Thuis in de GGZ. Zorg, wonen en welzijn voor psychiatrische patiënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn

Thuis in de GGZ Zorg, wonen en welzijn voor psychiatrische patiënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn

Thuis in de GGZ Advies

Advies uitgebracht door de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zoetermeer, november 1996

Thuis in de GGZ: advies 1

Inhoudsopgave

Samenvatting

5

1

Inleiding

13

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Adviesaanvraag Achtergrond Probleemstelling Beleidsvragen Gevolgde werkwijze Opzet van het advies

13 14 15 19 20 21

2

Uitgangspunten

23

3

Gewenste toekomstige situatie

25

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Inleiding Zorg Wonen Welzijn Conclusies

25 26 31 33 36

4

Realisering

40

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Inleiding Opbouw: zorgproducten Opbouw: huisvesting Opbouw: welzijn Om- en afbouw: veranderingen in ggz-woonaanbod Verdeling verantwoordelijkheden

40 40 48 55 57 64

Bijlagen 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10

Adviesaanvraag 71 Samenstelling voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening 77 Adviesvoorbereiding vanuit de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening 79 Externe consultatie 81 Invoeringsscenario 83 Kwantitatieve en financiële consequenties 87 Dossier chronische psychiatrie 99 Dossier huisvesting 127 Lijst van afkortingen 167 Literatuur 169


Samenvatting Extramuralisering en vermaatschappelijking Onderwerp van dit advies zijn psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn en daarom 'chronisch' worden genoemd. Al jaren streeft de overheid naar extramuralisering en vermaatschappelijking van de zorg voor hen. Tot de chronici behoren patinten die al heel lang in een psychiatrische ziekenhuis verblijven - ook wel oneerbiedig 'oud chronisch bestand' genoemd - en vaak al wat ouder zijn. Een ander deel bestaat uit clinten die pas aan het begin van het traject van hulpafhankelijkheid staan waarvoor vaak het angelsaksische young adult chronic patient wordt gebruikt. De extramuralisering en vermaatschappelijking zou volgens de minister vooral gerealiseerd moeten worden door het afbouwen van bedden en door het opzetten van rehabilitatieprojecten. Moeite met moeilijke mensen In het advies Thuis in de ggz staat de vraag centraal hoe de overheid in de toekomst het proces van extramuralisering en vermaatschappelijking verder gestalte kan geven. Bij de opbouw van vervangend zorgaanbod is het volgens de Raad relevant dat de totale populatie van patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn, in ogenschouw wordt genomen, dus ook de minst zelfredzame en meest gestoorde patinten en de patinten die een (zeer) klein sociaal netwerk hebben. Het probleem is dat wij in Nederland ondanks onze rijkdom aan voorzieningen nog steeds moeite hebben met moeilijke mensen. De hulpverlening is niet goed ingesteld op psychiatrische patinten die zich niet zo goed staande weten te houden in de samenleving en die - moeite hebben om zelf hun dag te structureren; - thuis in kommervolle omstandigheden leven of gaan zwerven; - behalve psychiatrische problemen ook verslavingsproblemen hebben; - ongenoegen op anderen afreageren, zich dwingend en dreigend opstellen, voortdurend het conflict zoeken; - zich isoleren, maar wel - intensieve - hulp nodig hebben; - nadrukkelijk op sleeptouw moeten worden genomen, structuur en stimulans nodig hebben. Een deel van die mensen verblijft in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (apz) of in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (ribw), maar veel chronisch psychiatrische patiënten wonen elders en hebben al dan niet contact met de ggz. In het

advies komen alle denkbare locaties aan bod. Het advies Thuis in de ggz is een beleidsadvies. Het bevat aanbevelingen voor de minister. De Raad besteedt in het advies daarom aandacht aan de historisch gegroeide structuur van het voorzieningenaanbod. De conclusie is dat deze structuur niet goed meer aansluit bij de eisen die de totale doelgroep stelt. De riagg kan ondanks de 'A' van ambulant maar in beperkte mate psychiatrische zorg aan huis bieden, de ribw stelt aan de 'W' van wonen hoge eisen wat betreft de zelfredzaamheid en biedt in tegenstelling tot de 'B', maar beperkt bescherming. Het apz zit vast aan de 'Z' van ziekenhuis en mag geen beschermd wonen of thuiszorg bieden. Niet ggz-instellingen - zowel verzorgings- en verpleeghuizen als het sociaal cultureel werk - zijn nog niet voldoende toegerust om specifieke zorg aan de doelgroep te leveren. Luchtbedden De wetten die de aanspraken op zorg, de bekostiging en de planning en bouw van instellingen regelen, zijn sterk gericht op het historisch gegroeide aanbod in de ggz. Aanwezige bedden, woonplaatsen en tarieven bepalen meer de inhoud van de zorg dan andersom. In Nederland benadrukken we meer de patintrol huisvesting onder het regime van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) - dan de burgerrol dat wil zeggen: woonruimte huren van de woningcorporatie. In de loop van de tijd hebben wel allerlei reparaties plaatsgevonden - veelal door middel van het zorgvernieuwingsfonds en de substitutiemaatregelen - maar die zijn nog steeds redelijk vrijblijvend, laten het gebrekkig functionerende skelet intact en doen de ondoorzichtigheid van het stelsel toenemen. Op dit moment werkt het systeem zo dat extra 'fictieve' klinische capaciteit in de vorm van bedden wordt aangevraagd en toegewezen in het kader van de WZV. Vervolgens wordt het bed van het gebruikelijke tarief voorzien via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), waarna vervolgens via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die capaciteit wordt gextramuraliseerd. Op die manier loopt Nederland vol met 'luchtbedden'. Hoeveel 'echte' bedden er nog zijn, weten we niet meer. Gewenste situatie Om een helder beeld te krijgen van wat er moet veranderen, wordt in het advies eerst een inhoudelijke schets gegeven van de gewenste toekomstige situatie op de hoofdterreinen zorg, wonen Thuis in de GGZ: advies 3

en welzijn. Deze schets is gebaseerd op een aantal door de Raad geformuleerde uitgangspunten: de zorg is integraal, flexibel, individueel afgestemd en zo gewoon mogelijk. De zorg vindt in principe in de eigen sociale omgeving van de cliënt plaats. In de toekomstschets neemt psychiatrische zorg aan huis en woonbegeleiding een belangrijke plaats in. Veel accent ligt op praktische steun bij het leven van alledag en het bieden van structuur, inclusief 'bemoeizorg'. Ook het trainen en het aanleren van sociale vaardigheden zijn van belang. Opnamen zijn in de toekomst tijdelijke onderbrekingen van een ambulant verlopend proces. Kortdurende klinische behandeling met een indicatie van maximaal 6 maanden, kan worden gevolgd door residentile resocialisatie. Voor een beperkt aantal mensen is langdurig intensieve bescherming nodig vanwege oncorrigeerbaar gedrag en noodzaak van 24 uur toezicht. Andere psychiatrische patiënten hebben vooral behoefte aan intensieve psychiatrische verpleging en verzorging. In de toekomst zal er sprake zijn van een continuüm aan woonzorg-welzijncombinaties. Woonruimte - alleen bewoond of gedeeld met anderen - wordt gehuurd van woningcorporaties, terwijl de ggz woonbegeleiding biedt en psychiatrische thuiszorg. Naarmate er minder mensen in psychiatrische instellingen verblijven en naarmate de duur van het verblijf in psychiatrische instellingen wordt verkort, zal er meer worden genvesteerd in de ambulante welzijnsfunctie. In de schets van de Raad wordt derhalve een breed scala aan arbeids- en dagbestedingsactiviteiten beschreven. Vervolgens geeft de Raad aan welke stappen gezet moeten worden om de gewenste toekomstige situatie te realiseren. Modulen Om aan de individuele behoeften van de verschillende patinten te kunnen voldoen, moet het hulpverleningssysteem zeer flexibel worden en programmatisch worden georganiseerd. Dit betekent dat het aanbod bestaat uit modulen die een grote variteit aan zorgvormen bieden, waarbij ook wonen, zorg en welzijn worden onderscheiden. Dergelijke zorgvormen - ook wel producten genoemd - vormen dan de basis voor de indicatiestelling, voor het ontwerpen van programma's, voor de bekostiging van instellingen en last but not least, voor zover behorend tot de collectieve ziektekostenverzekering, ook voor de capaciteitsplanning. Geen luchtbedden maar echte bedden Thuis in de GGZ: advies 3

De omschrijving zou zodanig moeten gebeuren dat 'bedden' in de ggz weer 'echte' bedden worden en beschermd wonen plaatsen weer 'echt' bescherming bieden dat wil zeggen met personeel 24 uur in huis en de mogelijkheid van gesloten afdeling. Noch het 'bed' noch de 'plaats' zijn dan nog onderwerp van substitutie. In vakjargon zouden we kunnen zeggen: transparantheid in de aanbodregulering. Voorwaarde is wel dat het totaal aan producten het geheel van noodzakelijke aanbod beslaat. In aanvulling op het strikt intramurale deel, zijn voor chronisch-psychiatrische patinten ambulante hulpvormen nodig waarbij ook psychiatrische intensieve thuiszorg, ambulante woonbegeleiding, actieve resocialisatie (training) en dagbesteding hun plek krijgen. Flexibele koppeling Tweede stap is dat de huidige strikte koppeling tussen product en instelling - de methode rang is alleen rang als er rang op staat wordt losgelaten en vervangen door een flexibele koppeling. Het gevolg is dat een en dezelfde instelling - bijvoorbeeld het psychiatrisch ziekenhuis - zowel in het strikte intramurale regime kan opereren als in het flexibele ambulante. Transmurale zorg bij uitstek. Welk type instelling de zorg verleent, is niet langer relevant, maar wel de vraag of in een bepaald gebied voldoende en gedifferentieerde capaciteit voor handen is. Productieovereenkomst staat centraal Derde stap is dat de verschillende producten worden gecontracteerd. Verbindings- of contactkantoren van verzekeraars sluiten in het regionale overleg met aanbieders productieovereenkomsten af. De Raad is voorstander om het verbindingskantoor reële mogelijkheden te geven om als countervailing power ten opzichte van de zorgaanbieders te opereren, teneinde een samenhangend regionaal en programmatisch aanbod van zorg tot stand te brengen. Het realiseren van samenhangende zorgaanbod kan gepaard gaan met ingrijpende reorganisaties als fusie. Maar fusie op zich is geen randvoorwaarde, terwijl de productieovereenkomst dat wel is. Voorwaarden Om zo'n systeem van regionale productieovereenkomst(en) tot stand te kunnen brengen moet - als vierde stap - aan een aantal voorwaarden worden voldaan: - De wettelijke aanspraken (AWBZ) moeten de regionale productieovereenkomsten mogelijk maken. Dit betekent dat op termijn de aanspraken geflexibiliseerd moeten worden, waarbij ook hier de exclusieve koppeling tussen instelling en product Thuis in de GGZ: advies 3

wordt losgelaten. Daarnaast is het wenselijk dat in de AWBZ de combinatie van wonen (beter: verblijven) en zorg strikter wordt omschreven. Alleen wanneer er sprake is van verblijven onder zorgcondities vormt het verblijf een integraal onderdeel van de zorg. Zodoende wordt de AWBZ alleen gereserveerd voor de aanspraken op zorg. - Aansturing van het contactkantoor is wenselijk. Om het maatschappelijk ondernemerschap van verzekeraars vorm te geven, pleit de RVZ ervoor het contact- of verbindingskantoor onder te brengen in een stichting. Zo'n 'Stichting Re- gionaal Contactkantoor Ggz' zou dan voor een aantal jaren een concessie dienen te krijgen, dus in principe tijdelijk zijn. De Ziekenfondsraad controleert of alles naar behoren toegaat in de regio. - De 'Stichting Regionaal Contactkantoor Ggz' zou haar visie op de ontwikkeling van een gedifferentieerd en samenhangend zorgaanbod in de regio dienen te expliciteren. Bij de formulering van die visie dienen patinten/consumenten, aanbieders en gemeenten actief te worden betrokken. - Dit regionale beleidsdocument (regiovisie avant la lettre) wordt aangestuurd door de sectorale zorgvisie waarin de rijksoverheid haar visie en normen formuleert. De Raad adviseert in de toekomstige landelijke sectorale zorgvisies strikte normen voor intramurale capaciteit op te nemen. De Raad geeft daarvoor een voorzet. In de sectorale zorgvisie gaat de overheid ook nader in op de opbouw van het maatschappelijke steunsysteem, inclusief welzijn en huisvesting, en op de om- en afbouw van capaciteit aan psychiatrisch bedden en beschermd woonplaatsen. De sectorale zorgvisie vormt de strikte context waarmee de regionale verbindingskantoren nieuwe stijl rekening moeten houden bij het afsluiten van productieovereenkomsten met aanbieders van zorg. Het bevat incentives voor aanbieders om zich intensief in te spannen voor psychiatrische patinten die langdurig van hulp afhankelijk zijn. Prikkels voor opbouw Wat betekent dit overgangstraject voor chronisch psychiatrische patiënten die al in de samenleving wonen of in de toekomst gaan wonen? Voor hen wordt geïnvesteerd in de opbouw van een maatschappelijk steunsysteem. Naast psychiatrische thuiszorg en woonbegeleiding zijn ook laagdrempelige opvangvoorzieningen en dagbestedingsprojecten van groot belang. Het contactkantoor stuurt door middel van de contractering van producten. De overheid zou - met de geformuleerde producten als vertrekpunt - in de sectorale zorgvisie prikkels voor de herallocatie van middelen Thuis in de GGZ: advies 3

dienen vast te stellen in de vorm van percentages. Bijvoorbeeld 'de komende 2 jaar wordt minimaal 4% van het totale budget in een regio besteed aan dagbesteding en minimaal 8% aan resocialisatie'. Voor en door patiënten Versterking van de welzijnsfunctie vindt de Raad gewenst, bij voorkeur in de vorm van projecten die door patiënten zelf worden opgezet. Dit vormt de beste garantie dat de ervaring en de betrokkenheid van cliënten centraal worden gesteld. Bij het afbouwen van intramurale ggz-plaatsen zou steeds een deel van het vrijkomende bedrag bestemd moeten worden voor op ambulante leest geschoeide dagactiviteiten. De Raad vindt het ook belangrijk dat er meer mogelijkheden worden gecreëerd voor contractering buiten de sector (sociaal cultureel werk) met de ggz in de rol van regisseur. Op termijn streeft de Raad naar het versterken van de welzijnsfunctie als onderdeel van het integrale lokale beleid voor mensen met langdurige en ernstige functiebeperkingen. Van deze groep maken chronisch-psychiatrische patiënten dan een herkenbaar deel uit. Wel is een goede verbinding nodig op het grensvlak tussen beide stelsels. Dit geldt ook voor de arbeidsrehabilitatie. De Raad formuleert hiervoor aanbevelingen. De patiënt als buurman De Raad is voorstander van het strikter scheiden van wonen en zorg. Dit betekent een grotere betrokkenheid van Volkshuisvesting, zoals de woningcorporaties en gemeente o.a. waar het gaat om urgentiebepaling en woningtoewijzing. Het is wenselijk dat het departement van VWS over de noodzakelijke beleidsomslag op korte termijn in overleg treedt met het ministerie van VROM. De Raad draagt voor dit overleg onderwerpen aan. Er zijn in de praktijk hoopvolle ontwikkelingen naar een grotere betrokkenheid van woningcorporaties in samenwerking met de ggz. De woningcorporatie biedt woonruimte aan startende huurders aan, terwijl de ggz als achterwacht fungeert die op afroep beschikbaar is bij gesignaleerde problemen. Bij zittende huurders wordt huisuitzetting voorkomen, doordat de ggz woonbegeleiding biedt die gericht is op het verminderen van ernstige overlastsituaties. De Raad vindt het wenselijk om dergelijke 'win-winsituaties' te versterken, waarbij op het grensvlak tussen beide stelsels een brug wordt geslagen. De ribw zou zich - naast het bieden van intensieve verpleging en woontraining in het kader van resocialisatie - moeten omvormen tot instelling die gespecialiseerd is in het bieden van ambulante woonbegeleiding, inclusief actieve bemidThuis in de GGZ: advies 3

deling naar huisvesting. Overdracht van huisvesting De exploitatie van huisvesting door ggz-instellingen zou voor een deel afgestoten en overgedragen dienen te worden. De Raad legt de minister twee opties voor, namelijk overdracht rechtstreeks naar woningcorporaties of een aparte beheerstichting - de 'Stichting Bijzondere Woonvoorziening' - die de exploitatie van woningen voor haar rekening neemt. De stichting is dan de verbindende schakel tussen het circuit van volkshuisvesting enerzijds en de geestelijke gezondheidszorg anderzijds. Een verbreding kan worden gemaakt naar andere doelgroepen, dit wil zeggen groepen met eenzelfde kwetsbare positie op de woningmarkt op grond van hun gezondheidssituatie. Onafhankelijke herindicatie Wat zijn de gevolgen voor de chronisch psychiatrische patinten die in instellingen verblijven? Niet iedereen zit nu op de goede plek. Onduidelijk is wie voor welk (extramuraal) hulpaanbod in aanmerking komt. Voor alle patiënten die al lang in instellingen verblijven zal daarom een onafhankelijke herindicatie dienen plaats te vinden. De uitkomst hiervan is een opdracht aan bestaande voorzieningen en het contactkantoor van ziektekostenverzekeraars om in de hergedefinieerde vraag te voorzien. De Raad geeft tentatief een uitwerking van die herindicatie. 10 tot 30% is blijvend aangewezen op de langdurende intensieve bescherming (asiel). 20% van de langverblijfpatinten heeft een indicatie intensieve verpleging en/of verzorging. Tussen de 50% en 70% van de langverblijvers is niet per se op het apz aangewezen en kan in principe doorstromen naar andere woonvormen variërend van zelfstandig wonen met aanvullende zorg (in het advies wordt dit 'wonen plus' genoemd), naar beschermd wonen nieuwe stijl en naar verzorgings- en verpleeghuizen zonodig met aanvullende zorg vanuit de ggz. Een aantal patinten is echter zo vergroeid met het ziekenhuis dat ze op het terrein willen blijven wonen. Dat zou - als er echt geen andere mogelijkheden zijn - ook mogelijk moeten zijn. Dat zou echter geen ziekenhuiszorg meer genoemd moeten worden, maar 'wonen plus' (aanvullende zorg), anders blijft ons beddensysteem intact. Een gevaar is dat we ons oude beddenbestand blijven vernieuwen met nieuwe bedden waarvoor in de toekomst geen indicatie bestaat. Ook voor de ribw wordt in het advies tentatief een uitwerking van de herindicatie gegeven. In totaal worden 8000 apz-bedden en ribw-plaatsen onder een ander regime geplaatst. Thuis in de GGZ: advies 3

De RVZ vindt het wenselijk de om- en afbouw geleidelijk in de komende vijf à tien jaar te laten plaatsvinden. Dit zal ook de nodige inspanningen en financile middelen vragen. De Raad heeft globaal berekend dat bij opvolging van de aanbevelingen uit dit advies de structurele AWBZ-gefinancierde kosten in prijzen van 1996 van 1996 tot 2005 met circa 5% zullen toenemen, ongeveer 0,5% per jaar, terwijl het aantal in zorg zijnde personen bijna 20% hoger zal zijn dan in 1996. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met extra kosten buiten het AWBZ-domein. Deze zijn moeilijk in te schatten. De toename van het beroep op de Algemene bijstandswet bedraagt maximaal ƒ 300 miljoen. Daarnaast zullen ook op het terrein van de volkshuisvesting (individuele huursubsidie) en het gemeentelijke beleid extra kosten moeten worden gemaakt. De Raad zal de minister in het kader van het onderwerp 'wonen en zorg' in 1997 hierover nog nader adviseren. Met het advies Thuis in de ggz meent de Raad zowel in te spelen op de veranderende behoefte van burgers die langdurig van hulp afhankelijk zijn waar het gaat om de plek waar ze willen wonen en de wijze waarop de ondersteuning vorm krijgt, als recht te doen aan de vele innovaties in de ggz die de laatste jaren vorm hebben gekregen.


1 Inleiding 1.1

Adviesaanvraag

Op 11 april 1996 heeft minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening (vRVZ) gevraagd haar voor het einde van het jaar te adviseren over de plaats van het wonen van chronisch-psychiatrische patinten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Al jaren streeft de overheid naar extramuralisering en vermaatschappelijking van de zorg aan psychiatrische patiënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn. Dit zou bereikt moeten worden door bedden van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis (apz) te substitueren naar plaatsen bij een regionale instelling voor beschermde woonvormen (ribw) en door het opzetten van resocialisatie en rehabilitatieprojecten (Nota Onder anderen, bijlage 1, actiepunten). Met het extramuraliseringsbeleid wil de overheid bereiken dat een zo normaal mogelijke leefsituatie wordt gecreëerd rekening houdend met de behoeften en mogelijkheden van de patiënt zelf.

Plaats van het wonen van psychiatrische patiënten

Bijzonder aandachtspunt in de adviesaanvraag is de positie van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Het apz zal zich in de toekomst - aldus de opvatting van de minister - veel minder dienen te concentreren op het bieden van langdurig verblijf aan psychiatrische patinten en veel meer op het bieden van kortdurende behandeling inclusief opneming. De minister concludeert dat doorstroming uit het apz naar andere woonvormen noodzakelijk is en vraagt de Raad haar te adviseren over het te voeren extramuraliseringsbeleid in de geestelijke gezondheidszorg.

Positie apz: kortdurende behande-

In dit advies staat de vraag centraal hoe de overheid het proces van extramuralisering en vermaatschappelijking verder gestalte kan geven. Om deze vraag te beantwoorden, worden de contouren van het benodigde transformatieproces geschetst. Dit transformatieproces laat zich typeren als een verandering van een overheersend institutioneel en aanbodgestuurde, naar een functionele en vraaggestuurde ggz. Zo'n proces heeft zowel een zorginhoudelijke als een instrumentele kant. Omdat die twee nadrukkelijk met elkaar samenhangen, komen ze in dit advies allebei aan bod.

Centrale vraag: hoe kan extramura-

1.2

ling

lisering en vermaatschappelijking gestalte worden gegeven?

Achtergrond


Chronisch-psychiatrische patiënten zijn mensen die door hun psychiatrische stoornis ernstig geïnvalideerd zijn en daarom langdurig - soms een leven lang - van hulp en ondersteuning afhankelijk zijn. Die langdurige afhankelijkheid (permanent of met tussenpozen) is een essentieel kenmerk van 'chroniciteit'. Vandaar dat in dit advies wordt gesproken van 'psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn', maar omdat dit zo'n mond vol is, wordt ook de term chronisch-psychiatrische patiënt gebruikt. De problematiek van chronisch psychiatrische patiënten kan getypeerd worden als complex: een combinatie van psychiatrische klachten, disfunctioneren op meerdere levensterreinen - arbeid, sociale contacten etc. - en een langdurige hulpvraag. Hoeveel chronisch psychiatrische patinten er in Nederland zijn, is niet precies bekend. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat niet alle patinten ook daadwerkelijk 'in zorg' zijn. Een beredeneerde aanname is dat 1% van de bevolking langdurig lijdt aan ernstige psychiatrische stoornissen die op verschillende aspecten van het dagelijkse leven ernstige beperkingen tot gevolg hebben (Tholen, 1991). Dit zijn dus zo'n 150.000 mensen. Anderen komen tot een schatting die lager is. Kroon (1996) bijvoorbeeld komt op een aantal van 44.000 chronische psychiatrische patiënten, maar dit zijn enkel patinten die in zorg zijn. Van de chronisch psychiatrische patinten verblijft ongeveer 20% in een psychiatrisch ziekenhuis of in een beschermende woonvorm. De rest (80%) woont op een andere manier: bij ouders, zelfstandig, zwervend, in een pension. Voor meer informatie wordt verwezen naar het dossier Chronische psychiatrie (bijlage 7). Voor het onderwerp van dit advies is de plek waar deze patinten zich nu bevinden relevant. Die plek kleurt de gewenste extramuralisering. Het gaat dan om de volgende groepen patinten.

Chronisch-psychiatrische patint: langdurig van hulp afhankelijk

Aanname: 1% van de bevolking

Waar bevinden patiënten zich?

a. Patiënten die al jarenlang in het APZ verblijven. Van de ruim 21.000 patinten eind 1994 aanwezig in de APZ'en is een harde kern van ruim 13.000 (ruim 60%) patiënten die langer dan 1 jaar zijn opgenomen (zie ook bijlage 7). In de adviesaanvraag ligt het accent voor een belangrijk deel op deze groep ook wel oneerbiedig 'oud chronisch bestand' genoemd. b. De patiënten die nu al op uiteenlopende plekken in de samenleving wonen (thuis, RIBW, sociaal pension etc.), of hun recht op wonen op de een of andere manier hebben Thuis in de GGZ: advies 3

verloren en zwerven. Voor een belangrijk deel zijn deze patiënten te scharen onder de titel young adult chronic patient, dat wil zeggen patiënten die nog aan het begin staan van het traject van langdurige hulpafhankelijkheid. Ook deze patiënten worden in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen, maar veel korter en vaker. De twee groepen laten zien wat voor merkwaardig instituut het huidige apz is: bijna 3/4 van de patiënten die nu wordt opgenomen is binnen drie maanden weer ontslagen, terwijl de gemiddelde verblijfsduur in datzelfde apz bijna 9 jaar is.

1.3

Probleemstelling

In Nederland is wat de extramuralisering betreft sprake van de wet van de remmende voorsprong. In ons land werd in vergelijking met andere landen betrekkelijk vroeg - namelijk al in de jaren zestig en in de jaren zeventig - in psychiatrische ziekenhuizen veel aandacht besteed aan deconcentratie, functionele differentiatie en kleinschalig wonen (sociowoningen). Materiële en personele verbeteringen binnen deze instellingen zorgden ervoor dat de kritiek op de psychiatrische ziekenhuizen minder hard was dan in bijvoorbeeld de Verenigde Staten, Italië, Engeland, Duitsland en Frankrijk. Grootschalige denstitutionaliseringsgolven zoals die in de Verenigde Staten plaatsvonden, vormden een voorbeeld van hoe het niet moest: mensen uitsluitend de straat optrappen is alleen maar achteruitgang. Nederland zocht de oplossing vooral in een humanisering van het intramurale circuit (Haveman, 1995).

Remmende voorsprong

Inmiddels zijn de meeste landen aanzienlijk verder dan wij in het scheppen van alternatieve mogelijkheden voor langdurig zorgafhankelijke psychiatrische cliënten. De extramuralisering van de zorg voor chronisch-psychiatrische patiënten zou zoals gezegd voor een belangrijk deel gerealiseerd moeten worden door afbouw van apz-bedden voor langverblijf. Naast afbouw gaat het ook om opbouw: versterking van de ambulante hulp en maatschappelijke steunstructuren die de patint behulpzaam zijn bij het functioneren in de samenleving. Beide trajecten dienen volgens de Raad gelijktijdig plaats te vinden (met een inhaalmanoeuvre voor de opbouw), anders bestaat het gevaar dat lacunes in het hulpaanbod optreden, of dat de gevolgen op andere onderdelen van de samenleving worden afgeschoven. Probleem is nu dat de gelijktijdige af- en opbouw

Af- en ombouw


niet makkelijk te realiseren is. Het 'bed' speelt hier een cruciale rol; aan het bed wordt geduwd en getrokken. De samenleving wil 'problematische medeburgers' graag opgeborgen zien, terwijl die burgers zelf daar vaak niets voor voelen; omgekeerd zijn er patinten die niet speciaal zijn aangewezen op het psychiatrisch ziekenhuis, maar daar na 10 of 15 jaar niet meer weg willen, terwijl dat toch heel goed zou kunnen. Ook het personeel, het management en de overheid zitten vast aan de 'bedden', vaak tegen hun zin in.

'Bed' speelt cruciale rol

De wijze waarop de zorg is georganiseerd en de wetten en regels die de zorg sturen - indicatiestelling, planning, financiering, bouw - lopen achter bij de gewenste ontwikkeling. In zijn algemeenheid geldt dat de chronische cliënt afhankelijk is van de samenwerkingsbereidheid van instellingen. Al naar gelang de bereidheid wordt een samenhangend pakket gerealiseerd. Waar niet wordt samengewerkt, vallen gaten. Meer specifiek gaat het om de volgende vijf punten. De institutionele omschrijving op zorg (1), de combinatie van wonen en zorg in de verstrekking AWBZ (2), de beperkte betekenis van chroniciteit in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (3), de grote invloed van het bed en de plaats in de financiering (4) en de beperkte betrokkenheid van sociale instanties (5). De punten worden hierna toegelicht.

Instellingen en wetten lopen achter

In de eerste plaats vormt de institutioneel omschreven zorg een belemmering voor het bieden van zorg op maat. - De riagg zit vast aan de 'A' van ambulant die in de praktijk meer en meer de betekenis heeft gekregen van: de cliënt haalt de hulp bij de instelling en minder: de instelling brengt de hulp thuis. Liever één keer per week/per veertien dagen contact dan één keer per dag. Achtergrond: de druk op de voordeur van de riagg is groot; de chronische cliënt moet met andere clinten 'concurreren' om aandacht en hulpverlenerstijd. Dit geldt overigens ook voor de andere voorzieningen. De riagg heeft geen bedden die gesubstitueerd kunnen worden naar vormen van ambulante hulp. - De Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (ribw) zit vast aan het bieden van groepsgewijs wonen waarbij patinten worden geacht overdag zonder begeleiding te functioneren en hun dagbesteding en behandeling elders (bij de riagg) te krijgen. Er worden aan aspirant bewoners eisen gesteld wat betreft hun sociale vaardigheden (koken, boodschappen doen) en zelfredzaamheid. Voor minder zelfredzame patiënten komt de 'B' van

Institutioneel omschreven zorg is

bij gewenste ontwikkeling

belemmering


bescherming niet goed tot zijn recht. Voor patiënten die op zichzelf - eventueel in nabijheid van andere lotgenoten - met begeleiding willen wonen is het groepsconcept niet zo geslaagd. - Het apz zit vast aan het 'bed' (dat 24-uur per dag en 7 dagen per week bezet moet zijn), de deeltijdbehandeling en de polikliniek die niet met elkaar gecombineerd kunnen worden omdat dan in de AWBZ sprake is van dubbele verstrekkingen. Wanneer het gaat om alternatieven voor langdurig verblijf is niet zozeer het apz zelf aan zet als wel andere ggz-voorzieningen als riagg en ribw die op hun beurt (zie het voorgaande) daarvoor niet optimaal zijn toegerust. Bovendien is zo'n 'afpakscenario' niet erg stimulerend voor patint, personeel en instellingsmanagement. Tweede kritiekpunt is de combinatie van wonen en zorg in de verstrekking AWBZ. De bewoner heeft recht op huisvesting binnen een verstrekking (apz en ribw), maar kan geen rechten ontlenen aan het feit dat hij ergens woont - het wonen zit vast aan de behandeling of begeleiding - , terwijl hij er via een eigen bijdrage wel voor betaalt. Door de koppelverkoop is het niet mogelijk de woonruimte zelf te huren. Dit is een lastig probleem dat 'm vooral zit in het functioneren van bewoners dat voor- of achteruit kan gaan. In de praktijk blijkt dat de overgang van een paviljoen in een klassiek apz naar een meer genormaliseerde woonsituatie vaak een beter niveau van functioneren geeft (Wennink, 1986; Duurkoop, 1995; Van Liempd en Hoekstra, 1996). Huur ligt dan voor de hand, maar de bewoner zit klem in de AWBZ-verstrekking: de twee-eenheid van wonen en zorg. Op die manier zijn er in Nederland al heel wat 'woonklinieken' ontstaan, waar bewoners dankzij het succes van het genormaliseerd wonen met een minimum aan hulp - 5 uur begeleiding in de week - geheel verzorgd wonen in het kader van het ziektekostenstelsel en daar plaatsen vasthouden voor mensen die nog in het paviljoen zitten. Het gevolg van minder behoefte aan begeleiding kan ook zijn dat de bewoner moet verhuizen, in plaats van de hulpverlener. Als iemand meer bescherming nodig heeft zal hij op een andere voorziening een beroep moeten doen en dus ook moeten verhuizen.

Patiënt zit klem in de aanspraak op

Derde kritiekpunt is dat de Wet Ziekhuisvoorzieningen maar één type bed kent, namelijk het apz-bed; chroniciteit heeft geen betekenis in de WZV. Deze a-specifiekheid wreekt zich steeds meer. Wanneer je bedden wilt afbouwen moet je via een omweg zien vast te stellen wat bedden zijn in het behandelcircuit en wat

Geen effectieve instrumenten om

zorg én wonen

bedden af te bouwen


bedden zijn in het langdurig verblijfcircuit. Als je weet wat verblijfbedden zijn, heeft de WZV geen effectieve instrumenten om afbouw af te dwingen. Het is toch meer een wet om bedden te bouwen dan om bedden weg te halen of om te zetten. Vierde kritiekpunt is het volgende. In de wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) is 'het bed' c.q. 'de plaats' de capaciteitsmaat bij uitstek. Dit geldt ook voor de productieparameters (en de daaraan gerelateerde budgetparameterwaarde). De WTG gaat ervan uit dat deze eenheden synoniem zijn voor het activiteitenniveau van een psychiatrisch ziekenhuis of beschermende woonvorm. 'Bed' en 'plaats' zijn echter niet specifiek genoeg als indicator voor de te leveren of geleverde zorg. De beschikbare capaciteit (het apz-bed, de ribw-plaats) en de tarieven voor bed en plaats sturen nu in belangrijke mate de zorg in plaats van dat de noodzakelijke zorg het aantal bedden en plaatsen bepaalt. Dit heeft bijvoorbeeld tot de volgende paradoxale situaties geleid. Er wordt extra 'fictieve' klinische capaciteit (bedden) aangevraagd en toegewezen (in het kader van WZV), vervolgens van het gebruikelijke tarief voorzien (via WTG) waarna vervolgens via de AWBZ die capaciteit wordt geëxtramuraliseerd. Op die manier wordt Nederland volgebouwd met 'luchtbedden'. Hoeveel 'echte' bedden er nog zijn, weten we niet precies.

'Bed' als capaciteitsmaat niet

Op dit basale systeem zijn in de loop van de tijd wel allerlei reparaties (aanvullingen) gekomen vooral via zorgvernieuwing en substitutie. Die zijn echter (redelijk) vrijblijvend en leiden ertoe dat het systeem ondoorzichtiger en ondoelmatiger wordt: Nederland is volgebouwd met potjes geld voor allerlei doelen, maar niemand weet precies wat waaraan wordt besteed. Bovendien hebben die reparaties het historisch gegroeide skelet intact gelaten. En dat skelet is zoals hiervoor is aangegeven niet passend voor de hele groep chronisch-psychiatrische patinten, inclusief de minst zelfredzame en meest gestoorde patinten.

Reparaties zijn vrijblijvend en niet

Vijfde kritiekpunt is dat de 'vermaatschappelijking' van de zorg aan langdurig van hulp afhankelijke psychiatrische patinten voornamelijk plaatsvindt binnen de ggz en binnen het stelsel van ziektekosten. De maatregelen die de overheid in petto heeft, hebben hierop betrekking (zie bijlage 7 voor overzicht). Veel minder aandacht is tot nu toe uitgegaan naar de vermaatschappelijking buiten de ggz, en dat terwijl veel psychiatrische problematiek immers een 'forse maatschappelijke component' kent (Nota Onder anderen, 1993). De nadelige gevolgen van de psychiatrische

Instellingen buiten de ggz te weinig

specifiek genoeg

effectief

in zicht


stoornis en de beperkingen in het dagelijks functioneren - zoals geen onderdak, sociale contacten of werk hebben - zijn niet zozeer gezondheids- als wel sociale problemen. Daarom zouden sociale instanties bij de aanpak van die problemen een belangrijke rol moeten spelen, in samenspraak met de ggz. Dit is nu niet het geval.

1.4

Beleidsvragen

De centrale beleidsvraag van dit advies - hoe kan de overheid het proces van extramuralisering en vermaatschappelijking van de zorg voor chronisch-psychiatrische patiënten verder gestalte geven - valt uiteen in de volgende drie clusters van beleidsvragen. a. Wat is de plaats van het wonen van chronisch psychiatrische patiënten in de ggz? - Op welke wijze worden in de toekomst zorg, wonen en welzijn voor chronisch-psychiatrische patiënten onderscheiden en gescheiden? 'Onderscheiden' heeft betrekking op het ruimtelijk aspect en op de productomschrijving. 'Gescheiden' heeft betrekking op de verdeling van bestuurlijke verantwoordelijkheid. - Wat zijn de gevolgen van het onderscheid tussen wonen, zorg en welzijn voor de patiënt/clint, de instelling, de financier? - Hoe ziet de beheerstructuur van de verschillende woonvormen eruit? b. Extramuralisering en vermaatschappelijking - Dient het overheidsbeleid zich in de toekomst nog te richten op een verblijffunctie van het APZ. Zo ja voor wie? - Hoe kan de doorstroming uit het APZ worden bevorderd? - Welke nieuwe zorgvormen dienen in de ggz te worden ontwikkeld en hoe krijgen die hun plaats in het geheel? c. Samenhang wonen, zorg, welzijn - Welke bijdrage is vanuit andere sectoren gewenst (o.a. gemeente, woningcorporatie)? - Welke concrete (inhoudelijke en beleidsmatige) sturingsinstrumenten dienen te worden ingezet om de gewenste samenhang te - blijven - realiseren (relatie ggz en aanpalende sectoren)?

Drie clusters van beleidsvragen

Kwalitatieve analyse projecten

Consultatie van deskundigen en belanghebbenden

De beleidsvragen worden in het advies op verschillende plaatsen beantwoord. In de samenvatting wordt de advieslijn op Thuis in de GGZ: advies 3

hoofdpunten weergegeven. Hoofdstuk drie geeft voor de hoofdterreinen zorg, wonen en welzijn de gewenste situatie weer waarbij aandacht wordt besteed aan de extramuralisering en vermaatschappelijking, maar ook aan de asielfunctie. Dit hoofdstuk eindigt met het antwoord op de eerste vraag (a). In hoofdstuk vier worden de overige vragen beantwoord. Over een aantal onderwerpen zal de Raad in 1997 nog nader adviseren.

1.5

Gevolgde werkwijze

Vanuit de Raad is het advies voorbereid onder leiding van prof. P.A.H. van Lieshout, bijgestaan door een aantal medewerkers van het secretariaat (bijlage 3). Bij de voorbereiding van het advies is veel gebruik gemaakt van praktijkervaringen, reacties van betrokkenen en literatuur. In opdracht van de RVZ heeft onderzoeksbureau AKTA een kwalitatieve analyse gemaakt van acht zorgvernieuwingsprojecten in de ggz op het gebied van zorg, wonen en welzijn. De resultaten van deze studie publiceert de RVZ in een aparte uitgave (van Liempd en Hoekstra, Thuis in de ggz, Achtergrondstudie, 1996). In de loop van het adviestraject zijn op verschillende wijzen onafhankelijke deskundigen en belanghebbenden geconsulteerd. Bijlage 4 (Externe consultatie) bevat een overzicht. Naast allerlei individuele gesprekken, zijn ook enige groepsbijeenkomsten georganiseerd. Een discussienota Wonen en GGZ is op 2 oktober 1996 besproken tijdens een panelbijeenkomst met vertegenwoordigers uit verschillende sectoren in Drenthe en Groningen, waarbij het accent lag op praktische implicaties van de voorgestelde toekomstvisie. Aan de hand van dezelfde nota is op 3 oktober 1996 in een landelijk georiënteerde bijeenkomst gediscussieerd over de beleidsmatige implicaties. Belanghebbenden (patiënten/cliënten, verzekeraars en zorgaanbieders) zijn op 18 oktober 1996 formeel gehoord door de RVZ. Reacties uit praktijk en beleid hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het uiteindelijke advies. Een uitvoerig literatuuroverzicht is opgenomen in bijlage 10.

