UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-08 Eerste Examenperiode
DOEN-ALSOFSPEL EN IMITATIE BIJ PEUTERS MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie klinische psychologie door Ineke Debacker
Promotor: Prof. Dr. H. Roeyers Begeleiding: Lic. Mieke Dereu
Ondergetekende, Ineke Debacker, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
Dankwoord Ik dank mijn begeleidster Mieke Dereu voor de begeleiding en de goede raad. Ik dank ook Professor Roeyers voor de feedback . Graag bedank ik ook mijn ouders voor de steun de afgelopen vijf jaar.
Inhoudstabel
Abstract
pag. 1
Inleiding
pag. 2
De autismespectrumstoornis
pag. 2
De diagnose
pag. 3
Vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden
pag. 4
Gedeelde aandacht
pag. 5
Imitatie
pag. 6
Doen-alsofspel
pag. 9
Verbanden tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden
pag. 14
Verband tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden en de taalontwikkeling
pag. 15
Verband tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden en de algemene ontwikkeling
pag. 17
Het belang van een vroege diagnose én interventie
pag. 18
Huidig onderzoek
pag. 19
Methode
pag. 20
Deelnemers & procedure
pag. 20
Testmateriaal
pag. 22
Resultaten
pag. 26
Karakteristieken van de steekproef
pag. 26
Regressieanalyses
pag. 27
Correlaties
pag. 29
Interne consistentie van de ToPP en de PIPS
pag. 33
Discussie
pag. 33
Conclusie
pag. 33
Sterktes en limieten van de studie
pag. 36
Toekomstig onderzoek
pag. 37
Algemeen besluit
pag. 38
Referenties
pag. 39
Doen-alsofspel en imitatie bij peuters met een autismespectrumstoornis Abstract
In deze studie werden doen-alosfspel en imitatie onderzocht en vergeleken bij 12 kinderen met een autismespectrumstoornis en 11 kinderen met een ontwikkelingsvertraging. Het verband tussen imitatie en doen-alsofspel werd onderzocht bij de kinderen met een autismespectrumstoornis. Ook het verband tussen doen-alsofspel en de algemene en taalontwikkeling werd onderzocht net als het verband tussen imitatie en de algemene en taalontwikkeling. Doen-alsofspel werd gemeten a.d.h.v. een gestructureerde testafname, bestaande uit verschillende onderdelen. Op deze manier werden verschillende vormen van doenalsofspel gemeten. Imitatie werd gemeten a.d.h.v. een gestructureerde test met 40 imitatieopdrachten. Ook deze test liet toe een onderscheid te maken tussen verschillende vormen van imitatie. De taal- en algemene ontwikkeling werden gemeten met een gestandaardiseerde ontwikkelingstest, bestaande uit verschillende subschalen. Uit de statistische analyses bleek dat er geen significant verschil was, voor imitatie en doen-alsofspel, tussen de kinderen met een autismespectrumstoornis en kinderen met een ontwikkelingsvertraging. Bij de kinderen met een autismespectrumstoornis was de onderlinge relatie tussen imitatie en doen-alsofspel significant Voor zowel imitatie als doen-alsofspel was er een significant verband met de expressieve en receptieve taal. Er was ook een significant verband tussen imitatie, doen-alsofspel en de algemene ontwikkeling. De algemene ontwikkeling, zoals gemeten op tijdstip 1, was een significante voorspeller voor imitatie én doen-alsofspel, zoals gemeten op tijdstip 2.
Inleiding
De autismespectrumstoornis
Autisme en aanverwante stoornissen zijn pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Pervasief betekent “alles doordringend”, dit wil zeggen dat de stoornis op allerlei gebieden en in elke situatie tot uiting komt (Rigter, 2002). In de DSM-IV-TR rekent men onder de term pervasieve ontwikkelingsstoornissen: de autistische stoornis, de stoornis van Asperger, de stoornis van Rett, de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (met inbegrip van atypisch autisme) (American Psychiatric Association, 2000). In deze uiteenzetting wordt “autismespectrumstoornis” (ASS) gebruikt als bredere term om autisme aan te duiden. In sommige van de gerapporteerde studies spreekt men echter enkel over autisme en deze verwoording wordt dan gevolgd. De recentste en betrouwbaarste studies, op basis van de criteria uit standaardhandboeken (American Psychiatric Association, 2000) in verband met de diagnose, komen tot een prevalentie van ongeveer 60/10000 voor stoornissen in het autismespectrum, met naar schatting tussen de 8 en de 30/10000 voor de autistische stoornis (zoals gedefinieerd in DSM-IV) (Frith, 2003). Fombonne (2005) onderzocht de prevalentie van de verschillende stoornissen aan de hand van bestaande studies. De prevalentie van de autistische stoornis (zoals o.a. gedefinieerd door de DSM en de ICD10) is 13/10 000, voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet anderszins omschreven schat men de prevalentie op 21/10000, voor de stoornis van Asperger op 2.6/10 000 en voor desintegratiestoornis op 2/100000.
Er zijn drie centrale kenmerken die men kan onderscheiden bij een autismespectrumstoornis. De DSM-IV-TR beschrijft die als volgt: (1) kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, (2) kwalitatieve beperkingen in communicatie en (3) beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (American Psychiatric Association, 2000). Frith (2003) omschrijft de drie centrale kenmerken als volgt: Het eerste is een ernstige sociale beperking, dit wil zeggen het onvermogen om een interactie aan te gaan, vooral met leeftijdsgenootjes.
Het tweede kenmerk is een ernstige beperking van de communicatie, dit wil zeggen het onvermogen tot zowel verbale als non-verbale communicatie. Het laatste kenmerk is het ontbreken van het doen-alsofspel, gepaard gaand met vervangend repetitief gedrag. Dit laatste kenmerk werd door Honey, Leekam, Turner en McConachie (2007) onderzocht bij kinderen met een ASS én bij normaal ontwikkelende kinderen. Ze onderzochten spel en repetitief gedrag bij kinderen van 2 tot 8 jaar aan de hand van een oudervragenlijst. De resultaten toonden dat repetitieve gedragingen geassocieerd waren met spel bij kinderen met een ASS, maar niet bij normaal ontwikkelende kinderen. Bij kinderen met een ASS was er een significante correlatie tussen de scores voor repetitief gedrag en de scores voor spel. Dit was niet zo bij normaal ontwikkelende kinderen. Hieruit kan men afleiden dat kinderen met een ASS die weinig repetitief gedrag stellen meer andere speelactiviteiten doen dan kinderen met een ASS die frequent repetitief gedrag stellen.
De diagnose
De diagnose van ASS wordt de laatste jaren steeds meer gesteld. Uit bestaand onderzoek blijkt namelijk dat autisme, al op de leeftijd van twee jaar, betrouwbaar kan gediagnosticeerd worden. Dit gebeurt met behulp van gestandaardiseerde diagnostische instrumenten, zoals de Autism Diagnostic Interview - Revised (ADI-R; Lord, Rutter, Dilavore & Risi, 1994) en de Autism Diagnostic Observation Scedul - Generic (ADOSG; Lord, Rutter, Dilavore & Risi, 1996). Er is nu echter ook reeds evidentie dat autisme zichtbaar wordt vóór twee jaar, dit blijkt uit retrospectieve ouderrapportages, homevideo’s, systematische studies van kinderen met een verhoogd risico op autisme en case studies (Bryson et al., 2003). Wat echter ook blijkt is dat de meeste kinderen niet gediagnosticeerd worden vóór de leeftijd van 4 jaar (Bryson, Rogers & Fombonne, 2003). Hoewel de ouders dus aangeven dat de gemiddelde leeftijd waarop zij symptomen waarnemen 18 maand is, krijgen de meeste kinderen pas de diagnose van ASS op de leeftijd van 4 à 4,5 jaar (Stone et al., 1990). In Vlaanderen wordt de diagnose gemiddeld pas gesteld op 5 jaar en 9 maanden (Renty & Roeyers, 2005). Omdat de diagnose zo vroeg mogelijk moet gesteld worden, moeten we focussen op de vaardigheden en processen die vroeg geobserveerd kunnen worden.
Vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden
Er zijn een aantal vaardigheden die in aanmerking komen om een vroege diagnose van ASS te bewerkstelligen: gedeelde aandacht, imitatie, spelontwikkeling en sociale vaardigheden. Gedeelde aandacht, doen-alsofspel en imitatie zijn voorlopers van de sociaal-cognitieve ontwikkeling, die leiden tot de ontwikkeling van de “theory of mind” (ToM). De “theory of mind” is een hypothese die stelt dat het sociale deficit in autisme voortvloeit uit de onmogelijkheid om mentale toestanden toe te schrijven aan zichzelf en aan anderen. Hierdoor kunnen kinderen met een ASS ook geen sociale wereld
opbouwen
waarin
overtuigingen,
wensen
en
intenties
van
mensen
gerepresenteerd worden (Baron-Cohen, 1995; Baron-Cohen, Tagerflusberg & Cohen, 2000). Er zijn verschillende hypotheses waarom imitatie, gedeelde aandacht en doen-alsofspel voorlopers zijn van ToM. Rogers en Pennigton (1991) stellen dat imitatie, het delen van emoties en de ToM steeds complexere uitingen zijn van de vaardigheid om representaties van jezelf en de ander te maken. Volgens Tomasello (1995) is het ontwikkelen van gedeelde aandacht een bewijs dat kinderen intenties opmerken bij anderen, en dit vormt de basis voor de latere ontwikkeling van ToM (Tomasello in Charman, Baron-Cohen, Swettenham, Baird, Cox & Drew, 2000). Leslie (1994) postuleert dat het doen-alsofspel een vroege manifestatie is van een kind zijn/haar capaciteit voor metarepresentatie. Metarepresentaties zijn representaties van de realiteit die de realiteit overschrijden. Dit is nodig voor perspectiefinname. De cognitieve processen, nodig voor doen-alsof, houden dus verband met het ontwikkelen van de ToM. Omdat gedeelde aandacht, het doen-alsofspel en imitatie trager of moeilijker ontwikkelen bij kinderen met autisme zijn ze betrouwbare voorspellers voor de diagnose van autismespectrumstoornissen. Een studie van Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez en Altemeier (1990) toonde aan dat deze vaardigheden ook belangrijk zijn om kinderen met een ASS te onderscheiden van andere kinderen met een ontwikkelingsvertraging of -stoornis. In het onderzoek werd doen-alsofspel en imitatie
gemeten bij kinderen met een ASS, kinderen met mentale retardatie (onder andere Downsyndroom) en kinderen met communicatiestoornissen (gehoorstoornissen en taalstoornissen). Gepast speelgoedgebruik, functioneel spel en imitatie waren het belangrijkst om de groepsverschillen te verklaren. Motorische imitatievaardigheden differentieerde tussen de verschillende groepen.
In deze paper worden de verschillende vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden besproken. De nadruk zal hierbij liggen op de spelontwikkeling en meer bepaald op het doen-alsofspel. Voor er dieper wordt ingegaan op de spelontwikkeling, worden kort gedeelde aandacht en imitatie besproken.
