Nederlands tijdschrift voor

36e

jaargang

2014 | 01

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Thuisbehandeling van decubitus bij dwarslaesiepatiënten ö Interview met Guus Schrijvers ö Behandeling van neuropathische pijn bij dwarslaesiepatiënten (met P(E)NS) ö Inspanningsanalyse bij kinderen met beperkingen loopvaardigheid ö Richtlijn Subarachnoïdale Bloeding ö Richtlijn Amputatie en Prothesiologie Onderste Extremiteit

© Össur, 01. 2014

De perfecte balans tussen stabiliteit en dynamiek

WWW.OSSUR.NL

TEL +31 (0) 499 462 848 FAX +31 (0) 499 462 841 [email protected]

2014|1

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

colofon

Van de voorzitter: Samenwerkingsverband met OMS en LAD

3

Paralympische Spelen Paralympic TeamNL – Sochi, 7-16 maart 2014

4

Publicatie Thuisbehandeling van decubitus bij dwarslaesiepatiënten

9

Bijblijven of achterlopen Vragenlijst

15

Interview Acht vragen aan prof. dr. Guus Schrijvers, gezondheid econoom

17

Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatie periodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Dr. Hans Bussmann Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Clemens Rommers Dr. Ron Meijer Prof. dr. Rob Smeets Prof. dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals

Proefschrift Eric Boldingh - Pain and disabilities related to hip disorders in adults with severe CP

21

Laurien Aben - Memory Self-efficacy after stroke

24

Innovatie Revalidatie Behandeling van neuropathische pijn bij dwarslaesiepatiënten; een haalbaar heidsstudie naar het gebruik van percutane (elektrische) neurostimulatie

27

Klinische inspanningsanalyse bij kinderen met beperkingen in de loopvaardigheid; een implementatie-pilot

Hoofdredacteur Dr. Casper van Koppenhagen

31

Actueel Richtlijn Subarachnoïdale Bloeding (SAB)

35

Evidence Based Richtlijn voor Amputatie en Prothesiologie Onderste Extremiteit

38

USER-Participatie omrekenprocedure: score conceptversie omrekenen naar score definitieve versie

40

Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected]

Opinie Participatiesamenleving: naasten direct betrekken bij de revalidatie

42

Medisch onderwijs & opleiding Werkplekleren: voor aios en supervisor

44

Bijblijven of achterlopen Toelichting en antwoorden

47

Kerngroep Evaluatie aios revalidatiegeneeskunde: Eerste inventarisatie circuitgebonden en lokaal onderwijs

48

In Memoriam Aart Kruimer 1941 – 2013

50

Column Casper van Koppenhagen

52

Bij de voorplaat Dutch Congress of Rehabilitation Medicine In dit nummer van het NTR staat de eerste officiële aankondiging van het VRA najaarscongres 2014, vanaf dit jaar genaamd DCRM (Dutch Congress of Rehabilitation Medicine). Het congresthema is: ‘Changing Horizons’. Voor de invulling van dit thema denkt de Wetenschappelijk Commissie van de VRA aan bijvoorbeeld: revalideren vanuit een andere setting, e-Health en het zorglandschap over 10 jaar. Dit jaar zal op iedere cover van het NTR een verband worden gelegd met het thema van dit congres. De horizon verandert, dat is niet voor niets het gekozen thema dit jaar. Op het coverbeeld is dat heel letterlijk genomen. Op grote hoogte zien we de noodzaak van visieontwikkeling. Hoe gaan wij om met de veranderingen die op ons pad zijn gekomen? Vinden we de juiste balans en worden we niet weggegomd?

Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Standaard € 100,- per jaar Buitenland € 160,- per jaar Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR verschijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 36e jaargang nummer 1 ISSN 2211-3665

1

Second opinion

‘Door de second opinion heb ik het vertrouwen in mijn eigen lijf weer terug.’

Gerrit Boerhof

heeft een administratie- en belastingadvieskantoor in Hattem en komt sinds januari 2012 bij De Hoogstraat Orthopedietechniek. Hij wilde graag beter lopen, met minder pijn en het liefst zonder krukken. Inmiddels heeft hij een nieuwe koker, is zijn prothese beter uigelijnd en loopt hij weer zonder pijn én zonder krukken.

030 - 258 1811

www.dehoogstraat.nl

[email protected]

De kracht van de aanpassing

Van de hoofdredacteur 2014|1


Van de voorzitter

Samenwerkingsverband met OMS en LAD De externe druk op de medisch specialistische zorg neemt steeds meer toe. Externe partijen, waaronder de zorgverzekeraars, krijgen steeds meer zeggen schap over de inhoud en de organisatie van de medische zorg in Nederland. Om de belangen van de medisch specialist goed te behartigen en ervoor te zorgen dat deze een belangrijke regierol over de zorg blijft spelen is een krachtig en eensgezind samenwerkingsverband essentieel. De wetenschappelijke verenigingen (WV’en) hebben daarom in 2011 het initiatief genomen om samen met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) te komen tot een nieuw samenwerkingsverband. Daarmee startte het Synergietraject.

Van Synergie

naar

Federatie

De afgelopen twee jaar heeft het bestuur en VRAbureau u geregeld geïnformeerd over het Synergietraject. Na bijna twee jaar overleg tussen de verenigingen, hebben de besturen van vrijwel alle WV’en en de OMS in oktober 2013 afgesproken zich in te zetten voor de oprichting van de Federatie Medisch Specialisten Nederland (FMSN) per 1 januari 2015. Inmiddels heeft ook de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) zich aangesloten. Het bestuur van de VRA staat volledig achter de oprichting van de Federatie en heeft zich in het afgelopen jaar ingezet om de leden te overtuigen van het belang van deze samenwerking. Zo heeft tijdens de ALV op 11 april 2013 Frank de Grave, voorzitter van de OMS, een toelichting gegeven op het Synergietraject en vragen van leden beantwoord.

Unanieme

instemming

VRA

Tijdens onze laatste ALV op 31 oktober 2013 zijn de VRA-leden unaniem akkoord gegaan met participatie van de VRA in de op te richten Federatie Medisch Specialisten Nederland (FMSN). Het jaar 2014 wordt als overgangsjaar gezien, waarin voorbereidende stappen door een interim presidium worden gezet om per 1 januari 2015 te komen tot een formeel samenwerkingsverband als de FMSN. Daarmee wordt de OMS als entiteit opgeheven.

Waarom

deze

Synergie?

Synergie betekent sterker worden door bundelen van krachten. Het Synergietraject is niet anders dan het bestuurlijk bestendigen van de processen die op het gebied van kwaliteit, opleiding, communicatie en beroepsbelangen behartiging in gang zijn gezet. Zo bestaat de Raad Kwaliteit en de Raad Opleidingen al sinds enige tijd uit vertegenwoordigers van alle WV’en.

Wat

heeft het tot nu toe opgeleverd?

• Eenduidige inzet voor het visiedocument ‘De Medisch Specialist 2015’: dit document is door alle partijen in de gezondheidszorg positief ontvangen. • Een uitstekend zorgakkoord met een duidelijke positie voor de medisch specialist zowel in dienstverband als in vrije vestiging voor de komende jaren. • Intensievere samenwerking binnen de Raad Kwaliteit, Raad Opleiding en Beroepsbelangen (BBC’s). • Versterking van het imago van de medisch specia list en betere onderlinge informatievoorziening door een gezamenlijk communicatiebeleid.

Wat

is de volgende stap?

Het jaar 2014 is het overgangsjaar waar voorbereidende stappen worden gezet om per 1 januari 2015 te komen tot een formeel samenwerkingsverband als Federatie Medisch Specialisten Nederland (FMSN).

Wat

betekent het voor de samenwerking?

• De medisch specialisten bundelen gezamenlijk de krachten en worden organisatorisch verantwoordelijk voor hun gezamenlijke inzet. • De OMS heft zich per 1 januari 2015 op. • De nieuwe Federatie wordt ondersteund door een Federatiebureau; elke wetenschappelijke vereniging behoudt een eigen bureau voor ondersteuning op verenigingsniveau. • De LAD wordt verantwoordelijk voor de cao- onderhandelingen voor de academisch medisch specialisten en de medisch specialisten in dienstverband, in 2015 onder de bestuurlijke aansturing van de FMSN.

Juan D. Martina, voorzitter Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 3

Paralympische Spelen

2014|1


Paralympische Spelen Sochi op 7-16 maart 2014

Paralympic TeamNL L. Heijnen

De Paralympische Winterspelen van 2014 worden aansluitend aan de Olympische Spelen gehouden in het Russische Sochi. Nederland zal deelnemen aan het alpineskiën en het snowboarden. Op het moment van schrijven hebben zeven sporters zich gekwalificeerd. Tot 20 februari konden zich nog meer sporters kwalificeren. Omdat op de website www.paralympisch.nl/ sochi‑2014 uitgebreide informatie te vinden is, heeft de redactie van het NTR in overleg met de staf van NOC*NSF besloten een samenvatting van deze interviews met de gekwalificeerde sporters te publiceren met bijbehorende foto’s.

Paralympic TeamNL Sochi 2014 bestaat tot nu toe uit: Lisa Bunschoten Merijn Koek Bart Verbruggen Kees-Jan van der Klooster Chris Vos Bibian Mentel Anna Jochemsem

In NTR 2014|2 zal aandacht besteed worden aan de resultaten die onze sporters behaald hebben.

“Vroeger deed ik met sporten gewoon mee met de andere kindjes. We wilden daarnaast vroeger altijd al met het gezin op wintersport, maar ik kon geen skischoenen aan en we hadden nooit bedacht dat het ook op één been zou kunnen. Toen kwam mijn broer met het idee dat ik misschien wel snowboardschoenen aan zou kunnen en ben ik dat gaan proberen. Het was heel apart, maar het ging wel gelijk al redelijk goed en daarna ben ik op les gegaan op de borstelbaan”, vertelt Lisa. “Toen ik leerde snowboarden had ik mijn voet nog. Ik ben toen ook een keer één week met mijn ouders en mijn broer op wintersport geweest. Daarna is mijn voet geamputeerd. Na de operatie kwam ik snowboardster Bibian Mentel tegen op de Wintersport Fundag. Vanaf dat moment ben ik Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 4

Foto: Mathilde Dusol

Lisa Bunschoten (17) snowboardt met een onderbeenprothese, als gevolg van een voetamputatie. “Ik ben geboren met fibula aplasie, wat inhoudt dat ik mijn kuitbeen mis. Daarnaast had ik een spitsvoet en een instabiele knie. Toen ik zes was, heb ik een beenverlenging gehad en later nog een achillespeesverlenging, om te proberen om mijn voet recht te zetten. Die operatie is niet goed gelukt en uiteindelijk is op mijn zestiende mijn voet geamputeerd”, aldus Lisa.

Naam: Lisa Bunschoten Geboren: 23 november 1995 in Utrecht Sport: Snowboarden Gekwalificeerd voor: Para snowboardcross

mee gaan trainen en is het heel snel gegaan. Na een half jaar meetrainen had ik mijn eerste wedstrijd. Met snowboarden kan ik laten zien dat er wél heel veel mogelijk is.” Lisa kwalificeerde zich voor Sochi 2014 door in november tijdens een Europa Cup-wedstrijd in Landgraaf derde te worden.


2014|1



Merijns ouders lieten hem van jongs af aan alles ontdekken en keken daarbij niet naar wat hij eventueel niet zou kunnen. “Ik heb eerst andere sporten gedaan, zoals voetbal. Ik mocht alleen niet aan wedstrijden meedoen, omdat de prothese daarbij gevaarlijk was. Toen ben ik gaan fietscrossen. Dat was veel vallen en opstaan, maar wel leuk om te doen. Op mijn tiende kreeg ik een skateboard. In het begin was het moeilijk, maar met een beetje lef kom je er wel. Via de Stichting Gehandicapten op Ski’s kwam ik uiteindelijk in contact met iemand die ski-les geeft aan gehandicapten. Dat heb ik twee jaar gedaan, daarna ben ik gaan snowboarden. Waar ik in het begin nog veel viel, geniet ik nu van de snelheid, de hoogte, de sprongen en de adrenalinekick die je daarvan krijgt.”

Naam: Bart Verbruggen Geboren: Utrecht, 15 mei 1988 Sport: Alpineskiën (staand) Gekwalificeerd voor: Afdaling

Al in februari 2013 kwalificeerde Bart Verbruggen zich door een vierde plaats tijdens de wereldkampioen schappen alpineskiën (afdaling). Een hele opluchting voor de Utrechter, want vier jaar geleden miste hij op een tiende van een seconde de kwalificatie voor Vancouver 2010.


Merijn Koek mist sinds zijn geboorte zijn beide onderarmen en zijn rechteronderbeen. “Ik ben zo geboren, dus ik weet niet beter”, zegt de 23-jarige snowboarder. “Ik ben in mijn leven nog geen dingen tegengekomen die ik niet kan. Er zijn wel eens dingen die in het begin niet lukken, maar dan is het een kwestie van oefenen totdat het wel lukt. Zie mijzelf ook niet als iemand die beperkt is. Ik zie er wel anders uit, maar ik red mezelf, woon op mezelf, ik kan alles wat iemand met handen ook kan. En heel hard snowboarden.” Naam: Merijn Koek Geboren: 19 juli 1990 Woonplaats: Eindhoven Sport: Snowboarden Gekwalificeerd voor: Para snowboardcross

“Vorig jaar ben ik tijdens de IPCAS-race in Landgraaf derde geworden, mijn beste prestatie tot nu toe”, zegt Merijn. “Die medaille hangt nog steeds boven mijn bed. Tot nu toe kom ik bij World Cup-wedstrijden in een veld van dertig deelnemers meestal wel bij de top tien. Dat probeer ik steeds langzaam te verbeteren. Ik ga mijn best doen om in Sochi zo hoog mogelijk te eindigen.”

Bart werd in 1988 te vroeg geboren, met een spastische hemiparese links door een dubbele hersenbloeding. Skiën leerde hij niettemin al toen hij heel jong was. Na een uitstapje naar het CP-voetbal, ging hij met het skiën de wedstrijdsport in. “Ik ski gewoon op twee ski’s, maar wel met één stok, omdat ik in mijn linkerhand niet genoeg kracht heb om een stok vast te houden. Bochten maak ik anders dan valide skiërs. Met een bocht naar rechts kan ik mijn heup er goed in draaien. Met een bocht naar links kan ik dat net niet. Om te voorkomen dat ik te ver doordraai met mijn bovenlijf, moet ik wat anders met mijn bovenlijf doen.” Wie Bart met hoge snelheid van een berg naar beneden ziet komen, zal zien dat zijn linkerbeen behoorlijk ‘klappert’. “Het mooiste is natuurlijk om in de bergen op de piste te staan”, vindt Bart. “Maar als ik thuis ben, heb ik ook nog acht, negen trainingen per week. Van fietsen tot coördinatietraining en natuurlijk ook krachttraining. Ik ben nu op Papendal vooral veel coördinatieve oefeningen aan het doen en dat werpt inmiddels al zijn vruchten af. Het skiën heeft mij een hoop zelfstandigheid en doorzettingsvermogen gebracht”, zegt Bart.

5


Naam: Kees-Jan van der Klooster Geboren: Vlissingen, 3 juli 1977 Sport: alpineskiën (zitski) Gekwalificeerd voor: Afdaling, Super-G en Super Combinatie

Na een snowboardongeluk in 2001, waarbij Kees-Jan van der Klooster zijn rug brak en een complete dwarslaesie opliep, wist hij één ding zeker: “Ik moet er het mooiste van maken. En dat heb ik vanaf de eerste dag geprobeerd. Tijdens de revalidatie kwam ik in contact met diverse sporten. Toen ik voorlichting kreeg over aangepast skiën, was ik meteen vastberaden dat ik dat weer wilde. Mijn hart lag en ligt nu eenmaal in de sneeuw.” En zo kwam de geboren Zeeuw in de zitski terecht. “Als je skiën vergelijkt met zit-skiën, dan is skiën autoracen en zit-skiën meer karten. Je zit laag bij de grond en kunt die bak in de bochten plat tegen de sneeuw aan drukken. Dat geeft een waanzinnig gevoel van ‘carven’, een groot gevoel van snelheid en een enorme adrenalinebeleving.”

Chris Vos heeft als gevolg van een ongeluk op zijn vijfde een verlamming aan zijn rechterbeen. “Op mijn derde stond ik voor het eerst op skietjes”, zegt Chris. “Op mijn vijfde kreeg ik het ongeluk. Een jaar nadat ik uit het ziekenhuis kwam, begon ik met snowboarden. Met een touw om mijn middel stuurde mijn vader me in de snowboardbeweging. Ik koos voor snowboarden, omdat ik met mijn rechterbeen de ski niet meer kon aansturen. We dachten: met snowboarden sta je met twee benen vast, dat zou wel moeten kunnen. Na heel lang oefenen en trainen kon ik zelf prima een piste af”, aldus Chris. “Sport heeft mij veel vrijheid gebracht. Door het sporten kan ik veel meer, ook in het dagelijks leven. Ik moet alles op één been doen, maar door het sporten wordt alles sterker. Doordat ik elke dag train, heb


“Sport is in de ontwikkeling van je zelfstandigheid een heel belangrijk middel”, vindt Van der Klooster. “Ik wil niet zeggen dat iedereen per se moet sporten, maar ik heb zelf ervaren wat sport met me doet en hoeveel kracht het me geeft, zowel fysiek als mentaal. Daarnaast ontmoet je via de sport veel mensen, van wie je kunt leren en aan wie je een voorbeeld kunt nemen.” Van der Klooster gelooft er sterk in dat mensen met een handicap zoveel mogelijk ruimte moeten krijgen en nemen om zichzelf ontplooien. “Daarom ben ik in 2008 KJ Projects gestart. Ik geef voorlichting op scholen, in het beroepsonderwijs, in het vakgericht onderwijs en ik geef rolstoelvaardigheidstrainingen aan kinderen. Door mensen met een handicap handvatten te geven om zelf stappen te zetten en verantwoordelijkheid voor hun eigen leven te nemen, hoop ik het verwachtingspatroon dat men heeft van mensen met een handicap, hoger te leggen.” Op de afdaling worden in de zitski wel eens snelheden van 130 kilometer per uur gehaald. Van der Klooster: “De kunst is om je angst goed te controleren en te zorgen dat je meester over de situatie blijft. Je moet wel het risico durven nemen om zo snel mogelijk bij de volgende poort te zijn. Het motto is eigenlijk: wie remt, verliest.” Voor Van der Klooster wordt Sochi 2014 zijn tweede ervaring op de Paralympische Spelen. Tijdens Vancouver 2010 was hij de enige Nederlandse deelnemer. Hij startte op de reuzenslalom, de Super G en de afdaling, maar wist geen medaille te winnen.



2014|1

Naam: Chris Vos Geboren: 25 februari 1998 Woonplaats: Noord-Beemster Sport: Snowboarden Gekwalificeerd voor: Para snowboardcross

6


2014|1

Naam: Bibian Mentel Geboren: Utrecht, 27 september 1972 Sport: Snowboarden Gekwalificeerd voor: Para snowboardcross

Bibian Mentel was in 2002 als snowboardster hard op weg naar kwalificatie voor de Olympische Spelen van Salt Lake City, toen ze geblesseerd raakte. Het bleek echter te gaan om een agressieve vorm van botkanker, die leidde tot amputatie van haar rechteronderbeen. “Tijdens mijn revalidatie stond ik alweer op een snowboard en kwam ik al snel tot de conclusie

Anna Jochemsen is geboren met één been en skiet zodoende ook op één been. Voor de balans maakt ze gebruik van ski-krukken, krukken met kleine ski’s aan de onderkant. “Tot aan mijn negentiende was ik maar vier keer op wintersport geweest. Daarna ben ik wel een aantal keer gaan indoorskiën. Via google vond ik een skiër op één been die in het Nederlands team zat. Ik ben bij hem bij een training gaan kijken en ben toen door de coach gevraagd om een keer mee te gaan naar Oostenrijk. Omdat ik ook nog een hoop andere dingen deed en het ook best veel geld kost, heb ik pas in 2008 echt de keuze voor de wedstrijdsport gemaakt.” “Door sport ben ik motorisch en coördinatief een stuk beter geworden”, vindt Anna. “Daardoor gaan dingen in het dagelijks leven makkelijker. In topsport gaat het allemaal nog een stapje verder. Daarvoor heb ik mezelf mentaal en fysiek nog verder moeten uitdagen. Mijzelf nog beter door de bochten zien te krijgen, de kracht in combinatie met coördinatie en

den. “Snowboardster Bibian Mentel is mijn trainer, zij is mijn inspiratiebron nummer één”, stelt Chris. “Geweldig wat ze allemaal doet.”

dat er niet zo heel veel was veranderd”, zegt Bibian. “Natuurlijk deed mijn stomp een beetje pijn en was het wennen, maar ik hoefde niet opnieuw te leren snowboarden. Exact zeven maanden na mijn amputatie werd ik opnieuw Nederlands kampioen bij het valide snowboarden.” Na het winnen van het NK startte Bibian met NOC*NSF een lobby om snowboarden op het programma van de Paralympische Spelen te krijgen. Dat proces duurde acht jaar, maar inmiddels is het zo ver. “Na de amputatie is sport heel belangrijk voor mij geweest”, aldus Bibian. “Vooral omdat ik er alles in kwijt kan: mijn verdriet, geluk, plezier, maar ook mijn boosheid. Na een half uurtje sporten, was ik al mijn frustratie kwijt en had ik het gevoel: we kunnen er weer tegenaan. Ik geloof ook dat sporten voor kinderen met een lichamelijke beperking heel erg belangrijk is. Met mijn stichting – de Mentelity Foundation – wil ik graag op kinderen en jongeren overbrengen dat je veel meer kan dan dat je wellicht in eerste instantie denkt. Kijk naar mogelijkheden in plaats van naar beperkingen.”

techniek maakt Alpine skiën een heel complexe, maar ook heel interessante sport. En je gaat snoeihard. Dat geeft ook een kick.”



ik nergens meer last van.” Chris kwalificeerde zich voor Sochi 2014 door in november 2013 tijdens een Europa Cupwedstrijd in Landgraaf vierde te wor-


Naam: Anna Jochemsen Geboren: Manzini (Swaziland), 30 maart 1985 Sport: Alpineskiën (staand) Gekwalificeerd voor: Slalom, Super Combinatie, Super-G

7

Revant biedt klinische en poliklinische medisch-specialistische revalidatie, hart- en longrevalidatie voor volwassenen en poliklinische revalidatie voor kinderen. De medische staf in Zeeland bestaat uit 6 revalidatieartsen, onder wie 2 kinderrevalidatieartsen, en daarnaast een arts voor de kliniek, een arts hartrevalidatie en een jeugdarts.

