UMC Utrecht april 2008 nr. 2

UMC Utrecht april 2008 nr. 2

NEUROWETENSCHAPPER WERKT AAN HERSENPROTHESE, NU NOG EIST HONGERWINTER SLACHTOFFERS, ONVERWACHTE UITKOMST: PROBIOTICA, CURSUS HELPT ARTSEN KINDERMISHANDELING TE HERKENNEN, POLI VAN DE TOEKOMST WORDT EFFICIËNTER, EIWIT BIEDT AANKNOPINGSPUNT KANKERMEDICIJN, LEIDT TWINTIGWEKENECHO TOT MEER ABORTUSSEN?

Kernwaarden Enkele jaren geleden heeft het UMC Utrecht zich gebogen over zijn kernwaarden. We stelden vragen als: waar staan we voor? En: wat bindt ons? Er kwamen antwoorden, er was discussie en een uitkomst. De meeste medewerkers van het UMC Utrecht konden zich vinden in drie kernwaarden: grenzen verleggen, kennis delen en zorgen voor mensen. In de jaren daarna werden de kernwaarden veel gebruikt. Ze kwamen terug in toespraken voor nieuwe of jubilerende medewerkers en ze waren de rode draad bij jaarverslagen en strategische heidedagen. De laatste jaren leek het wat stiller te worden rond de kernwaarden; ze hadden kennelijk hun werk gedaan.

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (www.umcutrecht.nl)

Maar schijn bedriegt. In de afgelopen tijd was er veel te doen over het onderzoek naar zogeheten probiotica. Onderzoekers van het UMC Utrecht coördineerden een studie naar het effect van deze voedingssupplementen bij patiënten met een ernstige ontsteking van de alvleesklier. Er waren goede redenen te denken dat deze infecties door het toedienen van ‘goede’ bacteriën konden worden voorkomen en dat daarmee de prognose van deze patiënten zou verbeteren. Helaas, in dit geval werd de nachtmerrie van iedere onderzoeker werkelijkheid. In de behandelde groep stierven juist meer patiënten. Een vreselijke schok voor de onderzoekers, een drama voor de nabestaanden van deze patiënten en een moeilijk door de samenleving te begrijpen resultaat. In de weken daarna zag ik de kracht van onze kernwaarden. Grenzen verleggen: het was essentieel patiënten, nabestaanden en samenleving uit te leggen dat het UMC Utrecht staat voor wetenschappelijk onderzoek dat er toe doet. Onderzoek betekent iets nieuws proberen; wat bekend is, hoeft niet meer onderzocht te worden. Het resultaat is dus onvoorspelbaar en hoewel alles zal worden gedaan om de risico’s zo klein mogelijk te maken, zal dat resultaat af en toe onverwacht slecht zijn. Wie dat wil vermijden, moet geen onderzoek doen maar zal dan ook moeten accepteren dat de geneeskunde stil blijft staan. Het UMC Utrecht accepteert dat niet; wij zullen onze medewerkers blijven aanmoedigen op een verantwoorde wijze grenzen te verkennen en als het kan te verleggen.

2 Uniek

Uniek verschijnt vier keer

Zorgen voor mensen: het was essentieel alle betrokkenen te helpen op de weg naar een goede verwerking van wat was gevonden. Patiënten en nabestaanden inlichten, mondelinge uitleg bieden, na enkele dagen weer contact opnemen, beschikbaar blijven: ik zag zorgen voor mensen in de praktijk vorm krijgen. Maar ook de onderzoekers en artsen, in het UMC Utrecht en de andere deelnemende ziekenhuizen, hadden recht op steun en kregen die. Kennis delen ten slotte: de samenleving, maar vooral de medische en wetenschappelijke wereld moet van deze resultaten kennis kunnen nemen. Want hoe droevig het resultaat van de studie ook is, het draagt bij tot meer kennis over probiotica. Die kennis moet aan het bed van patiënten en in de hoofden van de artsen terechtkomen. Kennis delen betekent openheid voor de media en publicatie in de beste wetenschappelijke tijdschriften. Ook dat is gelukt.

per jaar in een oplage van 20.000 exemplaren  Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus, Bas Kooman (voor vdBJ/Communicatie Groep)  Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht. Telefoon: (088) 755 74 83 E-mail: [email protected]. Internet: www.uniekmagazine.nl

In tijden van nood leert men zijn vrienden kennen. Het UMC Utrecht heeft veel vrienden en zij worden onderling verbonden door de kernwaarden die we eerder samen hebben ontwikkeld. Even dacht ik dat die waarden uit beeld begonnen te raken, maar dat is niet zo. Ze zijn springlevend. Daarvan getuigt de probioticastudie. Daarvan getuigt ook dit nummer van Uniek. Bijna elk artikel is er een prachtig voorbeeld van.

 Concept & realisatie vdBJ/Communicatie Groep (www.vdbj.nl)  Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius  Lithografie & drukwerk vdBJ/Print Support

Prof. dr. Geert H. Blijham Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Foto omslag: Corbis / Kulla / Owaki. Tekst: Prof. dr. Geert H. Blijham. Foto: Yvonne Brandwijk.

 ISSN 1874-8244

22

Dagdiagnose kinderen in Sylvia Tóth Centrum

42

Zorg voor zwerfjongeren

8

Nick Ramsey’s hersenprothese

Inhoud 4 6 8

32

Polibezoek kan praktischer en persoonlijker

12 13 14 17 18 20 22 27 28 30 32 38 41 42 46 48

38

Genoomwijd onderzoek naar spierziekte ALS

51

Uniek Moment: liftmonteur op de Spoedeisende Hulp Nieuws UMC Utrecht Neurowetenschapper Nick Ramsey speurt naar een brein-computer interface, die apparaten kan besturen met afgetapte gedachten Probiotica leidt tot onverwachte uitkomst Eiwit biedt aanknopingspunt voor slim kankermedicijn Hongerwinter maakt nog steeds slachtoffers Column Miquel Bulnes: wiskunde versus ongrijpbare emoties Hoe kindermishandeling te herkennen? Twintigwekenecho maakt lipspleet reden voor abortus, constateert kinderchirurg Aebele Mink van der Molen Sylvia Tóth Centrum diagnosticeert zeldzame aandoeningen bij kinderen Wat kost een kunstheup? Promoties UMC Utrecht Lopend onderzoek: borstkanker opsporen in tepelvocht Poli van de Toekomst is efficiënter Dodelijke ziekte ALS geeft geheimen langzaam prijs Column Heleen Griffioen: ‘Het zou minder vreemd moeten zijn om voor demotie te kiezen’ Mobiel diagnostisch team zoekt zwerfjongeren op Vernauwde longslagader verholpen bij baby van 1500 gram Een week uit het leven van een gedragstherapeutisch werker Divisiemanager Kors van der Ent opent deuren voor hoogleraar Kors van der Ent

Foto’s: Vincent Boon, Hester Doove, Herman van Heusden, Edwin Walvisch. Illustratie: Milo.

Uniek 3

Uniek moment

4 Uniek

Foto: Bob Bronshoff. Tekst: Monique van Hofwegen.

Op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) hevelt het traumateam een liftmonteur over van de brancard naar de röntgentafel in de crash room. De monteur heeft een liftkabel in zijn gezicht gekregen en daarbij forse verwondingen opgelopen. Jaarlijks verwerkt de SEH 22.000 patiënten. Verdeeld naar specialismen zijn dat 9.000 patiënten Heelkunde, 3.300 Interne Geneeskunde, 2.000 Cardiologie, 1.800 Neurologie, 2.200 KNO, 1.200 Kindergeneeskunde en de rest overige specialismen. Van die 22.000 worden er 6.000 opgenomen in de kliniek. Het traumateam bestaat uit minimaal zeven personen: een chirurg, een anesthesist, een neuroloog, een radioloog, twee SEH-verpleegkundigen en een röntgenlaborant.

Uniek 5

NIEUWS

GEEN TESTOSTERON SLIKKEN TEGEN VEROUDERING Bij oudere mannen die een half jaar testosteron slikken, verbetert zowel de spier-vetverhouding als de glucosehuishouding. Extra testosteron zou daarmee een manier kunnen zijn om nadelige effecten van veroudering tegen te gaan. Een ongewenst effect is wel dat de spiegel van het goede HDLcholesterol licht daalt. Onderzoekers van het UMC Utrecht publiceerden deze resultaten begin dit jaar in het tijdschrift JAMA. Ruim tweehonderd gezonde mannen tussen de zestig en tachtig jaar oud deden mee aan het onderzoek. De ene helft gebruikte dagelijks tabletten testosteron, de andere helft een placebo. Het Utrechtse onderzoek is wereldwijd het grootste naar testosteronsuppletie bij mannen tot nu toe. Toch is het moeilijk om vergaande conclusies te verbinden aan het kleine positieve effect van testosteron, stelt geriater Marielle Emmelot van het UMC Utrecht en eerste auteur van het artikel. ‘De resultaten vormen geen aanleiding om het slikken van testosteron standaard aan te bevelen bij oudere mannen.’

Digitale behandeling chronisch vermoeide patiënten

PATIËNTEN TEVREDEN OVER UMC UTRECHT Patiënten waarderen het UMC Utrecht hoog. In het Landelijk Ziekenhuiservaringen Onderzoek kreeg het UMC Utrecht een 7,9 als gemiddeld rapportcijfer. Het UMC Utrecht eindigde hiermee op een gedeelde eerste plaats, samen met de St. Maartenskliniek in Nijmegen en de Talma Sionsberg in Dokkum. Ziekenhuiskenner Peter Lagendijk voerde het onderzoek uit onder vijfduizend patiënten van 33 verschillende ziekenhuizen. Naast de medische en verpleegkundige zorg beoordeelden patiënten ook de faciliteiten en de mate van klantvriendelijkheid. Het tijdschrift GezondNU publiceerde de resultaten in januari.

6 Uniek

In februari begon voor het eerst een jongere met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) bij het UMC Utrecht aan een behandeling via internet: FitNet. Deze behandelvorm is nieuw voor CVS. Tijdens de behandeling heeft de jongere wekelijks e-mailcontact met de therapeut. De jongere krijgt veel vragen en opdrachten en houdt dagelijks een dagboekje bij. De behandeling is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en duurt ongeveer een half jaar. Het grote voordeel is dat jongeren de FitNet-behandeling thuis kunnen volgen. Bovendien kunnen ze direct na het stellen van de diagnose starten, een doorverwijzing van de kinderarts naar de psychotherapeut is niet langer nodig. Het behandelprogramma is tot stand gekomen dankzij een samenwerking tussen het WKZ/UMC Utrecht en het UMC St. Radboud. CVS is een aandoening waarbij je je extreem moe voelt, tot weinig inspanning in staat bent, en je vaak last hebt van pijn. CVS heeft grote consequenties voor het dagelijkse leven en vergt ingrijpende aanpassingen voor school en sport. Meer informatie: www.umcutrecht.nl/cvs.

Tekst: Rinze Benedictus. Fotografie: Vincent Boon; Corbis / Chris Collins, David P. Hall, Zefa / Robert Llewellyn.

Volgsysteem verliest OK-instrumenten niet uit het oog Als eerste ziekenhuis in Nederland heeft het UMC Utrecht een weeg- en volgsysteem voor operatiesets ingevoerd. Hierdoor zijn geen incomplete sets meer in omloop en zijn de sets altijd op te sporen. Door toekomstige koppeling aan de OK-planning beschikken chirurgen straks op ieder moment over de juiste instrumenten. Het weeg- en volgsysteem heet CS-Steriel. Alle OK-sets zijn voorzien van een barcode, waarmee alle instrumenten via track & trace in de gaten worden gehouden. Ook worden de sets voor en na de operatie gewogen, zowel op de sterilisatieafdeling als in de operatiekamer. Het ontbreken van instrumenten valt dan meteen op. In OK-sets zitten operatie-instrumenten zoals scharen, klemmen, pincetten en wondhaken. Op de operatiekamers van de divisie Perioperatieve zorg en Spoedeisende Hulp zijn 2.500 sets in gebruik. De Centrale Sterilisatie Afdeling ziet jaarlijks zo’n 88.000 verschillende OK-instrumenten langskomen.

TRAINING VOOR KINDEREN MET BROZE BOTTEN Kinderen met broze botten, die lijden aan de aandoening osteogenesis imperfecta, hebben baat bij een speciaal trainingsprogramma. Ze ontwikkelen daardoor een grotere zuurstofopnamecapaciteit en meer spierkracht. Dat schreven onderzoekers van de afdeling Kindergeneeskunde van het UMC Utrecht begin dit jaar in het tijdschrift Journal of Pediatrics. Omdat het effect niet blijvend is, raden ze aan de training voort te zetten. Aan het programma van drie maanden deden 34 kinderen mee tussen de acht en achttien jaar.

Analist wint dierproefprijs voor tweede keer Researchanaliste Inge Wolterink-Donselaar heeft voor de tweede keer de Prijs voor Alternatieven voor Dierproeven van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontvangen. De prijs bestaat uit een geldbedrag van 2.500 euro en wordt toegekend aan proefdierverzorgers, biotechnici of analisten die een bijzondere bijdrage hebben geleverd aan de vervanging, vermindering of verfijning van het proefdiergebruik. In 2001 won Wolterink de prijs voor de eerste keer. Wolterink ontwikkelde zogenoemde transponders voor de temperatuurregistratie en identiteit van muizenpups. Deze transponders zijn een soort chipjes die onderhuids bij de muizenpups worden ingebracht. Ze leidden tot een aanzienlijke verfijning en vermindering in het proefdiergebruik. Ook verminderen de chipjes de stress en het ongerief voor de dieren. En

ten slotte verbeteren ze de nauwkeurigheid en wetenschappelijke kwaliteit van het onderzoek. Wolterink werkt sinds 1985 als researchanaliste op het Rudolf Magnus Instituut van het UMC Utrecht. Samen met collega’s bestudeert zij het mechanisme dat ten grondslag ligt aan koortsstuipen bij epilepsie.

Uniek 7

8 Uniek

Neurowetenschapper Nick Ramsey

‘We zoeken naar een goede hersenprothese’ Vang met een elektronisch matje onder de schedel gedachten op van een verlamde patiënt. En probeer die om te zetten in opdrachten waarmee de patiënt een cursor of rolstoel kan besturen. Nick Ramsey speurt naar een brein-computer interface (BCI) die apparaten kan besturen met afgetapte gedachten.

Na zijn promotie in de psychofarmacologie vertrok Nick Ramsey (1961) naar de Verenigde Staten om daar met de nieuwste hersenscantechnieken drie jaar lang verslavingsonderzoek te doen bij mensen. In 1995 keerde Ramsey terug naar Utrecht om de vorm en functie van hersenen in beeld te brengen van patiënten op de afdeling Psychiatrie van prof. René Kahn. Gedurende dat werk verschoven de interesses van Ramsey langzaam van de ‘harde’ beeldvorming naar het ‘zachtere’ neuronale onderzoek. Wat bracht die verschuiving teweeg van hardware naar wetware? Wat maakt dat ‘vochtige’ neurobiologische onderzoek zo interessant?

‘Het UMC Utrecht was lange tijd het enige centrum in Nederland dat hersenoperaties deed bij epilepsiepatiënten die op geen enkele andere manier te helpen waren. Tijdens zo’n operatie wordt de bron van de epilepsie verwijderd. Dat gebeurt niet zomaar. Vóór de operatie moet natuurlijk duidelijk zijn waar die bron in de hersenen ligt. Is er sprake van een duidelijk afgebakende bron die door de chirurg zonder veel hersenschade kan worden verwijderd? Zo ja, bevat die bron geen essentiële functies? Want die wil je niet verwijderen. Ik werd bij deze operaties betrokken omdat met functionele MRI heel goed in beeld is te brengen op welke plaats in de hersenen bepaalde functies zitten.’

Is zo’n fMRI-opname voldoende?

‘Nee. Een neurochirurg gebruikt meerdere technieken. Een fMRI geeft je bijvoorbeeld een goed beeld van de plaats waar de belangrijke hersenfuncties zitten, zonder dat je daarvoor de schedel hoeft te openen. Je meet eigenlijk de doorbloeding van de hersenen. Als iemand praat, gaat er meer zuurstofrijk bloed naar het spraakcentrum. Een fMRI maakt die zuurstofverschillen zichtbaar. Met een EEG meet je de elektrische activiteit van de hersenen. Actieve hersendelen produceren meer elektrische activiteit en er zijn ook specifieke patronen te zien. Die elektrische activiteit is aan de buitenkant van de schedel te meten, maar ook direct óp de hersenen, of zelfs ín de hersenen. In die laatste gevallen ontstaat een nog beter en nauwkeuriger beeld. Met zo’n EEG is de epileptische bron meestal goed te localiseren. Lukt dat onvoldoende, dan kan – na opening van de schedel – een klein matje met elektroden op de hersenen worden gelegd. Via EEG-registratie van epileptische aanvallen en neuropsychologische tests zijn de epileptische bron en de hersenfuncties dan nog scherper te lokaliseren. De derde techniek gebruikt de neurochirurg tijdens de feitelijke operatie. Door diezelfde matjes kan de neurochirurg een zwak elektrisch stroompje sturen, waardoor het direct geprikkelde hersengebiedje even stil komt te liggen. Kan de patiënt ineens geen woorden meer vinden of niet goed meer tellen, dan is dat geprikkelde gebiedje kennelijk essentieel voor taal of rekenen en moet het worden gespaard. Dat patiënten gedurende de operatie taken uitvoeren, is overigens minder vreemd dan het lijkt. Hersenen voelen geen pijn, dus kan de patiënt tijdens de operatie wakker gemaakt worden en door het uitvoeren van taken de hersenen activeren.’ Wat heeft dat epilepsieonderzoek te maken met het ontwikkelen van een brein-computer interface?

