UMC Utrecht juli 2008 nr. 3

UMC Utrecht juli 2008 nr. 3

HUBRECHT MAAKT KNOCK-OUTS VOOR KANKERONDERZOEK, HOE JORDY EEN STAMCELTRANSPLANTATIE ONDERGAAT, GEZOND ZWANGER: DE LIFESTYLE-FACTOR, DOVEN HOREN SPRAAK MET IMPLANTAAT, UROTHERAPIE KRIJGT KINDEREN DROOG, STUDENTEN LEREN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN, BIOMARKERS VOORSPELLEN HART- EN VAATZIEKTEN

OOR Utrecht Ook deze Uniek staat weer vol ‘achtergronden bij het nieuws’. Media als kranten, televisie en internet zijn goed in het berichten over de actualiteit, maar ze hebben het moeilijker als de diepte moet worden gezocht. Kijkcijfers, zendtijd, budget, adverteerders, allemaal factoren die dat kunnen verklaren. Wij proberen met Uniek achtergronden van wetenschap en zorg te belichten met daarbij uiteraard als uitgangspunt: die dingen waar we zelf actief bij betrokken zijn. De verhalen van de medewerkers over hun werk en hun dromen spreken daarbij voor zich; geen voorwoord kan daartegenop. Daarom in dit voorwoord een onderwerp dat in Uniek wat minder vaak langskomt en mij persoonlijk na aan het hart ligt; de opleiding tot medisch specialist. Nederland telt meer dan tienduizend dokters die zich nader gespecialiseerd hebben in onderdelen van de curatieve geneeskunde. Het gaat om ongeveer dertig specialisaties die zeer uiteenlopend van aard zijn, van patholoog tot cardioloog, van de meer dan tweeduizend psychiaters tot de minder dan honderd hartchirurgen. Medisch specialisten vormen het hart van de ziekenhuiszorg in Nederland; hun kwaliteit is de belangrijkste factor voor de kwaliteit van de zorg aldaar. Nederlandse medisch specialisten staan internationaal in hoog aanzien. Ik heb dat uit eigen ervaring keer op keer mogen vaststellen. Zij zijn geliefde sprekers op congressen en schrijvers van hoofdstukken in leerboeken, hun kennis en kunde worden gewaardeerd. Dat zegt iets over hun opleiding. Kennelijk is die goed en grondig. En het is nu juist die opleiding die onder vuur ligt. Het moet allemaal anders. Wat vroeger een redelijk overzichtelijk systeem was, is nu een slagveld van belanghebbenden geworden. Daarvoor zijn een aantal redenen en sommige daarvan zijn begrijpelijk. Ik noem er één. Tot voor kort werd opleiden voornamelijk betaald door de verzekeraars. Met de komst van de marktwerking was dit niet te handhaven. Immers, de opleidingskosten zouden dan in de prijs van de zorg terechtkomen, zodat ziekenhuizen met dure opleidingen zich uit de markt zouden prijzen. Er is dus een ‘Opleidings-

2 Uniek

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (www.umcutrecht.nl)

fonds’ gecreëerd waaruit de opleidingen apart worden betaald. Maar met dat fonds is ook de bemoeienis van de overheid toegenomen en dat heeft niet geholpen. Niet gehinderd door kennis over opleiden en wel behept met vooroordelen over de kwaliteit daarvan is het departement van VWS als een olifant door de porseleinkast gegaan. We zijn nu druk bezig de scherven op te rapen en er weer een mooie collectie van te maken. Wie daarover meer wil weten, raad ik aan het recent verschenen rapport van de bestuurskundige professor Paul Frissen eens te lezen. Zijn analyse is verfrissend scherp.

Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage van 20.000 exemplaren Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus, Bas Kooman (voor vdBJ/Communicatie Groep) Pieter Lomans (advies) Redactieadres UMC Utrecht, Interne en

In het Utrechtse hebben wij al snel ingezet op het vinden van een oplossing. Kernpunt daarbij is regionalisatie. Met de ziekenhuizen van Midden-Nederland hebben wij een ‘Onderwijsen Opleidingsregio’ gevormd, de OOR Utrecht. Uitgangspunt is dat een moderne opleiding vraagt om drie dingen: assistenten in opleiding zien zowel de academische als de algemene praktijk, sommige dingen kun je beter centraal in het UMC onderwijzen en er moet een kwaliteitssysteem aanwezig zijn. Tegen VWS zeggen we: laat ons dit nu maar zelf regelen en maak werk van het adagium ‘de overheid op afstand’. Het verleden heeft geleerd dat we daarmee een heel eind komen. Natuurlijk, in het verleden behaalde resultaten zijn geen garantie voor de toekomst, maar geef de OOR Utrecht in elk geval een kans. We zullen er wat moois van maken.

Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht. Telefoon: (088) 755 74 83 E-mail: [email protected]. Internet: www.uniekmagazine.nl Concept & realisatie vdBJ/Communicatie Groep (www.vdbj.nl) Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius Lithografie & drukwerk vdBJ/Print Support

Prof. dr. Geert H. Blijham Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Foto omslag: Getty Images / Altrendo. Foto prof. dr. Geert H. Blijham: Yvonne Brandwijk.

ISSN 1874-8244

12

De stamceltransplantatie van Jordy van Straten

18

Gezocht: biomarkers voor vaatziekten

8

Interview Hans Clevers

Inhoud 4 6 8 12

36

CI-team laat doven spraak verstaan

17 18 21 22 24

30 32 34 36 41 42

48

Meelopen met Patiëntenservice

43 44 46 48 51

Uniek Moment: roeren in tweehonderd liter groentesoep Nieuws UMC Utrecht Hubrecht-directeur Hans Clevers levert met zijn Instituut voor Ontwikkelingsbiologie knock-outvissen aan de hele wereld Stamceltransplantatie: Jordy van Straten bracht zeven weken door in een afgesloten, luchtgezuiverde kamer op de afdeling Giraf Alain Kummer over bureaucratie en werkplezier Gerard Pasterkamp en collega’s speuren naar biomarkers voor hart- en vaatziekten Wat kost een studie geneeskunde? Sportcor.nl registreert gegevens over hartdood bij sporters Dossier periconceptie: verantwoordelijkheid is níét zomaar de techniek loslaten op alle vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem Nieuw bijvak stimuleert interdisciplinaire samenwerking Waar of niet waar: de behandeling van gynaecologische kanker hoort niet bij de algemene gynaecologie? Lopend onderzoek: hoe zichzelf aaneenrijgende draden van eiwit het ontstaan van ouderdomsdiabetes kunnen verklaren CI-team laat doven weer spraak verstaan Kinderen met urineverlies hebben baat bij urotherapie Onderschat probleem: lymfoedeem bij gynaecologische kanker Column Miquel Bulnes: web en waarachtig! Medische Technologie: de spin-off van een hersenbypass Promoties UMC Utrecht Een week uit de praktijk van Patiëntenservice Prof. em. Herman van Engeland, jeugdpsychiater, blikt terug

Foto’s: Vincent Boon, Hester Doove, Herman van Heusden, Edwin Walvisch. Illustratie: Milo.

Uniek 3

Uniek moment

4 Uniek

Tekst: Kirsten Meijer. Foto: Bob Bronshoff.

In de keuken van het UMC Utrecht roert kok Reijer Naumann in een enorme pan met maar liefst 200 liter groentesoep. Per dag werken vijftien koks aan de bereiding van patiënten- en personeelsvoeding. Het eten wordt met maaltijdtransport naar de verschillende afdelingen gebracht, zodat iedere patiënt op tijd de warme maaltijd krijgt. Alle afdelingen kunnen afzonderlijk aangeven hoe laat er gegeten wordt. De keuken stelt iedere maaltijdtransportwagen apart in. Dagelijks gaat er bijvoorbeeld 700 liter soep voor personeel en patiënten en 250 kilo nasi voor de personeelsrestaurants doorheen. Gerechten als bami, nasi, stamppotten en pasta’s zijn favoriet. En er wordt natuurlijk rekening gehouden met het dieet van de patiënten.

Uniek 5

NIEUWS COMPLICATIES BIJ PACEMAKERS BETER VOORSPELBAAR

Er bestaan richtlijnen voor de keuze van een behandeling met een pacemaker in geval van een te langzaam hartritme. Toch treedt in tien procent van de gevallen een complicatie op. Dat blijkt uit het onderzoek dat promovendus Martijn van Eck van het UMC Utrecht bij 1526 patiënten uitvoerde. In zijn proefschrift van 15 juni beschrijft Van Eck zes factoren, waaronder ondergewicht en het gebruik van meerdere geleiders van de pacemakers, die complicaties tijdens de implantatie en daarna tijdens de controles kunnen voorspellen. Het aanwijzen van patiënten die meer kans op complicaties lopen, kan de pacemakerzorg verbeteren. Daarnaast laat Van Eck zien dat een behandeling met een pacemaker de kwaliteit van leven bij veel patiënten duidelijk verbetert. In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 7.000 patiënten voor het eerst een pacemaker.

Koelen van baby’s beperkt hersenschade Zuurstofgebrek rond de geboorte kan leiden tot hersenschade. Om deze schade bij pasgeboren baby’s zo veel mogelijk te beperken, is in het UMC Utrecht voor het eerst in Nederland een nieuwe ‘koeltechniek’ ingezet. Het koelen van een baby gedurende de eerste drie levensdagen tot 33-34 graden Celsius vermindert de kans op overlijden of een ernstige handicap. Tijdens de behandeling wordt de pasgeboren baby met een speciaal pak gedurende drie volle dagen tot 33,5 graden gekoeld (normaal is 37 graden). Daarna wordt de baby weer langzaam opgewarmd. De behandeling met de koeling moet binnen zes uur na de geboorte worden gestart. De uiteindelijke gevolgen van de behandeling zijn pas meetbaar over twee jaar, wanneer zowel de motorische als verstandelijke ontwikkeling getest kan worden.

ZELDZAME SPIERZIEKTES OPSPOREN Huisartsen, kinderartsen en kinderneurologen die denken dat een kind wellicht aan een zeldzame spierziekte lijdt, kunnen het sinds april doorverwijzen naar het diagnostische Spieren voor Spieren Centrum van het UMC Utrecht. Kinderen ondergaan daar (indien mogelijk) in een dag alle benodigde onderzoeken en krijgen zo snel mogelijk de uitslag. In het centrum werken een neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut en een verpleegkundig specialist nauw samen. Spierziektes zijn vooral bij erg jonge kinderen moeilijk op te sporen omdat de symptomen (spierzwakte bijvoorbeeld) niet zo duidelijk zijn. Het gaat hier om ziektes die bij enkele honderden patiënten per jaar vastgesteld worden, zoals spinale spieratrofie en polyneuropathie. Louis van Gaal opent het Spieren voor Spieren Centrum.

6 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Fotografie: o.a. Michiel van Nieuwkerk, Vincent Boon, UMC Utrecht.

UTRECHTSE EPIDEMIOLOOG ONTVANGT MILIEUPRIJS Milieuepidemioloog prof. dr. Bert Brunekreef heeft de Dr. A.H. Heinekenprijs voor de Milieuwetenschappen 2008 ontvangen voor ‘zijn milieuepidemiologisch onderzoek naar onder meer luchtvervuiling en gezondheid’. Brunekreef is directeur van het Utrechtse Institute for Risk Assessment Sciences, daarnaast is hij verbonden aan het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Dankzij zijn onderzoek kwam de eerste Air Quality Standard in de Verenigde Staten tot stand. De Europese richtlijnen voor fijnstof die in 2005 in de wet werden opgenomen, vloeien daar rechtstreeks uit voort. Brunekreef was ook de eerste die de effecten op sterfte en ziekte berekende onder kinderen die dicht bij drukke snelwegen wonen. De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen reikt de Heinekenprijs elke twee jaar uit. Er is een bedrag van 150.000 dollar aan verbonden.

Miljoenen subsidie voor UMC Utrecht Het UMC Utrecht heeft voor diverse onderzoeksprojecten miljoenen aan subsidie toegewezen gekregen van het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM). Het CTMM, een samenwerkingsverband tussen overheid, UMC’s en bedrijven, wijst in totaal 150 miljoen euro subsidie toe aan negen projecten op het gebied van cardiovasculaire research, oncologie en neurodegeneratie. Twee van deze negen projecten, op het gebied van de cardiovasculaire geneeskunde, worden vanuit het UMC Utrecht geleid door Marc Vos en Gerard Pasterkamp. Het UMC Utrecht participeert ook in vier andere projecten.

SPIN-OFFBEDRIJF IN INNOVATIE TOP 10 Het bedrijf Genome Diagnostics, een spin-off van het UMC Utrecht, staat op plaats acht in de landelijke BIZZ MKB Innovatie Top 100 van 2008. Genome Diagnostics heeft een methode ontwikkeld om snel te kunnen bepalen hoe goed de match is tussen donor en ontvanger van een orgaan of beenmerg. Normaliter wordt hiervoor alleen een deel van het immuunsysteem bekeken, maar Genome Diagnostics bepaalt met speciale software de match op basis van het hele DNA. Het bedrijf levert inmiddels aan 25 laboratoria wereldwijd, zo’n tien procent van de totale markt. Directeur Wietse Mulder streeft naar veertig procent. Hiervoor heeft hij onder meer een licentieovereenkomst gesloten met Qiagen, een van de grootste leveranciers van materialen voor DNA-onderzoek, die de verkoop buiten de Benelux op zich zal nemen.

Uniek 7

8 Uniek

Hubrecht-directeur Hans Clevers

Over knock-outvissen en kankerstamcellen (met een minimale overhead) Niemand hoeft achter een bureau te zitten in het Hubrecht Instituut waar prof. dr. Hans Clevers wetenschappelijk directeur is. Sinds kort werkt dit Nederlands Instituut voor Ontwikkelingsbiologie samen met het UMC Utrecht. ‘Ik denk niet dat het Hubrecht in splendid isolation wetenschap moet bedrijven.’

Moleculair geneticus Hans Clevers (1957) is geen onbekende voor het UMC Utrecht. Tussen 1991 en 2002 werkte hij er als hoogleraar immunologie. Daarna werd hij directeur van het Hubrecht Instituut, samen met Ronald Plasterk, de columnist-wetenschapper die inmiddels minister van OCW is. In 2001 ontving Clevers de Spinozapremie, de hoogste Nederlandse wetenschappelijke onderscheiding. Zijn onderzoek naar het ontstaan van darmkanker is wereldberoemd. Dankzij de samenwerking met het UMC Utrecht hoopt hij van het Hubrecht Instituut een wereldspeler te maken. Waarom eigenlijk samenwerken en vanwaar het UMC Utrecht?

‘Ronald [Plasterk] en ik hadden de boel goed op de rails gezet, dus zijn vertrek begin vorig jaar was een logisch moment om mijn eigen toekomst hier te overdenken. Ik heb nog zo’n vijftien jaar te gaan, en eigenlijk zou het erop neerkomen dat ik op de winkel mocht passen. Dat was niet echt de uitdaging waar ik op zat te wachten. Het Hubrecht is goed, maar was relatief klein en daardoor kwetsbaar. De zichtbaarheid van het instituut hangt af van een handvol wetenschappers. Het vertrek van Ronald was een klap; als ik weg zou gaan, zouden andere mensen ook

weggaan of zou het moeilijker worden buitenlandse toppers aan te trekken. Ik denk ook niet dat het Hubrecht in splendid isolation wetenschap moet bedrijven. Samenwerken lag dus voor de hand. Het UMC Utrecht is dan een natuurlijke partner. Het UMC is praktisch onze buurman op de Uithof en we hebben al diverse samenwerkingen lopen. Dat gaat vooral via directe contacten tussen onderzoekers en niet alleen via hoogleraren. Voor de langetermijnoverleving van het Hubrecht is het goed kritische massa te hebben. We hebben nu standaard veertig stagestudenten en zo’n veertig tot vijftig aio’s. Dankzij de samenwerking met het UMC Utrecht willen we zo’n twaalf nieuwe onderzoeksgroepen aantrekken. Overigens hebben we slechts plek voor drie of vier, dus we gaan waarschijnlijk op korte termijn over tot nieuwbouw.’ Het UMC Utrecht investeert 4 miljoen euro per jaar in het Hubrecht Instituut. Is dat veel?

‘Het Hubrecht Instituut valt onder de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Van de KNAW krijgen we 6 miljoen euro per jaar, daarvan hebben we ongeveer 1,8 miljoen nodig voor overhead. Dat gaat van bewaking tot IT en van de kantinejuffrouw tot de dierenfaciliteit; de rest is voor onderzoek. Daarbovenop halen we jaarlijks 9 miljoen euro aan extern geld binnen, twee keer zo veel dus als ons vaste onderzoeksbudget. Dat externe geld is voornamelijk afkomstig van NWO, de EU en fondsen als het KWF. Grofweg betekent de samenwerking voor de KNAW dus een krappe verdubbeling.’ Waarin onderscheidt het Hubrecht Instituut zich?

‘Onze filosofie is dat niemand achter een bureau hoeft te zitten. We hebben een minimale overhead met een directie van drie man. Naast mij is dat als adjunct-wetenschappelijk directeur Jeroen den Hertog, omdat ik niet alle beslissingen alleen wil nemen, en Jos Koelman als directeur Beheer. Dit zijn de enige managers in het Hubrecht. Het instituut bestaat uit een enkele laag van onderzoeksgroepen. Daar staan groepsleiders boven, junior en senior principal investigators.  Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.

Uniek 9

‘Goede wetenschappers, die tussen de dertig en de veertig zijn, moeten volledig hun eigen kar trekken’ Junior groepsleiders zijn gepromoveerd, hebben een goede buitenlandse postdoc gedaan en zijn begin dertig. Ze krijgen een aanstelling voor vijf jaar, plus één aio en een analist. Ze hebben geen taken buiten het onderzoek om, behalve wat onderwijs dat ze op vrijwillige basis geven via de onderzoeksschool Oncologie en Ontwikkelingsbiologie van Hans Bos, waar wij deel van uitmaken. Van deze junior groepsleiders zullen sommige blijven als vastaangestelde senior groepsleiders. Al met al bieden wij deze mensen de optimale omstandigheden om wetenschappelijk te knallen. Het Hubrecht bepaalt ook niet wat voor onderzoek iemand moet doen, het hoeft alleen in grote lijnen en qua voorzieningen bij ons te passen. Wij zoeken alleen naar talent.’ Ondertussen biedt u dat talent weinig vastigheid.