1.6

Kwalitatieve analyse projecten

Consultatie van deskundigen en belanghebbenden

Opzet van het advies

De opzet van het advies is als volgt. Allereerst formuleert de Raad een aantal uitgangspunten, die bepalend zijn voor de toekomstige situatie (hoofdstuk 2: Uitgangspunten). Op basis hiervan wordt geThuis in de GGZ: advies 3

schetst hoe de zorg voor chronisch-psychiatrische patinten er in de toekomst uit zou moeten zien op de terreinen zorg, wonen en welzijn, (hoofdstuk 3: Gewenste toekomstige situatie). Vervolgens worden de stappen geformuleerd waarop de toekomstschets gerealiseerd kan worden (hoofdstuk 4: Realisering). Met deze aanpak beoogt de Raad een 'traject op maat' te schetsen: de overheid kan met behulp van het geschetste traject en de eruit voortvloeiende concrete beleidsmaatregelen een plan de campagne opstellen: wat moet er gebeuren door wie en wanneer? De Raad geeft hiervoor een aanzet (Bijlage 5 Invoeringsscenario). Tot slot van dit hoofdstuk nog de volgende punten. De adviesaanvrage bestrijkt een breed terrein en waar zij nog niet breed genoeg was, is zij nog breder gemaakt. Huisvesting van psychiatrische patiënten kan niet los worden gezien van de te bieden zorg, de patiënt kan niet los worden gezien van zijn omgeving. Over door- en uitstroom van het apz kan niet worden gesproken, zonder het ook over de instroom te hebben. In dit advies komen niet alle aspecten even uitputtend aan bod.

Breed, breder, breedst

Daarnaast is dit advies een beleidsadvies. Het advies concentreert zich op de hoofdlijnen van het gewenste beleid en adviseert daarover de Minister. Specialistische functies ten behoeve van specifieke doelgroepen (observatie, kinderen en jeugd, ouderen, forensische psychiatrie, verslaafden etc.) komen niet of nog niet voldoende aan bod. Dit geldt ook voor de verbijzondering tussen stad en platteland.

Hoofdlijnen van beleid

Een aantal onderwerpen zal nog verder uitgewerkt moeten worden. In het werkprogramma van de RVZ zijn voor 1997 de volgende voor dit advies relevante onderwerpen opgenomen: 'knip in de ggz' (naar aanleiding van de indeling van het ziektekostenstelsel in compartimenten), wonen en zorg en de plaats van intensieve en langdurige zorg in het ziektekostenverzekeringsstelsel en de relatie met andere beleidsterreinenen.


2 Uitgangspunten Om de gewenste toekomstige situatie op de terreinen van zorg, wonen en welzijn te kunnen beschrijven in hoofdstuk 3, wordt door de Raad eerst een aantal uitgangspunten geformuleerd. Deze zijn kortweg: zo individueel mogelijk hulpaanbod, zo integraal, veelomvattend en flexibel mogelijk hulpaanbod, zo gewoon mogelijk. Hierna worden de genoemde uitgangspunten toegelicht. Individueel Zorg (hulp) moet zo individueel mogelijk worden bemeten. Per individu dient een op zijn situatie toegesneden behandelplan te worden gemaakt en dit dient regelmatig te worden bijgesteld. Voor het opstellen en evalueren van dergelijke behandelplannen is een grote mate van deskundigheid nodig (o.a. farmacologische behandeling, inschatten van probleemgedrag, ernst van symptomen/functiestoornissen etc.). Naast de taxatie van individuele problematiek van de cliënt moet vaak een taxatie gemaakt worden van het belang van zijn omgeving c.q. de samenleving. De hulpverlening zal ook bescherming moeten kunnen bieden tegen riskant gedrag van psychiatrische patinten. In het plan van aanpak dient hiermee rekening te worden gehouden. Integraal, veelomvattend en flexibel De hulpverlening aan chronisch-psychiatrische patiënten moet aan alle aspecten van het probleem aandacht kunnen besteden. Van belang is het onderscheid tussen psychiatrische behandeling in engere zin enerzijds en rehabilitatie, revalidatie of resocialisatie anderzijds. De psychiatrische behandeling richt zich op de symptomen, of de stoornis terwijl de laatste drie begrippen staan voor de oriëntatie op het sociale functioneren en op de trainbaarheid. Beide invalshoeken vullen elkaar aan (Droës en Van Weeghel, 1994). Bij de psychiatrische behandeling staat de patint centraal en bij de rehabilitatie het functioneren van de burger in de samenleving, gegeven zijn beperkingen en vaardigheden.

Hulp zo individueel mogelijk

Aandacht voor alle aspecten

Bij dat functioneren in de samenleving moet het volgende worden betrokken. Chronisch-psychiatrische patiënten zijn psychisch en sociaal aangeslagen. Veel patinten hebben manieren gevonden om daarmee om te gaan en om een sociaal geïntegreerd leven te leiden, bij anderen lukt dat niet of nauwelijks. De hulpverlening dient er rekening mee te houden dat niet alle patiënten mondig Thuis in de GGZ: advies 3

zijn, hun vraag duidelijk kunnen formuleren, de hulp zelf opzoeken, zich aan afspraken houden. De hulpverlening moet zich ook - en misschien wel vooral - instellen op psychiatrische patiënten die: - zwerven of thuis in kommervolle omstandigheden leven dat wil zeggen zichzelf en hun woning verwaarlozen; - bizar of afwijkend gedrag vertonen; - zich isoleren, maar die wel hulp nodig hebben; - nadrukkelijk op sleeptouw moeten worden genomen, die structuur en stimulans nodig hebben en die dagbesteding niet voor zichzelf organiseren; - redelijk sociaal en ondernemend zijn maar bij wie een groot risico is op psychotische decompensatie; - behoefte hebben aan een rustige voorspelbare omgeving met veel privacy: eigen kamer, of eigen woning, maar geen groepswonen; - voortdurend het conflict zoeken, ongenoegen op anderen afreageren; - niet meer voldoende in staat zijn zichzelf te verzorgen; - tegen zichzelf beschermd moeten worden. Deze situaties mogen door het hulpaanbod niet worden gemist en stellen hoge eisen aan deskundigheid van het personeel en de organisatie van de zorg. Bovendien kan de zorgvraag in de loop van de tijd sterk veranderen. dit stelt hoge eisen aan de flexibiliteit. Zo 'gewoon' mogelijk Uitgangspunt is de dagelijkse leefsituatie met een sterk accent op de ondersteuning in de thuissituatie. Uitgangspunt is: 'gewoon' thuis wonen al dan niet in aangepaste vorm, tenzij... De grenzen van dit 'tenzij' zullen in het advies worden aangegeven. Opnamen in intramurale voorzieningen vinden plaats op grond van zorginhoudelijke overwegingen: de noodzaak van klinische behandeling, waaronder acute zorg. Langdurig residentieel verblijf zou slechts moeten geschieden als aangetoond is dat dit de enige mogelijke aanpak is.

Hoge eisen aan deskundigheid

'Gewoon' thuis wonen, tenzij

Tot het zo gewoon mogelijk wonen, behoren ook algemene menselijke behoeften als: - keuze kunnen maken in plek, vorm en medebewoners; - eigen leefgebied, privacy en veiligheid; - dagindeling kunnen bepalen en kunnen handhaven.

3 Gewenste toekomstige situatie Thuis in de GGZ: advies 3

3.1

Inleiding

Momenteel vinden in de praktijk - in het kader van zorgvernieuwing, substitutie of anderszins - veel initiatieven plaats die beogen de zorg voor psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn te vermaatschappelijken. Dit gebeurt onder uiteenlopende benamingen, variërend van ambulante woonbegeleiding, begeleid (zelfstandig) wonen, psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT), zorg aan huis, integrale zorg, casemanagement tot zelfs ambulantisering. De Raad heeft die initiatieven in een toekomstschets gevat waarmee aan de in hoofdstuk 2 genoemde uitgangspunten een praktische invulling wordt gegeven. Het gaat dus niet om een blauwdruk, maar om een uitwerking op de hoofdterreinen zorg, wonen en welzijn. Deze drie begrippen worden in dit advies als verzamelbegrippen gebruikt. 'Welzijn' wordt in een brede betekenis gebruikt; het heeft betrekking op zowel welzijnsactiviteiten in engere zin (dagbesteding, sociaal-culturele activiteiten), als op een functie als opbouwwerk, zoals het toeleiden naar arbeid en huisvesting en het ontwikkelen van steunsystemen voor de sociale integratie.

Veel initiatieven

Om die toekomstige situatie te formuleren, heeft de Raad de volgende redeneerlijn gebruikt. Van de psychiatrische patinten weet een deel zich staande te houden in de maatschappij. Een ander deel wordt af en toe opgenomen. Voor weer een ander deel was in het verleden langdurig klinisch verblijf aangewezen. Voor met name deze laatste groep is vervangende zorg bedoeld.

De patiënt als buurman

Als men de patint wil verplaatsen naar de samenleving, dan moet ook de noodzakelijke hulpverlening, de aangepaste huisvesting en de specifieke dagbesteding als het ware mee verhuizen. Daarbij dient de totale chronische populatie in ogenschouw te worden genomen, ook de minst zelfredzame en meest gestoorde patinten en de patiënten die een zeer klein sociaal netwerk hebben.

Dat betekent aan de ene kant dat er opvang moet zijn voor relatief zelfredzame patinten waarbij de huisvesting, de behandeling en begeleiding en de dagbesteding duidelijk van elkaar gescheiden zijn. Aan de andere kant moet er opvang zijn waar meer structuur Thuis in de GGZ: advies 3

wordt geboden met separeermogelijkheden en de mogelijkheid tot gesloten afdelingen, waarbij het wonen en behandelen, de begeleiding en de dagbesteding veel meer gentegreerd zijn (van Liempd en Hoekstra, 1996; Duurkoop, 1995; Besamusca, 1996). Binnen en tussen deze voorzieningen moet een flexibele overgang tussen de verschillende zorgtypen mogelijk zijn. Dit om tweerichtingsverkeer te faciliteren: mogelijkheden om te groeien naar meer eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden om - tijdelijk terug te vallen op een omgeving waar meer bescherming/structuur wordt geboden. De betekenis hiervan voor de drie genoemde terreinen (zorg, het wonen en de welzijn) wordt in de volgende paragrafen uitgewerkt. Tot slot worden enkele conclusies getrokken.

3.2

Flexibele overgangen moeten mogelijk zijn

Zorg

In deze paragraaf wordt ingegaan op de zorgverlening in de sociale omgeving van de clint, de klinische behandelfunctie en de verblijffunctie, zoals die in de toekomst zou moeten uitzien. De zorg vindt nadrukkelijk in de eigen sociale omgeving van de patint plaats. Een persoonlijk begeleider is voor de cliënt de aanspreekbare persoon. Hulp aan huis neemt een belangrijke plaats in. In die hulp wordt een onderscheid gemaakt naar psychiatrische (thuis)zorg in engere zin (psychiatrische diagnose, sociaal psychiatrische behandeling, medicatiebeheer) en woonbegeleiding. Tot dat laatste behoren: sociaal maatschappelijke diagnose, orde op zaken stellen, troep opruimen, huishoudelijke ondersteuning regelen, steun bij het verwerven van een inkomen, financieel beheer, schuldsanering, leren omgaan met de directe omgeving, boodschappen doen, kleren kopen, hulpverlenigscontacten stimuleren etc.

Zorg in de sociale omgeving

Ook het trainen en het aanleren van sociale vaardigheden zijn van belang. Wanneer training niet (meer) aan de orde is, dan wordt in de behoefte van de patiënt voorzien door zorgvormen die die taken - bijvoorbeeld zelfverzorging - overnemen. Om aan de individuele behoeften van die verschillende patinten te kunnen voldoen, dient het toekomstige hulpverleningssysteem zeer flexibel te zijn. Flexibiliteit in de eerste plaats omdat de behoefte aan zorg kan fluctueren. Perioden dat 'het goed gaat' wisselen zich

Hulpsysteem moet heel flexibel zijn


af met perioden dat alle zeilen moeten worden bijgezet. Een actieve werkwijze zorgt dan voor de noodzakelijke bescherming van de cliënt, waarbij aard en intensiteit van de behandeling en de (woon)begeleiding worden afgestemd op de cliënt. De Raad merkt op dat er altijd een groep mensen zal zijn - vaak woonachtig in een compacte woonomgeving - die alleen door permanente begeleiding zelfstandig kan wonen en die als het ware een constante regie nodig heeft. Het functioneren van de cliënt kan niet los worden gezien van de omgeving waarin of met wie dat plaatsvindt. tot die omgeving behoren buren, familie, kennissen, maar ook de huisarts. Flexibiliteit betekent in de tweede plaats dan ook dat de omgeving waar de cliënt woont, wordt betrokken. Die omgeving kan stimuleren en frustreren. Meestal wordt, als het om chronisch-psychiatrische patinten gaat, dat laatste benadrukt. De directe omgeving heeft vaak weinig tolerantie voor afwijkend gedrag en overlast. Het gedrag van de psychiatrische buurman wordt hem rechtstreeks aangerekend. De ervaringen met extramuralisering leren echter dat een genormaliseerde omgeving ('krijg je er gratis bij') ook heel stimulerend kan werken op het gedrag (vgl. van Liempd en Hoekstra, 1996: Liornehuis).

Ook de omgeving erbij betrekken

Hoe het ook zij, de ggz zal haar diensten ook vanuit één herkenbaar adres aan de omgeving van de cliënt aanbieden. Dit houdt in dat de 24-uurs bereikbaarheid van de ggz op een andere manier wordt ingevuld en dat het daarbij niet alleen meer gaat om crisisinterventie, maar om het invullen vanuit een 24-uurs structuur biedend aanbod. De ggz neemt waar nodig functies zonder veel discussie over, bijvoorbeeld wanneer het gaat om overlast door psychiatrische patinten (zie voor voorbeelden dossier Huisvesting, bijlage 8). De hulpverlening grijpt dus niet alleen in als de patiënt, maar ook als de buurt dreigt te decompenseren. Er wordt nauw samengewerkt met het maatschappelijk werk, de sociale dienst, de daklozenopvang, het buurtwerk, de woningbouwvereniging en last but not least: de huisarts.

24-uurs structuur biedend aanbod

Juist om het contact met die algemene voorzieningen te faciliteren, wordt voor de uitvoering een overzichtelijke schaalgrootte gekozen: de subregio. Een indicatie is het wijkniveau in de stad (30.000 inwoners). Dit is ongeveer de schaalgrootte van het samenwerkingsverband van huisartsen en van belang voor screening en vroegtijdige herkenning van onder andere schizofrenie. Op het platteland kan gedacht worden aan een streekcentrum (60.000 Thuis in de GGZ: advies 3

inwoners; vgl. van Liempd en Hoekstra, 1996: ribw O-Brabant).

Outreach team - 24-uurs crisisopvang aan huis - ambulante woonbegeleiding - psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT) - crisisbedden - wijkniveau De hiervoor genoemde activiteiten zouden kunnen worden uitgevoerd door middel van mobiele outreach teams, ook wel 'draaideurteams' of casemanagementteams genoemd die in een bepaald gebied de verantwoordelijkheid hebben voor de chronici, waar deze zich ook bevinden. Zo'n team is sterk ambulant georinteerd en biedt mogelijkheden 24-uurscrisisopvang aan huis, psychiatrische thuiszorg van 1 à 2 maal daags tot 7 dagen per week. Het team beschikt over makkelijk toegankelijke opnamefaciliteiten in geval van terugval bij de patiënt of kan op zo'n voorziening een beroep doen. Er zijn goede aansluitingen met woonvoorzieningen, dagactiviteitencentra en arbeidsprojecten. Hechte regie - ook op individueel niveau - houdt samenhang in het aanbod.

Mobiele outreach teams

Naast de outreach teams bestaat het toekomstige ggz-hulpaanbod voor chronisch psychiatrische patiënten onder meer uit: onderzoek en advisering, crisisinterventie, enkelvoudige behandeling - denk aan polikliniek - inloopspreekuur op locatie en klinische behandelingsmogelijkheden, en intensieve bescherming. Het intramurale deel van de ggz wordt in de toekomst gekenmerkt door kleinschaligheid, deconcentratie en decentralisatie. Het gaat om kleine klinische opname- en behandelafdelingen die kortdurende en intensieve klinische behandeling bieden. Wanneer iemand voor korte tijd wordt opgenomen is meestal sprake van een decompensatie. Wanneer de patiënt een goede sociale inbedding heeft, kan hij meestal snel ontslagen worden, vaak binnen enkele weken of maanden (1996: 72% binnen 3 maanden). Voor degenen die die inbedding missen of waarvan de draagkracht nog niet voldoende is, wordt - wanneer er door middel van behandeling voldoende stabiliteit is bereikt - begonnen met de revalidatie of resocialisatie. In dit vervolgtraject leert de patiënt weer te functioneren in de samenleving. In dit trainingstraject - indicatie: maximaal ongeveer één jaar - wordt zo snel mogelijk het 24-uursbed vervangen door minder ingrijpende vormen als

Kortdurende klinische behandeling

Resocialisatie


deeltijdbehandeling. Een opname zal, zoals gezegd, een tijdelijke onderbreking zijn van een in principe ambulant verlopend hulpverleningsproces. Om de curatieve zorg werkzamer en doelmatiger te maken en een goede aansluiting met de care te krijgen, zal het ziekenhuis in de toekomst ook buiten zijn muren werken. Voor de patint is de overgang van een afdeling naar buiten het ziekenhuis het grootst. Als de klinische werker daarbij behulpzaam kan zijn, maakt dit de kans op succes groter. Het transmuraal werken moet terugval voorkomen.

Transmurale zorg

Behalve de kortdurende klinische behandelen resocialisatiefuncties zal voor een deel van de patiënten om zorginhoudelijke redenen een langer durende verblijffunctie nodig blijven. Grosso modo gaat het om:

Wie zijn aangewezen op langdurig

-

-

verblijf

patiënten die zeer verplegings- en verzorgingsbehoeftig zijn (geronto-psychiatrie, intensieve psychiatrische verpleging) en/of patiënten die niet willen of kunnen normaliseren en intensief beschermd moeten worden.

De bescherming van deze laatste groep patiënten dient een tweeledig doel, namelijk de patiënt beschermen tegen de samenleving en tegelijkertijd ook de samenleving tegen de patint. Op de achtergrond spelen de volgende aspecten mee: onvoldoende copingmechanismen, ernstige cognitieve desoriëntaties, onvoldoende mogelijkheden om prikkels van de samenleving aan te kunnen en de aanwezigheid van ernstige gedragsstoornissen. Vaak is sprake van gecombineerde problematiek dat wil zeggen zowel psychiatrische stoornis als verslaving. Met de voortschrijdende extramuralisering verschuift de vrijhaven voor afwijkend gedrag van het psychiatrisch ziekenhuis naar vormen van laagdrempelige maatschappelijke opvang zoals het sociale pension (zie van Liempd en Hoekstra, 1996; het Fokke Simonszhuis), 'beschermende' woonvormen waar mensen anoniem kunnen zijn (vgl. van Liempd en Hoekstra, 1996; paragraaf 4.5.2.) en dagactiviteitencentra. Het bieden van intensieve bescherming (asiel) is niet langer exclusief voorbehouden aan het huidige apz.

Asielfunctie niet langer exclusief voorbehouden aan apz


Er is op voorhand geen scherpe grens te trekken tussen het moment waarop de bescherming van de patiënt tegen de samenleving overgaat in bescherming van de patiënt én de samenleving. Beide doelen zijn niet statisch en benvloeden elkaar: het gedrag van de patint en het gedrag van de omgeving kunnen zich zowel ten goede, als ten kwade ontwikkelen. Dat betekent dat een relatief open vrijhaven op enigerlei moment moet kunnen overgaan in een omgeving waar meer structuur en bescherming wordt geboden, bijvoorbeeld een gesloten afdeling die ook midden in de stad gesitueerd kan zijn (vgl. van Liempd en Hoekstra, 1996; Surinameplein).

Dwang en drang In de context van de voortschrijdende extramuralisering is het gebruik van ambulante drang in de vorm van 'bemoeizorg' en dwang relevant. Over dit onderwerp zal de Raad in 1997 apart advies uitbrengen. Op deze plek worden alvast een aantal opmerkingen gemaakt. Een van de randvoorwaarden om in de samenleving min of meer 'gewoon' te kunnen functioneren is het regelmatig gebruiken van medicatie. In de praktijk wordt wel de regel gehanteerd: na eerste psychose drie jaar medicijnen gebruiken, na tweede psychose levenslang medicijnen gebruiken. Het regelmatig innemen van medicatie gebeurt soms alleen als de nodige drang wordt uitgeoefend. In andere landen, zoals Australië, kan de patiënt verplicht worden tot een behandelplan op 'straffe van opname'. Zo'n verplichtend behandelplan luidt bijvoorbeeld: 'u accepteert minstens tweemaal per maand huisbezoek, u accepteert nog eens per vier weken een depot van x milligram van dat medicament en u accepteert zonodig controles in verband met bijwerkingen' (Van Veldhuizen, 1994). Of en in welke mate dergelijke maatregelen ook in Nederland aangewezen zijn, zal ook onderwerp zijn van nadere advisering. Overigens hebben zich op het onderzoeksterrein van de psychofarmaca de afgelopen jaren allerlei ontwikkelingen voorgedaan, waardoor nieuwe en betere medicijnen op de markt zijn gekomen met minder bijwerkingen - die adequate ondersteuning bieden bij het zelfstandig functioneren.

3.3

In 1997 RVZ-advies over dwang en drang

Wonen Thuis in de GGZ: advies

3

In de toekomst zal er sprake zijn van een continuüm aan woonzorg-welzijncombinaties met aan het ene uiteinde een thuissituatie waar wonen, zorg en welzijn apart worden aangeboden en het andere uiteinde residentieel verblijf waar wonen, zorg en welzijn gentegreerd worden aangeboden en alle gradaties daar tussen in. Er wordt zoveel mogelijk uitgegaan van een ruimtelijke scheiding tussen het wonen dat wil zeggen de ruimtelijke voorwaarden en de behandeling/begeleiding en dagbesteding. Het kan soms wenselijk zijn mensen op een nogal dwingende manier te stimuleren. Rehabilitatie gaat niet altijd vanzelf. Van belang is dan dat in ieder geval één domein - dat van het wonen - zoveel mogelijk gevrijwaard blijft van disciplinerende interventies. Die vinden dan elders plaats. Maar soms moet de patiënt de prijs van disciplinerende interventies in de genormaliseerde woonsituatie betalen om te voorkomen dat hij op een meer restrictieve omgeving is aangewezen of dakloos wordt.

Continuüm van woon-zorg-welzijn-

De Raad gaat ervan uit dat in de toekomstige situatie een rijk geschakeerd palet aan woonvormen voor chronisch-psychiatrische patiënten beschikbaar is, waarbij de volgende drie onderdelen van belang zijn:

Palet aan woonvormen moet

combinaties

beschikbaar zijn

a Tijdelijke en permanente woonvormen. In het eerste geval is wonen bedoeld als training en gericht op doorstroom. De permanente woonvorm is bedoeld als 'eindsituatie'. b Verspreid wonen en geclusterd wonen. Geclusterd wonen betekent: in elkaars nabijheid wonen. Dit hoeft niet per se in een groep te zijn, maar kan ook individueel zijn, vergelijkbaar met de aanleunwoningen in de ouderenzorg: een echt huis met een eigen voordeur maar te combineren met intensieve begeleiding. In Engeland heet dit model ward-in-a-house. Voordelen van het geclusterd wonen zijn: - mogelijkheid om de begeleiding in nabijheid van woningcomplex te organiseren; - er zijn meer mensen te bedienen waarmee de doelmatigheid van de zorg wordt vergroot (geen reistijd meer); - ook acute hulp of hulp op afroep is te organiseren. Dit is van oudsher het sterke punt van de intramurale zorg. c Alleen wonen en met anderen in de groep wonen. De groepsgrootte kan variren van 1 of 2 medebewoners tot in totaal 10-16 personen. De voordelen van een grotere groep zijn dezelfde als die van geclusterd wonen. Daarbij biedt een grotere groep een omgeving waarin mensen anoniem kunnen zijn (van Thuis in de GGZ: advies 3

Liempd en Hoekstra, 1996; paragraaf 4.5.2). Voor patiënten die intensieve bescherming nodig hebben, zal doorgaans sprake zijn van een grotere groep. Tot het palet van woonvormen behoren ook laagdrempelige opvangvoorzieningen zoals sociale pensions. De veelzijdigheid van combinaties wordt in de gewenste situatie van een passende structuur of vorm voorzien. Hierbij denkt de Raad aan de elementen van de FOKUS-projecten (officieel adlclusterwoning), Beschermd Wonen (BW)-wijkeenheid (-netwerk; Van Veldhuizen, 1994) of plannen voor een 'psychiatrische woonkliniek' (Duurkoop, 1995, Besamusca, 1996). Het mooiste van alle drie levert het volgende beeld op:

Wijkeenheid

1 Een centrale lokatie in de wijk/het streekcentrum die: a permanent bescherming biedt (indicatie groepsgrootte: 10 16). Dit kan ook betekenen een gesloten afdeling voor de zwaarste categorie patiënten; b tijdelijk huisvesting biedt. Daarbij gaat het om twee situaties: in het kader van resocialisatie/revalidatie (na afloop training stroomt bewoner door) en als vangnet fungeert wanneer er sprake is van terugval ('bed op recept', 'rustkamer'). Indicatie: 16 plaatsen. Overigens kunnen a en b ook aparte lokaties zijn. Op de hoofdlokatie is ook een hulppost gevestigd die outreachende woonbegeleiding en behandeling (psychiatrische thuiszorg) biedt aan de mensen die op kleine of grotere afstand wonen. De hulppost kan ook in acute situaties hulp bieden. Op de hoofdlokatie of in de onmiddellijke nabijheid ook mogelijkheden voor dagbesteding. 2 Op korte afstand van de centrale lokatie bevindt zich een aantal aanleunwoningen waar -eventueel na een proefperiode- cliënten zelfstandig wonen met hulp van woonbegeleiding, gezinszorg, psychiatrische thuiszorg etc. De woonvorm kan alleen worden bewoond, maar ook worden gedeeld met één of twee anderen. De bewoners hebben een huurovereenkomst (met een instelling of woningcorporatie) en genieten huurbescherming. Wanneer de begeleiding ophoudt, dan blijft de bewoner/blijven de bewoners in de woning. Indicatie: 10 tot 16 woningen. 3 De overige chronisch-psychiatrische patiënten die 'bediend' worden, wonen verspreid op nog grotere afstand van de lokatie zelfstandig thuis.

Toekomstbeeld


Woningcorporaties zijn in de toekomst bereid om woningen voor de doelgroep te reserveren, mits de ggz de begeleiding garandeert. Deze garantie wordt gegeven door de gezamenlijke ggz-aanbieders. Bewoners huren van de woningbouwcorporatie of van de instelling en betalen huur. De meeste chronisch-psychiatrische patiënten kiezen voor zelfstandige huisvesting, maar enkelen geven de voorkeur aan het wonen in een groep, maar dan met meer ruimte en privacy dan nu het geval is. Via de corporatie en met hulp van een woonbemiddelaar komen zij in groepswoningen met eigen kamers plus een gemeenschappelijke ruimte.

3.4

Woningcorporaties zorgen voor huisvesting; ggz garandeert de begeleiding

Welzijn

Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk is aangegeven, beslaat de welzijnsfunctie voor psychiatrische patiënten, die langdurig van hulp afhankelijk zijn een breed terrein. Het gaat om een gedifferentieerd aanbod van uiteenlopende activiteiten. Voor een belangrijk deel zijn in de gewenste toekomstige situatie die activiteiten gericht op het bevorderen van de zelfstandigheid en het (re)integreren van patiënten in de samenleving. Naarmate er minder mensen in psychiatrische instellingen verblijven en naarmate de duur van het verblijf in psychiatrische instellingen wordt verkort, wordt er meer genvesteerd in de ambulante welzijnsfunctie. Dit varieert van het bieden van inloopmogelijkheden (roken en koffiedrinken), organiseren van vrijwilligerswerk, aanreiken van allerlei activiteiten tot het toeleiden naar betaald werk in de samenleving of het bieden van beschutte werkvormen. Arbeidsrehabilitatie bestaat onder meer uit arbeidsorintatie- en trainingscursussen, beschutte werkvormen, arbeidsbegeleiding en bemiddeling (Nota Onder anderen, 1993). Dagbestedingscentra bevinden zich midden in de maatschappij en organiseren reële sociale activiteiten, zoals een winkel, tuiniersproject, fietsreparatie, garage, auto's wassen, sporten etc. Daarbij bestaat een sterke voorkeur voor projecten die door gebruikers zelf worden georganiseerd en gemanaged. Dit vormt de beste garantie dat de ervaring en de betrokkenheid van cliënten centraal worden gesteld. Veel psychiatrische patiënten hebben behoefte aan contact. Dit laat zich in het psychiatrisch ziekenhuis en in de beschermende woonvorm makkelijk organiseren. In de samenleving is dat anders.

Meer investeren in ambulante welzijnsfunctie

Door gebruikers zelf georganiseerd

Mensen uit isolement halen


Het toekomstige project Vriendendienst haalt mensen uit hun isolement. Mensen uit de doelgroep vinden langs deze weg een buddy die hen helpt maatschappelijke stappen te zetten die eerst onmogelijk leken of angst inboezemden. De buddies - vrijwilligers - kunnen iemand op weg helpen naar dagbesteding, of betaald en onbetaald werk, iemand wegwijs te maken in het uitgaansleven, maar ook een bezoek aan de winkel, de markt of een park kan een ondersteunende stap zijn (bron: D. Kal, riagg Westhage). In Denemarken is onlangs een Wet op de steun- en contactpersonen aangenomen. De lokale overheid kan met hulp van deze wet een contactpersoon aanstellen die ondermeer psychiatrische patiënten behulpzaam is bij de integratie in de samenleving (bron: C. van de Stegge, apz Vijverdal). Wat betreft de toekomstige structuur denkt de Raad aan de volgende opzet (ook hier geldt: het is een tentatieve uitwerking, geen blauwdruk).

Buddies en contactpersonen

Toekomstbeeld


-

-

-

-

De activiteitencentra zijn ondergebracht bij buurthuizen of sociaal-culturele centra. Voordeel van de lokatie is dat ze de bezoekers de mogelijkheid geeft hun netwerk weer op te bouwen (vgl DAC Den Bosch). Het biedt ook optimale mogelijkheden voor doorstroming naar reguliere activiteiten. Naast de lokale centra is er ook een centraal centrum waar overstijgende initiatieven zoals arbeidsachtige activiteiten worden opgezet, maar ook vrijwilligerswerk en scholing. Voor een aantal specifieke doelgroepen worden aparte projecten opgezet. Het gaat dan om mensen die gehospitaliseerd zijn en waarvan de apathie moeilijk te doorbreken is. Een heel andere groep bestaat uit mensen die door hun bizarre, agressieve gedrag andere bezoekers afschrikken. Er is veel wijsheid nodig om het juiste midden te bereiken tussen teveel/te weinig 'spreiden' en te weinig/te veel 'concentreren'. Voor patiënten die residentieel verblijven wordt de dagbesteding intern aangeboden, zoveel mogelijk apart van de behandeling of verpleging.

Wat betreft de beheersvorm legt de Raad net als bij de huisvesting een sterk accent op de maatschappelijke integratie, dus normalisatie - rekening houdend met de veelvormigheid die de psychiatrie nu eenmaal kent.

Beheersvorm

1 Een regionale organisatie Arbeidsrehabilitatie waarbij naast de ggz ook het GAK, de arbeidsbureau, de sociale werkplaats en het bedrijfsleven zijn betrokken. De arbeidsrehabilitatie is doelgroepoverstijgend opgezet: het gaat om mensen met ernstige, langdurige beperkingen. 2 Datzelfde geldt voor de activiteitencentra die in de toekomst onderdeel uitmaken van het integrale lokale gehandicaptenbeleid (chronisch-psychiatrische patinten zijn immers ook 'gehandicapt'). Andere onderdelen van de lokale welzijnsfunctie zijn vervoer, de maaltijdvoorziening en vormen van dienstverlening als alarmering en buurtbeheer. Ook sociale veiligheid zal dan een belangrijk aandachtspunt van Thuis in de GGZ: advies 3

het integrale beleid zijn.

3.5

Conclusies

Vraag: Op welke wijze worden in de toekomst wonen, zorg en welzijn voor chronisch-psychiatrische patiënten onderscheiden en gescheiden? De Raad gaat ervan uit dat de activiteiten die plaatsvinden in de drie hoofdterreinen zorg, wonen, welzijn op heel uiteenlopende wijzen worden aangeboden. Er is sprake van een continuüm van woon-zorg-welzijncombinaties met aan het ene uiteinde thuiszorg waar wonen, zorg en welzijn apart worden aangeboden en het andere uiteinde residentieel verblijf waar wonen, zorg en welzijn volledig gentegreerd worden aangeboden. Tussen die twee uitersten bestaan gradaties, waarbij de drie elementen niet helemaal apart en ook niet helemaal geïntegreerd zijn. Voor wat betreft de verdeling van verantwoordelijkheden gaat de Raad uit van een twee kolommenmodel: zelfstandig wonen en aan zorg gebonden intramuraal verblijf. In het eerste geval behoort alleen de zorg (behandeling, begeleiding, verpleging etc.) tot de AWBZ, in het tweede geval ook de woon- en welzijnscomponent. De zorg volgt in principe de gebruiker en wordt primair bij de patiënt thuis verleend. Pas als de zorgbehoefte een dusdanige omvang neemt dat van zelfstandig wonen uit oogpunt van volksgezondheid geen sprake meer is, zal aan de zorgverlening ook een verblijf moeten worden gekoppeld. Dan is er sprake van wonen onder zorgcondities. Aldus is er sprake van afzonderlijk gesplitst en integraal aangeboden aanbod. a. Gesplitst aangeboden: - langdurige zorg: psychiatrische thuiszorg, woonbegeleidng, trainingsprogramma's etc. - wonen: zoveel mogelijk zelfstandig, alleen of in de groep, vanuit de reguliere huisvesting. - welzijnsfunctie: op termijn vanuit reguliere kaders met op de doelgroep toegesneden veelvormig aanbod (dagbesteding, arbeidsprojecten, vrijwilligersactiviteiten). Speciale aandacht vergt de regiefunctie. b. Integraal: wonen, zorg en welzijn zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en worden op één plek aangeboden. Er is sprake van wonen onder zorgcondities. Dit is het geval

Twee-kolommenmodel: zelfstandig wonen en aan zorg gebonden intramuraal verblijf

Gesplitst

Integraal


bij: - de behandelfuncties: acute opname, crisisinterventie, klinische behandeling en residentiële revalidatie. Deze intramurale functies worden uitgevoerd in nauwe relatie met de ambulante functies bijvoorbeeld in MFE-verband. - de verblijffunctie: patiënten die intensieve bescherming nodig hebben (asiel) en patinten die aangewezen zijn op intensieve verpleging/verzorging (geronto-psychiatrie, psychiatrische verpleging). Speciale aandacht: kwaliteit ruimtelijke omgeving (o.a. eigen eenpersoonskamers, privacy). Chronisch-psychiatrische patiënten hebben op enigerlei moment met beide vormen (a en b) te maken. Dit betekent dat er wel een onderscheid wordt gemaakt, maar geen scheiding plaatsvindt tussen 'behandeling' en 'langdurige zorg', tussen 'wonen' en 'verblijf', en tussen extramuraal en intramuraal uitgevoerde welzijnsfunctie. Aan het slot van dit hoofdstuk zijn drie omslagpunten van belang. Allereerst is relevant waar voor wat betreft de huisvesting het omslagpunt wordt gelegd tussen het stelsel van volkshuisvesting (b) en dat van ziektekosten (a). In dit advies wordt als uitgangspunt gehanteerd dat clusterwoningen, groepswonen, aangepast wonen, beschermd en begeleid wonen allemaal vormen van zelfstandig wonen zijn, waarvoor de volkshuisvestingswetgeving geen belemmeringen zou moeten opwerpen. Individuele huursubsidie zou ook van toepassing moeten zijn als meer mensen een woning delen. Alleen wanneer er sprake is van wonen (beter: verblijven) onder zorgcondities (de asielfunctie) en van tijdelijke opvang (de ziekenhuis- en pensionfunctie) vormt het verblijf een integraal onderdeel van de zorg: aan zorg gebonden intramuraal verblijf. Wonen en zorg zijn dan niet gescheiden en beide worden gefinancierd vanuit het ziektekostenstelsel. De kosten van de componenten kunnen dan wel onderscheiden worden. Een tweede omslagpunt ligt tussen algemene en categoriale voorzieningen. In Nederland wordt een fundamenteel onderscheid gehanteerd in de indeling van de gezondheidszorg, namelijk dat tussen algemene en categoriale zorg (Van der Most, 1991). De algemene zorg betreft die vormen van gezondheidszorg waarvan de doelgroep niet specifiek is (zoals verpleging, verzorging). De categoriale zorg betreft gespecialiseerde zorg aan min of meer definieerbare doelgroepen (zoals geestelijke gezondheidszorg).

Gezondheidszorg en volkshuisvesting

Algemeen en categoriaal


Chronisch-psychiatrische patiënten zijn voor een deel afhankelijk van 'eigen' categoriale voorzieningen en voor een deel van een specifieke aanpak binnen algemene voorzieningen (de eerstelijnshulpverlening, het verpleeg- en verzorgingshuis, het sociaal cultureel werk, opvangvoorzieningen etc.). Een 'specifieke aanpak' kan echter moeilijk uit de voeten met een tweedeling die 'specifiek' exclusief koppelt aan 'categoriaal'. Het ontbreekt de algemene voorzieningen vaak aan specifieke kennis van de problematiek van de doelgroep. Doordat het aanbod niet is toegesneden op de specifieke problematiek, worden categoriale voorzieningen de meest kansrijke vindplaatsen voor specifieke diensten en neemt de druk op de categoriale voorzieningen (de ggz) toe. Het doorbreken van de tegenstelling tussen 'algemeen' en 'categoriaal' is onontbeerlijk om de maatschappelijke functie - zeker op termijn - voor chronisch-psychiatrische patinten te kunnen waarmaken. In dit advies wordt 'categoriaal' gebruikt in de oorspronkelijke betekenis, namelijk: 'bestemd voor een bepaalde categorie mensen' en niet zoals het nu wordt gebruikt, namelijk: 'bestemd voor een bepaalde categorie voorzieningen'. De Raad pleit daarom voor een vraaggestuurde oriëntatie en daarmee voor het creëren van meer mogelijkheden voor een specifieke aanpak binnen algemene voorzieningen. Daartoe moeten de instrumenten die zorg, wonen en welzijn aansturen een meer functionele en vraaggerichte grondslag krijgen. Dit onderwerp komt in het volgende hoofdstuk terug. Een derde omslagpunt, dat sterk is gerelateerd aan de verhouding tussen algemene en categoriale voorzieningen, is het volgende. Wanneer het gaat om facetbeleid (huisvesting, arbeid, welzijn, sociale zekerheid etc.) heeft de 'categorie' chronisch-psychiatrische patinten de kwetsbare positie gemeen met andere categorieën patinten (bijvoorbeeld chronisch zieken, mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicap). Gemeenschappelijk kenmerk is dat het gaat om mensen met ernstige, langdurige functie-beperkingen op grond van een bepaalde (fysieke, psychische, of cognitieve) stoornis, die langdurig van hulp afhankelijk zijn. In zulke gelijksoortige situaties is het belangrijk om zoveel mogelijk gemeenschappelijk te organiseren. Voorbeeld: op gegeven moment komen er in een wijk meerdere projecten clusterwonen: naast psychiatrische patiënten, ook gehandicapten en kwetsbare ouderen. Kunnen we dan komen tot één multi-functioneel wijksteunpunt voor de diverse doelgroepen (rekening houdend met ieders specifieke behoefte)?