‘Wanneer wij met het elektrodematje het aanvullende onderzoek voor de neurochirurg hebben afgerond, kunnen we het soms ook gebruiken voor ons eigen onderzoek. Afhankelijk van de plaats waar het matje op de hersenen ligt, gebruiken we een taal-, reken- of bewegingsopdracht. Ligt het matje boven een rekengebied, dan vragen we de patiënt sommen te ma-  Tekst: Pieter Lomans. Foto’s: Hester Doove.

Uniek 9

‘In Nederland gaat het waarschijnlijk om ongeveer 50.000 mensen die zo ernstig belemmerd of verlamd zijn, dat ze bijna niets meer kunnen’ ken. Dat “rekensignaal” van de hersenen proberen we zo zuiver mogelijk te krijgen en aan te sluiten op een cursor waarmee de patiënt een soort tafeltennis speelt. Rekent de patiënt, dan gaat de cursor de juiste kant op. Rekent hij niet, dan komt de cursor op de tegenovergestelde plek terecht. Eigenlijk maken we zo een ja-neekeuze, een aan-uitknop. Die knop willen we zo betrouwbaar mogelijk maken, zodat je ook krijgt wat je verwacht.’

wordt gewerkt. De ontwikkelingen in de chemie gaan ontzettend hard en elektroden met een bepaalde coating die reageert op belangrijke chemische signaalstoffen in de hersenen – neurochemicals – lijken ook mogelijk. Dan meet je de directe communicatie tussen cellen, in plaats van het zuurstofniveau in bloed of de elektrische activiteit. En wie weet, vallen die technieken nog te combineren.’

Hoe groot is de betrouwbaarheid nu?

En problemen die dichter bij huis liggen, zoals het dreigende infectiegevaar omdat er een open verbinding bestaat tussen hersenen en buitenwereld?

‘Met de technieken die de EEG-signalen buiten het hoofd oppikken en die daar dan berekeningen op loslaten, ligt de betrouwbaarheid momenteel op maximaal 85 procent. Dat is te laag. Bij onze laatste patiënt hebben we de 90 procent gehaald, dus negen van de tien “commando’s” pakten daar al goed uit. Dat is heel mooi, maar we zijn pas tevreden vanaf 95 procent. We denken dat we dat kunnen bereiken omdat we invasief, dus in het hoofd, onze signalen opvangen. We meten heel lokaal en in een gebied waar we de functie precies kennen. Dat geeft volgens ons veel betere mogelijkheden en resultaten om een betrouwbare brein-computer interface (BCI) te ontwerpen. Als je dat, zoals veel anderen, buiten de schedel doet en er allerlei berekeningen en analyses op moet loslaten, is de kans op ruis waarschijnlijk veel te groot.’ Voor welke mensen zou een BCI een uitkomst kunnen zijn?

‘In eerste instantie voor mensen die – bijna helemaal – verlamd zijn. Met zo’n hersenprothese geven we ze weer enige vrijheid en zelfstandigheid terug. Om hoeveel mensen het gaat, is moeilijk in te schatten, maar in Nederland gaat het waarschijnlijk om ongeveer 50.000 mensen die zo ernstig belemmerd of verlamd zijn, dat ze bijna niets meer kunnen. Dat varieert van mensen met een locked-in-syndroom, met neuromusculaire ziekten waardoor ze niet tot bewegen in staat zijn, tot mensen met een hoge dwarslaesie na een auto-ongeluk. Op termijn, als het systeem goed blijkt te werken, kun je ook denken aan het herstel van gedeeltelijk uitgevallen functies, zoals die vaak optreden bij mensen die een beroerte hebben gehad.’ Welke problemen moeten nog worden opgelost voordat een BCI beschikbaar komt? ‘We staan echt nog aan het begin hoor, dus er is nog veel te doen. Zo werken we nu met elektroden die elektrische signalen opvangen, maar het is helemaal niet gezegd dat dit ook het beste systeem is. Er wordt op dit moment gewerkt aan infraroodelektroden, die het verschil zien tussen zuurstofrijk en zuurstofarm bloed. Dat concept is vergelijkbaar met dat van de fMRI. Misschien is het dus mogelijk om met een soort dunne vezels, fibers te gaan werken. Maar ook aan chemische sensoren 10 Uniek

‘Dat infectiegevaar willen we zover mogelijk verkleinen door de opgevangen signalen in het hoofd draadloos naar buiten te versturen. We zijn betrokken bij een project waarbij met een chiptechnologie veel elektroden op een heel klein matje worden geëtst. Dat matje vormt min of meer de bovenkant van een flesdop. In de holte van die dop willen we de elektronica stoppen die de verwerking en verzending van de gegevens mogelijk maakt. Nog een ander punt: er zijn berichten dat de elektroden die nu door andere groepen gebruikt worden (naaldjes die in de hersenen worden gestoken) na verloop van ongeveer een jaar wat minder gaan werken, omdat ze worden ingekapseld door littekenweefsel. We zullen moeten afwachten of dat werkelijk zo is, en zo ja, oplossingen of alternatieven moeten aandragen.’ Sinds kort heeft u de beschikking over nog betere MRIapparatuur. Wat betekent dat voor uw onderzoek?

‘Het is een enorme stap vooruit voor de nauwkeurigheid waarmee we in de hersenen kunnen kijken. Met de huidige MRI-apparaten van 3 Tesla kunnen we tot een scherpte, een oplossend vermogen komen van ongeveer drie millimeter. Met de nieuwe 7 Tesla zien we structuren die kleiner zijn dan een millimeter. Dan wordt het pas echt interessant, want dat gaat veel duidelijker plaatjes opleveren, waardoor we ook de functies nog gedetailleerder kunnen vastpinnen. Ondertussen wordt in Parijs al de eerste MRI van 11 Tesla gebouwd. Maar de grens komt daarmee al aardig in zicht. Op een gegeven moment heb je zulke sterke magneten, dat de hardware gewoon niet meer is te maken. Bovendien: hoe minutieuzer het beeld, hoe groter de kans op ruis en onduidelijkheden. We moeten dus ergens een optimum zien te vinden.’ U doet ook onderzoek naar het aanpassingsvermogen, de plasticiteit van het brein. Kunt u daar concrete voorbeelden van geven?

‘Ook over plasticiteit weten we nog bijzonder weinig, maar we zien soms onvoorstelbare staaltjes van kneedbaarheid. De afgelopen jaren hebben we bijvoorbeeld wel eens met een

kind van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) gewerkt bij wie een hersenhelft helemaal was uitgevallen. Dan verwacht je dat de functies in de tegenoverliggende lichaamshelft niet werken, maar dat was niet zo. De functies waren door de gezonde hersenhelft heel aardig overgenomen. Kennelijk lukt een dergelijke overname van functies in een bepaalde fase van ontwikkeling. We zijn zelf bezig om te onderzoeken of we zelf ook belangrijke hersenfuncties kunnen verplaatsen. Stel je een patiënt voor met een hersentumor. Die hersentumor zit voor een belangrijk deel in een belangrijk rekengebied, dus dat wil je liever niet kwijt. Wegsnijden van de tumor stuit dus op een dilemma. Maar we kunnen die tumor met de rekenfunctie tijdelijk uitschakelen met een elektrische prikkel of met zogeheten transcraniële magnetische stimulatie, kortweg TMS. En dat proces herhalen we met grote regelmaat. Wordt de rekenfunctie dan langzaam maar zeker door een ander hersengebied overgenomen, dan kunnen we de tumor daarna alsnog weghalen.’ Zijn er naast het opereren van hersentumoren nog andere toepassingen denkbaar?

‘Zeker. Ik denk dat het herstel van functies ook een vorm van plasticiteit is. Er is een heel grote groep mensen die een beroerte heeft gehad, een groep die in de toekomst alleen maar groter zal worden. Een deel van het beschadigde weefsel na een beroerte kan afsterven of herstellen. Misschien kunnen we door gerichte stimulatie de balans daar in ons voordeel laten doorslaan. En misschien wordt het mogelijk, zodra we meer weten over netwerken en hoe die te stimuleren, om mensen gericht te helpen met het herstel van taal of beweging.’ Nu het brein steeds meer geheimen prijsgeeft, rukt de hersenscan ook buiten de medische wereld sterk op. Als leugendetector. Als onderdeel van een sollicitatiegesprek. Als hulp bij de neuromarketing om mensen tot kopen aan te zetten...

‘Ja, dat klopt. Maar op deze gebieden is het toch vooral inspelen op te hoge verwachtingen. Van een hersenscan kun je net zo min gedachten lezen als van een tarotkaart. En voor een sollicitatie heb je veel meer aan reactietests en een psychologisch onderzoek dan aan een batterij MRI-opnames. Het draait om de vraag of je iets beter met of zonder apparaat kunt meten. En wat je graag wilt meten. Voor een sollicitatie is motivatie belangrijk en daar geeft het gedrag van mensen veel meer informatie over dan een hersenscan. Voor neuromarketing geldt hetzelfde. Stop honderd mensen in een scanner terwijl ze smaak A of B proberen, analyseer op welke plaats de hersenen het sterkst oplichten. En dan? Ik vind het een leuk onderzoek, maar wat moet ik ermee?’

‘Voor een sollicitatie is motivatie belangrijk en daar geeft het gedrag van mensen veel meer informatie over dan een hersenscan’ U kijkt met meer belangstelling naar de psychofarmacologie, naar het beïnvloeden van hersenfuncties door biochemische stoffen?

‘Zeker. Heel het neurologische raderwerk is voortdurend met zichzelf en de buitenwereld aan de praat op een onvoorstelbare schaal. Die neurologische, cellulaire en biochemische discussies zorgen er uiteindelijk voor dat onze hersenen werken zoals ze werken. Met bepaalde stoffen – XTC, cafeïne enzovoort – kunnen we die discussies beïnvloeden. Dat geeft zicht op hoe het systeem in elkaar zit en dat maakt ons ook weer wijzer. Een ander onderdeel van ons onderzoek gaat dan ook over THC, de actieve stof in cannabis. Het cannabissysteem lijkt een rol te spelen in enkele psychiatrische ziekten, maar heeft een veel bredere werking zoals blijkt uit het nieuwe medicijn rimonabant tegen onder andere roken en overgewicht. Wij gaan kijken naar het effect van THC op het geheugen en het beloningssysteem. Hoe? Door mensen met en zonder THC in de scanner te leggen, natuurlijk.’  Uniek 11

Probiotica leidt tot onverwachte sterfte bij ernstig zieke patiënten ‘Totaal onverwacht.’ Zo karakteriseert Hein Gooszen, hoogleraar Algemene Heelkunde, de uitkomst van het probiotica-onderzoek bij mensen met een acute alvleesklierontsteking. ‘Er bestond geen enkele aanwijzing dat probiotica zouden kunnen leiden tot bijwerkingen, laat staan sterfte.’

In samenwerking met veertien andere ziekenhuizen testte prof. dr. Gooszen in een groot opgezet dubbelblind gerandomiseerd onderzoek of het toedienen van probiotica, een cocktail van ‘goede’ darmbacteriën, levensgevaarlijke infecties kan voorkomen. De resultaten bleken helaas volkomen tegengesteld te zijn aan de verwachting. In de met probiotica behandelde groep overleden 24 van de 152 patiënten, in de controlegroep slechts 9 van de 144. Bij deze ernstig zieke patiënten vergroot het toedienen van probiotica dus de kans op overlijden. Artsonderzoeker Marc Besselink en Gooszen beschreven dit eind februari samen met collega’s in het tijdschrift The Lancet. Voor het onderzoek zijn tussen 2004 en 2007

296 patiënten opgenomen in vijftien verschillende ziekenhuizen. De sterfte in de hele patiëntengroep ligt met 33 op de 300 ongeveer rond de verwachte tien procent. De interimanalyse halverwege het onderzoek bracht geen verschillen aan het licht tussen de probioticaen de controlegroep. Pas achteraf bleek het schadelijke effect van de probiotica. ONTSTEKINGSREMMEND

De resultaten komen als een verrassing omdat onderzoeken met proefdieren en een kleine studie met mensen suggereren dat de probiotica gunstige effecten hebben. ‘Goede’ bacteriën die de darm koloniseren, verdrijven de ontstekingsveroorzakende ‘slechte’ bacteriën. Bovendien stabiliseren de bacteriën

Prof. dr. Hein Gooszen geeft uitleg tijdens de persconferentie op 23 januari.

12 Uniek

de darmwand waardoor het lekken naar de bloedbaan voorkomen wordt. Als laatste hebben probiotica een ontstekingsremmend effect op het immuunsysteem. Dit zou allemaal zeer goed van pas komen bij een acute alvleesklierontsteking. Daarbij is de alvleesklier verstopt, hopen agressieve spijsverteringsenzymen zich op en raakt de klier ontstoken. De darm komt stil te liggen en woekerende bacteriën kunnen uit de darm naar de bloedbaan lekken. Als deze bacteriën de ontstoken alvleesklier bereiken, kan een levensgevaarlijke infectie ontstaan waaraan een patiënt binnen enkele dagen kan overlijden. Jaarlijks krijgen 3.000 Nederlanders een alvleesklierontsteking, twintig procent van hen wordt ernstig ziek, de helft daarvan komt te overlijden.

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: ANP / Erik van ’t Woud.

BIJWERKINGEN

‘Ze zijn onschuldig, was de gedachte bij probiotica’, vertelt Gooszen. ‘Er bestond geen enkele aanwijzing dat het zou kunnen leiden tot bijwerkingen, laat staan sterfte. Maar we moeten nu achteraf wel concluderen dat het toedienen van deze combinatie van probiotica aan ernstig zieke patiënten gevaarlijk kan zijn.’ In de supermarkt zijn ook probioticadrankjes te koop. Deze middelen claimen een gunstige invloed te hebben op de darmflora. Volgens arts-onderzoeker Marc Besselink doet het Utrechtse onderzoek geen uitspraken over deze yoghurtdrankjes. ‘De probiotica die wij gebruikt hebben in ons onderzoek, zijn daarvoor speciaal ontwikkeld. Je kunt geen verband leggen met in de supermarkt verkochte drankjes.’ De grote vraag is hoe de probiotica zo gevaarlijk hebben kunnen zijn. Gooszen en Besselink kunnen er slechts over speculeren. Feit is dat alleen bij de allerziekste mensen extra sterfte is opgetreden en dat het lijkt samen te hangen met het optreden van een acute darmischemie, een zuurstoftekort in de darm. Wellicht hebben de probiotica de darmischemie verergerd. Toekomstig dierexperimenteel onderzoek moet dat uitwijzen. 

Mps1-remmers kandidaat kankermedicijn

EIWIT

SPEELT CRUCIALE ROL IN CELDELING

Dr. Geert Kops en collega’s beschrijven in het tijdschrift Cell van 25 januari hoe delende cellen ‘weten’ dat ze hun verdubbelde DNA goed verdeeld

beide kopieën kennelijk los. De cel pauzeert dan de celdeling. De cel kent nóg een beveiligingsmechanisme. Elke kopie van een chromosoom heeft een speciaal aanhechtingspunt voor de trekdraden. Zo lang dat aanhechtingspunt vrij is, en het chromosoom losligt, geeft het een signaal af dat de celdeling blokkeert. In Cell beschrijft Kops hoe deze twee mechanismen elkaar versterken. Het checkpoint-eiwit Mps1 blijkt als masterswitch te fungeren. Het zorgt ervoor dat het ene waarschuwingssignaal het andere aanzet. Cellen die het eiwit Mps1 missen, kunnen hun chromosomen niet meer netjes op één lijn krijgen, terwijl de celdeling wel doorgaat. Dit leidt tot een verkeerde verdeling van chromosomen over de twee dochtercellen.

hebben over de twee dochtercellen. Het is fundamenteel onderzoek, dat KANDIDAAT KANKERMEDICIJN

een aanknopingspunt biedt voor een slim kankermedicijn.

De verdeling van chromosomen is cruciaal voor cellen. Als het fout gaat, ontstaan cellen met te veel of te weinig chromosomen. Die zijn soms ten dode opgeschreven, maar kunnen ook de kiem van een tumor vormen doordat ze ongecontroleerd gaan delen. Missers tijdens de vorming van geslachtscellen kunnen leiden tot aangeboren afwijkingen. Het syndroom van Down is daarvan een voorbeeld: patiënten hebben in al hun cellen een extra kopie van chromosoom 21. Het lot van de celdeling ligt in handen van het ‘mitotisch checkpoint’, een netwerk van eiwitten. Voordat een ‘moedercel’ deelt, verdubbelt die eerst het DNA dat onderverdeeld is in 46 chromosomen. De chromosomen zijn dan nog niet netjes verdeeld over de twee dochtercellen. Daarom maakt de moedercel vanuit twee ‘polen’ draden aan die de chromosomen vastpakken bij een speciaal aanhechtingspunt, en uit elkaar trekken. De moedercel mag doorgaan met de deling als alle chromosomen netjes op één lijn liggen en allemaal vastgepakt zijn door een trekdraad. Maar hoe ‘weet’ de moedercel dat? BEVEILIGINGSMECHANISME

Centraal hierin staan signalen die de verdubbelde chromosomen uitsturen. Als het goed is, liggen de twee kopieën van een verdubbeld chromosoom tegen elkaar aan en worden ze elk door een trekdraad vastgehouden. Dit leidt tot een trekspanning tussen beide kopieën. Als de cel echter geen spanning meet, ligt een van

Kops en collega’s denken dat remmers van Mps1 kandidaat kankermedicijnen zijn. Cellen in praktisch alle tumoren hebben abnormale aantallen chromosomen en een aantal daarvan kampt met een haperend checkpoint. Tumorcellen hebben baat bij een checkpoint dat af en toe fouten maakt, ze kunnen daardoor makkelijk mutaties opdoen die hun delingssnelheid verhogen. Maar ze zijn ook kwetsbaar, want als het checkpoint álles fout doet, gaat de cel dood en houdt de tumor op met groeien. En dat is precies wat een Mps1-remmer zou doen. Een kankerpatiënt zou zo’n stof als chemotherapeuticum toegediend moeten krijgen, zodat mitotische checkpoints in alle delende lichaamscellen fouten gaan maken. Normale cellen hebben daar nauwelijks last van omdat hun checkpoint van bijvoorbeeld 100% naar 85% functionaliteit gaat. In kankercellen zakt de werking echter van 20% naar 5%. Dat is te weinig voor een enigszins normale deling en de tumor stopt met groeien. Anders gezegd: het checkpoint van gewone cellen kan wel tegen een stootje, terwijl kankercellen zullen sterven doordat het checkpoint té veel verzwakt. CHEMOTHERAPEUTISCHE HAMER

Binnen TI Pharma, een alliantie tussen universiteiten en bedrijven op zoek naar nieuwe medicijnen, zoekt Kops samen met Organon naar Mps1-remmers. ‘Als Mps1-remmers ook gezonde cellen blijken te doden’, zegt Kops, ‘kunnen ze toch nog ontwikkeld worden tot nieuwe chemotherapeutische hamers. In het  beste geval blijken we een middel te hebben dat verschil maakt tussen tumorcellen en gezonde cellen.’ 

