MEDISCH MAGAZINE VAN HET UMC UTRECHT JULI 2012 NR. 3

MEDISCH MAGAZINE VAN HET UMC UTRECHT

JULI 2012 NR. 3

PROF. DR. ERIK HACK: ‘IK WIL IMMUNOLOGISCHE PATIËNTEN BETER HELPEN’ / VERBETERING VOEDSELVEILIGHEID /EEN DAG OP DE HIV-POLI / HOOP VOOR MENSEN MET HET LOCKED-IN SYNDROOM / PAULA LEEFT MET CONSTITUTIONEEL ECZEEM / HARTKLEP VAN SUPERVEZEL VAN DSM / ZEVEN JONGE ARTSEN VIER JAAR VERDER

INHOUD ZORG

VASTE PRIK 04

Uniek moment: de OK-dummy

06

Nieuws van het UMC Utrecht

16 17

20 Meelopen met het hiv-spreekuur 26

Vijf vragen over opereren via de mond en andere nieuwe technieken

30

Utrechtse kennis verbetert gezondheid van Ghana tot Jakarta

38

Constant jeuk en pijn; leven met constitutioneel eczeem

18

Mensenwerk: het beste advies krijg je van de patiënt Column Jan Kimpen Waar of niet? Selectie geneeskundestudenten

37

Column Miquel Bulnes

42

Promoties in het UMC Utrecht

47

Kost dat: de transportcouveuse

48

Dagboek van physician assistant Mieke Goedvolk

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: [email protected].

(www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage

Internet: www.umcutrecht.nl/uniek.

van 20.000 exemplaren.

▪ Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)

▪ Gratis abonnement Uniek viermaal per jaar gratis ontvangen?

▪ Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius

Stuur e-mail met naam en adresgegevens naar [email protected].

▪ Lithografie & drukwerk vdbj_ print support

▪ Redactie Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor UMC Utrecht)

▪ ISSN 1874-8244

en Marjolijn Poulssen en Kirsten Meijer (voor vdbj_ ).

2 Uniek

▪ Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie,

De artikelen in Uniek zijn met zorg geschreven,

Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

maar raadpleeg voor behandeladvies altijd uw eigen arts.

Foto omslag: Hester Doove.

ONDERZOEK 08 Professor Erik Hack wil immunologische patiënten beter helpen

Emeritus hoogleraar Neurologie prof. dr. Jan van Gijn is nog regelmatig te vinden op ‘zijn’ polikliniek: ‘Het UMC Utrecht is bijna dertig jaar mijn wereld geweest – van de holle ruimten aan de Nicolaas Beetsstraat tot de zonnige sfeer en de menselijke maat in de Uithof.’

12

UMC Utrecht en TNO maken voedsel voor iedereen veilig

24

Een nieuw implantaat zet gedachten om in computercommando’s

28

Als het afweersysteem faalt

33

Gastcolumn: hoogleraar Dominique de Kleijn onderzoekt vaatziekten in Singapore

34

Een nieuwe kunstvezel voor een onverwoestbare hartklep

ONDERWIJS 44 Hoe is het met de artsen uit de film ‘Dat beloof ik’? Foto’s: Hester Doove, Vincent Boon.

Uniek 3

4 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Bob Bronshoff.

Het UMC Utrecht bouwt aan 23 nieuwe OK’s. Een nieuw OK-centrum bouw je maar eens in de twintig jaar. Het moet dus in een keer goed. Het is lastig om op basis van tekeningen het ontwerp op werkbaarheid te testen. Daarom maakte het UMC Utrecht op ware grootte een dummy-OK. OK-medewerkers testen hierin wat een handige opstelling is en wat helemaal niet. Zo zijn er al heel wat fouten en foutjes uit het ontwerp gezeefd.

Uniek 5

NIEUWS

Alle dossiers op één plek bereikbaar Patiënten die via één website toegang tot al hun medische gegevens krijgen. Dus niet alleen van het ziekenhuis maar ook van de huisarts, fysiotherapeut, apotheek, etc. Dat biedt het gezondheidsportaal PAZIO. Achter één login krijgen patiënten toegang tot dossiers van de eigen huisarts en van het ziekenhuis. De patiënt vindt al zijn informatie, kan afspraken maken, consulten krijgen en recepten bestellen. In de Utrechtse wijk Leidsche Rijn doet al vijftien procent van alle patiënten mee met PAZIO. Bij het driejarig bestaan van PAZIO in mei maakten zorgverzekeraar ONVZ en diagnostisch centrum Saltro bekend het gezondheidsportaal ook te gaan ondersteunen. Een consortium bestaand uit onder meer het UMC Utrecht, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, patiëntenverenigingen en diverse softwareleveranciers wil PAZIO tot een succes maken.

6 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: o.a. Shutterstock / Tyler Olson.

Elektronische toegang tot dossiers en onlineafspraken biedt duidelijke voordelen voor patiënten. En voor de zorgaanbieder levert onlinecontact met patiënten extra service en efficiencyvoordelen op. ‘Een revolutie in de gezondheidszorg’, noemt initiatiefnemer Jos Kuilboer van het UMC Utrecht het gezondheidsportaal. ‘We hebben bewezen dat het concept werkt. Nu gaan we er samen voor zorgen dat steeds meer patiënten mee gaan doen. Vooral voor chronische patiënten, die nu vaak naar een arts moeten, kan PAZIO het leven makkelijker maken.’ Het UMC Utrecht hoopt met PAZIO bij te dragen aan zelfmanagement en betere dienstverlening aan patiënten. PAZIO is een voorbeeld van een innovatie van het UMC Utrecht. Hierbij staan cocreatie met partners, betrokkenheid van patiënten en open innovatie centraal.

38%

minder kans om te overlijden. Dat geldt voor nierpatiënten die een nieuwe, intensieve vorm van dialyse ondergaan. Nieronderzoekers van het UMC Utrecht beschrijven dat in het tijdschrift Journal of the American Society of Nephrology.

In de Ureka Mega Challenge…

…nodigt het UMC Utrecht mensen uit met vernieuwende ideeën te komen …van twintig kandidaten zijn er acht overgebleven …een jury van vier ‘dragons’ selecteert van hen de besten …zij krijgen 5.000 euro om hun plan verder uit te werken …de winnaar krijgt 75.000 euro om zijn plan te realiseren Meer info op www.urekamegachallenge.nl

Stamceltransplantatie geschikt voor meer patiënten Omdat chemotherapie met busulfan veel veiliger en effectiever is geworden, kunnen artsen stamceltransplantaties bij patiënten met leukemie uitvoeren zonder bestraling. Dat meldt dr. Jaap Jan Boelens van het UMC Utrecht. Hij leidt het transplantatieonderzoek bij kinderen. In het UMC Utrecht en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zijn de eerste patiënten stralingsvrij behandeld. ‘Stamceltransplantatie wordt een steeds minder zware ingreep. Nu behandelen we vooral patiënten die anders simpelweg overlijden. Ik kan me voorstellen dat we ook transplantaties gaan doen bij “mildere” vormen van stapelingsziekten, ernstige huidziekten of ziekten met afwijkingen aan de rode bloedcellen. Via een stamceltransplantatie zijn deze patiënten volledig te genezen. Ze hebben wel een kleine kans om te overlijden aan de ingreep. Die afweging is lastig.’

836

kinderen deden mee aan het WHISTLER-onderzoek naar luchtwegklachten bij baby’s. Kinderen die geboren worden met nauwere luchtwegen hebben tijdens hun eerste levensjaar veel vaker last van hoesten en piepende ademhaling. Hun ouders bezoeken vaker de huisarts met het kind en het kind gebruikt meer medicijnen tegen luchtwegklachten.

‘Via deze microscoop hopen we een heel klein steentje bij te dragen aan het bestrijden van maag- en darmkanker’ Aldus Willem-Jaap van Boxel. Samen met zijn broer zamelde hij 40.000 euro in voor het UMC Utrecht. Doel: de aanschaf van een nieuwe microscoop voor darmonderzoek. Hun moeder overleed in twee maanden aan de gevolgen van maagkanker.

Meer vindt u op www.umcutrecht.nl/zorg/nieuws Uniek 7

PROF. DR. ERIK HACK

‘Wetenschappelijk onderzoek moet ten goede komen aan patiënten’ Het speerpunt Infectie en Immuniteit brengt al het immunologisch onderzoek van het UMC Utrecht onder één paraplu. Dat vergemakkelijkt niet alleen wetenschappelijk onderzoek, patiëntenzorg wordt sneller en overzichtelijker. Aldus voorzitter prof. dr. Erik Hack.

Wat gaat veranderen?

‘We brengen alle immunologische specialismen bij elkaar. Het betekent dat patiënten met immuunproblemen beter geholpen kunnen worden. Een patiënt met een oogontsteking moet nu misschien een week later terugkomen voor aanvullend immunologisch onderzoek. In de nieuwe opzet gaat een patiënt in één keer bij alle immunologische specialisten langs. Voor patiënten met moeilijk behandelbare infecties betekent het bijvoorbeeld dat ze alle expertise bij de hand hebben.’ Om wat voor patiënten gaat het nog meer?

‘We behandelen in het UMC Utrecht zo’n vijftien verschillende soorten immuunziekten en infecties. Van reuma en darmontstekingen tot auto-immuunziekten. Maar ook patiënten die besmet zijn met hiv of hepatitis C of die juist een heel slecht immuunsysteem hebben vanwege beenmergtransplantaties.’ 8 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.

▶

ONDERZOEK

Uniek 9

▶ Hoe

merken deze patiënten dat ze in een academisch ziekenhuis zijn?

‘Patiënten die bij ons langskomen, vragen we allemaal of ze mee willen doen aan wetenschappelijk onderzoek. Wij zoeken namelijk naar de gemene deler tussen verschillende immuunziekten. We doen dat door weefsel en DNA van patiënten te verzamelen in een biobank. Dat combineren we met de gezondheidsgegevens en de immunologische eigenschappen van de patiënt.’ Wat moet zo’n biobank opleveren?

‘Daarmee gaan we op zoek naar overeenkomsten en verschillen tussen verschillende patiënten. Misschien heeft een patiënt met een oogontsteking voor een deel wel dezelfde ziekte als iemand met gewrichtsproblemen. Immuunproblemen kunnen op uiteenlopende plekken opduiken.’ Wat heeft een patiënt daaraan?

‘Stel dat we zo’n overeenkomst vinden, dan kan dat gevolgen hebben voor de behandeling. In dit voorbeeld zou een medicijn tegen oogontstekingen dan ook kunnen helpen tegen gewrichtsproblemen. Het zoeken naar overeenkomsten vergt wel een uitbreiding van de laboratoriumvoorzieningen. We hebben daarom een speciale testfaciliteit opgezet. Als we dan een stofje vinden bij één bepaalde patiëntengroep, kunnen we snel testen of het ook bij andere patiëntengroepen voorkomt.’ En hoe waarschijnlijk is dat?

‘Dat zulke overeenkomsten bestaan is wel zeker. Het medicijn TNF-alfa-remmer, een ontstekingsremmer, wordt zowel gebruikt voor patiënten met gewrichtsontsteking als bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, een darmontsteking. Ook spelen ontstekingen een rol bij ziekten waar je het misschien niet verwacht, zoals bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.’ Dus heel verschillende artsen en onderzoekers gaan samenwerken?

‘Inderdaad. Een voorbeeld daarvan is een grote halfjaarlijkse bijeenkomst die wij gaan organiseren. Daarin delen artsen en onderzoekers hun bevindingen met elkaar. We brengen patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek samen.’ Wat voor wetenschappelijk onderzoek doen jullie zoal?

‘We zijn bijvoorbeeld goed in het opsporen en behandelen van antibioticaresistente bacteriën. Met nieuwe technieken stellen we die diagnose zo snel mogelijk. Daardoor kan een patiënt ook zo snel mogelijk de juiste, zware medicijnen krijgen. Met wiskundige modellen proberen we te voorspellen hoe bacteriën zich verspreiden en waarom nou juist bepaalde bacteriën problemen geven. Eén laag dieper willen we ook begrijpen hoe ziekenhuisbacteriën ons immuunsysteem weten te omzeilen. Als we dat snappen, kunnen we misschien vaccins maken tegen deze gevaarlijke ziekteverwekkers.’ En voor patiënten met chronische ontstekingen?

‘We kunnen ontstekingen remmen door ontstekingssignalen te blokkeren, zo werken bijvoorbeeld TNF-alfaremmers. We blokkeren dan als het ware het immunologische gaspedaal waardoor steeds maar doorlopende ontstekingsreacties worden geremd. We kunnen ook het omgekeerde doen: op de rem trappen. Sommige moleculen hebben juist een remmende werking. Door die ‘aan te zetten’, kunnen we wellicht ook ontstekingen remmen. Als dat lukt, breiden we het aantal mogelijke medicijnen enorm uit.’ Zijn er nieuwe ontwikkelingen?

‘Recent is reumatoloog Timothy Radstake ons vanuit Nijmegen komen versterken. Hij heeft van de Europese Unie een prestigieuze ERC Starting grant van 1,5 miljoen euro gekregen. Hij doet onderzoek naar de oorzaak en behandeling van sclerodermie, een ernstige autoimmuunaandoening. Bij deze ziekte verlittekent het bindweefsel van de huid en van interne organen zoals hart, maag en longen.’

‘Wij zoeken naar de gemene deler tussen verschillende immuunziekten’ 10 Uniek

‘Wetenschappers moeten meer patenten aanvragen en meer samenwerken met bedrijven’ Sluit dat aan bij het UMC Utrecht?