‘Traditioneel staat in onderzoeksgroepen de hoogleraar aan de top van de piramide en voeren onderzoekers daaronder grotendeels zijn ideeën uit. Ik denk dat goede wetenschappers, die tussen de dertig en de veertig zijn, volledig hun eigen kar moeten trekken. In die levensfase zijn ze het productiefst, werken ze het hardst. Bij het Hubrecht geven we mensen die vrijheid. Het is gedurende vijf, zes jaar d’r op of d’r onder. Er is geen ontsnapping mogelijk, want mensen zijn alleen maar bezig met wetenschap. Het lijkt hard om mensen tijdelijke contracten aan te bieden, maar in mijn ervaring vinden jonge, ambitieuze wetenschappers dat niet erg. Die zitten niet te wachten op een vaste baan, ze hebben liever een plaats in een optimaal geoutilleerd instituut.’

Het Hubrecht Instituut is het Nederlands Instituut voor Ontwikkelingsbiologie. De ontwikkelingsbiologie houdt zich bezig met het proces van het zich ontwikkelende leven – van bevruchte eicel tot pasgeborene – en met de onderliggende mechanismen. Meestal worden daarvoor modelsystemen gebruikt, zoals de fruitvlieg (Drosophila melanogaster), een nematode-worm (Caenorhabditis elegans), de zebravis (Danio rerio) en de muis. Ook het onderzoek in het Hubrecht Instituut maakt gebruik van zulke modelsystemen, in het bijzonder van de muis, de zebravis en de nematode-worm. De verwachting is dat de ontwikkelingsbiologie kennis en inzichten zal opleveren, die kunnen leiden tot een betere herkenning en behandeling van ontwikkelingsstoornissen en aangeboren afwijkingen. Naast dit fundamentele onderzoek doet het Hubrecht Instituut ook meer toepassingsgericht onderzoek, bijvoorbeeld naar aanleiding van medische vragen op het gebied van kanker of depressie. Meer informatie: www.niob.knaw.nl.

10 Uniek

Het Hubrecht Instituut is het Nederlands Instituut voor Ontwikkelingsbiologie. Dat klinkt deftig, maar ook een tikje ouderwets. Wat voor wetenschap bedrijft het Hubrecht?

‘De biologie is al lang verder dan kikkervisjes tekenen, wij houden ons hier vooral bezig met gen- en genoomanalyse. We zijn op zoek naar genen die een functie hebben in de embryonale ontwikkeling en in stamcellen. Die twee processen hebben erg veel met elkaar te maken. Bovendien, veranderingen in genen die de embryonale ontwikkeling verstoren, veroorzaken vaak ook kanker. Hoogleraar Edwin Cuppen heeft bijvoorbeeld een nieuwe DNA-sequenser aangeschaft die in één run bijna driemaal het hele menselijke genoom in kaart kan brengen, acht miljard genetische letters. Wij zijn het eerste instituut in Europa met dit apparaat. Het kost een miljoen euro, we hebben het kunnen aanschaffen dankzij giften van een, overigens anonieme, weldoener. We gaan het onder meer gebruiken voor kankeronderzoek. Verder zijn we erg goed in het maken van zebravissen die een gen missen, knock-outs. Die techniek hebben we zelf ontwikkeld, we leveren aan de hele wereld knock-outvissen. Momenteel dragen we de techniek over aan het Britse Sanger Institute, een van de wereldleiders op het gebied van genoomonderzoek. Onze kennis van het genoom van de muis en de zebravis gebruiken we om diermodellen te maken van menselijke ziekten. We hebben bijvoorbeeld voor de oncologiegroep van Emile Voest in het UMC Utrecht een vis gemaakt die lijdt aan een erfelijke vorm van kanker, Von Hippel Landau, die ook bij mensen voorkomt. Op die manier hopen we kanker beter te begrijpen.’ Zebravissen als modeldier. Waarom?

‘Om te beginnen is het houden van zebravissen veel goedkoper dan het huisvesten van muizen. Ook ethisch ligt het doen van wetenschappelijk onderzoek aan zebravissen anders dan bij muizen. Maar bovenal is de ontwikkeling van zebravissen erg goed onder de microscoop te bestuderen. Embryo’s ontwikkelen zich niet in een baarmoeder, maar vrij in het water. Als je een een uurtje naar een bevruchte eicel kijkt, zie je het embryo zich ontwikkelen. In twee tot drie dagen zie je een vis ontstaan met een kloppend hart. Wij gebruiken zebravissen bijvoorbeeld voor onderzoek naar aangeboren hartafwijkingen. In vissen met stoornissen in de hartontwikkeling hebben we de verantwoordelijke genen opgespoord. Dat hebben we in samenwerking met cardiologen uit Rotterdam vergeleken met DNA dat verzameld is bij menselijke baby’s met aangeboren hartafwijkingen, die soms een zeer beperkte levensverwachting hebben. Het levert genen op die ook bij mensen hartafwijkingen

veroorzaken. Die kennis is bruikbaar bij prenatale genetische diagnostiek of erfelijke voorlichting.’ Het Hubrecht heeft grote aquaria om alle zebravissen onder te brengen?

‘Wij beheren inderdaad onze eigen dierenfaciliteit, waar we voornamelijk transgene muizen en zebravissen maken. Dit doen we zeer efficiënt, we zouden dit makkelijk voor de hele Uithof kunnen doen. Ook hier hanteren we weer het principe dat niemand achter een bureau hoeft te zitten, het is een platte organisatie. Het maken van transgene dieren is inderdaad met veel regels omgeven, maar dat hoeft niet vertragend te werken. De dierexperimentcommissie, die alle voorstellen kritisch bekijkt, vergadert elke maand. Regelmatig leidt hun advies tot aanpassing van het voorstel en schuift het voorstel een maand op. Maar dat is te overzien.’ Zelf bent u bekend geworden met de ontdekking van een boodschapper-molecuul, Wnt, dat cruciaal is bij het ontstaan van darmkanker. Hoe staat het daarmee?

‘Een belangrijke doorbraak is onze ontdekking van een molecuul aan het oppervlak van cellen, Lgr5, dat uniek is voor stamcellen in de darm. Elke vijf dagen wordt de darm helemaal vervangen, cellen delen daar ontzettend snel. Het gaat een factor tien sneller dan in het beenmerg of de huid. Je zou kunnen zeggen dat het een wonder is dat daar niet elke dag kanker ontstaat. Aan de basis van deze continue vernieuwing staan darmstamcellen, wij kunnen deze cellen nu herkennen en bijvoorbeeld groen laten oplichten in de darm. Interessant genoeg bestaan darmtumoren waarschijnlijk ook uit een klein groepje kankerstamcellen met daaromheen de ‘gewone’ kankercellen die voortkomen uit de stamcellen. In die kern van kwaaie jongens schuilt ook de resistentie van veel tumoren tegen chemotherapie. De kankerstamcellen repareren waarschijnlijk hun DNA beter en zijn dus minder gevoelig voor medicijnen. Wij zijn nu op zoek naar genetische verschillen tussen kankerstamcellen en gewone kankercellen. Als we de stamcellen apart kunnen ‘raken’ met chemotherapie, zou dat wel eens een heel effectieve kankerbehandeling kunnen zijn. De beschrijving van kankerstamcellen heeft een deur geopend waar veel mensen op zaten te wachten. Het geeft een heel nieuwe dimensie aan het kankeronderzoek.’ U heeft in het verleden stevige kritiek geuit op het Nederlandse promovendistelsel. Wat zou volgens u moeten veranderen?

‘In het Angelsaksische Graduate School-model staat niet de hoogleraar maar de PhD-student centraal. Studenten worden niet meer aangenomen door hoogleraren, maar door onderzoeksscholen, samenwerkende laboratoria die thematisch overlappen. De onderzoeksschool kan internationaal werven en dan de beste studenten selecteren, bijvoorbeeld het beste kwart van de aanmeldingen. Een aantal Europese instituten, zoals EMBL in Heidelberg, ISREC in Lausanne en het IMP in Wenen, zijn op deze manier hun PhD-

‘De beschrijving van kankerstamcellen geeft een heel nieuwe dimensie aan het kankeronderzoek’

studenten gaan werven – met zeer groot succes. De school garandeert een goede onderzoeksplek en goede begeleiding. Het eerste PhD-jaar bestaat nog niet uit promotieonderzoek maar uit onderwijs en verschillende stages. Misschien moet het al starten in het laatste masterjaar. Pas daarna kiest de promovendus bij welk lab uit de onderzoeksschool hij zijn onderzoek wil gaan uitvoeren. Het financiële bestel moet hiervoor inderdaad wel veranderen. Je zou je kunnen voorstellen dat de onderzoeksschool als geheel geld krijgt per promovendus. Ik begrijp dat Ronald [Plasterk] geld vrij wil maken voor kleinschalige experimenten. Ik zou me kunnen voorstellen dat het hele Hubrecht Instituut volgens dit systeem gaat werken. Dit kan bedreigend zijn voor senior onderzoekers. Wat als jij onderdeel uitmaakt van de graduate school maar promovendi kiezen na het eerste jaar jouw lab niet uit? En wat als je niet goed genoeg bevonden wordt om deel te nemen aan zo’n graduate school? Die hoogleraren moeten zich dan inderdaad eens flink achter de oren krabben. Maar ik denk niet dat het slecht is als wetenschappers gedwongen worden hun onderzoek aantrekkelijker in te richten voor aanstaande promovendi.’  Uniek 11

Door een ingenieus lucht toe- en afvoersysteem is Jordy van Straten volledig van de buitenwereld geïsoleerd.

12 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Herman van Heusden.

Stamceltransplantatie The boy in the bubble anno 2008 De alomtegenwoordige handenwasplekken met het bordje ‘handenhygiëne verplicht’ maken dat niemand vergeet waar hij is: afdeling Giraf. In afgesloten, luchtgezuiverde kamers worden kinderen behandeld die een stamceltransplantatie hebben ondergaan. ‘De zusters zijn fantastisch, maar zeven weken is enorm lang.’

Zijn kamer hangt vol met verjaardagskaarten, want hij is net negentien geworden. Tussen de kaarten een foto van hemzelf (nog mét hoofdhaar) en zijn vriendin. ‘Voor haar is mijn ziekte heel moeilijk. Ze vindt het eng. Toch is ze steeds op bezoek gekomen. Gelukkig. Vind ik heel goed van haar.’ Jordy van Straten uit Twello heeft de afgelopen zeven weken doorgebracht in een afgesloten kamer op de afdeling Giraf van het UMC Utrecht. Hij heeft een geslaagde stamceltransplantatie ondergaan vanwege Fanconi anemie, een zeldzame, erfelijke ziekte met een levensbedreigende afname van witte en rode bloedcellen en bloedplaatjes. Jordy: ‘Tegen m’n vrienden zeg ik altijd dat m’n bloed niet goed werkt.’ Bij zijn jongere zus stak dezelfde aandoening enkele jaren geleden de kop op. Ook zij onderging toen een succesvolle beenmergtransplantatie. KAMER MET SLUIS

Giraf is één van de twee gespecialiseerde afdelingen voor stamceltransplantaties bij kinderen in Nederland. Met circa 35 transplantaties per jaar is het een middelgroot Europees centrum. Op de afdeling worden vooral kinderen opgenomen met afweerstoornissen en bloedziekten. Ruim dertig procent van de kinderen heeft leukemie. Een andere grote groep (ook bijna dertig procent) bestaat uit kinderen met een stofwisselingsziekte. De overige Giraf-kinderen hebben een beenmergziekte, een ernstige aangeboren

afweerziekte of een zeldzame bloedziekte, zoals Fanconi anemie. De transplantatieafdeling is een afgeschermd onderdeel. Alle kamers zijn voor één persoon en iedere kamer heeft een sluis om te voorkomen dat er ongefilterde lucht binnenkomt. Kinderen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan, hebben een bepaalde periode geen of bijzonder weinig weerstand. In feite hebben ze een geheel nieuw afweersysteem gekregen dat zich nog volledig moet opbouwen. Iedere infectie zorgt in die kwetsbare periode voor complicaties. Vanuit de centrale werkruimte worden de patiënten daarom ook met camera’s in de gaten gehouden. Omdat ze snel erg achteruit kunnen gaan, is het noodzakelijk steeds zicht op ze te hebben. VERBOUWING

De ouders van Jordy komen iedere dag, al zeven weken, uit Twello, en gaan door de sluis naar binnen. Jordy: ‘Vrienden kan ik níét ontvangen, omdat alleen een klein clubje mensen erin mag. Laatst kwamen we erachter dat m’n zusje ook naar binnen mag, maar dat wisten we daarvoor niet. Jammer.’ Heeft nu iedere Girafkamer een eigen sluis, voorheen zaten er vier kamers op één sluis aangesloten. Het bezoek en de zorgverleners van vier patiënten gingen dan door diezelfde sluis. De situatie zou nu dus nog veiliger moeten zijn, maar of dit ook tot minder infecties leidt, is op dit moment nog niet duidelijk.  Uniek 13

Dankzij de verbouwing hebben de kinderen ook meer bewegingsvrijheid in de kamer. In de oude situatie hing er boven het bed een bak waaruit schone lucht stroomde, zodat de kinderen liefst in bed moesten blijven. Nu is de hele kamer van zo’n acht vierkante meter ‘schoon’ en hebben ze meer ruimte en mogelijkheden. Jordy kijkt evenwel reikhalzend uit naar zijn vertrek, want al heeft hij de hele ruimte tot zijn beschikking, het blijft een kleine kamer. ‘Zeven weken is enorm lang. De eerste paar weken was ik te ziek om me iets te herinneren en als je je net wat beter begint te voelen, is het ook niet zo erg dat je nergens heen kunt. Maar de laatste paar weken hebben heel lang geduurd. Ik heb televisie, een computer en een spelcomputer en toch gaat dat echt vervelen. Ik ben een doener. Ik kan niet stilzitten.’ Zijn verblijf op Giraf zou Jordy liever uit zijn geheugen wissen. Dat heeft niets met de verveling te maken en niets met de dokters en de verpleegkundigen. ‘Die zijn fantastisch. De zusters verzorgen me niet alleen, ze komen ook gewoon gezellig met me praten. Ik heb wel lol met ze gehad.’ Nee, waar Jordy op doelt, is dat hij zich zo ellendig ziek voelde door de chemotherapie die nodig was om zijn eigen stamcellen te doden. SLAGINGSKANS

Bij een stamceltransplantatie worden allereerst de eigen stamcellen met chemotherapie vernietigd. Daarna ontvangt de patiënt per infuus de donorstamcellen. Als alles goed gaat, nestelen deze zich in het beenmerg, vermenigvuldigen zich en maken nieuw ‘goed’ bloed. Hematoloog Marc Bierings: ‘Zo’n transplantatie heeft een slagingskans van vijftig tot tachtig procent, afhankelijk van de indicatie en van hoe passend de donor is. Het grootste gevaar is de omgekeerde afstoting. Bij een niertransplantatie bijvoorbeeld, is het altijd afwachten of het afweersysteem het vreemde orgaan accepteert. Onze patiënten lopen het risico dat het nieuwe afweersysteem hen niet accepteert. Als het fout gaat, kunnen we nog een transplantatie van een andere donor proberen, daarna is de patiënt uitbehandeld.’ Overigens is de kans dat iemand van leukemie geneest hoger dan die vijftig tot tachtig procent. Bierings: ‘Kinderen met leukemie worden in veel meer Nederlandse ziekenhuizen behandeld, met chemotherapie. Door de toegenomen effectiviteit daarvan geneest 85 procent op deze manier. Alleen de kinderen waarbij chemotherapie niet voldoende aanslaat, komen bij ons terecht voor een transplantatie.’  14 Uniek

Uniek 15

Transplantatie tegen tijdbom Relaxed zit de achttienjarige Kasper van de Velde met zijn hond Elmo in de tuin. Bij zijn laatste controle in het UMC Utrecht heeft hij te horen gekregen dat zijn bloedwaarden goed zijn. ‘Eindelijk’, verzucht hij. ‘Nu kan ik mijn leven weer oppakken.’ Een jaar geleden was dat nog anders, toen leefde hij met een tijdbom. Op driejarige leeftijd werd bij Kasper aplastische anemie ontdekt. Bij deze aandoening is er een tekort aan alle soorten bloedcellen, zowel aan witte en rode bloedcellen als aan bloedplaatjes. Zonder behandeling is dit een dodelijke ziekte. Kasper onderging toen tweemaal een behandeling die de afbraak van stamcellen tegengaat, in combinatie met weerstandsverhogende en ontstekingsremmende medicijnen. Begin 2007 bleek de ziekte weer terug te zijn, in een iets andere vorm. ‘Ik had fikse bloedneuzen en het bloedbeeld zakte iedere week verder. Na een beenmergpunctie en een botbiopt was duidelijk dat ik een stamceltransplantatie nodig had: deze keer had ik MDS; een ziekte die elk moment kan overgaan in acute leukemie.’ De zoektocht naar een goede donor duurde tot juni waarna Kasper zes weken op afdeling Giraf doorbracht voor de chemotherapie en de transplantatie. Vervelend vond hij het dat hij weken geïsoleerd was van alles, dat hij zo’n pijn had van de chemo en dat hij niet gewoon kon eten. ‘Gelukkig hoefde ik niet aan de sondevoeding, maar kon ik toe met flesjes calorierijk drinken. Ik geloof dat dat nu niet meer mag. Nou, wat mij betreft mogen ze die beslissing terugdraaien.’