Tegenstelling algemeen- categoriaal doorbreken

Specifieke aanpak binnen algemene voorzieningen

Gehandicapt

Gemeenschappelijk: ernstige, langdurige beperkingen



4 Realisering

4.1

Inleiding

Welke stappen moeten nu gezet worden om de in het vorige hoofdstuk geschetste toekomstige situatie te bereiken? Om die vraag te beantwoorden heeft de Raad de probleemstelling uit hoofdstuk 1 (paragraaf 1.3) en de gewenste toekomstige situatie uit hoofdstuk 3 met elkaar geconfronteerd. De advieslijn die uit deze confrontatie tevoorschijn is gekomen, is in de samenvatting op hoofdlijnen weergegeven. In dit hoofdstuk wordt die hoofdlijn verder uitgewerkt. Er is voor dezelfde indeling gekozen van hoofdstuk 3 - zorg, wonen en welzijn - zij het dat deze onderwerpen zijn ondergebracht in een opbouw- en een af- en ombouwtraject en wel als volgt: - Opbouw: zorgproducten (4.2); - Opbouw: huisvesting (4.3); - Opbouw: welzijn (4.4); - Af- en ombouw: veranderingen in het woon- en verblijfaanbod (4.5). Tot slot wordt aandacht besteed aan de verdeling van verantwoordelijkheden (4.6). In bijlage 5 worden actiepunten voor het invoeringsscenario geformuleerd.

4.2

Opbouw: zorgproducten

In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan over:

producten (a) bekostiging (b) verzekeringsaanspraken (c) indicatiestelling (d)

a Producten De Raad vindt dat gestreefd moet worden naar een sluitend geheel van producten of modulen in de ggz, waarbij zorg, wonen en welzijn worden onderscheiden. Tot de producten voor psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn,

Sluitend geheel van producten


rekent de Raad onder meer: - onderzoek en advisering; - behandeling, waaronder: - crisisinterventie (ambulant en gecombineerd met verblijf); - psychiatrische (intensieve) thuiszorg - gecombineerd met verblijf: intensieve klinisch specialistische behandeling; indicatie voor de duur: 3 maanden, die nogmaals met 3 maanden te verlengen zijn. - actieve resocialisatie - ambulant - gecombineerd met verblijf: indicatie maximaal: 6 maanden; - begeleiding - ambulante woonbegeleiding gericht op verschillende deelterreinen: zelfverzorging, huishouden voeren, communicatie, werken, leren, dagbesteding; - in verschillende intensiteiten; - bescherming - intensieve bescherming met verblijf (asiel) - intensieve verpleging/verzorging (psychiatrische woonvorm, geronto-psychiatrie, psychiatrisch verpleeghuis); - dagbesteding; - ambulant - in combinatie met verblijf - verblijf (in combinatie met...)

Aanbeveling Het verdient aanbeveling om de zorg in termen van modulen of producten te omschrijven, zodanig dat deze eenheden gebruikt kunnen worden voor indicatiestelling als bekostiging van de zorg.

Zie voor noodzakelijke acties: invoeringsscenario, bijlage 5. Het apz-nieuwe stijl kan met hulp van de hiervoor genoemde producten als volgt worden omschreven.

Apz nieuwe stijl 1. Kortdurende klinische behandeling - 3 - 6 maanden Thuis in de GGZ: advies 3

- intensief - aansluitend: resocialisatie (max. 1 jaar; ambulant en residentieel) 2. Intensieve bescherming + verblijf (asiel) 3. Intensieve verpleging en verzorging + verblijf (psychiatrische verpleging)

b Bekostiging Voor de bekostiging van instellingen is noodzakelijk dat een meer kostprijsgerelateerde systematiek wordt ontwikkeld. Op basis van een aanduiding van de intensiteit en de samenstelling van de enkelvoudige producten, zoals hierboven beschreven, moeten voor toepassing in de bekostiging enkelvoudige en samengestelde producten worden gedefinieerd, waarvoor vervolgens kostenconforme budgetparameterwaarden worden bepaald.

Kostprijsgerelateerde systematiek

Inmiddels is bij het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG), op initiatief van de NVGGZ, een traject in gang gezet om tot een meer kostenconforme richtlijnsystematiek te komen voor direct personeelsgebonden kosten (zie bijlage 7, dossier chronische psychiatrie). De bestaande indeling in klinisch-deeltijdpoliklinisch aanbod is als uitgangspunt genomen en met hulp van de door het NZi ontwikkelde behandelmodulen functioneel omschreven. Dit is een goede aanloop op de door de Raad voorgestane weg. Ten aanzien van de voorstelde richtlijnsystematiek kunnen de volgende kanttekeningen worden geplaatst. - De thans voorgestelde producten zijn nog te veel een afspiegeling van het historisch gegroeide aanbod. Een voorbeeld is het product 'klinisch langerdurende opname' waarbij langerdurende opname omschreven wordt als langer dan één jaar. De categorie 'klinisch korter dan één jaar' is weer te lang voor daadwerkelijk kortdurende zorg, immers bijna 3/4 van de patiënten is binnen drie maanden uit het psychiatrisch ziekenhuis ontslagen. - Intensieve thuiszorg ontbreekt vooralsnog in de systematiek. Globalisering van de verstrekking en een verdere loskoppeling tussen de zorgaanspraken en de aanbieders die de zorgaanspraak mogen leveren, maken het mogelijk ook intensieve thuiszorg in deze systematiek op te nemen. - De richtlijnsystematiek betreft alleen de direct personeelsgebonden kosten. De Raad is er voorstander van dat zoveel mogelijk de totale kostprijs in de richtlijn wordt verdisconteerd Thuis in de GGZ: advies 3

en dat de richtlijnen zoveel mogelijk variabel worden gemaakt. De budgetten moeten zoveel mogelijk direct afhankelijk worden van de productie-afspraken. Hierop wordt in de paragraaf 5.7 (Om- en afbouw) teruggekomen.

Aanbeveling Het verdient aanbeveling de ingeslagen weg van de kostenconforme richtlijnsystematiek uit te breiden en te verfijnen. Het is wenselijk om psychiatrische intensieve thuiszorg en verpleging en verzorging aan de systematiek toe te voegen. Op termijn dient op basis van de WTG een set budgetregels te worden ontwikkeld, die toegepast kunnen worden onafhankelijk van het type voorziening dat de zorg levert.

De budgetregels hebben als grondslag de enkelvoudige of samengestelde producten. De budgetparameterwaarden moeten gerelateerd zijn aan de integrale kostprijs van de producten (voorlopig nog exclusief de kapitaallasten). De WTG zou eveneens een experimenteerartikel moeten kennen (enigszins verwant aan het beoogde artikel 20f AWBZ), voor die gevallen waarin een voorziening wil experimenteren met een nieuw samengesteld pakket. Op basis van de ervaringen uit de experimenten kunnen de algemeen geldende bekostigingsregels worden aangepast. Op termijn is een bekostigingssysteem op basis van programma's gewenst. Een programma is een optelsom van een aantal modulen en biedt een aantal met elkaar samenhangende onderdelen. Voorbeeld: de financiering van een programma dat alle zorg (aan huis, in het psychiatrisch ziekenhuis, in het sociale pension, de dagbesteding) voor chronisch-psychiatrische patinten bevat. Voor programmafinanciering is een systeem van kostentoerekening naar bepaalde typen hulpvragen nodig (zorgzwaartecategorieën in relatie met stoornissen en beperkingen). Hiermee kan ook een grotere doelmatigheid in de allocatie van financiële middelen worden bewerkstelligd. c Verzekeringsaanspraken

Op termijn: programma's

In het kader van de verzekeringsaanspraken krachtens de AWBZ zijn drie zaken van belang: flexibilisering van de verstrekkingen, strikt formuleren van de combinatie wonen (verblijf) en zorg en harmonisering van de verstrekking paaz/apz. Thuis in de GGZ: advies 3

Drie zaken van belang

AWBZ: verstrekkingen flexibiliseren 'verblijf' strikt formuleren harmoniseren PAAZ/APZ

In de AWBZ is flexibilisering van de verstrekking gewenst. De huidige verstrekkingen (riagg, ribw, apz) bieden door hun institutionele omschrijving geen mogelijkheden voor substitutie. Wel is substitutie mogelijk op grond van de subsidiemaatregel 'zorg op maat 1996'. Op dit moment wordt - op initiatief van het veld - door de overheid onderzocht of naast de bestaande institutionele verstrekkingen een gentegreerde aanspraak op onderdelen van de ggz gecreëerd kan worden ('art. 20f': zie bijlage 7). De Raad ziet een aantal voordelen van zo'n integrale verstrekking, maar is tegelijkertijd bevreesd voor groeiende ondoorzichtigheid. Een nieuwe bepaling '20f' lost ook het feilen van de voorzieninggebonden aanspraken (de omweg en de inflexibiliteit) niet op.

Flexibilisering

De Raad zou - onder voorwaarde van strikte kostenbeheersing - op termijn toe willen naar een situatie waarin 'zorg op maat' niet langer het product is van een omweg, zoals substitutie. Flexibilisering van de zorg zou bovendien gepaard moeten gaan met flexibilisering van degene die die zorg aanbiedt, de instelling of beroepsbeoefenaar. Het is wenselijk dat het apz in de toekomst voor zijn patiënten ook functies kan uitoefenen op de plek waar die patiënten wonen, dus buiten de muren van het apz. Ook biedt zo'n omschrijving mogelijkheden om naast en in aanvulling op bestaande initiatieven in de ggz, ook anderen te stimuleren integrale zorg aan chronisch-psychiatrische patiënten te bieden. Hierbij kan gedacht worden aan eerstelijns gezondheidheidscentra, die dan hun generalistisch aanbod aanvullen met de specifieke deskundigheid van een of meer SPV-ers (als case manager) en enkele uren consultatie van een psychiater, bijvoorbeeld een zelfstandig gevestigde psychiaterpraktijk (diagnostiek, farmacotherapie, biologische psychiatrie).

Zorg-op-maat niet via omweg

Het zorgvernieuwingsfonds wordt in de optiek van de Raad opgeheven. Er blijft hooguit een experimenteerartikel over.

Geen zorgvernieuwingsfonds meer

In de tweede plaats is het wenselijk om in de AWBZ de combinatie van wonen (beter: verblijven) en zorg strikter te formule-

Strikter formuleren van 'verblijf'


ren. Alleen wanneer er sprake is van verblijven onder zorgcondities vormt het verblijf een integraal onderdeel van de zorg: aan zorg gebonden intramuraal verblijf. Zodoende wordt de AWBZ gereserveerd voor de aanspraken op zorg. In de derde plaats zal in de toekomst het apz voor wat betreft het intramurale deel acute opname en intensieve kortdurende behandeling bieden en voor een beperkt deel langdurig verblijf. Het accent op kortdurende intensieve behandeling zou ook in de omschrijving van de verstrekking tot uitdrukking moeten komen, mede in relatie met de verstrekking van de paaz. Op dit moment is van het totaal aantal opnamen in bijna 3/4 van de gevallen (71%) binnen drie maanden ontslagen. Denkbaar is (zie hiervoor onder productomschrijving) één verstrekking van bijvoorbeeld maximaal 3 maanden opname te verlengen met nogmaals drie maanden, en daarop aansluitend resocialisatie tot maximaal 12 maanden. De Raad heeft ernstige twijfels over het nut en de effectiviteit van de in het apz aangeboden zogenaamde verlengde behandeling (zgn. midstay, 1 tot 1½ jaar). De gedachte is dat een groot deel (50%) kan worden vervangen door ambulante behandeling of door opnamevervangende deeltijdbehandeling. De 'besparing' kan gebruikt worden voor de zorg voor psychiatrische patinten die langdurig van hulp afhankelijk zijn.

Kortdurend intensief

Twijfels over voortgezette behandeling


Aanbevelingen Het verdient aanbeveling om op termijn verstrekkingen ex AWBZ te flexibiliseren. Totdat een functionele omschrijving is gerealiseerd, verdient het aanbeveling om een integrale aanspraak op ggz-zorg als verstrekking te formuleren (20f). In de integrale aanspraak zouden dan ook tijdelijk verpleging en verzorging en intensieve vormen van ambulante behandeling en begeleiding hun plaats moeten krijgen. Daarnaast is het wenselijk dat de verstrekkingen apz en paaz (aard, duur) op elkaar worden afgestemd. De AWBZ wordt enkel gereserveerd voor aanspraken op zorg.

Over beide laatste onderwerpen zal de RVZ de minister nader adviseren in het kader van haar werkprogramma 1997. d Indicatiestelling De overheid streeft naar onafhankelijke regionale indicatiestelling in de ggz-sector. Er wordt prioriteit gegeven aan de indicatiestelling voor langdurig verblijf. In concreto zullen de bestaande indicatiecommissies ribw worden omgevormd tot indicatiecommissies langdurige zorg, die ook belast zullen zijn met de indicatiestelling voor langdurig verblijf in het apz. (Zie overzicht in bijlage 7, dossier chronische psychiatrie). In aanvulling hierop het volgende. Zorg op maat is enkel mogelijk als er juist gendiceerd is. Geïntegreerde indicatiestelling heeft vooral meerwaarde bij langdurige ondersteuning, dus in de caresector. Geïntegreerde indicatiestelling: Schifting van enkelvoudige, urgente vragen en complexe meervoudige hulpvragen. Bij complexe hulpvragen de relevante problematiek wat betreft zorg, wonen en welzijn in kaart brengen. Voor het inschatten van de mate van zelfredzaamheid op de verschillende levensterreinen kan het begrippenkader van de ICIDH (de indeling in stoornissen en beperkingen) behulpzaam zijn.

De Raad is van mening dat onafhankelijke integrale en regionale Thuis in de GGZ: advies 3

indicatiestelling een belangrijke plaats heeft voor de samenhang in de zorg. 'Onafhankelijk' wil zeggen: aparte stap in het proces van hulpverlening, gescheiden van financile- en organisatiebelangen. De indicatiecommissie moet in tegenstelling tot de huidige situatie bestaan uit onafhankelijke deskundigen. 'Integraal' wil zeggen dat alle relevante levensterreinen worden geïnventariseerd, dus ook wonen, welzijn en arbeid. Het is gewenst de domeinen van wonen en zorg apart in ogenschouw te nemen. Daarmee kan worden voorkomen dat een bepaalde begeleidingsbehoefte automatisch leidt tot een bepaalde woonvorm en andersom (van Liempd en Hoekstra, 1996; paragraaf 4.3). Het indicatie-advies zou alle mogelijke woonvormen (apz, ribw, zelfstandig wonen, pension, verpleeghuis, etc.) in ogenschouw moeten nemen. Het gaat dus om een indicatiestelling met een bredere insteek dan de huidige indicatie- en plaatsingscommissies. Het advies dat wordt afgegeven, dient bindend te zijn voor de aanbieders. Die geven hiermee een deel van hun autonomie prijs. Het indicatie-advies zou in functionele termen moeten worden omschreven.

Niet alleen ggz

Van belang is ook de kwaliteit van de integrale onafhankelijke indicatiestelling. Deze zou landelijk en uniform geregeld dienen te worden. Een keurmerk voor de indicatiestelling dus.

Kenmerk voor de indicatiestelling

Aanbeveling Het verdient aanbeveling de geïntegreerde indicatiestelling in de ggz voor complexe en langdurige hulpvragen apart vorm te geven en deze te laten plaatsvinden op basis van algemeen aanvaarde toetsbare criteria, protocollen en standaards.

In bijlage 5 worden voor deze aanbeveling actiepunten geformuleerd. Aan het slot van dit deel over de indicatiestelling formuleert de Raad nog een waarschuwing. De verwachtingen van de indicatiestelling zijn groot. Dat blijkt ook uit het regeerakkoord van het kabinet. De geïntegreerde indicatiestelling lijkt door beleidsmakers soms te worden beschouwd als een panacee voor alle kwalen. Het wordt dan niet alleen als allocatieinstrument voor zorginhoudelijke aangelegenheden gezien, maar ook voor verzekeringstechnische en financiële zaken (bezuiniging). Het gevaar bestaat dat de geïnte-

Waarschuwing


greerde indicatiestelling in plaats van een uitdaging een valkuil wordt en niet goed uit de verf komt.

4.3

Opbouw: huisvesting

In hoofdstuk 1 (1.3 Probleemstelling) is het dilemma geschetst dat zich op het midden van het continuüm voordoet: wonen en zorg zijn niet helemaal apart en ook niet volledig geïntegreerd. Bij het bieden van psychiatrische thuiszorg blijft men - omdat de bewoner huur betaalt - buiten het dilemma tussen autonomie van bewoners enerzijds en een adequate zorgverlening anderzijds. Het is dus zinvol om de huisvesting en de zorgen dienstverlening in principe uit elkaar te trekken en alleen in die situaties integraal aan te bieden waar sprake is van 'verstrengeling'. Overigens is ook dan de kwaliteit van het wonen van belang: eigen leefruimte, privacy, een eigen leefomgeving. Bij het onderscheiden van huisvesting en zorg, wordt de relatie tussen de woonkwaliteit en de prijs die ervoor wordt betaald (huur) sterker. In ieder geval krijgt de clint waar voor zijn geld (Dossier huisvesting, bijlage 8). Ook neemt zijn consumentenmacht toe: uitkering is macht. Wanneer het gaat om de huisvesting van chronisch-psychiatrische patiënten in de reguliere volkshuisvesting, zijn de volgende onderwerpen van belang: Huisvesting: brug tussen huisvesting en ggz (a) aanbod van woningen (b) toegang tot de huisvesting (c) behandelen huurovereenkomst (d) overdracht exploitatie (e)

Onderwerpen huisvesting

Voor nadere informatie wordt verwezen naar het dossier huisvesting, bijlage 8. a Brug tussen volkshuisvesting en ggz Het is wenselijk om op het grensvlak van huisvesting en ggz bruggen tussen beide stelsels te slaan. Het gaat dan om chronisch psychiatrische patiënten behulpzaam te zijn bij het vinden van passende woonruimte en om het bieden van ondersteuning bij het zelfstandig wonen. Er zijn in de praktijk hoopvolle ontwikkelingen naar een grotere betrokkenheid van woningcorporaties in

Bruggen slaan


samenwerking met de ggz. Men vindt elkaar in 'win-winsituaties': aanbieden van huisvesting (bestaande bouw) of voorkomen van huisuitzetting (gemiddelde kosten van een huisuitzetting bedraagt ƒ 35.000,-) enerzijds, en woonbegeleiding gericht op het verminderen van ernstige overlastsituaties anderzijds. Zie voor een uitgebreid overzicht het Dossier huisvesting, bijlage 8. Ribw nieuwe stijl 1. Ambulante woonbegeleiding + bemiddeling naar huisvesting 2. Intensieve verpleging en verzorging (psychiatrische verpleging 3. Resocialisatie (woontraining) De ribw zou zich moeten omvormen tot instelling die gespecialiseerd is in het bieden van: - ambulante woonbegeleiding: inclusief actieve bemiddeling naar huisvesting; - Langdurig intensieve bescherming met verblijf: intensieve verpleging en verzorging. De 'B' van beschermd wonen komt hiermee meer tot zijn recht; - Actieve resocialisatie: tijdelijk wonen in het kader van resocialisatie (trainingshuis). b Voldoende aanbod van woningen Chronisch psychiatrische patiënten moeten gehuisvest kunnen worden. Daarvoor dient er voldoende aanbod van woonruimte te zijn, zowel in aantal als in differentiatie: van zelfstandig tot groepswonen.

Voldoende aanbod woningen nodig

- Aantal woningen. De Woningwet bepaalt dat toegelaten instellingen (woningcorporaties) bij voorrang personen dienen te huisvesten die door hun inkomen of door andere omstandigheden (vgl. asielzoekers) moeilijkheden ondervinden bij het vinden van passende huisvesting. Mensen met een

psychiatrische handicap behoren tot die categorie. Een algemene tendens is dat de druk op de goedkope woningvoorraad toeneemt. Hierdoor komt de betaalbaarheid van het wonen - vooral nieuwbouw - onder druk te staan. Dit kan ertoe leiden dat patinten uit financiële overwegingen ervoor kiezen om binnen het ziektekostenstelsel te gaan of te blijven wonen. Thuis in de GGZ: advies 3

- Gedifferentieerd aanbod ontwikkelen. Voor groepswonen is een andere woningmaat nodig dan de klassieke eengezinswoning (wie komt op de kinderkamer?). Aangepaste woonruimte voor meerpersoonshuishouden gebeurt nu al voor andere groepen, zoals ouderen - denk aan woonzorgcombinaties, de zogenaamde wozoco's - en verstandelijk gehandicapten. Chronische patinten zouden op dit punt kunnen meeprofiteren van andere groepen mensen met een handicap. c Toegang tot huisvesting Het onderwerp 'toegang' heeft betrekking op de toewijzing van woonruimte, op de financiële toegankelijkheid (de hoogte van de huur in relatie tot het inkomen) en op huurbescherming door middel van een huurcontract. Dat betekent: - Toewijzing: chronisch-psychiatrische patiënten opnemen in urgentieregeling. Gemeenten werken veelal met urgentiebepalingen. De urgentieregeling is bedoeld voor woningzoekenden die door bijzondere omstandigheden dringend (andere) huisvesting nodig hebben. Het urgentiecriterium waar chronischpsychiatrische patinten onder zouden kunnen vallen zou 'resocialisatie' kunnen heten (vgl. Vlaardingen). - Hoogte huur in relatie tot inkomen. Belangrijk is dat de individuele huursubsidie (IHS) ook van toepassing is / blijft als meer mensen woonruimte delen die dan onzelfstandig heet. Op dit moment krijgen huurders van onzelfstandige woonruimte alleen huursubsidie als deze ruimte is aangewezen door de minister van VROM. Staatssecretaris Tommel heeft een nieuw systeem in voorbereiding, waarbij dit probleem wordt opgelost. - Huurbescherming: bij individuel zelfstandig wonen is de huurbescherming geen probleem. De bewoner heeft een huurcontract en daaruit voortvloeiende rechten. Bij onzelfstandige woonruimte in een groepswoning hoeft de huurbescherming geen probleem te zijn. Ook in deze situatie kan verhuur geregeld worden via een huurcontract. Het leegstandsrisico ligt dan bij de woningcorporatie. Dit risico kan worden beperkt door afspraken tussen de corporatie en het ggz-circuit over snelle opvulling van leegstaande woonruimte. d Behandel- en huurovereenkomst Het is belangrijk om het woonaanbod te combineren met woonbegeleiding. Hiermee wordt ook aan eventuele wensen van verhuurders tegemoet gekomen. In de praktijk blijken bij projecten

Aanbod woningen differentiren

Aanbod moet ook toegankelijk zijn

Optimale huurbescherming

Drie varianten wonen met begeleiding


die wonen met begeleiding aanbieden drie varianten te worden gebruikt (zie schema in dossier huisvesting, bijlage 8 over de rol van woningcorporaties): - De bewoner huurt woonruimte rechtstreeks van corporatie of van de ggz-instelling en de (woon)begeleiding staat los van de huurovereenkomst. Het is mogelijk in de huurovereenkomst bijzondere omstandigheden op te nemen waaronder de huurovereenkomst wordt afgesloten (huurbescherming door huurcontract). - De bewoner huurt van de instelling. De verhuur van de woning is gekoppeld aan de begeleiding. Er is sprake van een 'cosmetische' scheiding. Bewoner moet woning verlaten als de begeleiding wordt beëindigd (verblijfrecht). - Er is een tussenvorm, met als doel groei naar zelfstandig wonen. Na begeleiding in dezelfde woning blijven wonen of doorstromen (verblijfrecht kan worden omgezet in woonrecht). In alle gevallen beschikt de bewoner over eigen inkomen en betaalt deze zelf de huur. Voor bewoners die op dit moment vallen onder de zaken kleedgeldregeling betekent dit dat zij in aanmerking komen voor een bijstandsuitkering als alleenstaande. Soms worden in de huurovereenkomst beperkende bepalingen opgenomen die rechtstreeks betrekking hebben op de behandeling of begeleiding. Kortweg: indien je je niet aan de afspraken met de hulpverlener houdt, dan ook geen huurovereenkomst meer. Hier kunnen uit juridisch oogpunt kanttekeningen bij geplaatst worden. De bepalingen bewerkstelligen een zeker psychologisch effect; de cliënt is bang zijn woning kwijt te raken en houdt zich aan de voorwaarden van de hulpverlening. Daarbij komt dat op dit moment niet duidelijk is in hoeverre een instelling bij de behandeling en begeleiding thuis of in een genormaliseerde woonomgeving de cliënt mag onderwerpen aan bepaalde eisen, zoals dat onder voorwaarden wel kan in een intramurale instelling. Dit raakt aan het vraagstuk van dwang en drang in de thuissituatie (zie ook 3.2). Het verdient aanbeveling om huur en begeleiding en behandeling apart te regelen, bijvoorbeeld in twee overeenkomsten die eventueel naar elkaar verwijzen. Een huurovereenkomst mag niet oneigenlijk worden gebruikt. Wanneer er behoefte bestaat om een cliënt in de thuissituatie aan bepaalde voorwaarden te binden, vooral ook uit diens eigen belang, dan moet worden nagegaan hoe dit in een behandelplan op enigerlei wijze geregeld kan worden (meer dan in de huurovereenkomst). De Raad zal in 1997 hierover nader adviseren.

In alle gevallen: eigen inkomen en zelf huur betalen

Beperkende bepalingen

Huur en begeleiding apart regelen


e Overdracht exploitatie De exploitatie van huisvesting zou door ggz-instellingen afgestoten en overgedragen dienen te worden. Er zijn twee opties, namelijk overdracht rechtstreeks naar woningcorporaties of een aparte beheerstichting. Rechtstreekse overdracht is mogelijk onder de voorwaarde, dat de woningen ook inzetbaar zijn in de reguliere woningbouw, c.q. onder langjarige garantie van bewoning door chronisch-psychiatrische ex-patiënten.

Twee opties bij overdracht exploitatie

De tweede optie is het speciaal in het leven te roepen van regionale beheerstichting - 'Stichting Bijzondere Woonvoorziening' - die de exploitatie van woningen voor haar rekening neemt. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in de sector verstandelijk gehandicapten. De stichting is dan de verbindende schakel tussen het circuit van volkshuisvesting enerzijds en de geestelijke gezondheidszorg anderzijds. Een verbreding kan worden gemaakt naar andere doelgroepen, dit wil zeggen groepen met eenzelfde kwetsbare positie op de woningmarkt op grond van hun gezondheidssituatie. Het is mogelijk dat zo'n stichting huisvesting huurt van bijvoorbeeld een woningcorporatie. Belangrijk is dan vast te leggen dat de stichting eigen risicodrager is voor bijvoorbeeld frictieleegstand en zelf als verhuurder kan optreden. Onderzocht zou moeten worden of zo'n stichting een zogenaamde 'toegelaten instelling' kan worden. Op die titel kan gebruik gemaakt worden van subsidiestromen voor sociale woningbouw, renovatie en restauratie en kunnen contingenten worden geclaimd. Een goed samenspel met bestaande woningbeheerders en gemeentelijke autoriteiten is daarbij van belang. De huur zou moeten worden vastgesteld op basis van de kwaliteit van de huisvesting. Het verdient aanbeveling het door de Nationale Woningraad (NWR) ontwikkelde puntensysteem toe te passen (zie bijlage 8, dossier huisvesting). Bij het afstoten van onroerend goed van gezondheidszorginstellingen moet met de volgende aspecten rekening worden gehouden. Er moet een zo hoog mogelijke prijs voor het af te stoten onroerend goed worden bedongen. Het beleid om de commissie Saneringen bij dergelijke transacties in te schakelen, heeft de steun van de Raad. Aanvullend daarop moet worden gegarandeerd dat opbrengsten bij de afstoting c.q. de verhuur van onder overheidsgarantie gebouwde voorzieningen ook aan de gezondheidszorg c.q. de desbetreffende gezondheidszorginstelling ten goede komen. De opbrengst van het onroerendgoed moet worden aangewend ter

Afstoten onroerend goed van instellingen


dekking van de (bestaande en nieuwe) investeringen van de zorginstelling, zoals nu ook reeds het geval is. Dit kan leiden tot boekwaardeverlies of -winst. In het geval van de ggz betreft het AWBZ-instellingen en zolang in het AWBZ-compartiment geen prijsconcurrentie (in elk geval voor wat betreft de kapitaallasten) bestaat, levert dit mechanisme ook in het geval van boekwaardeverliezen op microniveau geen problemen op. Op macroniveau is wel van belang hoeveel netto (dat wil zeggen na verevening met de boekwaardewinst) boekwaardeverlies optreedt. De bekostiging is onder het huidige regime dan wel geen probleem, maar de boekwaardeverliezen leiden wel tot hogere kosten en dus tot hogere collectieve lasten. Naast de gevolgen voor de kapitaallasten brengen grote capaciteitsoperaties ook het risico op frictiekosten met zich mee. Afstoting van onroerend goed en de verandering in de zorgverlening die daarvan het gevolg is, leiden veelal tot (tijdelijke) extra kosten. Ook deze kosten moeten bij de besluitvorming over het afstoten van (grote hoeveelheden) bedden in de besluitvorming worden betrokken.

Risico: frictiekosten


Aanbeveling Landelijk: het is wenselijk dat het departement van VWS op korte termijn in overleg treedt met het ministerie van VROM over de beleidsomslag inzake de huisvesting van chronischpsychiatrische patiënten.

Onderwerpen van dat overleg zijn: - De toegang tot het reguliere woonaanbod voor chronisch-psychiatrische patinten in het algemeen en van bewoners uit instellingen in het bijzonder. Geschat aantal ex-bewoners: tussen de 4000 en 7000 (zie bijlage 6 Kwantitatieve en financiële consequenties). - overdracht van ggz-woonplaatsen. - Mogelijkheden voor groepswonen in de reguliere huisvesting en de toepassing van de individuele huursubsidie. - De rol van gemeenten: het huisvestingsplan, urgentiebepalingen bij woningtoewijzing. - Het realiseren van (sociale) woningbouw op de hoofdlokaties van psychiatrische ziekenhuizen. Op die wijze wordt het proces van omgekeerde integratie gefaciliteerd. - De financiële verschuiving van AWBZ naar volkshuisvesting. Dit betekent onder andere minder eigen bijdrage, meer individuele huursubsidie. De RVZ zal in het kader van het werkprogramma 1997 (onderwerp: wonen en zorg) over de verschuiving van AWBZ naar volkshuisvesting apart adviseren.

Aanbeveling Regionaal/gemeentelijk: het is wenselijk dat woningcorporaties, gemeenten, en de ggz (aanbieders, contactkantoor) met elkaar meerjarenafspraken maken over huisvesting van chronisch-psychiatrische patiënten.

Onderwerpen voor deze afspraken: - regionale beheerstichting huisvesting - Bij het bepalen van woonbehoefte van de regio of gemeente dienen bewoners van psychiatrische ziekenhuizen en ribw'en te worden meegeteld. De woningbehoefte dient overeenkomstig te Thuis in de GGZ: advies 3

worden opgehoogd. - De gemeentelijke overheid zou beleidsplannen van woningcorporaties moeten toetsen op de betrokkenheid van corporaties bij de huisvesting van patinten die langdurig van hulp afhankelijk zijn, waaronder chronisch-psychiatrische patinten. - Op basis van de meerjarenafspraken maken gemeenten en woningcorporatie onderling prestatie-afspraken. Daarbij wordt niet alleen naar individuele woningen gekeken, maar ook naar de behoefte aan groepswonen in de regio. - Het grensvlak tussen volkshuisvesting en de ggz: herinvoering woonmaatschappelijk werk bij de woningcorparaties, de inzet vanuit de ggz bij (dreigende) overlast, huisuitzettingen. In bijlage 5 worden punten voor het invoeringsscenario aangegeven.

4.4

Opbouw: welzijn

Korte termijn In de ggz is de grens tussen zorg en welzijn - welzijn in de brede betekenis: arbeid, sociaal culturele activiteiten, etc. - niet goed te trekken. Dagbesteding is een essentieel onderdeel in het kader van het dagelijks functioneren van chronisch-psychiatrische patiënten. De dagbesteding ggz wordt vanaf 1 januari 1996 gefinancierd binnen het zorgvernieuwingsfonds. De uitvoering is categoriaal, bijvoorbeeld via dagactiviteitencentra (dac). Versterking van de welzijnsfunctie is gewenst. Dit dient bij voorkeur te gebeuren in de vorm van projecten die zoveel mogelijk door patiënten zelf worden georganiseerd, gericht op vermaatschappelijking van de zorg. Bij het afbouwen van intramurale ggzplaatsen zou steeds een deel van het vrijkomende bedrag bestemd moeten worden voor op ambulante leest geschoeide dagactiviteiten. Daarnaast zouden er meer mogelijkheden moeten komen voor contractering buiten de ggz-sector in het sociaal-cultureel werk met betrokkenheid van de ggz, bijvoorbeeld in de regiefunctie. De Raad is geen voorstander van een nieuwe institutioneel omschreven verstrekking op dagbesteding in de AWBZ. Het zorgvernieuwingsfonds is voor wat betreft de versterking op korte termijn een goed kader. Op langere termijn streeft de Raad naar het versterken van de welzijnsfunctie - in brede zin - buiten het ziektekostenstelsel. Wel is een goede liaison office nodig op het grensvlak tussen beide stelsels, bijvoorbeeld een Regionale Stichting Rehabilitatie (RSR).

Versterking welzijnsfunctie gewenst

Contractering buiten de ggz

Op langere termijn: buiten de AWBZ


In hoofdstuk 4 zijn hier voorbeelden van gegeven. Uitvoering van dagbesteding en sociale werkvoorziening ligt normaliter bij gemeenten. Andere instanties, zoals GAK, arbeidsbureau en sociale werkplaatsen, zijn betrokken bij arbeidsrehabilitatie. Op termijn zal de rol van gemeente meer gericht dienen te zijn op het integreren van de verschillende elementen van het ouderen- en gehandicaptenbeleid inclusief de chronische psychiatrie: volkshuisvesting, welzijnszorg, sociale zaken, publieke werken voor wat betreft de openbare ruimte, onderwijs en verkeer en vervoer. De Wet Voorzieningen Gehandicapten zou moeten worden uitgebouwd tot de wet die waakt over de zelfredzaamheid: ondersteunende maatregelen om zelfstandigheid, hoe je ook woont, te vergroten.

WVG uitbouwen

Ter toelichting het volgende. De AWBZ heeft voor een belangrijk deel een orintatie op groepen mensen met langdurige en ernstige functie-beperkingen in het dagelijks functioneren. Deze beperkingen-orintatie betekent overigens geenszins een pleidooi om 'alles' wat nodig is dan ook in de AWBZ te regelen. Wel is het zo dat zo'n beperkingen-oriëntatie in de AWBZ goed aansluit bij de nauw aan deze wet gelieerde Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) waarin het gemeentebestuur een zorgplicht heeft "beperkingen ten gevolge van ziekte of gebrek te compenseren ten behoeve van deelneming aan het maatschappelijk verkeer" (WVG, art. 1, lid 1, sub a). Vereisten voor het ombouwtraject van AWBZ naar WVG zijn: - Aanspraken (op welzijn) dienen wettelijk te worden omschreven. Het gaat om een voor de burger afdwingbaar recht. - Er dient een koppeling te zijn tussen aanspraak en doelgroep. Psychiatrische patinten vormen een herkenbaar deel van de groep mensen met ernstige functie-beperkingen. - Op het grensvlak tussen AWBZ en WVG dient een verbindingsconstructie te worden gemaakt. Dat zou bijvoorbeeld via een regionale organisatie Rehabilitatie kunnen.

Vereisten


Aanbeveling Het verdient aanbeveling de welzijnsfunctie voor psychiatrische patinten die langdurig van hulp afhankelijk zijn te versterken. Op korte termijn in het kader van de AWBZ, op langere termijn als onderdeel van het integrale beleid voor mensen met langdurige en ernstige functiebeperkingen.

De WVG biedt goede aanknopingspunten om zo'n beleid vorm te geven.

4.5

Om- en afbouw: veranderingen in ggz-woonaanbod

In deze paragraaf worden aanbevelingen geformuleerd over de volgende onderwerpen.

Om- en afbouw: onafhankelijke herindicatie (a) aanpassing van de capaciteitsnormen (b) om- en afbouw ggz-woonaanbod (c)

Niet iedere langverblijfpatiënt zit op dit moment in het apz op de goede plek. Onduidelijk is wie op dit moment voor welk hulpaanbod in aanmerking komt. Er zou een onafhankelijke herindicatie dienen plaats te vinden. Dit geldt dan voor alle patiënten die langer dan een bepaalde termijn in een apz verblijven. De RVZ hanteert een periode van 6 maanden. In de toekomst zou een systeem van permanente herindicatie moeten worden ingevoerd. Werkwijze is dat een in principe tijdelijk verblijf langer dan de genoemde termijn in een ggz-instelling een contra-indicatie is voor verder verblijf, tenzij het tegendeel met goede argumenten in overleg met het regionale contactkantoor is aangetoond.

Onafhankelijke herindicatie

De herindicatie heeft als doel om aanbieders en contactkantoor te laten voorzien in de hergedefinieerde vraag. Een beredeneerde, maar tentatieve uitwerking van de herindicatie zou voor het langverblijf van het apz als volgt uit kunnen zien. Slechts een klein deel van de mensen die nu langdurig in een apz

Herindicatie een tentatieve uitwerThuis in de GGZ: advies

3

verblijft - de schattingen lopen uiteen van 10 tot 30% - is dusdanig gehandicapt dat ze zich niet in maatschappij kunnen handhaven. Voor hen is de noodzaak van intensieve bescherming (asiel). Een ander deel - de Raad gaat uit van 20% behoefte aan intensieve psychiatrische verpleging of verzorging. 50% tot 70% is niet aangewezen op intensieve bescherming of verpleging Een deel van hen kan weg en wil dat ook. Aan de orde is dan doorstroming naar andere woonvormen: - zelfstandig wonen met aanvullende zorg ('wonen plus') - naar beschermd wonen nieuwe stijl (ribw) - naar verzorgings- of verpleeghuizen (zie dossier chronische psychiatrie, bijlage 7). Een ander deel wil zo nodig met ondersteuning (begeleiding, dagbesteding) op of in nabijheid van het apz blijven wonen. Dit moet mogelijk blijven, alleen heet dat dan geen 'psychiatrische ziekenhuiszorg' meer, maar 'wonen plus' aanvullende zorg.

king

Voor de ribw levert zo'n herindicatie tentatief het volgende beeld op: - 50% intensieve bescherming: hetzij verpleging (psychiatrisch verpleeghuis), hetzij intensieve begeleiding (asiel) - 10% actieve resocialisatie met verblijf: woontraining, kortdurend, maximaal een jaar - 40% 'wonen plus' aanvullende zorg: onder ander woonbegeleiding. 'Wonen plus' betekent dat het wonen geen onderdeel - meer uitmaakt van het ziektekostenstelsel. In bijlage 6 is de geschetste situatie vertaald naar alle apz'en ribw'en in Nederland.