Tekst: Rinze Benedictus. Fotos: UMC Utrecht.

Uniek 13

Vrouwen op voedseltocht tijdens de hongerwinter aan het eind van de Tweede Wereldoorlog 1944-1945.

Hongerwinter maakt nog steeds slachtoffers Onderzoek naar de hongerwinter van ’44-’45 verschaft

ziek te worden, lijkt zijn oorspong deels al op zeer

schalig wetenschappelijk experiment. Want wat is het effect van zo’n eenmalige blootstelling aan extreme ondervoeding? Kan het ettelijke decennia later de gezondheid beïnvloeden? Zowel het UMC Utrecht als het AMC in Amsterdam probeert via een cohort-onderzoek een antwoord te geven op deze vraag. Beide centra gaan binnenkort samenwerken.

jonge leeftijd te vinden. ‘Een half jaar extreme honger

VERBAASD

inzicht in oprukkende welvaartsziekten. Het risico om

heeft vijftig jaar later grote, meetbare effecten op de gezondheid.’

De honger die westelijk Nederland teisterde in de laatste oorlogswinter van 1944 en 1945 was ongekend. Gedurende bijna een half jaar stortte de voedselvoorziening in en de dagelijkse energie-inname daalde met driekwart naar vier- tot vijfhonderd kilocalorieën per dag. Wat toen een menselijke tragedie was, biedt nu gelegenheid voor een groot14 Uniek

Onderzoekers van het Julius Centrum van het UMC Utrecht volgen een cohort van 19.000 vrouwen die tijdens de hongerwinter tussen de 2 en de 33 jaar waren. Vrouwen die hun puberteit doormaakten tijdens deze periode van extreme ondervoeding of nog jonger waren, lopen later een verhoogde kans op borstkanker. Deze vrouwen blijken ook eerder in de overgang te komen en iets minder vruchtbaar te zijn. Gemeten althans over de periode tussen trouwen en het eerste kind, wat slechts een ruwe indicatie geeft. Overigens steeg het gemiddeld vóórkomen van (alle vormen van) kanker bij deze groep niet. Postdoc dr. Sjoerd Elias, die in 2003 op dit onderzoek promoveerde, verbaast zich er nog steeds over: ‘Het doorstaan van zes maanden extreme honger

Tekst:Rinze Benedictus. Foto’s: Collectie Spaarnestad Photo, fotograaf onbekend.

Een rij wachtenden voor de aardappelenhandel tijdens de hongerwinter 1945.

‘Baby’s met een laag geboortegewicht lopen als volwassenen meer kans op een hoge bloeddruk, diabetes type II en hart- en vaatziekten’ heeft vijftig jaar later grote, meetbare effecten op de gezondheid.’ Voor zijn promotieonderzoek combineerde Elias gegevens uit het DOMcohort (Doorlopend Onderzoek Morbiditeit en Mortaliteit) waar tussen 1974 en 1986 ongeveer 55.000 vrouwen in zijn opgenomen en het Utrechtse EPIC-cohort (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) waar 17.500 vrouwen aan deelnemen. Elias is verbonden aan het Julius Centrum en coördineert het hongerwinteronderzoek samen met dr. Tessa Roseboom van het AMC. Elias gaat ook de promovendus begeleiden die het gezamenlijke Utrechts-Amsterdamse onderzoek zal uitvoeren. BABY’S

Het onderzoek uit Amsterdam sluit perfect aan bij de Utrechtse benadering. Klinisch epidemiologen van het AMC volgen een groep mensen die rond de hongerwinter geboren zijn in het Wilhelmina Gasthuis. Ze hebben gegevens van ongeveer 2.400 baby’s die vlak voor, tijdens of vlak na de hongerwinter zijn geboren. Kinderen geboren tijdens de hongerwinter blijken op latere leeftijd vaker te kampen met cardiovasculaire problemen. Vooral de bloot-

stelling aan honger vroeg in de zwangerschap blijkt nadelig te zijn. Als volwassenen kampen ze bijvoorbeeld vaker met diabetes, hart- en vaatziekten, een slechter lipidenprofiel en een verstoorde bloedstolling. Een nieuwe samenwerking tussen de twee academische ziekenhuizen combineert de gegevens uit beide cohorten. Hierdoor wordt een doorlopende analyse van blootstelling aan de hongerwinter mogelijk: van in de baarmoeder en vlak na de geboorte tot op jong volwassen leeftijd. Het onderzoek moet meer inzicht geven in de rol van ondervoeding tijdens specifieke periodes in de menselijke ontwikkeling bij het ontstaan van diabetes type II, hart- en vaatziekten en herseninfarcten op oudere leeftijd. Anders dan de chronische honger in delen van Afrika bieden de hongerwinteromstandigheden – wereldwijd een zeldzaamheid – de mogelijkheid om dit nauwgezet te doen: een welvarend land met een kortdurende periode van extreme honger waar door rantsoenering behoorlijk goed bekend is wat de dagelijkse energie-inname was en waar mensen later goed te volgen zijn dankzij een burgerlijke stand en andere archieven. Het is díé uitzonderlijke combinatie die de onderzoekers in staat stelt om de langetermijneffecten van kortdurende extreme honger in kaart te brengen.  Uniek 15

Voedseldropping Duindigt, 30 april 1945.

‘Juist de korte hongerperiode, gevolgd door relatieve overdaad, veroorzaakt op latere leeftijd problemen’ GEBOORTEGEWICHT

De grote vraag is natuurlijk hoe het na-ijleffect ontstaat. Elias: ‘Baby’s met een laag geboortegewicht lopen als volwassenen meer kans op een hoge bloeddruk, diabetes type II en hart- en vaatziekten. Voor borstkanker geldt overigens het omgekeerde: een laag geboortegewicht hangt samen met een lagere kans op deze ziekte. Het geboortegewicht hangt onder meer af van de voedingstoestand van de moeder. Opvallend genoeg kunnen de tot nu toe beschreven langetermijneffecten van zwangerschap tijdens de hongerwinter niet geheel toegeschreven worden aan het geboortegewicht.’ Elias hecht veel waarde aan de ‘set point’-hypothese, die zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de puberteit een rol speelt. In de baarmoeder maakt een embryo een enorm snelle groei en ontwikkeling door. De stofwisseling van de baby zou wel eens ontregeld kunnen raken als de moeder – en daarmee het ongeboren kind – in deze belangrijke fase honger lijdt. Het kind raakt als het ware ingesteld op een lage energie-inname. Na de geboorte kan zijn lichaam zich dan niet goed aanpassen als de voedingstoestand normaliseert en de dagelijks beschikbare kilocalorieën weer stijgen. Elias: ‘Juist de honger in die korte cruciale periode, gevolgd door relatieve overdaad, veroorzaakt de problemen op latere leeftijd.’ Tijdens de puberteit speelt iets vergelijkbaars. Elias denkt dat extreme ondervoeding in die ontwikkelingsfase de rijping van de hormonale as (tus16 Uniek

sen hypothalamus en hypofyse) verstoort. De hormonale ontregeling die hiervan het gevolg is, zou op latere leeftijd de kans op borstkanker verhogen. Het ontstaan van borstkanker is sterk hormonaal gestuurd, in tegenstelling tot een aantal andere vormen van kanker zoals longkanker, waarvan Elias dan ook geen stijging waarnam bij de hongerwintervrouwen. Het foutief ‘programmeren’ van het lichaam op zeer jonge leeftijd staat bekend als de Barker-hypothese. INDIASE MEISJES

Een verkeerd hormonaal ‘set point’ kan ingrijpende gevolgen hebben. Indiase meisjes geadopteerd door Zweedse families menstrueren één tot drie jaar eerder dan leeftijdsgenoten in India. Gemiddeld op ruim elfjarige leeftijd, en sommigen al op hun zevende. Het begin van de menstruatie hangt onder andere af van hormonen gemaakt in vetweefsel. De hypothese is dat de Indiase meisjes ‘ingesteld’ zijn op een karig dieet, dus als ze snel wat dikker worden in het welvarende Zweden, denkt hun lichaam dat ze er klaar voor zijn om te menstrueren en kinderen te krijgen. De voorlopige conclusies en ideeën uit het hongerwinteronderzoek lijken de moederlijke verantwoordelijkheid alleen maar te vervroegen. Gezond eten en leven al vóór de conceptie en tijdens de hele zwangerschap, lijkt het devies. Daar plukt het nageslacht zestig jaar later nog de vruchten van. 

IN DE MARGE Wiskunde

Miquel Bulnes is arts-microbioloog in opleiding en schrijver. Hij publiceerde onder meer drie romans: Zorg, Lab en Attaque.

Geneeskunde is wiskunde. Elke (be-)handeling draagt een risico, en daarom maken artsen voordat ze met een behandeling beginnen steeds – al dan niet bewust – de afweging tussen verwachte opbrengst en mogelijke bijwerkingen. In feite worden er twee rekensommen gemaakt: kans op succes van de behandeling x ernst van de aandoening en risico op bijwerkingen x ernst van de bijwerkingen Het product van de eerste twee factoren moet groter zijn – liefst véél groter – dan dat van de laatste twee. Zo is het voor iedereen duidelijk dat een schouder die uit de kom is geraakt, moet worden teruggezet, dat suikerziekte moet worden behandeld, dat een bloedvergiftiging antibiotica vereist. Ingewikkelder wordt het als een behandeling belastender is, bijvoorbeeld chemotherapie bij kanker of het vervangen van een zwak stuk aorta. In zulke gevallen worden de voor- en nadelen scherp tegen elkaar afgezet, worden soms letterlijk de risico’s van wel en niet ingrijpen als overlevingspercentages vergeleken. Dit is relatief eenvoudig, want grote getallen kunnen we makkelijk bevatten. Het gezond verstand laat ons echter in de steek als de verwachte gezondheidswinst heel klein is en de bijwerkingen weinig ernstig (of het risico op bijwerkingen heel klein). Een voorbeeld. Enige tijd geleden was er een Nederlands ziekenhuis waar een reinigingsmachine voor endoscopen (buizen om mee in de darmen te kijken) één laatste wasstap niet uitvoerde. Dit soort incidenten komt vaker voor, en steeds wordt er, bijna reflexmatig, op dezelfde manier gehandeld: alle behandelde patiënten worden opgeroepen om zich te laten testen op hiv en hepatitisinfecties. Hoewel ik het nog nooit iemand heb zien doen, zou ook hier eerst moeten worden aangetoond dat de voordelen van deze strategie groter zijn dan de nadelen. De voordelen (gezondheidswinst) van het oproepen van de patiënten zou je voor hepatitis B ongeveer als volgt kunnen berekenen: kans dat de vorige, met de scoop onderzochte patiënt besmettelijk was (<1/100) x kans op besmetting via een niet volledig volgens protocol gewassen scoop (<1/1000*) x ernst van de infectie

om één geval van hepatitis B

Vervolgens kan de afweging worden gemaakt hoe dit zich verhoudt ten opzichte van bloedprikken bij heel veel mensen. Oftewel: hoe vaak mag je bloed prikken om één geval van hepatitis B (of het veel minder besmettelijke hiv) te voorkomen? Honderdduizend keer? Een miljoen keer? Iedereen zal een ander getal noemen, maar het antwoord kan natuurlijk niet ‘oneindig’ zijn. Het zou mooi zijn als we ook deze gevallen wiskundig zouden benaderen, maar ik heb er weinig vertrouwen in dat dat ooit gaat gebeuren. Zoals ik al stelde: we zijn niet goed in staat om met kleine getallen om te gaan, en al helemaal niet wanneer begrippen als ‘emotie’ en ‘verantwoordelijkheid’ meespelen. Dus ook ik zal desgevraagd blijven adviseren om iedereen die in contact is geweest met een niet goed gewassen scoop te testen op hiv en hepatitis. Of het nu wiskundig verantwoord is of niet.

(of het veel minder besmettelijke

* Ik zie geen reden om aan te nemen dat een gewassen en gedroogde scoop besmettelijker is

‘Hoe vaak mag je bloed prikken

hiv) te voorkomen?’

dan bijvoorbeeld een gebruikte tandenborstel. Er is immers nog nooit aangetoond dat besmetting op deze wijze mogelijk is.

Foto: Michel Campfens.

Uniek 17

De cursus die iedere kinderarts op zijn cv moet hebben:

Herkenning van

kindermishandeling Van de tien kinderen die door mishandeling in het ziekenhuis belanden, worden er slechts één of twee als zodanig herkend. Om dit aantal te vergroten, ontwikkelde drs. Ingrid Russel met anderen een speciale cursus. ‘Elk geval van mishandeling dat kinderartsen herkennen, biedt de kans om een kind te helpen.’ Leids onderzoek uit 2007 laat zien dat er in Nederland jaarlijks meer dan honderdduizend kinderen slachtoffer worden van kindermishandeling. Onder dit begrip vallen fysieke en/of psychische mishandeling en verwaarlozing, en seksueel misbruik. Zo’n vijftig tot tachtig kinderen overlijden jaarlijks aan de gevolgen van kindermishandeling. Het ziekenhuis zou een belangrijke ‘vindplaats’ moeten zijn, maar door een gebrek aan kennis van de zorgverleners blijft het aantal signaleringen drastisch achter. De beroepsgroep van kinderartsen onderkende dit en vroeg een werkgroep met onder meer kinderarts Ingrid Russel en kinderanesthesioloog Nigel Turner een speciale cursus te ontwikkelen. In januari is de eerste cursus gestart onder de naam ‘Herkenning van kindermishandeling’. Het doel is dat binnen vijf jaar iedere kinderarts deze cursus op z’n cv heeft staan. SIGNALEN

Ingrid Russel: ‘Er zijn veel situaties denkbaar waarbij een arts direct aan kindermishandeling zou moeten denken. Botbreuken bij baby’s bijvoorbeeld of brandwonden op

‘De meeste ouders willen hun kind geen pijn doen maar zijn onmachtig; ze hebben hulp nodig en pakken die vaak graag aan’ 18 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Corbis / Jonathan Cavendish.

rare plekken. Natuurlijk hóéft er dan geen sprake te zijn van kindermishandeling, maar er moet wél sprake zijn van opperste alertheid.’ Het gaat er volgens Russel vooral om dat zorgverleners goed luisteren naar het verhaal van de ouders en inschatten of het letsel ook echt op die manier ontstaan zou kunnen zijn. Minder voor de hand liggende signalen zijn kinderen met onverklaarbare chronische buikpijn of obstipatie, maar ook die kunnen duiden op structurele mishandeling, stelt Russel. Niet alleen signalen van mogelijke kindermishandeling komen in de cursus aan de orde, ook het ter sprake brengen ervan bij de ouders wordt getraind. Russel: ‘De juiste attitude is heel belangrijk. Bij een grotere alertheid zullen we ook meer ouders onterecht aanspreken, dat is onvermijdelijk. Maar afhankelijk van de manier waarop je ze aanspreekt, zal daar begrip voor zijn. En ook in die gevallen dat je ouders terecht aanspreekt, gaat het erom hóé je ze aanspreekt. In verreweg de meeste gevallen van kindermishandeling gaat het om pedagogisch onvermogende ouders. Ze willen hun kind geen pijn doen, maar zijn onmachtig. Deze ouders hebben hulp nodig en ze pakken die vaak ook graag aan. Dat is een andere benadering dan iemand direct tot misdadiger te bestempelen.’ CONVENANT

Naast de cursus neemt het UMC Utrecht nog meer initiatieven om kindermishandeling sneller te signaleren. Zoals de multidisciplinaire werkgroep die maandelijks patiënten bespreekt en actief het beleid rondom kindermishandeling aanscherpt. Wat inmiddels al gelukt is, is het creëren van draagvlak voor een betere signalering, constateert Russel. ‘Kindermishandeling is hot, maar dat is het nog niet zo lang. Pleiten voor een betere signalering was tot voor kort de exclusieve bezigheid van enkele gedreven individuen. Nu hebben verschillende ziekenhuizen in de regio, waaronder het UMC Utrecht, een convenant ondertekend waarin zij zich achter een voortvarende aanpak scharen.’ Russel is hoopvol. ‘Een daadwerkelijke vooruitgang is daarmee niet meer afhankelijk van die gedreven individuen, maar wordt zo verankerd in de organisatie. Dat zorgt voor een langere adem en een beter resultaat.’ 

Uniek 19

Plastisch kinderchirurg Aebele Mink van der Molen opereert kinderen met een schisis: een lip-, kaaken/of gehemeltespleet. Door de standaard twintigwekenecho wordt een schisis in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in twee derde van de gevallen al voor de geboorte vastgesteld. We leggen Mink van der Molen vijf stellingen voor.