NAVELSTRENGBLOED

Voor kinderen zijn er twee bronnen van stamcellen. De meest gebruikte is beenmerg van een donor. Via een punctie worden stamcellen uit het beenmerg van een donor genomen (dit kan een familielid zijn of iemand uit de Europese donorbank). ‘Dit is een vertrouwde werkwijze waarbij we het effect vrij goed van tevoren kunnen inschatten’, legt Bierings uit. Sterk in opkomst zijn echter transplantaties met stamcellen uit navelstrengbloed. ‘Deze methode is twintig jaar geleden voor het eerst in Parijs toegepast. Het is inmiddels een hype in Amerika en ook wij werken al vaak met navelstrengbloed.’ Het voordeel van navelstrengbloed is dat de stamcellen hierin wat naïever, flexibeler en plastischer blijken te zijn. Hierdoor komt minder omgekeerde afstoting voor. Een ander voordeel is dat Amerika een gigantisch grote databank met navelstrengbloed aan het opbouwen is, waar ook wij gebruik van kunnen maken. Bush wil bereiken dat er voor 2010 voor iedere Amerikaan navelstrengbloed beschikbaar is. Daarmee switcht Bierings meteen naar het nadeel van de beenmergdatabank: ‘Die is grotendeels gevuld met beenmerg van blanke mensen. Voor allochtonen is het daarom veel lastiger een geschikte donor te vinden.’ Een ander nadeel is dat er slechts een beperkte – ingevroren – hoeveelheid navelstrengbloed is. ‘Dit is alleen voldoende voor mensen met een gewicht onder de vijftig kilo. Maar voor kinderen is dat meestal geen probleem. Ik verwacht dan ook dat we in de toekomst hier steeds meer gebruik van gaan maken.’ ANGST EN ONZEKERHEID

De kinderen op de afdeling hebben geen weet van al deze ontwikkelingen. Ze hopen alleen maar dat hun transplantatie aanslaat. Bij Jordy vielen de angst en onzekerheid over het slagen van de behandeling mee. ‘Ik ging er gewoon van úít, dat het goed zou gaan.’ En het gaat goed, als we Jordy twee weken later spreken. Hij is thuis, zit er nog wat witjes bij in de zon, met een muts op om zijn kwetsbare hoofdhuid te beschermen. De stamceltransplantatie is geslaagd en zijn ziekte – Fanconi anemie – met succes bestreden. Maar dat wil niet zeggen dat hij direct zijn oude leventje weer kan oppakken. ‘Mijn weerstand is nog lang niet op peil. Ik mag de deur niet uit en ik mag alleen dingen eten die we zelf hebben klaargemaakt, vanwege het infectiegevaar. Lekker stappen en naar de snackbar gaan, dát zit er nog niet in. Maar ik ben enorm opgelucht dat ik dat vooruitzicht wel weer heb, ook al duurt het nog een paar maanden.’  16 Uniek

Laten we het wel leuk houden Onlangs las ik een stuk in Psychologie van april 2007 over hoogleraar psychologie Kees Hoogduin. Als directeur van een landelijk instituut waar cognitieve gedragstherapie wordt gegeven, legt hij uit dat die sterk geprotocolleerd is: alle behandelingen zijn gestandaardiseerd en het percentage klachtenreductie wordt per therapeut vastgesteld. Hoewel een groot voorstander van protocollering, vertelt Hoogduin dat hij er zelf niet goed tegen kon en zich na enige tijd als onderzoeker ging richten op ziekten waarvoor nog geen (geprotocolleerde) behandeling was. Binnen de geneeskunde kent protocollering een lange traditie en ook kwaliteit wordt steeds vaker en nauwkeuriger gecontroleerd, per ziekenhuis, afdeling en specialist. Van nature ben ik dol op lijstjes en andere parameters waarmee je je vooruitgang (of je verval) kunt meten. Vandaar dat ik de zelftestjes in Psychologie zo leuk vind. Bij deze testjes word ik regelmatig geclassificeerd als iemand met een obsessieve, compulsieve afwijking. Dit betreft personen die genieten van orde, regels en meetbare factoren, en die als medisch specialist in een UMC dus ruimschoots aan hun trekken komen. Allereerst zijn daar de kerntaken, in mijn geval de pathologie. Op diagnostisch terrein hebben wij pathologen steeds meer te maken met protocollen en als afdeling zijn we recent gecertificeerd volgens een landelijke kwaliteitsnorm. Dit betekent dat het diagnostisch proces volgens strikte richtlijnen moet worden uitgevoerd. De kwaliteit van de laboratoriumhandelingen en van de diagnoses wordt regelmatig gecontroleerd en teruggerapporteerd om zo de diagnostiek te verbeteren. Zelfs de kleinste wijziging in een protocol (bijvoorbeeld een nieuwe zin) moet een formeel administratief traject doorlopen om uiteindelijk te kunnen worden toegepast.

Prof. dr. Alain Kummer is als hoogleraar translationele pathologie verbonden aan het UMC Utrecht.

‘Zelfs de kleinste wijziging in een protocol moet een formeel administratief traject doorlopen om te kunnen worden toegepast’

Maar ook de andere taken die in een UMC zo belangrijk zijn – onderwijs en onderzoek – ontkomen niet aan de protocollen. In het onderwijs zijn protocollering en toetsing gemeengoed geworden. Sinds kort wordt er van de specialist verwacht dat hij een basiskwalificatie ‘onderwijs’ behaalt. De eisen en lijstjes waar je dan aan moet voldoen, zijn niet mis. Bij medisch wetenschappelijk onderzoek zijn protocollering en meten tot kunst verheven. Voordat je onderzoek kunt verrichten met dieren of menselijk materiaal, moet je eerst toestemming verkrijgen van de betreffende commissies. Daarnaast wordt de persoonlijke wetenschappelijke output continu gemeten, zowel kwantitatief als kwalitatief, onder andere door middel van de impact factor, citation index en wervend vermogen. Jammer genoeg staat de steeds grotere nadruk op protocollering en output – in combinatie met de hoge werkdruk – soms het creatieve proces en het werkplezier in de weg. Daarnaast is het bijna onmogelijk op ál deze terreinen aan álle eisen te voldoen. Dat is een van de redenen waarom collega’s de academie soms de rug toekeren en een overzichtelijker en minder stressvolle baan in een perifeer ziekenhuis verkiezen. Maar UMC’s zijn werkelijk unieke instituten waar het werk zeer uitdagend is in de frontlinie van de medische ontwikkeling. Dus laten we er voor zorgen dat het plezier en de creativiteit die zo noodzakelijk zijn voor het goed functioneren aan een UMC, voorop blijven staan. Dit mag niet te veel lijden onder de bureaucratie.  Foto: Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.

Uniek 17

Biomarkers

maken hart- en vaatziekten voorspelbaar

Iedereen heeft aderverkalking, maar wie krijgt er problemen mee? In de

met risicofactoren naar witte bloedcellen. Als een ontsteking optreedt in aderverkalking, raken witte bloedcellen en bloedplaatjes geactiveerd. De aanwezigheid van geactiveerde witte bloedcellen kan het optreden van een scheuring dus wellicht voorspellen vóórdat andere symptomen zichtbaar zijn. ‘Cellen zijn de circulerende boodschappers van disease state’, zegt Pasterkamp.

probleem mee, of overlijdt zelfs. Pasterkamp en collega’s combineren eigenschappen van de verwijderde plaque met de verdere gezondheid van de patiënt. Via de biobank van plaques lanceert Pasterkamp een heel nieuw concept. Het basisidee is dat uit de eigenschappen van een enkele plaque is af te leiden hoe groot de kans is op het ontstaan van een hart- of herseninfarct. Pasterkamp denkt dat de voorspellende waarde van de eiwitten in een plaque zeer groot is. Hij denkt dat één plaque kan voorspellen hoe groot de kans is dat een patiënt überhaupt weer een cardiovasculair probleem krijgt – waar dan ook in het lichaam. ‘We verleggen de focus van het detecteren van de kwetsbare plaque naar de kwetsbare patiënt’, vat Pasterkamp samen.

BIOBANK

HERHALING VAN VERKALKING

Centraal in het onderzoek staat een biobank van chirurgisch verwijderde plaques, de Athero-Express. In de loop der jaren zijn daarin – in samenwerking met prof. Frans Moll – ruim 1500 plaques uit halsslagaders en beenslagaders verzameld tijdens operaties in het UMC Utrecht en het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein. Twintig procent van de patiënten die zo’n operatie ondergaan, maakt binnen drie jaar opnieuw een cardiovasculair

In een opstapje naar het concept van de kwetsbare patiënt laat Pasterkamp in het tijdschrift JAMA van 6 februari zien dat een plaque ook lokaal de kans op herhaling van verkalking kan voorspellen, ook wel restenose genoemd. De onderzoekers volgden vijfhonderd patiënten waarbij de chirurg een ernstige vernauwing van de halsslagader moest herstellen door de verkalkte plaque te verwijderen. Een jaar na de operatie kampten 85 patiënten (17%) opnieuw met een vernauwde halsslagader. Bij patiënten die daarvan gevrijwaard bleven, was de verwijderde plaque vaker vetrijk en was vaker een ontsteking opgetreden. Het betekent dat eigenschappen van de weggehaalde plaque voorspellen of op dezelfde plaats weer adervernauwing kan optreden. Voor het eerst is het risico op hernieuwde vernauwing op deze  manier bekeken.

toekomst moeten biomarkers voorspellen welke patiënten meer risico lopen op een hart- of herseninfarct. Gerard Pasterkamp leidt de zoektocht naar detectiemethoden en de benodigde technologie.

Met de leeftijd komt bij iedereen een beetje aderverkalking om de hoek kijken. Maar niet alle mensen lopen evenveel risico op het scheuren van de atherosclerotische plaque en het ontstaan van bloedpropjes die trombose zouden kunnen veroorzaken. Cardiovasculaire onderzoekers zoeken al lang naar manieren om patiënten te identificeren die gevaarlijke ‘onstabiele kwetsbare plaques’ in hun bloedvaten dragen. Prof. dr. Gerard Pasterkamp en collega’s van de afdeling Cardiologie en vaatchirurgie van het UMC Utrecht proberen deze patiënten op twee manieren op te sporen. Ten eerste analyseren ze plaques die de chirurg tijdens operaties verwijdert. De onderzoekers proberen aan te tonen dat eigenschappen van zo’n lokaal verwijderde plaque iets zeggen over het algehele risico dat de patiënt loopt op nieuwe plaquescheuringen in het gehele vaatstelsel. Daarnaast kijken ze in het bloed van patiënten

‘We verleggen de focus van het detecteren van de kwetsbare plaque naar de kwetsbare patiënt’ 18 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.

Uniek 19

RISICOFACTOREN

Het concept van de kwetsbare patiënt is eigenlijk een fusie van twee bestaande ideeën, een combinatie van pathologie en epidemiologie. Natuurlijk het idee dat de ene plaque de andere niet is, dat sommige ‘kwetsbaarder’ zijn en eerder scheuren. En aan andere kant de bekende invloed van risicofactoren die voor het hele lichaam gelden. Dat zijn de traditionele factoren zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en overgewicht. Via de biobank isoleert Pasterkamp uit lokale plaques stoffen die een voorspellende waarde hebben voor het hele vaatsysteem in het lichaam. Natuurlijk komt het idee van biomarkers niet

uit de lucht vallen. Een bekende biomarker is het CRP-eiwit in het bloed. Normaal gesproken komt dit eiwit alleen voor in het bloed na een infectie of een wond, maar in afwezigheid daarvan voorspelt het de kans op atherosclerose. Hoge concentraties CRP hangen samen met risicofactoren zoals roken en overgewicht; behandeling van patiënten met cholesterolverlagers leidt ook tot een verlaging in het CRPgehalte. Ondanks dat alles is het voorspellend vermogen van CRP slechts klein, minder dan de helft van gewone risicofactoren. De onderzoekers van de biobank AtheroExpress hebben aanwijzingen dat de biomarkers uit plaques een veel groter voorspellend vermogen herbergen. Op congressen hebben ze al veelbelovende resultaten gepresenteerd. Patiënten met hoge concentraties van een bepaald eiwit in een plaque hebben veertig procent kans op een hart- of herseninfarct binnen drie jaar na de operatie. EIWITHANDTEKENING

In samenwerking met het Erasmus MC hebben Pasterkamp en zijn UMC Utrecht-collega’s kennis over de biomarkers ondergebracht in een bedrijf, Cavadis. Pasterkamp benadrukt dat Cavadis niet is opgericht om geld te verdienen aan patiënten. De biobank is dan ook geen eigendom van het bedrijf. Het bedrijf is bedoeld om de verworven kennis om te zetten in een product: een detectiemethode om patiënten op te sporen die een hoog risico lopen. ‘Het oprichten van een bedrijf is zelfs de enige manier om patiënten te bereiken. Zonder het aanvragen van patenten zal het opsporen van biomarkers niet leiden tot klinische toepassingen.’ De samenwerking met het Erasmus MC is cruciaal vanwege de aanwezigheid van een

‘Uit lokale plaques isoleert Pasterkamp stoffen die een voorspellende waarde hebben voor het hele vaatsysteem’ 20 Uniek

bioinformatica-onderzoeksgroep. ‘De groep van prof. Van der Spek zal ons helpen met het aanwijzen van de eiwitten die een sterk voorspellende waarde hebben in de hele onderzoeksgroep, maar ook in subgroepen. Uiteindelijk willen we zo komen tot een combinatie van eiwitten, een eiwithandtekening, die in een detectiemethode gebruikt kan worden.’ ONZICHTBAAR

Niet alleen plaques verschaffen informatie over aderverkalking. Voortschrijdende technologie moet het mogelijk maken om losse cellen uit zieke individuen te onderzoeken. ‘Circulerende cellen vormen een onbenutte bron van biomarkers’, stelt Pasterkamp. Hoe werkt dat? Witte bloedcellen en bloedplaatjes reageren op aderverkalking. Aderverkalking bestaat uit een ophoping van vet in de vaatwand en een verkalkte buitenlaag. Maar de plaque trekt ook witte bloedcellen aan die stoffen uitscheiden waardoor een ontstekingshaard ontstaat. Het contact met de ontstoken vaatwand activeert in het bloed circulerende immuuncellen, de cellen veranderen hun buitenkant, ze maken andere oppervlakte-eiwitten aan. Via geavanceerde opsporingsmethoden zijn gewone witte bloedcellen te onderscheiden van geactiveerde cellen. Pasterkamp wil geactiveerde cellen gebruiken als biomarkers voor vroege stadia van aderverkalking. Als het mogelijk is kleine aantallen cellen aan te tonen die alleen voorkomen bij aderverkalking, dan is de ziekte wellicht al op te sporen in een verder onzichtbaar stadium. In samenwerking met diverse academische centra en bedrijven wordt dit idee getest, het Center for Translational Molecular Medicine financiert het project met twintig miljoen euro. Pasterkamp is coördinator van dit programma. Hij hoopt de kloof te dichten tussen fundamenteel onderzoek en klinische toepassingen. ‘Alleen een nauwe samenwerking tussen academie en industrie maakt dit mogelijk. Het ultieme doel is methodes te ontwikkelen die aan het bed van de patiënt gebruikt kunnen worden om het risico op aderverkalking voor die ene patiënt te bepalen. Aan de ene kant moeten we de benodigde technologie ontwikkelen, het is geen sinecure om de eigenschappen van losse cellen in het bloed te bepalen. Aan de andere kant moeten we nog uitvogelen welke eigenschappen van cellen precies een voorspellende  waarde hebben.’

Naam: studie geneeskunde. Duur: zes jaar. Functie: opleiding tot basisarts, die gerechtigd is wettelijk voorbehouden handelingen te verrichten, zoals medicijnen voorschrijven, injecties geven, narcose toepassen, endoscopieën, kunstmatige fertilisatie, heelkundige handelingen. Prijs: voor een masterdiploma betaalt het ministerie van Onderwijs de faculteit geneeskunde 48.158 euro. Dat is veel vergeleken met de meeste andere universitaire studies, die ruim 26.000 euro kosten. Er geldt een numerus fixus. In Nederland starten jaarlijks 2850 studenten met geneeskunde. UMC Utrecht: selecteert via een loting jaarlijks 300 studenten uit 1250 aanmeldingen. In totaal herbergt Utrecht 2075 geneeskundestudenten, van wie 66 procent vrouw is. In Utrecht is het ook mogelijk een vierjarige geneeskundeopleiding te volgen. Voor dit zogeheten SUMMA-programma zijn jaarlijks 40 plaatsen beschikbaar.

Tekst: Rinze Benedictus met dank aan het ministerie van OCW. Foto: Vincent Boon.

Uniek 21

Hartstilstand sporters

Screenen of niet?

Het blijft dramatisch: een sporter die op het veld

zoiets? Arts-onderzoeker Margriet de Beus verzamelt

gie. ‘Of het nou gebeurt bij zo’n profvoetballer of bij een amateursporter, steeds duikt na zo’n dramatische gebeurtenis de vraag op of het overlijden niet voorkomen had kunnen worden. Of anders gesteld: zijn sporters met een verhoogd risico op een plotselinge hartdood vooraf effectief op te sporen?’

gegevens via de onlangs opgerichte databank SPORT-

STILLE HARTAFWIJKINGEN

overlijdt aan een hartstilstand. Maar hoe voorkom je

COR en de voor iedereen toegankelijke website www. sportcor.nl.

Bewegen is gezond. Sporten ook. Misschien maakt het plotselinge overlijden van sporters – soms al op een heel jonge leeftijd – daarom zo veel indruk. Niets bij hen wijst op fysieke problemen. Integendeel: de sporter leeft gezond en heeft geen merkbare klachten. En dan ineens, als donderslag bij heldere hemel, overlijdt hij aan een hartstilstand. Het overkwam bijvoorbeeld de Franse voetballer David di Tommaso die voor FC Utrecht voetbalde. Op 27 november 2005 had hij met FC Utrecht nog met 1-0 van Ajax gewonnen. Na de eerstvolgende training op maandag overleed Di Tommaso geheel onverwacht aan een acute hartstilstand tijdens zijn slaap. ‘De dood van de 26-jarige Di Tommaso had een enorme impact’, zegt Margriet de Beus, arts-onderzoeker bij de afdeling Klinische Epidemiolo-

Die vraag leidt tot diverse antwoorden. Zo geeft de European Society of Cardiology het advies om sporters daadwerkelijk te screenen op basis van richtlijnen die zijn opgesteld in het zogeheten Lausanne-protocol. De Beus: ‘Dit protocol komt neer op het tweejaarlijks invullen van een vragenlijst, een lichamelijk onderzoek en het maken van een hartfilmpje bij sporters in rust. Gebruik van dit Lausanne-protocol wordt in Nederland ook aanbevolen door de werkgroep Cardiovasculaire screening en sport, waarin vertegenwoordigers zitten van onder andere de KNVB, het NOC*NSF, de Vereniging voor Sportgeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.’

