende ongecontroleerde en methodologisch zwakke studies wijzen op positieve resultaten. Inclusiecriteria werden in deze studies vaak niet duidelijk afgebakend. Bovendien werd er niet gecontroleerd voor non-specifieke therapeuthische effecten. Dit laatste maakt dat positieve effecten niet enkel kunnen toegeschreven worden aan de behandeling. Een metaanalyse

van

Bisson

en

collega’s

(2007)

vond

zwakke

resultaten

voor

zowel

psychodynamische therapie als hypnotherapie. Een studie van Marks en collega’s (1998) onderzocht de effectiviteit van relaxatietechnieken als interventie voor PTSS. Resultaten toonden aan dat relaxatie slechts matig succesvol was in vergelijking met exposure, cognitieve herstructurering en een combinatie van beide. Een andere studie vond dat “Applied Muscle Relaxation Training” (AMT) tot een significante vooruitgang leidde bij patiënten, in dezelfde mate als exposure en EMDR (Vaughan et al., 1994). 4.3

Effectiviteit van Farmacologische Interventies en Vroege Interventies Verschillende auteurs geven de waarde aan van een combinatie van medicatie en

psychologische interventies (Nemeroff et al., 2006; Van Etten & Taylor, 1998). Van Etten en Taylor (1998) onderzochten naast psychologische interventies ook de effectiviteit van farmacologische interventies als behandelvorm voor PTSS. Hun meta-analyse toonde aan dat psychologische interventies in de meeste studies effectiever werden bevonden dan farmacologische interventies. Farmacologische interventies bleken wel bijzonder zinvol te zijn bij aanwezigheid van herbelevingsymptomen en depressieve symptomen. Van Etten en Taylor vonden dat anti-depressiva (SSRI’s) de sterkste effecten genereerden. De hoge co-morbiditeit met depressie werd reeds eerder aangehaald. Verschillende auteurs hebben gesuggereerd dat het gebruik van SSRI’s in dergelijke situaties zinvol kan zijn (Marks et al., 1998; Van Etten & Taylor, 1998). Gecontroleerd klinisch onderzoek zal deze hypothese in de toekomst nog moeten bevestigen.

34

Ten slotte vindt men in de literatuur een laatste cluster interventies terug: de crisisinterventies. “Psychologische debriefing" (PD) wordt daarbij vaak aangehaald als de techniek die het meeste frequent gebruikt wordt in de acute opvang van traumaslachtoffers (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Studies die de effectiviteit van deze techniek hebben onderzocht geven echter bedroevende resultaten (Foa & Meadows, 1997; McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Patiënten rapporteren wel vaak positieve ervaringen (DeSoir, 2006), maar er is geen evidentie voor de assumptie dat patiënten die deelnemen aan een PD-programma een sterkere vooruitgang vertonen dan patiënten die herstellen zonder een psychologische interventie (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Kortdurende cognitieve en gedragstherapeutische programma’s die toegepast worden in een korte periode na de traumatische gebeurtenis tonen wel positieve resultaten (Ehlers et al., 2003; Foa et al., 1995). 4.4

Conclusie

De literatuur geeft aan dat verschillende psychologische en farmacologische interventies effectief zijn in het behandelen van volwassenen met een posttraumatische stress stoornis. Binnen de cluster van de psychologische interventies lijken behandelprogramma’s die een exposure-component gebruiken en zich focussen op traumagerelateerd materiaal het meest effectief

te

zijn.

Langdurige

exposure,

cognitieve

therapie

en

gecombineerde

behandelprogramma’s, zoals de “cognitive processing therapy” werden bevonden als effectieve interventies in het reduceren van PTSS symptomen, depressieve klachten en angst. De empirische evidentie voor EMDR is tegenstrijdig: sommige studies vinden positieve resultaten, andere vinden nuleffecten. Het aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies die de effectiviteit van EMDR hebben onderzocht is nog mager en kan tot hiertoe de lovende uitspraken en voorspellingen die vaak gepaard gaan met deze interventie nog niet waarmaken. Een meta-analyse die de effectiviteit van farmacologische interventies heeft onderzocht toont aan dat psychologische interventies op verschillende domeinen effectiever zijn dan het toedienen van medicatie (Van Etten & Taylor, 1998). “Psychologische debriefing" is onterecht de frequentst gebruikte crisisinterventie in de klinische praktijk: empirische evidentie voor deze techniek is beperkt. 5

De Behandeling Van PTSS Bij Kinderen En Adolescenten

De literatuur rond de psychologische behandeling van PTSS in de volwassenenpopulatie is lijvig. Verschillende interventies werden empirisch onderbouwd via gecontroleerde en methodologisch vrij sterke studies. In contrast met de behandelliteratuur rond PTSS bij

35

volwassenen, staan psychologische interventies voor de posttraumatische stress stoornis bij kinderen en adolescenten nog in hun kinderschoenen. Slechts een beperkt aantal gecontroleerde studies hebben de effectiviteit van een aantal van deze interventies onderzocht. Het grootste deel van de behandelliteratuur beperkt zich nog tot ongecontroleerd onderzoek en gevalsstudies. De psychologische interventies die specifiek ontworpen werden voor deze doelgroep zijn schaars. Het gros van de bestaande behandelprogramma’s en protocollen die toegepast worden in een populatie van kinderen en adolescenten werd afgeleid van programma’s ontworpen voor een volwassenenpopulatie. Verschillende succesvolle interventies voor volwassenen werden aangepast aan ontwikkelingsfactoren, zoals de leeftijd van het kind, cognitieve mogelijkheden en taalgebruik. Verschillende auteurs beklemtonen de nood aan interventies die voldoende afgestemd zijn op specifieke kenmerken van kinderen en adolescenten, zoals ontwikkelingsspecifieke reacties op een gebeurtenis (Cohen, 1998; Salmon en Bryant, 2002) en specifieke PTSS symptomen en geassocieerde klachten (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Jonge slachtoffers van schokkende gebeurtenissen tonen vaak een hele range aan co-morbide reacties, zoals depressieve klachten (Cohen, 1998; Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Giaconia et al., 1995; Lipschitz, Winegar, Hartnick, Foote & Southwick, 1999), externaliserend gedrag (Cohen, 1998; Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Giaconia et al., 1995), interpersoonlijk disfunctioneren (Giaconia et al., 1995), problemen in impulscontrole (Nader & Fairbanks, 1994), middelenmisbruik (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Cohen, Mannarino, Zhitova & Capone, 2003), seksueel onaangepast gedrag (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003), eetstoornissen (Lipschitz et al., 1999), angstklachten (Lipschitz et al., 1999), suïcidaal gedrag (Giaconia et al., 1995; Lipschitz et al., 1999), somatische klachten (Lipschitz et al., 1999; Nader & Fairbanks, 1994), regressie naar een vorig ontwikkelingsstadium (Green et al., 1991), en problemen op school (Giaconia et al., 1995). In onderstaande tekst wordt een overzicht gegeven van verschillende cognitieve, gedragsmatige en systeemtherapeutische interventies die worden toegepast bij kinderen en adolescenten met een posttraumatische stress stoornis. Daarbij wordt voldoende stilgestaan bij ontwikkelingsspecifieke factoren die de interventies waardevol maken in hun toepassing binnen een jonge populatie, en de bestaande empirische evidentie die het gebruik van deze interventies onderschrijft.

36

5.1

Psychologische

Interventies

voor

Kinderen

en

Adolescenten

met

een

Posttraumatische stress stoornis Ondanks het beperkt aantal gecontroleerde studies die de effectiviteit van psychologische interventies voor kinderen en adolescenten met een PTSS hebben onderzocht en onderbouwd, lijkt er in de wetenschappelijke literatuur toch een consensus te bestaan rond een aantal noodzakelijke componenten (Cohen, 1998; Vickerman & Margolin, 2007). Een succesvolle psychologische interventie is gericht op het trauma, en omvat dus één of andere vorm van ‘exploratie’ van het traumagerelateerde materiaal (Cohen, 1998). Verschillende auteurs benadrukken de rol van een langdurige, herhaalde blootstelling (Bouchard, Mendlowitz, Coles & Franklin, 2004; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Vickerman & Margolin, 2007), al dan niet gradueel (Bouchard et al., 2004). Daarnaast lijkt het belangrijk te zijn jongeren een aantal hanteringsvaardigheden aan te leren (Bouchard et al., 2004; Cohen, 1998; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Vickerman & Margolin, 2007), gebruik te maken van cognitieve herstructureringstechnieken (Cohen, 1998; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Vickerman & Margolin, 2007), psycho-educatie (Bouchard et al., 2004; Vickerman & Margolin, 2007), huiswerkopdrachten (Bouchard et al., 2004), spel en materiaal (Bouchard et al., 2004) en het betrekken van ouders in de behandeling (Bouchard et al., 2004; Cohen, 1998; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Een heel aantal van deze elementen kan men terugvinden in een standaard cognitief gedragsmatig behandelprogramma voor kinderen en adolescenten met een PTSS. 5.1.1 Cognitieve gedragsmatige behandelprogramma’s (CBT) Cognitieve gedragsmatige behandelprogramma’s zoals toegepast bij jongeren bevatten grotendeels dezelfde componenten als cognitieve en gedragsmatige interventies in de volwassenenpopulatie: psycho-educatie en rationale, exposure, cognitieve herstructurering en andere cognitieve technieken, en eventueel relaxatietechnieken. Een aantal componenten werden door onderzoekers en clinici specifiek ontworpen voor jonge traumaslachtoffers. Zo richten een aantal interventies zich specifiek op het reduceren van externaliserend gedrag, zoals seksueel onaangepast gedrag (Cohen & Mannarino, 1996) en agressie (Kolko & Swensen,

2002;

Wolfe

et

al.,

1996).

Daarnaast

maken

verschillende

CBT

behandelprogramma’s gebruik van spel en materiaal (Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Farrell, Hains & Davies, 1998; Kataoka et al., 2003). Bovendien worden ouders –op enkele uitzonderingen na - altijd in de behandeling betrokken (Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004; Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996; Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Graham-Bermann, 1992; Kataoka et al., 2003; Kazak et al., 2004; King et al., 2000; Kolko & Swenson, 2002).

37

Verschillende gecontroleerde studies hebben de effectiviteit van cognitieve gedragsmatige interventies aangetoond in de behandeling van kinderen en adolescenten met verschillende specifieke angststoornissen (voor een overzicht: Bouchard et al., 2004). Er is ondertussen ook groeiende evidentie voor de effectiviteit van cognitieve en gedragsmatige programma’s in het behandelen van jongeren met PTSS en geassocieerde pathologie (Feeny et al., 2004). Studies die de effectiviteit hebben onderzocht van CBT programma’s hebben dit gedaan in verschillende traumapopulaties, zoals bij jonge slachtoffers van seksueel misbruik (Cohen et al., 2004; Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996; Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Farrell, Hains & Davies, 1998; King et al., 2000), natuurrampen (Chemtob, Nakashima & Hamada, 2002; Goenjian et al., 1997), kinderkanker (Kazak et al., 2004) en fysiek geweld (Graham-Bermann, Lynch, Banyard, DeVoe, & Halabu, 2007; Kolko & Swensen, 2002; Stein et al., 2003). Deblinger, McLeer en Henry (1990) onderzochten in een pilootstudie de effectiviteit van een CBT programma, specifiek ontworpen voor jonge slachtoffers van seksueel misbruik. Zij deden dit in een groep van 19 meisjes met een PTSS als gevolg van het misbruik en hun ouders. Binnen de oudersessies werd aan ouders geleerd hoe zij op andere manieren konden omgaan met het probleemgedrag bij hun kind, hoe zij konden reageren op gedachten en gevoelens rond het misbruik en hoe zij model konden staan voor hun kind. Ouders werden daarnaast ook voor een stuk verantwoordelijk gesteld voor de graduele blootstelling aan traumagerelateerd materiaal buiten de sessies. Auteurs konden vaststellen dat het CBT programma tot significante vooruitgang had geleid op verschillende domeinen. Er werden reducties vastgesteld in PTSS symptomen (geen enkel kind had nu nog een PTSS diagnose, al was er in de meeste gevallen wel nog sprake van “restsymptomen”), depressieve klachten, externaliserend en internaliserend gedrag en angst. In een volgende studie werden 100 meisjes die het slachtoffer waren geworden van intrafamiliaal seksueel misbruik en hun moeders (niet de dader) ad random toegewezen aan de volgende vier condities: CBT voor het kind, CBT voor

de moeder, CBT voor beide of een TAU (“Treatment As Usual”)

controleconditie (Deblinger, Lippmann & Steer, 1996). Resultaten toonden aan dat kinderen die zelf het CBT programma hadden gevolgd minder PTSS symptomen vertoonden dan kinderen uit de TAU groep en de “parent only” conditie. Moeders die het CBT programma hadden gevolgd (samen met hun kind of afzonderlijk) rapporteerden een sterkere vooruitgang in opvoedingsvaardigheden én een sterkere reductie in externaliserend gedrag bij hun kind. Bovendien rapporteerden deze kinderen een sterkere reductie in depressieve klachten in vergelijking met de kinderen wiens moeder niet betrokken werd in de behandeling. De reducties die werden vastgesteld onmiddellijk na het voltooien van de behandeling werden behouden tot 2 jaar na de behandeling (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