WAAR OF NIET WAAR? Een gespleten lip blijf je, ook na operatief

waarom ouders overgaan tot abortus, omdat de Abortuswet alleen de registratie van geaborteerde zwangerschappen verplicht, niet de reden ervan. Dat is jammer, want het zou interessante gegevens opleveren. Ik denk dat in de huidige tijd, met veel tweeverdienende ouders en weinig tijd, mensen sneller de afweging maken dat een kind met een afwijking niet in hun plaatje past. Ouders zullen vaker naar het ziekenhuis moeten en extra tijd en energie in de behandeling van hun kind moeten steken. Misschien hebben ze dat er niet voor over. Een andere reden kan zijn dat ouders het hun kind niet willen aandoen.’

ingrijpen, altijd zien. ‘Waar. We kunnen heel veel, maar het is onmogelijk om een lipspleet helemaal onzichtbaar te herstellen. Herstel start in het eerste levensjaar en vraagt een of meerdere operaties, afhankelijk van de ernst van de schisis. Een gespleten lip kan bijvoorbeeld vaak in één operatie verholpen worden. Daar blijft alleen een klein litteken van over. Herstel van een volledige spleet van lip, kaak en gehemelte vraagt minimaal drie operaties tot aan het twaalfde levensjaar. Als dan bijvoorbeeld de neus nog scheef staat, wat wel eens voorkomt, dan is nog een vierde operatie nodig ergens tussen de zestien en achttien. De neus groeit nog vrij lang na de puberteit door. Het is daarom verstandig om met een neuscorrectie te wachten tot na de puberteit. Maar daarna ben je ook helemaal klaar. Je hoeft dus niet je hele leven met het probleem van een gespleten lip en gehemelte te zitten.’

Het aborteren van een kind met schisis is een terechte keuze.

Een kind met een schisis is tegenwoordig reden voor abortus. ‘Daar lijkt het op. In Nederland zien we een lichte daling van het aantal kinderen dat met een schisis geboren wordt. Voor 2004 werden jaarlijks zo’n 375 kinderen met een lipspleet geboren. In 2004 waren dat er nog 335, in 2005 315 en in 2006 ruim 300. Het geboortecijfer in Nederland daalt, maar de daling van het aantal kinderen met een schisis is groter. Hoe dat komt, weten we niet zeker, maar het is niet uitgesloten dat sommige ouders beslissen de zwangerschap voortijdig af te breken vanwege een schisis. In het WKZ maken wij dat gelukkig niet vaak mee. Maar niet alle zwangerschappen met een mogelijk afwijkende echo worden naar ons verwezen. En formeel weten we niet 20 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.

‘Niet waar. Tenminste, dat vind ik persoonlijk als het een geïsoleerde schisis betreft. Via een of enkele operaties kunnen we een lipspleet en eventueel bijkomende gehemeltespleet goed herstellen. Maar over het al dan niet beëindigen van een zwangerschap beslissen alleen de ouders! Ik kan alleen maar zo objectief en realistisch mogelijke informatie geven. Dat is ook het doel van het antenatale schisis-spreekuur dat we in het WKZ hebben ingesteld. Kinderen met een geïsoleerde schisis zijn verder even gezond als andere kinderen. Uit onderzoek weten we dat kinderen met schisis in de maatschappij even goed functioneren als kinderen zonder. Bovendien is de behandeling eindig. Na de laatste operatie is het probleem in principe opgelost. Als uit prenataal echo-onderzoek of uit chromosomaal onderzoek blijkt dat er nog andere aangeboren afwijkingen zijn naast de schisis, dan kan dat mijn persoonlijke afweging beïnvloeden. Maar ook in dergelijke gevallen beperken wij ons tot het geven van zo volledig mogelijke objectieve informatie. Een heikel punt is dat een gespleten lip een enkele keer toch gepaard kan gaan met andere, prenataal nog onzichtbare of anderszins niet aantoonbare aangeboren afwijkingen. Die problemen komen te-

‘De twintigwekenecho maakt het mogelijk zwangerschappen af te breken omdat het kind onwenselijke eigenschappen heeft’ Dr. Aebele Mink van der Molen is als plastisch kinderchirurg verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), onderdeel van het UMC Utrecht. Hij bekleedde diverse bestuursfuncties voor de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie.

Je kunt niet vroeg genoeg beginnen met voorlichting.

voorschijn na de geboorte of pas in de loop van de eerste levensjaren. De ouders moeten deze kleine kans op latere bijkomende problemen wel meewegen. Het is niet bekend hoeveel aangeboren afwijkingen bij een geïsoleerde lipspleet later alsnog worden gevonden. Het gaat in elk geval om een klein percentage. Binnen het WKZ zullen we hiernaar de komende jaren nader onderzoek doen.’

We willen steeds meer weten van het ongeboren kind. ‘Waar. Sinds 1 januari 2006 kunnen zwangere vrouwen na twintig weken zwangerschap een echo laten maken. Die is bedoeld om ernstige afwijkingen zoals een waterhoofd of een open ruggetje op te sporen, maar de echo maakt natuurlijk ook minder ernstige afwijkingen zoals een lipspleet zichtbaar. De twintigwekenecho maakt het mogelijk zwangerschappen af te breken omdat het kind onwenselijke eigenschappen maar geen levensbedreigende afwijkingen heeft. Betere echografie en ervarener echoscopisten zullen ervoor zorgen dat echo’s meer laten zien van het ongeboren kind. Vroeger werd een kind met een lipspleet geboren en was het een fait accompli. Tegenwoordig willen ouders zo veel mogelijk weten van hun kind, de screening wordt uitgebreider. Dat baart mij zorgen. Het beeld van de maakbare mens komt steeds dichterbij. Je moet steeds perfecter zijn om geboren te mogen worden. Als arts kan ik die ontwikkeling niet tegengaan. De ouders beslissen.’

‘Helemaal waar. In het WKZ hebben we de voorlichting over schisis structureel aangepakt door elke maand een speciaal spreekuur te houden. Daar komen zwangere vrouwen die na de twintigwekenecho zijn doorverwezen vanwege het vermoeden van een lipspleet bij de foetus. Een gehemeltespleet is nog niet altijd, maar wel steeds vaker te zien. Wij herhalen de echo en bespreken de resultaten met de ouders. Behalve de gynaecoloog zijn daar ook een medisch psycholoog en een plastisch chirurg met schisis-ervaring bij aanwezig. Door het spreekuur en de voorlichting nemen we veel onrust bij de ouders weg. Daardoor verlopen de opvang en de acceptatie van het kind na de geboorte doorgaans veel soepeler, zo heeft de ervaring ons inmiddels geleerd. Plastisch chirurgen en andere bij schisis betrokken specialisten moeten zich goed realiseren dat schisis niet langer iets is van het geboren kind. Door de twintigwekenecho start de behandeling van een kindje met een schisis meestal al vóór de geboorte.’ 

‘Kinderen met een geïsoleerde schisis zijn verder even gezond als andere kinderen’ Uniek 21

Dagdiagnose

Van links naar rechts: Rob Gooskens, Hester Kroes, Rolien Bousema, Gepke Visser, Rutger-Jan Nievelstein.

22 Uniek

Als kinderen een achterstand in hun ontwikkeling hebben, is vaak onduidelijk wat de oorzaak is. Dat leidt tot onzekerheid bij de ouders: wat is de prognose en is er dan écht geen behandeling mogelijk? Specialisten in het Sylvia Tóth Centrum proberen in één dag alsnog een diagnose te stellen.

Sylvia Tóth Centrum

van zeldzame aandoeningen

Uniek 23

ook die ons informatie kunnen verschaffen: lijkt het kind op andere familieleden of ziet het er heel anders uit? We zoeken naar kenmerken van bepaalde stofwisselingsziekten of syndromen. Bij kinky hair disease bijvoorbeeld – een vorm van koperstapeling – zie je vaak hard, brokkelig haar, en bij de stapelingsziekte mucopolysacharidose stug, dik haar, zware wenkbrauwen en veel lichaamsbeharing. Ook huid- en nagelstructuur of de vorm van de vingers vormen belangrijke clou’s die kunnen leiden tot een diagnose.’ Kinderen in het Sylvia Tóth Centrum gaan niet van poli naar poli, maar brengen de dag grotendeels door in een van de twee huiskamers. De kamer is ingericht met eigen knuffels, speelgoed en vertrouwde spulletjes van thuis; de specialisten komen bij ouders en kind ‘op bezoek’. Visser: ‘Daardoor kun je in korte tijd veel onderzoeken zonder het kind te belasten. Dat maakt ons centrum zo bijzonder.’ HONDERD DIAGNOSES

Een ontwikkelingsachterstand bij kinderen kan zeer uiteenlopende oorzaken hebben. Het kan bijvoorbeeld een stofwisselingsziekte zijn, een chromosoomafwijking, een hersentumor of drugsgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij vijftig tot zestig procent van de kinderen wordt helemaal geen verklaring gevonden voor de ontwikkelingsachterstand. Noch bij kinderen die alleen moeite met leren hebben, noch bij kinderen die zwaar verstandelijk gehandicapt zijn. Het Sylvia Tóth Centrum in het Wilhelmina Kinderziekenhuis – onderdeel van het UMC Utrecht en vernoemd naar de ondernemer die de financiering mogelijk maakt – heeft vier poten, waarvan er één gespecialiseerd is in kinderen met een onbegrepen ontwikkelingsachterstand tot achttien jaar. De kinderen worden op één ochtend achtereenvolgens onderzocht door een kinderneuroloog, kinderarts stofwisselingsziekten, klinisch geneticus, psycholoog en fysiotherapeut. Gepke Visser is kinderarts stofwisselingsziekten en coördinator van het team: ‘We proberen allemaal op ons eigen terrein aanknopingspunten te vinden die kunnen helpen bij het stellen van een diagnose. We vragen ouders naar de ziektegeschiedenis. Is de ontwikkeling bijvoorbeeld vanaf de geboorte vertraagd of was er een plotselinge achteruitgang na een infectie? We bekijken meegebrachte fotoalbums omdat

Na elk consult bespreken de specialisten hun bevindingen in de overlegkamer, vlak naast de huiskamer. De volgende specialist kan met de informatie van de vorige gerichter onderzoek doen. De kinderen bezoeken ’s middags de oogarts – het oog kan belangrijke aanwijzingen geven – en vaak wordt ook de dermatoloog geraadpleegd. Tot slot maakt de radioloog een MRI-scan van de hersenen. Soms worden er bloed en hersenvocht afgenomen voor vervolgonderzoek, en soms worden collega’s uit binnen- en buitenland ingeschakeld. Aan het eind van de dag maakt het team gezamenlijk een diagnostisch plan dat wordt besproken met de ouders. Uiteindelijk wordt bij één op de vier kinderen alsnog een diagnose gesteld. Visser: ‘Het gaat om zeldzame aandoeningen, of zelfs aandoeningen waarvan nog niemand weet dat ze bestaan. De meer dan honderd diagnoses die wij in vijf jaar hebben gesteld, waren op een uitzondering na allemaal verschillend. Dat geeft aan hoe zeldzaam de aandoeningen zijn, en hoe moeilijk het dus is de oorzaak van een ontwikkelingsachterstand te achterhalen.’ Elk jaar stijgt het aantal nieuw beschreven ziektebeelden. Laboratoriumtechnieken verbeteren en specialisten verwerven steeds nieuwe inzichten. Visser: ‘Ook het Sylvia Tóth Centrum blijft zoeken naar nieuwe ziektebeelden. Bijvoorbeeld door middel van metabolomics waarbij stoffen in het bloed worden opgespoord en geanalyseerd. We slaan patiëntgegevens op in een speciale database. Zo kunnen we ouders die geen diagnose hebben meegekregen, benaderen bij nieuwe diagnostische doorbraken. Een diagnose is heel belangrijk. Niet alleen voor kind en ouders, maar voor de hele familie: het kan om een erfelijke aandoening gaan.’

‘Kinderen gaan niet van poli naar poli, maar brengen de dag grotendeels door in een huiskamer waar de specialisten “op bezoek” komen’ 24 Uniek

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.

Rob Gooskens, kinderneuroloog. Werkte voor de Nederlandse Vereniging van Kinderneurologen mee aan de richtlijn Mentale retardatie, bedoeld voor algemene kinderartsen. ‘Voordat een kind bij het Sylvia Tóth Centrum komt, vragen we alle informatie op van onderzoek dat in het verleden is gedaan. Dan zie je vaak hiaten: relevante zaken die nog niet zijn onderzocht. Vandaar het belang van zo’n richtlijn. Poliklinisch is het praktisch onmogelijk om snel en efficiënt te doen wat nodig is. Ouders moeten maandenlang met hun kind van de ene naar de andere poli. Emotioneel fors belastend. In het Sylvia Tóth Centrum kan het wel in een dag. Iedereen heeft zijn taak. Ik lokaliseer door middel van testjes wáár in de hersenen de stoornis zit. Uit een MRI-scan blijkt ’s middags of onze conclusies kloppen. Soms voer ik het eindgesprek met ouders. Vaak is er niets gevonden, maar gaan ze toch voldaan naar huis. Voor de meesten is het Sylvia Tóth Centrum de laatste stap. Ze hebben alles gedaan wat binnen hun mogelijkheden lag en kunnen het nu laten rusten. Bovendien geven wij adviezen mee. Bijvoorbeeld stoppen met logopedie of fysiotherapie, want het is niet altijd nodig. En desnoods pas over een paar jaar nieuwe stappen ondernemen voor een diagnose. Er wordt nu een kosten-batenanalyse gedaan naar het model van het Sylvia Tóth Centrum. Is het economisch verantwoord? Ik denk het wel. Het voorkomt overbodig shoppen van de ene naar de andere specialist. Als blijkt dat het inderdaad voordeliger is, kan dat gevolgen hebben voor de hele gezondheidszorg. Dat zou fantastisch zijn.’

‘Voor de meesten is het Sylvia Tóth Centrum de laatste stap’

‘Een week voor ze komen, bel ik nogmaals om te vragen of alles duidelijk is’ Rolien Bousema is een van de drie verpleegkundigen van het team. Verstrekt informatie aan ouders en begeleidt ze in het Sylvia Tóth Centrum. ‘Ik leg het eerste contact met ouders. Ik bel, vertel wat er gaat gebeuren en wat ze kunnen verwachten. Ik maak een patiënteninformatiedossier waarin alles nog eens wordt uitgelegd in volwassen- en in kindertaal. Een week voor ze komen, bel ik nogmaals om te vragen of alles duidelijk is. Dat is een belangrijk contactmoment. Soms maken ouders zich zorgen, bijvoorbeeld omdat hun kind onrustig is. Ze zijn bang dat het leidt tot verstoring van de onderzoeken. Ik stel hen gerust. Op de dag zelf ontvang ik ouders en kind. Omdat de secretaresse van tevoren alle informatie heeft verzameld, hebben wij ons kunnen verdiepen in de achtergronden. Soms is vader of moeder overleden, zijn ouders drugsverslaafd, of is het kind hier met begeleiders van een instelling. ’s Ochtends zijn we vooral vliegende keep: “Lukt het? Gaat het? Hebben jullie nog iets nodig?” ’s Middags zijn we intensief als verpleegkundige in touw. We brengen het kind naar de oogarts, de röntgen en zo nodig naar de dermatoloog. Voor een MRI gaan kinderen bijna altijd onder narcose. Een lastig moment voor ouders: ze moeten hun kind uit handen geven. Wij vangen hen op. Wij komen op veel verschillende afdelingen. Soms is extra aanvullend onderzoek nodig. Het is dan fijn als zo’n afdeling tijd voor ons maakt. Daarom is het belangrijk dat de relaties goed zijn. Wij voelen ons daar als verpleegkundigen verantwoordelijk voor.’  Uniek 25

Rutger-Jan Nievelstein, kinderradioloog. Beoordeelt

‘We meten de vreemdste dingen: de grootte van de oren, de afstand tussen de tepels...’ Hester Kroes, klinisch geneticus. Als medisch specialist gespecialiseerd in syndroomdiagnostiek op basis van uiterlijke kenmerken. ‘Om het syndroom van Down te diagnosticeren, hoef je geen klinisch geneticus te zijn. Maar er bestaan duizenden syndromen, meestal heel zeldzame. Vaak horen daar uiterlijke kenmerken bij. Bij het VCF-syndroom zie je een gespleten huig in combinatie met een bijzondere vorm van de oorschelp. Kinderen met het Fanconi-syndroom zijn klein, hebben een opvallend kleine duim en een huid met café au lait-vlekken. Vaak ontbreken de kenmerken, terwijl het kind wel het bijpassende gendefect heeft. Omdat het soms om subtiele aanknopingspunten gaat, is het belangrijk dat je goed beschrijft wat je ziet. Computerprogramma’s helpen je de gegevens te interpreteren. We meten de vreemdste dingen: de grootte van de oren, de afstand tussen de tepels, de stand van de ogen. Als we een vermoeden hebben, volgt er een genonderzoek. Krantenartikelen wekken vaak de indruk dat je in een druppel bloed alle genen in één oogopslag herkent. Dat klopt niet. Genonderzoek is tijdrovend: je onderzoekt gen voor gen. Een mens heeft twintigduizend genen. Als je niet heel gericht te werk gaat, is er geen beginnen aan. Omdat we het kind een dag lang vanuit verschillende deskundigheden onderzoeken, kunnen we ook samen de koers bepalen. Onlangs zagen we een meisje met schilferende huid, diepliggende oogjes en dun haar. De neuroloog constateerde spasticiteit in de benen. De combinatie is typisch voor het Sjögren-Larsensyndroom. De kinderarts stofwisselingsziekten kende de therapie. Samen kom je eerder tot conclusies. Dat voorkomt onnodige diagnostiek.’ 26 Uniek

voornamelijk MRI-scans van de hersenen. ‘Van alle beeldvormende technieken geeft de MRI-scan de beste details van de hersenstructuren. De waslijst van mogelijke afwijkingen is eindeloos lang. We zien aanlegstoornissen, bijvoorbeeld van de met vocht gevulde holtes of de hersenbalk. Metabole aandoeningen tonen soms specifieke afwijkingen in de grijze en witte hersenstof, en bij zuurstofgebrek in het verleden kun je schade in het hersenweefsel zien. De bevindingen op de MRI geven richting aan de zoektocht naar de oorzaak van de ontwikkelingsachterstand. Het gaat vaak om subtiele afwijkingen; je moet goed getraind zijn om die op te sporen. Afhankelijk van de vraagstelling stellen we de MRI-scan in op bepaalde contrasten. Bijvoorbeeld om te zoeken naar bloedresten of littekenweefsel. Met MR-spectroscopie kunnen we zelfs concentraties van bepaalde stoffen in de hersenen meten. Dat kan van belang zijn voor de diagnostiek van metabole aandoeningen. Soms bespreek ik de beelden met collega-neuroradiologen. Zo zitten in het VUMC in Amsterdam experts met wereldfaam op gebied van metabole aandoeningen in de hersenen. We doen op dit moment een studie naar alle MRI-scans van de afgelopen drie jaar. Ook scans die gemaakt zijn in andere ziekenhuizen vóórdat het kind bij ons kwam. We beoordelen ze opnieuw en registreren hoe vaak we afwijkingen zien. Waarschijnlijk ligt de uitkomst rond de dertig procent, maar bij slechts een deel daarvan zal er sprake zijn van een direct aantoonbaar oorzakelijk verband. Bij de andere zeventig procent zijn de beelden ogenschijnlijk normaal. Dan is er waarschijnlijk op microniveau iets aan de hand.’ 