‘Steeds duikt na zo’n dramatische gebeurtenis de vraag op of het overlijden voorkomen had kunnen worden’

Centraal David di Tommaso.

22 Uniek

Tekst: Pieter Lomans. Foto’s: Anp / Olaf Kraak, Hollandse Hoogte / Evelyne Jacq, Pim Ras.

De Gezondheidsraad was in 2006 echter minder te spreken over het gebruik van de ‘harttest’, zoals hij het Lausanne-protocol noemt. De raad vraagt zich serieus af of invoering van zo’n verplichte tweejaarlijkse screening op ‘stille’ hartafwijkingen te verantwoorden is: ‘Is er voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de nu aanbevolen screening? Is plotse dood bij sporters daarmee te voorkomen? Zo ja, waarom dan niet een test voor iedereen? Vier van de vijf gevallen van plotseling overlijden op jeugdige leeftijd doen zich voor bij niet-sporters.’ NUTTIG OF NIET?

Op zoek naar wetenschappelijk bewijs komt de Gezondheidsraad uit bij landen als Italië en Japan, waar sporters al decennialang worden gescreend. Maar beide landen kunnen geen gegevens overleggen waaruit blijkt dat screenen echt effectief is, dat onderzoek werkelijk helpt. ‘Niemand weet of de harttest nut heeft’, constateert de Gezondheidsraad. Verder betwijfelt de raad of de gebruikte test gevoelig genoeg is om plotselinge hartdood in de toekomst op te sporen én ziet hij een behoorlijk risico op foutpositieve diagnoses. Dat betekent dat een deel van de sporters wordt doorverwezen voor verder onderzoek, terwijl er feitelijk niets aan de hand is. ‘Ook al is de Gezondheidsraad in 2006 geen groot voorstander van screening’, zegt De Beus, ‘hij stelt wel dat er voor een afgewogen oordeel uiteindelijk meer wetenschappelijk onderzoek nodig is. Er zijn op dit gebied gewoonweg te weinig gegevens bekend. Registratie van allerlei data die met plotselinge hartdood te maken hebben, verdient daarom aanbeveling. En dat is precies waar ik op dit moment mee bezig ben.’

Naast voorlichting heeft SPORTCOR toch vooral een registrerende en inventariserende functie. De Beus: ‘Plotselinge hartdood bij sporters komt niet zo vaak voor. De Gezondheidsraad spreekt van twee tot drie gevallen per jaar bij 100.000 wedstrijdsporters onder de 35 jaar. Wij schatten dat het in Nederland om ongeveer 150 tot 300 doden per jaar gaat. Dat is een ruime marge, ja, maar het geeft meteen aan dat we op dit moment te weinig gegevens hebben. Via SPORTCOR kan nu iedereen – ouder, familielid, huisarts, noem maar op – via een beveiligde verbinding melden wanneer een sporter een plotselinge hartstilstand heeft meegemaakt. Het gaat om recreatie- en topsporters en om sporters die door een hartstilstand zijn overleden of een hartstilstand hebben overleefd door succesvolle reanimatie. Wij controleren de gegevens en proberen in overleg via medische dossiers of autopsierapporten eventuele ontbrekende gegevens verder in te vullen. Op deze manier gaan we jarenlang de aantallen en oorzaken van plotselinge hartdood bij sporters vastleggen.’ BETER BEELD

Daarnaast hoopt SPORTCOR in een later stadium – en alleen met toestemming – ook de gegevens van sporters vast te leggen die nu al volgens het Lausanne-protocol worden gekeurd. ‘Gegevens die nu worden vastgelegd, kunnen later erg belangrijk zijn’, zegt De Beus. ‘Wie weet, zien we over enkele jaren een kenmerkende, maar niet eerder ontdekte overeenkomst in de vastgelegde gegevens van enkele overleden sporters. Maar los daarvan; hoe meer wetenschappelijke gegevens de registratiebank SPORTCOR verzamelt, hoe beter we de plotselinge hartstilstand bij sporters in beeld krijgen. En hoe beter we kunnen bepalen of screening nou wel of geen nut heeft.’ 

VEILIGE VERBINDING

Enige tijd geleden werd door de Vereniging Sportgeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie de databank SPORTCOR in het leven geroepen, inclusief een voor iedereen toegankelijke website: www.sportcor.nl. Een belangrijk deel van de gegevens wordt momenteel door De Beus beheerd. ‘Iedereen kan op de website informatie vinden over plotselinge hartstilstand bij sporters’, zegt ze. ‘Daar was erg veel behoefte aan. Daarnaast kunnen mensen ook vragen stellen die we dan proberen te beantwoorden.’

‘Vier van de vijf gevallen van plotseling overlijden op jeugdige leeftijd doen zich voor bij niet-sporters’

Di Tommaso-herdenking in het Galgenwaard Stadion.

De speler van FC Utrecht liet een vrouw en zoontje achter.

Uniek 23

DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PE Gezond zwanger

DE LIFESTYLE-FACTOR Het UMC Utrecht ziet ouders in spe als partner in zorg. ‘Kom maar binnen, we maken je wel zwanger’, zul je gynaecoloog Nick Macklon dan ook niet snel horen roepen. Nee, ziekenhuis en ouders zijn sámen verantwoordelijk voor de zwangerschap en een gezonde baby. Een introductie in de periconceptiezorg.

De technieken om stellen met vruchtbaarheidsproblemen te helpen, winnen aan effectiviteit. En de kans op een gezonde baby voor ouders met een ernstige erfelijke aandoening stijgt. Maar deze medische mogelijkheden ontslaan potentiële ouders er niet van ook zelf hun verantwoordelijkheid te nemen voor een gezonde baby. Dat vindt professor Nick Macklon, hoofd van de afdeling Obstetrie en Gynae- 

OM ERFELIJKE AANDOENINGEN TE VOORKOMEN

Pre-implantatie Genetische Diagnostiek Afgelopen voorjaar is voor het eerst in het UMC Utrecht een baby geboren na IVF in combinatie met Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (PGD). Met deze diagnostiek is te voorkomen dat een kindje met een erfelijke aandoening wordt geboren. Paren met een ernstige erfelijke aandoening, zoals cystic fibrosis, en een kinderwens kunnen met PGD controleren of hun embryo belast is met de afwijking. Op die manier is het bij IVF mogelijk om alleen een embryo zonder deze genetische afwijking terug te plaatsen. Dit kan al sinds dertien jaar in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (azM) en sinds kort in het UMC Utrecht. De diagnostiek zelf vindt in Maastricht plaats. Er is sprake van een zogeheten transport PGD-behandeling. Fertiliteitsarts Monique Sterrenburg legt uit hoe dat werkt: ‘Van de embryo’s die hier met IVF zijn ontwikkeld, nemen wij enkele cellen zonder het embryo te beschadigen. Deze cellen gaan gekoeld per koerier naar Maastricht. Daar vindt direct het genetisch onderzoek plaats, zodat dezelfde dag nog duidelijk wordt of de embryo’s de onderzochte

24 Uniek

genetische afwijking wel of niet hebben. De volgende dag plaatsen wij één of twee van de embryo’s terug die vrij zijn van de ziekte.’ Tot nu toe reisden paren voor de hele behandeling – PGD plus IVF – naar Maastricht. Door de constructie met transport PGD blijft het aantal bezoeken aan het Maastrichtse UMC beperkt tot één en kan de rest van de behandeling dichter bij huis plaatsvinden. Daardoor wordt PGD toegankelijker voor paren uit het noorden of midden van Nederland. De samenwerking tussen het UMC Utrecht en het azM komt tegemoet aan het advies van de Gezondheidsraad uit 2006 om de capaciteit voor PGD te vergroten tot circa driehonderd behandelingen per jaar en de wacht- en reistijden te verkorten. Tot nu toe is azM het enige centrum dat een vergunning heeft voor PGD. Het UMC Utrecht heeft het grootste IVF-centrum in Nederland en ook op het terrein van de genetica en de andere specialismen is de kennis en deskundigheid in huis om een vanzelfsprekende partner te zijn. Een logische vervolgstap zal zijn dat het UMC Utrecht de PGD zelf gaat uitvoeren.

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Hollandse Hoogte / Look at Sciences, UMC Utrecht / Jaqueline Bosman.

ERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE

Hier wordt een aantal cellen van een embryo afgenomen. Deze cellen worden genetisch onderzocht. Als er geen erfelijke afwijkingen zijn, kan het embryo door middel van IVF worden teruggeplaatst.

Uniek 25

DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PE

‘Niet zomaar je technieken loslaten op alle vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem, ook dat hoort bij die verantwoordelijkheid’

26 Uniek

RICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE

cologie van het UMC Utrecht. ‘Het is de vraag hoe lang we nog een IVF-behandeling blijven aanbieden aan rokende stellen. We moeten af van het model dat fertiliteitszorg uitsluitend gericht is op behandeling. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat lifestyle voor de vruchtbaarheid net zo belangrijk is als medische factoren. Arts en patiënt moeten daarom allebei hun verantwoordelijkheid nemen om de kans op een succesvolle uitkomst – een gezonde baby – te optimaliseren. In-vitrofertilisatie is een dure, complexe en zware behandeling. Daar moeten we alleen aan beginnen als ook het ouderpaar bereid is te investeren in het vergroten van de slagingskans. Als de levensstijl van een paar een gezonde zwangerschap en een gezonde baby in de weg staat, moeten wij hen stimuleren om die levensstijl aan te passen.’ Het UMC Utrecht houdt zich bezig met de ontwikkeling van de zogeheten periconceptiezorg: vanaf vóór de conceptie tot de eerste maanden van de zwangerschap. Belangrijke factoren daarbij zijn roken, overgewicht en bijvoorbeeld medische problemen of het risico op erfelijke ziekten.

ERFELIJKE AANDOENING

Macklon: ‘We kijken niet alleen wat er technisch mogelijk is, maar we richten ons ook op de voorbereiding en de uitkomst. We hebben onze verantwoordelijkheid dus verbreed. Dit betekent dat we onze handen er niet van aftrekken wanneer de bevruchting geslaagd is. Mocht het misgaan door een miskraam, nemen we eveneens onze verantwoordelijkheid naar de patiënt. Voor problemen in de vroege zwangerschap hebben we een polikliniek ingericht die het paar hierin begeleidt.’ Voor mensen met een ernstige erfelijke aandoening en een kinderwens biedt het UMC Utrecht sinds dit jaar de mogelijkheid tot Preimplantatie Genetische Diagnostiek (PGD). Macklon: ‘Nadat de bevruchting in de reageerbuis heeft plaatsgevonden en het embryo uit meerdere cellen bestaat, nemen we hiervan enkele cellen af. Deze gaan op transport naar Maastricht waar een genetisch onderzoek volgt. Als blijkt dat de cellen “goed” zijn, gaan we pas over tot terugplaatsing.’ (Zie ook kader ‘Pre-implantatie Genetische Diagnostiek’.) Niet zomaar je technieken loslaten op alle

vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem, ook dat hoort bij die verantwoordelijkheid, vindt Macklon. ‘Omdat mensen later starten met het krijgen van kinderen, komen ze er ook later achter als ze problemen met hun vruchtbaarheid hebben. De gemiddelde leeftijd van de vrouw die voor IVF bij ons komt, is bijna 38 jaar. De gezondheid van deze vrouwen is niet altijd even goed als die van een 25-jarige. Soms hebben ze suikerziekte of hartproblemen. Of ze hebben kanker gehad. Dit soort dingen maakt een bevruchting en een zwangerschap complexer. Het gaat er dan niet alleen om of de bevruchting lukt, maar ook of de vrouw de zwangerschap aankan. Wat betekent dit voor het verloop van haar ziekte, en wat betekent de ziekte voor de zwangerschap? Hiervoor hebben we de high-riskpolikliniek opgezet. Een arts onderzoekt de risico’s voor de vrouw en het kind, waarna een meer overwogen keuze kan volgen.’ (Zie ook kader ‘High-riskpolikliniek’.) COMMERCIËLE CONCURRENTEN

Volgens Macklon heeft de levensstijl een enorme invloed op de slagingskans van een be

JE STEEKT ER WAT VAN OP (OF JUIST NIET!)

Preconceptiespreekuur ‘De kinderwens is een goede motivatie om de levensstijl aan te passen’, concludeert verpleegkundig specialist Hetty Ockhuijsen. ‘We boeken goede resultaten.’ Wat moet je doen en vooral laten om de kans op een bevruchting, een gezonde zwangerschap en een gezonde baby te verhogen? Het uitgangspunt voor het preconceptiespreekuur (het spreekuur ‘gezond zwanger worden’) is om mensen hierop te wijzen en hen zonodig te begeleiden. Het preconceptiespreekuur bestaat ruim een jaar en iedereen die in het UMC Utrecht voor IVF in aanmerking komt, doet dit spreekuur aan. ‘We geven mensen adviezen over voedingsmiddelen, infecties en het gebruik van foliumzuur’, vertelt Ockhuijsen. ‘Daarnaast informeren we naar hun levensstijl. Als mensen overgewicht hebben, roken of veel alcohol gebruiken, beïnvloedt dat de kans op een zwangerschap. In die gevallen proberen we hen te stimuleren hierin verandering aan te brengen. We bieden hun daarbij een individueel begeleidingstraject aan.’ En met resultaat. Van de rokers die het spreekuur aandeden, is 30 procent gestopt en nog eens 26 procent rookt een stuk minder. Bij de rest was er geen verandering in het rookgedrag. Ockhuijsen merkt op dat ze bij deze resultaten

afgaat op wat mensen zelf zeggen: ‘We hebben dit niet objectief gemeten.’ Duidelijker meetbaar zijn de resultaten bij mensen met overgewicht, omdat zij gewoon tijdens het spreekuur op de weegschaal gaan staan. Van de mensen met een BMI (Body Mass Index) van meer dan 30 is 57 procent afgevallen. Het gewichtsverlies varieerde van 1 tot 13,4 kilo, met een gemiddelde van 6 kilo. ‘En dat is veel’, weet Ockhuijsen. Uit een evaluatie blijkt dat 97 procent van de mensen het spreekuur op prijs stelt. Ockhuijsen: ‘Toch vinden mensen met weinig risicofactoren het onnodig het spreekuur te bezoeken. We kregen het advies om dit spreekuur eerder in het traject te organiseren. En dat gaan we nu ook doen. Straks is dit spreekuur er niet meer alleen voor mensen die voor IVF in aanmerking komen, maar voor iedereen die zich bij het UMC Utrecht meldt met vruchtbaarheidsproblemen.’ Niemand geeft in de evaluatie aan het preconceptiespreekuur bemoeizuchtig te vinden. ‘Nee. Natuurlijk neemt niet iedereen onze adviezen ter harte. Maar wij respecteren hun keuze daarin en hanteren niet het belerende vingertje. Juist dat wordt ook op prijs gesteld.’

Uniek 27

DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PE

vruchting. ‘Daar willen wij samen met het paar aan werken. Het is niet zo dat wij roepen: Kom maar binnen, we maken je wel zwanger. Nee, we moeten de omstandigheden optimaliseren, vóórdat de behandeling start. In Nederland hebben we de mogelijkheid om dat te doen. Wanneer je met commerciële concurrenten te maken hebt, is dat lastiger. Met stellen bij wie je de behandeling wilt uitstellen om preconceptiezorg te geven, loop je dan het risico dat ze direct naar de concurrent rennen, die ze met open armen ontvangt. Dat zie je met name in de VS, maar ook in enkele Europese landen gebeuren. In Nederland is IVF niet commercieel. Wij beschikken dus over de juiste kaders om hier op een adequate manier mee om te gaan, om ouders op hun verantwoordelijkheid te wijzen. Dat móéten we dus ook doen.’ Als voorbeeld noemt Macklon roken. ‘Zo’n vijftien procent van de stellen die hier voor IVF komen, zou IVF niet eens nodig hebben als ze tijdig zouden stoppen met roken. Bovendien is de kans dat IVF slaagt aanzienlijk kleiner bij een rokende vrouw dan bij een niet rokende vrouw. En ook op het verloop van de zwanger-

schap heeft roken invloed, en dan heb ik het nog niet eens over de gevolgen voor de baby.’ Een rookster heeft net zo veel kans op een levende geboorte als een niet-rookster van tien jaar ouder en het UMC Utrecht weigert sommige vrouwen vanwege hun leeftijd. Macklon: ‘Wij willen samen met de ouders in spe de kans op een gezonde baby vergroten. Daar doen wij ons best voor en we verwachten dat zij dat ook doen. Mede om die reden is de preconceptiepoli ontstaan. Hierin informeren we naar leefstijl en we helpen die te verbeteren als dat nodig is. We zeggen dus niet alleen dat mensen moeten stoppen met roken, maar begeleiden hen daar ook in. We weigeren rokers nog niet, maar we eisen wel een inspanningsverplichting; dat ze hun best doen om hun gedrag te veranderen. We maken ze medeverantwoordelijk voor het slagen van de IVF.’ (Zie ook kader ‘Preconceptiespreekuur’.) PATERNALISTISCH

Sommige collega’s noemen deze werkwijze paternalistisch. Daar is Macklon het pertinent niet mee eens. ‘Veel mensen kennen de gevol-

gen van roken niet. Negentig procent van de mensen weet dat roken slecht is voor je longen. Nog maar twintig procent weet dat het ongeboren kind schade ondervindt van roken. Slechts tien procent is ervan op de hoogte dat roken een slechte invloed heeft op de vruchtbaarheid. Ik vind het onze taak mensen hierop te wijzen. En dan bedoel ik niet tijdens het spreekuur in één zinnetje aangeven dat ze eigenlijk zouden moeten stoppen met roken. Wij proberen duidelijk te maken waarom dat nodig is en bieden hulp om van het roken af te komen. Ook dat is onze verantwoordelijkheid.’ Samen vormen de preconceptiezorg, de fertiliteitsbehandelingen en de zorg voor de vroege zwangerschap het nieuwe gebied van periconceptionele geneeskunde, een gebied dat tussen de voortplantingsgeneeskunde en de obstetrie in zit. Macklon ziet bovenal veel mogelijkheden en nieuwe samenwerkingen. ‘Wij werken nauw samen met perinatologen en genetici om de periconceptie te optimaliseren. Het wordt steeds duidelijker dat de winst hiervan niet beperkt blijft tot de wensouders, maar zich uitstrekt tot  de navolgende generaties.’