38

Cohen en Mannarino (1996) onderzochten in een gecontroleerde studie de effectiviteit van een cognitief gedragsmatig behandelprogramma voor jonge slachtoffers van seksueel misbruik (peuters en kleuters). In deze studie werden 67 jonge kinderen ad random toegewezen aan het CBT programma of een non-directieve ondersteunende therapie. Het behandelprogramma omvatte zowel het werken met het kind als met de niet-mishandelende ouder, en bestond uit 12 sessies. Omwille van de jonge leeftijd van de kinderen werden data hoofdzakelijk verzameld via ouderraportages. Na afloop van het CBT programma rapporteerden ouders sterke reducties in gedragsproblemen, waaronder seksueel onaangepast gedrag. Deze reducties konden niet vastgesteld worden in de ondersteunende groep. Kinderen zelf rapporteerden niet dezelfde vooruitgang als hun ouders. Auteurs wijten deze bevinding aan de validiteit van het instrument en de neiging van jonge kinderen om sociaal wenselijk te antwoorden. Desondanks deze laatste bevinding suggereren alle drie de studies dat een cognitief gedragsmatige interventie die zich zowel richt op het kind als de niet-mishandelende ouder effectief is in het reduceren van PTSS symptomen en geassocieerde klachten bij jonge slachtoffers van seksueel misbruik. Een recente studie van Cohen en collega’s (2004) trekt de lijn van deze resultaten door en kon significante reducties vaststellen in PTSS symptomen, depressieve klachten, gedragsproblemen, gevoelens van schaamte en disfunctionele attributies rond het misbruik, en dit enkel in de CBT groep. Ook bij de ouders in de CBT groep konden auteurs vooruitgang vaststellen: zij rapporteerden minder depressieve klachten, minder emotionele

problemen

rond

het

misbruik,

meer

ouderlijke

steun

en

betere

opvoedingsvaardigheden. Goenjian en collega’s (1997) onderzochten de effectiviteit van een cognitief gedragsmatig behandelprogramma in een groep van adolescenten die blootgesteld waren aan een aardbeving. De screening en psychotherapie werden geïmplementeerd in scholen. Het programma was vrij kort en bestond uit 4 groepssessies in klasverband en 2 tot 4 individuele sessies in een periode van 6 weken. Het behandelprogramma genereerde robuuste effecten in het reduceren van PTSS symptomen (op alle drie de clusters), in vergelijking met een controleconditie. Een gelijkaardige reductie in depressieve symptomen kon niet vastgesteld worden in de behandelgroep, maar dit resultaat was beter dan dat in de controlegroep, waar adolescenten veel hogere scores op depressie vertoonden na een wachtperiode. De positieve effecten na afloop van het behandelprogramma werden behouden tot 3 jaar na de aardbeving, en hoewel een groot deel van deze adolescenten volledig herstel bereikt had (afwezigheid van een PTSS diagnose), bleef een deel nog steeds restsymptomen vertonen. Dit is een bevinding die wel vaker terugkomt in de literatuur (Deblinger, McLeer & Henry, 1990;

39

Kataoka et al., 2003). Desondanks bleek deze interventie naar de kliniek toe waardevol te zijn, omdat ze zich specifiek richt naar het identificeren van gemiste ontwikkelingskansen, een frequent gevolg van vermijdingssymptomen binnen een posttraumatische stress stoornis in een jongerenpopulatie. March, Amaya-Jackson, Murray en Schulte (1998) onderzochten de effectiviteit van een CBT groepsprotocol in een groep van jonge slachtoffers van een enkelvoudige traumatische gebeurtenis (vb. auto-ongeluk, natuurramp, enz.) met een PTSS. Statistische analyses toonden positieve effecten: een groot deel van de kinderen en adolescenten die het programma hadden gevolgd had geen PTSS diagnose meer na behandeling. Significante effecten op PTSS symptomen, depressieve klachten, angstklachten en woede werden vastgesteld. Deze effecten bleven behouden tot 6 maanden na behandeling. De belangrijkste methodologische zwaktes die interpretatie van deze resultaten bemoeilijken waren de afwezigheid van een controlegroep of alternatieve behandelconditie en de vrij kleine steekproef (17 jongeren waarvan slechts 14 de behandeling voltooiden). CBT interventies lijken effectief te zijn in het reduceren van PTSS symptomen en geassocieerde klachten bij jonge slachtoffers van seksueel misbruik en enkelvoudige schokkende gebeurtenissen (vb. natuurrampen). Andere gecontroleerde studies hebben de effectiviteit van dergelijke behandelprotocollen onderzocht in vrij specifieke doelgroepen. Kazak en collega’s (2004) ontwikkelden een kortdurend behandelprogramma voor jonge kankerpatiënten en hun familie. Het behandelprogramma omvatte zowel cognitiefgedragsmatige als systeemtherapeutische elementen. Een groep van 150 adolescenten, hun ouders, broers en zussen werd ad random opgedeeld en toegewezen aan de behandelconditie of de wachtlijstconditie. Het behandelprogramma bevatte vier sessies en ging door in groepsverband op 1 dag. Auteurs konden vaststellen dat kinderen die het programma hadden gevolgd significant minder arousalsymptomen vertoonden in vergelijking met de wachtlijstgroep. Vaders rapporteerden bovendien minder herbelevingsymptomen. Graham-Bermann

(1992)

ontwikkelde

een

groepsprogramma

voor

zowel

basisschoolkinderen als kleuters die werden blootgesteld aan partnergeweld. Het protocol omvatte heel wat cognitieve en gedragsmatige elementen, zoals het exploreren van gevoelens en gedachten rond het partnergeweld, het versterken van hanteringsvaardigheden en het herstructureren van disfunctionele cognities. Moeders kregen de gelegenheid om aan te sluiten bij een ondersteuningsgroep. Graham-Bermann en collega’s (2007) onderzochten recent de effectiviteit van het programma en konden positieve effecten vastgestellen op PTSS symptomen (in vergelijking met een wachtlijstconditie).

40

Een andere studie toonde resultaten in dezelfde lijn in een doelgroep van jonge slachtoffers van fysieke mishandeling. Kolko en Swenson (2002) ontwikkelden specifiek voor deze doelgroep een cognitief gedragstherapeutische interventie en konden vaststellen dat de interventie

positieve

effecten

genereerde

op

verschillende

domeinen,

waaronder

externaliserend gedrag. Het is nog onduidelijk welke actieve elementen in cognitieve en gedragstherapeutische interventies voor kinderen en adolescenten succes genereren (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). De rol van exposure, cognitieve herstructurering en relaxatietechnieken moet nog verder onderzocht worden. De interpretatie van studies die de effectiviteit van exposure-interventies hebben onderzocht wordt niet alleen bemoeilijkt door afwezigheid van controlecondities en gestandaardiseerde meetinstrumenten, maar zeker ook door de sterke variabiliteit in exposure-procedures. Er zijn verschillende vormen van exposure, maar deze worden vaak onder één noemer geplaatst (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Verschillende auteurs suggereren dat exposure als techniek hoogstwaarschijnlijk wel succesvol is in het reduceren van PTSS symptomen (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003), hoewel verschillende studies bij volwassenen hebben aangetoond dat exposure niet altijd een noodzakelijke ingrediënt is in een CBT programma, en dat cognitieve herstructurering op zich tot gelijkaardige effecten leidt (Marks et al., 1998; Resick et al., 2002; Tarrier et al., 1999). Onafhankelijk van deze bedenkingen wordt in de literatuur gesuggereerd dat cognitieve herstructurering op zich moeilijker te implementeren is in een jonge traumapopulatie (Bouchard et al., 2004), al zijn ze wel zinvol om foutieve attributies bij het kind te bewerken (Cohen, 1998). 5.1.2 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) EMDR is een behandelingsvorm waarbij de cliënt de snel bewegende vingers van de therapeut moet volgen terwijl hij of zij de traumatische herinnering vasthoudt. We zagen reeds eerder dat de empirische evidentie voor EMDR als behandeling voor PTSS in de volwassenenpopulatie tegenstrijdig is (Lohr et al., 1995, 1998). Daarnaast zorgen methodologische moeilijkheden vaak voor een nogal zwakke interpretatie van de resultaten.

Muris en de Jongh (1996) stellen dat de toepassing van een EMDR behandeling in een groep van kinderen en adolescenten vrij eenvoudig is. In principe kan het EMDR protocol onaangepast toegepast worden op kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar. Voor de toepassing op jongere kinderen moet men volgens de auteurs rekening houden met een aantal ontwikkelingsfactoren. Jonge kinderen vinden het bijvoorbeeld moeilijk een positieve en een

41

negatieve cognitie te formuleren. De therapeut kan hierbij helpen door zelf eenvoudige voorbeelden aan te brengen. Sommige elementen kunnen achterwege gelaten worden, omdat ze

te

abstract

of

te

moeilijk

zijn

voor

jonge

kinderen

(bijvoorbeeld

de

geloofwaardigheidscores). Andere elementen kunnen gemakkelijk aangepast worden. Zo kan een abstracte angstschaal vervangen worden door een “angstthermometer”, op die manier wordt het voor het kind concreet en voorstelbaar. Tot nu toe hebben nog maar weinig onderzoekers de toepassing van EMDR op kinderen en adolescenten en de effectiviteit van EMDR binnen deze populatie beschreven. Enkele gevalsbeschrijvingen rapporteren positieve effecten (Cocco & Sharpe, 1993; Russel & O’Connor, 2002). Ook ongecontroleerde studies bieden preliminaire steun voor de toepassing van EMDR in een doelgroep van vluchtelingen (Oras, de Ezpeleta, & Ahmad, 2004) en jonge slachtoffers van seksueel misbruik (Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Zand & Dolatabadi, 2004). Op basis van gevalsstudies en ongecontroleerd onderzoek is het echter onmogelijk om een uitspraak te doen over de effectiviteit van deze techniek (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Slechts twee gecontroleerde studies die de effectiviteit van een EMDR protocol in een groep van kinderen en adolescenten hebben onderzocht zijn vandaag bekend. In een eerste gecontroleerde studie (Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002) werd de effectiviteit van een kortdurend EMDR protocol onderzocht als interventie voor jonge slachtoffers van een natuurramp. De steekproef bestond uit kinderen die al eerder een interventie hadden gevolgd, maar nog steeds PTSS symptomen vertoonden. Drie sessies EMDR leidden bij deze kinderen tot significante reducties in PTSS symptomen. Effecten op depressieve symptomen en angst waren minder overtuigend. Na zes maanden kon een klinische vooruitgang vastgesteld worden, waarbij 56.3% van de kinderen niet meer aan de criteria voor PTSS voldeden. Een recente gecontroleerde studie onderzocht de effectiviteit van een aangepast EMDR protocol (Ahmad, Larsson & Sundelin-Wahlsten, 2007). Kinderen met een PTSS werden ad random toegewezen aan een EMDR protocol van 8 sessies of een wachtlijstconditie. De resultaten van deze studie waren bemoedigend: auteurs konden significant sterkere reducties vaststellen in PTSS symptomen bij kinderen die het EMDR protocol hadden gevolgd, in vergelijking met de wachtlijstconditie, met de sterkste reductie in herbelevingsymptomen. Wellicht de belangrijkste beperking in dit onderzoeksopzet was het ontbreken van een followup moment. Vooruitgang werd berekend op basis van het verschil tussen twee tijdsmomenten. Een minimaal derde tijdsmoment was nodig geweest om een uitspraak te doen over een robuust effect van EMDR. Compliantie in deze studie was bovendien opvallend laag: iets

