UMC Utrecht juli 2009 nr. 3

UMC Utrecht juli 2009 nr. 3

Uniek UMC Utrecht julil 2009 nr. 3

VET-TAX HELPT NIET TEGEN OBESITAS, DOCENT VAN HET JAAR TEGEN SELECTIE AAN DE POORT, ACTIEVE HERSENBANEN IN BEELD GEBRACHT, STAMCEL DOOFT ONTSPOORDE AFWEERREACTIES, MOBIELE IC UNIT IS AMBULANCE PLUS, NAAR EEN THERAPIE OP MAAT VOOR REUMA, MINIMAAL INVASIEF OPEREREN MET EEN ROBOT, BETERE PROGNOSE TAAISLIJMZIEKTE

UMC_Uniek_0309.indd 1

17-06-2009 10:06:00

Brengen en halen

Samenwerken is een centraal begrip in het UMC Utrecht. Hoewel er vaak en met gemak over wordt gesproken, realiseren we ons dat ‘samenwerken’ een werkwoord is en concrete inspanning vergt. Samenwerken betekent geven en nemen, en halen en brengen. Halen en nemen zijn relatief eenvoudig, geven en brengen een stuk lastiger. Het staat vast dat samenwerken essentieel is om de patiënt zo optimaal mogelijk te bedienen, studenten zo goed mogelijk op te leiden en onderzoek zo effectief mogelijk te organiseren. We kunnen en willen niet meer alles zelf. Dat betekent keuzes maken op afdelings- en divisieniveau, maar ook op niveau van het UMC Utrecht als geheel. Wat doen we nog wel en wat niet meer? Welke activiteiten gaan we verder ontwikkelen met partners in de regio, in het land of zelfs daarbuiten? De overheid vraagt in toenemende mate van de UMC’s regie in samenwerkingsverbanden. Zo vindt de opleiding van medisch specialisten plaats in acht landelijke onderwijs- en opleidingsregio’s, waarbij arts-assistenten een deel van hun opleiding volgen in het UMC en een deel in een algemeen ziekenhuis. In elk van de regio’s wordt van het UMC een belangrijke faciliterende en soms sturende rol verwacht. Ook voor de zorg vraagt de overheid samenwerking. Een mooi voorbeeld is het Nationaal Programma Ouderenzorg. Tachtig miljoen euro is beschikbaar gesteld voor het oprichten van netwerken en het uitwerken van projecten die bijdragen aan ‘gezond ouder worden’. Ook hier is de regie aan de UMC’s. Deze rol – samen aan het werk! – past het UMC Utrecht goed. De Utrechtse opleidingsregio houdt standvastig koers in de woelige tijden waarin de organisatie van de medische vervolgopleidingen zich momenteel bevindt,

en het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO) heeft een groot aantal partijen rond de tafel gebracht en reeds drie onderzoeks- en implementatieprojecten gestart. Vaker nog wordt de wens om samen te werken intern gevoeld, omdat we de overtuiging hebben met z’n tweeën sterker te kunnen worden. Ook dan is geven en brengen moeilijk, maar er is aan het einde van de rit een mooi resultaat te verwachten: een versterking van het profiel van beide partners, een betere positionering in het pallet van de gezondheidszorg, maar vooral een betere borging van de kwaliteit van zorg voor de patiënten in onze regio. De samenwerking van het UMC Utrecht met het Diakonessenhuis is daar een mooi voorbeeld van. Het toont aan dat samenwerken de moeite waard is, dat geven en nemen in evenwicht kunnen worden gebracht, dat we niet kunnen halen zonder te brengen. Prof. dr. Jan L.L. Kimpen Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage van 20.000 exemplaren Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor UMC Utrecht), Bas Kooman en Frederieke de Vries (voor vdBJ/Communicatie Groep), Pieter Lomans (advies) Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht. Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: [email protected]. Internet: www.umcutrecht.nl/uniek Concept & realisatie vdBJ/Communicatie Groep (www.vdbj.nl) Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius Lithografie & drukwerk vdBJ/Print Support ISSN 1874-8244

2 Uniek

Foto omslag: Hester Doove. Tekst: prof. dr. Jan L.L. Kimpen. Foto: Lex Draijer.


17-06-2009 10:09:19

Inhoud 4

Uniek Moment: nachtwacht op de longafdeling

6

Nieuws UMC Utrecht

8

Marijke Canninga wil studenten naar de top brengen

12 Reportage: Sam in het Spieren voor Spieren Kindercentrum 16 Obesitas: eigen schuld, dikke bult? 18 Een week uit het leven van ziekenhuisfotograaf Thomas Dobber 21 Wat kost het dichten van een aneurysma? 22 Bijzondere MRI brengt actieve hersenbanen in beeld 25 Miquel Bulnes fileert gezondheidsclaims 26 MICU: ambulance plus 28 Discussie: toelating buitenlandse artsen te zwaar? 31 Mensenwerk: sommige ervaringen laten je niet los

36

32 Lopend onderzoek: stamcel dooft ontspoorde afweerreacties 34 Promoties UMC Utrecht

Reuma: op naar een therapie op maat 36 Dossier reuma: volksziekte sneller opsporen 42 Minimaal invasief opereren met de Da Vinci

‘De oorzaak van schizofrenie moet gezocht worden in gebrekkige communicatie tussen hersendelen’

46 Third eye retroscope als achteruitkijkspiegel 47 Bert Brunekreef over fijn stof en de zeezoutaftrek 48 Betere prognose taaislijmziekte

Dr. René Mandl, pagina 22

8 Docent van het jaar: ‘Studenten hebben rolmodellen nodig’

51 Zwitserse neurochirurg Luca Regli over Nederland

28

42

Discussie over de toelating van buitenlandse artsen

Oefenen met operatierobot Da Vinci

Foto’s: Vincent Boon, Hester Doove, Herman van Heusden, Milo.


Uniek 3

17-06-2009 11:00:23

Uniek moment ar t is de winna Uniek Momen de or vo en Veer van de Zilver Prix bij de Grand k ie br beste ru . 09 20 n Bedrijfsblade

4 Uniek

Tekst: Frederieke de Vries. Foto: Bob Bronshoff.

0903(9) Uniek (p4-5).indd Sec1:4

17-06-2009 11:52:00

Toren B, 3de verdieping, afdeling Longziekten. Het is 23.25 uur en de avondploeg sluit af met de overdracht. De nachtploeg, drie verpleegkundigen en een oproepbare arts-assistent, hebben tot 7.45 uur de zorg voor zo’n twintig patiënten. Deze patiënten lijden aan taaislijmziekte, longontsteking, longkanker, een klaplong of ze hebben een longtransplantatie of een andere longoperatie ondergaan.

Uniek 5

0903(9) Uniek (p4-5).indd Sec1:5

17-06-2009 11:52:20

NIEUWS Huidziekte thuis behandelen

Meeste bijwerkingen gemeld Het UMC Utrecht heeft vorig jaar met 84 meldingen de meeste bijwerkingen van medicijnen gemeld bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Dit blijkt uit een overzicht dat Lareb in april publiceerde. Het aantal meldingen vanuit een ziekenhuis kan gezien worden als een aanwijzing voor de kwaliteit van de farmacotherapie in dat ziekenhuis. Voor de tweede maal publiceert Lareb een overzicht van de tien ziekenhuizen in Nederland die het afgelopen jaar de meeste meldingen van bijwerkingen deden bij Lareb. Het UMC Utrecht stond in 2008 net als de eerste keer bovenaan. Een groot deel van de meldingen is afkomstig van de afdeling Dermatologie, Veneorologie en Allergologie. Dermatologen hebben vaak te maken met zowel veelvoorkomende als zeldzame bijwerkingen en allergische reacties voor geneesmiddelen.

Patiënten kunnen hun huidziekte psoriasis thuis behandelen met een UV-B-lamp. Dit is net zo effectief en veilig als behandeling in het ziekenhuis, maar patiënten vinden de thuisbehandeling praktischer en prettiger. Dat schrijven dermatologen van het UMC Utrecht in het tijdschrift British Medical Journal van 8 mei. Psoriasis is een veelvoorkomende huidziekte die rode, jeukende plekken op de huid veroorzaakt. Voor de ziekenhuisbehandeling moeten patiënten meerdere malen per week langskomen, wat erg belastend is. Veel huidartsen durfden tot nu toe de behandeling niet aan patiënten over te laten. ‘Onze resultaten laten duidelijk zien dat thuisbehandeling met UV-B-lampen een goed alternatief is voor behandeling in het ziekenhuis’, stelt eerste auteur Mayke Koek.

UMC Utrecht werkt samen met Philips Het maken van een computergestuurde methode om medische foto’s van scanners te analyseren. Dat is het doel van de samenwerking tussen het UMC Utrecht, het LUMC, Erasmus MC en Philips. Door de beelden van de patiënt direct te koppelen aan een zeer grote database met medisch beeldmateriaal van duizenden andere patiënten kunnen afwijkingen straks geautomatiseerd worden opgespoord en geanalyseerd. Het moet het werk van artsen eenvoudiger maken en hen ondersteunen een ziektebeeld vroeger te herkennen en de best mogelijke behandeling te kiezen, zodat de patiënt sneller beter is en naar huis kan. Het is de bedoeling dat deze nieuwe manier om beelden te analyseren een rol gaat spelen in strijd tegen kanker, hart- en vaatziekten, en neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer en Parkinson. De samenwerking is onderdeel van een Europees project. De totale waarde bedraagt ongeveer 50 miljoen euro, waarvan het grootste deel wordt geïnvesteerd in de Nederlandse gezondheidszorg. De kennis en expertise is gebundeld in een consortium, Care4Me, dat wordt geleid door Philips.

6 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Shutterstock / Feng Yu, Marcin Balcerzak, Daisy Daisy, John Naime, Stephen VanHorn, Pindyurin Vasily.

0903(9) Uniek p 6.indd Sec1:6

17-06-2009 11:14:10

Te weinig vitamine K voor kinderen

Huisarts-assistent bespaart tijd Een huisarts-assistent bespaart een huisarts ruim 7 procent van zijn tijd. In combinatie met een praktijkondersteuner levert het zelfs een tijdsbesparing van 18 procent op. Dat blijkt uit onderzoek van het Julius Centrum van het UMC Utrecht in opdracht van het ministerie van VWS. Een assistent en een ondersteuner nemen een huisarts werk uit handen; ze voeren verrichtingen uit die anders door de huisarts zelf worden gedaan. Ze werken onder supervisie van de huisarts en zijn in staat tot het behandelen van een breed spectrum aan gedelegeerde medische problemen.

De dosis vitamine K die zuigelingen dagelijks ontvangen, is te laag. De dosis moet zes keer hoger worden voor alle baby’s die borstvoeding krijgen. Kinderen die flesvoeding krijgen, hebben geen extra vitamine K nodig. Dat stelt kinderarts Peter van Hasselt van het UMC Utrecht in zijn onderzoek waar hij 21 april op promoveerde. Vitamine K is bedoeld voor een goede bloedstolling. Van Hasselt vergeleek het voorkomen van bloedingen bij zuigelingen in Denemarken en Nederland tussen 1991 en 2003. Nederlandse pasgeborenen kregen dagelijks druppels met 25 microgram vitamine K, in Denemarken kregen baby’s één keer per week 1 milligram. Bij de Nederlandse baby’s kwamen de bloedingen tienmaal zo veel voor als in Denemarken. Deze kinderen werden dus niet beschermd door de 25 microgram vitamine K per dag. ‘Het betekent’, aldus Van Hasselt, ‘dat honderdduizenden ouders in de loop der jaren onbedoeld te weinig vitamine K aan hun kind hebben gegeven.’ Van Hasselt stelt daarom voor de dosering te verhogen naar 1 milligram per week.

Antidepressiva in zwangerschap Bijna twee procent van de zwangere vrouwen gebruikt antidepressiva. Dat dit het ongeboren kind kan beïnvloeden, laat ziekenhuisapotheker Tessa Ververs zien in haar promotieonderzoek, uitgevoerd in het UMC Utrecht. Daaruit blijkt dat de baby’s in de baarmoeder beweeglijker zijn en tijdens hun eerste levensjaar vaker bij de huisarts komen. De kinderen hebben bovendien een grotere kans om een operatie te moeten ondergaan vanwege een hartafwijking. Ververs wil vrouwen met een ernstige depressie of complexe problematiek het gebruik van antidepressiva niet afraden. ‘Maar bij milde vormen van depressie zouden artsen alternatieven voor medicijnen moeten overwegen. En als het toch niet zonder antidepressiva kan, dan bij voorkeur in een zo laag mogelijke dosis.’ Verder pleit Ververs voor meer onderzoek naar het effect van medicijnen in de zwangerschap en op het ongeboren kind. ‘De meeste geneesmiddelen voor chronische ziekten zoals antipsychotica en reumamiddelen zijn niet bedoeld voor zwangere vrouwen. Dit komt met name omdat zwangeren bij vrijwel alle medicijnonderzoeken uitgesloten worden.’

Uniek 7


17-06-2009 11:22:01

8 Uniek


11-06-2009 14:55:58

Docent van het jaar Marijke Canninga:

‘De shock van de kliniek overtuigt de twijfelaars’ Marijke Canninga-van Dijk is geen voorstander van selectie aan de poort. Volgens haar zijn veel docenten ‘onbewust’ bekwaam en hebben studenten een tutor nodig, als rolmodel. Uitgesproken? Jazeker. Maar ze voegt ook de daad bij het woord en werft zelf 24 hoogleraren en specialisten als tutor.

Tijdens uw verkiezing tot ‘docent van het jaar’ roemde men de ‘Canninga-methode’. Wat houdt die in?

‘Dat ik niet snel genoegen neem met “nee”. Vaak doen mensen een verzoek per e-mail en als ze dan “nee” als antwoord krijgen, geven ze het op. Dan vinden ze dat ze alles hebben gedaan. Daar doe ik het niet voor. Neem het werven van tutoren, ik had er 24 nodig. Van tevoren verwachtte men dat het niet zou lukken. Nou, dat is voor mij geen optie. Ik ben allerlei stafvergaderingen langsgegaan, heb uitgelegd wat de bedoeling is, en dan zitten er altijd een paar tussen die enthousiast zijn. Die 24 had ik dus vrij snel bij elkaar.’ Is dat ook de reden waarom studenten u zo goed beoordelen?

‘Nee, voor studenten slaat de Canninga-methode denk ik op het creëren van een veilige leeromgeving. Een omgeving waarin men vragen durft te stellen. Ik vind niks frustrerender dan drie kwartier een verhaal te houden waar niemand iets van heeft begrepen. Als docent moet je je continu op de hoogte stellen van het niveau van je studenten en je daaraan aanpassen. Een paar weken geleden bijvoorbeeld, gaf ik een weekendcursus pathologie voor studenten uit heel Nederland. Daar zat ik met een gevarieerde groep van beginners en gevorderden, mensen uit Amsterdam en Maastricht. Dan moet je kennis zo overbrengen dat het voor iedereen interessant is. Door steeds weer het niveau te checken, af te stemmen en het persoonlijk te maken.’ Dat studenten vragen durven te stellen is toch een vereiste?

‘Dat zou je denken, maar dat is lang niet altijd zo. Ik heb dat vroeger zelf ook regelmatig ervaren. Terwijl het voor een

docent juist een eyeopener kan zijn om te ontdekken hoe groot de gap is tussen jou en je studenten. Veel docenten zijn onbewust bekwaam. Ze weten heel veel, maar zijn vergeten hoeveel tijd en moeite het heeft gekost om die kennis eigen te maken. Als docent moet je een stap terug doen, misschien wel twee. Je moet bewust bekwaam zijn. Weet waar je studenten staan en weet hoe je hen kunt prikkelen.’ Is het tutoraat iets waarvoor u zich hard heeft gemaakt?

‘Klopt. We hebben rolmodellen nodig. Hoogleraren en specialisten die studenten met passie en bevlogenheid voor hun vak weten te prikkelen. Juist nu ook voor de opleiding Geneeskunde het “bindend studieadvies” geldt. Wanneer studenten onder de norm van het aantal te behalen punten zitten, moeten ze stoppen met geneeskunde. Maar er zijn ook studenten die wel de tentamens halen en ontdekken dat ze eigenlijk geen arts willen worden. Het is belangrijk deze studenten zo snel mogelijk op te sporen, zodat ze snel van studie kunnen wisselen. Daarbij zijn de tutoren erg belangrijk.’ Hoe is het gebrek aan tutoren ontstaan?

‘In de oude situatie waren er altijd voldoende hoogleraren tutor. Door de invoering van het nieuwe curriculum in 1999 hebben de meesten van hen het bijltje erbij neergegooid. Het kleinschalige onderwijs dat in plaats kwam van de hoorcolleges en de portfolio’s; daar konden ze niets mee, daar zijn ze niet mee opgegroeid. De rol van tutoren werd overgenomen door mensen uit het onderwijs. Maar hoe goed die ook in hun vak zijn, ze missen de bevlogenheid voor het medische vak. Die rol hoort echt bij hoogleraren of medisch specialisten te liggen.’

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Hester Doove.


Uniek 9

11-06-2009 14:55:59

‘Medisch vaardig zijn is noodzakelijk, maar absoluut niet het enige wat je verwacht van een complete arts’

municatie is goed ingebed in onze opleiding. Het is prachtig om te zien hoe goed studenten daarin zijn geworden. Wij spreken in dat kader vaak van het horkenfilter: niet iedereen is van nature goed in communicatie. Maar daarin kun je je trainen. Wij hebben een traject voor professioneel gedrag ontworpen. Studenten die daarover struikelen, krijgen een onvoldoende voor hun coschappen.’ Ook als zij wel medisch vaardig zijn?

Inmiddels zijn de meeste opleidingen Geneeskunde op het kleinschalige onderwijs overgestapt. Waarin onderscheidt Utrecht zich nog?

‘Bijvoorbeeld in ons schakeljaar, het zesde jaar. In dit laatste jaar schotelen we studenten niet meer een uitgekauwd programma voor, maar laten we ze zoveel mogelijk vrij. We geven ze de mogelijkheid hun gezicht op de afdeling te laten zien waarop ze terecht willen komen. Op die manier hopen we dat ze eerder in aanmerking komen voor een opleidingsplaats. En dat lijkt te werken. Het is prachtig om te zien waar ze terechtkomen.’ En de vroege coschappen in het derde jaar?