Gedeelde aandacht Gedeelde aandacht is de coördinatie van aandacht tussen een kind, een andere persoon en een object of gebeurtenis. Dit speelt een cruciale rol in de ontwikkeling van taal en sociale communicatie. Problemen met gedeelde aandacht zijn karakteristiek voor peuters met autisme (Charman, 1997). Voorbeelden van gedeelde aandachtgedragingen zijn: wijzen, oogcontact maken, beurt wisselen - bijvoorbeeld elk om beurt spelen met een speelgoedautootje -, tonen van voorwerpen aan een persoon, de blikrichting van de verzorger volgen, … Gedeelde aandacht ontwikkelt zich normaal in het eerste levensjaar maar bij kinderen met een ASS ontbreekt deze ontwikkeling of is ze vertraagd (Rigter, 2002). Zo heeft een normaal ontwikkelend kind in het eerste levensjaar veel aandacht voor het gezicht van zijn verzorger. Bij normaal ontwikkelende kinderen ontstaat oogcontact (voorloper van gedeelde aandacht) vlug en volgt het kind ook de blik van de verzorger (Rigter, 2002). Kinderen met autisme hebben weinig of geen belangstelling voor het menselijk gezicht en ook het oogcontact kan verstoord zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen imperatieve en declaratieve gedragingen van gedeelde aandacht. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de functie van het gedrag. Bij de eerste vorm hebben de gedragingen een instrumentele functie, zoals het wijzen naar een papfles om eten te krijgen. De tweede vorm omvat gedragingen die dienen om ervaringen en belevenissen te delen. Deze hebben dus een meer sociale functie (Charman, 1997). Kinderen met een ASS hebben vooral moeilijkheden met het
begrijpen en uitvoeren van protodeclaratief wijzen en minder met proto-imperatief wijzen. Het is dus de sociale vorm van wijzen die vaak ontbreekt bij kinderen met een ASS (Bruinsma, Koegel & Koegel, 2004). Een tweede onderscheid kan gemaakt worden tussen het initiëren en volgen van gedeelde aandacht. Zowel het begrijpen als het uitvoeren van gedrag, gebaseerd op gedeelde aandacht, is beperkt bij kinderen met een ASS (Charman, 1997). Zo bleek uit onderzoek van Charman (1997) dat kinderen met een ASS in ambigue situaties geen oogcontact zochten met de moeder. Voornamelijk het initiëren van gedeelde aandacht is verstoord bij kinderen met een ASS. Wanneer kinderen met een ASS met plezierige gebeurtenissen geconfronteerd worden gaan ze ook minder gedeelde aandacht initiëren ten aanzien van hun moeders. Dit bleek uit een studie van Warreyn, Roeyers en De Groote (2006). Zij onderzochten declaratieve gedeelde aandacht, bij kinderen van 3 tot 6 jaar met een ASS, in interactie met hun moeder. Deze groep werd vergeleken met een controlegroep die vergelijkbaar was in leeftijd en IQ. Andere aspecten van gedeelde aandacht, zoals vragende gebaren en het volgen van de blikrichting van anderen, zou enkel bij jonge of laagfunctionerende kinderen met een ASS beperkt zijn (Charman, 1997). Zo bleek uit de studie van Carpenter, Pennington en Rogers (2002) dat kinderen met autisme meer moeilijkheden hadden met het volgen van de blik van de ander en met declaratieve gebaren dan kinderen met een ontwikkelingsvertraging (taalachterstand). Een andere studie vond, dat bij het aanbieden van ambigu speelgoed en bij gedeelde aandachtstaken, kinderen met autisme van 20 maand oud, minder oogbewegingen (visuele aandacht) maakten dan de controlegroep (kinderen met ontwikkelingsvertraging en normaal ontwikkelende kinderen). Ze maakten echter evenveel oogcontact met een volwassene na een ambigue actie als de controlegroepen (Charman et al., 1997).
Imitatie De tweede belangrijke voorloper van de sociaal-cognitieve ontwikkeling is imitatie. Men maakt onderscheid tussen verschillende vormen van imitatie. Een eerste onderscheid is dat tussen imitatie met objecten en het imiteren van gebaren. Een tweede onderscheid wordt gemaakt tussen betekenisloze en betekenisvolle acties met een semantische associatie.
Voor er een aantal onderzoeken aangehaald worden over imitatie bij kinderen met een ASS, wordt kort imitatie bij normaal ontwikkelende kinderen besproken. Kinderen kunnen op heel jonge leeftijd reeds imiteren. Initieel zijn er echter een aantal beperkingen. Een eerste beperking is dat jonge kinderen enkel gedragingen of gebaren kunnen imiteren die ze reeds kunnen, dat wil zeggen dat ze geen nieuwe bewegingen kunnen imiteren. De tweede beperking is dat kinderen enkel bewegingen kunnen imiteren die ze zelf kunnen observeren, zo kunnen jonge kinderen geen imitatie doen van gelaatsexpressies. Naarmate kinderen ouder worden verdwijnen deze beperkingen. Het verdwijnen van de eerste beperking is belangrijk in de ontwikkeling van een kind omdat het dan door imitatie nieuwe zaken kan leren. Tenslotte leren kinderen ook uitgestelde imitatie. Dat wil zeggen dat kinderen, niet onmiddellijk na het observeren, maar na een bepaalde duur, een actie of gebaar kunnen imiteren (Flavell, 1985). Rogers en Pennington (1991) waren de eersten die aan de hand van zeven bestaande studies het verband tussen autisme en imitatie grondig onderzochten. Zij vonden evidentie voor het bestaan van een tekort in imitatievaardigheden bij kinderen met een ASS. Dit gold zowel voor het imiteren van eenvoudige motorische lichaamsbewegingen als voor het imiteren van acties met een symbolische betekenis. Ze kwamen tot het besluit dat er een duidelijk deficit is in imitatie en dat dit het meest zichtbaar is bij jonge kinderen met autismespectrumstoornissen. Het probleem was het grootst bij betekenisloze gebaren, tegenover meer alledaagse, betekenisvolle gebaren of acties met objecten. Meer recent voerden ook Williams, Whiten en Singh (2004) een meta-analyse uit. Zij deden dit aan de hand van 21 studies, verspreid over 30 jaar, waar in totaal 281 kinderen met een ASS aan deelnamen. Deze onderzoekers vonden, net zoals Rogers en Pennington (1991), dat er een duidelijk beperking was voor imitatie en dit ook voornamelijk bij jongere kinderen met een ASS. Zij vonden ook dat kinderen met een ASS vooral moeilijkheden hadden met niet-betekenisvolle imitatie en minder met het imiteren van familiaire betekenisvolle acties of acties met objecten. Bijkomend vonden Smith en Bryson (1998) dat kinderen met autisme ook meer fouten maken bij het imiteren van handbewegingen, waarbij ze de uit te voeren handeling 180° moeten draaien in vergelijking met de persoon die het voortoont (Smith & Bryson, 1998) Verscheidene studies voerden dus reeds onderzoek naar imitatie bij kinderen met autisme.
De studie van Rogers, Hepburn, Stackhouse en Wehner (2003) onderzocht de aard en de ernst van de imitatiedeficits bij kinderen met autisme, kinderen met fragiele Xsyndroom, kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen en normaal ontwikkelende kinderen. Stone, Ousley en Littleford (1997) voerden onderzoek naar verschillende types van motorische imitatie bij kinderen met autisme, kinderen met ontwikkelingsvertraging en normaal ontwikkelende kinderen. Vanvuchelen, Roeyers en De Weerdt (2007) onderzochten motorische imitatie bij: laagfunctionerende jongens met autisme, kinderen met mentale retardatie, hoogfunctionerende kinderen met autisme en normaal ontwikkelende jongens. Uit de drie onderzoeken bleek dat de kinderen met een ASS slechter presteerden op imitatietaken. Rogers en collega’s (2003) maten, aan de hand van verschillende taken, imitatie met de handen, het gezicht, de mond en met objecten. Bij Vanvuchelen en collega’s (2007) bestonden de taken uit het imiteren van betekenisvolle conventionele en onconventionele gebaren versus het imiteren van niet-betekenisvolle enkele en sequentiële handposes. Rogers en collega’s (2003) vonden dat de imitatievaardigheden van kinderen met autisme globaal meer beperkt waren in vergelijking met de controlegroepen. Kinderen met autisme presteerden ook minder goed voor imitatie in het algemeen, voor imitatie van nieuwe handelingen met objecten en voor imitatie met het gezicht, in vergelijking met
de
twee
controlegroepen
(de
kinderen
met
fragiele
X-syndroom
en
ontwikkelingsstoornissen) (Rogers, Hepburn, Stackhouse en Wehner, 2003). De resultaten van Stone en collega’s (1997) toonden ook zwakkere imitatievaardigheden aan bij kinderen met autisme. De imitatie van lichaamsbewegingen bleek moeilijker dan imitatie met objecten en imitatie van betekenisloze acties bleek moeilijker dan van betekenisvolle acties (Stone, Ousley en Littleford, 1997). Vanvuchelen, Roeyers en De Weerdt (2007) maakten bij hun studie en de resultaten een onderscheid tussen laag- en hoogfunctionerende kinderen met autisme. Laagfunctionerende jongens met autisme presteerden significant slechter dan mentaal geretardeerde jongens op de imitatie van betekenisvolle en betekenisloze gebaren. De niet-betekenisvolle enkele handposes en sequentiële handposes waren significant moeilijker voor laagfunctionerende jongens in vergelijking met de controlegroep zonder autisme. Hoogfunctionerende jongens met autisme presteerden op de betekenisloze
enkele handposes minder goed dan de normaal ontwikkelende kinderen. Alle jongens met autisme, met of zonder mentale beperkingen, hadden meer problemen met imitatie van niet-betekenisvolle gebaren dan met betekenisvolle gebaren in vergelijking met de controlegroepen. De resultaten van deze drie studies ondersteunen de resultaten van Rogers en Pennington (1991) en van Williams, Whiten en Singh (2004). Er is een duidelijk deficit in imitatie en het probleem is het grootst bij imitatie van betekenisloze acties.
Doen-alsofspel Het doen-alsofspel wordt omschreven als het doen-alsof iets het geval is wanneer dat niet zo is. We kunnen onderscheid maken tussen functioneel en symbolisch spel. Bij symbolisch spel zou het kind zich er bewust van moeten zijn dat het ene object het andere vervangt, bij functioneel spel moet dit bewustzijn niet aanwezig zijn (Jarrold, 2003). Bij functioneel spel wordt een object gebruikt op de conventionele manier (Charman, 1997), zo kan een kleinere replica van een voorwerp gebruikt worden als het echte voorwerp (Libby, Powell, Messer & Jordan,1998). Functioneel spel wordt in de nauwe definitie van het doen-alsofspel niet opgenomen. Volgens Leslie (1987) zijn er drie vormen van doen-alsofspel. Objectsubstitutie: het gebruiken van een object alsof het iets anders is (bijvoorbeeld een steen gebruiken alsof het een stuk zeep is). Attributie van een eigenschap: een eigenschap toewijzen aan een object alsof het echt is (bijvoorbeeld doen alsof een pop ziek is). Tenslotte is er het refereren naar een afwezig object, dit is doen alsof iets aanwezig is wanneer dit niet zo is (bijvoorbeeld een speelgoedautootje laten rijden over een onzichtbare brug) (Libby, Powell, Messer & Jordan,1998). Er is nog een vierde vorm van spel namelijk spel aan de hand van scripts, dat wil zeggen dat een sequens van gebeurtenissen wordt uitgebeeld via spel, bijvoorbeeld het uitbeelden van een slaapritueel met een pop (Lewis & Boucher, 1997). Bij kinderen met een normale ontwikkeling ontstaat doen-alsofspel tussen de 9 en 24 maanden en gaat het zich daarna uitbreiden. Tijdens deze periode ontwikkelt het spel zich van realistisch en eenvoudig tot meer uitgebreid doen-alsofspel tot uiteindelijk het plannen van doen-alsofspel (Rutherford & Rogers, 2003). Volgens Watson, Baranek en DiLavore (2003) ontwikkelt spel zich als volgt: Exploratief spel uit zich op 4 maanden in de vorm van repetitief spel met objecten. Rond de leeftijd van 12 à 18
maanden ontwikkelt zich het functioneel spel en symbolisch spel is observeerbaar op 18 à 30 maanden. Volgens Stone en La Greca (1986) ontwikkelt solitair doen-alsofspel rond 12 à 13 maanden, zoals bijvoorbeeld drinken uit een papfles. Samen doen-alsofspel doen met leeftijdsgenoten ontwikkelt zich meestal niet voor de leeftijd van 3 jaar. Daarbij spelen imitatiegedrag, doen-alsof en interactie samen een belangrijke rol. Tussen de leeftijd van 3 en 6 jaar neemt sociaal doen-alsofspel toe en wordt het meer complex. Er zijn een aantal vaardigheden die aanwezig moeten zijn vooraleer het doen-alsofspel kan ontstaan. Eerst moet er decontextualisatie zijn. Dit houdt in dat gedrag en objecten los moeten kunnen gezien worden van hun alledaagse situationele context. Kinderen kunnen zich dan heen en weer verplaatsen tussen de realiteit en het spel. Een tweede noodzakelijke vaardigheid is objectsubstitutie. Naarmate kinderen ouder worden gaan ze minder beroep doen op concrete en realistische voorwerpen. Zo kan een kind oorspronkelijk bijvoorbeeld een klein lepeltje gebruiken om te doen alsof het soep drinkt, later kan het dan een stokje gebruiken en nog later kan het kind, zonder enig voorwerp in de hand te hebben, doen alsof het soep drinkt. Ook substitutie van zichzelf en anderen is noodzakelijk bij het spelen. Zo kan een jong kind doen alsof hijzelf slaapt, maar hij kan ook doen alsof een pop slaapt. Tenslotte is er symboolsocialisatie, het spel wordt ingebed in een sociale context en dit op twee manieren. Een eerste manier waarop dit duidelijk wordt is dat kinderen volgens rolpatronen gaan spelen. Dat wil zeggen dat objecten en gedragingen gebruikt en uitgebeeld worden volgens rolpatronen. Zo drinkt een baby uit een papfles en een kind uit een beker. De tweede verandering is dat kinderen minder solitair doen-alsofspel en meer sociaal “sociodramatic”-spel spelen. Dit laatste ontwikkelt zich vanaf de leeftijd van 30 maanden (Flavell, 1985).