Revant zoekt per 1 maart 2014 voor cluster Zeeland een

REVALIDATIEARTS OF KINDERREVALIDATIEARTS

M/V

Omvang van de aanstelling en locatie zijn bespreekbaar Wij zoeken een enthousiaste en ambiti-

Graag komen we in contact met geïnte-

euze revalidatiearts om het cluster

resseerde kandidaten die met ons van

Zeeland te versterken. De vacature

gedachten willen wisselen over wat Revant

ontstaat wegens leeftijdsgebonden

hen zou kunnen bieden en wat zij Revant

vertrek van een van de collega’s.

kunnen bieden.

Revant is volop in beweging met o.a.

Meer informatie

ontwikkelingen op het gebied van

Salariëring en overige arbeidsvoorwaarden

spasticiteitbehandeling en oncologische

zijn conform de regeling Arbeidsvoorwaar-

revalidatie. Door middel van programma-

den Medisch Specialisten. Voor informatie

management streven we naar een state of

kunt u contact opnemen met:

the art behandeling, evidence based met toetsbare resultaten. In deze ontwikkelingen heeft onze nieuwe collega ook een rol.

Samenwerken

Zeeland is een ruime provincie, prettig om te wonen, rijk aan natuur en stranden, en dicht bij Rotterdam, Bergen op Zoom, Roosendaal, Breda, Antwerpen en Gent. We geven graag meer informatie over deze mooie regio.

Er zijn in Zeeland 3 locaties; Lindenhof in Goes, volwassenen klinisch en poliklinisch; Reigerbos in Goes, kinderen poliklinisch; De Wielingen in Terneuzen, kinderen en volwassenen poliklinisch. Revant werkt nauw samen met de ziekenhuizen in Zeeland en met aanbieders van geriatrische revalidatie. De revalidatieartsen in Zeeland werken samen in een goede verstandhouding. De verdeling van de taken vindt plaats in

> Bas van de Weg, revalidatiearts 0113-236925 > Erik de Klerk, revalidatiearts 0113-236927 > Ruud Keijser, kinderrevalidatiearts 0113-236801 > Renee Sneep kinderrevalidatiearts 0113-236805 > Jolene van den Borne, revalidatiearts 0113-236854 > Jan-Willem Meijer, revalidatiearts/medisch directeur 076-5797725 > Lou Corsius, clustermanager 0113-236200

onderling overleg. De zittende revalidatieartsen zijn bereid in hun takenpakket te

Reageren

schuiven.

Uw sollicitatie kunt u richten aan: Revant, Mevrouw drs. K. Bronneman,

Er zijn mogelijkheden voor het verrichten

manager HRM, [email protected]

van wetenschappelijk onderzoek.

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie is niet gewenst.

www.revant.nl

Publicatie

2014|1


Thuisbehandeling van decubitus bij dwarslaesiepatiënten E.M.C. Middelweerd, F.W.A. van Asbeck, M.W.M. Post, D. Beeckman, J.C. Polet

Mensen met een dwarslaesie hebben een sterk verhoogd risico op het ontstaan van decubitus door verminderde of afwezige sensibiliteit en mobiliteit. Ook is de drukverdeling ter hoogte van het sacrum en/of tubera verslechterd door atrofie van de spieren waardoor het sacrum en/of tubera kunnen promineren. Cijfers over de prevalentie van decubitus lopen in de literatuur uiteen van 30% tot 85%.1,2 Door vaak langdurige heropnamen leidt een decubitus tot een ernstige verstoring van het leven van de patiënt en hoge zorgkosten. De beoordeling en behandeling van decubitus op de polikliniek vereist specifieke expertise van de hulpverleners.3 De behandeling bestaat uit chirurgische wondsanering, conservatieve chemische wondreiniging in de reinigingsfase en de keuze van de juiste wondbedekkers in de granulatie- en epithelialisatiefase. Daarnaast wordt uitgebreide voorlichting gegeven over het ontstaan, de preventie en de behandeling van decubitus aan de patiënt en zijn verzorgers. Er is nog weinig literatuur over de resultaten van thuisbehandeling van decubitus bij een dwarslaesiepatiënt. Garber en Rintala vonden in een onderzoek onder 102 patiënten met een dwarslaesie dat gemiddeld 6 huisbezoeken per patiënt nodig waren en dat desondanks nog in meer dan de helft van de gevallen een ziekenhuisopname van gemiddeld 150 dagen nodig was.4 Verder is beschreven dat met het gebruik van telerevalidatie en overleg met gespecialiseerde hulpverleners onder bepaalde omstandigheden decubitus met succes thuis behandeld kan worden. 5,6 De Hoogstraat Revalidatie in Utrecht biedt sinds 2007 thuisbehandeling van decubitus bij patiënten met een dwarslaesie. Hierbij wordt de patiënt eerst op de polikliniek gezien door de revalidatiearts en de verpleegkundig specialist. Een behandeling en preventieve maatregelen worden geadviseerd. Afhan-

kelijk van de ernst van het ulcus wordt ter controle en evaluatie een telefonisch consult, een digitaal contact met of zonder foto, een poliklinisch vervolgconsult of een huisbezoek afgesproken. Wanneer controle plaatsvindt door middel van digitale foto’s worden 3 foto’s gemaakt: • 1 overzichtsfoto op ongeveer 1 meter afstand waarop de locatie zichtbaar is; • 2 detailfoto’s op 10 tot 25 cm afstand waarbij een meetlint of een meetstokje (Decu-stick) (fig.1a) toegevoegd is.7 De datum, naam patiënt en geboorte datum worden toegevoegd op het meetlint of apart; • Bij ondermijning wordt een meetstokje (Decu-stick) (fig.1c) tot het diepste punt ingebracht. De thuisbehandeling wordt uitgevoerd door de thuiszorg, partner of de patiënt zelf, terwijl de verantwoordelijkheid voor de advisering bij de revalidatie arts ligt.

Figuur 1a. Decu stick: cephalo-caudale doorsnede. Figuur 1a. Decu stick: cephalo-caudale doorsnede.

Figuur 1a. Decu stick: cephalo-caudale doorsnede.

Esther Middelweerd MANP, verpleegkundig specialist nazorg dwarslaesie, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Dr. Floris van Asbeck, revalidatiearts dwarslaesie, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Dr. Marcel Post, psycholoog, Rudolf Magnus Institute of Neuroscience en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Dr. Dimitri Beeckman, hoogleraar verplegingswetenschap, Universiteit van Gent, België

Figuur 1b. Decu stick: transversale doorsnede.

Drs. Joke Polet, docent, Hogeschool Utrecht 9

Figuur 1b. Decu stick: transversale doorsnede.

Publicatie Figuur 1b. Decu stick: transversale doorsnede.

2014|1


Van deze thuisbehandeling wordt veel gebruik Figuur 1c. Decu stick: diepte, ondermijning. gemaakt; in 2011 bezochten 89 patiënten samen in totaal 233 keer het decubitusspreekuur. Slechts tien patiënten werden uiteindelijk toch klinisch behandeld. Om de resultaten van het decubitusspreekuur meer systematisch te onderzoeken is in 2012 een onderzoek uitgevoerd met als onderzoeksvragen: • Wat is het effect van de begeleiding vanuit De Hoogstraat in de periode 2007 tot en met 2011 bij de dwarslaesiepatiënten met decubitus ter plaatse van sacrum en/of tubera? • Welke knelpunten ervaren dwarslaesiepatiënten bij de genezing van de decubitus? • Sluit de geboden zorg van De Hoogstraat aan bij de behoefte van de patiënt?

zijn uit de medische status gegevens verzameld. Naast demografische gegevens is de dwarslaesie geclassificeerd volgens de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury.8 De ernst van de decubitus is in kaart gebracht op een 4-puntsschaal volgens de richtlijnen van het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).9 De grootte van de ulcera is gemeten met een Decu-stick, een wattenstokje met een centimeterverdeling.7,10 Hiermee wordt de cefalocaudale en transversale doorsnede en indien van toepassing het diepste punt van de ondermijning van het ulcus gemeten (fig. 1a-c). De gevonden waarden worden naar boven afgerond in halve centimeters. Om een indruk te krijgen van de oppervlakte van de ulcera is gebruik gemaakt van de formule voor de oppervlakteberekening van een ellips: 0,785 x l x b. De uitkomst is de oppervlakte in cm2 en is verdeeld in drie categorieën: ≤ 1 cm2, 1 tot 10 cm2 en ≥ 10 cm2. Tijdens het consult werd door vragen en zo mogelijk observeren de oorzaak van de decubitus achterhaald. Verder is uit deze 40 patiënten een gerichte selectie van tien patiënten gemaakt op basis van diversiteit in leeftijd, geslacht, duur van de genezing en grootte van de decubitus. Middels semigestructureerde interviews werd gevraagd naar de ervaringen met de decubitusbehandeling thuis, de adviezen van De Hoogstraat en de behoefte aan zorg.

Methode

Resultaten

Van de 393 patiënten die in de periode 2007 tot en met 2011 het poliklinische decubitusspreekuur van De Hoogstraat bezochten, zijn middels een gestratificeerde steekproef, op basis van leeftijd en geslacht, 40 dwarslaesiepatiënten met decubitus op het sacrum en/of de tubera geselecteerd. Van hen

De onderzoeksgroep bestaat uit 27 mannen en 13 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar (spreiding 26-78 jaar). In totaal 31 patiënten hadden een complete dwarslaesie (AIS A). De dwarslaesie was bij 11 patiënten op cervicaal, bij 27 patiënten op thoracaal en bij 2 patiënten op lumbaal niveau. De gemiddelde tijd tussen het ontstaan van de dwarslaesie en het eerste bezoek op het decubitusspreekuur was 16 jaar (mediaan 12,5). De 40 geïncludeerde patiënten hadden gezamenlijk 42 ulcera. De ernst van de ulcera was 2 x graad 1, 11 x graad 2, 2 x graad 3 en 27 x graad 4. De indeling naar locatie van het ulcus, recidief, grootte en diepte is weergegeven in tabel 1 en 2.

Figuur 1c. Decu stick: diepte, ondermijning.

Tabel 1. Indeling van ulcera naar locatie en recidief. Plaats

Eerste decubitus

Recidief decubitus

Totaal

Sacrum

14

3

17

Tubera

11

14

25

Totaal

25

17

42

kwantitatief onderzoek

Tabel 2. Indeling van ulcera naar grootte en diepte.

≤ 1cm2 1 tot 10 cm ≥ 10 cm Totaal

2

2

Oppervlakkige ulcera

Diepe ulcera

Aantal ulcera

Oppervlakte

Oppervlakte

Diepte in cm gemiddeld (spreiding)

7

7

3.71 (0.5 - 10.5)

14

9

8

3.69 (1.5 – 7.5)

17

2

9

4.89 (1 – 14)

11

18

24

42

10

Publicatie

2014|1


Oorzaak van de decubitus De oorzaken van decubitus waren: een verouderd, verkeerd of lek zitkussen (n = 9), waarvan een aantal in combinatie met een verkeerde of veranderde zithouding (n = 4), ontstaan tijdens een ziekenhuisof verpleeghuisopname (n = 8), veroorzaakt door een trauma, vallen of stoten (n = 5) ontstaan vanuit een kwetsbaar litteken (n = 5), ontstaan tijdens ernstig ziek zijn in combinatie met hoge koorts (n = 5), hyperkeratose van een litteken (n = 5), folliculitis (n = 3), abces (n = 2), inefficiënt matras (n = 1), ondervoeding (n = 1), schimmelinfectie (n = 1), toegenomen spasticiteit (n = 1) en onbekende oorzaak (n = 1). Tijd tot aanmelding eerste consult Vijftien van de 40 patiënten meldden zich binnen een maand na het ontstaan van de decubitus op de polikliniek. Gemiddeld duurde het twee maanden voordat men zich meldde. Zij bezochten gemiddeld drie maal het poliklinische spreekuur tot aan genezing of opname voor genezing. In 2011 zijn in totaal 24 huisbezoeken afgelegd. Plaats van het ulcus en behandeling Figuur 2 toont de duur van de wondgenezing onderverdeeld naar plaats en wijze van behandeling. De opgenomen patiënten hadden allemaal eerst een periode thuis geprobeerd het ulcus tot genezing te brengen wat niet bleek te lukken. Oorzaken daarvan waren divers waaronder sociale redenen, complexe wondzorg en langdurig stilstaande genezing van het ulcus. Voor de geopereerde patiënten geldt in de huidige praktijk na de indicatie door de plastische chirurg en revalidatiearts voor operatie een wachttijd van twee tot drie maanden tot de operatie. Na de operatie vindt zes weken immobilisatie plaats in De Hoogstraat.

Resultaten

kwalitatief onderzoek

De thuissituatie werd door bijna alle patiënten genoemd als prettigste omgeving voor het genezen van decubitus. Men wil liever geen klinische opname voor decubitus in het revalidatiecentrum. Echter, dit gaat gepaard met een groot aantal lichamelijke, functionele, psychische en sociale problemen. Deze zijn in tabel 3 kort aangeduid en uitgebreider beschreven in het onderzoeksverslag.11

Mening en wensen over decubitus thuisbehandeling Het poliklinische spreekuur van het revalidatie centrum wordt door de geïnterviewden als vertrouwenspunt gezien. Het advies biedt de patiënten houvast en werd voor hen leidend bij de behandeling. Allen meldden onvoldoende kennis, deskundigheid en routine met decubitus bij dwarslaesie bij huisartsen en zorgverleners in de eerste lijn. Ook noemde men

Figuur 2. Duur wondgenezing onderverdeeld naar plaats en wijze van behandeling. Legenda: duur in maanden van de verschillende fasen per individu, gerangschikt per behandelvorm (v.l.n.r. thuis (nr 1–23), opname klinisch conservatief (nr 24–31)) en opname met operatief (nr 32–40) en totale tijd van ontstaan tot genezing. een te weinig multidisciplinaire aanpak en onvoldoende risico-inschatting. Patiënten merkten op dat er veel verschillende meningen zijn over de behandeling van decubitus bij de diverse zorgverleners in de eerste lijn. De telefonische bereikbaarheid van de verpleegkundig specialist in De Hoogstraat voor de patiënt en zijn zorgverleners wordt als belangrijk ervaren voor een juiste inschatting van de problematiek. Tijdens telefonisch contact wil men adviezen krijgen voor behandeling van de decubitus en men wil deze informatie ook digitaal kunnen raadplegen. Communicatie en informatievoorziening naar thuiszorg en ziekenhuizen over beleid en adviezen is van belang voor een betere

Tabel 3. Ervaren problemen. Lichamelijk: incontinentie en toename spasticiteit verminderde mobiliteit, conditie en spierkracht pijn door het liggen (niet van de wond) Functioneel: beperking in beweeglijkheid Psychisch:

hoge psychische belasting eigen regie komt onder druk verminderd gevoel van eigenwaarde

Sociaal:

niet meer naar school of werk kunnen beperking in sociale activiteiten negatieve invloed op persoonlijke relaties gebrek aan afleiding

11

Publicatie

afstemming van de zorg. Momenteel is er geen of onvoldoende praktische informatie te vinden via de site van het revalidatiecentrum of in het algemeen via internet. De afstand tot het revalidatiecentrum voor een poliklinisch consult is voor een aantal patiënten een probleem. Het uitnodigen voor een consult staat haaks op het advies van volledige bedrust. De mogelijkheid van een huisbezoek door een expert uit het revalidatiecentrum geeft meerwaarde voor de patiënt en zijn zorgverleners omdat men elkaar persoonlijk leert kennen en omdat ter plaatse adviezen gegeven kunnen worden. Verder ervaren sommige patiënten een terughoudend beleid ten aanzien van de indicatie voor operatieve sluiting van decubitus met behulp van een rotatielap. De beoordeling van foto’s, verstuurd via e-mail, wordt als een goed ondersteunend hulpmiddel ervaren maar mag het consult niet vervangen. Het gebruik van één meetmethode van de wond door één professional wordt als belangrijk ervaren. Dit geeft het gevoel van betrouwbaarheid van de meting.

Discussie Uit de gevonden literatuur4 blijkt dat bij meer dan de helft van de decubituspatiënten uiteindelijk een ziekenhuisopname nodig was. Uit onze steekproef over de jaren 2007-2011 was dit 17/40 dus minder dan de helft. In het laatste jaar (2011) was dit 10/89. Hieronder waren ook patiënten met graad 4 decubitus. Hoewel deze gegevens ook beïnvloed kunnen zijn door verschillen in de beschreven patiëntenpopulatie, lijkt het erop dat zich op de decubituspolikliniek ervaring ontwikkelt om meer patiënten met decubitus thuis te behandelen.

2014|1


eerste lijn onvoldoende is om thuisbehandeling zonder hulp van het gespecialiseerde centrum adequaat te verrichten. Voor zover wij gevonden hebben is hier geen onderzoek naar verricht.

Conclusies

en aanbevelingen

1. Succesvolle thuisbehandeling van dwarslaesie patiënten met decubitus is voor meer dan de helft van de patiënten mogelijk. Het verdient aanbeveling eenduidige meet- en beoordelingscriteria te ontwikkelen die met een vastgestelde frequentie uitgevoerd worden om eerder de patiënten te kunnen identificeren die klinische conservatieve of operatieve behandeling nodig hebben. Een vast protocol met criteria voor telefonisch contact, een digitaal contact (met of zonder foto van de wond), een policontact of een huisbezoek met de verpleegkundig specialist kan bijdragen. 2. Thuisbehandeling is voor de meerderheid van de patiënten de eerste keus maar gaat gepaard met lichamelijke, functionele, psychische en sociale problemen. Het verdient aanbeveling hier specifiek aandacht aan te besteden waarbij zo nodig andere leden van het revalidatieteam een rol kunnen spelen. 3. Voor thuisbehandeling hebben werkers in de eerste lijn meer kennis van decubitusbehandeling bij dwarslaesiepatiënten nodig. Het verdient aanbeveling via de website van het revalidatiecentrum deze specifieke kennis toegankelijk te maken.

Referenties 1. Asbeck FWA van. Handboek dwarslaesierevalidatie.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. 2. Raadsen HP, Asbeck FWA van. Over leven met een dwars-

laesie. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat; 1994. 3. Consortium for spinal cord medicine. Pressure Ulcer

De revalidatiearts indiceert in overleg met de patiënt een opname. Redenen voor een opname zijn divers, zoals sociale omstandigheden, complexe wondzorg en stilstaande genezing. Wanneer de indicatie voor opname en operatie eerder gesteld wordt, kan dat de genezingstermijn mogelijk verkorten. De genezingstermijn loopt erg uiteen, de ernst van de decubitus en de wachttijd tot aan een operatie zijn daar vaak een oorzaak van.

prevention and treatment following spinal cord injury: A clinical practice Guideline for health-care professionals. Washington: Paralyzed Veterans of America; 2000. 4. Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with

spinal cord injury: A retroperspective study. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2003:40:5: 433‑442. 5. Vesmarovich S, Walker T, Hauber RP, Temkin A, Burns R.

Use of telerehalitation to manage pressure ulcers in persons with spinal cord injuries. Adv Wound Care

Uit het kwalitatieve deel van het onderzoek blijkt dat patiënten er de voorkeur aan geven thuis behandeld te worden, ondanks dat dit gepaard gaat met een groot aantal beschreven lichamelijke, functionele, psychische en sociale problemen. Deze problemen zijn vergelijkbaar met de gevonden literatuur.12,13,14,15,16

1999:12(5):264-9. 6. Mathewson C, Adkins VK, Jones ML. Initial experiences

with telerehabilitation end contingency management programs for the prevention and management of pressure ulceration in patients with spinal cord injuries. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2000:27(5):269-71. 7.

Dwarslaesiepatiënten met een decubitus geven aan dat de kennis van hun aandoening bij werkers in de

Asbeck FWA van. De DECU-stick. Een eenvoudige manier om decubitus te meten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1718. 12

Publicatie

8. Waring WP 3rd, Biering-Sorensen F, Burns S, Donovan

2014|1


13. O’Conner FM, Slcido R. Pressure ulcers and spinal cord

W, Graves D, Jha A, Jones L, Kirshblum S, Marino R,

injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI DeLisa JA, eds.

Mulcahey MJ, Reeves R, Scelza WM, Schmidt-Read M,

Spinal Cord Med. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Stein A. 2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;33(4):346-52. 9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richt-

lijn Decubitus. Tweede herziening. Utrecht: 2002. 10. Lis MS van, Asbeck FWA van, Post MW. Monitoring healing

of pressure ulcers: a review of assessment instruments for use in the spinal cord unit. Spinal Cord. 2010;48:92-9. 11. Middelweerd EMC, Asbeck FWA van, Polet JC,

Wilkins; 2002:207-220. 14. Fox C. Living with a pressure ulcer: a descriptive study of

patients’ experiences. Br J Comm Med. 2002;7(6):10-22. 15. Franks PJ, Winterberg H, Moffat CJ. Health-related

quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in community. Wound Rep Reg. 2002;10(3):133 140. 16. Baltzi E, Dafogianni C. Quality of life and bedsores.

ICUS Nurs Web J. 2005;24(4):1-10.

Beeckman D. Nou daar lig je dan: aanbevelingen voor het verbeteren van begeleiding bij thuisbehandeling van decubitus bij dwarslaesie patiënten. Afstudeerscriptie Hogeschool Utrecht: 2012. 12. Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The

lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative

Correspondentie [email protected]

analysis. Adv Skin Wound Care. 2000;13(5):225-235.

Abstract

Background Patients with spinal cord injury (SCI) are vulnerable for pressure ulcers and experience serious problems in case of a pressure ulcer. De Hoogstraat Rehabilitation offers home treatment for patients with SCI and pressure ulcers since 2007. Aim To describe the results of home treatment of SCI patients with a pressure ulcer on the sacrum, tuber and to provide recommendations to improve the quality of the outpatient care for this group. Methods A sample of 40 patients, stratified for age and sex, was selected out of a total of 393 patients visiting the outpatient clinic for pressure ulcers between 2007 and 2011. Demographic data, SCI data and wound healing data was collected from their medical files. Out of these 40 patients a sample of 10 patients, stratified for age, sex, duration of healing and grade of pressure ulcer was selected

for a semi-structured interview on their experiences of having home treatment for a pressure ulcer.