‘Ook daarin zijn we nog steeds de enige. Daar waren in het begin veel twijfels over. Maar het werkt heel goed. In het derde jaar zijn er nog steeds studenten die niet weten of ze voor de juiste studie hebben gekozen. Maar als ze dan de kliniek in gaan, zien ze het licht. Dat is het moment dat ze of heel enthousiast raken of alsnog afhaken. De shock van de kliniek – het voelen aan de praktijk – is enorm bepalend voor de richting die zij opgaan.’ Bent u zelf die shock te boven gekomen? U koos immers voor pathologie?

‘Jazeker, ik vond het heerlijk. In eerste instantie koos ik voor dermatologie. Maar dat bleek te beperkt. Ik wilde een richting op waarin ik veel breder kon gaan. Huisarts is dan een optie, maar ik wilde ook de diepte in. Bij pathologie is dat prima te combineren.’ Is goede communicatie minder belangrijk in de pathologie?

‘Nee. De tijd dat alleen fossielen voor pathologie kiezen, is echt voorbij. Er is geen direct patiëntencontact, dat klopt. Maar er zijn andere communicatieve lijnen – met de kliniek – die even belangrijk zijn. Ons beroep heeft dan ook een naamsverandering ondergaan van patholoog-anatoom naar klinisch patholoog, en dat is precies waar het over gaat. Ik betrap sommige docenten er nog wel eens op dat ze communicatief wat minder vaardige studenten richting de pathologie proberen te praten. Maar dat is uitgesloten: ook bij ons is communicatie van cruciaal belang.’

‘Medisch vaardig zijn is noodzakelijk, maar absoluut niet het enige wat je verwacht van een complete arts. In een ziekenhuis is het van belang de patiënt als partner te zien. We moeten hen volledig in hun waarde laten. De mondige patiënt die alles weet wat er te weten valt, maar ook de patiënt die zo onder de indruk is dat hij niets durft te zeggen of vragen. Je moet ervoor zorgen dat je merkt wat de patiënt oppikt. Check of de belangrijke informatie is aangekomen, bied maatwerk voor ieder type patiënt. Dat bedoel ik met goede communicatie.’ Meer dan zeventig procent van de geneeskundestudenten is vrouw. Is feminisering een probleem?

‘In zoverre dat veel vrouwen parttime gaan werken. Je leidt dus een grote groep op die slechts beperkt van zijn kennis gebruikmaakt. Dat is erg jammer. Er stromen weinig vrouwen door naar de top en dat heeft voor een groot deel te maken met parttime werken. In de praktijk heeft parttime werken nog meer invloed dan het lijkt. Wie honderd procent werkt, werkt eigenlijk 140 procent. Wie teruggaat naar tachtig procent, werkt meestal ook niet meer dan tachtig procent. Dat is wat je de das omdoet, dat verschil is te groot.’ U heeft zelf nooit parttime gewerkt?

‘Nee. Ik werk heel veel. Ik kan en wil de uren niet eens meer tellen. Maar ik geloof niet in een glazen plafond. Het gaat om keuzes maken. Je moet het thuis goed regelen en dat lukt veel vrouwen niet. Er is een grote groep vrouwen die slechts drie of vier dagen per week werkt. Dit leidt er ook toe dat in de kliniek het aantal mannelijke artsen nog steeds in grote meerderheid is. Terwijl in de studie al vele jaren het leeuwendeel vrouw is. Op de werkvloer zie je dat niet terug.’ Sommigen pleiten voor een verplichting om na zo’n dure opleiding ten minste een aantal jaar fulltime te werken.

‘Daar zie ik niks in. Dat werkt niet. We moeten stimuleren dat artsen het maximale uit zichzelf willen halen. Dat wel. Gebruik de kennis die je hebt vergaard. Regel een crèche die tot zeven uur open is. Mannelijke artsen werken nauwelijks parttime. Het zou dus wenselijk zijn meer mannen op de opleiding te krijgen. Maar selecteren op geslacht is verboden en dat zou ik ook niet willen.’

Communicatie heeft in het geneeskundeonderwijs een grote rol gekregen, maar is het genoeg voor de praktijk?

De Universiteit Utrecht is voor selecteren aan de poort. Wat vindt u daarvan?

‘In de huidige maatschappij is de arts-patiëntcommunicatie gelukkig veel belangrijker geworden. Die rol van de com-

‘Daar ben ik geen voorstander van. Dan verlies je ook de laatste jongens. Rond de leeftijd van achttien jaar doen

10 Uniek


11-06-2009 14:55:59

meisjes het op alle fronten beter. Ze hebben hogere cijfers, ze zijn meer gemotiveerd, in patiëntgesprekken doen ze het beter. Jongens hebben meer tijd nodig om te excelleren. Die zijn op die leeftijd met heel andere dingen bezig. Ze slagen er vaak al niet in om op tijd de aanmeldingsbrief op te sturen. Maar dat zegt allemaal niks over de arts die ze later kunnen worden.’ Voor de verkorte artsenopleiding SUMMA selecteren jullie wel.

‘Ja, daar gaat het om wat oudere studenten. Ze hebben vaak al een studie achter de rug, zitten in een heel andere fase van hun leven en moeten echt gemotiveerd zijn om dit te kunnen halen. En zelfs daar zie je dat de jongens het nog steeds moeilijker hebben dan de meisjes.’ Er zijn andere geneeskundeopleidingen die wel selecteren.

‘Klopt. Het Erasmus doet dat, en het VU, het AMC en het UMCG ook. Maar ook zonder selectie is het niveau van onze studenten prima. We leveren zo veel prachtdokters. Laatst kreeg ik een mooi compliment van professor Paul van Diest. ‘Marijke brengt de massa naar de top’, zei hij. Dat is precies wat ik wil. Van veel studenten heel goede dokters maken. En los daarvan hebben we in Nederland niet alleen excellente dokters nodig, maar ook heel veel gewone. Die moeten er ook zijn, de goede huisartsen en de consultatiebureauartsen.’ Waarom trekt Utrecht veel achtplussers?

‘Studenten die op hun vwo-examen gemiddeld hoger dan een acht scoren, hoeven niet te loten. Die moeten worden toegelaten waar ze willen. Van onze 300 eerstejaars zijn dat er 121 – vrijwel allemaal meisjes overigens. De meeste achtplussers kiezen voor Utrecht. Dat ligt misschien aan onze opleiding, maar ik geloof dat de stad ook een grote rol speelt.’ Moeten we niet helemaal van het loten en selecteren af? Gooi de deuren gewoon open voor iedereen die geneeskunde wil studeren.

Marijke Canninga-van Dijk

is patholoog en opleidingsdirecteur van de Utrechtse geneeskundeopleidingen. Dit voorjaar werd ze verkozen tot docent van het jaar van de Universiteit Utrecht.

‘Ook zonder selectie aan de poort is het niveau van onze studenten prima. We leveren zo veel prachtdokters’

‘Nog steeds is er een groot tekort aan artsen. Dus de maatschappij heeft daar wel behoefte aan. Maar eerlijk gezegd, zou ik m’n hart vasthouden als dat gebeurt. Waar moeten we al die studenten laten? Vooral voor de coschappen voorzie ik grote problemen. Ik zie er meer in om duidelijker richtingen te ontwikkelen, waardoor er meer doorstroming is. Ik zit te denken aan verschillende niveaus: als iemand al weet dat hij bijvoorbeeld consultatiebureauarts wil worden, is het dan nodig de zesjarige opleiding tot basisarts te volgen? Of volstaat een afslag eerder?’ Misschien een hbo-opleiding?

‘Dat denk ik niet. Ik vind het enorm belangrijk dat een arts wetenschappelijk kan denken. Veel is niet zwart of wit, maar grijs. Die nuances goed kunnen zien en inschatten, daar is echt een wetenschappelijke basis voor nodig.’ 쐍 Uniek 11


11-06-2009 15:55:46

‘Een kind met een spierziekte gaat niet achteruit, het gaat niet of nauwelijks vooruit’ 12 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Anne van Gelder.


11-06-2009 15:55:52

Spierziekte of geen spierziekte?

Sam wil net zo zijn als andere kinderen In het Spieren voor Spieren Kindercentrum werken alle benodigde specialismen samen om een kind met een eventuele spierziekte in één dag te onderzoeken. Vandaag hopen Ron en Marloes Rijstenberg antwoord te krijgen op de vraag waar ze al jaren mee worstelen: wat mankeert hun zoon Sam?

In kleurige letters prijkt zijn naam op het deurbordje: Sam. Deze kamer in het Wilhelmina Kinderziekenhuis is vandaag voor hem en zijn ouders Ron en Marloes. De zevenjarige Sam heeft zich met zijn Nintendo DS op de bank geïnstalleerd, Ron en Marloes zitten met een kop koffie aan tafel. De nurse practitioner van het Spieren voor Spieren Kindercentrum zorgt ervoor dat ze zich zo veel mogelijk thuisvoelen en verricht ondertussen wat metingen. Zolang Sam zit, is het een vrolijke, bijdehante jongen. Zodra hij opstaat en begint te lopen, blijkt dat hij toch niet helemaal ‘gewoon’ is. Hij heeft moeite met bewegen. In zijn donkerrode ondergoed stapt hij met zijn dunne beentjes op de weegschaal terwijl hij zich vastgrijpt aan de stoel. Ruim 21 kilo is hij, bij een lengte van 1,32 meter. Sams moeder vertelt dat hij niet hard kan rennen, ontzettend snel uitgeput is, nauwelijks de trap kan oplopen en grote moeite heeft met schrijven. Vader Ron legt uit dat ze zich eigenlijk al vanaf zijn geboorte zorgen maken. ‘Als baby en peuter ontwikkelde hij zich in alles langzaam. Omdraaien, z’n hoofd optillen, kruipen, lopen; steeds als we ons afvroegen of het er nog van zou komen, deed hij het. Pas bij de geboorte van onze dochter – twee jaar later – zagen we hoe het ook anders kon. Toen zijn we naar de kinderarts gegaan. Die zag een forse achterstand in Sams motoriek. We zijn met een

fysiotherapeut aan de slag gegaan en hij boekte in het begin goede resultaten. Sam leerde plezier krijgen in bewegen. Toch werd steeds duidelijker dat er meer aan de hand was. De verschillen met zijn leeftijdsgenootjes werden groter, hij kon steeds moeilijker meekomen en hij merkte zelf ook dat hij anders is. Daarom zijn we nu hier.’ TRAGE ONTWIKKELING

Voor volwassenen met een spierziekte is de zorg relatief goed geregeld, voor kinderen was dat niet het geval, stelt neuroloog Ludo van der Pol: ‘Een volwassene die een spierziekte ontwikkelt, gaat achteruit. Hij merkt vrij snel dat er iets niet in de haak is. Een kind heeft een spierziekte vaak vanaf de geboorte. Het kind gaat dus niet achteruit, maar het gaat niet of nauwelijks vooruit. Er kunnen jaren overheen gaan voordat het vermoeden rijst dat de trage ontwikkeling iets met een spierziekte te maken zou kunnen hebben. Juist omdat er heel veel verschillende – honderden – spierziekten zijn en zij stuk voor stuk zeldzaam zijn, beschikt een kinderarts niet over voldoende kennis om een diagnose te stellen. Daarom hebben wij – samen met de stichting Spieren voor Spieren – onze kennis gebundeld in een speciaal centrum. Zo kunnen we de zorg voor kinderen met een spierziekte of een verdenking daarop professionaliseren.’ Het Spieren voor Spieren Kindercen왘 trum bestaat nu ruim een jaar. Uniek 13


11-06-2009 15:56:14

doeningen in de familie en de klachten. ‘Wilt u een snoepje’, vraagt Sam aan de dokter, terwijl hij hem een plastic bakje met felgekleurde winegums voorhoudt. En dan moet hij zich weer inspannen. Onder toeziend oog van de twee specialisten laat Sam met hernieuwde energie zien wat hij kan. Hij rent, hij springt en hij laat met een giechelopwekkend hamertje zijn reflexen meten. Na de lunch komen de metabole arts en de revalidatiearts nog langs, waarna de specialisten met elkaar in gesprek gaan en de ouders op de hoogte stellen van hun conclusie. Om spierziekten te diagnosticeren, zijn verschillende specialisten en onderzoeken nodig. De gang langs al die disciplines duurt normaliter al gauw enkele maanden. In het Spieren voor Spieren Kindercentrum zien alle benodigde specialisten het kind in één dag. Er vinden verschillende onderzoeken plaats en aan het eind van de dag volgt een plan van aanpak. SPIERBALLENMETER

Tijd om te testen wat Sam kan. De fysiotherapeut is gearriveerd. Ze neemt hem mee naar het trappenhuis waar hij enkele keren de trap op en af moet lopen, naar de gang waar hij mag rennen, naar de rode loper in zijn kamer waarop hij zo snel mogelijk moet gaan zitten en weer opstaan. Fanatiek doet Sam alles wat hem wordt gevraagd. Met plezier doet hij zijn uiterste best. Trots kijken z’n ouders toe hoe hij een enthousiaste aanloop neemt, zich afzet voor een sprong en nauwelijks dertig centimeter verderop landt. Onder de indruk van het apparaat waarmee de fysiotherapeut komt aanzetten, vraagt Sam wat ze daarmee gaat doen. ‘Dat is een spierballenmeter’, legt ze uit. Terwijl Sam met zijn handen en armen tegendruk geeft, meet het apparaat zijn kracht. Eerst is het leuk, maar al gauw duurt het hem te lang. Hij wordt moe. De fysiotherapeut weet hem enthousiast te maken voor de laatste metingen. Nog even een grote krachtsinspanning met zijn rechterbeen… dan mag hij weer zitten. Hij ploft op de bank en pakt zijn DS. Veel tijd om uit te rusten, is er niet. Sam wordt verwacht bij de radioloog voor een echo van de spieren. Met zijn in tijgersloffen gestoken voeten klimt hij op de ligstoel en hoeft hij een tijdje niets te doen. In dikke klodders smeert de radioloog gel op de te meten punten. Het beeldscherm toont een zwart-witte brij waaruit pas na uitleg van de radioloog duidelijk wordt wat huid is en wat spieren zijn. Als Sam met zijn ouders weer terug is in zijn eigen kamer, dienen de neuroloog en de kinderneuroloog zich aan. Ze hebben een lange lijst met vragen; over de zwangerschap, de geboorte, aan-

OMGEKEERD ELASTIEK

Dat er op één dag direct een diagnose wordt gesteld, komt slechts in een enkel geval voor. ‘Dan moet er sprake zijn van heel specifieke kenmerken’, stelt Ludo van der Pol. ‘In verreweg de meeste gevallen is meer onderzoek nodig. Dan is het wachten op de uitslag van de bloedproef, de spierbiopt en de dna-test. Dat duurt meestal zes tot acht weken.’ Het is belangrijk om te weten waar de oorzaak van de klachten ligt: in de spier, de zenuw of het ruggenmerg. Een spier is eigenlijk een omgekeerd elastiek. Als je hem aanspant, wordt hij korter. In een spier zitten langgerekte cellen in langs elkaar heen bewegende structuren. Met een biopt is te zien of dit naar behoren werkt, of dat een bepaald eiwit ontbreekt of dat de energievoorziening tekortschiet. Van der Pol verwacht bij Sam dat zijn spieraanleg niet helemaal goed is. ‘We moeten verder onderzoek afwachten. Maar hij is eigenlijk de leeftijd voorbij om aan de meest ernstige spierziekten te denken. Waarschijnlijk gaat het om een trage ontwikkeling. Hij zal nooit atleet worden, maar ik verwacht niet dat hij achteruit zal gaan. Hopelijk komen we er met onderzoek achter wat hem precies mankeert, dan kunnen we nauwkeuriger schetsen wat de verwachtingen zijn en wat we kunnen doen.’ UITGETELD

Sam is uitgeteld aan het eind van de dag. Het naambordje van de deur mag mee in de tas. Voor thuis. Marloes en Ron Rijstenberg voelen zich niet opgelucht. ‘Nee, want eigenlijk weten we nog niks. Maar we hebben wel het gevoel dat er nu eindelijk iets gebeurt. Sam is vandaag door specialisten bekeken die weten waar ze het over hebben. We willen weten wat Sam heeft, hoe het verloop van zijn ziekte zal zijn, hoe we ermee om moeten gaan. Nog even afwachten, maar ik heb er vertrouwen in dat we op deze manier duidelijkheid krijgen.’ En Sam? Wat wil hij? ‘Ik wil net zo zijn als de andere kinderen. Ik wil overal van 쐍 af kunnen springen.’

14 Uniek


11-06-2009 15:56:20

‘Het is belangrijk om te weten waar de oorzaak van de klachten ligt: in de spier, de zenuw of het ruggenmerg?’ Uniek 15


11-06-2009 15:56:53

Ongeveer de helft van alle Nederlandse volwassenen heeft overgewicht. Is dat ‘eigen schuld, dikke bult’ of zijn dikke mensen het slachtoffer van hun genen? Prof. dr. Roger Adan onderzoekt de biologische sturing van eetgedrag. We leggen hem vijf stellingen voor.

EEN VET-TAX HELPT NIET TEGEN OBESITAS De beschikbaarheid van fastfood maakt ons dik. ‘NIET WAAR. Een epidemioloog zal inderdaad zeggen: onze genen zijn de afgelopen honderd jaar niet veranderd, terwijl mensen in die tijd veel dikker zijn geworden. Het moet dus wel de omgeving zijn, die ons dik maakt. Maar dat is niet het hele verhaal. Zo zijn de helften van eeneiige tweelingen meestal even lang, maar ook even dik. Bij twee-eiige tweelingen is de variatie in lengte en gewicht echter groter. Dit terwijl voor beide helften van de tweeling de omgeving gelijk is. Genen maken dus het verschil. Ook zijn in spontaan dikke muizen genen opgespoord die het verschil maken tussen gewone en extreem dikke muizen. Een bekende stof die hierbij – en ook in mensen – een rol speelt, is leptine. Dit hormoon wordt gemaakt door je vetweefsel en zorgt ervoor dat honger afneemt als je meer vet hebt. Maar de hersenen van extreem dikke muizen zijn ongevoelig voor het remmende signaal van leptine. Daarnaast heeft recent grootschalig genetisch onderzoek in mensen laten zien dat variatie in minstens twaalf genen kan verklaren waarom sommige mensen dikker zijn dan andere. De meeste van deze genen hebben een functie in de hersenen en beïnvloeden waarschijnlijk ons eetgedrag. Het is de wisselwerking tussen genen en omgeving die ervoor zorgt dat sommige mensen te veel eten. Nu we deze genen kennen, kunnen we ontrafelen hoe dat komt.’