VOOR (EX-)PATIËNTEN MET EEN KINDERWENS

High-riskpolikliniek Vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen én een ernstige aandoening kunnen terecht op de high-riskpolikliniek, bij dr. Michelle Cohen de Lara. ‘Wat is de invloed van de aandoening op de zwangerschap en het ongeboren kind? En wat is de invloed van de zwangerschap op de aandoening? Dat is wat ik in kaart probeer te brengen om een meer weloverwogen beslissing mogelijk te maken en de uitkomst voor moeder en kind te optimaliseren.’ ‘Neem bijvoorbeeld een vrouw met een hartafwijking. Door deze aandoening kan het zijn dat het kind het risico loopt in groei achter te blijven doordat er via de placenta niet voldoende bloed wordt toegevoerd. Ook is er een verhoogde kans op een vroegtijdige bevalling. Tegelijkertijd is de zwangerschap zo’n belasting voor het hart van de vrouw dat die tot hartfalen kan leiden.’ Op basis van gesprekken met de patiënt, behandelende specialisten en een uitgebreide literatuurstudie zet Cohen de Lara de risico’s voor vrouw en kind op een rijtje. ‘Hieruit komt naar voren waar de aandachtspunten bij een eventuele zwangerschap liggen. Door de risico’s te kennen, weet je

28 Uniek

ook waar je op moet letten. Bij de vrouw met hartfalen kan het bijvoorbeeld een oplossing zijn de groei van het kind extra in de gaten te houden met regelmatige echo’s. Maar uit de resultaten van dit onderzoek kunnen we ook concluderen dat een zwangerschap onverantwoord is voor de vrouw of de baby.’ De patiënten bij de high-riskpolikliniek zijn zeer divers en Cohen de Lara verwacht dat die diversiteit alleen maar zal toenemen. ‘Met sommige ziektes waaraan je vroeger op kinderleeftijd overleed, word je nu veel ouder. Ook bij die mensen ontstaat op een gegeven moment vaak een kinderwens. Zo heb ik al meerdere patiënten met cystic fibrosis op mijn spreekuur gehad.’ Daarnaast treft de gynaecoloog regelmatig vrouwen die een ernstige ziekte gehad hebben. Leukemie bijvoorbeeld. Chemotherapie beschadigt de eicellen en vermindert de hoeveelheid eicellen. ‘Laatst ontving ik een jonge vrouw die kinderleukemie heeft gehad. Zij wil graag kinderen, maar vroeg zich af hoe lang ze zich kan veroorloven hiermee te wachten.’

RICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE DOSSIER PERICONCEPTIE

‘Een rookster heeft net zo veel kans op een levende geboorte als een niet-rookster van tien jaar ouder en het UMC weigert sommige vrouwen vanwege hun leeftijd’

Uniek 29

‘Ik vond mezelf glashelder en dacht dat iedereen mij meteen begreep. Nou, nee dus’ 30 Uniek

Interdisciplinair bijvak stimuleert samenwerking

Met een open mind op de werkvloer

nals moeten permanent hun beleid op elkaar afstemmen en daarvoor zijn veel zorgafspraken nodig. Dat kan alleen als er respect en vertrouwen is tussen de beroepsgroepen.’ Aan het multidisciplinaire bijvak Zorgmanagement nemen zowel tweedejaarsstudenten Geneeskunde deel als derdejaarsstudenten Farmaceutische Wetenschappen. Binnenkort volgen studenten Fysiotherapie en Verpleegkunde. De inhoud wordt verzorgd door ervaren artsen, apothekers en verpleegkundigen. In april ging de eerste lichting studenten van start. Tijdens de vijf fulltime weken leren zij wat een zorgverlener moet beheersen. Kennisoverdracht over de verschillende disciplines komt aan de orde, evenals de organisatie en aansturing van de zorg. REGIONAAL PERSPECTIEF

Bijzonder aan het nieuwe bijvak Zorgmanagement is dat het multidisciplinair is. De geestelijk vader ervan is de hoogleraar Guus Schrijvers. ‘Iedere zorgprofessional voegt iets toe.’

Twee jaar geleden sprak voormalig minister van Volksgezondheid, Els Borst, hem aan tijdens een congres. Het leek haar belangrijk dat professionals in de gezondheidszorg eerder met elkaar in gesprek zouden komen dan pas op de werkvloer. Wanneer studenten al tijdens hun opleiding leren samenwerken, voorkomt dat verkokering tijdens het werk. Want de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg hebben nou eenmaal hun eigen jargon, classificatiesystemen en regelingen. Haar voorstel viel bij Schrijvers in vruchtbare aarde. ‘Tijdens hun opleiding lopen studenten allerlei vooroordelen op over elkaars professie en beschikken ze over veel verzuilde kennis. Het is mooi als je ze kunt leren elkaar met een open mind tegemoet te treden. Dit bijvak is daarvoor een mooi begin.’ RESPECT EN VERTROUWEN

Schrijvers is hoogleraar structuur en functioneren van de gezondheidszorg en medeoprichter van het Julius Centrum. Binnen deze divisie van het UMC werken vierhonderd mensen met verschillende disciplines samen. Hij is altijd voorstander geweest van interprofessionele samenwerking, omdat dat volgens hem ieder onderwerp uitdiept en verbreedt. Hij is aanjager van onderzoek naar ketenzorg bij spoedeisende patiënten en chronisch zieken. ‘Zorgprofessio-

De eerste week staat de organisatie van het arts-patiëntcontact centraal. Hoe organiseer je je eigen spreekuur? Hoe overleg je met anderen over een patiënt? Tijdens de tweede week gaat het vooral over contacten binnen de eigen organisatie. Hoe werk je samen met allerlei afdelingen in een ziekenhuis of binnen een groot gezondheidscentrum? Vervolgens worden deze vragen in regionaal perspectief geplaatst. Hoe werk je samen vanuit het ziekenhuis met een psychiatrisch ziekenhuis, vanuit een psychiatrisch ziekenhuis met de eerste lijn of vanuit de eerste lijn met een GGD? De laatste twee weken gaan over het nationale en internationale gezondheidszorgbeleid. Daarnaast is er ruimte voor vaardigheidstrainingen, zoals onderhandelen met zorgverzekeraars. Via rollenspelen leren de studenten hoe een slechtnieuwsgesprek te voeren. ‘Want in je werk moet je een ander kunnen zeggen: Dit heb jij niet goed gedaan. In de praktijk is dat razend lastig. Voor mijzelf was dat destijds ook een punt. Ik vond mezelf glashelder en dacht dat iedereen mij meteen begreep. Nou, nee dus. De studenten leren nu hoe makkelijk een boodschap verkeerd wordt geïnterpreteerd. Bovendien worden ze zich bewust van hun vooroordelen en leren ze iedereen in zijn waarde te laten.’ FOUTEN EN FRUSTRATIES

Natuurlijk kun je afgestudeerden ook in het diepe gooien, beaamt Schrijvers, al doende kun je hier ook achter komen. Maar dat gaat vaak gepaard met de nodige fouten en frustraties. ‘Wij willen studenten graag zo goed mogelijk toerusten voor de eerste jaren in hun carrière.’ Uiteindelijk gaat het erom dat de patiënt beter wordt benaderd en behandeld. ‘Dat is wat wij de studenten willen laten zien. Dat ze een van de vele schakels in dat hele zorgproces zijn. De behandelend arts is belangrijk, maar ook de verpleegkundige en de fysiotherapeut. Als zorgprofessional moet je leren zien dat iedereen iets toevoegt. Of je nou  technicus bent of academicus.’ Tekst: Jolanda aan de Stegge. Foto: Vincent Boon.

Uniek 31

Vrouwen met eierstokkanker leven langer als ze behandeld worden door ervaren artsen in gespecialiseerde centra. Dat concludeerden onderzoekers van het UMC Utrecht onlangs in een medisch-wetenschappelijke publicatie. Emeritus hoogleraar Peter Heintz begeleidde het onderzoek. We leggen hem vijf stellingen voor.

WAAR OF NIET WAAR? Vrouwen met eierstokkanker krijgen in ons land niet de beste behandeling. ‘Waar. In Nederland krijgen elk jaar 1100 vrouwen te maken met eierstokkanker. De behandeling hiervan is de afgelopen decennia sterk verbeterd. In de jaren zestig was de vijfjaarsoverleving nog maar vijf procent, tegenwoordig is dat voor geselecteerde gevallen al vijftig procent. Maar uit ons onderzoek blijkt dat optimale zorg in Nederland maar liefst zeven maanden levensverlenging kan bieden aan patiënten met eierstokkanker. Promovenda Floor Vernooij voerde de follow-up studie uit, zij analyseerde 8621 vrouwen die voor ovariumcarcinoom behandeld waren tussen 1996 en 2003. Nederland is het enige land ter wereld waar zo’n groot follow up-onderzoek gedaan is, praktisch alle patiënten met eierstokkanker tussen 1996 en 2003 zijn in het onderzoek opgenomen. Patiënten ouder dan 50 jaar waarbij de ziekte in een vroeg stadium werd vastgesteld, bleken in grote algemene ziekenhuizen en in academische centra een 30 tot 42 procent lager sterfterisico te hebben dan in kleine ziekenhuizen. Wat opvalt, is dat de behandelresultaten aanzienlijk slechter zijn dan de resultaten die vanuit verschillende goede buitenlandse centra worden gerapporteerd. Dat de cijfers in Nederland zo veel lager liggen, duidt erop dat ook in de centra het specialisatieniveau van de gynaecologen-oncologen onvoldoende is.’

Beperkte levensverlenging voor deze patiënten is weinig zinvol. ‘Niet waar. Voor mensen van middelbare leeftijd of voor jonge bejaarden is een levensverlenging van maanden zeer waardevol. Mensen kunnen heel veel waarde hechten aan het nog meemaken van het huwelijk van een dochter of de diploma-uitreiking aan een kleinkind. Patiën32 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: De Beeldredaktie / Evelyne Jacq.

ten in gevorderde stadia overlijden bijna allemaal aan deze ziekte. Maar goede zorg kan levensverlenging bieden met een goede kwaliteit van leven. De bijwerkingen van chemotherapie waren vroeger heel zwaar. Een patiënt omschreef het eens als ‘dobberen in een walnootdopje op een woeste zee’. Tegenwoordig is chemo nog steeds zwaar, maar de bijwerkingen zijn veel beter te bestrijden en de patiënten knappen na afloop sneller op. Een levensverlenging van maanden is dan zeker de moeite waard. Maar de belangrijkste winst zit inderdaad bij de vroege stadia van eierstokkanker. Goede specialisten kunnen daar het verschil maken tussen genezen en overlijden.’

De behandeling van kanker hoort niet bij de algemene gynaecologie. ‘Waar. Het is mijn missie om gynaecologische oncologie als subspecialisme te vestigen. Daar heb ik een groot deel van mijn carrière aan besteed. Algemeen gynaecologen zijn gewoon niet opgeleid om patiënten met gynaecologische kanker te behandelen. De benodigde chirurgie is geen onderdeel van de opleiding, terwijl een goede operatie het verschil bepaalt tussen genezing en overlijden. Maar het zijn niet alleen de chirurgische technieken die ontbreken. De oncologie is geen vakgebied dat je bijhoudt tussen een bevalling en een zwangerschapscontrole door. Ontwikkelingen in de radiotherapie en de chemotherapie gaan snel, je moet apart geschoold worden om dat op waarde te kunnen schatten. In 2002 heeft de beroepsvereniging van gynaecologen, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de gynaecologische oncologie als sub-specialisme erkend.’

‘Goede specialisten kunnen het verschil maken tussen genezen en overlijden’ Prof. em. Peter Heintz,

gynaecoloog en oncoloog, is verbonden aan het UMC Utrecht. Naast gynaecologische oncologie houdt hij zich bezig met terminale zorg. Sinds zijn emeritaat geeft Heintz via de door hem opgerichte Dutch School of Gynecologic Oncology and Pelvic Surgery enkele maanden per jaar gynaecologischoncologisch onderwijs aan artsen in India en Indonesië.

Centraliseren van gynaecologischoncologische zorg is dé oplossing. ‘Deels waar. Het staat als een paal boven water dat de zorg het

Gynaecologen raken steeds meer van hun vak kwijt. ‘Misschien wel. Maar Nederland heeft niet erg vooropgelopen bij de chirurgische behandeling van het ovariumcarcinoom. De andere veelvoorkomende gynaecologische kankers, van de baarmoederhals en de schaamlip, zijn in de jaren tachtig overgegaan naar de gynaecologisch-oncologische centra. Voor eierstokkanker vond men dat niet nodig. Het is een zeer kwaadaardige kanker en destijds was de overleving zo slecht dat er niet veel winst te behalen viel. Het was deels pessimisme: we kunnen voor deze patiënten toch heel weinig doen. Maar deels is het ook weerstand tegen het weghalen van wéér een onderdeel van de gynaecologie. Vruchtbaarheidsbehandelingen met IVF zijn al overgegaan naar gespecialiseerde centra. Hoog-risicoverloskunde vindt ook alleen nog plaats in speciale ziekenhuizen. En nu zouden de oncologen ook de laatste kankerbehandeling uit de vrouwenzorg weghalen. Het idee is dat alleen de minder interessante onderdelen van de gynaecologie voor de algemeen gynaecoloog overblijven. Ik kan me daar wel iets bij voorstellen, maar vind het van ondergeschikt belang. De kwaliteit van de behandeling voor de patiënt moet voorop staan.’

beste is in ziekenhuizen met een groot volume. Ervaren artsen in gespecialiseerde centra presteren beter dan collega’s met minder ervaring en artsen in algemene ziekenhuizen. Maar specialisten in Nederlandse centra blijven wel achter bij buitenlandse collega’s. De kwaliteit is gewoon niet goed. We moeten hoogvolume-zorg creëren, dat leidt tot betere resultaten. Uit de beroepsgroep zijn niet zo veel reacties gekomen op ons onderzoek, het zijn vooral de lekenpers en patiëntenorganisaties die hierop gereageerd hebben. De stichting Olijf, een netwerk van en voor vrouwen die gynaecologische kanker hebben of hebben gehad, zal binnenkort patiënten adviseren zich te laten behandelen door gespecialiseerde gynaecoloog-oncologen in gespecialiseerde ziekenhuizen. Ik vind het prima als patiëntenverenigingen dit soort oproepen doen. Ik denk dat de belangrijkste veranderingen in de zorg van patiënten moeten komen. Als we het aan dokters overlaten, duurt het tien keer zo lang. We hebben ook typisch Nederlands zitten polderen met de zorg rondom eierstokkanker. In plaats van te centraliseren, hebben we afgesproken dat perifere ziekenhuizen consulten kunnen inroepen van specialisten. Eigenlijk is het van de gekke dat we ons zo druk maken om slechts 3500 gynaecologische kankerpatiënten per jaar. Laat die patiënten naar bijvoorbeeld tien gespecialiseerde centra gaan, voor gynaecologen blijft er werk genoeg.’

‘De oncologie is geen vakgebied dat je bijhoudt tussen een bevalling en een zwangerschapscontrole door’ Uniek 33

LOPEND ONDERZOEK Zichzelf aaneenrijgende draden van eiwit kunnen het ontstaan van suikerziekte verklaren. Inzicht in dit mechanisme maakt wellicht de vroege opsporing van diabetes mellitus type II mogelijk.

DE DODELIJKE DRADEN Het ligt misschien niet voor de hand, maar bij het ontstaan van dementie en ouderdomsdiabetes speelt hetzelfde mechanisme een rol. In beide gevallen leiden vezelachtige eiwitophopingen, genaamd ‘amyloid’, tot schade aan cellen. Deze ‘eiwitplaques’ doden de hersencellen bij de ziekte van Alzheimer, bij diabetes mellitus type II zijn de insulineproducerende cellen in de alvleesklier de pineut. Maar hóé deze eiwitophopingen schade toebrengen, is onbekend. In het wetenschappelijke tijdschrift PNAS van 11 april licht een onderzoeksteam onder leiding van celbioloog dr. Jo Höppener van de afdeling Metabole en Endocriene Ziekten van het UMC Utrecht een tipje van de sluier op. Mensen met diabetes mellitus type II kunnen niet genoeg insuline meer maken en kampen daardoor met een te hoge suikerspiegel in hun bloed. Die te hoge suikerspiegel is schadelijk voor onder andere de bloedvaten en kan op de lange duur tot ernstige complicaties leiden, zoals blindheid en nierfalen. Bij negentig procent van de overleden diabetes type II-patiënten zijn in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier (waar de insulineproducerende bètacellen liggen) grote amyloidplaques zichtbaar. Jo Höppener: ‘Maar dat maakt nog niet duidelijk of die eiwitophopingen een oorzaak of gevolg van de ziekte zijn.’

Ongans Een dikke, transgene muis leverde dat bewijs wel. De obese muis kan het verzadigingshormoon leptine niet maken en eet zich daardoor helemaal ongans. Het dier wordt wel twee keer zo dik als normale soortgenoten en gaat ook evenredig meer insuline aanmaken. Toch krijgt deze muis geen diabetes, zijn insulineproducerende cellen doen gewoon hun werk, ze moeten alleen wat harder werken. Het gaat mis als deze muis nóg een genetische verandering meekrijgt. Hierdoor gaat het dier in zijn bètacellen in de alvleesklier het menselijke eiwit IAPP (islet amyloid polypeptide) maken. Dit eiwit, dat tegelijk met insuline wordt aangemaakt, is de bouwsteen van de eiwitophopingen in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Muizen maken zelf ook IAPP, maar de muizenvariant is net iets anders van structuur en kan daardoor geen eiwitophopingen vormen. 34 Uniek Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Cover Mechanics, Eric Huijsen.

VAN OUDERDOMSDIABETES De veel te dikke muis met het menselijke IAPP-gen krijgt wél diabetes. Dat werkt als volgt. De muis eet heel veel en moet dus veel insuline maken om te voorkomen dat de suikerspiegel in het bloed te hoog wordt. Daardoor maakt de muis tegelijk ook veel menselijk IAPP aan. De IAPP-bouwstenen rijgen zichzelf aaneen tot lange draden, er ontstaan eiwitophopingen en de insulineproducerende cellen gaan dood.