Findings In 23 out of 40 patients the pressure ulcer healed at home. In 13 of these 23 patients the ulcer healed within 3 months. Of the 17 patients who needed hospitalization, 7 healed with conservative treatment and 10 needed an operation. Patients experienced a range of somatic, functional, psychological and social problems during the healing of their pressure ulcer. Conclusion Home treatment was successful in over half of the treated SCI patients with a pressure ulcer. It is recommended to develop criteria for the selection between clinical treatment and treatment at home to improve effectiveness and efficiency of pressure ulcer care. Keywords Pressure ulcer, spinal cord injury, home treatment

13

Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar € 750,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

35e

35e

jaargang

jaargang

2013 | 04

2013 | 03 35e

Pagina 1 pmaak 1 26-09-13 13:46

voorpagina tijdschrift_O

Ne de rl aN ds tij ds ch rif t vo or

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e r vo o ti jd sc h ri ft e N ed er la N ds i t l i d a R e v a u n d e k s e g e n e ö Eerste ervaringen met het SACZO binnen de revalidatiezorg ö Evaluatie van het behandelprogramma Oncologische dwarsla esie van Reade ö Implementatie van de richtlijn Oncolo gische revalidatie ö Interview met Gert Kwakkel ö Zorgpad Postan oxische Encephalopath ie na Reanimatie (ZuPER ) ö Nieuwe rubriek : Revalidatiegeneeskun de over de grens ö Vertrek Ben Drentje als hoofdredacteur

Nederland neeskunde in revalidatiege s te beweegmeter van ambulan en meerwaarde ö Haalbaarheid Willem Eisma ö Interview met

van de ö Academisering

2013 | 06

2013 | 05

35th volume

s 2013 VRA Annual Congres

n io on Re ha bi lit atttiio e n ne M ed ic in ‘UN

’LI

T MI

and Thursday October 31

a be a popstar? ö So you wann lijkse praktijk R-P in de dage g van de USE ö Opinie: toepassin aisal of the CAT s: Critical appr revalidatieart opleiding tot ö De CAT in de

jaargang

ED

N ed er la N ds

ti jd sc

h ri ft vo o r R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e

ö Nieuwe beroepsgroep in de revalidat iebehandeling : ervaringsdesk undigen handbiketrain ö TOP-arti ing en testen kel: de keuze van prof. dr. H. Stam ö Interview met Caroline van Heugten uNde ACT op egeNöeesk afstand idatiiegeN lidat eval reva ö PPP-Arm ö Eindelijk kunnen rennen met de racerunn er

Het inzetten err 1,ö2013 mbe o emb ov Nov van een ergo Friday Nove trainer voor

chrift voor NederlaNds tijds

Congress reader Overview ö Congress Programme ö Keynote Speakers ö Workshops & Minisymposia ö Free Papers ö Poster Presentations

36e

jaargang

2014 | 01

Plaatsingsoverzicht 2014 N ed er la N ds

ti jd sc h ri ft

Aanleverdatum

Verschijning

April

03-04-2014

22-04-2014

Juni

28-05-2014

16-06-2014

Augustus

31-07-2014

18-08-2014

Oktober

02-10-2014

20-10-2014

December

27-11-2014

15-12-2014

vo o r

t i e l i d a R e v a n d e e s k u g e n e en slaesiepatiënt bitus bij dwar ling van decu ö Thuisbehande s Guus Schrijver P(E)NS) ö Interview met tiënten (met iepa slaes dwar hische pijn bij van neuropat digheid ö Behandeling rkingen loopvaar eren met bepe nalyse bij kind ngsa anni ö Insp ding rachnoïdale Bloe eit ö Richtlijn Suba rste Extremit hesiologie Onde utatie en Prot ö Richtlijn Amp

De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon 023-551 48 88 of mail naar: [email protected].

Bijblijven of Achterlopen

2014|1


Vragenlijst ‘Bijblijven of Achterlopen’ Revalidatiegeneeskunde is een breed vak en ontwikkelingen gaan snel. Voor je het weet loop je achter en ben je niet meer op de hoogte van recente resultaten van wetenschappe lijk onderzoek. Dat komt uiteraard niet ten goede aan een patiëntenzorg die evidence based zou moeten zijn. Het NTR zal in 2014 in elk nummer een aantal vragen publiceren over een voor de revalidatiegeneeskunde relevante diagnose. U kunt de vragen zelf beantwoorden en testen hoe up to date u (nog) bent. 1. a. b. c. d.

Welke bewering over patiënten met MS is correct? Vermoeide patiënten slapen goed. Slaapstoornissen zijn therapieresistent. Vermoeidheid verbetert wanneer slaapstoornis verbetert. Patiënten die goed slapen zijn niet vermoeid.

2. Welke bewering over vrouwen met MS is correct? a. Seksuele stoornissen komen even vaak voor als bij gezonde vrouwen. b. Seksuele stoornissen komen vooral door de spasticiteit. c. Seksuele stoornissen komen vooral door de vermoeidheid. d. De meeste vrouwen hebben een vertraagd en/of minder intens orgasme. 3. a. b. c. d.

Welke bewering over Chronische Cerebro Spinal Venous Insufficiency (CCVI) is correct? In 20% van de patiënten met MS is CCVI de oorzaak van de MS. Neurochirurgisch ingrijpen bij CCVI is effectief. De echografische afwijkingen bij CCVI zijn niet specifiek voor MS. Bijna alle patiënten met MS ontwikkelen in de loop van de aandoening CCVI.

4. Welke bewering over patiënten met MS is correct? a. Koelen van hoofd/hals voor/tijdens training doet lichaamstemperatuur dalen. b. Intensieve training leidt niet tot hogere lichaamstemperatuur. c. De meeste patiënten voelen zich beter bij warm weer. d. Intensieve training wordt ontraden i.v.m. mogelijk blijvende fysieke achteruitgang. 5. a. b. c. d.

Welke bewering over patiënten met MS is correct? Hogere buitentemperatuur leidt tot slechtere cognitieve prestaties. Hogere buitentemperatuur leidt tot betere cognitieve prestaties. Lagere buitentemperatuur leidt tot slechtere cognitieve prestaties. Lagere buitentemperatuur leidt tot betere cognitieve prestaties.

U vindt de antwoorden met toelichting op pagina 47.

15

Ipsen revalidatie jaarprijs

voor innovatieve patiëntenzorg

€ 20.000,-

Voor een projectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar gaan profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg

Doelstellingen jaarprijs Patiëntenzorg binnen de revalidatie verder verbeteren

•

• Innovaties binnen de revalidatiezorg stimuleren

De Prijs De winnaar van de prijs ontvangt een geldbedrag van 20.000 euro waarmee het initiatief kan worden opgestart/gerealiseerd en mogelijk worden geïmplementeerd. De prijs wordt alleen uitgereikt voor een projectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar kunnen gaan profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg. Informatie Informatie over de procedure, beoordeling, het reglement en het inschrijfformulier kunt u vinden op www.revalidatiegeneeskunde.nl

Interview

2014|1


Acht vragen aan prof. dr. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

‘Je krijgt waarvoor je betaalt’ L. Heijnen

1. Wat is uw achtergrond? “Ik studeerde in 1973 cum laude af aan de Faculteit Economische Wetenschappen bij prof. Wim Duisen berg in Amsterdam. In 1980 promoveerde ik in Maastricht op het proefschrift Regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. Van 1987 tot 2012 bekleedde ik de leerstoel Public Health bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, met als leeropdracht Structuur en functioneren van de gezondheidszorg. Sinds 1 oktober 2012 ben ik met emeritaat, maar ik ben nog steeds actief met lezingen, begeleiden van onderzoek en met het schrijven van het boek Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget (redactie: zie kader op pagina 19 voor meer informatie over dit boek).” 2. Met welke onderwerpen heeft u zich bezig gehouden? “Mijn wetenschappelijke aandacht ging en gaat uit naar geïntegreerde zorg, transmurale zorg, spoedeisende zorg, jeugdgezondheidszorg, geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg en disease management. Samen met twintig medewerkers evalueerde ik zo’n dertig kleinere en grotere zorginnovaties in Nederland, waar we uiteraard over publiceerden. Internationaal heb ik samen met buitenlandse partners zorginnovaties en geïntegreerde zorg in Nederland, Engeland, Denemarken, Canada en Duitsland vergeleken.” 3. Waarom bent u een voorstander van de keten financiering voor de CVA-zorg?1 “Ik denk dat ketenfinanciering een mogelijkheid biedt om de continuïteit binnen de CVA-zorg te verbeteren. Dat zou je dan beleidsvol moeten doen. Je kunt de gezondheidszorg op twee manieren financieren: beleidsvol of beleidsarm. Beleidsarm is zoals we dat al jaren doen: je wordt betaald per verrichting of per DBC en dat lost dat probleem niet op, in tegendeel Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 17

Prof. dr. Guus Schrijvers. dat maakt het groter. De methodiek die je gebruikt om een bepaald probleem op te lossen noem je beleidsvol. Ik ben een voorstander van beleidsvol bekostigen.”

4. Welk probleem wilt u dan oplossen, prof. Schrijvers? “Ik wil bij de revalidatie van patiënten met een beroerte (kan ook bij andere aandoeningen zoals niet-aangeboren hersenletsel bij kinderen) drie problemen oplossen: a. De gezondheid en kwaliteit van leven bevorderen voor de patiënt en diens familie. b. Meer continuïteit in de zorg en minder mensen rond een patiënt met een beroerte (samenwerking tussen revalidatiearts, specialist ouderen geneeskunde en verpleging; eenheid in genees middelenvoorschrift). c. Een gelijkblijvende premie voor zorgverzekeringswet, AWBZ en gemeentefonds. Dus de kosten gelijk houden; niet bezuinigen maar ook niet groeien. Want gelet op de economie van Nederland denk ik dat we blij mogen zijn als we de kostengroei van de revalidatiezorg op nul kunnen houden. Ik ga er dus vanuit dat we in 2020 dezelfde hoeveelheid geld voor de gezondheidszorg kunnen uitgeven als op dit moment. En ik zeg dat niet omdat ik denk dat het genoeg is, maar op basis van mijn macro-economische inzichten. We hebben nog zoveel andere noden in ons land waar ook geld voor nodig is.”

Interview

5. Hoe stelt u zich dat voor? “Wat betreft a) wil ik de revalidatieartsen uitdagen om met de huidige middelen verbeteringen te ontwikkelen. Ik ben betrokken geweest bij veel verschillende zorginnovaties en ook de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Maar dan was vervolgens de vraag: welk probleem wordt door deze innovatie opgelost? Ofwel er werd een ziekte bij de nieuwe pil gezocht. Nu heb ik een student in het veld laten vragen wat is het probleem? Het antwoord was dat er te veel klinisch gebeurt. Er kan veel meer in de eerste lijn, ook revalidatiegeneeskunde. Met beter aangepaste huizen, videoverbindingen, ergotherapie aan huis. De betrokken revalidanten vinden dat ook fijn. Er moeten dan ook intelligente hulpmiddelen beschikbaar zijn. Het antwoord op de eerste vraagstelling – kunnen we het slimmer en kunnen we het innovatiever – is dus ja. Er zijn een heleboel interessante voorstellen ook van revalidatieartsen. Er zijn allerlei ontwikkelingen, zoals diverse apps. De revalidatiegeneeskunde en ergotherapie zijn springlevend. Over b), de continuïteit, daar heb ik zelf onderzoek naar gedaan. Het probleem is dat er geen financiering is: ketenzorg wordt niet betaald, er is geen keten-DBC. Naar de analogie van de zorggroep voor patiënten met diabetes en COPD zou je ook een zorggroep kunnen creëren voor mensen met een beroerte. Je zou ook de thuiszorg en een deel van het verpleeghuis uit deze keten-DBC moeten kunnen betalen. Ten aanzien van c), het gelijk houden van de kosten, willen we in de wereld van de public health af van de volumeprikkel. Er is een economische wet die zegt: je krijgt waarvoor je betaalt. Als je voor verrichtingen betaalt krijg je verrichtingen en als je voor samenwerking betaalt krijgt samenwerking. Zo kun je sturen. Ik geef een voorbeeld: laten we ervan uitgaan dat er in Utrecht per jaar 2.500 CVA-patiënten zijn, en dat een patiënt in het eerste jaar na de beroerte gemiddeld € 30.000,- kost. Laten we nou eens aan de groep mensen die in Utrecht te maken heeft met de zorg voor CVA-patiënten het totale bedrag van 2.500 maal € 30.000,- geven. En dan vragen we die groep een plan te maken. Je mag alleen maar economisch gedrag van mensen verwachten als ze weten wat het kost. En je kan alleen maar verwachten dat ze gaan samenwerken als ze weten dat ze samen één bedrag te besteden hebben, niet op elkaar dure patiënten kunnen afwentelen en geen dubbele verrichtingen doen omdat die meer opbrengen.”

2014|1


6. Maar wie gaat dat bedrag beheren? “Er zijn twee (eigenlijk drie) mogelijkheden: 1. Er komt een corporatie. Dat is een vereniging van rechtspersonen en daar zitten vertegenwoordigers van de besturen van de belangrijkste zorgaanbieders in (het ziekenhuis, het revalidatiecentrum, verpleeghuizen, vertegenwoordiging van de huisartsen en de thuiszorg). Die corporatie onderhandelt met de zorgverzekeraars en krijgt het geld binnen. De vergoeding aan de verschillende partijen geschiedt op basis van zorgpaden. 2. Het kan zijn dat door onenigheid dit model niet haalbaar is. Dan is er een second best mogelijkheid. De inkoper van de zorgverzekeraar winkelt met een mandje met daarin verschillende zorgproducten per patiëntencategorie en koopt het totale pakket op basis van zorgpaden in (een aantal uren bij het verpleeghuis, bij het revalidatie centrum en bij het ziekenhuis). 3. En… het kan natuurlijk bij het oude blijven. Ik heb een voorkeur voor de eerste mogelijkheid want ik vind dat de verschillende besturen een verantwoordelijkheid hebben voor het verdelen van de schaarste.”

7. Er wordt al enige tijd over een keten-DBC voor CVA-zorg gesproken. Hoe stelt u zich voor dit te realiseren? “Ik zoek een regio of keten die met een business case komt. Daarmee onderhandelt deze regio met de zorgverzekeraar. Ik verwacht dat die daar, wanneer het niet duurder is, mee akkoord gaat. De zorgverzekeraar wordt soepeler naarmate de informatie die de zorgverleners aanleveren transparanter is. Ik doe hierbij een oproep aan de lezers van het NTR, want ik zoek een of twee ketens om dit uit te proberen. Ik realiseer me dat dit moeilijk is omdat de raden van bestuur van de ziekenhuizen niet staan te springen omdat het budget ontvlochten wordt. Zo’n bestuurder kan zeggen ‘straks zit ik in een aantal corporaties voor beroertezorg, voor COPD, diabeteszorg, voor geboortezorg, noem maar op… Dat zie ik niet zitten’.” 8. Zijn er nog andere mogelijkheden? “Je zou ook kunnen kiezen voor populatiegebonden bekostiging. Er is een relatie tussen mensen ouder dan 75 jaar en het aantal patiënten met een beroerte. Je kunt dus ook geld geven op basis van het aantal 75-plussers in de regio. Die financiering is niet verrichtingengebonden. Deze stap is al gemaakt in de economie, maar niet in het parlement en niet door de artsen (dus ook niet door de beroepsgroep revalidatieartsen).

18

Interview

2014|1


Er is onderzoek naar gedaan en je blijkt drie groepen te kunnen onderscheiden: Groep 1 zegt ‘ja graag want dan kunnen we beter samenwerken’. Groep 2 snapt het niet en kijkt alleen naar medische aspecten en niet naar randvoorwaarden. Het zijn goede dokters en we moeten blij zijn dat die er zijn. Die krijg je mee als je laat zien dat het werkt. Groep 3 is de opportunistische groep met een vakbondstandpunt (ja, ik ben voor populatiegebonden bekostiging als ik meer verdien; nee, als ik minder verdien). Het zou interessant zijn aan de revalidatieartsen te vragen wie voor is.

Professor en gezondheidseconoom Schrijvers besluit met: “Er zijn dus mogelijkheden om de ketenzorg voor patiënten met een beroerte te verbeteren en de kosten te beheersen door ketenfinanciering. Nu moeten één of twee ketens het initiatief nemen om te laten zien dat het in de praktijk werkt. En ik ben bereid me daar voor in te zetten.”

Bij de populatiegebonden bekostiging zouden wat mij betreft afspraken gemaakt moeten worden over shared savings (gedeelde besparingen). Daar bedoel ik mee dat als je samen dingen slimmer en goedkoper doet en binnen je budget blijft je het bespaarde geld mag besteden: 1. Binnen het project c.q. de missie aan onderzoek, innovatie en/of scholing. 2. Daarnaast kan een klein deel gebruikt worden voor een beloning die tevens als teambuilding werkt, bijvoorbeeld met de hele CVA-keten naar een musical. Uit de gedragseconomie is bekend dat kleine positieve prikkels goed werken. Dit idee van de shared savings komt uit de wereld van de Obama care. De nieuwe Amerikaanse gezondheidszorg wil afstappen van volume prikkels, maar met kleine slimme prikkels bezuiniging stimuleren. Uitgangspunt is dat mensen best willen sparen als ze iets met het spaargeld mogen doen, want sparen is uitgestelde consumptie.”

De eerste negen hoofdstukken van het boek Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget zijn gereed in conceptvorm en kunnen nu als één geheel worden gedownload. Elk hoofdstuk is op dezelfde wijze opgebouwd. Eerst volgt een beschrijving van de totstandkoming van de innovatie en van de werking daarvan. Daarna volgen de resultaten uitgedrukt in een betere gezondheid, betere zorg en lagere kosten. Aan het eind van ieder hoofdstuk staat een analyse van factoren die bijdroegen aan het succes van de innovatie en van te overwinnen weerstanden. Zie: www.guusschrijvers.nl

Referentie 1. Over dit onderwerp verscheen eerder in het NTR in

2012|4 Laten we gaan experimenteren met financiering in de CVA-ketenzorg. J.F.M.M. Tummers, A.J.P. Schrijvers, J.M.A. Visser-Meily.

Verwijzing naar kader

19

C o ll o q u i u m

De Spiegel Zwolle 11 april 2014

De inschrijving is nu geopend. Voor inschrijven en het programma: www.rehabilitationmedicinecongress.nl

Proefschrift

2014|1


Pain and disabilities related to hip disorders in adults with severe CP E.J.K. Boldingh

Kinderrevalidatiearts Eric Boldingh vroeg zich af of kinderen met een ernstige vorm van spastische cerebrale parese (CP) op volwassen leeftijd last krijgen van een heupluxatie. Dat zou de operatieve ingrepen die deze mensen in hun jeugd ondergaan rechtvaardigen. Hij vertaalde een klinische vraagstelling in wetenschappelijk onderzoek. Hij ontwierp een instrument om de mate van pijn bij volwassenen met ernstige spasticiteit te meten. Voor velen was het de eerste keer dat ze zelf de mate van pijn in dagelijks voor komende situaties konden aangeven. Er bleek inderdaad een relatie te bestaan tussen heupafwijkingen bij volwassenen en pijn, maar ook met zitproblemen en bewegingsbeperkingen. Het culmineerde in de publicatie van een beslisboom voor diagnostiek en behandeling van heupafwijkingen bij patiënten met cerebrale parese. Eric Boldingh behandelde in de jaren 90 jonge kinderen met ernstige spastische cerebrale parese (CP). Hij liet regelmatig bekkenfoto’s maken om een heupluxatie op te sporen. Als een jong kind een heupluxatie ontwikkelde werd het geopereerd om klachten op latere leeftijd te voorkomen. In een naburige woonvorm leefden ruim 60 bewoners met een ernstige spastische CP. Navraag bij de behandelend arts en de fysiotherapeut leerde dat de betreffende volwassen bewoners inderdaad vaak een heupluxatie ontwikkelden, maar dat veelal niet duidelijk kon worden vastgesteld of ze daar ernstige klachten van hadden, bij gebrek aan een goed meetinstrument.

Vraagstelling Is er een relatie tussen heupafwijkingen bij volwassenen met een ernstige spastische CP en klachten, is voor die klachten een operatie geïndiceerd en is die operatie effectief?

Dr. Eric Boldingh, kinderrevalidatiearts, Tyltylcentrum de Witte Vogel (onderdeel van Sophia Revalidatie) Promotie: 15 maart 2013 Promotor: Prof. dr G.J. Lankhorst, hoogleraar revalidatiegeneeskunde VUmc Amsterdam 21

Patiënten

en methode

Pijn en andere beperkingen werden gemeten bij 160 volwassenen, minimaal 16 jaar oud, met een ernstige spastische CP, GMFCS-classificatie V (niet-lopers); uit de vier toen bestaande grote woonvormen, uit kleinere woonvormen en thuiswonend. De oudste deelnemer was 84 jaar. De meest recente bekkenfoto werd gerelateerd aan de klachten.

‘Misschien hebben ze er last van, maar zeker weten doen we dat niet’ De deelnemers werd gevraagd pijn te scoren, optredend in situaties waarbij hun heup belast wordt, bijvoorbeeld bij liggen in bed, of bij het aangetrokken krijgen van een broek. We toonden tekeningen met als vergelijking situaties die geen pijn doen, zoals naar een radio luisteren, of situaties die veel pijn doen, zoals je hand branden. Dit gaf een inschatting hoeveel pijn in de heup voor de deelnemers betekende.

Proefschrift

2014|1


Figuur 1. Pijnschaal met gezichten. De deelnemers gaven de hoeveelheid pijn bij elke tekening aan op een schaal met getekende gezichten (figuur 1) en de juiste plaats op een menstekening. Sommigen konden op deze manier voor het eerst in hun leven nuance in pijn aangeven. Of een deelnemer het pijninstrument kon gebruiken werd van te voren bepaald door gebruik van een Amerikaanse intelligentietest, de Columbia Mental Maturity Scale (CMMS).

Resultaten Passief doorbewegen van de benen blijkt voor de deelnemers erg pijnlijk: 15% van de deelnemers scoorde het gezicht met de meeste pijn. Van de groep van 160 deelnemers hebben er 30 (=19%) pijn in de heup in de situaties die we hen hebben voorgelegd. De kans dat een heupluxatie pijn doet stijgt van een basisniveau van ± 9% (deelnemers geven pijn aan zonder dat we dat op de foto kunnen verklaren) naar ± 30% bij mensen met een röntgenfoto waarop een verplaatste of misvormde heupkop te zien is. Daarnaast geeft asymmetrie bij migratie een grotere kans op pijn: 44% van de mensen met ernstige asymmetrie heeft pijn. Bij 20 deelnemers bleek de situatie pijnlijk en op de röntgenfoto ernstig. 17 van de 20 hadden een mislukte botoperatie ondergaan, 13 van hen vanwege pijn in de heup. 12 van de 20 (60%) hadden nog steeds dagelijks pijn in de heup. De deelnemers waren vaak geopereerd: 132 van de 160 hadden ooit een heupoperatie ondergaan. Patiënten met een heupafwijking hadden vaak een speciale zitting nodig en vertoonden bewegingsbeperkingen van de heup. Onze voorlopige conclusie voor de praktijk is, dat we een heupafwijking bij mensen met een ernstige spasticiteit moeten zien te voorkomen, en als die eenmaal op blijkt te treden, moeten behandelen voor zover dat mogelijk is. Maar uit het grote aantal mislukte operaties blijkt wel, dat zo’n behandeling niet tot elke prijs moet plaatsvinden.

Wat

is dan wel wijsheid?

Botuline toxine Ook botuline toxine wordt nogal eens toegepast bij mensen met heupproblemen ten gevolge van spasticiteit. Een injectie helpt slechts tijdelijk, en kan tot gevolg hebben dat de juiste leeftijd voor een pees- of botoperatie wordt overschreden.

