MEDISCH MAGAZINE VAN HET UMC UTRECHT APRIL 2012 NR. 2

MEDISCH MAGAZINE VAN HET UMC UTRECHT

APRIL 2012 NR. 2

FRANK VISSEREN: ‘DE GEMIDDELDE VAATPATIËNT BESTAAT NIET’/ HOEVEEL KINDEREN HEBBEN NU ÉCHT ADHD? POLI VOOR GECOMPLICEERDE HOGE BLOEDDRUK / STRENGERE REGELGEVING BELEMMERT ONTWIKKELING / EINDELIJK ZWANGER VIA IVF / VERPLICHT EXAMEN VOOR SLEUTELGATOPERATIES / KAUWGOMTEST VOOR MONDKANKERPATIËNTEN

INHOUD ZORG

VASTE PRIK 4

20 Eerste polikliniek voor

Uniek moment: Fietshelmendag in het UMC Utrecht

6

Nieuws van het UMC Utrecht

16

Mensenwerk: Toch een huwelijksfeest

17

Column Jan Kimpen

18

Waar of niet? Examenverplichting voor sleutelgatoperaties

patiënten met gecompliceerde hoge bloeddruk

37

Column Miquel Bulnes

42

Promoties in het UMC Utrecht

28

6 vragen over de ziekenhuisbacterie

47

Kost dat: De beroemde DaVinci-robot

30

Discussie: veiligheid voor vernieuwing?

48

38

Via IVF toch een kind

Dagboek van laboratoriumonderzoeker Klaas Govaert

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: [email protected].

(www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage

Internet: www.umcutrecht.nl/uniek.

van 20.000 exemplaren.

 Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)

 Gratis abonnement Uniek viermaal per jaar gratis ontvangen?

 Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius

Stuur e-mail met naam en adresgegevens naar [email protected].

 Lithografie & drukwerk vdbj_ print support

 Redactie Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor UMC Utrecht)

 ISSN 1874-8244

en Marjolijn Poulssen en Kirsten Meijer (voor vdbj_ ).

2 Uniek

 Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie,

De artikelen in Uniek zijn met zorg geschreven,

Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

maar raadpleeg voor behandeladvies altijd uw eigen arts.

Foto omslag: Hester Doove.

ONDERZOEK 8 Internist Frank Visseren wil behandeling op maat voor vaatpatiënten

Karin Visser, office manager Raad van Bestuur: ‘Ik combineer de secretariële ondersteuning van de RvB-voorzitter met het leidinggeven aan collega’s. Deze combinatie en de helikopterview over de hele organisatie maken mijn werk bijzonder interessant.’

12

Te veel kinderen hebben te vaak ADHD

26

Wat kan er mis gaan in de bloedcirculatie?

33

Gastcolumn: hoogleraar beeldgestuurde radiotherapie Marco van Vulpen

34

Gewrichtsextractie herstelt kraakbeen in de knie

46

Speciale kauwgom toont kauwkracht

ONDERWIJS 24 AIOS leren stress reduceren via interactieve game 44

Hogere werkdruk voor specialisten in opleiding Foto’s: Hester Doove, Vincent Boon.

Uniek 3

4 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Bob Bronshoff.

Per jaar komen 270.000 kinderen op de Spoedeisende Hulp terecht – voornamelijk door een ongeval of geweld. Van hen worden er 25.000 opgenomen en overlijden er 240 (onder wie veel verkeersslachtoffers). ‘Pimp je helm’ is een manier om het dragen van een helm cool te maken. Tijdens het eerste Nationale Congres Kinderveiligheid – dat het UMC Utrecht samen met Consument en Veiligheid eind januari hield – mochten kinderen samen met kindertraumachirurg William Kramer hun helm pimpen.

Uniek 5

NIEUWS

Amateurvoetballers vaak geblesseerd Het UMC Utrecht en de KNVB verrichtten de afgelopen twee jaar daarom een groot onderzoek naar blessures in het amateurvoetbal. Het onderzoek volgde een seizoen lang 23 voetbalteams. In die periode raakte 60% van de spelers geblesseerd, voornamelijk aan het bovenbeen, de knie of de enkel. Het maakte daarbij niet uit hoe ze zich hadden opgewarmd voor de training: met behulp van hun gebruikelijke oefeningen of op basis van de FIFA-methodiek ‘De11’ (tien oefeningen gericht op het verbeteren van coördinatie, stabiliteit, wendbaarheid en spierkracht in de benen). Bij 70% van de geblesseerde spelers duurde het één tot vier weken tot ze hersteld waren. Ruim een

6 Uniek

kwart had bij sporthervatting nog restklachten, vooral pijn. Hoogleraar sportgeneeskunde prof. dr. Frank Backx van het UMC Utrecht leidde het onderzoek. ‘Het hoge percentage hamstringblessures (16%) heeft ons verrast. Dat willen we nader bestuderen.’ De KNVB benadrukt dat de maatschappelijke baten van actief sporten hoger zijn dan de lasten: actieve amateurvoetballers zijn minder vaak ziek en hebben ook minder last van andere gezondheidsklachten. Toch blijft vermindering van het aantal blessures van belang vanuit sociaal-maatschappelijk, economisch en vooral sportief oogpunt. Wekelijks voetballen er in Nederland meer dan een miljoen mensen van alle leeftijden.

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Karel Delvoye / Jaap Hoek / Orange Pictures; Shutterstock / Rangizzz, John Wollwerth.

12%

van de vrouwen in Nederland heeft ooit een verkrachting meegemaakt. Het UMC Utrecht heeft daarom het Centrum Seksueel Geweld geopend. Nieuw aan het centrum is de 24 uursbereikbaarheid op telefoonnummer (088) 755 55 88.

ZorgkaartNederland.nl…

Parkinson en ALS zijn verwant Onderzoekers van het UMC St. Radboud en het UMC Utrecht hebben een genetisch verband gevonden tussen de ziekte van Parkinson en ALS (amyotrofe laterale sclerose). Ogenschijnlijk hebben beide ziektes weinig gemeen. Kenmerken van de ziekte van Parkinson zijn trillen, traagheid en stijfheid, terwijl ALS leidt tot spierverlamming en een vroegtijdige dood. Bij beide ziektes gaat echter een specifieke groep zenuwcellen te gronde. De Nijmeegse en Utrechtse neurologen hebben nu aangetoond dat veranderingen in het zogenoemde ANG-gen het risico op zowel de ziekte van Parkinson als op ALS zeer sterk verhogen. Het ANG-gen is onder meer betrokken bij de vorming van bloedvaatjes en de uitgroei van zenuwcellen. Het onderzoek is in december 2011 gepubliceerd in Annals of Neurology.

… is een site waarop patiënten zorgaanbieders kunnen zoeken, vinden en waarderen … het grootste deel van de site is gevuld met ervaringen van patiënten … het UMC Utrecht is het derde ziekenhuis dat patiënten actief oproept hier hun verhaal te vertellen … inmiddels bezoeken maandelijks een half miljoen mensen de site … het UMC Utrecht hoopt te kunnen leren van alle meningen en ervaringen van patiënten

5

PUBLIEKSLEZINGEN ORGANISEERT HET UMC UTRECHT

 20 maart Darmkanker onder de loep  27 maart Psychiatrie; zit het in de genen?  3 april Herseninfarct nader belicht  8 mei Reuma; snel herkennen, snel behandelen  15 mei Zwanger worden; steeds later en moeilijker www.umcutrecht.nl/publiekslezingen

‘Zelfmanagement in de zorg is veel te algemeen’ Dat zegt hoogleraar verplegingswetenschap prof. dr. Marieke Schuurmans van het UMC Utrecht. Zij krijgt 750.000 euro subsidie van ZonMw om het zelfmanagement van patiënten met onder meer COPD, hartfalen en diabetes te verbeteren. Volgens haar is zelfmanagement nu te veel gericht op de aandoening en niet op de individuele patiënt. ‘One size doesn’t fit all!’

Meer vindt u op www.umcutrecht.nl/zorg/nieuws Uniek 7

INTERNIST FRANK VISSEREN

De gemiddelde patiënt bestaat niet Weg met de gemiddelden, lang leve de behandeling op maat. Dat wil internist prof. dr. Frank Visseren bereiken voor vaatpatiënten. Hij put daarvoor uit het enorme SMART-onderzoek. Het UMC Utrecht nam recent de 10.000ste patiënt met vaatziekten hierin op.

Zijn we vaatziekten al bijna de baas?

‘Verre van. We weten nog lang niet genoeg van vaatziekten. We kunnen patiënten daardoor niet de beste behandeling geven. Ook patiënten die we volgens het boekje behandelen, krijgen soms weer nieuwe vaatziekten. Dat snappen we nog niet.’ Hoe probeert het UMC Utrecht hier antwoord op te vinden?

‘Sinds 1996 doen veel patiënten met hart- en vaatziekten mee aan het SMART-onderzoek van het UMC Utrecht. Patiënten met vaatziekten of bijvoorbeeld diabetes ondergaan een gedegen onderzoek van bloedvaten en risicofactoren. Daarna vragen we ze twee keer per jaar om een vragenlijst over hun gezondheid in te vullen. Met deze gegevens willen we begrijpen waarom patiënten met bijvoorbeeld aderverkalking na behandeling nieuwe hart- en vaatziekten krijgen. Inmiddels verlenen al meer dan tienduizend patiënten hun medewerking. Dat is uniek in de wereld. Daar  mogen we bij het UMC Utrecht trots op zijn.’ 8 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.

ONDERZOEK

Uniek 9

왘 Levert

dat nieuwe behandelingen op?

‘SMART zal vooral innovatieve manieren opleveren om patiënten beter te behandelen op basis van betere risico-inschatting. Een van de pareltjes uit SMART is een formule waarmee we voor iedere patiënt het risico kunnen voorspellen op vaatziekten.’ Hebben we die niet al?

‘Momenteel denken we als volgt: iedere patiënt met vaatproblemen heeft grote kans op nieuwe vaatproblemen. Dus moet hij intensief behandeld worden. We geven alle patiënten dezelfde cholesterolverlagers, aspirine, bloeddrukverlagers. Alles volgens de richtlijnen. Toch krijgt een deel alsnog nieuwe vaatziekten. We zien dus iets over het hoofd.’ Namelijk?

‘We gooien nu alle patiënten op één hoop. We doen alsof alle vaatpatiënten een sterk verhoogd risico hebben op nieuwe vaatziekten. Dat is een simplificatie. Sommige vaatpatiënten verlaten het ziekenhuis en zijn binnen een week terug met een ernstige acute nieuwe vaatziekte. Anderen worden fluitend honderd jaar.’ Die patiënten kunnen jullie straks van elkaar onderscheiden?

‘Dat hoop ik inderdaad. Ik verwacht dat we patiënten met een heel erg laag risico apart kunnen zien van de patiënten met een gigantisch risico. Die laatste groep moet je intensief behandelen, misschien wel strenger dan de huidige richtlijnen voorschrijven. De patiënten met een heel erg laag risico moet je misschien niet lastigvallen met behandelingen die eigenlijk niet nodig zijn en dus weinig effect hebben.’ Een stap dichter bij zorg op maat dus?

‘Ja, maar dat kan nog veel beter. Het begint met inschatten van risico, daarna komt behandelen. Nieuwe medicijnen worden getest in onderzoeken met patiënten. Zo’n onderzoek levert eigenlijk maar één getal op. Het gemiddelde effect van de behandeling op de gemiddelde patiënt. Maar die patiënt bestaat natuurlijk helemaal niet. Wetenschappers zijn daarom druk op zoek naar manieren om beter te voorspellen welk deel van de patiënten écht baat heeft bij een behandeling. Ze kijken daarvoor

naar de genen van patiënten of naar zogenaamde biomarkers. Dat kunnen stoffen in het bloed zijn die voorspellen hoe een patiënt reageert op een behandeling.’ Dat is niet de goede weg?

‘Op zich wel, men zoekt naar verschillen tussen patiënten, maar ik denk dat het simpeler, slimmer en goedkoper kan. Grote patiëntenonderzoeken leveren een schat aan gegevens op. Daaruit berekenen wetenschappers nu alleen het gemiddelde effect van een behandeling. Samen met collega’s van Harvard Medical School hebben wij een manier bedacht om meer uit die gegevens te halen.’ Hoe werkt dat?

‘Wij hebben laten zien dat je ook met die gegevens terug kunt rekenen naar individuele patiënten. Nu kan een arts zeggen: deze patiënt, met deze kenmerken, gaat niks aan de behandeling hebben. Maar die andere patiënt, met andere kenmerken, juist heel veel. Dat is enorme winst. Je kunt dan voor de start van de behandeling beslissen om er wel of niet mee te beginnen. Je stelt geen patiënten bloot aan een behandeling die nauwelijks of geen effect gaat hebben.’ Klinkt eigenlijk heel simpel. Hebben jullie het al in de praktijk gebracht?

‘We hebben deze berekening voor verschillende medicijnen uitgevoerd. Daarbij analyseren we de ruwe gegevens van een groot klinisch onderzoek opnieuw. Volgens het zogenaamde Jupiteronderzoek vermindert het slikken van een cholesterolverlager de kans op hart- en vaatziekten gemiddeld met 44 procent. Dat geldt natuurlijk niet voor elke patiënt. Dankzij onze nieuwe rekenmethode kan de arts bijvoorbeeld weten: in plaats van twintig hoef ik maar vijf van deze patiënten cholesterolverlagers te geven om één geval van hart- en vaatziekten te voorkomen.’ Handig. Dat kan vast voor meer behandelingen.

‘We hebben hetzelfde gedaan met aspirine. Volgens de bekende Women’s Health Study vermindert aspirine bij vrouwen de kans op hart- en vaatziekten met negen procent. Let op: gemiddeld. Wij laten zien dat het positieve effect van aspirine voor de meeste vrouwen erg laag blijkt te zijn. Bij negen van de tien vrouwen

‘Misschien moeten we overgewicht op dezelfde manier aanpakken als roken’ 10 Uniek

neemt het risico op hart- en vaatziekten slechts af met één procent of minder. Alleen bij sommige vrouwen boven de 65 jaar heeft aspirine netto een gunstig effect.’ Jullie schoppen graag heilige huisjes omver?