Studies tonen aan dat kinderen met een ASS minder doen-alsofspel vertonen dan hun leeftijdsgenoten. Wanneer ze wel doen-alsofspel vertonen is dit minder frequent en minder langdurig. Kinderen met een ASS kunnen beperkt doen-alsofspel uitvoeren onder bepaalde omstandigheden maar hebben moeilijkheden met flexibiliteit, vloeiendheid en de creatieve uitvoering ervan (Jarrold, 2003; Charman et al., 1997; Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez & Altemeier, 1990). Verschillende onderzoekers toonden reeds aan dat kinderen met een ASS beperkingen vertonen in hun doen-
alsofspel. De onderzoeken focusten op verschillende aspecten van spel, ze gebruikten verschillende methoden, controlegroepen enzovoort maar bijna alle onderzoeken toonden een beperking in spel aan bij kinderen met een ASS. Zo vonden Rutherford en Rogers (2003) dat kinderen met een ASS tijdens het spelen minder frequent doen alsof poppen bepaalde handelingen uitvoeren. Ze vervangen ook minder bepaalde objecten door andere in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen en een controlegroep van kinderen met ontwikkelingsstoornissen of Downsyndroom. Kinderen met een ASS gaan ook minder frequent spontaan doen-alsofspelletjes spelen dan verwacht wordt op basis van hun mentale leeftijd. Blanc, Adrien, Roux en Barthélémy (2005) en Warreyn en collega’s (2006) onderzochten spel bij kinderen met een ASS in interactie met volwassenen. Blanc en collega’s (2005) onderzochten kinderen van 3 tot 11 jaar, Warreyn en collega’s kinderen van 3 tot 6 jaar. Als controlegroep gebruikten Blanc en collega’s (2005) kinderen met een beperkte intelligentie en normaal ontwikkelende kinderen. De controlegroep bij de studie van Warreyn en collega’s (2006) waren kinderen met een vertraagde taalontwikkeling en kinderen met een algemeen vertraagde ontwikkeling. Bij de studie van Blanc en collega’s (2005) lag de focus op het effect van steun van een volwassene bij het spelen. Bij Warreyn en collega’s (2006) was de focus spontaan symbolisch spel in interactie met hun moeder, onderzocht aan de hand van observaties. Blanc en collega’s vonden dat kinderen met autisme spontaan meer elementaire vormen van spel, zoals sensomotorisch spel, demonstreerden in vergelijking met de controlegroep. Zonder de steun van een volwassene en dus zonder structurering van de activiteiten toonden de kinderen repetitief en stereotiep spelgedrag. De kinderen met autisme konden wel spelen en doen alsof maar konden dit soort spel niet initiëren. Het effect van steun van een volwassene was bij hen het grootst en zorgde ervoor dat het spel meer complex en gevarieerd werd. In spontane situaties hadden zij echter moeilijkheden met het tonen van symbolisch spel (Blanc et al., 2005). Warreyn en collega’s (2006) vonden dat de kinderen met een ASS evenveel functioneel spel maar minder symbolisch spel vertoonden dan de controlegroep. Symbolisch spel was echter niet helemaal afwezig bij de kinderen met een ASS. Volgens Blanc en collega’s (2005) wijzen hun resultaten erop dat de moeilijkheden bij het gebruiken van symbolen eerder een gevolg zijn van het niet kunnen tonen van hun vaardigheden en niet zozeer te wijten zijn aan een gebrek aan vaardigheden zelf.
In de studie van Dominguez en collega’s (2006) werden geen significante verschillen gevonden voor functioneel en symbolisch spel, tussen kinderen met een ASS en normaal ontwikkelende kinderen tussen 3 en 7 jaar. Een reden hiervoor, die de onderzoekers zelf aangaven, was dat de normaal ontwikkelende kinderen alleen moesten spelen waardoor hun spel gelimiteerd werd tot solitair spel. (Dominguez, Ziviani & Rodger, 2006). Bij de voorgaande studies was er interactie met een volwassene mogelijk waardoor kinderen uit de controlegroep konden samenspelen. De aangehaalde studies onderzochten spelgedrag bij kinderen met een ASS vanaf 3 jaar. Het doel van het huidig onderzoek is om dit te onderzoeken bij een jongere populatie. Een aantal studies onderzochten reeds spel bij jongere kinderen. Charman en collega’s (1997), Wetherby, Watt, Morgan en Shumway (2007) en Rutherford, Young, Hepburn en Rogers (2007) onderzochten doen-alsofspel bij een jongere populatie. Bij Charman en collega’s (1997) was dit bij kinderen met een chronologische leeftijd van 20 maand met autisme en bij kinderen met een ontwikkelingsvertraging, hun non-verbale mentale leeftijd was 17.1 maand. Wetherby (2007) en Rutherford (2007) en hun collega’s onderzochten spel bij kinderen met een ASS, kinderen met een ontwikkelingsvertraging en normaal ontwikkelende kinderen. Bij Wetherby (2007) was de chronologische leeftijd van de groepen kinderen respectievelijk 21.36, 20.70 en 21.14 maand. De mentale leeftijd werd niet vermeld in deze studie. Bij Rutherford en collega’s (2007) waren alle kinderen jonger dan 3 jaar en hadden ze allemaal een mentale leeftijd ouder dan 18 maand. Charman en collega’s (1997) maten spel aan de hand van spontane en gestructureerde speltaken, hierbij werd zowel sensomotorisch, functioneel als doen-alsofspel gemeten. Wetherby en medewerkers (2007) onderzochten spel dan weer aan de hand van videoopnames en via observaties werd een inventarisatie van functionele acties met objecten en van doen-alsofacties gemaakt. Rutherford en collega’s (2007) onderzochten zowel spontaan als “uitgelokt” spel aan de hand van een semi-gestructureerd interview en door de frequentie van spelacties te meten. Charman en collega’s (1997) stelden vast dat slechts weinig kinderen van de beide groepen spontaan doen-alsofspel vertoonden. Zij schreven dit toe aan “floor effects”. De kinderen met autisme en ontwikkelingsvertraging hadden nog geen mentale leeftijd van 18 maand en symbolisch spel is pas observeerbaar op 18 maand. Omdat object-
substitutie pas ontwikkelt op 18 maanden en pas stabiel is op tweejarige leeftijd werd dit nog niet frequent vertoond op de leeftijd waarop de kinderen onderzocht werden. Beide groepen kinderen vertoonden evenwel functioneel spel. Wetherby en collega’s (2007) vonden wel beperkingen bij kinderen met een ASS voor symbolisch spel en functioneel spel. Uit de inventarisatie van conventionele spelgedragingen en van doenalsofspel gedragingen bleek dat de kinderen met een ASS grotere beperkingen vertoonden in vergelijking met de twee andere groepen. Rutherford en medewerkers (2007) vonden dat de kinderen met een ASS minder doen-alsofspel vertoonden dan de kinderen met een ontwikkelingsvertraging, zowel in de spontane als in de uitlokkende conditie. De kinderen met autisme vertoonden dus een ontwikkelingsvertraging in spel hoewel de groepen vergelijkbaar waren qua mentale leeftijd. De meest recente studies vonden duidelijk beperkingen in het doen-alsofspel bij kinderen met een ASS hoewel ze verschillende methodes gebruikten. Een reden waarom Charman en collega’s (1997) geen gelijkaardige resultaten vonden, kan zijn omdat de onderzochte kinderen nog niet de mentale leeftijd van 18 maanden bereikt hadden. Omdat er verschillen zijn in het doen-alsofspel bij kinderen met een ASS en normaal ontwikkelende kinderen is het nuttig om doen-alsofspel te onderzoeken binnen het diagnostisch proces van een ASS. Andere redenen, die Stanley en Konstantareas (2007) aangaven om doen-alsofspel te meten, zijn dat de testen niet bedreigend zijn én dat de kinderen weinig expressieve en receptieve taal nodig hebben voor dergelijke testen.
Jarrold (2003) geeft verschillende redenen aan waarom er een gebrek is aan symbolisch spel bij kinderen met een ASS. Een eerste verklaring is dat ze niet beschikken over de juiste capaciteiten. Onderzoek toonde reeds aan dat mensen met autisme moeilijkheden ervaren wanneer er tezelfdertijd twee conflictueuze visies aanwezig zijn. Bij symbolisch spel heeft een object tezelfdertijd zijn echte identiteit en een verzonnen identiteit. Deze hypothese verklaart echter niet waarom ze wel in gestructureerde situaties doen-alsofspelletjes spelen. Een tweede verklaring is dat de kinderen wel de onderliggende capaciteiten hebben maar niet de mogelijkheid om die naar buiten te brengen. Dit is ook de visie die Blanc en collega’s (2005) hebben. Maar ook deze uitleg kan niet alle observaties verklaren.
De derde verklaring, die Jarrold (2003) geeft, gaat er vanuit dat kinderen met autisme wel doen-alsofspel spelen maar hiervoor niet voldoende intrinsiek beloond worden. De beperkingen in sociale vaardigheden bij kinderen met een ASS zou leiden tot minder interesse in emotioneel en sociaal doen-alsofspel in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Maar dit verklaart niet waarom er ook weinig doen-alsofspel vertoond wordt met spelmateriaal dat niet sociaal gerelateerd is.
Verbanden tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden
Onderzoekers veronderstellen dat spel, gedeelde aandacht, imitatie en taal deel uitmaken van eenzelfde gedeeld sociaalcommunicatief representatiesysteem, dat meer gespecialiseerd en gedifferentieerd geraakt tijdens de ontwikkeling. Spel, gedeelde aandacht en imitatie zijn sociaal-cognitieve representatievaardigheden die nodig zijn om anderen te begrijpen en om in interactie te treden met elkaar. Deze vaardigheden tonen echter andere specifieke longitudinale associaties met de latere taalontwikkeling. Dus hoewel deze drie aspecten oorspronkelijk gebaseerd zijn op dezelfde representatievaardigheid gaan ze zich meer differentiëren tijdens het 2de en 3de levensjaar (Charman et al., 2000). Warreyn en collega’s (2006) vonden, in hun studie bij kinderen met een ASS, twee clusters van intercorrelaties tussen variabelen. De eerste cluster bestond uit: symbolische imitatie, spel en taal. De tweede cluster bestond uit: gedeelde aandacht, het initiëren van interacties, het taalniveau en IQ. De twee aparte clusters wijzen volgens de onderzoekers op evidentie voor de hypothese dat de verschillende vroeg sociaalcommunicatieve vaardigheden een verschillend ontwikkelingspad volgen. Enkele andere studies onderzochten ook reeds de verbanden tussen imitatie, gedeelde aandacht en doen-alsofspel. Rogers en collega’s (2003) en Stone en collega’s (1997) onderzochten beiden het verband tussen imitatie- en speelvaardigheden. De studie van Rogers en collega’s (2003) onderzocht spel, gedeelde aandacht en de aard en ernst van de imitatiedeficits bij kinderen met autisme, kinderen met fragiele Xsyndroom, kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen en 15 normaal ontwikkelende kinderen. Stone en collega’s (1997) onderzochten dit verband bij 26 kinderen met autisme. Uit het onderzoek van Rogers en collega’s (2003) bleek dat er geen correlatie was tussen het niveau van de spelvaardigheden en de verschillende subtypes van
imitatie (imitatie met de handen, met het gezicht en met objecten). Stone en collega’s (1997) stelden echter vast dat imitatie van acties met objecten gelijktijdig geassocieerd was met spelvaardigheden bij kinderen met autisme. In beide studies werden de spelvaardigheden met dezelfde test geëvalueerd en ze hielden beide rekening met zowel imitatie van lichaamsbewegingen als imitatie met objecten, dus dit kan niet de oorzaak zijn van de tegenstrijdige resultaten. Rogers en collega’s (2003) veronderstelden dat zij geen relatie vonden tussen spel en imitatie met objecten omdat ze statistisch controleerden voor het effect van het ontwikkelingsniveau. Rogers en collega’s (2003) onderzochten ook het verband tussen imitatievaardigheden en de vaardigheden voor gedeelde aandacht. Ze vonden dat bij kinderen met autisme de imitatievaardigheden sterk geassocieerd waren met hun vaardigheden voor gedeelde aandacht en met de ernst van hun symptomen van autisme zoals gemeten aan de hand van de ADOS (Lord et al., 1989).