‘Radstake is een breed georiënteerde medisch specialist die uitblinkt in wetenschappelijk onderzoek. Zijn onderzoek naar sclerodermie raakt aan het onderzoek naar huidaandoeningen en reuma dat wij nu al doen. Hij zal het translationele onderzoek versterken: ervoor zorgen dat resultaten uit het laboratorium ook onderzocht worden in patiënten. De behoefte van de patiënt staat hierin centraal.’

Genmab. In 2008 heb ik het bedrijf Prothix opgericht. Daarmee proberen we nieuwe biologische medicijnen te ontwikkelen die ingrijpen op ontstekingen en de bloedstolling. Met Prothix willen we ook andere immunologische onderzoekers met vernieuwende ideeën helpen in contact te komen met bedrijven. En we hebben veel ideeën nodig! Veel minder dan een op de tien veelbelovende ideeën groeit uit tot echte behandeling.’ Patenten aanvragen is écht nodig?

Staat die nu niet centraal?

‘In de nieuwe strategie van het UMC Utrecht zijn wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg niet los van elkaar te zien. Innovatie leidt tot nieuwe vormen van zorg, die vervolgens weer “uitstromen” naar de reguliere zorg. Resultaten van wetenschappelijk onderzoek moeten ten goede komen aan patiënten. Patiëntenzorg op zijn beurt roept weer vragen op die wetenschappers proberen te beantwoorden.’ Samenwerken met het bedrijfsleven is daarbij noodzakelijk?

‘Dat is voor mij vanzelfsprekend. Ik heb bij verschillende biotechnologische bedrijven gewerkt, zoals Crucell en

‘Jazeker. We doen zo veel goed wetenschappelijk onderzoek waar we vervolgens zo weinig mee doen! Wetenschappers moeten zich veel vaker afvragen wat ze kunnen met hun resultaten. Het is mooi dat ze hun werk beschrijven in wetenschappelijke tijdschriften, maar wanneer profiteert de patiënt of de maatschappij daarvan? Wetenschappers moeten meer patenten aanvragen en meer samenwerken met bedrijven. Alleen op die manier komen resultaten uit het laboratorium uiteindelijk als nieuwe behandeling bij het bed van de patiënt. Voor veel wetenschappers vergt dat een andere houding. Innovatie vanuit de wetenschap is essentieel om de kenniseconomie van Nederland draaiende te houden.’

▪

Uniek 11

Eten van verboden Nederland is een veilig land, tot je een voedselallergie hebt. Dan is elke maaltijd spannend. Daarom zorgt het UMC Utrecht voor betere labels op voedingsmiddelen.

I 

emand is allergisch voor koemelk en eet jarenlang zonder problemen hetzelfde merk pure chocoladehagelslag. Tot opeens een boterham met hagelslag leidt tot rode uitslag en jeuk. Hoe kan dat? Onderzoek van het UMC Utrecht en TNO heeft uitgewezen dat pure hagelslag niet bepaald puur is. Alle negen onderzochte pure hagelslagmerken bevatten melkeiwitten. Meestal staat dat echter niet op de verpakking. ‘Nederland is een hartstikke veilig land, overal zijn strenge kwaliteitseisen voor. Totdat je een voedselallergie oploopt. Dan leef je opeens in een gevaarlijke omgeving. Bij alles wat je eet, vraag je je af of het wel kan.’ Aldus dermatoloog prof. dr. Carla Bruijnzeel van het UMC Utrecht. Haar missie en die van het UCFA (zie kader) is het vergroten van de voedselveiligheid. Ze richten zich daarbij op de hele keten, van

12 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Shutterstock / Nikola Bilic, Eric Isselée, Dudarev Mikhail, Dmitriy Shironosov, Somchai Som, Sandra van der Steen, Vikiri.

ONDERZOEK

vruchten importeur tot verwerkingsbedrijf en van supermarkt tot consument. De belangrijkste allergenen zitten in pinda’s, noten, koemelk en kippenei. In Nederland heeft zo’n twee tot drie procent van de bevolking een voedselallergie. ALLERGISCHE SHOCK

In een wereldwijd uniek project houden het UMC Utrecht en TNO van 250 voedselallergische patiënten bij hoe vaak zij een allergische reactie krijgen en of eventueel fout gelabelde voedingsmiddelen daar de schuld van zijn. Verborgen allergenen die niet vermeld staan op de verpakking – zoals het melkeiwit in pure hagelslag – zijn de grootste boosdoener. ‘Veel voedselproducenten vragen zich wel eens af of het geen non-issue is’, zegt dr. Geert Houben van TNO. ‘Maar de helft van de patiënten met een voedselallergie heeft jaarlijks een of meer incidenten waarbij in veel gevallen een verborgen allergeen een heftige reactie uitlokt. Zo’n allergische reactie kan in zeldzame gevallen levensbedreigend zijn als een allergische shock ontstaat.’ DREMPELWAARDEN

Het UMC Utrecht en TNO lopen gezamenlijk wereldwijd voorop in het definiëren van drempelwaarden: vanaf welke concentratie moeten fabrikanten vermelden dat allergenen in het eten zitten? Het goede nieuws is dat ook extreem gevoelige patiënten pas reageren vanaf een bepaalde hoeveelheid

allergeen. Tot nu toe werd allergieonderzoek uitgevoerd bij milde patiënten. Het UMC Utrecht heeft het aangedurfd om ook bij heel gevoelige patiënten drempelwaarden te bepalen. ‘Vroeger dachten we dat een allergische reactie alles of niets was’, vertelt dermatoloog dr. André Knulst. ‘Een patiënt zou altijd reageren, ook op een minuscule hoeveelheid allergeen, pinda bijvoorbeeld. Wij hebben laten zien dat dat niet zo is. Ook extreem gevoelige patiënten kennen drempelwaarden. Samen met de overheid, patiëntenorganisaties en de voedselindustrie bedenken we nu vanaf welke allergeenconcentraties, verpakkingen een waarschuwing zouden moeten bevatten. Het doel is 95 tot 99 procent van de patiënten volledig te beschermen. De reste-

rende 1 tot 5 procent krijgt slechts een milde reactie omdat de concentratie allergeen zo laag is.’ WAARSCHUWING

Australië heeft de nieuwe aanpak al omarmd, de Europese Unie en Amerika werken daar nog aan. Het betekent dat voedingsbedrijven alleen boven een bepaalde concentratie melding hoeven maken van een allergeen. Dat is slimmer dan de universele waarschuwing ‘kan sporen van … bevatten’ die nu op heel veel voedingsmiddelen staat. Allergische mensen kunnen daardoor bijna niks meer eten. Knulst: ‘Ál het voorverpakte brood in Nederland bevat de waarschuwing dat het sporen ▶ van noten kan bevatten. Dat beperkt na-

Zo’n twee tot drie procent van de bevolking heeft een voedselallergie Uniek 13

en niet zo gevaarlijk als pinda. Maar kun je dat van tevoren weten?’ Daarvoor is de commissie Veiligheidsbeoordeling Nieuwe Voedingsmiddelen waaraan ook dermatoloog Bruijnzeel deelneemt. Die commissie maakt onder andere een inschatting van de allergeniciteit van nieuwe voedingsmiddelen, bijvoorbeeld een noot uit Papoea-Nieuw-Guinea. Ze kijkt naar overeenkomsten tussen nieuwe voedingsmiddelen en bestaande allergene voedingswaren. Elk eiwit kan weliswaar een reactie veroorzaken, maar als het een peulvrucht is die lijkt op een pinda, is het een stuk waarschijnlijker. Bruijnzeel: ‘Met de huidige regels was bijvoorbeeld de kiwi nooit de grens overgekomen. Dit fruit kan heftige allergische reacties veroorzaken.’

‘Maar veel meer mensen denken dat ze allergisch zijn voor een voedselingrediënt, ongeveer een kwart van de volwassenen. Dat zien we veel op het spreekuur’, zegt dermatoloog Knulst. ‘Belangrijke oorzaken zijn verkeerde interpretaties van antistoffentesten of foute diagnoses uit het alternatieve circuit.’

STABIEL ▶tuurlijk de keuzevrijheid van de consument.

Bovendien nemen allergische patiënten de waarschuwing niet serieus als ze dat brood toch al jaren eten. Dat is gevaarlijk, als het brood, of een ander voedingsmiddel, dan opeens wel echt sporen van pinda’s bevat.’

Overigens neemt het aantal mensen met een voedselallergie niet toe. Het is al jaren zo’n twee tot drie procent van de bevolking, een veelvoorkomende ziekte dus.

GEEN BEHANDELING

Een behandeling voor voedselallergie bestaat helaas niet. Alleen als een patiënt in shock dreigt te raken, helpt een adrenaline-injectie

EXOTISCHE PRODUCTEN

De zoektocht naar allergene stoffen beperkt zich niet tot producten van Hollandse bodem. De supermarkten staan bol van exotische producten. En het blijft niet bij vruchten uit verre landen, denkt Geert Houben van TNO. Hij verwacht dat vlees een luxeproduct zal worden en dat we alternatieven zoals insecten nodig hebben als nieuwe eiwitbron. In potentie nieuwe veroorzakers van voedselallergie. ‘We zouden willen dat de nieuwe eiwitten net zo onschuldig zijn als aardappel

‘Met de huidige regels was de kiwi nooit de grens overgekomen’ 14 Uniek

via een zelfinjectiepen. Sommige allergieën zoals hooikoorts en wespenallergie kunnen minder erg worden door patiënten voorzichtig bloot te stellen aan kleine hoeveelheden allergeen. Dat werkt nauwelijks voor voedselallergie. Blootstellingsproeven helpen maar een heel klein beetje, en het effect ebt snel weg. Zonder behandeling blijft voorlichting erg belangrijk. De helft van de patiënten heeft jaarlijks één of twee allergische aanvallen. Daarom is het belangrijk dat ze hun adrenalinepen bij zich hebben. Veel patiënten doen dat niet. Het is een onhandig groot ding en als ze al lang geen allergische reactie hebben gehad, zien ze er de noodzaak minder van in. Verder moeten patiënten natuurlijk etiketten van voedingsmiddelen goed lezen. ‘En vergeet de dwang van de peer group niet. Bij een biertje horen toch nootjes? Maar voor iemand met een pinda-allergie is per ongeluk uit het bierglas drinken van een ▪ pinda-eter al gevaarlijk.’

UTRECHT CENTER FOR FOOD ALLERGY

In het Utrecht Center for Food Allergy werken vier instellingen samen: het UMC Utrecht, het Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, het Institute for Risk Assessment Sciences en TNO. Het centrum combineert onder andere kennis over immunologie en klinische chemie met bioinformatica en gegevens van patiënten. Het centrum voor voedselallergie werkt met diverse partijen samen. Onder andere met voedingsproducent Danone, die een laboratorium naast het UMC Utrecht bouwt. Danone ontwikkelt babyvoeding en medische voeding. Bepaalde stoffen in voeding kunnen juist een heilzaam effect hebben door het immuunsysteem te kalmeren.

Uniek 15

Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het UMC Utrecht, soms laat een ervaring hen niet meer los. Het verhaal van Carlo Schippers, nurse practitioner op de poli Chirurgie.

H  

ij was eind vijftig toen hij bij ons kwam, nu zo’n zes jaar geleden. Hij had een darmtumor met uitzaaiingen in de lever. Een intelligente man. Hij was organisatieadviseur. Ik zat toen nog niet zo lang in mijn huidige baan. Nurse practitioner was een nieuwe functie, waaraan ik voor onze afdeling invulling gaf.

Ik werk met mensen die een ontzettend slechte prognose hebben: een overlevingskans van minder dan 25 procent. Zij worstelen niet alleen met kanker, maar ook met angst, pijn, spanningen in hun relatie… Als verpleegkundige kun je daarin veel betekenen. Deze man had al een geschiedenis achter de rug. Was al langs verschillende afdelingen en specialisten gegaan. Hij greep mijn aanbod om zijn vaste contactpersoon te zijn met beide handen aan. Hij besprak met mij zijn angsten en de problemen die hij tegenkwam. Hij liet mij de wereld van een patiënt met een heel ernstige ziekte van dichtbij zien. De behandelplannen pakten niet altijd uit zoals we wilden. Zo ‘mislukte’ een van de leveroperaties. Een verkeerd deel van de lever werd verwijderd. Door de chemotherapie was er op de lever littekenweefsel ontstaan. De chirurg had dit ten onrechte voor de afwijking gezien en dat deel verwijderd. Hij werd niet kwaad, hij wist uit zijn patiëntenrol te stappen en ons goede feedback te geven over hoe we ons werk beter konden inrichten. Terwijl zijn ziekte hem langzaam uitteerde, maakte hij ons duidelijk hoe belangrijk persoonlijke aandacht voor een patiënt is. Vraag naar de situatie van de patiënt, naar zijn behoeften. Doe geen valse beloften, benoem eerlijk wat er aan de hand is. Als iets anders verloopt dan gepland, zeg het dan gewoon. Zijn vooruitzichten wisselden enorm. Chemotherapieën en chirurgie leken elkaar af te blijven wisselen. Veel specialisten speelden een rol in zijn behandeling. Hij voelde het leven uit zich wegglippen, toch wist hij ons keer op keer met positieve energie exact aan te geven waar onze zwakke plekken zaten en hoe we die konden verbeteren. Hij heeft zijn leven als praktijkvoorbeeld gebruikt, ons de beste spiegel voorgehouden die mogelijk is. De laatste keer dat ik hem zag, zat hij in zijn rolstoel in de hal bij de hoofdingang. Ik zag dat hij zijn laatste beetje leven opgebruikte. ▪ Dit voorjaar is hij overleden.

16 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Yanik Chauvin.

COLUMN

WAT WILT U?