‘Het gaat ons om de beste behandeling voor een individuele patiënt. Behandeling op maat verschilt nu eenmaal van de gemiddelde behandeling. Dat zien we ook bij bloeddruk. Tot nu toe dacht men: hoe lager de bloeddruk, hoe beter. Uit gegevens van het SMART-onderzoek blijkt wat anders. Voor mensen met een vaatziekte blijkt een lage bloeddruk juist slecht te zijn. Het gaat gepaard met een hogere kans op nieuwe vaatziekten.’ Al deze resultaten hebt u in prominente medische tijdschriften gepubliceerd. Maar u probeert ook nadrukkelijk het grote publiek te bereiken. Bijvoorbeeld met een oratie speciaal voor kinderen. Waarom is dat?

‘Om te beginnen, denk ik dat het UMC Utrecht veel goede dingen doet en dat ook best mag uitdragen. Verder ben ik heel enthousiast over ons eigen onderzoek! Het is voor veel mensen relevant. Ik neem dan ook graag de tijd en de moeite om het uit te leggen. Ik voel ook een morele en maatschappelijke plicht om te laten zien wat we aan het doen zijn.’

Voor NRC Handelsblad schreef u columns over overgewicht. Nog één keer dan: waar komt ons overgewicht vandaan?

‘De mensheid is gemaakt om met schaarste om te gaan. We staan biologisch ingesteld om constant net iets te veel te eten. Want morgen is er misschien wel niks meer... Maar ja, dat is natuurlijk niet het geval in onze moderne maatschappij. Daardoor eten we elke dag een paar calorieën te veel. In een jaar is dat al snel een kilo erbij.’ Het is toch simpel: minder eten, meer bewegen.

‘Maar dat vinden veel mensen dus héél moeilijk. Misschien moeten we overgewicht op dezelfde manier aanpakken als roken. Sigaretten zijn duur vanwege accijnzen en op steeds meer plaatsen is het verboden te roken. Dat heeft effect.’ Waar denkt u aan?

‘Denemarken heeft vorig jaar bijvoorbeeld een vettaks ingevoerd, voedingsmiddelen met ongezonde vetten worden daardoor duurder. Ik betwijfel of dat de juiste weg is. Maar we hebben onze biologie tegen, dus het is bijna onmogelijk te verwachten dat iedereen uit zichzelf verandert. We zullen de maatschappij wel 쐍 moeten veranderen.’ Uniek 11

Een pil om je

12 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Shutterstock / Sergii Pryshchepa, Luc Sesselle.

ONDERZOEK

druk over te maken Terwijl het aantal kinderen dat Ritalin of een ander methylfenidaat gebruikt nog onveranderd hard groeit, steken er steeds meer kritische geluiden de kop op. Hoe zit het nou: zijn er steeds meer kinderen met een psychiatrische afwijking, worden afwijkingen beter herkend of betitelt de maatschappij iedere vorm van ongewenst gedrag veel eerder als een afwijking?

D  

e manier waarop we als maatschappij tegen kinderen met afwijkend gedrag aankijken, verschilt door de tijden heen. Prof. dr. Walter Matthys, kinder- en jeugdpsychiater bij het UMC Utrecht, die enkele maanden geleden met emeritaat ging, weet uit eigen ervaring hoe het er zo’n veertig jaar geleden aan toe ging. ‘Toen ik begon, domineerde de psychoanalyse. Daarin staat het gevoelsleven van het kind centraal met daaraan gerelateerd de invloed van ouders en opvoeding. Er was minimale aandacht voor het aandeel van het kind zelf in het ontstaan van psychiatrische stoornissen. De heersende opvatting was dat de omgeving en opvoeders een veel grotere rol speelden.’ De komst van de MRI en andere methoden zorgden ervoor dat het aandeel van het kind zelf neurobiologisch onderzocht kon worden. Nu weten we dat verschillende hersenfuncties van kinderen met ADHD en gedragsstoornissen minder goed ontwikkeld zijn. Matthys is ervan overtuigd dat ouders en omgeving een rol spelen in de instandhouding van een stoornis. ‘Daarom staat in

de behandeling hulp bij de opvoeding en ondersteuning van de school altijd centraal. Maar dit hoeft nog niet te betekenen dat de oorzaak van ADHD of gedragsstoornissen in de omgeving ligt.’

miljoen dagdoseringen voorgeschreven aan kinderen tussen de nul en tien jaar en 14,1 miljoen aan kinderen tussen de elf en twintig jaar. MAATSCHAPPELIJK PROBLEEM

DOORGESLAGEN

De oorzaak ligt dus in eerste instantie bij het kind. Het kind moet dan ook behandeld worden, eventueel met medicatie. Een insteek die hoogleraar maatschappelijke opvoedingsvraagstukken van de Universiteit Utrecht Micha de Winter niet bestrijdt, ‘zo lang er echt iets aan de hand is’. Hij vindt echter dat de maatschappij in die richting is doorgeslagen. ‘Ieder jaar zoeken massa’s ouders hulp bij huisarts, jeugdzorg of psychiater, terwijl er niets aan de hand is. Het percentage kinderen dat bij Jeugdzorg wordt aangemeld, groeit ieder jaar met twintig procent. Dat is een verdubbeling per vijf jaar.’ Het Nederlands Jeugd Instituut berekende dat in 2009 iets minder dan tien procent van de kinderen gespecialiseerde hulp kreeg bij psychosociale problemen. Voor het gebruik van methylfenidaat gelden dezelfde groeicijfers. Tussen 2005 en 2009 is dat bijna verdubbeld. In 2009 werden 5,4

Matthys weet dat deze toename niet komt doordat meer kinderen dan vroeger ADHD of een gedragsstoornis hebben. Hij geeft aan dat uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat het aantal psychiatrische stoornissen bij kinderen onder de twaalf jaar in de loop der jaren niet is toegenomen. ‘Wel wordt ADHD vaker herkend.’ De Winter is ervan overtuigd dat de diagnose ADHD veel te veel wordt gesteld. ‘Niet ieder kind dat probleemgedrag vertoont, heeft een aandoening. Ik ken voorbeelden te over van ouders die – al dan niet onder druk van school – op het idee komen dat hun kind ADHD heeft, even een testje op internet doen, daarmee naar de huisarts stappen en met een recept voor Ritalin thuiskomen.’ De Winter stelt dat medicatie te vaak als een uitweg uit een pedagogisch conflict wordt gezien. Hij ziet het als een maatschappelijk probleem waarin elk gedrag dat afwijkt van 왘 het gemiddelde niet meer wordt geaccepUniek 13

왘teerd. ‘Ouders hebben meestal nog maar

een of twee kinderen. Die zien zij als hun persoonlijke project. Een project dat moet slagen. Ouders worden ook aangekeken op het afwijkend gedrag van hun kind. Zij moeten het probleem oplossen. En in plaats van het creëren van een omgeving waar het kind baat bij heeft, grijpen zij naar het tovermiddel Ritalin. We zijn vergeten dat opvoeden zonder conflicten niet bestaat.’ En vlak de invloed van scholen niet uit, vindt De Winter. ‘Als een kind een etiketje heeft, krijgt het een rugzakje. Dan is er geld om speciale aandacht aan het kind te besteden.’ Het geld volgt de diagnose. Een perverse prikkel waaraan met de afschaffing van het Persoonsgebonden Budget misschien een einde komt. ‘Ik ken scholen die financieel voor dertig procent afhankelijk zijn van die rugzakjes. Waarom gaat er niemand eens kijken hoe het er op die scholen aan toe gaat, in plaats van al die individuele kinderen een etiket te geven.’ ZORGVULDIGE DIAGNOSE

Dat medicatie werkt bij kinderen die werkelijk ADHD hebben, daar zijn beide hoogleraren het over eens. Het probleem zit ’m dus in de diagnose. De Winter heeft zich door deskundigen laten vertellen dat er minstens anderhalve dag onderzoek van het kind nodig is om de diagnose te stellen. Ook Matthys stelt dat ADHD pas na zorgvuldig onderzoek vastgesteld kan worden. Hij noemt het daarbij wel van belang om ADHD zo vroeg mogelijk vast te stellen. Dit vanwege de mogelijke nadelige gevolgen zoals vastlopen op school of afgewezen

worden door leeftijdgenootjes. In 2007 nam Matthys daarom het initiatief voor het eerste spreekuur in Nederland voor diagnostiek en behandeling van ADHD en gedragsstoornissen bij kleuters. Aan dit spreekuur zijn behalve kinderpsychiaters ook psychologen verbonden, evenals een ouderbegeleider en een onderwijskundige. ‘Bij deze psychiatrische diagnostiek verzamelen we op systematische wijze informatie bij de school, bij de ouders én observeren en onderzoeken we het kind uitgebreid. Als de diagnose ADHD wordt gesteld, komt medicatie alleen in aanmerking als er sprake is van ernstige nadelige gevolgen van de aandoening. Wij stellen altijd ouders en school voor om behalve het kind ook hén te ondersteunen.’ Of anderen ook zo te werk gaan, zegt Matthys niet te kunnen beoordelen. De Winter stelt dat sommigen al Ritalin voorschrijven zonder het kind te hebben gezien. Hij verbaast zich vooral over het contrast in maatschappelijke aandacht. ‘We maken ons nu ontzettend druk over de invloed van alcohol op hersenen in ontwikkeling. Tegelijkertijd geven we onze kinderen massaal amfetaminen – want dat zijn methylfenidaten – zonder ons af te vragen wat dat op de lange termijn doet met hersenen in de groei. Verbijsterend vind ik dat.’ Matthys laat de andere kant zien. ‘Kinderen die door ADHD geen vriendjes hebben, kinderen die nooit op partijtjes worden uitgenodigd, kinderen die de hele dag kritiek krijgen, kinderen die niet kunnen meekomen op school, kinderen die niks goed kunnen doen. Wat denk je hoe schadelijk dat 쐍 kan zijn?’

‘Medicatie wordt te vaak gezien als een uitweg uit een pedagogisch conflict’ 14 Uniek

‘De diagnose ADHD wordt veel te veel gesteld’

Uniek 15

Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het UMC Utrecht, soms laat een ervaring hen niet meer los. Het verhaal van Jeroen Jansen, senior verpleegkundige.

E

en mevrouw van een jaar of zeventig is opgenomen voor een acute afsluiting in haar been; haar bloed stroomt niet meer naar haar voet. Haar tenen zijn grijs. Na een vergeefse behandeling met medicatie is een amputatie van de voorvoet het enige alternatief.

Het afstervingsproces stopt niet. Een nieuwe amputatie is nodig. Deze keer verwijdert de chirurg haar onderbeen vanaf dertien centimeter onder de knie. Nog steeds is ze niet van de complicaties af. De wond wil maar niet genezen en als er ook nog een vreemde bacterie bijkomt, is een derde amputatie onafwendbaar. Ook haar bovenbeen gaat eraf. Maandenlang ligt ze op mijn afdeling. We krijgen een goede band. Ik probeer haar verblijf zo leuk mogelijk te maken en trek daar bewust tijd voor uit. We praten veel. Als ik hoor dat ze bijna vijftig jaar getrouwd is, vind ik dat we die dag niet zomaar voorbij mogen laten gaan. Ze is nog steeds gelukkig met haar jeugdliefde. Hoeveel mensen kunnen dat zeggen? Haar man beaamt dat. Zijzelf is huiverig om het te vieren. Ze wil niemand tot last zijn. Niet haar familie. Niet het ziekenhuis. Ze doen het later wel, zegt ze, als ze beter is. Pas als haar afbrokkelende lichaam aangeeft dat ze misschien niet meer beter wordt, verandert ze van mening. Ze beseft dat haar vaatlijden niet tot haar been beperkt blijft. Dat een zestigjarig huwelijksfeest er niet in zit. Dat ze moet genieten van alles wat het leven haar nú nog geeft. Eenmaal overstag is de boel zo geregeld. Haar man zorgt voor de uitnodigingen. Ik reserveer de grootste ruimte die we op de afdeling hebben en regel wat hapjes en drankjes. Als ik haar in haar rolstoel naar haar gouden bruiloft rijd, zie ik hoe ze straalt. Haar man en naaste familie laten merken hoe blij ze zijn dat dit kan. In ons gejaagde bestaan stilstaan bij de momenten die er echt toe doen, dat vind ik belangrijk. Die ruimte heb ik nodig en krijg ik in mijn werk gelukkig ook. Een ervaring als deze motiveert me extra om daar쐍 voor oog te blijven houden – ook bij mensen die ernstig ziek zijn.

16 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Yanik Chauvin.

COLUMN

SOCIAL MEDIA

S 

ocial media hebben de naam dat het slechts een beetje kletsen is, oppervlakkig en snel socializen. Ten onrechte. Het feit dat ik twitter, doet nog steeds bij sommigen de wenkbrauwen fronsen alsof ze willen zeggen: ‘Heb jij daar tijd voor? Houd je met serieuze zaken bezig.’ Ik ben het daar niet mee eens.

Twitter en andere vormen van social media hebben voor mij juist zakelijk toegevoegde waarde. Ik kan zelf bepalen wie ik volg en dus zelf bepalen welke informatie ik ophaal. Omdat ik bijvoorbeeld het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport volg, weet ik net zo snel als de Tweede Kamer hoe de minister over bepaalde zaken denkt. Dat is waardevolle informatie voor een bestuurder in de zorg.

Prof. dr. Jan Kimpen is bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht. Volg Jan Kimpen op Twitter via @jankimpen

Daarnaast maken social media het mogelijk dat mensen met mij in contact komen die dat anders niet zo gauw zouden doen. Medewerkers van het UMC Utrecht, bijvoorbeeld. Dat zijn er zo’n 11.000, die komen niet allemaal zomaar m’n kamer binnenstappen. Ze kunnen me wel zomaar volgen en reageren; die drempel is veel lager. En – heel belangrijk – het vergemakkelijkt het leggen van verbindingen. Als ziekenhuizen moeten we keuzes maken en samenwerkingsverbanden opzetten. Wie in staat is over z’n schaduw heen te stappen, kan op deze manier makkelijker openbaar een compliment maken. Dat is iets wat een prille samenwerking aardig kan verstevigen. Uiteraard zijn er ook nadelen. Bij verkeerd gebruik bereik je tegengestelde effecten. Net als bij alle vormen van communicatie trouwens. Goed gebruik vergt verantwoordelijkheid. En de gouden regel is: als je twijfelt, doe het dan niet.

Sociale media geven ons de kans nog meer in contact te zijn met de samenleving

Ook voor een organisatie als de onze bieden social media kansen. Het maakt communicatie buiten de gebaande paden mogelijk, ontsluit samenwerkingen die tot mooie innovaties kunnen leiden. Wij zijn daar als UMC Utrecht heel actief in. We hebben bijna vijfduizend volgers op Twitter. De tweets die wij de wereld in sturen, zijn tweets met inhoud, met een link naar de duiding. Social media geven ons de kans nog meer in contact te zijn met de samenleving. Wij willen als UMC de dialoog aangaan met iedereen 쐍 die met ons te maken heeft. Twitter maakt dat gemakkelijker. Foto: Chris Timmers.