‘Met MR-spectroscopie kunnen we zelfs concentraties van stoffen in de hersenen meten’

 Naam: heupprothese of kunstheup.  Functie: een gebroken of versleten heup vervangen als natuurlijk herstel niet meer mogelijk is, vooral bij ouderen die last hebben van botontkalking. Bij een gecementeerde kunstheup wordt de versleten heupkop verwijderd en vervangen door een metalen kop, die vervolgens in een kunststof kom draait. De orthopedisch chirurg zet beide vast met botcement. Bij een cementloze kunstheup (hier afgebeeld) worden de kunstkop en kom in het bot vastgeklemd.  Prijs per stuk: ca. 2.000 euro. Voor de hele ingreep, inclusief opname, medicatie en revalidatie, rekent het UMC Utrecht 8.271 euro. De operatie en zo’n tien ligdagen maken het grootste deel van het bedrag uit.  UMC Utrecht vervangt jaarlijks ca. 125 heupen. In Nederland vindt deze standaardingreep meer dan 15.000 keer plaats, voornamelijk in algemene ziekenhuizen.

Tekst: Rinze Benedictus met dank aan dr. Ria Matthijssen, researchmanager orthopaedie. Foto: Vincent Boon.

Uniek 27

Promoties Petra Gorter: ‘Vet rondom het hart heeft dezelfde eigenschappen als buikvet, waarvan we weten dat het ontstekingsfactoren maakt. Maar publicaties over de negatieve invloed van vet rondom het hart beginnen nu pas te verschijnen. Mijn resultaten zijn op dit moment nog niet relevant voor patiënten, daarvoor is het onderzoeksveld te pril. Maar dat zal zeker komen.’

Vet rondom hart slecht voor bloedvaten Te dik zijn is ongezond, maar vooral buikvet is slecht, zo blijkt de laatste jaren steeds duidelijker. Het weefsel maakt ontstekingsfactoren die de kans op aderverkalking vergroten. In haar proefschrift laat arts-onderzoeker Petra Gorter zien dat ook vet rondom de kransslagaderen bij het hart een slechte invloed heeft op de bloedvaten. Met behulp van CT-scans bepaalde ze bij patiënten met kransslagaderverkalking de hoeveelheid vet rondom die bloedvaten. Bij dikkere mensen, met een body mass index (BMI) van meer dan (of gelijk aan) 27, vond Gorter geen verband tussen de hoeveelheid vet en de aderverkalking. Zij zag dit verband wél bij mensen met een BMI lager dan 27: hoe meer vet rondom de kransslagaderen, hoe meer verkalking. Het suggereert dat vet rondom het hart bij kan dragen aan het lokale ontstaan van atherosclerose. Bij dikkere mensen valt dit effect misschien weg tegen de invloed van andere risicofactoren, bijvoorbeeld ontstekingsfactoren gemaakt door buikvet. Gorter benadrukt dat de resultaten bevestigd moeten worden in een prospectief onderzoek. PETRA GORTER, Insulin resistance and adipose tissue in the development of vascular diseases in high-risk patients.  Promotor: prof. dr. Y. van der Graaf (6 maart).

28 Uniek

Pleidooi voor betere behandeling eierstokkanker

Model voorspelt beloop luchtweginfecties Op basis van gegevens van 1158 oudere patiënten ontwikkelde Jettie Bont een eenvoudig voorspellingsmodel dat het beloop van lage luchtweginfecties bij ouderen voorspelt. Het inschatten van de juiste prognose is belangrijk om onderen overbehandeling te voorkomen. Minder antibioticagebruik voorkomt resistentie, terwijl het voor patiënten minder onnodige bijwerkingen betekent. Bont vergeleek ook het voorspellingsmodel met de inschattingskwaliteiten van de huisarts. Huisartsen blijken zeer capabel te zijn om patiënten met een slechte prognose te herkennen. Maar het model spoorde drie keer zo veel patiënten met een gunstig beloop op. Anders gezegd, bij 464 patiënten (veertig procent) schatte de huisarts de prognose te ongunstig in. JETTIE BONT, Lower respiratory tract infection in the elderly: Prognostic studies in primary care.  Promotoren: prof. dr. T.J.M. Verheij & prof. dr. A.W. Hoes (15 februari).

Nederlandse patiënten met ovariumcarcinoom of eierstokkanker overleven minder vaak dan patiënten elders in West-Europa en de Verenigde Staten. Jaarlijks wordt het bij ongeveer 1.100 vrouwen gediagnosticeerd, minder dan veertig procent van de patiënten wordt behandeld door gynaecologen gespecialiseerd in oncologie. Floor Vernooij vermoedde dat deze situatie geen optimale zorg garandeert. Zij onderzocht het effect van type behandelaar en ziekenhuis bij 8.621 ovariumcarcinoompatiënten. Patiënten met een vroeg stadium van de ziekte blijken langer te overleven na behandeld te zijn in semigespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen. Gespecialiseerde gynaecologen, die jaarlijks meer dan twaalf ovariumcarcinoomoperaties verrichten, halen de beste resultaten. Vernooij pleit voor een verhoging van het specialisatieniveau en concentratie van de chirurgische behandeling van ovariumcarcinoompatiënten in Nederland. Ovariumcarcinoompatiënten zouden hierdoor gemiddeld zeven maanden langer kunnen leven. FLOOR VERNOOIJ, Ovarian cancer treatment in the Netherlands; the effect of care provider on the outcomes of treatment between 1996-2003.  Promotoren: em. prof. dr. A.P.M. Heintz & prof. dr. Y. van der Graaf (4 maart).

Prikkelbare darmsyndroom? Oplosbare vezels! Het eten van oplosbare vezels verlicht darmklachten bij mensen met het prikkelbare darmsyndroom. Deze vezels zitten in vlozaad (psyllium) en in groente en fruit. Onoplosbare vezels zoals in bruin brood hebben juist een nadelig effect. Dat ontdekte Rene Bijkerk in zijn promotieonderzoek. Bijkerk volgde gedurende drie maanden 275 mensen met het prikkelbare darmsyndroom. De deelnemers waren onderverdeeld in drie groepen die elke dag tien gram oplosbare vezels (psyllium), onoplosbare vezels (tarwezemelen) of een placebo (rijstebloem) gebruikten. Mensen die oplosbare vezels consumeerden, bleken de eerste twee maanden minder buikpijn te hebben dan deelnemers in de andere groepen. Tarwezemelen hadden geen effect. Bijkerk raadt huisartsen aan oplosbare vezels voor te schrijven aan mensen met het prikkelbare darmsyndroom. RENE BIJKERK, Irritable bowel syndrome in primary care.  Promotoren: prof. dr. A.W. Hoes & prof. dr. J.A. Knottnerus (26 februari).

MRI-geleide radiotherapie Het is mogelijk tegelijk een tumor te bestralen en in het lichaam te kijken met MRI. Alexander Raaijmakers maakte computersimulaties van bestralingen in een MRI-scanner. Hij analyseerde de veranderingen van de stralingsdosis onder invloed van het magnetisch veld. De aanwezigheid van het magnetisch veld blijkt geen belemmering te vormen voor MRIgeleide radiotherapie. Het UMC Utrecht werkt samen met Elekta Oncology en Philips Research aan de ontwikkeling van een hybride MRI-bestralingstoestel. In oktober 2008 wordt een prototype van het apparaat geïnstalleerd. Met het nieuwe toestel wordt het mogelijk – tijdens de bestraling – de positie van de tumor vast te stellen en dus heel nauwkeurig te bestralen. Gezond weefsel kan ongemoeid blijven. Schade aan kritieke organen is nu soms een beperkende factor bij radiotherapie. ALEXANDER RAAIJMAKERS,

MR-guided radiotherapy: magnetic field dose effects.  Promotor: prof. dr. ir. J. J. W. Lagendijk (11 maart). Meer promoties van het UMC Utrecht vindt u in de agenda op www.umcutrecht.nl.

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: De Beeldredaktie /

Uniek 29

Christiaan Krouwels; Corbis / Kulla / Owaki en Lester Lefkowitz.

LOPEND ONDERZOEK

BORSTKANKER Vrouwen met een verhoogde kans op borstkanker kunnen zich in het UMC Utrecht aanvullend laten testen op afwijkingen in het tepelvocht. Patholoog Paul van Diest probeert de afwijkingen in verband te brengen met de kans op borstkanker. ‘Zo hopen we met een patiëntvriendelijke methode individuele biomarkers te vinden die al vroeg verklikken of iemand echt borstkanker zal krijgen.’

Jaarlijks krijgen ongeveer 11.000 vrouwen in Nederland borstkanker. Daarmee is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker. ‘Het is dus belangrijk om borsttumoren zo vroeg mogelijk op te sporen’, zegt patholoog Paul van Diest. ‘Hoe eerder je een tumor ontdekt, hoe beter je die kunt behandelen en hoe groter de kans op genezing is.’

Makkelijker In Nederland vindt daarom borstkankeronderzoek plaats, waarbij vrouwen van vijftig tot vijfenzeventig eens per twee jaar worden opgeroepen voor een screening. Van Diest: ‘Dat is, naast zelfonderzoek, een waardevolle manier om deze tumoren op te sporen. Maar de technieken om ze in beeld te brengen – röntgen, echo en MRI worden het meest gebruikt – zijn niet perfect. We missen nog te veel tumoren in een vroeg stadium. Tegelijkertijd vinden we ook 30 Uniek

Tekst: Pieter Lomans. Illustratie: Cover Mechanics, Eric Huijsen.

OPSPOREN IN TEPELVOCHT te vaak afwijkingen, die na verder onderzoek geen tumoren blijken te zijn. In beide gevallen is dat lastig en zorgt het voor veel onzekerheid.’ Om de vroege opsporing van borsttumoren betrouwbaarder te maken, is Van Diest – samen met hoogleraar medische oncologie Elsken van der Wall en arts-onderzoeker Karijn Suijkerbuijk – al enkele jaren bezig met de ontwikkeling van een aanvullende test: het analyseren van tepelvocht. Van Diest: ‘Het is een interessante benadering omdat de test is uit te voeren zonder dat je hoeft te snijden of te prikken in de borst. Bovendien is de test vrij makkelijk uit te voeren.’

Neusspray Alle fijn vertakte melkgangen in de borst komen uiteindelijk in de tepel uit. Omdat veel borsttumoren ontstaan aan de grenzen van een melkgang, is tepelvocht uit de melkgangen waarschijnlijk een ideale, vroege verklikker van tumorvorming. ‘Het heeft even geduurd voordat we een goede methode hadden gevonden om dat tepelvocht te oogsten’, zegt Van Diest. ‘Dat tepelvocht wordt door iedere vrouw aangemaakt, ook als ze geen kind heeft gehad. Aanvankelijk brachten we kleine buisjes – canules – in de tepel in, maar dat was lastig en werkte niet goed. Daarna zijn we overgeschakeld op een kolfapparaat. Dat werkt veel beter, maar de uiteindelijke opbrengst was te laag. Op deze manier kregen we slechts van drie op de tien vrouwen voldoende tepelvocht voor onderzoek.’ Door het gebruik van een neusspray met het lichaamseigen hormoon oxytocine, dat geen bijwerkingen geeft, is het succespercentage echter enorm toegenomen. Van Diest: ‘We sprayen in de neus en wachten dan een kwartiertje om de vochtproductie even de tijd te geven om goed op gang te komen. Op deze manier krijgen we bij meer dan negentig procent van de vrouwen voldoende tepelvocht voor onderzoek.’

Mutaties De ontwikkeling van de test was mogelijk door de vrijwillige medewerking van zestig gezonde vrouwen. Inmiddels is de test toepasbaar en heeft de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) groen licht gegeven voor uitgebreider onderzoek. Van Diest: ‘We beperken het onderzoek voorlopig tot vrouwen met een heel hoog risico op borstkanker.

Deze vrouwen hebben een mutatie, een verandering, in een of meer borstkankergenen. Het gaat om BRCA1 en BRCA2, twee genen die respectievelijk tachtig en veertig procent kans op borstkanker geven.’ In deze hoogrisicogroep laten vrouwen soms preventief hun borsten verwijderen. Vrouwen die daar niet voor kiezen, staan onder regelmatige controle, zodat eventuele kankervorming zo snel mogelijk kan worden opgespoord en behandeld. Van Diest: ‘Vrouwen in deze groep kunnen tijdens deze controles kiezen om ook onderzoek van het tepelvocht te laten uitvoeren. In dat vocht zitten cellen, DNA-fragmenten, allerlei eiwitten en stofwisselingsproducten. Wij halen het DNA eruit en kijken of we daarin genetische veranderingen tegenkomen. Door dat bij iedere controle steeds opnieuw te doen, ontstaat een soort DNA-levensloop waarin we een toename van kleine veranderingen in het genetisch materiaal precies kunnen volgen. Zo willen we veranderingen in het DNA koppelen aan concrete, vroege vormen van borstkankerontwikkeling. We richten ons heel specifiek op dertien genen waarvan we weten dat ze sterk bij borstkanker zijn betrokken. Van de kennis die we opdoen, zullen de deelnemende vrouwen zelf nog niet profiteren, maar andere vrouwen na hen hopelijk al wel.’

Persoonlijk plaatje Niet alleen het genetisch materiaal wordt onderzocht, ook naar veranderingen in de eiwitten wordt gekeken. Van Diest: ‘Dat doen onze collega’s van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Waar we uiteindelijk met dit onderzoek aan willen bijdragen, is een meer nauwkeurige en specifieke borstkankertest voor iedere afzonderlijke patiënt. Op dit moment laat een deel van de vrouwen uit de risicogroep de borsten preventief verwijderen, vaak al voor ze vijfendertig zijn. Dat is in veel gevallen te vroeg, omdat veel van die vrouwen pas later borstkanker zullen krijgen. Tien tot twintig procent zal zelfs helemaal geen borstkanker krijgen. Maar we kunnen nu niet vaststellen welke vrouwen dat precies zijn. Het zou mooi zijn als deze test daar meer duidelijkheid in kan brengen en we daarmee kunnen voorkomen dat vrouwen niet langer onnodig zo’n dramatische ingreep hoeven te ondergaan.’  Uniek 31

DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST POLI VAN DE TOEKOMST Praktischer en persoonlijker Het UMC Utrecht telt nu ruim 330.000 polibezoeken per jaar. Een deel van die bezoeken is onnodig, de wachttijd vaak onnodig lang. Dat kan efficiënter. ‘Chronisch zieken hebben heel andere wensen en behoeften dan acuut zieken.’

Wie na enkele weken – of soms maanden – bij zijn specialist op de polikliniek terechtkan, treft vaak een volle wachtkamer. Dankzij het uitlopende spreekuur kunnen we ons daar weer helemaal op de hoogte stellen van het doen en laten van ‘bekend Nederland’. En na afloop van de tienminutensessie verlaten we uiteindelijk – enigszins teleurgesteld – het pand: hadden we die informatie niet efficiënter kunnen krijgen? Het zal voor veel patiënten een herkenbaar gevoel zijn: onnodig wachten en onnodig komen. Maar ook voor zorgverleners is er veel aan efficiëntie te winnen.

32 Uniek

medewerkers te stimuleren en te realiseren. Zeven van de Slimmer Beter-ideeën waren gericht op een polikliniek, op het verminderen van onnodig wachten en onnodig komen. Die zeven ideeën zijn nu gebundeld in het project Polikliniek van de Toekomst. Projectleider Bart ter Horst benadrukt de noodzaak tot verandering. ‘Het UMC Utrecht telt nu ruim 330.000 polibezoeken per jaar. Omdat we poliklinisch steeds meer kunnen, zal dat aantal de komende jaren waarschijnlijk nog toenemen.’ De basis van het project wordt gevormd door beproefde ideeën waarmee de poli’s aan de slag kunnen. Ter Horst: ‘Die ideeën zijn kant-enklare bouwstenen. Iedere poli zal zich met die bouwstenen opnieuw kunnen vormgeven om patiënten in 2011 betere zorg op maat te bieden.’