Dr. Eric Boldingh. Na een uitgebreid literatuuronderzoek hielden we van de 224 in aanmerking komende artikelen er 23 over. Vijf over spieren peesoperaties, tien over botoperaties en acht over palliatieve operaties. Alleen een operatie kan een heupprobleem bij spasticiteit ten goede keren. Van andere maatregelen, zoals bijvoorbeeld statafels, spreidmatrassen, fysiotherapie en dergelijke, is het effect nooit bewezen.

Behandeling in drie fasen De eerste behandeling is tussen het eerste en vijfde levensjaar, waarin de heup bij kinderen met ernstige spasticiteit zich per jaar ongeveer 7% uit de kom kan verplaatsen. De literatuur leert, dat een peesoperatie aan de adductoren in een aantal gevallen een verdere verplaatsing kan voorkomen of zelfs kan terugdraaien. Echter, hoe ernstiger de spasticiteit, hoe kleiner de kans dat zo’n operatie echt helpt. De kans op succes is bij een lichte vorm van spasticiteit ± 94%, maar bij de ernstigste vormen maar ± 14%. Wel kan zo’n operatie de verzorgbaarheid van het kind verbeteren. Deze peesoperatie kan het beste worden uitgevoerd rond of voor de leeftijd van 4 jaar. Nadien kan alleen een botoperatie uitkomst bieden. De tweede fase beslaat de leeftijd van ± 6 t/m 12 jaar. In deze fase kan een operatie aan het femur, eventueel gecombineerd met een operatie aan het acetabulum, een heupafwijking bij CP verhelpen. De meest geschikte leeftijd voor zo’n operatie is rond het 7e/8e jaar.

22

Proefschrift

De literatuur wijst uit dat het succes van een botoperatie aan het femur 53-75% is. Gecombineerd met een ingreep aan het acetabulum is de kans op succes zelfs 85% of hoger. De ingreep heeft echter ook nadelen. De kans op complicaties kan oplopen tot 28%, afhankelijk van type operatie. Bovendien blijkt uit het feit dat we 20 deelnemers tegenkwamen die veel pijn hadden, vaak na een mislukte botoperatie, dat men een dergelijke operatie pas na zorgvuldige afweging moet plannen en uitvoeren. We pleiten er voor de operaties alleen te doen uitvoeren door een orthopedisch chirurg die ervaring heeft met deze vorm van heupafwijkingen en die de algehele situatie van de patiënt en de ouders goed kan meewegen, in overleg met de behandelend revalidatiearts.

2014|1


Correspondentie en downloaden proefschrift Dr. Eric (E.J.K.) Boldingh, kinderrevalidatiearts E-mail: [email protected] Het proefschrift is te downloaden van internet, via www.sophiarevalidatie.nl en zoekterm proefschrift Eric Boldingh. Ook onderstaande QR-code geeft toegang tot het proefschrift.

In de derde fase, na de leeftijd van 12 jaar, worden palliatieve operaties toegepast indien de heupafwijking bij (jong) volwassenen met CP klachten geeft die niet op een andere manier kunnen worden verholpen. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat met meerdere technieken in veel gevallen de pijn kan worden gereduceerd.

Stroomschema Voor professionals die in de praktijk geconfronteerd worden met de problematiek van een heupluxatie bij mensen met een spastische CP is een stroomschema voor de controle en interventie ontwikkeld. Het schema maakt deel uit van het proefschrift en is besproken in- en bekend gemaakt via de Sectie Kinderrevalidatie van de VRA.

23

Proefschrift

2014|1


Memory Self-efficacy after stroke L. Aben

ISBN: 978-90-5335-663-0

Allereerst is er onderzocht wat het verband is tussen geheugenzelfvertrouwen en het objectieve geheugenfunctioneren bij CVA-patiënten in de acute fase en wat de relatie is tussen geheugenzelfvertrouwen en kenmerken als depressie en persoonlijkDr. Laurien Aben is ten tijde van haar promotie werkzaam op de afdeling Revalidatiegeneeskunde en Fysiotherapie van het Erasmus MC, Rotterdam. Zij werkt op dit moment als psycholoog i.o. GZ-psycholoog bij Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam Promotie: 16 april 2013

Laurien Aben

CVA-patiënten kunnen objectief aantoonbare geheugenstoornissen hebben. Toch blijkt uit dit onderzoek dat ook bij hen de aanwezigheid van somberheid en bepaalde persoonlijkheidskenmerken belangrijker zijn voor het ervaren van geheugenklachten, dan de aanwezigheid van geheugenstoornissen op testniveau. Daarom is de verwachting dat als CVA-patiënten door deze training beter leren omgaan met hun geheugenklachten, dit een positief effect zal hebben op het geheugenzelfvertrouwen, de stemming en hun kwaliteit van leven. Daarnaast zijn de langetermijn effecten na 6 en 12 maanden onderzocht en de baseline kenmerken geïnventariseerd om te onderzoeken welke patiënten het meest profijt hebben van de MSE-training. Als laatste is er geïnventariseerd wat verbeterd kan worden aan de MSE-training door de deelnemende patiënten te vragen naar hun evaluatie van de training.

Memory Self-efficacy After Stroke

Geheugenstoornissen zijn een veelvoorkomend probleem na het doormaken van een CVA. Dit onderzoek richt zich op de ontwikkeling van een nieuw soort geheugentraining om patiënten in de chronische fase na een CVA beter te leren omgaan met hun geheugenklachten. De training omvat aspecten van het metageheugen, ofwel de cognities die men kan hebben over het functioneren van het geheugen. Het onderdeel van metageheugen dat gebruikt wordt is Memory Self-efficacy (MSE), ook wel geheugenzelfvertrouwen genoemd. In gezonde ouderen blijkt de mate van geheugenzelfvertrouwen niet bepaald te worden door de testprestatie op een geheugentest, maar door de coping-stijl, persoonlijkheidskenmerken en sombere gevoelens.

Memory Self-efficacy after Stroke

Laurien Aben

heid bij deze populatie. Uit deze studies bleek een sterker verband tussen psychosociale kenmerken en geheugenzelfvertrouwen. Deze bevindingen zijn gerepliceerd in de chronische fase na een CVA. Bij CVA-patiënten in de chronische fase met geheugenklachten werd de hoogte van het geheugenzelfvertrouwen voorspeld door de aanwezige depressieve kenmerken en neurotische persoonlijkskenmerken, terwijl de hoogte van het geheugenzelfvertrouwen bij patiënten zonder subjectieve klachten voorspeld werd door de testprestatie. Daarbij bleek dat de geheugenprestaties op testniveau niet verschilden tussen de patiënten met en zonder geheugenklachten. De ontwikkelde MSE-training is erop gericht om de kennis over de werking van het geheugen te vergroten; strategieën aan te leren om het geheugen te verbeteren en de invloed van bijvoorbeeld negatieve gedachten op het geheugen te verminderen. Het effect van deze MSE-training is vergeleken met het effect van een lotgenotengroep, waarin patiënten onderling ervaringen konden uitwisselen over de gevolgen van een CVA. Dit is gedaan met behulp van een gerandomiseerde klinische trial.

Promotoren: Prof. dr. G.M. Ribbers, bijzonder hoogleraar Revalidatie geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Prof. dr. R.W.H.M. Ponds, hoogleraar Medische psychologie, UMC Maastricht Prof. dr. J.J. van Busschbach, hoogleraar Medische psychologie, Erasmus MC, Rotterdam 24

In totaal werden 153 patiënten willekeurig toegewezen aan de MSE-training (n = 77) of de controlegroep (n = 76) door middel van blokrandomisatie. Patiënten konden deelnemen als ze voldeden aan de volgende

Proefschrift

2014|1


criteria: tussen de 18 en 80 jaar oud, eerste en enige CVA doorgemaakt, voldoende begrip van de Nederlandse taal en zelfstandig wonend. Ook moest het CVA minimaal 18 maanden geleden hebben plaatsgevonden. De deelnemende patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (SD = 9,7 jaar) en er waren gemiddeld 54 maanden (SD = 37 maanden) verstreken sinds het CVA. De deelnemers volgden gedurende 5 weken twee keer per week een uur lang de training met in totaal 9 bijeenkomsten. De trainingen controlegroep waren aan elkaar gelijk in duur en intensiteit. Beide groepen werden gegeven door een getrainde psycholoog. De effectiviteit van de training is beoordeeld met behulp van verschillende vragenlijsten en neuropsychologische tests. Om geheugenzelfvertrouwen te meten is er gebruik gemaakt van de Metamemory in Adulthood questionnaire, een in het Nederlands vertaalde en gevalideerde vragenlijst over metageheugen. Depressieve kenmerken zijn gemeten met de CES-D, een vragenlijst die reactieve depressie meet. Geheugenfunctioneren is geobjectiveerd met behulp van de 15 woordentest en de tweeverhaaltjestest uit de Rivermead Behavioural Memory Test. Kwaliteit van leven is gemeten met de WHOQoL bref vragenlijst over generieke kwaliteit van leven. Daarnaast is coping, sociale steun en participatie, executief functioneren en persoonlijkheid gemeten. Afatische kenmerken zijn onderzocht met behulp van de Token Test, de Boston Naming Test en de Word Fluency. Patiënten werden voorafgaand aan de training, direct na de training en na 6 en 12 maanden na afloop van de training onderzocht door onderzoeksassistenten die geblindeerd waren voor het type training dat de patiënt gevolgd had. Uit het onderzoek blijkt dat direct na de training het geheugenzelfvertrouwen significant meer verbeterd is in de experimentele groep in vergelijking tot de controlegroep. Patiënten die een relatief wat hogere score op de tweeverhaaltjestest hadden bij aanvang van de training en jonger waren, scoorden na de training beter dan oudere patiënten en patiënten met een wat minder goed functionerend geheugen. Na 6 maanden en na 12 maanden na de training bleef de verhoogde score op geheugenzelfvertrouwen bij jongere patiënten (< 66 jaar) die de experimentele groep hadden gevolgd constant en waren er geen

Dr. Laurien Aben. veranderingen bij de patiënten die de controlegroep gevolgd hadden(B = 0,56; p = < 0,003). Bovendien verbeterde de psychologische kwaliteit van leven bij deze jongere patiëntengroep significant in de experimentele groep (B = 0,14; p < 0,030). De gevonden effecten zijn weliswaar klein (Cohen’s d = 0,37), maar hoopgevend in de chronische fase na een CVA waar geen verbetering verwacht zou worden. Om de klinische relevantie van de resultaten in de toekomst te kunnen vergroten, is de mening van de patiënten gevraagd zodat de experimentele groep verbeterd kan worden. Uit deze evaluatie bleek dat patiënten graag meer tijd per bijeenkomst hebben en meer nadruk op praktische trainingsmogelijkheden.

Take

home messages

Uit dit onderzoek blijkt dat geheugenzelfvertrouwen als een factor beschouwd mag worden in de behandeling van CVA-patiënten. De voorgestelde aanpassingen aan de training zouden van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van de training en onderzoek in een eerdere fase van de revalidatie is noodzakelijk om de training succesvol te kunnen implementeren binnen het bestaande revalidatieprogramma voor CVA-patiënten.

Correspondentie Laurien Aben [email protected] Er zijn nog een aantal proefschriften beschikbaar; op te vragen via bovenstaand e-mailadres.

25

Dutch Congress of Rehabilitation Medicine

D C R M CHANGING H O R I Z O N S

Important dates Call for abstracts: February 24 Abstract submission deadline: June 1 Start online registration: August 1 Earlybird registration deadline: September 8 Online registration deadline: November 3

De Doelen Rotterdam, The Netherlands November 6 and 7, 2014 www.rehabilitationmedicinecongress.nl

Innovatie Revalidatie

2014|1


Innovatieprogramma Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. Diverse innovatieprojecten zijn inmiddels afgerond. In deze rubriek willen we bekendheid geven aan de resultaten daarvan en hebben hiervoor de projectleiders uitgenodigd een artikel aan te leveren. In dit nummer de projecten: Behandeling van neuropathische pijn bij dwarslaesiepatiënten en Klinische inspanningsanalyse bij kinderen met beperkingen in de loopvaardigheid.

Een haalbaarheidsstudie naar het gebruik van percutane (elektrische) neurostimulatie

Behandeling van neuropathische pijn bij dwarslaesiepatiënten J.M. Stolwijk-Swüste, D.J. Kopsky, F.W.L. Ettema, M. van der Leeden, J. Dekker

Eén van de meest ernstige en meest voorkomende complicaties van een dwarslaesie is neuropathische pijn.1 Neuropatische pijn na een dwarslaesie wordt gedefinieerd als pijn op of onder het dwarslaesieniveau die ontstaan is als directe consequentie van de dwarslaesie. De prevalentie van dwarslaesiepijn is rond de 65 tot 85%, waarvan ongeveer een derde ernstige neuropatische pijn betreft.2 Neuropatische pijn heeft een directe relatie met sociaal functioneren en mentale gezondheid bij dwarslaesiepatiënten.3,4 De hardnekkigheid, mogelijke progressiviteit en het ongrijpbare karakter van neuropathische pijn eist zijn tol bij dagelijkse aktiviteiten, revalidatie en de stemming.5,6 De langetermijnprognose van deze pijn is vaak somber. Bij veel dwarslaesiepatiënten blijft de pijn bestaan of wordt zelfs erger. Een predictor van langdurige neuropathische pijn is het ontwikkelen van deze pijn binnen 3 tot 6 maanden na het ontstaan van de dwarslaesie.2,3 Effectieve behandeling van deze dwarslaesiepijn is vaak niet te realiseren.7,8 Eén van de problemen met de huidige medicamenteuze opties, zoals anti-epi Dr. Janneke Stolwijk-Swüste, revalidatiearts afdeling revalidatiegenees kunde Meander Medisch Centrum, Amersfoort Drs. David Kopsky, arts-assistent revalidatiegeneeskunde, Reade centrum

leptica, tricyclische antidepressiva en opioden, is dat deze middelen ineffectief kunnen zijn en/of onaccep tabele bijwerkingen hebben.9 Nieuwe behandelmoge lijkheden zoals selectieve medicatie en nieuwe neurostimulatie technieken zijn nodig om de behandeling van neuropatische pijn bij dwarslaesiepatiënten te verbeteren.9 Eén van deze neurostimulatietechnieken is percutane (elektrische) neurostimulatie (P(E)NS).10 (P(E)NS) is een westerse variant van acupunctuur waarbij roestvrijstalen naaldelektrodes worden aangebracht op drukpunten volgens Yamamoto. Over deze elektrodes kan eventueel een elektrische stroom van 2 Hz worden toegevoegd. De effectiviteit van P(E)NS op neuropatische pijn bij dwarslaesie, dan wel overige spier- of skelet-georienteerde pijn is echter slechts in enkele studies met beperkte methodologische kwaliteit onderzocht.11-16 Overzichtsartikelen benadrukken dat P(E)NS effectief zou kunnen zijn voor de behandeling van pijn bij dwarslaesie.17-19 Alvorens een gerandomiseerde klinische studie op te zetten hebben wij een pilotstudie uitgevoerd ter evaluatie van de haalbaarheid van P(E)NS bij dwarslaesiepatiënten met chronische neuropathische pijn. Daarnaast is ook het effect van P(E)NS op de neuropatische pijn gemeten.

voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam Frank. Ettema, Reade, fysiotherapeut, Reade centrum voor revalidatie en

Methoden

reumatologie, Amsterdam

In 18 weken werden 12 P(E)NS-behandelingen per patiënt ingepland. Op vier meetmomenten zijn vragenlijsten afgenomen: bij de start van de studie, halverwege de behandeling (na 8 weken (T8)), aan het eind van de behandeling (na 18 weken (T18)) en 3 maanden

Dr. Marike van der Leeden, senior onderzoeker, Reade centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam Prof. dr. Joost Dekker, hoogleraar, Reade centrum voor revalidatie en reuma tologie, Amsterdam; EMGO+ instituut VU medisch centrum Amsterdam 27


na de laatste behandeling (T30). Patiënten werden geïncludeerd voor de studie als ze geobjectiveerde neuropathische pijn door een dwarslaesie hadden, langer dan 6 maanden, pijn intensiteit ≥ 4 op een 0-10 schaal en ≥ 18 jaar waren. Er mocht geen sprake zijn van zwangerschap, cardiale problematiek en/of middelenmisbruik. Een arts en fysiotherapeut gaven de 12 sessies van P(E)NS binnen 18 weken. De eerste 9 sessies waren wekelijks, en de laatste 3 sessies verspreid over 9 weken met toenemende intervallen. Elke sessie bestond uit het inbrengen van roestvrijstalen naaldelektrodes (max. 10) in de schedelhuid, aanvankelijk zonder applicatie van stroom. Er is specifiek gekozen voor schedelhuidbehandeling zodat patiënten zittend in hun rolstoel behandeld konden worden. Voor de 9e sessie (T8) vulde de patiënt de vragenlijsten in. Bij minder dan 33% pijnreductie ten opzichte van baseline gemeten met het weekpijndagboek, werd overgegaan tot applicatie van 2 Hz elektrische stroom op maximaal 4 elektrodes. Verondersteld wordt namelijk dat toevoegen van elektrisch stroom het analgetische effect bevordert. 20.21 Verder werden patiënten geïnstrueerd niet van medicatie te wisselen gedurende de studieperiode. Haalbaarheid werd beoordeeld middels evaluatie van het behandelproces, opkomst, drop-outs, tijdsduur van de sessies, aantal sessies met elektrische stroom, problemen met transport naar het revalidatiecentrum en belasting voor de patiënt. De volgende gevalideerde schalen werden gebruikt voor evaluatie van de effectiviteit van P(E)NS: weekpijndagboek met 0-10 schaal en de Neuropatic Pain Symptom Inventory (NPSI), 3,22 kwaliteit van leven met de Short Form-36 walk-wheel (SF-36ww)23 en de stemming met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Ook werd naar bijwerkingen gevraagd.

Resultaten In totaal zijn van de 26 gescreende patiënten 17 mensen geïncludeerd. Baselinekarakteristieken worden beschreven in tabel 1. Op T30 participeerden nog 14 deelnemers in de studie. Twee deelnemers waren gedurende de studie uitgevallen omdat ze geen effect bemerkten en niet gemotiveerd waren de studie voort te zetten. Eén patiënt is tijdens de follow-up periode overleden aan een urosepsis. Uit deze studie bleek dat patiënten hun afspraken nakwamen (bijna nooit hun afspraken afzegden of verzuimden). De sessies duurden gemiddeld 33,3 minuten. Bij 13 patiënten werd na 8 weken overgegaan tot applicatie van 2 Hz elektrische stroom op maximaal 4 elektrodes.

2014|1


Tabel 1. Baselinekarakteristieken. Patiënten (n = 17) Geslacht, n (M/F)

11/6

Leeftijd in jaren, gemiddelde ± SD (range)

49 ± 10,7 (27-64)

Duur dwarslaesie in jaren, gemiddelde ± SD (range)

7,9 ± 8,3 (0,7-30)

Dwarslaesie compleet/ incompleet, n

6/11

DN-4, meest ernstig aangedane gebied, gemiddelde ± SD (range)

6,4 ± 1,5 (4-9)

BMI in kg/m2, gemiddelde ± SD (range)

24,3 ± 4,6 (19,5-35,5)

SD: standaarddeviatie, DN-4: neuropathic pain screenings instrument, BMI: body mass index. Significante pijnvermindering, gemeten met het weekpijndagboek, was aanwezig op T8 met een reductie van 1,1 (BI 0,2 – 2,1 p < 0,02) en T18, echter niet op T30 (tabel 2). Op de NPSI werd geen significante verandering gemeten. Pijnreductie van ≥ 30% direct na de sessie in ten minste een van de meest pijnlijke gebieden werd gerapporteerd in 124 sessies (64,6%). Tijdens de pilot gaven patiënten aan dat het gebied van de pijn kleiner werd. Omdat we dit van tevoren niet hadden verwacht hadden we geen uitkomstmaat specifiek hiervoor meegenomen. Ten tijde van de pilot hebben we een extra maat geïntroduceerd, met als doel hier ervaring mee op te doen. Alle patiënten zijn op T8, T18 en T30 bevraagd aan te geven in een percentage van 0-100% hoe de grootte van het gebied van de pijn zich verhoudt tot de grootte van het pijngebied bij aanvang van de studie. Zes patiënten gaven een vermindering van oppervlakte van pijngebied aan op T18 met een gemiddelde vermindering van 45,8% (SD 29,4). Op T30 werd een gemiddelde reductie van 45,3% (SD 31,2) aangegeven. Op het gebied van kwaliteit van leven werd op de SF‑36ww subdomein ‘lichamelijke pijn’ een significante verbetering gezien op T8, maar niet op T18 en T30 (tabel 3). Op het subdomein van ‘emotioneel welbevinden’ werd een significante verbetering gezien op T30. Op de overige domeinen werden geen signifi-

Tabel 2. Pijn uitkomstmaten op T0, T8, T18, and T30. T0

T8

T18

T30

WPD (SD)

6,6 (1,7)

5,4 (2,0)*

5,7 (1,9)*

5,7 (2,2)

NPSI total (SD)

41,5 (14,0) 38,1 (17,3)

41,0 (19,8)

38,8 (21,0)

* P < 0,05 compared with T0 SD: standaarddeviatie, WPD: week pijn dagboek (WPD range 0-10), NPSI: neuropathic pain symptom inventory (NPSI range 0-100). 28


2014|1


Tabel 3. Kwaliteit van leven en stemming schalen. T0

T8

T18

T30

SF-36ww totaal (SD)

44,0 (16,9)

47,5 (18,6)

48,0 (15,8)

45,9 (16,2)

SF-36ww pijn (SD)

31,6 (20,7)

41,6 (22,4)*

40,8 (17,7)

39,1 (21,3)

HADS (SD)

13,9 (7,9)

13,0 (8,3)

12,5 (8,4)

12,4 (8,5)

HADS angst (SD)

5,6 (4,8)

5,3 (4,4)

5,4 (5,2)

4,9 (4,8)*

HADS depressie (SD)

8,3 (4,1)

7,6 (4,3)

7,1 (3,8)*

7,6 (4,3)

* P < 0,05 compared with T0 SD: standaarddeviatie, SF-36ww: short form-36 walk-wheel (SF-36ww range 0-100), HADS: hospital anxiety and depression scale (HADS angst range 0-21, depressive range 0-21, HADS totaal 0-42). cante veranderingen gezien. De HADS liet op T18 een significante verbetering zien op het subdomein ‘depressie’ en op T30 een significante verbetering op het subdomein ‘angst’ (tabel 3). De totale HADSscore verbeterde, echter niet significant. Er werden weinig bijwerkingen genoemd. De meest genoemde (4,2% van alle sessies) was kortdurende hoofdpijn gedurende de eerste twee behandelsessies.