Verband tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden en de taalontwikkeling
De relatie tussen imitatie- en taalvaardigheden werd al verscheidene keren onderzocht. Charman en collega’s (2000) vonden dat imitatievaardigheden op 20 maand longitudinaal geassocieerd waren met expressieve taal op 44 maand. Maar imitatie was niet gelijktijdig geassocieerd met receptieve noch met expressieve taal. Toth, Munson, Meltzoff en Dawson (2006) stelden dan weer vast dat onmiddellijke imitatie sterk samengaat met de taalvaardigheden bij kinderen met een ASS, beide gemeten op 3-4 jarige leeftijd. Ze stelden eveneens vast dat kinderen met hoge scores voor uitgestelde imitatie sneller communicatievaardigheden verwerven dan de kinderen met lage scores. De resultaten van Stone en Yoder (2001) toonden aan dat betere motorische imitatievaardigheden, bij kinderen met een ASS op 2 jaar, samengingen met betere uitkomsten in de metingen voor expressieve taal. Een studie van Stone en collega’s (1997) onderzocht de gelijktijdige en longitudinale verbanden tussen imitatie en taalvaardigheden bij 26 kinderen met autisme. Uit hun resultaten bleek dat imitatie van lichaamsbewegingen gelijktijdig en longitudinaal geassocieerd waren met expressieve
taalvaardigheden. Deze tegenstrijdige resultaten zouden een gevolg kunnen zijn van de verschillende operationaliseringen van imitatie. Bij de studies van Charman en collega’s (2000) én Toth en collega’s (2006) werd enkel imitatie met objecten onderzocht terwijl bij Stone en collega's (1997) en Stone en Yoder (2001) zowel imitatie met objecten als imitatie van lichaamsbewegingen onderzocht werd. Ook de taalvaardigheden werden met verschillende meetinstrumenten beoordeeld, in de eerste studie aan de hand van een interview met de ouders, in de tweede studie via observaties van het kind. Onderzoekers rapporteren ook tegenstrijdige resultaten over de relatie tussen gedeelde aandacht en taalvaardigheden. Charman en collega’s (2000) vonden geen gelijktijdige verbanden tussen gedeelde aandacht en taalvaardigheden. Bruinsma en collega’s (2004) concludeerden uit verschillende voorgaande studies dat gedeelde aandacht een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van intentionele communicatie en bij het verwerven van taal en de eerste woordjes. Ze concludeerden ook dat er een verband is tussen gedeelde aandacht en expressieve en receptieve taalvaardigheden. Toth en collega’s (2006) vonden ook dat het initiëren van protodeclaratieve gedeelde aandacht samengaat met de taalvaardigheden van 3-4-jarige kinderen met een ASS. Stone en Yoder (2001) vonden dan weer dat gedeelde aandacht geen significante voorspeller was voor expressieve taal. Gedeelde aandacht werd op verschillende manieren gemeten in deze studies, namelijk aan de hand van interviews, observaties of gestructureerde testen, dit kan de reden zijn waarom de verschillende studies tot andere conclusies komen. Er werd ook reeds onderzoek gevoerd naar het verband tussen spel en taal. Charman en collega’s (2000), Sigman (1998), Stone en Yoder (2001), Stanley en Konstantareas (2007), Honey en collega’s (2007) en Toth en collega’s (2006) onderzochten dit verband. Zowel gelijktijdige als longitudinale verbanden werden onderzocht voor zowel receptieve als expressieve taal. Charman en collega’s (2000) stelden vast dat er een gelijktijdig verband was tussen het niveau van het spel en expressieve taal op 20 maand. Ook Sigman (1998) vond dat de taalvaardigheden (receptief en expressief) gelijktijdig geassocieerd waren met het doenalsofspel. Ook bij normaal ontwikkelende kinderen is de vaardigheid voor doenalsofspel sterk gerelateerd aan hun niveau van receptieve taal (Fein, 1981). Longitudinale verbanden tussen spel en taal vonden Charman en collega’s (2000) niet.
Ook in 2003 vonden Charman en collega’s (2003) dat taal op 42 maand niet geassocieerd was met spelontwikkeling op 20 maand. Stone en Yoder (2001) rapporteerden hetzelfde: spel (sensorisch, functioneel en symbolisch spel met objecten) was geen significante voorspeller voor expressieve taal. In tegenstelling tot de vorige studies vonden Stanley en Konstantareas (2007) dat non-verbale cognitieve vaardigheden en expressieve taal wel unieke en significante voorspellers waren voor symbolisch spel. Receptieve taal was echter niet significant gerelateerd aan symbolisch spel wanneer gecontroleerd werd voor andere variabelen. Ook Honey en collega’s (2007) vonden dat, bij kinderen met een ASS, expressieve taal een significante voorspeller was voor spel. In lijn met de vorige resultaten vonden Toth en collega’s (2006) dat 4-jarige kinderen met een ASS, die beter presteerden op de meting voor spel (symbolisch en functioneel spel met speelgoed), sneller communicatievaardigheden verwierven tussen hun 4 en 6,5 jaar dan de kinderen die slecht presteerden op deze meting. De onderzoeken van Charman en collega’s (2000 & 2003) en Stone en Yoder (2001), waar geen longitudinale verbanden werden gevonden, gebruikten spontane, nietgestructureerde spelobservaties om de spelvaardigheden te beoordelen. In de studie van Toth en collega’s (2006) werd echter een gestructureerde beoordelingsmethode gebruikt en werd er wel een longitudinaal verband gevonden. De methode waarmee de spelontwikkeling geëvalueerd wordt zou dus een belangrijke rol kunnen spelen bij het detecteren van longitudinale verbanden. Ook kan er een verschil zijn tussen het verband tussen spel en receptieve taal versus spel en expressieve taal.
Verband tussen de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden en de algemene ontwikkeling
Ook onderzoeken naar het verband tussen imitatie, gedeelde aandacht, spel én de algemene ontwikkeling bij kinderen met een ASS is belangrijk. Landa en Garrett-Mayer (2006) onderzochten het verband tussen autisme en de algemene ontwikkeling. De algemene ontwikkeling maten ze, aan de hand van de Mullen Scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1995), bij kinderen met een ASS, bij kinderen met een taalachterstand
en bij een controlegroep. Kinderen van 14 en 24 maanden met een ASS scoorden slechter op de meeste schalen (grove motoriek, fijne motoriek, visuele perceptie, expressieve en receptieve taal) in vergelijking met de controlegroepen (Landa & Garrett-Mayer, 2006). De resultaten van het onderzoek van Rogers en collega’s (2003) wezen erop dat de algemene ontwikkeling zoals gemeten aan de hand van de MSEL (Mullen, 1995) een belangrijke rol speelde bij de imitatievaardigheden. Stanley en collega (2007) stelden vast dat kinderen met een ASS, met een grotere cognitieve beperking, lagere niveaus van symbolisch spel vertoonden nadat er gecontroleerd werd voor de leeftijd van de kinderen, de ernst van de symptomatologie en de taal- en sociale ontwikkeling. De studie bevestigt dat er een verband is tussen de cognitieve ontwikkeling en symbolisch spel.
Het belang van een vroege diagnose én interventie
Het belang van een vroege diagnose gaat hand in hand met het belang van een vroege interventie. Eerder onderzoek toonde aan dat de ontwikkeling van jonge kinderen met autisme significant verbeterd kan worden door het volgen van goed geplande en uitgevoerde instructies die zich richten op specifieke delen van leren zoals: communicatie, sociale vaardigheden, spel, cognitie en onafhankelijkheid. Zo blijkt dat kinderen die rond het derde levensjaar een interventie krijgen, en daardoor vóór de leeftijd van 5 jaar taal en symbolisch spel ontwikkelen, beter ontwikkelde taal- en communicatievaardigheden hebben in vergelijking met kinderen die niet verbaal zijn op 5 jaar. Een belangrijk besluit is dus dat vroege interventies de ernst van ASSsymptomen verminderen (Robins & Dumont-Mathieu, 2006). De studie van Stahmer (1995) bood evidentie dat het trainen van symbolisch spel bij kinderen met een ASS niet enkel hun speelvaardigheden maar ook hun vaardigheden voor sociale interacties bevorderde. Een voorbeeld van een interventie via spel is die van Sherratt (2002). Hij voerde een interventie uit bij vijf kinderen met autisme van 5 tot 6 jaar om symbolisch spel te ontwikkelen. Deze kinderen vertoonden geen symbolisch spel voor de interventie. Alle vijf de kinderen boekten vooruitgang zoals gemeten met de “Test of Pretend Play” (ToPP; Lewis & Boucher, 1997). De kinderen vertoonden door deze interventie niet enkel verbetering onder uitgelokte condities, maar ook in nieuwe
situaties gebruikten ze symbolisch spel. Sommige van de kinderen gebruikten spontaan symbolisch spel in nieuwe settings. Uit de resultaten bleek ook dat de meest voorkomende vorm van symbolisch spel, attributie was. De evidentie dat een ASS goed zichtbaar wordt rond twee jaar, samen met de ernst van autisme, de hoge prevalentie en de relatieve voordelen van vroege interventies tonen dan ook aan dat een vroege detectie en diagnose belangrijk zijn (Bryson et al., 2003).
Huidig onderzoek
Vanuit het belang van vroege detectie en diagnose worden in de huidige studie twee vroege signalen van ASS, namelijk: spel en imitatie, onderzocht. In deze studie wordt doen-alsofspel op een gestructureerde manier gemeten. In de meeste onderzoeken die tot nu toe uitgevoerd werden was dit via observatie en niet gestructureerd. Deze methode kan misschien een beter zicht bieden op verschillen tussen kinderen met een ASS en kinderen met een vertraagde ontwikkeling. Deze studie onderzocht ook een jongere populatie kinderen met een ASS. De meeste voorgaande studies onderzochten oudere kinderen. Indien de verschillen ook bij jonge kinderen met een ASS gevonden worden, biedt dit extra evidentie voor imitatie en spel als belangrijke signalen voor de ASS. Hierdoor kan er evidentie geboden worden dat spel en imitatie belangrijk zijn om te meten binnen het diagnostisch proces. Dit onderzoek kan dus de resultaten, die gevonden werden over de beperkingen bij kinderen met een ASS in vorig onderzoeken, aansterken. Zoals ook bleek uit de bespreking van voorgaand onderzoek, zijn er tegenstrijdige bevindingen voor wat betreft de relaties tussen gedeelde aandacht, imitatie, spel, de algemene en de taalontwikkeling. Vanuit dit opzicht zal deze studie de volgende hypotheses en onderzoeksvragen trachten te bevestigen en beantwoorden: (1a) Kinderen met een ASS tonen meer beperkingen in hun doen-alsofspel dan kinderen met een ontwikkelingsvertraging. (1b) Welke vorm van doen-alsofspel zal het meest beperkt zijn bij kinderen met een ASS: (object)substitutie, attributie van kenmerken, refereren naar een afwezig object, persoon of substantie óf spel implementeren in scripts? (2a) Kinderen met een ASS tonen beperktere imitatievaardigheden dan kinderen met een ontwikkelingsvertraging. (2b)
Imitatie van betekenisloze gebaren zal moeilijker zijn dan van betekenisvolle gebaren. (2c) Welke imitatie is voor kinderen met een ASS het moeilijkst: gesturale procedurale of faciale? (3) Er is een verband tussen imitatie en doen-alsofspel bij kinderen met een ASS. (4) Er zijn verbanden tussen het doen-alsofspel en de algemene en taalontwikkeling. (5) Er zijn verbanden tussen imitatie en de algemene en taalontwikkeling.