SLIMMER

DIGITALE DEUR

Volgens Bart ter Horst, hoofd Organisatie P&O, is het probleem waarvoor het UMC Utrecht zich gesteld ziet, drieledig: ‘We zijn te duur, we krijgen straks te maken met een groot personeelstekort en we bieden niet genoeg service aan de patiënt.’ ‘Kunnen we het beter doen door een aantal dingen slimmer te organiseren?’, vroeg de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht zich af. Het antwoord was de strategische impuls Slimmer Beter, waarin geld wordt vrijgemaakt om innovatieve ideeën op dit gebied van

Voorbeeld van zo’n idee is afspraken maken via internet: met een arts naar keuze, op een tijdstip naar keuze. Het kan vanaf deze zomer bij vervolgafspraken in de polikliniek Oogheelkunde. Doel van dit project met de naam Digitale deur naar de polikliniek is meer service en minder irritaties voor de patiënt en een afnemende drukte voor de medewerkers. ‘Het mooie van dit initiatief is dat straks álle poli’s ervan kunnen profiteren’, vertelt de enthousiaste chef de policlinique Arie van Oosterwijk. In zijn optimisme niet gehinderd door de vertragingen vanwege technische problemen, ziet hij aan de vooravond van invoering reikhalzend uit naar de eerste resultaten. ‘Uiteindelijk rekenen we op vijftig procent minder telefoontjes.’ Met ruim zeventigduizend consulten op jaarbasis telt de poli Oogheelkunde de meeste patiënten van alle UMC-poli’s. Twee medewerkers beantwoorden de telefoon en krijgen zo’n 200 tot 250 telefoontjes per dag te verstouwen. Een lange wachttijd voor patiënten is het gevolg en dat gaat regelmatig gepaard met oplopende irritaties. Het lijkt vrij eenvoudig: afspraken maken via internet. Toch zijn er in Nederland pas drie ziekenhuizen waar dat kan. Vooral de voor de 

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Edwin Walvisch.

DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST

Uniek 33

DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST TOEKOMSST D DOSSIER OSSIER PPOLI OLI LI VAN VAN DE DE TOEKOMST TOEKOMST D DOSSIER OSSIER POLI POLI

‘Straks kan de patiënt thuis – met een unieke code – in de agenda’s van de artsen kijken en een afspraak met zijn eigen arts maken op een moment dat het hem uitkomt’

34 Uniek

VAN VA DE TOEKOMST DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST privacy vereiste beveiliging bemoeilijkt de invoering. Van Oosterwijk: ‘Bij veel ziekenhuizen kun je wel afspraken maken per mail, dat kan bij ons ook al enkele jaren. Maar dit is anders. Nu kan de patiënt thuis – met een unieke code – in de agenda’s van de artsen kijken en een afspraak met zijn eigen arts maken op een moment dat het hem uitkomt.’ Naast een afname van het aantal telefoontjes verwacht Van Oosterwijk ook een dalend percentage mensen dat niet komt opdagen. ‘Nu krijgen patiënten altijd een afspraak voorgeschoteld. Verzetten kan wel, maar niet iedereen neemt daarvoor de moeite. Met het afsprakensysteem via internet plannen patiënten zelf en kiezen ze dus voor een geschikter tijdstip.’ HEUP- OF KNIECONTROLE

Behalve voor het maken van afspraken, zoals bij Oogheelkunde, kunnen poli’s internet

ook inzetten om voorafgaand aan het consult informatie te geven en/of patiënten elektronisch alvast wat vragen te laten beantwoorden. Allemaal zaken die tijd besparen tijdens het bezoek zelf. En is dat polibezoek überhaupt wel altijd nodig? Nee dus. Voorbeeld: negentig procent van de vervolgafspraken voor patiënten met een heup- of knieprothese is medisch gezien niet noodzakelijk. De polikliniek Orthopedie bedacht daarom een handiger methode. Ria Matthijssen, stafmedewerker Orthopedie: ‘In Nederland krijgen jaarlijks zo’n vijftigduizend mensen een heup- of knieprothese. Na de operatie krijgen ze ieder jaar een controle op de poli; dit om te checken of de prothese niet los gaat zitten. We weten dat negentig procent van de protheses een overlevingsduur van meer dan twintig jaar heeft. Eigenlijk willen we alleen de mensen zien bij wie de prothese

inderdaad los gaat zitten. Tien procent dus. De overige negentig procent komt feitelijk voor niks hierheen. Dus waarom nodigen we niet alleen mensen met daadwerkelijke klachten uit?’ Matthijssen vervolgt: ‘Volgens de artsen zou dat niet moeten omdat patiënten behoefte zouden hebben aan die controle. Navraag bij patiënten wees uit dat die aanname niet klopte. Patiënten gaan er juist van uit dat die vervolgafspraak medisch nodig zou zijn...’ Daarom kiest de polikliniek nu voor een andere aanpak. Patiënten krijgen straks alleen nog drie maanden na de operatie een controle. Als dan alles goed gaat, worden ze niet meer standaard opgeroepen. Ze krijgen een brochure mee die uitlegt bij welke klachten ze aan de bel moeten trekken. Daarnaast is er een wetenschappelijk gevalideerde vragenlijst ontwikkeld die iedere patiënt elk jaar, via internet, moet invullen. Deze informatie wordt automatisch aan het 

EEN PATIËNTERVARING IN 2020

Zonder verbeeldingskracht geen vooruitgang: vooruitblik naar een poli over twaalf jaar Maria Gomez (49) is lerares en leeft al twintig jaar met diabetes. Vroeger kwam ze zeker vier keer per jaar op de polikliniek in het UMC Utrecht voor allerlei controles en check-ups. Nu weet ze nauwelijks nog hoe het ziekenhuis er vanbinnen uitziet. Omdat Maria er alles aan wilde doen om grip op haar ziekte te houden, heeft ze jarenlang trainingen gevolgd in het voorkomen van risico’s: wat is de juiste levensstijl, waar moet je op letten, wanneer trek je aan de bel? Toch is ze pas de laatste paar jaar écht in staat haar ziekte zelf onder controle te houden. Nu staat ze via een beveiligde internetverbinding (portaal) in direct contact met haar huisarts. Bovendien – en dat vindt ze helemaal fantastisch – geeft dit systeem automatisch en feilloos aan welke check-ups en inentingen ze nodig heeft. En deze kan ze inmiddels ook bijna allemaal zelf uitvoeren en de resultaten ervan in het systeem invoeren. Haar man Bert is door het UMC Utrecht opgeleid om haar hierbij te ondersteunen. Hij heeft ook geleerd hoe hij vroegtijdig een verergering van het ziektebeeld kan signaleren. Dat is belangrijk, zeker omdat Maria naast diabetes ook last heeft van een hoge bloeddruk. Dat maakt het soms lastig te bepalen waar haar klachten vandaan komen. Mijmerend boven haar correctiewerk beseft Maria hoe prettig ze het vindt dat ze alles zelf in de hand heeft. Alles zelf kan regelen. Ze hoeft zich niet in bochten te wringen om op allerlei afspraken te verschijnen midden op een werkdag. En ze vindt het een geruststellend idee dat haar huisarts een ruggenspraakportaal heeft met het UMC Utrecht. In twijfelgevallen kan hij

direct digitaal over een multidisciplinair team beschikken. In de dagelijkse praktijk is er nog maar één reden waarom ze het ziekenhuis bezoekt: voor het onderzoek waar ze nu alweer tien jaar actief aan deelneemt. Door de gegevens die zij en haar lotgenoten aanleveren, kan het UMC Utrecht de voorschriften steeds nauwkeuriger maken. Via haar portaal kan ze met het UMC Utrecht deze nieuwe evidence based-voorschriften vrijwel direct in de praktijk brengen.

Uniek 35

DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST DOSSIER POLI patiëntendossier toegevoegd en zodra uit de score van deze lijst blijkt dat het minder goed gaat, wordt er wel een afspraak gemaakt. Matthijssen: ‘Als deze methode eenmaal werkt, scheelt dat de poli zo’n dertig dagen werk per jaar; tijd die specialisten dan aan patiënten kunnen besteden die het echt nodig hebben.’ CATEGORIEËN PATIËNTEN

Door de Poli van de Toekomst-ideeën concreet uit te werken en toe te passen, ontstaan er kant-en-klare pakketjes, die iedere poli kan gebruiken. Projectleider Ter Horst ziet het als een soort winkel: ‘Aan de ene kant wordt de winkel bevoorraad met direct toepasbare initiatieven, aan de andere kant kan iedere poli straks gericht komen shoppen en precies die pakketjes afnemen waarmee ze de meeste

efficiëncywinst kan behalen. Samen met de benodigde ondersteuning uiteraard.’ Oogheelkunde en Orthopedie zijn momenteel dan ook niet de enige poli’s waar concrete ideeën beproefd worden. Andere poli’s proberen bijvoorbeeld tijdwinst te boeken door consulten te vervangen door e-mailcontacten en/of real-life chats tussen patiënt en zorgverlener. Weer andere proberen hun werkproces te optimaliseren door alle handelingen rondom een polibezoek beter op elkaar af te stemmen. Een belangrijke leidraad voor de Polikliniek van de Toekomst is de categorisering van patiënten. Chronisch zieken hebben immers heel andere wensen en behoeften dan acuut zieken. Op dit moment gaat Ter Horst uit van een bestaande indeling in acht categorieën,

maar er wordt nog onderzocht of dit de meest handige indeling is. Ter Horst: ‘Een polikliniek die straks met een probleem of een wens in de winkel komt, zullen we eerst vragen met welke patiënten men vooral werkt. Afhankelijk daarvan bieden we een passende oplossing bestaande uit één of twee pakketjes. Waar een poli met overwegend chronische patiënten vooral winst zal kunnen boeken met zelfzorghulpmiddelen via internet en e-mailcontact met de zorgverlener, zal een poli met veel acuut zieke patiënten het eerder moeten zoeken in afspraken en informatievoorziening via internet. Juist als een polikliniek is ingericht op de behoeften van tachtig procent van haar bezoekers, is er ruimte om ook aan de afwijkende wensen van de overige twintig procent tegemoet te komen.’ 

EEN PATIËNTERVARING IN 2025

Zonder verbeeldingskracht geen vooruitgang: vooruitblik naar een poli over vijftien jaar Jan (56) heeft twee kinderen en mogelijk slokdarmkanker. Dat is de samenvatting van zijn leven nadat hij eergisteren met de KNO-arts heeft gesproken. Jan gaat dood, denkt hij. Zijn KNO-arts heeft hem doorverwezen naar prof. Vermeulen van het UMC Utrecht. Jan heeft voor Vermeulen zijn PHR (personal health record) opengesteld en direct had hij een serie diagnostische en behandelingsafspraken in zijn agenda staan. Afspraken die zijn afgestemd op bestaande (privé)afspraken in zijn agenda. Bovendien had Vermeulen een informatieprogramma klaargezet. In deze simulatie worden het ziektebeeld, de diagnose, de voorbe-

36 Uniek

reiding en de behandeling voorgefilmd. ´s Avonds laat kan Jan de slaap niet vatten; hij is bang. De volgende dag blijven de gedachten aan de dood Jan lastigvallen als hij voor het eerst naar het UMC Utrecht komt. De vaste assistent van Vermeulen – de PA – helpt hem daar snel vanaf door hem duidelijk te maken dat hij goede kansen heeft. De PA stelt het team zorgverleners voor met wie Jan te maken zal krijgen; digitaal komen alle specialisten voorbij. Na de presentatie stellen ze allemaal kort een paar vragen. Op de achtergrond wordt het PHR automatisch ingevuld en uitgelezen door de volgende specialist in de rij. Zo wordt geen enkele vraag twee keer gesteld en kan ook de behandelend arts de hele procedure digitaal bijwonen. Op de ochtend van de operatie ontwaakt Jan in zijn OK-bed en wordt gerustgesteld door de PA. Acht uur later wordt hij wakker op de IC waar een arts hem kort verslag doet van de operatie: geslaagd! Hij vertelt dat Jan bij de huidige prognose overmorgen om 14:15 uur naar afdeling B5 bednummer 339 zal mogen voor het herstel. Ook een scherm aan het voeteneind van het bed laat deze en andere gegevens zien. Eenmaal op de afdeling neemt de PA het revalidatieschema met Jan door. Opnieuw opent hij zijn PHR en ziet – tijdens het overleg – allerlei afspraken oplichten in zijn agenda. Weer thuis blijkt dat de medicijnen en spullen voor het herstel al zijn toegezonden. Zijn vrouw heeft alles klaargezet zoals zij dat heeft geleerd in het UMC Utrecht. Voor en na hun bezoekjes aan de IC en de verpleegafdeling zijn de gehele herstelprocedure, medicatie en opvolging met een e-learningprogramma met haar doorgenomen.

VAN AN DE D TOEKOMST DOSSIER POLI VAN DE TOEKOMST DOSSIER POLI VAN N DE TOEKOMST

‘Als deze methode eenmaal werkt, scheelt dat de poli zo’n dertig dagen werk per jaar; tijd die specialisten dan aan patiënten kunnen besteden die het echt nodig hebben’

Uniek 37

Dodelijke ziekte ALS geeft geheimen langzaam prijs Neuroloog Leonard van den Berg zoekt naar genen die ALS kunnen veroorzaken. Hij doet dat door het genoom van patiënten te vergelijken met dat van gezonde mensen. Of preciezer: hij meet hun genvariatie op 300.000 punten. Met de Illumina-scanner kan hij die allemaal in één keer aflezen.

Meer dan de helft van de mensen bij wie de diagnose ALS gesteld wordt, overlijdt binnen drie jaar. ALS (amyotrofische lateraal sclerose) is ongeneeslijk. Zenuwcellen die spiercellen aansturen, sterven af en patiënten houden steeds minder kracht in hun spieren over. Uiteindelijk overlijden ze vaak aan ademhalingsmoeilijkheden omdat de longen niet langer functioneren. Een therapie is niet beschikbaar. Jaarlijks wordt de ziekte bij vijfhonderd Nederlanders vastgesteld. Neuroloog prof. dr. Leonard van den Berg zoekt naar genen die een rol spelen bij het ontstaan van ALS. In 2002 ontving hij van NWO een VIDI-onderzoeksbeurs van 600.000 euro. Zijn onderzoek staat internationaal hoog in aanzien vanwege de grootschalige en grondige aanpak. Hij spoort ALS-genen op door het hele genoom van grote groepen patiënten te vergelijken met dat van gezonde ‘controles’, controlepersonen die niet aan ALS lijden. Kortgeleden beschreef hij samen met neurogeneticus dr. Roel Ophoff twee nieuwe ALS-genen in de tijdschriften Lancet Neurology en Nature Genetics. Veranderingen in deze genen, ITPR2 en DPP6, vergroten de kans om ALS te krijgen met res-

pectievelijk 58 en 30 procent. Omdat de kans om ALS te krijgen in het algemeen heel erg klein is, klinken de percentages indrukwekkend maar hebben mensen met de veranderde genen nog steeds een erg kleine kans de ziekte te krijgen. Het heeft dus geen zin mensen preventief te onderzoeken op de aanwezigheid van deze genveranderingen. DIAGNOSE BIJ UITSLUITING

‘Het is moeilijk om de diagnose ALS te stellen, dat doen we bij uitsluiting’, vertelt Van den Berg. ‘Pas als we alle andere ziekten hebben kunnen uitsluiten, zeggen we dat iemand lijdt aan ALS. Voor ALS bestaat geen biomarker: we kunnen geen test doen waaruit onomstotelijk blijkt dat iemand ALS heeft. Hierdoor zit tussen de eerste klachten en de uiteindelijke diagnose veel tijd, kostbare tijd. Een paar jaar geleden duurde het nog zestien maanden voor de diagnose gesteld was, dat hebben we weten terug te dringen tot twaalf.’ Dit succes is deels verklaarbaar door het ALS Centrum, wat Van den Berg leidt, en waarin het UMC Utrecht samenwerkt met het AMC in Amsterdam en het St. Radboud UMC in Nijmegen. Het ALS Centrum bundelt kennis

over de ziekte, stroomlijnt wetenschappelijk onderzoek en zorgt voor een uniforme behandeling. Want hoewel genezing onmogelijk is, ontvangen ALS-patiënten wel het middel riluzole, dat ongeveer drie maanden levensverlenging geeft. Grotere bekendheid met de neurologische aandoening heeft er ook toe geleid dat neurologen in andere ziekenhuizen verdachte patiënten sneller doorsturen. Van den Berg en collega’s zien in het UMC Utrecht jaarlijks ongeveer de helft van alle vijfhonderd nieuwe patiënten. GENETISCHE WIRWAR

Bij het wetenschappelijk onderzoek naar ALS draait het om de vraag of een betere behandeling te bedenken valt. Het startpunt voor deze zoektocht schuilt in de genetische verschillen tussen ALS-patiënten en gezonde mensen. Het probleem van ALS is dat de genetische oorzaken bij diverse patiënten nogal uiteen kunnen lopen. Het zijn niet slechts één of enkele genen die een rol spelen bij ALS, maar waarschijnlijk tientallen. En een genvariatie die de ene patiënt ziek maakt, hoeft niks te doen in een ander persoon. De enige manier om uit deze genetische wirwar wijs te worden, is van heel veel patiënten ál hun genetische variatie onder de loep te nemen. En dat kan eigenlijk nog maar sinds kort, legt Van den Berg uit. ‘Een paar jaar geleden was de enige manier om de genetica van complexe ziekten te ontrafelen via het onderzoeken van kandidaat-genen. Dan moet je van tevoren al een idee hebben welke genen bij de ziekte betrokken zijn. Die kun je dan één voor één analyseren en dat kost erg veel tijd.’ 300.000 MEETPUNTEN

‘Een paar jaar geleden duurde het zestien maanden voor de diagnose gesteld was, dat is inmiddels twaalf’ 38 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.