Lekke cellen Het slimme experiment met de dikke muizen die menselijk IAPP maken, bewijst dat IAPP-ophopingen inderdaad insulineproducerende cellen doden – maar nog niet hóé ze dat doen. Dat is wat Höppener en collega’s in het recente PNAS-artikel beschrijven. In een samenwerkingsverband met de groep van prof. Killian van de faculteit Scheikunde, en met subsidie van het Diabetes Fonds Nederland, ontwikkelde dr. Maarten Engel een modelsysteem voor celmembranen. In dit modelsysteem laten de onderzoekers zien dat losse IAPP-bouwstenen niet schadelijk zijn voor celmembranen, en reeds gevormde IAPP-fibrillen (zeer kleine draadvormige structuren of vezels) ook niet. Wel treedt er schade aan celmembranen op volgens hetzelfde tijdspatroon als dat waarin IAPP-fibrillen zich vormen. ‘Kennelijk is alleen het proces van fibrilvorming schadelijk’, concluderen de onderzoekers. Op elektronenmicroscopische foto’s is zichtbaar hoe dat zou kunnen. De IAPP-bouwstenen worden in cellen gemaakt en komen vervolgens aan de buitenkant van de celmembraan terecht. Daar klitten ze samen en rijgen ze zichzelf aaneen tot lange draden. Celmembranen waarbij IAPP-fibrillen ontstaan, zijn niet meer mooi rond, maar in gekke hoeken gebogen. Kennelijk vervormt het proces van de fibrilvorming de membraan van cellen zo dat die lek raken. En lekke cellen zijn geen lang leven beschoren. Höppener en collega’s hebben hiermee een heel nieuw mechanisme van membraanbeschadiging ontdekt: fibrilvorming. Höppener: ‘Aanvullend bewijs voor dit mechanisme is dat de eiwitophopingen vetten bevatten die afkomstig zijn uit de celmembraan. Kennelijk onttrekt het proces van fibrilvorming vetten uit de membraan. Dat is natuurlijk ook schadelijk.’

Biomarker De connectie met de ziekte van Alzheimer, ouderdomsdementie, schuilt in deze eiwitophopingen. Bij alle overleden patiënten met de ziekte van Alzheimer zijn eiwitplaques in de hersenen zichtbaar. Ook bij Alzheimer zijn het de hersencellen zelf die de bouwsteen voor de dodelijke eiwitophopingen maken (in dit geval het Abeta peptide). En ook bij Alzheimer is onduidelijk hóé de ophopingen precies schadelijk zijn. Höppener vermoedt dat het nieuwe mechanisme – membraanschade door fibrilvorming – ook bij de ziekte van Alzheimer opgaat. De ontdekking biedt aanknopingspunten voor een behandeling van Alzheimer en diabetes type II. Hierbij valt te denken aan stoffen die de vorming van de eiwitfibrillen remmen of die de interactie van de fibrilbouwstenen met membranen remmen. Höppener ziet nog een andere toepassing in het verschiet liggen: hij gaat op zoek naar een vroege biomarker voor de ontwikkeling van diabetes mellitus type II. De eilandjes van Langerhans met de insulineproducerende cellen vormen daarvoor het uitgangspunt. Die eilandjes zijn vrij makkelijk buiten een muizenlichaam in leven te houden. Höppener wil gezonde eilandjes vergelijken met eilandjes van de transgene muizen met diabetes (bij die laatste ontstaan dus eiwitophopingen, worden celmembranen beschadigd en sterven insulineproducerende cellen af). Hij hoopt dat door het stukgaan van de membranen en de cellen, bepaalde stoffen vrijkomen die een verschil kunnen maken tussen gezonde en ‘zieke’ eilandjes. Via metabolomics-technieken wil hij zo’n stof opsporen, die in het bloed meetbaar is. Höppener: ‘Stel dat we dat proces van celbeschadiging in een vroeg stadium kunnen aantonen, dan kan een arts zwart-op-wit aan een patiënt laten zien dat hij ouderdomsdiabetes aan het ontwikkelen is. Voor te dikke mensen kan dat een goede motivatie zijn om af te vallen. Natuurlijk weet iedereen nu ook al dat overgewicht niet goed is. Maar mensen zijn wellicht meer geneigd daarnaar te handelen als harde getallen laten zien dat de insulineproducerende cellen in hun alvleesklier vernietigd  worden.’ Uniek 35

Van links naar rechts: Bert van Zanten, klinisch fysicus/audioloog, Adinda Groenhuis, foneticus/logopedist, KNO-arts dr. Adriaan van Olphen, coördinator van het CI-team (Cochleaire Implantatie) en Kati Trijsburg, maatschappelijk werker.

36 Uniek

Implantaat vervangt zintuig

CI-team laat doven weer spraak verstaan

Patiënten die doof of ernstig slechthorend zijn, kunnen in aanmerking komen voor een cochleair implantaat (CI). Geluid wordt daarmee vertaald in elektrische pulsen die via elektroden de gehoorzenuw bereiken.

Uniek 37

Inmiddels is hij coördinator van het CI-team (Cochleaire Implantatie) van het UMC Utrecht. Jaarlijks verricht het team zo’n vijftig operaties. ONAANGENAME KNAL

‘In de achttiende eeuw zette Alessandro Volta bij wijze van experiment stroom op zijn oor’, vertelt Van Olphen. ‘Hij hoorde een harde, onaangename knal.’ Stroom toedienen aan een gehoorzenuw heeft geen zin als de zenuw niet in staat wordt gesteld de stroom ook te analyseren. In het slakkenhuis ‘waaieren’ de verschillende zenuwvezels van de gehoorzenuw uit. De buitenste zenuwuiteinden zijn gevoelig voor hoge tonen, de binnenste voor lage tonen. ‘Liefst zou je al die vezels afzonderlijk willen prikkelen’, zegt Van Olphen. ‘Dat is onmogelijk. Maar we kunnen wel groepjes van zenuwcellen stimuleren. We leggen veertien tot tweeëntwintig elektrodes zodanig om de zenuw dat de uitwaaierende uiteinden verschillende frequenties kunnen opvangen. De fijnstructuur van een geluidsgolf gaat verloren, dus genieten van nuances in complexe muziek wordt moeilijk. Maar in een rustige omgeving kunnen de meeste patiënten weer communiceren met spraak. De kwaliteit van hun leven verbetert enorm.’ VERBEEND SLAKKENHUIS

Een gehoorapparaat helpt slechthorenden, maar doven niet. Bij doven zijn de haarcellen in het binnenoor beschadigd, zodat geluidsgolven de gehoorzenuw niet meer bereiken. Daar een gehoorapparaat alleen het geluid versterkt, is het bij doven niet effectief. Wat wel effectief kan zijn voor doven en ernstig slechthorenden, is een zogeheten cochleair implantaat. Dit apparaat bestaat uit een microfoon (die het geluid opvangt), spraakprocessor (die de signalen vertaalt in elektrische pulsen), en elektroden (die de stroom op de gehoorzenuw overdragen). De elektroden vervangen hierbij de haarcellen, de zintuigcellen in het oor. Ze worden operatief in het slakkenhuis aangebracht. De microfoon en de processor blijven buiten het lichaam, meestal onopvallend achter de oorschelp. Via een spoeltje op en een spoeltje onder de hoofdhuid zijn de processor buiten en de elektroden binnen met elkaar verbonden. Een kleine magneet houdt ze bij elkaar. In Utrecht werd in 1983 voor het eerst in Nederland een cochleair implantaat ingebracht. KNO-arts dr. Adriaan van Olphen was daar toen al bij betrokken.

Dove kinderen moeten zo vroeg mogelijk worden geïmplanteerd. Als het gehoorcentrum in de hersenen voor het zevende levensjaar niet wordt gestimuleerd, zal het nooit meer functioneren. Ook niet met een cochleair implantaat. De verzekering vergoedt één implantaat. Van Olphen: ‘Terwijl het juist bij kinderen belangrijk is er twee te implanteren. Stel dat het ene oor – bijvoorbeeld vanwege verbening – later in het leven niet meer geschikt is voor een cochleair implantaat [er is dan onvoldoende ruimte voor elektrodes], dan is nog altijd het andere oor intact.’ Eventueel restgehoor zit overwegend in de lage tonen en kan bij de operatie verloren gaan. Van Olphen: ‘We onderzoeken nu hoe je dat restgehoor wél kunt behouden. Als dat lukt, kun je voor hoge tonen een cochleair implantaat geven, en voor lage tonen een gehoorapparaat. Daarmee blijft een deel van de fijnstructuur van geluid behouden.’ Het gehoor is het enige zintuig dat vervangbaar is door een technisch apparaat. Succesvol, met een slagingspercentage van negentig procent. Van Olphen: ‘Onder meer omdat we de hele procedure in een zorggroep hebben georganiseerd. De patiënt hopt niet meer van de ene naar de andere zorgverlener, steeds op een ander eiland, maar komt terecht bij een CI-team waar iedereen zich bezighoudt met cochleair implantaten. Alle stations zijn georganiseerd rondom dat ene proces. Van de intake tot en met de revalidatiefase.’

‘De verzekering vergoedt één implantaat, terwijl het juist bij kinderen belangrijk is er twee te implanteren’ 38 Uniek

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.

‘Een baby krijgt blosjes, fronst de wenkbrauwen of knippert met de ogen’ Adinda Groenhuis, foneticus/logopedist. Maakt sinds december 2007 deel uit van het CI-team. Helpt zowel kinderen als volwassenen met een cochleair implantaat bij het verstaan van spraak. ‘Bij volwassenen kan de audioloog vragen hoe zij de verschillende geluidssterktes ervaren, bij kleine kinderen kan dat niet. Daarom gebeurt het afregelen van de processor vooral bij kinderen in nauwe samenwerking met mij; ik kijk als logopedist naar de reacties op geluid. Die zijn vaak heel subtiel. Een baby krijgt blosjes, fronst de wenkbrauwen of knippert met de ogen. Peuters stoppen met spelen en kijken je plotseling verbaasd aan. Bij een iets te harde afregeling kan een zenuw in het gezicht meegeprikkeld worden, waardoor het kind knipoogt. De volgende stap is een spraakverstaantest om te checken of de afregeling echt goed is gelukt. Verstaat iemand de lage klanken zoals de m van mamma, en de hoge klanken zoals de s van Simon? Zeg ik huis of muis, rok of bok, en kan iemand korte zinnen verstaan? Lukt het ook als ik mijn mond heb afgedekt? Tot slot volgen een hoortraining en logopedie. Geluid komt anders binnen dan via een gezond oor, dus het wordt in de hersenen anders verwerkt. Daarom moeten óók mensen die vroeger niet doof waren, opnieuw geluiden leren onderscheiden. Ze worden daarbij geholpen door familie, partner, vrienden en door de eigen logopedist. Die zijn door ons geïnstrueerd. Vooral spraak verstaan gaat soms maandenlang moeizaam, en heel plotseling lukt het wel. Vanaf dat moment verbetert ook iemands eigen spraak, met meer controle over de stem en meer intonatie. Bij baby’s die doof geboren zijn, ontbreekt soms de aandacht voor geluid. Zij moeten eerst ‘luistergericht’ worden gemaakt. Een cochleair implantaat is speciaal gemaakt voor het spraakverstaan. Muziek klinkt vaak verschrikkelijk. Sommige mensen vinden dat teleurstellend, ze hadden te hoge verwachtingen. Maar de meesten zijn heel blij dat er überhaupt weer geluid is. Ze vertellen mij hoe overweldigend het is dat ze hun partner en kind horen praten. En dat ze in de tuin voor het eerst weer een vogel hebben gehoord.’

‘Het geluid klinkt aanvankelijk soms slecht, als Donald Duck onder water’ Kati Trijsburg, maatschappelijk werker. Brengt de motivatie en verwachtingen bij volwassenen in kaart en stuurt die desnoods bij. Begeleidt hen na de operatie zo nodig bij problemen in de geluidsrijke maatschappij. ‘Tijdens de intake bekijken achtereenvolgens de logopedist, de KNO-arts, de audioloog en ik – elk vanuit onze eigen 

Uniek 39

deskundigheid – of iemand in aanmerking komt voor een cochleair implantaat. Ik probeer te achterhalen of de patiënt een sociaal netwerk heeft en voldoende gemotiveerd is voor het intensieve revalidatietraject. Sommige mensen zijn bereid er alles voor opzij te zetten. Ik onderzoek ook of de verwachtingen realistisch zijn. Een eventueel restgehoor kan na de operatie verdwenen zijn en het implantaat wordt pas na zo’n vijf weken in werking gesteld. Het geluid klinkt aanvankelijk soms slecht, als Donald Duck onder water, zoals een patiënt het ooit omschreef. Pas na een goede afregeling van de processor en na veel oefenen wordt het geluid doorgaans beter. Opnieuw kunnen horen, heeft een enorme impact. Mensen horen hun voetstappen weer, de motor van hun auto en het piepje van de magnetron Ze verbazen zich: Nooit geweten dat er zo veel geluid is! De communicatie verloopt soepeler en het zelfvertrouwen neemt toe. De verschillende geluiden

zijn in het begin moeilijk thuis te brengen. Een mevrouw uit Zeeland vertelde dat ze vaak iets hoorde, maar ze niet wist wát. Ze had het hele huis afgezocht, alle kastjes, de zolder, de schuur. Uiteindelijk bleek het de roep van meeuwen te zijn. Soms ervaren mensen de geluidsrijke wereld vooral als vermoeiend. Het verkeer, het lawaai van karren in de supermarkt, de achtergrondmuziek en altijd en overal mensen die praten. Ze gaan ’s avonds bekaf naar bed. Dan adviseer ik soms het apparaat een poosje uit te zetten. Gebrek aan motivatie kan een reden zijn om af te zien van opereren. Zoals laatst een jongen van zestien. Al zijn vriendjes hadden een cochleair implantaat, dus hij wilde er ook een. Maar uit alles bleek dat hij er eigenlijk geen zin in had. Of een ouder echtpaar. Híj was doof, maar dat was voor háár een probleem. Hij klaagde vooral over last van zijn heup. Of we daar misschien iets aan konden doen.’

‘We meten welke stroomsterkte nodig is om de gehoorzenuw te activeren’

Bert van Zanten, klinisch fysicus/audioloog. Heeft met succes gestreden voor een neonatale gehoorscreening: sinds 2006 wordt het gehoor van Nederlandse baby’s getest binnen zes weken na de geboorte. ‘Kinderen die doof geboren zijn, ontwikkelen geen auditief brein. Ze zullen zelden baat hebben bij een cochleair implantaat, tenzij ze zo’n implantaat al vroeg krijgen: bij voorkeur vóór hun tweede levensjaar en in elk geval vóór

40 Uniek

hun zevende. Mensen die vroeg in hun jeugd doof geworden zijn, hebben wél al wat auditief brein ontwikkeld, ook al herinneren ze zich niet ooit gehoord te hebben. Daarom is een neonatale gehoorscreening zo belangrijk: de gegevens kunnen jaren later nog medebepalend zijn voor de keuze om wel of niet te behandelen. Bij progressief slechthorende volwassenen neemt de gehoorcapaciteit met het stijgen der jaren af. Als een gehoorapparaat niet meer voldoet, kunnen ze in aanmerking komen voor een cochleair implantaat. Al tijdens de operatie wordt de gehoorzenuw geprikkeld met stroom uit de geïmplanteerde elektroden. Er ontstaat een actiepotentiaal, net als in een gezond oor dat reageert op geluid. We meten welke stroomsterkte nodig is om de gehoorzenuw te activeren. De gegevens kunnen in een later stadium helpen bij het optimaal afregelen van het systeem. Dat doen we zo’n zes weken na de operatie. Aanvankelijk kunnen patiënten weinig stroom verdragen; de zenuw is soms tientallen jaren inactief geweest. In de loop der maanden kunnen de stroomniveaus worden opgevoerd. Een gehoorzenuw die niet wordt geprikkeld, degenereert. Hoe meer zenuwweefsel van de gehoorzenuw intact is, des te beter is het resultaat van de behandeling. Soms weten we van tevoren dat het effect mager zal zijn. De patiënt zal met een cochleair implantaat wel weer geluiden horen, maar zal ze niet goed van elkaar kunnen onderscheiden. Toch wordt zo’n patiënt soms geïmplanteerd. Bijvoorbeeld als een beetje geluidswaarneming goed gebruikt wordt ter ondersteuning van liplezen. Volwassenen die een implantaat krijgen, weten wat geluid is. Doof geboren kinderen weten dat niet. Bij het afregelen zie je aan hun gedrag en mimiek dat er iets geks gebeurt, ze ervaren een geluidssensatie die ze nooit eerder hebben gehad. Pas na verloop van een paar weken leren ze die sensatie te associëren met de omgeving. Ze laten iets vallen en ze horen: plof.’ 

Hoe Sem en Sofie een ‘goede grafiek’ leren plassen

UROTHERAPIE KRIJGT KINDEREN DROOG Schoolkinderen die overdag in hun broek plassen, zijn niet onzindelijk maar incontinent. En nee, dat gaat níét vanzelf over. Wat wel helpt? Zestig tot tachtig procent van deze kinderen heeft baat bij urotherapie: een cognitieve biofeedback-training.

Zes tot negen procent van de Nederlandse schoolkinderen heeft last van ongewenst urineverlies. Dat zijn twee tot drie kinderen in iedere klas van de basisschool. Een groot deel van hen heeft daarnaast nog te kampen met terugkerende urineweginfecties door het slecht leegplassen van de blaas. Ze kunnen hun kringspier tijdens het plassen niet goed ontspannen en plassen daardoor in porties of met een zaagtandstraal met pieken en dalen. Het urineverlies bij kinderen is een medisch probleem en geen psychosociale ontwikkelingsstoornis, die bijvoorbeeld te maken zou hebben met problemen thuis of op school. Dit inzicht is in het UMC Utrecht al zo’n 25 jaar gemeengoed. ‘Je wordt niet incontinent, je bent het’, vat kinderuroloog dr. Tom de Jong de huidige visie samen. ‘In 2006 heeft de International Children’s Continence Society de wetenschappelijke term voor onzindelijkheid, enuresis diurna, geschrapt. Artsen kunnen die diagnose dan ook niet meer stellen. Toch ontzeggen sommige huisartsen incontinente kinderen nog te lang medische zorg door hun ouders voor te houden dat het vanzelf wel overgaat.’

grootste uitstroom en vlakt daarna af. Een echografie van de blaas kan daarna laten zien dat de blaas echt leeg is. Door dit vaak te herhalen, kan het kind met instructies over toilethouding, proberen een ‘goede grafiek’ te plassen. De visuele bevestiging van de blaasfunctie maakt dat het kind min of meer vanzelf beter gaat plassen doordat de hersenen de blaasspieren beter aansturen.

BIOFEEDBACK

POLIKLINISCH SPREEKUUR

Per 1 januari 2008 is de officiële landelijke opleiding tot urotherapeut van start gegaan in het UMC Utrecht, waar het WKZ onderdeel van is. Het Utrechtse kinderziekenhuis is internationaal een van de twee grondleggers van de huidige standaardbehandeling van incontinentie bij kinderen: cognitieve biofeedback-training. Een deel van de problemen moet operatief verholpen worden, zoals een aangeboren afwijkende plasbuis of een gestoorde zenuwvoorziening van de blaas bij een open ruggetje. In andere gevallen is een biofeedback-training zeer effectief: zestig tot tachtig procent van de kinderen is daarmee ‘droog te krijgen’, zoals dat in het jargon heet. Bij biofeedback-training spelen uitleg en fysiotherapie – in combinatie met medicijnen – de hoofdrol. Een belangrijk onderdeel is de biofeedback van het plaspatroon. Dit houdt in dat kinderen plassen op een speciale wc die de kracht van hun urinestraal meet en zo afwijkende plaspatronen zichtbaar maakt. Dankzij deze zogeheten uroflowmetrie zien kinderen meteen het resultaat van hun plas, een grafiek die de hoeveelheid urine tegen de tijd uitzet. Een goede plas bereikt snel zijn

Het kind kan de therapie onder begeleiding poliklinisch volgen, alleen in hardnekkige gevallen is een opname nodig voor een zeer intensieve begeleiding. ‘Poliklinieken die deze zorg aanbieden, schieten als paddestoelen uit de grond’, zegt urotherapeut Marianne Vijverberg. ‘Alle grote ziekenhuizen hebben inmiddels een poliklinisch spreekuur voor kinderen met incontinentie en de meeste therapeuten zijn in het WKZ opgeleid. Meestal lukt het om zeker tachtig procent van de behandelde kinderen droog te krijgen. In het WKZ zitten we ongeveer op zestig procent, omdat wij de elders mislukte gevallen krijgen.’ Langetermijnonderzoek laat zien hoe het behandelde kinderen op volwassen leeftijd vergaat. Vijverberg ondervroeg een groep mensen van gemiddeld 27 jaar die tussen 1987 en 1990 een biofeedback-training gevolgd hebben tegen incontinentie. ‘Het succespercentage blijkt in de loop der jaren gedaald te zijn van 68 naar 50 procent. Maar praktisch alle deelnemers kijken met plezier terug op de behandeling. Ze zijn de incontinentie veel beter gaan hanteren waardoor hun kwaliteit van leven sterk is toegenomen.’ 

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Corbis / Zefa / Otto Eltinger.

Uniek 41

Operatie geslaagd, wel dikke benen Wie gynaecologische kanker overleeft, kan na de operatie last krijgen van opgezwollen benen. De oorzaak is lymfoedeem: opgehoopt vocht. Medewerkers van de afdeling Gynaecologie van het UMC Utrecht maakten een best practice-protocol voor dit ondergeschoven probleem.

Op de afdeling Gynaecologie van het UMC Utrecht werken gynaecologen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten sinds 2007 samen om patiënten en ziekenhuismedewerkers bewust te maken van lymfoedeem na gynaecologische kanker. Patiënten krijgen speciale voorlichting over lymfoedeem en de afdeling organiseert een verpleegkundig spreekuur waar vrouwen na de operatie terechtkunnen. Lymfoedeem ontstaat omdat chirurgen bij patiënten met vulva- of baarmoederhalskanker behalve het tumorweefsel ook de lymfklieren in de lies of het kleine bekken verwijderen. Hierin kunnen namelijk tumorcellen zitten die opnieuw kunnen uitgroeien tot een gezwel. Het lymfsysteem neemt dan niet langer het vocht op dat in de liesstreek en de buikholte uit de bloedvaten sijpelt. Dit hoopt zich op en zakt vroeg of laat via de lies naar de bovenbenen. Met als mogelijk gevolg een zwelling van de buikwand, liesstreek en benen. ONDERGESCHOVEN KIND

Dikke benen zijn natuurlijk niet mooi en het is vervelend als kleding en schoeisel niet meer passen. Lymfoedeem leidt echter tot meer en ernstiger problemen. De spanning op het bovenbeen kan bijvoorbeeld pijn doen en oedeem vormt een voedingsbodem voor ontstekingen. Toch is lymfoedeem na gynaecologische kanker medisch gezien een ondergeschoven kind. Het probleem is reëel, maar er is geen objectieve 42 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus.

Foto: Hollandse Hoogte / Amber Beckers.

maat om de ernst ervan en de effectiviteit van een eventuele behandeling vast te stellen. Om toch een handvat te hebben, ontwikkelde Els Butter, verpleegkundig specialist gynaecologie, het best practice-protocol Verpleegkundige interventies ter preventie van lymfoedeem bij gynaecologische kanker. Het protocol voorziet in voorlichting over lymfoedeem en een leefstijladvies. Patiënten moeten ervaren wat lymfoedeem triggert. Voor sommige vrouwen is het bijvoorbeeld beter om lang staan te vermijden. Als het oedeem hinderlijk aanwezig blijft, kan een fysiotherapeut of oedeemtherapeut hulp bieden. Binnen het UMC Utrecht is Bert Verdonk hierin gespecialiseerd. Speciale massage, zwachtelen en spieroefeningen kunnen het lymfoedeem verminderen. Antitrombosekousen helpen volgens Butter

lymfoedeem niet voorkomen: ‘Daar is geen wetenschappelijke onderbouwing voor.’ EVIDENCE BASED

Om wetenschappelijk een vinger achter de aandoening te krijgen, beveelt Butter aan lymfoedeem te meten via de beenomvang, nu standaard binnen het UMC Utrecht. Een nulmeting vóór de operatie gevolgd door regelmatige metingen in de jaren daarop kan een eventuele ontwikkeling van oedeem zichtbaar maken. Hopelijk. Want ook lichamelijke activiteit en lichaamsgewicht hebben natuurlijk invloed op de beenomvang. Verder zal het inventariseren van nieuwe gevallen inzicht geven in het aantal vrouwen die last krijgen van lymfoedeem. Exacte getallen over het vóórkomen van lymfoedeem na gynaecologische kanker ontbreken namelijk. De afdeling gynaecologie van het UMC Utrecht ontvangt jaarlijks 150 tot 200 vrouwen met deze aandoening, de meesten van hen krijgen meer of minder last van oedeem. Absoluut gezien is dat erg weinig in vergelijking met borstkanker, waar lymfoedeem wel een bekend probleem is. In Nederland wordt jaarlijks bij ruim 12.000 vrouwen borstkanker vastgesteld. ‘Artsen ontkennen het probleem van lymfoedeem na gynaecologische kanker’, zegt dr. Eleonora van Dorst, gynaecoloog-oncoloog bij het UMC Utrecht. ‘Pas als de patiënte klachten heeft, wordt zij doorverwezen naar een fysiotherapeut. Dat is een pragmatische houding die vraagt om verbetering. Evidence basedrichtlijnen bestaan niet voor het voorkomen en behandelen van deze vorm van lymfoedeem. Maar zolang niemand begint met het inventariseren van deze klachten, zal er ook nooit voldoende evidence ontstaan om een richtlijn te maken. Evidence based medicine is een goede ontwikkeling, maar het kan soms wel een rem mend effect hebben.’

IN DE MARGE Web en waarachtig!

Miquel Bulnes is arts-microbioloog in opleiding en schrijver. Hij publiceerde onder meer drie romans: Zorg, Lab en Attaque.

‘Op hun website wordt alles en iedereen aangehaald die ooit enige kritiek op vaccinaties heeft gehad, maar over de voordelen geen woord’

Een vriendin uit Ierland belt me en vertelt over haar zoontje van vier. Het gaat al een tijd niet goed met hem: hij is volledig in zichzelf gekeerd, praat nog steeds niet en de artsen menen dat hij lijdt aan autisme. ‘Ik heb wat dingen uitgezocht…’, zegt ze. ‘Iets uitzoeken’ betekent echter niet dat ze een naslagwerk over autisme heeft opengeslagen, maar dat ze ‘autisme’ heeft ingetikt in Google. Je zou willen geloven dat bijgeloof en rare sektes iets uit het verleden zijn – ver weg, middeleeuws – maar dat valt tegen. Ze spoken vrij rond over het internet en hun grip reikt verder dan ooit. ‘En’, vervolgt ze, ‘ik denk dat het komt doordat hij is gevaccineerd. Wist je dat er kwik in vaccinaties zit? Waarom zit dat erin?’ ‘Geen idee.’ Ik vraag me af of dat er überhaupt wel in zit. En het verband tussen kwik en autisme ken ik ook niet. Haar jongste dochter van anderhalve maand krijgt in ieder geval geen injecties meer, heeft ze besloten. Via Google is ze terechtgekomen bij de organisatie Concerned Parents for Vaccine Safety, die dat afraadt. Maar even meekijken dan. Concerned Parents etc. blijkt zo’n internet-sekte te zijn. In dit geval één die een eind wil maken aan alle vaccinatieprogramma’s. Op hun website wordt alles en iedereen aangehaald die ooit enige kritiek op vaccinaties heeft gehad, maar over de voordelen (niet meer doodgaan aan tetanus en zo) geen woord. Hun belangrijkste ‘bewijs’ vormen de persoonlijke verhalen. Bijvoorbeeld het geval van Rikki, een Amerikaans meisje dat drie weken na haar vierde DTP-vaccinatie verlammingsverschijnselen ontwikkelde. Heel tragisch, maar de redeneertrant die de vaccinatie met de ziekte verbindt, is natuurlijk van het kaliber: gisteren was ik dronken en vandaag is de olieprijs omhooggegaan. Er bestaan onaangename reacties op vaccinaties, maar daadwerkelijk ernstige heb ik als arts in Nederland nog niet gezien. En dat ze autisme veroorzaken, daar geloof ik al helemaal niets van – onderzoek heeft getracht het verband aan te tonen, maar dat is nooit gelukt. Wat ik wél vaker heb meegemaakt dan ik zou willen, zijn kinderen die met een hersenvliesontsteking door de Haemophilus-bacterie op de intensive care terechtkomen, en ouders die vervolgens ontwijkend antwoorden als je ze vraagt of hun zoon of dochter wel gevaccineerd is. En ongevaccineerde zwangeren die doodsangsten uitstaan tijdens uitbraken van rode hond. Zelf zoekend op ‘vaccines’ en ‘autism’ kwam ik overigens als eerste uit op: home.iae.nl/users/lightnet/health/vaccination.htm, de informatiepagina van ene dr. Doyle. Omdat ik graag wilde weten wie dit was, klikte ik op de button HOME onder aan de pagina. Opeens zat ik op een site met veel meer mij onbekende informatie. De vaccinatieprogramma’s blijken onderdeel van een wereldwijd complot: in 1954 is een officieel verdrag gesloten tussen de regering van de Verenigde Staten en een buitenaardse natie om het menselijk ras tot slaven te maken en microchips bij ons te implanteren. Het klinkt me onwaarschijnlijk, maar het is natuurlijk niet mijn veld van expertise. Ik zal me er dan ook niet over uitspreken. Wat ik wel weet, is dat u uw kinderen maar beter kunt laten vaccineren. Foto: Michel Campfens.

Uniek 43

Medische technologie

Ringetje wordt kroonjuweel Het Cluster Medische Technologie maakt op verzoek van artsen en onderzoekers instrumenten die nog niet bestaan. Met verregaande gevolgen, zoals een ringetje in het hoofd en een trainingsapparaat voor spin-offbedrijf ELANA B.V.

vóór en achter het probleemgebied een donorbloedvat op het bloedvat van de patiënt. Met een laser maak je op de plaats waar beide donorvaten zijn gehecht een mooi rond gaatje in het bloedvat van de patiënt. Beide donorvaten klem je af en hecht je zo snel mogelijk aan elkaar. Dan is de bypass klaar en kun je het aneurysma of de stremming behandelen.’ LASERKATHETER

Op diverse continenten lopen inmiddels tientallen mensen rond met een piepklein metalen ringetje in het hoofd en dat aantal zal de komende jaren verder stijgen. Het minuscule ringetje is ontworpen door Rik Mansvelt Beck van het Cluster Medische Technologie & Klinische Fysica. ‘Dat deed ik op verzoek van en in samenwerking met neurochirurg prof. Tulleken, die inmiddels met emeritaat is’, zegt Mansvelt Beck. ‘Want onze dienst komt vooral in actie als artsen en onderzoekers iets willen dat nog niet kan. We praten over het idee en denken na over de mogelijkheden om het te realiseren. Vaak hebben ze een instrument nodig dat nog niet bestaat. We zoeken dan op websites van patentbureaus of er misschien toch al iets in die richting bedacht is. Zo niet, dan gaan we aan de slag.’ 44 Uniek

BYPASS

Het idee waar prof. Tulleken mee liep, klinkt eenvoudig. Hij wilde snel en efficiënt een bypass in de hersenen kunnen aanleggen, net zoals dat bij het hart al tientallen jaren gebeurt. Maar de (slag)aders in de hersenen zijn moeilijk te bereiken en de bloedtoevoer mag maar heel even onderbroken worden, liefst helemaal niet. Hoe pak je zoiets aan? Een bypass is niets meer dan een alternatieve route aanleggen voor de bloedvoorziening. Ergens in een bloedvat dreigt een opstopping of staat een aneurysma – een grote bloedvatbubbel – op barsten. Dan maak je snel een nieuwe route om het probleemgebiedje heen, zoals bij een stremming op de weg het verkeer wordt omgeleid via een sluiproute of parallelle weg. Mansvelt Beck licht het principe toe: ‘Je hecht

Tekst: Pieter Lomans. Foto’s: Michel Campfens.

Het hechten en laseren in een bijzonder kleine werkruimte is bijzonder bewerkelijk. Mansvelt Beck: ‘Met het hechten is prof. Tulleken een keer van half elf ’s ochtends tot vier uur ’s middag bezig geweest.’ Om de procedure te stroomlijnen en te vereenvoudigen, bedacht Mansvelt Beck, samen met prof. Tulleken en andere betrokkenen, diverse verbeteringen. Zo werd een laserkatheter ontwikkeld die met licht prachtige ronde gaatjes kon uitsnijden. In de punt zat bovendien een klein stofzuigertje, waarmee het uitgesneden stukje bloedvat te verwijderen was. ‘Dat laseren gaat beter op een plat vlak’, zegt Mansvelt Beck. ‘En het hechten of plakken van het donorbloedvat op het vat van de patiënt ook.’ Mansvelt Beck en prof. Tulleken bedachten een oplossing, waar in de loop der jaren nog diverse

verbeteringen op zijn aangebracht: een kleine ring die over het donorvat wordt geschoven. Aan die ring zitten twee puntjes, waarmee het donorvat snel op het vat van de patiënt wordt vastgezet. In die ring ontstaat een plat vlak waardoor de laser een perfect rond gat kan maken. Ook het aan elkaar plakken van de vaten gaat zo veel soepeler en sneller. ‘Waar we voorheen al snel een half uur kwijt waren, kunnen we nu met drie, vier minuten toe’, zegt Mansvelt Beck. ‘Dat is precies de reden waarom het ringetje nu in de standaardprocedure zit en er de komende jaren steeds meer mensen met een “kroonjuweel” van Mansvelt Beck zullen gaan rondlopen.’ OEFENAPPARAAT

De hele procedure is zo uniek en tegelijkertijd veelbelovend – operaties die voorheen onmogelijk waren, kunnen nu wel worden uitgevoerd – dat er een spin-offbedrijf is opgericht: ELANA B.V. Op de website www.elana.com is de hele operatieprocedure via een animatie stap voor stap te volgen. En nog altijd is Mansvelt Beck bij de verdere ontwikkeling betrokken. ‘Enige tijd geleden wilden we weten hoe hard er met een laserkatheter aan een bloedvat kan worden getrokken. Daarvoor heb ik een opstelling ontworpen die zo goed werkt, dat we er een trainingsdevice, een oefenapparaat van hebben gemaakt. Uitgerust met een klein torentje – tip van Tulleken – om het opereren door een klein gaatje in de schedel na te bootsen. Bij ELANA staan nu meerdere devices waar neurochirurgen uit de hele wereld op komen oefenen. In huis traint ook de afdeling Vaatchirurgie met het apparaat. Allemaal uitvloeisels van de simpele vraag naar een hersenbypass…!’ 

Rik Mansvelt Beck.

Uniek 45

Promoties

Cora Nijboer: ‘De uitkomst van mijn onderzoek is veelbelovend voor de behandeling van hersenschade bij pasgeborenen. Toen ik voor het eerst de resultaten zag, dacht ik: huh! Het effect is zo groot dat je het zonder microscoop kunt zien. Ik ben meteen met de glaasjes naar mijn begeleider gelopen.’

Zicht op minder hersenschade na zuurstoftekort Een doorbraak mag het wel genoemd worden, het promotieonderzoek van medisch bioloog Cora Nijboer. Zij blokkeerde de stof NF-kappa B in de hersenen van pasgeboren ratjes met een kunstmatig opgewekt zuurstoftekort. Met een opzienbarend resultaat. Terwijl bij de onbehandelde ratjes een enorm infarct zichtbaar was, bleken de behandelde ratjes er een stuk beter aan toe: het blokkeren van NF-kappa B verminderde de schade met tachtig procent. Zonder NF-kappa B gaan hersencellen na een zuurstoftekort niet over tot geprogrammeerde celdood. Nijboer beschrijft de resultaten samen met collega’s in het tijdschrift Stroke van 17 april. Met Zweedse wetenschappers gaat ze het onderzoek een vervolg geven bij schapen, een tussenstap op weg naar toepassing bij de mens. Per duizend pasgeborenen krijgen één tot zes baby’s te maken met zuurstofgebrek tijdens de geboorte. De hersenschade die zo ontstaat, kan leiden tot spasticiteit of epileptische aanvallen. Een behandeling hiervoor ontbreekt momenteel. Nijboer hoopt dat het remmen van NF-kappa B uitmondt in een therapie. Cora Nijboer, Protecting the newborn brain: molecular mechanisms and therapeutic targets. Promotoren: prof. dr. C.J. Heijnen & prof. dr. F. van Bel (10 juni).