Uniek 17

Dr. Henk Schreuder, gynaecoloog-oncoloog en associate professor, werkt op de afdeling Voortplanting & Gynaecologie van het UMC Utrecht. Hij promoveerde in 2011 op het gebied van minimaal invasieve chirurgie en robotchirurgie.

‘Een piloot gaat ook niet meteen vliegen’ Chirurgen in opleiding moeten meer oefenen met simulatoren. Hun vaardigheid wordt zo meetbaar en het is een goede voorbereiding op het echte werk. Dit zegt dr. Henk Schreuder, die onder meer patiënten met baarmoederhalskanker opereert. 18 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Marcel Bakker | HiRez Images.

ONDERZOEK

De training van chirurgen kan professioneler ‘JA, ik denk het wel. We kunnen een opleiding zo inrichten dat chirurgen “aantoonbaar vaardig” worden – een eis die de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt aan iedereen die opereert. Maar de invoering en handhaving daarvan valt niet mee. Voor alle duidelijkheid: de opleiding is de afgelopen jaren al enorm geprofessionaliseerd. Het is al lang niet meer zo dat chirurgen in opleiding alleen maar meekijken. Zaken die je buiten de patiënt kunt leren, moet je ook niet op patiënten oefenen. Dit is vooral belangrijk bij minimaal invasieve chirurgie ofwel kijkoperaties. Chirurgen passen deze techniek steeds meer toe: omdat er kleinere sneden vereist zijn, herstellen patiënten sneller en treden er minder bijwerkingen op. Deze vorm van chirurgie vereist heel specifieke vaardigheden, maar is goed aan te leren met behulp van simulatoren. Vergelijk het met leren vliegen. Piloten moeten ook eerst de simulator kunnen bedienen voor ze een echt vliegtuig onder hun hoede krijgen.’

Minimaal invasieve chirurgie is moeilijker dan open chirurgie ‘NEE. Het is een andere manier van opereren, die andere vaardigheden vereist. De chirurg brengt via kleine sneetjes laparoscopische instrumenten naar binnen. Met grijpertjes en schaartjes aan het eind van lange, smalle buizen voert hij de operatie uit. Via een minuscule camera en een glasvezelkabel ziet hij het inwendige van de patiënt. Een laparoscopische operatie vereist goede oog-handcoördinatie. Op het scherm bewegen de instrumenten namelijk tegengesteld aan de handbewegingen. In zijn hoofd moet de chirurg het tweedimensionale beeld op het scherm vertalen naar de driedimensionale werkelijkheid. Dit vergt oefening. Fijne motoriek is natuurlijk ook belangrijk, maar dat is ook het geval bij open chirurgie.’

Minimaal invasieve chirurgie kun je leren via simulatietrainingen ‘JA. Dat is een verschil met open chirurgie. “Sleutelgatchirurgie” is goed te trainen via zogenaamde boxtrainers en virtuele operaties. Boxtrainers zijn opstellingen waarbij de laparoscopische instrumenten op een tafel bevestigd zijn. De basisvaardigheden zijn daarmee goed te leren. Boxtrainers zijn goedkoop en handzaam en geven “haptische feedback”: de chirurg voelt wat hij doet. Virtual reality-trainingen zijn de volgende stap. De instrumenten zijn dan gekoppeld aan een computer en de chirurg opereert een virtuele patiënt. In mijn proefschrift heb ik laten zien dat chirurgen zo de vaardigheden kunnen opdoen die ze tijdens echte operaties nodig hebben. Het is mogelijk trainingen te ontwerpen voor zeer

specifieke ingrepen, zoals het verwijderen van een galblaas of blinde darm of een sterilisatie. Dankzij deze virtuele operaties zijn de vaardigheden van een chirurg automatisch en objectief te registreren. De chirurg kan punten halen door steeds moeilijkere operaties snel en foutloos uit te voeren. De begeleider kan op zijn beurt opzoeken hoe een chirurg in opleiding presteert.’

Chirurgische examens moeten landelijk worden vastgelegd ‘JA, maar dat is niet het hele verhaal. Iedereen erkent het belang van trainingsprogramma’s en de noodzaak om chirurgen te trainen vóór ze echte operaties uitvoeren. De chirurgische subspecialismen gynaecologie, chirurgie en urologie hebben dan ook lesprogramma’s ontwikkeld voor minimaal invasieve chirurgie. We kunnen chirurgen aan het einde een examen laten afleggen waaruit blijkt dat ze objectief en aantoonbaar vaardig zijn. Succesvolle invoering van die programma’s in ziekenhuizen is echter een tweede. Dit vereist niet alleen goede samenwerking tussen ziekenhuisbesturen, chirurgische afdelingen, specialisten en artsassistenten. Alle betrokkenen moeten ook gemotiveerd zijn om het programma tot een succes te maken. Een van de gevaren is dat de trainingen beschouwd worden als “extra”. De werkdruk van specialisten in opleiding is hoog. Naast hun gewone werk moeten ze al deelnemen aan allerlei cursussen en trainingen. Toch denk ik dat oefenen op een simulator onderdeel zou moeten uitmaken van het officiële curriculum van een chirurg in opleiding. Het zou gewoon in werktijd gepland moeten worden.’

Robotchirurgie is zo intuïtief dat minder training nodig is ‘NEE, voor robotchirurgie geldt hetzelfde als voor minimaal invasieve chirurgie. Ook hiervoor bestaan trainingsprogramma’s, alleen staan die nog in de kinderschoenen. Bij robotchirurgie zit de chirurg in een cockpit, waar hij via joysticks de endoscopische instrumenten bestuurt. Robotchirurgie is duur, maar wordt steeds betaalbaarder en maakt een exponentiële groei door. Het is een heel natuurlijke en nauwkeurige manier van opereren, omdat de computer de handbewegingen precies vertaalt naar de instrumenten. Bovendien heeft de chirurg een driedimensionaal beeld. In zekere zin lijkt robotchirurgie dan ook meer op open chirurgie. Het ligt voor de hand om hiervoor virtual reality-trainingen te ontwikkelen. De chirurg kan dan in de echte cockpit droog oefenen. De precieze vaardigheden moeten nog gedefinieerd worden. Ik denk trouwens dat ook chirurgen die nu al opereren met de robot, straks alsnog gecertificeerd moeten worden.’ 쐍

Uniek 19

Hoge bloeddruk

20 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon. Om privacyredenen zijn de namen in het artikel gefingeerd. De patiënten op de foto’s komen niet in het verhaal voor.

ZORG

onder controle Wie lang met een te hoge bloeddruk rondloopt, heeft veel kans op hart- en vaatziekten. Vaak helpen medicijnen. Maar wat doe je als niks helpt? Deze patiënten kunnen terecht bij de eerste Nederlandse polikliniek voor gecompliceerde hypertensie, opgericht door het UMC Utrecht. Een blik achter de schermen bij internist-vasculair geneeskundige dr. Wilko Spiering.

M  

edicatie helpt vaak tegen te hoge bloeddruk. Bij zestig procent van deze patiënten gaat de bloeddruk weliswaar omlaag, maar lukt het niet om de bloeddrukwaarden binnen veilige grenzen te krijgen. Sinds het UMC Utrecht een speciaal spreekuur heeft ingesteld, waarbij er per individu intensief wordt gezocht naar oorzaken en geschikte behandelingen, is ook bij vrijwel alle patiënten in deze groep de bloeddruk voldoende gedaald.

Nadat de patiënt met zijn medicatie is gestopt, moet hij thuis zijn bloeddruk regelmatig meten en precies doorgeven wat hij eet en drinkt. Met een activiteitenmeter wordt bijgehouden hoeveel hij beweegt en in het ziekenhuis kijkt men naar de dikte en doorstroming van de slagaderen. Een bloedtest maakt het suiker- en cholesterolgehalte duidelijk en ondertussen wordt ook nog eens het effect van een ander soort medicijn onderzocht. Met deze screening kan de arts drie dingen bepalen: hoe groot het risico op hart- en vaatziekten is, wat de oorzaak is van de hoge bloeddruk en wat de beste behandeling is.

UITGEBREIDE SCREENING

Het echtpaar van rond de zestig dat de spreekkamer binnenloopt, heeft een lange reis achter de rug; ze komen uit Zeeland. Meneer Van Doorn loopt al jaren met een veel te hoge bloeddruk, die ondanks de medicatie maar niet daalt. Hij is door het UMC Utrecht gescreend en hoopt vandaag de uitslag te horen. Spiering vraagt hem hoe de screening is bevallen. ‘Nou, het is op zich wel te doen. Maar je bent er wel de hele tijd erg mee bezig.’ Zijn vrouw knikt instemmend. Zo’n screening is inderdaad erg uitgebreid.

GEZONDER LEVEN

Meneer Van Doorn schrikt niet van de uitslag, al noemt de arts zijn gemiddelde bloeddruk (164/96) ‘fors te hoog’. Met een body mass index (BMI) van 29,7 is hij ook te zwaar. ‘Het vet verzamelt zich voornamelijk op uw buik’, zegt Spiering. ‘Juist dit type vet bevat veel hormonen die een verhogend effect hebben op de bloeddruk en het suikeren cholesterolgehalte. Hoeveel drinkt u eigenlijk?’ Meneer Van Doorn werpt een blik op zijn vrouw. Zij knikt als hij aangeeft zo’n 왘 Uniek 21

Voortaan moet één pil per dag voldoende zijn 왘

vijf flesjes bier per dag te consumeren. ‘U zou moeten proberen dat wat te verminderen.’ ‘U moet ook meer bewegen’, vervolgt Spiering. ‘Ik zou verwachten dat uw werk bij de plantsoenendienst genoeg beweging oplevert. Toch niet dus. Probeer een half uur per dag – aaneengesloten – te bewegen. En dan uw eetgewoonten…’ Hij scrollt naar het volgende scherm. ‘Voldoende groente. U zou wat meer fruit mogen. En u zit op tien gram zout, terwijl maximaal zes gram het advies is. Gebruikt u zo veel zout?’ ‘Eigenlijk niet’, antwoordt de man bedenkelijk, ‘ik doe bijna nooit ergens zout op.’ De arts vraagt of 22 Uniek

hij veel soep eet. ‘Ja, dagelijks’, reageert mevrouw Van Doorn. Spiering adviseert daarin te minderen. Soep is – samen met brood en kaas – een van de meest zoutrijke producten. ONTZENUWEN

Een beetje overrompeld door alle cijfers verlaat het echtpaar de spreekkamer, vol goede voornemens om de levensstijl aan te passen én met een sterk ingekorte medicijnenlijst. Voortaan moet één pil per dag voldoende zijn. Bovendien moet meneer Van Doorn regelmatig zijn bloeddruk meten. Dat kan thuis in Zeeland. Via het patiëntenportaal

geeft hij dan de resultaten door. Als het echtpaar op de terugweg is naar huis, vertelt Spiering dat hij nog overweegt of meneer in aanmerking komt voor een experimentele behandeling. ‘Bij patiënten bij wie we de bloeddruk niet naar beneden krijgen, passen we soms een speciale catherisatietechniek toe. Daarmee branden we via de nierslagader zenuwen van en naar de nieren weg. De nieren worden zo “ontzenuwd”. Deze zenuwen spelen een belangrijke rol bij een te hoge bloeddruk. Waarom weten we nog niet. Daarom zit deze behandeling ook nog in de onderzoeksfase. We weten al wel

dat hij veel effect heeft.’ Uiteindelijk krijgt meneer Van Doorn deze behandeling nog niet aangeboden, omdat Spiering bij hem nog veel mogelijkheden ziet in het verbeteren van de levensstijl. NOOIT IETS GEVONDEN

Het echtpaar Schellekens komt de spreekkamer binnen. Mevrouw Schellekens heeft al jaren last van een veel te hoge bloeddruk. Daarnaast lijdt ze aan allerlei vage klachten als vermoeidheid en spierpijn. Verschillende artsen hebben haar onderzocht, maar niets gevonden. Keer op keer kreeg ze te horen dat haar klachten wel psychisch zouden zijn. De vrouw zegt dat ze hoopt dat er snel iets aan haar klachten wordt gedaan. ‘Ik wil ervan af.’ Haar man voegt toe dat ze om deze tijd gewoonlijk in Spanje zitten. Het valt hun zwaar in het druilerige Nederland te moeten vertoeven, maar als er nu maar eindelijk wat gebeurt, is het de moeite waard. Spiering heeft goed nieuws. Hij heeft vastgesteld dat haar bijnier een hormoon produceert dat de hoge bloeddruk veroorzaakt. ‘Bovendien zorgt dit hormoon ervoor dat u een veel te laag kaliumgehalte heeft. Dat kan uw vermoeidheid en spierpijnen verklaren.’ HORMOONAFWIJKING

Een hoge bloeddruk kan verschillende oorzaken hebben. Denk aan een ongezonde levensstijl of erfelijke factoren. Het kan ook liggen aan een overproducerende bijnier: te veel van het hormoon aldosteron leidt tot een matige of ernstige vorm van hypertensie. Spiering: ‘Vroeger dachten we dat dit zeldzaam was. Dankzij ons hypertensiespreekuur – waarin we altijd op zoek gaan naar de oorzaak van de hoge bloeddruk – weten we dat het bij ongeveer tien procent van de

patiënten voorkomt. De plaspillen die huisartsen vaak voorschrijven, hebben hierbij geen enkele zin.’ Tegen mevrouw Schellekens vertelt de arts wat de volgende stap is: onderzoeken of de hormoonafwijking in één bijnier zit. ‘U kunt prima een bijnier missen. Dus als het hormoon in één bijnier wordt geproduceerd, kunnen we die operatief verwijderen en is de kans groot dat u van al uw problemen verlost bent.’ CT-SCAN

Onderzoeken welke bijnier het betreffende hormoon produceert, kan op twee manieren. Met een CT-scan of met een invasief onder-

zoek, waarbij via catherisatie bloed uit de bijnieren wordt weggehaald. Tot nu toe werd altijd voor optie twee gekozen. De eerste methode was weliswaar veel minder ingrijpend, maar ook minder betrouwbaar. Nu de techniek van de CT-scan sterk is verbeterd, is de verwachting dat dit net zo goed werkt. Maar dat is nog niet aangetoond. Spiering vraagt mevrouw Schellekens of ze wil meedoen aan een onderzoek dat hiernaar loopt. Zij vindt dat prima, haar echtgenoot ook. ‘Als het maar snel gebeurt, en als het me maar van mijn klachten verlost. Ik wil weer gewoon kunnen leven, niet altijd te moe zijn om ook maar iets te kunnen ondernemen. Gewoon gelukkig zijn.’ 쐍

Bij één op de tien patiënten ligt het aan een overproducerende bijnier Uniek 23

Spelen met de werkelijkheid Omgaan met stressvolle patiëntsituaties kun je leren. Bijvoorbeeld via de interactieve game AMS1, die in het UMC Utrecht werd ontwikkeld. In dit simulatiespel moeten artsen in opleiding niet alleen hyperrealistische praktijkopdrachten uitvoeren, maar ook controle

infuus wil aanbrengen, moet ze eerst haar trillende handen tot rust brengen. Ze doet een ademhalingsoefening en prikt de naald in de ader. Ondertussen kampt Van der Kolk met een snel verslechterende patiënt. Ze vermoedt een gescheurde lichaamsslagader, maar het is al te laat: de patiënt overlijdt. ‘Pfff… Dit is naar.’

houden over hun eigen lichamelijke reacties. Het doel: stressreductie VIRTUELE RAMPEN

en snel de juiste keuzes leren maken.

‘S 

he is going to die, hurry up!’ De verpleegkundige laat er geen twijfel over bestaan. Patiënte Sara, slachtoffer van een Californische bosbrand, heeft hulp nodig. De vrouw van zestig hapt naar lucht, heeft een lage bloeddruk en ziet er slecht uit. ‘Oké, ik kom eraan!’, reageert 24 Uniek

zesdejaars geneeskundestudent Karlijn Groenewegen. Samen met collega-student Britt van der Kolk werkt ze als virtuele zaalarts op een mobiele spoedeisende hulp in Californië. De druk is gigantisch: er is te weinig personeel en de patiënten volgen elkaar razendsnel op. Als Groenewegen een

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Marcel Bakker.

Werkelijkheid? Bijna. Groenewegen en Van der Kolk zitten in twee afgeschermde compartimenten in een computerleerzaal. Hoofdtelefoon op, schrijfblok paraat. Ze spelen het computerspel Air Medic Sky 1 (AMS1). Met de muis vragen ze onderzoeken aan en stellen ze diagnoses. Artsen en psychologen van het UMC Utrecht ontwikkelden deze serious game en wonnen daarmee een Amerikaanse prijs

ONDERWIJS

voor educatieve computerspellen. In AMS1 moeten artsen op een virtuele intensive care patiënten behandelen na een bosbrand of tropische cycloon. De gang van zaken, de medische mogelijkheden en beperkingen: het is allemaal nét echt. Onderzoeken kosten tijd, begeleiders zijn niet altijd beschikbaar, verpleegkundigen geven waardevolle tips. De spelers moeten niet alleen hun medische kennis en vaardigheden op orde hebben. Ze moeten ook hun lichamelijke reacties controleren: sensoren om hun vingers meten hun hartslag en zweetproductie. Op diverse momenten in het spel moeten ze hun stressniveau zelf beïnvloeden. Het inbrengen van een infuusnaald vereist rust; daarvoor moet de hartslag dus omlaag. Voor het snel toedienen van een injectie moet die juist omhoog.

Het spel leren kennen en uitspelen duurt bijna een dag. De studenten moeten 1500 punten verzamelen door diagnoses te stellen, lezingen te volgen en te oefenen met de biofeedback. Voor en na het spel doen ze een kennistoets. Onderzoekers van het UMC Utrecht kijken zo of de studenten er wijzer van worden. GAVE OEFENMETHODE

Terug naar het rampgebied. Groenewegen worstelt met het bosbrandslachtoffer. Ze overweegt een specialist te hulp te roepen. Wie zijn er beschikbaar? Het scherm geeft drie opties: de cardioloog, de plastisch chirurg én… de pizzakoerier. Een ingebouwd grapje – maar wel met een serieuze ondertoon. De missie kent geen pauzes,

je moet snel kiezen en dóór. Een ander slachtoffer heeft ademhalingsmoeilijkheden en spraakproblemen. Groenewegen stelt de juiste diagnose – een hartaanval – en krijgt hiervoor felicitaties. Soms komen de studenten onverwachte aandoeningen tegen. ‘Een man uit het bosbrandgebied bleek een maagzweer te hebben’, vertelt Van der Kolk. ‘Het duurde even voor ik daarachter was. Het helpt je wel breed te blijven denken.’ Zij vindt vooral de biofeedback-oefeningen lastig. ‘Je moet daarbij erg gefocust zijn. Maar ik leer er wel van dat ik óók in een hectische omgeving tot rust kan komen. Ik ben heel benieuwd of ik hier straks wat aan heb tijdens mijn laatste coschap bij de afdeling gynaecologie. Ik heb gehoord dat het daar vrij hectisch kan zijn.’ 쐍

‘Je leert ervan dat je óók in een hectische omgeving tot rust kunt komen’ Uniek 25

ONDERZOEK

Zieke bloedvaten in beeld aneurysma van de aortaboog (thoracaal aneurysma)

HARTFALEN

Bij ernstig hartfalen kan een donorhart de enige optie zijn. Het UMC Utrecht voert harttransplantaties uit. In afwachting van een donorhart plaatst het UMC Utrecht ook steunharten bij patiënten.

B

HARTRITMESTOORNISSEN

A

Hartritmestoornissen zijn met medicijnen te bestrijden. Soms werkt dat niet en is een pacemaker of ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator) nodig.

BESCHADIGDE HARTKLEPPEN

Artsen kunnen defecte hartkleppen vervangen door nieuwe kleppen van verschillende materialen.

26 Uniek

B

onregelmatige bloedstroom verstoorde bloedstroom

lokale ophoping plaque

dunne laag plaque vernauwing in klein vat vernauwing in groot vat

A microvasculair syndroom

KRANSSLAGADERZIEKTE

De kransslagaderen voorzien de hartspier van bloed. Vernauwingen daarin kunnen levensgevaarlijk zijn. Artsen behandelen vernauwingen met omleidingen (bypasses) en buisjes die bloedvaten open houden (stents). Vaak rekt een arts het bloedvat met een ballonnetje op voor de stent geplaatst wordt (dotteren).

aneurysma van de buikaorta (abdominaal aneurysma)

A

B slagaderverkalking (atherosclerose)

gezond vat

herseninfarct

vernauwing

dotteren bypass hersenbloeding

stent

ANEURYSMA IN DE HERSENEN

HERSENINFARCT

Artsen kunnen aneurysma’s (verwijding in de bloedvaten) in de hersenen opvullen met heel dunne draadjes (‘coilen’). Dit haalt de verwijding niet weg, maar maakt de kans op scheuring heel veel kleiner.

Een herseninfarct kan optreden als een bloedprop een bloedvat verstopt of als een bloedvat scheurt. De behandeling in het Utrecht Stroke Center bestaat onder meer uit antistollingsmedicijnen.

Tekst: Rinze Benedictus. Medische illustratie: Rogier Trompert Medical art, www.medical-art.nl.

Onderzoekers van het UMC Utrecht willen schade aan hart- en bloedvaten voorspellen, de schade voorkómen en het ziektebeloop voorspellen. Ze richten zich op het hart, bloedvaten in de hersenen en overige bloedvaten. Vernauwde bloedvaten door aderverkalking zijn een van de belangrijkste problemen. Daarnaast vindt wetenschappelijk onderzoek plaats naar biomarkers en genetische risicofactoren en naar nieuwe behandelingen van vaatziekten. Een overzicht van behandelingen in het UMC Utrecht.

SMART

Alle patiënten met vaatziekten worden uitgenodigd om deel te nemen aan het SMART-onderzoek. Dit onderzoek wil de zorg voor vaatpatiënten verbeteren en voorspellen welke patiënten meer kans lopen op nieuwe vaatziekten.

ANEURYSMA’S VAN DE BUIKSLAGADER A

stent

A Aneurysma’s zijn verwijdingen van bloedvaten die makkelijk kunnen scheuren. Als het echt niet anders kan, zijn aneurysma’s via een operatie te verwijderen. Een moeilijke operatie waarbij chirurgen het kwetsbare deel van het bloedvat weghalen.

SLAGADERVERKALKING EN VERNAUWING VAN DE HALSSLAGADER

bloedplaatje trombocyt witte bloedcel leukocyt rode bloedcel erytrocyt

Mensen met een vernauwde halsslagader krijgen vaak aspirine als bloedverdunner. Als de halsslagader heel ernstig vernauwd is, kunnen chirurgen de aderverkalking via een operatie verwijderen.

MOEILIJK BEHANDELBARE HOGE BLOEDDRUK

Patiënten krijgen verschillende soorten medicijnen om de bloeddruk te verlagen. Het UMC Utrecht heeft ook een speciale polikliniek waar mensen terechtkunnen met een moeilijk behandelbare bloeddruk. Zeldzame oorzaken van hoge bloeddruk komen daar sneller aan het licht. Een laatste redmiddel is het verbreken van de verbinding tussen de hersenen en de nieren door de nierzenuw via een operatie te beschadigen.

MOEILIJK BEHANDELBARE DIABETES TYPE II

Patiënten met moeilijk behandelbare diabetes type II (‘ouderdomssuikerziekte’) krijgen speciale medicijnen en behandeling op maat, onder meer met leefstijladvies.

Een ophoping van vet trekt cellen uit het bloed aan waardoor een plaque ontstaat. Het vernauwde bloedvat belemmert de bloedstroom. Bovendien kan de plaque losschieten en verderop kleinere bloedvaten blokkeren.

NIERFALEN

Het UMC Utrecht voert niertransplantaties uit als medicijnen en dialyse niet langer voldoende helpen.

Uniek 27

6

vragen over MRSA

MRSA is geen ziekenhuisbacterie meer. Deze variant van de Staphylococcus aureus, die ongevoelig is voor het antibioticum meticilline, besmet steeds vaker mensen buiten het ziekenhuis. En hun dieren ook. Ad Fluit, moleculair microbioloog in het UMC Utrecht, is projectleider van CONCORD, een Europees onderzoeksprogramma naar de mogelijkheden om de verspreiding van MRSA te beheersen.

1  

MRSA buiten het ziekenhuis, is dat erg?

‘Op den duur wel, ja. Wie een open wond of lage weerstand heeft en met MRSA besmet raakt, zit opgescheept met een zeer moeilijk te bestrijden en mogelijk levensgevaarlijke infectie. Gelukkig zijn die risicofactoren buiten het ziekenhuis relatief schaars. Toch is MRSA ook daar een probleem. Net als de gewone Staphylococcus aureus “woont” MRSA bij mensen op de huid en in de neus en veroorzaakt daar meestal geen problemen – maar soms wel. In combinatie met wondjes kan hij een scala aan vervelende huidinfecties veroorzaken, zoals steenpuisten, krentenbaard, borstontsteking en zelfs cellulitis. Bij mensen met een lage weerstand kan zo’n infectie leiden tot abcessen, een ontstoken hartklep of sepsis. Veel antibiotica helpen dan niet, waardoor dit soort ontstekingen heel moeilijk te bestrijden zijn. De kans op een ernstige MRSA-infectie buiten het ziekenhuis is klein. Maar als steeds meer gezonde mensen MRSA-drager zijn, krijgen ziekenhuizen vanzelf meer MRSA-dragende patiënten. Dus hoe28 Uniek

Tekst: Liesbeth Jongkind.

wel de bacterie niet gevaarlijk is voor gezonde mensen, is het onder controle houden van de verspreiding ervan toch belangrijk voor de volksgezondheid. Anders wordt het wel heel lastig om ziekenhuizen MRSA-vrij te houden.’

2   

MRSA in het ziekenhuis, is dat erg?

‘Ja, in het ziekenhuis is MRSA in allerlei opzichten een ramp. Logistiek, want het tijdig lokaliseren en isoleren van patiënten die de bacterie bij zich dragen, vraagt veel van de organisatie. En financieel, want zowel de preventie als behandeling van MRSA-besmettingen is duur. Nu worden mensen uit MRSArisicogroepen – denk aan iemand die in een buitenlands ziekenhuis gelegen heeft of een varkenshouder – bij hun opname nog onderzocht om te kijken of ze drager zijn; zo nodig worden ze daarna geïsoleerd verpleegd. Als ook “gewone” mensen steeds vaker drager worden,

ZORG

worden zulke voorzorgsmaatregelen onbetaalbaar. Toch is er een lichtpuntje. De MRSA-bacterie die al dertig jaar in ziekenhuizen leeft, verschilt genetisch op een paar belangrijke punten van de bacteriestammen die buiten de ziekenhuizen in opkomst zijn. Gelukkig blijkt uit het CONCORD-onderzoek dat we niet afstevenen op een invasie van MRSA-dragers die een massale MRSA-besmetting van onze ziekenhuizen veroorzaken. De MRSA-bacterie uit de buitenwereld groeit sneller, maar is minder resistent. Ziekenhuis-MRSA is wel tegen meer soorten antibiotica resistent, maar groeit langzamer en kan zich daardoor buiten het ziekenhuis niet handhaven.’

3 

Er zijn dus twee soorten MRSA?

‘Nee, drie. De tientallen stammen kun je grofweg in drie groepen verdelen. Allereerst MRSA bij mensen in het ziekenhuis – de klassieke ziekenhuisbacterie. Ten tweede MRSA bij mensen buiten het ziekenhuis; dit zijn vaak groepen met veel lichamelijk contact en een gebrekkige hygiëne, zoals worstelaars, spelers van Amerikaans voetbal en gevangenen in de VS. Tot slot heb je MRSA in de veeteelt, die in 2005 en 2006 werd ontdekt bij dieren – meestal varkens – en hun verzorgers. Deze drie soorten verschillen nu nog van elkaar in resistentie en besmettelijkheid. Omdat bacteriën in de natuur echter erfelijke eigenschappen van elkaar kunnen overnemen, zal dat in de toekomst ongetwijfeld veranderen. Wie weet wordt de veeteelt-MRSA dan net zo resistent als de ziekenhuis-MRSA. Het liefst zouden we die resistentieoverdracht verhinderen, maar dat is lastig, want het is onbekend hoe het precies werkt. Onderzoekers proberen al jarenlang om resistente bacteriën in het lab hun resistentie-gen te laten doorgeven aan bacteriën die dat gen niet hebben. Maar ook bij gigantische hoeveelheden bacteriën en onder allerlei experimentele omstandigheden, lukt dat alsmaar niet. Kennelijk is resistentieoverdracht in de natuur ook relatief zeldzaam.’

4   

Hoe is MRSA in de veeteelt terechtgekomen?

of heeft het geven van zink als voedingsadditief er iets mee te maken. Het zinkresistentie-gen zit bij deze stafylokok vlak naast het meticillineresistentie-gen. Dus dat kan in theorie. Maar dat is niet bewezen. Hoe het eerste varken MRSA kreeg, is onbekend. Hoe het komt dat nu meer dan de helft van de Nederlandse varkens en kalveren met MRSA besmet is, weten we wel. Dat ligt aan het grootschalige transport van levende dieren tussen fokkerijen. Ook kun je een varkensstal onmogelijk net zo goed schoonmaken als een operatiekamer. Wat de veeteelt wel kan doen, is het percentage besmette dieren terugdringen en zorgen dat het aantal bacteriën per dier daalt. Bijvoorbeeld door bepaalde antibiotica niet meer te gebruiken, zodat de resistente bacteriën niet meer in het voordeel zijn. Dat zou de kans dat mensen via dieren met MRSA besmet worden, moeten verkleinen. Inmiddels is ongeveer een derde van de mensen die intensief met deze dieren te maken hebbenoals boeren en veeartsen, besmet. Daarmee wordt het reservoir van gezonde MRSA-dragers steeds groter.’

5    6   

Is MRSA eigenlijk erg voor de dieren zelf?

‘Nu meestal nog niet. Net als mensen zijn varkens over het algemeen gezonde MRSA-dragers, ze hebben zelden huidinfecties. Maar de genetische eigenschappen van de veeteelt-MRSA kunnen in de toekomst misschien veranderen. Dieren die door MRSA ziek worden, zijn wel een economische schadepost voor de boer.’

Wanneer komt er een vaccin tegen MRSA?

‘Dat kan nog wel even duren, want zo’n vaccin is ontzettend moeilijk te maken. Ten eerste omdat er dus meerdere soorten MRSA zijn die elk op hun eigen manier mensen besmetten. Ten tweede omdat MRSA in zo veel verschillende weefsels infecties kan veroorzaken en daarbij diverse gifstoffen gebruikt. En ten derde omdat er eigenlijk geen ideaal proefdier bestaat om eventuele vaccins op te testen. Meestal worden hiervoor muizen gebruikt, maar die zijn daar eigenlijk niet zo geschikt voor. Konijnen zouden beter zijn, maar die zijn groter en dus duurder. En ook te aaibaar.’ 쐍

‘Dat weten we eigenlijk niet, maar het komt in ieder geval niet alleen door al die antibiotica. Die worden al veel langer gebruikt in de veeteelt. Misschien is er iets veranderd aan het antibioticagebruik Uniek 29

Kiezen

tussen vernieuwing of veiligheid In de gezondheidszorg lijken vernieuwing en veiligheid elkaars tegenpolen. Steeds strengere veiligheidseisen maken het steeds moeilijker en duurder om nieuwe behandelingen in patiënten te onderzoeken.

30 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.

ONDERZOEK

D  

e resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden niet snel genoeg vertaald naar nieuwe behandelingen. Dat vindt onderzoeksfinancier KWF. Het fonds ontvangt jaarlijks bijna 100 miljoen euro, ongeveer tachtig procent daarvan doneert zij aan wetenschappelijk onderzoek naar kanker. ‘Het is een groot probleem. We gaan structurele problemen bij de vertaling van wetenschappelijke inzichten naar toepassingen, zoals bureaucratische belemmeringen en gebrek aan kennis bij onderzoekers, in kaart brengen en aanpakken.’

BUREAUCRATISCHE ROMPSLOMP

Ook Peter Kapitein, ambassadeur van stichting Alpe D’Huzes, probeert het innovatieproces te versnellen. De stichting haalt via gesponsorde fietstochten geld op voor het KWF. In 2011 twintig miljoen euro, dit jaar waarschijnlijk 30 miljoen. ‘Wij maken afspraken met de zorgverzekeraar over het vergoeden van nieuwe behandelingen. Als wij A zeggen, door geld te geven aan onderzoek, moet de zorgverzekeraar B zeggen en de nieuwe behandeling vergoeden als het inderdaad werkt.’ Bureaucratische rompslomp en veiligheidseisen vertragen de invoering van zorgvernieuwing nodeloos, vindt Kapitein. ‘Wij vinden het verstandig niet te wachten maar te handelen. Neem bijvoorbeeld de revalidatie van ex-kankerpatiënten. Patiënten revalideren sneller als ze gestimuleerd worden om te sporten. Maar artsen en onderzoekers willen dat pas adviseren als het laatste restje wetenschappelijke onzekerheid eruit geperst is. Ze willen elk mogelijk risico uitsluiten. Het onderzoek duurt daardoor bijvoorbeeld twee jaar, terwijl het misschien ook in één jaar zou kunnen. Ondertussen wachten de patiënten, als het ware.’ MINDER PATIËNTONDERZOEK

Interventieradioloog prof. dr. Maurice van den Bosch van het UMC Utrecht beaamt

de toegenomen regeldruk. Van den Bosch ontwikkelt nieuwe behandelingen voor kankerpatiënten. Hij gaat tumoren te lijf met behandelingen waar geen operaties aan te pas komen. ‘In Nederland en het UMC Utrecht bestaat een toegenomen wens om de veiligheid van patiënten te reguleren – en niemand is natuurlijk tegen meer veiligheid. De keerzijde hiervan is meer bureaucratie in de zorg en langere doorlooptijden van wetenschappelijk onderzoek door de Medisch Ethische Toetsing Commissie.’ Het UMC Utrecht werkt bijvoorbeeld aan het zogenaamde JCI-keurmerk, vertelt Van den Bosch. ‘Dat zorgt ervoor dat klinische zorg zoveel mogelijk via standaard protocollen verloopt. Maar ook wetenschappelijk onderzoek met patiënten moet aan steeds strengere eisen voldoen. Een deel van de onderzoeken moet bijvoorbeeld in de gaten gehouden geworden door een commissie van buitenstaanders. Dat vergt tussentijdse analyses en rapportages, maar ook geld. Voor een vergelijkend klinisch onderzoek loopt dat in de tienduizenden euro’s.’ Een patiënt in Nederland of het UMC Utrecht was waarschijnlijk nog nooit zo veilig, erkent Van den Bosch. Maar de toegenomen bureaucratie bemoeilijkt volgens hem wel het zelfstandig opzetten van patiëntenonderzoeken. Terwijl dat soort onderzoeken aan het eind van de pijplijn van wetenschappelijk onderzoek staan. Alleen die kunnen het bewijs leveren van de werkzaamheid van nieuwe behandelingen. Hoe minder patiëntenonderzoeken starten, hoe minder nieuwe behandelingen uitgeprobeerd kunnen worden en eventueel beschikbaar komen. ‘Het eerste gevolg van de strengere regels is dat simpelweg minder patiëntenonderzoeken starten’, stelt Van den Bosch. ‘Het tweede is dat onderzoekers voor patiëntenonderzoeken in de handen van de farmaceutische industrie worden gedreven, omdat die voor voldoende financiering en monitoring garant kunnen staan’. Dat kan goed zijn, maar bij dit soort onderzoeken ligt belangenverstrengeling op de loer.

왘

Uniek 31

왘 Als derde zorgen strengere eisen ervoor dat

bijvoorbeeld onze divisie een trialbureau is gestart om te helpen bij de opzet en administratie van patiëntgebonden onderzoek. Individuele onderzoekers kost het te veel tijd.’ LEVEN MET ONZEKERHEID

Bea van Barlingen is actief voor de Borstkanker Vereniging Nederland en lid van de klankbordgroep van het UMC Utrecht Cancer Center. ‘Ik denk dat de balans tussen veiligheid en vernieuwing zoek is. We zijn doorgeslagen naar de veiligheid. Het is heel moeilijk om een nieuw onderzoek te starten, zelfs als patiënten dat zelf graag willen. Natuurlijk vinden wij veiligheid ook erg belangrijk en moeten patiënten soms beschermd worden tegen zichzelf. Maar ik denk dat we in Nederland té beschermend zijn, soms op het betuttelende af.’ Van Barlingen zou graag samen optrekken met artsen en onderzoekers bij het opzetten van wetenschappelijk onderzoek. ‘Ik denk dat patiënten en onderzoekers elkaar nog niet altijd even goed weten te vinden.

Patiëntenverenigingen kunnen aanvragen voor nieuwe onderzoeken steunen en zo artsen helpen bij het in gang zetten ervan.’ ‘We kunnen niet meer leven met onzekerheid’, vat prof. dr. Jan van Gijn samen. Hij is emeritus hoogleraar neurologie aan het UMC Utrecht. Hij werkt nog als supervisor op de polikliniek neurologie. Hij leidde in 1996 een onderzoek waaruit verrassend genoeg bleek dat bloedstollingsremmers na een klein herseninfarct geen gunstig effect hebben, maar juist meer nieuwe vaatziekten veroorzaken. ‘Artsen starten een onderzoek omdat ze ver-

wachten dat een nieuwe behandeling beter werkt. Maar natuurlijk weten ze dat niet zeker. Anders zouden ze het onderzoek niet hoeven doen. Negen van de tien keer gaat dat goed, maar soms levert een onderzoek écht onverwachte uitkomsten op. Ligkuren zouden bijvoorbeeld helpen tegen hernia’s. Dat bleek niet zo te zijn, maar het idee was niet onzinnig. Soms kan logisch redeneren je dus op een verkeerde uitkomst brengen.’ Vindt hij ook dat innovatie belemmerd wordt door strenge veiligheidseisen? ‘Ik denk het wel. Strenge en dure veiligheidseisen geven artsen lood om de voeten. De eisen aan patiëntonderzoeken wat betreft veiligheid en monitoring zijn draconisch. Onderzoek wordt steeds moeilijker betaalbaar als je tien administratieve krachten moet inschakelen. We geven dan geld uit aan het verkeerde probleem.’ Want strenge regels lossen het kernprobleem niet op, stelt Van Gijn. ‘We doen wetenschappelijk onderzoek omdat we iets niet weten. Hoe streng we de veiligheidseisen ook maken, die onzekerheid kunnen we niet weg 쐍 reguleren. Dat is niet oplosbaar.’

DOE WAT JE AL KUNT

Alpe d’Huzes maakt zich ook sterk voor het gebruiken van kennis die we al hebben. In het UMC Utrecht financiert Alpe D’Huzes bijvoorbeeld het project sneldiagnostiek. Patiënten met verdenking op kanker krijgen daardoor binnen een dag te horen of ze inderdaad de ziekte hebben. ‘Wij zijn structureel ontevreden’, zegt Alpe D’Huzes-ambassadeur Peter Kapitein. ‘Als patiënten in Amsterdam binnen 24 uur uitsluitsel kunnen krijgen, maar elders niet, dan trekken wij aan de bel. We kúnnen in Nederland binnen een dag patiënten duidelijkheid geven. Maar we doen het niet overal. Ons motto is: doe wat we al kunnen.’

‘We zijn in Nederland té beschermend, soms op het betuttelende af’ 32 Uniek

COLUMN

NOOIT MEER SNIJDEN BIJ KANKER

‘O

ver 25 jaar is geen chirurgie meer nodig bij de behandeling van kanker. De risico’s van een operatie – om het door kanker aangedane gebied te bereiken – zijn dan verleden tijd.’ Dit is de visie van het National Institute of Health in America over de toekomst van de oncologie. Dit klinkt misschien schokkend, maar is best begrijpelijk als je erover nadenkt. Neem bijvoorbeeld borstkanker. Dat wordt nu vaak in een vroeg stadium ontdekt, waardoor de tumor meestal niet groter is dan één centimeter. Omdat de chirurg zo’n kleine tumor niet goed kan voelen, wordt vaak beeldgestuurd een draad ingebracht om de chirurg te leiden bij de operatie. Nog steeds heeft het verwijderde gebied dan een afmeting van zo’n vier bij zes bij tien centimeter. Dat is erg veel voor een tumor van maar één centimeter. Als alternatief voor chirurgie kan een beeldgestuurde behandeling worden gegeven die gebruikmaakt van bestraling (radiotherapie), ultrasoon geluid (HIFU) of bijvoorbeeld verbranding (RFA). Omdat het lichaam niet wordt ‘opengemaakt’, blijven de functies en het uiterlijk intact.

Marco van Vulpen is hoogleraar beeldgestuurde radiotherapie van het UMC Utrecht

Door betere bestraling kan een ingrijpende operatie worden voorkomen

Met radiotherapie (bestraling) is de meeste ervaring opgedaan. Deze behandeling is al erg oud, maar pas de afgelopen vijftien jaar is de techniek zo ver ontwikkeld dat het een goed alternatief is voor chirurgie. Het oudste voorbeeld is de behandeling van strottenhoofdkanker. Vroeger werd het hele strottenhoofd operatief verwijderd, nu is bestraling de standaard. Dit heeft dezelfde genezingskans als opereren, maar spaart het strottenhoofd. Spreken en slikken blijven dan gelukkig goed mogelijk. Een nieuw voorbeeld is endeldarmkanker. Kortgeleden is ontdekt dat door eenvoudige en milde bestraling en chemotherapie vijftien procent van de eerder niet opereerbare tumoren volledig verdwijnt. Opereren is dan dus niet meer nodig. Voor de patiënt is het voordeel enorm: zonder endeldarm voel je namelijk geen aandrang meer tot ontlasting. De verwachting is dat met verbeterde bestraling alle patiënten met endeldarmkanker darmsparend te behandelen zijn. Bestraling was vroeger niet erg nauwkeurig. Op basis van röntgenfoto’s werd het gebied waar moest worden bestraald, bepaald. Tegenwoordig worden hiervoor speciale MRI- en PET-scans gebruikt. Ook de beweging van de tumor en de gezonde organen tijdens de bestraling is daardoor beter in beeld. Omdat er nu van meerdere kanten wordt bestraald, is het beter mogelijk om een gezond gebied heen te stralen. Dit betekent dat de tumor tot op de millimeter nauwkeurig is te bestralen. Met de verdere ontwikkeling van bestralingstechnieken zal het operatief verwijderen van tumoren steeds minder voorkomen. Helemaal niet zo’n gekke gedachte dus, dat er over 25 jaar geen chirurg meer aan kanker te pas komt… 쐍 Tekst: Marco van Vulpen. Foto: Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.

Uniek 33

Ruimte voor de Beschadigd kraakbeen in een knie herstelt niet of nauwelijks, dacht men. De kniegewrichten met een frame tijdelijk een stukje uit elkaar trekken, leidt echter tot opmerkelijk herstel. Dr. Simon Mastbergen van het UMC Utrecht zoekt uit hoe dit kan.

S 

lijtage van de knie of artrose komt steeds vaker voor. Aanvankelijk beperkt de schade zich vooral tot het kraakbeen, maar na enige tijd kan ook het onderliggende bot worden aangetast. ‘Eigenlijk is bij artrose het hele gewricht aangedaan’, zegt medisch bioloog dr. Simon Mastbergen, assistent-professor bij het UMC Utrecht, ‘want ook het kniekapsel, de ligamenten en de spieren kunnen een rol spelen in het ziekteproces.’ De behandeling van knieartrose hangt af van het stadium van de ziekte. In een vroege fase kan de patiënt veel bereiken door aanpassingen in zijn leefstijl, zoals afvallen of het gewricht minder zwaar belasten, waardoor de druk op het kniekraakbeen vermindert. Medicatie helpt ook vaak tegen pijn en ontstekingen. Het laatste redmiddel is een kniesparende operatie of de aangetaste knie vervangen door een kunstknie. STEEDS MEER KUNSTKNIEËN

Dit laatste gebeurt steeds vaker. Nu krijgen jaarlijks 15.000 Nederlanders een kunstknie. 34 Uniek

Met de vergrijzing neemt dat aantal toe. Sommige schattingen spreken van 30.000 kunstknieën per jaar in de nabije toekomst. Een kunstknie gaat gemiddeld vijftien à twintig jaar mee. Omdat steeds meer mensen op relatief jonge leeftijd – tussen de vijftig en zestig jaar – zo’n prothese krijgen, ontstaat over anderhalf decennium een vloedgolf aan vervangingen. ‘Dat is een serieus probleem’, zegt Mastbergen, ‘want plaatsing van een tweede kunstknie is veel moeilijker en levert meer complicaties op. Daarom stellen we de knievervangende operatie bij artrosepatiënten het liefst zo lang mogelijk uit, zodat ze misschien de rest van hun leven met die eerste kunstknie vooruit kunnen. Of – wie weet – er helemaal niet aan hoeven te beginnen.’ GEWRICHTSDISTRACTIE HELPT

Mastbergen onderzoekt met welke technieken zo’n knievervanging is uit te stellen. Daarvoor gebruikt hij een methode die al eerder bij versleten enkelgewrichten is toegepast, namelijk gewrichtsdistractie. Het gewricht wordt dan maandenlang een

Tekst: Pieter Lomans. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez Images.

klein stukje uit elkaar getrokken door een metalen frame dat is bevestigd in de botten. Met zo’n frame kan de patiënt gewoon lopen, maar het voorkomt dat de kraakbeendelen aan beide kanten van het gewricht over elkaar blijven schuren. ‘Bij de enkel zijn met deze techniek al goede resultaten geboekt’, zegt Mastbergen. ‘Daarom zijn we gaan onderzoeken of het ook werkt bij een versleten knie.’ Het antwoord is: ja. En goed ook. Onlangs publiceerde Mastbergen met Femke Intema, Peter van Roermund, Floris Lafeber en enkele andere collega’s de eerste resultaten in het tijdschrift Annals of the Rheumatic Diseases. Twintig patiënten onder de zestig jaar kregen twee maanden lang een gewrichtsdistractie. In korte tijd leidde dat bij ruim zeventig procent van de patiënten tot een aanmerkelijke afname van de pijn en konden ze ook weer normaal tot goed lopen. Een jaar later geldt dat nog steeds, aldus de auteurs. De laatste resultaten wijzen uit dat het positieve effect na twee jaar en zelfs langer standhoudt. VLOEKEN IN DE KERK

Het artikel van Mastbergen en zijn collega’s zorgde voor enige beroering. Zij tonen immers niet alleen aan dat de patiënten minder pijn hebben en beter functioneren, maar laten met röntgen- en MRI-opnames óók zien dat de gewrichtsspleet groter is geworden en het versleten kraakbeen is aangegroeid. ‘Dat is een beetje vloeken in de kerk’, vertelt 왘

ONDERZOEK

knie!

Kennelijk is de knie in staat zijn eigen gewricht te herstellen Uniek 35

Mastbergen. ‘In “kraakbeenland” werd tot

nu toe verondersteld dat kraakbeen zich niet herstelt. Ofwel: wat je kwijt bent geraakt, keert niet terug. Wij leveren nu het bewijs dat een knie wel degelijk in staat is zijn eigen gewricht te herstellen – als er maar genoeg ruimte voor geboden wordt. En dat is precies wat we doen met die distractie.’ Maar waar komt dat nieuwe kraakbeen dan vandaan? De meeste onderzoekers

zijn ervan overtuigd dat kraakbeen weinig regeneratievermogen heeft. Mastbergen beaamt dat. ‘Wij denken dan ook dat de distractie het interne milieu verandert, waardoor stamcellen worden gestimuleerd om aan het herstelproces mee te doen.’ HECHTENDE STAMCELLEN

Dat idee komt niet uit de lucht vallen. ‘De afgelopen jaren zijn op diverse plaatsen in

het gewricht stamcellen gevonden: in de gewrichtsvloeistof, in het synovium – de binnenbekleding van het gewricht – en in het bot. Het is goed mogelijk dat die stamcellen naar het beschadigde kraakbeen trekken en zich daar hechten. Ze maken daar wellicht kraakbeen of zetten kraakbeenvormende cellen aan het werk.’ Samen met de Universiteit van Leeds gaat Mastbergen dat idee in diermodellen onderzoeken. Hij wil het herstelproces ook in de mens volgen. ‘Daarom gaan we bij patiënten – voor, tijdens en na de distractie – gewrichtsvloeistof afnemen. Verder willen we biopten nemen van het kniegewricht en het beenmerg. Op die manier kunnen we zien of de activiteit van de stamcellen inderdaad verandert, of ze worden geactiveerd, of er markers te vinden zijn die de aanmaak van het kraakbeen stimuleren, enzovoorts. Dit is nooit eerder gedaan.’ DIVERS ONDERZOEK

‘We denken dat de distractie het interne milieu verandert’ 36 Uniek

Via dierexperimenteel onderzoek wil Mastbergen ook meer zicht krijgen op de fundamentele processen die een rol spelen bij het herstel. Daarvoor is een speciale bioreactor ontwikkeld, waarin het kniegewricht van een hond afzonderlijk is te bestuderen. ‘Deze opstelling maakt onderzoek mogelijk naar het effect van afzonderlijke factoren. Een voorbeeld: we hebben het idee dat de wisselende vloeistofdruk in de knie – die ontstaat doordat de patiënt tijdens de distractie gewoon blijft lopen en bewegen – een belangrijke rol speelt bij de groei van het kraakbeen. In de bioreactor kunnen we dat nauwkeurig onderzoeken.’ Inmiddels loopt er ook een ander onderzoek bij patiënten, in samenwerking met de afdelingen orthopedie van het UMC Utrecht en de Sint Maartenskliniek in Woerden. Mastbergen: ‘We gaan het effect van kniedistractie, een knieprothese en osteotomie – een chirurgische ingreep waarbij de stand van het aangedane gewricht wordt veranderd – met elkaar vergelijken. Zo hopen we te ontdekken voor wie welke behandeling  het meest effectief is.’

COLUMN

OVER VOGELGRIEP EN SERIEMOORDENAARS

M

oleculaire tests, of ook wel ‘DNA-tests’, wat is er beter dan dat? In politieseries volstaat DNA van een verdachte op de verkeerde plek als het definitieve bewijs dat hij de moordenaar is. Ieders DNA is immers superspecifiek, dus vergissingen zijn onmogelijk.

In 1998 testte de FBI sperma-DNA van de jurk van Monica Lewinsky, een stagiaire van president Clinton. De testuitslag was identiek aan die van een test bij Clinton zelf. Als het sperma niet van Bill was geweest maar bijvoorbeeld van de schoonmaker, dan was de kans op een dergelijke identieke uitslag 1 op 575 miljard. Dat is natuurlijk heel weinig, maar bewíjzen dat het van Clinton was, kon alleen maar met de verklaring van Lewinsky. Stelt u zich namelijk voor dat we úw DNA testen en die uitslag is identiek aan die van de jurk van Lewinsky. Was u dan destijds in het Witte Huis, of bent u wellicht Bill Clinton? Natuurlijk niet, ondanks de kans van 575 miljard tegen 1. We zouden op zoek moeten naar een andere verklaring voor deze overeenkomst.

Miquel Bulnes is arts-microbioloog en schrijver. Hij publiceerde onder meer vier romans: Zorg, Lab, Attaque en Het bloed in onze aderen.

Die test had men nooit moeten doen

Ook met moleculaire testen moeten we oppassen. Zo werd Duitsland vanaf 2001 geteisterd door een reeks moorden die op basis van aangetroffen DNA waren gepleegd door een en dezelfde dader. Opmerkelijk genoeg een vrouw. De moorden leken totaal los van elkaar te staan en zonder DNA-testen was nooit een gemeenschappelijke dader vermoed. Omdat verder elk spoor ontbrak, werd de misdadiger ‘het spook van Heilbronn’ genoemd, naar de plek waar zij een politieagente had gedood. De kranten stonden er vol van, er werden psychologen en waarzeggers geraadpleegd en de gouden tip was een half miljoen euro waard. Uiteindelijk vond men ‘het spook’ dan ook: een medewerkster in de fabriek die voor de politie DNA-verzamelkits maakte. Met de misdaden had zij niets te maken, de verzamelkits waren bij de productie vervuild met haar DNA. In mijn eigen vakgebied, de medische microbiologie, hebben nieuwe moleculaire tests een wereld aan mogelijkheden geopend. Diagnoses die vroeger helemaal niet te stellen waren, hebben we soms al binnen 24 uur. Maar ook hier moeten we voorzichtig zijn. In 2006 hadden we bijvoorbeeld ‘het spook van Diergaarde Blijdorp’. Twee pasgeboren sperweruiltjes overleden en iemand besloot te testen op H5N1-vogelgriep: positief! Een enorme paniek ontstond in de dierentuin, met noodberaad, veel extra testen en medicijnen voor alle betrokken medewerkers. Toen een ander laboratorium de resultaten trachtte te reproduceren, lukte dit echter niet. In het eerste lab was dus iets fout gegaan. H5N1-vogelgriep kwam niet voor in Nederland en de uiltjes zaten in een afgesloten ruimte, ver weg van andere vogels die hen hadden kunnen besmetten. Het was dus bij voorbaat uitgesloten dat de uiltjes H5N1 hadden opgelopen. Die test had men nooit moeten doen. Kortom: moleculaire technieken hebben ons ontzettend veel gebracht, maar het  gezond verstand kunnen ze helaas nog niet vervangen.

Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.

Uniek 37

ZWANGER VIA IVF

Onze grootste wens? Een tweeling! Op de eettafel liggen kleine foto’s, gerangschikt in een vierkant. Annemarie Vermaak wil ze laten uitvergroten tot posterformaat. ‘Kijk, dit is hem’, zegt ze vertederd. Ze laat een foto zien van een peutertje dat met grote blauwe ogen onderzoekend de camera inkijkt. Het is Mats die werd geboren na een ivf-behandeling.

I 

n mei 2004 trouwden Annemarie Vermaak (36) en Patrick Oudshoorn (40) en twee maanden later betrokken ze hun huis in een nieuwbouwwijk in Vleuten. De volgende stap zou worden: een gezin stichten. Zo hadden ze het gepland. Maar na een jaar wees nog niets op de komst van een baby. En dat was vreemd omdat Vermaak al een dochter heeft – de nu 13-jarige Alieke die bij haar vader in Amerika woont. Daarom liet Oudshoorn via de huisarts zijn zaad testen, maar daar was ook niets mis mee. De huisarts raadde Vermaak aan naar het UMC Utrecht te gaan. Misschien lag het toch aan haar dat een kind op zich liet wachten. Maar dit bleek niet het geval. Voor alle zekerheid werd Oudshoorns sperma opnieuw getest. Dit keer was de uitslag minder gunstig: het aantal spermacellen en 38 Uniek

hun beweeglijkheid waren te laag. Normaal gesproken is er elke maand twintig procent kans dat een vrouw in verwachting raakt. Bij Vermaak en Oudshoorn was dat percentage gezakt naar vijf. Vermaak: ‘Dat viel rauw op ons dak. Zwanger worden ging dus niet op een natuurlijke wijze gebeuren.’ MEDISCHE MOLEN

In 2006 gingen Vermaak en Oudshoorn de medische molen in die begon met iui. De afkorting staat voor intra uteriene inseminatie, waarbij geselecteerde zaadcellen rechtstreeks in de baarmoederholte worden ingebracht. Dat gebeurt op de dag van de eisprong. Ovulatietesten die Vermaak moest doen, gaven dat moment aan. Oudshoorn produceerde op die dag sperma. Dat werd vervolgens klaargemaakt voor inseminatie  wat een aantal uren in beslag nam.

Tekst: Karin Fleuren. Foto’s: Hester Doove.

ZORG

Uniek 39

het onderwerp ‘kinderen’ zich weer aan. Vermaak was met een vriendin op wintersport toen die vertelde dat zij en haar man ook een iui-traject overwogen. En Oudshoorn had in de week dat Vermaak op de ski’s stond alleen maar vaders achter kinderwagens voorbij zien lopen: ‘Waar doe ik het allemaal voor, schoot het dan door me heen. Ik wil graag nodig zijn, voor een eigen kind zorgen. Anders wordt het leven zo materialistisch.’ PRIKINSTRUCTIES EN BEHANDELSCHEMA’S

‘Ik was bang dat ik misschien een kind zou krijgen dat niet goed is’ Oudshoorn, lachend: ‘En wij intussen maar

koffiedrinken. We hebben alle coffeecorners van het UMC Utrecht wel gehad.’ Want zes keer hebben ze een iui-behandeling ondergaan en zes keer zonder resultaat. En toen werd ivf de meest voor de hand liggende volgende stap. Maar dat wilden ze op dat moment, eind 2007, niet. Oudshoorn: ‘Al die hormonen. Je gaat de natuur dan zo forceren…’ Vermaak voegt toe: ‘Ik was bang dat ik misschien een kind zou krijgen dat niet goed is.’ 40 Uniek

MATERIALISTISCH LEVEN

Dit was het dan, vonden ze, hun leven was ook compleet zonder kinderen – bovendien was Alieke er een aantal weken per jaar. In september 2008 verruilden ze hun huis in de inmiddels kinderrijke nieuwbouwbuurt voor een negentiende-eeuws herenhuis in de vesting van Gorinchem. Daar stortten ze zich in het culturele leven, wat ze in Vleuten zo hadden gemist. Toch zeker zo’n zevenhonderd euro gingen er per seizoen op aan theaterkaartjes. Maar begin 2009 diende

Eind 2009 zaten ze weer in het UMC Utrecht, dit keer voor ivf. Vermaak kreeg een recept voor hormooninjecties en kwam met een karrenvracht terug van de apotheek. Inmiddels had ze in het UMC Utrecht ook prikinstructies gehad. Vermaak haalt de klapper erbij waarin alle afspraken, behandelschema’s en overige ivf-informatie staan en wijst aan: 13 februari 2010 toen begon de behandeling. Om Oudshoorn er meer bij te betrekken, zou hij elke dag de prik, in haar buik, geven. Oudshoorn, lachend: ‘Maar ik kreeg zo veel instructies – nee, niet zo schuin, meer naar rechts – dat ik dacht: ja daaaag.’ Elke avond, stipt om 19.45 uur, zat Vermaak op de bank om het hormoon in te spuiten dat haar eisprong tegenhield. Dit om te voorkomen dat rijpe eicellen loslaten uit de eierstokken. Twee weken later kwam daar, om 20.00 uur, het hormoon bij dat de aanmaak van follikels, de blaasjes waar een eitje in kan zitten, stimuleerde. Vermaak had altijd al last gehad van hormoonschommelingen. Vóór de menstruatie was ze vaak niet om te genieten. En nu al die extra hormonen… Vermaak: ‘Heel spannend voor de relatie.’ Maar ze werd juist erg rustig. Oudshoorn, quasi verzuchtend: ‘Het is dat die medicijnen zo duur zijn, maar anders …’ VIER EMBRYO’S

Begin maart moesten ze naar het ziekenhuis voor een echo waarop zes rijpe follikels te zien waren. Toen werd bepaald dat op 12 maart de punctie zou volgen. Daarvoor

‘Zwanger worden na één IVF-behandeling lukt circa een kwart van de ouderparen’ moest Vermaak 36 uur van tevoren het derde soort hormoon inspuiten. Een punctie, waarbij de follikels worden leeggezogen, is vaak erg pijnlijk, maar Vermaak had er nauwelijks last van. Vervolgens werden de ei- en verse zaadcellen in het laboratorium bij elkaar gebracht. Drie dagen later werden ze gebeld: er waren vier embryo’s. In Nederland worden maximaal twee embryo’s teruggeplaatst. Dat laatste gebeurt in het UMC Utrecht alleen – bovendien bij vrouwen onder de 36 – wanneer beide embryo’s niet van excellente kwaliteit zijn. Bij Vermaak was dat het geval. Om de baarmoeder voor te bereiden voor innesteling, moest ze vervolgens twaalf dagen lang drie keer per dag vaginaal twee pillen inbrengen: ‘Ken je die witte Prittstiften, daar leken ze op.’ Eind maart verloor ze bloed, twee dagen.

Ze zette de Prosecco alvast koud om bij zijn thuiskomst met Oudshoorn het glas te heffen: op naar de volgende poging. Maar gek genoeg hield de bloeding op. Vermaak deed toch maar een zwangerschapstest en bleek wel degelijk in verwachting. Op 7 december 2010 om 5.38 uur werd Mats geboren. LIEFST EEN TWEELING

Zwanger worden na één ivf-behandeling lukt ongeveer een kwart van de ouderparen. Na drie keer, het aantal dat de zorgverzekeraar vergoedt, is dat de helft. Eén kind lijkt dus al iets om heel dankbaar voor te zijn. Toch willen Vermaak en Oudshoorn er nog meer. De eerste poging daartoe is in december 2011 mislukt, maar beiden vertrouwen er – nu nog – op dat het een van de twee volgende keren wél gaat lukken. Omdat

Vermaak nu 36 is – vanaf die leeftijd neemt de kans op een zwangerschap sterk af – mag ze zelf kiezen of ze een of twee embryo’s laat terugplaatsen. Vermaak kiest voor twee en dus voor een kans op een tweelingzwangerschap. En die brengt weer grotere risico’s met zich mee zoals een vroeggeboorte. Vermaak: ‘De kans dat beide embryo’s innestelen, is maar 25 procent. Bovendien ligt het ook aan factoren die je zelf kunt beïnvloeden of er tijdens een tweelingzwangerschap complicaties optreden. Stress speelt bijvoorbeeld een rol. Dit is ook de reden geweest dat we tijdens de zwangerschap van Mats ons sociale leven bijvoorbeeld bewust op een lager pitje hebben gezet. We willen heel graag nog één kind. Maar toch, als het een tweeling wordt, zou onze  grootste wens in vervulling gaan.’ Uniek 41

PROMOTIES COGNITIEVE ACHTERUITGANG AL VROEG ZICHTBAAR Een hoge bloeddruk en overgewicht op middelbare leeftijd hebben een negatieve invloed op het cognitief functioneren vele jaren later. Dit is waarschijnlijk het gevolg van hersenschade die gaandeweg ontstaat. Een gezonde levensstijl verkleint de kans op dementie, mits je vroeg genoeg begint. Dat concludeert Yael Reijmer in haar proefschrift. Zij analyseerde via MRI-scans de hersenen van ouderen met diabetes. Met een geavanceerde MRI-techniek heeft Reijmer nu aangetoond dat ouderen met

ONDERZOEK NAAR PTSS-FACTOREN BIJ MILITAIREN Ongeveer een op de vijf uitgezonden militairen keert terug met psychische of lichamelijke klachten. In haar promotieonderzoek probeert Mirjam van Zuiden te voorspellen welke militairen een grotere kans op het ontwikkelen van deze klachten hebben. Zij beschrijft biologische kwetsbaarheidsfactoren, zoals ontstekingsfactoren en stresshormonen, die de kans op het ontwikkelen van PTSS, depressieve klachten, en vermoeidheid kunnen voorspellen. Van Zuiden trekt deze conclusies uit een onderzoek onder ongeveer duizend Nederlandse militairen opgezet door het ministerie van Defensie en het UMC Utrecht. Een combinatie van de verschillende kwetsbaarheidsfactoren kan in de toekomst mogelijk leiden tot een methode om kwetsbare militairen al vroeg op te sporen. Hierdoor kunnen klachten mogelijk worden voorkomen of op tijd worden behandeld. Mirjam van Zuiden, Predicting PTSD, Depression, and Fatigue after Military Deployment.  Promotor: prof. dr. C.J. Heijnen (1 maart)

42 Uniek

diabetes wel degelijk meer microstructurele hersenschade hebben dan gezonde ouderen. Deze schade hangt samen met cognitieve problemen die vaak voorkomen bij mensen met diabetes, zoals traagheid en geheugenproblemen. Yael Reijmer, Vascular Cognitive Impairment: risk factors and brain MRI correlates  Promotor: prof. dr. J.L. Kappelle (9 februari)

SOFTWARE HELPT AFGESLOTEN BLOEDVATEN OP TE SPOREN Slimme software kan radiologen helpen bij het opsporen van longembolieën op CT-scans. Dat laat Rianne Wittenberg zien in haar proefschrift. Bij een longembolie is een bloedvat in de long afgesloten waardoor longweefsel kan afsterven. Dat kan levensbedreigend zijn, dus een snelle en goede diagnose is belangrijk. Maar de beoordeling van CT-scans is tijdrovend en vereist goede concentratie omdat de longen veel bloedvaten bevatten en op veel scans geen afwijkingen te zien zijn. Wittenberg testte detectiesoftware die CT-scans analyseert. Zij concludeert dat de software radiologen helpt om geïsoleerde, kleine longembolieën op te sporen en om longembolieën met meer zekerheid uit te sluiten. Uitgebreid vervolgonderzoek moet uitwijzen of de software de beslissingen van radiologen op grote schaal beïnvloedt en het ziektebeloop van patiënten verbetert. Rianne Wittenberg, Computer-Assisted Detection of Acute Pulmonary Embolism  Promotoren: prof. dr. W.M. Prokop & prof. dr. J.S. Lameris (22 maart)

INTERNATIONALE KNO-RICHTLIJNEN MOETEN BETER De meeste KNO-artsen kiezen voor behandeling die in overeenstemming is met de gangbare richtlijnen. Mark Aarts vergelijkt in zijn promotieonderzoek diverse internationale richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met het ‘obstructieve slaapapneusyndroom’. Bij die aandoening treden tijdens de slaap ademstilstanden op. Aarts

laat zien dat de verschillende richtlijnen zich richten op uiteenlopende aspecten van de ziekte. Daarnaast bevatten de richtlijnen vaak verschillen in bewijsniveaus, citeren ze verschillende onderzoeken en komen ze regelmatig tot tegenstrijdige conclusies. Aarts benadrukt de toegevoegde waarde van Evidence-Based Case Reports. Daarin wordt het beste bewijs voor een behandeling bondig samengevat. Deze case reports kunnen bijdragen aan verbetering van KNO-richtlijnen. Mark Aarts, Evidence and guidelines in otorhinolaryngology: the merits of evidence-based case reports  Promotor: prof. dr. W. Grolman (3 februari)

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez; Shutterstock / Yuri Arcurs, Dundanim, Tish1.

MRI-scan ‘toont’ onzichtbare schade Schade aan kleine bloedvaatjes in de hersenen veroorzaakt cognitieve achteruitgang en dementie. Maar hoe maak je die schade zichtbaar? Jorn Fierstra bekeek met functionele MRI-scans de doorbloeding van de hersenen. In de proef ademen patiënten een klein beetje koolzuur in. In reactie daarop verwijden de bloedvaten zich en neemt de doorbloeding van de hersenen toe. Als het goed is, tenminste. In patiënten met een vernauwde halsslagader blijkt de doorbloeding in sommige hersengebieden niet toe te nemen. Het wijst op schade aan kleine bloedvaten die verder onzichtbaar is. Deze schade verslechtert het neuropsychologisch functioneren, zoals het geheugen. Fierstra hoopt vanuit het UMC Utrecht een onderzoek op te zetten om de MRI-meting van doorbloeding te vergelijken met de huidige methode, waarbij radioactiviteit nodig is. Met de MRI-meting zouden artsen relatief makkelijk kunnen bepalen of een halsslagader vernauwing tot schade in de hersenen leidt.

Zo ja, dan zijn medicijnen misschien niet voldoende en moet de vernauwing chirurgisch verwijderd worden. Jorn Fierstra voerde zijn promotieonderzoek uit in Toronto (Canada) – meteen na zijn studie geneeskunde. Hij loopt nu coschappen en start over een jaar op de afdeling neurochirurgie. Fierstra hoopt neurochirurg te worden. ‘Het is best gek om na drie jaar zelfstandig promotieonderzoek als coassistent aan de slag te gaan. Maar het is mooi om met patiënten te werken. Ik hoop als neurochirurg in het UMC Utrecht onderzoek te kunnen blijven doen.’  Jorn Fierstra, Clinical and anatomical consequences of impaired cerebrovascular reserve as detectable by quantitative functional MR imaging

Promotor: prof. L. Regli (1 maart)

Uniek 43

AIOS onder druk Werken artsen in opleiding tot specialist harder dan dertig jaar geleden? En zo ja, is dat erg? Over die vragen discussieerden onlangs in het UMC Utrecht drie hoogleraren met drie jonge specialisten in opleiding.

D  

ertig jaar geleden maakten specialisten in opleiding lange werkweken. Ze brachten 60 tot 100 uur per week in het ziekenhuis door. Compensatie voor weekend- of avonddiensten bestond vaak niet. Tegenwoordig tekent een jonge specialist een contract voor 46 of 48 uur per week. Hij overschrijdt dat vaak, maar het aantal officiële werkuren ligt lager dan vroeger. Toch is het nu zwaarder. Want binnen én buiten het ziekenhuis komt er veel meer op de specialist in opleiding af. WAT IS ER VERANDERD?

Allereerst is de opleiding in hoog tempo geprofessionaliseerd. Er is vastgelegd wat artsen moeten kunnen en weten, ze moeten regelmatig verslag uitbrengen van hun vorderingen en ze hebben te maken met talloze verplichte trainingen, onderwijs aan studenten, refereeravonden enzovoorts. Verder moeten jonge specialisten zich wetenschappelijk bekwamen door onderzoek,

het schrijven van artikelen of het presenteren van een samenvatting op een congres. Daarnaast is de omgeving hectischer dan dertig jaar geleden. Ziekenhuizen behandelen meer patiënten in minder tijd. Het aantal behandelingen en diagnostische tests is sterk toegenomen. Meer beslissingen, overdrachtsessies en bijeenkomsten creëren meer stress. Bovendien vergroot de digitalisering de administratieve druk, omdat artsen nu zelf patiëntengegevens moeten invoeren. Tot slot willen mondige patiënten meer zeggenschap over hun behandeling. Kortom, specialisten in opleiding hebben minder uren voor hun opleiding en moeten aan strengere eisen voldoen. BURN-OUT

‘Op papier valt het aantal uren wel mee’, vindt chirurg in opleiding Menno de Bruijn (31) van het UMC Utrecht. ‘Maar overdag word je praktisch volledig ingeroosterd voor uitvoerende taken. Dit betekent dat alle voorbereidingen voor cursussen, wetenschappelijke artikelen of evaluaties ’s avonds

Er komt veel meer op de specialist in opleiding af 44 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.

ONDERWIJS

in je eigen tijd moeten gebeuren.’ En dat terwijl die vrije tijd ook vol zit. Dertig jaar geleden had een jonge specialist meestal een vrouw die het huishouden runde. Nu heeft hij vaak een werkende partner, een druk sociaal leven en kinderen die van de crèche gehaald moeten worden. Ruim twintig procent van de specialisten in opleiding heeft dan ook burn-outverschijnselen. Dat bleek in 2007 uit een enquête onder ruim vijfduizend jonge specialisten (waar 43 procent op reageerde).