W  

at wilt u van ons? Bent u een patiënt, een huisarts of een collega uit een ander ziekenhuis? Wij willen graag weten wat u van ons vindt en wat u van ons verwacht. Om goed tegemoet te kunnen komen aan de verwachtingen en behoeften uit de samenleving, hielden bovenstaande vragen ons de laatste tijd bezig. Diverse onderzoeken maakten ons de antwoorden duidelijk.

Prof. dr. Jan Kimpen is bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht. Volg Jan Kimpen op Twitter via @jankimpen

De wil om goed samen te werken is er. Het is nu tijd om het te dóén

Verschillende patiënten hebben uiteraard verschillende behoeften. Het enige wat ze met elkaar gemeen hebben, is dat ze de best mogelijke behandeling willen. De één wil snel geholpen worden en zijn werk daarbij zo min mogelijk onderbreken, terwijl de ander ruim tijd uittrekt voor een ziekenhuisbezoek. Hier spelen wij bijvoorbeeld op in met de herinrichting van ons ontvangstgebied. Comfortabele wachtplekken en gratis wifi geven de gelegenheid bijvoorbeeld e-mail te beantwoorden. Enkele winkels en aantrekkelijke eet- en drinkgelegenheden, maken het ook gemakkelijker de – zo kort mogelijke – tijd te overbruggen. Van huisartsen en collega-specialisten kregen wij vooral te horen dat ze onze artsen eigenlijk niet kennen, dat ze er geen gezicht bij zien. Ook daar gaan we wat aan doen. Via ICT-middelen en live-ontmoetingen zullen we meer ‘out-going’ zijn, zodat onze verwijzers beter weten naar wie ze hun patiënten doorsturen. En dan het moeilijkste punt. Over onze kwaliteit van zorg zijn de meesten gelukkig tevreden, onze kennis en kunde scoren hoog, maar vooral over onze interne samenwerking krijgen we kritiek. Die moet beter. Er zijn de afgelopen tijd al grote stappen gezet op het gebied van samenwerking. Zo hebben we bijvoorbeeld sneldiagnostiek oncologie, multidisciplinaire spreekuren, zorgpaden en vaste contactpersonen om ervoor te zorgen dat de patiënt niks merkt wanneer hij de afdelingsgrenzen overschrijdt. Nu is het zaak al dit soort processen UMC-breed neer te zetten. Samenwerking – intern en extern – is een belangrijk onderdeel van onze strategie en is verankerd in onze waarden. De wil om goed samen te werken is er, de methoden hiertoe staan klaar om breed toegepast te worden. Het is nu tijd om het te dóén. Inspelen op dat wat de samenleving in al haar diversiteit van ons verlangt, dat is wat wij willen. U hoeft niet op de volgende meningpeiling van ons te wachten, u kunt uw verwachting en mening ook direct met ▪ ons delen via www.umcutrecht.nl. Foto: Chris Timmers.

Uniek 17

De verplichte landelijke loting voor de studie geneeskunde vervalt. De laatste jaren zijn enkele opleidingen al gestart met het selecteren van studenten op basis van kwaliteit en motivatie. Vanaf 2015 wordt selectie verplicht. Prof. dr. Marijke van Dijk is hier niet gelukkig mee.

‘Je kunt nooit voorspellen wie een goede arts wordt’ Jongens en meisjes kiezen om heel andere redenen voor een studie geneeskunde. Zo willen meisjes vooral ‘mensen beter maken’ en vallen jongens eerder op de buitenkant van het artsenvak. Ook qua ontwikkelingsfase zijn er aantoonbare verschillen. Onderwijsdirecteur Marijke van Dijk van het UMC Utrecht vraagt zich af of eerlijke selectie wel mogelijk is. 18 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto:Marcel Bakker | HiRez Images.

ONDERZOEK

Een goede selectie is niet mogelijk ‘JA, dat klopt. Ik wou dat het wel mogelijk was. Wij en anderen hebben ons hoofd daar heel vaak over gebroken; we kunnen geen manier ontdekken die voorspelt welke achttienjarigen goede dokters zullen worden. Natuurlijk, mensen met hoge cijfers op hun examenlijst komen gemakkelijker de opleiding door. Daarom wordt nu iedereen die gemiddeld een acht of hoger op zijn eindlijst haalt, sowieso toegelaten. Dat betekent niet dat het ook allemaal betere dokters zullen zijn. De selectie is trouwens heel divers: de ene opleiding houdt een schriftelijke toets, de andere vraagt om motivatiebrieven of laat studenten kleine interviews afnemen.’

Selecteren op motivatie moet kunnen ‘NEE, dat valt tegen. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de beste manier om aan de poort te selecteren. Daaruit is onvoldoende bewijs gekomen dat motivatie inderdaad van doorslaggevende betekenis zou moeten zijn bij de toelating. Wel werd duidelijk dat studenten die hebben meegedaan aan een selectie hogere slagingspercentages laten zien. Dat geldt voor de studenten die dankzij hun selectie zijn toegelaten, maar ook voor afgewezen studenten die via loting alsnog de studie zijn gaan volgen. Blijkbaar doen studenten die zich tot nu toe voor de selectie hebben ingeschreven, het gemiddeld beter.’

Met selectie verlies je de laatste jongens ‘JA, ik vrees van wel. Hoe je ook selecteert, jongens doen het altijd slechter. Als je kijkt naar de eindexamencijfers van de middelbare school, scoren meisjes beter. En ook op motivatie doen jongens het minder goed. Dit voorjaar heeft een promotieonderzoek onder VUmc- en UMC

Utrecht-studenten aangetoond dat jongens en meisjes ook anders gemotiveerd zijn. Meisjes zijn meer dan gemiddeld intrinsiek gemotiveerd: ze kiezen voor deze studie omdat ze die inhoudelijk interessant vinden. Jongens zijn vaker extrinsiek gemotiveerd: de status en het salaris van het vak zijn doorslaggevend. Nu is ongeveer een kwart van de startende studenten man. Het zou erg jammer zijn als dat nog minder wordt. Zowel tijdens de studie als in het vak lijkt me een goede mix van mannen en vrouwen wenselijk.’

Meisjes worden betere dokters dan jongens ‘NEE. Dat is onzin. Ik ken gelukkig genoeg mannelijke studenten die topdokters zijn geworden. Ontwikkelingspsycholoog prof. Michiel Westenberg van de universiteit van Leiden laat in zijn publicaties zien dat de ontwikkeling van jongens juist op de leeftijd van 18 tot 19 jaar op bepaalde gebieden achterloopt bij die van meisjes. Maar die achterstand halen ze in de jaren daarna volledig in. Het is voor jongens dus gewoon het verkeerde moment om te testen.’

Het UMC Utrecht gaat in de toekomst ook zijn studenten selecteren ‘JA. We zullen wel moeten, maar we stellen het zo lang mogelijk uit. Tot het studiejaar 2015/2016 mag loten nog. Zolang zullen we het ook blijven doen. Ondertussen onderzoeken we wat de beste selectiemethode is. Misschien is er een mogelijkheid om jongens en meisjes apart te selecteren? Loten is natuurlijk ook niet eerlijk, maar het is wel de minst oneerlijke manier. Eerlijk gezegd verandert het toelatingsbeleid met al die verschillende manieren van selecteren wel in een soort casino. Terwijl de jongens nog staan te twijfelen welk spel ze moeten spelen, staan hun vrouwelijke collega’s al goed voorbereid met de juiste kaarten aan de juiste tafel. Dat moeten we zien te voorkomen.’ ▪ Uniek 19

‘Nooit verwacht

20 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.

ZORG

dat ik nu nog zou leven’ Mensen met hiv hebben ongeveer net zo’n hoge levensverwachting als anderen. In feite is het nu een chronische ziekte. Een ziekte die wel in de gaten moet worden gehouden. De hiv-patiënten van het UMC Utrecht bezoeken daarom iedere drie maanden de polikliniek Infectieziekten.

E  

en donkere jongen van begin twintig komt krabbend binnen. Een zwarte pet op z’n hoofd. Hij heeft hiv en nu vooral last van jeuk, veel jeuk. Hij vertelt dat hij hiervoor naar de huidarts is geweest en crème heeft gekregen. ‘Die jeuk belemmert me in mijn functioneren, ik kan niet meer sporten. Ik heb gehoord dat het door de medicijnen kan komen.’ De arts, professor Andy Hoepelman, onderzoekt de huid uitvoerig, checkt op z’n iPad de bijwerkingen van de medicijnen die deze hiv-patiënt neemt en concludeert: ‘Nee, het ligt niet aan de medicijnen. De huidaandoening kan er wel op duiden dat de hiv-infectie actiever wordt. Dat zullen we zien aan de uitslag van het bloedonderzoek dat je straks laat doen. Maar je moet sowieso blijven sporten hoor, zal ik

een tabletje tegen de jeuk voorschrijven?’ Nadat de lichamelijke klachten zijn besproken, informeert arts Hoepelman naar het seksleven van zijn patiënt. ‘Nee, ik vrij niet’, antwoordt de jongen. ‘Mis je dat ook?’ ‘Nee, niet zo erg. Ik heb m’n geloof. Dus ik wil niet alleen vrijen om het vrijen. Ik wil wel een vriendin, maar dan gaat het me om de liefde, om de intimiteit. Zolang ik geen vriendin heb, ben ik ook niet met seks bezig.’ ‘Dat is wel eens anders geweest’, reageert Hoepelman.’ ‘Ja, maar toen zat ik in de puberteit. Nu heb ik het geaccepteerd.’ LEVENSVERWACHTING

Volgens recente cijfers kent Nederland nu bijna twintigduizend mensen bij wie hiv is gediagnosticeerd. In 2011 zijn er 1400 nieuwe patiënten bij gekomen. Daarvan bestaat zestig procent uit mannen die seks hebben met

mannen. Het UMC Utrecht heeft in totaal 1377 hiv-patiënten. Wie eenmaal de juiste medicijnencombinatie slikt, blijft iedere drie maanden op het spreekuur van internist Hoepelman komen. Om de hiv-activiteit in de gaten te houden, om de bijwerkingen van de medicijnen binnen de perken te houden, om bloeddruk en gewicht te checken, om te vertellen hoe het gaat. Hoepelman vertelt dat de levensverwachting van hiv-patiënten tegenwoordig vrijwel net zo hoog is als van mensen zonder hiv. ‘In het verleden zorgden sommige medicijnen voor een behoorlijk hoger risico op hart- en vaatziekten. Maar we weten inmiddels welke medicijnen dat zijn en die gebruiken we niet meer.’ Toch is de levensverwachting van hiv-patiënten nog steeds iets lager. Maar niet door hiv. ‘Wij denken dat hun levensverwachting iets lager ligt omdat deze patiënten een poosje een verminderde afweer hadden: de periode vanaf hun hiv-infectie tot het moment dat ze medicijnen krijgen. Ze zijn daardoor kwetsbaarder en hebben daarmee een verhoogd risico op niet aan hiv-gerelateerde kankersoorten en hart- en vaatziekten. Het UMC Utrecht heeft een screening voor hart- en vaatziekten, het zogenaamde SMART-onderzoek. Iedereen die met zo’n aandoening in aanraking is gekomen, of die er om wat voor een reden dan ook meer ▶ risico op loopt, kan eraan deelnemen.

‘Het lijkt erop dat bij hiv het immuunsysteem in verhoogde staat van paraatheid is gebracht’ Uniek 21

staat van paraatheid is gebracht. Wij willen weten hoe dat komt en wat het effect hiervan op hart- en vaatziekten is. Als we dat snappen, kunnen we met die kennis wellicht niet alleen meer betekenen voor hiv-patiënten, maar misschien ook voor mensen met harten vaatziekten.’ Hiv valt in het UMC Utrecht onder het speerpunt Infection & Immunity. PASFOTO’S

▶ Op basis van uitvoerig onderzoek wordt

hierin vastgesteld hoe hoog de risico’s voor deze individuele patiënt nu echt zijn en wat hij zou kunnen doen om die te verlagen. ‘De mensen met hiv bieden wij standaard deze screening aan’, vertelt Hoepelman. BLOWEN

Twee kleurrijke mannen betreden de spreekkamer. Een stel van tegen de vijftig. De één draagt een gebreide muts, de ander heeft in gel gestoken geblondeerde stekeltjes. Beide hebben hiv. ‘Hoe gaat het nu met jullie?’, vraagt Hoepelman terwijl hij de gegevens doorkijkt. ‘De laatste keer dat ik jullie sprak, ging het niet zo goed met jullie relatie hè?’ ‘Klopt’, antwoordt één van hen. ‘We hadden een dipje. Nu gaat het weer goed.’ De arts heeft de uitslagen van het screeningsprogramma op hart- en vaatziekten van een van de patiënten. ‘Die zien er goed uit. Alleen het zogenaamde slechte cholesterol is aan de hoge kant. Daarvoor zou je statines (cholesterolverlagend medicijn, red.) kunnen gebruiken, maar ik vraag me af of dat voor jou werkt. Je rookt hè?’ ‘Ja, ik rook, en ik blow.’ ‘Daar moet je denk ik ook niet mee stoppen. Blowen werkt voor jou ontspannend en

je hebt veel last van stress. Stress is ook een risicofactor voor hart- en vaatziekten.’ ‘Ik ben blij dat u dat zegt’, reageert de man. ‘U bent eigenlijk de eerste die dat zegt, maar het is wel zo!’ De uitslagen maken duidelijk dat zijn tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten ligt op 8,5 procent. Dat is aan de hoge kant. Hoepelman: ‘Als je zou stoppen met roken, wordt dat vier procent. Het gebruik van statines heeft voor jou veel minder effect, dus dat zou ik niet doen, naast alle andere medicijnen.’ Vlak voor ze naar de verpleegkundige gaan om bloed te prikken, vraagt een van de mannen: ‘Kunnen we ook kijken of ik syfilis heb, daar ben ik wel benieuwd naar.’ ‘Ja, ik eigenlijk ook wel’, reageert zijn partner verbaasd. NIET BANG