Aanbeveling Alle patiënten die langer dan 6 maanden in een apz verblijven, zouden opnieuw geïndiceerd moeten worden of voorgezet verblijf nog langer noodzakelijk is.


Aanbeveling Het is aan te bevelen om de indicatiecomissie voor langdurige en complexe hulpvragen (zie 4.2 ad d) een taak te geven in de doorstroming uit het apz, dat wil zeggen de screening op de wenselijkheid van de continuering van een opname in een psychiatrisch ziekenhuis na 6 maanden.

De indicatiecommissie zou ook de functie als uitplaatsingscommissie moeten krijgen die kan indiceren voor vervangende zorg buiten het apz.

Indicatiecommissie ook uitplaatsingscommissie

Zie bijlage 5 Uitvoeringsscenario waar hierover actiepunten worden geformuleerd. b Aanpassing van de capaciteitsnormen De herindicatie zal leiden tot minder apz-bedden en minder riwbplaatsen en meer ambulante hulp en dagbesteding. Op grond hiervan zal de norm voor het aantal psychiatrie-bedden en ribwplaatsen in Nederland moeten worden aangepast. De toegestane capaciteit is op dit moment voor apz en paaz 1,4‰. Daarin is ook de deeltijdbehandeling inbegrepen. In Zweden is de bed-norm 0,8‰. Men vindt dat het minimum. Verdere verlaging zou bijvoorbeeld de druk op de verpleeghuissector en op de forensische psychiatrie onevenredig groot maken. In bijlage 6 wordt een vertaalslag gemaakt van de 'oude' dat wil zeggen a-specifieke apz-bedden en plaatsen beschermd wonen, naar de functies zoals die in dit advies zijn benoemd. Vervolgens is op grond van een aantal veronderstellingen een nieuwe norm gevonden. De Raad is er voorstander van om in de toekomst de aanbodregulering in de ggz als volgt uit te werken. 1 De overheid hanteert een minimumnorm voor de klinische capaciteit (voor apz/paaz en ribw samen) in de ggz, onder verdeeld naar een aantal minimumdeelnormen: - acuut/kortdurend intramuraal: 0,45‰ - langdurende intensieve bescherming met verblijf - asiel: 0,25‰ - verpleeghuis: 0,4‰ - kortdurende actieve resocialisatie (met verblijf) 0,1‰ - overig: forensisch, verslaving, kinderen jeugd (zie bijlage 6)

Lagere norm voor bedden en plaatsen

Residentiële capaciteit in de toekomst


2 Resteert een maximale vrij klinische capaciteit, die per regio over de hierboven genoemde categorieën verdeeld moet worden.Naast deze structurele klinische capaciteit wordt na herindicatie per voorziening de hoeveelheid 'oud chronisch bestand patiënten', vastgesteld. Voor deze groep patiënten moet een apart plan worden gemaakt dat inhoudt dat vrijgekomen capaciteit (door overlijden of vertrek) niet wordt herbezet, c.q. op dat moment onder de toekomstige planningsnormen moet worden gebracht. Voorkomen moet worden dat het oude zich op klassieke wijze 'vernieuwt' door de bouw van nieuwe verblijfafdelingen.

Aanbeveling Het verdient aanbeveling dat de overheid een minimumnorm formuleert voor de klinische capaciteit aan bedden en plaatsen in de regio.

c Om- en afbouw ggz-woonaanbod De reductie van de klinische planningsnorm impliceert dat een deel van de bestaande ggz-capaciteit moet worden overgedragen naar het volkshuisvestingsdomein, c.q. moet worden afgestoten.

Aanbeveling Het verdient aanbeveling de om- en afbouw geleidelijk (in de komende vijf à tien jaar) te laten plaatsvinden.

De Raad heeft in bijlage 6 een schatting gemaakt van het aantal psychiatrische patinten in 2005 die langdurig van hulp afhankelijk zijn en die in een of andere vorm zelfstandig wonen met aanvullende zorg / begeleiding ('wonen plus'), namelijk 12.000. Dit betekent dat tussen de 5000 en 8000 woonplaatsen uit de huidige zorgvoorzieningen (ribw, apz) onder het volkshuisvestingsregime moeten worden gebracht. Voor 4000 à 7000 mensen moet dan woonruimte uit reguliere huisvesting worden gezocht. Afhankelijk van de bouwkundige en functionele situatie zal de feitelijke 'vernietiging' van capaciteit in hoge mate beperkt kunnen blijven. De afname van 6000 intraen semimurale bedden/plaatsen kan voor een belangrijk deel worden gerealiseerd door het veranderen van regime. De feitelijke afbraak wordt vooral veroorThuis in de GGZ: advies 38

zaakt door de bouwkundig en functioneel slechte situatie van bestaande capaciteit, een probleem dat zich ook zou voordoen bij ongewijzigd beleid. Hieronder wordt een en ander nog in tabelvorm weergegeven. Tabel 6.5

De consequenties van de nieuwe normen in 2005

producttyperingen

capaciteit 1996

capaciteit 2005

Acuut/kortdurend klinisch

7.698

9.000

Acuut/kortdurend deeltijd

3.165

4.000

Asiel/intensieve bescherming

4.854

5.000

Psychiatrische verpleging

7.750

7.250

Klinische resocialisatie

1.493

1.750

24.960

27.000

7.972

12.000

32.932

39.000

Subtotaal

'Wonen plus'1 Totaal 1

Voor 1996, inclusief het oud chronisch bestand

Dit ombouwtraject zal ook de nodige inspanningen en financiële middelen vragen. De indicatieve financiële beschouwingen op basis van de aanbevelingen geven aan dat in 2005 de kosten in prijzen van 1996 circa 5% meer bedragen dan in 1996, terwijl het aantal in zorg zijnde personen bijna 20% meer zal zijn dan in 1996. (zie bijlage 6)


Hoe kan de afbouw van oud chronisch, en de opbouw van nieuw regionaal klinische capaciteit worden gefaciliteerd? 1 Overheid. In de toekomstige WZV (Bouw ZorgVoorzieningen) wordt de sectorale zorgvisie opgenomen. Dit plan - in aangepaste vorm - zou dan een afbouwplan van de langverblijf bedden van de apz'en dienen te bevatten en de indicatie voor vrije klinische capaciteit per regio (zie bijlage 5 invoeringsscenario). Tegelijkertijd wordt aangegeven wat wordt opgebouwd: maatschappelijk steunsysteem, psychiatrische intensieve thuiszorg, dagbesteding, rehabilitatieprogramma's, etc. Residentiële capaciteit in de toekomst 2 De instelling. Van belang is het langetermijn huisvestingsplan van de gezondheidszorginstelling. Dit door de minister van VWS recent ontwikkelde plan - in feite een beleidsplan - dient ter ondersteuning van zorginstellingen bij het voeren van een bewuster instandhoudingsbeleid en een plan- en doelmatiger inzet van middelen. Het huisvestingsplan verschaft de instelling en de overheid inzicht in de wijze van afstemming van huisvesting op de zorgontwikkeling en wordt een keer in de vier jaar bij de minister van VWS ingediend. In het plan wordt ingegaan op de: - positionering van de instelling in het zorgveld; - opbouw organisatie; - opzet van de benodigde huisvesting met een doorzicht naar het moment waarop een grote renovatie dan wel nieuwbouw wordt gepland; - realiseringsplanning (aangeven prioriteitsvolgorde) in de tijd en financiële dekking). Uit het plan moet duidelijk blijken wat de beslispunten zijn ten aanzien van de huisvesting. Het plan is afgeleid van de visie van het instellingsbestuur op de ontwikkelingen in de zorg en de zorgvoorziening op de langere termijn, welke weer zijn gebaseerd op de zorgvisie van de overheid. (VWS, augustus 1996; zie ook bijlage 7, Dossier chronische psychiatrie, Aanvullend beoordelingskader WZVinitiatieven.) 3 De regio. De langetermijnvisie van het contactkantoor zal in aansluiting op de landelijke zorgvisie inzicht dienen te geven in de kwaliteit en kwantiteit van het eventueel aanwezig planmatige surplus-bestand en de wijze waarop en de periode waarin de instelling (het apz) het surplus afbouwt. Het huisvestingsplan van de instelling wordt - aldus de brief van VWS van augustus 1996 - niet door de minister inhoudelijk beoordeeld. De RVZ vindt het gewenst om een koppeling te maken tussen het huisvestingsplan van de instelling en de langetermijnvisie op de

Hoe reductie faciliteren?

Sectorale zorgvisie

Huisvestingsplan

Regionale zorgvisie


regionale ontwikkelingen van het contactkantoor. Degene die regionaal de productieovereenkomsten afsluit is immers ook goed in staat om (wel) een inhoudelijk oordeel te geven over de huisvestingsplannen en deze onderling in samenhang te brengen. 4 Daarnaast is ook het traject dat loopt via de WTG relevant. Hier speelt de normering van kapitaallasten een belangrijke rol. Daarnaast kan de nieuwe kostenconforme richtlijnsystematiek ook het proces van capaciteitsreductie wellicht enigszins versnellen (Nieuwsbrief NVGGZ, april 1996). De Raad is voorstander van een systeem van kapitaallastenvergoeding voor grootschalige psychiatrische voorzieningen, met name voor de residentiële functies (klinische behandeling, intensieve bescherming en intensieve verpleging). Beperking van het aantal bedden zou dan niet gepaard gaan met beperking van het budget voor personeel, zodat de zorg vanuit het apz op de nieuwe woonplek geleverd kan blijven worden. Daarnaast zouden de capaciteitsparameters als het bed als budgetparameter moeten verdwijnen en zouden de budgetten zoveel mogelijk op de productie-afspraken gebaseerd moeten worden.

WTG

Aanbeveling Het is belangrijk dat de overheid het voortouw neemt en als onderdeel van de toekomstige visie op ggz een om- en afbouwplan voor apz en ribw formuleert. Een onafhankelijke herindicatie van langverblijfpatiënten heeft als uitkomst een opdracht aan aanbieders en het contactkantoor te voorzien in de hergedefinieerde vraag.

In bijlage 5 worden actiepunten voor het invoeringsscenario geformuleerd.


Aanbeveling De Raad beveelt de minister van VWS aan een gericht onderzoek door het CvZ te laten verrichten naar de bouwkundige activiteiten voortvloeiend uit de aanbevelingen van het RVZ-advies.

Zie hiervoor ook bijlage 6 Kwantitatieve en financiële consequenties.

4.6

Verdeling verantwoordelijkheden

In het algemeen is er een verschuiving gaande waarbij de overheid zich steeds meer toelegt op toezicht achteraf en verantwoordelijke organisaties binnen vooraf door de rijksoverheid bepaalde regels, meer uitvoeringsvrijheden kennen. De vooraf bepaalde regels vinden hun grondslag in de kernverantwoordelijkheden van de overheid, zoals het waarborgen van de toegang tot essentile zorg, kwaliteit van de zorg en financierbaarheid van de zorg. Deze verschuiving geldt ook voor de zorg voor psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn, zij het dat de overheid gezien de kwetsbare situatie van deze doelgroep een bijzondere verantwoordelijkheid heeft. De verantwoordelijkheid voor de zorg kan niet alleen aan de partijen in het veld overgelaten worden, omdat de chronisch-psychiatrische patiënt geen aantrekkelijke 'marktpartij' is. Voor deze patiënt wordt niet automatisch nieuw zorgaanbod ontwikkeld. Dus is er altijd een rol weggelegd voor de centrale overheid.

Verantwoordelijkheid niet alleen aan partijen in het veld overlaten

De Raad komt tot de volgende opzet. a Landelijk: sectorale zorgvisie De rijksoverheid formuleert haar visie en normen in de sectorale zorgvisie die als richtinggevend kader voor het veld functioneert. Er bestaat een grote mate van overeenkomst tussen verschillende doelgroepen, met name waar het gaat om positie als langdurige hulpvrager en de burger- en consumentenrol, waar de participatie in het maatschappelijk leven op de agenda staat. Onderwerpen: huisvesting, dagbesteding, arbeid etc.

Visie care-sector

Aanbeveling Het is wenselijk dat de overheid voor de care-sector één overkoepelende zorgvisie ontwikkelt. Gemeenschappelijke Thuis in de GGZ: advies 38

insteek is: mensen met ernstige functie-beperkingen die langdurig van hulp afhankelijk zijn.

Naast de visie op de care-sector blijft natuurlijk een specifieke visie op de ggz-sector gewenst. In de zorgvisie wordt een duidelijke richting aangeven voor de toekomst van de ggz in Nederland. In de sectorale zorgvisie gaat de overheid nader in op de toekomstige infrastructuur (wonen, zorg, welzijn) en op de om- en afbouw van bestaande apz- en ribw-capaciteit. Andere onderwerpen zijn: de wettelijke zorgaanspraken (AWBZ), het volumebeleid, de bekostiging en het regionale zorgcircuit. De toegankelijkheid van de reguliere woningmarkt voor chronischpsychiatrische patinten maakt ook expliciet onderdeel van de zorgvisie uit. De sectorale zorgvisie is tevens de context waarin in de regio productie-afspraken door contactkantoren worden gemaakt.

Aanbeveling Het is wenselijk om de sectorale zorgvisie (onderdeel ggz) betrekking te laten hebben op de hele ggz en niet alleen het intramurale deel (ribw en apz).

Toelichting: de sectorale zorgvisie wordt in de toekomst gekoppeld aan de Bouwwet (de opvolger van de WZV. De Bouwwet heeft enkel betrekking op bouwinitiatieven.


Aanbeveling Het is wenselijk dat de overheid in de sectorale zorgvisie met de geformuleerde producten als uitgangspunt prikkels geeft voor de herallocatie van financiële middelen ten behoeve van de extramuralisering en vermaatschappelijking.

De verhouding ambulant - klinisch in de huidige ggz-instellingsbudgetten is 30% - 70%. In de komende jaren zou dit meer naar elkaar toe moeten groeien: 50/50 of 60/40 (vgl. Australië). Hoe faciliteer je dit? Een mogelijkheid is dat de overheid incentives vaststelt in de vorm van percentages. Bijvoorbeeld de komende 2 jaar wordt minimaal 4% van het totale budget in een regio besteed aan dagbesteding en minimaal 8% aan resocialisatie. Na 4 jaar wordt dat 10% aan resocialisatie. b Regio: feitelijke afstemming van zorg In de regio krijgt de afstemming van zorg op verschillende wijzen gestalte: - Uitwerking landelijke sectorale zorgvisie. - De langetermijnvisie van het contactkantoor. Bij de formulering van die visie dienen patiënten/consumenten, aanbieders en gemeenten actief te worden betrokken. De visie zal ook inzicht dienen te geven in de kwaliteit en kwantiteit van het eventueel aanwezig planmatige surplus-bestand en de wijze waarop en de periode waarin de instelling (het apz) het surplus afbouwt. Daarnaast wordt aangegeven hoe de ambulante hulp wordt versterkt (psychiatrische thuiszorg, het mobiele team), wat de relatie is met de openbare geestelijke gezondheidszorg (zorg voor verslaafden en voor psychiatrische patiënten die zwerven) is, etc. - Productieovereenkomsten. Het contactkantoor sluit - binnen de door de overheid gegeven ruimte, blijkend uit de sectorale zorgvisie - productieovereenkomsten met instellingen en beroepsbeoefenaren in de regio. Deze bieden hun diensten op 'programmatische' wijze aan en maken met elkaar bindende afspraken maken over de in onderlinge samenhang te leveren producten (modulen), de integrale indicatiestelling en de zorgtoewijzing. Aandachtspunt: voorzieningen die het reguliere ggz-aanbod voor chronisch psychiatrische patiënten aanvullen, opvullen of zelfs vervangen. Het gaat dan veelal om alternatief aanbod: begeleid zelfstandig wonen, beschut werk en organisaties voor ontmoeting en steun. Thuis in de GGZ: advies 38

Meer verantwoordelijkheid en vrijheid voor 'het veld' zal in zijn algemeenheid gepaard moeten gaan met effectieve instrumenten voor controle en verantwoording, bij voorkeur op decentraal niveau. Hier heeft de ook de inspectie voor de volksgezondheid een toetsende rol. De inspectie ziet toe dat de voorzieningen een voor de doelgroep adequaat kwaliteitssysteem opzetten. Op basis van dit systeem kan toetsing plaatsvinden. Met de geschetste verdeling van verantwoordelijkheden kan de centrale overheid stimuleren dat op microniveau adequate zorg wordt ontwikkeld. Die overheid kan immers niet dirigistisch voorschrijven wat het veld moet doen. Centraal ontworpen blauwdrukken, c.q. voorgekookte modellen werken niet, zo leert de geschiedenis. De zorg moet ontwikkeld worden in de praktijk van alledag. De - historische - opgave is hoe de overheid de valkuil kan omzeilen tussen een vrijblijvende opstelling (de oproep tot 'samenwerking') en een opstelling waarin zij het veld voorschrijft wat hij moet doen (substitueer apz-capaciteit naar beschermende woonvormen). Dit advies reikt de minister handvatten aan om die valkuil te omzeilen.

voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening,

Voorzitter,

Prof.drs. J. van Londen

Algemeen secretaris,

Drs. P. Vos



Bijlagen


Bijlage 1

Adviesaanvraag





Bijlage 2

Samenstelling voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening (vRVZ)

Voorzitter: prof.drs. J. van Londen Leden: mw. prof.dr. I.D. de Beaufort mw. M.J.M. le Grand-van den Bogaard prof.dr. T.E.D. van der Grinten prof.dr. P.A.H. van Lieshout mw. prof.dr. B. Meyboom-de Jong mr. I.W. Opstelten mr. J.J. van Rijn mw. prof.dr. S.P. Verloove-Vanhorick Algemeen secretaris: drs. P. Vos



Bijlage 3

Adviesvoorbereiding vanuit de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening (vRVZ)

Raadsleden: prof.dr. P.A.H. van Lieshout Projectgroep: drs. B. Stoelinga, projectleider mw. drs. H.A.C. Dokter, projectmedewerker drs. J.J.G.M. van den Hoek, projectmedewerker mr. drs. P.H.M. Thewissen, projectmedewerker drs. J.M.H. van der Velden, projectmedewerker mw. O.L. Klijn, projectsecretaresse



Bijlage 4

Externe consultatie

- J. van den Baard, Stichting Landelijke Patiënten- en Bewonersraden - A.Th.J.M. Banning, Stichting HVO - R. Barels, apz-Drenthe - Drs. A.L.M. Barendregt, COTG - Ir. A.P.M. Bersee, ministerie van VWS/Dir ggz - H. de Bont, apz St. Willibrord - G.H. van den Bremen, Gemeente Stadskanaal - Drs. H. Brits, Gemeente Den Haag - Drs. W. de Bruin, Koepel voor Woningcorporaties NCIV - Drs. J. Bultman, Ziekenfondsraad - G.J. Cremers, Ministerie van VWS/Dir.ggz - Mw. dr. J. Cremers, Groene Land Verzekeringen - G. Deiman, ggz Groningen (Locatie Dennenoord) - T.A.H. Dijkstra, ggz Groningen (Locatie Groot Bronswijk) - Mw. J.M.C. van Duren, Zorgverzekeraars Nederland - Drs. J.A.M. Elich, College voor Ziekenhuisvoorzieningen - J.M.L. Fransman, GG & GD Amsterdam - P. Gassman, Inspectie gezondheidszorg - Prof.dr. B.P.R. Gersons, Psychiatrisch Centrum AMC - B. Gerzon, Nederlandse Vereniging van Beschermende Woonvormen - Drs. A. Goethals - A. v.d. Heiden, ribw Drenthe - H.W.J. Henselmans, apz St. Willibrord - P.K. Hillenga, directeur "De Huismeesters" - B. Holman, Zorgverzekeraars Nederland - Dr. G. Hutschemaekers, Trimbos Instituut - L.J. Joele, PC Bloemendaal - Dhr. Joling, patiëntenraad Licht en Kracht - Drs. C. Kat, Frederik van Eedenstichting - W. Klijnsma, Inspectie voor de gezondheidszorg voor Groningen, Friesland en Drenthe - B.J. Kok, apz Drenthe - H. van der Kolk, Landelijke Patiënten- en Bewonersraden - G.E. Koorman, ggz Groningen (Locatie Dennenoord) - G. Lohuis, ggz Groningen (Locatie Riagg) - T. de Meij, Landelijke Patiënten- en Bewonersraden - Dr. M. Mootz, voorlopige Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling - Dr. R.E. Offerhaus, apz St Willibrord - Drs. J. Penninga, ministerie van VWS/Dir.gvm - Mw. drs. A. Pijlman, apz Duin en Bosch - Mw. drs. C. van der Pol

- J. van der Pol, Riagg Noord-Veluwe - Drs. J.P.J. Singelenberg, Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting - C.J. Slooff, psychiater, apz-Drenthe - A. Sluyer, RIAGG Hoogeveen - P.H.P. Spronken, psychiater, apz Reinier van Arkel - R. van der Veer, ribw Breda/NVBW - J.R. van Veldhuizen, Regionale Inspectie Geestelijke Volksgezondheid, Groningen, Friesland, Drenthe - Dr. P.A.H. Verbraak, ggz Eindhoven - C. Vermeeren, apz-Drenthe - Drs. R.A.J.M. Versteden ggz Groningen (Locatie Dennenoord) - G.A.J. Versteege, psychiater, apz-Drenthe - Mr. T. Vroon, College voor Ziekenhuisvoorzieningen - Dr. J. van Weeghel, Trimbos Instituut - J. Willemse, Stichting Pameijer-Keerkring - Mw. W. Zeldenrust, NVBW/LSDA - J. van Zuthem, Nederlandse Vereniging van Beschermende Woonvormen


Bijlage 5

Invoeringsscenario 1 Inleiding

In deze bijlage wordt een eerste uitwerking van de aanbevelingen gegeven in de vorm van een invoeringsscenario. Overigens bevat dit advies in zijn algemeenheid al een scenario dat kan worden uitgevoerd.

2 Onderwerpen, actoren, tijdsplanning

Onderwerp: sectorale zorgvisie ggz - VWS: sectorale zorgvisies voor de hele ggz ontwerpen, mede op basis van dit advies. In 1997 gereed. Toezegging aan de Tweede Kamer. - VWS: vaststellen kader waarbinnen productieovereenkomsten worden afgesloten (minimumnorm klinische capaciteit, vrije regionale norm). Aanwijzing aan Ziekenfondsraad en College voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1997. - VWS: opstellen om- en afbouwplan apz en ribw. Aanwijzing aan College voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1997. Onderwerp: gemeenschappelijke zorgvisie care-sector - VWS: elementen verschillende sectorale beleidstoetsingskaders care-sector bij elkaar brengen/op elkaar afstemmen. - VWS: directie Geestelijke gezondheidszorg, directie Gehandicaptenbeleid, directie Ouderenbeleid. Uitwerken gemeenschappelijke thema's: beleidsomslag reguliere woningmarkt, sociale werkvoorziening, integraal lokaal en regionaal beleid voor mensen met een handicap, wijksteunpunt, (1996). - VWS: verschillende indicatiesystemen onder één landelijke regie brengen (samenhang), begin 1997. Onderwerp: AWBZ - VWS: Ziekenfondsraad verzoeken de voorstellen van RVZ met betrekking tot aanspraken te realiseren. - Aanspraken etc. (harmonisering apz/paaz, art. 20f: integrale aanspraak functionele omschrijving inclusief psychiatrische intensieve thuiszorg en verpleging en verzorging). - Eigenbijdrageregeling AWBZ. In dit advies slechts zijdelings aan bod gekomen (zie dossier huisvesting, bijlage 8). Op dit onderwerp zal de RVZ verder ingaan in het advies Thuis in de GGZ: advies 77

-

-

-

over wonen en zorg (werkprogramma RVZ 1997). Zorgplicht. Contactkantoor en andere uitvoeringskwesties (verzekeraars, verzekering). Overeenkomst verzekeraar - aanbieder. Dat wil zeggen contracteren/inkopen met behulp van een modelovereenkomst. Overige (ad hoc) bepalingen zoals opnameverplichting apz etc. NB: De regeling verantwoordelijkheidsgebieden apz is door invoering van de Kwaliteitswet komen te vervallen. Moet een alternatief voor komen. Indicatiestelling

Onderwerp: regionaal contactkantoor Regionaal contactkantoor zoals in dit advies omschreven (stichting/concessie/toezicht Ziekenfondsraad; explicitering langetermijnperspectief op regionale ontwikkelingen). Acties: - VWS: reactie vragen aan ziektekostenverzekeraars, aanbieders, patinten. Ook VNG: rol van gemeenten, (1996). - VWS: overleg met verzekeraars over opzet en uitwerking contactkantoor (1996). - VWS: Ziekenfondsraad aanwijzing geven (AWBZ: beperking contracteerplicht) (1997). - VWS: Ziekenfondsraad vragen aanbevelingen uit advies op te nemen in modelovereenkomst (1997). - VWS: Ziekenfondsraad aanwijzing geven. Regionale contactkantoren vragen visie op lange termijn te expliciteren (1997). Onderwerp: bekostigingssystematiek/modulen Op dit moment is bij het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg een traject gaande om te komen tot een bekostigingssysteem dat meer dan nu rekening houdt met zorgzwaarte op basis van door het Nationaal Ziekenhuisinstituut ontwikkelde behandelmodulen. Acties a VWS: overleg met NVAGG/NVBW (c.q. Ggz-Nederland) over toekomstige bekostigingssystematiek; voorstellen RVZ inbrengen (1996) b VWS: Aanwijzing COTG met betrekking tot productomschrijving, budgetregels (enkelvoudig of samengestelde producten), programma's (1997).

Onderwerp: Bouwwet - VWS: ontwerpen van een landelijk model Huisvestingsplan Thuis in de GGZ: advies 77

geestelijke gezondheidszorginstelling (apz, ribw); overleg met verzekeraars en instellingen over uitvoering (1997); aanwijzing College voor Ziekenhuisvoorzieningen (1997). - VWS: bij heroverweging nieuwbouwinitiatieven aanbevelingen van dit advies verwerken (1996). - VWS: overgangsregime WZV creëren totdat Bouwwet functioneert. Onderwerp: indicatiestelling - VWS: kwaliteit, het keurmerk voor de indicatiestelling. Regelen in het kader van de Kwaliteitswet en door certificering van de instellingen die de indicatiestelling leveren. - VWS: voorstellen van IndicatieOverleg Ggz (IOG) toetsen op voorstellen RVZ. - VWS: ontwerpen procedure herindicatie. De voorgestelde indicatiecommissie langverblijf inclusief afbouw en uitplaatsing. De onafhankelijke herindicatie. - VWS naar VROM: het toewijzingsbeleid van volkshuisvesting en de indicatiestelling van de zorg meer op elkaar afstemmen (1997). Onderwerp: huisvesting NB: RVZ zal medio 1997 over wonen en zorg adviseren. - VWS: overleg met VROM. Onderwerpen: zie advies inclusief verschuiving financiële middelen (1996). - VWS: met VNG overleggen over toewijzingsbeleid volkshuisvesting. Overleg gemeente en woningcorporatie etc. (1997). - VWS: overleg met aanbieders over capaciteit 'beschermd' wonen (zoals in dit advies omschreven) en regionale 'Stichting Bijzondere Woonvoorziening' (1997). - VWS: College voor Ziekenhuisvoorzieningen aanwijzing (overdracht huisvesting); Commissie saneringen (1997). Onderwerp: Welzijn/dagbesteding - VWS: aan Ziekenfondsraad voorstellen RVZ overbrengen, versterking dagbesteding uit substitutie klinische capaciteit (1997). - VWS: overleg met verzekeraars over contractering buiten de sector. - VWS: aanwijzing COTG (dagbesteding) (1997). - VWS: interdepartementaal overleg met SZW (WSW) (1997). - VWS: aan VNG voorstellen RVZ overbrengen (WVG, lokaal gehandicaptenbeleid, bijzondere bijstand).


Bijlage 6

Kwantitatieve en financiële consequenties

In deze bijlage wordt een indicatie gegeven van de kwantitatieve en financiële consequenties van de aanbevelingen uit het advies. Daarbij is de volgende indeling gehanteerd: - de huidige intraen semi-murale capaciteit, verdeeld naar de bestaande typen voorzieningen, respectievelijk de nieuwe producttyperingen; - de gewenste situatie op middellangetermijn; - de financiële consequenties.

6.1

De huidige intraen semi-murale capaciteit

Tabel 6.1 bevat een overzicht van de bestaande intraen semimurale capaciteit. Daarbij gelden de volgende overwegingen: 1. Uitgangspunt zijn de erkende capaciteiten, zoals deze ook vermeld staan in het JOZ 1997. 2. De erkende bedden, plaatsen en deeltijdplaatsen zijn toebedeeld aan de categorale functies, eveneens overeenkomstig het JOZ 1997. 3. De bedden en deeltijdplaatsen in academische ziekenhuizen zijn eveneens categoraal toebedeeld (inclusief psychiatrisch ziekenhuis en paaz). 4. Herstellingsoordcapaciteit is meegenomen in de psychiatrische capaciteit. 5. De poliklinieken, de Riagg's, de ambulante verslavingszorg en de dagactiviteitencentra en sociale pensions voor psychiatrische patiënten maken geen onderdeel uit van dit capaciteitsoverzicht.


Tabel 6.1 voorzieningen

Aantal bedden/plaatsen en deeltijdplaatsen per 01-01-1996 bedden/plaatsen

promille

deeltijdplaatsen

promille

24.057

1,55

3.265

0,21

Kinder en jeugd

1.098

0,07

331

0,02

Verslaving

1.255

0,08

146

0,01

Forensisch

739

0,05

24

0,00

4.929

0,32

0

-

ribw - pwv

433

0,03

0

-

Herstellingsoord

348

0,02

0

-

32.859

2,12

3.706

0,24

Psych. zhuis/paaz

ribw algemeen

Totaal

In tabel 6.2 is de bestaande capaciteit toegerekend naar de in het advies gehanteerde globale producttyperingen. Deze staan in principe los van de instelling waar het betreffende product wordt geleverd. Deze toerekening is noodgedwongen globaal en indicatief. Bij de toerekening zijn de volgende veronderstellingen gehanteerd. Psychiatrische ziekenhuizen, paaz-en en academische ziekenhuizen. 1. De bedden/plaatsen op erkende afdelingen voor kinderen jeugdpsychiatrie, verslavingszorg en forensische psychiatrie zijn categoraal toegerekend. 2. De bijzondere (landelijke) functies (SGA en SGLGG) zijn toegerekend aan de acute/kortdurende psychiatrie; ook de opname vervangende deeltijdplaatsen zijn als bedden toegerekend aan de acute/kortdurende psychiatrie. 3. Op basis van de PIGG-informatie is verondersteld dat 25% van de capaciteit van algemene psychiatrische ziekenhuizen wordt gebruikt voor acute/kortdurende psychiatrie. In de paaz-en en de academische psychiatrie wordt uitsluitend acute/kortdurende psychiatrie bedreven. 4. Verondersteld is dat er 3000 zogenaamde 'oude chronici' in apzen bestaan. 5. Verondersteld is dat er circa 3000 bedden in apz-en in gebruik zijn voor patiënten, die met een zekere vorm van begeleiding zelfstandig in de samenleving kunnen wonen ('wonen plus'). 6. Stelpost: ongeveer 1000 bedden in apz-en worden gebruikt voor Thuis in de GGZ: advies 77

actieve resocialisatieprogramma's. 7. De resterende capaciteit van circa 10.000 bedden in apz-en is gelijkelijk verdeeld over de functie 'langdurige intensieve bescherming met verblijf', te weten asiel en psychiatrische verpleging. 8. De capaciteit van de erkende psychiatrische woonvormen is toegerekend aan de psychiatrische verpleging. Ribw/Pwv 9. De helft van de capaciteit van de ribw'en (50%) is toegerekend aan de psychiatrische verpleging. 10. In de rest van de huidige ribw-capaciteit verblijven thans patiënten die na zorgvuldige training onder begeleiding zelfstandig in de samenleving kunnen wonen. Op basis van deze veronderstelling is 40% van de ribw-capaciteit toebedeeld aan het 'wonen plus' (begeleiding). 11. Aan actieve resocialisatie is 10% toebedeeld (tijdelijk, woontraining). De categorale voorzieningen Kinder & Jeugdpsychiatrie, Verslavingszorg en Forensische psychiatrie zijn uitsluitend voor de volledigheid in tabel 6.2 meegenomen.


Tabel 6.2

Toedeling van de bedden/plaatsen en deeltijdplaatsen per 01-01-1996 naar de nieuwe in dit advies genoemde functies

producttyperingen

bedden/ plaatsen

promille1

deeltijdplaatsen

promille

Acuut/kortdurend

7.698

0,50

3.165

0,20


4.854

0,31

0

-


7.750

0,50

0

-


1.493

0,10

0

-

21.795

1,41

3.165

0,20

Oud chronisch

3.000

0,19

0

-

'Wonen plus'

4.972

0,32

0

-

Kinder en jeugd

1.098

0,07

331

0,02

Verslaving

1.255

0,08

146

0,01

Forensisch

739

0,05

64

0,00

32.859

2,12

3.706

0,24

(Subtotaal)

Totaal 1

De promillages zijn gebaseerd op de feitelijke situatie per 0101-1996.

Op basis van deze veronderstellingen kan de volgende conclusie worden getrokken: Per 01-01-1996 zijn er circa 8000 plaatsen/bedden (en een gelijk aantal patinten) in de intraen semi-murale psychiatrische voorzieningen, die op termijn niet aangewezen zijn op het intra/semi-murale regime, maar met aanvullende woonbegeleiding, psychiatrische zorg en ondersteuning bij de dagstructurering beter zelfstandig in de samenleving kunnen wonen. Deze ombouw/afbouw zal geleidelijk (in de komende 5 tot 10 jaar) moeten plaatsvinden en ook de nodige inspanningen, c.q. financiële middelen vragen. Voor de om- en af te bouwen capaciteit betekent dit het volgende: - circa 2000 ribw-plaatsen, 40% ribw-capaciteit, exclusief de psychiatrische woonvoorzieningen; - circa 3000 apz-bedden, met name de bestaande sociowoningen, zowel op het apz-terrein als de gedeconcentreerde sociowoningen. Daarnaast ook een deel van de nog niet kleinschalig gehuisveste langdurig opgenomen psychiatrische patinten; Thuis in de GGZ: advies 77

- circa 3000 apz-bedden, het zogenaamde oud chronisch bestand. Na de eenmalige herindicatie moet voor deze populatie per apz een specifiek actieplan worden gemaakt. Na maximaal 10 jaar moet deze volledige groep een plaats hebben gekregen in de reguliere psychiatrische capaciteiten, gerangschikt naar de in het advies genoemde producttyperingen (met name asiel/intensieve bescherming en psychiatrische verpleging), of na een resocialisatieprogramma met een zekere vorm van begeleiding zelfstandig in de samenleving wonen. Een deel van de groep zal in de betreffende periode ook zijn gestorven.

6.2

De gewenste situatie op middellangetermijn

Op middellangetermijn zal rekening moeten worden gehouden met de bevolkingsgroei en de te verwachte ontwikkelingen in de morbiditeit. De Raad heeft daarvoor indicatief de volgende normen ontwikkeld, gebaseerd op de feitelijke situatie 1996, gecorrigeerd voor de voorgestelde veranderingen (tabel 6.3).


Tabel 6.3 nieuwe producttyperingen

De nieuwe normen voor de middellangetermijn (‰) klinisch

deeltijd

totaal

feitelijk per 01-01-1996

Acuut/kortdurend

0,450

0,200

0,650

0,70


0,250

-

0,250

0,31


0,400

-

0,400

0,50


0,100

-

0,100

0,10

Vrije marge

0,200

0,050

0,250

-

Subtotaal

1,400

0,250

1,650

1,61

'Wonen plus'

0,750

-

0,750

0,51

Kinder en jeugd1

0,075

0,025

0,100

0,09

Verslaving1

0,085

0,015

0,100

0,08

Forensisch1

0,070

0,005

0,075

0,05

0,230

0,045

0,275

0,22

Totaal AWBZ

1,630

0,295

1,925

2,36

Totaal

2,380

0,295

2,675

2,36

Subtotaal

1

1

De nieuwe normen voor de categorale zorg zijn alleen opgenomen om tot een totaalnorm te komen, en een totaalvergelijking met huidige normen mogelijk te maken. Het advies zelf doet over deze zorgvormen geen nadere uitspraken.

Ter vergelijking volgen hierna (tabel 6.4) de huidige normen ex artikel 3 WZV. Deze betreffen de huidige intraen semi-murale voorzieningen, exclusief de landelijke voorzieningen waaronder de forensische psychiatrie, SGA en SGLVG, exclusief de herstellingsoorden. De normen zijn inclusief de deeltijdplaatsen.


Tabel 6.4 Voorzieningen

Normen ex art 3 WZV ‰

apz/paaz

1,40

Vrije marge

0,20

Subtotaal

1,60

Ribw/pwv

0,40

Kinder en jeugd

0,09

Verslaving

0,08

Totaal

2,17

Samengevat betekent een en ander: In 1996 bedraagt de totale intraen semi-murale algemene capaciteit circa 33.000 (psychiatrisch ziekenhuis)bedden, (ribw)plaatsen en deeltijdplaatsen. Onder de apz-bedden bevinden zich ook sociowoningen. Circa 8.000 van die bedden en plaatsen moeten onder een ander regime worden gebracht, dat wil zeggen de huisvesting onder het volkshuisvestingsdomein en de woonbegeleiding, de behandeling en de dagbesteding binnen de zorgsector. Er resteren dan structureel 25.000 bedden/plaatsen en deeltijdplaatsen in zorgvoorzieningen. Voor 1996 zijn dit fictieve aantallen. Er zullen grote inspanningen en enige jaren nodig zijn om deze gewenste situatie te bereiken. Daarom is ook de gewenste eindsituatie in 2005 bepaald. De intraen semi-murale capaciteit zal in 2005 circa 27.000 bedden en plaatsen moeten bedragen. Dit betekent dat ten opzichte van de huidige capaciteiten van circa 33.000 bedden en plaatsen de capaciteit, vallende onder de AWBZ, in de komende jaren met circa 6.000 moet afnemen.