Discussie De pilotstudie laat zien dat de toepassing van P(E) NS haalbaar is bij patiënten met een dwarslaesie. Na drie proefbehandelingen lijkt het duidelijk of een patiënt een responder is. Voor toekomstige studies raden we dan ook aan om na drie behandelingen al te evalueren met het weekpijndagboek om op deze wijze al sneller te kunnen differentiëren tussen responders en non-responders. De grootte van de aangegeven pijnreductie op T8 en T18 is vergelijkbaar met gerapporteerde pijnreductie in eerdere studies met neurostimulerende technieken.11,16 De gemiddelde pijnreductie van P(E)NS met 15% op T8 is vergelijkbaar met gabapentine. 24 De effecten van andere medicatie zoals amitriptyline en pregabaline variëren per studie. P(E)NS heeft echter een gunstiger bijwerkingenprofiel dan medicatie. Opvallend was dat zes patiënten actief een reductie van de omvang van het pijngebied aangaven. Deze vermindering in omvang bleef bestaan na drie maanden follow-up. Dit effect hadden we niet verwacht. Deze observatie zou kunnen suggereren dat P(E)NS neurale reorganisatie eigenschappen bezit zowel op spinaal als corticaal niveau Deze suggestie werd eerder gewekt in een studie waarin somatosensorische corticale plasticiteit werd beschreven bij het toepassen van acupunctuur bij carpaal tunnelsyndroom. 25 In toekomstig onderzoek zou de grootte van het pijngebied gemeten moeten worden door bijvoorbeeld een figuurtje van een lichaam in te laten kleuren door de patiënt.

Een andere observatie betrof de aanzienlijke reductie in pijn direct na de P(E)NS-behandeling. De discrepantie tussen het weekpijndagboek en het directe effect zou veroorzaakt kunnen worden door placeboeffect. In toekomstig onderzoek zouden de elektroden langer in situ kunnen blijven dan wel patiënten of hun partner zelf leren prikken. Beperkingen van deze studie waren het gebrek aan controlegroep en het ontbreken van een goede meting van de grootte van het pijngebied. Ons inziens zou P(E)NS, gezien zijn goede haalbaarheid en minimale bijwerkingen, geïmplementeerd kunnen worden in een multi-stepped care approach in de behandeling van neuropatische pijn. Bij de multi-stepped care approach, wordt stapsgewijs een interventie toegevoegd, en blijft behouden indien er een duidelijk effect optreedt, zonder onacceptabele bijwerkingen. Op dit moment wordt bekeken of een grotere gerandomiseerde studie naar deze techniek binnen Reade uitvoerbaar is. De studie staat in meer detail beschreven in: DJ Kopsky, FWL Ettema, M van der Leeden, J Dekker, JM Stolwijk-Swuste. Percutaneus nerve stimulation in chronic neuropatic pain patients due to spinal cord injury: a pilot study. Pain Pract 2013: apr 16. Epub ahead of print.

Referenties 1. Haisma JA, Woude LH van der, Stam HJ, Bergen MP,

Sluis TA, Post MW, Bussmann JB. Complications following spinal cord injury: occurrence and risk factors in a longitudinal study during and after inpatient rehabilitation. J Rehabil Med. 2007;39:393-398. 2. Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. A

longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain. 2003;103:249-257. 3. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-

Larrea L, Haanpaa M, Jensen TS, Serra J, Treede RD.

29


EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol. 2010;17:1010-1018. 4. Jensen MP, Kuehn CM, Amtmann D, Cardenas DD. Symp-

tom burden in persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:638-645. 5. Cruz-Almeida Y, Felix ER, Martinez-Arizala A, Widerstrom-

Noga EG. Pain symptom profiles in persons with spinal cord injury. Pain Med. 2009;10:1246-1259. 6. Werhagen L, Hultling C, Molander C. The prevalence of

neuropathic pain after non-traumatic spinal cord lesion. Spinal Cord. 2007;45:609-615. 7. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS,

Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006;13:1153-1169. 8. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the

management of pain following spinal cord injury. Spinal Cord. 2006;44:67-77.

2014|1


18. Norrbrink Budh C, Lundeberg T. Non-pharmacological

pain-relieving therapies in individuals with spinal cord injury: a patient perspective. Complement Ther Med. 2004;12:189-197. 19. Warms CA, Turner JA, Marshall HM, Cardenas DD.

Treatments for chronic pain associated with spinal cord injuries: many are tried, few are helpful. Clin J Pain. 2002;18:154-163. 20. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kozek-Langen-

ecker SA, Szeles JC, Finster G, Schiesser AW, Heinze G, Kress HG. The short- and long-term benefit in chronic low back pain through adjuvant electrical versus manual auricular acupuncture. Anesth Analg. 2004;98:1359-1364, table of contents. 21. White PF, Li S, Chiu JW. Electroanalgesia: its role in

acute and chronic pain management. Anesth Analg. 2001;92:505-513. 22. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron

9. Siddall PJ. Management of neuropathic pain following

M, Masquelier E, Rostaing S, Lanteri-Minet M, Collin

spinal cord injury: now and in the future. Spinal Cord.

E, Grisart J, Boureau F. Development and validation

2009;47:352-359.

of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain.

10. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS,

Lefaucheur JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines

2004;108:248-257. 23. Lee BB, Simpson JM, King MT, Haran MJ, Marial O. The

on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur

SF-36 walk-wheel: a simple modification of the SF-36 phy-

J Neurol. 2007;14:952-970.

sical domain improves its responsiveness for measuring

11. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S,

Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture effective in treating chronic pain after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1578-1586.

health status change in spinal cord injury. Spinal Cord. 2009;47:50–55. 24. Rintala DH, Holmes SA, Courtade D, Fiess RN, Tastard LV,

Loubser PG. Comparison of the effectiveness of ami-

12. Rapson LM, Wells N, Pepper J, Majid N, Boon H. Acupunc-

triptyline and gabapentin on chronic neuropathic pain in

ture as a promising treatment for below-level central

persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil.

neuropathic pain: a retrospective study. J Spinal Cord Med. 2003;26:21-26. 13. Rapson LM, Biemann IM, Bharatwal ND, Pepper J, Mustard

2007;88:1547-1560. 25. Napadow V, Liu J, Li M, Kettner N, Ryan A, Kwong KK,

Hui KK, Audette JF. Somatosensory cortical plasticity

BE. Acupuncture treatment of pain in SCI. J Spin Cord

in carpal tunnel syndrome treated by acupuncture.

Med. 1995;18:133.

Hum Brain Mapp. 2007;28:159-171.

14. Wong JY, Rapson LM. Acupuncture in the management

of pain of musculoskeletal and neurologic origin. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1999;10:531-545, vii-viii. 15. Wen HL. Acute central cervical spinal cord syndrome

treated by acupuncture and electrical stimulation (AES). Comp Med East West. 1978;6:131-135. 16. Norrbrink C, Lundeberg T. Acupuncture and massage

therapy for neuropathic pain following spinal cord injury: an exploratory study. Acupunct Med. 2011;29:108-115. 17. Heutink M, Post MW, Wollaars MM, Asbeck FW van.

Chronic spinal cord injury pain: pharmacological and nonpharmacological treatments and treatment effectiveness.

Correspondentie Dr. J.M. Stolwijk-Swuste Afdeling revalidatiegeneeskunde, Meander Medisch Centrum Maatweg 3 3813 TZ Amersfoort [email protected]

Disabil Rehabil. 2011;33:433-440.

30


2014|1


Een implementatie-pilot

Klinische inspanningsanalyse bij kinderen met beperkingen in de loopvaardigheid A.J. Dallmeijer, E. Bolster, A.C.J. Balemans, M.A. Brehm, A.I. Buizer, C.A.M. Doorenbosch, J.G. Becher

Bij kinderen met een motorische aandoening worden problemen bij het lopen vaak veroorzaakt door vermoeidheid op basis van een verhoogd energieverbruik ten gevolge van afwijkingen in het looppatroon. Daarnaast kan een verminderde fitheid ook leiden tot klachten van vermoeidheid. Voor het meten van het energieverbruik en de fitheid bij deze kinderen zijn er gestandaardiseerde testprotocollen ontwikkeld. Met behulp van deze tests zouden de indicatiestelling en de evaluatie van de behandeling van loopproblemen verbeterd kunnen worden. Het doel van deze implementatie-pilot was om de haalbaarheid en meerwaarde van de inspanningstests te bepalen voor de revalidatiebehandeling van kinderen en jongeren met loopproblemen op basis van cerebrale parese (CP) en andere niet-progressieve motorische aandoeningen.

Achtergrond Kinderen met een motorische aandoening, zoals CP, hebben als gevolg van een verstoorde spierfunctie vaak beperkingen in hun mobiliteit en dagelijkse activiteiten.1 Om de loopvaardigheid te behouden en achteruitgang te voorkomen, worden de kinderen regelmatig gezien door de kinderrevalidatiearts en Dr. Annet Dallmeijer, senior onderzoeker¸ afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam Eline Bolster MSc, kinderfysiotherapeut/laborant, afdeling Revalidatie geneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam Astrid Balemans Sc, promovenda, afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam Dr. Merel-Anne Brehm, senior onderzoeker, afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam en afdeling Revalidatie, AMC, Amsterdam Dr. Annemieke Buizer, kinderrevalidatiearts, afdeling Revalidatiegenees kunde VU medisch centrum, Amsterdam Dr. Caroline Doorenbosch, docent/senior onderzoeker, opleiding Bewegings technologie, Academie Technology, Innovation & Society, Haagse Hogeschool, Den Haag en afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. Jules Becher, hoogleraar kinderrevalidatiegeneeskunde/kinder revalidatiearts, afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam 31

kinderfysiotherapeut. Veelvoorkomende klachten zijn vermoeidheid tijdens lopen en een verminderde loopsnelheid, loopafstand en/of loopduur. Door afwijkingen in het looppatroon die ontstaan door de verstoorde spierfunctie is er vaak sprake van een verhoogd energieverbruik tijdens het lopen. 2,3 Dit verhoogde energieverbruik kan leiden tot vermoeidheidsklachten of een verminderde loopsnelheid. De behandeling van deze klachten richt zich op het verbeteren van het looppatroon, met als doel het energieverbruik bij het lopen te verminderen. Met spasticiteitsbehandeling, of door middel van een orthese of orthopedische chirurgie wordt getracht het looppatroon te verbeteren en daarmee het energieverbruik te verlagen. Het daadwerkelijk meten van het energieverbruik tijdens het lopen, door middel van zuurstofopnamemetingen, geeft inzicht in de mate waarin een verhoogd energieverbruik de vermoeidheidsklachten zou kunnen veroorzaken. Daarnaast kan het effect van de ingestelde behandeling op het energieverbruik zo objectief worden geëvalueerd. Vermoeidheidsklachten tijdens het lopen kunnen echter ook worden veroorzaakt door een verminderde lichamelijke fitheid. Het is bekend dat kinderen met een fysieke beperking over het algemeen minder lichamelijk actief zijn in het dagelijks leven dan leeftijdsgenoten4, wat een verminderde fitheid tot gevolg heeft. 5 De relatieve belasting van dagelijkse activiteiten, zoals lopen, wordt hierdoor hoger (figuur 1). Deze hoge belasting kan leiden tot vermoeidheidsklachten en een verminderde loopafstand3 (figuur 2). Voor het instellen van de juiste behandeling is het dus belangrijk om te bepalen wat de mogelijke oorzaken van de loopproblemen kunnen zijn. Worden deze veroorzaakt door een verhoogd energieverbruik bij het lopen, door een verminderde fitheid, of door een combinatie van beide? Dit onderscheid is van belang omdat de behandeling bij een verhoogd energieverbruik gericht moet zijn op het verbeteren van het


looppatroon, terwijl bij een verminderde fitheid een gerichte trainingsinterventie voor het verbeteren van fitheid is geïndiceerd. Echter, tot op heden worden in de revalidatiezorg het energieverbruik tijdens het lopen en de fysieke fitheid niet standaard gemeten en wordt er dus ook geen onderscheid gemaakt in de onderliggende oorzaak van de vermoeidheidsklacht(en). Dit kan mogelijk leiden tot een suboptimale of onjuist ingestelde behandeling. In het inspanningslaboratorium van de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VU medisch centrum zijn testprotocollen ontwikkeld en geëvalueerd voor het meten van het energieverbruik en de fitheid bij kinderen met CP.6‑8 In dit artikel worden de resultaten van een implementatie-pilot beschreven, waarin de haalbaarheid en meerwaarde van deze metingen is bekeken bij een groep kinderen en jongeren met CP of andere motorische aandoeningen.

Doelgroep

2014|1


Figuur 1. De relatieve belasting van het lopen: de zuurstofopname (VO2) tijdens lopen wordt uitgedrukt als percentage van de maximale zuurstofopname (VO2max).

Figuur 1. De relatieve belasting van het lopen: de zuurstofopname (VO2) tijden Energieverbruik Rela3eve Fitheid (VO max). uitgedrukt als percentage van belas3ng de maximale zuurstofopname lopen 2 lopen

en werkwijze

Het project richtte zich op kinderen of jongeren met loopproblemen als gevolg van CP, spina bifida of andere niet-progressieve motorische aandoeningen. De leeftijd van de patiënten was 6 t/m 18 jaar. Zij waren Loopproblemen in staat om gedurende minimaal 5 minuten te lopen, met of zonder loophulpmiddel, met een loopsnelheid van minimaal 0,5 m/s. De hulpvraag van het kind en Figuur 2. Schematische weergave van de relatie tussen de fitheid, . Schematische weergave van de de relatie tussen de fitheid, de ouder(s) was gerelateerd aan vermoeidheid bij het Figuur het2energieverbruik tijdens lopen, relatieve belasting, enhet deenergieverbruik belasting, en dloopproblemen. e invloed op mogelijke loopproblemen. lopen of andere dagelijkse activiteiten, een beperkte de relatieve invloed op mogelijke loopafstand of -duur, of een verminderde loopsnel heid. Daarnaast moesten patiënten in staat zijn om simpele instructies op te volgen en mochten er geen contra-indicaties voor maximale inspanning aanwezig zijn. Alle metingen zijn uitgevoerd in het inspanningslabo ratorium van de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc. De kinderen waren verwezen door een (kinder)revalidatiearts van de afdeling. Er is gekeken naar de haalbaarheid van de tests, en er is bekeken hoe de kinderen en ouders de tests hebben ervaren. De artsen zijn gevraagd met een rapportcijfer hun mening te geven over de meerwaarde van de tests ten aanzien van het instellen van de behandeling. Daarnaast is, voordat de testresultaten van de inspanningstesten bekend waren, aan de arts gevraagd voor iedere patiënt aan te geven in hoeverre, naar het oordeel van de arts, een verhoogd energieverbruik en/of verminderde fitheid de klacht van de patiënt veroorzaakt. Deze vraag kon op een 5-puntschaal (1=volledig, 5=helemaal niet) worden beantwoord. Nadat de arts kennis had genomen van de testuitslagen, heeft hij/zij deze vraag nogmaals beantwoord.

De

inspanningstests

Tijdens de loopenergietest is de zuurstofopname (VO2loop in ml/kg/min) gemeten tijdens comfortabel lopen (d.w.z. op een zelfgekozen loopsnelheid) gedurende 5-6 minuten op een vlakke ondergrond. De metingen zijn gedaan met een mobiel gasanalyse systeem (MetaMax, Cortex GmbH, Leipzig). Het energieverbruik (J/kg/min) is berekend uit de zuurstofopname. Daarnaast is uit het aantal afgelegde meters de loopsnelheid berekend. Het energieverbruik per afgelegde meter (ook wel energy cost in J/kg/m) is bepaald als maat voor de ‘efficiëntie’ van het lopen. Belangrijk bij deze test is dat de patiënten in een zogenaamde steady state komen, de situatie waarin het zuurstofverbruik in evenwicht is met de zuurstoftoevoer. Bij een te hoge inspanning is dit vaak niet het geval en kan het energieverbruik niet goed worden bepaald. De aerobe fitheid, het uithoudingsvermogen, is gemeten met een maximale inspanningstest op een fietsergometer (Lode Corival, Lode BV Groningen) die speciaal is aangepast voor kinderen. Bij een constante snelheid is de weerstand iedere minuut verhoogd totdat de kinderen het niet meer konden volhouden. 32


De maximale zuurstofopname (VO2max in ml/kg/min) is bepaald als maat voor de aerobe fitheid. Daarnaast is het geleverde vermogen en de maximale hartfrequentie geregistreerd (figuur 3). De anaerobe fitheid, het vermogen om kortdurende, intensieve inspanning te leveren, is gemeten op dezelfde fietsergometer, waarbij gedurende 20s zo hard mogelijke gefietst moest worden tegen een constante weerstand. Het gemiddelde vermogen geleverd over 20 sec (W/kg) is hierbij gebruikt als schatter voor de anaerobe fitheid. De relatieve belasting van het lopen is bepaald door de zuurstofopname tijdens het lopen uit te drukken als percentage van de maximale zuurstofopname ([VO2loop/VO2max]*100%). Hierbij wordt de energie die nodig is tijdens het lopen uitgedrukt als percentage van de maximale capaciteit. Deze maat zegt dus iets over de mate van inspanning tijdens comfortabel lopen. 3 Een hoge relatieve belasting kan zowel door een verhoogd energieverbruik als door een verminderde fitheid ontstaan (figuur 1).

Bevindingen Er zijn in totaal 91 tests uitgevoerd bij 28 kinderen en jongeren, waarvan 16 kinderen met CP en 12 kinderen met andere motorische aandoeningen (o.a. spina bifida, psychomotore retardatie). Het percentage geslaagde metingen was hoog; 89% van de loop energietests, 95% van de maximale inspanningstests en 100% van de Wingate tests konden goed worden uitgevoerd. De resultaten van de loopenergietest bevestigen dat het energieverbruik tijdens comfortabel lopen bij de kinderen met motorische beperkingen vaak verhoogd is (figuur 4a). De loopsnelheid is met name verminderd bij kinderen met CP in GMFCS II en III (lopen met beperkingen met of zonder loophulpmiddel). Deze groep heeft, ondanks een verminderde loopsnelheid, ook een verhoogd energieverbruik (figuur 4b). Dit leidt tot een hogere energy cost, waarbij de zuurstofopname tijdens het lopen wordt uitgedrukt

Figuur 3. Maximale inspanningstest op een fietsergometer.

2014|1


a

b

Figuur 4. Resultaten van de loopenergietest; de zuurstofopname Figuur 3. Resultaten van de loopenergietest; de zuurstofopname tijdens lopen (a) en de loops tijdens lopen (a) en de loopsnelheid (b) zijn weergeven voor (b) zijn weergeven voor kinderen met CP (Gross Motor Function Classification System (GMFCS kinderen met CP (Gross Motor Function Classification System [n=6], en II-‐ III,[ n=9]) en voor kinderen en jongeren met andere motorische aandoeningen (An (GMFCS) I [n =v6], II- III, [n = 9])ven kinderen jongeren n=9) ten opzichte an ren eferentiewaarden oor voor kinderen zonder ben eperking. met andere motorische aandoeningen (Anders, n = 9) ten opzichte van referentiewaarden voor kinderen zonder beperking.

per afgelegde meter (resultaten niet weergegeven).

Ook de resultaten van de maximale inspanningstest

bevestigen een verminderde fitheid ten opzichte van referentiewaarden voor kinderen zonder beperking (figuur 5a). De relatieve belasting van het lopen is daardoor verhoogd (figuur 5b). Belemmerende factoren voor het goed uitvoeren van de tests waren fysieke beperkingen (bijvoorbeeld niet in staat om 5 min te lopen, problemen met fietsen) en motivatie of gedragsproblemen. De loopenergietest kon alleen worden uitgevoerd bij functionele lopers, wat betekent dat een kind in staat moet zijn minimaal 5 minuten te lopen in zijn eigen tempo (in de praktijk zal dit neerkomen op 150 tot 500 meter, afhankelijk van de loopsnelheid van het kind). Een beperkte cognitie en/of gedragsproblemen bleken niet altijd een belemmering te zijn voor het uitvoeren van de tests. Het bij voorbaat uitsluiten van deze kinderen wordt dan ook niet aanbevolen. Een goede instructie, begeleiding en aanmoediging door de testafnemer bleken heel belangrijk te zijn voor het slagen van de test. De testafnemer moet voldoende inhoudelijk kennis hebben van de inspanningsfysiologie, en (ruime) ervaring hebben met de doelgroep.

De resultaten laten zien dat, voordat de testuitslagen bekend waren, de artsen vaker verwachtten dat klachten werden veroorzaakt door een verhoogd 33


energieverbruik, terwijl de invloed van de verminderde fitheid op de klachten vaker werd onderschat. De artsen gaven aan dat de metingen inzicht geven in de onderliggende oorzaak voor de problemen tijdens het lopen en gaven een hoge waardering voor de meerwaarde van de inspanningstest voor het instellen van de behandeling (gemiddeld 8,1, range 5-10). De resultaten laten zien dat inspanningstests mogelijk kunnen bijdragen aan verbetering van de behandeling. In dit project was het echter niet mogelijk om ook het effect van de behandeling op de inspanningsparameters en klachten te onderzoeken. Om definitieve uitspraken te doen over de meerwaarde van tests voor het resultaat van de behandeling, en om te bepalen voor welke patiënten inspanningstests met name zijn geïndiceerd, is verder onderzoek nodig. Er wordt aanbevolen om bij de scholing van kinderrevalidatieartsen meer aandacht te besteden aan de mogelijke toepassing van inspanningstests. In het project zijn de volgende producten ontwikkeld: een klinisch testprotocol, referentiewaarden, een patiëntenfolder en een klinische rapportage voor de arts. Geconcludeerd is dat de inspanningsmetingen een meerwaarde hebben voor het instellen van de behandeling bij loopproblemen bij een geselecteerde groep patiënten. Verder onderzoek moet uitwijzen of de ingestelde behandeling, zoals het dragen van enkel-voet-orthesen, spasticiteitsbehandeling, of het volgen van een trainingsprogramma, inderdaad leidt tot een verbetering van de inspanningsparameters en een vermindering van de klachten van de patiënten. Deze vraag wordt momenteel in een vervolgproject nader onderzocht.

2014|1


a

b

Figuur 5. De maximale zuurstofopname (VO2max), gemeten emeten tijdens de maximale inspannin Figuur 4: de De maximale maximale zuurstofopname (VO(a) 2max), tijdens inspanningstest en gde relatieve belasting en de rtijdens elatieve lopen, belasting (VO2 tijdens lopen, uitgedrukt als VO percentage (VO uitgedrukt als percentage van max (b)van VO 2max (b) zijn 2 2 voor k inderen m et C P ( Gross M otor F unction C lassification S ystem ( GMFCS) I [n=6], en II-‐ zijn weergeven voor kinderen met CP (Gross Motor Function voor kinderen en jongeren met andere motorische aandoeningen (Anders, n=9) ten opzich Classification System (GMFCS) I [n = 6], en II- III,[n = 9]) en voor referentiewaarden voor kinderen zonder beperking. kinderen en jongeren met andere motorische aandoeningen n = 9) ten opzichte van referentiewaarden voor kinderen . (Anders, zonder beperking.