Het onderzoek naar hiv in het UMC Utrecht zit in drie verschillende lijnen. De virologie richt zich vooral op de toenemende resistentie van het hiv-virus. Immunologie onderzoekt de rol van de afweercellen, de T-cellen. Hoepelman houdt zich met anderen bezig met onderzoek naar de relatie tussen de afweer en hart- en vaatziekten. ‘Het lijkt erop dat bij hiv het immuunsysteem in verhoogde

Aan het einde van een behoorlijk druk – maar toch prima op schema verlopend spreekuur – is een lange verzorgde man van halverwege de vijftig aan de beurt. ‘Ben je afgevallen?’, vraagt Hoepelman waarnaar hij hem direct naar de weegschaal verwijst. ‘93 kilo. Heel goed. Vorige keer woog je nog 100. Hoe doe je dat?’ ‘Ach, ik let nu op de calorieën.’ Deze patiënt heeft geen klachten. Hij vertelt enthousiast dat hij laatst op de patiëntenavond van het UMC Utrecht is geweest. Hier waren onder meer workshops over hart- en vaatziekten en geslachtsziekten. ‘Erg interessant’. Dan schiet hem wat te binnen. ‘Ik heb gelezen dat hiv het verouderingsproces versnelt. Nou, kijk.’ Uit zijn tas haalt hij een mapje met pasfoto’s erin. Hij stalt ze op de tafel uit: foto’s van ongeveer vijftien jaar geleden tot nu. ‘Kijk, toen zag ik zo uit… en nu zo! Dat is toch niet normaal.’ Hoepelman stelt hem gerust door te zeggen dat hij er hartstikke goed uitziet voor een man van zijn leeftijd. ‘Daar hoef je je geen zorgen over te maken. Wel wil ik je voorstellen om aan ons screeningsprogramma voor hart- en vaatziekten mee te doen, om te achterhalen of je hier een verhoogd risico op hebt.’ ‘Dat is goed hoor’, antwoordt de man lachend. ‘Maar ik ben niet bang om dood te gaan. Ik had eerlijk gezegd nooit verwacht ▪ dat ik nu nog zou leven.’

‘Mensen met hiv bieden wij standaard deze screening op hart- en vaatziekten aan’ 22 Uniek

Hoepelman: ‘Wij denken dat de levensverwachting van hiv-patienten nog steeds iets iets lager ligt omdat zij een poosje een verminderde afweer hadden.’

Uniek 23

Een cursor besturen door eraan te denken Vanaf dit jaar wil neurowetenschapper Nick Ramsey vijf volledig verlamde mensen in staat stellen handelingen te verrichten waar zij nu niet toe in staat zijn. Een e-mail schrijven, het licht aan doen: voor even hun verlamde lichaam ‘tot leven’ wekken.

G  

ezocht: vijf patiënten met locked-in-syndroom. Na een hersenbloeding, spierziekte of trauma is hun brein weliswaar volledig intact gebleven, maar spreken en bewegen kunnen zij nooit meer. Soms is communiceren via bijvoorbeeld een ooglid nog net mogelijk: één keer knipperen is ja, twee keer is nee. Zo’n patiënt heeft dus altijd een verzorger naast zich nodig om een heel klein beetje contact met de buitenwereld te hebben. ‘Je kunt je indenken hoe frustrerend dat is’, zegt hoogleraar Cognitieve neurowetenschappen prof. Nick Ramsey. Hij werkte jaren aan de ontwikkeling van een implantaat dat denkcommando’s om kan zetten in computercommando’s.

OP DE HERSENEN

Wat gaan psycholoog en MRI-expert Ramsey en zijn collega’s doen? Twee siliconenmatjes, ter grootte van een pink, met daarop elk vier elektroden, worden geïmplanteerd onder de schedel van de verlamde patiënt, direct op de hersenen. Een neurochirurg maakt hiervoor een luikje in de schedel en legt de matjes op twee verschillende hersengebieden. De elektroden ‘tappen’ signalen af uit de hersenen. Uit de matjes lopen twee draden langs de schedel, en die staan in verbinding met een signaalversterker ter grootte van een pacemaker. ‘Denk aan een mp3-speler, maar dan eentje met een batterij die een paar jaar mee gaat.’ Dit kastje, onder de huid van de borstkas geplaatst, stuurt die signalen naar een computer ter grootte

van een tablet. ‘Ons grootste vraagstuk was: op welke hersengebieden moeten wij onze elektrodematjes leggen?’ BEHEERSBAAR GEBIED

Moeilijke vraag. De hersenen van een mens wegen anderhalve kilo en bestaan uit honderd miljard zenuwcellen (neuronen) die met elkaar verbonden zijn door honderd biljoen verbindingstukjes (axonen en dendrieten). Op elke vierkante millimeter zijn 100.000 neuronen aan het werk. ‘En dat zijn onbetrouwbare beestjes, die neuronen. Soms doen ze het wel, soms niet.’ Toch is het, dankzij MRI, mogelijk om te zien welke hersengebiedjes en verbindingen zorgen voor welke handelingen – spreken, bewegen, zweten, trek krijgen enzovoorts.

‘Het rekengebied is een deel van de hersenen dat we heel goed zelf aan en uit kunnen zetten’ 24 Uniek

Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: uit de film Diving Bell And The Butterfly (2007)

ONDERZOEK

Beelden uit de film Diving Bell And The Butterfly. Het waargebeurde verhaal van de Franse Elle-hoofdredacteur JeanDominique Bauby die door een beroerte volledig verlamd

Mede met behulp van de sterkste MRI-apparatuur die er nu is, de 7-Tesla MRI-scanner, vond Ramsey twee veelbelovende gebieden die een mens relatief makkelijk kan beheersen. ‘Het rekengebied is een deel van de hersenen dat we heel goed zelf aan en uit kunnen zetten. Ik noem het ook wel het terugtelgebiedje. Als ik tegen jou zeg: tel terug vanaf 398 in drietallen, dan wordt het actief.’ Het tweede gebied waarop een matje wordt gelegd, is een stuk van de motorcortex waarmee we onze handen besturen. ‘Dat wordt al actief als je alleen maar denkt aan je hand bewegen. Nu weten we niet zeker of dat nog steeds zo sterk werkt als iemand al heel lang niet heeft bewogen.’ Dat dit terugtelgebiedje goed werkt als stu-

raakt. Het enige dat hij nog kan bewegen is zijn linkeroog. Hij leert te communiceren door te knipperen, en schrijft vanuit zijn ziekbed een boek.

ringsgebied, kwam boven water bij Utrechts onderzoek met patiënten met zware epilepsie. Op hun brein zat een paar dagen lang een elektrodematje: neurologen lokaliseerden zo de oorsprong van hun epileptische aanvallen. Ondertussen keken Ramsey en zijn medewerkers achter de schermen welke hersensignalen goed ‘aftapbaar’ waren voor hun eigen implantaat-elektrodeproject.  KWALITEIT VAN LEVEN

De METC, de medisch ethische toetsingscommissie, buigt zich nu over het voorstel van Ramseys team. Pas als de METC toestemming geeft, mag hij gaan werven. ‘We willen mensen benaderen via revalidatiecentra en twee patiëntenverenigingen: voor dwarslaesie- en spierziektepatiënten.

Ja, ik denk dat we gegadigden vinden. Dit is nooit eerder gedaan, en kan de kwaliteit van het leven van volledig verlamden sterk verbeteren. In een later stadium misschien ook dat van andere patiënten: zwaar spastische mensen bijvoorbeeld.’ Met het verkleinen van elektronica en het verlengen van batterijduur nemen de mogelijkheden toe: het decoderen van innerlijke spraak of ingebeelde gebarentaal – in theorie is heel veel mogelijk met meer elektroden. De mogelijke onmogelijkheden dienen zich echter ook aan: ‘Stel je voor dat we tientallen elektroden in plaats van vier kunnen plaatsen, dan hebben we een draadprobleem. De bundel draden wordt dan te dik om te implanteren.’ Maar wie weet, is dat probleem ▪ over tien jaar geen probleem meer. Uniek 25

5

vragen over nieuwe operatietechnieken Chirurg in opleiding Olaf Bakker van het UMC Utrecht heeft een onderzoek verricht bij patiënten met levensbedreigende pancreasinfecties. Deze patiënten werden geopereerd via de mond. Welke ontwikkelingen in de chirurgie dienen zich nog meer aan?

1 

Waarom worden deze patiënten via de mond geopereerd?

‘Patiënten met een acuut ontstoken pancreas en geïnfecteerd afstervend weefsel zijn levensbedreigend ziek. Alleen antibiotica toedienen, is in zo’n situatie onvoldoende omdat je ook het geïnfecteerde necrotische weefsel moet verwijderen. Dat vereist een ingrijpende operatie en dat kan de patiënt net te veel worden, net over het randje duwen. Daarom zoeken we voortdurend naar operatietechnieken die zo min mogelijk belastend zijn voor de patiënt. De afgelopen jaren zijn we daarin bij de acuut ontstoken pancreas steeds verder gegaan. Nog niet zo lang geleden maakten we bijvoorbeeld nog bij elke patiënt een snee dwars over de buik. Inmiddels kunnen we de meeste patiënten al via een kleine snee in de flank opereren, wat alweer minder belastend is. En sinds kort onderzoeken we bij een deel van de patiënten de mogelijkheden van de zogenoemde Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; de NOTES-techniek. Dat is een techniek waarbij we opereren via de natuurlijke lichaamsopeningen zoals mond, anus of vagina. In dit geval benaderen we de zieke pancreas via de mond, slokdarm en maag. Eenmaal in de maag maakt de

26 Uniek

Tekst: Pieter Lomans

MDL-arts met de endoscopische apparatuur een opening naar de pancreas om daar actief het geïnfecteerde necrotische weefsel op te ruimen. Dit necrotische weefsel blijft achter in de maag, waar het verder zonder problemen met de normale stoelgang wordt afgevoerd. Bij ruim twintig patiënten hebben we deze NOTEStechniek vergeleken met de (kleinere) buikoperaties van buitenaf. De resultaten hebben we onlangs gepubliceerd in het gerenommeerde vakblad JAMA.’

2   

Wat zijn de voor- en nadelen van zo’n operatie via de mond?

‘In onze kleine studie zien we enkele belangrijke voordelen. Op de eerste plaats hebben patiënten bij deze ingreep geen volledige anesthesie met spierverslappers nodig, maar is een roesje met pijnstilling meestal voldoende. De ingreep is ook minder invasief en ingrijpend, waardoor patiënten beter en sneller lijken te herstellen na de ingreep. De resultaten uit dit kleine onderzoek zijn in elk geval positief genoeg voor een vervolgonderzoek. We zijn inmiddels met meerdere ziekenhuizen een ver-

ZORG

4   

Staan alle chirurgen positief tegenover de introductie van nieuwe technieken zoals NOTES?

volgstudie gestart, waarin we kijken of we deze resultaten kunnen bevestigen. Nadelen zijn er overigens ook. Omdat we op afstand via een gaatje in de maag opereren, hebben we maar een beperkt overzicht. Daardoor neemt de kans op beschadigingen wellicht iets toe. Overigens is de techniek niet door elke MDL-arts even makkelijk aan te leren, onder andere vanwege de ingewikkelde inwendige echografie. Artsen die zich er wel in bekwamen, hebben even tijd nodig om zich de NOTES-technieken goed eigen te maken. Overigens is niet iedere patiënt met deze techniek te opereren. Het necrotische weefsel van de pancreas moet direct tegen de maag aan liggen, anders wordt de ingreep te gecompliceerd en gevaarlijk.’

3 

De NOTES-techniek wordt ook voor andere aandoeningen gebruikt?

‘Jazeker. Via de mond en de luchtpijp kun je ook naar de longen om daar bijvoorbeeld een biopt te nemen. Echte operaties in de borstkas worden nog niet op deze manier uitgevoerd. Wat al wel regelmatig gebeurt, is het verwijderen van de galblaas via de vagina. Ook galstenen worden soms op die manier verwijderd. Bij blindedarmoperaties via de vagina spelen India en Brazilië nog een voortrekkersrol, maar die procedure krijgt nu ook in andere landen langzaam voet aan de grond. In ons eigen UMC loopt MDL-arts Frank Vleggaar vooraan in de ontwikkelingen. Via de keel maakt hij soms een nieuwe maagdarmverbinding. Zo omzeilt hij een tumor die de doorgang van voedsel verspert. Ook het opereren via de anus is in opkomst. Grote poliepen op de darmen worden op die manier al verwijderd. Op dit moment worden ook nieuwe technieken ontwikkeld waarmee je perforaties in de darm van binnenuit kunt sluiten. Kortom, er gebeurt op dit moment erg veel op dit gebied. NOTES is sterk in opkomst en gaat zeker een plaats krijgen in het chirurgische arsenaal. Voor welke aandoeningen de techniek het meest geschikt is, moet moet de toekomst uitwijzen. Op basis van goed onderzoek, waaraan we met de JAMA-publicatie een bijdrage leveren.’

‘Nee, en dat is ook wel logisch. Nieuwe technieken moeten zich bewijzen, hun eigen niche zoeken. Zo zijn nogal wat chirurgen zeer sceptisch over het verwijderen van de galblaas via de vagina. Ze vinden die paar sneetjes bij de gebruikelijke kijkoperatie minimaal genoeg. Aan de andere kant: de gemiddelde galblaaspatiënt is niet acuut ziek en vaak een jonge vrouw. Dan gaat het om planbare operaties en spelen cosmetische overwegingen meestal een grote rol. Als blijkt dat je net zo veilig kunt opereren via de vagina met minder cosmetische schade, waarom zou je het dan niet doen? Het onderwerp is goed voor stevige discussies op de werkvloer.’