Methode
Deelnemers en procedure
In deze studie werden 23 kinderen tussen 13 en 51 maanden onderzocht, deze kinderen namen reeds deel aan een screeningonderzoek. Als uit dit screeningsonderzoek bleek dat kinderen signalen vertoonden van een ASS of van een taalachterstand, werden ze uitgenodigd voor verder onderzoek. Op basis van het eerste onderzoek werden de kinderen opgedeeld in twee groepen. De eerste groep bestond uit 11 kinderen met een ontwikkelingsvertraging (OV). Deze groep werd aan de hand van de MSEL (Mullen, 1995) geselecteerd. Deze kinderen hadden een taalachterstand van minstens 4 maanden en scoorden beneden percentiel 10 voor taalbegrip en productie of hadden een algemene ontwikkelingsachterstand. Bij de follow-up hadden sommige kinderen hun taalachterstand of algemene ontwikkelingsvertraging reeds gedeeltelijk ingehaald. De tweede groep bestond uit 12 kinderen met een ASS, die een klinische diagnose hadden en/of positief screenden op de Autism Diagnostic Observation Schedule – Generic (ADOS-G; Lord et al., 1999). De reden waarom dit laatste criterium gebruikt werd, was omdat sommige kinderen enkel een werkdiagnose of nog geen diagnose hadden en anderen wel reeds een klinische diagnose hadden. In Tabel 1 worden de verschillende diagnoses van de kinderen getoond, opgedeeld in jongens en meisjes. De diagnoses van de kinderen met een OV werden gebaseerd op de scores op meetmoment 2. Zoals reeds vermeld hadden een aantal kinderen hun achterstand dan reeds ingehaald. Aan de ouders van de kinderen werd steeds toestemming gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek.
Dit onderzoek is een onderdeel van een grotere studie, de rekrutering van de kinderen (onder de drie jaar) gebeurde dan ook in een eerdere fase. Op basis van de gegevens die verzameld werden in vorige fases van de studie, werden kinderen uitgenodigd aan de Universiteit van Gent voor verder onderzoek. Het is bij deze kinderen dat de verschillende ontwikkelingsaspecten: de algemene ontwikkeling, de taalontwikkeling en de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden, onderzocht werden. Op de universiteit werden ze ontvangen in een onderzoeksruimte waar er gedetailleerde video-opnames gemaakt werden. Op basis van deze opnames gebeurde de scoring. De testen werden afgenomen door getrainde onderzoekers. Tijdens de afname van de testen was ook telkens een van de (groot)ouders van het kind aanwezig. Er werd hen gevraagd om zich zo afzijdig mogelijk te houden zodat het kind zich kon focussen op de interactie met de testleider.
Tabel 1 Diagnose van de kinderen met een ASS en een OV op meetmoment 2 Jongens
Meisjes
Totaal
Klinische diagnose
2
2
4
ADOS-G diagnose
7
1
8
Totaal
9
3
12
Taalachterstand
1
2
3
Algemene OV
1
4
5
Geen OV
2
1
3
Totaal
4
7
11
ASS
OV
De volgende instrumenten werden initieel afgenomen bij de kinderen: de Mullen Scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1995), de Autism Diagnostic Observation Schedule – Generic (ADOS-G; Lord et al., 1999) voor kinderen die konden stappen en de Early Social Communication Scales (ESCS; Mundy, Delgado, Block, Venezia, Hogan & Seabert, 2003) voor kinderen die nog niet konden stappen. Indien de kinderen
positief screenden op de ADOS-G (Lord et al., 1999) werden ze toegeschreven aan de groep kinderen met een ASS. Zes maanden later werden naast de ESCS (Mundy et al., 2003) en de MSEL (Mullen, 1995) ook de Test of Pretend Play (ToPP; Lewis & Boucher, 1997) en de Preschool Imitation and Praxis Scale (PIPS; Vanvuchelen, Roeyers & De Weerdt, 2005) afgenomen. De testprocedure ving aan met de afname van de ESCS (Mundy et al., 2003), waarna de PIPS (Vanvuchelen et al., 2005) werd afgenomen en tenslotte de ToPP (Lewis et al., 1997). Omwille van de duur van de afname van de testen en de vermoeidheid bij de kinderen werd de MSEL (Mullen, 1995) en soms de ToPP (Lewis et al., 1997) afgenomen tijdens een huisbezoek en dit binnen de drie weken na de initiële testafname. Er zijn twee ontbrekende data. Bij één van de kinderen met een ASS werd de PIPS afgenomen op een derde meetmoment, deze meting werd echter niet gebruikt in deze studie. Een andere jongen met een ASS werd maar één enkele keer onderzocht in het tijdsverloop van deze studie. Hij was reeds 4 jaar wanneer hij voor het eerst werd onderzocht, daarom werden meteen de testen afgenomen die normaal op meetmoment twee worden afgenomen.
Testmateriaal
De ADOS-G (Lord et al., 1999) is een semi-gestructureerd observatieschema (30 à 45 minuten) gebaseerd op sociale interacties en interacties met speelgoed. Bij kinderen bij wie men een vermoeden heeft van een ASS wordt de ADOS-G afgenomen om de sociale interacties, de communicatie, het spel en repetitief gedrag in kaart te brengen. De ADOS-G bestaat uit vier modules van 30 minuten. Elke module heeft zijn eigen protocol, waarin de activiteiten voor het kind (of volwassene) worden beschreven. Afhankelijk van het niveau van de ontwikkeling en van de expressieve en receptieve taal wordt één van de modules afgenomen. De ADOS-G (Lord et al., 1999) is daardoor geschikt voor kinderen zonder expressieve en receptieve taal en voor vloeiend verbale volwassenen. Elke module heeft een apart algoritme om op basis van de scores een classificatie te maken tussen een diagnose autisme, ASS of geen diagnose. In het huidig onderzoek werden enkel module 1 en 2 gebruikt. Bij 8 kinderen werd module 1 afgenomen en bij 3 kinderen met een ASS werd module 2 afgenomen.
De ADOS-G is al meermaals psychometrisch gevalideerd onder andere door Lord en zijn collega’s in 2000 (Lord et al., 2000). De test-hertestbetrouwbaarheid werd gemeten bij 27 participanten (kinderen met autisme, POS-NAO en zonder spectrumstoornis). De intercorrelaties voor de vier modules waren respectievelijk: .78, .73, .82, en .59. Deze correlaties tonen dat de stabiliteit van de meting goed tot uitstekend was. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de verschillende modules was goed (kappa> .50/.60) . De interne consistentie was voor alle modules hoog (α = .91-.94) (Lord et al., 2000). Mazefsky en Oswald (2006) onderzochten, bij 78 kinderen tussen de 22 maand en 8 jaar, hoeveel kinderen correct geclassificeerd werden aan de hand van de ADOS-G. Zij vonden dat de diagnose gebaseerd op de ADOS–G en de diagnose gesteld door een multidisciplinair team significant gerelateerd waren aan elkaar (χ² = 67.5, p < .001). Er was een consensus in de diagnose aan de hand van de ADOS-G en de teamdiagnose in 77% van de gevallen. In 16% van de gevallen leidde de ADOS-G tot een valspositieve diagnose (de ADOS-G gaf een diagnose autistische stoornis terwijl de klinische beoordeling een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis aangaf). In 6% van de gevallen leidde de ADOS-G tot een valsnegatieve diagnose (ADOS-G gaf een diagnose van pervasieve stoornis terwijl de klinische diagnose autistische stoornis was). Chawarska en collega’s (2007) onderzochten jongere kinderen, tussen de 14 en 25 maand, en vonden in 95% van de gevallen een consensus tussen de diagnose gebaseerd op de ADOS-G (module 1) en de
klinische diagnose (Chawarska, Klin, Paul &
Volkmar, 2007).
De MSEL (Mullen, 1995) is een gestandaardiseerde ontwikkelingstest voor kinderen tussen de 3 en 68 maanden en bestaat uit 5 subschalen: grove motoriek, fijne motoriek, visuele perceptie, expressieve en receptieve taal (taalbegrip). De test geeft een totaalbeeld van het cognitief functioneren en laat toe een ontwikkelingsindex te bepalen. Op basis van deze ontwikkelingsindex werd in deze studie bepaald of de twee groepen vergelijkbaar waren. Mullen (1995) berekende de test-hertest - en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op basis van een Amerikaanse populatie. De volgende betrouwbaarheidsscores zijn de Amerikaanse normen, er wordt momenteel onderzoek gedaan om Nederlandse normen te ontwikkelen. De test-hertestbetrouwbaarheid werd berekend aan de hand van de
scores van 50 kinderen tussen de leeftijd van 1 tot 24 maand en bij 47 kinderen tussen de 25 en 56 maand. Voor de schaal grove motoriek was de betrouwbaarheid .96 en voor de cognitieve schalen waren de stabiliteitscoëfficiënten tussen de .84 en .76. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, gemeten bij 181 kinderen van 1 tot 44 maand, was .91-.99.
De ToPP (Lewis & Boucher, 1997) werd ontwikkeld omdat uit de literatuur bleek dat er geen gestandaardiseerde methode was om symbolische spelvaardigheden te beoordelen bij jonge kinderen. De test kan afgenomen worden bij kinderen tot acht jaar en laat toe om het spel van kinderen te observeren in gestructureerde en ongestructureerde situaties. De ToPP meet drie verschillende types van symbolisch spel namelijk: substitutie, attributie van kenmerken en refereren naar een afwezig object, persoon of substantie. Een voorbeeld van attributie van een kenmerk aan een persoon is het item III.2. waarbij het kind moet doen alsof een teddybeer verdriet heeft. De ToPP evalueert ook of kinderen doen-alsofspel kunnen implementeren in scripts (Fenson & Ramsey, 1980 in Lewis & Boucher, 1997). De test laat toe onderscheid te maken tussen kinderen die zichzelf een actieve rol kunnen geven in het doen-alsofspel én kinderen die andere objecten zoals de teddybeer of de pop een actieve rol kunnen laten vervullen (Watson & Fischer, 1977). Naast representatief speelmateriaal (bv. een lepel) omvat de test ook niet-representatief materiaal (bv. een rechthoekig plexiglas). Er is een verbale en non-verbale testvariant. De non-verbale methode wordt afgenomen bij kinderen tot drie jaar en bij kinderen die nog niet voldoende taalbegrip hebben om de verbale versie te begrijpen. Bij deze versie wordt de mogelijkheid tot doen-alsofspel bij het kind gemeten door het voordoen van de spelactie zodat het kind het kan nadoen en door het uitlokken van origineel spel door korte zinnen en non-verbale communicatie. De verbale versie wordt gebruikt bij kinderen boven de drie die voldoende taalbegrip hebben. In deze versie worden de spelvaardigheden gemeten door het voortonen van het spel zodat het kind het kan nadoen, door verbale instructies te geven om specifieke spelacties uit te lokken en door het uitlokken van origineel spel door eenvoudige taal. In deze studie werden bij 3 kinderen met een ASS de verbale versie afgenomen en bij 8 de
non-verbale versie. Bij de kinderen met een ontwikkelingsvertraging werd enkel de nonverbale versie afgenomen. De gestructureerde testversie bestaat uit vier secties. In sectie I (zichzelf met alledaagse objecten) en II (speelgoed en niet-representatief materiaal) krijgen kinderen spelmateriaal en worden ze aangemoedigd om er mee te spelen. In sectie III (enkel representatief materiaal) en IV (zonder materiaal) kan het kind de juiste spelacties uitvoeren doordat de testleider instructies geeft óf doordat de testleider het zelf voortoont. Het kind wordt dan ook nog aangemoedigd om een ander voorbeeld van hetzelfde soort spel te vertonen (Lewis & Boucher, 1997; Lewis, Boucher, Lupton, & Watson, 2000). Op basis van de resultaten kan een ruwe testscore maar ook een leeftijdequivalent berekend worden. De Test-hertestbetrouwbaarheid van de ToPP werd door Lewis en Boucher (1997) gemeten bij 40 kinderen. De correlatie tussen de twee testresultaten was .868 (p < .001). O’Toole en Chiat (2006) onderzochten de interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de ToPP (non-verbale gestructureerde versie) bij kinderen met Downsyndroom van 32 tot 95 maand. Het percentage van interbeoordeelaarsconsensus was 94%.