42

minder dan de helft van de kinderen voltooide de behandeling niet (en volgde minder dan 7 sessies). Geen enkel van beide gecontroleerde studies maakte gebruik van een non-specifieke conditie (vb. ondersteunende therapie), of een alternatieve behandelconditie (vb. “prolonged exposure”). Op basis van deze studies is het moeilijk om positieve effecten zoals vastgesteld door verschillende auteurs toe te schrijven aan het EMDR protocol, en niet aan non-specifieke factoren (vb. empathie van de therapeut). Bovendien kunnen we op dit moment geen uitspraak doen over de superioriteit van EDMR boven andere empirisch onderbouwde interventies in het veld van PTSS. Daarnaast is het ook in deze jonge populatie nog onduidelijk of oogbewegingen een essentiële component vormen binnen de EMDR procedure. Op basis van de huidige studies kan men stellen dat er preliminaire steun lijkt te zijn voor de toepassing van EMDR in het behandelen van kinderen en adolescenten met een PTSS, hoewel meer gecontroleerd onderzoek nodig is om deze resultaten te repliceren. Hoewel de literatuur suggereert dat oogbewegingen ook toepasbaar zijn op kinderen (Muris & de Jongh, 1996), is er ook binnen dit domein

gecontroleerd onderzoek nodig om de relatieve

effectiviteit van verschillende componenten binnen het EMDR protocol in zijn toepassing op kinderen te onderzoeken. 5.1.3 Systeemtherapeutische Behandelprogramma’s Systeemtherapeutische technieken houden vaak in dat de therapeut samen met het gezin kijkt naar communicatiepatronen binnen het gezin, coërcief gedrag binnen bepaalde relaties, cohesie, grenzen, e.d. De therapie richt zich vervolgens op het aanleren van een aantal vaardigheden,

bijvoorbeeld

communicatieve

vaardigheden

en

probleemoplossingvaardigheden, en het herstellen van grenzen rond en binnen het systeem (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). Een analyse van de literatuur toont aan dat tot heden weinig systeemtherapeutische behandelprogramma’s ontwikkeld werden binnen de populatie van kinderen en adolescenten met een PTSS. Systeemtherapeutische elementen zijn daarentegen wel frequent terug te vinden in heel wat cognitieve, gedragsmatige en gecombineerde behandelprogramma’s binnen deze populatie. Verschillende CBT programma’s hebben zich niet alleen gericht op het kind, maar ruimer op een deel van het systeem rond het kind. Oudertrainingen en ondersteunende oudergroepen vormden een actieve component in het behandelen van jonge slachtoffers van seksueel misbruik (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996; Deblinger, McLeer & Henry, 1990), fysieke mishandeling (Brunk, Henggeler &

43

Whelan, 1987; Chaffin et al., 2004; Urquiza & McNeil, 1996), partnergeweld (GrahamBermann, 1992) en kanker (Kazak et al., 2004). Een voorbeeld van een dergelijk trainingsprogramma gericht op ouders is de “Child-Parent Interaction Training” (CPIT), die vrij frequent wordt toegepast in de behandeling van jonge slachtoffers van mishandeling (Chaffin et al., 2004; Timmer, Urquiza, Zebell & McGrath, 2005; Urquiza & McNeil, 1996). “Parent-Child Interaction Therapy” richt zich op de negatieve interacties tussen het kind en de mishandelende ouder. Ouders leren gedurende het behandelprogramma een aantal vaardigheden om te komen tot dagelijkse positieve interacties met hun kind. De interventie wordt gesitueerd binnen het sociaal leertheoretisch kader, waarbij de focus ligt op het doorbreken van “coërcieve cycli”. Chaffin en collega’s (2004) onderzochten in een gecontroleerde studie de effectiviteit van PCIT in een groep van mishandelende ouders en gingen na of PCIT kon leiden tot een afname in toekomstige fysieke mishandeling. Bij follow-up konden auteurs inderdaad een sterke afname vaststellen in gewelddadige incidenten sinds de behandeling. Analyses suggereerden bovendien dat sterke reducties in negatieve ouder-kind interactiepatronen verantwoordelijk waren voor het succes van de interventie. Een volgende studie toonde gelijkaardige resultaten: PCIT bleek effect te hebben op zowel externaliserend gedrag bij het kind, als gevoelens van stress en spanning bij de ouder (Timmer et al., 2005). Ook hier konden auteurs een verminderd risico vaststellen op toekomstige mishandeling. Resultaten van beide studies zijn conform met een literatuuronderzoek dat suggereerde dat interventies die gebruik maken van een oudertraining en zich richten op de ouder-kind interacties de sterkste effecten genereren in een populatie van jonge slachtoffers van mishandeling (Thomlison, 2003). Een ander systeemtherapeutisch programma, “Child-Parent Psychotherapy” werd toegepast in een groep van jonge kinderen die waren blootgesteld aan partnergeweld (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005). CPP is gebaseerd op de veronderstelling dat het hechtingssysteem van een kind, opgebouwd op basis van hechtingservaringen met zorgdragers, bepaalt hoe het kind zal reageren op gevaar en veiligheid in de eerste levensjaren. Indien het kind problemen ontwikkelt in deze periode moet alle aandacht gaan naar de hechtingsrelaties van dat kind. Ook dit behandelprogramma focust zich op ouder-kind interacties, waarbij in een spelsituatie traumatisch spel wordt uitgelokt aan de hand van objecten, en waarbij kind en ouder aangezet worden tot sociale interacties. In een gecontroleerde studie (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005) werden kinderen en hun moeders ad random toegewezen aan de CPP conditie of een TAU conditie. Auteurs konden vaststellen dat kinderen uit de CPP groep significant minder PTSS symptomen en minder gedragsproblemen vertoonden in vergelijking met de controlegroep. Moeders uit de CPP

44

groep rapporteerden bovendien significant minder vermijdingssymptomen (er werd geen verschil gevonden in herbelevingsymptomen of arousal) en gingen vooruit in hun algemeen functioneren. Ondanks de verrassend positieve vaststelling dat dit laatste onderzoeksopzet wel peilde naar reducties in PTSS symptomen en geassocieerde klachten (en de andere niet), is ook dit opzet beperkt omwille van de gehanteerde inclusiecriteria: kinderen waren gedurende een significante periode blootgesteld aan huiselijk geweld, maar hoefden geen PTSS symptomen te vertonen om opgenomen te worden in de studie. Een aantal auteurs suggereren dat een systeemtherapeutische interventie het meest effectief is in het behandelen van jonge slachtoffers van seksueel misbruik, fysieke mishandeling of partnergeweld (Feeny et al., 2004; Thomlison, 2003). Een gecontroleerde studie onderzocht de relatieve effectiviteit van een CBT programma en familietherapie in een groep van jonge slachtoffers van fysieke mishandeling (Kolko, 1996). Kinderen werden ad random toegewezen aan één van volgende drie condities: “abuse-focused CBT”, familietherapie en een ondersteunende vorm van therapie. CBT en familietherapie bleken even effectief te zijn in het reduceren van externaliserend gedrag bij het kind en gevoelens van spanning bij de ouder, en verhoogden beide de cohesie in het gezin. Beide interventies bleken effectiever te zijn dan een ondersteunende vorm van therapie. Deze resultaten vragen om replicatie, maar suggereren nu reeds dat beide vormen van interventies in gelijke mate succesvol zijn. 5.1.4 Andere behandelvormen: psychoanalytische psychotherapie , hypnotherapie, relaxatie en speltherapie Net zoals bij volwassenen is het aantal gecontroleerde studies dat de effectiviteit van overige behandelvormen voor kinderen en adolescenten heeft onderzocht, zoals psychoanalytische psychotherapie, hypnotherapie en relaxatie, beperkt. Een recente studie onderzocht de effectiviteit van een psychotherapeutische interventie binnen het psychoanalytisch kader (Trowell et al., 2002). Jonge slachtoffers van seksueel misbruik werden ad random toegewezen aan 30 sessies psychoanalytische therapie, of 18 sessies psycho-educatie in groep. Auteurs vonden sterkere reducties in PTSS symptomen bij kinderen die de psychoanalytische therapie hadden gevolgd, maar merken op dat dit positieve resultaat kon toegeschreven worden aan verschillende andere factoren (vb. modaliteit, lengte van behandeling, enz.). Nog voor deze recente studie had een andere gecontroleerde studie reeds aangetoond dat gedragstherapie (“behavioral reinforcement therapy”) effectiever was dan psychodynamische therapie in het reduceren van slaapproblemen, enuresis, seksueel

45

onaangepast

gedrag

en

algemene

gedragsproblemen

in

een

groep

van

jonge

traumaslachtoffers (Downing, Jenkins & Fisher, 1988). Studies naar de effectiviteit van hypnotherapie werden via een grondige analyse van de literatuur niet gevonden. Enkel gevalsstudies hebben tot nu toe de effectiviteit van hypnotherapie bestudeerd en positieve effecten op PTSS symptomen gerapporteerd (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Hoewel ook binnen deze jonge traumapopulatie cognitieve, gedragsmatige en gecombineerde behandelprogramma’s frequent relaxatietechnieken gebruiken, hebben slechts twee studies de effectiviteit van een dergelijke interventie onderzocht. Field, Seligman, Scafedi en Schanberg (1996) onderzochten de effectiviteit van “massage therapie” in een groep van 50 kinderen. Auteurs konden een sterkere vooruitgang observeren bij kinderen die de behandeling hadden gevolgd in vergelijking met een controleconditie. Farell, Hains en Davies (1998) onderzochten de effectiviteit van een SIT-protocol, bestaande uit psychoeducatie, relaxatie, cognitieve herstructurering en rollenspel. Ze deden dit in een kleine steekproef van 4 kinderen die seksueel misbruikt waren. Reducties in PTSS symptomen, depressie en angst werden vastgesteld. Relaxatietechnieken bieden kinderen een aantal vaardigheden om beter met angst om te gaan, en geven het kind een gevoel van controle over hun gedachten en gevoelens, zodat ze minder overweldigd worden gedurende de blootstelling (Cohen, 1998; Feeny et al., 2004). Naast relaxatietechnieken kunnen ook speltherapeutische technieken zinvol zijn als element in een behandelprogramma. Deze laatste worden voornamelijk gebruikt als middel om de communicatie rond de traumatische gebeurtenis voor het kind te vergemakkelijken (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). De literatuur suggereert dat vooral psychodynamische interventies regelmatig gebruik maken van speltherapeutische technieken (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). Gecontroleerde studies zijn nodig om ook deze technieken te onderzoeken op hun effectiviteit. 5.2

Crisisinterventies en Medicatie voor Kinderen en Adolescenten met een Posttraumatische Stress Stoornis

5.2.1 Vroege interventies “Psychologische debriefing" (PD) werd binnen de volwassenenpopulatie vaak aangehaald als de techniek die het meeste frequent gebruikt wordt in de acute opvang van traumaslachtoffers (McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Studies die de effectiviteit van deze