5   

Wat kunnen we binnenkort nog meer verwachten?

‘Die vraag is moeilijk te beantwoorden. Je ziet vaak ontwikkelingen uit onverwachte hoek, die de chirurgische en geneeskundige praktijk ineens sterk kunnen veranderen. Via de mond wordt bijvoorbeeld niet alleen geopereerd, maar werden ook al eerder echo’s gemaakt. De zogenoemde endo-echo brengt vanuit de slokdarm de achterkant van het hart veel scherper in beeld dan tot op dat moment mogelijk was. Technieken van de ene discipline – echo door de mond – zijn met enige aanpassingen soms ook toe te passen in andere disciplines. Zoals in ons onderzoek het opereren vanuit de maag. In zekere zin kun je de endovasculaire behandelingen in de chirurgie en cardiologie ook met NOTES vergelijken. Endovasculaire ingrepen aan het hart worden vanuit een sneetje in de lies uitgevoerd. Vanuit de lies wordt het endoscopisch instrumentarium via de bloedvaten naar het hart geleid om daar van binnenuit bijvoorbeeld een hartklep te vervangen. Vergelijk dat eens met een openhartoperatie! Hoewel hier een kleine snee in de lies noodzakelijk is, maak je ook in dit geval gebruik van bestaande wegen in het lichaam om de patiënt zo min mogelijk te belasten. Daar ligt denk ik ook de toekomst van de chirurgie: meer doen ▪ met minder.’ Uniek 27

ONDERZOEK

Als het

Het UMC Utrecht doet in het speerpunt Infectie & Immuniteit onderzoek naar het afweersysteem. Het afweersysteem kan grofweg op twee manieren falen: het ruimt óf te veel óf te weinig op.

28 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.

D  

e afweer doet ‘te veel’ bij onder meer auto-immuunziekten, chronische ontstekingen en allergieën. De oorzaak kan zijn dat het afweersysteem per ongeluk het eigen lichaam niet herkent als ‘eigen’, maar als ‘vreemd’ en daarom de aanval inzet. Het kan ook een overdreven reactie zijn op een vreemde maar onschadelijke stof.

systeem faalt

INDRINGERS

Soms blijft het afweersysteem echter in gebreke. Bij virusinfecties zoals hiv, hepatitis C of Epstein-Barr, kan het immuunsysteem vaak geen grip krijgen op de indringer. Tegen kankercellen heeft het lichaam vaak ook vrij weinig afweer. En sommige patiënten hebben van nature een heel zwak immuunsysteem.

TRAINEN

Het is natuurlijk zaak om infecties met ziekteverwekkers te voorkomen. Dat is vooral belangrijk bij patiënten op de intensive care, patiënten die een grote operatie ondergaan of patiënten die een stamceltransplantatie krijgen. Net als bij patiënten met taaislijmziekte.

Met vaccins is het mogelijk het immuunsysteem te ‘trainen’ om ziekteverwekkers op te ruimen. Mocht toch een infectie optreden dan bestrijden verschillende antimicrobiële middelen de indringers. Voorzichtig gebruik voorkomt het optreden van resistentie tegen ▪ deze medicijnen.

Uniek 29

WESTERS ONDERZOEK HELPT NIET-WESTERSE LANDEN

Hoe verkleinen we de wereldwijde kloof? ‘We hebben hier zo veel kennis over de oorzaak en het behandelen en voorkomen van ziektes. Waarom gebruiken we die informatie niet om de gezondheidszorg in niet-westerse landen op een hoger plan te tillen?’ Vanuit die gedachte startte universiteitshoogleraar prof. dr. Rick Grobbee in 2011 Julius Global Health.

Z  

ijn werk als hoogleraar Klinische epidemiologie voerde Grobbee de afgelopen decennia naar alle uithoeken van de wereld. Steeds meer realiseerde hij zich hoe alle geld, kennis en kunde die wereldwijd in de gezondheidszorg omgaan, vooral ten goede komen aan westerse patiënten. Daardoor ontstaan gezondheidsverschillen met de lage- en middenlonenlanden – een kloof die in ras tempo groter wordt. ‘In de lagelonenlanden is armoede de belangrijkste bedreiging voor de gezondheid’, vertelt Grobbee. ‘Het is bijvoorbeeld de oorzaak voor malaria en moeder- en kindersterfte. Dit soort zaken zijn zelfs in opkomende economieën als Indonesië en India nog niet onder controle. Bovendien hebben die laatste landen een extra probleem: het

stijgende welvaartsniveau leidt er tot chronische ziektes, zoals hart- en vaatziektes en diabetes. Vanwege de bevolkingsgroei gaat de ontwikkeling ervan echter veel sneller dan bij ons. Zo ligt het aantal mensen met hart- en vaatziekten in India binnen vijf jaar op het niveau dat het westen pas na vijftig jaar bereikte. Een op de twee hartaanvallen treft nu een Indiër.’ ONDERZOEK EN KENNIS VERSPREIDEN

De gezondheidsverschillen in de wereld helpen verkleinen. Dat werd het doel van Julius Global Health. Een vijfkoppig kernteam probeert dat op twee manieren te bereiken. De eerste manier is op basis van ‘westerse’ kennis onderzoek doen naar specifieke determinanten en kenmerken van chronische ziektes in lage- en middenlonenlanden en naar geschikte preventieve strategieën.

Aandachtsgebieden zijn diabetes en cardiovasculaire ziektes, kanker, infectieziektes en moeder- en kindsterfte. De tweede manier is kennisverspreiding. Daarvoor heeft Julius Global Health, samen met de Utrecht Life Sciences en de Hoge-

‘In armere landen kunnen we met minimale inspanningen maximale verbeteringen bereiken’ 30 Uniek

Tekst: Karin Fleuren. Foto: Hollandse Hoogte / Arie Kievit.

ONDERZOEK

Spreekuur voor zwangere vrouwen en vrouwen met baby’s in een dorpskliniek in Sierra Leone, het land met de hoogste moedersterfte ter wereld. ‘In de lagelonenlanden is armoede de belangrijkste bedreiging voor de gezondheid’, stelt prof. dr. Rick Grobbee. ‘Het is bijvoorbeeld de oorzaak voor malaria en moeder- en kindersterfte.’

school Utrecht, Elevate ontwikkeld. Via deze e-academy – www.elevatehealth.eu, live in september 2012 – kunnen onderzoekers en hulpverleners over de hele wereld straks programma’s volgen uit het reguliere onderwijsaanbod van de drie instituten en andere partners. Een vroedvrouw uit Ghana kan er inloggen voor een cursus Infecties tijdens de zwangerschap en een promovendus uit Maleisië kan er leren een onderzoeksvoorstel te schrijven. Grobbee: ‘In armere landen kunnen we met minimale inspanningen maximale verbeteringen in de zorg bereiken. In de westerse

wereld is steeds meer het omgekeerde het geval. Toch pleit ik ervoor geld te blijven steken in innovatief westers onderzoek naar medicijnen en behandelmethoden. Ook al heeft dat nu misschien maar een beperkte tijd nut voor een kleine groep patiënten. Uiteindelijk volgen uit zo’n onderzoek veel meer toepassingsmogelijkheden, waarvan ook de lage- en middenlonenlanden zullen profiteren.’ DE EFFECTEN VAN BORSTVOEDING

Half mei startte epidemioloog dr. Cuno Uiterwaal vanuit Julius Global Health een trial

om te kijken of zwangere vrouwen in Indonesië kunnen worden gestimuleerd meer borstvoeding te geven. Nu doet maar een op de drie vrouwen dat. Uiterwaal voert de trial uit bij duizend aanstaande moeders in een verloskundekliniek in Jakarta. Vijfhonderd vrouwen krijgen vanaf zwangerschapsweek 28 de reguliere zorg: alleen voorlichting over borstvoeding. De andere vijfhonderd ontvangen maximale ondersteuning, inclusief intensieve begeleiding bij de borstvoeding tot een half jaar na de bevalling. Zo bezoekt een borstvoedingsdeskundige de vrouwen thuis ▶ en houdt telefonisch contact. Uniek 31

▶

Verder kunnen moeders goedkoop een kolf huren en wordt met werkgevers kolfruimte besproken. Na een jaar bekijkt Uiterwaal of deze insteek tot een hoger percentage van zogende vrouwen heeft geleid. Aan borstvoeding worden allerlei voordelen toegeschreven, zoals minder kans op hart- en vaatziekten, infecties en obesitas. Die claims zijn echter nooit met gerandomiseerd onderzoek bewezen. Toch is dat nodig, omdat alleen zo de werkelijke effecten gemeten kunnen worden, niet vertekend door leefstijl (zoals betere voeding en minder roken). Omdat in het Westen veel borstvoeding wordt gegeven, is dit type onderzoek daar niet mogelijk, maar in Indonesië dus wel. Vandaar dat de trial wordt gebruikt om, voor het eerst ter wereld, ten minste een van de claims – borstvoeding reduceert het risico op cardiovasculaire ziekten – met meer zekerheid vast te stellen. Om die relatie aan te tonen, wordt onder meer bij de kinderen de dikte van hun halsslagader gemeten, bij volwassenen een bewezen voorspeller van hart- en vaatziekten. Uit eerder onderzoek bij vijfjarige kinderen uit Utrecht blijkt dat die dikte anders is met borstvoeding dan met flesvoeding. Uiterwaal: ‘Wanneer borstvoeding echt

gezonder blijkt, kan dat vrouwen wereldwijd stimuleren ervoor te kiezen.’ VOORKOMEN ZWANGERSCHAPSAANDOENINGEN

Joyce Browne, arts/onderzoeker in opleiding en werkzaam voor Julius Global Health, wacht op groen licht van de ethische commissie van de Ghanese gezondheidszorgorganisatie. Mag ze de polypil – een combinatie van foliumzuur, calcium, vitamine B12 en aspirine – gaan testen op vierhonderd zwangere vrouwen? Julius Global Health en de Universiteit van Ghana hebben samen een manier ontwikkeld om het risico op zwangerschapshogebloeddruk en -vergiftiging te voorspellen. Het slikken van de polypil zou de aandoeningen eventueel kunnen voorkomen. Het effect van de vier stoffen afzonderlijk is

al onderzocht, maar nu zijn ze voor het eerst gecombineerd in één pil. Browne start eind dit jaar het onderzoek dat ze samen met de Ghanese GGD uitvoert in twee ziekenhuizen in de hoofdstad Accra. De eerste keer dat een zwangere vrouw op de poli komt, ondergaat ze een risico-inventarisatietest. Behoort ze tot de doelgroep, dan krijgt ze het verzoek tot de bevalling dagelijks een pil in te nemen. De helft van de vrouwen krijgt de polypil, de andere helft een placebo. Browne: ‘Wanneer ik kijk naar het effect van de vier ingrediënten afzonderlijk op hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging, hoop ik op een vermindering van vijftig procent. Van de tweehonderd vrouwen die de werkzame polypil slikken, krijgen er dan geen twintig, maar tien hoge bloeddruk. Het aantal vrouwen met zwangerschapsvergiftiging daalt dan van zo’n tien naar vijf.’ Browne verwacht in 2014 de exacte resultaten te hebben. Dan gaat ze de financiële haalbaarheid van de polypil onderzoeken. ‘Ik verwacht dat het rendabel is om de risicogroep deze pil voor te schrijven’, vervolgt Browne. ‘Het is waarschijnlijk duurder als vrouwen de pil niet slikken – denk aan ziekenhuisopnames en keizerssneden. Klopt dat inderdaad, dan kunnen we de Ghanese overheid twee dingen laten zien: de polypil kan niet alleen ziekte en sterfte van vrouwen en baby’s voorkomen, maar als je hem standaard opneemt ▪ in de zorg, bespaar je ook kosten.’

Julius Global Health is een platform dat de activiteiten van het UMC Utrecht op het gebied van global health organiseert, versterkt en uitdraagt. Onderzoekers vanuit verschillende disciplines werken hierin samen. Het onderzoek draagt vooral bij aan bepaalde strategische speerpunten van het UMC Utrecht: Circulatory Health, Child Health en Infection and Immunology.

‘Wanneer borstvoeding echt gezonder blijkt, kan dat vrouwen wereldwijd stimuleren ervoor te kiezen’ 32 Uniek

COLUMN

ONZE MAN IN SINGAPORE

W

etenschap kent geen grenzen en wetenschappers ook niet. Tegen de tijd dat u dit leest, zit ik in Singapore. Ik doe daar de komende drie jaar onderzoek naar hart- en vaatziekten. Waarom in Singapore, zult u zich afvragen. Kan dat niet in Nederland, hebben Nederlanders geen last van vaatziekten? Zeker wel. Maar vaatziekten zijn allang geen exclusief probleem van rijke westerse landen meer. De hele wereld heeft ermee te maken en dat schept nieuwe problemen. In Aziatische patiënten manifesteren vaatziekten zich anders en het is maar de vraag of al onze medicijnen en behandelingen in Azië ook goed werken. Er bestaan grote etnische gezondheidsverschillen. Indiase mannen in GrootBrittannië hebben anderhalf keer zo veel kans op vaatziekten dan overige Britten. Omgekeerd hebben Chinese mannen in Groot-Brittannië juist de helft minder kans op een hartaanval of herseninfarct. Door te kijken naar deze verschillen kunnen we veel over vaatziekten leren. Ondertussen neemt het aantal vaatpatiënten in Azië snel toe. In India en China lijden steeds meer mensen aan diabetes type II, de toename van die ziekte is veel groter dan in westerse landen.