In 2005 zullen ongeveer 12.000 psychiatrische patiënten die langdurig van hulp afhankelijk zijn in de een of andere vorm zelfstandig wonen met aanvullende zorg/begeleiding ('wonen Thuis in de GGZ: advies 77

plus'). Tussen de 5000 en 8000 woonplaatsen uit de huidige zorgvoorzieningen (ribw, apz) zullen onder het volkshuisvestingsregime moeten worden gebracht. Voor 4000 à 7000 mensen moet woonruimte uit reguliere huisvesting worden gezocht. Afhankelijk van de bouwkundige en functionele situatie zal de feitelijke 'vernietiging' van capaciteit in hoge mate beperkt kunnen blijven. De afname van 6000 intraen semi-murale bedden/plaatsen kan voor een belangrijk deel worden gerealiseerd door het veranderen van regime. De feitelijke afbraak wordt vooral veroorzaakt door de bouwkundig en functioneel slechte situatie van bestaande capaciteit, een probleem dat zich ook zou voordoen bij ongewijzigd beleid. Hieronder wordt een en ander nog in tabelvorm weergegeven. Tabel 6.5

De consequenties van de nieuwe normen in 2005

producttyperingen

capaciteit 1996

capaciteit 2005

Acuut/kortdurend klinisch

7.698

9.000

Acuut/kortdurend deeltijd

3.165

4.000


4.854

5.000


7.750

7.250


1.493

1.750

24.960

27.000

7.972

12.000

32.932

39.000

Subtotaal

'Wonen plus'1 Totaal 1

Voor 1996, inclusief het oud chronisch bestand

6.3

De financiële consequenties

De financiële consequenties kunnen worden onderscheiden in de structurele consequenties en de veranderkosten. Het accent in deze paragraaf ligt op de structurele kostenconsequenties. Om deze te Thuis in de GGZ: advies 77

bepalen zijn naast de aantallen ook de kosten per product noodzakelijk. De Raad heeft een indicatieve berekening gemaakt op basis van de volgende aanpak. Hieronder volgt eerst een aanduiding van de gevolgde werkwijze. Allereerst zijn indicatieve kostprijzen bepaald voor de nieuwe producttyperingen, en wel zo dat de toepassing daarvan in 1996 overeenkomt met de voor 1996 in het JOZ 1997 aangeduide aanvaardbare kosten. Meer concreet, op basis van aanvullende informatie (jaarverslagen, financiële statistieken e.d.) zijn bedragen geraamd voor de producttyperingen, zoals vermeld in tabel 6.2. Vermenigvuldigd met de aantallen zoals vermeld in tabel 6.2 komen deze overeen met de in het JOZ 1997 vermelde aanvaardbare kosten voor de intraen semimurale voorzieningen. Daarbovenop zijn bedragen geraamd voor de kosten voor extramurale zorg (zorg buiten de intraen semimurale voorzieningen) en dagbesteding. Deze indicatieve 'kostprijzen' zijn vervolgens toegepast op de gewenste situatie in 2005. Daarbij is geen rekening gehouden met de categorale zorg, die verder ook geen deel uitmaken van de aanbevelingen. Voor wat betreft de AWBZ-gefinancierde kosten (inclusief aanvullende zorg, woonbegeleiding en aanvullende ondersteuning bij de dagbesteding) zouden voor de in de beschouwing betrokken groepen patiënten voor de periode 1996-2005 een stijging van de volumekosten van ongeveer 5 procent (circa 0.5 procent per jaar) voldoende zijn, terwijl verondersteld is het aantal in zorg zijnde personen bijna 20% meer zal zijn dan in 1996. Daarnaast moet nog wel rekening gehouden worden met een kostentoename buiten het AWBZ-domein. In 2005 wonen ruim 12.000 personen met ernstige psychische problemen met de een of andere vorm van begeleiding zelfstandig in de samenleving. Voorzover deze mensen niet in hun eigen onderhoud kunnen voorzien, hebben zij recht op een bijstandsuitkering. Hiermee zou in totaal maximaal circa 300 miljoen gemoeid zijn. Daarnaast zal een deel van deze groep ook een beroep doen op algemene voorzieningen en volkshuisvestingsmiddelen. Het is onduidelijk welk bedrag hiervoor nodig is. Het totale bedrag aan collectieve middelen (naast de AWBZ) dat voor de groep noodzakelijk is, zal in hoge mate afhangen van de mogelijkheden voor deze groep om maatschappelijk actief te zijn, met name op de arbeidsmarkt. Hier ligt een grote uitdaging.


Tabel 6.6

De structurele financiële consequenties

patiëntgroepen

aantallen 1996

kosten 1996

aantallen 2005

mln. Klinisch

'Wonen plus'

kosten 2005 mln.

25.000

2.500

27.000

2.750

8.000

400

12.000

600

AWBZ, incl.dagbesteding

(300)

Buiten de AWBZ

(300)

Totaal

33.000

2.900

39.000

3.350

Veranderingskosten Naast de structurele kosten moet ook aandacht worden besteed aan de veranderingskosten. Hierbij kan het volgende onderscheid worden gemaakt: de inspanningen die nodig zijn in de richting van de betrokken patiënten en het betrokken personeel, en kosten die samenhangen met de planning en bouw. Voor deze veranderingsactiviteiten zal een groot deel van het zogenoemde ggz-vernieuwingsfonds moeten worden ingezet. Het is van groot belang dat de inzet van de vernieuwingsmiddelen op grond van (veranderingsprojecten) wordt ingezet. De Raad sluit niet uit dat de middelen hiervoor niet toereikend zijn, c.q. dat een deel van de middelen ook voor andere vormen van zorgvernieuwing moeten worden gebruikt.


Kosten voor planning en bouw De tweede post veranderingskosten betreft de kosten voor planning en bouw. Het ontbreekt de Raad aan gegevens om deze kosten in te schatten. Verdere uitbouw van de multifunctionele eenheden (MFE's), het geschikt maken van bestaande psychiatrische ziekenhuizen voor de vernieuwingen in het zorgaanbod en het overdragen van bestaande woonvoorzieningen uit de zorg naar het volkshuisvestingsdomein, zijn enkele van de ingrijpende veranderingen in de planning en bouw in de psychiatrie. Echter, ook zonder de in het advies voorgestelde veranderingen, zullen de komende jaren ingrijpende bouwactiviteiten in de ggz noodzakelijk zijn. Een niet onaanzienlijk deel van de bestaande capaciteit moet onder de huidige maatstaven als bouwkundig en/of functioneel matig of slecht worden beoordeeld. In het Advies Onderzoek Bouwbehoefte 1996-2000 van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) worden circa 8000 bedden/plaatsen voor de algemene volwassenenzorg als matig of slecht aangemerkt.



Bijlage 7

Dossier chronische psychiatrie Inhoudsopgave

1

Inleiding

2 2.1 2.2

Chronisch-psychiatrische patiënten Kenmerken Het begrip chroniciteit

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Ggz-voorzieningen Algemeen Het apz De riagg De ribw Ambulante woonbegeleiding Dagbesteding Maatschappelijke opvang

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Ontwikkelingen in weten regelgeving De verzekering: de AWBZ De financiering: de WTG De planning en bouw: de WZV Analyse

5 5.1 5.2 5.3

Ontwikkelingen en trends Zorgvernieuwingsregio's Onafhankelijke indicatiestelling Verzorgings- en verpleeghuizen


1 Inleiding

Dit dossier geldt achtergrondinformatie bij het advies Thuis in de ggz: het dient ter toelichting van begrippen en ontwikkelingen waarnaar in de adviestekst wordt verwezen. Achtereenvolgens komt feitenmateriaal aan de orde over 'de chronisch-psychiatrische patiënt', over hoe het zorgaanbod er momenteel uitziet, wat de ontwikkelingen in de weten regelgeving zijn en welke trends zich in de praktijk voordoen die in het advies aan een nadere analyse worden onderworpen.


2 Chronisch-psychiatrische patiënten 2.1

Kenmerken

Chronisch-psychiatrische patiënten missen het vermogen om soepel met de praktijk van alledag om te gaan. Dit uit zich in het optreden van diverse tekorten, bijvoorbeeld bij het aanvoelen van de ander in sociale contacten en bij het maken van een plan om een probleem op te lossen (Weeda en Van de Weerd, 1996). Andere levensterreinen waarop tekorten betrekking kunnen hebben, zijn: zelfverzorging (fysiek en psychisch), communicatie, een eigen huishouden voeren. De meeste van de chronisch-psychiatrische patiënten worden een of meermalen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Vooral patiënten met een schizofrene stoornis verblijven langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis. De meest voorkomende diagnoses bij alle opgenomen psychiatrische patiënten zijn schizofrenie, affectieve psychosen, overige psychosen en neurotische stoornissen, waarbij de incidentie van de laatste twee het afgelopen decennium fors is gedaald.

2.2

Het begrip chroniciteit

In de literatuur zien we dat auteurs het begrip chronische patiënt meestal uitwisselbaar beschouwen met lang opgenomen zijn in het apz. Wat precies 'lang opgenomen' is, verschilt per auteur. Sommigen kiezen voor een half jaar als afkappunt, anderen voor een periode van twee jaar en weer anderen voor 5 jaar of langer. In de jaren tachtig sprak men al over een oud en een nieuw chronisch bestand. Met het oude bestand duidde men patiënten aan met een verblijfsduur van meer dan 5 jaar en als nieuwe chronici bestempelde men patiënten met een opnameduur van 2 tot 5 jaar. Tegenwoordig wint een ondergrens van 1 jaar steeds meer terrein: iemand die één jaar is opgenomen in een apz loopt een gerede kans op een langdurig verblijf. Dat is een risicogrens. Immers na een jaar opname is duidelijk of de psychiatrische behandeling effectief is geweest en op basis daarvan kan een beslissing genomen worden over ontslag of verder verblijf (Schellings, 1995). Sommige auteurs gaan verder. Volgens Offerhaus is een half jaar al een kritische grens: als je niet binnen zes maanden bent vertrokken, is je kans op vertrek al klein (Offerhaus, 1983).


3 Ggz-voorzieningen 3.1

Algemeen

De chronische patiënt kan in principe een beroep doen op de gehele geestelijke gezondheidszorg (ggz) dus op een uitgebreid scala aan extra-, semi- en intramurale voorzieningen, namelijk: de riagg-en, de psychiatrische poliklinieken, eenheden voor psychiatrische deeltijdbehandeling, ribw-en, pwv-en, apz-en, paazen, instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie, verslavingsklinieken en cad's, vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeuten. In het kader van een functiegerichte herstructurering van het aanbod biedt de ggz steeds vaker op regionaal niveau in onderlinge samenwerking geïntegreerde zorgprogramma's aan, die beter aansluiten op de vraag van de patiënt. Deze zorgprogramma's worden veelal aangeboden vanuit 'circuits'. Circuitvorming wordt gezien als een faciliterend organisatiemodel voor het bereiken van zorg op maat. De volgende circuits zijn gangbaar: ouderen, jeugd, volwassenen (gesplitst in acute zorg en langerdurende zorg), verslavingszorg, forensische zorg psychiatrie, dak- en thuislozen/oggz. De kosten voor de ggz en het aantal inschrijvingen verhouden zich in 1994 als volgt (NVAGG, 1996). Tabel 1 Aantal inschrijvingen en procentuele verdeling kosten (1994) Inschrijvingen

Kosten

Totaal, waarvan:

497.460

4.927 miljoen

intramuraal

13%

67%

semimuraal

3%

11%

riagg

50%

13%

overig extramuraal

34%

8%

Tabel 2 toont het gemiddeld aantal patiënten/cliënten bij enige ggz-instellingen in de afgelopen jaren (VWS, ZIG 1996). Tevens Thuis in de GGZ: advies 77

is aangegeven of deze percentages toe- of afnemen. Overigens zegt dit totale aantal mensen nog niets over het aantal chronischpsychiatrische patinten. Tabel 2 Gemiddeld aantal patiënten/cliënten 1988

1989

1990

1991

1992

1993

gem. jrl. groei (%)

apz

21.831

21.728

21.677

21.650

21.368

21.513

-0,4

paaz

1.883

1.916

1.898

1.840

1.813

1.690

-3,4

riagg

170.37 5

192.52 1

209.70 0

228.22 5

246.75 0

251.65 0

-

ribw

3.190

3.207

3.195

3.313

3.460

4.416

7,3

In het kader van het adviesontwerp geven we hieronder enkele relevante cijfers over het apz, de riagg en de ribw. Tevens staan we stil bij de ontwikkelingen van de ambulante woonbegeleiding, de dagbesteding/arbeidsrehabilitatie en de maatschappelijke opvang (sociale pensions).

3.2

Het apz

In het apz worden huisvesting, zorg (behandeling, verpleging en verzorging) en welzijn op één locatie aangeboden. Het apz heeft de volgende functies: 1 de behandelfunctie. Deze functie heeft het apz samen met de paaz; het gaat om medisch psychiatrische behandeling van psychiatrische en ernstige psycho-sociale problematiek 2 de specialistische functies. Voorbeelden zijn gerontopsychiatrie, forensische psychiatrie, post-partum problematiek, dubbel gehandicapt, etc. 3 de verpleeg- en verzorgingsfunctie 4 de verblijffunctie. Met de vermaatschappelijking van de ggz en de extramuralisering ontwikkelen veel apz-en een zorgaanbod dat de 'gaten' dicht tussen klinische intramurale behandeling en extramurale begeleiding. Er ontstaan allerlei tussenvormen. De registratie en financiering gaan echter vooralsnog op de oude manier. Alleen de apz-en zelf en hun zorgverzekeraars weten precies welke aantallen bedden al ingewisseld zijn voor casemanagementprojecten, projecten intensieve thuiszorg, zorg aan huis projecten, etc. Thuis in de GGZ: advies 77

In Nederland bestaan 52 algemeen psychiatrische ziekenhuizen, met in 1993 een erkende capaciteit van 22.676 bedden/plaatsen (Jaarboek ggz 1995/96). Het aantal plaatsen blijft al enige jaren vrij constant. Daarnaast beschikken twee instellingen uitsluitend over deeltijdbehandelingsplaatsen. Ondanks het feit dat het overheidsbeleid er al geruime tijd op is gericht het aantal bedden te verminderen, is de afgelopen 15 jaar geen substantiële beddenvermindering (althans op papier) gerealiseerd. De gemiddelde verblijfsduur van de 21.414 mensen die op 31-12-1993 waren opgenomen in de apz-en bedroeg 8,8 jaar. In totaal verbleven op dat moment 13.339 mensen langer dan een jaar in het apz. Hiervan is een groot gedeelte ouder dan 50 jaar: 35% is tussen de 50 en de 70 jaar en 27% is ouder dan 70 jaar. Die cijfers geven echter een onvolledig beeld van het apz. De doorstroming in de apz-en, dit is de verhouding tussen het aantal opnamen en ontslagen, is sterk toegenomen. De andere kant is namelijk dat in 1994 van 72% van de patiënten de opname in het apz binnen drie maanden werd beëindigd (zie ook tabel 3). In 1980 was dit nog 59%. De stijging van het aantal heropnamen hangt hier nauw mee samen. In 1993 was 32% van het aantal opnamen een heropname (binnen een half jaar na ontslag), tegen 24% in 1980 (zie Jaarboek ggz 1995/96). Kortom: het huidige apz heeft twee gezichten. Een deel van de apz-populatie verblijft er zeer langdurig (en is relatief ouder), terwijl een ander deel er kort verblijft. Tabel 3 beëindigingen in 1994 < 1 maand

50%

< 3 maanden

72%

< 6 maanden

84%

< 12 maanden

92% (29.931)

> 12 maanden

8% (2.600)

Ondanks het feit dat het aantal opnamen en heropnamen stijgt, daalt het aantal mensen dat langer dan 1 jaar in behandeling is maar heel weinig. Dit deel vormt sinds 1980 nog steeds meer dan 60% van het totale bestand (tabel 4; Jaarboek ggz 1995/96). Tabel 4 patiënten langer dan een jaar in behandeling t.o.v. totaal 1980

1983

1986

1989

1992

1993 Thuis in de GGZ: advies

77

Langverblijvers op 31-12

14.545

14.239

13.740

14.002

13.596

13.339

Totaal op 1-1

21.804

22.285

21.824

21.786

21.600

21.611

65,6%

65,9%

65,0%

procentueel

62,0%

Onduidelijk is in hoeverre langverblijvers, die momenteel onderdeel zijn van een extramuraliseringproject, nog steeds als klinisch worden geregistreerd. Als dat op grote schaal voorkomt, dan zeggen de bovenstaande gegevens niet zo veel. Onderzoek van Schellings e.a. toont echter aan dat we wat dit betreft niet al te optimistisch kunnen zijn. Dit onderzoek heeft betrekking op een groep langdurig opgenomen psychiatrische patiënten: het volgt 1073 patiënten die langer dan een jaar zijn opgenomen in zeven apz-en. Van deze groep kwam volgens de behandelaren bijna 44% (n=199) in aanmerking voor vervangende zorg binnen een jaar. Het onderzoek toont aan dat van deze groep na een jaar slechts 30% (n=59) het apz ook daadwerkelijk heeft verlaten. Dit resultaat valt tegen. Schellings verklaart het door zowel patiëntgebonden en hulpverleningsfactoren, als door instituutsbelangen. Daarbij komt dat de indicatiecommissies die hij onderzocht, niet afgestemd en eenduidig werken. Dit zou beter kunnen. Veelal wordt de betrokken patiënt niet gehoord en blijft indicatiestelling een afstandelijk gebeuren gebaseerd op een schriftelijk verslag van een verwijzer. In tegenstelling tot de verwachtingen speelt de ribw een bescheiden rol als vervangende zorg voor langdurig opgenomen patiënten: van de deelnemers aan het onderzoek werd 13% naar een ribw verwezen, terwijl dat percentage bij de screening nog geschat werd op 60%. Opvallend is voorts dat van de ontslagen patiënten 20% zelfstandig gaat wonen zonder nazorg: dat hadden de behandelaren van tevoren niet voor mogelijk gehouden. Volgens het JOZ 1997 bedroegen de uitgaven van de apz-en in 1995 ƒ 2.636,1 miljoen. De totale uitgaven voor geestelijke gezondheidszorg bedroegen in dat jaar ƒ 4.308,2 miljoen.

3.3

De riagg

De grootste groep langdurige zorggebruikers is te vinden bij de riagg, de op een na grootste groep krijgt zorg vanuit de apz-en. Eind 1993 stonden bij de riagg-en 97.050 cliënten langer dan een jaar ingeschreven. In 1994 bedraagt het totale actieve cliThuis in de GGZ: advies 77

ntenbestand, dat is het aantal cliënten in behandeling dat minstens één contact ontvangt in dat jaar, 418.000 klanten, oftewel 27,4 clinten per 1.000 inwoners, (NVAGG, april 1996). Het is niet duidelijk welke problematiek deze groep cliënten heeft. Dat wordt niet bijgehouden in de riagg-cijfers. Het is bijvoorbeeld niet na te gaan hoeveel mensen met een chronisch-psychiatrische aandoening, die ernstige beperkingen in hun dagelijks leven veroorzaakt, door de riagg-en worden geholpen. Het is ook niet na te gaan hoe tevreden zij zijn over de hulp die ze van de riagg krijgen. Het verdient aanbeveling deze gegevens transparant te maken. Volgens het JOZ 1997 bedroegen de uitgaven van de riagg-en in 1995 ƒ 680,4 miljoen.

3.4

De ribw

In 1989 ontstaat de AWBZ-verstrekking 'hulp door of vanwege een regionale instelling voor beschermd wonen'. Daarvoor was er een gevarieerd scala aan alternatieven voor opvang in het psychiatrisch ziekenhuis, aangeduid met termen als hostels, pensiontehuizen en sluisinternaten. Aanvankelijk werd door de ribw-en (woon)begeleiding aan groepen in een beschermende woonsituatie geboden. Het aanbod richt zich nu veel meer op het bieden van begeleiding bij verschillende levensgebieden zoals algemene zelfredzaamheid, wonen, sociale contacten en dagbesteding (inclusief werk). Inmiddels zijn er in het hele land 40 ribw-en, met in totaal ruim 5000 plaatsen. Een ribw beheert in een regio een aantal voorzieningen van beschermd (en meestal ook begeleid) wonen. Daarnaast beheren negen psychiatrische woonvoorzieningen 433 plaatsen beschermd wonen. Uit onderstaande tabel blijkt dat de sector beschermd wonen jaarlijks fors groeit (bron: NVBW, 1996). Die groei zet zich naar alle waarschijnlijkheid de komende jaren voort, omdat de huidige planningsnorm (0,4‰) in het jaar 2000 moet leiden tot een capaciteit van 6847 plaatsen. Tabel 5 kerngegevens ribw-en 1991

1992

1993

1994

aantal ribw-en

38

38

38

38

aantal erkende plaatsen

3575

3903

4213

4423

(incl. psychiatrische woonzieningen

4008

4336

4646

4856 Thuis in de GGZ: advies

77

aantal bewoners

3810

4105

4416

4796

aantal locaties

184

209

231

206

Alle ribw-en kenden eind 1994 een wachtlijst voor beschermd wonen; eind 1994 stonden 1260 mensen op een wachtlijst. De gemiddelde wachttijd bedroeg iets meer dan een half jaar. In een beschermde woonvorm heeft de bewoner de beschikking over woonruimte die hij deelt met andere bewoners en over continue of op afroep beschikbare begeleiding. Een ribw heeft een minimale omvang van 16 plaatsen. De doelgroep van de ribw-en bestaat uit mensen met meervoudige en sterk verweven problemen op diverse levensgebieden. Meestal gaat het hierbij om mensen met langdurige psycho-sociale en/of psychiatrische problematiek; maar ook sociale, lichamelijke, verslavings- of dreigende dak- en thuisloosheidsproblematiek kan reden voor een plaats in een ribw zijn. Psychiatrische woonvoorzieningen richten zich in beginsel op dezelfde doelgroep als beschermende woonvormen, maar de behoefte aan verpleging en verzorging is bij deze bewoners groter. De voornaamste verwijzende instanties zijn opgenomen in tabel 6 (NVBW, 1996).

Tabel 6 herkomst van bewoners van de ribw-en Herkomst (%)

1991

1992

1993

1994

apz

58,6

57,2

53,2

54,5

thuis

16,8

16,7

14

17,8

1

0,7

1,6

1,5

verzorgingshuis

0,8

0,7

1

0,6

beschermende woonvorm

6,4

6,7

3,1

5,8

paaz

2,5

2

1,9

4,9

overig

13,9

16

25,2

14,9

TOTAAL (n=)

2515

2891

3362

3942

verpleeghuis

In 1994 verlaten 839 bewoners het ribw; van hen gaat ongeveer Thuis in de GGZ: advies 77

een kwart naar het psychiatrisch ziekenhuis. Er is wel uitstroom en dus doorstroom, maar al met al is er meer langverblijf: 37% van de bewoners woont minder dan 2 jaar in een ribw, 63% woont er langer dan 2 jaar. Het overgrote deel van de bewoners van beschermende woonvormen heeft een of andere vorm van dagbesteding, doet vrijwilligerswerk, volgt een opleiding of gaat naar school, naar zijn werk, of bezoekt het dagactiviteitencentrum. De beschikbare capaciteit voor beschermd wonen neemt op grond van de huidige planningsnorm de komende jaren verder toe. De minister heeft het voornemen uitgesproken in de komende vier jaar de ribw-capaciteit selectief uit te breiden met 1400 plaatsen mede voor ouderen (beleidsbrief ouderenpsychiatrie). In 1995 bedroegen de uitgaven voor beschermende woonvormen ƒ 222,5 miljoen en voor psychiatrische woonvoorzieningen ƒ 23,7 miljoen (JOZ 1997).

3.5

Ambulante woonbegeleiding

Wat is begeleid (zelfstandig) wonen? Begeleid zelfstandig wonen stelt mensen in staat om met ondersteuning zelfstandig te wonen buiten intraen semi-murale woonvoorzieningen. Dit wordt ook wel 'ambulante woonbegeleiding' genoemd. Vergelijkbare zorg wordt geboden door projecten op het terrein van zorgcoördinatie, psychiatrische intensieve thuiszorg of casemanagement. In principe hebben cliënten zelf woonruimte en betalen daarvoor ook zelf de huur. Omdat dat veelal niet opgaat voor mensen na een langdurig intramuraal verblijf, kan de begeleiding er tevens op gericht zijn zelfstandige woonruimte te vinden. De doelgroep is heterogeen. Het gaat om cliënten die reeds gebruik maken van ggz-voorzieningen of die geïndiceerd zijn voor opname in een dergelijke voorziening. Over het algemeen beschikken clinten over een eigen inkomen. De ondersteuning/begeleiding is met name gericht op praktische ondersteuning bij het zelfstandig wonen, zoals het onderhouden van de woonruimte en het beheren van een eigen inkomen. De begeleiding bestaat vaak uit een xaantal (vaste) uren hulp per week. De ambulante woonbegeleiding wordt meestal gefinancierd uit de subsidieregeling Zorgvernieuwing en substitutie ggz. In een heroverwegingsbrief heeft de minister inmiddels aangegeven dat het niet langer gewenst is ribw-capaciteit te substitueren naar ambulante woonbegeleiding. De huidige capaciteit van ambulante Thuis in de GGZ: advies 77

woonbegeleiding is niet bekend. Een landelijke registratie ontbreekt; er zijn aanwijzingen dat het aantal uren geboden begeleiding groeit. Wel is bekend hoeveel 'plaatsen' ribw-en hebben 'omgezet', in 1994 830 plaatsen (JOZ 1997). Ook veel apz-en hebben een deel van hun klinische plaatsen omgezet in projecten casemanagement, zorg aan huis, etc.

3.6

Dagbesteding

Dagbesteding en arbeidsrehabilitatie zijn relatief nieuwe verschijnselen binnen de ggz in Nederland. De begrippen staan voor voorzieningen die zich richten op de ondersteuning van het maatschappelijk functioneren van (ex)cliënten in de ggz. Bij dagbesteding gaat het om uiteenlopende vormen van een (zinvolle) dagbesteding en bij arbeidsrehabilitatie staat (re)integratie in het arbeidsproces centraal. De meeste voorzieningen bestaan nog maar korte tijd. De NRV telde er in het advies Dagbesteding en dagopvang in de ggz uit 1987 twaalf stuks, waarvan er zeven daadwerkelijk functioneerden. Door een subsidieregeling van de Ziekenfondsraad (ZFR) in 1990 nam het aantal voorzieningen snel toe. In 1993 werd het Landelijk Steunpunt voor Dagbesteding en Arbeidsrehabilitatie (LSDA) opgericht. Bij dit steunpunt zijn in 1995 circa 150 projecten bekend, waarvan 12.000 mensen gebruik maken. Ongeveer 80% van de voorzieningen richt zich op mensen met een psychiatrische handicap (9.600). De overige 20% zijn mensen zonder werk, dak- en thuislozen, verslaafden, gehandicapten en mensen met psychosociale handicaps. (Zeldenrust, 1995). De subsidieregeling zorg op maat van de Ziekenfondsraad is momenteel nog steeds van kracht. Die subsidieregeling bevat gelden voor substitutie en zorgvernieuwing waarmee ook de dagbesteding wordt gefinancierd. Voor dagbesteding was in 1996 een bedrag van ƒ 14,4 miljoen beschikbaar.

3.7

Maatschappelijke opvang

De maatschappelijke opvang is van oorsprong een wijkplaats voor mensen die het zelfstandig niet redden voor korte of langere tijd. De maatschappelijke opvang kent verschillende soorten instellingen: de dak- en thuislozenzorg, de crisisopvang, de vrouwenopvang, de evangelische opvang en allerlei voorzieningen voor begeleid wonen. Het gaat om een breed werkveld met een Thuis in de GGZ: advies 77

grote verscheidenheid aan hulpvormen: een inloopvoorziening met koffie en soep, een 24-uurs opvangvoorziening, tijdelijke verzorging, etc. De problematiek van de doelgroep is complex en meervoudig. De doelgroep bestaat uit (ex-)psychiatrische patiënten, druggebruikers, zwerfjongeren, thuislozen. In de praktijk zijn er veel raakvlakken met de ggz en de jeugdhulpverlening. De maatschappelijke opvang zoekt naar experimentele vormen van opvang die een antwoord kunnen bieden op de grote toeloop en de ernst van de problemen. Het meest in het oog springend is de hernieuwde acceptatie van 'ongevraagde bemoeienis': ook als de klant (nog) niet om hulp vraagt, moet die hulp geboden worden om escalatie te voorkomen. Andere motieven hebben te maken met verminderen van overlast; hier staat niet het belang van de klant, maar dat van de openbare orde op de voorgrond (Van den Boogaard, 1995). Sinds 1 januari 1994 wordt de maatschappelijke opvang betaald door de gemeenten. Tot 1 januari 1997 is de maatschappelijke opvang in het kader van de Tijdelijke Wet Stimulering Sociale Vernieuwing ondergebracht in het Fonds Sociale Vernieuwing. De gemeenten hebben en houden ook na 1997 een zorgplicht: ze moeten een of andere vorm van opvang blijven bieden. Voorzieningen voor maatschappelijke opvang, die als zodanig zijn aangewezen bij AMvB en gemeentesubsidie ontvangen, dienen in elk geval onderdak, voeding, alsmede hulpverlening en begeleiding te bieden (Vademecum maatschappelijke opvang 94/95). In 1996 is ƒ 10 miljoen binnen de Zorg op maatregeling ggz van de ZFR geoormerkt voor de begeleiding van mensen 'met een indicatie voor ggz' in instellingen voor maatschappelijke opvang (sociale pensions, blijf-van-mijn-lijf huizen, crisisopvangcentra en instellingen voor dak- en thuislozenzorg). Er zijn nu ongeveer 1000 plaatsen beschikbaar. Per plaats is jaarlijks ƒ 10.000,beschikbaar voor begeleiding. Het is moeilijk vast te stellen of de gelden alleen worden ingezet voor ggz-geïndiceerden. Het aantal aanvragen voor plaatsen sociaal-psychiatrische begeleiding overtreft echter de financiële mogelijkheden. Derhalve kent het JOZ 1997 ƒ 2 miljoen toe uit de opbrengst temporisering vermogensaanwas.


4 Ontwikkelingen in weten regelgeving

Er zijn drie wetten van belang bij de aansturing van de ggz: de AWBZ, de WZV en de WTG. Deze wetten hangen nauw met elkaar samen. De overheid is de eerstverantwoordelijke voor de toegankelijkheid, de beschikbare capaciteit en de beschikbare financiële ruimte. Verzekeraars, verbindingskantoren c.q. contactkantoren hebben vooral een uitvoerende verantwoordelijkheid; zij lopen geen financile risico's. Door de inhoudelijke zorgvernieuwing in de ggz is het noodzakelijk de financiering en besturing als het ware mee te vernieuwen, zodat de ontwikkelingen in de praktijk worden gefaciliteerd en niet worden gefrustreerd door het sturingssysteem. Om de flexibiliteit in het aanbod te bevorderen en de toegankelijkheid en de kostenbeheersing te waarborgen, is het van belang de noodzakelijke aanpassing van de wetten in goede samenhang vorm te geven (JOZ 1997). Om welke aanpassingen gaat het: waar zijn de wetten al vernieuwd, welke voornemens heeft de overheid en wat betekent dit voor een ontwikkeling, zoals in het advies Thuis in de ggz geschetst?

4.1

De verzekering: de AWBZ

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bepaalt de aanspraken van de verzekerden op zorg en de toegelaten aanbieders (verstrekkingen). De ggz is in zijn geheel ondergebracht in het zogenaamde eerste compartiment en wordt dus vergoed uit de AWBZ. De paragraaf Geestelijke gezondheidszorg uit het Besluit Zorgaanspraken AWBZ omvat de volgende 6 onderdelen (artikel 20 t/m 20e): - opneming en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis (apz) of een psychiatrische afdeling van een algemeen (paaz) of academisch ziekenhuis, omvattende onderzoek, behandeling, verpleging en verblijf. Verpleging in gezinnen is daarbij mogelijk; - hulp door of vanwege een riagg, omvattende ambulante psycho-sociale behandeling advisering en voorlichting; - hulp door of vanwege een ribw, omvattende verblijf en begeleiding; - niet-klinische psychiatrische hulp te verlenen door een psychiater of zenuwarts, op verwijzing van de huisarts; - hulp in een psychiatrische polikliniek, omvattende onderzoek en behandeling; - psychiatrische deeltijdbehandeling, omvattende onderzoek, behandeling en verzorging, gedurende een deel van de dag.

Eigen bijdrage De AWBZ is een volksverzekering: iedereen betaalt een inkoThuis in de GGZ: advies 77

mensafhankelijke premie voor het verzekeren van 'onverzekerbare risico's. De AWBZ kent een eigenbijdrageregeling. Deze regeling gaat in de ggz in als er sprake is van langdurig intramuraal verblijf in het apz na 1 jaar en in een ribw na 3 maanden. De eigenbijdrageheffing is oorspronkelijk ingevoerd om te besparen op de kosten van het levensonderhoud. Indien de verzekerde verondersteld wordt zijn eigen huishouding niet voort te zetten, dan bespaart hij immers kosten van huisvesting, persoonlijke verzorging en voeding. Als de huishouding (wel) wordt voortgezet, bijvoorbeeld als er een achterblijvende partner is, is er slechts sprake van een beperkte kostenbesparing. De kosten van voeding zijn de belangrijkste factor, deze worden wettelijk gesteld op ƒ 210,- per maand. De eigen bijdrage is echter, mede door de sinds januari 1983 ingevoerde koppeling met de hoogte van het inkomen, al lang niet meer alleen een vergoeding voor kost en inwoning, maar medefinanciering van de zorg als bijdrage aan de vermindering van de collectieve lasten. De inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor ongehuwden ouder dan 18 en jonger dan 65 jaar is maximaal ƒ 1.350,- per maand (dit is ƒ 45,- per dag). Voor de vaststelling van het bijdrageplichtig inkomen geldt als inkomen in het desbetreffende jaar onder meer de bruto inkomsten uit arbeid en uit uitkeringen. De bijdrage wordt begrensd door het minimum (in de praktijk vaak tevens maximum) vrij te besteden bedrag, dat de overheid haar burgers garandeert in de vorm van het zogenaamde zaken kleedgeld (ook wel 'piepgrens' genoemd) uit de algemene Bijstandswet. Het minimaal vrij te besteden bedrag is rond de ƒ 380,- per maand (juli 1996). De relatie woonkosten en de eigen bijdrage komt aan bod in het dossier Huisvesting, par. 6.6. Flexibel De AWBZ koppelt de aanspraken waar de verzekerden recht op hebben sterk aan de voorzieningen die de zorg leveren. Dit leidde ertoe dat er allemaal verschillende instellingen zijn ontstaan die allemaal een stukje zorg voor hun rekening nemen. Dit doet geen recht aan de vraag van de klant in de ggz. Een antwoord op deze problematiek wordt gevonden door de AWBZ te 'flexibiliseren'. Flexibilisering stelt zorgaanbieders in staat het aanbod van de zorg meer door de vraag te laten bepalen. Om dit te realiseren, heeft de overheid in nauwe samenwerking met het veld de mogelijkheden onderzocht een nieuw artikel toe te voegen aan het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekeringen: artikel 20f. Met behulp van dit artikel kunnen verzekerden aanspraak maken op onderdelen of combinaties van onderdelen van de bestaande aanspraken; bijvoorbeeld op casemanagement en op psychiatrische intensieve thuiszorg. Het betreft hierbij uitsluitend die vormen van Thuis in de GGZ: advies 77

zorg die worden geleverd door de 'erkende' reguliere zorgaanbieders. Het is dus wel flexibilisering, maar uitsluitend van de zorg en niet van de aanbieders. Voorstel voor de omschrijving van art. 20f: "De zorg genoemd in de artikelen 20 t/m 20e kan ook in onderdelen worden verkregen. Deze onderdelen zijn: onderzoek, advisering/voorlichting, behandeling, begeleiding, verpleging, verzorging en verblijf." De overheid stelt voorwaarden aan de instellingen die hun aanbod onder deze regeling willen brengen. Zij moeten samenwerken, het zorgaanbod moet passen in regionale ontwikkelingen, er moet sprake zijn van een samenhang in de behoefte aan zorg en de psychische problematiek (door onafhankelijke regionale indicatiestelling) en er kan alleen sprake zijn van verblijf als er ook sprake is van behandeling en/of begeleiding. Artikel 20f wordt operationeel, nadat de uitvoeringstoets door de Ziekenfondsraad (ZFR) en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) positief is uitgevallen; dat zal naar verwachting begin 1997 zijn. Bekostiging De relatie tussen '20f' en de bekostiging (WTG) is de volgende: - De richtlijn 'nieuwe zorgvormen' wordt gevoed door substitutie van de reguliere productieafspraken. - Het totaal van de ruimte om productieafspraken te kunnen maken wordt gelimiteerd door de ingestelde productieplafonds. - De omvang van het productieplafond wordt volledig beheerst door de overheid via de vergunningen op grond van de WZV, de erkenningen op grond van de AWBZ en de werkwijze onder de WTG. - Instellingen leggen zich een budgetkorting van 5% op, die alleen door middel van zorgvernieuwingsprojecten in stand kan worden gehouden. Het gaat dus om twee bewegingen: reguleren van vernieuwing (art. 20f) en het stimuleren van vernieuwing door de dreiging van 5% korting op budget. Deze dubbele doelstelling kan tot spanningen leiden: gevaar van grote bureaucratie en regeldichtheid. Commentaar: Voordeel van een integrale aanspraak (20f) is de optimale substitutieruimte voor ggz-instellingen. Als nadelen kunnen worden genoemd: - Ondoorzichtig. Voor de patiënt is het onduidelijk waar hij nog recht op heeft; ondoorzichtig ook wat betreft substitutie. Er zijn geen normen hoeveel gesubstitueerd moet worden. In de Thuis in de GGZ: advies 77

praktijk varieert de range van substitutie van één ribw-plaats naar begeleiding thuis van 1:1 tot 1:10. - Hoe vindt substitutie plaats? Wie bepaalt wat gesubstitueerd wordt? Risico van onderonsje van instellingen. Wie of wat is de countervailing power? - Toezicht? Vanuit Rijswijk is moeilijk te controleren wat het samenwerkingspapier waard is. Subsidieregeling zorg op maat ggz De subsidieregeling zorg op maat van de Ziekenfondsraad omvat de volgende onderdelen: - substitutie - zorgvernieuwing (inclusief dagbesteding) - geld voor maatschappelijke opvang - geld voor openbare geestelijke gezondheidszorg (oggz) De ggz was de eerste sector met een zorg op maatregeling dat wil zeggen een zorgvernieuwingsfonds avant la lettre. Dit werd begin 1994 ingevoerd. Niet zonder commotie overigens, de (koepels van) de instellingen stelden nogal wat vraagtekens bij het fonds; niet in de laatste plaats vanwege het feit dat dit fonds is opgebouwd uit een budgetkorting bij de apz-en en uit bijdragen van riagg-en en ribw-en. Het fonds wordt beheerd door de regionale verzekeraars. Over de besteding van de gelden uit het fonds maken partijen (aanbieders, klanten en verzekeraars) afspraken met elkaar. In 1996 was voor substitutie en zorgvernieuwing ƒ 38,7 miljoen beschikbaar. Dit bedrag is verhoogd met het bedrag voor dagbesteding (ƒ 14,4 miljoen; 1997: ƒ 16,80 miljoen) tot totaal ƒ 53,1 miljoen. Voor maatschappelijke opvang is in 1996 ƒ 11,5 miljoen ter beschikking gesteld (voor 1997: ƒ 12,10 miljoen) en voor oggz in (groot)stedelijke omgeving 11,5 miljoen (ƒ 11,60 miljoen in 1997). Daarnaast is in 1997 ƒ 2 miljoen beschikbaar voor een experiment persoonsgebonden budget. De niet geoormerkte gelden (ƒ 39,10 miljoen) worden vooral ingezet voor psychiatrische thuiszorg, arbeidsrehabilitatie/dagbesteding en begeleid zelfstandig wonen (JOZ 1997).