Zo iemand zou niet ervaren moeten worden als een bullebak die met een pennenstreek je hele carrière kan bepalen, maar meer als een coach of ondersteuner die je helpt keuzes te maken.’ De specialist in opleiding kan zijn ‘coach’ op zijn beurt helpen door zichzelf te evalueren en een portfolio bij te houden. Zo wordt zichtbaar welke vaardigheden hij beheerst en hoe hij functioneert. De opleider kan zijn oordeel dan (mede) op die informatie baseren. Opleider en AIOS trekken samen op. Dat komt de relatie ten goede.

CULTUUROMSLAG

Een cultuuromslag bij alle partijen blijft vereist, meent Knape. Vanuit de Centrale Opleidingscommisie van het UMC Utrecht zet hij zich in om de positie van specialisten in opleiding te versterken. ‘Ik zeg altijd tegen arts-assistenten: je bent hier niet om productie te draaien, maar om dingen te leren. Mooi dat je 274 ruggenprikken hebt gedaan, terwijl je het na 50 prikken al onder de knie had. Maar die manier van denken heeft nog niet  iedereen.’

COACHING

Anesthesioloog prof. dr. Hans Knape (61) van het UMC Utrecht erkent de toegenomen werkdruk. Toch is dat volgens hem niet het grootste probleem. ‘Jonge mensen kunnen veel ballen tegelijk hoog houden. Maar een goede relatie met hun opleider is cruciaal.

Uniek 45

Kauwgomtest ‘Hoe goed kunt u kauwen?’ Een relevante maar – tot voor kort – lastig te beantwoorden vraag aan patiënten die voor mondkanker behandeld zijn. Drs. Caroline Speksnijder bedacht en ontwikkelde, samen met anderen, een eenvoudige test.

E  

en kauwtest kan helpen om een beeld te krijgen van het verschil in kauwvermogen bij patiënten met diverse soorten protheses (met en zonder implantaten). Hiervoor ontwikkelde het UMC Utrecht een kauwtest. Het ziekenhuis maakte al gebruik van een eerder ontwikkelde test. Daarin was het onderscheid tussen slecht en heel slecht kauwen

echter onvoldoende. Hoog tijd dus voor een preciezere meetmethode. KNEEDWAS

Ze doen een beetje denken aan ouderwetse salmiakpastilles – maar dan met een rode en een blauwe kant, en vrijwel smaakloos. De ‘kauwgom’ die orofaciale fysiotherapeut Speksnijder heeft bedacht voor haar test,

ONDERZOEK

is gemaakt van twee kleuren kneedwas. ‘De kneedwas die eigenlijk bedoeld is voor kinderen, om mee te knutselen.’ De plakjes zijn met een hydraulische handpers op elkaar geperst, waarna er met een perforator pepermuntachtige vormen uitgedrukt zijn. ‘De kauwgommetjes mogen niet al te dik zijn, omdat veel van onze patiënten problemen hebben met het openen van hun mond.’ Na twintig keer kauwen is de test klaar. Het gekauwde stuk kneedwas laat zien hoe goed de proefpersoon heeft gekauwd. Is het stuk vrijwel egaal paars, dan is de kauwfunctie optimaal. Zijn er nog duidelijk rode en blauwe stukken zichtbaar, dan is het resultaat al wat minder. Bij sommige patiënten zijn niet alleen de kleuren nauwelijks vermengd, maar is zelfs de oorspronkelijke ronde vorm nog zichtbaar. NAUWKEURIGE SCAN

Hoewel er dus op het eerste oog al een conclusie te trekken is, wilde Speksnijder toch een nauwkeuriger meetresultaat. Hiervoor wordt het gekauwde stuk kneedwas geplet tot twee millimeter en vervolgens dubbelzijdig gescand. ‘De plek waar het plakje op de scanner komt te liggen, is altijd gelijk, om exact dezelfde lichtval te garanderen’, aldus Speksnijder. Met het computerprogramma Photoshop en een speciale berekening komt er op basis van de kleurenspreiding een getal tussen de één en dertig uit. Een kleine kleurenspreiding duidt op goed kauwen. VELE TOEPASSINGEN

‘Is het stuk vrijwel egaal paars, dan is de kauwfunctie optimaal’ 46 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: UMC Utrecht.

Andere ziekenhuizen en universiteiten benutten de kauwtest ook al. Speksnijder: ‘Zij gebruiken hem voor patiënten met verschillende aandoeningen. Niet alleen mondkanker, maar ook jeugdreuma, spierziekten en kaakbreuken.’ Tot nu toe is de test in het UMC Utrecht alleen nog voor onderzoek gebruikt, om inzicht te krijgen in de kauwfunctie van bepaalde groepen en deze met elkaar te vergelijken. ‘We willen nu gaan bekijken of kaakfysiotherapie de kauwfunctie positief beïnvloedt. Met een kauwtest vooraf en achteraf is dat wellicht  goed aan te tonen.’

 Naam: operatierobot  Functie: een operatierobot is een apparaat dat kijkoperaties gemakkelijker maakt. Hij heeft armen met daaraan een tangetje of ander operatie-instrument die via een gaatje het lichaam van de patiënt ingaan. De armen worden met joysticks op afstand bestuurd door de chirurg. Deze zit achter een driedimensionaal computerscherm en ziet zo wat er in het lichaam gebeurt.  Prijs: een robotoperatie kost gemiddeld zo’n € 3700. Het bedrag is voor disposables/instrumentarium en afschrijvingsen onderhoudskosten. De robot zelf kost bijna € 2 miljoen.  UMC Utrecht: naar verwachting worden in 2012 ongeveer tweehonderd robotoperaties uitgevoerd. In de meeste gevallen om de slokdarm, baarmoeder of lever tumoren te verwijderen.

Tekst: Karin Fleuren. Foto: Vincent Boon.

Uniek 47

EEN WEEK UIT HET LEVEN VAN EEN

arts-onderzoeker Klaas Govaert, werkzaam bij de divisie Heelkunde, onderzoekt het middel Tirapazamine voor de behandeling van uitzaaiingen van dikkedarmkanker in de lever. Zijn onderzoek wordt deels betaald door het KWF Kankerfonds. In juni doet hij mee met de bekende sponsoractie Alpe d’HuZes. ‘Ik wil graag iets terugdoen voor de stichting.’

Maandag

Koffie met collega’s, we nemen het weekend door. Om 8.15 uur start ik mijn computer. Ik kijk welke artikelen er net verschenen zijn. Mijn interesse ligt bij thema’s die raken aan mijn eigen onderzoek: uitzaaiingen van darmkanker in de lever en Tirapazamine (TPZ), een middel dat in een zuurstofarme omgeving celdood veroorzaakt. Bij patiënten met leveruitzaaiingen is de prognose slecht. Opereren is de beste optie. Als dat niet kan, is chemotherapie of radiofrequente ablatie een mogelijkheid. In dat laatste geval worden uitzaaiingen met een dunne naald onder stroom aangeprikt en ‘weggebrand’. Helaas lukt het niet altijd om alle kankercellen te verwijderen. We onderzoeken daarom of toediening van TPZ na ablatie helpt om overgebleven kankercellen alsnog te vernietigen. Om 9.30 uur loop ik naar het lab, waar ik voor mijn onderzoek tumorcellen kweek. Na de lunch heb ik een meeting met de biobank van het UMC Utrecht. Ze willen alle patiëntenweefsels die

voor studies worden verzameld, centraal opslaan in één database. Daarna terug naar het lab. Ik zet de tumorcellen onder vier verschillende condities in een stoof: met TPZ en veel zuurstof, zonder TPZ en veel zuurstof, met TPZ en weinig zuurstof, en zonder TPZ en weinig zuurstof. Om 19.30 uur ga ik naar huis. Ik eet samen met mijn vriendin.

Dinsdag Om 6.00 uur gaat de wekker; mijn vriendin staat een halfuur later op. Ze is in opleiding tot maagdarmleverarts in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, tien minuten fietsen van ons huis. Ik begin om 7.45 uur met de overdracht, zodat ik feeling houd met de patiëntenzorg; na mijn promotie wil ik namelijk graag in opleiding tot chirurg. Om 8.30 uur begint het laboverleg. We bespreken de centrale weefselopslag door de biobank. We snappen de strikte eisen, maar wat doen we met het feit dat we vaak ruim buiten kantooruren – ’s avonds laat of in het

weekend – bloedmonsters afnemen? Om 10.30 uur ga ik naar het gemeenschappelijke dierenlab tegenover het UMC Utrecht. Ik breng twintig muizen onder anesthesie, snijd zorgvuldig hun buik open en injecteer darmkankercellen, zodat er uiteindelijk leveruitzaaiingen ontstaan. Dierexperimenteel onderzoek is essentieel voor dit onderzoek naar de behandeling van kanker. Daarna lunch ik samen met enkele andere onderzoekers en de dierenverzorgers. Iedereen neemt zijn eigen brood mee, het dierenlab heeft geen kantine. Terug in het lab fixeer ik de tumorcellen die een etmaal in de stoof hebben gestaan. ’s Avonds schaatsen op de Jaap Edenbaan. Mijn vriendin heeft me een schaatscursus cadeau gegeven. Na afloop een biertje in café ‘De Scheve Schaats’.

Woensdag

Ik start in het dierenlab om te kijken hoe de muizen de operatie hebben doorstaan; ze zien er alle twintig goed 왘 uit. Daarna ga ik in het andere lab verder

‘Ik breng twintig muizen onder anesthesie en snijd zorgvuldig hun buik open’ 48 Uniek

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

Uniek 49

vrienden in Amsterdam. Een van hen heeft een huis gekocht en gaat samenwonen, een ander vertelt over de crisis bij TomTom, en bij een derde is de eerste baby op komst. We besluiten om in de zomer samen een week naar Italië te gaan.

Vrijdag

왘 met

mijn onderzoek naar de gefixeerde en ‘gelyseerde’ celkweken, de zogenoemde lysaten. De cellen leven niet meer, maar alle eiwitten zijn behouden. Ik vermoed dat de cellen die in een zuurstofarme omgeving zijn blootgesteld aan TPZ, een verhoogde productie van caspase laten zien: een eiwit dat leidt tot geprogrammeerde celdood. Om dat te checken, groepeer ik in elk lysaat de eiwitten op gewicht. Dat doe ik via elektroferese: een stroompje rangschikt de eiwitten op volgorde van gewicht op een soort gel. Daar leg ik weer een stevig membraan overheen, waar de eiwitten aan vastkleven. Ik spoel het membraan in een vloeistof met antilichamen die uitsluitend hechten aan caspase. Terwijl de buisjes op een rollerbank liggen te spoelen, check ik mijn e-mail. Mijn superieur stelt een aantal verbeteringen voor in een review over de combinatie van radiofrequente ablatie met chemotherapie. In dit stuk kan ik ook onze experimenten met TPZ mooi benoemen. Ik eet ’s avonds in het restaurant en werk nog lang aan de review. Ik ben om 01.30 uur thuis.

Donderdag

Ik start om 07.45 uur. Eerst controleer ik de muizen, ze maken het alle twintig goed. Daarna terug naar het onderzoek met de cellen. De antilichamen hebben genoeg kans gekregen om zich te hechten aan de caspases. Ik voeg een tweede antilichaam met een oplichtend staartje toe. Het hecht aan het eerste antilichaam. Nu ontstaat in een van de vier lysaten een lichtgevend bandje; het bewijs dat TPZ bij zuurstofgebrek inderdaad tot geprogrammeerde celdood heeft geleid. Ik maak foto’s zodat het resultaat vastligt. Om 12.00 uur ga ik hardlopen in de weilanden rondom de Uithof, ter voorbereiding op een zware fysieke beproeving in juni. Met zeven andere collega’s van de afdeling Chirurgie doe ik namelijk mee met de fietsactie Alpe d’HuZes; we zullen zes keer de Alpe d’Huez beklimmen om sponsorgeld voor het KWF bijeen te brengen. We hopen als team dertigduizend euro op te halen. ’s Middags breng ik de laatste wijzigingen aan in de review. De dag eindigt in het lab. Daar zet ik de nieuwe cellen over in schaaltjes met nieuwe voedingsmiddelen. ’s Avonds eet ik met een groep

Vandaag wordt er een patiënt met uitgezaaide darmkanker geopereerd, een man van amper veertig jaar. Hij neemt deel aan ons onderzoek, dus ik neem bloed af en verwerk het voor opslag in de database. Daarna door naar het dierenlab. Na drie dagen hebben de muizen inderdaad uitgezaaide darmkanker in hun lever. Ik verdoof ze en verbrand een deel van de piepkleine muizenlevers met radiofrequente ablatie. Tien muizen krijgen TPZ, de andere tien niet. Ik ben ontzettend benieuwd: volgende week zal blijken of TPZ de tumorcellen inderdaad heeft uitgeschakeld. Om 13.00 uur terug naar het UMC Utrecht. Ik hoor dat het moeilijk wordt een huisje te boeken op de Alpe d’Huez; alles zit al vol. Ik werk op mijn kamer nog even aan een retrospectief onderzoek over onze leverdatabase. Hoe is het patiënten uit het verleden vergaan? Leveren operatie en ablatie een ander resultaat op dan chemotherapie? Ik vraag gegevens op bij huisartsen. Om 16.00 uur neem ik het tweede bloedmonster af bij de patiënt, die inmiddels is geopereerd. Ik drink nog een biertje op de kamer met mijn collega-onderzoekers. Goed nieuws: het is toch gelukt een huisje te vinden. Nu nog op zoek naar meer 쐍 sponsors. 쐍 Meer weten over het Alpe d’HuZes-team? Kijk op: http://deelnemers.alpe-dhuzes.nl/ teams/heelkunde-umcu.

‘Leveren operatie en ablatie een ander resultaat op dan chemotherapie?’ 50 Uniek

Jan Kimpen wil vrienden met je worden Prof. dr. Jan Kimpen, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht:

“Zorg kan ons niet ver genoeg gaan. Daarom geven we wetenschappers de ruimte voor baanbrekend onderzoek. Om onze patiënten écht alle kansen te bieden. Daarom ben ik vriend van het UMC Utrecht.”

Word net als Jan vriend van het UMC Utrecht. Dan delen we onze belangrijkste ontwikkelingen en krijg je de nieuwsbrief en een uitnodiging voor onze jaarbijeenkomst 2012. Samen zorgen we voor meer innovatie, meer patiëntenwelzijn en meer onderzoek. Vriend worden is gratis. Meld je aan!

W O R D V R IE N D U M C

.N L delen zorgt voor meer

‘Niet

ieder kind dat

probleemgedrag vertoont, heeft een

aandoening’ Prof. dr. Walter Matthys Een pil om je druk over te maken, p.12

Karin Visser