Prof. dr. Dominique de Kleijn is hoogleraar Cardiovasculaire Immunologie aan het UMC Utrecht en het Nederlands Hart Instituut (ICIN). Sinds juni is hij in Singapore research hoogleraar en Preclinical Research Director van cardiovasculair onderzoek bij het National University Hospital. 

Singapore is de perfecte plaats voor een internationale benadering van vaatziekten. Het land investeert fors in biowetenschappen en beschikt over eersteklas universiteiten en onderzoeksfaciliteiten. Het UMC Utrecht werkt al veel langer samen met Singapore, die samenwerking bouwen we nu uit. In Singapore zoeken we in weefsels en bloed van vaatpatiënten naar stofjes, biomarkers, waarmee we kunnen voorspellen of patiënten opnieuw ziek worden. We willen zo het beloop van de ziekte voorspellen, maar we hopen ook de behandeling te verbeteren. De biomarkers kunnen namelijk ook aanknopingspunten zijn voor nieuwe medicijnen. We hebben daarom grote biobanken met weefsels en bloed uit vaatpatiënten opgezet. In het UMC Utrecht hebben we al een enorme biobank met gegevens van ruim 3000 patiënten. In Singapore verzamelen we gegevens van Chinese, Maleisische en Indiase patiënten. We hebben al ruim 2500 samples.

Singapore is de perfecte plaats voor een internationale benadering van vaatziekten

Voor het UMC Utrecht fungeer ik als bruggenhoofd bij de National University Singapore. Ik hoop dat mijn werk ervoor zorgt dat onderzoekers van beide instellingen, op verschillende continenten, makkelijker informatie uitwisselen. Via het Nederlandse Hart Instituut (ICIN) kan dat ook met andere instellingen in Nederland. En ik hoop dat mijn kinderen zich vermaken op hun internatio▪ nale Singaporese school. Maar dat blijft altijd spannend. Tekst: Dominique de Kleijn.

Uniek 33

UMC Utrecht maakt hartklep van DSM-vezel Het UMC Utrecht heeft twee jaar lang het exclusieve recht om onderzoek te doen met een supersterke vezel van DSM. Onderzoeker Paul Gründeman gaat er een hartklep van maken.

W  

auw, dit is mooi spul! Hiervan zou je een nieuw soort hartklep kunnen maken.’ Dat dacht dr. Paul Gründeman van het UMC Utrecht toen hij op bezoek was bij DSM en een supersterke draad vastpakte. Na het ondertekenen van een speciaal contract mocht Gründeman van DSM meer te weten komen van de vezel. Het bedrijf was benieuwd wat iemand met zijn expertise en ervaring ermee zou kunnen.

EXCLUSIEF

Experimenteel hartonderzoeker Gründeman is bekend om verschillende uitvindingen die operaties aan hart en vaten makkelijker maken. Als mede-uitvinder stond hij aan de wieg van de Octopus, een soort naaimachinevoetje met zuignapjes, dat het mogelijk maakt om bypassoperaties uit te voeren

op een kloppend hart. Hij werkt als associate professor Experimentele Cardiothoracale en Vaatchirurgie bij het UMC Utrecht. ‘Mijn informele bezoek aan DSM mondde uit in een officieel samenwerkingscontract’, vertelt Gründeman. ‘DSM geeft het UMC Utrecht twee jaar de tijd om een nieuwe hartklep te maken van de zogenoemde Dyneema-vezels. Tot die tijd mag niemand anders de vezel gebruiken om een hartklep van te maken.’ VIA DE LIES

Het gaat niet om zomaar een nieuwe hartklep, maar om een anatomisch gevormde klep die via de liesslagader in te brengen is. Dat is de laatste ontwikkeling bij het vervangen van hartkleppen. Traditioneel is dat een ingrijpende openhartoperatie, tegenwoordig kan het ook minimaal invasief. Dan wordt de hartklep opgevouwen en met een katheter via een bloedvat in de lies naar het hart gebracht.

Het repareren of vervangen van kleppen is het laatste redmiddel als ze niet goed werken. Langdurig slecht functionerende kleppen zijn levensbedreigend. De vier kleppen in het hart scheiden kamers en boezems en zijn essentieel voor de pompfunctie van het hart. Kleppen kunnen ook verkalken en stijf worden, waardoor ze niet goed opengaan. Dat hindert het hart in zijn werking. Patiënten met lekkende kleppen hebben een slechte conditie en kunnen hartfalen ontwikkelen. De ziekte kan dodelijk zijn. BIOLOGISCHE KLEPPEN

Momenteel worden biologische kleppen van dierlijk materiaal veel gebruikt. Het voordeel van biologische kleppen ten opzichte van metalen, mechanische kleppen is dat ze de bloedstolling nauwelijks verergeren, waardoor patiënten niet levenslang zware bloedverdunners hoeven te gebruiken. Bloedverdunners voorkomen weliswaar stolsels, maar vergroten weer de kans op hersen- en maagbloedingen. Biologische kleppen gaan vijf tot tien jaar mee, een stuk korter dan de ‘ouderwetse’ mechanische kleppen. Dat is een groot nadeel. Want als een biologische klep versleten is, is een nieuwe operatie nodig. Maar hoe ouder patiënten worden, hoe moeilijker zo’n ▶

‘Dyneema is heel zacht en soepel, maar wel vijftien keer sterker dan staal’ 34 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Vincent Boon.

ONDERZOEK

Paul Gründeman (r) en arts-onderzoeker Amir Basir testen hoe menselijk bloed reageert op Dyneema-vezels. Ze willen een slijtvaste hartklep maken van de vezel.

Uniek 35

▶ingreep is. Een openhartoperatie bij mensen

van tachtig jaar en ouder brengt zelfs erg grote risico’s met zich mee. Het middel kan dan erger zijn dan de kwaal. Daarom is de hartklep bedacht die via een bloedvat in de lies te implanteren is. Kwetsbare ouderen kunnen dan een nieuwe hartklep krijgen zonder een openhartoperatie te ondergaan. Verschillende Nederlandse ziekenhuizen, waaronder het UMC Utrecht, implanteren deze hartkleppen regelmatig. Maar deze kleppen zijn lang niet perfect. Ze hebben een korte levensduur. Bovendien zijn ze zo groot dat ze soms de liesbloedvaten ernstig beschadigen en ze leiden vaak tot hartritmestoornissen. STERKER DAN STAAL

Met de Dyneema-vezel hoopt Gründeman

een kunstklep te maken die de voordelen van biologische en mechanische kleppen combineert. Een Dyneema-klep kan zo klein opgevouwen worden dat ook nauwe liesbloedvaten toegankelijk zijn (natuurlijk kan de klep ook via een kleine snede via de punt van het hart of met een openhartoperatie ingebracht worden). Wat Gründeman vooral aanspreekt aan Dyneema, is de sterkte en de duurzaamheid: cruciale eigenschappen voor een hartklep. Een hartklep moet beweeglijk zijn, maar ook heel sterk, de klep mag niet vervormen door uitrekking. Bovendien moet de klep jarenlang meegaan en bij elke hartslag – meer dan 100.000 per dag – naadloos open en dicht gaan. Analyses laten zien dat Dyneema niet rekt en niet vervormt. Bovendien slijt het materiaal niet door de beweging en gaat de hartklep naar verwach-

ting ‘levenslang’ mee. Dyneema is een bijzonder soort plastic. Heel zacht en soepel, maar wel vijftien keer sterker dan staal. De vezel is trouwens niet nieuw, DSM verkoopt het al sinds 1990. Het materiaal kent uiteenlopende toepassingen, van visnetten tot kogelvrije vesten. Voor medische toepassingen bestaat de variant Dyneema Purity, waar bijvoorbeeld vervangende kruisbanden in de knie van gemaakt worden. Het UMC Utrecht gaat ook onderzoeken of Dyneema bruikbaar is bij reparaties aan bloedvaten. PROEFDIEREN

Voor de duidelijkheid: het project staat nog aan het begin van een heel traject. Gründeman start met onderzoek naar het effect van de Dyneema-vezel op bloed. Hij moet eerst bewijzen dat het materiaal inderdaad niet leidt tot meer bloedstolsels dan biologische kleppen. Daarna volgen testen in kleine en grote proefdieren. Gründeman hoopt het prototype van de Dyneema-klep volgend jaar bij een schaap te implanteren. Toelatingsinstanties eisen proeven in schapen voor onderzoeken in mensen kunnen beginnen. Het UMC Utrecht beschikt met de afdeling Experimentele Cardiologie van prof. dr. Gerard Pasterkamp over een speciaal hiervoor toegerust groot proefdierenlaboratorium. Als alle proeven succesvol zijn, gaan DSM en het UMC Utrecht over twee jaar samen op zoek naar een bedrijf dat de hartklep op grote schaal wil produceren. ‘Als het lukt, is het een perfect voorbeeld van innovatie en valorisatie’, vindt Gründeman. ‘Ik verwacht dat de Dyneema-klep ook voor patiënten veel jonger dan tachtig jaar uitkomst zal ▪ bieden.’

UNIEKE SAMENWERKING

Principal investigator Gründeman en collega’s van het UMC Utrecht ontwikkelen een prototype van een Dyneema-hartklep. Hij werkt nauw samen met cardiothoracaal chirurg dr. Jolanda Kluin en arts-onderzoeker Basir. Prof. dr. Frans Moll, dr. Joost van Herwaarden (afdeling vaatchirurgie) en prof. dr. Gerard Pasterkamp (experimentele cardiologie) begeleiden het project.

36 Uniek

De UMC Utrecht Holding, die wetenschappers ondersteunt bij contacten met bedrijven, heeft een sleutelrol gespeeld bij de totstandkoming van de samenwerking. Samen met de TU Eindhoven werkt het UMC Utrecht overigens ook aan een biologische hartklep gemaakt van lichaamseigen cellen.

COLUMN

MEDIA

G  

eneeskunde is een mediageniek vak. Op televisie zijn de medische realityprogramma’s, medische infotainmentmagazines en ziekenhuisseries niet meer weg te denken, en nieuwsrubrieken zijn dol op medische onderwerpen: fantastische pseudodoorbraken, maar liever nog schandalen of rampen. Zeker de laatste tijd heeft mijn eigen specialisme, de medische microbiologie, bijzonder in de schijnwerpers gestaan: vogelgriep, Mexicaanse griep, Q-koorts, vaccinaties, EHEC, resistente bacteriën op kippenvlees… Aan alle kanten werden mijn collega’s belaagd door de media en op een gegeven moment suggereerde Google bij zoeken op ‘arts’ zelfs de term ‘arts-microbioloog’.

Miquel Bulnes is arts-microbioloog en schrijver. Hij publiceerde onder meer vier romans: Zorg, Lab, Attaque en Het bloed in onze aderen.

Voor wetenschappers is het nodig om publiciteit te maken voor de ziekte waar zij aan werken

Meewerken aan reportages en interviews is riskant: voor ziekenhuizen (zeker als ze met Eyeworks in zee gaan), maar ook voor individuele dokters. Zelf heb ik me ooit laten interviewen door Een Vandaag, over de Mexicaanse griephype die zich ooit over de wereld verspreidde. Ik probeerde uit te leggen dat de regering in paniek veel te veel vaccins had besteld en dat we die grotendeels zouden weggooien. In persona leek de verslaggever het allemaal nog wel boeiend te vinden, maar in de eindmontage op televisie werd mijn interview afgewisseld met een clownesk rappende huisarts (zijn rap bevatte tips over handen wassen en in een zakdoek niesen). Het was niet meteen het einde van mijn carrière, maar mijn kamergenoot heeft me er nog weken om uitgelachen. Toch bestaan er goede redenen om mee te werken met nieuwsmedia. Bijvoorbeeld omdat je aandacht wilt vragen voor een onderbelicht probleem of een misstand aan de orde wilt stellen. Met een mediaoptreden veranderingen afdwingen is ontzettend moeilijk, maar een enkeling met een lange adem krijgt daadwerkelijk iets voor elkaar. Of misschien probeer je iets te verkopen: jezelf (als consultant), je praktijk, een boek dat je hebt geschreven of gewoon je vakgebied in het algemeen. Zeker voor wetenschappers is het nodig om publiciteit te maken voor de ziekte waar zij aan werken, want ook voor ziektes geldt ‘uit het oog uit het hart’, en uit het hart betekent geen onderzoeksbudget. Hebt u zich bijvoorbeeld ooit afgevraagd waarom er zo weinig onderzoek wordt gedaan naar de ernstige aandoening trypanosomiasis? Dat bedoel ik dus. Ook kun je het zien als een plicht naar de maatschappij. Voor een groot deel word je als arts of onderzoeker betaald uit algemene middelen, en daar hoort bij dat mensen worden geïnformeerd over je bezigheden. Overigens bestaat die plicht alleen richting personen met daadwerkelijke interesse; de journalist die alleen even een snelle quote wil, heeft nergens recht op. Er zijn dus talloze redenen om met je gezicht op televisie te verschijnen, maar er blijft er natuurlijk nog altijd één belangrijker dan alle andere samen: omdat ▪ het leuk is voor je moeder.

Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.

Uniek 37

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

‘Nu is het klaar. Dit is wie ik ben’ Soms, als ze ’s nachts weer eens door het huis doolt omdat ze niet weet waar ze het zoeken moet van de jeuk en pijn, kan ze jaloers zijn op haar man Eric en dochter Lisa: dat zij wél heerlijk slapen, dat zij wél een gave huid hebben. Maar even zo snel kan ze zichzelf weer bij elkaar rapen: ‘Nu is het klaar. Dit is wie ik ben.’ Paula Ursepuny (42) heeft constitutioneel eczeem.