4.2

De financiering: de WTG

De Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) bepaalt het budget van de instellingen op grond van de erkende capaciteit en de tarieven. De overheid heeft de bekostigingswetgeving tot een krachtig instrument voor de kostenbeheersing gemaakt. Kernpunt daarbij is de integratie van de instellingsbudgettering in de bekostigingswetgeving. In principe zijn alle organisaties in de gezondheidszorg Thuis in de GGZ: advies 77

gebudgetteerd. Vooraf is dus duidelijk over welk bedrag de instelling kan beschikken. Voor de apz-en geldt dat zij sinds 1979 een bekostigingssystematiek kennen die is gebaseerd op de verblijfsduur en op de leeftijd van de patiënt, vervat in de zogenaamde A- en B-richtlijnen. De ribw-en kennen een budgetsysteem; per 1 januari 1998 is er een budgetplafond. Aangezien de huidige WTG-richtlijnsystematiek voor de ggz de inhoudelijke vernieuwing onvoldoende faciliteert, moet deze systematiek worden gemoderniseerd. De overheid streeft naar een meer kostenconforme benadering en heeft inmiddels een begin gemaakt met dit proces (JOZ 1997). Het voornemen van het COTG en van de partijen is om met ingang van 1 januari 1997 een nieuw en onderling afgestemd systeem van richtlijnen voor apz-en en ribw-en in te voeren. Een onderzoek naar hoe dit zou moeten, is inmiddels afgerond. Dit onderzoek is uitgevoerd door het NZi in opdracht van de NVGGz en de NVBW. De bedoeling was het ontwikkelen van een meer kostenconforme richtlijn om strategisch gedrag van instellingen (zoals patiënten vasthouden) te vermijden. Zo'n nieuwe systematiek kan het proces van capaciteitsreductie versnellen. "Met de nieuwe systematiek is er in beginsel geen bedrijfseconomisch belang meer om een surpluscapaciteit aan chronische bedden in stand te houden ter compensatie van de ontoereikende opbrengsten voor de behandelbedden,"(nieuwsbrief NVGGz, april 1996). Het betreft een nieuwe richtlijnensystematiek die uitsluitend betrekking heeft op de patiëntgebonden personeelskosten: alle overige kosten (die van het bed, het gebouw, de voeding, de dagbesteding etc.) vallen hier niet onder. Het onderzoek van het NZi heeft de hoeveelheid theoretische behandelmodulen drastisch vereenvoudigd tot een werkbaar geheel. Er komen nu 14 bekostigingscategorieën in de plaats van de oude A- en B-richtlijnen. Deze bekostigingscategorien zijn onderverdeeld in de volgende vier hoofdgroepen: 1 kortdurende klinische opname (met toeslag 1ste opname); 2 langerdurende klinische opname (langer dan 1 jaar); 3 kortdurende deeltijdbehandeling (met toeslag 1ste opname); 4 langerdurende deeltijdbehandeling (langer dan 1 jaar). In tabel 7 is opgenomen welke verschillen er optreden ten opzichte van de huidige situatie.


Tabel 7 nieuwe richtlijnensystematiek voor patiëntgebonden personeelskosten nu

voorstel

+/-

klinisch kortdurend: < 1 jaar

58.200

65.800

+ 7.600

klinisch langerdurend: > 1 jaar, apz

44.000

41.800

- 2.200

langerdurend ribw

21.000

21.000

-

deeltijdbehandeling (incl. OVDB)

30.300

28.500

-1.500

Duidelijk wordt dat er in de nieuwe becijfering van de richtlijnensystematiek als het ware een premie op kortdurende behandeling wordt gezet. Langdurig klinisch verblijf gaat minder opleveren; bij de ribw-en blijft dit (vooralsnog) gelijk. Het verschil tussen klinisch langerdurend en ribw-langerdurend is dat in het klinische aanbod ook behandeling en dagbesteding is inbegrepen. Ook voor deeltijdbehandeling krijgen de instellingen minder budget. De systematiek hanteert een vrij lange periode voor 'kortdurend', dit is alles minder dan 1 jaar. Het biedt geen mogelijkheid om binnen de klantengroep die korter dan 1 jaar in een apz verblijft, te differentiëren. Dat is jammer. Bovendien is alleen het bestaande klinische en deeltijd/poliklinische aanbod als uitgangspunt genomen en functioneel omschreven; ook dit kan gezien worden als een gemiste kans. Immers, projecten intensieve thuiszorg, begeleid zelfstandig wonen en dergelijke passen vooralsnog niet in de systematiek, terwijl ze er wel in zouden horen. Een aanpassing van de richtlijnen op dit punt is dan ook te overwegen.

4.3

De planning en bouw: de WZV

De Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) kent een bouwparagraaf en een planparagraaf. De huidige WZV stelt een aanvraag en een vergunning voor bouw verplicht. Het zonder vergunning bouwen of exploiteren van een ziekenhuisvoorziening is verboden. Bouw betekent tevens huren, verbouwen en vervangen. De aanvraag voor bouw wordt in eerste instantie door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen planmatig getoetst aan een provinciaal plan c.q. aan de richtlijnen. Er zijn echter in de ggz geen actuele provinciale plannen. De richtlijnen die momenteel worden gehanteerd, zijn Thuis in de GGZ: advies 77

onlangs neergelegd in een 'selectieve heroverweging ggz' (zie hierna). Als de toets positief is, wordt een verklaring afgegeven dat er behoefte bestaat aan de aangevraagde bouw. Daarna volgt een bouwkundige en financile toetsing. Als alle stukken zijn goedgekeurd, wordt de vergunning verstrekt op basis waarvan de uitvoering van de bouw kan worden gecontroleerd door het CvZ. Op deze oorspronkelijk in de WZV beschreven procedure zijn in de loop van de tijd enkele veranderingen doorgevoerd, zoals het gebruik van bouwen exploitatiekostenplafonds en het vereenvoudigen van de bouwprocedure.

De planningsrichtlijnen ex artikel 3 van de WZV worden nog wel gehanteerd. Deze richtlijnen gaan uit van het volgende gewenste aantal ggz-behandelplaatsen: voor apz en paaz (incl. plaatsen voor deeltijdbehandeling): 1,4 per 1000 inwoners en voor ribw: 0,4 per 1000 inwoners. Het planningsbesluit uit de WZV stelt tevens een aantal nadere regels omtrent de circuitvorming, de MFE-vorming, de psychiatrie in het ziekenhuis (consultatiefunctie, paaz) en de functies die verschillende ggz-voorzieningen moeten vervullen. Ook bevat het besluit regels over de bovenregionale functies (interregionale verevening), de landelijke voorzieningen (extra capaciteit) en de justitiële inrichtingen (eveneens extra capaciteit). De discussie over de herziening en deregulering van de WZV wordt al geruime tijd gevoerd. De belangrijkste wijzigingen zijn: - een beperking van de reikwijdte van de wet (de instandhouding van instellingen gaat naar WTG); - er komen sectorale zorgvisies en daaraan gekoppelde regiovisies; - er komt een bouwprioritering (bouwprogramma met wettelijke verankering); - verminderen van de capaciteit; een reductie van de apz-capaciteit wordt nagestreefd via sectorale zorgvisie en selectieve heroverweging. Dit houdt in dat VWS voor een groot deel afhankelijk blijft van de medewerking van de betrokken partijen. De gedereguleerde WZV gaat de facto pas in het jaar 2000 werken: tot die tijd heeft bijvoorbeeld de regiovisie geen wettelijke bodem. Overigens is het een vreemde zaak dat sectorale zorgvisies en regiovisies aan de WZV gekoppeld zijn: hoe zit het dan met instellingen die niet onder de WZV vallen? Het kan toch niet zo zijn dat deze buiten de sectorale regiovisie blijven (bijvoorbeeld Thuis in de GGZ: advies 77

de riagg-en). Een commissie onder leiding van prof. Van der Grinten die als voorloper van de vRVZ fungeerde, heeft de minister geadviseerd over het te voeren accommodatiebeleid in de zorgsector. In dat advies staat het volgende. De overheid beperkt zich voor wat betreft planning en bouw (met uitzondering van de topklinische zorg) tot het garanderen van de initiële kapitaallasten van de bouw van grootschalige voorzieningen via een verplichte opslag op de tarieven voor de zorgverlening (de kapitaallasten worden altijd bekostigd, onafhankelijk van het feitelijke gebruik van de voorzieningen). De instandhoudingskosten moeten gefinancierd worden uit het reguliere gebruik van de voorzieningen. Dit impliceert in hoge mate een loskoppeling van de 'garantie' met betrekking tot de initiële kapitaallasten en een 'garantie' met betrekking tot het gebruik van onder garantie van de Bouwwet gebouwde voorzieningen. Inmiddels heeft de minister een selectieve heroverweging ggz bekendgemaakt. Dit is een "aanvullend beoordelingskader ten behoeve van WZV-initiatieven voor de herhuisvesting van langdurig zorgafhankelijke patiënten in de ggz" (8 feb. 1996). Verbetering van de huisvestingskwaliteit van langdurig zorgafhankelijken in het apz moet gevonden worden in: - doorstroming van het apz naar het ribw en het realiseren van de benodigde beschermd wonen capaciteit; - bevorderen van de uitstroom uit het apz (extramuralisatie); - het beperken van de instroom van langdurige zorg in het apz door het ontwikkelen van nieuwe zorgvormen; - een verantwoorde afbouw van de apz-overcapaciteit; - een op deze ontwikkelingen afgestemd huisvestingbeleid. De nota constateert dat nu nog onvoldoende afstemming plaatsvindt in het langdurige circuit. Bijna alle begeleid-zelfstandigwonenplaatsen worden gefinancierd uit het ribw-budget, "terwijl financiering uit het zorgvernieuwingsfonds en zo mogelijk via substitutie van apz-overcapaciteit meer in de rede zou liggen." Nader onderzoek moet aangeven of aanpassing van de apz-norm in de rede ligt. Ook is een nadere bezinning op de kernfuncties van het apz van belang. Bij de te ontwikkelen sectorale zorgvisie in het kader van een herziening van de WZV zal hierop nader worden ingegaan, aldus de nota. Als beoordelingscriteria voor nieuwe WZV-initiatieven gelden: - of er door de gezamenlijke aanbieders een visie is op de ontwikkeling van een gedifferentieerd en samenhangend aanbod in de Thuis in de GGZ: advies 77

regio (gezamenlijke zorgvisie); - of er inzicht verschaft kan worden in aard en omvang van een eventueel planmatig surplusbestand (op basis waarvan huisvestingbehoefte kan worden vastgesteld); - of er aangegeven wordt op welke wijze en in welke periode afbouw van dit surplusbestand plaatsvindt; - of er als uitgangspunt voor de huisvesting van verblijfpatiënten geldt dat zij zoveel als mogelijk worden gehuisvest in normale woningen, ook op het apz-terrein. Inmiddels zijn er 23 WZV-initiatieven ingediend waarvan nu 7 afgerond (mededeling minister Borst, Tweede Kamer, 10 juni 1996).

4.4

Analyse

De structuurwetgeving (met betrekking tot de ggz) is op de volgende logica gebaseerd. De overheid bepaalt de inhoud van de zorg, waarvoor de bevolking verzekerd is (de zorgaanspraken in de AWBZ). In de verstrekkingen ex-AWBZ wordt vervolgens vastgelegd welke aanbieders welke zorg mogen leveren. In de huidige verstrekkingen wordt deze koppeling tussen het recht op de te verlenen zorg en de aanbieder die de betreffende zorg mag leveren exclusief gelegd. Op basis van de objectieve behoefte wordt de noodzakelijke capaciteit bepaald (de Wet voorzieningen gezondheidszorg). Vanwege de institutionele benadering in de zorgaanspraken is dit relatief eenvoudig/eenduidig. Gegeven de beschikbare capaciteit wordt de benutting van de capaciteit in het lokaal overleg tussen verzekeraars/verbindingskantoor en aanbieders overeengekomen. Met behulp van de richtlijnen uit de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) wordt vervolgens bepaald wat per instelling de aanvaardbare kosten zijn. In dit in theorie perfect sluitende systeem zijn in de loop van de tijd problemen geslopen. Een kritiekpunt betreft de kostenbeheersing. Over deze drie wetten heen voert de overheid een stringent kostenbeheersingsbeleid: de aanspraken worden uit financiële overwegingen beperkt, bij de beslissingen ex-WZV wordt zowel wat betreft de investeringen, maar vooral ook wat betreft de exploitatie rekening gehouden met financiële kaders. Ook voor wat betreft de WTG speelt het sectorale macrokader een belangrijke beperkende rol bij het gedrag van Thuis in de GGZ: advies 77

verzekeraars en aanbieders. De beheersingsbehoefte is ook de belangrijkste reden geweest voor de institutionele opbouw van de aanspraken. Zorgvraag/zorgbehoefte is 'ongrijpbaar'; door zorgvraag te vertalen naar aanbod kan de capaciteit eenduidig worden gepland en die is op zijn beurt in hoge mate bepalend voor de productieafspraken en dus de kosten. De kritiek betreft niet alleen de (on)mogelijkheden tot kostenbeheersing. AWBZ-verstrekkingen zijn sterk gekoppeld aan de instelling die de zorg verleent. Dit heeft tot verstarring geleid. Ook maakt de AWBZ voor wat betreft de oudere patinten tot op heden een vrij ondoorzichtig onderscheid tussen de sectoren 'verpleging en verzorging' (waaronder bijvoorbeeld psychogeriatrische verpleeghuizen vallen) en 'geestelijke gezondheidszorg' (waarbinnen andere ggz-woonvoorzieningen vallen), terwijl de raakvlakken in de praktijk groot zijn. Budgetten van apz en ribw zijn gebaseerd op een gecombineerd product van wonen, zorg en welzijn. Wanneer iemand nu meer of minder zorg nodig heeft, zal hij moeten verhuizen. Bij verhuizing verliest hij vaak de begeleiding (die vastzit aan de locatie) en soms ook de behandeling (idem) (Akta, 1996). Doordat wonen en zorg gecombineerd worden aangeboden, is vaak ook geen sprake van een huurovereenkomst (behalve bij begeleid zelfstandig wonen). Besluit een instelling om hulp ambulant aan te bieden (jaar n), dan daalt het aantal verpleeg- of verzorgingsdagen en dus ook het budget voor het daaropvolgende jaar (jaar n+1). De bestaande tariefstructuur (WTG) leidt ertoe dat er een bedrijfseconomisch belang is om goedkope chronische patiënten in apz (zgn B1 en B2: langer dan 1 jaar) en ribw 'vast te houden' ter compensatie van ontoereikende opbrengsten voor de behandelbedden (apz).


5.

Ontwikkelingen en trends

5.1

Zorgvernieuwingsregio's

Het voornemen van de overheid is geschetst in het JOZ 1997 (p. 69/70): 'Het voorstel van het Landelijk Overleg Zorgvernieuwing (LOZ) om de zorgvernieuwing te bevorderen via zorgvernieuwingsregio's is overgenomen. Het LOZ heeft criteria benoemd waaraan regio's moeten voldoen om in aanmerking te komen voor het etiket zorgvernieuwingsregio. Kandidaat-regio's worden uitgenodigd om een beleidsplan op te stellen. In dit plan moeten zij aangeven op welke wijze doelen op het gebied van zorgvernieuwing worden gerealiseerd. Deze doelen zijn eveneens door het LOZ geformuleerd. In deze plannen dient ruim aandacht te worden besteed aan de inbreng van de patiënt. Overwogen wordt, indien de uitvoeringstoets over flexibilisering van de verstrekking positief uitvalt, een aantal van deze zorgvernieuwingsregio's de mogelijkheid te bieden met deze nieuwe verstrekking te experimenteren.' Dit voornemen heeft betrekking op het initiatief van het (LOZ) om criteria op te stellen waaraan regio's zouden moeten voldoen om het predikaat zorgvernieuwingsregio te krijgen (september 1995). Met dit predikaat - afgegeven door het ministerie - zouden dan 'bonussen' kunnen worden verkregen, bijvoorbeeld een (experimentele) geïntegreerde verstrekking ggz, extra of vlotter toebedeeld zorgvernieuwingsgeld, onderzoeksgeld, het gedeeltelijk buiten werking stellen van de WZV etc. Het LOZ heeft een aantal uitgangscriteria en eindcriteria voor de samenwerkende regionale ggz-instellingen opgesteld. Uitgangscriteria zijn onder meer: aantoonbare intentie om hulp op elkaar af te stemmen, stappen tot bestuurlijke samenwerking, gezamenlijk een predikaatafspraak te maken met een in de betrokken regio werkzame maatschappij voor ziektekostenverzekering etc. De eindcriteria betreffen de situatie in de regio over 4 à 5 jaar. Dan beschikt de regio over: - een geïntegreerd hulpaanbod en gezamenlijke regionale indicatiestelling en zorgtoewijzing; - één dossier en één behandelplan per cliënt; - een systeem van regionale informatievoorziening; - systemen voor instellingsoverschrijdende kwaliteitstoetsing; - bovendien nemen resterende instellingen nu ook aan het samenwerkingsverband deel. Die criteria zijn in april 1996 (naar aanleiding van brief van minister Borst) toegespitst: Thuis in de GGZ: advies 77

- Het door een regio op te stellen beleidsplan moet concreet aangeven hoe individuele cliënten te betrekken bij het maken van keuzes over de te verlenen zorg: voorlichting over alternatieven, een eigen stem in de indicatiestelling, een belangrijke rol bij de opstelling van het behandelplan enzovoort. Ook de wijze waarop familie en naaste omgeving van de cliënt bij informatievoorziening en keuzes betrokken zullen worden, moet worden aangegeven. - Het beleidsplan moet ruimte bieden voor zorgvernieuwende initiatieven van cliënten zelf en hun organisaties en medestanders. Daarbij bestaat een sterke voorkeur voor consumer run projecten gericht op vermaatschappelijking van de zorg. - De betrokken regio moet beschikken over goede mogelijkheden voor participatie van en medezeggenschap voor in eerste instantie cliënten en in tweede instantie familieleden in het op te stellen en uit te voeren beleid.

5.2

Onafhankelijke indicatiestelling

Het voornemen van de overheid is geschetst in het JOZ 1997 (p. 72). 'Het beleid is gericht op het per 1 januari 1998 tot stand brengen van onafhankelijke, integrale indicatiestelling in de ggz. De prioriteit ligt bij de indicatiestelling voor langdurig verblijf. De overheid zal hiertoe in en op basis van de AWBZ het wettelijk kader scheppen. Van het veld wordt een inhoudelijk procedureel kader verwacht voor de indicatiestelling. Het Indicatie Overleg Geestelijke gezondheidszorg (IOG), dat is samengesteld uit vertegenwoordigers van patintenorganisaties, verzekeraars en aanbieders, komt hierover per 1 januari 1997 met voorstellen. Daarbij zal aandacht worden besteed aan de afstemming met de indicatiestelling in de sector ouderenzorg voor wat betreft ouderen met psychiatrische stoornissen.' JOZ 1997: De indicaties voor voortgezet verblijf in apz en ribw zullen door de commissies periodiek hertoetst moeten worden. Onder druk van verzekeraars, aanbieders en patiënten heeft het ministerie van VWS besloten om de onafhankelijke indicatiestelling voor de ggz pas in 1999 in te voeren.

5.3

Verzorgings- en verpleeghuizen

Thema: inzet van capaciteit van verzorgings- en verpleeghuizen. Verzorgingshuizen bieden een breed scala aan woon- en zorgarrangementen, aan zowel intramuraal verblijvende ouderen als Thuis in de GGZ: advies 77

aan zelfstandig wonende ouderen in bijvoorbeeld aanleunwoningen of wooncomplexen. Daarbij gaat het om het bieden van meer of minder intensieve begeleiding en verzorging. Door de (mogelijkheid van) 24-uurs begeleiding en zorg, de structuur, de ondersteuning en de veiligheid die geboden worden, kunnen ouderen zo lang mogelijk zelfstandig functioneren. Een van de ontwikkelingen is dat het verzorgingshuis zich daarbij op specifieke doelgroepen gaat richten, bijvoorbeeld ouderen met psychiatrische achtergrond. Verschillende alternatieven zijn daarin te onderscheiden: - Het verzorgingshuis past het zorgaanbod aan deze doelgroep in in het reguliere aanbod (WBO-financiering), voor extra begeleiding en training van de medewerkers zijn afspraken gemaakt met een apz of riagg (voorbeeld: De Eeuwsels, Helmond); Obstakel: schotten in de financiering. Het verzorgingshuis is stukken goedkoper dan de psychiatrische zorg, maar krijgt geen cent extra voor de verzorging van psychiatrische patinten. - Het verzorgingshuis verhuurt een afdeling aan een apz die de verhuur betaalt uit zijn apz-gelden; de doelgroep die hier wordt gehuisvest, maakt deel uit van het 'gewone' leven, doordat gebruikgemaakt kan worden van de overige voorzieningen in het verzorgingshuis, bijvoorbeeld de sociaal-recreatieve activiteiten, en doordat het verzorgingshuis 'in de wijk' staat (bijvoorbeeld: Liornehuis, Hoorn). - Het bieden van dagactiviteiten aan ouderen met een psychiatrische achtergrond, bedoeld voor zowel bewoners van het verzorgingshuis als zelfstandig wonende ouderen (voorbeeld: VoornePutten-Rozenburg). Obstakel bij de inzet van verzorgingshuizen in de huisvesting van oudere chronische patinten is het feit dat de woonkwaliteit in sommige verzorgingshuizen is achtergebleven ten opzichte van de ggz (apz, ribw). Misschien wel meer privacy, maar veel minder gezelligheid (door de kamertjesstructuur). De verzorgingshuizen die vanwege slechte woonkwaliteit op de nominatie staan gesloten te worden, hopen dat met de huisvesting van psychiatrische patiënten te voorkomen. Van die slechte woonkwaliteit mogen patinten niet de dupe worden. Idem: grotere inzet capaciteit verpleeghuis. Bijvoorbeeld een beschermende woongemeenschap die gesitueerd is in een verpleeghuis voor ouderen met een psychische handicap (samenwerking met ribw) (voorbeeld: de Drie Hoven, Amsterdam).


Bijlage 8

Dossier huisvesting Inhoudsopgave

1

Inleiding

2

Het perspectief van de patiënt

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Het perspectief van de woningcorporatie Sturing, taken, toezicht Activiteiten van woningcorporaties De opdrachtgeversrol De verdelersrol De beheerdersrol

4 4.1 4.2 4.3

Het perspectief van de ggz-instelling Verhuurder Bemiddelaar Begeleider

5

Gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomst: juridische aspecten Relatie bewoner, begeleider en verhuurder Huurrecht en -bescherming Voorlopige conclusie Praktijk Slot

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Kwaliteit en kosten onzelfstandige woonruimte Woonwaarderingsstelsel Voorbeeld: kleinschalige woonvormen verstandelijk gehandicapten Voorbeeld: Westwijk Vlaardingen (WZV-regime) Individuele huursubsidie (IHS) Nieuwe Algemene bijstandswet Woonkosten en eigen bijdrage

1 Inleiding Thuis in de GGZ: advies 77

In dit dossier wordt de huisvesting van chronische psychiatrische patiënten belicht vanuit verschillende perspectieven. Allereerst het perspectief van de patiënt zelf: met welke huisvestingssituaties kan hij te maken krijgen en welke gevolgen hebben die voor zijn portemonnee en voor zijn rechten als burger (paragraaf 2). Vanuit het uitgangspunt 'zo gewoon mogelijk wonen'; vervolgens het perspectief van de huisvester bij uitstek: de woningcorporatie. Welke rollen heeft de woningcorporatie en welke voor- en nadelen levert dat op? Een typering van rollen, toegelicht met enkele voorbeelden (paragraaf 3). Ggz-instellingen leveren ook huisvesting aan psychiatrische patiënten, hetzij in de vorm van verblijf (gekoppeld aan zorg), hetzij in de vorm van door de patiënt te huren woonruimte. De instelling kan ook bemiddelen bij het vinden van huisvesting (paragraaf 4). Tot slot aandacht voor enkele specifieke aspecten: juridische aspecten van de gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomst (paragraaf 5) en de kwaliteit en kosten van onzelfstandige woonruimte (paragraaf 6).


2 Het perspectief van de patiënt

De chronisch-psychiatrische patiënt kan - afhankelijk van zijn situatie - met verschillende woonvarianten te maken krijgen: verblijf in een instelling, begeleid wonen via een instelling of zelfstandig wonen al dan niet met begeleiding. De verschillende woonvarianten worden vanuit het perspectief van de patiënt in het volgende schema nog eens weergegeven. Kenmerken van de woonvarianten voor (ex-)ggz-cliënten Verblijf binnen de instelling

Begeleid wonen via de instelling

Begeleid zelfstandig wonen vanuit de instelling

Kosten huisvesting

in eigen bijdrage AWBZ

huur (en vaste lasten) worden geïnd door instelling

huur wordt direct geïnd door verhuurder (bijv. woningcorporatie)

Kosten voeding

AWBZ

eigen rekening

eigen rekening

Kosten begeleiding

AWBZ

eigen rekening

eigen rekening

Eigen bijdrage

verplichte eigen bijdrage AWBZ van ongeveer ƒ 900 tot max. ƒ 1.350,-

geen eigen bijdrage AWBZ

geen eigen bijdrage AWBZ

Koppeling wonen en begeleiding

huisvesting en begeleiding aan elkaar gekoppeld in AWBZ

huisvesting en begeleiding aan elkaar gekoppeld d.m.v. woonbegeleidingscontract

huisvesting en begeleiding los van elkaar

Relatie kosten en kwaliteit huisvesting

nee

nee

ja, via woonwaarderingstelsel

Inkomen

zaken kleedgeld

vrij besteedbaar eigen inkomen

vrij besteedbaar eigen inkomen

Rechtspositie

beperkt verblijfsrecht

verblijfsrecht, kan omgezet worden in woonrecht

woonrecht door huurcontract

Garantie integraal pakket (huisvesting, zorg, welzijn)

ja

ja

nee

(bewerking van schema uit: R. Katz: Tot ziens bij u thuis In: Het Ziekenhuis, 1993, nr. 15, 701-704; met dank aan T. de Meij, LPR)

De combinatie van wonen en zorg onder het regime van AWBZ/WZV heeft zowel voor- als nadelen voor de ggz-cliënt. Thuis in de GGZ: advies 77

Voordelen voor bewoner - De voorziening levert een all in pakket: omroepbijdrage, kabel (sport-7), telefoonaansluiting, maaltijden (soep of toetje). - Locatie: gezien de mate waarin woonlasten vergoed worden (WZV: ƒ 300,- per bewoner, drie bewoners dus ƒ 900,-), betekent dat niet in achenebbisj buurt hoeft te worden gewoond. - Redelijke woonkwaliteit: nieuwbouw onder WZV is tegenwoordig minimaal eigen slaapkamer; in de toekomst wellicht 1persoonsappartement (vgl. heroverweging verstandelijk gehandicapten). NB: Dit zijn allemaal andere dan zorginhoudelijke redenen! - Garantie continuïteit van zorg (hulp is immers aan wonen gekoppeld). Nadelen voor de bewoner: - Zorg ('patiënt') en wonen ('burger') worden in praktijk toch weer met elkaar vermengd: het onderscheid tussen zorg en wonen vervaagt en het gevaar is reëel dat de bewoner enkel als patiënt wordt aangesproken; (bijvoorbeeld: soep óf toetje). - Geen huurbescherming, geen zeggenschap/consumentenmacht. De instelling heeft grote invloed op het leven van alledag. "Wat ik lastig blijf vinden, is dat we verantwoording moeten afleggen voor elke cent die wij uitgeven. We hebben bijvoorbeeld een voedingsbudget. Sta ik bij de kassa van de supermarkt, dan moet ik etenswaren apart afrekenen. Voor dingen als waspoeder, vuilniszakken en zo, moet ik een apart bonnetje vragen." (TGP, augustus 1995). - Geen eigen inkomen; bescheiden zaken kleedgeld (rond de ƒ 380,- per maand). Hierdoor hebben patiënten die langdurig in een apz verblijven of in een ribw wonen nauwelijks geld om aan het maatschappelijk leven deel te nemen (van Borssum Waalkes geciteerd in Tholen, 1991). Inkomsten uit werk worden verrekend (geen stimulans om te werken). - De eigen bijdrage zoals die nu door de AWBZ wordt geheven (maximaal ƒ 1350,-) heeft geen relatie met de mate waarin van de aangeboden diensten gebruik wordt gemaakt en evenmin een relatie met de kwaliteit van het gebodene. Met het afdragen van de eigen bijdrage raken patiënten de zeggenschap over het grootste deel van hun inkomen kwijt en moeten ze maar afwachten wat ze aan 'kost en inwoning' terugkrijgen.


3 Het perspectief van de woningcorporatie 3.1

Sturing, taken en toezicht

Er zijn in Nederland circa 940 woningcorporaties, die samen 2,4 miljoen (40%) van de in totaal ruim 6 miljoen woningen beheren. Met de in 1988 verschenen nota Volkshuisvesting in de jaren negentig is een sterk accent op decentralisatie en deregulering gelegd. De centrale sturing door de rijksoverheid is grotendeels verdwenen. Woningcorporaties zijn verzelfstandigd en de gemeenten hebben meer taken en bevoegdheden gekregen. Veel regelgeving en subsidiestromen zijn geschrapt. De rijksoverheid beperkt zich tot het aangeven van de kaders waarbinnen partijen moeten handelen. De taken en bevoegdheden van woningcorporaties zijn vastgelegd in het Besluit beheer sociale huursector (BBSH) dat op 1 januari 1993 in werking is getreden. Corporaties moeten presteren op vier terreinen: 1. het huisvesten van de primaire doelgroep; 2. het instandhouden van de kwaliteit van het woningbezit; 3. het betrekken van huurders bij het beheer en beleid; 4. het waarborgen van de continuïteit van de organisatie door een goed financieel beleid. In 1995 is een vijfde taakveld toegevoegd: de zorg voor de leefbaarheid van buurten. Woningcorporaties zijn van oudsher sociale verhuurders. De Woningwet bepaalt dat toegelaten instellingen bij voorrang personen dienen te huisvesten die door hun inkomen of door andere omstandigheden moeilijkheden ondervinden bij het vinden van passende huisvesting. Mensen met chronisch-psychiatrische problemen horen daarbij. De sociale doelstelling van woningcorporaties is de laatste jaren onder druk komen te staan, omdat de vraag naar goedkope woningen sterk is toegenomen. In de komende jaren zal de nadruk verschuiven naar het zo gewoon mogelijk wonen van mensen die nog in instellingen verblijven: ouderen met psychogeriatrische problemen, verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten. Alleen al voor de verstandelijk-gehandicaptenzorg en de psychiatrie schat de Nationale Woningraad (NWR) dat voor 40.000 à 50.000 bewoners die nu nog in instellingen verblijven, woonruimte moet worden gevonden binnen de sociale huisvesting (Hamersma, 1996). Thuis in de GGZ: advies 77

Het toezicht op de corporaties wordt meer op afstand en achteraf uitgeoefend. Het systeem van toezicht is als volgt opgezet: - corporaties moeten over een intern toezichthoudend orgaan beschikken. Deze raad van toezicht controleert het bestuur van de woningcorporatie; - de gemeenten oefenen het financiële en volkshuisvestelijke toezicht uit, gebaseerd op de jaarrekening, het volkshuisvestelijke verslag en de kerngegevens. Voor het advies Thuis in de ggz is vooral het volkshuisvestingsverslag relevant. Elke corporatie moet jaarlijks in dat verslag over de vier hiervoor genoemde terreinen verantwoording afleggen; - het departement van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne (VROM) moet nagaan of het toezicht goed functioneert en of de toezichthouders over de benodigde informatie beschikken. Gemeenten hebben hulpmiddelen nodig voor hun toezichtstaken. Het ministerie heeft gemeenten geadviseerd om prestatieafspraken te maken met woningcorporaties. Die afspraken kunnen dan als toetsingskader fungeren. Op grond van het BBSH is het niet mogelijk de corporaties vooraf prestatienormen op te leggen of voorschriften te geven (Algemene Rekenkamer, 1996).

3.2

Activiteiten van woningcorporaties

De activiteiten van de woningcorporatie kunnen met drie rollen aangeduid worden: - opdrachtgever - verdeler - beheerder Zie het volgende schema.

Huidige rollen woningcorporaties Rol

Activiteiten

Modaliteiten

Opdrachtgever

(Ver)bouwen in de wijk

- WZV - Koppeling verblijfsrecht aan begeleiding - Huurovereenkomst Thuis in de GGZ: advies

77

Verdeler

Beheerder

(Ver)bouwen op het instellingsterrein

- WZV - Koppeling verblijfsrecht aan begeleiding - Huurovereenkomst

Verhuren aan bewoner

- Huurovereenkomst - Huurovereenkomst met aanvullende voorwaarden inzake begeleiding

Verhuren aan instelling, die doorverhuurt aan bewoner

- Huurovereenkomst met bewoner - Pensionovereenkomst; verblijfsrecht gekoppeld aan begeleiding

Signaleren, bemiddelen; voorlichten; aanbieden alternatieve huisvesting

- Ambulante woonbegeleiding - Moeilijk plaatsbaren - Buurtbeheer

De drie rollen hangen nauw met elkaar samen. Na het bouwen staat onvermijdelijk het verdelen en beheren op de agenda. Bij bestaand woningbezit van een corporatie hangen verdelen en beheren samen: bijvoorbeeld het toewijzen en verhuren van een woning gekoppeld aan een begeleidingscontract. Hierna gaan we nader in op de drie rollen.

3.3

De opdrachtgeversrol

Woningcorporaties kunnen als opdrachtgever een rol spelen bij de huisvesting van psychiatrische patiënten, namelijk door het (ver)bouwen van woningen, zowel in een gewone woonwijk als op het instellingsterrein. (Ver)bouwen in de wijk

┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ │ ggz-instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ │ │ │ ┌──────────────────────┐ │ └────────── │(ver)bouwen in de wijk│ ───────────┘ └──────────────────────┘

Een recent voorbeeld van samenwerking tussen een corporatie en een beschermende woonvorm is de Zuidbuurthoeve in Vlaardingen (Theissen, 1996). De Zuidbuurthoeve is een beschermende woonvorm die huisvesting biedt aan 22 bewoners op een geïsoleerde plek naast de Westwijk in Vlaardingen. De Stichting PameijerKeerkring en de Stichting Woningbedrijf Vlaardingen (SWV) willen deze bewoners herhuisvesten in de Westwijk. De huidige huisvesting Thuis in de GGZ: advies 77

voldoet namelijk niet meer aan de eisen. Voor de SWV is de reden om aan dit project mee te doen dat zij huisvesting wil bieden aan mensen die niet geheel zelfstandig kunnen wonen. Er is door een architect onderzoek verricht naar de mogelijkheden om in bestaande woningen in de wijk beschermende woonvormen te vestigen. In het onderzoek zijn ook de woonwensen van de bewoners van de Zuidbuurthoeve genventariseerd. De bewoners hebben behoefte aan meer zelfstandigheid en privacy. De conclusie van het onderzoek luidt dat bewoners in beschermende woonvormen behoefte hebben aan 'zo normaal mogelijk' wonen. Woonvormen, waarbij de begeleiding buitenshuis is gesitueerd. Een gedifferentieerd aanbod is noodzakelijk: zowel individueel als groepswonen (2-4 en 4-8 personen). De verschillende woonvormen kunnen gerealiseerd worden door bestaande woningen te koppelen of te splitsen. De verschillende typen woningen moeten zo gesitueerd zijn, dat een hulppost en ontmoetingsruimte goed bereikbaar zijn (netwerk). Uitgegaan wordt van individuele zit/slaapkamers van minimaal 15 m², zodat men bezoek kan ontvangen en een eenvoudige maaltijd kan bereiden. Vooral bij de varianten voor meer zelfstandige bewoners zijn nauwelijks specifieke bouwkundige voorzieningen noodzakelijk. De woningen zijn dus op termijn ook voor andere bewoners geschikt. Bij de introductie van het beschermd wonen in de wijk wordt aandacht besteed aan: - beheer van de Zuidbuurt tijdens de verbouwing; - integratie en acceptatie van bewoners; - buurtbeheer. Zowel voor bewoners als voor de beheerders in de Zuidbuurt dient een win-winsituatie te ontstaan: integratie en acceptatie van bewoners, betrokkenheid bij de buurt, schone en veilige buurt, goed sociaal klimaat, werkgelegenheid. Gedacht wordt aan het opzetten van een buurtbeheerbedrijf. Hier zien we dat verschillende rollen van de woningcorporatie gelijktijdig van belang zijn: bij het verbouwen in een wijk zal ook er aandacht moeten zijn voor het beheer. (Ver)bouwen op het instellingsterrein: omgekeerde integratie ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ bouwen op het │ │ corporatie ├─────────────────── │ terrein van de │ └─────────────────────┘ │ ggz-instelling │ └─────────────────────┘

Van een aantal psychiatrische ziekenhuizen is bekend dat men zich Thuis in de GGZ: advies 77

samen met woningcorporaties oriënteert op mogelijkheden om op het apz-terrein te bouwen of bestaande locaties te verbouwen (Willibrord, Heiloo; GGZe, Eindhoven; Reinier van Arkel, Vught). Een bekend voorbeeld van bouwen op het instellingsterrein is gerealiseerd in samenwerking tussen het Psychiatrisch centrum Bloemendaal en het Woningbedrijf Den Haag. Een uitgebreide beschrijving van dit project is te vinden in het rapport Wonen en ggz (Akta, 1996). Kenmerken opdrachtgeversrol - Bij bouwen op het instellingsterrein kan de grond goedkoop of om niet verkregen worden. De zo uitgespaarde grondkosten kunnen geïnvesteerd worden in de kwaliteit van de woningen en het realiseren van een betaalbare huur, omdat de stichtingskosten lager zijn. In de praktijk blijkt dat woningcorporaties op het instellingsterrein bouwen onder het regime van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Dat betekent dat daarmee ook besparingen op gemeenschapsgelden (minder WZV) gerealiseerd worden. - Bij het (ver)bouwen in opdracht van een ggz-instelling krijgt de woningcorporatie te maken met de normen van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ), omdat gebouwd c.q. verbouwd wordt onder het regime van de WZV. Deze normen gaan uit van een voor huisvesting beschikbaar bedrag van ƒ 300,- per maand voor intramuraal gendiceerden en ƒ 550,- per maand voor semimuraal geïndiceerden. Dit onderscheid correspondeert niet met de realiteit: men kan niet gewoon een woninghuur delen door drie respectievelijk twee personen. Er zijn extra bouwkundige kosten verbonden aan dit soort projecten (Singelenberg, 1996).

3.4

De verdelersrol

De verdelersrol houdt in dat woningcorporaties woningen verhuren: rechtstreeks aan bewoners of aan zorginstellingen, die op hun beurt weer doorverhuren. Verhuur aan bewoners ┌─────────────────────┐ kandidaten ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ ──────────────────┤ ggz-instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ │ │ Thuis in de GGZ: advies 77

│ ┌─────────────────────┐ │ └────────── │ bewoner/patiënt │ ───────────┘ └─────────────────────┘

Woningcorporaties kunnen rechtstreeks met psychiatrische patiënten als huurder te maken krijgen. Het kan dan gaan om startende, zittende of uitgezette huurders. Bij startende huurders zijn er vaak contacten tussen de corporatie en de instelling, waarbij de instelling kandidaten voordraagt voor woonruimte. Voorbeeld: bij de GGZe in Eindhoven zijn er contacten tussen het apz en een woningcorporatie, die ertoe leiden dat een patiënt na verblijf in het apz een woning kan huren van de corporatie. De corporatie heeft dan de garantie dat het apz als achterwacht fungeert bij ernstige problemen. Bij zittende huurders ziet de woningcorporatie de psychiatrische patiënt niet primair als patint, maar als 'probleemhuurder'. Het soms problematische woongedrag (geluidsoverlast, huurachterstand, vervuiling e.d.) kan aanleiding zijn voor woonbegeleiding. Deze begeleiding wordt door ggz-instellingen aangeboden. Er zijn in het land diverse projecten op het terrein van begeleid wonen. In 1988 schatte de NWR dat het om 600 à 700 plaatsen gaat, voor het merendeel in huizen van woningcorporaties (SEV, 1993). Recente cijfers komen uit op 1060 plaatsen (SCP, 1996). De bewoners wonen zelfstandig en huren van de corporatie; de begeleiding en ondersteuning komt vanuit een zorginstelling, meestal de Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen (ribw). Voorbeelden van deze constructie staan in paragraaf 3. Hier beschrijven we kort het Zelfstandig Wonen Project (ZWoP) te Utrecht. Zelfstandig Wonen Project (ZWoP) Het ZWoP biedt begeleiding en ondersteuning bij het zelfstandig (gaan) wonen en is gericht op mensen met een langerdurende psychiatrische problematiek die met behulp van adequate begeleiding in staat zijn zelfstandig te wonen. Het ZWoP heeft een gedifferentieerd woonaanbod: alleen of in een groep; verschillende woonwijken. Voor de diverse woonvormen zijn geen specifieke voorzieningen getroffen in verband met de fysieke en sociale veiligheid. De woningcorporatie komt in beeld bij de individueel bewoonde Thuis in de GGZ: advies 77

woningen: de bewoner huurt de woning rechtstreeks van de corporatie (zie verder Akta, 1996). Verhuur aan ggz-instelling ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ └──────────┬──────────┘ │ verhuurt ┌─────────────────────┐ │ ggz-instelling │ └──────────┬──────────┘ │ verhuurt ┌─────────────────────┐ │ patiënt/bewoner │ └─────────────────────┘

Een constructie die nog het meest voorkomt, zo lijkt het. De woningcorporatie verhuurt woningen aan een zorginstelling, die vervolgens de woningen beschikbaar stelt voor haar clinten. De instelling kan de bewoner vervolgens een pensionovereenkomst of een huurovereenkomst aanbieden. Op deze variant gaan we in paragraaf 3 nader in. Kenmerken verdelersrol - Bij directe verhuur kan een corporatie de bewoner rechtstreeks aanspreken op zijn gedrag als huurder. Een directe relatie met de bewoner ontbreekt bij verhuur aan een instelling. - Bij verhuur aan een instelling treedt de instelling op als onderverhuurder en valt de huisvesting onder het WZV-regime. De corporatie heeft de garantie van huurinkomsten en vergoeding van woningaanpassing. De ggz-instelling is aanspreekbaar bij overlast. - Bij verhuur aan een instelling draagt de instelling het leegstandsrisico. Dit risico treedt vooral op bij groepswonen, in verband met de invulling van een vrijgekomen ruimte in een groepswoning. - De woningcorporatie zal bij directe verhuur de huurovereenkomst soms willen binden aan bepaalde voorwaarden (bijv. verplichte afname van begeleiding); de juridische verankering daarvan is een probleem. We gaan daar in dit dossier apart op in (zie paragraaf 5).

3.5

De beheerdersrol Thuis in de GGZ: advies

77

De derde rol van woningcorporaties is die van beheerder. Corporaties kunnen door middel van signalering, bemiddeling, voorlichting en het aanbieden van alternatieve huisvesting een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van ernstige problemen, overlast en huisuitzettingen en bij het verbeteren van de leefbaarheid in de buurt. Woningcorporaties hebben een belangrijke signalerende functie. Zij zijn in staat problemen vroeg te signaleren, bijvoorbeeld bij schulden eerder dan de sociale dienst, omdat zij zelf vrijwel altijd schuldeiser zijn. De dreiging van huisuitzetting kan voor de huurder reden zijn om in te stemmen met bemoeizorg. Een preventief overlastbeleid is ook noodzakelijk, omdat woningcorporaties daarop aangesproken kunnen worden. De rechter heeft namelijk bepaald dat woningcorporaties verantwoordelijk zijn voor het aanbieden van een ongestoord woongenot aan de andere huurders (SEV, 1993). De beheerdersrol van woningcorporaties is nog het best gedocumenteerd in de literatuur. Uit een enquête onder woningcorporaties blijkt dat 37% van de corporaties samenwerkt met andere instanties in verband met probleemhuurders (Van Noordenne, 1996). Het gaat dan vaak om projecten 'moeilijk plaatsbaren', 'overlast' of 'ambulante woonbegeleiding'. De directe insteek voor de projecten is niet zozeer het label 'psychiatrische patiënt', maar een kenmerk of behoefte van de bewoner. Projecten moeilijk plaatsbaren De SEV heeft 6 projecten geëvalueerd waarin woningcorporaties, gemeenten en hulpverleningsinstellingen oplossingen zoeken voor huurders die overlast veroorzaken. Huurders of (ontruimde) potentiële huurders krijgen een tweede of laatste kans op een woning, mits ze professionele hulp accepteren. Het gaat om projecten in Dordrecht, Tilburg, Maastricht, Groningen, Sneek en stadsdeel Westerpark in Amsterdam. De overlastveroorzakers zijn vaak moeilijk (be)handelbare psychiatrische patinten en excessieve alcohol- of drugsgebruikers. De begeleiding wordt meestal afgedwongen door middel van begeleidingscontracten, aanvullend op het huurcontract (zie ook paragraaf 5 in dit dossier). Doelstellingen: 1 beheersbaar maken van de overlast. Dit sluit aan op de taak van de sociale verhuurders om de leefbaarheid te vergroten; Thuis in de GGZ: advies 77

2 voorkomen dat problematische huurders op straat belanden. In de meeste projecten bepalen de hulpverleningsinstellingen in grote mate de aanname van kandidaten, vanuit hun deskundigheid. Gemeente (vanwege de woonruimteverdeling), corporaties en hulpverleningsinstellingen hebben in de projecten afspraken over huisvesting en hulpverlening vastgelegd in een convenant. In Dordrecht en Sneek betalen de woningcorporaties tweederde van de kosten, in Amsterdam betalen ze niets en in Tilburg, Maastricht en Groningen minder dan de helft. De begeleiding omvat onder meer psychosociale hulp, schuldhulpverlening, training sociale vaardigheden, structureren van het dagelijks leven, omgang met buren, hulp bij inrichten en schoonhouden van de woning. In Maastricht en Groningen is behoefte ontstaan aan speciale, kleine en geluiddichte woningen voor de meest problematische huurders. Elders wil men dat juist niet vanwege het stigmatiserende effect. De projecten dragen ertoe bij dat ontruimingen voorkomen of uitgesteld worden, overlast beheersbaar wordt gemaakt en de huur wordt geïnd. Met name (ex-)psychiatrische patinten blijken buiten de boot te vallen. "Voor deze categorie is met het huidige hulpverleningsaanbod en beschikbare woningaanbod geen oplossing voorhanden. Dit belemmert de uitstroom. De problemen van een aantal cliënten zijn min of meer structureel. Bij hen is langdurige, soms zelfs permanente begeleiding nodig om zelfstandig te kunnen wonen." (SEV, 1996, p. 59). Stichting Trudo: spreekuur op straat Stichting Trudo in Eindhoven heeft in de wijk Woensel-West te maken met 'moeilijk inplaatsbaren'. Het gaat dan vaak om criminele drugsgebruikers. De woningcorporatie kan bij aanhoudende problemen wel overgaan tot ontruiming, maar dat betekent geen einde aan het contact met de huurders, eerder een intensivering ervan. Huurders die een nieuwe kans krijgen, krijgen een huurcontract met een considerans: geen overlast, niet dealen, geen ongewenst bezoek en geen prostitutie. Maar de huurder heeft vergaande bescherming door het gebruik van een standaard huurcontract. Ontbinding van het contract op grond van de considerans kan alleen als er sluitend bewijsmateriaal ligt. Thuis in de GGZ: advies 77

Trudo werkt samen met het CAD, de politie en de GSD. Gezamenlijk houden ze een spreekuur op straat, elke woensdag om 10 uur 's ochtends, soms ook 's avonds. Op straat werken, werkt drempelverlagend (Bergers, 1996). Projecten Amsterdam In Amsterdam ontstaan diverse projecten Extreme Overlast (Adviescommissie Raakvlakken ggz, 1996). De woningcorporaties kunnen hierbij ad hoc worden ingeschakeld. Psychiatrische problematiek ligt vaak ten grondslag aan een overlastsituatie. De Adviescommissie waarschuwt ervoor dat de sterke koppeling tussen psychiatrische problematiek en extreme overlast de vermaatschappelijking van de ggz kan belemmeren. Van belang voor de beheerdersrol is tevens de conclusie van de Adviescommissie dat er altijd een groep mensen zal zijn die alleen met permanente begeleiding zelfstandig zal kunnen wonen. Dit betekent dat de beheerdersrol van woningcorporaties niet met een incidenteel project vorm kan krijgen, maar dat een structurele, langetermijnaanpak noodzakelijk is. Soms proberen woningcorporaties de sociale cohesie te vergroten. Bijvoorbeeld in Amsterdam-West worden portiekgesprekken georganiseerd. In stadsdeel Oost is door woningcorporaties een buurtbeheerbedrijf opgezet. De onderhoudsklussen zijn zowel gericht op het verbeteren van de openbare ruimte als op het bieden van werk aan kansarmen uit de buurt (Hilhorst, 1996). Het belang van de woningcorporaties Corporaties hebben belang bij een goede invulling van de beheerdersrol. Een belang dat niet strijdig hoeft te zijn met een meer marktgerichte opstelling van de corporaties. Integendeel: ze hebben er immers belang bij dat wijken niet verloederen, omdat anders hun bezit in waarde daalt. Bovendien brengt verwaarlozing veel kosten met zich mee. Een huisuitzetting is voor woningcorporaties een kostbare zaak: gemiddeld zo'n ƒ 35.000,- per huisuitzetting. De corporaties zouden de functie maatschappelijk werk weer in eigen huis moeten nemen en zodoende weer hun sociale verantwoordelijkheid nemen bij het vermijden van huisuitzettingen (Adviescommissie Raakvlakken ggz, 1996). De beheerdersrol heeft niet alleen betrekking op zittende huurders, maar ook op startende huurders. Corporaties willen voorkomen dat het verhuren van woonruimte aan psychiatrische patiënten afbreuk Thuis in de GGZ: advies 77

doet aan het exploitatieperspectief van hun overige woningen in de buurt. Een discussiepunt daarbij is de vraag of de buurtbewoners vooraf wel of niet genformeerd moeten worden over de komst van de nieuwe huurders. Bij sommige projecten wil men geen informatie vooraf geven, om stigmatisering te voorkomen. Bij andere projecten benadrukt men juist heel stellig het belang van informatie vooraf. In het project Moeilijk Plaatsbaren in Maastricht richt de begeleiding zich ook op de omwonenden: zij moeten serieus genomen worden en het sociaal netwerk moet hersteld of opgezet worden. Ook in Amsterdam worden omwonenden erbij betrokken, maar dat ligt meer voor de hand, omdat zij dikwijls de aanmelders zijn (SEV, 1996). Ook in Eindhoven geeft men informatie vooraf.


4 Het perspectief van de ggz-instelling Vanuit het perspectief van de ggz-instelling zijn de volgende rollen bij de huisvesting van chronisch-psychiatrische patiënten relevant: verhuurder / bemiddelaar / begeleider. Zie het volgende schema. NB: het gaat hier om de rol bij huisvesting en de begeleiding bij huisvestingsproblemen, niet om andere rollen (zorg e.d.). Huidige rollen ggz-instelling Rol

Activiteiten

Kenmerken

Verhuurder

Exploitatie van verblijf- c.q. woonruimte

- WZV - Instelling huurt van woningcorporatie of is zelf eigenaar van gebouwen

Bieden van verblijf - doorstroom - eindstation

- WZV: normen bouw/huur - AWBZ: financiering zorg; eigen bijdrage - Behandelovereenkomst; koppeling verblijfsrecht aan behandeling

Verhuur woonruimte: doorstroom

- WZV: normen huur - AWBZ: financiering begeleiding; geen eigen bijdrage - Pensionovereenkomst: zodra begeleiding ophoudt, eindigt ook de verhuur van woonruimte

Verhuur woonruimte: eindstation

- AWBZ: financiering begeleiding; geen eigen bijdrage - Huur- en begeleidingsovereenkomst niet gekoppeld: als begeleiding ophoudt, blijft woonrecht bestaan - Huurbescherming - Ggz-instelling vervult rol woningcorporatie

Bemiddelaar

Bemiddelen tussen cliënt en woningcorporatie bij verkrijgen van huisvesting

- AWBZ: begeleiding - Huurovereenkomst tussen woningcorporatie en cliënt, soms gekoppeld aan aparte begeleidingsovereenkomst - Huurbescherming

Begeleider

Bieden van (woon)begeleiding

- AWBZ: begeleiding - Geen rol bij huisvesting


4.1

Verhuurder

Om als verhuurder te kunnen optreden heeft de ggz-instelling allereerst woonruimte nodig. De instelling huurt deze van de woningcorporatie of heeft woonruimte c.q. grond in eigen bezit. Zie voorbeeld PC Bloemendaal in paragraaf 3.3. Met betrekking tot huurprojecten heeft de overheid als uitgangspunt gekozen dat de huren slechts voordelen biedt bij voorzieningen van tijdelijke aard (in verband met de opzegbaarheid) dan wel kleinschalige voorzieningen (woningen uit de sociale huursector e.d.). In alle andere gevallen worden de nadelen (onzekerheid over continueringsmogelijkheden, afhankelijkheid, huurstijging e.d.) groter geacht dan de voordelen (CvZ, 1996). De overheid geeft er de voorkeur aan dat de ribw woningen huurt in plaats van ze te laten bouwen. Het huren van groepswoningen is echter een probleem, omdat: - geen passende woningen beschikbaar zijn; eengezinswoningen niet geschikt zijn om met meerdere personen in te wonen; - aanpassingen van bestaande woningen te veel kosten (zie ook paragraaf 6). De instelling kan vervolgens gaan onderverhuren aan haar cliënten. Zij treedt daarbij als het ware op als 'verhuurder'. Varianten: - bieden van verblijf ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ biedt verblijf │ │ ggz-instelling ├─────────────────── │ + zorg aan patiënt │ └─────────────────────┘ └─────────────────────┘

Huisvesting en zorg worden gecombineerd aangeboden en zijn juridisch gekoppeld (pensionovereenkomst). Voorbeelden: sociowoning apz; beschermd wonen ribw.


- verhuur van woonruimte, doorstroomvariant fase 1 fase 2 ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ ggz-instelling │ │ corporatie │ └────────┬────────────┘ └──────────┬──────────┘ │ verhuurt │ │ begeleidt │ verhuurt ┌──────────────┐ verhuist ┌──────────────┐ │ bewoner ├──────────────────────────── │ bewoner │ └──────────────┘ └──────────────┘

De doorstromingsvariant is bedoeld om iemand (weer) te leren zelfstandig te wonen. Begeleiding is gericht op de ontwikkeling van vaardigheden om binnen een bepaalde periode (een à anderhalf jaar) zelfstandig te kunnen wonen buiten het desbetreffende project. Deze woonvorm is in beginsel tijdelijk; meestal verhuizen de bewoners na afloop van de beleidingsperiode en komt de ruimte vrij voor iemand anders (wederom als doorstromingsvariant). Voorbeeld: Walenburg, Amsterdam. - verhuur van woonruimte, eindstationvariant fase 1 fase 2 ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ ggz-instelling │ │ corporatie │ └────────┬────────────┘ └──────────┬──────────┘ │ begeleidt │ neemt │ verhuurt │ verhuur over │ │ │ ┌────────────────┐ │ └──────────── │ bewoner (zelfde│ ──────────┘ │ woonruimte) │ └────────────────┘

De eindstationvariant heeft een meer langdurig en wellicht zelfs permanent karakter. Het is niet de bedoeling om de bewoner binnen afzienbare tijd geheel zelfstandig te laten wonen. Wel gaat het erom iemand meer zelfstandige woonruimte te bieden, onder voortgezette begeleiding. Voorbeeld: begeleid zelfstandig wonen. Twee belangrijke verschillen tussen de doorstroom- en eindstationvariant zijn de doorstroming naar een meer zelfstandige woonruimte en de huurbescherming. (1) Om de doorstroming te bevorderen, zal er na afloop van het project zelfstandige woonruimte beschikbaar moeten zijn. Hierover zullen afspraken moeten worden gemaakt met woningcorporaties. (2) De huurbescherming die voortvloeit uit een huurovereenkomst Thuis in de GGZ: advies 77

wordt door opvanginstellingen soms als hinderlijk ervaren. Instellingen willen bijvoorbeeld een zekere garantie dat een bewoner na het begeleidingsproject verhuist, zodat de ruimte weer beschikbaar komt voor een ander. Daarom wordt gezocht naar alternatieven om de huurbescherming te ontlopen, bijvoorbeeld via pensionovereenkomsten. Desalniettemin kan niet zonder meer getornd worden aan het huurrecht en de huurbescherming, zeker bij de eindstationvariant waar het gaat om permanente bewoning (zie paragraaf 5). Kenmerken verhuurdersrol - Bij huisvesting onder WZV-regime ontleent de instelling status aan de verhuurdersrol (woningbezit neemt toe). - Door de koppeling tussen wonen en zorg kan de instelling niet voldoende flexibel inspelen op individuele hulpvragen en de verandering die daarin optreedt. De flexibiliteit van de ggzaanbieder als zorgaanbieder wordt verkleind, omdat deze naast het zorgaanbod ook nog met onroerend goed te maken heeft. - Geen doorstroming (bewoners blijven zitten).

4.2

Bemiddelaar

De ggz-instelling bemiddelt tussen cliënt en verhuurder/woningcorporatie bij het tot stand komen van een huurovereenkomst. ┌─────────────────────┐ bemiddelt ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ ──────────────────┤ ggz-instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ verhuurt│ begeleidt │ │ ┌─────────────────────┐ │ └────────── │ bewoner │ ───────────┘ └─────────────────────┘

De woningcorporatie is verhuurder, de cliënt huurder. Soms wordt als aanhangsel van de huurovereenkomst een aparte begeleidingsovereenkomst gemaakt (met verplichte afname van woonbegeleiding) welke op termijn geschrapt kan worden. Voorbeeld: GGZe (Eindhoven). Over de status van zo'n aanhangsel: zie paragraaf 5.


4.3

Begeleider

De ggz-instelling speelt geen rol bij de huur/verhuur van huisvesting en biedt uitsluitend (woon)begeleiding. ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ │ ggz-instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ verhuurt│ begeleidt │ │ ┌─────────────────────┐ │ └────────── │ bewoner │ ───────────┘ └─────────────────────┘

De begeleiding kan gericht zijn op het voorkomen of verminderen van overlast. Voorbeeld: deelname aan project Moeilijk plaatsbaren. Voorbeelden die we hier kort beschrijven zijn het project Ambulante woonbegeleiding van de ribw Fonteynenburg te Voorburg en Walenburg te Amsterdam. Ribw Fonteynenburg: ambulante woonbegeleiding Ambulante woonbegeleiding is bedoeld voor mensen met langdurige psychiatrische en/of psychosociale problemen, die met minimale begeleiding en ondersteuning - maximaal 2 uur per week - in staat zijn nog zelfstandig te wonen. De cliënt zoekt zelfstandig woonruimte; de hulpverlener in het apz, de RIAGG of ribw ondersteunt hem daarbij. Als het zo niet lukt om woonruimte te vinden, kan het project ambulante woonbegeleiding bemiddelen. Clinten van het project zijn zelfstandige huurders. Samenwerking tussen de woningcorporatie en het project ambulante woonbegeleiding is van belang: - het project woonbegeleiding is verantwoordelijk voor de indicatiestelling. Cliënten die niet gemotiveerd zijn voor woonbegeleiding krijgen een negatieve indicatie (zie lijst contra-indicaties); - de woningcorporatie c.q. de verhuurder is verantwoordelijk voor het besluit wel/niet verhuren. Op grond van verwaarlozing, overlast en/of huurachterstand kan de verhuurder twijfelen of hij wel wil verhuren. De verhuurder kan extra afspraken maken naast de huurovereenkomst. Een aanvullende voorwaarde kan zijn: verplichte afname van het project ambulante woonbegeleiding; - stopzetten van de woonbegeleiding wordt onder vermelding van redenen door het project gemeld aan de woningcorporatie; Thuis in de GGZ: advies 77

- de woningcorporatie kan de extra voorwaarde 'verplichte afname woonbegeleiding' weer schrappen, indien de begeleiding vanwege positieve redenen wordt stopgezet (ribw Fonteynenburg, 1995). Walenburg te Amsterdam Walenburg is een dak- en thuislozenproject te Amsterdam. Walenburg biedt woningcorporaties een begeleidingscontract aan. Het gaat om begeleiding en verzorging aan huurders die maatschappelijk gezien niet meer goed functioneren (zichzelf en hun woning laten verloederen; overlast veroorzaken), maar nog niet dak- of thuisloos zijn. Het dienstenpakket bestaat uit: tijdelijke maaltijdvoorziening via catering; tijdelijke plaatsing in één van de Walenburg-modellen om een woning weer bewoonbaar te maken of om kortdurende ziekte te kunnen begeleiden; budgettering; administratieve en/of technische ondersteuning; lichte woonbegeleiding. Bij langduriger problemen kan Walenburg de huurrelatie overnemen. De kosten van huisuitzetting liggen doorgaans hoger dan de kosten van een begeleidingscontract.


5 Gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomst: juridische aspecten Bij het bieden van huisvesting aan chronisch-psychiatrische patiënten zijn aspecten van volkshuisvesting en gezondheidszorg in meer of mindere mate met elkaar verweven. In het advies is gesproken over een continum met aan de ene kant het apart aanbieden van wonen en behandeling/begeleiding en aan de andere kant residentieel verblijf waarbij wonen en zorg zijn geïntegreerd. Problemen doen zich voor op het midden van het continuüm. Soms is niet duidelijk hoe een bepaald project getypeerd moet worden: betreft het gezondheidszorg of volkshuisvesting? Wonen en zorg zijn in de feitelijke uitvoering niet geheel gescheiden, maar vallen niet onder eenzelfde verantwoordelijkheid. Een eenduidige scheidslijn is niet aan te brengen. Immers, een deel van de chronisch-psychiatrische patiënten gaat weliswaar genormaliseerd wonen, maar nog steeds onder een vrij strikte begeleiding. Zonder die strikte begeleiding zouden zij langdurig op het apz aangewezen blijven. In feite worden de patinten meer gewoon gehuisvest, maar wordt de 'behandelsetting' ten dele gecontinueerd. Het is een stapje op weg naar genormaliseerd wonen, veelal na een langdurig intramuraal verblijf. Daarbij kan zich een dilemma voordoen tussen de autonomie van de patiënt-bewoner enerzijds en een adequate zorgverlening anderzijds. De vermenging van huisvesting en gezondheidszorg komt onder andere tot uiting in de afspraken die worden gemaakt. In de praktijk van begeleid wonen is veelal sprake van gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomsten. Bij beëindiging van de begeleiding vervalt de huurovereenkomst. In deze paragraaf staan de juridische aspecten van deze gecombineerde overeenkomsten centraal.

5.1

Relatie bewoner, begeleider en verhuurder

In het kader van wonen met begeleiding zijn drie relaties van belang: ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. bewoner/huurder <-----> corporatie/verhuurder │ │ 2. cliënt/bewoner <-----> begeleidende instelling │ │ 3. corporatie/verhuurder <-----> begeleidende instelling │ └───────────────────────────────────────────────────────────┘


Deze relaties vinden hun weerslag in de feitelijke vormgeving van begeleid wonen. In praktijk worden grofweg drie modellen gehanteerd om wonen met begeleiding te realiseren. 1. Directe verhuur zonder of met facultatieve begeleiding De huurder sluit een huurovereenkomst met de corporatie en beslist zelf of er ook een begeleidingsovereenkomst wordt gesloten. Beide overeenkomsten staan los van elkaar. Na opzegging of beëindiging van de begeleidingsvariant hoeft de huurder niet te verhuizen. De huurder heeft optimale vrijheid en flexibiliteit. Een voorbeeld hiervan is psychiatrische intensieve thuiszorg. In schema (naar: NWR/WVC, 1990): ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ │ begeleid.instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ │ │ │ ┌─────────────────────┐ │ └────────── │ huurder / (cliënt) │ ───────────┘ └─────────────────────┘

2. Directe verhuur met gekoppelde begeleiding In dit model zijn de huuren begeleidingsovereenkomst aan elkaar gekoppeld. De huurder/cliënt moet de woonruimte verlaten wanneer de begeleiding beëindigd wordt. Niet de vrijheid van de huurder, maar de belangen van de begeleidende instelling zijn doorslaggevend. Om redenen van doelmatigheid en effectiviteit kan soms alleen begeleiding worden geboden als cliënten ruimtelijk zijn geconcentreerd (bijvoorbeeld in eenzelfde woongebouw). Na afloop van het begeleidingstraject moet de cliënt verhuizen, om ruimte te maken voor iemand anders die begeleid gaat wonen. Het is echter ook mogelijk om de koppeling tussen huur en begeleiding na verloop van tijd te laten vervallen, zodat in feite model 1 ontstaat (zelfstandige huur en facultatieve begeleiding). Een voorbeeld hiervan is begeleid wonen via ribw Fonteynenburg. In schema: ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ ───────────────── │ begeleid.instelling │ └────────┬────────────┘ └─────────────┬───────┘ │ │ │huur ┌─────────────────────┐ begeleiding│ └────────── │ (huurder) / cliënt │ ───────────┘ └─────────────────────┘


3. Onderverhuur met gekoppelde begeleiding Hierbij huurt een begeleidende instelling een complex van woningen van een woningcorporatie en verhuurt het op zijn beurt weer door aan huurders/cliënten. Het doorverhuren geschiedt meestal op basis van een pensionovereenkomst en dergelijke. De begeleidende instelling zorgt tegelijkertijd voor begeleiding. De rol van de woningcorporatie is beperkt in dit model. De begeleidende instelling neemt de meeste activiteiten voor zijn rekening, zoals de woningtoewijzing, het sluiten van huurovereenkomsten, de huurincasso en administratie. Eventuele risico's van leegstand komen voor rekening van de begeleidende instelling. In de praktijk wordt dit model het meeste toegepast. Een voorbeeld hiervan is de huisvesting en begeleiding in het project Walenburg. In schema: ┌─────────────────────┐ │ corporatie │ └──────────┬──────────┘ │ ───────── huur van │ woonruimte ┌──────────┴──────────┐ │ begeleid.instelling │ └──────────┬──────────┘ │ ───────── huur van woon│ ruimte/begeleiding ┌──────────┴──────────┐ │ cliënt / (huurder) │ └─────────────────────┘

Model 1 kan worden gezien als het hoogst bereikbare ideaal vanuit het perspectief van de individuele patiënt, maar is in de praktijk moeilijk te realiseren voor psychiatrische patiënten die langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis hebben verbleven. De stap van ziekenhuis naar thuis kan te groot zijn en woningcorporaties willen zekere garanties. Eerder werd gesproken over verschillende varianten van verhuur, zoals doorstroming en eindstation. Ten aanzien van verhuur als eindstation geldt een voorkeur voor een variant op model 2, namelijk een waarbij de koppeling tussen huur en begeleiding na verloop van tijd wordt losgelaten. Voordeel van dit model is dat de huurder meteen een zelfstandig huurcontract heeft. 'Naarmate een begeleid-wonenproject meer is gericht op permanente bewoning (...) ligt het voor de hand om de corporatie zoveel mogelijk de 'normale' verhuurdersrol te laten spelen. De corporatie verhuurt rechtstreeks aan de huurder. Tegelijkertijd sluit de huurder een begeleidingsovereenkomst met de opvanginstelling' (p. 21, NWR/WVC). De rollen van woningcorporatie en begeleidende instelling zijn gescheiden; na verloop van tijd kan de koppeling tussen huur en begeleiding verdwijnen. Thuis in de GGZ: advies 77

Onderling kunnen afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld een snelle voordracht van een nieuwe bewoner wanneer de vorige verhuist. Het risico van leegstand voor de corporatie wordt daarmee verkleind. Bij verhuur gericht op doorstroming, het tijdelijk ergens wonen in het kader van een trainingssituatie, ligt model 3 het meest voor de hand. In feite krijgt de rol als cliënt, meer nadruk dan de rol als huurder van woonruimte. Patiënten verhuizen in deze variant na relatief korte tijd, bijvoorbeeld naar een meer zelfstandige situatie (modellen 2 of 1). Het aantal mutaties is groot. Er is nauwelijks sprake van een duurzame relatie tussen corporatie en huurders. De begeleidende instelling levert niet alleen de begeleiding, maar ook de woning en bijbehorende diensten aan de huurder. Daarbij doet zich echter de vraag voor naar de aard van de gesloten overeenkomst en de toepasselijkheid van huurbeschermingsbepalingen.

5.2

Huurrecht en -bescherming

Het Burgerlijk Wetboek (art. 1583 BW e.v.) ziet toe op huurovereenkomsten. Bij verhuur van woonruimte is sprake van zogenoemd dwingend recht, waarvan niet kan worden afgeweken. De huurbescherming die hieruit voortvloeit, wordt soms ervaren als een hindernis in begeleid wonen projecten. 'Bewoners kunnen naar hun oordeel nauwelijks gedwongen worden om de woonruimte te verlaten als de begeleiding is afgerond. En dat terwijl het de bedoeling is dat de betreffende bewoner na verloop van tijd zonder begeleiding zelfstandig kan wonen. De instelling wil dan de woning weer vrij krijgen voor de begeleiding van een nieuwe bewoner (p. 23, NWR/WVC).' Huurbescherming is van kracht als er sprake is van een huurovereenkomst met betrekking tot woonruimte: de ene partij verschaft de andere gedurende een zekere periode het genot van woonruimte tegen een door laatstgenoemde te betalen prijs. Slechts bepaalde categorieën woonruimte, bijvoorbeeld woonschepen, en overeenkomsten die naar hun aard van korte duur zijn, zoals die voor vakantiehuisjes, vallen buiten de dwingende regels van het huurrecht. Wanneer de verhuurder een overeenkomst wil beëindigen en de huurder daarmee niet akkoord gaat, kan deze gebruik blijven maken van de gehuurde woonruimte, totdat de kantonrechter een onherroepelijke uitspraak heeft gedaan. De huur kan worden beëindigd op basis van de zes gronden die het BW vermeldt. De gronden zijn (art. 1623e): 1. Huurder heeft zich niet gedragen zoals een goed huurder Thuis in de GGZ: advies 77

betaamt. 2. Verhuurder is overeenkomst aangegaan voor een bepaalde tijd en heeft uitdrukkelijk bedongen dat woonruimte na afloop ontruimt moet worden. 3. Verhuurder heeft de ruimte zelf dringend nodig voor eigen gebruik. 4. Huurder gaat niet akkoord met een redelijk aanbod voor een nieuwe of gewijzigde overeenkomst. 5. Verhuurder wil krachtens een geldend bestemmingsplan een bestemming voor de ruimte realiseren. 6. Verhuurder kan de verhuur van onzelfstandige woonruimte binnen negen maanden beëindigen, indien hij aannemelijk kan maken dat zijn belangen zwaarder wegen dan die van de huurder. Ook op grond van ernstige wanprestatie kan de huurovereenkomst worden ontbonden (art. 1623n BW). Wat betekenen deze huurbeschermingsregels voor de drie modellen van wonen met begeleiding? In model 1 (directe verhuur zonder begeleiding) hoeft de huurbescherming geen problemen op te leveren, omdat de begeleiding los staat van de huisvesting van de cliënt. Datzelfde geldt in situaties waarin model 3 overgaat in model 1 (de cliënt als onderhuurder wordt na verloop van tijd hoofdhuurder). In de praktijk zijn begeleiding en huisvesting nauw met elkaar verweven en wordt vooral gebruikgemaakt van de modellen 2 en 3. In deze projecten wordt ervan uitgegaan dat de cliënt die is 'uitbegeleid' de woonruimte verlaat, zodat de ruimte beschikbaar komt voor een ander. Dit kan op gespannen voet staan met de huurbescherming. Hier wringt het gemengde karakter van huisvesting en gezondheidszorg. Om in deze situaties de huurbescherming te omzeilen, wordt veelal een pensionovereenkomst gesloten. Hiervoor geldt de huurbescherming namelijk niet. Een pensionovereenkomst wordt bijvoorbeeld gesloten in traditionele opvanghuizen en internaten, waar het verzorgings- of begeleidingselement overheerst. In dat geval kan niet meer worden gesproken van huur. Het is de vraag of in begeleid wonen projecten de pensionovereenkomst zonder meer kan worden toegepast, temeer daar het erom gaat de cliënt meer zelfstandig te laten wonen. De rechter zal dan geneigd zijn een eenmaal gesloten pensionovereenkomst naar de aard van het recht toe te passen. Huurbescherming blijft alleen buiten spel als het begeleidingselement overheersend is. Een rechter zal nagaan wat de feitelijke aard van de geleverde prestaties is en welke overheerst. De pensionovereenkomst kan in de praktijk tot probleThuis in de GGZ: advies 77

men leiden, zeker in de situaties waarin niet duidelijk is of het verzorgings- c.q. begeleidingselement overheersend is. Naar alle waarschijnlijkheid is er een alternatief, namelijk via de 'werking te goeder trouw'. Huurbescherming geldt niet voor overeenkomsten die een gebruik van woonruimte betreffen dat naar zijn aard slechts van korte duur is. Voorbeelden zijn een vakantiehuisje en het bieden van onderdak in acute noodsituaties. Begeleid wonen valt niet onder het juridische begrip naar de aard van korte duur. Wel vormt het een verbinding naar de beperkende werking die de goede trouw kan spelen, bijvoorbeeld bij ontbinding van een huurovereenkomst wegens wanprestatie. Onder omstandigheden kan de goede trouw de werking van de huurbescherming beperken. Daarbij is de taakstelling van de begeleid-wonenverhuurder van belang: deze is gericht op het geven van begeleiding aan bewoners die moeilijkheden ondervinden in het zich zelfstandig handhaven in de maatschappij. In dat kader wordt woonruimte verschaft aan die bewoners. Bij de afweging van de betrokken belangen wordt mede in aanmerking genomen dat de woonruimte na afloop van de begeleidingsfase weer beschikbaar moet komen. Om een en ander kracht bij te zetten, wordt aanbevolen om in het huurcontract een aantal overwegingen op te nemen waarin de bijzondere omstandigheden waaronder de overeenkomst wordt aangegaan, expliciet worden geformuleerd. 'De beperkende werking van de goede trouw wordt op die manier als het ware in de huurovereenkomst voorgebakken' (p. 27, NWR/WVC).

5.3

Voorlopige conclusie

In begeleid wonen projecten moet een onderscheid worden gemaakt tussen twee varianten: de doorstromingsvariant en de eindstationvariant. De eerste is gericht op het leren (meer) zelfstandig te wonen en heeft een tijdelijk karakter; de tweede is in beginsel een definitieve huisvestingssituatie waardoor het woonelement meer nadruk krijgt. Bijzondere aandacht vragen de beschikbaarheid van woonruimte na afloop van een begeleidingsproject en de toepassing van het huurbeschermingsrecht. In de praktijk zijn wonen en begeleiden meestal aan elkaar gekoppeld, onder meer om redenen van doelmatigheid en effectiviteit. In een bepaald gebied blijven op die wijze een xaantal woningen beschikbaar. Met name om deze reden wordt de werking van het huurbeschermingsrecht beperkt. De pensionovereenkomst is daarvoor niet altijd toereikend. Beter kan gebruik Thuis in de GGZ: advies 77

worden gemaakt van de beperkende werking te goeder trouw, door in de huurovereenkomst een aantal overwegingen te expliciteren. Deze kunnen dan een rol spelen bij een eventuele ontbinding wegens wanprestatie.

5.4

Praktijk

Wat betekent deze voorlopige conclusie voor de praktijk? Zoals gezegd zijn wonen en begeleiden veelal aan elkaar gekoppeld, bijvoorbeeld dat de huurovereenkomst vervalt bij beëindiging van de begeleiding. Alhoewel hiernaar geen empirisch onderzoek is verricht, ontstaat de indruk dat soms in de huurovereenkomst beperkende bepalingen worden opgenomen die meer beogen dan toepassing van de beperkende werking te goeder trouw. Er lijken soms andere overwegingen aan ten grondslag te liggen dan te kunnen waarborgen dat woonruimte na een begeleidingsproject weer beschikbaar komt voor een andere cliënt. Redenen voor de gecombineerde overeenkomsten kunnen zijn: 1 efficiënte en doelmatige zorgverlening (meerdere cliënten in de buurt), en daarmee samenhangend garantie dat woonruimte in een bepaalde buurt weer vrijkomt na afloop van het begeleidingstraject; 2 uitoefenen van een zekere mate van controle/toezicht op de cliënt, en ook het stimuleren van hem of haar; 3 voorkomen overlast buurt/omgeving; garantie dat die snel en adequaat wordt bestreden; 4 garantie op huurinkomsten en voorkomen van leegstand; 5 'bezegeling' samenwerking ggz-instelling en woningcorporatie. Het is de vraag of het huurrecht zich hiervoor in alle gevallen wel leent. Is hier sprake van een oneigenlijk gebruik van 'te goeder trouw'? Het huurbeschermingsrecht is dwingend recht, waarvan alleen in strikte uitzonderingssituaties kan worden afgeweken. Zoals eerder gesteld, zal de rechter meer aan het huurbeschermingsrecht vasthouden, naarmate het woonelement meer overheerst. Gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomsten lopen dan ook het risico door de rechter onverbindend te worden verklaard. Alleen in situatie 1, waarbij de doorstroming (training) voorop staat, lijkt een beroep op de werking te goeder trouw gerechtvaardigd. Voorzover bekend zijn tot op heden geen problemen ontstaan, maar het wachten is op iemand die bij dreigende uitzetting naar de rechter stapt. De vraag is bovendien of er geen alternatieven zijn om dezelfde doelen te bereiken, dan de koppeling tussen huuren begeThuis in de GGZ: advies 77

leidingsovereenkomst. Mogelijkheden zijn: ad 2. - afspraken in begeleidings- c.q. hulpverleningsplan van de cliënt; - methodiekontwikkeling (onder meer begeleiding in de thuissituatie bewoner); ad 3. - convenant/afspraak tussen ggz-instelling en corporatie over optreden bij overlast; - methodiekontwikkeling: kenbaarheid ggz-instelling voor de buurt; ad 4. - budgetplan met bewoner maken; - afspraken tussen corporatie en instelling over snelle voordracht bij vertrek bewoner; ad 5. - convenant. Eén aspect is de moeite waard om nader bij stil te staan, namelijk het tweede. Onmiskenbaar heeft het opnemen in de huurovereenkomst van een aantal bepalingen aangaande de begeleiding een stimulerende werking op de cliënt, ondanks de vraagtekens die daarbij uit juridisch oogpunt kunnen worden geplaatst. Er is een psychologisch effect: "Als ik me niet aan de afspraken houd raak ik mijn huis kwijt." Toch verdient het aanbeveling om huur en begeleiding en behandeling apart te regelen, bijvoorbeeld in twee overeenkomsten die eventueel naar elkaar verwijzen. Soms wordt het sluiten van een aparte begeleidingsovereenkomst opgenomen als een voorwaarde in een huurovereenkomst. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij Korsakow-patiënten die hun huis wegens overlast zijn uitgezet en die een nieuwe kans krijgen van de woningbouwvereniging. Wanneer de cliënt de begeleidingsovereenkomst beëindigt voldoet hij/zij niet aan de voorwaarden van de huurovereenkomst. In beginsel kan de corporatie voor de rechter alsnog nakoming vorderen. De rechter zal daarbij echter ook kijken naar de omstandigheden in het concrete geval. Tot dusver heeft zich zo'n situatie niet voorgedaan.