46

techniek hebben onderzocht gaven echter bedroevende resultaten (Foa & Meadows, 1997; McNally, Bryant & Ehlers, 2003). Ook bij kinderen en adolescenten werden vroege interventies onder de vorm van psychologische debriefing ontwikkeld. Bij een grondige analyse van de literatuur blijkt er slechts één gecontroleerde studie te bestaan die de effectiviteit van een dergelijke interventie heeft onderzocht. Stallard en collega’s (2005) deden dit in een groep van jonge verkeersslachtoffers, en wezen jongeren ad random toe aan een individueel psychologisch debriefing-programma of een controleconditie. Jongeren die aan de controleconditie werden toegewezen namen deel aan neutrale discussiegroepen. Jongeren die deelnamen aan het PD programma doorliepen 7 fasen, waarbij de focus lag op het reconstrueren van de traumatische gebeurtenis, het bespreken van gedachten en emoties, het normaliseren van reacties en het voorzien van informatie en educatie rond traumatische gebeurtenissen en vaak voorkomende reacties. Op basis van de resultaten kon men geen significante verschillen vaststellen tussen beide groepen: psychologische debriefing deed het niet beter dan een neutrale interventie. De jongeren waren nochtans erg tevreden over het programma. Op basis van deze studie was het niet mogelijk een uitspraak te doen over de assumptie dat psychologische debriefing het herstelproces versnelt. Studies die meerdere meetmomenten hanteren zijn hiervoor nodig. Ook kunnen we aan de hand van dit onderzoeksopzet geen uitspraak doen over de superioriteit van psychologische debriefing boven natuurlijk herstel. Ondanks het feit dat bevindingen in de huidige wetenschappelijke literatuur de effectiviteit van psychologische debriefing vaak niet onderschrijven, is het wel zo dat de techniek frequent gebruikt wordt in klinische settings, ook bij kinderen en adolescenten (De Soir, 2006). Een aantal studies hebben daarentegen wel aangetoond dat cognitieve gedragsmatige interventies gericht op het trauma (“Trauma-Focussed”) toegepast kort na een traumatische gebeurtenis effectief zijn in het reduceren van acute stress reacties bij kinderen en adolescenten (Cohen, 2003). Zo ontwikkelden Silva en collega’s (2003) een cognitief gedragsmatig programma als vroege interventie voor kinderen en adolescenten die PTSS symptomen vertoonden na een traumatische gebeurtenis. Het programma richtte zich op het aanleren van een aantal vaardigheden om emoties te reguleren wanneer geconfronteerd met een angstuitlokkende situatie, en uiteindelijk te komen tot een trauma ‘narratief’ (imaginaire exposure component). Het programma neemt relatief veel tijd in beslag in vergelijking met overige vroege interventies (16 weken). Een pilootstudie toonde bemoedigende resultaten (Silva et al., 2003).

47

5.2.2 Farmacologische interventies De literatuur suggereert dat kinderen gelijkaardige fysiologische reacties kunnen vertonen na een traumatische gebeurtenis als volwassenen (Cohen, 1998). Omdat farmacologische interventies net op deze verstoringen inwerken is het mogelijk dat het toedienen van medicatie aan jongeren met een PTSS een zinvolle en effectieve aanpak is. Weinig studies hebben echter het gebruik van medicatie in populaties van jonge traumaslachtoffers beschreven en de effectiviteit van dergelijke interventies onderzocht. SSRI’s lijken de meest frequent gebruikte farmacologische middelen te zijn binnen deze jonge populatie (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Cohen, 1998). Verschillende gevalsstudies en ongecontroleerde studies tonen bemoedigende resultaten voor het gebruik van propranolol, clozapine en clonidine (Ahmad, Larsson & Sundelin-Wahlsten, 2007), citalopram en imipramine (Silva et al., 2003). Volgens sommige auteurs bemoeilijkt de frequente co-morbiditeit het gebruik van medicatie in groepen van jonge slachtoffers, die vaak een hele range aan pathologische reacties vertonen (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). Deze auteurs suggereren dan ook dat de keuze van medicatie het best afgestemd wordt op aanwezige symptomen en geassocieerde klachten bij het kind, zoals depressie of aandachtsproblemen (Cohen, 1998; Cohen, Berliner & Mannarino, 2003; Silva et al., 2003). 5.3

Overwegingen rond de Behandeling van PTSS bij Kinderen en Adolescenten: Modaliteit, Chroniciteit en de Rol van Ouders

5.3.1 Modaliteit Weinig gecontroleerde studies hebben onderzocht of de modaliteit van een psychologische interventie, individueel of in groepsverband, een rol speelt in het succes van die interventie. Verschillende auteurs halen aan dat interventies die zich richten op groepen in een beperkte tijdsperiode een grotere groep kinderen kunnen bereiken (Cohen 1998). Bovendien vermindert het werken in groep de kans op stigmatisering en sociale isolatie van jonge traumaslachtoffers, en laat het hen toe hun ervaringen te delen met anderen binnen een veilige context (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). In de literatuur vindt men voor elke modaliteit pro – en contra argumenten terug, maar suggereert men vooral dat de modaliteit van een interventie een onbelangrijke factor lijkt te zijn in het voorspellen van een succesvolle respons op een behandeling (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). 5.3.2 Chroniciteit Het is een terugkerende bevinding in de literatuur dat psychologische interventies effectief zijn, onafhankelijk van het feit of kinderen en adolescenten werden blootgesteld aan één of

48

meerdere traumatische gebeurtenissen (Ahmad et al., 2007; Cohen & Mannarino, 1996; King et al., 2000). In de steekproef van King en collega’s (2000) was het grootste deel van de kinderen al meermaals slachtoffer geworden van seksueel misbruik. De studie toonde aan dat een cognitieve gedragsmatige interventie ook binnen een dergelijke multipele traumatische populatie effectief is (King et al., 2000). In de studie van Ahmad en collega’s (2007) bleek dat een EMDR protocol effectief was in het reduceren van PTSS symptomen; ook in deze studie had het grootste deel van de participerende kinderen meerdere traumatische gebeurtenissen meegemaakt. 5.3.3 De rol van ouders De literatuur geeft aan dat het actief betrekken van ouders in een psychologische interventie gericht op het kind zinvol is, en zelfs kan leiden tot een sterkere symptoomreductie (Bouchard et al., 2004; Cohen 1998; Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Green et al., 1991; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Hoe ouders reageren op de schokkende gebeurtenis en de steun die zij bieden aan hun kind speelt vooral bij jonge kinderen een fundamentele rol (Cohen, 1998; Green et al., 1991) en heeft mogelijks een sterkere impact op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij het kind dan traumagerelateerde aspecten (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Dat de ouders een fundamentele rol spelen in de behandeling van jonge kinderen na een schokkende gebeurtenis heeft volgens Green en collega’s (1991) te maken met het feit dat hechtingsfiguren een belangrijke rol spelen in hoe jonge kinderen de schokkende gebeurtenis interpreteren en begrijpen. Adolescenten hebben meer cognitieve mogelijkheden en hun reacties op de traumatische gebeurtenis lijken meer op deze bij volwassenen. Het lijkt bovendien zo te zijn dat de impact van de gebeurtenis zelf en een aantal traumagerelateerde kenmerken (vb. voorspelbaarheid) bij jonge adolescenten een belangrijkere rol spelen dan de reactie van hun ouders. Green en collega’s (1991) stelden echter vast dat de rol van ouders opnieuw zeer belangrijk werd in het tweede deel van de adolescentie. Zij observeerden dat oudere kinderen vaak leden onder het maladaptief functioneren van hun ouders, zelf verschillende oudertaken moesten gaan overnemen, enz. Het lijkt dus zeer zinvol te zijn om een deel van de behandeling te gaan richten op het systeem rond het kind. Het aanleren van een aantal vaardigheden kan ouders helpen beter om te gaan met reacties, gevoelens, cognities en PTSS symptomen bij hun kind (Cohen, 1998). Bovendien hebben ouders vaak nood aan ventileren rond hun eigen emotionele reacties op een schokkende gebeurtenis (Cohen, 1998). Andere auteurs geven aan dat ouders een belangrijke rol spelen in het herstellen van een aantal gemiste ontwikkelingskansen (Deblinger, McLeer & Henry, 1990). Vermijdingsgedrag als deel van een posttraumatische stress stoornis kan er indirect voor zorgen dat het kind bepaalde situaties die relevant zijn

49

voor zijn of haar ontwikkeling niet ervaart, en dus een aantal sociale leerkansen mist. Ouders kunnen een belangrijke rol spelen in het opnieuw aanleren van sociale gedragingen bij hun kind en het motiveren tot deelname aan interacties met leeftijdsgenoten (Deblinger, McLeer & Henry, 1990). Bouchard en collega’s (2004) geven aan dat ouders soms zelf dit vermijdingsgedrag in stand houden, bijvoorbeeld door het kind toe te laten angstuitlokkende situaties te vermijden, als een manier om de angst bij hun kind te verminderen, of om hun eigen ongemak te verminderen. Soms zijn ouders zelf heel angstig en ‘modelleren’ ze op deze manier angstreacties bij hun kind. Wanneer ouders betrokken worden in de behandeling kan hen geleerd worden hoe zij veranderingen kunnen aanbrengen in het vermijdingsgedrag van hun kind. Auteurs wijzen zelf op de mogelijke rol van ouders als “co-therapeut” buiten de sessies (Bouchard et al., 2004). Verschillende studies suggereren dat het betrekken van ouders belangrijk is in het voorspellen van het succes van een behandeling. Ruggiero, Morris en Scotti (2001) vonden dat sociale steun van ouders, of ouders de behandeling van hun kind opvolgden (vb. huiswerkopdrachten) en of ze zelf participeerden aan een oudertraining een positieve invloed uitoefende op de behandeling. In een studie van Green en collega’s (1991) bleek het functioneren van beide ouders een significante invloed te hebben op de PTSS symptomen bij hun kind, hoewel psychopathologie bij de moeder een duidelijk sterkere impact had dan pathologie bij de vader. De kwaliteit van de cohesie binnen het gezin bleek eveneens een belangrijke voorspeller te zijn van PTSS symptomen bij het kind, met een “geïrriteerde sfeer” in het gezin als sterkste voorspeller, gevolgd door een “depressieve sfeer”. Bovendien toonden verschillende studies aan dat ouders zelf vooruitgang vertoonden wanneer zij actief betrokken werden in de interventie (Cohen et al., 2004; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996; Deblinger, Stauffer & Steer, 2001). Resultaten van deze studies toonden telkens aan dat ouders minder gevoelens van spanning en stress ondervonden na een CBT behandeling, en dat hun percepties en gedachten rond de traumatische gebeurtenis gewijzigd waren. Een studie van King en collega’s (2000) sprak deze bevindingen tegen. Een verrassend resultaat in deze studie was dat betrokkenheid van ouders (“family CBT”) een succesvolle respons op het behandelprogramma niet bevorderde. Op geen enkele schaal werd een significant verschil gevonden tussen beide behandelcondities, terwijl clinici nochtans sterk de indruk hadden dat het betrekken van de niet-mishandelende ouder het succes op behandeling zou vergroten. 5.4

Conclusie

In tegenstelling tot het onderzoek naar de behandeling bij volwassenen zijn er op dit moment nog weinig studies bekend die de behandeling van PTSS bij kinderen en adolescenten hebben onderzocht. De huidige evidentie is het sterkst voor cognitieve en

50

gedragsmatige behandelingen, en dit zowel voor volwassenen als voor kinderen. Cognitieve gedragstherapie blijkt effectiever dan een wachtlijstconditie, een non-specifieke vorm van psychotherapie en verschillende vormen van medicatie. Naast statistische effecten worden in de meeste studies ook klinische effecten aangetoond, bijvoorbeeld sterke reductie in of verlies van PTSS diagnose. In de populatie van kinderen en adolescenten werden ook verschillende systeemtherapeutische programma’s effectief bevonden. De evidentie voor EMDR is ook voor kinderen en adolescenten beperkt. Er is tot nu toe weinig systematisch onderzoek verricht naar andere vormen van behandeling, zoals psychodynamische therapie, hypnose of farmacotherapie. Desondanks de beperkte evidentie lijkt er in de literatuur toch een consensus te bestaan rond een aantal noodzakelijke componenten in een psychologische interventie voor PTSS bij kinderen en adolescenten: ‘exploratie’ van het traumagerelateerde materiaal (“trauma-focussed”),

langdurige,

herhaalde

blootstelling

(al

dan

niet

gradueel),

vaardigheidstraining, cognitieve herstructurering, psycho-educatie, huiswerkopdrachten, spel en materiaal en het betrekken van ouders in de behandeling. De modaliteit van de interventie, in groep of individueel, lijkt een onbelangrijke factor te zijn in het voorspellen van een succesvolle respons. Ten slotte blijken psychologische interventies effectief te zijn, ook binnen een multipele traumatische populatie. De specifieke rol van ouders verdient in de toekomst meer wetenschappelijke en klinische aandacht.