P  

aula somt de medicatie op die ze nu gebruikt: ’s ochtends en ’s avonds smeert ze zich helemaal in met een basiszalf – haar man of dochter doet haar rug – om haar huid vet te houden. Dan volgen nog twee zalven: een hormoonzalf voor het lichaam en een andere hormoonzalf voor het gezicht. Verder een lotion voor haar hoofdhuid. Ook slikt ze tabletten om haar berkenpollenallergie in toom te houden. En omdat ze van die allergie ook jeukende, droge ogen en ontstoken slijmvliezen krijgt, gebruikt ze bovendien nog een oor- en oogzalf, aangevuld met oogdruppels. 38 Uniek

Daarbovenop komt nog een vette oogzalf, omdat ze anders ’s ochtends haar ogen niet open krijgt. En ten slotte, voordat ze naar bed gaat, neemt ze pillen in om ’s nachts de jeuk te onderdrukken zodat ze beter kan slapen. O ja, en ze maakt nog een antibioticumkuur af die ze kreeg voorgeschreven vanwege een rosacea-uitbraak (een soort acné) in haar gezicht. FOUTE BOEL

Om misverstanden te voorkomen: het gaat goed met Paula, op dit moment is ze redelijk schoon. Deze perioden worden echter afgewisseld door tijden dat het eczeem weer opvlamt zoals ze het noemt.

Tekst: Karin Fleuren. Foto’s: Hester Doove.

▶

ZORG

Uniek 39

dosis medicatie dat ik de eerste dagen alleen maar slaap, heerlijk is dat. Ik voel geen jeuk meer. En ik hoef een paar weken niets meer zodat mijn huid helemaal tot rust komt. Ik word zelfs gezalfd. Als ik weer naar huis ga, voel ik me net een prinses, met zo’n nieuwe huid.’ OP VAKANTIE

‘Een uitbraak kan ook uit het niets komen’

Toen ze zes jaar geleden weer een time-out moest inlassen, stond voor haar vast: ik wil niet naar het ziekenhuis, ik ben er helemaal klaar mee. Haar man opperde het idee op vakantie te gaan om tot rust te komen. Dat deed ze. Met haar moeder vloog ze naar Griekenland, een week naar de zon, en ze keerde net zo herboren terug als na drie weken ziekenhuis. Sindsdien gaat ze elk voorjaar en is ze niet meer opgenomen. Paula schat dat ze in haar hele leven toch zeker 21 keer in het ziekenhuis heeft gelegen voor haar eczeem en een tijdlang ook astma. Het vaakst in de periode tot haar twaalfde. Bovendien verzuimde ze bijna om de andere week op school omdat ze het bed niet uitkwam van de benauwdheid, jeuk en pijn. Na de basisschool ging ze naar de havo en daarna naar de mts voor mode en kleding. De baan die ze daarna kreeg bij het distributiecentrum van Peek & Cloppenburg – ze moest de kwaliteit van de kleding controleren – heeft ze uiteindelijk zelf opgezegd. Al die verschillende stoffen die door haar handen gingen, deden haar huid geen goed. NIET BESMETTELIJK

▶Soms is daar een aanwijsbare oorzaak voor,

zoals haar allergie voor verschillende soorten fruit, dieren, huisstofmijt, het pollenseizoen en ook soms stress. Maar een uitbraak kan ook uit het niets komen. Binnen een paar uur is het dan ‘foute boel’. Het eerste wat ze dan meestal doet, is de hoeveelheid zalf en tabletten opvoeren. Vaak krijgt ze de aanval daarmee onder controle, maar soms belandt ze in een neerwaartse spiraal. Ondanks de verhoogde medicatie slaapt ze dan steeds korter. Op haar werk – als 40 Uniek

baliemedewerker bij een tandartsenpraktijk - loopt ze het eerste uur ‘als een zombie’ rond en door de toenemende vermoeidheid gaat ook het huishouden haar steeds moeilijker af. Dat alles leidt weer tot stress waardoor haar huid zelfs niet meer tegen de warmte kan die bij het koken vrijkomt of tegen de inspanning die zoiets als stofzuigen van haar vergt. Helemaal uitgeput door jeuk, pijn en slaapgebrek laat ze zich dan meestal na een paar weken opnemen. Sinds 2003 is dat in het UMC Utrecht: ‘Ik krijg daar zo’n hoge

Mensen bekijken haar soms, maar daar wordt ze niet onzeker van: ‘Ik verstop me niet, maar let er juist op dat ik er goed uitzie: goed verzorgd haar, leuke kleren, make-upje. Ik vind het juist fijn als mensen vragen wat ik heb. Alleen gaat het wel om de manier waarop.’ Dus niet zoals die moeder van een van Lisa’s klasgenootjes deed. ‘Goh, wat zie jij eruit, had die gezegd toen Paula’s gezicht weer eens helemaal opgezwollen en rood was, en was vervolgens begonnen over een neefje dat ook wel eens last had van uitslag.

‘Het eczeem heeft me gemaakt tot wie ik ben’ Maar echt nare ervaringen heeft ze eigenlijk nooit opgedaan. Er zijn altijd vriendinnen geweest die het voor haar opnamen. Die iemand die Paula geen hand wilde geven, toebeten dat het heus niet besmettelijk was wat ze had. Verder is haar moeder altijd begripvol geweest en later kwamen daar haar man, dochter, stiefvader en schoonouders bij. Ook bij de tandartsenpraktijk, waar ze sinds haar dertigste werkt, wordt ze ontzien wanneer het eczeem weer eens heeft toegeslagen en de patiënten reageren meestal meelevend. Ze vertelt over een van hen, een pastoor die ook

eczeem heeft. Hij liet haar eens weten dat hij zijn petje voor haar afnam omdat ze altijd zo vrolijk is. Pas geleden kreeg ze een fles wijn van hem met een kaartje eraan ‘Hier een fles wijn, een vreugdedrank, omdat andere dingen in het leven soms minder zijn.’ NIET ALLEEN NEGATIEF

Als mensen haar zouden vragen of ze niet zonder eczeem wil leven, zou ze zeggen: ‘Een dag zonder jeuk lijkt me heerlijk, maar ik zie dat eczeem niet alleen maar als negatief. Het heeft me gemaakt tot wie ik ben. Ik sta sterk

in mijn schoenen. Juist door mijn eczeem en de vele opnames heb ik al jong geleerd om voor mijzelf op te komen en doe dat nu ook voor anderen. Bovendien, al die keren dat ik in het ziekenhuis lag, zag ik mensen die er nog veel erger aan toe zijn dan ik. Natuurlijk, die jeuk is afschuwelijk en ik heb soms erge pijn, maar ik probeer zo veel mogelijk uit het leven te halen: leuke dingen doen met mijn gezin, met mijn vriendinnen uitgaan of bijvoorbeeld hardlopen, dan kan ik mijn hoofd helemaal leegmaken. Dat eczeem zal ▪ me er nooit onder krijgen.’ Uniek 41

PROMOTIES BESCHERMING DOOR MAGNESIUM Een subarachnoïdale bloeding is een beroerte waarbij er bloed tussen de hersenvliezen komt door een gebarsten aneurysma (een zwakke plek in de bloedvatwand). Sanne Dorhout Mees onderzocht of behandeling met magnesium de hersenschade wellicht beperkt na zo’n bloeding, bijvoorbeeld omdat het calciumstromen blokkeert. Het gebruik van magnesium blijkt inderdaad hoofdpijn en het gebruik van pijnstillers te verminderen. Een breed onderzoek met meerdere ziekenhuizen en 1.200 patiënten moest uitwijzen of het nuttig is standaard magnesium te geven na een subarachnoïdale bloeding. Helaas bleek het geen effect te hebben. Sanne Dorhout Mees, Complications and therapy after subarachnoid haemorrhage ▪ Promotoren: prof. dr. G.J.E. Rinkel en prof. dr. A. Algra (7 juni)

BORSTKANKER: GENETISCH PROFIEL TELT HET EFFECT VAN (ERG) LANG WANDELEN Het lopen van een pelgrimstocht van 280 kilometer in twaalf dagen leidt tot een blijvende daling van het lichaamsgewicht, en tot een kortdurende verbetering van het cholesterolprofiel. Dat concludeert Remy Bemelmans in zijn proefschrift. Hij analyseerde mensen met overgewicht die naar Santiago de Compostela liepen. Vier weken na de wandeling zijn de lopers nog steeds wat gewicht kwijt, maar is hun cholesterolconcentratie weer op het uitgangsniveau. Bemelmans onderzocht ook het belang van de hartslag in rust. Bij vaatpatiënten is de hoeveelheid buikvet gerelateerd aan de hoogte van de hartslag in rust. Die rusthartslag kan bij hen de kans op nieuwe problemen voorspellen. Wellicht is het verlagen van de hartslag gunstig. Remy Bemelmans, The effect of physical exercise and resting heart rate on cardiovascular risk ▪ Promotoren: prof. dr. F.L.J. Visseren en prof. dr. Y. van der Graaf (13 juni)

42 Uniek

Slimme software kan radiologen helpen bij het opsporen van longembolieën op CT-scans. Dat laat Rianne Wittenberg zien in haar proefschrift. Bij een longembolie is een bloedvat in de long afgesloten waardoor longweefsel kan afsterven. Dat kan levensbedreigend zijn, dus een snelle en goede diagnose is belangrijk. Maar de beoordeling van CT-scans is tijdrovend en vereist goede concentratie omdat de longen veel bloedvaten bevatten en op veel scans geen afwijkingen te zien zijn. Wittenberg testte detectiesoftware die CT-scans

analyseert. Zij concludeert dat de software radiologen helpt om geïsoleerde, kleine longembolieën op te sporen en om longembolieën met meer zekerheid uit te sluiten. Uitgebreid vervolgonderzoek moet uitwijzen of de software de beslissingen van radiologen op grote schaal beïnvloedt en het ziektebeloop van patiënten verbetert. Rianne Wittenberg, Computer-Assisted Detection of Acute Pulmonary Embolism ▪ Promotoren: prof. dr. W.M. Prokop & prof. dr. J.S. Lameris (22 maart)

Q-KOORTS EN DE PLEK VAN HET GEITENBEDRIJF Tussen 2007 en 2009 woedde in Nederland een Q-koortsepidemie. De bacterie Coxiella burnetii gaat daarbij over van geiten op mensen. Wim van der Hoek toont in zijn proefschrift aan dat Q-koorts vooral voorkomt rond besmette melkgeitenbedrijven en niet rond vleesschapenbedrijven. Verspreiding van de bacterie hangt af van wind en andere weersfactoren, vegetatie en bodem. Op basis hiervan adviseert Van der Hoek om melkgeitenbedrijven niet te vestigen in akkerbouwgebieden met weinig vegetatie en een lage grondwaterstand. Volgens hem is het aantal infecties veel groter dan gedacht, omdat mensen vaak weinig of geen klachten hebben. Op basis van bloedonderzoek schat hij dat achter één Q-koortsmelding bijna dertien infectiegevallen zitten. Wim van der Hoek, The 2007-2010 Q fever epidemic in the Netherlands: risk factors and risk groups ▪ Promotor: prof. dr. R.A. Coutinho (26 juni)

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez; Shutterstock / Galyna Andrushko, Marlena2001, Regien Paassen.

Infuus van chocolademelk verzadigt niet Wanneer hebben we genoeg gegeten? En wanneer geven de hersenen een ‘verzadigingssignaal’ af? Het promotieonderzoek van Maartje Spetter draaide om deze vragen. Zij diende vrijwilligers via een maagsonde een halve liter chocolademelk toe. Daarna analyseerde ze hoe hormonen en hersenen hierop reageren. Dat vergeleek ze met de reacties op gewoon drinken en het proeven van een halve liter chocomel of een maag vol water. Het onderzoek is een primeur bij mensen. ‘Als mensen de chocomel gewoon opdrinken en dus proeven, voelen ze zich veel voller van dezelfde hoeveelheid’, vertelt Spetter. ‘De hersengebieden die betrokken zijn bij verzadiging zijn dan ook veel actiever. Opvallend genoeg reageren stofwisselingshormonen als insuline en CCK, die zorgen voor het opnemen van suiker en vet, veel heftiger op de directe toediening in de maag. Dat is kennelijk een compensatie voor het ontbreken van de sensorische stimulatie: het proeven.’ Het verzadigingsonderzoek kan leiden tot voedingsmiddelen die weinig calorieën bevatten, maar sterk verzadigen. Spetter is vooral gefascineerd door de vraag: waarom stoppen mensen met eten? Ze hoopt na haar promotie verder te gaan met voedingsonderzoek, wellicht in het buitenland. ▪ Maartje Spetter, Functional neuroimaging of satiation and satiety

Promotoren: prof. dr. Max Viergever en prof. dr. Cees de Graaf (28 juni)

Uniek 43

‘Dat beloof ik’ Roy is net gepromoveerd, Susan combineert haar opleiding met drie kleine kinderen en Mienke voelt zich helemaal op haar plek als anesthesist in opleiding. De documentaire ‘Dat beloof ik’ deel 2 is uit.

Mienke Rijsdijk

Mienke en haar ouders

‘I

k beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens… Ik zal zo het beroep van arts in ere houden.’ Zo luiden de eerste en laatste regel van de eed die alle artsen afleggen tijdens hun buluitreiking. Daarna steken zij hun hand in de lucht en zeggen ‘Dat beloof ik’ of ‘Zo waarlijk helpe mij God almachtig’. Dat beloof ik is ook de titel van een documentaire over zeven jonge artsen die afstudeerden bij het UMC Utrecht. Deel 1 verscheen vier jaar geleden, nu is het vervolg uitgekomen. Wat voor een arts wil ik worden en hoe bereik ik dat? Hoe voorkom ik dat die ‘hork’ word die alleen maar oog heeft voor de aandoening? Hoe bemachtig ik die opleidingsplaats? Hoe kan ik mijn vak met mijn privéleven combineren? Allemaal vragen waar een beginnend arts mee worstelt. De documentaireserie ‘Dat beloof ik’ volgt jonge artsen in hun carrière om te laten zien of het hun lukt de waarden en dromen die zij aan het begin van hun loopbaan hebben, te kunnen vasthouden. Mienke Rijsdijk (28), anesthesist in opleiding, is nu vier jaar bezig met de opleiding tot anesthesist. Daarnaast doet zij een promotietraject, waarvoor ze een jaar naar San Diego gaat. Vier jaar geleden verwoordde ze dat ze een arts wil worden die medisch inhoudelijk capabel is en goede sociale vaardigheden heeft.

‘Wat voor een arts wil ik worden en hoe bereik ik dat?’ 44 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: uit de film (Helmie Stil), aangevuld met Shutterstock / Ingrid Prats.

▶

ONDERWIJS

De documentaire Dat beloof ik is naar een idee van wijlen Ingrid-Emilie van Cleef. Regie, scenario en productie zijn in handen van Helmie Stil. De financiering van de film is mede mogelijk gemaakt door de stichting Vrienden van het UMC Utrecht.

Uniek 45

▶ Nu heeft ze daar nog wat aan toegevoegd: ‘Een anesthesist bewaakt

Roy Verhage: ‘Dat be

loof ik’

het leven van de patiënt tijdens de operatie. Juist in hectische momenten moet de anesthesist het hoofd koel houden, blijven nadenken, daadkrachtig zijn en beslissingen nemen. Soms is het heel lastig te bepalen welke beslissing de juiste is, maar niet-beslissen is geen optie. De ene anesthesist is daar beter in dan de andere. Het is een eigenschap die ik bewonder en die ik me eigen wil maken.’ Roy Verhage (30), chirurg in opleiding sinds januari van dit jaar. De drie jaar daarvoor werkte hij in het UMC Utrecht als artsonderzoeker waarna hij in maart promoveerde. Vier jaar geleden vertelde hij graag een arts te willen worden die goed met zijn patiënten omgaat. Nu verwoordt hij het zo: ‘Een goede chirurg is kundig, vaardig en kan goed communiceren. Die driehoek vind ik belangrijk. Je moet niet alleen veel weten, als chirurg moet je het ook kunnen doen en je moet goed informatie op de patiënt kunnen overbrengen. Het voelt fantastisch als een operatie geslaagd is, maar ik leef er ook echt van op als ik erin slaag om alles goed over te brengen op de patiënt. Juist die combinatie van kennis, technische vaardigheden en communicatieve skills maakt het voor mij een mooi vak.’

Roy Verhage

Susan Meuleman

Susan Meuleman (35) is revalidatiearts in opleiding. Daar startte ze ruim drie jaar geleden mee en in 2013 hoopt ze haar opleiding af te ronden. Op de vraag wat voor een arts ze wil zijn, antwoordde ze vier jaar geleden: ‘Een arts die betrokken is bij haar patiënten, die meedenkt. Over de hele breedte, dus ook de psychosociale kant.’ In hoeverre is haar dat gelukt? ‘Daarin ben ik wel gegroeid, maar ik ben er nog niet. Ik merk dat ik nog te vaak bezig ben met vergaren van de juiste informatie en met het bedenken van de juiste behandeling. Hierdoor heb ik niet altijd voldoende oog voor de emoties die de patiënt op dat moment heeft. Ik moet meer los komen van de materie om zo door te dringen tot het kernprobleem, zodat ik beter kan aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt en hij zich gehoord voelt. Ik denk dat ik daar nog meer ervaring voor nodig heb.’ De werk-privébalans kost haar met drie kleine kinderen nog wel eens moeite. ‘Het is te doen zolang je maar voldoende hulptroepen inschakelt. Door de volle werkweken mis je een stuk van hun belevenissen ▪ – dat vind ik wel moeilijk.’

‘Soms is het heel lastig te bepalen welke beslissing de juiste is, maar niet-beslissen is geen optie’ 46 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: UMC Utrecht.

▪ Naam: MRI-transportcouveuse ▪ Functie: wanneer bij couveusebaby’s een MRI-scan moet worden gemaakt, worden ze van hun eigen couveuse overgetild in een transportcouveuse en daarna in een speciale couveuse die in de MRI kan. Dat verplaatsen is niet alleen stressvol voor de baby’s, het brengt ook onnodige risico’s met zich mee. Een MRI-transportcouveuse kan meteen in de MRI worden gereden en daarmee wordt het aantal overtilmomenten gereduceerd van in totaal vier naar twee. ▪ Prijs: een MRI-transportcouveuse kost € 450.000. ▪ UMC Utrecht: eind 2011 heeft het UMC Utrecht de eerste MRI-transportcouveuse aangeschaft. De speciale couveuse wordt gemiddeld vijf keer per week gebruikt. In de toekomst zal dat nog vaker zijn.

Tekst: Karin Fleuren. Foto: Vincent Boon.

Uniek 47

EEN WEEK UIT HET LEVEN VAN EEN

physician assistant De physician assistant (PA) mocht tot voor kort uitsluitend onder supervisie van de specialist bepaalde medische handelingen verrichten. Een wijziging van de Wet BIG (Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg) geeft de beroepsgroep meer verantwoordelijkheid. Mieke Goedvolk is physician assistant Cardiothoracale chirurgie. ‘Wij zijn voor patiënten vaak het eerste gezicht van het UMC Utrecht.’

Maandag

Ik werk vier dagen per week negen uur per dag; maandag is mijn vrije dag. Ik word ’s ochtends – net als op werkdagen – tegen 6.00 uur wakker. Het is nog donker buiten. Ik loop de tuin in, en strooi zaad voor de zangvogels; merels, mezen en vinken. Ik ontbijt met vers sinaasappelsap en yoghurt met cruesli en ik bak een brood voor de komende week. Om 11.00 uur heb ik een afspraak bij de kapper. Ik ga op de fiets vanuit Oudwijk naar de binnenstad van Utrecht. Ik ben te vroeg en ga op het muurtje bij de Dom zitten, mijn gezicht pal in de vroege voorjaarszon. Bij de kapper geen nieuwe coupe, gewoon de krullen er weer in. ’s Middags de stad in voor nieuwe kleren voor het jaarlijkse wereldcongres van de AAPA (American Academy of Physician Assistants). Dat vindt in mei plaats,

dit keer in Toronto. Ik mag erheen met twee collega’s. Het is een kans om te netwerken en om met andere PA’s van gedachte te wisselen. Wij zullen er vertellen over de recente wetswijziging in Nederland die taakherschikking bekrachtigt, en die ons beroep een beschermde status geeft.

Dinsdag Om 7.00 uur ben ik op mijn werk. Ik beantwoord een mail, en ga om 7.45 uur naar de overdracht; hoe hebben onze patiënten de nacht doorgebracht? Ook bespreken we details over het programma van die dag. Ik begeleid een nieuwe arts-assistent die graag in opleiding wil tot cardiochirurg. Hij zal vandaag twee bypassoperaties bijwonen. We gaan naar de OK en leggen de patiënt klaar; we scheren hem, brengen een urinekatheter in, en leggen de

diathermieplaat klaar, een apparaat om vaten mee dicht te schroeien. Tot slot dek ik de patiënt steriel af; de operatie kan beginnen. De cardiochirurg zaagt de borstkas open. Terwijl hij de bloedvaten voor de omleidingen achter het borstbeen vandaan haalt, prepareer ik de ader vrij uit het onderbeen. Als de bypasses om het hart zijn aangelegd, neem ik het over van de chirurg; ik sluit het borstbeen met staaldraden en hecht de wond. We brengen de patiënt naar de intensive care. ’s Middags doen we nog zo’n operatie. Als we om 16.30 uur opruimen, stormt plotseling een operatieassistente de operatiekamer in; bij een patiënt met longkanker is tijdens een operatie onverwacht een bloeding in de borstkas ontstaan. We haasten ons erheen. De KNOarts houdt het lek via het tracheastoma (een kunstmatige opening in de luchtpijp) met zijn vinger dicht. De borstkas moet open om de bloeding te stelpen. Ik ben pas om 22.30 uur thuis.

Woensdag Vanwege de onverwachte operatie gisteravond ga ik later aan het werk. Het is 7.30 uur en prachtig weer, ik besluit te fietsen. De route gaat over stille weggetjes door groen, er ligt mist over de velden. Ook vandaag assisteer ik op de operatiekamer. De patiënt krijgt een nieuwe hartklep, afkomstig van een varken. We leggen hem klaar voor de operatie. Ik leg de ▶ arts-assistent uit waarom je bij een open-

‘Ik sluit het borstbeen met staaldraden en hecht de wond’ 48 Uniek

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

Uniek 49

doen we zo’n rethoracotomie, en wat betekent dat voor verpleegkundigen? Ik probeer vooral bewustwording te creëren; wees je ervan bewust dat het nodig kan zijn. Want reanimeren is voor verpleegkundigen al een heftige gebeurtenis om mee te maken, laat staan een operatie op zaal. Om 17.45 uur ga ik naar huis.

Vrijdag

▶ hartoperatie

altijd extra voorzichtig moet katheteriseren: omdat het bloed tijdelijk door de hart-longmachine wordt gepompt, krijgt de patiënt antistolling. Eventuele wondjes blijven daardoor bloeden. De cardiochirurg heeft mij gevraagd het borstbeen alvast door te zagen, zodat hij meteen kan gaan opereren zodra hij op de operatiekamer komt. De operatie verloopt voorspoedig. ’s Middags assisteert de arts-assistent voor de eerste keer zelfstandig bij een operatie, dus heb ik tijd om aan een aantal projecten te werken. Ik blijf via mijn pieper bereikbaar voor noodgevallen. Om 18.00 uur ben ik thuis, even later stapt thoraxchirurg Stephen Woolley de keuken binnen. Hij heeft in 2001 de eerste PA’s in het UMC Utrecht geïntroduceerd, en daarmee in Nederland. Ik hoorde destijds bij de pilotgroep die door hem is opgeleid. Ik heb veel van hem geleerd. Sinds hij met pensioen is, komt hij geregeld even langs voor een kop thee.

Donderdag Morgen is mijn nichtje jarig, dus eerst een kaartje op de post doen. Ik werk vandaag op de afdeling in de kliniek.

Ik ga bij de patiënten langs, maak het beleid – wat heeft de patiënt nodig? – en ik schrijf zo nodig medicatie voor. Voorheen moest de specialist zo’n besluit altijd ondertekenen, sinds de BIG-wet begin dit jaar gewijzigd is, hoeft dat onder bepaalde voorwaarden niet meer. Dat scheelt veel tijd. De wetswijziging is tot stand gekomen dankzij jarenlang lobbyen vanuit de Nederlandse Associatie van PA’s (NAPA), zowel bij het ministerie van VWS als bij de KNMG (Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde). We hebben als beroepsvereniging ongelooflijk hard gewerkt om ons beroep in Nederland op de kaart te krijgen en het een juridische ondergrond te geven. Aanvankelijk was er weerstand, arts-assistenten waren bang door ons weggeconcurreerd te worden. Om 14.00 uur schuif ik aan bij de reanimatietraining van de verpleegkundigen. Ik bespreek het thema rethoracotomie; in uitzonderlijke gevallen ontstaat na een hartoperatie een circulatiestilstand. Het kan soms nodig zijn om meteen de borstkas te openen, dus ter plekke op de afdeling. Hoe

6.20 uur. Opstaan, douchen, ontbijten, en nog even gauw de tuin in. Het is zacht buiten. De bomen krijgen knoppen, op de erfgrens met de buren staan een appel-, een peren-, een pruimen- en een kersenboom. Met de auto naar mijn werk. Vandaag zie ik tien patiënten op de preoperatieve screening. Ze zijn door hun eigen cardioloog ingestuurd voor bijvoorbeeld een bypass, een klepvervanging of een aortaoperatie, en ze worden over een paar weken geopereerd. Ze hebben nagenoeg allemaal een vergelijkbaar verhaal, en ik vertel keer op keer hetzelfde. En toch geniet ik van zo’n dag. Want de patiënten zélf maken het afwisselend. Sommigen zijn kritisch, weten alles van internet, zitten met pen en papier gereed en vragen je het hemd van het lijf. Anderen hebben geen idee, en laten alles over zich heen komen. Vaak ben ik het eerste gezicht van het UMC Utrecht. Die eerste indruk is heel belangrijk. De voorlichting die je geeft, de persoonlijke aandacht, het maakt veel indruk op patiënten. Als ze mij weken later voor de operatie terug zien op de afdeling, herkennen ze me vaak. Dan zie je ze denken: gelukkig, een vertrouwd gezicht! En dan is het weekend! Vaak sluiten we de week af met een borrel met de collega’s, maar vandaag heeft iedereen andere plannen. Dus ik ga thuis languit met een wijntje ▪ en een boek op de bank.

‘De voorlichting die je geeft, de persoonlijke aandacht, het maakt veel indruk op patiënten’ 50 Uniek

Vernieuw mee. Kom werkenbijUMCUtrecht.nl

‘Terwijl

zijn ziekte

hem langzaam uitteerde, maakte hij

ons duidelijk

hoe belangrijk persoonlijke

aandacht voor een patiënt is’ Carlo Schippers, nurse practitioner op de poli Chirurgie, p. 16

Emeritus hoogleraar neurologie prof. dr. Jan van Gijn