5.5

Slot

Gecombineerde huuren begeleidingsovereenkomsten lijken juridisch gezien alleen gerechtvaardigd in de doorstromingsvariant, het tijdelijk ergens wonen in het kader van een trainingssituatie. Het gaat er daarbij om te waarborgen dat een bewoner na afloop van het begeleidingstraject verhuist, zodat de woonruimte beschikbaar komt voor begeleiding van een ander. Het verdient aanbeveling hieromtrent enige overwegingen in de huurovereenkomst op te nemen (en bijvoorbeeld ook de tijdsduur aan te Thuis in de GGZ: advies 77

geven). Een koppeling tussen beide overeenkomsten die voortkomt uit andere motieven roept juridisch vragen op. Een huurder die bezwaar maakt tegen beëindiging van de huurovereenkomst heeft een grote kans door de rechter in het gelijk te worden gesteld, ook al is het tot dusver niet zover gekomen. Het verdient de voorkeur gebruik te maken van alternatieven. Overigens verdient het ook in de doorstromingsvariant de voorkeur dat de huurder/cliënt in de woonruimte kan blijven en dat de hulpverlening/begeleidende instelling verhuist. In de praktijk is dat echter niet altijd te realiseren, zeker als ernaar gestreefd wordt een x-aantal begeleidingsplaatsen in dezelfde buurt te behouden.


6 Kwaliteit en kosten onzelfstandige woonruimte Zelfstandige woonruimten, al dan niet in een complex, hebben naast een eigen toegang in ieder geval een eigen keuken, toilet en wasgelegenheid. De huurder hoeft voor deze voorzieningen dus niet buiten de woonruimte te zijn. Er is sprake van onzelfstandige woonruimte als de hiervoor genoemde voorzieningen en een of meer gehuurde vertrekken uitkomen op een gemeenschappelijke ruimte en de huurder deze vertrekken alleen kan afsluiten en bereiken door de ruimte van andere bewoners te betreden (ministerie van VROM, 1996).

6.1

Woonwaarderingsstelsel

In de huisvestingssector wordt de huur van woonruimte bepaald aan de hand van een puntenstelsel. Dit zogenaamde woonwaarderingsstelsel wordt gebruikt om de maximaal redelijke huur te berekenen. Met behulp van dit systeem is het mogelijk een relatie te leggen tussen prijs en kwaliteit van de woonruimte door het toekennen van punten. Voor onzelfstandige woonruimte geldt een bedrag van ƒ 2,81 per punt voor de eerste 180 punten (daarna ƒ 1,46 per punt) en voor zelfstandige woonruimte een bedrag van ƒ 7,17 voor de eerste 80 punten (en daarna ƒ 7,88 per punt). Punten worden verkregen voor de oppervlakte van de kamers en de overige ruimten, het hebben van een eigen keuken, allerlei vormen van sanitair, de woonomgeving enz. Punten worden afgetrokken bij sterke veroudering van de woning, het niet hebben van privé-buitenruimte enz.

6.2

Voorbeeld: kleinschalige woonvormen verstandelijk gehandicapten

Voor vormen van kleinschalig wonen voor mensen met een verstandelijke handicap zijn berekeningen gemaakt van de kosten van huur (De Kam, 1995). Boelema e.a. (1995) hebben aan de hand daarvan twee voorbeelden uitgewerkt. Het gaat dan om de kosten van kleinschalig wonen voor mensen met een verstandelijke handicap, waarbij vier verstandelijk gehandicapten in één woning wonen. Thuis in de GGZ: advies 77

Woning I: onzelfstandige woonruimte. Zit-slaapkamer van 35 m2 met eigen keuken, douche, toilet en berging. Gemeenschappelijke woonkamer en keuken. Punten

Totaal

Kamer plus keuken

35 x 5 =

175

Gemeensch. woonkamer

40 x 5/4 =

50

Verwarming (cv)

(35 x 0,75) + 3 =

29,25

Gemeensch. keuken

10

Eigen toilet

12

Eigen douche

15

Eigen berging

6

Totaal

297,25

Punten volgens woonwaarderingsstelsel: 297,25. Maximaal redelijke huur: ƒ 676,35; gevraagde huur circa ƒ 410,- per maand. Woning II: onzelfstandige woonruimte. Zit-slaapkamer van 25 m2, gezamenlijke keuken, douche, toilet en berging. Eigen wastafel. Punten

Totaal

Kamer

25 x 5 =

125

Gemeensch. woonkamer

40 x 5/4 =

50

Verwarming (cv)

(25 x 0,75) + 3 =

29,25

Gemeensch. keuken

4

Gemeensch. toilet

0

Gemeensch. douche

10

Eigen berging

6

Totaal

219,25

Totaal aantal punten volgens woonwaarderingsstelsel: 219,25. Maximaal redelijke huur: ƒ 562,75; gevraagde huur circa ƒ 338,- per maand. (Boelema, 1995; bewerking van gegevens van De Kam, 1994).


6.3

Voorbeeld: Westwijk Vlaardingen (WZV-regime)

Een deel van de groep chronisch-psychiatrische patiënten heeft een voorkeur voor groepswonen. Op het terrein van chronische psychiatrie is het project Beschermd Wonen Vlaardingen relevant (Van der Heide, 1996; zie ook paragraaf 3.3). Wil het project voldoen aan de normen van het CvZ dan: - mag de huur maximaal circa ƒ 320,- per bewoner per maand bedragen; - mogen de investeringen niet meer dan circa ƒ 10.000,- per plaats bedragen. Het CvZ hanteert verder de volgende bouwkundig-functionele normen: - oppervlakte per plaats circa 35 m2 - privé-ruimte minimaal 10 m2 Het project Vlaardingen komt uit op: - totale oppervlakte (incl. hulppost) - oppervlakte per plaats - privé-ruimte

circa 957 m2 circa 43,5 m2 minimaal 18 m2 gemiddeld 24 m2

In het project Vlaardingen worden bestaande woningen aangepast. Het gaat in totaal om 6 woningen voor 22 bewoners en daarnaast een hulppost. Zie bijgevoegde tekeningen van de verschillende typen woningen. De architect heeft een grove schatting gemaakt van de kosten en huurprijzen. Omdat er nog veel onzekerheden zijn, zijn de investeringskosten ingedeeld in drie niveaus: I geen tot weinig investeringen minder dan ƒ 5.000,- per plaats II redelijk investeringsniveau ƒ 5.000,- tot ƒ 15.000,- per plaats III hoog investeringsniveau meer dan ƒ 15.000,- per plaats

Woning

Huur per maand (incl c.v.)

Investeringsniveau Thuis in de GGZ: advies

77

woning 7 personen

ƒ 2.024,20

II

woning 4 personen

ƒ 1.012,10

II

woning 4 personen

ƒ 1.086,42

II

woning 3 personen

ƒ 1.012,10

II

woning 2 personen

ƒ 543,21

I

woning 2 eenheden

ƒ 651,85

II

hulppost

ƒ 1.012,10

I

Gemiddelde huur per bewoner: ƒ 333,75.

6.4

Individuele huursubsidie (IHS)

Alleen als er een huurovereenkomst is, heeft de bewoner recht op IHS. Het maakt voor het recht op huursubsidie geen verschil of een bewoner rechtstreeks huurt van een woningcorporatie, of via een instelling. Huurders van onzelfstandige woonruimte krijgen alleen huursubsidie als deze woonruimte is aangewezen door de minister van VROM. In maart 1996 heeft staatssecretaris Tommel in de Tweede Kamer gezegd dat het hier vaak gaat om huisvesting van mensen die om een of andere reden een zorgcomponent behoeven. Enerzijds zijn er groepen die gewoon zelfstandig wonen, bijvoorbeeld in woonzorgcomplexen. Deze groepen behouden de huursubsidie. Anderzijds zijn er mensen die langdurig en intensief zorg behoeven, maar geheel vallen onder AWBZ-financiering. Dan bestaat geen recht op huursubsidie, omdat in de AWBZ-financiering een wooncomponent zit. Tussen deze twee groepen zit, aldus de staatssecretaris, nog een categorie. "Het is een categorie die eigenlijk nieuw is, en die ik in de toekomst zie groeien. Het zijn mensen die niet onder de AWBZ vallen, maar die wel een zekere zorgcomponent hebben en begeleid wonen. Maar ik zeg erbij: niet in een gewoon huis, maar in een onzelfstandige woonruimte. Als zij in een gewoon huis wonen, vallen zij immers onder de gewone huursubsidie. In het nieuwe systeem wil ik voor deze speciale categorie - wij praten dan vaak over licht geestelijk gehandicapten, maar ook over een bepaalde categorie lichamelijk gehandicapten - een huursubsidiesysteem mogelijk maken, dus ook in onzelfstandige woonruimte. (...) Mijn inzet is dat deze mensen zelfstandig kunnen wonen. De mensen hebben daar hulp bij nodig. Daarvoor moet je Thuis in de GGZ: advies 77

een vorm vinden die het mogelijk maakt om hen te huisvesten, zonder te komen tot een ongelijke behandeling ten opzichte van andere categorieën. Technisch gezien is dat behoorlijk lastig." (Tweede Kamer, 1996, blz. 55). Zelfstandige woonruimte is een woning, voorzien van een eigen toegang, waarbij geen wezenlijke woonfuncties, zoals woon/slaapruimte, was- en kookgelegenheid en toilet met andere woningen worden gedeeld. Is er sprake van een 'zorgovereenkomst' of een 'pensionovereenkomst' met een all in prijs voor de bewoners, dan is van belang of huur van woonruimte onderwerp is van de overeenkomst. Overheerst de zorg, dan is er geen sprake van huur en verhuur van woonruimte en is noch de Huurprijzenwet woonruimte noch het Burgerlijk Wetboek (huurbescherming) van toepassing. Ook krijgt men dan geen IHS. Gebruik van IHS is dus mogelijk voorzover de bewoner een 'echt' huurcontract heeft, waarin naast een huurprijs eventuele servicekosten zijn aangegeven. Het is niet van belang of de bewoners rechtstreeks van de corporatie of via een instelling huren. Wel moet de bewoner het hoofdverblijf in de woning hebben en ingeschreven staan in het bevolkingsregister (Van der Heide, 1996). Voor mensen met een uitkering - en dat hebben de meeste chronisch-psychiatrische patinten - is het inkomen zo laag dat zonder meer recht op huursubsidie bestaat, tenzij de huur van de woonruimte boven of beneden de daarvoor gestelde grenzen valt. De overheid voert een zogenaamd fiatteringsbeleid, waardoor in principe geen woonruimte wordt toegewezen indien de huurder per maand meer dan ƒ 300,- huursubsidie zou moeten ontvangen. In principe zijn zodoende nieuwe sociale huurwoningen onbereikbaar voor eenpersoonshuishoudens met een lage uitkering. Voor bijzondere groepen en bijzondere woningen waarvoor geen passend alternatief bestaat, kan echter een uitzondering gemaakt worden (De Kam, 1995). Als twee mensen met enkel een AAW-uitkering samen in een huis gaan wonen, komen ze ook nog in aanmerking voor IHS. Zodra echter drie of meer mensen met een uitkering samen in één huis gaan wonen, is hun gezamenlijke inkomen te hoog om in aanmerking te komen voor IHS (Boelema e.a. 1995).

6.5

Nieuwe Algemene bijstandswet

Een van de belangrijkste wijzigingen in de nieuwe Algemene Thuis in de GGZ: advies 77

bijstandswet betreft de totaal gewijzigde systematiek van uitkeringsnormen. De wet kent nog drie basisnormen, voor respectievelijk alleenstaanden, alleenstaande ouders en gezinnen. Alleen gezinnen ontvangen een basisnorm van 100% van het minimumloon. Alleenstaanden ontvangen de helft daarvan, alleenstaande ouders 70%. Gemeenten krijgen de mogelijkheid aanvullend op de basisnorm een toeslag te geven aan alleenstaanden en alleenstaande ouders. Daarnaast krijgen zij de mogelijkheid om de uitkering in bepaalde gevallen te verlagen. Door het rijk wordt beoogd op deze wijze de hoogte van de uitkering beter te laten aansluiten op de omstandigheden van de uitkeringsgerechtigde en diens feitelijke bestaanskosten. Het recht op toeslag is afhankelijk van de mate van de noodzakelijke bestaanskosten. Een toeslag kan enkel worden verleend, als die kosten hoger zijn dan waarin de basisnorm voorziet, als gevolg van het niet kunnen delen van die kosten met een ander. Als 'tegenhanger' van de toeslag, kan 'het kunnen delen van kosten' leiden tot een verlaging van de basisnorm (voor een gezin). Verlaging van de uitkering betreft daarnaast drie situaties: - als woonkosten ontbreken; - bij 21- en 22-jarigen, om nivellering tussen loon en uitkering te voorkomen; - bij schoolverlaters, die vanwege de basisnorm er 'op vooruit' zouden gaan, ten opzichte van het inkomen dat zij bij studiefinanciering (WSF) ontvingen. Toeslag - alleenwonende - kostendeler - kamerverhuurder/kostgever - 21- en 22-jarigen - geen woonkosten - geen woonkosten - kosten delen - kamerverhuur/kostgeving - inwonende kinderen - schoolverlater

+ 20%* + 10% + 10% conform BLN geen toeslag - 20%* - 10% - 10% - 10% conform WSF

*

20% = ƒ 380,47 (uitgaande van netto-minimumloon, niveau 1995) De ABW beperkt de aanspraken van bewoners die in een inrichting wonen. Zij hebben enkel recht op het wettelijk gegarandeerd zaken kleedgeld (dat ook bewoners van AWBZ-instellingen krijgen - zie hiervoor onder eigen bijdrage AWBZ). Er is Thuis in de GGZ: advies 77

sprake van een inrichting als er meer dan de helft van ieder etmaal verzorging en/of hulpverlening aanwezig is. Het is de Raad niet bekend of er op grond van deze bepaling in de praktijk problemen zijn gerezen bij het aanvragen van een bijstandsuitkering. (De omschrijving van 'inrichting' is ontleend aan de concept-tekst Wet stimulering sociale vernieuwing die per 1-1-'94 in werking treedt (Trefpunt, maart 1993).

6.6

Woonkosten en eigen bijdrage

In het dossier Chronische psychiatrie (zie bijlage 7) is ingegaan op de eigenbijdrageregeling die in de AWBZ gehanteerd wordt. De kosten voor kosten inwoningsaspecten worden nu op twee manieren toegerekend: rechtstreeks aan de gebruiker (in de vorm van huur) en indirect aan de bewoner (via de eigen bijdrage). De verschillende betalingen zouden moeten worden geharmoniseerd om afwenteling te voorkomen. Er zou - om oneigenlijke keuzen tegen te gaan - een systeem ontwikkeld moeten worden waarin een relatie gelegd kan worden tussen de kwaliteit (de waardering) en kwantiteit (vierkante meters) van huisvesting, voeding en persoonlijke verzorging en de prijs ervan. Een dergelijk waarderingssysteem is wat betreft de woonruimte (oppervlakte, woonomgeving, gebruik van ruimten) ontworpen door volkshuisvesting (zie par. 6.1 over het woonwaarderingsstelsel). Dit systeem zou - aangevuld met andere relevante kwaliteitsaspecten als zeggenschap en keuzemogelijkheden etc. - verder ontwikkeld kunnen worden tot een intersectoraal aanvaarde standaard voor 'goed' of verantwoord wonen. Zoals in het maatschappelijke verkeer gebruikelijk is, dient er tussen de hoogte van de rekening en het genoten woongenot een relatie te bestaan. Naarmate er minder diensten en voorzieningen worden geboden, minder 'kost en inwoning' is, wordt minder betaald. Omgekeerd geredeneerd: de hulpvrager behoudt zijn inkomen en hij draagt af voor die voorzieningen waarvan hij gebruik maakt. De grondslag van de eigen bijdrage in de AWBZ is van oorsprong vergoeding van 'kost en inwoning' (bij langdurig verblijf in een instelling zoals apz, verpleeghuis, ribw, etc.). Het gaat om een besparingsmotief, namelijk besparing op de kosten van het eigen levensonderhoud. De eigen bijdrage is echter - mede door de per 1 januari 1983 ingevoerde koppeling met de hoogte van het inkomen - allang niet meer alleen een vergoeding voor kost en inwoning, maar ook - en meer - medefinanciering van de zorg als bijdrage Thuis in de GGZ: advies 77

aan de vermindering van de collectieve lasten. Een en ander betekent dat de eigenbijdrageregeling dient te worden aangepast. De regeling moet weer uitsluitend gereserveerd worden voor de betaling van de kost en inwoning (besparingsmotief). De ZFR heeft hier herhaaldelijk voor gepleit. De in de praktijk gegroeide situatie dat de eigen bijdrage ook gebruikt wordt voor medefinanciering van de zorgcomponent dient hiervan expliciet te worden onderscheiden. Afstemming van de twee soorten medefinanciering van zorg (thuis en intramuraal), is gewenst. Een meer directe koppeling tussen de bijdrage aan de kosten van levensonderhoud en de geboden kwaliteit brengt de bewoner in de positie van consument en stelt hem in staat keuzen te maken en kwaliteitseisen te stellen aan de voorzieningen. Gestart zou kunnen worden met het vaststellen van een 'basisbedrag' voor de besparing op kost en inwoning bij (langdurig) intramuraal verblijf, gegeven een bepaalde 'basiskwaliteit'. De Ziekenfondsraad (1991) noemt in zijn advies over eigen bijdragen een bedrag van ƒ 25,= per dag, dat wil zeggen ƒ 750,= per maand.



Bijlage 9

Lijst van afkortingen en begripsomschrijvingen

AAW ABW ADL AMvB AMW APZ AWBZ BBSH B.W. CAD COPS

Algemene Arbeidsongeschiktheidswet Algemene Bijstandswet Algemene dagelijkse levensverrichtingen Algemene Maatregel van Bestuur Algemeen Maatschappelijk Werk Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit Beheer Sociale Huursector Burgerlijk Wetboek Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Cordinatiewet Ondersteuning Programmatische Samenwerking COTG Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg CvZ College voor ziekenhuisvoorzieningen DAC Dagactiviteitencentrum FOZ Financieel Overzicht Zorg GAK Gemeenschappelijk Administratiekantoor GGZ Geestelijke gezondheidszorg GSD Gemeentelijke Sociale Dienst ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps IHS Individuele huursubsidie IOG Indicatie Overleg Geestelijke gezondheidszorg JOZ Jaaroverzicht Zorg LOZ Landelijk Overleg Zorgvernieuwing LPR Landelijke Patiënten- en Bewonersraden in de geestelijke gezondheidszorg LSDA Landelijk Steunpunt Dagbesteding en Arbeidsrehabilitatie MFE Multifunctionele eenheid NCIV Christelijke Koepel voor Woningcorporaties NIVEL Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NIZW Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn NVAGG Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg NVBW Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen NVGGZ Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg NWR Nationale Woningraad Thuis in de GGZ: advies 77

NRV NZi OGGZ OVDB PAAZ PIGG PIT PWV RIAGG RIBW RSR vRVZ SCP SEV SGA SGLVG SPV STAGG SWV SZW VNG VROM VWS WBO WSF WSW WTG WVG WZV ZfR ZN ZWoP

Nationale Raad voor de Volksgezondheid Nationaal Ziekenhuisinstituut Openbare geestelijke gezondheidszorg Opnamevervangende deeltijdbehandeling Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis Patintenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg Psychiatrisch intensieve thuiszorg Psychiatrische Woon Voorziening Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen Regionale Stichting Rehabilitatie voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggeraleerde dienstverlening Sociaal Cultureel Planbureau Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting Sterk Gedragsgestoorde en/of Agressieve patint Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg Stichting Woningbedrijf Vlaardingen Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Vereniging van Nederlandse Gemeenten Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op de Bejaardenoorden Wet Studiefinanciering Wet Sociale Werkvoorziening Wet Tarieven Gezondheidszorg Wet Voorzieningen Gezondheidszorg Wet Ziekenhuisvoorzieningen Ziekenfondsraad Zorgverzekeraars Nederland Zelfstandig Wonen Project


Bijlage 10

Literatuur

Adviescommissie Raakvlakken GGZ. Niet zonder zorg. Amsterdam, 1996. Algemene Rekenkamer. Toezicht op woningcorporaties. 's-Gravenhage: 1996. Algra, W. Reguliere thuiszorg is sporadisch pit-partner. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 5, p. 209-211. Beer, M. de en Hutschemaekers, G. Vraag en aanbod in de Riaggouderenzorg. Een praktijkstudie vanuit het perspectief van cliënten en verwijzers: een samenvatting. Utrecht: NcGv, 1996. Begemann, C. Prestatie-afspraken: van intenties naar resultaten? Corporatie Magazine, 1996, nr. 10, p. 6-9. Besamusca-Ekelschot, A.T.M. Wonen in de GGZ in Amsterdam. Amsterdam: Frederik van Eden Stichting, 1996. Boelema, J.R., et al. Zorginnovatie en wonen. Scheiden van wonen en zorg: hulp op maat ... aan huis, een gewenste en haalbare kaart? Groningen: Noordelijk centrum voor gezondheidsvraagstukken, 1995. Bogaard, D. van den en Kuyper, H. de. Woonbegeleiding en de rol van corporaties. Corporatie Magazine, 1995, nr. 8, p. 32-34. Bogaard, D. van den en Kuyper, H. de, Met een woning begint het pas. Huisvesting als sociaal instrument. In: Buitenstaand of buitengewoon, Jaarboek PON 1995, p. 76-89. S.l.: PON, Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant, 1995. Bogaard, D. van den. Gewoon anders. Vernieuwingen in de maatschappelijke opvang. Utrecht: NIZW, 1995. Braam, R. Hoe denken woningcorporaties over RIBW's? Buitengewoon, 1995, nr. 4, p. 7.

Braam, R. Regelmatig overleg heel belangrijk. Buitengewoon, 1996, nr. 1, p. 8-10. Thuis in de GGZ: advies 77

Braam, R. RIBW tilt begeleid wonen van de grond. Buitengewoon, 1996, nr. 1, p. 11. Campen, J. van, Koelé, E. en Middelkoop G.W. Uitgangspunten voor het wonen van chronisch psychiatrische patinten. Een kritische beschouwing en suggesties voor verbetering. Rapportage in opdracht van de STAGG. Amsterdam: STAGG, 1991. Cate, P. ten. Beschermd + begeleid wonen: het einde van de RIBW? Buitengewoon, 1995, nr. 6, p. 9-10. Cate, P. ten en Wolf, J. Begeleid wonen in de GGZ. Onderzoek naar twee zorgvernieuwingsprojecten in Limburg en Zeeland. Utrecht: NcGv, 1995. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. De ontwikkeling van de RIBW-capaciteit in relatie tot het gebruik. Bureaunota. Utrecht: CvZ, 1995. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Bouwkostennota 1996. Utrecht: CvZ, 1996. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Advies Bouwmaatstaven geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: CvZ, 1996. Coördinatiepunt Ondersteuning Programmatische Samenwerking (COPS). Handleiding GGZ-programma's. Utrecht: COPS, 1996. Dane, J. Chronische patiënten in de kinderen jeugdpsychiatrie. Utrecht: NVGGz, 1993. Dekker, J., Goris, C. en Sanders, H. Zorgcoördinatie en revalidatie in de psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 1995. Depla, M. Oudere patiënten, nieuwere zorg. MGv, 1996, nr. 3, p. 245-259. Dijk, R. van. B.W. Tourniairestraat. Amsterdam: S.n, S.a.

Dijkstra, N. Komisch classistische architectuur in Workum. Buitengewoon, 1995, nr. 1, p. 7-8. Dröes, J. en Weeghel, J. van. Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. MGv, 1994, nr. 4, p. 795-810.


Duurkoop, W.R.A. Terug naar Amsterdam. Longitudinaal onderzoek naar het functioneren van chronische patiënten in nieuwe woonsituaties. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. Amsterdam: Frederik van Eden Stichting, 1995. Een trainingshuis in Apeldoorn. Buitengewoon, 1995, nr. 5, p. 24. Ewijk, W. van.'De straat' heeft chronisch geesteszieken weinig te bieden. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 5, p. 189-192. Friele, R.D. en Verhaak, P.F.M. Vragen om problemen; een onderzoek onder de volwassen cliënten van RIAGG en AMW. Utrecht: NIVEL, 1991. Gassman, P., Melchior, M.E.W. en Berg, A.A. van den. De verpleegkundige als regisseur. Functie-innovatie in de chronische psychiatrie. Eindrapport innovatieproject verpleegkundige beroepsuitoefening in de verblijfspsychiatrie. Rijswijk/Maastricht: S.n., 1994. Giel, R. Onze moeite met moeilijke mensen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1984, nr. 4, p. 245-261. Giel, R. en Sturmans, F. (red.). Psychiatrische casus-registers in Nederland. Groningen: Rijksuniversiteit, 1996. Grol, S. De sleutel tot de ggz. Een studie naar geïntegreerde indicatiestelling in de geestelijke gezondheidszorg. Maastricht/Utrecht: Rijksuniversiteit Limburg/NcGv, juli 1996. Hamersma, D. Groeiende vraag naar 'gewone' woningen vereist flexibiliteit. Woningraad-Magazine, 1996, nr. 13/14, p. 41-44.

Haring, H.M.M., Klaren, J. en Vrancken, P.H.J. Normdifferentiatie GGZ-voorzieningen. Een voorstudie. 's-Gravenhage: Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, 1995. Harten, J.G. van. De optiek van de verhuurder. In: Gorter, R. en Weeghel J. van, (red.), Zorg aan huis: begeleid wonen voor GGZcliënten. Utrecht: NcGv, 1994. Have, M.L. ten, et al. Jaarboek GGZ 1995/1996. Utrecht: NcGv/NZi, 1995.


Haveman, M. Vooral de groei voor zorgintensieve bewoners blijft achter. Buitengewoon, 1995, nr. 4, p. 18-19. Heesters, J. en Vreeken, A. Kosten van de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NVAGG, 1995. Heide, T.G.W. van der. Beschermd Wonen Vlaardingen. Onderzoek naar de ontwikkeling van beschermde woonvormen binnen de bestaande woningvoorraad in Westwijk. 's-Gravenhage: S.n., 1996. Henkelman, L. en Ruiter, B. de. Cure, care, chroniciteit. Over ideeën, ontwikkelingen en praktijksituaties betreffende chronische patiënten in Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen. WGUcahier, 1990, 10. Henkelman, L. Sociale integratie niet gebaat bij lonken naar gerenoveerd apz. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 5, p. 185-188. Henkelman, L. et al. Bewoners verhuizen. De verhuizing van verblijfspatiënten van het Deltaziekenhuis naar wooneenheden in Hellevoetsluis. Utrecht: NcGv, 1995. Henkelman, L. en Faber, E. Zorgaanbod, zorgbehoefte, zorgtoewijzing. Tussen Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis en Beschermende Woonvorm (2). MGv, 1996, nr. 6, p. 597-606. Hilhorst, P. Sluwe samaritanen. Het maatschappelijk ondernemerschap van woningcorporaties. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 1996, nr. 7/8, p. 5-9. Hommersen, D. Woningbedrijf Den Haag bouwt bijzonder gewoon. Woningraad-Magazine, 1994, nr. 11, p. 39-41.

Hout, B. van den. Gerontopsychiatrie in verzorgingshuizen: de regio Voorne-Putten-Rozenburg. p. 123-130. S.l: s.n., s.a. Hunsche, P. Psychiatrische 'woonkliniek' zet punt achter isolatie. Weekmedia, 23 oktober 1996, p. 17. Huijbrechts, V. Dagactiviteitencentra: tussen thuishaven en uitvalsbasis. Mentaal, 1996, nr. 11, p. 10-12. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Beschermd en begeleid wonen. Inventarisatie van de stand van zaken van de kwaliteitsThuis in de GGZ: advies 174

ontwikkeling in de sector beschermd en begeleid wonen. Rijswijk: 1996. Kam, G.R.W. de. De grenzen verkend. Toepassing regelgeving volkshuisvesting bij huisvesting van mensen met een verstandelijke handicap. Almere: Nationale Woningraad, 1995. Kaptein, A.A. en Smit, L. (red.). Gedrag, gezondheid en ziekte. Baarn: Ambo, 1995. Katz, R. 'Tot ziens bij u thuis'. Het Ziekenhuis, 1993, nr. 15, p. 701-704. Kroon, H. Groeiende zorg. Ontwikkeling van casemanagement in de zorg voor chronisch-psychiatrische patiënten. Utrecht: NcGv, 1996. Kooijman, M. en Bolscher, A. Psychiatrie in verzorgingshuizen: zo gek nog niet. Zorg en Ondernemen. Vaktijdschrift Ouderenzorg, 1996, nr. 4, p. 17-19. Kooistra, A. Meer beschermd wonen voor dak- en thuislozen. Buitengewoon, 1995, nr. 4, p. 19-20. Kooistra, A. Vooral de groei voor zorgintensieve bewoners blijft achter. Buitengewoon, 1995, nr. 4, p. 18-19. Kooistra, A. 'We werken gewoon samen'. Buitengewoon, 1996, nr. 1, p. 12-13. Kooistra, A. DAC 'als spil' van de GGZ. Buitengewoon, 1996, nr. 1, p. 14-15.

Kooistra, A. en Klooster, M. van 't. Niet terug naar de situatie met één overheersend apz. Buitengewoon, 1995, nr. 4, p. 15-17. Landelijk Steunpunt voor Dagbesteding en Arbeidsrehabilitatie. Dagbesteding 1993 in cijfers. Utrecht: LSDA, 1994. Liempd, I. van en Hoekstra, E. Wonen en GGZ. Kwalitatieve analyse van 8 zorgvernieuwingsprojecten in de GGZ op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Utrecht: AKTA, 1996. Mark, T. van der. De 'gekte' van een gebouw. Buitengewoon, 1995, nr. 1, p. 12-13. Thuis in de GGZ: advies 174

Meel, A.Q.M. van. Australië voorbeeld voor ggz. ZM Magazine, 1996, nr.1, p. 16-17. Meij, T. de. Het cliëntenperspectief. In: Gorter, R. en J. van Weeghel (red.), Zorg aan huis: begeleid wonen voor GGZ-clinten. Utrecht: NcGv, 1994. Minister schort bouwinitiatieven op. Buitengewoon, 1996, nr. 1, p. 8. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg in getal 1996. Rijswijk: VWS, 1996. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu. Huurbeleid voor de verhuurder 1996. 's-Gravenhage: VROM, 1996. Most, J.M. van der. Functiegerichte verstrekkingomschrijving. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1991, nr. 8, p. 464-480. Nationale Woningraad en ministerie van WVC. Begeleid wonen. Informatie over mogelijke samenwerking tussen instellingen voor maatschappelijke opvang en woningscorporaties. Rijswijk: 1990. Nationale Woningraad, NCIV Koepel voor Woningcorporaties en Vereniging Nederlandse Gemeenten. Onzelfstandige woonruimte voor statushouders. Almere: 1996.

NCIV, Koepel voor Woningcorporaties. Begeleid wonen. De Bilt: 1992. NCIV Koepel voor Woningcorporaties en Nationale Woningraad. Voorstel voor een Nationaal Programma Volkshuisvesting. Almere/De Bilt: 1995. Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Vademecum maatschappelijke opvang 1994/1995. Utrecht: NIZW, 1994. Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. RIAGGs in cijfers 1994. Utrecht: NVAGG, 1996. Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. De psychiatrische woonvoorziening. Plaats en taak. Utrecht: NVBW, 1993. Thuis in de GGZ: advies 174

Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. Beleids- en werkplan NVBW 1996. Van instellingsdenken naar circuitdenken. Utrecht: NVBW, 1995. Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. Beschermd wonen 1995. Utrecht: NVBW, 1995. Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. Beschermd wonen in getallen 1995. Utrecht: NVBW, 1995. Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. Van bewoner naar cliënt. Utrecht: NVBW, 1995. Nederlandse Vereniging voor Beschermende Woonvormen. Beschermd wonen in getallen 1996. Utrecht: NVBW, 1996. Noordenne, M. van, Bont patroon van relaties met andere sectoren. Corporatie Magazine, 1996, nr. 1, p. 4-6. Offerhaus, R. Wachten op oneindig. De chronische patiënt in de psychiatrische inrichting. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1983. Omloo-Visser, H, et al. Zorgvernieuwing in de Haagse geestelijke gezondheidszorg. Epidemiologisch Bulletin, 1995, nr. 1, p. 3-8.

Omloo-Visser, H, et al. Traploze zorgschakering met een klinischmobiel behandelteam. Epidemiologisch Bulletin, 1995, nr. 1, p. 911. Oorde, R. van. Goed, beter, best: een DAC met kwaliteit. Utrecht: Landelijks Steunpunt voor Dagbesteding en Arbeidsrehabilitatie, 1996. Reader Wonen, met zorg en welzijn. Ouderhuisvesting op een tweesprong. Utrecht: Medilex, 1996. Reader discussiemiddag De toekomst van de sector beschermd wonen. S.l.: S.n., 1996. RIBW op weg naar 2000. Breda: RIBW Stadsgewest Breda en Westelijk Noord-Brabant, 1996. Rooijen, S. van, J.W. van Zuthem en D. van der Meer, Thuis Best. Zorgverlening aan huis voor mensen met psychiatrische Thuis in de GGZ: advies 174

problemen. Utrecht: NVBW, 1996. Roos, R. Wonderlijk wand in Zuidwolde. Buitengewoon, 1995, nr. 1, p. 9-11. Schellings, R. et al. Belemmerende muren. Maastricht: Rijksuniversiteit, 1995. Schellings, R., Haveman, M.J. en Brook, O.H. Een nieuw perspectief. Voorspellers voor vervangende zorg voor langdurig opgenomen patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1994, nr. 8, p. 545-557. Singelenberg, J.P.J. Inleiding tijdens SEV-congres 'Doe maar gewoon, wonen met begeleiding en zorg'. Utrecht: 13 juni 1996. Smeets, J. Eén loket voor langdurige zorg. Mentaal, 1996, nr. 7, p. 4-6. Smeets, J. Armoe troef. Mentaal, 1996, nr. 11, p. 19-21. Smit, R. Kostenconformiteit. NZi Notities, 1996, nr. 54, p. 8-9. Sociaal Cultureel Planbureau. Sociaal en Cultureel Rapport 1996. Rijswijk: SCP, 1996.

Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (SEV). Het model Walenburg. Van thuislozenzorg naar volkshuisvesting. Rotterdam: SEV, 1993.

Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (SEV). Experimententhema Kleinschalig wonen met begeleiding en zorg. Rotterdam: SEV, april 1996. Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (SEV). Themaevaluatie moeilijk plaatsbaren. Rotterdam: SEV, 1996. Theissen, A. Beschermd wonen in Vlaardingen: gewoon waar het kan, bijzonder waar het moet. Inleiding tijdens SEV-congres 'Doe maar gewoon, wonen met begeleiding en zorg'. Utrecht, 13 juni 1996. Tholen, A.J. Bewoners of patiënten. Een beschrijving van de gevolgen van chronische psychiatrische stoornissen bij bewoners Thuis in de GGZ: advies 174

van verblijfsafdelingen, sociowoningen en beschermde woonvormen. Dissertatie. Groningen: Universiteit, 1991. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Onder anderen. Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in maatschappelijk perspectief. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 19921993, 23 067, nr. 1 . Tweede Kamer der Staten-Generaal. Verslag van een nota-overleg over de beleidsbrief Individuele Huursubsidie. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1995-1996, 24 506, nrs. 1 en 2. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Financieel Overzicht Zorg 1996. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1995-1996, 24 404, nrs. 1 en 2. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Beleidsvoornemens zorg voor ouderen met psychische problemen. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1995-1996, 24 333, nr. 17. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Heroverweging geestelijke gezondheidszorg. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1995-1996, 24 400, XVI, nr. 74. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Jaaroverzicht Zorg 1997. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1996-1997, 25 004, nrs. 1 t/m 4.

Veldhuizen, J.R. van. Psychiatrische zorg: thuis in Australië. MGv, 1994, nr. 3, p. 290-303. Veldhuizen, J.R. van. Aussie's boeken flinke vooruitgang met alternatieven voor opname. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 7, p. 325329. Veldhuizen, J.R. van. Kliniek legt patiënt èn arts onnodige beperkingen op. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 10, p. 450-452. Verbraak, C. Chronisch radeloos in Groningen. Vrij Nederland, 21 september 1996, p. 42-46. Vleugel, H. De RIBW gescheiden. Notitie over de (on)mogelijkheden om binnen de regionale instellingen voor beschermd wonen in het Stadsgewest Breda en Westelijk Noord-Brabant verblijf en begeleiding daadwerkelijk te scheiden. Hoogland: S.n., 1996. Thuis in de GGZ: advies 174

Voorstel herziening COTG-Richtlijnen. Informatieset, opgenomen in een speciale editie Nieuwsbrief NVGGz, april 1996. Vossestein, P. Te goed voor de werkplaats, te traag voor een gewone baan. Intermediair, 1996, nr. 5, p. 51-53. Weeda, J. en Weerd, S. van de. Zorgsysteem tussen waan en werkelijkheid. Passage, 1996, jrg. 5, nr. 1, p. 4-8. Weeghel, J. van. Begeleid wonen en rehabilitatie. In: Gorter, R. en J. van Weeghel (red.). Zorg aan huis: begeleid wonen voor GGZcliënten. Utrecht: NcGv, 1994. Weersch, M. van. 'Met je voeten onder je eigen tafel kunnen zitten'. Buitengewoon, 1995, nr. 1, p. 14-15. Wennink, H.J. Het Beschut-Woneneffect. De effectiviteit van beschut wonen in het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis. Noordwijkerhout: St. Centrum St. Bavo, 1986.

Werf, L.J. van der. Welke zorg op welke maat? Tussen Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis en Beschermende Woonvorm (1). MGv, 1996, nr. 6, p. 587-596. Werf, L.J. van der. Het substitutiebeleid van de overheid faalt; wie neemt de maat? Tijdschrift voor Psychiatrie, 1996, nr. 8, p. 592600. Wiggers, C.C.M.C. Onderzoek herziening COTG-richtlijnen Geestelijke Gezondheidszorg. Utrecht: NZi, 1996. Wit, R. de. Financiering zorgvernieuwing verdeelt ggz. De Gazet, 1995, nr. 7, p. 9-11. Wit, R. de. Eén pot geld voor zorg op maat. Mentaal, 1996, nr. 5, p. 4-6. Zeldenrust, W. et al. (red.). Dagwerk. Opstellen over dagbesteding en arbeidsrehabilitatie in de geestelijke gezondheidszorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu/Van Loghum Slaterus, 1995. Zeldenrust, W. en Zuthem, J.W. van. Dagbesteding en arbeidsrehabilatatie in de geestelijke gezondheidszorg. MGv, 1996, nr. 1, p. 3-17. Thuis in de GGZ: advies 174

Ziekenfondsraad. Advies inzake eigen bijdragen AWBZ. Amstelveen: Zfr, 1991. Ziekenfondsraad. Subsidieregeling zorg op maat geestelijke gezondheidszorg 1996. Amstelveen: Zfr, 1995. Ziekenfondsraad. Rapport over integratie psychiatrische woonvoorzieningen in de aanspraken ex AWBZ. Amstelveen: Zfr, 1996.


voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening

Postbus 7100 2701 AC Zoetermeer Tel 079 368 73 11 Fax 079 362 14 87 Colofon

Ontwerp: Fotografie: Druk:

Uitgave: ISBN:

2D3D, Den Haag Eric de Vries voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening, Zoetermeer; De Longte Klomp & Bosman Drukkers, Dordrecht, omslag 1996 90-5732-012-6

U kunt deze publicatie bestellen door overmaking van ƒ 30,-op gironummer 132937 ten name van de RVZ te Zoetermeer onder vermelding van publicatienummer 96/12 © voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening


Thuis in de GGZ. Zorg, wonen en welzijn voor psychiatrische patiënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn

Recommend Documents