Van den Berg en collega’s pasten een ambitieuzere strategie toe. Via een scanner van het bedrijf Illumina, beschikbaar via het Genome Center van het UMC Utrecht, analyseerden ze in één klap alle veelvoorkomende genetische variatie van een individu. Het menselijk



Uniek 39

DNA bestaat uit drie miljard letters, maar twee mensen blijken ‘slechts’ op tien miljoen plaatsen van elkaar te kunnen verschillen. Deze éénletterige veranderingen komen bovendien vaak samen voor, zodat een schamele 300.000 veranderingen praktisch alle veelvoorkomende genetische variatie tussen mensen vertegenwoordigen. Deze 300.000 meetpunten kunnen met de Illumina-scanner in één keer afgelezen worden. Deze ‘genoomwijde’ manier van onderzoeken is bijna een garantie voor succes. Tenminste, als maar genoeg patiënten en controles hun DNA beschikbaar stellen. Voor eerdergenoemde publicaties in de Lancet Neurology en Nature Genetics is bijvoorbeeld het DNA van ruim 450 patiënten en evenzovele controles genoomwijd geanalyseerd; in de aanvullende analyses zijn nog eens duizend patiënten en controles meegenomen. Ook het vinden van de juiste gezonde controles is geen sinecure, vertelt Van den Berg. ‘We vragen de patiënt een bekende te noemen van vergelijkbare leeftijd en opleiding. Diegene vragen we weer iemand te noemen die de patiënt niet kent, maar verder wel overeenkomt. De gezonde controles zijn dus eigenlijk vrienden van vrienden. Zo krijgen we een goede match, zonder dat hun omgeving helemaal hetzelfde is. Dat is van belang om bij het zoeken naar genen de invloed van omgevingsfactoren te kunnen uitsluiten.’ ROKEN

Maar omgevingsfactoren zijn wel de volgende stap in het onderzoek naar ALS. Van den Berg en collega’s nemen van patiënten al jarenlang vragenlijsten af over hun werk, gedrag en risicofactoren. Zo blijkt bijvoorbeeld roken de kans op ALS te vergroten. ‘Dat klinkt wat flauw’, erkent Van den Berg, ‘omdat roken bijna overal slecht voor is. Toch is het wel bijzonder dat roken invloed heeft op een neurodegeneratieve ziekte zoals ALS waarbij de hersenen achteruitgaan. We vermoeden ook dat blootstelling aan schadelijke stoffen de kans op ALS kan vergroten.’

Van den Berg verzamelde al DNA van ALSpatiënten vóór de snelle, grootschalige analyse mogelijk was. Op dezelfde manier heeft hij nu al een grote verzameling patiëntgegevens inclusief een waslijst van omgevingsfactoren. Nu steeds meer ALS-genen bekend worden, hebben Van den Berg en collega’s genoeg statistische power om die te koppelen aan omgevingsfactoren. Verder zijn Van den Berg en Ophoff op zoek naar verschillen in genexpressie tussen witte bloedcellen in ALS-patiënten en controles. Dit gaat een stap verder dan puur het zoeken naar genen, het gaat erom of de ALS-genen zich in ALS-patiënten ook daadwerkelijk anders gedragen. De eerste resultaten zijn hoopgevend. ‘Het lijkt erop dat we in ALS-patiënten twee groepen kunnen onderscheiden: zware en intermediaire gevallen. De zware gevallen takelen sneller af. Het wil zeggen dat we misschien kunnen voorspellen welke patiënten korter te leven hebben.’ VERGAARBAK

De vraag is of voor ALS überhaupt wel een goed medicijn te vinden is, omdat de ziekte zo veel verschillende genetische oorzaken kent. Sommige artsen denken dat ALS eigenlijk niet eens één ziekte is, maar een ‘vergaarbak’ van verschillende aandoeningen met dezelfde symptomen. De neurologische ziekte polyneuropathie, waarbij zenuwen in onder meer armen en benen beschadigd raken, is daar een voorbeeld van. Maar Van den Berg en collega’s blijven zoeken naar nieuwe ALS-genen in de hoop aanknopingspunten voor medicijnen te vinden. Praktisch alle deelnemende patiënten uit zijn laatste twee publicaties zijn al overleden. ‘We kunnen voorlopig alleen de zorg rondom ALS verbeteren en mensen niet effectief behandelen. Maar ik blijf de farmaceutische industrie pushen om met middelen te komen. Ik denk zeker dat de toekomst nieuwe medicijnen tegen ALS zal brengen.’ 

‘Het lijkt erop dat we twee groepen ALS-patiënten kunnen onderscheiden: zware en intermediaire gevallen’ 40 Uniek

IN NEDERLAND IS HET GOED ZOEKEN NAAR GENEN

‘Bij het onderzoek naar schizofrenie gebruiken we dezelfde methode als bij ALS.’ Dr. Roel Ophoff is hoofd van de onderzoekslijn Neurogenetica. Hij houdt zich niet alleen bezig met ALS, hij speurt ook naar genen die betrokken zijn bij schizofrenie. Dat doet hij in samenwerking met prof. dr. René Kahn, hoofd van de afdeling Psychiatrie. Ophoff vergelijkt de genetische variatie van grote groepen patiënten met controles via de Illumina-scanner. Ophoff werkt ook aan de University of California in Los Angeles en een deel van het onderzoek is betaald door de Amerikaanse onderzoeksfinancier NIH. Centraal staan echter Nederlandse schizofreniepatiënten. Dat is cruciaal, vindt Ophoff. ‘Nederland is een goed land voor genetisch onderzoek omdat de bevolking relatief homogeen is. Uit een genoomwijd onderzoek met duizend Nederlanders kun je misschien wel net zo veel informatie halen als uit een studie met drieduizend Amerikanen. De uiteenlopende etnische achtergrond van immigratieland Amerika levert een enorme genetische diversiteit die als “stoorzender” kan werken bij het zoeken naar ziektegenen.’ Een ander voordeel van Nederland vindt Ophoff de goede zorginfrastructuur. In de VS is het moeilijker patiënten langere tijd te volgen. Lastig aan onderzoek naar schizofrenie is dat het klinische beeld nogal divers is. ‘Mensen met uiteenlopende verschijnselen kunnen allemaal schizofrenie hebben. Daar staat tegenover dat het wel voor 75 tot 80 procent erfelijk is, dat is hoger dan bij ALS. Dat maakt het makkelijker om schizofreniegenen te vinden.’ Ophoff verwacht in de loop van 2008 de eerste resultaten van zijn grootschalige aanpak.

Hoe loodsen we de zilvervloot de haven in? De beroepsbevolking in Nederland vergrijst. Een demografische ontwikkeling, maar dat niet alleen: steeds meer mensen zullen ook langer doorwerken. Dat komt door de afschaffing van mogelijkheden om vervroegd met pensioen te gaan en de versobering van de arbeidsongeschiktheidsregelingen. Ook in het UMC Utrecht zien we de gemiddelde leeftijd stijgen. Over de oudere werknemer bestaan allerlei negatieve beelden: ze zijn vaak ziek en verzuimen veel, ze zijn trager, ze kunnen bepaalde dingen niet meer, ze zijn minder gemotiveerd et cetera. Steeds vaker echter zijn geluiden te horen dat deze beelden ongefundeerd zijn en dat de verminderde inzetbaarheid van oudere werknemers een mythe is. Laten we hier genuanceerd naar kijken. Er spelen verschillende zaken tegelijk. Als je ouder wordt, nemen bepaalde capaciteiten af, maar er zijn ook dingen die gemakkelijker of beter gaan. Je hebt meer ervaring: meerwaarde door inzicht en reflectie. Daarnaast verloopt ouder worden niet voor iedereen op dezelfde manier. De ene oudere is vitaler dan de andere. En het verlies van bepaalde capaciteiten leidt niet in alle functies tot minder werkvermogen. In de ene functie worden zwaardere eisen gesteld als in de andere. Kortom: het wordt tijd de grijze massa niet meer als massa te zien, maar als een verzameling individuen met elk eigen kenmerken. Dan dringt zich meteen de vraag op, welk beleid je als werkgever moet voeren om ouderen langer op een goede manier werkzaam te laten zijn. Je personeelsbeleid goed uitvoeren zou moeten helpen. Een leidinggevende die dat doet, houdt immers rekening met het (on)vermogen van zijn medewerkers en biedt individueel maatwerk. Maar kunnen we dan niet méér doen? Zijn er dan geen collectieve maatregelen die we kunnen nemen? Heleen Griffioen is directeur Personeel & Organisatie.

‘Het zou minder vreemd moeten zijn om voor demotie te kiezen’

Ik denk van wel. Ten eerste moeten we de foutieve beelden over oudere collega’s corrigeren. Zeker wanneer die beelden leiden tot een gemakzuchtig achteroverleunen, want dát zullen we ons niet lang meer kunnen permitteren. Ten tweede moeten we niet langer inactiviteit stimuleren met allerlei collectieve ontzie-maatregelen zoals de extra vrije dagen en de verminderde dienstbelasting voor ouderen. Zulke maatregelen moet je alleen inzetten als het echt nodig is. Verder zouden we in de ontwikkeling van oudere medewerkers net zo veel moeten investeren als in die van jongere medewerkers. Het gaat dan om scholing, loopbaanadvisering, doorstroommogelijkheden en dergelijke. Wat mij betreft, hoort daar ook bij dat medewerkers niet decennialang dezelfde functie kunnen uitoefenen. Zo voorkomen we dat ze op latere leeftijd niet de flexibiliteit hebben om ander werk te gaan doen dat beter bij hun vermogens past. En ten slotte: het zou minder vreemd moeten zijn om voor demotie te kiezen. De gouden norm is ‘steeds hogerop’. Historisch gezien begrijpelijk, omdat in ons vroegere pensioenstelsel een ‘hogere’ baan ook tot een hoger pensioen leidde. Sinds de invoering van het middelloonstelsel is dat niet meer zo. Toch zijn er nog altijd erg weinig mensen die op enig moment bewust voor een minder belastende functie kiezen. Laten we beginnen met onze goede voorbeelden te koesteren!  Foto: Chris Timmers.

Uniek 41

‘Met een onverschillige blik vertelt Marcel hoe hij ertoe kwam voor de webcam een mes in zijn buik te steken’

Jacob Vorstman (links) en Martin Voerman

42 Uniek

ZWERFJONGEREN Zie ze maar eens zo ‘gek’ te krijgen Zwerfjongeren met psychische stoornissen zijn moeilijk te bereiken. Daarom heeft het UMC Utrecht ruim een jaar geleden het mobiel diagnostisch team opgericht. ‘Wij zijn succesvol als het lukt om deze jongeren een regulier behandeltraject in te loodsen.’

Utrechtse Oudegracht. Een naamloze ingang naast de Laura Ashley-winkel biedt toegang tot een heel andere wereld dan die van het winkelende publiek. Na identificatie per camera en het beklimmen van de steile galmende trap betreedt het mobiel diagnostisch team van het UMC Utrecht de ontvangstruimte van Stade Strand. Dit opvangcentrum voor zwerfjongeren is een van de plekken die het team regelmatig aandoet om psychische hulp te bieden. ‘Als de jongeren niet naar ons toe komen, gaan wij naar hen toe’, stelt nurse practitioner Martin Voerman. Utrecht telt naar schatting ruim honderd probleemjongeren die ofwel dakloos zijn of een tijdelijk onderkomen hebben gevonden bij een van de hulpinstanties. Een groot deel van hen – zo’n tachtig procent – kampt met gedragsstoornissen of psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie. Omdat deze jongeren hun psychische problemen vaak niet erkennen of niet het etiket ‘gek’ opgeplakt willen krijgen, kloppen ze zelden vrijwillig aan voor hulp. Op initiatief van psychiater Wiepke Cahn is daarom ruim een jaar geleden het mobiel diagnostisch team opgericht. Laagdrempelige psychiatrische zorg is het doel. Na het stellen van een diagnose probeert het team de patiënt een vervolgtraject in te krijgen of door te verwijzen. De verschillende opvanginstanties die in Utrecht met dakloze jongeren werken, weten het mobiel diagnostisch team te vinden wanneer ze bij een cliënt een psychiatrische stoornis vermoeden. Daar waar het team meerdere jongeren begeleidt, is een spreekuur ingesteld. Eens per week of per twee weken kunnen de jongeren op een vast tijdstip op psychische hulp rekenen.

BLAUWSTAANDE KAMER

In Stade Strand vullen vijf jongens – sommige kaal, andere met pet – en twee meisjes, van wie een met baby, de ontvangstruimte met luidruchtige telefoontjes en levendige gesprekken. Nurse practitioner Martin Voerman neemt plaats op de tafel waaraan Marcel zit, die direct zijn belevenissen van de afgelopen dagen met hem begint te bespreken. Voerman vraagt hem daarmee even te wachten tot het spreekuur is begonnen en checkt de blauwstaande kamer – waaruit de asbakken vanwege het rookverbod zijn verwijderd – op andere bekenden. Nadat ook collega Jacob Vorstman, kinder- & jeugdpsychiater in opleiding, is gearriveerd, nemen de hulpverleners in een ruimte op een hogergelegen verdieping plaats. Al gauw maakt Marcel van de gelegenheid gebruik om zijn verhaal te kunnen doen. Hij is vanochtend uit het ziekenhuis ontslagen nadat hij zich de vorige avond voor de webcam van het leven probeerde te beroven. Met een onverschillige blik vertelt hij waarom hij niet meer wil leven en hoe hij ertoe kwam een mes in zijn buik te steken. Voerman en Vorstman proberen door het stellen van vragen niet alleen een goed beeld te krijgen van Marcels belevingswereld. Ze doen tegelijkertijd een poging hem zelf te laten inzien dat dit de oplossing niet is. Soms kunnen zij elkaar moeilijk verstaan. Gestamp op trappen, geschreeuw en dichtslaande deuren maken duidelijk dat er elders in Stade Strand tumult is uitgebroken. Uiteindelijk komen de drie overeen dat Marcel hen over een week opzoekt in het UMC Utrecht. AGRESSIEF

Nadat Marcel de ruimte heeft verlaten, komt

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Herman van Heusden.



Uniek 43

de volgende persoon binnen: een hulpverlener van Stade Strand. Zij wil graag een bekende cliënt bespreken. Ze doet kort verslag van de problemen de laatste tijd. De patiënt is geholpen aan een eigen woonruimte en hoeft nu niet meer iedere dag voor onderdak te zorgen. Aan de ene kant geeft dit rust, maar aan de andere kant gaat hij steeds meer piekeren en gebruikt de hele dag door cannabis om dit te stoppen. Daarnaast is de cliënt de laatste tijd steeds vaker agressief. Vorstman en Voerman adviseren vooral in te zetten op een behandeling van zijn verslaving en vragen de hulpverlener de vinger aan de pols te houden en hen bij twijfel te benaderen. Behalve uit een nurse practitioner en een kinder- & jeugdpsychiater bestaat het mobiel diagnostisch team verder uit een medisch hoofd, twee arts-assistenten en een secretaresse. Voerman gaat zo’n drie keer per week naar een van de instellingen voor een spreekuur. Als er alleen sprake is van behoefte aan advies of motivatie van cliënten, gaat Voerman alleen. Bij een psychiatrisch consult gaan er altijd een of meer collega’s mee. Toen het mobiel diagnostisch team net startte – ruim een jaar geleden – was de vraag overweldigend. Voerman: ‘We kregen een hausse aan aanvragen. Deze mensen zitten nu vrijwel allemaal in de reguliere behandeling. En dat is natuurlijk waar we ze het liefst hebben. Nu krijgen we via deze weg alleen nog nieuwe patiënten en is het aantal vrij stabiel. Ik zie zo’n twaalf patiënten per week.’ BOLLETJESSLIKKER

Michel is inmiddels kind aan huis op de dagbehandeling in het UMC Utrecht; hij is hier vier dagen per week. Zijn jeugd bracht hij door in Suriname, als adoptiekind van een Surinaamse vader en Nederlandse moeder. Nadat zijn moeder met haar twee ‘echte’ kinderen naar Nederland was vertrokken, liep het fout. Michel kwam in de criminaliteit terecht. Als bolletjesslikker vloog hij heen en weer tussen Suriname en Nederland tot hij in de gevangenis belandde. Daarna regelde zijn adoptiemoeder een woon- en opleidingsplaats voor hem in Groningen. Omdat Michel hier niet kon aarden, duurde het niet lang voor hij zich weer op het terrein van de cocaïnesmokkel begaf. Deze keer trok hij zelf de conclusie dat hij hier zo snel mogelijk mee moest stoppen en onttrok zich – met de nodige risico’s – aan het circuit. Met niets arriveerde hij op Schiphol, meldde zich bij de marechaussee en kwam via het Leger des Heils bij de Utrechtse crisisopvang terecht. 44 Uniek

Nadat hij bij zijn vrijwilligersbaantje was ontslagen omdat hij een groot mes bij zich droeg, bracht hij de dagen al blowend op bankjes in het park door. Toen het mobiel diagnostisch team hem aantrof, had Michel last van waanideeën. Nu krijgt hij medicijnen en therapie. Zelf is hij niet overtuigd van deze diagnose, hij wijt zijn angsten en gedrag aan zijn verleden en noemt het een kwestie van ‘overleven’. Blij met de hulp is hij wel en het gaat goed met hem. Hij heeft inmiddels een vast dak boven zijn hoofd, blowt aanzienlijk minder, stroomt door naar een vervolgtherapie en is vastbesloten weer met een opleiding te beginnen. STOK ACHTER DE DEUR

Voerman noemt het mobiel diagnostisch team succesvol als het lukt om een psychiatrische patiënt een behandeltraject in te loodsen. ‘Dat lukt in verreweg de meeste gevallen. Het voordeel van onze laagdrempelige zorg is dat het initiatief in eerste instantie niet bij de patiënten zelf vandaan hoeft te komen. Aan de andere kant zijn wij ook een soort stok achter de deur. Als wij bij een opvanginstantie zijn, komen we regelmatig patiënten tegen die al in zo’n traject zitten. Dan maken we natuurlijk even een praatje. Als blijkt dat ze zich niet aan de afspraken houden, kunnen we ze meestal wel overtuigen de draad toch weer op te pakken.’ Een moeilijke groep noemt Voerman een bepaalde categorie jonge meiden. ‘Deze meiden komen uit verwaarlozende gezinnen of ook wel uit oorlogsgebieden. Al op jonge leeftijd glijden ze af, gaan drugs gebruiken en belanden soms in de prostitutie. Als wij en andere hulpverleners erin slagen enkele stappen met ze te zetten en ze raken van de drugs af, beginnen ze vaak pas met de verwerking van hun problemen. Juist hierdoor kunnen ze depressief raken of last krijgen van een posttraumatische stressstoornis. Ze zijn vaak wisselend gemotiveerd om zich te laten behandelen. Dat maakt het doorverwijzen naar passende – langdurige – behandeltrajecten moeilijk. Deze zijn er meestal alleen in poliklinische vorm en daar is een zekere motivatie voor vereist.’ Deze meiden blijven aangewezen op hulpinstanties als Stade Strand en bellen regelmatig aan bij de anonieme deur aan de Oudegracht. Totdat ze hiervoor te oud zijn en een andere weg moeten zien te vinden. 