De PIPS (Vanvuchelen, Roeyers & De Weerdt, 2005) is een imitatietest om de kwaliteit van motorische imitatie te beoordelen. De test wordt afgenomen en gescoord door een getrainde testleider. De scoring gebeurt op basis van de kwaliteit van de imitatie-uitvoering op een 3- tot 5- puntenschaal. De test kan afgenomen worden bij kinderen tussen de 12 maanden én 4 jaar en 6 maanden en bestaat uit 40 imitatieopdrachten van gesturale, faciale en procedurale aard. Een voorbeeld van een imitatieopdracht is de parels van een touwtje halen en in een beker doen net zoals de testleider het demonstreerde. De betrouwbaarheid en validiteit van de test wordt nog geëvalueerd aan de hand van een representatieve steekproef van 400 normaal ontwikkelende Vlaamse kinderen tussen 18 maanden en 4 jaar en 11 maanden. De voorlopige resultaten tonen dat de interne consistentie van de PIPS hoog is (Cronbach’s alpha = .976). De overeenkomst voor de totale score van de PIPS, zowel binnen éénzelfde beoordelaar als tussen verschillende beoordelaars, is ook hoog (correlatiecoëfficiënten hoger dan .996). Ook voor de
itemscores is de overeenkomst hoog (Kappa tussen .48 en 1.0) (Vanvuchelen, Roeyers & De Weerdt, 2007).
Resultaten Karakteristieken van de steekproef
Een aantal beschrijvende data, voor de kinderen met een ASS en de kinderen met een ontwikkelingsvertraging (OV), worden voorgesteld in Tabel 2. Vóór de analyses met de afhankelijke variabelen werden uitgevoerd, werd nagegaan of deze normaal verdeeld waren. De “one-sample Kolmogorov-Smirnov”-toets werd gebruikt om deze assumptie te testen. Daaruit bleek dat de volgende variabelen normaal verdeeld waren bij de kinderen met een ASS op meetmoment 2: de totale ruwe score op de PIPS ( Z = .873, p = .431), de totale ruwe score op de ToPP ( Z = .666, p = .766), de ToPP-leeftijdsequivalent ( Z = .569, p = .902) en de ontwikkelingsindex ( Z = .665, p = .768). Ook voor meetmoment 1 was de ontwikkelingsindex normaal verdeeld voor de kinderen met een ASS. ( Z = .572, p = .899). Bij de kinderen met een ontwikkelingsvertraging waren deze variabelen ook normaal verdeeld (met respectievelijk: Z = .431, p = .992; Z = 1.102, p = .176; Z = 1.102, p = .176 & Z = .656, p = .783). De ontwikkelingsindex op meetmoment 1 was ook voor de kinderen met een OV normaal verdeeld (Z= .713, p = .689). De gemiddelde ontwikkelingsindex (OI), voor beide groepen en op beide tijdstippen, werd berekend (Tabel 2). Het verschil in OI, tussen beide groepen bij de eerste testafname, was niet significant volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(20) = .373, p = .713. Ook op tijdstip twee was er geen significant verschil voor de OI volgens de t-toets voor onafhankelijke steekproeven (t(21) = .014, p = .989). Voor de chronologische leeftijden van beide groepen werd ook een t-toets voor onafhankelijke steekproeven uitgevoerd. Deze verschilden ook niet significant van elkaar op de beide tijdstippen (t(20) = .378, p = .709 en t(21) = .954, p = .351). Omdat er geen significante verschillen waren tussen de twee groepen voor deze twee variabelen konden de twee groepen vergeleken worden op de afhankelijke variabelen.
Tabel 2 Beschrijvende data ASS
OV
Gemiddelde chronologische leeftijd in maanden 26.63
25.59
op tijdstip 1
(n=11)
(n=11)
Gemiddelde chronologische leeftijd in maanden 36.11
33.05
op tijdstip 2
(n=12)
(n=11)
Gemiddelde OI
74.18
70.82
op tijdstip 1
(n=11)
(n=11)
Gemiddelde OI
78.50
78.36
op tijdstip 2
(n=12)
(n=11)
Regressieanalyses
Om de twee groepen te vergelijken, werd een variantie-analyse uitgevoerd met als afhankelijke variabel doen-alsofspel variabelen en met als factor de groep. Deze analyse was voor de ToPP-leeftijdsequivalent niet significant (F(1,22) = 1.168, p = .292). Ook voor de ruwe score op de ToPP bleek, uit de variantie-analyse dat er geen significant verschil was tussen de beide groepen (F(1,22) = .805, p = .380). Omdat de kinderen niet eenzelfde chronologische leeftijd hadden op het moment van de afname van de ToPP, diende hiermee rekening gehouden te worden. Daarom werd een extra variabele, die het verschil tussen het leeftijdsequivalent en de chronologische leeftijd van het kind aanduidde, aangemaakt, namelijk ToPP-verschilscore. Ook deze variabele werd als afhankelijke variabele in een variantie-analyse ingevoerd, deze analyse was echter ook niet significant (F(1,22) = 2.344, p = .141). Er werd ook voor de ruwe score op de PIPS een variantie-analyse uitgevoerd. Uit deze analyse bleek dat er geen significant verschil was, tussen de kinderen met een ASS en een OV, voor de ruwe score op de PIPS ( F(1,21) = 1.430, p = .246). In Tabel 3 worden de gemiddelde scores op elk van deze variabelen weergegeven.
Tabel 3 Gemiddelde scores voor beide groepen op de ToPP en de PIPS ASS
OV
Totale ruwe score ToPP
6.58 (n=12)
8.91 (n=11)
ToPP-leeftijdsequivalent
21.42 (n=12)
26.82 (n=11)
ToPP-verschilscore
-14.42 (n=12)
-6.77 (n=11)
Totale score PIPS
29.09 (n=11)
40.91 (n=11)
De scores op de ToPP en PIPS werden nog verder opgedeeld. Zo werd voor de ToPP, aan de hand van de aparte itemscores, een score berekend voor de verschillende vormen van spel namelijk: (object)substitutie, attributie van kenmerken, refereren naar een afwezige eigenschap/persoon en scripts implementeren in spel. Omdat er geen significant verschil werd gevonden, tussen de twee groepen, voor de totale score op de ToPP werden er voor deze somscores geen statistische analyses uitgevoerd. De gemiddelden voor elk van deze somscores werden berekend en vergeleken (Tabel 4). De gemiddelden tonen aan dat de kinderen met een ASS minder goed scoren op: (object)substitutie, attributie en refereren naar een afwezige eigenschap/ persoon. Het verschil, tussen de groepen, is het grootst voor objectsubstitutie.
Tabel 4 Gemiddelde scores op de vormen van spel (n =11) ASS
OV
(Object)substitutie
6.25
9.27
Attributie
0.42
0.73
Refereren
0.50
0.91
Script
1
0.55
Ook bij de PIPS-scores werd er een onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van imitatie. Er werd een onderscheid gemaakt tussen betekenisvolle versus betekenisloze gebaren en tussen gesturale, faciale en procedurale imitatie. De kinderen met een ASS scoorden voor alle drie de vormen van imitatie slechter dan de kinderen
met een OV. Het verschil was het grootst voor gesturale imitatie (Tabel 5). De kinderen met een ASS scoorden zowel slechter op betekenisvolle als, op niet-betekenisvolle imitatie.
Tabel 5 Gemiddelde scores op gesturale, faciale, procedurale, betekenisvolle en nietbetekenisvolle imitatie (n =11) ASS
OV
Gesturaal
13.91
21.73
Faciaal
0.73
2.00
Proceduraal
14.45
17.18
Betekenisvol
6.18
9.73
Niet-betekenisvol
7.73
12.00
Correlaties
De gelijktijdige verbanden tussen de algemene ontwikkeling, de taalontwikkeling, het doen-alsofspel en imitatie werden onderzocht aan de hand van correlaties. Vooraleer de correlaties voor de kinderen met een ASS berekend werden, werd voor elk van de verschillende vormen van imitatie en doen-alsofspel, nagegaan of deze variabelen normaal verdeeld waren. Deze assumptie werd getoetst aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov-toets. Enkel de variabelen script, referentie en attributie waren niet normaal verdeeld (script: Z = 1.662, p = .008; referentie: Z = 1.390, p = 0.042 en attributie: Z = 1.560, p = .015). Om de correlaties met deze variabelen te berekenen, werd daarom “Kendall’s Tau” gebruikt. Aan de hand van correlatiecoëfficiënten werd het gelijktijdig verband tussen imitatie en spel onderzocht. De Pearson correlatiecoëfficiënt tussen de totale ruwe score op de PIPS en de totale ruwe score op de ToPP was significant met p < .05, zie Tabel 6. De procedurale en faciale imitatie waren, volgens de Pearson correlatiecoëfficiënten, ook significant gerelateerd aan de scores op de ToPP en aan (object)substitutie met p < .01. Volgens Kendall’s Tau zijn procedurale en faciale imitatie ook significant
gecorreleerd met attributie. Faciale imitatie is ook sterk gecorreleerd met het implementeren van script in spel volgens Kendall’s Tau, met p < .01 (Tabel 7).
Tabel 6 Pearson correlatiecoëfficiënten tussen spel en imitatie ToPP-
Totale ruwe score (Object)substitutie
leeftijdsequivalent
ToPP
Totale score PIPS
.699*
.731*
.638*
Betekenisvol
.458
.516
.366
Niet-betekenisvol
.606*
.626*
.527
Gesturaal
.558
.593
.471
Proceduraal
.771**
.804**
.824**
Faciaal
.862**
.821**
.655**
**p<.01; *p<.05 Tabel 7 Kendall’s Tau correlatiecoëfficiënten tussen spel en imitatie (n =11) Script
Referentie
Attributie
Totale score PIPS
.464
.572*
.582*
Betekenisvol
.445
.474
.643*
Niet-betekenisvol
.497
.434
.623*
Gesturaal
.477
.392
.598*
Proceduraal
.504
.704*
.620*
Faciaal
.810**
.520
.615*
**p<.01; *p<.05 De Pearson en Kendall’s Tau correlatiecoëfficiënten werden ook gebruikt om het gelijktijdig verband tussen de algemene ontwikkeling, de taalontwikkeling en het doen-alsofspel te onderzoeken, zie Tabel 8 en 9. De leeftijdsequivalenten van elk van de
ontwikkelingsschalen werd gebruikt bij het berekenen van de correlaties. Deze variabelen werden gebruikt omdat niet alle kinderen even oud waren bij de testafname en er op deze manier rekening wordt gehouden met de leeftijd.
Tabel 8 Pearson correlatiecoëfficiënten tussen spel, taal en de OI Grove
ToPP-
Visuele
Fijne
Receptieve Expressieve OI
motoriekª perceptieª motoriekª taalª
taalª
.727
.613*
.764**
. 663*
.779**
.628*
leeftijdsequivalent (n=6)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
Totale ruwe score .727
.647*
.794**
.690*
.841**
.702*
ToPP
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
.662*
.787**
.698*
.806**
.813**
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=12)
(n=6)
(Object)substitutie .643 (n=6) ª leeftijdsequivalente scores **p<.01; *p<.05
De verschillende leeftijdsequivalenten waren, volgens de Kolmogorov-Smirnov toets, normaal verdeeld (grove motoriek: Z = .599, p = .866; visuele receptie: Z = .661, p = .774; fijne motoriek: Z = .799, p = .545; receptieve taal: Z = .552, p = .921; expressieve taal: Z = .725, p = .669). De correlatiecoëfficiënten tussen de ToPP-leeftijdsequivalent én receptieve en expressieve taal waren significant met respectievelijk p < .05 en p < .01 (Tabel 8). De correlaties tussen (object)substitutie, refereren, attributie én expressieve taal waren ook zeer significant met p < .01 (Tabel 9). De correlatiecoëfficiënt tussen de ToPPleeftijdsequivalent en de OI was ook significant met p < .05 (Tabel 8). De Pearson correlatiecoëfficiënten werden ook gebruikt om het gelijktijdig verband tussen de algemene ontwikkeling, de taalontwikkeling en imitatie te onderzoeken, zie Tabel 10. De correlatiecoëfficiënten tussen de totale score op de PIPS en de leeftijdsequivalenten voor receptieve en expressieve taal waren significant met p < .01. De correlatiecoëfficiënt tussen de totale score op de PIPS en de OI was significant met p < .05.
Tabel 9 Kendall’s Tau correlatiecoëfficiënten tussen spel, taal en de OI (n =12) Grove
Visuele
Fijne
Receptieve Expressieve OI
motoriekª perceptieª motoriekª taalª
taalª
Script
b
.330
.546*
.464
.514*
.406
Referentie
b
.609*
.729**
.667**
.744**
.662*
Attributie
b
.515*
.650*
.580*
.668**
.530*
ª leeftijdsequivalente scores b één van de variabelen is constant waardoor er geen correlatie berekend kon worden **p<.01; *p<.05 Tabel 10 Pearson correlatiecoëfficiënten tussen imitatie, taal en de OI Grove
Visuele
Fijne
Receptieve Expressieve OI
motoriekª perceptieª motoriekª taalª
taalª
Totale score
.784
.840**
.855**
.822**
.871**
.673*
PIPS
(n=5)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
Betekenisvol
.264
.695*
.686*
.647*
.771**
.463
(n=5)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
Niet-
.573
.766**
.763**
.765**
. 760**
.569
betekenisvol
(n=5)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
Gesturaal
.476
.753**
.747*
.732*
.780**
.537
(n=5)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
.975**
.909**
.924**
.875**
.888**
.899**
(n=5)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
b
.360
.543
.450
.578
.216
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
Proceduraal
Faciaal
ª leeftijdsequivalente scores b één van de variabelen is constant waardoor er geen correlatie berekend kon worden **p<.01; *p<.05 Tenslotte werd aan de hand van een lineaire regressie berekend of de OI op tijdstip 1 de resultaten van de imitatie en van het doen-alofspel op tijdsmoment 2
konden voorspellen. De lineaire regressie, met als voorspellende factor OI op tijdstip 1 en als afhankelijke variabele ToPP-leeftijdsequivalent op tijdstip 2, was significant met F(1,10) = 9.86, p = .012. De gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt was significant, β = .723 met t = 3.14 en p = .012. De lineaire regressie, met als voorspellende factor OI op tijdstip 1 en als afhankelijke variabele de totale score op de PIPS op tijdstip 2, was significant met F(1,9) = 11.82, p = .009. De gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt was significant, β = .772 met t = 3.44 en p = .009.
Interne consistentie van de ToPP en de PIPS
Om de betrouwbaarheid van de ToPP na te gaan werd in deze studie de interne consistentie van de ToPP berekend, deze was hoog met Cronbach’s alpha = .841 (n=14). Ook de interne consistentie van de PIPS werd onderzocht, deze was eveneens hoog, met Cronbach’s alpha = .963 (n = 40).
Discussie
Conclusie
Het opzet van deze studie was om doen-alsofspel en imitatie te vergelijken tussen kinderen met een ASS en kinderen met een OV. Er werd verwacht dat er een verschil zou zijn, en dat de kinderen met een ASS slechter zouden presteren voor imitatie en doen-alsofspel dan de controlegroep. De kinderen met een ASS en een OV waren, op beide meetmomenten, vergelijkbaar voor chronologische leeftijd en ontwikkelingsindex. Hierdoor was het mogelijk om beide groepen te vergelijken voor doen-alsofspel en imitatie. De resultaten wezen echter uit dat er geen significant verschil was tussen de kinderen met een ASS en de kinderen met een OV noch voor doen-alsofspel noch voor imitatie. De kinderen met een ASS scoorden echter systematisch minder goed op de test voor doen-alsofspel dan de kinderen met een OV. Dit ligt in de lijn van de
verwachtingen. Een mogelijke verklaring voor het niet significante verschil is de kleine steekproef. De eerste hypothese kan dus niet bevestigd worden. Bij replicatie van dit onderzoek met een grotere proefgroep zou het verschil wel significant kunnen zijn. Een andere reden kan zijn dat de klinische setting te beperkt was voor de kinderen met ontwikkelingsvertraging, er was bijvoorbeeld geen mogelijkheid om samen met anderen doen-alsofspel te spelen. Er werd een onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen van doen-alsofspel. Hieruit bleek dat het verschil tussen beide groepen het grootst was voor (object)substitutie. Objectsubstitutie wordt echter aan de hand van het grootste aantal items gemeten. Voor de andere vormen van spel zijn er slechts een beperkt aantal items. Wanneer rekening wordt gehouden met het aantal items die de verschillende vormen van doen-alsofspel meten, blijkt dat de kinderen met een ASS het best presteren op (object)substitutie en het minst goed op attributie. Dit komt overeen met de ToM die stelt dat kinderen met een ASS het moeilijk hebben met het toeschrijven van mentale toestanden aan zichzelf en anderen. Tegen de verwachtingen in scoren de kinderen met een ASS hoger scoren bij het implementeren van scripts in het spel, dit is echter te verklaren door twee uitlopers. Wanneer men de gemiddelde scores voor imitatie en de verschillende vormen van imitatie bekijkt blijkt dat ook hier de kinderen met een ASS systematisch lagere scores hebben. Maar opnieuw is het verschil niet statistisch significant. Ook de tweede hypothese kan hierdoor niet bevestigd worden. Indien een grotere steekproef gebruikt zou worden zou het verschil misschien wel significant zijn. Het verschil tussen beide groepen was het grootst voor gesturale imitatie. De kinderen met een ASS doen het slechter voor zowel betekenisvolle als betekenisloze imitatie dan de controlegroep. Er moet rekening gehouden worden met het aantal items, dat imitatie met betekenisvolle gebaren (8) en betekenisloze gebaren (16), meet. Dan wordt het duidelijk dat de kinderen met een ASS het moeilijker hebben met het imiteren van betekenisloze gebaren. De hypothese in verband met betekenisvolle en betekenisloze imitatie kan niet statistisch bevestigd worden maar de resultaten liggen wel in de lijn van vorige onderzoeksbevindingen. Ook de verschillende vormen van imitatie werden geëxploreerd. Hiervoor diende men ook rekening te houden met het aantal items die gesturale (24), faciale (4) en procedurale (12) imitatie maten. Wanneer
men dit doet ziet men dat kinderen met een ASS het minst goed presteren op faciale imitatie en het best op procedurale imitatie. De onmogelijkheid om het eigen gelaat te zien kan een reden zijn voor de moeilijkheden met faciale imitatie. Bij de andere vormen van imitatie kunnen de kinderen wel de eigen bewegingen of acties zien. Op basis van de correlaties werd duidelijk dat, zoals verwacht, doen-alsofspel en imitatie significant geassocieerd zijn. Dit bevestigt de derde hypothese van deze studie. Wat ook opvalt is dat procedurale en faciale imitatie sterk gecorreleerd zijn met de ToPP–scores en vooral met objectsubstitutie maar ook met attributie. Deze hoge correlaties kunnen misschien deels verklaard worden door de wijze waarop de ToPP werd afgenomen. Zo kregen de kinderen eerst de kans om spontaan spel te vertonen, indien dit niet gebeurde toonde de proefleider spelacties voor. Hierdoor meet deze test ook gedeeltelijk imitatie en dit kan deze hoge correlaties verklaren. Het lijkt erop dat vooral niet-betekenisvolle imitatie gecorreleerd is met doen-alsofspel en betekenisvolle minder. Maar niet-betekenisvolle imitatie wordt gemeten door een groter aantal items dan betekenisvolle imitatie waardoor dit de resultaten kan vertekenen. De verschillende variabelen in verband met doen-alsofspel zijn gerelateerd aan de verschillende ontwikkelingsschalen en de ontwikkelingsindex (OI). Ondanks de hoge correlaties tussen doen-alsofspel en grove motoriek zijn deze niet significant. De reden hiervoor is dat er voor de grove motoriek niet evenveel data beschikbaar waren als voor de andere schalen. Dit komt doordat deze schaal niet afgenomen wordt bij kinderen ouder dan 33 maand. Deze correlaties tonen ook aan dat er een significant verband is tussen het doen-alsofspel, expressieve en receptieve taal. Vooral expressieve taal speelt een rol bij doen-alsofspel. Een reden waarom expressieve taal en doen-alsofspel sterk gerelateerd zijn is omdat kinderen, wat ze spelen, uiten via taal. Zo dient men bij de afname van de ToPP, om sommige items te scoren, te weten wat de kinderen aan het uitbeelden zijn. Als ze dit niet kunnen vertellen is het onmogelijk te beslissen of kinderen doen-alsofspel aan het spelen zijn of niet. De correlaties met de algemene ontwikkeling of OI zijn ook significant. Er is dus een significant verband tussen het doen-alsofspel en de taal- en de algemene ontwikkeling. Ook de vierde hypothese wordt dus bevestigd. De algemene ontwikkeling, zoals
gemeten op tijdstip 1, was zelf een significante voorspeller voor doen-alsofspel gemeten op tijdstip 2 De totale score op de PIPS correleerde sterk met de ontwikkelingsschalen. De correlaties met receptieve en expressieve taal waren zeer significant. Ook de correlatie met de OI was hoog. Er is dus een duidelijk verband tussen de taal-, de algemene ontwikkeling en imitatie, hierdoor werd ook de laatste hypothese bevestigd. De algemene ontwikkeling, zoals gemeten op tijdstip 1, was ook een significante voorspeller voor imitatie gemeten op tijdstip 2 Wat ook opvalt is dat de correlaties tussen procedurale imitatie en de ontwikkelingsschalen zeer hoog zijn. De items voor de procedurale imitatie vereisen inderdaad een goede motoriek, zoals de items waarbij de kinderen een blokje uit een doosje moeten halen en verleggen. De gemiddelde score voor fijne motoriek was bij de kinderen met een ASS hoger dan die voor de kinderen met een OV. Aangezien dit een rol speelt bij imitatie, kan dit ook een invloed gehad hebben op het verschil tussen beide groepen voor imitatie. De reden waarom de correlaties tussen faciale, betekenisvolle imitatie en de ontwikkelingsschalen zo laag zijn, kan verklaard worden door het beperkt aantal items die deze imitatievormen maten.
Sterktes en limieten van de studie
Deze studie bevestigde verbanden tussen imitatie, spel en de algemene en taalontwikkeling, gemeten met gestructureerde testen. Vorige studies onderzochten spel voornamelijk ongestructureerd en via observaties. Deze studie toont aan dat men ook aan de hand van gestructureerde testen dezelfde resultaten vindt. Deze gestructureerde testen laten ook toe om onderscheid te maken tussen verschillende vormen van doenalsofspel en imitatie. Op deze manier werd het mogelijk om op een meer gedetailleerd niveau te kijken naar doen-alsofspel en imitatie. De kinderen werden op vroege leeftijd geselecteerd vanuit de algemene populatie op basis van toenmalig signaalgedrag. Dat wil zeggen dat signalen van de ASS reeds op vroege leeftijd zichtbaar waren in een ruimere populatie van kinderen.
Het doel van deze studie was om verschillen in imitatie en doen-alsofspel, tussen kinderen met een ASS en kinderen met een ontwikkelingsvertraging, te exploreren. Men verwachtte, in lijn met vorig onderzoek, dat de kinderen met een ASS slechter zouden presteren op imitatie en doen-alsofspel. De verschillen tussen de beide groepen waren echter niet significant. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk de kleine steekproef. Deze studie wou, de verschillen die reeds gevonden werden bij oudere kinderen met een ASS, bevestigen bij een jongere populatie. Maar op tijdsmoment 2, waarop de ToPP en de PIPS werden afgenomen, waren de kinderen met een ASS reeds 3 jaar. Aangezien kinderen vanaf 18 maand functioneel spel en doen-alsofspel beginnen ontwikkelen, is het nuttig reeds op jongere leeftijd deze spelvaardigheden te onderzoeken. De gebruikte testen maken zelf een onderscheid tussen verschillende vormen van spel en imitatie. Maar er zijn niet steeds evenveel items om deze verschillende vormen te meten waardoor het moeilijk wordt deze te vergelijken. Voor deze aparte vormen waren er bijvoorbeeld ook geen aparte normen. In de huidige studie werd enkel een chronologische leeftijd en een OI berekend. De mentale leeftijd was niet beschikbaar. Indien deze er wel was geweest, had men kunnen onderzoeken welke rol die speelde. Het verschil tussen de mentale en chronologische leeftijd zou berekend kunnen worden, en dit had misschien geholpen bij het interpreteren van de data. Er werd in deze studie ook niet gepeild naar geslachtverschillen omwille van de kleine steekproef.
Toekomstig onderzoek
Toekomstig onderzoek moet de gevonden verschillen, tussen kinderen met een ASS en een ontwikkelingsvertraging, voor doen-alsofspel en imitatie, nog repliceren bij een jongere populatie. Toekomstig onderzoek kan ook een onderscheid maken tussen hoog- en laag-functionerende kinderen met een ASS. Hieruit zou kunnen blijken dat de verbanden of de significantie ervan verschilt tussen beide groepen. In de toekomst zou men zich ook moeten richten op de verschillende vormen van spel en imitatie. Op deze manier kan het duidelijker worden waar kinderen met een ASS meer moeilijkheden mee hebben. Zo kunnen behandelingen zich daar ook specifiek op richten. Doen-alsofspel en imitatie moet longitudinaal onderzocht worden om de groei
en ontwikkeling van deze vaardigheden te kunnen bestuderen. Samen met het gebruik van gestructureerde testen om imitatie en doen-alsofspel te meten kan deze ontwikkeling nauwkeurig onderzocht worden. Zo kan ook ontdekt worden op welke vorm van imitatie of doen-alsofspel de kinderen het meest of het minst vooruitgang boeken, met of zonder interventies. Als de ontwikkelingspaden van imitatie en doenalsofspel duidelijk zijn kunnen interventies zich hierop baseren. Longitudinaal onderzoek laat ook toe om de invloed van de taal- en de algemene ontwikkeling op de ontwikkeling van spel en imitatie te onderzoeken. Maar ook omgekeerd, kan de invloed van de ontwikkeling van spel en imitatie op de taal- en algemene ontwikkeling onderzocht worden. Het laat ook toe eventuele mediërende of modererende factoren te onderzoeken. De kinderen die aan deze studie deelnamen worden verder opgevolgd, dus imitatie en het doen-alsofspel worden blijvend onderzocht. Het is dan mogelijk dat in de toekomst, de resultaten gevonden bij deze kinderen, ook bijdragen tot longitudinaal onderzoek. Als meerdere studies aantonen dat imitatie en doen-alsofspel goed differentiëren tussen kinderen met een ASS en andere kinderen dan zou het zeker aangewezen zijn deze variabelen op te nemen in het diagnostisch proces van ASS. In de ADOS-G zijn er reeds een aantal items die naar spel peilen. Tot slot is doen-alsofspel niet enkel gerelateerd aan de taal- en algemene ontwikkeling maar ook aan de sociale ontwikkeling. In toekomstig onderzoek zal het dan ook belangrijk zijn dit te meten. Zo kan men ook verbanden tussen doen-alsofspel en de sociale ontwikkeling verder exploreren.
Algemeen besluit Deze studie liet, ondanks zijn beperkte steekproef, toe om het verband tussen doenalsofspel en imitatie, bij kinderen met een ASS, te bevestigen. Ook de verbanden tussen deze twee vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden en de taal- en de algemene ontwikkeling werden in deze studie bevestigd. De taal- en algemene ontwikkeling voorspelden zelf doen-alsofspel en imitatie op het tweede meetmoment. De beperkingen van de studie lieten echter niet toe om statisch significante verschillen te vinden voor doen-alsofspel en imitatie tussen de kinderen met een ASS en een OV.
Referenties American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision (4 ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H. & Cohen, D. (1993). Understanding other minds: Perspectives from autism. Oxford: Oxford University Press. Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindness: An essay on autism and theory of mind. Cambridge, Massachusetts. Blanc, R., Adrien, J. –L., Roux, S. & Barthélémy, C. (2005). Dysregulation of pretend play and communication development in children with autism. The National Autistic Society, 9, 229–245. Bruinsma, Y., Koegel, R. L. & Koegel L. K. (2004). Joint attention and children with autism: A review of the literature. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 10, 169-175. Bryson, S. E., Rogers, S. J., & Fombonne, E. (2003). Autism Spectrum Disorders: Early detection, intervention, education, and psychopharmacological management. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 505-516. Carpenter, M., Pennington, B. F. & Rogers S. J. (2002). Interrelations among socialcognitive skills in young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, 91-106. Charman, T. (1997). The relationship between joint attention and pretend play in autism. Development and Psychopathology, 9, 1-16. Charman, T., Swettenham, J., Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G. & Drew, A. (1997). Infants with autism: An investigation of empathy, pretend play, joint attention, and imitation. Developmental Psychology, 33, 781-789. Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Baird, G., Cox, A. & Drew, A. (2000). Testing joint attention, imitation, and play as infancy precursors to language and theory of mind. Cognitive development, 15, 481-498. Charman, T., Baron-Cohan, S., Swettenham, J., Baird, G., Drew, A. & Cox, A. (2003). Predicting language outcome in infants with autism and pervasive developmental disorders. International Journal of Language & Communication
Disorders, 38, 265-385. Chawarska, K., Klin, A., Paul, R. & Volkmar, F. (2007). Autism spectrum disorder in the second year: stability and change in syndrome expression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 128–138. Claussen, A. H., Mundy, P. C., Mallik, S. A. & Willoughby, J. C. (2002). Joint attention and disorganized attachment status in infants at risk. Development and psychopathology, 14, 279-291. Dominguez, A., Ziviani, J. & Rodger S. (2006). Play behaviours and play object preferences of young children with autistic disorder in a clinical play environment. Autism, 10, 53-69. Flavell, J. H. (1985). Cognitive Development. Second edition. New Yersey. Prentice-Hall. Fombonne, E. (2005). The changing epidemiology of autism. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 18, 281–294. Frith, U. (2003). Autisme Verklaringen van het raadsel. Berchem. Epo. Honey, E., Leekam, S., Turner, M. & McConachie, H. (2007). Repetitive behaviour and play in typically developing children and children with Autism Spectrum Disorders. Journal of autism and developmental disorders, 37, 1107-1115. Jarrold, C. (2003). A review of research into pretend play in autism. Autism, 7, 379 –390. Landa, R. & Garrett-Mayer, E. (2006). Development in infants with autism spectrum disorders: a prospective study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 629-638. Leslie, A. M. (1987). Pretense and representation: The origins of “Theory of Mind”. Psychological review, 94, 412-426. Leslie, A. M. (1994). Pretending and believing: issues in the theory of ToMM. Cognition, 50, 211-238. Lewis, V. & Boucher, J. (1997). The Test of Pretend Play, London, Harcourt Brace. Lewis, V., Boucher, J., Lupton, L. & Watson, S. (2000). Relationships between symbolic play, functional play, verbal and non-verbal ability in young children. International Journal of Language and Communication Disorders, 35, 117-127. Libby, S., Powell, S., Messer, D. & Jordan, R. (1998). Spontaneous play in children
with autism: A reappraisal. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 487-497. Lord, C., Rutter, M., Dilavore, P. C., Risi, S. (1999). Autism Diagnostic Observation Schedule – Generic. Los Angeles, Western psychological services. Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E. H., Leventhal, B. L., DiLavore, P. C., Pickles, A. & Rutter, M. (2000). The Autism Diagnostic Observation Schedule– Generic: A standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 205-223. Mazefsky, C. A. & Oswald, D. P. (2006). The discriminative ability and diagnostic utility of the ADOS–G, ADI–R, and GARS for children in a clinical setting. Autism, 10, 533–549. Mullen, E. M. (1995). Mullen Scales of Early Learning. American Guidance Service, USA. Mundy, P. & Gomes, A. (1998). Individual differences in joint attention skill development in the second year. Infant Behavior & Development, 21, 469-482. Mundy, P., Delgado, C., Block, J., Venezia, M., Hogan, A. & Seabert, J. (2003). Early Social Communication Scales. University of Miami. O’ Toole, C. & Chiat, S. (2006). Symbolic functioning and language development in children with Down syndrome. International journal of language and communication disorders, 41, 155-171. Renty, J., Roeyers, H. From quality of support to quality of life in persons with autism spectrum disorder, (doctoraatsverhandeling), Ugent, Faculteit Psychologie en pedagogische wetenschappen, 2005. Rigter, J. (2002). Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bossum. Coutinho. Robins, D. L. & Dumont-Mathieu, T. M. (2006). Early screening for Autism Spectrum Disorders: Update on the modified checklist for autism in toddlers and other measures. Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, 111-119. Rogers, S. J., & Pennington, B. F. (1991). A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Development and Psychopathology, 3, 137-162. Rogers, S. J., Hepburn, S. L., Stackhouse T. & Wehner, E. (2003). Imitation
performance in toddlers with autism and those with other developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 763–781. Rutherford, M. D. & Rogers, S. J. (2003). Cognitive underpinnings of pretend play in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 289 -303. Rutherford, M. D., Young, G. S., Hepburn, S. & Rogers, S. J. (2007). A longitudinal study of pretend play in autism. Journal of autism and developmental disorders, 37, 1024-1039. Sherratt, D. (2002). Developing pretend play in children with autism: A case study. Autism, 6, 169-179. Sigman, M. (1998). Change and continuity in the develomment of children with autism. Journal of child psychology and psychiatry, 39, 817-827. Smith, I. M. & Bryson, S. E. (1998). Gesture imitation in autism I: Nonsymbolic postures and sequences. Cognitive neuropsychology, 15, 747-770. Stahmer, A. C. (1995). Teaching symbolic play skills to children with autism using Pivotal Response Training. Journal of autism and developmental disorders, 25, 124-141. Stanley, G. C. & Konstantareas, M. M. (2007). Symbolic play in children with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 37, 1215-1223. Stone, W. L. & La Greca, A. M. (1986). The development of social skills in children. In Schopler, E. & Mesibov, G. B. Handbook on Autism, 35-60. Londen. Plenum Press. Stone, W., Lemanek, K. L., Fishel, P. T., Fernandez, M. C. & Altemeier, W. A. (1990). Play and imitation skills in the diagnosis of autism in young children. Pediatrics, 86, 267-272. Stone, W., Ousley, O. & Littleford, C. (1997). Motor imitation in young children with autism: What’s the object? Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 475-485. Stone, W. L. & Yoder, P. J. (2001). Predicting spoken language level in children with Autism Spectrum Disorders. Autism, 5, 341-361. Toth, K., Munson, J., Meltzoff, A. N. & Dawson, G. (2006). Early predictors of communication development in young children with Autism Spectrum Disorder:
Joint attention, imitation, and toy play. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 993–1005. Vanvuchelen, M., Roeyers, H. & De Weerdt, W. (2005). Preschool Imitation and Praxis Scale, Leuven, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen. Vanvuchelen, M., Roeyers, H. & De Weerdt, W. (2007). Nature of motor imitation problems in school-aged boys with autism - A motor or a cognitive problem? Autism, 11, 225-240. Vanvuchelen, M., Roeyers. H. & De Weerdt, W. (2007) “Measuring the accuracy of imitation performances in young children with the Preschool Imitation and Praxis Scale”, In: The 8th international congress of autism: Autism in Europe: A world of possibilities, 2007 Aug 31-Sep 2, Oslo Noorwegen. Warreyn, P., Roeyers, H. & De Groote, I. (2005). Early social communicative behaviours of preschoolers with autism spectrum disorder during interaction with their mothers. The National Autistic Society, 9, 342–361. Watson, L. R., Baranek, G. T. & DiLavore, P. C. (2003). Toddlers with autism: Developmental perspectives. Infants and Young Children, 16, 201-214. Wetherby, A. M., Watt, N., Morgan, L. & Shumway, S. (2007). Social communication profiles of children with Autism Spectrum Disorders late in the second year of life. Journal of autism and developmental disorders 37, 960-975. Williams, J. H. G., Whiten, A. & Singh, T. (2004). A systematic review of action imitation in Autistic Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 285-299.