46

Borstvoeding vermindert astma en overgewicht Borstgevoede kinderen hebben minder vaak astma en overgewicht. Dat zegt Salome Scholtens in haar proefschrift. Zij analyseerde gegevens uit de PIAMA-studie, waarin kinderen tussen 0 en 8 jaar gevolgd zijn. Gedurende de hele onderzoeksperiode hadden kinderen die meer dan zestien weken borstvoeding kregen, minder vaak astma. Het blijvend lagere risico op het ontwikkelen van astma geldt zowel voor kinderen van allergische ouders als voor kinderen van niet-allergische ouders. Borstgevoede kinderen hebben ook minder vaak overgewicht. Waarschijnlijk komt dit door een lagere gewichtstoename in het eerste levensjaar. Borstgevoede kinderen zijn op de leeftijd van 1 jaar gemiddeld lichter dan flesgevoede kinderen en het blijvend lagere risico op overgewicht is niet te verklaren door een gezonder eetpatroon van borstgevoede kinderen tijdens de kindertijd. SALOME SCHOLTENS, Breastfeeding, overweight and asthma in Dutch children. The PIAMA birth cohort study. Promotoren: prof. dr. ir. B. Brunekreef en prof. dr. ir. J.C. Seidell (12 juni).

Nierschade bij diabetes voorkomen Waarnemen van emotionele gezichten bij autisme

Stamcellen helpen bij leverfalen Mesenchymale stamcellen zijn veelbelovend voor de behandeling van acuut leverfalen. Dat concludeert Daan van Poll in zijn proefschrift. Deze vroege, nog weinig ontwikkelde stamcellen zijn makkelijk uit beenmerg te verkrijgen, maar bijvoorbeeld ook uit liposuctievet. Van Poll komt tot deze conclusie na onderzoek met ratten. Hij wekte bij de dieren acuut leverfalen op door een gifstof in te spuiten. Zonder behandeling overleed 85-90 procent van de dieren. Een behandeling met een kunstmatige lever gevuld met stamcellen zorgde voor een overleving van 70 procent. Het injecteren van de stamcellen in de bloedbaan was bijna net zo effectief. En zelfs het inspuiten van alleen de stoffen die de stamcellen uitscheiden, zorgde al voor aanzienlijk meer overleving. Deze laatste methode is in een klinische setting wellicht haalbaar, des te meer omdat de uitgescheiden stoffen waarschijnlijk bewaard kunnen worden. Net als gangbare medicijnen kunnen ze als ‘shots’ toegediend worden. DAAN VAN POLL, Stem cells in liver disease. Promotoren: prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes en prof. R.G. Tompkines (5 juni).

Op onbewust niveau vertonen mensen met autisme een overgevoeligheid voor emotionele gezichten. Het gevolg hiervan kan zijn dat mensen met autisme door gezichten zo sterk geprikkeld raken dat zij er daarom minder graag naar kijken. Maurice Magnée trekt deze conclusie na experimenten om de informatieverwerking van de hersenen in kaart te brengen. Hij onderzocht hoe de verschillende prikkels die via de ogen en de oren verwerkt worden, bij mensen met autisme tot een samenhangend geheel worden samengebracht. Deze ‘multisensorische integratie’ is van groot belang voor een efficiënte verwerking van sociale prikkels. Een verstoring van deze integratie bij mensen met autisme zou kunnen bijdragen aan de tekortkomingen in de sociale interactie die kenmerkend is voor deze aandoening. MAURICE MAGNÉE, Do you see what I am saying? Studies on multisensory perception in autism. Promotoren: prof. dr. H. van Engeland, prof. dr. C. Kemner, prof. dr. B. de Gelder (19 juni).

Groeifactoren voorspellen en verergeren nierschade in patiënten met diabetes. Dat concludeert Tri Nguyen in zijn proefschrift. Hij toont aan dat de groeifactor CTGF (connective tissue growth factor) verhoogd is in patiënten met nierschade door diabetes. Bepaling van CTGF-spiegels in bloed en urine kan bijdragen aan identificatie van diabetische patiënten die uiteindelijk nierfalen zullen ontwikkelen. Dit is van groot belang omdat de juiste behandeling het voortschrijden van nierschade kan tegengaan. Nguyen laat zien dat het belang van CTGF niet beperkt is tot toepassing als biomarker. CTGF is namelijk zelf verantwoordelijk voor verergering van nierschade in diabetes, waarschijnlijk door remming van BMPs (bone morphogenetic proteins). BMPs zijn betrokken bij schadeherstel van de nier. Door CTGF te remmen, zullen BMPs het herstel van de nier weer kunnen bevorderen. Mede op basis van deze onderzoeksbevindingen wordt momenteel de toepasbaarheid onderzocht van anti-CTGF-therapie in patiënten met diabetische nierschade. TRI NGUYEN, Connective tissue growth factor and bone morphogenetic proteins in diabetic nephropathy. Promotoren: prof. dr. P.J. van Diest en prof. dr. G.J.A. Offerhaus (24 juni).

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels; Shutterstock / Sebastian Kaulitzki, Oleg Kozlov, Sophy Kozlova, Olga Sweet.

Uniek 47

Een week uit de praktijk van

Patiëntenservice Monique Kleinjan is medewerker Patiëntenservice. Ze adviseert patiënten met vragen over ziekte en behandeling, en probeert een oplossing te zoeken als patiënten ontevreden zijn. ‘Soms heeft iemand ruimte nodig, soms juist grenzen.’

Maandag. Doordeweeks sta ik altijd om zes uur op. Ik ontbijt samen met mijn dochter van elf en mijn zoon van veertien. We wonen met z’n drieën in Houten. Als ze naar school zijn, vertrek ik naar mijn werk. Ik lees de berichten die zijn binnengekomen via infomail van de website: veertig mails. Gemiddeld voor een maandag, altijd een drukke dag. Mensen gebruiken het weekend om hun vraag of grief te formuleren. Ze willen informatie over een behandeling, mailen naar aanleiding van een tv-uitzending of ze zijn ontevreden over iets dat is gebeurd. Ik scheid de mails die ik zelf kan beantwoorden van de vragen die ik zal voorleggen aan een leidinggevende of specialist. Dat laatste doe ik altijd heel zorgvuldig, goed gemotiveerd waarom ik denk dat iemand geholpen moet worden. Dat vergroot de kans dat een arts wil meewerken. Er is een mail van een moslima, aan de vooravond van haar huwelijk. Ze is wanhopig, dat lees ik uit haar woorden. Ze smeekt, ze schaamt zich en biedt excuses aan voor haar verzoek; een vaginale zetpil waarmee zij straks in de huwelijksnacht kan voorwenden dat ze nog maagd is. De pil is ontwikkeld door een van onze gynaecologen: bij gemeenschap komt er rood vocht vrij. Ik breng haar in contact met de gynaecoloog. Waarschijnlijk kan ze de pil vandaag nog gaan halen. 48 Uniek

Dinsdag. Veel klagers komen rechtstreeks naar ons. Ze hebben lang moeten wachten op de poli of ze vinden dat de arts niet goed naar hen geluisterd heeft. Liefst los ik het probleem meteen op, soms door samen terug te keren naar de afdeling waar het conflict is ontstaan. Er stapt een medewerker van de beveiliging binnen. Hij kondigt een patiënt aan die zó furieus is dat hij voorstelt bij het gesprek te blijven. Ik weet dat een uniform averechts kan werken, dus ik zeg dat ik liever alleen met hem praat. Ik beloof op de alarmbel onder mijn bureau te drukken zodra ik me bedreigd voel. Even later wordt de patiënt binnengebracht, een grote forse man. Hij houdt zijn jas aan, gaat zitten en begint zijn verhaal. Een operatie die voor hem heel belangrijk was, stond voor vandaag gepland, maar is om medische redenen

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

niet doorgegaan. Ik begrijp zijn teleurstelling maar toon ook begrip voor de arts. Die had hem vanochtend gebeld, maar toen was hij al weg. Terwijl ik met hem praat, kalmeert de man. Zo gaat het vaak. Misschien omdat ik me oprecht verplaats in de patiënt en ik me nooit persoonlijk aangevallen voel. Of omdat ik handel naar intuïtie: soms heeft iemand ruimte nodig, soms juist grenzen. In al die jaren heb ik me één keer bedreigd gevoeld. Door een man die objectief gezien vrij rustig zijn verhaal deed, maar bij wie aan alles voelbaar was dat hij elk moment kon exploderen. Ook dat was intuïtie, mijn collega voelde het ook. Het is 17.00 uur. Ik ga naar huis. Ik houd van de hectiek van een dag als vandaag. ’s Avonds ga ik squashen. Mijn squashmaat is eigenlijk te sterk voor mij, maar ik ben scherper dan ooit. Ik scoor een aantal punten.

Woensdag. Terwijl ik mijn laatste interventies invoer in ons klachtenregistratieprogramma, strompelt er een oudere man binnen. Happend naar adem grijpt hij naar de hartstreek. Ik ken hem, hij is hier eerder geweest met hetzelfde verhaal. Toen bleek op de Spoedeisende Hulp dat er niets aan de hand was. Ik adviseer hem naar de huisarts te

‘Ik weet dat een uniform averechts kan werken, dus ik zeg dat ik liever alleen met hem praat’



Uniek 49

De SEH voert gesprekken met hypochondrische ‘draaideurpatiënten’ die de doorstroom verstoppen. Deze man zal ook benaderd worden voor zo’n gesprek. Er komt een oude mevrouw binnen, ook haar ken ik. Ze kwam hier zo’n twee jaar geleden voor het eerst. Toen deed ze haar gebit uit om mij te laten zien waar het knelde. Ze is dementerend, ik heb met haar te doen. Ik realiseer me vaak hoe zeer dit werk bij me past. Hiervoor heb ik tien jaar lang een commerciële baan in de assurantiën gehad. Het verdiende beter, maar het product zei me niets. Hier voel ik me thuis. De hectiek, de variatie, de patiënten, de medewerking van specialisten uit het ziekenhuis. Onlangs kreeg ik mail van een mevrouw uit Suriname. Haar kleindochter was uitbehandeld, en ze had haar allerlaatste hoop gevestigd op een advies uit het WKZ. Een van de kinderartsen heeft zich tot in detail verdiept in de ziektegeschiedenis van het kind. Negen van de tien keer werken specialisten mee, heel soms staan ze kritisch tegenover onze inspanningen. Althans, als er geen medische noodzaak is voor spoed. Dan zeggen ze: ‘Laat de patiënt maar een afspraak maken via het gebruikelijke circuit. Net als alle anderen.’

Vrijdag. Er komt een man binnen, woe-

‘Negen van de tien keer werken specialisten mee, heel soms staan ze kritisch tegenover onze inspanningen’

gaan, maar hij buigt al kreunend steeds meer voorover. Ik begin te twijfelen: is dit echt of aangedikt? Ik besluit geen risico te nemen en breng hem naar de SEH. Woensdagmiddag heb ik vrij. Ik ga met mijn dochter naar de manege. Rijden is haar passie, alles draait om het paard. Gewoonlijk kan ik mijn werk goed scheiden van privé, maar vanmiddag niet. Ik vraag me af of ik de man vanochtend terecht naar de SEH heb gebracht. Het was daar waanzinnig druk. Om 16.00 uur zijn we weer thuis. Mijn zoon komt uit school. Hij gaat ’s avonds naar zijn training thai 50 Uniek

boxen. Een vreselijke sport, vind ik. Misschien onterecht, want als je je erin verdiept blijkt het vooral om zelfbeheersing, conditie en techniek te gaan. Hij zegt altijd: ‘Mama, kom maar niet kijken.’ Hij weet dat ik de ring inspring als hem iets overkomt.

Donderdag. Als eerste bel ik de SEH: de man van gisteren had dus niets aan zijn hart. Hij heeft twee uur lang de plek bezet gehouden van iemand die wél hartfalen had. Ik overleg met de verpleegkundige hoe we kunnen voorkomen dat hij over een poos weer aanklopt.

dend. Zijn vrouw is behandeld door een artsassistent, volgens hem omdat ze allochtonen zijn. Hij voelt zich gediscrimineerd. Later zal blijken dat hij op de afdeling de hele boel bij elkaar heeft geschreeuwd. De man is zo boos en niet voor rede vatbaar, dat ik hem een klachtenset meegeef om een klachtenprocedure in gang te zetten. Als de rust is weergekeerd, verdiep ik me in ons project ‘kennis delen’. Wij hebben bij Patiëntenservice veel informatie over hoe het bezoek aan de poli wordt ervaren. Ontevreden patiënten doen hun beklag vaak aan de balie. Daarom gaan we speciaal voor baliemedewerkers nog dit jaar presentaties geven over bejegening: hoe voorkom je dat een voorval escaleert? We luisteren naar hun ervaringen en geven advies vanuit onze eigen ervaring: luisteren naar de patiënt, rustig en vriendelijk blijven, niet in de verdediging schieten, en liefst ter plekke een oplossing bedenken. Als een patiënt het gevoel heeft dat de klacht serieus genomen wordt, zal hij minder gauw een officiële klachtenprocedure starten. Wij ervaren dat dagelijks. Het aantal interventies van Patiëntenservice stijgt, terwijl het aantal officieel ingediende klachten afneemt. Dat bevestigt het effect van onze inspanning. 

In 1961 begon Van Engeland met zijn studie in Utrecht en sindsdien is hij er nooit meer weggegaan. In de tijd dat hij aan het UMC Utrecht verbonden was, heeft hij de kinder- en jeugdpsychiatrie een sterke ontwikkeling zien doormaken. Wat is de belangrijkste ontwikkeling waaraan u zelf heeft bijgedragen?

‘Toen ik begon, stond de moeder-kindrelatie nog centraal. Eigenlijk werd de moeder als oorzaak van alle ellende gezien. Daarna zijn we sterk geïnteresseerd geraakt in het brein, de neuropsychologische functies en het ontstaan van stoornissen. In een tussenfase dachten we nog dat er bij de geboorte mogelijk iets misging. Nu weten we dat er een duidelijke genetische oorzaak is. Bovendien hebben we nu voor ADHD, voor agressieve gedragsstoornissen en voor dwang- en angststoornissen effectieve medicijnen.’ Wordt er nu niet te snel naar medicijnen als Ritalin gegrepen?

‘We moeten waken voor overbehandeling. Het gaat tenslotte niet om een kuurtje van enkele weken. Ritalin heeft invloed op het brein. Een positieve invloed wat betreft ADHD, maar we weten nog niet zeker of het op langere termijn ook invloed op de ontwikkeling van het brein heeft. Aan de andere kant: onderbehandeling is sowieso schadelijk. Door niet adequaat met deze stoornis om te gaan, vergroot je de kans op sociale en maatschappelijke ontsporing.’ Wat is de middenweg?

‘Een goede diagnose stellen en daar op maat mee omgaan. Bij een lichte vorm van een stoornis is het goed in eerste instantie gedragstherapie te proberen. Dat kan prima werken. Werkt het niet, dan zijn medicijnen op hun plaats. Bij zwaardere vormen is medicatie direct belangrijk, eventueel in combinatie met gedragstherapie. Als voorzitter van de Gezondheidsraad heb ik bijgedragen aan een landelijke richtlijn die deze werkwijze adviseert.’ Houdt iedereen zich hieraan?

‘Ik hoop het.’ Er loopt een onderzoek naar vroegtijdige signalering van autisme. Het UMC Utrecht heeft een spreekuur voor peuters met tekenen van ADHD. Is vroeg diagnosticeren een trend?

‘Hoe ouder het kind met een stoornis, hoe moeilijker het te behandelen is. Dat is iets wat we de afgelopen decennia geleerd hebben. Het is dus onze zorg om die kinderen er zo vroeg mogelijk uit te pikken om zo de carrière van de stoornis om te buigen.’

In april ging hij met emeritaat: professor dr. Herman van Engeland. Hij bekleedde sinds 1984 de functie hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie. ‘In het begin was het echt pionierswerk, nu is het een bloeiende tak van onderzoek en efficiënte behandelingen.’

Wat zou u direct veranderen als u dat kon?

‘De teloorgang van het speciaal onderwijs ongedaan maken. Kinderen met een gedragsstoornis worden nu te lang in het reguliere onderwijs gehouden. Door het te kleine budget zijn scholen niet in staat hier adequaat mee om te gaan. Het speciaal onderwijs slaagt er beter in ontsporingen te voorkomen. Als je weet dat een groot deel van de kinderen met ADHD in de criminaliteit belandt, mag het duidelijk zijn dat dit een punt van aandacht zou moeten zijn.’ Tekst: Elke Lautenbag. Beeld: Michel Campfens.

Uniek 51

Van alle techniek op de Kinder-IC is inleven wel de belangrijkste Annemieke Rademaker, Verpleegkundige Kinder-IC Werken bij het UMC Utrecht is bezig zijn met vernieuwing en verbetering. Op elke plek, in elke functie. In zorg, onderzoek en onderwijs. Een mooi voorbeeld van dit streven naar verbetering ziet u op de Kinder-IC. Meer hierover, over vacatures, persoonlijke Jobmail en korte Werknieuws-filmpjes vindt u op werkenbijUMCUtrecht.nl. Ervaring als moeder aan het bed. “Toen-ie net een week oud was, lag mijn Onno met een hartafwijking hier op de IC”, vertelt Annemieke Rademaker, Verpleegkundige Kinder-IC. “Vreselijk om je kind uit handen te moeten geven. Zoiets simpels als een vertrouwd gezicht bij het bed is dan zo fijn, heb ik geleerd. Daar plannen we nu gewoon op.”

Wij proberen altijd beter te worden