Om privacyredenen zijn de namen van de patiënten veranderd.

‘Het voordeel van het mobiel diagnostisch team is dat het initiatief niet bij de patiënt zelf vandaan hoeft te komen’

Uniek 45

Na de geboorte werkte het hart van Noor niet goed. Het kon zuurstofarm bloed uit de rechterkamer nauwelijks naar de longen pompen omdat de klep in de longslagader gedeeltelijk dichtzat.

V.l.n.r.: Julius, Sarah en Noor.

46 Uniek

Ballondilatatie slaagt bij baby van 1500 gram Kindercardioloog Matthias Freund heeft samen

Het duurt uiteindelijk een uur voor de ingreep achter de rug is.

met collega’s bij een te vroeg geboren baby een GOEDE GEZONDHEID

vernauwde longslagader opengemaakt. Een unieke ingreep in Nederland, waarvan kindercardiologen in het WKZ/UMC Utrecht verwachten die nu standaard te kunnen uitvoeren. ‘We hebben de grenzen van ons kunnen verlegd’, stelt kindercardioloog dr. Matthias Freund. ‘En we vertrouwen erop dat we het opnieuw kunnen.’ Wat is het geval? Eind 2007 blijkt het jongste meisje van een te vroeg geboren drieling, Noor, te lijden aan een ernstige longklepvernauwing, een aandoening die bij 8 op de 10.000 pasgeborenen voorkomt. Door de vernauwing komt er te weinig bloed in haar longen om zuurstof op te nemen. De vernauwing is via een hartoperatie te herstellen. ‘Maar’, zegt Freund, ‘de chirurg durfde het bij zo’n kleine baby als Noor niet aan. Het meisje van 1500 gram zou dan aan de hartlongmachine moeten waarmee het risico op complicaties volgens hem te groot zou worden.’ PRECISIEWERK

Freund en zijn collega-kindercardioloog dr. Strengers besluiten over te gaan tot een ballondilatatie van de vernauwing. Een soort dotteren waarbij in het bloedvat een langwerpige ballon wordt opgeblazen die de vernauwde klep oprekt. Bij de ingreep brengt de kindercardioloog via een bloedvat in de lies een katheter in. Het hart kan hij, onder röntgendoorlichting, nog redelijk eenvoudig bereiken, maar hij moet daarna via de boezem manoevreren naar de kamer en dan de katheter precies door de vernauwing in de slagader leggen die naar de longen gaat. Een enorm precisiewerk bij een baby van vier weken oud en veertig centimeter lang.

Twee weken later, als baby Noor inmiddels 1750 gram weegt, herhalen Strengers en Freund de ingreep omdat de vernauwing toch niet helemaal hersteld blijkt te zijn. Na deze ingreep is de vernauwing nog minimaal: het bloed kan vrijelijk naar de longen stromen en het hart werkt naar behoren. Noor verkeert momenteel in goede gezondheid. ‘Een succesvolle teamprestatie van cardiologen en cardioanesthesisten’, benadrukt Strengers. Zonder ingreep was het heel anders afgelopen. Na de geboorte werkte het hart van Noor niet goed. Het kon zuurstofarm bloed uit de rechterkamer nauwelijks naar de longen pompen omdat de klep in de longslagader gedeeltelijk dichtzat. De druk in de rechterkamer liep daardoor enorm op, tot meer dan 100 mm kwikdruk. Dat is bijna twee keer zo hoog als in de linkerkamer, die het zuurstofrijke bloed juist door het hele lichaam moet pompen; normaliter is de druk in de rechterkamer dan ook lager: slechts dertig procent van die in de linkerkamer. BLAUW ZIEN

De gevolgen van de overdruk in de rechterkamer zouden desastreus zijn. De spiermassa neemt dan rechts toe om de druk te weerstaan, waardoor het volume van de kamer steeds kleiner wordt. Naarmate de artsen langer zouden wachten met ingrijpen, zou het rechterhart steeds gespierder en kleiner worden. Zuurstofarm bloed zou dan steeds moeilijker kunnen terugstromen naar het rechterhart. Het gevolg is dat er per hartslag steeds minder bloed naar de longen gepompt wordt. Uiteindelijk leidt dit tot een ernstig zuurstoftekort waardoor de baby gaat ‘blauw zien’. Volgens Freund en Strengers komen ernstige vernauwingen bij zulke kleine baby’s als Noor maar zelden voor. ‘We hebben er de afgelopen vijf jaar slechts één gehad. Maar de volgende keer pakken we het zeker weer op deze manier aan.’  Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Michiel van Nieuwkerk.

Uniek 47

Een week uit het leven van de

gedragstherapeutisch werker (én seksuoloog in opleiding) Astrid Kremers werkt in het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren, een onderdeel van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Ze helpt jongeren die éénmalig seksueel geweld meegemaakt hebben, stap voor stap opnieuw zelfvertrouwen op te bouwen.

Maandag. Samen met mijn collega start ik om 9.30 uur de groepstherapie STEPS voor vier meisjes. De meisjes zijn in het verleden één keer aangerand of verkracht. Het is de vierde sessie, dus ze kennen elkaars verhaal. Dat is merkbaar aan de sfeer: het is ontspannen en gezellig. Ervaring met seksueel geweld heeft veel impact. De meisjes zijn soms bang in het donker, durven niet meer alleen naar school te fietsen, of vermijden contact met jongens. Soms is het hun eerste seksuele ervaring geweest. Vaak kennen ze de aanrander of verkrachter. Het is dus meestal niet de gevreesde enge man uit de bosjes, maar een vriendje van school of iemand uit de buurt. De meisjes hebben hun werkboek voor zich liggen. Een paar weken geleden hebben ze hun eigen doel omschreven. In kleine stapjes proberen ze dat te bereiken. “Welke stappen hebben jullie gezet?”, vraag ik. Twee van hen hebben een vriendje, maar zijn nog steeds afhoudend ten aanzien van seks. De andere twee hebben geen vriendje en leggen moeilijk contact. Volgende week is de vijfde sessie en komt de gynaecoloog. We bespreken de vragen die ze dan willen stellen. Hoe weet ik of ik een soa heb? Is mijn maagdenvlies kapot? Parallel aan de sessies wordt door twee collega’s een oudergroep begeleid. Vaak reageren moeders overbeschermend en zijn vaders woest op de dader. Ze voelen zich vaak schuldig. ’s Middags belt een meisje dat een jaar geleden 48 Uniek

verkracht is. Ze heeft het al die tijd proberen weg te drukken, zand erover, klaar. Tevergeefs. Ik vertel dat ik haar aanmelding in de vergadering bespreek en dat ze deze week nog bericht krijgt. Om 15.00 uur sta ik op het schoolplein en begint mijn rol als moeder. Thee drinken, eten koken, verhaaltje en naar bed. Ik ga naar de sportschool en studeer nog wat voor morgen. Dan heb ik zelf les.

Dinsdag. Soms zijn er redenen om een meisje of jongen individueel te begeleiden. Zoals het meisje dat vanochtend bij me komt. Behalve een ervaring van seksueel geweld spelen er ook problemen in de familiesfeer: haar broertje eist alle aandacht op. Na de lunch rijd ik naar de tweejarige postmasteropleiding Seksuologie bij de Centrale Rino-groep. Vanmiddag is het thema ‘Zin in seks’. De docent legt ons een casus voor: Gerard en

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

Lenie zijn van gereformeerde huize. Ze hebben een goede relatie, maar seks blijft een vervelend punt. Hij wil vaker dan zij. Ze stoort zich bovendien aan seks op televisie. We bespreken hoe je dit stel kunt helpen. Bijvoorbeeld haar vertellen dat zin in seks niet vanzelf komt, maar dat je het kunt máken. En hem leren verwijten in wensen om te zetten. Dus niet: ‘Jij doet altijd zo’, maar ‘Ik zou graag willen dat’. Ik ben laaiend enthousiast over de opleiding. Seks speelt in ieders leven een rol, maar het is niet voor iedereen vanzelfsprekend om erover te praten. Voor mensen met problemen is het fijn dat seksuologen het thema niet schuwen. Over zes weken begin ik als seksuoloog in opleiding in het WKZ. Het WKZ heeft nog geen seksuoloog maar start een pilot ermee. Een ziekte of aandoening kan bij kinderen tussen twaalf en achttien jaar de seksuele ontwikkeling verstoren. Ze hebben bijvoorbeeld gynaecologische of urologische problemen of zien er anders uit dan leeftijdgenoten. De stap naar een vrijgevestigde seksuoloog is veel groter dan de stap naar iemand van hun eigen kinderziekenhuis.

Woensdag. Op woensdag ben ik vrij. ’s Ochtends bel ik een paar vriendinnen en om 11.30 uur haal ik mijn kinderen van school. Ze zijn vijf en zes. ’s Middags check ik mijn mail. Er is een bericht van de NVVS (Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie).

‘De stap naar een vrijgevestigde seksuoloog is groter dan naar iemand van hun eigen kinderziekenhuis’



Uniek 49

rig jaar bezocht. Zulke gespecialiseerde centra zou ook iets voor Nederland kunnen zijn. De Denen zijn op hun beurt geïnteresseerd in onze STEPS-therapie. De therapie is afgelopen jaar veel in de publiciteit geweest. Als ik klaar ben, bel ik een paar scholen, huisartsen en instanties die informatie willen. We streven naar meer bekendheid van de therapie. Ik bel ook het meisje dat maandag contact met ons heeft opgenomen. Ze kan volgende week komen voor een intakegesprek, samen met haar ouders. Ze is hoorbaar opgelucht.

‘Twee jaar geleden was ze stil en teruggetrokken, nu is ze open, zelfverzekerd en stoer’ Ze vragen of ik zitting wil nemen in een werkgroep die volgend jaar een congres organiseert. Ik mail dat ik het doe. Ik houd van organiseren en het is goed voor mijn contacten. Bovendien lijkt het me leuk om een plek binnen de vereniging te verwerven. ’s Avonds ga ik naar de sportschool.

Donderdag. Vanochtend is er een individuele follow-up: hoe vergaat het de meisjes die twaalf maanden geleden de STEPS hebben afgerond? Ik zie eerst het meisje alleen. Ik vraag haar onder meer of ze het afgelopen jaar nog een bedreigende seksuele ervaring heeft gehad en hoe ze haar seksualiteit beleeft. We sluiten af 50 Uniek

met een gesprek met haar ouders en maatschappelijk werk. Meestal laat de therapie een positief resultaat zien. De meisjes hebben geleerd dat je de risico’s kunt beperken. Bijvoorbeeld door voorzichtig te zijn met alcohol of met afspraakjes via internet. Sommige meisjes zijn zo goed van vertrouwen dat ze naar afgelegen plekken gaan om iemand te ontmoeten die ze nooit eerder hebben gezien. Met het meisje van vandaag gaat het goed. Twee jaar geleden was ze stil en teruggetrokken, nu is ze open, zelfverzekerd en stoer. ’s Middags bereid ik een werkbezoek van collega’s uit Denemarken voor. Ze komen volgende week. Denemarken heeft zeven ‘rape centra’. Een daarvan hebben wij vo-

Vrijdag. We zijn een landelijk centrum, maar zijn vooral bekend in de regio Utrecht. Ook bij de zedenrecherche. Ze vormen zelfs onderdeel van STEPS: in sessie zeven geven ze voorlichting over aangifte doen. Veel meisjes zijn bang voor represailles van de dader. Ze zijn bedreigd: ‘Als je het vertelt, vermoord ik je zusje’. Meisjes zijn soms ook bang dat de politie hen niet gelooft. Wie zegt dat het tegen haar wil was? Heeft ze zich uitdagend gedragen? Bij een inbraak is de ruit kapot en het slot geforceerd. Bij aanranding of verkrachting is bewijs veel moeilijker vast te stellen. Zeker een paar weken na het werkelijke voorval. Bovendien is aangifte doen confronterend. De politie stelt zakelijk gedetailleerde vragen. Hun doel is de waarheid boven water krijgen en informatie verzamelen over de dader. Therapie is ook confronterend, maar anders omdat het doel verwerking is. De zedenrecherche belt vandaag omdat ze een aangifte binnen hebben gekregen. Of het meisje bij ons terechtkan. Die dag belt ook een geëmotioneerde moeder. Haar dochter is verkracht. Zo’n telefonische aanmelding behandelen we altijd heel zorgvuldig. Ik luister naar het verhaal. Haar dochter wil nu alweer uitgaan, dat kan volgens haar toch niet! Ik stel haar gerust: ‘U zou haar het liefst altijd willen beschermen, maar daarmee helpt u uw dochter niet.’ Het beangstigt de moeder ook dat haar dochter innerlijk steeds herbeleeft wat er is gebeurd; is ze misschien gek aan het worden? Ik vertel over de functie van herbeleving, in je hoofd steeds die film weer afspelen totdat je het een plek hebt gegeven. Ik zeg haar dat ik de aanmelding volgende week bespreek in de vergadering. ’s Avonds ga ik in Utrecht stappen met vriendinnen. Heel gezellig.  Voor meer informatie: www.psychotraumacentrum.nl

Hoogleraar en manager: bijten die twee functies elkaar niet?

‘Qua tijd? Zeker. Inhoudelijk? Integendeel. Het hoogleraarschap is een kroon op m’n werk die een extra dimensie opent. Vooral voor het verwerven van subsidies voor onze onderzoekslijnen gaan hierdoor andere – en meer – deuren open. Mijn managementfunctie heeft hierop een beperkende rol; simpelweg omdat ik niet vol gas kan geven voor het onderzoek. Aan de andere kant biedt het me wel een groter netwerk waaruit weer kansen voortvloeien.’ Waarin zit de winst?

‘Als vakgeleerde ga je voluit voor je eigen discipline. Je zult niks nalaten om zo veel mogelijk voor elkaar te krijgen. Nu word ik gedwongen hier anders – breder – tegenaan te kijken. Wie alleen zijn eigen kamer bestudeert, verliest de blik op de wereld. Wie door de ramen naar buiten kijkt, kan voor daadwerkelijke vooruitgang zorgen.’ Wat betekent dat concreet?

‘Een voorbeeld uit mijn vakgebied. Wij onderzoeken de rol van luchtweginfecties en het gevolg daarvan op de ontwikkeling van de longfunctie. Dit doen we op basis van klinisch onderzoek; onder meer in Leidsche Rijn, waar we een grote groep kinderen vanaf hun geboorte volgen. Een andere onderzoeksgroep is bezig met basaal onderzoek in de moleculairbiologische wereld van de long. Door meer samenwerking te stimuleren, ontstaat er translationeel onderzoek: resultaten uit het lab worden toegepast in klinisch onderzoek en omgekeerd. Natuurlijk gebeurt dat nu ook al, maar de translationele brug mag wat mij betreft een stuk breder. Door over de muren van je eigen vakgebied te kijken, ontdek je interessante grensgebieden.’ Hoe ziet u de toekomst van de kindergeneeskunde?

‘Ik denk dat de toekomst van het zieke kind een grotere rol gaat spelen. Neem cystic fibrosis, taaislijmziekte. Vroeger was dat alleen maar een kinderziekte; simpelweg omdat patiënten overleden voordat ze de volwassen leeftijd bereikten. Nu halen de meeste CF-patiënten de veertig jaar, waardoor het niet meer alleen een kinderziekte is. We weten dat oudere CF-patiënten vaak suikerziekte of levercirrose krijgen. Daarom beginnen we zo vroeg mogelijk om die langetermijncomplicaties te verminderen. Niet alleen het leven van de kinderen nu zo dragelijk mogelijk maken, maar ook hun leven over dertig jaar. Daar kunnen we nu al invloed op uitoefenen.’ Geldt dat alleen voor cystic fibrosis?

Kinderlongarts Kors van der Ent werkt al zeventien jaar in het UMC Utrecht. Op 15 november 2007 werd hij benoemd tot hoogleraar Kinderlongziekten. Professor dr. Van der Ent is daarnaast aangesteld als interim medisch manager van de divisie Kinderen.

‘Nee, voor vrijwel alle aandoeningen waar kinderen mee kampen. Voor kinderen met aanleg voor obesitas is bijvoorbeeld de huidige ontwikkeling van hun vaatwanden enorm belangrijk voor de toekomst. En het gaat ook breder dan het individu. Met de ontwikkeling van vaccins doen we veel goeds, maar er zit ook een keerzijde aan: het maakt de weg vrij voor andere – onbekende – virussen en bacteriën. Ook daarin moeten we vooruit blijven kijken en ervoor zorgen dat we het kruit voor morgen niet nu verschieten.’  Tekst: Elke Lautenbag. Beeld: Michel Campfens.

Uniek 51

Een goed idee aan de keukentafel kan de zorg een grote stap vooruit helpen Ed Duiveman, ontwerper Medische Technologie

Werken bij het UMC Utrecht is bezig zijn met vernieuwing en verbetering. Op elke plek, in elke functie. In zorg, onderzoek en onderwijs. Een mooie illustratie van het streven naar verbetering zie je in het filmpje over een vinding voor een bypassoperatie. Dit, vacatures, persoonlijke Jobmail en andere Werknieuws-filmpjes vind je op werkenbijUMCUtrecht.nl. Bonbonschaaltje brengt doorbraak in OK. “Hartchirurgen ondervonden grote problemen bij een specifieke hartoperatie,” vertelt Ed Duiveman, ontwerper Medische Technologie. “Dat vroeg om een mechanische arm die flexibel én helemaal stabiel was. Lastig te maken, maar een simpel schaaltje bracht me op het idee.”

Wij proberen altijd beter te worden