51

6

Implicaties Voor De Praktijk.

De Toepassing Van Psychologische Interventies In Een Ambulante en Residentiële Setting 6.1

De Status van Behandeling van Jonge Slachtoffers met een PTSS in een Ambulante en Residentiële Setting

Het is een vaak terugkomende bevinding dat het succes van gestructureerde psychologische interventies onderbouwd wordt door gecontroleerd onderzoek, maar dat het gros van deze interventies zelden toegepast wordt in klinische settings (Cohen, Mannarino & Rogal, 2001; King et al., 2000; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Weisz & Hawley, 1998). Een studie van Cohen, Mannarino en Rogal (2001) analyseerde het gebruik van verschillende psychologische en farmacologische interventies door psychiaters en therapeuten die op reguliere basis kinderen en adolescenten met een posttraumatische stress stoornis behandelen. De analyses van de vragenlijsten die zowel psychiaters als therapeuten hadden ingevuld toonden aan dat een groot deel van de clinici non-directieve interventies verkozen (zoals psychodynamische therapie) boven empirisch onderbouwde interventies (zoals cognitieve gedragsmatige interventies). Therapeuten gaven bovendien aan frequent gebruik te maken van EMDR, desondanks de beperkte empirische evidentie voor deze techniek. Bij psychiaters konden Cohen en collega’s vaststellen dat 95% van deze groep één of andere vorm van psychotrope medicatie voorschreef, ondanks het gegeven dat geen enkele farmacologische interventie empirisch onderbouwd wordt in zijn toepassing op kinderen en adolescenten met een PTSS. Verschillende studies tonen aan dat clinici bij het selecteren van hun interventie weinig rekening houden met de wetenschappelijke literatuur (Cohen, Mannarino & Rogal, 2001; Weisz & Hawley, 1998). De studie van Cohen en collega’s (2001) vond dat het merendeel van de clinici hun interventie koos op basis van de specifieke kindkenmerken en symptomen. De meeste van hen gaven aan eclectisch te werken en gebruik te maken van verschillende behandeltechnieken. Weisz en Hawley (1998) konden vaststellen dat hulpverleners binnen klinische settings vaker traditionele, non-specifieke, ondersteunende therapievormen hanteerden die zelden waren onderzocht op hun effectiviteit. Clinici lijken daarenboven een voorkeur te hebben voor technieken zoals speltherapie en allerlei vormen van trainingen (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). In de literatuur worden verschillende mogelijke redenen aangehaald waarom clinici zo zelden beroep doen op wetenschappelijk onderbouwde interventies. Ridley (1997)

52

observeerde een ongemak bij clinici in het toepassen van technieken die gericht zijn op het doelmatig uitlokken van angst bij kinderen, zoals exposure. De huidige evidentie ondersteunt interventies die een blootstelling aan het trauma inhouden en gefocust zijn op traumagerelateerd materiaal. Heel wat clinici gaan in de praktijk deze confrontatie echter uit de weg. Veel therapeuten hebben nog steeds de neigen om “slapende honden te laten liggen” (Cohen, 1998). Bovendien vermijdt het kind zelf heel vaak het onderwerp. Ook dit bemoeilijkt het direct aangaan van het gesprek binnen de sessie. Volgens Kendall en Southam-Gerow (1995) is er sprake van een hele range aan factoren die het implementeren van een dergelijke interventie in een klinische setting bemoeilijken. Enerzijds lijkt het soms zo te zijn dat empirische interventies effectief blijken in gerandomiseerde studies, omdat onderzoekers enkel die participanten selecteren die vrij homogeen zijn, en daarmee comorbide condities die frequent voorkomen in de klinische praktijk uitsluiten. Anderzijds doen therapeuten in klinische settings veel minder vaak beroep op supervisie, raadplegen ze zelden de wetenschappelijke behandelliteratuur en zijn er vaak grote verschillen in theoretisch kader te detecteren tussen de therapeuten onderling. Verschillende auteurs spreken van een kloof tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk (Feeny et al., 2004; Kendall & Southam-Gerow, 1995). Ook onderzoekers en clinici voelen deze kloof aan. Vele clinici vinden dat het onderzoek te geïsoleerd gebeurt en onvoldoende aansluit bij klinische settings, dat de handleidingen te weinig flexibel zijn en onvoldoende rekening houden met comorbiditeit en specifieke cliëntkenmerken (Kendall & Southam-Gerow, 1995). De klemtoon in de behandelliteratuur wordt gelegd op de nood aan meer gecontroleerde studies die de effectiviteit van verschillende gehanteerde interventies onderzoeken op hun effectiviteit, en de nood aan meer klinische evidence-based behandelingen (King et al., 2000; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001; Weisz & Hawley, 1998). Het wordt gevaarlijk wanneer er weinig gecontroleerde studies zijn die de effectiviteit van verschillende psychologische interventies voor PTSS onderzoeken, omdat clinici dan terugvallen op expertoordelen, voorkeuren of ervaring, eerder dan op empirische evidentie (Cohen, Mannarino & Royal, 2001; Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). Om de kloof te overbruggen wordt in de literatuur gesuggereerd het wetenschappelijk onderzoek zo dicht mogelijk te laten aanleunen bij de populatie en setting binnen de klinische praktijk (Weisz & Hawley, 1998). Ten slotte wijzen een aantal auteurs op de complexiteit van het hulpverleningscircuit in de klinische praktijk. March (2004) stelde vast dat slechts 1/3 van alle kinderen in de Verenigde Staten met een ernstige emotionele of psychiatrische problematiek hiervoor een behandeling krijgt. Het hulpverleningscircuit is vaak onnodig lang en complex, waardoor kinderen en adolescenten met een ernstige problematiek vaak onvoldoende geholpen worden. Ridley

53

(1997) stelde bovendien vast dat clinici vaak aarzelen om een PTSS diagnose te stellen, bijvoorbeeld bij slachtoffers van seksueel misbruik. Er is een duidelijke nood aan een accurate diagnose, een grondige differentiaaldiagnose en de toepassing van empirisch onderbouwde interventies (March, 2004). Daarnaast is er nood aan interventies die voldoende rekening houden met specifieke kenmerken van kinderen en adolescenten, zoals ontwikkelingsspecifieke reacties op een gebeurtenis en specifieke PTSS symptomen en geassocieerde klachten (vb. gedragsproblemen) (Ruggiero, Morris & Scotti, 2001). 6.2

De Implementatie van Psychologische Interventies in Specifieke Doelgroepen: seksueel misbruik, verlieservaring, partnergeweld en kanker Een aantal doelgroepen zijn in de wetenschappelijke literatuur en de klinische praktijk vrij

frequent aanwezig. Met het oog op het ontwerpen en implementeren van psychologische interventies binnen deze doelgroepen is het waardevol een aantal kenmerken en aandachtspunten in kaart te brengen. Seksueel misbruik Seksueel misbruik kan ernstige negatieve emotionele en gedragsmatige gevolgen hebben voor een kind, soms tot in de volwassenheid (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, McLeer & Henry, 1990). Dit maakt het identificeren en empirisch onderbouwen van goede interventies binnen deze doelgroep uiterst belangrijk. Een analyse van verschillende onderbouwde behandelprogramma’s voor jonge slachtoffers van seksueel misbruik suggereert dat een dergelijke interventie zich het best richt op een aantal specifieke aspecten. In de eerste plaats zal het bespreekbaar stellen van het misbruik en het werken rond gedachten, gevoelens en attributies rond het misbruik van fundamenteel belang zijn in het therapeutisch werken met jonge slachtoffers van seksueel misbruik (Cohen & Mannarino, 1996). Kinderen krijgen immers vaak van hun omgeving het signaal dat het misbruik te verstorend is om openlijk over te spreken (Deblinger, McLeer & Henry, 1990). Daarnaast observeert men dat therapeuten aarzelen om op een directe manier over het misbruik te spreken met het kind, uit angst om bepaalde zaken “te suggereren” en hiervoor een juridische sanctie te krijgen (Cohen & Mannarino, 1996). Het is binnen deze doelgroep inderdaad vaak zo dat psychotherapie plaatsvindt in dezelfde periode waarin juridische procedures lopende zijn. De positie van de therapeut kan hierdoor bemoeilijkt worden. Therapeuten verwarren hierbij volgens Cohen (1998) twee zaken: het praten over en het werken rond de traumatische gebeurtenis versus het suggereren van bepaalde elementen in het verhaal of het beïnvloeden van het kind in zijn of haar beschrijving van het gebeurde. Verschillende studies geven immers aan dat een ondersteunende, maar non-directieve therapie veel minder effectief is dan een interventie die

54

zich focust op de traumatische gebeurtenis (Cohen & Mannarino, 1996, 1998; Deblinger, Stauffer & Steer, 2001). In tweede instantie suggereren onderbouwde behandelprogramma’s dat het werken met de niet-mishandelende ouder binnen deze doelgroep uiterst zinvol kan zijn (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996; Deblinger, McLeer & Henry, 1990). Ouders weten vaak niet hoe ze het misbruik kunnen bespreken met hun kind, hoe ze hun kind kunnen steunen in de verwerking van het misbruik, of hoe ze het best omgaan met angstsymptomen, gedragsproblemen of hevige emoties bij hun kind. Bovendien blijven ouders vaak zitten met hun eigen gevoelens en gedachten rond het misbruik. Een oudertraining biedt de mogelijkheid ouders (en hun kind) op al deze domeinen vooruit te helpen. Ten slotte ligt het accent in het werken met jonge slachtoffers van seksueel misbruik steeds op het bieden van eerlijke, concrete en duidelijke informatie. Het belang van psychoeducatie is binnen deze doelgroep uiterst belangrijk, omdat seksueel misbruik een inbreuk maakt op de veiligheid van een kind. Slachtoffers van seksueel misbruik zullen dus nood hebben aan informatie rond veiligheid, juridische aspecten en vaardigheden om de eigen veiligheid te garanderen (vb. identificeren van gepaste en ongepaste aanrakingen) (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996). Ook binnen deze doelgroep gebruiken therapeuten in het klinisch veld interventies die nog niet empirisch werden onderbouwd (King et al., 2000). Cognitieve gedragstherapie werd effectief bevonden als interventie voor jonge slachtoffers van seksueel misbruik (zie boven) en zou dus een eerste keuze moeten zijn in het behandelen van deze populatie (King et al., 2000) Verlieservaring en rouw Een verlieservaring kan voor een kind een erg schokkende gebeurtenis zijn, zelfs in die mate dat het kan leiden tot de ontwikkeling van posttraumatische stress reacties (Cohen, Mannarino & Staron, 2006). Goenjian en collega’s (1995) konden vaststellen dat een verlieservaring ten gevolge van de aardbeving een belangrijke rol leek te spelen in de mate waarin deze kinderen PTSS symptomen en depressieve klachten ontwikkeld hadden. Kinderen die een dierbare persoon verliezen (een ouder, broertje/zusje, een klasgenoot, enz.) kunnen vaak heftige en erg pijnlijke gevoelens ervaren (Vande Walle et al., 2003). Ook hier lijkt het bespreekbaar stellen van deze emoties niet altijd evident, want “.... mensen moeten bij een verlieservaring vooral sterk zijn” (pp. 57). Bovendien blijft ook de omgeving van het kind na het verlies soms zitten met moeilijke gevoelens rond het overlijden

55

(Vande Walle et al., 2003). Nochtans is het net datgene waar de interventie zich op zal moeten richten. Samen met het kind wordt gewerkt rond vier domeinen: het aanvaarden van het verlies, het tonen van emoties rond het verlies, het behouden van positieve herinneringen aan de verlorene en het opnieuw grip krijgen op het dagelijks leven en de toekomst (Cohen, Berliner & Mannarino, 2003). Verschillende werkvormen kunnen hierbij gebruikt worden, zoals de herinneringsdoos, of het tekenen van een hemel (voor een compleet overzicht: Vande Walle et al., 2003). Vande Walle en collega’s (2003) wijzen in het werken met kinderen rond verlies op het belang van steunfiguren, die voor kinderen een veilige thuishaven vormen en het gemakkelijker maken voor hen om door de pijn heen te werken. Partnergeweld Vickerman en Margolin (2007) beschrijven in een overzichtsartikel een aantal noodzakelijke componenten in de behandeling van kinderen en adolescenten die werden blootgesteld aan partnergeweld, of zelf slachtoffer waren van fysieke mishandeling. Dat ook deze laatste groep kinderen als deel van de doelgroep werd beschouwd is niet zo vreemd, omdat partnergeweld vaak geen geïsoleerd fenomeen blijkt te zijn en samengaat met geweld tav het kind (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005). Beschrijvingen van huidige interventies in de klinische praktijk en gecontroleerde studies suggereren dat een succesvolle behandeling zich richt op de traumatische gebeurtenis en de volgende componenten bevat: exposure, psycho-educatie, cognitieve herstructurering, herkennen en uitdrukken van emoties, training in sociale probleemoplossingvaardigheden en oudertraining (Vickerman & Margolin, 2007). Kinderen die blootgesteld werden aan familiegeweld hebben nood aan een interventie die een aantal specifieke kenmerken in rekening brengt (Vickerman & Margolin, 2007). Een exposure behandeling zal bijvoorbeeld binnen deze populatie anders moeten gedacht worden, omdat blootstelling aan geweld zich buiten de sessies nog kan voordoen. Binnen de doelgroep van jonge slachtoffers van intrafamiliaal geweld is blootstelling een belangrijke component, omdat jongeren gedurende deze sessies nieuwe vaardigheden leren om met toekomstig geweld om te gaan. Wanneer de kans op geweld in de toekomst reëel is, is het noodzakelijk samen met het kind zijn of haar eigen veiligheid te bekijken, en een veiligheidsplan met het kind uit te werken (Vickerman & Margolin, 2007). Daarnaast lijkt het zeer belangrijk te zijn bij deze kinderen de focus te leggen op de ouderkindrelatie en een gezond relationeel proces te bevorderen, vooral tussen moeder en kind (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005). Deze laatste auteurs konden immers vaststellen dat de effecten op het kind nefaster waren wanneer het de moeder was (“de primary caretaker") die mishandeld werd (meer internaliserende en externaliserende problemen bij het kind).

56

Bovendien kon men vaststellen dat mishandeling van de moeder nefaste gevolgen had op de gehanteerde opvoedingsstijl (vb. meer straffen). Interpersoonlijk geweld is een traumatische gebeurtenis die nefaste gevolgen heeft op zowel het slachtoffer van het geweld als zij die eraan blootgesteld worden (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005). Ook binnen deze doelgroep dient dus geopteerd te worden voor een empirisch onderbouwde interventie. In bovenstaande tekst werd reeds evidentie weergegeven voor de effectiviteit van “Child Parent Psychotherapy” (CPP) (Lieberman, Van Horn & Ippen, 2005) en cognitieve gedragstherapeutische programma’s (Graham-Bermann et al., 2007; Vickerman & Margolin, 2007) als interventies voor jonge kinderen die werden blootgesteld aan partnergeweld. Kanker Kanker kan bij kinderen naast fysische gevolgen ook significante psychische moeilijkheden met zich meebrengen (Bruce, 2006). De diagnose “kanker” genereert een enorm gevoel van bedreiging bij het kind en diens familie, en genereert vrijwel altijd gedachten aan de dood (Kazak et al., 2004). Bovendien is de behandeling vaak erg pijnlijk en beangstigend voor het kind, en kan het sterke gevoelens van hulpeloosheid en angst creëren. De literatuur suggereert dat PTSS symptomen in deze populatie frequent voorkomen en dat de diagnose PTSS bij een significant deel van deze jonge patiënten kan gesteld worden (Bruce, 2006; Kazak et al., 2004). Daarnaast lijkt er een consensus te bestaan rond het theoretisch kader waarbinnen we de psychologische gevolgen van kanker moeten plaatsen. Kanker tast niet enkel het individuele kind aan, maar spreidt uit naar het hele systeem rond het kind (Bruce, 2006), en dus kunnen de psychologische gevolgen van kanker het best bekeken worden in een systeemtheoretische context (Kazak et al., 2004). Kazak en collega’s (2004) stelden in hun studie vast dat heel wat gezinnen de behandeling vroegtijdig beëindigden. Vooral binnen deze doelgroep wordt gewaarschuwd voor het risico op drop-out, omdat de setting (meestal een ziekenhuis) an sich bedreigend werkt. Een minder angstuitlokkende setting is aangewezen. 6.3

De Implementatie van Psychologische Interventies in een Specifieke Setting: de School

Een analyse van de literatuur toont verschillende interessante toepassingen van empirisch onderbouwde en gestructureerde behandelprogramma’s in de gemeenschap, meer bepaald in scholen. Het blijkt dat dergelijke interventies zeer zinvol zijn wanneer grote groepen schoolgaande kinderen getroffen werden door een schokkende gebeurtenis, bijvoorbeeld een

57

natuurramp. Dit was het geval in een studie van Chemtob, Nakashima en Hamada (2002). Zij implementeerden een psychosociaal interventieprogramma op school na afloop van een natuurramp. Het interventieprogramma bestond uit vier grote compartimenten: het herstellen van een gevoel van veiligheid, het doorwerken van verlieservaringen, het uitdrukken van woede en andere complexe emotionele reacties rond de gebeurtenis, en het kunnen “afsluiten” van de ramp. Voorafgaand aan dit interventieprogramma vond een grondige screening plaats van alle schoolkinderen die blootgesteld werden aan de ramp, waarbij enkel die groep die significante

PTSS

symptomen

vertoonde

werden

doorverwezen

naar

het

interventieprogramma. In de literatuur werd al eerder gewezen op de zinvolheid van een dergelijke procedure, waarbij psychologische interventies enkel worden toegepast in een groep van kinderen die er nood aan hebben (Cohen, 2003; Silva et al., 2003). Chemtob en collega’s (2002) konden vaststellen dat de interventie binnen deze groep van kinderen sterke reducties genereerde in PTSS symptomen. Bij adolescenten worden gelijkaardige resultaten gevonden. Goenjian en collega’s (1997) onderzochten de effectiviteit van een cognitief gedragsmatig behandelprogramma gericht op het reduceren van PTSS symptomen en depressieve klachten in een groep van adolescenten die blootgesteld waren aan een aardbeving. Ook hier werden zowel de screening als de psychotherapie geïmplementeerd in scholen. Het programma richtte zich op vijf grote domeinen: reconstructie en bewerking van de traumatische gebeurtenis en daarbij horende affecten en attributies (exposure-component), identificeren en discrimineren van traumatische ‘triggers’, aanvaarding en aanpassing aan veranderingen en verlies, rouw en verlieservaring, en het stimuleren van een normale ontwikkeling. In verschillende fases werd gebruik gemaakt van probleemoplossingstraining en relaxatietechnieken. Goenjian en collega’s konden robuuste effecten vaststellen. Een vrij recente studie onderzocht de effectiviteit van een gelijkaardig cognitief gedragsmatig behandelprogramma voor kinderen in schoolverband (Stein et al., 2003). Auteurs konden vaststellen dat de jongeren die het behandelprogramma hadden gevolgd sterkere reducties vertoonden in PTSS symptomen en depressieve klachten in vergelijking met een wachtlijstconditie. Bovendien konden ouders van deze jongeren een vooruitgang observeren in hun psychosociaal functioneren. Deze resultaten zijn bemoedigend en pleiten voor de toepassing van gestructureerde cognitieve en gedragsmatige programma’s in de gemeenschap, bijvoorbeeld in scholen. Een recente studie suggereert dat dergelijke behandelprogramma’s ook inzetbaar zijn in groepen van immigranten (Kataoka et al., 2003).

58

6.4

De Behandeling van Kinderen en Adolescenten met PTSS: Conclusie Men kan stellen dat wetenschappelijk onderzoek de voorbije decennia geleid heeft tot een

aantal interessante bevindingen binnen de populatie van jonge slachtoffers van schokkende gebeurtenissen. Het blijkt dat deze populatie in vergelijking met volwassenen anders reageert op dergelijke gebeurtenissen, en dat men dus op verschillende domeinen rekening zal moeten houden met de kenmerken die deze populatie zo specifiek maken. De literatuur wees in dit verband op het belang van ontwikkelingsfactoren en co-morbiditeit. Het aantal psychometrische instrumenten en psychologische interventies die de volwassenenpopulatie nog steeds als maatstaf nemen is op dit moment nog talrijk, en dient na verloop van tijd beperkt te worden tot het minimum. Er is een sterke nood aan diagnostische instrumenten en interventies die zich afstemmen op specifieke kenmerken van de doelgroep, de setting en de huidige status in de wetenschappelijke literatuur. Dit laatste blijkt vooral binnen de klinische praktijk slechts zelden het geval te zijn. Clinici geven aan nauwelijks gebruik te maken van cognitieve gedragstherapeutische interventies, die op dit moment het sterkst onderbouwd worden door gecontroleerd onderzoek. Er is nog heel wat vooruitgang mogelijk binnen klinische settings die regelmatig met deze populatie in aanraking komen. Hetzelfde geldt voor de huidige wetenschappelijke studies: betere inclusiecriteria (PTSS als voorwaarde), het gebruik van kwalitatieve meetinstrumenten, de aanwezigheid van non-specifieke condities en alternatieve behandelcondities en grotere steekproeven vormen belangrijke punten van vooruitgang in de toekomst. Het is frappant dat onderzoekers in het ontwerpen van meetinstrumenten en interventies voor deze populatie volwassenen als maatstaf nemen, maar dat clinici in het werken met kinderen en adolescenten het tegenovergestelde doen: kinderen zijn helemaal geen volwassenen, en hebben dus nood aan een andere aanpak. Men kon vaststellen dat deze clinici zich zelden wagen aan een exploratie van het trauma, en het onderwerp uit de weg gaan (terwijl traumagerelateerde exploratie de gangbare aanpak is bij volwassenen). Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur is het echter duidelijk dat een dergelijke exploratie bij kinderen en adolescenten de kans op een succesvolle behandeling aanzienlijk verhoogt. Een analyse van de huidige literatuur suggereert dat cognitieve en gedragsmatige interventies het meest effectief zijn in het werken met kinderen en adolescenten met een PTSS, en dat er een sterke nood is aan meer klinische evidence-based behandelingen in ambulante en residentiële settings.

59

Referenties Ahmad, A., Larsson, B., & Sundelin-Wahlsten, V. (2007). EMDR treatment for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 349-354. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American mental

Psychiatric disorders

Association (3rd

ed.,

(1987).

revised).

Diagnostic

and

statistical

Washington,

DC:

American

Diagnostic

and

statistical

manual

of

Psychiatric

Association. American

Psychiatric

Association

(1994).

manual

of

mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American

Psychiatric

Association

(2000).

Diagnostic

and

statistical

manual

of

mental disorders (4th ed., tekst revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Andrews, B., Brewin, C. R., & Rose, S. (2003). Gender, social support, and PTSD in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 16, 421-427. Balaban, V. (2006). Psychological assessment of children in disasters and emergencies. Disasters, 30, 178-198. Basoglu, M., Livanou, M., Salcioglu, E., & Kalender, D. (2003). A brief behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder in earthquake survivors: results from an open trial. Psychological Medicine, 33, 647-654. Basoglu, M., Salcioglu, E., & Livanou, M. (2006). A randomized controlled study of single-session

behavioural

treatment

of

earthquake-related

post-traumatic

stress

disorder using an earthquake simulator. Psychological Medicine, 37, 203-213. Beck, A. T. (1972). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Philadelphia Press. Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. Bouchard, S., Mendlowitz, S. L., Coles, M. E., & Franklin, M. (2004). Considerations in the use of exposure with children. Cognitive and Behavioral Practice, 11, 5665. Boudewyns, P. A., Stwertka, S. A., Hyer, L. A., Albrecht, J. W., & Sperr, E. V. (1993). Eye movement desensitization for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study. The Behavior Therapist, 16, 29-33.

60

Bradley, R., Greene, J., Russ, E., et al (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227. Breslau, N. (2002). Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 923-929. Brewin, C. R., Andrews, B., & Rose, S. (2003). Diagnostic overlap between acute stress disorder and PTSD in victims of violent crime. American Journal of Psychiatry, 160, 783-785. Brewin, C. R., Andrews, B., & Rose, S. (2000). Fear, helplessness, and horror in posttraumatic stress disorder: Investigating DSM-IV criterion A2 in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 13, 499-509. Brewin, C. R., Andrews, B., Rose, S., & Kirk, M. (1999). Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. American Journal of Psychiatry, 156, 360-366. Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766. Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of post traumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-686. Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339-376. Brom, D., Kleber, R. J., & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612. Bruce, M. (2006). A systematic and conceptual review of posttraumatic stress in childhood cancer survivors and their parents. Clinical Psychology Review, 26, 233256. Bryant, R. A. (2000). Cognitive behavioral therapy of violence-related posttraumatic stress disorder. Agression and Violent Behavior, 5, 79-97. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., & Nixon, R. D. V. (2003). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 706-712. Carlson, J. G., Chemtob, C. M., Rusnak, K., Hedlund, N. L., & Muraoka, M. Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 324.

61

Chaffin, M., Silovsky, J. F., Funderburk, B., Valle, L. A., Brestan, E. V., Balachova, T., et al. (2004). Parent-child interaction therapy with physically abusive parents; Efficacy for reducing future abuse reports. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 500 -510. Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Carlson, J. G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112. Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Hamada, R. S. (2002). Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children. A controlled community field study. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 211-216. Cocco, N., & Sharpe, L. (1993). An auditory variant of eye movement desensitization in a case of childhood post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 373-377. Cohen, J. A. (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 997-1001. Cohen,

J.

A.

(2003).

Treating

acute

posttraumatic

reactions

in

children

and

Psychosocial

and

adolescents. Society of Biological Psychiatry, 53, 827-833. Cohen,

J.

A.,

Berliner,

L.,

&

Mannarino,

A.

P.

(2003).

pharmacological interventions for child crime victims. Journal of Traumatic Stress, 16, 175-186. Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P., & Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized

controlled

trial

for

children

with

sexual

abuse-related

PTSD

symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 393-402. Cohen, J. A., & Mannarino, A. P. (1996). A treatment outcome study for sexually abused preschool children: Initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 42-50. Cohen, J. A., & Mannarino, A. P. (1998). Interventions for sexually abused children: Initial treatment outcome findings. Child Maltreatment, 3, 17-26. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Rogal, S. (2001). Treatment practices for childhood posttraumatic stress disorder. Child Abuse and Neglect, 25, 123-135. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Zhitova, A. C., & Capone, M. E. (2003). Treating child abuse-related posttraumatic stress and comorbid substance abuse in adolescents. Child Abuse and Neglect, 27, 1345-1365.

62

Dalgleish, T. (2004). Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: The evolution of multirepresentational theorizing. Psychological Bulletin, 130, 228260. De Soir, E. (2006). Een heel klein beetje oorlog. Omgaan met traumatische ervaringen. Tielt: Lannoo. Deblinger, E., Lippmann, J., & Steer, R. (1996). Sexually abused children suffering posttraumatic stress symptoms: Initial treatment outcome findings. Child Maltreatment, 1, 310-321. Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. (1990). Cognitive behavioral treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary

findings.

Journal of the American Acedemy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 747752. Deblinger, E., Stauffer, L. B., & Steer, R. A. (2001). Comparative efficacy of supportive and cognitive behavioral group therapies for young children who have been sexually abused and their nonoffending mothers. Child Maltreatment, 6, 332-343 Deblinger, E., Steer, R. A., & Lippmann, J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse and Neglect, 23, 1371-1378. Delahanty, D. L., & Nugent, N. R. (2006). Predicting PTSD prospectively based on prior trauma history and immediate biological responses. Annals New York Academy of Sciences, 1071, 27-40. Downing, J., Jenkins, S. J., & Fisher, G. L. (1988). A comparison of psychodynamic and reinforcement treatment with seksuele abused children. Elementary School Guidance Counseling, 22, 291-298. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and evaluation. Behaviour Research and Therapy, 43, 413-431. Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Herbert, C., & Mayou, R. (2003). A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help Booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 1024-1032. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (2003). Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: results of a prospective longitudinal study. Behaviour Research and Therapy, 41, 1-10.

63

Farrell, S. P., Hains, A. A., & Davies, W. H. (1998). Cognitive behavioral interventions

for

sexually

abused

children

exhibiting

PTSD

symptomatology.

Behavior Therapy, 29, 241-255. Feeny, N. C., Foa, E. B., Treadwell, K. R. H., & March, J. (2004). Posttraumatic stress disorder in youth: A critical review of the cognitive and behavioral treatment outcome literature. Professional Psychology-Research and Practice, 35, 466-476. Field, T., Seligman, S., Scafedi, F., & Schanberg, S. (1996). Alleviating posttraumatic stress in children following Hurricane Andrew. Journal of Applied Developmental Psychology, 17, 37-50. Fletcher, K. E. (1996). Childhood posttraumatic stress disorder. In: E. J. Mash & R. Barkley, Child Psychopathology, 242-276 Flouri, E. (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD) – What we have learned and what we still have not found out. Journal of Interpersonal Violence, 20, 373-379. Foa, E. B., Hearst-Ikeda, D., & Perry, K. J. (1995). Evaluation of a brief cognitivebehavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955. Foa, E. B., & Jaycox, L. H. (1999). Cognitive behavioral theory and treatment of posttraumatic stress disorder. In D. Spiegel (1999), Efficacy and cost-effectiveness of psychotherapy (pp. 23-63). Washington, DC: American Psychiatric Press. Foa, E. B., Johnson, K. M., Feeny, N. C., & Treadwell, K. R. H. (2001). The Child PTSD Symptom Scale: A preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 376-384. Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford. Foa, E. B., & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480. Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, D. V., & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for passing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473. Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1997). Treating the trauma of rape: Cognitive behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press. Foa,

E.

B.,

Steketee,

G.,

&

Rothbaum,

B.

O.

(1989).

Behavioral/cognitive

conceptualisation of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155176. Frederick, C. J. (1985). Children traumatized by catastrophic situations. In: S. Eth & R. S. Pynoos (Eds.). Posttraumatic stress disorder in children (pp. 71-100). Washington, DC: American Psychiatric Press.

64

Garmezy, N., & Rutter, M. (1985). Acute reactions to stress. In: M. Rutter & L. Hersov. Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (pp. 152-176). Oxford: Blackwell. Gavranidou, M., & Rosner, R. (2003). The weaker sex? Gender and post-traumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 17, 130-139. Giaconia, R. M., Reinherz, H. Z., Silverman, A. B., Pakiz, B., Frost, A. K., & Cohen, E. (1995). Traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1369-1380. Goenjian, A. K., Karayan, I., Pynoos, R. S., Minassian, D., Najarian, L. M., Steinberg, A. M., & Fairbanks, L. A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542. Goenjian, A. K., Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., Najarian, L. M., Asarnow, J. R., Karayan, I., Ghurabi, M., & Fairbanks, L. A. (1995). Psychiatric comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1174-1184. Graham-Bermann, S. A. (1992). The Kids’ Club: a preventive intervention program for children of battered women. Ann Arbor, MI: University of Michigan. Graham-Bermann, S. A., Lynch, S., Banyard, V., DeVoe, E. R., & Halabu, H. (2007). Community-based intervention for children exposed to intimate partner violence: An efficacy trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 199-209. Green, B. L., Korol, M., Grace, M. C., Vary, M. G., Leonard, A. C., Gleser, G. C., & Smitson-Cohen, S. (1991). Children and disaster: Age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 945-951. Gurwitch, R. H., Kees, M., & Becker, S. M. (2002). In the face of tragedy: Placing children’s reactions to trauma in a new context. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 286-295. Hawkins, S. S., & Radcliffe, J. (2006). Current measures of PTSD for children and adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 31, 420-430. Herman, J. L. (1999). Trauma en Herstel. De gevolgen van geweld - van mishandeling thuis tot politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek. Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). The Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Hume, D. (1977). An inquiry concerning human understanding. Indianapolis: Hackett.

65

Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S. O., & Dolatabadi, S. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368. Jaycox, L. H., & Foa, E. B. (1996). Obstacles in implementing exposure therapy for PTSD:

Case

discussions

and

practical

solutions.

Clinical

Psychology

and

desensitization

and

Psychotherapy, 3, 176-184. Jensen,

J.

A.

(1994).

An

investigation

of

eye

movement

reprocessing (EMDR) as a treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, 311-325. Jones-Alexander, J., Blanchard, E. B., & Hickling, E. J. (2005). Psychophysiological assessment of youthful motor vehicle accident survivors. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30, 115-123. Kataoka, S. H., Stein, B. D., Jaycox, L. H., Wong, M., Escudero, P., Tu, W., Zaragoza, C., & Fink, A. (2003). A school-based mental health program for traumatized Latino immigrant children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1-13. Kazak, A. E., Alderfer, M. A., Streisand, R., Simms, S., Rourke, M. T., Barakat, L. P., Gallagher, P., & Cnaan, A. (2004). Treatment of posttraumatic stress symptoms in adolescent survivors of childhood cancer and their families: A randomized clinical trial. Journal of Family Psychology, 18, 493-504. Kendall, P. C., & Southam-Gerow, M. A. (1995). Issues in the transportability of treatment: The case of anxiety disorders in youths. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 702-708. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of. General Psychiatry, 52, 1048-1060. King, N. J., Tonge, B. J., Mullen, P., Myerson, N., Heyne, D., Rollings, S., Martin, R.,

&

Ollendick,

posttraumatic

stress

T.

H.

(2000).

symptoms:

A

Treating randomized

sexually clinical

abused trial.

children Journal

of

with the

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1347-1355. Kolko, D. J. (1996). Clinical monitoring of treatment course in child physical abuse: Psychometric characteristics and treatment comparisons. Child Abuse and Neglect, 1, 2343. Kolko, D. J., & Swenson, C. (2002). Assessing and treating physically abused children and their families: A cognitive-behavioral approach. Thousand Oaks, CA: Sage.

66

Landolt, M. A., Vollrath, M., Timm, K., Gnehm, H. E., & Sennhauser, F. H. (2005). Predicting posttraumatic stress symptoms in children after road traffic accidents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 12761283. Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002). Treatment of PTSD: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR. Journal of Clinical Psychology, 58, 1071-1089. Lieberman, A. F., Van Horn, P., & Ippen, C. G. (2005). Toward evidence-based treatment:

Child-parent

psychotherapy

with

preschoolers

exposed

to

marital

violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1241-1248. Lipschitz, D. S., Winegar, R. K., Hartnick, E., Foote, B., & Southwick, S. M. (1999). Posttraumatic stress disorder in hospitalized adolescents: Psychiatric comorbidity and clinical correlates. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 385-392. Lohr, J.M., Kleinknecht, R. A., Tolin, D. F., & Barrett, R. H. (1995). The empirical status

of

the

clinical

application

of

eye

movement

desensitization

and

reprocessing. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 285-302. Lohr, J. M., Lilienfeld, S. O., Tolin, D. F., & Herbert, J. M. (1999). Eye movement desensitization

and

reprocessing:

An

analysis

of

specific

versus

nonspecific

treatment factors. Journal of Anxiety Disorders, 13, 185-207. Lohr, J. M., Tolin, D. F., & Lilienfeld, S. O. (1998). Efficacy of eye movement desensitization

and

reprocessing:

Implications

for

behavior

therapy.

Behavior

Therapy, 29, 123-156. March, J. S., Amaya-Jackson, L., Murray, M. C., & Schulte, A. (1998). Cognitivebehavioral psychotherapy for children and adolescents with posttraumatic stress disorder after a single-incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 585-593. March, D. T. (2004). Serious emotional disturbance in children and adolescents: Opportunities

and

challenges

for

psychologists.

Professional

Psychology:

Research and Practice, 35, 443-448. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring. A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325.

67

McKeever, V. M., & Huff, M. E. (2003). A diathesis-stress model of posttraumatic stress disorder: Ecological, biological, and residual stress pathways. Review of General Psychology, 7, 237-250. McNally, R. J. (1996). Assessment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Journal of School Psychology, 34, 147-161. McNally, R. J. (2003). Progress and controversy in the study of posttraumatic stress disorder. Annual Review of Psychology, 54, 229-252. McNally, R. J., Bryant, R. A., & Ehlers, A. (2003). Does early intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological Science, 4, 45-79. Meichenbaum; D. (1975). Self-instructional methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein, Helping people change (pp. 357-392). New York: Pergamon. Meiser-Stedman, R. (2002). Towards a cognitive-behavioral model of PTSD in children and adolescents. Clinical Child and Family Psychology Review, 5, 217-232. Mitchell, J. T., & Everly, G. E. (1993). Critical Incident Stress Debriefing: An operators manual for the prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers. Ellicott City, Chevron. Monson, C. M., Schnurr, P. P., Resick, P. A., Friedman, M. J., Young-Xu, Y., & Stevens, S. P. (2006). Cognitive processing therapy for veterans with military related

posttraumatic

stress

disorder.

Journal

of

Consulting

and

Clinical

York:

Wiley.

Psychology, 74, 898-907. Mowrer,

O.

H.

(1960).

Learning

Theory

and

Behavior.

New

Muris, P., & de Jongh, A. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing. Een nieuwe behandeltechniek voor trauma-gerelateerde angstklachten. Over de toepassing bij kinderen. Kind en Adolescent, 17, 190-199. Nader, K. O., & Fairbanks, L. A. (1994). The suppression of reexperiencing – impulse control and somatic symptoms in children following traumatic exposure. Anxiety Stress and Coping, 7, 229-239. Nemeroff, C. B., Bremner, J. D., Foa, E. B., Mayberg, H. S., North, C. S., & Stein M.

B.

(2006).

Posttraumatic

stress

disorder:

A

state-of-the-science

review.

Journal of Psychiatric Research, 40, 1-21. Newman, E., Weathers, F. W., Nader, K., Kaloupek, D. G., Pynoos, R. S., Blake, D. D.,

et

al.

(2004).

Clinician-Administered

PTSD

Scale

for

Children

and

Adolescents (CAPS-CA). Los Angeles: Western Psychological Services. Oras, R., de Ezpeleta, S. C., & Ahmad, A. (2004). Treatment of traumatized refugee children with Eye Movement Desensitization and Reprocessing in a psychodynamic context. Nord Journal of Psychiatry, 58, 199-203.

68

Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of Posttraumatic

Stress

Disorder

and

symptoms

in

Adults:

a

Meta-Analysis.

Psychological Bulletin, 129, 52-73. Pfefferbaum, B., Gurwitch, R. H., McDonald, N. B., Leftwich, M. J. T., Sconzo, G. M., Messenbaugh, A. K., & Schultz, R. A. (2000). Posttraumatic stress among young children after the death of a friend of acquaintance in a terrorist bombing. Psychiatric Services, 51, 386-388. Pfefferbaum, B., Sconzo, G. M., Flynn, B. W., Kearns, L. J., Doughty, D. E., Gurwitch, R. H., Nixon, S. J., & Nawaz, S. (2003). Case finding and mental health services for children in the aftermath of the Oklahoma City bombing. Journal of Behavioral Health Services and Research, 215-227. Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, B., Longpre, R. E., Poiré, R. D., & Macklin, M. L. (1996a).

Emotional

reprocessing

therapy

processing of

during

Vietnam

eye

veterans

movement

with

chronic

desensitization post-traumatic

and stress

disorder. Journal of Comprehensive Psychiatry, 37, 419-429. Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, B., Longpre, R. E., Poiré, R. E., Macklin, M. L., Michaels, J. M., & Steketee, G. S. (1996b). Emotional processing and outcome of imaginal flooding therapy in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Comprehensive Psychiatry, 37, 409-418. Pynoos, R. S., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., Nunez, F., & Fairbanks, L. (1987). Life treath and posttraumatic stress in school-age children. Archives of General Psychiatry, 44, 1057-1063. Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., & Wraith, R. (1995). A developmental model of childhood traumatic stress. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.). Manual of developmental psychopathology (pp. 72-95). New York: Wiley. Reich, W., Leacock, N., & Shanfield, C. (1994). Diagnostic Interview for Children and Adolescents- Revised (DICA-R). St. Louis, MO: Washington University. Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A comparison

of

cognitive-processing

therapy

with

prolonged

exposure

and

a

waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867879. Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748-756. Ridley, J. A. (1997). Examination of a common conceptual and treatment model for PTSD in Vietnam veterans, rape survivors and victims of child abuse: A clinician survey. West Virginia University, Morgantown.

69

Ruggiero, K. J., Morris, T. L., & Scotti, J. R. (2001).Treatment for children with posttraumatic

stress

disorder:

Current

status

and

future

directions.

Clinical

Psychology: Science and Practice, 8, 210-227. Russel, A., & O’Connor, M. (2002). Interventions for recovery: The use of EMDR with children in a community-based project. Association for Child Psychiatry and Psychology, 19, 43-46. Salmon, K., & Bryant, R. A. (2002). Posttraumatic stress disorder in children. The influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163-188. Scheeringa, M. S., Wright, M. J., Hunt, J. P., & Zeanah, C. H. (2006). Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 163, 644-651. Sheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L., & Putman, F. W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 561-570. Schnurr, P. P., Friedman, M. J., & Bernardy, N. C. (2002). Research on posttraumatic stress

disorder:

Epidemiology,

pathophysiology,

and

assessment.

Journal

of

Clinical Psychology, 58, 877-889. Schnurr, P. P., Friedman, M. J., Engel, C. C., Foa, E. B., Shea, M. T., Chow, B. K., Resick, P. A., Thurston, V., Orsillo, S. M., Haug, R., Turner, C., & Bernardy, N. (2007). Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women. A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association, 297, 820-830. Schwartz, E. D., & Perry, B. D. (1994). The posttraumatic response in children and adolescents. Psychiatric Clinics of North America, 17, 311-326. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocol and procedures. New York: Guilford Press. Shapiro,

F.

(1996).

Eye

movement

desensitization

and

reprocessing

(EMDR):

Evaluation of controlled PTSD research. Journal of Behavioral and Experimental Psychiatry, 27, 209-218. Shapiro, F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and the anxiety

disorders:

Clinical

and

research

implications

of

an

integrated

psychotherapy treatment. Journal of Anxiety Disorders, 13, 35-67. Sherman, J. J. (1998). Effects of psychotherapeutic treatments for PTSD: A metaanalysis of controlled clinical trials. Journal of Traumatic Stress, 11, 413-435. Silva, R. R., Cloitre, M., Davis, L., Levitt, J., Gomez, S., Ngai, I., & Brown, E. (2003). Early intervention with traumatized children. Psychiatric Quarterly, 74, 333-347.

70

Stallard, Velleman, Salter, Howse, Yule & Taylor (2005). A randomized controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47, 127-134. Stein, B. D., Jaycox, L. H., Kataoka, S. H., Wong, M., Tu, W., Elliott, M. N., & Fink, A. (2003). A mental health intervention for schoolchildren exposed to violence. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 290, 603-611. Tarrier, N., Pilgrim, H., Sommerfield, C., Faragher, B., Reynolds, M., Graham, E., & Barrowclough, C. (1999). A randomized trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 13-18. Tarrier, N., & Sommerfield, C. (2004). Treatment of chronic PTSD by cognitive therapy and exposure: 5 year follow-up. Behavior Therapy, 35, 231-246. Terr,

L.

C.

Chowchilla

(1981). school

Psychic bus

trauma

kidnapping.

in

children:

American

Observations

Journal

of

following

Psychiatry,

138,

14-19. Terr, L. C. (1983). Chowchilla revisited: The effect of psychic trauma four years after a school bus kidnapping. American Journal of Psychiatry, 140, 1543-1550. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20. Thomlison, B. (2003). Characteristics of evidence-based child maltreatment interventions. Child Welfare, 32, 541-569. Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M. (2005). Parent-Child Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child Abuse and Neglect, 29, 825 842. Trowell, J., Kolvin, I., Weeramanthri, T., Sadowski, H., Berelowitz, M., Galsser, D., et al. (2002). Psychotherapy for sexually abused girls: Psychopathological outcome findings and patterns of change. British Journal of Psychiatry, 160, 234-247. Turner, S. M., Beidel, D. C., & Frueh, B. C. (2005). Multicomponent behavioral treatment

for

chronic

combat-related

posttraumatic

stress

disorder:

Trauma

Managment Therapy. Behavior Modification, 29, 39-69. Urquiza, A. J., & McNeil, C. B. (1996). Parent-child interaction therapy: An intensive dyadic intervention for physically abusive families. Child Maltreatment, 1, 132-141. Van Etten, M. L., & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for post traumatic

stress

disorder:

A

meta-analysis.

Psychotherapy, 5, 126-144.

71

Clinical

Psychology

and

Vande Walle, I., Coekaerts, C., De Bruyn, A., Delafontaine, I., Eyckerman, J., & Van Wesenbeeck, E. (2003). Kinderen helpen na een schokkende gebeurtenis. Praktische gids na een misdrijf of een plotseling overlijden. Lannoo: Tielt. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2006). Handboek psychopathologie. Deel 2: klinische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vasey, M. (1993). Development and conditiën in childhood anxiety: the example of worry. Advances in Clinical Child Psychology, 15, 1-3. Vaughan, K., Armstrong, M. S., Gold, R., O’Connor, N., Jenneke, W., & Tarrier, N. (1994). A trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 283-291. Vaughan, K., & Tarrier, N. (1992). The use of image habituation training with post-traumatic stress disorders. British Journal of Psychiatry, 161, 658-664. Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven: Acco. Veronen, L. J., & Kilpatrick, D. G. (1983). Stress management for rape victims. In D. Meichenbaum & M. E. Jaremko, Stress reduction and prevention (pp. 341374). New York: Plenum. Vickerman, K. A., & Margolin, G. (2007). Posttraumatic stress in children and adolescents exposed to family violence: II. Treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 620-628. Vieweg, W. V. R., Julius, D. A., Fernandez, A., Beatty-Brooks, M., Hettemma, J. M., & Pandurangi, A. K. (2006). Posttraumatic stress disorder: Clinical features, pathophysiology, and treatment. American Journal of Medicine, 119, 383-390. Weiss, D. S., & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Events Scale- Revised. In J. P. Wilson & Keane, Assessing Psychological Trauma and PTSD. New York: Guilford Press. Weisz, J. R., & Hawley, K. M. (1998). Finding, evaluating, refining and applying empirically supported treatments for children and adolescents. Journal of Clinical Psychology, 27, 206-216. Winston, F. K., Kassam-Adams, N., Garcia-Espana, F., Ittenbach, R., & Cnaan, A. (2003). Screening for risk of persistent posttraumatic stress in injured children and their parents. Journal of the American Medical Association, 290, 643-649. Wolfe, D. A., Wekerle, C., Gough, R., Reitzel-Jaffe, D., Grasley, C., Pittman, A., et al. (1996). The youth relationships manual: A group approach with adolescents for the prevention of woman abuse and the promotion of healthy relationships. Thousand Oaks, CA: Sage.

72

Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Wolpe, J. (1982). The Practice of Behavior Therapy. New York: Permagon Press. World

Health

Organization

(1969).

Manual

of

the

international

statistical

classification of diseases, injuries, and causes of death (8th ed.). Geneva, Switzerland: Author. Yule, W., & Williams, R. M. (1990). Post-traumatic stress reactions in children. Journal of Traumatic Stress, 3, 279-295.

73