6. Brehm MA, Balemans AC, Becher JG, Dallmeijer AJ.

Reliability of a Progressive Maximal Cycle Ergometer Test to Assess Peak Oxygen Uptake in Children With Mild to Moderate Cerebral Palsy. Phys Ther 2013 September 12. 7. Brehm MA, Becher J, Harlaar J. Reproducibility

Referenties

evaluation of gross and net walking efficiency in children

1. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et al. Proposed defini-

with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007

tion and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005 August;47(8):571-6. 2. Brehm MA, Harlaar J, Schwartz M. Effect of ankle-foot

January;49(1):45-8. 8. Dallmeijer AJ, Scholtes VA, Brehm MA, Becher JG. Test-

Retest Reliability of the 20-sec Wingate Test to Assess

orthoses on walking efficiency and gait in children with

Anaerobic Power in Children with Cerebral Palsy. Am J

cerebral palsy. J Rehabil Med 2008 July;40(7):529-34.

Phys Med Rehabil 2012 December 6.

3. Dallmeijer AJ, Brehm MA. Physical strain of comfortable

walking in children with mild cerebral palsy. Disabil Rehabil 2011;33(15-16):1351-7. 4. Bjornson KF, Belza B, Kartin D, Logsdon R, McLaughlin JF.

Ambulatory physical activity performance in youth with cerebral palsy and youth who are developing typically. Phys Ther 2007 March;87(3):248-57. 5. Balemans AC, Van WL, Heer SJ de, et al. Maximal Aerobic

and Anaerobic Exercise Responses in Children with

Correspondentie Annet Dallmeijer [email protected]

Cerebral Palsy. Med Sci Sports Exerc 2012 October 2.

34

Actueel

2014|1


Diagnostiek en behandeling van een subarachnoïdale bloeding ten gevolge van een gebarsten cerebraal aneurysma

Richtlijn Subarachnoïdale Bloeding (SAB) J.M.A. Visser-Meily, G.J.E. Rinkel, M.A. Pols

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie hebben het initiatief genomen om in samen werking met de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen een richtlijn te schrijven over de diagnostiek en behandeling van een subarachnoïdale bloeding (SAB) ten gevolge van een gebarsten cerebraal aneurysma. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De richtlijn is door alle verenigingen geautoriseerd en in november 2013 gepubliceerd. In dit artikel een korte uiteenzetting over wat specifiek interessant is voor de revalidatiegeneeskunde.

Wat

is een

SAB

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) uit een geruptureerd aneurysma is een ernstige vorm van beroerte, die bij circa 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1.500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (gemiddeld 55 jaar). Patiënten presenteren zich met een acute, ongekend hevige hoofdpijn en worden tegenwoordig meestal snel in een ziekenhuis opgenomen met mogelijkheden voor vasculaire interventies, waardoor een onderliggend aneurysma tegenwoordig sneller gediagnosticeerd kan worden dan vroeger. Vroeg afsluiten van een aneurysma middels coilen of operatief clippen (figuur 1 en 2) is wenselijk vanwege het risico op een nieuwe bloeding. Indien beide behandelingen mogelijk zijn met niet verhoogd behandelrisico heeft coilen de voorkeur. Na een SAB hebben patiënten intensieve

Figuur 1. Clipping. Het aneurysma wordt operatief behandeld en er wordt een klemmetje op de hals van het aneurysma aangebracht, zodat de bloedaanvoer naar de uitstulping is afgesloten. zorg en continu toezicht nodig vanwege de grote kans op complicaties (recidiefbloeding, cerebrale ischemie, hydrocephalus, cardiale disfunctie en neurogeen longoedeem). Een SAB heeft een slechte prognose. Vijfendertig procent van de patiënten overlijdt in de eerste uren tot weken na de bloeding, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Na coiling van een geruptureerd aneurysma is minimaal één follow-uponderzoek nodig (MRA is het onderzoek van keuze), bij voorkeur na 6 maanden. De kans op een ontwikkeling van nieuwe aneurysma’s na doorgemaakte aneurysmatische SAB is klein en rechtvaardigt geen herhaald follow-uponderzoek. Wel is het zinvol om met intervallen van 3-5 jaar, screenend onderzoek te verrichten bij patiënten met familiaire belasting of bij mensen die op heel jonge leeftijd een SAB hebben gehad.

Cognitieve Prof. dr. Anne Visser-Meily, revalidatiearts, Hersencentrum, UMC Utrecht Prof. dr. Gabriel Rinkel, neuroloog, Hersencentrum, UMC Utrecht Dr. Margreet Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht 35

klachten en stoornissen

Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak cognitieve klachten (traagheid in denken, geheugen- en aandachtsproblemen en moeite met dubbeltaken) en cognitieve stoornissen

Actueel

2014|1


(geobjectiveerd met neuropsychologisch onderzoek) in verschillende domeinen (geheugen, executief functioneren en taal).

Emotionele klachten (somberheid, angst, p osttraumatische stressstoornis (PTSS)) Somberheid komt veel voor na SAB (tot 50%) en het percentage lijkt niet af te nemen op langere termijn. Samenhang met de ernst van de SAB en met de cognitieve stoornissen wordt niet in alle studies gevonden. Angst is een andere veelvoorkomende emotionele stoornis na SAB met frequenties tussen 27 en 54%. Ook de prevalentie van angst lijkt niet af te nemen in de tijd. Ook hier lijken vooral persoonlijkheidsfactoren een rol te spelen in het onderhouden van de klachten. De angstklachten voldoen in een aantal gevallen aan de criteria voor Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS).

Vermoeidheid/slaapproblemen Vermoeidheid wordt zeer vaak gerapporteerd, 3 van de 4 patiënten melden deze klacht. Vermoeidheid heeft invloed op alle dagelijkse bezigheden en beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief. Veel patiënten noemen ook slaapproblemen. Zowel de slaapproblemen als de vermoeidheid verbeteren maar beperkt in de tijd. Waarom zoveel patiënten vermoeid zijn na een SAB is nog onderwerp van studie; diffuse neuronale schade, neuro-endocriene disfunctie, PTSS, geheugenproblemen en veranderingen in de persoonlijkheid zouden een rol spelen

Kwaliteit

Figuur 2. Coiling. Hierbij wordt een vaatkatheter in de liesslagader ingebracht en naar de monding van het aneurysma gedirigeerd. Via deze geleidekatheter worden dan spiraaltjes van platina in het aneurysma gebracht, die daarin opkrullen en de holte van het aneurysma geheel opvullen waardoor deze afgesloten is van de bloedaanvoer en niet meer opnieuw kan gaan bloeden. positieve bevinding kan leiden tot het verminderen van het aantal arbeidsuren en kan negatieve veranderingen geven in het emotioneel en sociaal functioneren. Uit modelmatige studies is gebleken dat screenen bij slechts één aangedaan familielid geen gezondheidswinst oplevert en niet efficiënt is. Als er twee of meer aangedane eerstegraads familieleden zijn levert screenen wél gezondheidswinst, en is ook kosteneffectief.

van leven en onvolledige terugkeer

naar werk

Controle

Kwaliteit van leven bevat verschillende domeinen en vooral het psychosociaal functioneren wordt negatief beïnvloed door de SAB. Van de patiënten met een betaalde baan voor de SAB stopt 1 op de 3 à 4 patiënten met werken en 1 op de 4 gaat korter werken of krijgt een ander takenpakket, met minder verantwoordelijkheden.

Omdat in de eerste weken na een SAB het fysieke herstel op de voorgrond staat, is het van belang dat na ontslag van een patiënt met een SAB naar huis aandacht wordt besteed aan de veel voorkomende neuropsychologische problemen. Er dient altijd een controleafspraak te worden aangeboden voor zowel de patiënt als de partner. Hierbij dienen standaard cognitieve klachten en stoornissen en emotionele problemen (sombere stemming, angst en PTSS) systematisch onderzocht te worden. Indien er bij screening aanwijzingen zijn voor problemen is het aan te bevelen om een neuropsychologisch onderzoek te laten plaatsvinden en een (revalidatie) behandeling aan te bieden. Het verdient aanbeveling om hiervoor een multidisciplinaire nazorgpoli te organiseren in een samenwerkingsverband tussen neurologie, neurochirurgie en revalidatiegeneeskunde. Ook op langere termijn zullen er vragen zijn over terugkeer naar arbeid en kans op recidief. Omdat er niet alleen een kleine kans is op een nieuwe SAB, maar ook een duidelijk verhoogde kans op andere cardiovasculaire aandoeningen in

Partners/seksualiteit Ook partners ervaren een verminderde kwaliteit van leven na de SAB. Ook heeft een SAB consequenties voor seksueel functioneren. Coïtus is de ‘oorzaak’ in 4-15% van de bloedingen. Angst voor een nieuwe bloeding bij seksuele activiteit wordt frequent genoemd als reden voor verminderd seksueel functioneren ondanks dat bij een behandeld aneurysma deze angst ongegrond is.

Screenen

van gezin op aneurysma’s

Screenen van kinderen, broers en zussen kan geruststelling geven, echter een positieve bevinding (aangetoond aneurysma) heeft ook nadelen. Een

36

afspraak /nazorgpoli

Actueel

2014|1

het leven na een SAB is begeleiding bij stoppen met roken en bloeddrukverlaging van wezenlijk belang. Er dient een centraal aanspreekpunt te zijn voor de SAB-patiënten en hun naasten in de thuissituatie. Per behandelsetting wordt afgesproken wie dit centrale aanspreekpunt is. In het eerste jaar na ontslag naar huis zou deze functie vervuld kunnen worden door een verpleegkundige vanuit het ziekenhuis.

Neuropsychologische

revalidatie

Er zijn geen aanwijzingen dat cognitieve en emotionele problemen na een SAB zich onderscheiden van cognitieve en emotionele problemen na ander nietaangeboren hersenletsel. Voor de behandeling van neuropsychologische gevolgen en participatieproblemen na een SAB wordt daarom verwezen naar relevante richtlijnen over patiënten met NAH.* In 2009 verscheen er een update van de richtlijn angststoornissen, met daarbij een hoofdstuk over PTSS. PTSS verdient extra aandacht om dat het meer op de voorgrond staat dan na een beroerte. Het is niet aannemelijk dat PTSS na een SAB een andere behandeling behoeft dan PTSSklachten na ander ingrijpend letsel of trauma. Tot slot: de revalidatie van patiënten met een SAB ‘lijkt’ op de revalidatie van patiënten met een CVA. Er zijn echter verschillen die aandacht behoeven. • Patiënten met een SAB zijn over het algemeen jonger waardoor terugkeer naar werk een belangrijk doel is in de revalidatie. • Patiënten met een SAB hebben vaak nog langere tijd hoofdpijn en zijn angstig om te bewegen. Goede medische uitleg over de hoofdpijn en gedoseerd oppakken van activiteiten helpt patiënten om te herstellen.


• Bijkomende complicaties zoals ischemie, intra cerebrale bloeding en hydrocephalus kunnen leiden tot bijkomende hersenschade, waardoor er bijvoorbeeld sprake is van een SAB én herseninfarct. Goede uitleg over de diagnose en het te verwachten herstel is stap 1 in het revalidatieproces. • Het moment van de bloeding zelf maar veelal de hele periode in het ziekenhuis wordt als zeer traumatisch ervaren door patiënt en naasten. Uitleg, lotgenotencontact en ervaringsverhalen helpen bij de verwerking. • Patiënten hebben veel cognitieve klachten passend bij diffuse breinschade. Het neuropsychologisch onderzoek moet zich dan ook niet richten op focale schade. • Een hoog percentage van de patiënten heeft angstklachten. Gerichte screening is dan ook nodig en vaak is psychologische begeleiding nodig. • Het is van belang patiënten te begeleiden bij stoppen met roken en hypertensie op te sporen en te behandelen.

* Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (CBO 2008), Neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (CBO 2007), Cognitieve revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel (Consortium Cognitieve Revalidatie 2007) en Angststoornissen (CBO, eerste revisie, 2009). De richtlijn is te downloaden via www.kwaliteitskoepel.nl.

Correspondentie [email protected]

37

Actueel

2014|1


Evidence-based richtlijn voor Amputatie en Prothesiologie Onderste Extremiteit J.H.B. Geertzen, H. van der Linde

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is de eigenaar van de multidisciplinaire richtlijn ‘Amputatie en Prothesiologie Onderste Extremiteit’. Deze richtlijn is eind 2012 verschenen, onder voorzitterschap van dr. Harmen van der Linde, revalidatiearts, en met medewerking van prof. dr. Hans J.S. Rietman en prof. dr. Jan H.B. Geertzen, beiden eveneens revalidatiearts. Meerdere wetenschappelijke verenigingen hebben geparticipeerd. Ondersteuning vond plaats vanuit het kwaliteitsinstituut CBO. De richtlijn beperkt zich tot volwassenen en geeft geen aanbevelingen ten aanzien van amputatie en prothesiologie bij kinderen. Omdat 90 tot 95% van de amputaties worden uitgevoerd bij patiënten met vaatlijden, richt deze richtlijn zich voornamelijk op deze patiëntengroep. Dit artikel is een uiteenzetting van de specifieke revalidatieaspecten bij amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit die in de richtlijn vermeld staan. Een amputatie van de onderste extremiteit is een ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt en zijn/ haar familie. De incidentie van amputaties aan de onderste extremiteit is ongeveer 20 per 100.000, 60% is man en 80% is ouder dan 65 jaar. Jaarlijks vinden in Nederland ongeveer 3.300 grote amputaties (van heup tot en met voorvoet) van de onderste extremiteit plaats. De richtlijn heeft in elk geval als doel om aanbevelingen te formuleren over criteria voor indicatiestelling en uitspraken te doen over het direct postoperatieve beleid. Door chirurgen worden namelijk nog steeds verschillende criteria gebruikt ten aanzien van de indicatiestelling voor amputatie en bestaat er geen eenduidigheid met betrekking tot de chirurgische technieken en het moment van amputatie. Daarnaast is er veel discussie over het direct postoperatieve beleid, speciaal rond het thema ‘immediate/delayed fitting’, dan wel de ‘conservatieve’ zwachtelbehandeling en het te volgen revalidatietraject.

Prof. dr. Jan H.B. Geertzen, revalidatiearts UMC Groningen Dr. Harmen van der Linde, revalidatiearts KINOS, Nijmegen 38

Preventie

van amputatie

Om eventuele amputatie te voorkomen wordt aanbevolen patiënten met kritieke ischaemie en risico op het ontwikkelen van voetulcera, multidisciplinair (samen met onder meer chirurg, interventieradioloog, vasculair internist en revalidatiearts) te behandelen. Multidisciplinaire behandeling is tevens noodzakelijk voor de behandeling van pijn, cardio vasculaire risico’s en comorbiditeit.

Indicatiestelling De beoordeling van het amputatieniveau vindt plaats op klinische gronden, waarbij het behulpzaam kan zijn om transcutane zuurstofmeting of teendrukmeting te verrichten. De revalidatiearts dient betrokken te worden bij het bepalen van het amputatieniveau, waarbij de preoperatieve mobiliteit en de kansen op postoperatieve mobiliteit van de patiënt worden meegenomen. Bij patiënten met een beperkte mobiliteit, leeftijd boven 70 jaar, dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte, voor wie amputatie is geïndiceerd, dient transfemorale amputatie of een knie-exarticulatie overwogen te worden. Als afgezien wordt van een transtibiale amputatie kan een knie-exarticulatie worden overwogen vanwege de voordelen daarvan (eindbelastbaarheid, sterkere hefboom, eenvoudige ingreep) boven een transfemorale amputatie. Bij een patiënt met kritieke ischaemie verdient het aanbeveling de vaatchirurg aan te wijzen als hoofd behandelaar. Het besluit tot amputatie dient te worden genomen door een ervaren operateur die bekend is met multiple behandelwijzen voor de verschillende amputatieniveaus, spierbalans en wondsluiting. Ervaring met amputatietechnieken is hierbij van belang en ook dient de amputatie bij voorkeur door een ervaren operateur uitgevoerd, dan wel gesuperviseerd te worden. Het strekt tot aanbeveling te werken binnen een multidisciplinair amputatieteam, bestaande uit chirurg, revalidatiearts, anesthesioloog, fysiotherapeut en mogelijk gipsverbandmeester of orthopedisch

Actueel

2014|1

instrumentmaker en bij voorkeur aangevuld met diëtist, maatschappelijk werker, BIG-geregistreerde psycholoog of pastoraal werker.

Chirurgische

technieken

Bij transtibiale amputatie geldt een ossale lengte van 10 tot 15 cm onder de mediale kniegewrichtspleet als optimale lengte. De knie-exarticulatie, indien mogelijk, verdient de voorkeur boven transfemorale amputatie. De patella mag niet gefixeerd en ook niet verwijderd worden. Er wordt wel een sterke voorkeur uitgesproken voor de myodese in de zin van het vastzetten van de patellapees. Het doel van de transfemorale amputatie is het door middel van een myodese verkrijgen van een dynamische stomp met als resultaat een goede motorische controle en gevoel. Bij een transfemorale amputatie moet er naar gestreefd worden om zoveel mogelijk lengte te behouden, echter om een protheseknie in te bouwen en een gelijke bovenbeenlengte met de contralaterale zijde te behouden, moet men minimaal 10 cm proximaal van de mediale kniegewrichtspleet amputeren.

Postoperatief

beleid

De werkgroep is van mening (er is dus te weinig wetenschappelijke onderbouwing) dat patiënten met een transtibiale amputatie of knie-exarticulatie bij voorkeur worden behandeld met een rigide stompverband tijdens de vroege postoperatieve fase. Een afneembaar rigide stompverband kan worden overwogen, wanneer men bij patiënten met een transtibiale amputatie een rigide stompverband wil toepassen en tevens regelmatige wondcontrole is geïndiceerd. Bij transfemorale amputatiepatiënten kan het stompverband voorlopig (totdat er bewijs voor een andere behandeling geleverd is) gehandhaafd worden als behandelprincipe.

Pijnbestrijding De werkgroep is van mening dat postoperatieve pijn behandeld dient te worden conform de inzichten uit de richtlijn ‘Postoperatieve Pijnbehandeling’. Voortgezette pijnbehandeling middels epidurale of perineurale catheters heeft wel een plaats in de behandeling van acute postoperatieve pijn na amputatie, ondanks dat het geen significant effect heeft op fantoompijn op de middellange termijn. Het gebruik van gabapentine of amitriptyline kan overwogen worden bij fantoompijn.

Behandelteam

in het ziekenhuis

Een goede chirurgische operatietechniek verhoogt de kans dat de patiënt sneller mobiel is na een amputatie. Amputaties moeten daarom uitge-


voerd worden door ervaren chirurgen die minimaal 5 tot 10 amputaties per jaar uitvoeren. Hierbij is het absolute aantal per jaar minder van belang dan het permanent deel uitmaken van een multidisciplinair team (zie indicatiestelling) met voldoende prikkels tot gezamenlijk afleveren van goed kwalitatief werk.

Revalidatietraject De ontslagbestemming van de patiënt met een beenamputatie wordt in het ziekenhuis bepaald op basis van het te verwachten niveau van functioneren, de sociale situatie en de actuele algemene gezondheidstoestand. De werkgroep is tevens van mening dat bij de triage aandacht moet zijn voor het inschatten van het leervermogen, coping stijlen en vaardig heden. Tevens zal de impact van de amputatie, een life event, moeten worden beoordeeld. Revalidatie is een adaptatieproces en psychologische aspecten hebben hier invloed op. De psychologische aspecten zullen daarom onderzocht en zo nodig behandeld moeten worden. Het lijkt dat cognitieve gedrags therapie, zoals Acceptance and Committment Therapie en mindfulness, effectief is. Het is van belang dat bij mensen die voor de amputatie werkzaam waren de bedrijfsarts zo vroeg mogelijk wordt betrokken en overleg heeft met de patiënt, het revalidatieteam en de werkgever. Bij de patiënten die actief zijn in het arbeidsproces moet het revalidatieteam hier zo vroeg mogelijk rekening mee houden in begeleiding en het prothesevoorschrift.

Prothesevoorziening De werkgroep is van mening dat bij het voorschrijven van een beenprothese het zogenaamd PPP-protocol verstrekkingsproces beenprothese (zie WAP-site) gevolgd moet worden en dat dit verstrekkingsproces regelmatig herzien dient te worden (Paping M et al. NTR 2013,4:185-187). De werkgroep is ook van mening dat een eerste prothesevoorschrift multi disciplinair (revalidatiearts, fysiotherapeut en orthopedisch instrumentmaker) bepaald wordt en dat de wens van de patiënt hierbij het uitgangspunt is. Een amputatiepatiënt zal in de loop van de tijd in ieder geval vervolgd worden door de orthopedisch instrumentmaker, maar zeker ook door de revalidatiearts. De aflevering van een eerste prothese zal binnen 10 werkdagen moeten kunnen plaatsvinden.

Tot

slot

Binnenkort verschijnt de richtlijn in druk. De richtlijn is te downloaden via de CBO-website en de VRAwebsite. Tevens heeft de nieuwe patiëntenvereniging ‘Korter Maar Krachtig’ een patiëntenfolder gebaseerd op de richtlijn laten drukken die via de patiëntenvereniging verkrijgbaar is.

39

Actueel

De richtlijn is ook vertaald in het Engels en zal gaan dienen als basis voor een internationale multidisciplinaire ISPO-richtlijn. Meer informatie CBO: www.cbo.nl VRA: www.revalidatiegeneeskunde.nl Kmk: www.kortermaarkrachtig.com WAP: www.sites.google.com/site/vrawap

2014|1


Correspondentie Jan H.B. Geertzen, revalidatiearts Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen E-mail: [email protected]

Score conceptversie omrekenen naar score definitieve versie

USER-Participatie omrekenprocedure N. ter Hoeve, M.W.M. Post, R.T. van Domburg, C.H. van der Zee, H.J.G. van den Berg-Emons

De Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie Participatie (USER-Participatie) is een vragenlijst om maatschappelijke participatie te meten. De USER-Participatie bestaat uit 32 items en meet drie verschillende aspecten van participatie: frequentie van participatie, ervaren beperkingen in en tevredenheid met participatie.1-3 Voor iedere schaal wordt een score tussen 0-100 berekend (zie www.dehoogstraat.nl). In 2008 is een conceptversie van de vragenlijst uitgebracht, die in verschillende projecten (onder andere bij hartrevalidatie) is gebruikt. Naar aanleiding van de eerste resultaten van de validatiestudie zijn er enkele aanpassingen gedaan om de vragenlijst te optimaliseren. Dit heeft geleid tot de definitieve versie van de USER-Participatie in augustus 2010. Hier beschrijven wij een methode om de score van de conceptversie om te rekenen naar een score die vergelijkbaar is met de score op de definitieve versie van de USER-Participatie.