Minder eten is een kwestie van bewust de knop omzetten. ‘HELAAS NIET. Het lichaam verdedigt de extra kilo’s. Evolutionair bezien is dat niet zo gek. De vroege mens kampte waarschijnlijk vaak met een tekort aan eten. Dan is het logisch in tijden 16 Uniek

van overvloed reserves op te slaan in de vorm van vet. Het lichaam past zich aan de nieuwe omstandigheden aan en wil de reserves behouden. Net als bij dikke muizen treedt “leptine resistentie” op. De concentratie van het hormoon is hoog, maar de hersenen reageren er niet meer op. Wij hebben ontdekt dat ratten die naast hun gewone brokken een “westers dieet” met dierlijk vet en suikerwater voorgeschoteld krijgen, – frituurvet en cola als het ware – heel snel leptine resistentie ontwikkelen. Bovendien spelen bij het besluit om te eten verschillende hersengebieden een rol. De hersenstam geeft een verzadigingssignaal af als we genoeg gegeten hebben. Maar deze boodschap kan “overruled”worden door het hoger gelegen beloningssysteem. Dat systeem kan ons doen besluiten tot overeten vanwege de beloning van een toetje. Die beslissing heeft niks te maken met honger, maar alles met het prettige gevoel dat het eten van een toetje ons geeft. Het beloningssysteem is verstoord bij mensen die verslaafd zijn, en er zijn steeds meer aanwijzingen dat dat ook bij overgewicht het geval is.’

Overgewicht én ondergewicht zijn beide een probleem. ‘WAAR. In het UMC Utrecht onderzoeken wij de uitersten: extreem dikke mensen en patiënten met anorexia nervosa; dat zijn voornamelijk vrouwen. Het inzicht in eetgedrag dat we op deze manier verwerven, zal uiteindelijk ook ten goede komen aan de grote middengroep die lijdt aan matig overgewicht. Maar voor de extreme gevallen is het ook belangrijk. Zeer zware mensen lopen een sterk vergroot risico op allerhande ziekten. En anorexia is de psychiatrische aandoening met de hoogste sterftekans.

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: De Beeldredaktie / Evelyn Jacq.


11-06-2009 15:56:56

‘Het is de wisselwerking tussen genen en omgeving die ervoor zorgt dat sommige mensen te veel eten’ prof. dr. Roger Adan

Moleculair farmacoloog onderzoekt eetstoornissen en obesitas. Hij is verbonden aan de divisie Hersenen van het UMC Utrecht.

Wij proberen eetgedrag genetisch te ontrafelen. We hebben bijvoorbeeld in samenwerking met het Julius Centrum genetische veranderingen gevonden die vaker voorkomen in extreem dikke mensen die zeer grote porties opscheppen. Deze veranderingen komen minder vaak voor bij mensen met een normaal gewicht, maar ook minder bij extreem dikke mensen die normale porties eten maar wel zeer veel snacken. Kennelijk zijn deze eetpatronen genetisch van elkaar te scheiden. De veranderingen zitten in het gen dat het zogenaamde CCK-hormoon maakt. Toedienen van dat hormoon vermindert de eetlust. Inzicht in genen die betrokken zijn bij eetgedrag, kan helpen bij de ontwikkeling van medicijnen die eetlust remmen.’

Eetgedrag is stuurbaar via medicijnen. ‘WAAR. Er bestaan middelen die eetlust remmen. Een bekend voorbeeld is amfetamine, maar deze oppeppende drug heeft als nadeel dat hij verslavend werkt. In Europa is het middel Rimonabant tot vorig jaar beschikbaar geweest. Dat middel grijpt in op het beloningssysteem en zorgt ervoor dat we minder plezier hebben in eten. Maar het is van de markt gehaald omdat het de kans op depressies vergroot. Ook bestaan er stoffen die het leptine signaal nabootsen en een bepaalde receptor, MC4R, aanzetten. Dit remt de eetlust. Maar helaas leidt activatie van MC4R ook tot een hogere bloeddruk – en dat wil je net niet hebben bij dikke mensen. Het is dus prima mogelijk op een farmacologische manier de eetlust te remmen, maar de bijwerkingen zijn een probleem. Ik verwacht dat in de toekomst zeker nieuwe eetlustremmers ontdekt zullen worden. Maar het is belangrijk een goede afweging te maken tussen het voordeel van het geneesmiddel en de bijwerkingen. Er zijn veel oorzaken van obesitas. Een goede diagnostiek is essentieel om te voorspellen voor welke groep patiënten geneesmiddelen behulpzaam zijn bij het normaliseren van gewicht.’

Een belasting op vet eten helpt de volksgezondheid. ‘NIET WAAR. Een algemene “vet-tax” oftewel meer betalen voor ongezond eten lijkt mij niet de goede weg. Ik denk dat we overgewicht moeten uitsplitsen naar oorzaak. Sommige mensen zijn te dik omdat ze te veel opscheppen, andere omdat ze tussendoor te veel snacken en nooit “nee” kunnen zeggen. Weer andere mensen bewegen te weinig. Al deze typen overgewicht vergen hun eigen aanpak. Het is vooral belangrijk dat mensen zich bewuster worden van hun eetgedrag. Want eten we omdat we honger hebben of omdat het gewoonte is? We zijn geconditioneerd om driemaal per dag te eten. Het lichaam past zich aan, en je krijgt automatisch trek op vaste tijdstippen. Maar niemand heeft echt honger: dat komt niet voor in Nederland. Elk dieet werkt doordat mensen een tijdje bewust met hun eten bezig zijn en daardoor minder eten. Maar een dieet volhouden is het probleem. Want het lichaam verdedigt het overgewicht. Ik denk dat dáár een rol is weggelegd voor nieuwe medicijnen. Door het dieet val je af, medicijnen kunnen vervolgens helpen bij het instellen van een nieuw evenwicht.’ 쐍

‘Er zijn steeds meer aanwijzingen dat bij mensen met overgewicht het beloningssysteem verstoord is’ Uniek 17


11-06-2009 15:56:58

Een week uit het leven van de

ziekenhuisfotograaf Ziekenhuisfotograaf Thomas Dobber legt beelden vast voor medische en pr-doeleinden. Zowel vrolijke series van medewerkers als ernstige series over verwondingen en ziektebeelden. ‘Patiënten moeten zich letterlijk blootgeven. Dat maakt hen extra kwetsbaar.’

Maandag Vanochtend twee besprekingen. De eerste gaat over de huisstijl: hoe zorgen we ervoor dat in alle foto’s één stijl te herkennen is? Ik werk sinds 2004 in het UMC Utrecht. Aanvankelijk werd ik uitsluitend ingezet voor medische fotografie: series van operaties, wonden en ziektebeelden. Inmiddels maak ik ook pr-foto’s voor publicaties van het UMC Utrecht, zoals patiëntenfolders, brochures of magazines. Het zijn twee heel verschillende werelden. Bij pr-fotografie gaat het vooral om creativiteit en esthetiek: de foto’s moeten op aantrekkelijke wijze een boodschap overbrengen. Bij medische fotografie gaat het vooral om plasticiteit en duidelijkheid. Ze zijn bedoeld voor de status van de patiënt, voor de verzekering of ze worden – met toestemming van de patiënt – voor voorlichtingsdoeleinden gebruikt. Het zijn soms series van een bijzondere operatie: alle stappen van het chirurgisch proces. Of series van uiterlijke kenmerken van een afwijking: overzichts- en detailfoto’s. Het is moeilijk daarin één huisstijl aan te brengen, zo luidt een van de conclusies uit het overleg. Ik ga linea recta door naar de volgende bespreking: met de Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie (DIGD). In het kader van patiëntveiligheid willen ze tien foto’s voor een brochure. Ze hebben vastomlijnde wensen: beelden van medewerkers in beweging voor een stilstaand gebouw. Ik probeer te achterhalen in hoeverre kleur, verhoudingen en invalshoeken een rol spelen. Hoe 18 Uniek

meer ik weet, hoe beter ik hen kan bedienen. Om 12.00 uur neem ik mijn pieper weer over van mijn collega. Vanwege mijn besprekingen heeft hij vanochtend met twee piepers moeten lopen en ik weet hoe hectisch dat kan zijn. ’s Middags fotografeer ik voor de poli’s. Om 16.30 uur ga ik naar huis.

Dinsdag Als het even kan, komen patiënten naar de studio: een donkere ruimte met veel lampen en reflectieparaplu’s. Soms zijn patiënten verbaasd; ze waren in de veronderstelling dat ze hier voor röntgenfoto’s kwamen. Soms zijn ze achterdochtig: vinden ze hun foto’s straks terug op internet? Het is mijn taak hen gerust te stellen. De eerste die zich meldt, is een mevrouw van ongeveer zestig jaar met een vlekkerige huid vol rode puntjes. Eerst maak ik een paar overzichtsfoto’s van haar arm, zodat vastligt waar de grenzen lopen. Vervolgens zoem ik steeds dieper in tot in detail. Terwijl

zij haar jas weer aantrekt, word ik opgepiept door de dermatoloog: of ik op de behandelkamer een zwerende wond in een open been wil fotograferen. Om hygiëneredenen fotograferen we dit soort wonden op locatie. De patiënt blijkt een meneer van bijna honderd jaar te zijn. Hij ligt achter een gordijn. Terwijl ik een lens in mijn toestel draai, maakt hij grapjes: ‘Op zo’n leeftijd nog een carrière als fotomodel!’ Ik leg een meetlatje op zijn been, zodat de foto’s straks ook iets zeggen over de afmetingen van de wond. Om 13.00 uur eet ik mijn brood bij de computer. Bij de laatste hap gaat alweer de pieper: of ik de beelden kom vastleggen van een militair die aan zijn neus wordt geopereerd. Om 17.00 uur rijd ik op mijn motor terug naar huis. Ik woon in Zwanenburg. Zoals gewoonlijk files op de A2: ik rijd er stapvoets aan voorbij. ’s Avonds schilder ik de plinten in mijn huiskamer. Het is een van de klusjes die na een ingrijpende verbouwing zijn blijven liggen.

Woensdag Een pr-opdracht: een voorlichtingsfolder voor verpleegkundigen over bloedprikken. De opdrachtgever is het priklab. Hun wensen zijn minder uitgesproken dan die van de DIGD eergisteren: ‘Iets patiëntvriendelijks met buisjes, maar geen naalden.’ Pr-fotografie vereist een andere benadering dan medische fotografie. Een afdeling wil iets moois. Soms

왘

‘Het zijn trouwens niet de letsels die de meeste indruk maken, maar de emoties van patiënten of familieleden’

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.


11-06-2009 15:56:59

Uniek 19


17-06-2009 11:25:28

helemaal niet om de gezichtsuitdrukking. Daar is juist iemands ziektebeeld, letsel of afwijking het thema. Patiënten moeten zich letterlijk blootgeven. Dat maakt hen extra kwetsbaar. Soms hebben ze nog veel moeite met hun lichaam. Dan sta ik daar met mijn spots en macrolenzen. Het is mijn taak ervoor te zorgen dat zij zich veilig voelen. Stilte is een belangrijke factor: in de studio zijn ze weg van de poli, de drukte, het gedoe. Je ziet hun lichaam tot rust komen. Zwijgen heeft vaak meer effect dan praten. De blikken die je uitwisselt, de rust die je uitstraalt. Soms vertellen mensen me in tien minuten het hele verhaal. Ze weten dat ze me daarna waarschijnlijk nooit meer zullen zien.

Vrijdag Vandaag begin ik ’s ochtends om

weet ik uit ervaring dat hun ideeën in de praktijk niet werken. Het is belangrijk ze daarvan te overtuigen. Soms met alternatieven, soms door een compositie te maken van hun wensen. Dan kan ik beter uitleggen wat ik bedoel. ’s Middags doe ik de administratie, zodat foto’s altijd opnieuw snel te vinden zijn. Ik draag de OK-pieper bij me, dus ik kan opgeroepen worden. Vaak is dat bij heel ingrijpende operaties. Een kaak die verwijderd wordt, een been dat wordt afgezet, iemand die met de hand in de houtversnipperaar is beland. Confronterende beelden, maar dat weet je als je kiest voor dit vak. Het zijn trouwens niet de letsels die de meeste indruk maken, maar de emoties van patiënten of familieleden. Een vrouw met een traject van angst, onzekerheid en verlies achter de rug, die zich nu met een borstprothese mooi en trots laat fotograferen. Een jongen die vertelt hoe voorbijgangers reageren op zijn verminkte gezicht. Of ouders die meekijken als ik de laatste foto’s van hun overleden kindje maak.

Donderdag ’s Ochtends werk ik het fotomateriaal van woensdag weg. ’s Middags heb ik een pr-opdracht voor de website van Orthopedie. De serie moet een vrolijk beeld

geven van hun werkzaamheden. Ik portretteer de professor voor de boekenkast, de labmedewerker achter de microscoop, en de onderzoeker wijst in een wervelkolom een tussenwervelschijf aan. De drie secretaresses poseren bij de postvakjes: vanaf een trap reikt een van hen een document aan de twee andere aan. Afwisselende beelden die collega’s uit het vakgebied hopelijk zullen aanspreken. Voor een sterke pr-foto moeten medewerkers iets wezenlijks uitstralen. Ze moeten zichzelf zijn en zich durven open te stellen. Bij sommigen lukt dat pas wanneer ik ook iets van mijzelf laat zien, als ik me benaderbaar en toegankelijk opstel. Soms pas ik trucjes toe om het ijs te breken. Bij medische fotografie gaat het

9.00 uur met koffie in mijn tuintje. Even langzaam wakker worden in de vroege zon. Vrijdag heb ik altijd vrij. Meestal plan ik niks: ik zie wel wat de dag brengt. Om 10.30 uur besluit ik te gaan stuken. Mijn zwager heeft een bouwbedrijf. Samen hebben we twee jaar geleden mijn hele huis van boven tot onder gestript. Er stonden alleen nog de buitenmuren met een dak. We hebben het helemaal opnieuw opgebouwd. Maar kleine klussen zijn blijven liggen, zoals schilderwerk, plinten aanbrengen en behangen in een klein logeerkamertje. Je denkt altijd: dat doe ik morgen wel even. Maar vaak valt het tegen. De plint breekt, de deur past niet, verzin het maar. Vorige week kwam het stucwerk mee toen ik het behang van de muur afstoomde. ’s Avonds train ik met een vriend in het Amsterdamse bos. In september hopen we de Dam tot Damloop te gaan lopen. We lopen voor conditie, maar ook voor de lol. Dus tussendoor praten we uitvoerig. Over gerechten en recepten: we koken beiden graag. En over zijn labrador van vijftien jaar oud. De hond heeft een TIA gehad en vanwege ontstekingen zijn alle kiezen en tanden getrokken. Ik praat overigens nooit over mijn werk. Daar heb ik ook geen behoefte aan. Als ik fotografeer, ben ik voor honderd procent verdiept in mijn thema. Maar sluit ik de deur, dan ben ik alles kwijt. 쐍

‘Soms vertellen mensen me in tien minuten het hele verhaal. Ze weten dat ze me daarna waarschijnlijk nooit meer zullen zien’

20 Uniek


11-06-2009 15:57:02

Naam: coil Functie: een coil is een minuscuul draadje van platina. Coilen is een manier om een aneurysma (uitstulping in de wand van een hersenslagader) te dichten, meestal ter voorkoming van een – volgende – hersenbloeding. Door een lijn die via de lies naar de hersenen loopt, dirigeert de operateur de coil naar het aneurysma. Prijs: € 1000,- per coil. Afhankelijk van de grootte van het aneurysma zijn tot dertig coils nodig. De materiaalkosten voor één behandeling kunnen dus oplopen tot € 30.000. UMC Utrecht: de interventieradiologen Gérard de Kort en Rob Lo voeren 100 tot 120 operaties per jaar uit. Een behandeling duurt, afhankelijk van de ligging van het aneurysma en de hoeveelheid coils, een tot twee uur.

Tekst: Manou van de Zande, met dank aan Gérard de Kort. Foto: Vincent Boon.


Uniek 21

11-06-2009 16:19:34

Actieve hersenbanen in beeld

Met MRI-scanners kunnen we in de hersenen kijken. Een doorbraak van het UMC Utrecht laat nu ook zien welke hersendelen ‘met elkaar praten’ als de hersenen aan het werk zijn. Het werpt nieuw licht op de oorzaak van schizofrenie. Een MRI-scan blijft een wonder van medische techniek. De ontdekkers kregen in 2003 niet voor niets de Nobelprijs. Met een MRI kunnen artsen zonder het lichaam open te maken toch binnenin kijken. Een ‘gewone’ MRIscan maakt de structuur van zacht weefsel zichtbaar, zodat bijvoorbeeld tumoren te zien zijn. Het voordeel boven een röntgenfoto of een CT-scan is dat een MRI-scan geen gebruikmaakt van radioactieve straling. Bovendien zijn afwijkingen in zacht weefsel zoals hersenen of kraakbeen ook zichtbaar. Een variant van deze scan is de functionele MRI (fMRI). Zo’n scan maakt de hersenactiviteit in de grijze stof zichtbaar, door de toegenomen doorbloeding te laten zien. Het idee is dat actieve hersengebieden extra zuurstof – dus extra bloed – nodig hebben. Doorbloeding is daarmee een maat voor hersenactiviteit. Tijdens een fMRI-scan zal bijvoorbeeld de motorische cortex ‘oplichten’ als een proefpersoon zijn arm beweegt. Met zo’n scan is ook in beeld te brengen wat bij hersenaandoeningen aan de hand is. Onderzoekers van de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht hebben bijvoorbeeld met fMRI-scans laten zien dat kinderen met ADHD minder goed impulsen

kunnen onderdrukken door een storing in de voorste hersenen. HERSENBANEN

Een volgende stap in MRI-onderzoek is het visualiseren van hersenbanen, de zogenaamde witte stof. Hersenbanen zijn de informatiesnelwegen van de hersenen. Hersengebieden wisselen informatie met elkaar uit via de banen. Hersenbanen staan sterk in de belangstelling omdat ze de sleutel vormen tot een nieuw begrip van de hersenen. De gewone MRI brengt de structuur van de hersenen in beeld, fMRI laat actieve hersengebieden zien. Maar bij veel taken zijn meerdere hersengebieden tegelijk betrokken en een fMRI-scan kan niet zien hoe die gebieden elkaar beïnvloeden. Om daar achter te komen, is het nodig activiteit in de hersenbanen te meten. Daarvoor is het eerst nodig de banen zichtbaar te maken. Dat kan via een bijzondere vorm van MRI: diffusion tensor imaging. Dat werkt als volgt: een MRI-scanner kan water zien en de beweeglijkheid daarvan. Watermoleculen in en langs een hersenbaan bewegen voornamelijk in de richting van de baan. Door de beweeglijkheid van water in de hersenen driedimen-

‘Over de route die het signaal door de hersenen aflegt, konden we tot nu toe alleen maar gissen’ 22 Uniek

sionaal weer te geven, worden hersenbanen zichtbaar. Maar om daadwerkelijk de activiteit in een baan zichtbaar te maken, is meer nodig. Hier komt het promotieonderzoek van dr. René Mandl om de hoek kijken. De informaticus begon in 1997 als wetenschappelijk programmeur bij de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht, maar startte in 2002 met een promotieonderzoek. Dat leidde tot een zeer vernieuwende publicatie in het tijdschrift PLoS ONE van november 2008. Hij promoveerde in februari van dit jaar. KWASTJE

Mandl heeft een manier ontdekt om activiteit in hersenbanen te meten. Bij proefpersonen maakt hij daarvoor eerst twee scans: de eerste scan om erachter te komen hoe de hersenen eruitzien en de tweede scan om de hersenbanen te visualiseren. Tijdens een derde scan prikkelt hij vervolgens de proefpersonen op twee manieren. Bij de eerste manier wordt de tastzin gestimuleerd door met een kwastje over de handpalm te borstelen. Bij de tweede manier kijken de proefpersonen naar een rood kruis op een scherm dat afgewisseld wordt met een knipperend zwart-witschaakbord. Dit moet tot activiteit leiden in hersenbanen die informatie uit zintuigen doorgeven aan hogere hersendelen. De truc van Mandl is dat hij op de plaats van de hersenbaan kijkt naar veranderingen in het MRI-signaal. Hij kijkt niet op één punt, zoals gebruikelijk bij MRI-scans, maar hij telt het signaal op over de lengte van de hele hersenbaan. Daardoor verbetert de signaal-ruisverhouding enorm en wordt het mogelijk een heel klein signaal op te pikken. In het opgetelde MRI-signaal van sommige hersenbanen zag Mandl precies hetzelfde aan-uitpatroon als van de prikkel. Als hij de

Tekst: Rinze Benedictus. Beeld: Shutterstock / Spectral-Design, LuMaxArt / Scott Maxwell.


11-06-2009 16:19:38

Uniek 23


11-06-2009 16:19:41

‘De oorzaak van schizofrenie moet gezocht worden in gebrekkige communicatie tussen hersendelen’

handpalm stimuleerde, zag hij een bepaalde hersenbaan heel zachtjes ‘oplichten’. Hetzelfde gold voor de visuele stimulus. Een heel sterke aanwijzing dat de hersenbaan inderdaad betrokken is bij de verwerking van het signaal. ‘We denken dat we indirect actieve hersenbanen zien, hoewel het mechanisme erachter nog niet helemaal duidelijk is. Maar kennelijk gebeurt er in elk geval iets rondom de hersenbanen, dat we met een MRI-scan kunnen zien’, legt Mandl uit. Het idee is dat vormveranderingen van steuncellen, die zorgen voor snelle en efficiënte communicatie in de hersenbanen, de signaalverschillen veroorzaken. ‘Dit verschijnsel is op zich bekend’, zegt Mandl. ‘We zijn in overleg met een aantal internationale MRI-experts om te bepalen of dit een goede verklaring kan zijn voor de gemeten signaalverschillen. Daarnaast zetten we een reeks nieuwe experimenten op om meer informatie te krijgen over het

onderliggende mechanisme. Soms denk ik wel eens: had ik maar een eenvoudiger onderwerp uitgekozen. Omdat we echt een nieuw concept onderzoeken, is het lastig om bij anderen te rade te gaan.’ SCHIZOFRENIE

Mandl verwacht dat de nieuwe MRI vooral van pas zal komen bij het onderzoek naar schizofrenie. Het is een van de speerpunten van de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. Schizofrenie is een ernstige psychiatrische aandoening waar bijna 25.000 Nederlanders aan lijden. Patiënten hebben last van wanen, hallucinaties en cognitieve stoornissen. De ziekte is deels genetisch bepaald, maar de oorzaak is onbekend. Onderzoekers van het UMC Utrecht hebben eerder met gewone MRI-scans al laten zien dat het volume van de voorste hersenen bij schizofreniepatiënten afneemt gedurende hun

leven. Ook blijken bij gezonde familieleden van deze patiënten kleine afwijkingen in de hersenen zichtbaar. Via functionele MRI hebben Utrechtse onderzoekers laten zien welke hersengebieden actief zijn als psychotische patiënten stemmen horen. Zelf publiceerde Mandl eind vorig jaar een artikel waarin hij onder andere veranderingen laat zien in een specifieke hersenbaan bij schizofrenie. De hersenbaan verbindt hersendelen in het midden en vooraan in de hersenen. Uit het onderzoek van Mandl blijkt dat de linker versie van de hersenbaan bij schizofreniepatiënten slinkt naarmate ze ouder worden, terwijl dat niet gebeurt bij gezonde mensen. De vinding staaft de theorie dat de oorzaak van schizofrenie gezocht moet worden in gebrekkige communicatie tussen hersendelen. Dit heet de connectiviteits-theorie van schizofrenie. Het zou ook verklaren waarom er bij schizofrenie nooit grote afwijkingen in de hersenen worden gevonden. Bij multiple sclerose worden zenuwen afgebroken en bijvoorbeeld bij de ziekte van Alzheimer zijn eiwitophopingen in de hersenen zichtbaar. Bij schizofrenie is zo’n biologisch aanknopingspunt nog niet duidelijk. Mandl: ‘Zelf hebben we de resultaten inmiddels in een tweede onderzoek herhaald. Als de methode eenmaal goed werkt en ook door andere groepen nagedaan is, gaan we zelf verder met het onderzoeken van schizofreniepatiënten. We willen daarvoor de nieuwe 7 Tesla-MRI-scanner gebruiken, die hopelijk nauwkeurigere metingen verricht dan de reeds gebruikte 1,5 en 3 Tesla-scanner.’ NEURALE NETWERKEN

Prof. dr. Hilleke Hulshoff Pol, hoogleraar neurowetenschappen, begeleidt het onderzoek van Mandl. Ze benadrukt het belang van de nieuwe MRI-methode. ‘Bij het verwerken van signalen worden in de hersenen allerlei verschillende gebieden actief. Maar over de route die het signaal door de hersenen aflegt, konden we tot nu toe alleen maar gissen. Met de nieuwe MRImethode kunnen we daar meer over zeggen. Dat is belangrijk omdat neurale netwerken ook bij cognitieve processen – zoals denken, leren en het geheugen – een grote rol spelen.’ ‘Uiteindelijk’, vervolgt Hulshoff Pol, ‘hopen we de kennis toe te passen bij psychiatrische patiënten. In de hersenen van schizofreniepatiënten zijn weliswaar afwijkingen zichtbaar, maar wat ze betekenen, is niet duidelijk. Een echte oorzaak voor de ziekte kennen we nog niet. Wellicht kunnen we via inzicht in neurale netwerken de aandoening beter begrijpen.’

24 Uniek


11-06-2009 16:19:51

IN DE MARGE Flauwekul

Miquel Bulnes is arts-microbioloog in opleiding en schrijver. Hij publiceerde onder meer drie romans: Zorg, Lab en Attaque.

‘Voortaan hoeft u niet meer met elk krantenknipsel naar de huisarts, want met deze lijst kunt u zelf de onzin eruit filteren’

Speurt u regelmatig kranten en reclamefolders af naar middelen die stress verlichten, die verkoudheid voorkomen of die u doen afvallen, terwijl u niet minder hoeft te eten? En twijfelt u toch aan het waarheidsgehalte van hun beweringen – ondanks dat ze gedrukt staan of dat ze door mooie mensen op televisie worden verkondigd, en dus wel waar móéten zijn? Voortaan hoeft u niet meer met elk krantenknipsel naar de huisarts, want met deze lijst kunt u zelf de onzin eruit filteren! 1. Het middel is natuurlijk, dus beter/gezonder De allerergste giffen komen juist uit de natuur. De dodelijkste stof per microgram – botulinetoxine – is volstrekt natuurlijk. En tabak is in feite een natuurproduct. De IJslanders gebruiken ook geen hoestsiroop met Nederlands helmgras, laten wij verstandig zijn en geen wonderen verwachten van hun mos. 2. Het middel heeft geen bijwerkingen Uit angst voor rechtszaken durft niemand die een serieus product maakt afwezigheid van bijwerkingen te claimen, want alle actieve stoffen hebben bijwerkingen. Zelfs als ze vallen onder categorie 1. 3. Het middel werkt door een combinatie van niet nader gespecificeerde stoffen (meestal ‘kruiden’) die samen het effect bewerkstelligen Van alle plantenextracten met bewezen werkzaamheid is het gelukt de actieve bestanddelen te isoleren; bijna altijd gaat het om één actieve stof. In medische combinatiepreparaten zijn of álle afzonderlijke stoffen actief, of dient een van de stoffen om de afbraak van de andere te vertragen. 4. Er zit iets in wat ‘altijd goed is’ Denk bijvoorbeeld aan antioxidanten, essentiële oliën, of collageenvezels. Als het zo mooi klinkt, zal het vast wel iets gezonds doen wanneer je het slikt, smeert of gorgelt – verder bewijs is dan niet nodig… 5. Claims die geen echte claims zijn In plaats van termen als ‘geneest’ en ‘behandelt’, wordt de werking beschreven als: ‘Past in’ (bijvoorbeeld een cholesterolverlagend dieet). ‘Helpt bij’ (het bestrijden van gevolgen van het ouder worden). ‘Brengt balans in’ (je leven). ‘Kan bijdragen aan’ (een grotere penis). Zo is ‘verhoogt je weerstand’ ook een volkomen gratuite bewering. Als ‘een verhoogde weerstand’ al bestaat, kunnen we het namelijk niet meten. 6. Het product wordt op een abnormale manier aangeprezen De producent vindt het bijvoorbeeld noodzakelijk te melden dat ‘de formule is gepatenteerd’. Of het wordt aanbevolen door een Amerikaanse professor/Zweedse tandarts van wie u en ik nog nooit hebben gehoord. 7. Er is sprake van een eeuwenoude kennis En dat doorgaans uit een land met een lage levensverwachting. ‘De heilzame werking van een stof die de oude Egyptenaren al gebruikten’ klinkt een stuk minder indrukwekkend als je bedenkt dat ze daar in het jaar duizend voor Christus gemiddeld de dertig niet haalden. 8. Het product is tot stand gekomen ‘na tien jaar onderzoek’ Ik heb nog nooit een serieuze farmaceut horen opscheppen dat zijn of haar bedrijf er zo lang over deed om een middel te ontwikkelen. Meestal wordt met ‘onderzoek’ in deze gevallen ‘marketingresearch’ bedoeld. 9. Er is een nieuwe term verzonnen Bijvoorbeeld ‘anticalorieën’ of ‘vetvernietiger’. Soms worden er zelfs heel nieuwe aandoeningen geïntroduceerd: ‘tragedarmpassagesyndroom’, ‘genetische rimpels’. 10. Een rare advertentieplek Wellicht een open deur, maar als het middel wordt aangeprezen naast de contactadvertenties in het huis-aan-huisblaadje, of in de Kampioen (tussen de advertenties voor namaakpistolen, borstvergrotende bh’s en ultrasone geluidssystemen die huisdieren uit uw tuin verjagen), is dat zelden een goed teken. Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.


Uniek 25

11-06-2009 16:20:11

Ambulance Plus

Dr. Marjel van Dam, intensivist en IC-verpleegkundige Arjan Verhoef bij de MICU.

26 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Vincent Boon.

Afgelopen juni maakte de Mobiele Intensive Care Unit van het UMC Utrecht zijn eerste rit. De MICU vervoert IC-patiënten – tussen ziekenhuizen – naar een IC-afdeling die voor hen het meest geschikt is. Omdat de IC-zorg onderweg doorgaat, is de MICU méér dan een gewone ambulance. Uniek 27

DISCUSSIE Stellen we te hoge taaleisen aan buitenlandse artsen? Sinds 2005 krijgen te weinig artsen van buiten de EU toegang tot het BIG-register en opleidingen hier te lande, omdat er te hoge eisen aan taalvaardigheid worden gesteld. Dat concludeert Paul Herfs in een onderzoek waarop hij onlangs promoveerde. Niet iedereen ziet het zo.

‘Ik weet dat veel buitenlanders er niet eens meer aan beginnen’

‘Het gaat niet om studenten, maar om lieden die zich arts willen noemen’

Paul Herfs, vertrouwenspersoon aan de Universiteit Utrecht; voormalig decaan voor buitenlandse studenten

Theo van Berkestijn, arts, voorzitter van de CBGV, verantwoordelijk voor het assessment

‘Sinds de invoering van het assessment krijgen nog maar weinig artsen van buiten de EU toegang tot medische opleidingen in Nederland. In de periode 2006-2008 waren er 79 deelnemers, van wie er 19 geslaagd zijn. Weinig, gemiddeld zes per jaar tegen voordien honderd via het CIBA. Dat kán niet alleen komen door andere effecten, zoals uitbreiding van de EU waardoor artsen uit meer landen hier rechtstreeks toegang hebben en door het afnemen van de stroom vluchtelingen. De exacte cijfers over deelname aan het assessment heeft VWS niet bekendgemaakt. Ik weet dat veel buitenlanders op basis van verhalen die over de taaltest rondgaan, er niet eens meer aan beginnen. Die test is dan ook bijzonder hoog aangezet. Daar komt bij dat er geen schakelonderwijs voorhanden is dat de kandidaten op het vereiste niveau kan voorbereiden. De kandidaten hebben het hoogste taalexamen afgelegd dat in Nederland te behalen is: het staatsexamen NT2 programma 2. Bovendien hebben de meesten een cursus Medisch Nederlands gevolgd. Maar tijdens het assessment wordt men op een hoger niveau getest. Dat zeggen docenten die het taaldeel afnemen. Gevolg: weinig buitenlandse artsen slagen voor deel 1 van het assessment, komen vervolgens niet toe aan deel 2 en kunnen daardoor niet instromen in een medische opleiding. In mijn ogen verspilling van talent. En dat als gevolg van een project waarvan de ontwikkeling duur en tijdrovend was. Ik betreur dat. Ik wil VWS wel voorhouden dat het feilen van het assessment repareerbaar is.’

‘Herfs komt met onjuiste getallen. Hij telt alleen artsen, bekend via de CIBA. Maar er zijn er meer. Vóór en na 2005 moesten en moeten buitenlanders, die hier arts willen zijn, te biecht bij de minister van VWS. Die beslist op advies van de CBGV. Deze beoordeelde vóór 2006 op basis van een dossier; tien procent werd in het BIG-register ingeschreven. De rest ging naar een medische faculteit of ging iets anders doen. De faculteiten hebben CIBA ingesteld om de instroom in de opleidingen te reguleren van mensen die vaak de Nederlandse taal en cultuur slecht kenden. CIBA ging niet over de toelating als arts (dat is aan de minister) maar om de toelating tot de opleiding van degenen die door de minister waren afgewezen: dat zijn de honderd van Herfs. De oude procedure VWS-CBGV was zonder u over u, de nieuwe is door u met u. Het gaat niet om studenten, maar om lieden die zich arts willen noemen. Laat u dat maar zien, is de gedachtegang. Het is zwaar, maar dat is niet zielig. Je moet – ook voor een vervolgopleiding – essays kunnen schrijven, voordrachten houden en gesprekken met patiënten voeren. Mensen die het assessment succesvol doorlopen hebben en dus direct BIG-geregistreerd zijn (25 procent, veel meer dan de tien in de oude procedure) kunnen dat goed aan. De mensen die de CIBA doorliet, hadden vaak met enorme taalproblemen te kampen, zoals Herfs laat zien: 38 van de 99 ondervraagden. Het was vaak een lijdensweg, voor de artsen zelf en voor de medische faculteiten. Er is geen voorbereidingstraject voor de taaltoets. Vroeger voorzagen de faculteiten daarin, nu niet meer. Het JBI – James Boswell Instituut dat trainingen verzorgt vanuit de Universiteit Utrecht – onderzoekt thans een mogelijkheid om in dit hiaat te voorzien.’

28 Uniek

Tekst: Egbert Jan Riethof. Illustratie: Milo.


11-06-2009 16:20:15

Uniek 29


11-06-2009 16:20:15

‘Er zou een goede voorbereiding moeten zijn, zoals in de VS’

‘Het is een menselijke tragedie en ook kapitaalvernietiging’

Homan Dehnad, radiotherapeut aan het UMC Utrecht, Iran, en Patria Diaz, coassistente, Dominicaanse Republiek

F.J.M. Grosfeld, senior docent medische gespreksvoering aan het UMC Utrecht

Homan Dehnad: ‘Ik hoor dat de test tegenwoordig buitengewoon moeilijk is. Maar wat is “moeilijk”? Zelf kreeg ik in 1999 mijn medische registratie. Ik hoefde mijn opleiding niet opnieuw te beginnen, anderen wel, waarom weet ik niet. In overleg met de afdeling Radiotherapie heb ik in 1998 een oriëntatiecursus gevolgd en examen gedaan. Ook moest ik van de CIBA de taalbeheersing testen. Ik scoorde goed. Daarna heb ik prima kunnen werken, voor zover ik daar zelf over mag oordelen… Voor mij waren de cursussen die ik heb gedaan goed genoeg, al ken ik collega’s die het Nederlands beter beheersen.’ Patria Diaz: ‘Ik kwam in april 2005 in Nederland aan. Met artsdiploma. Ik dacht dat de erkenning van het diploma en de toegang tot de coschappen makkelijk zouden verlopen. Er was echter een strengere procedure voor buitenlandse artsen op gang gekomen. Het duurde eindeloos. Ik ben stage gaan lopen en haalde NT2. Ook was ik een tijdje assistent-onderzoeker aan de VU. Het allereerste assessment begon pas in september 2006. Voor stap 1 slaagde ik. Moeilijk, maar heel goed, want dat taalniveau heb je nodig in Nederland. Veel collega’s beheersen de taal niet goed. Ik heb de hele voorbereiding zelf gedaan, door te lezen en met patiënten te praten. Maar er zou een goede voorbereiding moeten zijn, zoals in de VS. Achteraf was het traject voor mij nuttig, maar ik denk dat voor anderen, met meer werkervaring, zo’n procedure moeilijker op te brengen is. Na de toets van medische kennis gaf de CBGV als advies mee dat ik maar vier coschappen hoefde te doen, ter waarde van 120 studiepunten. De universiteit kon dat niet regelen, waardoor het me nu toch twee jaar kost.’

‘Feitelijk kan ik Paul Herfs’ conclusie beamen, het zijn er veel minder geworden. Voor de nieuwe procedure was ik betrokken bij de communicatietraining, deel van het inpasprogramma voor buitenlandse artsen vooraf aan de coschappen. De eisen zijn nu zo streng dat ze in het reguliere programma kunnen meedraaien, zij het wel op maat gemaakt. Jammer voor mij persoonlijk, het was een interessante groep. En jammer dat het er zo weinig zijn. Het is een menselijke tragedie en ook kapitaalvernietiging als mensen met zo’n opleiding en werkervaring niet meer kunnen participeren. Wel is strenge selectie een goede zaak. Het vak van arts is steeds meer talig geworden. Hij moet een relatie opbouwen. Zicht krijgen op de beleving van de patiënt. Ik zag onder de buitenlandse artsen die ik meemaakte van 2003 tot 2008 vaardige mensen maar zeker ook van wie ik dacht: dat gaat niet lukken in de patiëntenzorg. Naar aanleiding daarvan ben ik, bij het beoordelen van wie door kon naar de coschappen, mijn eigen normen strakker gaan bewaken. Vaak waren het oudere mannen die te weinig Nederlandse input kregen, mede doordat ze een gezin hadden waarbinnen de oude voertaal gold. Hen zie je nu niet meer. Anderzijds, is de lat niet wat hoog gelegd? Het lijkt een te radicale aanpak waarin ik het gedachtegoed van Verdonk nog proef. Misschien moet je kundige artsen die communicatief door de mand vallen, deeltaken geven en ze daarmee uit de directe patiëntenzorg houden. Je hebt dan toch het profijt van hun expertise. Bovendien is er rond het assessment meer begeleiding nodig. Misschien komen de afvallers dan toch verder.’ 쐍

SELECTIEMETHODE: OUD VERSUS NIEUW

Van 1996 tot 2006 kwamen – volgens Paul Herfs – artsen van buiten de EU die in Nederland het beroep wilden uitoefenen en aanvullende studie nodig hadden, terecht bij de CIBA (Commissie Instroom Buitenlandse Artsen), samengesteld uit studieadviseurs van medische faculteiten en Paul Herfs, algemeen adviseur. Ze moesten geslaagd zijn voor het Staatsexamen Nederlands als Tweede Taal (NT2) alsmede – vanaf 2000 – voor de cursus Medisch Nederlands; verder moesten ze een artsenbul hebben die niet erkend werd door de minister van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport), plus een dwingende reden om aan een Nederlandse faculteit te studeren. Vervolgens wees CIBA een kandidaat toe aan een van de opleidingen. De examencommissie van de desbetreffende faculteit was verantwoordelijk voor de inpassing. Sinds september 2007 is de CIBA opgeheven. Vanaf 2006 moeten kandidaten een assessment ondergaan, uitgevoerd door de CBGV, de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid. Artsen worden getest op Nederlandse en Engelse taalvaardigheid plus kennis van volksgezondheid en ICT. Wie die test haalt – tot op heden een kwart van de kandidaten – gaat door naar stap 2, een meting van medische kennis en vaardigheden. De CBGV stelt vervolgens vast of er een opleidingstraject moet zijn en zo ja hoe lang (meestal een half tot drie jaar).

30 Uniek


17-06-2009 11:27:42

MENSENWERK

Hoe veel zorgverleners ook hebben meegemaakt, sommige ervaringen laten

hen niet los. In deze eerste aflevering het verhaal van echoscopist Els Lorijn.

‘In het begin groeiden ze goed, de twee-eiige tweeling in haar buik. Iedere keer kwamen zij en haar man vol vertrouwen de kleine echokamer binnen. Verwachtingsvol keken ze naar het beeldscherm: twee kloppende hartjes, bewegende armpjes en beentjes, de omtrek van de hoofdjes. Twee vitale embryo’s. Vanaf week twintig veranderde dat. Een van de baby’s bleef achter in groei. Steeds verder. Ook zij en haar man veranderden. Van verwachtingsvol naar hoopvol naar wanhopig. In week 26 stonden we voor een vreselijke beslissing: een keizersnede waarmee we misschien beide baby’s konden redden maar ze ook allebei konden verliezen, of niets doen en afwachten. Het werd dat laatste. Het risico voor de gezonde baby was te groot en de kans dat de zwakke het zou redden, bleef klein. En misschien zou hij nog bijtrekken. Hij trok niet bij. In week 30 overleed hij. Zij had een levende en een dode baby in haar buik. De sfeer in de echokamer – waar zij twee keer per week bleef komen – was emotioneel. De band tussen ons werd hechter; ze vroeg steeds naar mij en ik raakte steeds meer betrokken. Ik had het gevoel dat ik haar moest voorbereiden op wat haar te wachten stond. Het komt helaas af en toe voor bij een tweelingzwangerschap dat een van beide baby’s het niet redt. Meestal is het een extra schok voor de ouders als ze bij de bevalling de dode baby zien. Ik wilde die schok voor haar zo klein mogelijk maken. Stapje voor stapje. Iedere echo bekeken we – zij, haar man en ik – eerst het gezonde kind. Dat groeide voorspoedig, bewoog meer en heftiger en nam steeds meer ruimte in. Daarna vroeg ik hun, stimuleerde ik hen, ook even naar de overleden baby te kijken. Dat werd iedere keer moeilijker, maar hij hoorde bij de zwangerschap, dus ze deden het. De gezonde baby eiste meer en meer ruimte in de baarmoeder. Haar broertje kwam in de verdrukking. Elleboogjes en knietjes duwden het verschrompelende lichaampje aan de kant. Zijn wervelkolom werd krom gedrukt en zijn schedelbotten schoven over elkaar heen. Vele tranen vloeiden in de echokamer. Dapper durfden ze het iedere keer weer aan. Hun rouwverwerking was in volle gang. De bevalling liep als verwacht. Na het gezonde kindje, kwam het lijkje van het al weken geleden overleden jongetje. Het was nog steeds een schok… natuurlijk. Het verdriet won het op dat moment van de vreugde. Ik had een band met de ouders, ik had de behoefte op te schrijven hoe ik de situatie had beleefd en hoe trots ik op hen was. Ik stuurde hun dat schrijven toe. Pas maanden later kreeg ik een reactie. Pas toen hadden zij mijn brief durven lezen. Pas toen besefte ik de volledige impact op hen én hoe zij mijn begeleiding hadden gewaardeerd.’ 쐍 Tekst: Elke Lautenbag.


Uniek 31

17-06-2009 11:28:00

Smeerolie voor het afweersysteem

STAMCELLEN Uit mesenchymale stamcellen (MSC) kun je bot, kraakbeen, vet of hartspieren kweken. Experimenteel hematoloog Anton Martens onderzoekt de stamcel vanwege een andere, onverwachte eigenschap: de stamcel dooft ontspoorde afweerreacties, bijvoorbeeld van een transplantaat tegen zijn gastheer. Martens: ‘Prachtig als onderzoek zo’n verbetering van de therapie mogelijk maakt.’

Onderzoek naar stamcellen is hot. Dat heeft te maken met de speciale eigenschappen van stamcellen. Een stamcel kopieert niet alleen zichzelf, maar splitst ook cellen af die zich verder specialiseren of differentiëren. Met die combinatie van celvernieuwing en celdifferentiatie staat de stamcel aan de basis van groei, ontwikkeling, schadeherstel en weefselregeneratie. In veel medisch wetenschappelijk onderzoek speelt de stamcel inmiddels een hoofdrol. ‘Dé stamcel bestaat niet’, corrigeert dr. Anton Martens, staflid van de afdeling Immunologie. ‘We kennen de embryonale stamcel, waarover veel ethische discussies worden gevoerd. Daarnaast hebben we de volwassen stamcel, die uit weefsel van volgroeide, volwassen mensen wordt gehaald. In die categorie zitten bijvoorbeeld de hematopoëtische stamcel en de mesenchymale stamcel.’

Vissen in vet Martens doet al jarenlang onderzoek naar de mesenchymale stamcel (MSC), die vooral wordt gewonnen uit beenmerg maar bijvoorbeeld ook in de hartspier wordt aangetroffen. Uit een MSC kun je bot, kraakbeen, hartspier of vet laten groeien. Martens: ‘Het lijkt dus een multipotente stamcel, een stamcel die aan de basis staat van diverse organen en weefsels. 32 Uniek

Tekst: Pieter Lomans. Illustratie: Cover Mechanics, Eric Huijsen.


11-06-2009 16:54:47

LOPEND ONDERZOEK Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat het om verschillende stamcellen gaat die we nu als één uniforme groep zien omdat we ze niet nauwkeurig genoeg kunnen typeren. Aan de naamgeving en indeling van stamcellen zal de komende jaren ongetwijfeld nog gesleuteld worden.’ Martens vist MSC’s voornamelijk uit beenmerg en in toenemende mate uit vet. Daarmee produceert hij botcellen voor preklinisch onderzoek. Op dit moment is hij echter gegrepen door het vermogen van de MSC om immuunreacties bij te sturen. Bijvoorbeeld tijdens de behandelingen van leukemie en de ziekte van Kahler, ook wel multiple myeloom genoemd.

Totaal vernietigen Alle bestanddelen van het bloed – de rode en witte bloedcellen en de bloedplaatjes – ontstaan uit hematopoëtische stamcellen die in beenmerg zitten. Dat hele productieproces verloopt via veel tussenstapjes en soms gaat dat fout. Ergens in de productielijn van bloedcellen vormen zich bijvoorbeeld kankercellen. Die woekering van cellen verstoort de normale aanmaak van bloedcellen, waardoor levensbedreigende problemen kunnen ontstaan als bloedarmoede (rode bloedcellen) of problemen met de stolling (bloedplaatjes) of de afweer (witte bloedplaatjes). Leukemie en de ziekte van Kahler zijn daar voorbeelden van. Martens: ‘In ernstige, levensbedreigende situaties blijft soms maar één mogelijkheid over: het hele bloedvormende systeem compleet vernietigen om het daarna weer zonder foutjes op te bouwen. Met chemotherapie worden dan alle bloedvormende, hematopoëtische stamcellen in de patiënt vernietigd. Is dat gebeurd, dan krijgt hij stamcellen van een gezonde donor terug. Uit die stamcellen groeit dan weer een compleet nieuw bloedvormend systeem, inclusief afweer.’

Schoonvegen De stamcellen van de donor moeten sterk lijken op die van de patiënt. Anders herkent de afweer van de donor de ontvangende patiënt niet en volgt er een sterke afstotingsreactie, waarbij de afweercellen van de donor het lichaam van de patiënt gaan opruimen! Martens: ‘Als je niet ingrijpt, is zo’n ernstige graft versus host-reactie voor vrijwel iedereen dodelijk. Minder dan tien procent van de patiënten overleeft zo’n reactie. Maar in een heel lichte en tijdelijke vorm is die ‘opruimactie’ juist heel nuttig. Bij de vernietiging van het bloedvormende systeem van leukemie- of Kahlerpatiënten ontspringen vaak enkele tumorcellen de dans. Met het grote gevaar dat die cellen zich daarna weer gaan vermenigvuldigen en de ziekte weer terugkomt. Een tijdelijke graft versus host-reactie richt zich óók tegen de tumorcellen die zijn achtergebleven. Het is dus een zeer effectieve, laatste schoonveegactie die medici graag willen gebruiken bij de behandeling.’

Het probleem van graft versus host (GvH) is dat de reactie moeilijk voorspelbaar én moeilijk behandelbaar is. Martens: ‘Soms lukt het zelfs niet om met sterke afweeronderdrukkende middelen die reactie uit te doven. Daarom hebben we enkele jaren geleden een speciale gentherapie ontworpen. In T-cellen van het donortransplantaat hebben we een zelfmoordgen ingebouwd dat we onmiddellijk kunnen activeren als de GvH-reactie uit de hand dreigt te lopen. De gedoneerde T-cellen leggen dan het loodje, waarmee de angel uit de GvH-reactie wordt gehaald. Voordeel: je kunt de reactie beter indammen. Nadeel: de schoonveegactie stopt ook onmiddellijk. Op dit moment vinden de eerste studies plaats bij patiënten.’

Doorzichtige muis Terwijl het onderzoek naar het zelfmoordgen nog in volle gang was, dook uit onverwachte hoek ineens de mesenchymale stamcel (MSC) weer op. Een jongen met een ernstige GvH-reactie kreeg in een experimenteel onderzoek in een ziekenhuis in Zweden mesenchymale stamcellen van zijn moeder toegediend. Met opmerkelijke resultaten. Martens: ‘De reactie doofde geleidelijk uit en de symptomen van de ziekte verdwenen. Inmiddels zijn vele tientallen patiënten op deze manier behandeld. In vijftig tot zeventig procent van de gevallen gaat dat goed en dooft de GvH-reactie binnen enkele weken uit. Hoe dit precies werkt, weten we niet. Misschien produceert de MSC stoffen die de T-cel afremt, misschien praten beide cellen direct met elkaar, maar het kan ook heel anders in elkaar zitten.’ Voor het fundamentele onderzoek naar dit proces maakt Martens dankbaar gebruik van een ‘lichtgevende muis’. ‘We voorzien cellen van genen die fluorescerende stoffen produceren’, zegt Martens. ‘Met speciale apparatuur kunnen we die lichtgevende cellen overal in een levende muis zichtbaar maken, zodat we in feite beschikken over een transparante, doorzichtige muis. We zien waar ingespoten tumorcellen terechtkomen, of ze zich hechten en vermenigvuldigen. Ook uitzaaiingen en de effecten van therapieën zijn zo in een en dezelfde levende muis perfect te volgen en in beeld te brengen. Dat geeft ongekende mogelijkheden voor onderzoek.’

Selectief actief Het onderzoek heeft al interessante resultaten opgeleverd. Martens: ‘In het muizenmodel dooft de ernstige GvH-reactie inderdaad uit door toevoeging van mesenchymale stamcellen. Maar we zien ook, dat die uitdoving níét ten koste gaat van de afweerreactie tegen achtergebleven tumorcellen. Dat is the best of both worlds. Recent hebben hematologen hier in huis al de eerste patiënten behandeld met mesenchymale stamcellen die in het stamcellaboratorium van het UMC Utrecht werden opgekweekt. Prachtig om te zien hoe fundamenteel onderzoek zo snel en succesvol naar de patiënt is gebracht.’ Uniek 33


11-06-2009 16:54:49

Promoties Ziekenhuisapotheker Emmeke Wammes: ‘Mensen met migraine en een gaatje in het hart zou ik niet oproepen het gaatje zonder meer te laten sluiten. Het effect is nog niet duidelijk en de operatie kan complicaties geven. Maar er bestaat wel degelijk een verband.’

Migraine en ischemie Een veelbelovende aanwijzing. Vier patiënten die bloedverdunners gebruikten vanwege bijvoorbeeld een herseninfarct, kwamen er tot hun verrassing achter dat ze minder last hadden van migraineaanvallen. Het zette Wammes op het spoor van het gaatje in het hart, een kleine opening waardoor bloed soms de verkeerde kant op stroomt. In de meeste gevallen hebben mensen helemaal geen last van zo’n gaatje, maar het vergroot wel de kans op een herseninfarct omdat kleine bloedstolsels in de hersenen terecht kunnen komen. Intrigerend genoeg hebben mensen die lijden aan migraine met aura – hoofdpijn plus storingen van het zien – vaker een gaatje in het hart dan gezonde mensen. Bovendien zijn bij patiënten met migraine met aura vaker kleine herseninfarcten op een MRI-scan te zien, waar de patiënten overigens zelf niets van merken. ‘Brits onderzoek heeft laten zien dat het sluiten van het gaatje de migraine niet vermindert’, relativeert Wammes. ‘Ik denk dan ook dat het gaatje niet bij álle migrainepatiënten een rol speelt, maar bij sommige groepen patiënten wel. We moeten migrainepatiënten via MRI-scans van de hersenen en onderzoek naar stollingsstoornissen beter onderverdelen. Misschien blijken infarcten in specifieke patiënten dan wel de oorzaak van migraine te zijn.’ EMMEKE WAMMES, Migraine and ischemia Promotor: prof. dr A.C.G. Egberts (11 juni)

34 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: De Beeldredaktie / Bart van Overbeeke; Shutterstock / Blamb, JCElv, Sebastian Kaulitzki.