Omrekenprocedure De omrekening van de score op de conceptversie naar de definitieve versie bestaat uit de volgende onderdelen: • Items die in de definitieve versie geschrapt zijn, worden niet meegenomen in de scoreberekening. • Items die toegevoegd zijn aan de definitieve versie, worden in de scoreberekening beschouwd als missing. • Items die in de definitieve versie opgesplitst zijn in twee items, worden in de scoreberekening 2x zo zwaar gewogen. • Items die in de definitieve versie samengevoegd zijn, worden in de scoreberekening samengevoegd door een gemiddelde score te berekenen en dat gemiddelde als een enkele itemscore mee te nemen.

Tabel 1. Overeenkomst tussen de oorspronkelijke en omgerekende score. Drs. Nienke ter Hoeve, promovendus Erasmus MC, afdeling Revalidatie

Verschil scores*

Effect size

ICC

P

Frequentie schaal

2,40 (+/- 2,09)

0.22

,982

< 0,001

Beperkingen schaal

0,29 (+/- 1,37)

0.02

,997

< 0,001

Tevredenheid schaal

-2,82 (+/- 4,83)

0.21

,947

< 0,001

geneeskunde, Rotterdam & Capri Hartrevalidatie, Rotterdam Dr. Marcel Post, senior onderzoeker, Kenniscentrum Revalidatiegenees kunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie en Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. Ron van Domburg, universitair hoofddocent, afdeling Klinische Epidemiologie, Thoraxcentrum, Erasmus MC, Rotterdam Dr. Carlijn van der Zee, postdoc onderzoeker VUmc, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, EMGO+ Instituut, Amsterdam

* Verschilscores zijn gemiddelden +/- standaarddeviaties.

Dr. Rita van den Berg-Emons, senioronderzoeker Erasmus MC, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Rotterdam 40

Actueel Figuur 1. Bland-Altman plots.

2014|1


Figuur 1. Bland-Altman plots per schaal: gemiddelde van de oorspronkelijke en nieuwe score uitgezet tegen het verschil tussen de scores, de grenzen van overeenkomt zijn gedefinieerd als gemiddeld verschil plus en min 1,96 maal de standaarddeviatie van het verschil.

Bland-‐Altmans plots per schaal: gemiddelde van de oorspronkelijke en nieuwe score uitgezet tegen het verschil tussen de scores, de grenzen van overeenkomt zijn gedefinieerd als gemiddeld verschil plus en min 1,96 maal de standaarddeviatie van het verschil.

Overeenkomst

oorspronkelijke en

omgerekende score

Bij 139 ingevulde conceptversies van de USERParticipatie (op drie tijdsmomenten ingevuld door 61 patiënten met een acuut coronair syndroom) is de oorspronkelijke score en de omgerekende score berekend. Vervolgens is voor elke schaal (frequentie, beperkingen, tevredenheid) het gemiddelde verschil tussen beide scores en de effect size daarvan berekend. De overeenstemming is bepaald met een Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) en een BlandAltman plot. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1 en figuur 1. De gemiddelde verschillen en de effect sizes zijn klein. ICC-analyse toonde een hoge mate van overeenkomst tussen de oorspronkelijke en nieuwe scores op alle schalen. De Bland-Altman plots bevestigen deze overeenkomst: het merendeel van de punten ligt dichtbij de nullijn van het verschil en verspreid binnen de grenzen van overeenkomst (gedefinieerd als gemiddelde verschil plus en min 1,96 maal de standaarddeviatie van het verschil). Het grootste verschil is te zien bij de tevredenheid schaal; hieruit zijn vragen over cognitie, mobiliteit en zelfverzorging geschrapt en deze concepten worden niet gedekt worden door de overblijvende vragen.

Conclusie Scores op de conceptversie van de USER-Participatie kunnen zonder bezwaar omgerekend worden naar de definitieve versie van de USER-Participatie. Hierdoor kunnen de twee versies van de vragenlijst door

elkaar gebruikt worden in analyses bij patiënten met een acuut coronair syndroom. Waarschijnlijk geldt deze conclusie ook voor andere diagnosegroepen, maar het verdient aanbeveling om dat nog verder te onderzoeken.

Referenties 1. Zee CH van der, Priesterbach AR, Dussen L van

der, Kap A, Schepers VPM, Visser-Meily JMA, et al. Reproducibility of Three Self-Report Participation Measures: The Icf Measure of Participation and Activities Screener, the Participation Scale, and the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation. J Rehabil Med 2010;42(8):752-57. 2. Zee CH van der, Kap A, Mishre RR, Schouten EJ,

Post MWM. Responsiveness of Four Participation Measures to Changes during and after Outpatient Rehabilitation. J Rehabil Med 2011;43(11):1003-09. 3. Post MWM, Zee CH van der, Hennink J, Schafrat CG,

Visser-Meily JMA, Berlekom SB van. Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation- Participation. Disability and Rehabilitation 2012;34(6):478-85.

Correspondentie en opvragen omrekenprocedure Drs. Nienke ter Hoeve Erasmus MC, afdeling Revalidatiegeneeskunde Rotterdam & Capri Hartrevalidatie, Rotterdam [email protected]

41

Opinie

2014|1


Participatiesamenleving: naasten direct betrekken bij de revalidatie E.M.J. Witteveen, M.W.M. Post, J.M.A. Visser-Meily

In de troonrede van 17 september 20131 werd gesteld dat de klassieke verzorgingsstaat langzaam maar zeker verandert in een participatiesamenleving. ‘Wanneer mensen zelf vorm geven aan hun toekomst, voegen zij niet alleen waarde toe aan hun eigen leven, maar ook aan de samenleving als geheel’, werd er als uitleg aan toegevoegd. Een participatie samenleving is een samenleving waarin iedereen die dat kan verantwoordelijkheid neemt voor zijn of haar eigen leven en omgeving, zonder hulp van de (landelijke) overheid. Deze verandering zal ervoor zorgen dat het beroep op professionele hulp afneemt; van gezinsleden, familie, vrienden en buren wordt een grotere bijdrage verwacht. Staatssecretaris Van Rijn beschrijft (juli 2013) dat de informele zorg in het vizier is gekomen bij gemeenten, instellingen en professionals. 2 Hij geeft aan dat het tijd is om de positie van de informele zorgverlener te versterken en geeft aan dat sociale netwerken en lotgenotencontact gestimuleerd moeten worden. Wanneer de overheid te veel zorgtaken overneemt zou dat de intrinsieke motivatie van naasten en burgers om ondersteuning te geven aan mensen met een beperking, verminderen. De overheid doet een appèl op zelfredzaamheid. ‘Zelfhulp’, ‘Zelfregie’, ‘Eigen kracht’ zijn termen die veelvuldig voorkomen in beleidsdocumenten. De financiering voor zorg en ondersteuning, bijvoorbeeld een PGB-indicatie, is gebaseerd op de mate van zelfredzaamheid. Ook in de zelfredzaamheidsmatrix (www.zelfredzaamheidsmatrix.nl) wordt op diverse leefgebieden beoordeeld wat mensen in meer of mindere mate zelfstandig kunnen. De vraag is of kwetsbare burgers meer zelfredzaam worden als zij eigen verantwoordelijkheid moeten nemen en hun informele netwerken moeten aanboren in plaats van gebruik te maken van professionele zorg en ondersteuning?3 Wat als de beperking (fysiek/cognitief/ communicatief etc.) het moeilijk of onmogelijk maakt Ellen Witteveen, docent onderzoeker, Kenniscentrum Sociale Innovatie, Hogeschool Utrecht Marcel Post, senior onderzoeker, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht Anne Visser-Meily, revalidatiearts, UMC Utrecht en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht 42

om die verantwoordelijkheid te nemen? Dan zal dus de mantelzorger, indien aanwezig, zelfredzaam moeten zijn. Dat impliceert een sterke taakverzwaring voor de mantelzorgers. Mantelzorgers moeten erop kunnen vertrouwen dat ze – als het nodig is – tijdig een beroep kunnen doen op ondersteuning voor henzelf en op zorg voor hun naasten. Maar ook de zorgsector moet zorgen voor goede begeleiding en informatie aan mantelzorger.

Samenwerking mantelzorgers professionals?

en zorg

Uit een peiling over samenwerking van zorgprofessio nals en mantelzorgers onder het Nationaal Mantelzorgpanel (november 2013, Mezzo)4 blijkt dat 63% van de mantelzorgers vindt dat de samenwerking beter kan. Mantelzorgers hebben met veel verschillende zorgprofessionals te maken: bij een derde van de zorgsituaties met 6 of meer professionals per maand. Het ontbreekt vaak nog aan goede afspraken over de zorg, coördineren van taken en uitwisselen van informatie over de zorgsituatie. Erkenning van elkaars rollen en taken is de basis voor een goede samenwerking. Deze samenwerking is noodzakelijk om zorg betaalbaar en kwalitatief goed te houden.

Revalidatiesector Uit het rapport Ondersteuningsbehoeften Mantelzorgers in de Revalidatiezorg van het Landelijk Steunpunt Medezeggenschap (LSR)5 blijkt dat driekwart van de mantelzorgers zich betrokken voelt bij de behandeling en aangeeft dat hun kennis over de revalidant door de professionals serieus wordt genomen. Toch geeft één op de drie mantelzorgers aan meer informatie en ondersteuning te willen van de revalidatieprofessionals. Men heeft vooral behoefte aan praktische ondersteuning om het leven gemakkelijker te maken en aan emotionele ondersteuning om het leven dragelijk te houden. In 2013 zette Revalidatie Nederland (RN) een enquête uit bij de revalidatie-instellingen (n = 17) als reactie op het rapport. RN wilde graag weten welke ondersteuning er nu geboden wordt aan mantelzorgers. In het verslag6 over de enquête is te lezen dat driekwart van de instellingen aangeeft actief aandacht te

Opinie

besteden aan mantelzorgers. Dit wordt gedaan door cursussen voor mantelzorgers, partnerprogramma’s, adviesgesprekken, voorlichting over de invulling van de rol van de mantelzorger en informatieverstrekking over ondersteuningsaanbod. De instellingen zijn over het algemeen tevreden over het aanbod en zien geen redenen om het aanbod te wijzigen. Ook worden onvoldoende vrijwilligers, medewerkers en de financiering genoemd als reden om het aanbod niet te wijzigen. Activiteiten voor mantelzorgers worden niet apart gebudgetteerd.

Anno 2014 In hoeverre bereiden de professionals in de revalidatie de revalidanten en mantelzorgers voor op de eigen verantwoordelijkheid die zij op de langere termijn op zich moeten nemen en die de overheid hen anno 2014 oplegt? Deze transitie vraagt een andere manier van begeleiden van revalidatieprofessionals. Wij zien nieuwe uitdagingen en kansen voor de revalidatiesector. • De revalidant en mantelzorger voorbereiden op de taak die de overheid hen oplegt. Mensen met een hulpvraag dienen eerst in het eigen netwerk ondersteuning te zoeken. Dit impliceert dat van meet af aan aandacht gegeven dient te worden aan het informeren en betrekken van het sociale netwerk. • De revalidant en mantelzorger leren om, wanneer nodig, ondersteuning te vragen aan zowel professionals als ook aan de eigen sociale omgeving. Dit biedt kansen om de brug te slaan naar de eerste lijn en samen te werken met welzijnsorganisaties (MEE/wijkteams), die net als de revalidatiesector begeleiding geven of trainingen verzorgen voor mensen met een beperking (eigen kracht) en voor mantelzorgers (mantelzorgsteunpunten). • De revalidant en mantelzorger leren greep te krijgen op de eigen grenzen (vervangende zorg, meer mensen in huis), die grenzen communiceren en tegelijkertijd die grenzen flexibel te hanteren. Revalidanten en naasten voorlichten over privacygevoeligheid. • Alert zijn op niet-parallel lopend herstelproces van revalidant en mantelzorger. Optimaliseren van onze meetinstrumenten om psychosociaal functioneren van revalidant, mantelzorger en gezin (family assessment) te monitoren en dit over te dragen aan professionals van zorgen welzijnorganisaties. • Contact leggen en onderhouden met vrijwilligersorganisaties zoals ‘Handje helpen’ of ‘Ravelijn’. Hiermee kan een bijdrage worden geleverd aan het professionaliseren van vrijwilligersorganisaties, maar ook het sociale netwerk van revalidanten kan hiermee worden vergroot.

2014|1


De participatiesamenleving heeft ook voor de revalidatiesector consequenties en roept vragen op. Hoe kan, van meet af aan, met welzijnsorganisaties worden samengewerkt? Waar en wanneer houdt de begeleidingstaak van de revalidatiesector op? Hoe dragen we revalidanten met progressieve ziekten (zoals spierziekten, MS, M Parkinson) en hun naasten over? Hoelang blijven we revalidanten controleren met een relatief stabiel beeld (NAH, dwarslaesie)? En hoe zorgen we ervoor dat bij de controles de naasten in beeld blijven? Hoe kunnen we aandacht geven aan de mantelzorger, zeker na afsluiting van de revalidatie, als dit geen declarabele zorg is? De revalidatie kan een eerste en wezenlijke stap zetten in het betrekken van het netwerk. We roepen op tot een manier van werken waarin revalidatieprofessionals netwerkgericht werken. Niet alleen om hen te betrekken bij de therapie en begeleiding, maar ook om goede voorlichting te geven en adviezen over hoe zij zelf de nodige zorg en ondersteuning in de thuissituatie kunnen geven. Daarmee beogen we vitale coalities tussen revalidatieprofessionals, welzijnsprofessionals en informele zorgers die rond de persoon met een (langdurige) beperking staan.

Referenties 1. http://www.elsevier.nl/Nederland/nieuws/2013/9/

Troonrede-2013-volledige-tekst-1365922W/. 2. Brief van staatssecretaris van Rijn: Versterken, verlichten

en verbinden. Juli 2013. 3. Grootegoed E. (2012). Tussen zelfredzaam en eigen regie.

In: J. Steyaert en R. Kwekkeboom (red.). De Zorgkracht van sociale netwerken. Utrecht: Wmo werkplaatsenMovisie. 4. Peiling nationaal mantelzorgpanel. Mezzo. Mei 2013.

http://www.nationaalmantelzorgpanel.nl/. 5. Rapport Ondersteuningsbehoeften mantelzorgers in de

Revalidatiezorg uit gegeven door Landelijk Steunpunt Medezeggenschap (LSR) in samenwerking met Movisie en Mezzo. Oktober 2012. 6. Verslag onderzoek ondersteuning mantelzorg

door revalidatie-instellingen. Revalidatie Nederland. November 2013.

Correspondentie Ellen M.J. Witteveen [email protected]

43

Medisch onderwijs en opleiding

2014|1


Werkplekleren: voor aios en supervisor G.M. Rommers

In het boek ‘Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk’ van Tjalling de Vries, Paul Brand en Erik Heineman deel 2: organi seren, begeleiden en leiderschap: Prelum Uitgevers 2012 ISBN: 9789085621164 wordt een hoofdstuk gewijd aan het werkplekleren. Aangevuld met recente literatuur geeft dit een indruk van het nieuwe leren en opleiden in de praktijk. Het leren van de aios in de vervolgopleiding bestaat voor een klein deel uit cursorisch onderwijs zoals de bij- en nascholingscursussen revalidatiegeneeskunde en de nieuw te starten cursussen lijnleren voor de verschillende jaarcohorten aios. Daarnaast wordt het leren aangevuld door werkplekleren. Onderzoek toont aan dat werkplekleren meer bijdraagt aan de professionele vorming dan formeel onderwijs. Wat kunnen we als opleiders en opleidingsgroep dan doen om de kwaliteit van het leren en leerklimaat zoveel mogelijk te bevorderen? In het boek: ’Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap’: van De Vries, Brand en Heineman worden een aantal factoren genoemd die van belang zijn voor het werkplekleren. Factoren die van belang zijn voor de effectiviteit van het werkplekleren:1 Aard van de werkzaamheden Kwaliteit van de supervisie Adequate case mix Constructieve feedback Veilig leerklimaat Toenemende onafhankelijkheid van de aios

De beginnende aios start over het algemeen met relatief eenvoudige taken met patiënten met eenvoudige medische problemen; Als het lukt wordt de complexiteit van deze patiëntenmix opgevoerd. Het is een valkuil om de aios te snel ingewikkelde casus ter behandeling aan te bieden. Met name de mix van medisch en psychosociaal kan een beginnende aios Dr. G.M. (Clemens) Rommers, revalidatiearts in het UMC Groningen en secretaris van de Plenaire Visitatie Commissie 44

voor problemen plaatsen. Goede voorbereiding en screening van de verwijzingen vooraf kan de case mix van de aios beïnvloeden.

Hoe

ga je hier als supervisor mee om?

De kunst van een veilig opleidingsklimaat creëren ligt op verschillende vlakken. Een veilig leerklimaat bevordert het leren op de werkvloer; immers de problematiek is toegespitst op het niveau van de aios en de supervisor reflecteert samen met de aios over de opgedane ervaringen. De feedback van de supervisor moet daarvoor wel geloofwaardig zijn. De vorm van feedback is het meest effectief als deze past bij de gewenste situatie. Deze feedback dient bij voorkeur direct na het leermoment plaats te vinden. Is er sprake van een situatie waarbij vaardigheid en vermijden van fouten voorop staat dan wordt er gekozen voor feedback met duidelijke verbeterpunten als het gewenste resultaat nog niet is gehaald. Moet er een nieuwe vaardigheid worden geleerd dan is effectief leren gebaat bij feedback over wat er goed gaat en wat er de volgende keer beter kan.1

Medisch onderwijs en opleiding

Veiligheid van het leerklimaat is de laatste jaren een expliciet onderdeel van de opleidingsvisitatie revalidatiegeneeskunde geworden. Juist door dit onderdeel expliciet aan de orde te stellen wordt het mogelijk het opleidingsklimaat open te bespreken. Een open houding van de opleidingsgroep is daarbij van belang; zij dragen er zorg voor dat de aios zich vertrouwd voelt in de leeromgeving en de ruimte krijgt om fouten te maken. Aios geven in onderzoek2 en praktijk evenwel aan dat er een supervisor nodig is die geïnteresseerd is in opleiden en de wil heeft om vaardigheden hierin verder te ontwikkelen. Betrokkenheid en kennis van het vaardigheidsniveau van de aios zijn daarbij van groot belang. Geloofwaardigheid en kennis van zaken van de supervisor dragen in hoge mate bij aan de kennis en vaardigheidsoverdracht van supervisor naar aios. Juiste rolmodellen geven de aios veel houvast en legitimiteit.

2014|1


de eigen leerstijl ernaast te leggen. Dit biedt aan het begin van een stage een mooi moment om de verwachtingen van de leerstijl van de aios te bespreken en te spiegelen aan de leerstijl die de supervisor zelf als voorkeur heeft. Het genoemde boek is een inspirerende basis om het werkplekleren en opleiden van aios verder te verdiepen. Voor de geïnteresseerde lezer is het boek een aanrader.

Referenties 1. Vries Tj de, Brand P, Heineman E, et al. Klinisch onderwijs

en opleiden in de praktijk deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap. Prelum uitgevers Houten 2012. ISBN: 9789085621164. 2. Dijksterhuis MGK, Schuweert LWT, Braat DIDM,

Teunissen PW, Scheele F. A qualitative study on trainees’ and supervisors’ perceptions of assessment for learning in postgraduate medical education. Medical Teacher online on April 22, 2013. (doi:10.3109/014215

Feedback geven wordt effectiever indien: 1. de observatie en de feedback worden uitgevoerd op afspraak; 2. inhoud en moment van feedback goed getimed zijn; 3. feedback door de aios wordt gebruikt om nieuwe leeronderdelen of leerdoelen te formuleren. 3 Het KPB (korte praktijkbeoordeling) formulier kan hierbij een goede leidraad zijn.

9X.2012.756576). 3. Pelgrim EA, Kramer AW, Mokkink HG, van der Vleuten CP.

The process of feedback in workplace-based assessment: organisation, delivery, continuity. Med Educ. 2012 Jun;46(6):604-12.1365-2923.2012.04266.x. 4. Adesunloye BA, Aladesanmi O, Henriques-Forsythe M,

Ivonye C. The preferred learning style among residents and faculty members of an internal medicine residency program. J Natl Med Assoc. 2008 Feb;100(2):172-5.

Gedurende de opleiding dient er oog te zijn voor de ontwikkeling van de aios in de leeromgeving, met daarbij de supervisor die kundig feedback kan geven over de vorderingen en rolmodel kan zijn. Daarnaast moet de supervisor zich verantwoordelijk voelen voor de ontwikkeling van de toekomstige revalidatiearts.

In de komende nummers van het NTR zal de redactie u laten kennismaken met meerdere hoofdstukken van dit boek en de redactie nodigt opleiders uit in discussie te gaan over de verschillende onderwerpen.