11-06-2009 16:54:49

Behandeling ‘piepende’ kinderen niet zinvol Het heeft geen zin om kinderen met een virusinfectie van de lagere luchtwegen standaard te behandelen met inhalatie-corticosteroïden. Dat concludeert Marieke Ermers in haar proefschrift. Kinderen die vanwege een RSV-infectie (respiratoir syncitieel virus) in het ziekenhuis terechtkomen, krijgen daarna vaak last van een piepende ademhaling. Artsen schrijven dan meestal inhalatie-corticosteroïden voor, terwijl

het niet duidelijk is of kinderen daardoor op lange termijn beter af zijn. Ermers vergeleek in een dubbelblind onderzoek 243 kinderen jonger dan dertien maanden die gedurende drie maanden óf inhalatie-corticosteroïden óf een placebo ontvingen. Een deel van de kinderen die corticosteroïden ontvingen, blijkt tijdelijk minder last te hebben van piepen, maar een jaar na de behandeling was het verschil ver-

dwenen. De medicijnen hebben geen ernstige bijwerkingen. Ermers stelt dat de behandeling onnodig is omdat het uiteindelijk de gezondheid van de kinderen niet verbetert. MARIEKE ERMERS, Respiratory syncytial virus induced recurrent wheeze: genetic determinants and preventive glucocorticosteroid treatment Promotor: prof. dr. J.L.L. Kimpen (5 juni)

Vroege herkenning van epilepsie

Hiv-infectie voorkomen met antistoffen Antistoffen tegen hiv kunnen effectieve bescherming bieden tegen een hiv-infectie. Ann Hessell onderzocht voor haar proefschrift de eigenschappen van de vier belangrijkste hiv-neutraliserende antistoffen. Voor maximale bescherming zijn antistoffen nodig die niet alleen het virus remmen, maar die ook bloedcellen activeren die virus-geïnfecteerde cellen uitschakelen. Wereldwijd zijn er slechts een handvol antistoffen bekend die hivvirussen – afkomstig van verschillende patiënten – kunnen neutraliseren. De benodigde concentraties antistoffen die beschermen tegen een lage dosis hiv, blijken verrassend laag te zijn. Het gaat om concentraties die met een vaccin bereikbaar zijn. De antistoffen zijn werkzaam tegen een lage, herhaaldelijke hiv-dosis die mensen oplopen bij besmetting. Ook wijzen de antistoffen in het proefschrift op een aantal unieke kwetsbare gebieden van hiv die belangrijke aanknopingspunten vormen voor vaccinontwikkeling. Het onderzoek levert daarmee nieuw optimisme in de strijd tegen hiv/aids. ANN HESSELL, Antibody function in neutralization and protection against hiv-1 Promotoren: prof. dr. J.G.J. van de Winkel & prof. dr. D.R. Burton (8 juni)

Epilepsie kan misschien al in een vroeg stadium herkend en behandeld worden. Saskia van der Hel heeft daarvoor in proefdieronderzoek hoopvolle aanwijzingen gevonden. Zij onderzocht in ratten wat er in de hersenen gebeurt vóór een epilepsieaanval. Zo’n aanval ontstaat door een verstoring van de natuurlijke verhouding tussen de activerende en remmende signalen van het brein. Overmaat aan activerende signalen leidt tot aanvallen. Het zenuwstelsel beschikt over een slim systeem om overactivering te voorkomen, waarbij zenuwcellen en steuncellen nauw samenwerken. Van der Hel ontdekte in patiënten met temporaalkwabepilepsie een gebrek aan het enzym dat het activerende signaal afbreekt. Dit gebrek blijkt in een diermodel zichtbaar te zijn ver voordat aanvallen ontstaan. De verandering in het systeem dat overactivering voorkomt, kan in levende proefdieren zichtbaar gemaakt worden met behulp van beeldvormende technieken.

Dit kan al in een vroeg stadium van het ontstaan van temporaalkwabepilepsie en biedt perspectieven om het ontstaan van epilepsie bij mensen veel vroeger vast te stellen en te behandelen. SASKIA VAN DER HEL, Excitation in temporal lobe epilepsy - focus on the glutamateglutamine cycle Promotoren: prof. dr. J.P.H. Burbach & prof. dr. C.W.M. van Veelen (25 juni)

Gehoorzenuw beschermen met groeistoffen Toediening van groeistoffen in het slakkenhuis van doofgemaakte cavia’s voorkomt dat de zenuwcellen in de gehoorzenuw afsterven. Dat beschrijft Martijn Agterberg in zijn proefschrift. De zenuwcellen blijven behouden nadat de behandeling met groeistoffen wordt stopgezet. Ter vergelijking: in onbehandelde slakkenhuizen is na zes weken zeventig procent van de zenuwcellen verdwenen. Het resultaat biedt uitzicht op een verbetering van de waarneming van geluid door mensen met een cochleair implantaat. Zo’n apparaat vertaalt het geluid naar een elektrisch signaal en geeft dat door aan de gehoorzenuw. Maar die zenuw moet dan nog wel intact zijn. De groeistoffen of neurotrofe factoren zijn eiwitten die de ontwikkeling en de levensvatbaarheid van zenuwcellen bevorderen.

Deze groeistoffen worden afgegeven door haarcellen in het slakkenhuis. Wanneer in dove cavia’s de haarcellen grotendeels verdwenen zijn, stopt de afgifte van groeistoffen. MARTIJN AGTERBERG, Neurotrophic treatment of the degenerating auditory nerve; cochlear implants in deafened guinea pigs Promotor: prof. dr. V.M. Wiegant (18 mei)

Uniek 35


11-06-2009 16:54:55

DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER

NAAR EEN ‘ZWANGERSCHAPSTEST’ VOOR REUMA Achter het begrip ‘reuma’ zitten meer dan honderd ziekten verscholen – van reumatoïde artritis tot fibromyalgie, van artrose tot Bechterew, van jicht tot het syndroom van Sjögren. De onderzoeksprojecten TRACER en CHECK vergroten de kennis over reuma én verbeteren de patiëntenzorg.

‘Reumatoïde artritis begint als een ontsteking aan de binnenkant van een gewrichtskapsel’, zegt hoogleraar reumatologie prof. dr. Hans Bijlsma. ‘Daarna “vreet” de ontsteking zich verder naar binnen en worden kraakbeen, pezen en botten aangetast. De ontstekingsstoffen gaan het hele lichaam door, waardoor patiënten ook last kunnen krijgen van koorts

en vermoeidheid. Soms worden ook organen als longen, hart en nieren aangetast.’ Hoewel reumatoïde artritis (RA) veel voorkomt en de symptomen vaak ernstig en invaliderend zijn, is er nog veel onbekend over deze aandoening. Reden genoeg voor het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) om een onderzoeksproject van twaalf miljoen

euro te subsidiëren dat het UMC Utrecht gaat uitvoeren met academische en industriële partners. In dit TRACER-project (Tools Rheumatoid Arthritis: Creating Enhanced Remedy) wordt gezocht naar stofjes of andere aanknopingspunten waarmee het ontstaan en beloop van de ziekte beter zijn te voorspellen. Ook de diagnose en het medicijngebruik moeten door het TRACER-onderzoek beter op de individuele patiënt kunnen worden afgestemd. BIOMARKERS

‘We onderzoeken drie verschillende groepen patiënten’, zegt Bijlsma, ‘de VERA-, ERA- en ESRA-groep. VERA staat voor very early RA. Deze mensen hebben eigenlijk nog geen RA, maar al wel wat pijn in de gewrichten en een bepaald eiwit in het bloed (anti-CCP). Bovendien hebben ze familieleden met RA.

Reuma in cijfers Ruim twee miljoen Nederlanders hebben last van een of meer vormen van reuma. Reuma is een containerbegrip, dat aangeeft dat iemand pijn heeft in de buurt van zijn gewrichten. Afhankelijk van de definitie zijn maar liefst honderd tot tweehonderd verschillende vormen van reuma te onderscheiden. Oorzaken, symptomen en behandelingen kunnen dus per persoon sterk uiteenlopen. Van de meer dan twee miljoen Nederlanders hebben er ongeveer 1,2 miljoen artrose. Artrose is een met de leeftijd toenemende aandoening, waarbij steeds meer kraakbeen tussen de gewrichten verdwijnt. Om meer te weten te komen over de beginfase van artrose, is een groot landelijk onderzoek opgezet onder de naam CHECK, wat staat voor Cohort Heup En Cohort Knie. Cohort is de medische term voor een groep mensen. Janet Wesseling van het UMC Utrecht coördineert dit langlopende onderzoek, waaraan duizend mensen meedoen. Ruim 150.000 mensen kampen met reumatoïde artritis (RA). Deze

36 Uniek

aandoening begint met een ontsteking in het gewrichtskapsel, waarna kraakbeen, bot en pezen worden aangetast. Soms is de schade aan de gewrichten zeer uitgebreid en kunnen ontstekingsstoffen ook schade aanrichten aan organen zoals de longen, de nieren en het hart. Een half miljoen mensen heeft last van wekedelenreuma, een vorm van reuma die te vergelijken is met chronische, zeer ernstige spierpijn. Bij veel mensen zorgt reuma voor een (sterke) beperking van hun bewegingsvrijheid en een vermindering van hun kwaliteit van leven. Ook de maatschappelijke en financiële gevolgen zijn groot. Zo bedragen de zorgen behandelkosten jaarlijks 2,1 miljard euro en komen de kosten voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid uit op 11 miljard per jaar. Door de vergrijzing neemt het aantal mensen met reuma de komende jaren verder toe, zodat de kosten ongetwijfeld ook zullen stijgen. Meer info: www.reumafonds.nl

Tekst: Pieter Lomans. Foto’s: Herman van Heusden.


11-06-2009 16:55:31

ER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA

Dhr. De Nooij wordt behandeld voor polymyositis, een reumatische aandoening van de spieren.

Uniek 37


11-06-2009 16:55:31

DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER R

Dhr. Rasink heeft septische artritis en artrose, een van de meest voorkomende vormen van reuma.

38 Uniek


11-06-2009 16:56:00

R REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA Dat maakt de kans een stuk groter dat ze zelf ook RA ontwikkelen. Tachtig procent van deze VERA’s krijgt de komende jaren daadwerkelijk RA. Deze groep is vooral geconcentreerd in het Jan van Bremeninstituut en het VUmc in Amsterdam.’ De ERA-groep (early RA) zit al op de grens van RA. Deze mensen bezoeken de polikliniek van de zes deelnemende UMC’s en de meesten van hen zullen snel RA krijgen. De ESRA-groep (established RA) heeft al geruime tijd de diagnose RA. Maar bij hen werkt de standaardbehandeling met ontstekingsremmers (NSAID’s en DMARD’s) niet goed meer. Dan wordt overgestapt op een nieuwe klasse geneesmiddelen, de zogeheten biologicals. Bijlsma: ‘Dat zijn heel goede, effectieve middelen. Patiënten die helemaal niks meer konden, knappen soms ineens weer op en worden weer actief. Maar helaas weten we niet welke biological het beste bij welke patiënt past. Hetzelfde middel werkt perfect voor de een en helemaal niet voor de ander, terwijl de patiënten exact dezelfde ziekteverschijnselen hebben. Zowel voor de patiënt, als vanwege de kosten – zo’n medicijn kost al gauw 15.000 euro per jaar – wil je het liefst meteen het juiste medicijn voorschrijven.’ TRACER moet de aanknopingspunten opleveren om de overstap van groepsbehandeling

naar een meer individueel gerichte therapie mogelijk te maken. Bijlsma: ‘Dat lukt alleen op basis van individuele kenmerken van de ziekte. Daarom zoeken we nu ook naar biomarkers in bloed en urine, verbeteren we de beeldvorming om de gewrichten te bekijken, doen we genetisch onderzoek en kijken we naar allerlei eiwitten die een rol kunnen spelen. Van de biomarkers die we al hebben, onderzoeken we de bruikbaarheid voor diagnose, prognose en therapie.’

kingsstoffen produceren. Geen wonder dus, dat de helft van de nu beschikbare biologicals op verschillende manieren dat TNF-alfa probeert aan te pakken. Andere biologicals richten zich op witte bloedcellen, zoals B-lymfocyten of Tlymfocyten. Weer andere biologicals proberen de aanjagende interleukines onder controle te krijgen. Kortom, het is een complex proces waarin op diverse plaatsen ingegrepen kan worden. ORKEST ZONDER DIRIGENT

ONTSTEKINGSPROCES

Reumatoïde artritis is een ontsteking van de gewrichten. Ontstekingsremmers kunnen helpen, maar de biologicals proberen op een nog specifiekere manier het ontstekingsproces te dempen of te stoppen. Bijlsma: ‘In zo’n ontstekingsproces zijn allerlei cellen, receptoren en eiwitten betrokken die de ontsteking activeren of juist afremmen. Met die nieuwe medicijnen – die via de modernste biotechnologische manieren worden gemaakt – probeer je op de juiste plaats dat ontstekingsproces te dempen. Bij RA spelen bijvoorbeeld TNF-alfa en verschillende interleukines (eiwitten die de ontsteking besturen) een belangrijke rol.’ TNF-alfa zet bepaalde cellen aan om bot te vernietigen. Verder stimuleert het de aanmaak van cellen die op hun beurt weer allerlei ontste-

Dat is ook meteen de reden waarom hetzelfde middel niet bij iedereen hetzelfde resultaat geeft. De ontstekingsprocessen verschillen niet alleen per persoon, maar ze variëren ook in de loop van het ziekteproces. Bijlsma: ‘Er zijn veel factoren die in verschillende fasen van het ziekteproces een leidende rol opeisen, alsof er wordt gespeeld door een orkest zonder dirigent. Op het ene moment voeren de violen de boventoon, dan weer leidt de piano of domineren de pauken. Dat heeft consequenties voor het medicijngebruik. Bij een leidende piano heb je weinig aan een middel dat de violen het zwijgen oplegt. Het kan dus zijn dat een patiënt in een bepaalde fase van de ziekte misschien heel goed reageert op een TNF-alfaremmer, maar wat later veel meer baat heeft bij een middel dat bijvoorbeeld witte bloedcellen in toom houdt.’

‘Geen groepsbehandeling, maar een therapie op maat: dat is de inzet’ TRACER en CTMM Het Center for Translational Molecular Medicine is opgezet door het ministerie van Economische Zaken met de bedoeling Nederland Kennisland te stimuleren. Hoogleraar reumatologie Hans Bijlsma: ‘Zoals de naam van het instituut al aangeeft, wordt fundamenteel onderzoek gesteund waarmee nieuwe ontdekkingen snel naar de patiënt, en dus naar de markt kunnen worden gebracht. Het vermarkten van kennis – valorisatie – staat daarbij nadrukkelijk op de kaart. Voorwaarde voor een project is dan ook een nauwe samenwerking tussen academische instellingen en industriële partners. De verzilvering van kennis zit in zo’n samenwerking eigenlijk al ingebakken.’ In TRACER werken zes academische medische centra met elkaar

samen, waarbij elk centrum de eigen expertise inbrengt in het reumaonderzoek. De industriële inbreng komt van grote farmaceutische bedrijven en kleine, veelbelovende start-ups: Abbott, Arthrogen, Biqualys, Cavadis, Cyclotron, Eurodiagnostica, FlexGen, Imaging Rheumatology, Modiquest, Novirun, PamGene, Preselect, Roche, Schering Plough, Ssens, UCB en Wyeth. Binnen vijf jaar – de totale looptijd van het project – moet het onderzoek tot concrete tests of producten leiden die zorgen voor een betere, meer individueel gerichte diagnose, prognose en behandeling van reumapatiënten. Het CTMM financiert de helft van het project, een kwart wordt betaald door de deelnemende UMC’s, het resterende deel door de industriële partners. Meer info: www.ctmm.nl

Uniek 39


11-06-2009 16:56:13

DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER R Door voldoende inzicht te krijgen in de belangrijkste spelers die RA veroorzaken en in stand houden, moet het mogelijk zijn om voor elke individuele patiënt een soort vingerafdruk van zijn ziekte samen te stellen. Op elk moment in zijn ziektegeschiedenis. En op basis van die individuele vingerafdruk kan de patiënt op maat worden behandeld. ‘Eigenlijk is dat de grootste verandering die we met TRACER beogen’, zegt Bijlsma. ‘Nu behandelen we een patiënt in feite als onderdeel van een groep. Dat moet een persoonsgerichte, individuele behandeling worden.’ GEEN GROEPSBEHANDELING

Bijlsma licht dat toe aan de hand van de biologicals. ‘Behandel je honderd mensen met een biological, dan weet je dat ongeveer dertig mensen daar fantastisch op reageren, dat dertig mensen helemaal niet reageren of er soms zelfs alleen maar last van hebben, en ongeveer veertig mensen daar weer tussenin hangen. Maar als nu een reumapatiënt op mijn spreekuur komt, kan ik onmogelijk vaststellen of hij bij de eerste, tweede of derde groep hoort. Dat kom ik alleen te weten door het middel te geven en af te wachten wat het gaat doen. Dat is statistiek, groepsgeneeskunde.’ In het ideale geval levert TRACER genoeg kennis en producten op om daar over enkele jaren een einde aan te maken. Of in elk geval een grote stap voorwaarts in te maken. ‘Bij een zwangerschapstest neem je ook geen genoegen met de uitslag: dertig procent kans op zwangerschap, dertig procent op geen zwangerschap en veertig procent ertussenin. Je wilt weten: ja of nee! Het zou mooi zijn als we over enkele jaren bij een patiënt een druppel bloed afnemen, waarin we in één klap alle relevante eiwitten kunnen aflezen die een rol spelen bij RA. En

dan op basis van dat profiel ook meteen de juiste therapie voor die patiënt kunnen bepalen. Geen groepsbehandeling, maar een therapie op maat. Dat is de inzet.’ GEWRICHTSCHECK

Ook naar artrose wordt uitgebreid onderzoek gedaan. Aan dit onderzoek – gefinancierd door het reumafonds en gestart in april 2001 – doen duizend mensen in twaalf onderzoekscentra mee. Het CHECK-onderzoek, een afkorting van Cohort Heup en Cohort Knie, is opgezet om meer inzicht te krijgen in het ontstaan en de ontwikkeling van de gewrichtsslijtage in heupen en knieën. Janet Wesseling, die het hele project coördineert: ‘De eindfase van de ziekte kennen we heel goed, een kunstheup of -knie als oplossing. Maar over het beginstadium weten we bijzonder weinig. Lange tijd werd artrose “weggezet” als een normaal aspect van het ouder worden. Iets wat erbij hoort. Maar waarom krijgt de een het wel en de ander niet? Bij andere ziekten nemen we geen genoegen met zo’n verklaring. En bij artrose inmiddels ook niet meer.’ PERFECT BEELD

CHECK verzamelt vanaf 2002 via oproepen in huis-aan-huisbladen duizend mensen die nog geen artrose hebben, maar af en toe klagen over een pijnlijke knie en/of een pijnlijk heupgewricht. ‘Een deel van deze mensen ontwikkelt daarna artrose’, zegt Wesseling, ‘en op deze manier krijgen we de vroege fase van de aandoening perfect in beeld. Daarvoor worden regelmatig vragenlijsten ingevuld en röntgenfoto’s van de gewrichten gemaakt. Maar ook de ziekteontwikkeling wordt in kaart gebracht en in afgenomen bloed en urine wordt gezocht naar elf verschillende biomarkers, die in een

vroeg stadium betrouwbare informatie over de ontwikkeling van de ziekte kunnen geven. We verzamelen dus zo veel mogelijk relevante gegevens die moeten verklappen wie wel of geen artrose krijgt.’ Makkelijk is dat niet. Wessling: ‘Vaak bestaat er een duidelijk verschil tussen wat mensen voelen en wat we op röntgenbeelden zien. Sommige mensen hebben veel en ernstige klachten, terwijl we op de röntgenbeelden geen aanwijzingen voor schade vinden. Andersom komt ook vaak voor; dat de gewrichtsschade bij wijze van spreken van het röntgenbeeld afspat, terwijl de persoon in kwestie geen enkele klacht heeft.’ GEEN ZENUWEN

Ook over de pijn probeert CHECK meer te weten te komen. Wesseling: ‘Vooral in de beginfase hebben patiënten veel pijn, daarna neemt die pijn weer wat af. Hoe komt dat? En ook bijzonder: artrose is vooral een vermindering van kraakbeen in gewrichten. Maar kraakbeen is niet geïnnerveerd, daar zitten geen zenuwen die pijn kunnen registreren. Waar komt die pijn dan precies vandaan?’ CHECK is een observationele studie. Deelnemers krijgen geen interventie, zij worden jaarlijks onderzocht door de onderzoekers die op deze wijze informatie over artrose verzamelen. ‘Over artrose is echt nog ontzettend weinig bekend’, zegt Wesseling. ‘CHECK legt de basis, zodat we voortaan weten waarover we praten. Als we de studie over een aantal jaren afsluiten, weten we of er zinvolle biomarkers bestaan om de prognose van artrose in kaart te brengen, wat de meerwaarde is van röntgenfoto’s, enzovoort. Het is bijzonder nuttig onderzoek, waarmee we de basis leggen om artrose in de nabije toekomst veel gerichter aan te kunnen pakken.’

Maartenskliniek Voor de reumazorg is het UMC Utrecht onlangs een samenwerking aangegaan met de Maartenskliniek in Woerden. Hoogleraar reumatologie Bijlsma: ‘Het gaat om een privaat-publieke samenwerking waardoor we de reumapatiënt nog beter van dienst kunnen zijn. Wij zijn als UMC heel sterk in specifieke reumatische aandoeningen, vaak met ernstige en acute klachten. Aan de andere kant van het spectrum staan reumapatiënten die optimaal door hun huisarts behandeld

worden. Daar tussenin zit een grote groep met veel pijnklachten en vaak ook serieuze functionele beperkingen, die tot voor kort tussen wal en schip viel. In samenwerking met de Maartenskliniek – waar ook twee van onze artsen in deeltijd werken – kunnen we nu een aantal programma’s bieden die speciaal voor deze patiëntengroep zijn ontwikkeld, bijvoorbeeld patiënten met artrose van de handen of met fibromyalgie.’

40 Uniek


11-06-2009 16:56:13

R REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA • DOSSIER REUMA

Mevr. Yalcin krijgt medicijnen om de systemische sclerose – verharding van bindweefsel – af te remmen.

Uniek 41


17-06-2009 11:29:02

Prof. dr. Van Hillegersberg (foto linksonder, midden) demonstreert de conventionele thorascopische operatievorm.

Da Vinci Minimaal invasief opereren met een robot

‘Oké Richard, we zijn er klaar voor. Wijs ons de weg maar, wij volgen.’ Na een ochtend luisteren naar lezingen over minimaal invasief opereren bij slokdarmkanker is het tijd voor actie. Of preciezer: voor het praktische deel van deze eendaagse cursus Minimaal invasief opereren. 42 Uniek

‘Richard’ is prof. dr. Richard van Hillegersberg, oncologisch chirurg en organisator van de cursus. Hij heeft de dag opgezet om een aantal nieuwe, in het UMC Utrecht toegepaste operatietechnieken te demonstreren aan collega-chirurgen van andere medische instellingen. Bij een minimaal invasieve slokdarmoperatie wordt niet de hele borstkas van de patiënt opengesneden, maar er worden slechts drie kleine openingen gemaakt. Hierdoor worden twee instrumenten en een zeer kleine camera in de borstholte van de patiënt ingebracht. De waarnemingen van de camera zijn zichtbaar via een beeldscherm: de ‘ogen’ van de chirurg. Deze zogeheten thorascopische operatievorm zorgt ervoor dat het trauma voor de patiënt zo beperkt mogelijk blijft. Als je een grote wond maakt, heeft dat allerlei consequenties. Bijvoorbeeld een aantasting van het immuunsysteem. Daarnaast kunnen groeifactoren die de wond laten genezen, ook kankercellen aanzetten tot groei. Behalve voordelen zijn er ook nadelen verbonden aan minimaal invasief opereren. Zo is de wendbaarheid van de stijve metalen instrumenten gebrekkig. Die leggen het daarin duidelijk af tegen het menselijk polsgewricht.

Tekst: Hans Bouman. Beeld: Vincent Boon.


11-06-2009 17:57:01

Gelukkig biedt de moderne technologie voor dit probleem een oplossing, zij het een kostbare: de operatierobot. In 2000 was het UMC Utrecht het eerste Nederlandse ziekenhuis dat dit geavanceerde apparaat, genaamd de Da Vinci, in gebruik nam. Inmiddels zijn acht of negen medische centra gevolgd. Toch hebben veel deelnemers aan de cursus nog nooit een operatierobot van dichtbij gezien. Het uitvoeren van een virtuele operatie met de Da Vinci zal voor de meeste chirurgen dan ook het hoogtepunt van de middag zijn. STOFFELIJK OVERSCHOT

Van Hillegersberg en zijn gevolg van bijna veertig personen – cursisten en groepsbegeleiders – maken een korte wandeling van het Matthias van Geunsgebouw naar het Stratenumgebouw, waar de afdeling Anatomie is gevestigd. Even later bevindt iedereen zich, keurig gehuld in een groen operatiepak, op de snijzaal. Hier is een

aantal stations ingericht, waar diverse aspecten van het minimaal invasief opereren worden gedemonstreerd. Een groepje van vier chirurgen gaat rondom station 4 staan. Hier legt Jurrien Jongbloed van Covidien, fabrikant van medische apparatuur, de werking uit van de circular stapler, waarmee maag en darm aan elkaar kunnen worden bevestigd zonder te hechten. ‘De techniek bestaat al heel lang, maar doordat het hoedje is gekanteld, is alles kant-en-klaar’, legt Jongbloed uit, terwijl hij het dunne, buisvormige apparaat demonstreert, dat speciaal is gemaakt om via de mond te worden ingebracht. ‘Dit is een snelle en betrouwbare manier om het geheel aan elkaar te zetten’, zegt hij. Verschillende deelnemers nemen de stapler in de hand en proberen de bediening uit. Ze knikken goedkeurend. Van Hillegersberg zelf demonstreert bij station 2 de conventionele thorascopische operatievorm.

Dit geschiedt met gebruikmaking van een drietal stoffelijk overschotten. Na het voorbeeld van Van Hillegersberg mogen de cursisten zelf aan de slag. Een buitenkans, want de mogelijkheid om risicoloos op een echt menselijk lichaam te oefenen, krijgen de meesten maar zelden. Op station 3 wordt de laparoscopische operatievorm toegepast, eveneens op stoffelijk overschotten. Bij deze benadering wordt minimaal invasief via de buikholte geopereerd. Coach Eric Hazebroek geeft een korte introductie, waarna cursisten met de apparatuur aan de slag mogen. LIVE FROM THE STATES

Halverwege de middag wordt de hands on practical training session volgens plan onderbroken door een live demonstratie van een thorascopische operatie, zoals die op dat moment wordt uitgevoerd door professor Jim Luketich, in het University of Pittsburgh Medical Center in de 왘

‘Het uitvoeren van een virtuele operatie met de Da Vinci zal voor de meeste chirurgen het hoogtepunt van de middag zijn’ Uniek 43


11-06-2009 17:57:43

Technologisch hoogtepunt: cursisten oefenen met operatierobot Da Vinci.

Verenigde Staten. Luketich voerde als een van de eersten ter wereld minimaal invasieve operaties in de slokdarm uit. Een aantal jaren geleden werkte Van Hillegersberg bij hem in de Verenigde Staten. De cursisten nemen plaats in de studio van het UMC Utrecht, waar via internet een beeldverbinding is gelegd met Pittsburgh. We zien hoe Luketich en zijn operatieteam rond de operatietafel staan, maar krijgen ook beelden van de operatie zelf, vanuit de borstholte van de patiënt. ‘Dit is moderne technologie, hè…’ ‘Schitterend hoor.’ ‘Live from the States!’ Ook gelouterde chirurgen zijn onder de indruk: realtimebeelden vanuit het lichaam van een patiënt die zich op duizenden kilometers afstand bevindt. Via een microfoon heeft Van Hillegersberg rechtstreeks contact met Luketich, die uitlegt dat hij onverwacht veel verklevingen is tegengekomen bij de patiënt. Die moeten eerst worden verwijderd. ‘Het is misschien beter om over een halfuur of een uur terug te komen, want tot die tijd is er niet veel interessants te zien.’ FORMALINEGEUR

Terug op de snijzaal geeft instructeur Roy Verhagen – promovendus bij Van Hillegersberg –

aan de hand van enkele anatomische preparaten uitleg bij station 1. ‘Ik heb de meeste klieren weggehaald’, zegt hij. ‘Kijk, hier zie je de arteria phrenica, die komt uit in de aorta, de phrenica inferior sinistra, die komt boven de truncus, ontspringt direct uit de aorta, en die heeft twee takken, één richting diafragma en één richting crus…’ Niet gehinderd door de nadrukkelijke formalinegeur bekijken en betasten de cursisten het geprepareerde stoffelijk overschot. De meeste ziekenhuizen beschikken niet over een eigen anatomielaboratorium, dus dit is voor hen een uitgelezen kans om eens rustig op hun gemak allerlei anatomische structuren te bekijken. Deze waarnemingen kunnen ze vervolgens relateren aan het beeld tijdens de operatie. ‘De anatomie van de bovenbuik is complex en zelfs voor zeer ervaren chirurgen is er altijd wat te leren bij anatomische preparaten, waar speciaal onderdelen zijn uitgeprepareerd’, aldus Verhagen. ‘Hier zie je hoe het er nu echt bijligt; het is gemakkelijker te herkennen. Je kunt zien: dit is een gevaarlijk punt, hier loopt dit bloedvat en die zenuw.’ Zoals op alle stations is ook hier de beschikbare tijd korter dan de meeste deelnemers lief is. Toch

spoedt het groepje zich met gepast enthousiasme naar het volgende, laatste onderdeel van de hands on practical training. Want station 5 is het technologische hoogtepunt van de middag: een demonstratie van de Da Vinci, de operatierobot. TACTIELE FEEDBACK

Midden in OK2 staat de operatierobot opgesteld. In een hoek bevindt zich het werkstation, vanwaar de chirurg de robot bedient. ‘We hebben een opstelling gemaakt zoals die er bij een slokdarmoperatie uitziet’, verwelkomt instructeur Stephan Verweel, van fabrikant Intuitive Surgical, het groepje. ‘Er ligt een mooie rubberen dummy waarop jullie mogen oefenen. Er zijn twee naaldvoerders en er is eventueel ook een schaartje beschikbaar.’ Verweel laat zien hoe de naaldvoerders van de robot – anders dan die bij een traditionele scopische operatie – alle bewegingen kunnen maken die je je maar kunt wensen. ‘De chirurg neemt plaats achter een ergonomisch verantwoorde console. Die is niet steriel, dus er is de mogelijkheid op zijn tijd een kopje koffie te drinken. Je kijkt door een viewer die een driedimensionaal beeld geeft, dat bovendien tienmaal wordt vergroot. De opstelling is zó dat je altijd oogcontact

44 Uniek


11-06-2009 17:58:16

kunt maken met de assistentie aan tafel.’ Het enige nadeel van de operatierobot in vergelijking met handmatig opereren is dat hij geen zogeheten tactiele feedback geeft: je voelt niet of een orgaan stug of juist soepel is. ‘Maar daar wen je bijzonder snel aan’, verklaart Van Hillegersberg. ‘Daarna zijn er alleen maar voordelen. Het is prachtig hechten met dit apparaat: je kunt heel mooi die boogbeweging van je naald maken. Hechten met de starre instrumenten die je bij een gewone scopische operatie gebruikt, is een heel lastige klus.’ Gretig nemen de cursisten een voor een plaats achter de console, die zelfs blijkt uitgerust met een heuse clutch, waarmee je de hele zaak – net als bij het koppelingspedaal van een auto – in zijn ‘vrij’ zet. Zo kun je je handen en lichaam herpositioneren en altijd onder ergonomisch ideale omstandigheden blijven opereren. De afwezigheid van tactiele feedback blijkt inderdaad even wennen. Af en toe wordt er iets

te stevig aan het hechtdraad getrokken, zodat deze door de rubberen slokdarmdummy heen gaat. Maar iedereen is onder de indruk van de geweldige bewegingsvrijheid en de goede visuele informatie. ‘Fantastisch apparaat, meteen aanschaffen’, wordt er geroepen. VOORTREKKERSROL

Als iedereen een aantal minuten met de robot heeft geoefend, is het tijd om terug te keren naar de live demonstratie vanuit Pittsburgh. Daar volgt helaas slecht nieuws. Er zijn bij het losknippen van de verklevingen enkele complicaties opgetreden, waardoor de feitelijke scopische operatie verder is uitgesteld. Door het tijdsverschil met de Verenigde Staten is dat niet meer in het cursusprogramma in te passen. Niettemin zijn alle deelnemers het erover eens dat de cursusdag een groot succes was. ‘Iedereen is gemotiveerd de techniek van minimaal invasief

opereren via de robot op te pakken’, constateert Van Hillegersberg. ‘In Nederland hebben we nu een beperkt aantal slokdarmcentra gecreeerd. De achterliggende gedachte is dat je deze complexe chirurgie niet in alle ziekenhuizen in Nederland moet gaan doen. We spreken over in totaal ongeveer 450 operaties per jaar; die moet je concentreren in hoogvolumecentra. Als je een goed volume haalt, kun je de stap maken om die techniek steeds verder te verbeteren.’ Het UMC Utrecht speelt een voortrekkersrol op dit gebied. ‘Chirurgen van andere medische centra zijn welkom hier te komen opereren. We hebben dan ook bijna wekelijks gasten die hier komen kijken en handelingen verrichten.’ Van Hillegersberg is inmiddels druk bezig met de aanschaf van een nieuwe, derdegeneratie-operatierobot. Daarmee wil het UMC Utrecht zijn voortrekkersrol op het gebied van robot-geassisteerde slokdarmchirur쐍 gie verder gestalte geven.

‘Het is prachtig hechten met dit apparaat: je kunt heel mooi die boogbeweging van je naald maken’ Uniek 45


11-06-2009 17:59:02

Colonoscoop met achteruitkijkspiegel moet opsporing darmkanker verbeteren Tijdens het inspecteren van de darm zien artsen geregeld poliepen over het hoofd die het begin kunnen zijn van dikkedarmkanker. Een nieuwe colonoscoop moet meer van die poliepen zichtbaar maken.

De nieuwe colonoscoop moet een oud probleem oplossen. Met een gewone colonoscoop is het lastig om achter plooien in de darmwand te kijken. Artsen zien daarom poliepen over het hoofd, wellicht zo’n twintig procent. De nieuwe Third Eye Retroscope belooft dat te verbeteren dankzij een extra endoscoop die uit de gewone colonoscoop schuift. De extra endoscoop buigt automatisch in een J-vorm zodat de camera naar achteren wijst en de arts ‘terug’ kan kijken. Het fungeert als een soort achteruitkijkspiegel. TIEN PROCENT MEER

Onder leiding van maag-, darm- en leverarts prof. dr. Peter Siersema coördineert het UMC Utrecht een grootschalig internationaal onderzoek waarin het apparaat getest wordt. Zes ziekenhuizen in Nederland, Groot-Brittannië, België en Italië doen daar aan mee. Ruim vierhonderd patiënten zullen zowel een normale colonoscopie als een inspectie met de nieuwe retroscoop ondergaan. Bij de ene helft van de patiënten kijkt de arts eerst met de gewone colonoscoop, bij de andere helft eerst met de retroscoop. Zo blijkt welke poliepen de retroscoop wel ziet en de gewone colonoscoop niet. Ook blijkt welke poliepen toch gemist worden als artsen met de retroscoop kijken. Naar verwachting zullen artsen met de retroscoop meer poliepen zien, zonder dat het onderzoek belastender is of langer duurt. De resultaten van eerdere kleine onderzoeken suggereren dat artsen met de nieuwe colonoscoop tien procent meer poliepen kunnen vinden. ‘We hopen dikkedarmkanker eerder op te sporen met de nieuwe colonoscoop’, zegt Siersema. ‘Hoe vroeger het ontdekt wordt, hoe beter de vooruitzichten voor de patiënt.’ Voor het einde van dit jaar moeten de voorlopige resultaten bekend zijn. LANDELIJKE SCREENING

Dikkedarmkanker ontwikkelt zich bijna altijd uit een darmpoliep. Een poliep is een uitstulping of een verdikking van het slijmvlies aan de binnenkant van de darm. Dikkedarmkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker in Nederland. In 2006 is het bij 11.231 mensen vastgesteld. Een op de zestien mannen en een op de achttien vrouwen krijgt het. Na borstkanker is het de belangrijkste vorm van kanker bij vrouwen, en na prostaat- en longkanker de belangrijkste bij mannen. De minister van Volksgezondheid neemt aan het einde van dit jaar een besluit over het invoeren van een landelijke screening op dikkedarmkanker bij mensen ouder dan vijftig jaar. 쐍 46 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Beeld: Shutterstock / Sebastian Kaulitzki.


11-06-2009 17:59:23

Zeezoutaftrek Van zout weet u dat u er niet te veel van moet eten. Zeezout kent u als de modieuze en veel te dure variant van het jozo of nezo dat u misschien ook in het keukenkastje hebt staan. Maar van zeezoutaftrek had u bij het UMC Utrecht misschien nog niet gehoord. Het zit zo. Sinds 1 januari 2005 hebben we in ons land een probleem met fijn stof in de lucht. Niet dat er sindsdien opeens fijn stof in de lucht zit, maar op die dag werden Europese regels over fijn stof van kracht. Aan die regels voldoen we niet, en dat leidt tot allerlei gedoe over bouwplannen, rekeningrijden, wegverbreding et cetera. Niet dat we zo veel smeriger leven dan de buren – maar we wonen met velen op een kluitje, omringd door anderen die ook op een kluitje wonen. Met z’n allen hebben we dus minder lucht om ons vuil in te lozen dan, pakweg, onze vrienden in Scandinavië of Spanje. Ter vermijding van vervelende standjes en nog vervelender boetes uit Brussel wringt ons ministerie van (voor, tegen het?) milieu zich in allerlei bochten waarvan ik u de meeste zal besparen. Maar een van die bochten is de zeezoutaftrek. De Europese regels bevatten een clausule die inhoudt dat normoverschrijding als gevolg van bijzondere natuurlijke omstandigheden niet telt – daar kun je als mens immers weinig aan doen. Die clausule was eigenlijk bedoeld voor Zuid-Europa, waar de lucht af en toe bezwangerd is van Saharastof. Pientere ambtenaren in Nederland kregen na een fikse lobby in Brussel voor elkaar dat zeezout sinds kort ook mag worden afgetrokken.

Prof. dr. Bert Brunekreef is hoogleraar Milieu Epidemiologie bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht en de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Hij is directeur van het Institute for Risk Assessment Sciences.

‘Niet dat we zo veel smeriger leven dan onze buren, maar we wonen met velen op een kluitje’

De denkfout is dat zeezout een normaal bestanddeel van fijn stof is, anders dan Saharastof dat slechts af en toe voorkomt. We hebben zeezout dus ook nooit in mindering gebracht op de fijnstofconcentraties die we hebben gebruikt als basis voor de gezondheidkundige normstelling. Aftrek van zeezout zou tot navenant strengere normen moeten leiden, en dat gebeurt niet. Nettoresultaat: een voor de volksgezondheid slechte verruiming van de luchtkwaliteitseisen in Europa. Met dank aan de Nederlandse overheid, die dit resultaat in een persbericht enigszins orwelliaans verkocht als ‘winst voor de gezondheid’. Enigszins gechargeerd zou je een vergelijking kunnen maken met de alcoholwetgeving. Met een halve liter bier mag je nog net achter het stuur. Die halve liter bevat 95 procent water waarvan we tamelijk zeker weten dat het de rijvaardigheid niet beïnvloedt. Geïnspireerd door de zeezoutaftrek zou men dus kunnen pleiten voor een wateraftrek in de alcoholwetgeving, wat zou leiden tot het toestaan van de consumptie van een halve liter pure ethanol. We begrijpen natuurlijk allemaal dat zo’n idee volstrekt ongerijmd is. Maar bij de minder transparante fijnstofproblematiek komt men ermee weg. 쐍 Tekst: Bert Brunekreef. Foto: UMC Utrecht.


Uniek 47

11-06-2009 17:59:33

Alles uit de kast tegen taaislijmziekte Cystic Fibrosis-patiënten hebben tegenwoordig een betere prognose dankzij vroegdiagnostiek, vroegbehandeling, verbetering van medicijnen en concentratie van CF-zorg. De coördinator van het CF-team bij de Divisie Kinderen, prof. Kors van der Ent, hoopt nog meer winst te kunnen boeken met behulp van moleculair onderzoek.

In Nederland lijden zo’n 1200 mensen aan Cystic Fibrosis. Daarmee is CF de meest voorkomende erfelijke ziekte. Het verantwoordelijke gen zorgt ervoor dat alle lichaamsklieren taai slijm aanmaken, met diverse ingrijpende gevolgen. Allereerst voor de luchtwegen: te dik slijm wordt niet afgevoerd; het vormt een voedingsbodem voor bacteriën en virussen en veroorzaakt een haast permanente ontsteking die de longen steeds verder achteruit doen gaan. Op den duur hebben patiënten extra zuurstof nodig of zelfs een longtransplantatie. Daarnaast hebben patiënten problemen met de spijsvertering. Door het taaie slijm is de alvleesklier vaak al vóór de geboorte te gronde gegaan, waardoor voedingsstoffen onvoldoende verteerd worden en kinderen niet goed groeien. Ten slotte krijgen veel CF-patiënten door het taaie slijm in de darm een verstopping en ontstaan om die reden in de lever littekens – cirrose – waardoor dat orgaan ook niet meer goed werkt. CHECK-UP

In het CF-centrum van het UMC Utrecht zijn alle relevante specialisten samengebracht om de gezondheidstoestand van de patiëntjes in de gaten te houden. Elk jaar komen de kinderen er langs voor een check-up. Bij de kinderlongarts, de kindermaag-, darm- en leverarts en bij de diëtist met wie ze bijvoorbeeld hun voedingsdagboek doorlopen: wat ze eten en hoeveel. De kinderen moeten hun hele leven bij alles wat ze eten enzymen innemen die de werking van de alvleesklier vervangen. Daarnaast slikken ze meestal ook extra vitamines en drinken ze pakjes dieetdrank. Verder gaan de kinderen langs bij de fysiotherapeut die ze een inspanningstest laat doen en kijkt of ze het slijm kunnen op48 Uniek

hoesten, en bij de nurse practitioner, het eerste aanspreekpunt van het CF-team, die nagaat hoe de kinderen vloeibare medicijnen zoals slijmverdunners en antibiotica uit een vernevelapparaat inademen. Dat zogeheten vernevelen moeten de meeste kinderen een paar keer per dag vijf tot tien minuten doen. THERAPIETROUW

Maatschappelijk werker Peter van Biljouw bekijkt of het de kinderen en hun ouders lukt om de CF, op school en thuis, in hun leven in te passen. ‘Geen twee CF-kinderen zijn hetzelfde. De een heeft met zeven jaar oud al een longtransplantatie nodig, terwijl de ander tien jaar later nog gewoon voetbalt. We leveren daarom steeds meer maatwerk. Wat ik de ouders vooral leer, is om open te benoemen dat hun kind CF heeft en het bijvoorbeeld niet af te doen als astma. De kinderen weten dan waar ze mogelijk rekening mee moeten houden.’ Vanaf hun negende voeren kinderen en ouders ook een gesprek met een psycholoog. Drie jaar later praten ze ieder apart met haar en Van Biljouw. ‘Hoe ouder kinderen worden, hoe meer ze gaan nadenken over het leven, zichzelf en hun ziekte. Het besef dat ze niet oud zullen worden, kan hen angstig of verdrietig maken. Opvallend is dat oudere kinderen zich, in het

bijzijn van hun ouders, soms beter voordoen dan ze zijn, omdat ze hen geen pijn willen doen. Terwijl de ouders het moeilijk vinden dat ze niet worden toegelaten tot het verdriet van hun kind. Bovendien kiezen oudere kinderen ook steeds meer hun eigen weg. Iets moeten willen ze dan al helemaal niet. Het is een fase waarin een gebrekkige therapietrouw vaak tot ruzies met de ouders leidt, zeker wanneer de kinderen weinig klachten hebben. Door hen apart te spreken, vertellen ze makkelijker wat het probleem is en kan ik ze tot elkaar brengen. Dat is dankbaar werk.’ VROEGDIAGNOSTIEK

De levensverwachting van CF-patiënten is de laatste twee decennia verdubbeld naar ruim dertig jaar. Een van de oorzaken hiervoor is vroegdiagnostiek. Behalve voor een ‘grote beurt’, zoals kinderlongarts prof. Kors van der Ent de check-up noemt, komen de kinderen nog drie keer per jaar langs voor een kleine beurt, waarbij ze alleen hem, de coördinator van het CF-team, zien. Wanneer hij constateert dat het op andere gebieden dan de longen niet goed gaat, verwijst hij door naar zijn teamgenoten. Van der Ent: ‘Door deze regelmatige controles kunnen we complicaties een stap voor zijn. De Pseudomonas aeruginosa bijvoorbeeld, is een bacterie die bij CF-patiënten niet meer weg te krijgen is als deze langere tijd in de longen zit en dan tot een chronische infectie van de luchtwegen leidt. We sporen deze bacterie nu op voordat de kinderen er last van hebben en kunnen haar op die manier bestrijden. Om dezelfde reden ben ik een groot voorstander van de CF-screening bij baby’s door middel van de hielprik. Daar loopt op dit moment een pilot 왘 naar. Door proactief te werken, kunnen we

‘De levensverwachting van CF-patiënten is de laatste twee decennia verdubbeld naar ruim dertig jaar’

Tekst: Karin Fleuren. Foto’s: Michel Campfens.


11-06-2009 17:59:36

CF-patiënten komen drie keer per jaar bij kinderlongarts prof. Kors van der Ent voor een ‘kleine beurt’.

Uniek 49


17-06-2009 11:34:04

enkel druppeltje bloed om een eventueel effect van PTC124 aan te tonen. Van der Ent is een groot voorstander van interactie tussen zorg en wetenschap. Dat verklaart zijn keuze om niet te investeren in een extra kinderlongarts, maar in een moleculair bioloog. Beekman: ‘De manier waarop eiwitten al dan niet functioneren en aan elkaar binden, verklaart waarom iemand ziek wordt, maar ook waarom een ziekte zich bij de een heftiger uit dan bij de ander. Basale kennis hierover is er niet in een klinische setting. Bovendien is op eiwitniveau vaak al snel duidelijk of een medicijn aanslaat, lang voordat bij patiënten eventuele effecten merkbaar zijn. Op eiwitniveau resultaten testen voorkomt niet alleen dat patiënten onnodige medicatie krijgen, maar ook dat daarvoor onnodig geld wordt uitgegeven.’ Van der Ent voegt toe: ‘Moleculair onderzoek moet ertoe leiden dat voor patiënten individueel wordt vastgesteld waar bij hen de crux zit, zodat ze therapie op maat kunnen krijgen.’ PRESTATIES METEN

een behandeling vroeg starten en verbetert de prognose voor CF-patiënten sterk.’ Een ander voorbeeld van vroegdiagnostiek is een onderzoek dat de kindermaag-, darm- en leverarts dr. Roderick Houwen binnenkort start naar de vroegtijdige behandeling en misschien zelfs preventie van de levercirrose die bij één op de drie CF-patiënten optreedt. Het medicijn Ursochol lijkt de gal die de lever produceert, minder taai te maken. Daardoor zou die gal beter kunnen aflopen en vermindert waarschijnlijk de kans op leverbeschadiging. Of dit medicijn echt zo goed werkt, is nog de vraag. Tijdens de check-up wordt daarom met de Fibroscan, een soort echoapparaat dat opnames van de lever maakt, gekeken of dit medicijn littekenvorming van de lever inderdaad remt of voorkomt.

wordt veroorzaakt. Dat zorgt ervoor dat het DNA, waaruit het gen is opgebouwd, een onvolledig eiwit maakt. Eiwitten zijn ervoor om het lichaam te laten doen, wat het moet doen. Nu is er een stof, PTC124, ontwikkeld die door het stopcodon heen kan lezen zodat het defecte CF-gen het eiwit toch kan maken. Misschien niet volledig, maar in elk geval zo veel dat CF-patiënten geen belemmeringen van hun ziekte ondervinden. Of dat ook werkelijk zal gebeuren, in welke mate en bij welke patiënten, wordt deze zomer getest in een internationaal onderzoek, waaraan Van der Ent meedoet. Het CF-gen komt niet in alle lichaamscellen voldoende voor om betrouwbare onderzoekgegevens te kunnen krijgen. Moleculair bioloog Jeffrey Beekman bekijkt daarom op dit moment of er genoeg CF-genproduct in bloedcellen aanwezig is. Wanneer dat zo is, volstaat een

Het Utrechtse centrum is landelijk het grootst, maar levert het ook kwalitatief goede zorg? In 2007 verscheen het boek Beter waarin de Amerikaanse chirurg Atul Gawande enorme verschillen onthulde in de kwaliteit van Amerikaanse CF-klinieken. Een kleine groep doet het opvallend slecht, het gros presteert middelmatig en er is een kleine groep uitblinkers. Gawande pleit er daarom voor prestaties van artsen te meten. Van der Ent is het helemaal met hem eens. Sterker nog, hij is al bezig om gegevens over bijvoorbeeld longfunctie, lengte en gewicht van zijn patiënten te verzamelen. Het is de bedoeling dat eind dit jaar de verschillende CF-centra in Nederland hun data met elkaar gaan vergelijken. Van der Ent: ‘Het gaat er niet om te ontdekken wat het beste centrum is, maar wél om een proces op gang te brengen waarbij we elkaar kritisch onderzoeken en van elkaar kunnen leren. Juist door anderen deelgenoot te maken van onze successen, maar ook van minder goede prestaties, kunnen we de zorg voor de patiënten optimaliseren.’ 쐍

PTC124

Behalve vroegdiagnostiek, vroegbehandeling, verbetering van medicijnen en concentratie van CF-zorg in een aantal centra, moet ook verder onderzoek naar het ontstaan van CF leiden tot een betere prognose, meent Van der Ent. Dat CF wordt veroorzaakt door een gendefect, staat vast en ook dat het in tien procent van de patiënten door een stopcodon in het gen

‘Het is de bedoeling dat eind dit jaar de verschillende CF-centra in Nederland hun data met elkaar gaan vergelijken’

50 Uniek


11-06-2009 17:59:42

IMPORT

‘Medici zijn hier wat opener’

Sinds april 2008 is de Zwitserse neuro-

chirurg prof. dr Luca Regli afdelingshoofd Neurochirurgie in het UMC Utrecht. Voordat Regli met vrouw en drie kinderen (14, 17 en 19) naar de Utrechtse binnenstad verhuisde, werkte hij in het academisch ziekenhuis van Lausanne als neurochirurg en interim-afdelingshoofd.

Hoe kwam u hier terecht?

‘Ik ben gevraagd voor deze baan, een grote eer. Het UMC Utrecht heeft een zeer goede internationale reputatie, ook op het gebied van neurochirurgie. Daarbij kwam het aanbod op het juiste moment in mijn leven: ik had echt zin in een nieuwe uitdaging. Mijn werk hier is een prachtige mix van visie ontwikkelen, mensen motiveren, onderzoek en onderwijs op hoog niveau continueren, én opereren. Want als je je handvaardigheid niet onderhoudt kun je geen afdeling leiden.’ Wat is hier beter geregeld dan daar?

‘Dat is een lastige vraag. Er zijn juist zo veel overeenkomsten tussen Nederland en Zwitserland: beide klein, beide goed georganiseerd, beide uitstekende gezondheidszorg. Als ik dan toch iets moet noemen: medici zijn hier wat opener en transparanter dan in Zwitserland. Polderen – wat ik overigens een prima manier vind om tot consensus te komen – komt niet voor niets hier vandaan.’ Wat moeten wij hier invoeren?

‘Niets! Integendeel zelfs: jullie kunnen juist veel ideeën exporteren! Maar misschien zou wat meer internationalisering in het opleidingsgedeelte geen kwaad kunnen. Hier studeren, oefenen en werken dokters vaak in dezelfde regio, terwijl ervaring opdoen in het buitenland juist zo’n positieve aanvulling is. In Zwitserland wordt dat gestimuleerd: kijk over de grenzen, leer daarvan en kom dan weer terug. En, juist omdat de gezondheidszorg hier zo goed is: waarom niet meer mensen uit het buitenland hier behandelen? In Lausanne opereerden we Afrikaanse kansarme kinderen, maar ook vermogende patiënten uit het buitenland. In mijn expertise, cerebrovasculaire ziekten, waarin het UMC Utrecht tot de top in Europa behoort, zou dat goed kunnen. Vooral de bypassoperatie in het hoofd (in Nederland is het UMC Utrecht het enige centrum voor bypassprocedures, red.) wordt niet vaak gedaan. Meer buitenlandse patiënten bevorderen de vaardigheid van chirurgen, zónder de Nederlandse patiënt te benadelen.’ Wat mist u het meest?

‘Mijn taal. Mijn talen, eigenlijk. Italiaans en Frans het meest. Communicatie is geen probleem hoor, iedereen spreekt hier goed Engels, en met Nederlands kom ik ook een eind. Maar de finesses, de echte intimiteit, de subtiele humor... dat kan alleen in je eigen taal. Iedereen vraagt trouwens of ik de bergen niet mis. Nee hoor, die bergen blijven daar nog wel even staan. Ik vind dit land – zo plat als een pannenkoek – prachtig; het is spectaculair om zó ver te kunnen kijken!’ Nederlanders zijn raar, want...

‘Ja, jullie zijn zeker raar! Zo fietsen jullie zonder helm. Als neurochirurg weet ik hoe verstandig het is om je schedel te beschermen. Maar net zoals Don Quichot uiteindelijk de windmolens niet kon verslaan, zo heb ik het opgegeven om mensen te overtuigen een fietshelm te dragen. En tot mijn verbazing fiets ik nu 쐍 zelf ook zonder…’ Tekst: Manou van de Zande. Foto: Michel Campfens.


Uniek 51

11-06-2009 17:59:49

Een goed idee aan de keukentafel kan de zorg een grote stap vooruit helpen Ed Duiveman, ontwerper Medische Technologie

Werken bij het UMC Utrecht is bezig zijn met vernieuwing en verbetering. Op elke plek, in elke functie. In zorg, onderzoek en onderwijs. Een mooie illustratie van het streven naar verbetering zie je in het filmpje over een vinding voor een bypassoperatie. Dit, vacatures, persoonlijke Jobmail en andere Werknieuws-filmpjes vind je op werkenbijUMCUtrecht.nl. Bonbonschaaltje brengt doorbraak in OK. “Hartchirurgen ondervonden grote problemen bij een specifieke hartoperatie,” vertelt Ed Duiveman, ontwerper Medische Technologie. “Dat vroeg om een mechanische arm die flexibel én helemaal stabiel was. Lastig te maken, maar een simpel schaaltje bracht me op het idee.”

Wij proberen altijd beter te worden UMC_Uniek_0309.indd 52

17-06-2009 11:37:23

UMC Utrecht juli 2009 nr. 3

Recommend Documents