Iedereen leert evenwel niet op dezelfde manier: er zijn modellen beschikbaar om de leerstijl van de aios in beeld te brengen, bijvoorbeeld middels een gestandaardiseerde vragenlijst.4 Hierbij krijgt de aios zelf inzicht in zijn gewenste stijl van leren/overdragen van kennis. Het kan voor de supervisor heel inzichtgevend zijn om dezelfde vragenlijst in te vullen en

Correspondentie U wordt uitgedaagd om te reageren op dit artikel. Dit kan op de volgende wijze: • E-mail naar: [email protected] • Forum op www.revalidatiekennisnet.nl • Brief naar: VRA, Oudlaan 4, 3515 GA Utrecht

45

Foto: Morad Bouchakour

Je omgeving ziet Je niet staan vanwege Je handicap wat kun Je doen? Agrippa (7) uit Oeganda heeft vergroeide handen en een te kort been. Hij heeft geen ouders meer en niemand gelooft dat hij ooit nog zal lopen. Het Liliane Fonds biedt persoonsgerichte en directe hulp aan kinderen als Agrippa. Dat is wat WIJ doen. U kunt ook iets doen. Help met een kleine bijdrage en laat een kind met een handicap weer meedoen.

sms ‘LiLiane’ naar 4333 en geef eenmaLig € 1,50

Bijblijven of Achterlopen

2014|1


Toelichting en antwoorden ‘Bijblijven of Achterlopen’ De vragen zijn te vinden op pagina 15. 1. Behandeling van slaapstoornissen geeft verbetering van vermoeidheid bij patiënten met MS. Vermoeidheid is één van de meest voorkomende symptomen van MS. Wanneer patiënten met MS en slaapstoornissen behandeld worden voor hun slaapprobleem, verbetert de oververmoeidheid aanzienlijk. Vraag dus altijd bij vermoeide MS patiënten naar slaapstoornissen en stel een behandeling in. Bron: MediGrip 05-08-2013 Correct: c 2. Vrouwen met MS hebben veel seksuele problemen. 75% van vrouwen met MS heeft een vertraagd orgasme en 66% rapporteert minder intens orgasme. Spasticiteit is het meest voorkomende secundaire probleem. Seksualiteit is niet altijd een vast onderdeel van onze behandelprogramma’s. Bron: MediGrip 15-07-2013 Correct: d 3. Chronische Cerebro Spinal Venous Insufficiency is niet de oorzaak van MS. Veel ophef is er geweest over CCVI als oorzaak van MS en veel patiënten informeren bij u of dit geen behandeloptie is. Onafhankelijk onderzoek (dus niet uitgevoerd door de chirurgen die de operaties uitvoeren) laat bij MS patiënten en gezonden dezelfde echografieafwijkingen zien. Weer een mythe ontkracht. Bron: MediGrip 29-04-2013 Correct: c 4. Koelen van het hoofd is nuttig tijdens training van patiënten met MS. Bijna 80% van patiënten met MS melden verergering van klachten wanneer de lichaams temperatuur stijgt, bijvoorbeeld door sporten. Koelen van hoofd en nek voor en tijdens inspanning doet de lichaamstemperatuur dalen en maakt intensievere training mogelijk. Bron: MediGrip 04-02-2013 Correct: a 5. Cognitieve prestaties bij MS-patiënten zijn slechter tijdens warm weer. Hogere buitentemperatuur leidt tot slechtere cognitieve prestaties bij patiënten met MS. Examens kunnen MS patiënten dus beter doen in de winter. Bron: MediGrip 02-04-2012 Correct: a

47

Kerngroep

2014|1


Evaluatie aios revalidatiegeneeskunde

Eerste inventarisatie circuit gebonden en lokaal onderwijs M. Andela, M. van der Werf, V. Baadjou (namens de kerngroep VRA)

In tijden van bezuiniging wordt over elke investering zorgvuldig nagedacht. Onderwijs komt hierbij vaak naar voren. Kennis overdragen zien wij echter niet als kosten, maar als een investering in de toekomst. Naast het landelijke onderwijs, zoals geschetst in het opleidingsplan BETER, speelt het circuit gebonden en lokale onderwijs een grote rol in de opleiding tot revalidatiearts. De kleinschaligheid van deze onderwijsvormen maakt het mogelijk om in te spelen op lokale of zelfs individuele onderwijsbehoeften. Maar hoe tevreden zijn de aios over het huidige circuitgebonden en lokale onderwijs? De kerngroep geeft met dit artikel een eerste overzicht van onderwerpen waaraan aios de hoogste prioriteit toekennen in de opleiding tot revalidatiearts. Daarnaast wordt er een overzicht gegeven van de tevredenheid over het aanbod van deze onderwerpen in het huidige circuitgebonden en lokale cursorisch onderwijs.

2. Multidisciplinair aspect van de revalidatie geneeskunde • Onderwijs gericht op het vakgebied van andere specialismen (bijv. radiologie, cardiologie, farmacologie, etc.). • Onderwijs gericht op het vakgebied van para medici (fysiotherapie, ergotherapie, wond verpleegkundige, etc.). 3. Klinische werkzaamheden en diensten • Basismedische zorg (klinische werkzaamheden op de afdeling). • Spoedeisende hulp, reanimatie.

‘Tell me and I’ll forget, show me and I may remember,

Methode In de periode rond februari 2012 werd een enquête per e-mail verspreid aan alle aios revalidatie geneeskunde. De kerngroep selecteerde 8 onderwijsthema’s. Door middel van een score op een 5-puntsschaal gaven aios aan hoeveel prioriteit ze aan het thema stellen (1: geen – 5: erg veel) en hoe tevreden ze zijn over de aandacht die aan dit thema geschonken wordt tijdens het onderwijs (1: onvoldoende – 5: uitstekend). De 8 onderwijsthema’s zijn onderverdeeld in 3 categorieën: 1. Revalidatiegeneeskundige thema’s • Medisch inhoudelijke kennis met betrekking tot de themakaarten uit opleidingsplan BETER. • Onderzoeksvaardigheden (anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek). • Specialistische behandelvaardigheden (o.a. botuline toxine behandeling, intra-articulaire injecties, spalktherapie). • Wetenschap (recente ontwikkelingen, CAT).

Martha Andela, aios RMC Groot Klimmendaal/UMC St Radboud Margriet van der Werf, aios VUMC/Heliomare Vera Baadjou, aiosko circuit Limburg

48

involve me and I’ll understand’ (Chinees spreekwoord)

Resultaten De enquête werd beantwoord door 42 aios, vanuit 10 circuits. De meerderheid van deze aios zat in hun tweede opleidingsjaar (45%). Vanwege de matige respons is besloten de resultaten beschrijvend weer te geven.

Revalidatiegeneeskundige thema’s Aios vinden onderwijs over medische inhoudelijke kennis met betrekking tot de themakaarten uit het opleidingsplan BETER, onderzoeksvaardigheden en specialistische behandelvaardigheden allemaal erg belangrijk. Opvallend is dat de tevredenheid over de aandacht voor deze thema’s tijdens lokaal cursorisch onderwijs slechts matig tot voldoende is. Een gemiddelde prioriteitsscore wordt toegekend aan kennis over wetenschap; ook de tevredenheid over de invulling van dit thema in het lokale onderwijs is gemiddeld.

Kerngroep

Multidisciplinair aspect van de revalidatie geneeskunde Aios lijken het multidisciplinaire aspect iets minder prioriteit binnen het onderwijs te geven dan de specifieke revalidatiegeneeskunde thema’s. Wel lijkt de tevredenheid over het onderwijs over het paramedisch multidisciplinaire aspect minder te zijn dan de prioriteit die hier aan gegeven wordt. Dit verschil tussen prioriteit en tevredenheid wordt niet gevonden bij onderwijs gericht op het vakgebied van andere specialismen. Klinische werkzaamheden en diensten Onderwijs op het gebied van basismedische zorg wordt erg belangrijk gevonden. Opvallend is dat de tevredenheid over het geboden onderwijs hierover veel lager ligt. Hoewel aios onderwijs over spoed eisende hulp als gemiddeld belangrijk ervaren, is ook hier een discrepantie met de tevredenheid over het geboden onderwijs binnen de circuits. Met andere woorden, de meeste aios zijn minder tevreden over het geboden onderwijs op het gebied van klinische werkzaamheden dan de prioriteit die ze eraan toekennen.

Discussie Wij willen alle aios die de enquête ingevuld hebben bedanken voor hun medewerking, maar jammer genoeg was er te weinig respons om goede conclusies te kunnen trekken. Deze enquête kent een aantal zwakkere kanten. De beschreven resultaten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden gezien het lage antwoordpercentage, met als resultaat spreiding in de antwoorden. Daarnaast waren de vragen van oriënterende aard en daarmee soms weinig specifiek. Verder zou het interessant zijn geweest om naar verschillen in tevredenheid over onderwijs tussen de circuits en per opleidingsjaar te kijken. Echter, gezien het oriënterende karakter waarbij de hoeveelheid van teruggestuurde enquêtes per circuit sterk verschilde, is nu (nog) geen duidelijke beschrijving te geven over verschillen per circuit. Hoewel de analyse dus een tendens laat zien dat er meer behoefte is aan prak-

2014|1


tisch georiënteerd onderwijs, is verder onderzoek nodig om dit beter in kaart te brengen. In de toekomst zal een nieuwe enquête uitgezet worden. Bij deze willen wij alle aios oproepen om deze enquête serieus in te vullen. Resultaten worden natuurlijk gebruikt voor het verbeteren van je eigen opleiding!

‘Het doel van het onderwijs is een lege geest vervangen door een open geest’ (M. Forbes)

Conclusie Deze oriënterende analyse laat zien dat de aios in het lokale en circuitgebonden onderwijs de grootste prioriteit toekennen aan revalidatiegeneeskundige thema’s: medische inhoudelijke kennis met betrekking tot de themakaarten uit het opleidingsplan BETER, onderzoeksvaardigheden en specialistische behandelvaardigheden. Opvallend hierbij is dat er met name bij praktisch gericht onderwijs (onderzoeksvaardigheden, specialistische behandelvaardigheden) een duidelijke discrepantie bestaat tussen hoe belangrijk dit onderwijs gevonden wordt en de tevredenheid over de mate waarin hier tijdens het huidige onderwijs aandacht voor is. Ook wordt binnen het cursorisch onderwijs minder aandacht besteed aan basismedische zorg dan de behoefte die hiervoor bestaat. Daarnaast lijkt er een brede interesse te bestaan voor onderwijs gericht op het vakgebied van paramedici. Meer specifieke informatie en eventuele differentiatie van uitkomsten naar opleidingscircuit, OOR of opleidingsjaar volgt nadat een hernieuwde enquête is uitgezet. Correspondentie [email protected]

49

In Memoriam

2014|1


In Memoriam

Aart Kruimer 1941 - 2013 Tijdens het kerstreces bereikte ons het droeve bericht van het onverwacht overlijden van Aart Kruimer, revalidatiearts, gewaardeerd lid van de VRA en internationaal bekend classifier in de wereld van de paralympics. Als hij 22 jaar oud is begint Aart zijn carrière als leraar lichamelijke opvoeding. Na wikken en wegen besluit hij toch geneeskunde te gaan studeren. Hij komt in 1976, na afronding van deze studie, in contact met Arie Klapwijk, toenmalig geneesheer directeur van de Johanna Stichting te Arnhem. Deze introduceert hem in de gehandicaptensport en wakkert zijn interesse aan om revalidatiearts te worden. In 1978 start hij zijn opleiding tot revalidatiearts in Zwolle bij de toenmalige opleider Job van der Maas. Van der Maas neemt Aart voor het eerst mee naar de Paralympics om daar ‘de gehandicapten te keuren’. Sindsdien is hij in de ban van aangepast bewegen en bewegen voor gehandicapten. Hij zal dat zijn verdere leven altijd blijven. Vanaf begin jaren 80 zet Aart zijn werkzaamheden voort als revalidatiearts verbonden aan het toenmalige centrum voor kinderrevalidatie Vogelweyde te Zwolle. Waarom hij koos voor kinderrevalidatie? Hij werd geraakt door hun onbevangenheid en zag dat zij ook echt gelukkig konden zijn. Hierdoor eiste hij een actieve rol voor ze op in de samenleving, zoals hij het zelf wel eens zei: ‘damit es keine Zuschauer sind’. Mede door zijn toedoen weet het centrum een onmisbare plaats te verwerven in het zich ontwikkelende landschap van de kinderrevalidatie en revalidatiegeneeskunde. Tot aan zijn pensioen zal Aart aan dit centrum, dat later opgaat in de Vogellanden, verbonden blijven. Naast zijn werk als revalidatiearts was Aart in toenemende mate actief in de gehandicaptensport waarbij hij zich volledig wijdde aan het classificeren van sporters met aangeboren of verworven verstoorde hersenfuncties. Aart werd een specialist in het classi ficeren voor de Cerebral Palsy International Sports and Recreation Association (CP-ISRA); zijn voorliefde ging hierbij uit naar het tafeltennis. Onder zijn leiding is het functionele classificatiesysteem tafeltennis opgesteld en dit wordt tot op heden nog tot volle tevredenheid gehanteerd. Vele jaren heeft hij voor CP-ISRA gewerkt als medical director. Hij reisde de hele wereld rond en was op alle paralympics aanwezig als Chief Classifier tafeltennis. Ongeveer 5 jaar geleden is er toch een breuk ontstaan met CP-ISRA. 50

Zijn interesse ging nu ook uit naar andere sporten m.n. atletiek (track en field) en ice sledge hockey. Hij volgde de classificatiecursussen in deze sporten en werd uiteindelijk ook in deze sporten Chief Classifier. Hoe hij al deze activiteiten met zijn werk als revalidatiearts heeft kunnen combineren zal voor velen altijd een raadsel blijven. Een collega zei wel eens (na terugkomst van Aart van een buitenlandse reis), dat hij het idee had dat hij altijd op doorreis was. Nooit sprak iemand hem erop aan: met pret oogjes en vol charme wist hij iedereen van het belang van zijn werk te doordringen. Het waren Aart’s specifieke kenmerken die hem maakte tot een gerespecteerd, geliefd en zeer deskundig revalidatiearts en classifier: hij wist een geweldig inzicht in functionele anatomie en biomechanica en een onwaarschijnlijke gave om te observeren te combineren met betrokkenheid, gedrevenheid en oog voor dwarsverbanden. Hij deed dat bovenal vanuit een groot hart, met humor en een aanstekelijke glimlach. Hierdoor heeft hij vele professionals een andere kijk kunnen bijbrengen bij het uitoefenen van gehandicaptensport of het werk als therapeut. Nadat enige jaren terug nationale sportbonden verantwoordelijk werden voor gehandicaptensport wreekte zich het tekort aan deskundige classifiers. Het Classificatie Instituut van Onbeperkt Sportief, voorheen Gehandicaptensport Nederland, heeft op zich opgenomen classifiers op te leiden ten behoeve

In Memoriam

van de nationale sportbonden. Ook hierin heeft Aart een grote rol gespeeld. Een week voor zijn overlijden nam hij nog deel aan een bespreking om samen met een aantal ervaren deskundigen een nieuwe classificatiecursus op te zetten. Voor wie dacht dat hiermee Aart’s werkzaamheden wel zijn beschreven komt bedrogen uit. Vanuit zijn betrokkenheid met minderbedeelden heeft Aart jarenlang bijgedragen aan de ontwikkeling van de revalidatiesector van het St. John of God Hospital te Accra in Ghana. Onder andere. met werkbezoeken trachtte hij de infrastructuur naar Nederlands model te organiseren. Individueel creëerde hij veel goodwill, de bureaucratie en stroperigheid ter plaatse frustreerde hem wel. Dat men ook zijn individuele betrokkenheid en bemoeienissen waardeerde bleek uit de gift van enkele koeien door een plaatselijk stamhoofd als genoegdoening voor een lening die hij uit eigen zak aanbood. Daarnaast gaf Aart les aan de CALO van Windesheim te Zwolle met accent op de biomechanica met name bij personen met één of meer functionele beperkingen in relatie tot sport en dagelijks functioneren: onconventioneel, gepassioneerd, op sandalen (ook in de winter). Soms (veel) te laat en zijn motorpak uittrekkend kwam hij binnen, verstrooid als hij kon zijn begon hij zijn college met de helm nog op. Door zijn invloed raakte de CALO student vertrouwd met fysiek

2014|1


gehandicapten en kregen zij de mogelijkheid hun professie uit te breiden naar het revalidatiecentrum. Vanwege zijn passie kon hij boeien en enthousias meren. Daardoor was hij ook altijd een graag geziene (gast)docent bij het onderwijs voor arts-assistenten en de jaarlijkse avond van het spina bifida team te Zwolle. Vele oud assistenten en collega’s zullen met een glimlach hieraan terugdenken. De laatste tijd was Aart zoekende naar mogelijkheden om zijn intellectuele erfgoed over te dragen op de jongere generatie. Hiertoe had hij al diverse gesprekken gevoerd en afspraken gepland. Het is bijzonder spijtig te moeten vaststellen dat Aart niet meer tijd was gegund. Zelf bleef hij altijd zeer bescheiden over zijn resultaten, maar zijn invloed op de ‘Zwolse kinderrevalidatie’ en gehandicaptensport zijn van blijvende waarde. Wij voelen zijn overlijden als een groot verlies en zullen zijn humor, de pretoogjes, zijn aanstekelijke enthousiasme, zijn andere manier van denken en die specifieke ‘biomechanische blik’ nooit vergeten. Wij wensen zijn dochters heel veel sterkte toe met het verwerken van dit verlies. Helaas ziet hij zijn kleindochter niet meer opgroeien; hij was er zo trots op.

Kees Emmelot Hans Vorsteveld

51

Column

2014|1


Column Casper van Koppenhagen

Bezuinigingen “Ach dokter, legt u me dat nou eens uit, ik ben hier om mijn leven weer op te pakken en waar doe ik dat beter dan in het weekend in mijn vertrouwde omgeving? En dan moet ik tegenwoordig de zorg voor het weekend zelf gaan betalen? Ik kan er met mijn pet niet bij. In Den Haag, en die Rutte voorop, hebben ze de mond vol van de parti cipatiemaatschappij, nou ik wil niets liever dan weer participeren.” “Tja mevrouw, ik moet u daarin toch teleurstellen, ik kan het moeilijk uit mijn eigen zak betalen. U moet het allemaal zien in het kader van de bezuinigingen van allerlei instanties en zo ook de bezuinigingen van ons…” stamel ik.

Dr. Casper van Koppenhagen is hoofdredacteur van het NTR en in het dagelijks leven revalidatiearts op de afdeling dwarslaesie bij De Hoogstraat Revalidatie in Utrecht.

Ik weet niet hoe het u vergaat in den lande, maar mijn professionele gemoed wordt de laatste tijd grotendeels door het woord geldzorgen bepaald. Bezuinigingen staat momenteel voor de ingang van ons centrum op de straat geschreven met grote kalkletters, als het ware…. Nou berokkent dat laatste niet al te veel schade, daar wij in Utrecht zoals u wellicht weet een tijdelijk pand hebben bekleed, dat naar ik heb begrepen over 2 jaar sowieso tegen de vlakte gaat, maar toch. Dat is overigens natuurlijk wel een dingetje, zo’n verhuizing. In de privésituatie een heus major life event, en dat is het niet veel minder als het om werk gaat. Vermoeid, geprikkeld en gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon spreken wij elkaar op de trap of in de catacomben, ondertussen quasi nonchalant vragend ’Goh, waar zat die vergaderzaal ook al weer’. Maar de mens is adaptief, dus na een paar weken slijpen de routines er al weer in. En laat dat nou net zijn wat wij iedere dag weer van onze patiënten vragen. Wat was is voorbij, leg u daarbij neer en doe andere dingen volgens andere gewoontes en routines. Niets menselijks is ons vreemd dat dat niet zonder slag of stoot gaat. Maar goed, we hadden het over Bezuinigingen en waarom ook niet? Waar wij in de revalidatiezorg wellicht jarenlang dachten dat we of de dans zouden kunnen ontspringen (‘wij zijn immers noodzakelijk en kosten niet zoveel’), of dat het over de buurman ging (‘dat geldt niet voor ons hoor die tegenvallers, dat gaat over die andere centra’), daar moeten we er zo zoetjes aan geloven dat wij meegaan in de crisis. Maar toch, onder het motto never waste a good crisis gaan we met zijn allen met frisse tegenzin aan de slag om de nood ergens om te buigen naar de deugd. Termen als ‘meer met minder’, ‘de schouders eronder’, ‘samen sterker’, zullen overal in het land door de beleidsbepalers gebezigd worden. En onderwijl is iedereen al druk in de weer om daar waar mogelijk rekening te houden met de nieuwe wereld. We zullen ouderwets het huishoudboekje erbij moeten pakken en gewoon optellen wat er in komt en begrijpen wat er uit gaat. Niemand kan zich meer verschuilen of denken dat het wel overwaait. Zij niet, wij niet, u niet, ik niet. En toch. Ik heb volste vertrouwen dat, nadat we eerst stevig zijn opgeschud met zijn allen, de juiste keuzes gaan maken. Linksom of rechtsom. En bovendien, dat er oplossingen vanuit de maatschappij komen om dat waar wij in de revalidatie voor staan tot zijn recht te laten komen, volledig het licht van de participatiemaatschappij. Noem me naïef, ik zelf houd het liever op ongematigd optimistisch. “Maar weet u dokter, ik red me wel. Ze hebben net in de straat een collecte gehouden om mijn zorg te bekostigen voor het komend weekend.”

52

rgie plastische chiru

dermatologie

de 60 thema’s van rgie plastische chiru

van: Onder redactie ngen Jannes van Everdi en Henk Menke

Barend Haeseker Mick Kreulen Klaas Marck

Beeldredactie: Johan Toonstra

(eindredacteur) Matthé Burger Herman van Geijn Jan de Graaff tovic Velja Mija Robert Bakker

-2

26-19 ISBN: 978-94-908 Vereniging voor Nederlandse Logo Wit (K=0%) 12 mei 2009

Obstetrie & Gynaecologie

n de Canon van de eskunde Canon valkunde kno-hee ouderengene

unde ouderengeneesk

en obstetrie gynaecologie

vensters 56 historische gie van de gynaecolo

Canon van de

Canon van de gynaecologie en obstetrie

Canon van de

-1

26-16 ISBN: 978-94-908

Canon van de rgie plastische chiru

Canon van de

e Canon van gdie dermatolo

Canon van de

van de De 50 thema’s ere van dermatologie ter van de NVDV het 23e lustrum

vensters 50 historische - en van de keel-, neus en heelkunde oorheelkunde sgebied van het hoofd-hal Prof. dr. E.H. Huiz

ing

Onze canonboeken zijn mooie tijdsdocumenten en bevatten veel weetjes, anekdotes en interessante afbeeldingen. De redactie is enorm trots op het resultaat dat mede tot stand is gekomen dankzij de inspanningen van vele zeer welwillende auteurs, allemaal experts op hun gebied. In 50 tot 60 vensters wordt de geschiedenis van verschillende specialismen geschetst. Op chronologische volgorde wordt geschreven over ontdekkingen, ontwikkelingen, behandelmethoden en theorieën over de oorzaak van aandoeningen.

unde huisartsgeneesk

Canon van de huisartsgeneeskunde

Canon van de

De geschiedenissen laten u met bewondering of verwondering zien hoe het verleden bij het heden terecht is gekomen.

de 52 vensters van kunde huisartsgenees Jan van Eijck Barend Haeseker Joep Jansma en Wouter van Kemp Harry Vink

Canon van degie endocrinolo

-4

26-28 ISBN: 978-94-908

de 44 vensters van endocrinologie Jan Willem Elte Nel Geelhoed Loek de Heide er Wouter de Herd Hanno Pijl

Binnenkort verschijnen d e volgende can onboeken: cardiologie, reumatologie , urologie

Voor meer informatie gaat u naar www.canonboeken.nl

De Dynamic Walk Lopen zonder het gevoel van belemmering door een orthese Dynamische enkel-voet orthese van een lichtgewicht carbon ﬁbre composiet. Behoud de anatomische bewegingsvrijheid door de stabiele vrije beweging en een constante lift van de voet Eenvoudig in de schoen te plaatsen door de ranke en lichtgewicht constructie Geïndiceerd voor patiënten met een peroneus uitval

Indicatie:

Gedeeltelijke of volledige peroneus uitval.

Materiaal:

Carbon Fiber en ﬂexibele PEEK stangen.

Vervormen: De orthese is te vervormen door plaatselijke verwarming van de orthese tot 120 graden. Een hogere temperatuur veroorzaakt delaminatie. Bekleding:

Wasbaar Lycra & Polyester.

Garantie:

12 maanden

Loth/Fabenim B.V.

ORTHOPAEDIC AND REHAB SUPPLIES De Liesbosch 14-G 3439 LC Nieuwegein-Holland Tel. +31 (0)30 2732506 Fax. +31 (0)30 2711045 www.lothfabenim.nl

Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents