Nederlands tijdschrift voor. Kinderfysiotherapie. september 2010 jaargang 22. KISS Mokkende jeugd Idiopathische tenengang Fijne motoriek en schrijven

Nederlands tijdschrift voor

Kinderfysiotherapie september 2010 jaargang 22

66

‘KISS’ ‘Mokkende jeugd’ ‘Idiopathische tenengang’ ‘Fijne motoriek en schrijven’

Redactioneel

Inhoud 2 Redactioneel, inhoudsopgave

Voor u overgenomen uit:

Pediatric Physical Therapy:

EDITORIAL

3 Van de bestuurstafel

WELKOM!

Onderzoek

With this issue , we warmly welcome the members of the Dutch Association for Physical Therapy as the subscribers to Pediatric Physical Therapy. According to Janjaap van der Net, PT,PhD,PCS, the president, the Association is celebrating its 25th anniversary. The Dutch Association for Pediatric Therapy is an association with approximately 1100 members. Dr van der Net noted that the Association’s policy is to support the scientific development of its members. Currently, pediatric physiotherapists in the Netherlands are qualified and registered as pediatric physiotherapists after a 2-year training program on an advanced master’s degree level after completing a BSc( and in the near future an MSc in physical therapy). This development has resulted in pediatric physiotherapists following evidence-based practice rules and focusing on the body of knowledge in the scientific literature. Dr. Van der Net indicated that the digital subscriptions to Pediatric Physical Therapy represent the next step in facilitating access to a broad range of relevant topics in pediatric physical therapy for our members. I can think of no better issue with which to welcome our Dutch colleagues, as this issue represents an international fest of articles originating in Norway, Denmark, Australia, Canada, the Netherlands, South Africa, the United Kingdom, and the United States. This fest is occurring through the good graces of serenditipy as this array of articles is the line up of the most accepted work submitted to the journal. Clearly, our electronic communication systems that links us closely together are a wonderful gift that we increasingly take for granted. To be able to communicate almost instantaneously with colleagues throughout the World is foundational to the improvement of our profession and the ongoing development of our journal. I benefit from that ease of communication and routinely call on colleagues around the World to participate as reviewers for Pediatric Physical Therapy . Among those colleagues, quite notably, is esteemed colleague Dr Paul Helders from Utrecht in the Netherlands who serves on our Editorial Board. We are united in our desire to foster practice using the best evidence available regarding our interventions. The journal provides a forum for the exchange of ideas and facilitation of evidence-based practice. We congratulate the Dutch Association on its 25th anniversary and once again welcome our Dutch colleagues. We recognize their high level contributions to this journal and look forward to continue professional collaboration to foster the development of our clinical science.

4 Het effect van loopbandtraining bij een 6-jarig meisje met Spina Bifida: een case studie. Ina Gewald, Jantine Booij, Eugène Rameckers

10 De ‘mokkende’jeugd: Medisch onverklaarde klachten bij kinderen en jongeren. Dorine van Bentum- Schouwink

14 Idiopathische tenengang op de kinderleeftijd: een systematische

literatuurstudie naar prevalentie, etiologie en diagnostiek. P.B. de Bakker, Dr. J.W. Gorter, Dr. R.H.H. Engelbert

26 Idiopathische tenengang op de kinderleeftijd: een systematische

literatuurstudie naar de behandeling. P.B. de Bakker, Dr. J.W. Gorter, Dr. R.H.H. Engelbert

34 Voorwoord bij: Toepassing manueeltherapie volgens ‘kiss’-concept.

voorzitters NVFK en NVMT * Toepassing manueeltherapie volgens ‘kiss’-concept, case studie van Olffen, P.B.G. * Reactie op ‘kiss’-concept, case studie’ van dr. Leo van Vlimmeren * Reactie op ‘kiss’-concept, case studie’ van prof.dr. Rob A.B. Oostendorp * Manuele therapie: geen effect aantoonbaar, maar het helpt?, reactie dr. Monique L’Hoir * Antwoord Paul van Olffen

42 Is er een relatie tussen fijne motoriek en schrijven? Een systematische review. Anneloes Overvelde, Ingrid van Bommel- Rutgers, Ida Bosga-Stork, Bouwien SmitsEngelsman, Ria Nijhuis- van der Sanden

48 Case:” Ik kan niet mooi schrijven, ik ben onhandig’’, een frequent

voorkomend schrijfprobleem . Ingrid van Bommel, Anneloes Overvelde, Ida Bosga-Stork, Ria Nijhuis- van der Sanden

Rubrieken 56 Wetenschapsloket:Kinderen met motorische schrijfproblemen. Bert Halfwerk 58 Voor u op pad, verslagen * Lustrumcongres 25 jaar NVFK * Workshop Motivating Touch Ines Dragt, redactie

61 Voor u gelezen Winy Verdegaal, redactie 63 Op de boekenplank Indes Dragt, redactie

Ann F.van Sant, PT, PhD, FAPTA Editor-in-Chief

2 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • september 2010

64 Kindertekening Justin, 7 jaar

Van de bestuurstafel Wanneer u dit leest dan zijn de lange zomeravonden al weer achter de rug en rest van de vakantie misschien nog de herinnering van rust, ontspanning of de opwinding van een bezoek aan een exotische bestemming. Hoe het ook zij ik hoop dat ieder genoten heeft en weer vol energie aan een nieuw seizoen begint. Misschien wel als onderwijs seizoen zoals voor de nieuwe lichting kinderfysiotherapie studenten. Jonge mensen, nieuwsgierig en gemotiveerd om zich de kennis eigen te maken die nodig is om een goed kinderfysiotherapeut te worden. Het NVFK bestuur zal deze nieuwe lichting studenten (en alle volgende) actief benaderen en informeren om hen te motiveren om aspirant NVFK lid te worden en zo nu al te profiteren van de service producten die de vereniging te bieden heeft. Producten zoals het nieuwe digitale abonnement op het internationale tijdschrift Pediatric Physical Therapy, dat vanaf dit jaar deel uit maakt van het lidmaatschap van de NVFK. Voor studenten een ware bron van direct toegankelijke kennis die misschien wel goed van pas komt wanneer zij onderwijsproducten moeten maken. Wanneer u als NVFK lid bij het lezen van deze regels te binnen schiet dat er een mailing is geweest waarin u werd uitgenodigd om toestemming te verlenen om uw email adres te mogen gebruiken voor het doorzenden van Pediatric Physical Therapy en dat nog niet gedaan hebt, dan geldt ook voor u snel de antwoordkaart insturen zodat u meteen kunt profiteren van het najaar en winter nummer 2010 (en van al die tientallen eerdere artikelen uit het archief dat ook gratis toegankelijk is). Mocht u een ‘hardcopy’ exemplaar van het kennismakingsnummer van Pediatric Physical Therapy willen ontvangen, dan kunt dit bestellen via de NVFK website middels het bestelformulier. Let wel, er zijn nog maar een beperkt aantal exemplaren dus op is op. De kinderfysiotherapeuten in opleiding zijn ook nog op een andere manier van de partij dit jaar. In het kader van een ‘pilot project’ volgen twee studenten kinderfysiotherapie een ‘traineeship’ bij het bestuur. Zij zullen als onderdeel van hun afstuderen bestuursleden assisteren bij het tot stand brengen van projecten. Als dit project goed verloopt dan wil het bestuur de komende jaren voor meer studenten de deuren openen om hen de

gelegenheid te geven ook bestuurlijke ervaring op te doen, als onderdeel van de opleiding kinderfysiotherapie. Het bestuur hoopt dat zij op deze wijze jonge aankomende collega’s enthousiast zal maken voor de activiteiten die de NVFK ontplooit en dat deze collega’s ook na het afstuderen als volwaardig leden zullen willen blijven bijdragen aan de ontwikkeling van de NVFK. Ook de afstuderende studenten zullen de aandacht van het bestuur krijgen in de vorm van een verrassing /informatiepakket bij het afstuderen. Door op deze wijze wat meer zichtbaar te worden willen we investeren in de groei van onze vereniging en dan mn door jonge mensen te verbinden aan de NVFK. Het lustrum congres ligt inmiddels weer achter ons, in dit nummer een terugblik en sfeerbeelden. Velen hebben genoten van de inleidingen, de workshops en de muzikale receptie. Het Lustrumboekje dat door Alexander van Reeuwijk werd samengesteld en aan het eind van het congres werd uitgereikt bleek een waardige en kleurrijke bekroning van een mooi congres. Alle leden van de NVFK zullen medio september dit mooi lustrumgeschenk per post ontvangen. Het Lustrumjaar is echter nog niet ten einde en de verbintenis van de NVFK met Het Liliane Fonds dus ook nog niet. Het Liliane Fonds verdient gedurende het gehele lustrumjaar onze aandacht, we hopen dat u ook nog blijft werven voor het werk van Het Liliane Fonds. Tijdens het lustrum congres konden we al een cheque overhandigen twv € 6.500. Bedenk dat al onze giften zullen worden verdubbeld door de Stichting Postcode Loterij, op deze wijze zou het met uw hulp wel eens kunnen lukken om aan het eind van ons 25 jarig lustrum 25.000,= euro over te maken aan Het Liliane Fonds. Dat zou een prachtige bekroning zijn van ons 25 jarig Lustrum! Janjaap van der Net.

Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • september 2010 • 3

Het effect van loopband training bij een 6 – jarig meisje met Spina Bifida: een case studie. Ina Gewald*, Jantine Booij en Eugène Rameckers In de praktijk en uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat kinderen met Spina Bifida motorisch minder vaardig zijn.1 Dit kan leiden tot verminderde activiteiten op het gebied van sport, spel en in het dagelijkse leven. Er wordt steeds meer wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten van krachttraining en conditietraining, op de activiteiten in het dagelijkse leven, bij kinderen met Spina Bifida.2, 3 Uit deze onderzoeken komt naar voren dat training van kracht en conditie een positieve bijdrage leveren aan de fitheid van kinderen met Spina Bifida.2,3 Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: “ Zou het trainen van de vaardigheid lopen, een positieve invloed kunnen hebben op de conditie, activiteiten niveau en loopafstand bij kinderen met Spina Bifida?” In deze casus worden de resultaten beschreven van drie maanden loopband training van een 6-jarig meisje met Spina Bifida. Spina Bifida (SB) is de meest voorkomende afwijking van de neurale buis, met een incidentie van 1,4 – 3,6 per 1000 levend geborenen, wat overeenkomt met 112 nieuwe SB kinderen per jaar in Nederland.4 Er wordt een onderscheid gemaakt in SB occulta en SB aperta. Bij SB aperta komt de meningomyelocele (90%) het meest voor, het merendeel (80%) is op lumbaal niveau. Een complicatie bij SB is het Tethered Cord Syndroom, er is dan in toenemende mate sprake van vermindering van spierkracht in de benen, waarbij de gevolgen hiervan op de loopfunctie steeds groter worden. Vlak na de geboorte staan vooral de neurologische beschadigingen en orthopedische afwijkingen op de voorgrond. Bij kinderen met een hydrocephalus en Chiari II malformatie kunnen bulbaire en centrale functiestoornissen duidelijk aanwezig zijn. Als de kinderen ouder worden, komen vooral cognitieve en neuropsychologische dysfuncties meer tot uiting.13 Centraal in de motorische ontwikkeling van kinderen met SB staat de parese van de musculatuur. De musculaire activiteit is

sterk gerelateerd aan de laesiehoogte. Uit onderzoek is gebleken dat er relaties bestaan tussen de verschillende domeinen van het ’disablement model’ bij kinderen met SB. In het ‘disablement model’ worden verschillende parameters met elkaar vergeleken. Hierbij wordt gekeken naar de gevolgen van een aandoening op het lichamelijke, persoonlijke en sociale functioneren. Door een beter inzicht in de relaties tussen ‘functie’, ‘activiteiten’, ‘participatie’, en ‘kwaliteit van leven’ kan beter richting gegeven worden aan therapiedoelstellingen.1 De behandeling van de kinderfysiotherapeut was tot nu toe sterk gebonden aan het niveau van uitval, en de leeftijd van het kind. De kinderfysiotherapeutische behandeling heeft zich in het verleden vaak gericht op het bestrijden van contracturen, het verbeteren van de spierspanning en het verbeteren van spierkracht1,3. Echter, ook andere factoren, zoals de aërobe capaciteit blijken een graadmeter te zijn voor het activiteiten niveau in het dagelijkse leven bij SB. Uit onderzoeken van de Groot et al.2 en Gorter et al.3 bij kinderen met SB komt naar voren dat de aërobe capaciteit van kinderen met SB lager is dan van gezonde leeftijdsgenoten. Hierbij is gebleken dat de hoeveelheid dagelijkse activiteiten lijkt samen te hangen met de aërobe capaciteit en dat er sprake is van verminderde spierkracht en conditie bij kinderen met SB. De aërobe capaciteit is afhankelijk van de spierkracht van heupabductoren en voetheffers, en zoals ook bij gezonde kinderen, van lengte en gewicht. Ook de loopafstand is afhankelijk van de spierkracht van heupabductoren en voetheffers. (zie figuur 1). Uit onderzoeken van de Groot et al.2 en Gorter et al.3, blijkt dat de loopsnelheid en maximale zuurstof opname een maat is voor de conditie en direct gerelateerd is aan het niveau van de laesie. Een verhoogd energie verbruik bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, maakt dat kinderen met SB eerder moe zijn.1,2,3 Het risico van het effect dat kinderen met SB minder actief worden is deconditioneren. Ze


Ina Gewald, kinderfysiotherapeute 1e lijn, student MSPT aan Avans+, Breda Jantine Booij, MPPT kinderfysiotherapeut, docent MPPT aan Avans+, Breda Eugène Rameckers, Dr. kinderfysiotherapeut Adelante Valkenburg, docent, inhoudelijk coördinator MPPT opleiding AVANS+ Correspondentie adres: Praktijk voor Fysiotherapie en Kinderfysiotherapie Ina Gewald Oudestraat 3 7161 DS Neede [email protected]

komen dan in een vicieuze cirkel. Verminderde activiteiten hebben tot gevolg een afname van conditie, afname van spierkracht en meer kans op contracturen, hierdoor ontstaat er een verlies van zelfstandigheid in activiteiten van het dagelijkse leven. Deze functies zijn mede bepalend voor het zich zelfstandig kunnen verplaatsen en een maatstaf voor de kwaliteit van leven gerelateerd aan gezondheid, want voor de kwaliteit van leven is het zich zelfstandig kunnen verplaatsen belangrijker dan zelfredzaamheid.1,2 Toch is de zelf-beleefde ‘motorische competentie’ van kinderen met SB niet anders dan van leeftijdsgenoten.1,2 De tendens is dat steeds meer kinderen met SB naar de reguliere school in de buurt gaan. Naast de positieve effecten van ‘het naar de school in de buurt gaan’, zijn er ook minder positieve effecten. Veel kinderen geven aan dat ze niet goed mee kunnen doen aan activiteiten in en rond school en dat het lopen vermoeiend is. Ouders van kinderen met SB maken zich vaak ongerust over de mate van inactiviteit, wel/niet blijven lopen, en de hiermee samenhangende gevolgen van bijvoorbeeld overgewicht en verdere afname van conditie/fitheid.2,3 Als behandelend kinderfysiotherapeut in de eerste lijn word je steeds vaker gevraagd door ouders van kinderen met SB en vanuit scholen om mee te participeren in dit multidisciplinaire traject. Dit betekent overleg en samenwerking met desbetreffende leerkracht en/of

aërobe capaciteit bij SB verlaagt

activiteiten niveau

spierkracht heupadductoren en voetheffers

lengte gewicht

loopafstand

Figuur 1, centrale rol van heupadductoren en voetheffers IB-er, revalidatie arts, orthopeed, neuroloog, orthopedagoog, etc.

- Als het lopen minder vermoeiend is, houdt Lieke dan meer energie over voor andere activiteiten?

Casus Ik heb in deze casus voor Lieke gekozen omdat de verwachting is dat het lopen van Lieke in de toekomst zal verminderen of stoppen.11 Lieke is een meisje van zes jaar met een SB laesie niveau L2-L3 (motorisch niveau L4). Dit komt overeen, volgens de criteria van de aangepaste schaal van Hoffer12 met een graad 2 wat betreft het laesie niveau en een graad 1 wat betreft het motorisch niveau.(zie tabel 1) Haar ouders maken zich zorgen over het feit of Lieke wel of niet blijft lopen, want ze zien dat het Lieke erg veel energie kost. Lieke wil graag blijven lopen, omdat alle kinderen in haar klas lopen. Na aanleiding van een ouderbijeenkomst van het BOSK komen de ouders en Lieke met de volgende hulpvragen: - Kan het gericht trainen van de conditie een positieve bijdrage leveren aan de kwantiteit en kwaliteit van het lopen van Lieke?

Historie: - status na VP-drain i.v.m. hydrocephalus september 2002 - asymptomatische Chiari-malformatie Behandeling heupluxatie: - november 2002 pavlic-bandage: positief resultaat - december 2002 spreidbroek - status na adductoren en psoastenotomie bdz. En klompvoetenrelease bdz. (febr. 2004) - status na derotatie osteotomie juni 2005 spina team december 2005 - kan kleine stukjes lopen met de posterior walker - probeert iets los te lopen, met onderbeenvoetkokers - voor meer stabiliteit wordt een argo aangemeten - voor s’nacht een derotatie voorziening, omdat de endorotatie blijft bestaan

Om hierop mogelijk een antwoord te kunnen krijgen, wordt Lieke aangemeld voor het onderzoek.

Fysiotherapeutische) gegevens bij aanvang van het onderzoek februari 2009:

Patiënt gegevens: Lieke wordt thuis geboren op 14 augustus 2002. De ouders worden na de bevalling geconfronteerd met de diagnose. De ouders is verteld dat Lieke incontinent zal zijn en dat haar sta- en loopfunctie beperkt zal zijn. Ze is het tweede kind in het gezin. Lieke wordt opgenomen in het ziekenhuis. De diagnose is dan: - Spina Bifida niveau L3-L4 - Hydrocephalus - Arnold Chiari malformatie II - Exorotatiestand/flexiestand beide heupen - Dubbelzijdige heupluxatie - Contracte klompvoetjes bdz.

Lieke is een meisje van ruim 6 jaar. Zij is 1.09 meter en weegt 24,6 kg. Haar BMI is 20,2. Lieke heeft onderbeen voetkokers en kan hiermee zelfstandig lopen in en rond huis. Voor de langere afstanden ( > 100 meter) gebruikt Lieke een rolstoel of handbike. Bovendien maakt ze, indien nodig, op school, tijdens het spelen en tijdens de gym gebruik van een posterior walker. Lieke kan fietsen op een normale fiets met zijwielen. De zijwielen heeft ze nodig voor het op en afstappen, niet voor het fietsen. Lieke zit op het regulier onderwijs in groep.3 De leerkracht geeft aan dat de werkhouding op school matig tot slecht is. Lieke heeft moeite zich te concentreren, is snel afgeleid

Hoogte van de leasie

ADL loopafstand en spierkracht

Toekomst verwachting

Graad 3

Th 12 laesie

met een spierkracht 0-3 van de m. Quadriceps en de m. Iliopsoas

Niet lopen

Graad 2

L1-L3 laesie

Korte afstanden in huis lopen (Household ambulator) met een Spierkracht 3-5 van de m. Quadriceps en m. Iliopsoas en een spierkracht van 0-2 van de mm. Gluteï en m. Tibialis Anterior.

Het lopen stopt bij 100% van de kinderen tussen 10 en 15 jaar

Graad 1

L4-S1 laesie

Loopt ook korte afstanden buitenshuis (Community ambulator) met een spierkracht 4-5 van de m. Quadriceps en m. Iliopsoas en een spierkracht van 3-5 van de mm. Gluteï en m. Tibialis Anterior

Het lopen stopt bij 50% van de kinderen tussen 10 en 15 jaar

Graad 0

S2-S5 laesie

Kan lopen zonder aanpassingen, soms een schoenaanpassing

Tabel 1, schaal van Hoffer


PARTICIPATIE-NIVEAU • vragenlijst hypothese CONDITIE

• • • • •

FUNCTIE-NIVEAU maximale inspanningstest uithoudingsvermogen spierkracht overgewicht vermoeidheid

ACTIVITEITEN-NIVEAU • bewegingsmonitor • activiteiten dagboek

Figuur 2, Metingen om hypothese te onderzoeken en in verhouding tot haar leeftijdsgenootjes heeft Lieke een laag werktempo. Er is sprake van een normaal IQ. Een orthopedagogische screening heeft plaatsgevonden. Ambulante begeleiding is ook betrokken. Hierover ontbreekt verdere informatie.

Conclusie van anamnese, onderzoek en hulpvraag: - Lieke kan volgens de schaal van Hoffer gediagnosticeerd worden als een SB graad1. De kans dat Lieke niet meer zal lopen naarmate ze ouder wordt is 50%. De ongerustheid van de ouders van Lieke omtrent het wel/niet blijven lopen is terecht. - Het lopen kost Lieke veel moeite, de spierkracht van de heupabductoren is laag en er is geen spierkracht aanwezig bij de voetheffers. Mogelijke hypothesen die naar voren komen: - Verbeteren van de conditie en spierkracht van Lieke geeft een verbetering van de kwantiteit en kwaliteit van het lopen. - Verbeteren van de aërobe capaciteit van Lieke geeft een verbetering van het activiteitenniveau in ADL situaties, sport en spel. - Lieke heeft neiging tot overgewicht, wat is het effect van meer bewegen op haar lichaamsgewicht/BMI en activiteitenniveau?

waarde van een maximale inspanningstest wordt uitgedrukt in VO2max (= maximale zuurstof verbruik). Tijdens het lopen op de loopband worden het volume en de samenstelling van de uitademingslucht gemeten. De kinderen moeten zo lang mogelijk en elke minuut wat sneller proberen te lopen op een loopband. Tijdens de test ademen ze door een masker. De loopsnelheid neemt toe tot een maximale inspanning wordt bereikt. Tijdens de test wordt ook hun hartfrequentie gemeten. Met deze test wordt de conditie van Lieke gemeten. Verder geeft de test aan binnen welke hartfrequentie je moet trainen om een verbetering van het aërobe vermogen te krijgen en welke loopsnelheid ingesteld moet worden op de loopband. 2. Het uithoudingsvermogen de 6 minuten wandeltest 6,7,8 Voor de evaluatie van het uithoudingsvermogen (aeroob) is gekozen voor de 6 minuten wandeltest. Dit is een submaximale functionele inspanningstest waarbij de gelopen afstand een indicatie is voor het uithoudingsvermogen. De 6 minuten

Metingen om hypothesen te onderzoeken (zie figuur 2) De metingen zijn verricht op functie-, activiteiten- en participatieniveau volgens de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’(ICF-CY). Het effect van de training op functieniveau. 1. De conditie van Lieke wordt gemeten door een maximale inspanningstest op een loopband.4 Een inspanningstest geeft objectieve informatie over je prestatievermogen. De


wandeltest is een betrouwbaar en matig valide (R = 0,76) 7,9 meetinstrument voor het bepalen van het uithoudingsvermogen bij gezonde kinderen.6,7 De test-hertestbetrouwbaarheid is hoog (ICC = 0,94).6 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 6 MWT is niet bekend. Er is tot nu toe echter geen onderzoek gedaan naar de validiteit, betrouwbaarheid en responsitiviteit van de 6 MWT bij kinderen met SB. Ondanks de tekortkomingen die de 6 MWT nu nog heeft lijkt het een nuttig meetinstrument in de kinderfysiotherapie. De test is eenvoudig toepasbaar in de praktijk en de testresultaten kunnen zowel voor evaluatie als voor trainingsadvies gebruikt worden. De uitslag van deze test geeft een indicatie over het aeroob uithoudingsvermogen, de te lopen afstand bij de training, de tijdsduur van de training en het energieverbruik van Lieke.

3. De spierkracht in de armen en benen wordt gemeten door middel van handheld myometrie15,16,17 Voor het meten van de spierkracht in armen en benen in dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de Handheld Dynamometer. Aangezien er een positieve correlatie is tussen de spierkracht onderste extremiteiten, de aërobe capaciteit en loopafstand2,3 wordt met de HHD de spierkracht vastgelegd en vergeleken met de normgerelateerde waarden. De spierkracht van de heupabductoren en heupflexoren zijn erg belangrijk voor het lopen. Om een betrouwbare en valide indicatie te krijgen van de spierkracht van Lieke van de heupabductoren en heupflexoren is er gebruik gemaakt van de handheld dynamometer.

datum

trainingsduur

loopsnelheid

hartfrequentie

vermoeidheid

Start

10 min. lopen

2x 5 min. snelheid 0,8 km/uur

HF < 120

OMNI 4

Week 3

12 min. lopen

3 x 3 min. snelheid 2,0 km/uur steeds 1 min. pauze

HF < 120

OMNI 5

Week 6

28 min. lopen

4 x 3 min. snelheid 2,1 km/uur, 4 x 4 min. snelheid 2,8 km/uur

HF < 140

OMNI 6

Week 8

32 min. lopen


HF < 140

OMNI 6

Week 10

30 min. lopen


HF < 140

OMNI 6

Week 11

30 min. lopen


HF < 140

OMNI 6

Week 12

30 min. lopen


HF < 140

OMNI 6

Tabel 2, overzicht van het trainingsschema van Lieke Metingen met de handheld dynamometer zijn betrouwbaar en geschikt om veranderingen in spierkracht bij kinderen te meten. Betrouwbaarheid: ICC > 0.79 voor alle spiergroepen.18 4. Mate van overgewicht wordt gemeten door bepaling van de BMI, lengte en gewicht Bepalen van de BMI voor kinderen. Voor volwassenen wordt doorgaans de BMI (Body Mass Index) gebruikt als maat voor het bepalen van over- en ondergewicht. BMI is het gewicht (in kilos) gedeeld door de lengte in het kwadraat (in meters). Ook voor kinderen is de BMI een snelle en gemakkelijke methode om overgewicht te bepalen, echter met het gebruik aangepaste grenswaarden. Uit onderzoek bij jong volwassenen met Spina Bifida is gebleken dat de hoeveelheid dagelijkse activiteiten samenhangt met de aërobe capaciteit en BMI. Hoe lager het activiteiten niveau, hoe lager de fitheid, hoe hoger de BMI.22

5. De mate van vermoeidheid wordt gemeten met de OMNI-schaal Er is gebruik gemaakt van de OMNI schaal afgeleid van de Borgschaal, voor het meten van de mate van vermoeidheid. De OMNI schaal26 van Perceived Inspanning is speciaal ontwikkeld voor kinderen (maakt gebruik van visuele ondersteuning). Concurrent validiteit r = 0.81 tot r = 0.9426 De schaal maakt gebruik van numerieke ratings die variëren van 0 tot 10. OMNI 4 is matig zwaar, OMNI 6 is zwaar en OMNI 10 is erg zwaar Het plaatje laat een kind lopend op een helling zien met verschillende niveau’s van inspanning.( zie figuur 3)

Interventie Het doel van de therapie/training is het verbeteren van uithoudingsvermogen en spierkracht, hierdoor minder snel vermoeidheid, en een hoger activiteiten niveau. De training kan pas effectief zijn als er met een bepaalde intensiteit en frequentie getraind wordt. De hartfrequentie is een

indicator voor de intensiteit van de training. Voor duuractiviteiten kan de hartfrequentie worden berekend bij gezonde personen met de Karvonen-formule.22 Voor een effectief duurtrainingsprogramma bij gezonde personen wordt uit gegaan van een ondergrens van 60% van de hartslagreserve. Bij chronisch zieke kinderen wordt een ondergrens van 40-50% van de hartslagreserve gehanteerd, met een langzame ophoging naar 60% van de hartslagreserve. Voor chronisch zieke kinderen wordt een frequentie van 2 sessies per week op niet-opeenvolgende dagen geadviseerd. De minimale duur per sessie voor chronisch zieke kinderen is 10 minuten.24 Voor het vaststellen van de beginwaarden en voor het bepalen van de trainingsintensiteit zijn conditie, loopafstand, loopsnelheid, spierkracht, lichaamslengte, lichaamsgewicht gemeten en is er een huidplooimeting gedaan.( zie tabel 3) Op basis van de meetresultaten van T0 wordt er een trainingsschema opgesteld. De frequentie is tweemaal per week. Om te kunnen voldoen aan de richtlijnen van de American College of Sports Medicine, moet een training 3 tot 5 dagen per week plaatsvinden om fitheid en lichaamssamenstelling te verbeteren (Pollock et al,25). Voor gedeconditioneerde patiënten wordt een minimum van 2 sessie per week op niet-eenvolgende dagen geadviseerd. Een sessie 1 maal per week of minder is niet effectief om fitheid te verbeteren.25

Het trainingsschema van Lieke gedurende drie maanden (zie Tabel 2). Design: De frequentie is tweemaal per week lopen op de loopband onder begeleiding van een kinderfysiotherapeut, met een individueel trainingsschema, gebaseerd op de meetresultaten van de metingen T0 in februari 2009. De hartfrequentie wordt gemeten met een Polar hartslagmeter.

Figuur 3 OMNI-Step Scale of perceived exertion for children: (A) female pictorial descriptors; (B) male pictorial descriptors.26


Resultaten lengte

T=0 februari 2009 1.09

T=1 mei 2009 1.09

gewicht

24,6

24,6

BMI

20.2 er is sprake van overgewicht

20.2 er is sprake van overgewicht

Afstand 6 minuten wandeltest

159 meter

169 meter

wandelsnelheid

1,6 km per uur

1,7 km per uur

Maximale inspanningstest Tijd op de loopband

3 minuten

4 minuten

Maximale snelheid

2,3 km per uur

2,8 km per uur

Tabel 3, overzicht eerste meetresultaten van Lieke Na drie maanden trainen op de loopband vindt er een meting plaats T1 in mei 2009. Na 3 maanden zonder extra loopband training, vindt er opnieuw een meting plaats T2 in september 2009.

lijkt te pompen. Dit zou een gevolg van training kunnen zijn. - Lieke blijft de training als zwaar ervaren, niveau 6 op de OMNI-schaal

Discussie Evaluatie De gegevens van Lieke, die op dit moment bekend zijn gemaakt, zijn verwerkt in tabel 3. Uit de eerste ruwe meetresultaten (zie Tabel 3) van Lieke, kun je concluderen dat na drie maanden training: - De loopafstand is verbeterd met 10 meter op de 6 minuten wandeltest - De wandelsnelheid met 0,1 kilometer verbeterd is op de 6 minuten wandeltest - Er een verbetering is van 30 % van de tijd bij de maximale inspanningstest op de loopband. - Er een verbetering van twee stappen (0,5 km/uur) is op de maximale snelheid, bij de maximale inspanningstest. - Uit de verbetering van de resultaten van de maximale inspanningstest kun je voorzichtig concluderen dat haar hart de zuurstof efficiënter door het lichaam

Het doel van deze casus was antwoord te krijgen op de hulpvragen van Lieke en haar ouders; - Kan het gericht trainen van de conditie een positieve bijdrage leveren aan de kwantiteit en kwaliteit van het lopen van Lieke? - Als het lopen minder vermoeiend is, houdt Lieke dan meer energie over voor andere activiteiten? De eerste meetresultaten van Lieke, uit het onderzoek, geven aan dat de loopafstand, de loopduur, en de loopsnelheid verbeterd zijn. Dit betekent, dat door verbetering van de conditie, gebleken uit de resultaten van de maximale inspanningstest, de kwantiteit van het lopen verbeterd is. Daarnaast blijkt uit de eerste meetresultaten van het onderzoek dat de aërobe capaciteit verbeterd is. Volgens de ouders van Lieke, is Lieke minder snel moe,


is actiever en kan activiteiten langer volhouden. In het dagelijkse leven komt dit naar voren doordat Lieke buiten verder kan en gaat lopen, wil leren steppen en het zwemmen wordt langer volgehouden. Dit komt overeen met wat er in de literatuur al bekend was, dat als gevolg van conditie verbetering en verbetering van de aërobe capaciteit, het activiteiten niveau verbetert.1 De hoogte van de laesie blijkt niet alleen een indicatie te zijn voor het wel of niet blijven lopen van een kind met SB. Uit de eerste resultaten van het onderzoek kun je voorzichtig concluderen dat het ambulantieniveau een positieve statistisch significante correlatie heeft met de spierkracht van de heupabductoren en de voetheffers. Lieke heeft het individuele trainingsschema zonder uitval van trainingsdagen gevolgd. Het trainingsschema had een opbouw in intensiteit en duur, met als doel het verbeteren van de conditie. Hiermee is voldaan aan de definitie van training en zijn de positieve veranderingen vergelijkbaar met trainingseffecten bij gezonde kinderen.11 Naast de training van tweemaal per week op de loopband gedurende drie maanden, zijn de behandelingen kinderfysiotherapie gewoon doorgegaan. De therapie was/is gericht op functioneel oefenen, rekening houdend met de hulpvragen van Lieke op dat moment. Op verzoek van de onderzoekers is er in de drie maanden loopband training niet extra geoefend op spierkracht, lopen of conditie. Na de drie maanden loopband training is de fysiotherapie in dezelfde frequentie en intensiteit voortgezet. Vanuit het lopende onderzoek mag Lieke nog wel verder trainen op de loopband, maar dit wil Lieke zelf niet meer. Lieke heeft drie maanden trainen volgehouden, maar had veel stimulans en aanmoedigingen nodig. Voor Lieke was de training “saai” en ze vond het zeker naarmate ze

tas en een hypoactieve leefstijl. - Stimuleren van duuractiviteiten. - Voorkomen van overtraining, omdat veel activiteiten bij deze kinderen meer energie kosten. - Plezier in bewegen.

Geneeskunde en Sport: 1984;17(I):10-12 12 Schaal van Hoffer et Al., 1973, aangepast door Schoenmakers et al. 2005 13 Kinderfysiotherapie bij kinderen van 0 – 2 jaar: een schematische weergave 2004, hfst. 11, Essen van P., Sleijpen F., Crombach H. 14 Brehm M.A., Becher J., Harlaar J. Reproducibility

Conclusie

langer moest lopen niet leuk. Het is moeilijk om Lieke te motiveren te blijven trainen op de loopband. Voor Lieke is de training op de loopband geen leuke manier van bewegen, ondanks dat het een positief effect heeft op haar conditie. Generalisatie van de gevonden effecten is niet mogelijk omdat het hier om een case studie gaat. Uit de resultaten van het lopende onderzoek van drs. F. de Groot, zal blijken of loopbandtraining geschikt is voor alle kinderen met SB. Uitval door gebrek aan motivatie, uitkomsten van de vragenlijst, en het aantal kinderen dat ophoudt met de training op de loopband na de interventie van drie maanden kan hierover een indicatie geven. Over drie maanden is er opnieuw een meetmoment, hieruit zal blijken of de gerealiseerde positieve trainingseffecten aanwezig blijven zonder de extra loopband training. Hoewel de onderzoekers het belang van zelfstandigheid en zelfredzaamheid (naast het zich zelfstandig kunnen verplaatsen) onderstrepen, wordt niet meegenomen in hun onderzoek. Voor Lieke moet een andere manier van conditietraining voor behoud van loopfunctie en het verbeteren van de aërobe capaciteit gevonden worden. Belangrijk voor Lieke is dat ze plezier in bewegen houdt, om het behaalde trainingseffect te behouden. Rekening houdend met de voorlopige resultaten van Lieke, het onderzoek van drs. F. de Groot, en met de hulpvraag van Lieke en haar ouders, zijn de therapiedoelstellingen voor Lieke nu gericht op: - Training van uithoudingsvermogen en kracht. - Krachttraining van de heupabductoren en heupextensoren. - Voorkomen van deconditionering, obesi-

11 Brinkhorst, R.A., Trainbaarheid van kinderen.

evaluation of gross and net walking efficiency in

Het resultaat van deze case studie laat zien dat een 6-jarig meisje met SB een individueel trainingsprogramma op de loopband kan volgen en dat dit bij Lieke een positief effect heeft op haar conditie, de kwantiteit van het lopen en haar activiteiten niveau. De training op de loopband kost veel moeite om vol te houden, omdat Lieke het trainen op de loopband niet leuk vindt. Een trainingsprogramma waarbij plezier in bewegen voorop staat, samen met onderdelen van aërobe inspanning, duurtraining en krachttraining, is voor Lieke een beter alternatief.

children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007 Jan;49(1):45-8. 15 Desiree B.M., Michael R.P., Victoria A.G., Oded B.O., Physical activity level is associated with the O2 cost of walking in cerebral palsy, Medicine & science in sports & exercise 2005, 019591310/05/3703-0347 16 Hsieh C-Y, Philips R.B. Reliabilty of manual muscle testing with a computerized dynamometer. J. Manipul. Physiol. Ther. 1990; 13;72-80. 17 J.H. Nijeboer. J.A.I. Boogaert, M.H. Houvast, G. Aufdemkampe Betrouwbaarheids onderzoeken van de Kinesitherapie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum 1994. 18 Crompton J, Galea MP. Hand-held dynamometry for muscle strength measurement in children with

Literatuur 1 Schoenmakers, M.A.G.C., Functional aspects of Spina Bifida in Childhood. Proefschrift 2003 2 Groot, de, J.F., Helders, P.J.M., Schoenmakers, M.A.G.C., Takken, T, Vanhees. L, Limiting factors in peak oxygen uptake and the relationship with functional ambulation children with spina bifida. Eur J Appl Physiol DOI 10.1007/s00421-008-0820-9 3 Gorter, J.W., Groot, de, J.F., Helders, P.J.M., Hillaert, J.L.M., Schoenmakers, M.A.G.C., Takken, T, Muscle strength, aerobic capacity and physical activity in independent ambulating children with lumbosacral spina bifida. Disability and Rehabilitation. 2008; 1-8

cerebral palsy. Clinical Nutrition 2005; Vol. 24: p. 250–258 19 C. J. Riddoch, L.B. Andersen, N. Wedderkopp, M. Harro, L. Klasson-Heggebös, L.B. Sardinha, A.R. Cooper, U. Ekelund. Physical Activity Levels and Patterns of 9- and 15-yr-Old European Children. Official Journal of the American College of Sports Medicin. 2004; Vol. 36, No. 1, pp. 86–92. 20 Chen KY, Bassett DR Jr.: The technology of accelerometry-based activity monitors: current and future. Med Sci Sports Exerc 2005, 37(11 Suppl):S490-500 21 http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show. cgi?fid=4954

4 RIVM, 2006 5 Sullivan, K.J., Barbara, Ph.D. P.T., Knowlton, Ph.D., Bruce, H., Dobkin, M.D., Step Training With Body Weight Support: Effect of Treadmill Speed and Practice Paradigms on Poststroke Locomotor. Arch Phys Med Rehabil: May 2002; Vol 83 6 Li A.M., Yin J., Tsang T., So H.K. Wong E., Han E.K.L., Sung R. The six-minute walk test in healthy children: reliability and validity. EUR Respir J 2005; 25: 1057-1060 7 Lelieveld O.T.H.M., Takken T., Net J.J. van der, Weert E. van, Validity of the 6-minute Walking Test in Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 53, No 2. April 15, 2005, pp 304-307 8 Takken,T. De 6-minutenwandeltest: bruikbaar meetinstrument. Stimulus;24 (2005); p.244-258 9 Gulmans V.A.M., Veldhoven N.H.M.J van, Meer K. de, Helders P.J.M., The six-minutes walkingtest in children with cystic fibrosis: reliability and validity.Pediatr Pulmonal 1996; 22: 85-89 10 Nixon P.A., Joswiak M.L., Fricker F.J., A sixminutes walk test for assessing exercise tolerance in severely ill children. J Pediatr 1996; 129:360-366

22 Duffy CM, Hill AE, Cosgrove AP, Corry IS, Graham HK. The influence of hip abductor weakness on gait in spina bifida. Gait Posture 1996;4:34-38. 23 Karvonen MJ, Kentala E, Mustafa O. The effects of training on heart rate. Ann Med Exp Biol Fenn 1957;35:307-315. 24 Takken T, Terlingen HC, Helders PJ, Pruijs H, Van der Ent CK, Engelbert RH. Cardiopulmonary fitness and muscle strength in patients with osteogenesis imperfecta type I. J Pediatr 2004;145:813818. 25 Pollock, M. L., Gaesser, G. A., Butcher, J. D., Despres, J.-P., Dishman, R. K., Franklin, B. A., & Garber, E. C. (1998). Acsm position stand: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc, 30, 975-991. 26 Robertson RJ, Goss FL, Andreacci JL, Dubé JJ, Rutkowski JJ, Snee BM, Kowallis RA, Crawford K, Aaron DJ, Metz KF. Validation of the children’s OMNI RPE scale for stepping exercise.Med Sci Sports Exerc. 2005 Feb;37(2):290-8.


De ‘mokkende’ Jeugd: Medisch onverklaarde klachten bij kinderen en jongeren

Drs. Dorine van Bentum-Schouwink, orthopedagoog/ GZ-psycholoog, Sint Maartenskliniek afdeling klinische kinderrevalidatie

Dorine van Bentum-Schouwink* Het laatste decennium worden kinderen en jongeren met moeilijk te duiden klachten van het houdings-en bewegingsapparaat in toenemende mate interdisciplinair behandeld in diverse revalidatiecentra. Bij deze groep is geen eenduidige medische diagnose te stellen terwijl er indringende klachten bestaan die het normaal functioneren verhinderen. Diverse benamingen voor dit ‘ziektebeeld’ worden gehanteerd. Sinds enkele jaren is het gebruikelijk geworden deze doelgroep te duiden met de doelmatiger term ‘medisch onverklaarde klacht’ (MOK) in plaats van ‘functionele klacht’ of ‘somatoforme stoornis’. In het revalidatiecentrum van de Sint Maartenskliniek vindt behandeling plaats tijdens een opname in een klinische setting. In dit artikel wordt ingegaan op het nieuwe concept voor behandeling en zullen de ervaringen met het behandelprogramma en de rationale daarachter worden toegelicht.

tage van de kinderen nemen de klachten naar verloop van tijd spontaan af. Echter, in 50% van de gevallen zijn de klachten 1 jaar na het ontstaan nog steeds aanwezig en ondervindt 33% 2 jaar later nog hinder van de klachten.4,5 Een factor die de chroniciteit kan verergeren is de machteloosheid en het onbegrip welke ouders en kind veelal ervaren in de relatie met diverse hulpverleners.6 Wanneer deze klachten langer bestaan, kunnen ze sterk invaliderend werken en in hoge mate leiden tot emotionele problemen waardoor gezinsproblemen en schoolverzuim optreden met vaak sociale isolatie als gevolg. Daarnaast is er veelal sprake van veelvuldig gebruik van zelfmedicatie en van de gezondheidszorg in het algemeen.7,8,9 Gezien bovengenoemde gevolgen is het van belang om deze doelgroep in een vroeg stadium te bereiken en een intensieve behandeling aan te bieden.

Inleiding

Voor bovenstaande doelgroep worden velerlei termen gebruikt van functionele klacht tot somatoforme stoornissen. De term ‘functionele klacht’ wordt in de gedrags-en systeemtherapie gehanteerd om de functie die de klacht geeft binnen een gedragsketen of -systeem aan te duiden. In de medische literatuur spreekt men over een functionele klacht wanneer er geen medische oorzaak aantoonbaar is. Ouders van kinderen met onverklaarde klachten en het kind zelf zijn vaak in verwarring over de term functionele klacht met als gevolg dat er discussie ontstaat over de al of niet aanwezige somatische en/of psychische oorsprong van de klacht. Om deze discussie te verlaten is er gekozen voor de term ‘medisch onverklaarde klacht’. Een labeling van de problemen waarbij geen strijd geleverd wordt tussen het team enerzijds en ouders en kinderen anderzijds, over de ‘oorzaak’ van de klachten. Er wordt gewerkt vanuit de klachten zoals deze door kind en ouders gepresenteerd en ervaren worden waardoor het vertrekpunt voor het team en voor het gezin dezelfde is. Een term

Medisch onverklaarde klachten van het houdings-en bewegingsapparaat komen zowel bij volwassenen als bij kinderen en jongeren voor. Per definitie kunnen deze klachten niet verklaard worden vanuit de etiologie van medische aandoeningen en ziekten zoals omschreven in de ICD-10 (de International Classification of Diseases, WHO). Daarnaast is een psychische oorzaak vaak net zo moeilijk te onderbouwen als een somatische.1 Kinderen en jongeren zijn veelal ernstig aangedaan waarbij pijnklachten, gevoels- of krachtuitval op de voorgrond staan. Uit literatuur blijkt dat medisch onverklaarde klachten frequent voorkomen maar slechts in weinig gevallen persisteren. Zo heeft 80 tot 90% van de bevolking wekelijks last van één of meer lichamelijke klachten welke meestal vanzelf weer verdwijnen.2 Bij epidemiologisch onderzoek naar de incidentie van medisch onverklaarde klachten bij kinderen komt naar voren dat de klachten meer voorkomen bij oudere meisjes dan bij jongens en jongere kinderen.3 Bij een hoog percen-

Eenduidige naamgeving: gezamenlijk vertrekpunt met ouders en kind


* Correspondentieadres: Sint Maartenskliniek, afdeling klinische kinderrevalidatie, T.a.v. D. van Bentum-Schouwink, Postbus 9011, 6500 GM Nijmegen, [email protected]

vanuit de DSM-IV die ook veel in de praktijk wordt toegepast is de ‘somatoforme stoornis’. Vanuit literatuur blijkt dat de validiteit van de diagnose ‘somatoforme stoornis’ laag is.10,11 Dit omdat het uitgangspunt dat klachten óf lichamelijk óf psychisch zijn niet houdbaar is en niet aansluit bij de indeling van de ‘International Classification of Diseases’ (ICD) van niet-psychiatrische stoornissen. Het gaat juist om zeer diverse problemen die een complexe multifactoriële samenhang hebben.

Methode De behandeling van kinderen met medisch onverklaarde klachten berust op een theoretisch kader, waarbij de klacht als een multidimensioneel fenomeen wordt gezien. Het referentiekader is het bio-psycho-sociaal model met als uitgangspunt de erkenning dat lichamelijke, psychische en sociale factoren van invloed zijn op de beleving en instandhouding van de klachten.12,13 Dit betekent dat er voor de behandeling een integrale benadering nodig is, waarbij somatische en psychosociale aspecten gecombineerd worden en de gevolgen van de klacht in kaart worden gebracht. Sinds 2007 is binnen ons team het “Gevolgenmodel” van Van Rood et al. 14 centraal komen te staan. Dit model biedt een handvat voor het interdisciplinair werken met kinderen met medisch onverklaarde klachten. Het Gevolgenmodel, een cognitief-gedragsmatig referentiekader, is een model dat zich richt op het beïnvloeden van de instandhoudende factoren van medisch onverklaarde klachten en de gevolgen daarvan. De behandelaar analyseert naast de klacht zelf, de ideeën over en de betekenis van de klacht ook de cognitief-emotionele, gedrags-

Lichamelijke Klacht Ideeën over de klacht somatisch, psychisch of anders catastrofale, niet-accepterende of noodlottig

Cognitieve en emotionele gevolgen angst woede verdriet problemen met aandacht, concentratie en geheugen

Gedragsmatige gevolgen

Lichamelijke gevolgen

Sociale gevolgen

onderactiviteit en overactiviteit

spierspanning

verlies van sociale contacten, hobby’s

conditieverlies angstreducerend gedrag maatregelen om de klacht te verminderen

schoolverzuim slaapproblemen en vermoeidheid

gezinsconflicten

eetlust en gewicht

interactie met hulpverleners

verandering van voeding Figuur 1: Gevolgenmodel volgens van Rood et al. 13 matige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht. Deze gevolgen worden voor zowel kind als ouders in kaart gebracht. De behandeling richt zich alleen op die factoren waarvan in de diagnostische fase duidelijk is geworden dat zij van invloed zijn op het voortbestaan van de klachten. De specifieke revalidatiebehandeling bij deze kinderen maakt gebruik van principes uit de gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie. De behandeling bestaat uit een geleidelijke opbouw van fysieke activiteiten (graded activity therapy), waarbij bekrachtigingschema’s voor gewenst gedrag opgebouwd worden en bekrachtigmechanismen voor ongewenst gedrag, dan wel voor het niet vertonen van gewenst gedrag, doorbroken worden. Er vindt een combinatie plaats van therapeutische functietraining met cognitieve gedragstherapie. Vanwege het belang van de sociale context wordt dit aangevuld met gezinsinterventies. Bij de start van de behandeling zal een basislijnmeting plaatsvinden, waarbij het kind nog pijncontingent te werk mag gaan. Dit wil zeggen dat de behandeling wordt bepaald door de intensiteit van de pijn. Vanaf de 2e week wordt de overstap gemaakt naar tijdscontingent handelen wat betekent dat de opbouw in activiteiten niet plaats vindt op geleide van pijn, maar op geleide van gemaakte afspraken in tijd. Het is mogelijk dat zich tijdens de behandelfase problemen voordoen, zoals dat het kind het doel voor die dag niet haalt, twijfelt over het behalen van het einddoel of een aantal malen het tussendoel niet heeft gehaald (zie voor nadere toelichting de uitleg van het program-

ma). Wanneer het een slechte dag heeft, is het belangrijk om zo min mogelijk aandacht (bekrachtiging) te geven aan het ongewenste resultaat. De behandelaar bespreekt dit met het kind en moedigt hem aan om de stap voor de volgende keer wel te halen. Wanneer de angst voor bewegen voorop staat, wordt er gewerkt volgens graded exposure waarbij het kind samen met de behandelaar en zijn ouders stapsgewijs blootgesteld wordt aan activiteiten die als bedreigend ervaren worden.

Behandelprogramma Intakeprocedure Het MOK-behandelprogramma wordt uitgevoerd in teamverband waarbij de orthopedagoog/GZ-psycholoog coördineert en de revalidatiearts, kinderpsychiater, maatschappelijk werker, verpleging, fysiotherapeut, ergotherapeut en leerkracht betrokken zijn. Wanneer een kind wordt aangemeld, worden ouders en kind één dagdeel poliklinisch gezien voor een multidisciplinaire intake door de revalidatiearts, de maatschappelijk wer-

kende, de kinderpsychiater en de orthopedagoog/GZ-psycholoog. Er wordt vastgesteld of somatische oorzaken zijn uitgesloten. Ook worden de klachten, de ideeën erover en de gevolgen van de klachten zowel bij ouders als het kind geïnventariseerd. Daarnaast wordt beoordeeld of er sprake is van psychiatrische problematiek wat uitsluiting van het programma kan betekenen. Na de intake vindt er een interdisciplinair overleg plaats en wordt het beleid bepaald dat vervolgens door de coördinator aan ouders en kind wordt voorgelegd. Wanneer het team er van overtuigd is dat er sprake is van een medisch onverklaarde klacht, de medische diagnostiek is afgerond en er geen sprake is van psychiatrische problematiek wordt een reële einddoelstelling voor een behandelprogramma van 6 weken geformuleerd. In ons centrum is er voor gekozen een onderscheid te maken tussen een 4-daagse opname en een 6-weekse klinische opname. Indien er na de intake geen eenduidigheid binnen het team of met ouders is over

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Er is sprake van een stoornis van het houdings- en bewegingsapparaat

Er is sprake van psychiatrische problematiek bij ouders of kind welke de behandeling in de weg staat

De medische diagnostiek is afgerond

Er worden alleen hoofd-en buikpijnklachten gerapporteerd

Er zijn geen andere medische of paramedische behandeltrajecten

Er is ernstige psychosociale problematiek welke de revalidatiebehandeling belemmert Lopende juridische procedures

Tabel 1: Overzicht in-en exclusiecriteria


2009

2008

Conclusie

Aantal opnames

15

12

Aantal heropnames

3

4

Aantal kinderen verbeterd gerelateerd aan hulpvraag bij ontslag

14

11

Verwijzing elders na intake

2

2

Niveau van activiteiten stabiel gebleven bij follow-up

12

9

De ervaring leert dat het voor kinderen met een medisch onverklaarde klacht en hun ouders van belang is om hen in een vroeg stadium te bereiken en vervolgens een helder en eenduidig revalidatieplan op te stellen met een afgebakende tijdsduur waarbij er intensieve interdisciplinaire begeleiding wordt geboden bij het oefenen van de doelen. Daarnaast is het verlaten van de oorzaak voor deze medisch onverklaarde klacht een essentiële factor die het mogelijk maakt om een vertrouwensrelatie op te kunnen bouwen met ouders en kind. Er ontstaat een gezamenlijk vertrekpunt namelijk de lichamelijke klacht en het beïnvloeden van de gevolgen daarvan. Deze benaderingswijze wordt zowel door het kind als door ouders geaccepteerd en gewaardeerd. Van daaruit kan de behandeling zich richten op die factoren die van invloed zijn op het voortbestaan van de klacht.

Tabel 3: Overzicht van resultaten van de behandeling volgens het MOK-behandelprogramma op de St. Maartenskliniek in 2008 en 2009 de te formuleren einddoelstelling wordt een 4-daagse opname gepland om nadere observaties te doen door het team. Na deze opname wordt een behandelplan opgesteld waarin omschreven staat welk doel aan het eind van de behandelperiode behaald moet zijn en wordt de 6-weekse opname gepland. Vooraf aan de opname wordt in een gesprek met ouders het behandelprogramma en de spelregels om voor opname in aanmerking te komen, besproken. Ouders dienen bereid te zijn om minimaal 2 keer in de week aanwezig te zijn voor gesprekken en het bijwonen van therapieën. Daarnaast wordt benoemd dat de termijn van 6 weken strikt gehanteerd wordt en ontslag altijd volgt ook al zijn de einddoelen niet behaald. Klinische behandeling De ervaring leert dat er bij ouders en kinderen vaak sprake is van machteloosheid, het zich onbegrepen voelen en het ‘moeten’ opboksen tegen de hulpverlening en mensen in hun directe omgeving. Het is daarom belangrijk dat het team vertrouwen uitstraalt en een eenduidig behandelbeleid aanbiedt. Dit is de reden geweest om te kiezen voor een afgebakende tijdsduur van de klinische opname met van tevoren een duidelijk omschreven revalidatieplan waarin de te bereiken doelstellingen worden geformuleerd. Deze doelen moeten in een relatief kort tijdsbestek realiseerbaar zijn en aansluiten bij de hulpvraag van kind en ouders. De concrete weekdoelen bevatten een geleidelijke en systematische opbouw van bewegingsactiviteiten (graded activity) en leiden uiteindelijk naar het opgestelde einddoel. Naast het opbouwen van fysieke activiteiten wordt bij aanvang van de opname de gevolgen voor ouders en kind in kaart gebracht en de belangrijkste instandhoudende factoren met elkaar in verband gebracht. Deze gevolgen en de in stand houdende factoren worden in een gesprek met maatschappelijk werker en orthopedagoog/GZ psycholoog besproken. Een volgende stap in de behandeling is het opheffen van de gevolgen waarbij er onder andere aandacht

besteed wordt aan het aanleren cq versterken van een adequate copingstijl van zowel het kind als de ouders, cognitieve herstructurering, normaliseren van het dag-en nachtritme, opbouwen van sociale contacten en het normaliseren van het opvoedingsgedrag. Vaak wordt er bij deze klachten een passieve copingstijl gehanteerd: het kind zoekt aandacht en veiligheid bij de omgeving, vermijdt vervelende situaties, vertoont depressief gedrag waarop ouders reageren en de klacht instandhouden. Tijdens de behandeling wordt deze passieve copingstijl veranderd in een actieve copingstijl waarbij wordt gezien dat kinderen hun activiteiten opbouwen en weer sociale contacten aangaan. Ouders richten zich meer op het gewenste gedrag van hun kind namelijk de opbouw van de activiteiten en hebben meer ruimte voor zichzelf en voor de andere kinderen in het gezin. Aan het einde van de opname krijgen zowel kind als ouders de zogenaamde ‘tips voor dips’ mee naar huis waarbij benadrukt wordt hoe om te gaan met een terugval. Tevens wordt er een afspraak gemaakt voor een multidisciplinaire follow-up na 8 weken. Follow-up Tijdens de follow-up wordt het kind en zijn ouders gezien door het multidisciplinaire team waarbij het participatie- en activiteitenniveau van het kind in kaart wordt gebracht. De reden van de follow-up is het kind zelf de verantwoordelijkheid te geven om de doelen welke zijn behaald aan het einde van de opname in de praktijk toe te passen. Wanneer het niveau van functioneren stabiel is gebleven en er door het kind dan wel ouders opnieuw een hulpvraag wordt geformuleerd op participatie en/of activiteitenniveau wordt er door het team een voorstel gedaan voor een vervolgbehandeling. Bij een terugval worden de factoren in beeld gebracht welke uitlokkend dan wel een in stand houdende rol hebben gespeeld en worden deze met ouders en kind besproken. Vervolgens worden er adviezen gegeven ten aanzien van de opbouw van de activiteiten en wordt er doorverwezen voor verdere begeleiding.


Case studie De 13 jarige Bram wordt aangemeld met sinds 5 maanden aanhoudende knieklachten links ten gevolge van een val tijdens de judo. Een MRI-scan laat geen verklaring zien. Bram heeft pijnklachten in de linkerknie en een bewegingsbeperking. Door middel van fysiotherapie is de mobiliteit sterk verbeterd. Echter na een nieuw trauma kan Bram niet meer op zijn linkerbeen staan. Fysiotherapie heeft geen enkel effect. Vanwege het overbelasten van zijn rechterbeen gebruikt Bram sinds 2 maanden een rolstoel. Daarvoor liep hij met krukken. Bram zit in het 2e jaar van de HAVO en heeft vanwege zijn klachten de laatste 5 maanden school verzuimd. Tijdens de intake maakt Bram een gelaten wat sombere indruk. Bram rapporteert veel lichamelijke klachten als misselijkheid, hoofdpijn en continue pijn aan zijn linkerknie. Ouders bevestigen deze klachten en geven aan dat het zo niet langer kan. Bij aanvang van de opname wordt er door de GZ-psycholoog en maatschappelijk werk een gezamenlijke voorlichting gegeven aan ouders en kind over de inhoud van de behandeling. Bij het invullen van het Gevolgenmodel komt naar voren dat de klachten bij zowel Bram als ouders catastrofale cognities (‘ik heb pijn dus er moet wel iets ernstigs met mijn knie aan de hand zijn’) oproepen die angst en vermijdingsgedrag tot gevolg hebben en de klacht op hun beurt in stand houden. Besloten wordt dat Bram gedurende 6 weken opgenomen wordt, waarbij de uiteindelijke doelstelling is dat Bram weer kan lopen zon-

der gebruik te maken van hulpmiddelen. Tijdens de eerste week van de opname wordt er bij de fysio-en ergotherapie gestart met de basislijnmeting welke nog pijncontingent is. Bram krijgt de opdracht om gedurende drie dagen twee keer per dag onder begeleiding van de fysiotherapeut te lopen. Door deze meetmomenten wordt inzicht verkregen in het pijncontingente gedrag van Bram. Om het inzicht te vergroten in de factoren welke van invloed zijn op het pijngedrag worden de redenen van stoppen genoteerd en vervolgens besproken met Bram. De redenen welke Bram aangeeft zijn pijn, vermoeidheid en angst dat hij door zijn knie zakt en er iets in zijn knie beschadigd. Er wordt vervolgens een shapingsprocedure voor het lopen opgesteld (zie tabel 4) welke begint bij het staan op beide voeten met de handen gesteund en eindigt met het lopen zonder hulpmiddelen gedurende 20 minuten. De afspraken voor deze opbouw worden vastgelegd in een grafiek. Op deze manier kan Bram het verschil tussen de prestaties van de basislijnfase en de opbouwfase zien wat voor hem uiterst motiverend werkt. Tijdens de opname worden door de orthopedagoog de disfunctionele cognities van zowel Bram als ouders uitgedaagd en vervangen door meer helpende of te wel functionele cognities. De catastrofale cognities van zowel Bram als ouders (‘er is iets ergs met mijn knie aan de hand’) staan het behalen

van de uiteindelijke doelen als lopen zonder krukken in de weg. Het zijn gedachten die niet geheel of zelfs helemaal niet realistisch zijn en daarmee altijd blokkerend werken voor het realiseren van de revalidatiedoelen. Bij Bram leidt het tot vermijding van activiteiten. Dit is dan ook de reden dat de cognities uitgevraagd worden waarbij alle argumenten op een rijtje worden gezet die deze cognitie ondersteunen. Na een aantal gesprekken geven zowel ouders als Bram aan dat ze zien dat door de dagelijkse oefeningen die Bram krijgt er nog niks ‘kapot’ is gegaan in de knie. Dit maakt ook dat Bram een meer functionele cognitie kan formuleren namelijk ‘de pijn in mijn knie is er en wordt niet minder wanneer ik de knie niet belast dus moet ik mijn knie weer leren om te gaan lopen’. Door een val thuis was er sprake van een terugval waarna Bram opnieuw door zijn knie zakte en pijn ervaart. Tijdens gesprekken met maatschappelijk werk en de orthopedagoog werd opnieuw psycho-educatie gegeven en werden tevens de gedachten ten aanzien van de terugval uit gevraagd. Ook door de andere teamleden werd de psycho-educatie herhaald en door de arts werd nogmaals benadrukt dat er geen reden is om de knie te ontzien. Het stappenplan wordt weer opgepakt en we zien dat ouders vertrouwen krijgen in het herstel van hun zoon en hem stimuleren om activiteiten te ondernemen. Bram durft weer meer te gaan ondernemen en wordt zowel

fysiek als sociaal actiever. Na het ontslag gaat Bram weer gehele dagen naar school en functioneert hij op een leeftijdsadequaat niveau. Er volgt dan ook geen tweede opname. NB. Daar waar kinderen staat, kan men ook jongeren lezen. Literatuur 1 Van Hemert, A. (2001). Classificatie en diagnostiek. Behandelingsstrategieen bij somatoforme stoornissen, 1, 1-16. Red. Ph. Spinhoven, T.K. Bouman, & C.A.L. Hoogduin. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 2 Van Rood, Y.R., ter Kuile, M.M. & Speckens, A.E.M (2001). Ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Behandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen, 2, 17-40. 3 Brun Sundblad, G.M., Saartok, T. & Engstrom, L.M. (2007). Prevalence and co-occurrence of selfrated pain and perceived health in school-children: Age and gender differences. European Journal of Pain, 11, 171-180. 4 Mikkelsson, M., Salminen, J.J., Kautiainen, H. Non-specific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence, Pain 1997; 73:29-35. 5 Perquin, C.W., Hunfeld, J.A.M., Hazebroek-Kampschreur, A.A.J.M., van Suijlekom-Smit, L.W.A., Passchier,J., Koes,B.W., van der Wouden, J.C. The natural course of chrnoic benign pain in chidlhood and adolescence: a two year population-based follow-up study. Eur J Pain 2003;7;551-559. 6 Rief.W., Nanke.A. Current opinion in psychiatry : Somatization disorder from a cognitive-psychobiological

1.

Staan- gewicht op twee voeten- handen gesteund

2.

Staan- gewicht op twee voeten- handen licht gesteund

3.

Staan- gewicht op twee voeten- handen los

4.

Gewicht verplaatsen (zijwaarts)- knieën gestrekt- handen licht gesteund

5.

Gewicht verplaatsen (zijwaarts) – knieën gestrekt- handen los

6.

Gewicht verplaatsen (voor-en achterwaarts)- hakken optillen- handen licht gesteund

peerspective. 12(6):733-738. 7 Palermo, T., Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of the literature. J Dev Beahv Pediatr 2000;21:58-69 8 Matthews, E., A snapshot view of the impact of chronic pain on adolescents. Br J Nurs 2002;11:735-744

7.

Gewicht verplaatsen (voor-en achterwaarts)- hakken en tenen optillen- handen licht gesteund

8.

Gewicht verplaatsen (voor-en achterwaarts)- hakken en tenen optillen- handen los

9.

Na elkaar optrekken van de knieën- handen licht gesteund (pauzes tussen optrekken knieën)

10.

Na elkaar optrekken van de knieën- handen los (pauzes tussen optrekken knieën)

11.

Pas op de plaats maken (ritmisch)- handen licht gesteund

12.

Pas op de plaats maken (ritmisch)- handen los

13.

Pas op de plaats maken (ritmisch)- tegengestelde arm voorwaarts heffen

14.

Afwisselend één pas voorwaarts maken (na de pas voet terugzetten)- handen los

15.

Afwisselend één pas voorwaarts maken (na de pas voet terugzetten)- armen bewegen mee

16.

Lopen in de brug- armen bewegen mee (10 passen)

17.

Lopen buiten de brug (minimaal 50 meter)

9 Mayou., R., Kirmayer,L.J., Simon,G., Kroenke, K., Sharpe, M. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Pshiatry. 2005:162:84755. 10 Huyse, F.J. De DSM-IV-classificatie dient te worden gewijzigd voor onbegrepen klachten. Ned Tijdscr Geneeskd. 2005:149:2478-9. 11 Gatchel, R.J., Gardea, M.A. Psychosocial issues: their importance in predicting disability, response to treatment, and search for compensation. Neurol Cli 1999:17:149-66. 12 Flor, H., Knost, B., Birbaumer,N. The role of operant conditioning in chronic pain: an experimental estigation. Pain 2002:95:111-118. 13 Van Rood, Y.R., de Jong, L.W.A.M., de Roos, C.J.A.M. behandeling van medisch onverklaarde

Tabel 4: shapingsprocedure voor het lopen. Gewijzigd n.a.v. voorbeeld cursus ‘chronische pijn’: gedragsgeoriënteerde behandelmogelijkheden, revalidatiecentrum Hoensbroeck, onderdeel van de Stichting Revalidatie Limburg, 2008

lichamelijke klachten bij jongeren: 1. De intake. Kind en adolescent praktijk 2005;3:108-118.


Idiopathische tenengang op de kinderleeftijd: een systematische literatuurstudie naar prevalentie, etiologie en diagnostiek P.B. de Bakker (1,2), Dr. J.W. Gorter (3), Dr. R.H.H. Engelbert (1)* Inleiding Idiopathische tenengang is een variatie in het gangpatroon van het opgroeiende kind die in sommige gevallen leidt tot consultatie van (huis)arts of kinderfysiotherapeut. In de literatuur bestaat weinig eenduidigheid met betrekking tot de definitie, prevalentie, etiologie, (differentiaal) diagnostiek, natuurlijk beloop en behandeling. Het doel van deze literatuurstudie is om de kinderfysiotherapeut inzicht te geven in deze facetten van idiopathische tenengang om verantwoorde keuzes te kunnen maken in de praktijk en om ouders en verwijzers optimaal te kunnen voorlichten. Tenengang kan een normale fase in de vroege ontwikkeling van het gangpatroon zijn, maar persisterende tenengang kan ook een uitingsvorm zijn van onderliggende pathologie. Zo kan bij kinderen die bij verticalisatie op hun tenen gaan lopen als onderliggend lijden een centraal neurologische- of neuromusculaire aandoening worden vastgesteld1, zoals respectievelijk een cerebrale parese of een spierdystrofie van Duchenne.2 Daarnaast wordt tenengang vaak gezien bij kinderen met gedragsstoornissen, zoals bijvoorbeeld stoornissen in het autistiforme spectrum en bij taal- en communicatiestoornissen.1,3 Bij sommige kinderen is echter geen oorzaak voor het ontstaan van, of persisteren in tenengang vast te stellen. Deze vorm wordt beschreven als ‘idiopathische tenengang’ (in oudere literatuur ook wel als: ‘habituele tenengang’). De prevalentie van idiopathische tenengang (ITG) wordt geschat op 7% - 24% van de gezonde kinderen.3,4 ITG lijkt vaker voor te komen bij jongens dan bij meisjes.4-6

tekenen van neurologische, orthopedische of psychologische aandoeningen zijn gevonden.1,5,8-15 Diverse auteurs beschrijven ITG als normaal motorisch gedrag bij kinderen in de leeftijd tot 18 maanden 1 tot 2 jaar6,9,14, tot 5 jaar15 en zelfs tot 7 jaar.7 De gevolgen van persisterende en onbehandelde tenengang komen niet duidelijk naar voren uit de literatuur. Volgens Caselli et al16 leidt tenengang, wanneer onbehandeld, tot een verhoogde kans op struikelen of vallen en daarnaast is ook de kans op het ontwikkelen van ernstiger beperkingen in enkel mobiliteit en structurele afwijkingen op latere leeftijd verhoogd4,17. Ook Hemo et al14 benadrukken dat kinderen met onbehandelde tenengang de neiging hebben op de tenen te blijven lopen en dat zich bij hen na verloop van tijd, ondanks een initieel normale passieve dorsaalflexie, een contractuur van de achillespees ontwikkelt. Stricker et al9 daarentegen concluderen op grond van een follow-up onder 80 kinderen, waarvan er 48 niet werden behandeld, maar slechts gevolgd, dat aanhoudende tenengang niet resulteert in significante verstoring van functioneren of in afwijkingen aan de voet, zoals beperking in mobiliteit en pijnklachten. Gormley et al17 geven aan dat ITG ook nadelige sociale gevolgen kan hebben voor deze kinderen.

Probleemstelling: Tenengang komt veelvuldig in de huisarts/ kinderfysiotherapie praktijk, maar het ontbreekt aan een systematisch overzicht van kennis ten aanzien van de prevalentie, (differentiaal) diagnose en etiologie van ITG.

Doelstelling In de literatuur bestaat geen eenduidigheid in definities, waardoor auteurs elkaar vaak tegenspreken. Door de meeste auteurs wordt ITG omschreven als een ‘diagnose per exclusionem’; idiopathische tenengang wordt gediagnosticeerd wanneer kinderen persisterend op hun tenen lopen en er geen

Het doel van deze literatuurstudie is om de kinderfysiotherapeut inzicht te geven in de prevalentie, de etiologie en de (differentiaal) diagnostiek van idiopathische tenengang om verantwoorde keuzes te kunnen maken in de praktijk en om ouders en verwijzers optimaal te kunnen voorlichten.


1. Opleiding Fysiotherapie, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam. 2. Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Sectie Fysiotherapie, VUmc, Amsterdam 3. CanChild Centre for Childhood Disability Research, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Canada. *Correspondentie adres: Dr. R.H.H. Engelbert, lector Fysiotherapie, Opleiding Fysiotherapie, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam, Tafelbergweg 51, 1105 BD, Amsterdam Zuidoost [email protected]

Materiaal en Methode Voor het beantwoorden van beschreven vragen is een literatuurstudie uitgevoerd. Voor het zoeken naar relevante literatuur is gebruik gemaakt van geautomatiseerde bibliografische bestanden. Tot oktober 2009 is in de volgende zoekmachines gezocht: Cinahl, Cochrane, Embase, Medline en PEDro. De volgende zoektermen en/of combinaties van zoektermen zijn gebruikt: ‘toe walk*’ (omvat wegens truncatie textwords: toe walking; toe walker; toe walkers etc.) OR ‘congenital short tendon achilles’ OR ‘congenital short tendon calcaneus’. Van de geschikt bevonden studies zijn in Medline de gerelateerde artikelen doorzocht. Daarnaast zijn de referentielijsten van de artikelen met de hand gecontroleerd op relevante bronnen. Selectiecriteria Studies werden geïncludeerd indien er sprake was van habituele of idiopathische tenengang of een ‘aangeboren verkorting van de achillespees’ bij kinderen tussen de 0 en 18 jaar. Alleen Engelstalige studies uit ‘peer reviewed’ tijdschriften zijn geselecteerd. Studies werden geëxcludeerd indien er werd gesproken over tenengang uitsluitend in relatie met een bekende onderliggende pathologie, zoals cerebrale parese. Wel werden studies geselecteerd als tenengang bij twee of meer verschillende groepen werd onderzocht, zoals tenenlopers zonder onderliggend pathologie (ITG) en tenenlopers met onderliggende pathologie, bijvoorbeeld Cerebrale Parese (CP).

Data-extractie De studies zijn samengevat op basis van de volgende kenmerken: studieopzet, mate van bewijskracht, kenmerken van de onderzoeksgroepen, definitie en operationalisatie van tenengang en resultaat van de studie. De mate van bewijskracht of evidentie van de artikelen is beoordeeld aan de hand van de criteria van Sackett.18 Hierbij wordt een indeling gemaakt, waarbij A staat voor de hoogste bewijskracht voortkomende uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie (Randomized Controlled Trial; RCT) of een systematische review (SR) van RCT’s, B voor o.a. de bewijskracht van cohort- en patiëntcontrole onderzoek en SR’s daarvan, C voor o.a. case reports en D voor de mening van experts. De artikelen zijn samengevat en ingedeeld in etiologie (Tabel 1), diagnostiek (Tabel 2) en het bestaan van een associatie met ITG (Tabel 3).

Resultaten Selectie van artikelen De zoekstrategie resulteerde in 511 hits (137 in Medline, 153 in Embase, 113 in Cinahl, 92 in Cochrane en 16 in PEDro; welke elkaar deels overlappen), waarvan de titel en bij

twijfel, het abstract, werden gelezen. Dit leverde 51 relevante artikelen op (43 in Medline, 3 in Embase en 4 in de referentielijsten) die voldeden aan de vooraf opgestelde inclusiecriteria. Van deze 51 artikelen werden 6 artikelen daarna geëxcludeerd, omdat deze alleen in een andere taal dan Engels in fulltext beschikbaar bleken. Daarnaast vielen er 9 artikelen af doordat deze niet in full text beschikbaar bleken. Uiteindelijk werden in totaal 36 artikelen geïncludeerd. (Figuur 1) Studiekarakteristieken Van de 36 artikelen beschreven 8 de etiologie van ITG,14 de diagnostiek,17 de interventie en 2 de associaties tussen ITG en andere klinische karakteristieken; enkele studies bestrijken dus meerdere domeinen. In de studies die de diagnostiek en etiologie beschrijven (Tabel 1 en 2) is het hoogste niveau volgens Sackett B, wat inhoudt dat het studiedesign een patiënt-controle onderzoek betreft, dan wel een cohort studie van lage kwaliteit. In de studies die de interventies (Tabel 5) beschrijven zijn de studies met de hoogste waardering drie studies die een cohortstudie beschrijven (B volgens Sackett) en de andere studies zijn multiple case studies

zonder controle groep of cohortstudies van lage kwaliteit (C volgens Sackett). De twee studies naar associaties (Tabel 3) zijn beide van niveau C volgens Sackett. Twee studies beschrijven een niet systematisch overzicht van de literatuur.1,19 De meeste artikelen (n=19) bespreken alleen kinderen met ITG, of vergelijken deze kinderen onderling, bijvoorbeeld wanneer verschillende interventies zijn gegeven.2-6, 8-14, 17, 20-25 Daarnaast zijn er 2 artikelen waarin kinderen met ITG alleen vergeleken worden met kinderen zonder ITG15,26 en 11 artikelen waarin kinderen met ITG vergeleken worden met kinderen met andere diagnoses, zoals CP7,27-36. Één artikel bespreekt een mogelijke oorzaak van asymmetrische tenengang37 en één artikel bespreekt gegeneraliseerde hypomobiliteit als mogelijke oorzaak van tenengang.38 Etiologie Uiteraard zou idiopathische tenengang niet als idiopathisch gedefinieerd worden, als bekend zou zijn wat de oorzaak is. Onderzoek naar de etiologie is echter wel frequent uitgevoerd en de volgende hypotheses en differentiaal diagnosen worden door verscheidene auteurs aangedragen:

Gevonden in verschillende databanken: n=511 (137 in Medline, 153 in Embase, 113 in Cinahl, 92 in Cochrane, 16 in PEDro; welke elkaar deels overlappen) Geëxcludeerd na screening titel abstract: n=465 - dubbelzoekresultaat (n=104) - niet engelstalig (n=6) - voldeed nietaan inclusiecriteria (n=355) Geïncludeerd na screening van titel en abstract: n=44 (43 in Medline, 1 in Embase) Geëxcludeerd na screening full-text: n=12 - betrof commentaar (LTE) (n=3) - geen full-text beschkbaar (n=9) Geïncludeerd: n=32

Geïncludeerd na lezen referenties: n=4

Geïncludeerd: n=36

Figuur 1: Stroomdiagram studieselectie


1. ITG is een normale variant van een ‘motorisch jong gangpatroon’ dat persisteert Verschillende auteurs beschrijven ITG als een normale variant van een motorisch jong looppatroon.3, 16, 23, 26, 39 Deze auteurs baseren zich op studies waaruit naar voren komt dat kinderen in een vroege fase van de ontwikkeling van een zelfstandig looppatroon soms op hun tenen lopen.40-42 Sala et al1 constateerden echter dat het bewijs voor deze stellingname niet sterk is. Zij beschreven dat het geobserveerde gangpatroon op de tenen (geconstateerd bij 3 van de 28 gangcycli van 7 kinderen) in de studie van Statham et al41 mogelijk samenhangt met het feit dat de kinderen aan de handen werden vastgehouden door de moeder tijdens het lopen. Indien de kinderen zelfstandig moesten lopen werd de tenengang echter niet geobserveerd. De studie van Sutherland et al42 werd bekritiseerd door Sala et al1 vanwege het feit dat daarin beschreven wordt hoe 1-jarige kinderen initieel contact maakten met de vloer met hun voeten in plantairflexie tijdens zelfstandige gang. Echter, Sutherland et al42 stelden niet dat deze kinderen de vloer initieel met de tenen raakten. Mogelijk demonstreerden deze kinderen ook een tenen-hiel gangpatroon zoals beschreven door Statham et al41, maar dit komt niet duidelijk naar voren en levert geen bewijs op voor de stelling dat kinderen die net gaan lopen een tenengang tonen. Een consistente voetafwikkeling waarbij de hak het eerst de grond raakt (heel-strike) is waar te nemen is vanaf een leeftijd van 18 maanden 42 en gemiddeld 23 weken (range: 3-50 weken) na aanvang van het zelfstandig lopen.40 Aldus, stellen Sala et al1,als tenengang optreedt, wordt dit snel vervangen door een gangpatroon met hielcontact en zou daarom het best beschreven kunnen worden als een voorbijgaande fase van normale ontwikkeling van het gangpatroon. Crenna et al24 geven aan dat ITG kan worden onderscheiden van o.a. tenengang bij peuters met een voorbijgaande fase van tenengang op basis van het hiel-contact tijdens ganganalyse. 2. ITG is een genetische aandoening die op verschillende manieren tot expressie kan komen. In meerdere studies komt ITG naar voren als een erfelijke aandoening met een autosomaal dominant overervingspatroon.7,8,20,21,43 Een positieve familiegeschiedenis werd gevonden bij twee op de twintig families21, tien van de veertien families7, twee van de tien families8 en 32% van de 80 patiënten.9 3. ITG is expressie van een moeilijk detecteerbaar

neurologisch onderliggend lijden Furrer et al23 voerden een studie uit waarin 28 kinderen met persisterende tenengang zonder duidelijke oorzaak werden onderzocht. Na gedetailleerd neurologisch en orthopedisch onderzoek vond men dat de groep kinderen ingedeeld kon worden in: 1) kinderen met een discrete spastische diplegie of paraparese (het eerst duidt op cerebrale parese, het tweede op spinale paraparese); 2) kinderen met idiopathische tenengang; 3) kinderen met een congenitaal verkorte achillespees; 4) gemengde of ongeclassificeerde vormen. Hieruit blijkt dus dat een gedegen lichamelijk onderzoek belangrijk is in de zoektocht naar een mogelijke oorzaak van de tenengang. Wat echter ook naar voren komt in dit onderzoek, is dat er een groep kinderen overbleef bij wie men geen oorzaak kon vaststellen. Papariello et al30 en Rose et al33 geven aan dat electromyogram (EMG) een waardevol instrument kan zijn bij de differentiatie van ITG en (milde) CP. Eastwood et al5 namen bij enkele kinderen met ITG een spierbiopt en toonden daarmee aan dat er toename te zien is van type I spiervezels, met atrofische vezels en verdikte capillairen en cases met actieve degeneratie en regeneratie. De combinatie van deze veranderingen suggereert volgens hen dat een onderliggende neuropathische stoornis aanwezig zou kunnen zijn bij idiopathische tenengang. Accardo et al3 beschrijven dat een taal- of communicatiestoornis bij een kind met tenengang kan duiden op een milde vorm van een spastische cerebrale parese. Newman et al37 beschrijven een groep van zeven kinderen met asymmetrische tenengang, die niet pasten in de categorieën ITG of verkorte achillespezen, maar die ook geen klinische tekenen vertoonden van een spastische diplegie of een perifere neuromusculaire aandoening. Bij al deze kinderen herstelde het looppatroon binnen enkele maanden tot 3 jaar. Ook bij een follow-up (1-11 jaar later) werd geen tenengang meer gezien. Bij neurologisch onderzoek werd bij deze kinderen een verhoogde passieve tonus van de enkel in alle posities, ook kan men onvrijwillige langzame bewegingen waarnemen. Bij orthopedisch onderzoek werd een variabele beperking van de passieve dorsaalflexie gezien, echter, het was moeilijk om onderscheid te maken tussen de consequenties van de verhoogde tonus en contracturen. Bij alle kinderen nam deze beperking van de


passieve dorsaalflexie progressief af. De auteurs definiëren dit beeld als ‘voorbijgaande dystonische tenengang’. 4. ITG is een symptoom van gegeneraliseerde stijfheid van gewrichten (gegeneraliseerde hypomobiliteit) Engelbert et al38 benadrukken het feit dat symptomatisch gegeneraliseerde hypomobiliteit gerelateerd zou kunnen zijn aan een toegenomen (congenitale) stijfheid van bindweefsel, wat dus ook aan de basis van beperking in de mobiliteit van het enkelgewricht en daarbij passende tenengang zou kunnen liggen. 5. ITG is een gevolg van een (al dan niet congenitale) contractuur van de achillespees Hall et al21 en Levine43 gebruikten de term ‘congenitale verkortte achillespees’ en Katz et al20 gebruikten de term ‘erfelijke contractuur van de achillespees’ voor patiënten met een beperking in de dorsaalflexie van de enkel. ITG wordt gebruikt voor zowel kinderen met als zonder een beperking van de dorsaalflexie8, 26, 31 en zelfs voor een groep met alleen maar een beperking in dorsaalflexie van de enkel.7, 38 Een verklaring voor deze verwarring is dat er eigenlijk twee verschillende diagnoses bestaan23: - Een groep kinderen met ITG die een beperking in de dorsaalflexie hebben - Een groep kinderen met ITG zonder beperking in dorsaalflexie Het idee dat de beperking in dorsaalflexie congenitaal is, impliceert dat de kinderen intra-uterien en bij de geboorte een bewegingsbeperking ontwikkelen, maar geen enkele studie heeft kinderen vanaf de geboorte gevolgd en daarom kan deze conclusie niet getrokken worden. Een alternatieve verklaring is dat de verkorting van de achillespees ontstaat als een secundaire stoornis na een lange periode van tenengang. Deze theorie wordt bevestigd door Furrer et al23 die aantoonden dat de meeste jonge kinderen worden geclassificeerd als ‘habituele tenenlopers’ en oudere kinderen vaker als kinderen met een verkortte achillespees. Shulman et al8 vonden een matig negatieve correlatie tussen leeftijd en graden van dorsaalflexie. Sobel et al4 beschreven ook dat er mogelijk een verband bestaat tussen aanhoudende tenengang en de ontwikkeling van spitsvoetstand van de enkel met een koppeling naar

de interventies om progressie van tenengang af te remmen.

Differentiaal diagnostiek (tenengang als symptoom of marker) 1,8, 9, 35, 37, 38, 44

6. ITG is het gevolg van problemen in de sensorische integratie Montgomery et al22 beschrijven sensorische dysfunctie als mogelijke oorzaak van tenengang bij kinderen met mentale retardatie en ITG, zonder onderliggende neurologische problematiek. Op grond van hun bevindingen stellen zij de volgende hypothese: kinderen die op hun tenen lopen vergroten de somatosensore input op de laterale vestibulaire nucleus en op de tractus vestibulospinalis lateralis om de ondersteunende tonus in de onderste extremiteiten te faciliteren tijdens het lopen.

Op basis van cerebrale afwijkingen,

(Differentiaal) diagnostiek Het klinisch beeld van ITG wordt als volgt beschreven: Het gangpatroon van kinderen met ITG is normaal gecoördineerd, efficiënt en zonder verlies van balans, maar herkenbaar aan het beiderzijds geheel ontbreken van hielcontact tijdens het lopen, immers het eerste contact met de grond (initial contact) wordt gemaakt met de bal van de voet, de kopjes van de metatarsalen of met de tenen zelf, maar tijdens het staan raken de hielen bij de meeste kinderen wel de grond.16 Meestal is een normaal gangpatroon mogelijk, maar prefereert het kind tenengang. Tenengang is minder opvallend als het kind op schoenen loopt ten opzichte van blote voeten. Bij sommige kinderen kan sprake zijn van een milde genu recurvatum of ‘out-toeing’.9 Bij kinderen met ITG worden bij orthopedisch en neurologisch onderzoek geen afwijkingen gevonden, met uitzondering van een soms opgetreden beperking in het enkelgewricht. De gewrichtsmobiliteit van de enkel met geëxtendeerde knie is in meer dan 50% van de kinderen met ITG niet tot nauwelijks beperkt8, echter de mate van contractuurvorming in de triceps surae is variabel. Hicks et al31 vonden dat kinderen die op de tenen liepen geen afname hebben van de dorsaal flexie van de enkel. Alvarez et al25 toonden in een groep van 133 kinderen met idiopathische tenengang aan dat de mobiliteit van het enkelgewricht niet voldoet om kinderen met ITG te diagnosticeren. Shulman et al8 toonden in navolging van Accardo et al39 aan dat tenengang als marker voorkomt bij verschillende ontwikkelingsen gedragsstoornissen. Daarom adviseren zij om kinderen met tenengang altijd te verwij-

Bij centraal neurologische (motorische) aandoeningen, Cerebrale parese (diplegie) Vertraagde ontwikkeling van de tractus corticospinalis Hyperkinesie door ‘minimal brain damage’ Voorbijgaande dystonische tenengang (unilaterale tenengang) Op basis van spinale afwijkingen Dwarslaesie Diastematomyelia Tumor van het ruggenmerg Bij perifeer neuromusculaire aandoeningen, Peroneal muscular atrophy Musculaire dystrofie Neuropathien Bij orthopedische aandoeningen, zoals: (Congenitale) contractuur van de achillespees en of de kuitmusculatuur Ossale afwijkingen, zoals klompvoet Beenlengteverschil (unilaterale tenengang) Arthrogryposis Bij ontwikkelingsen gedragsstoornissen, zoals: Autisme Pervasive developmental disorder Schizofrenie Taal-, leer- en ontwikkelingsstoornissen Tabel 4 zen voor verder onderzoek of screening van de ontwikkeling. Volgens Westberry et al15 zijn de gegevens die naar voren komen uit een anamnestisch geïnventariseerde geschiedenis van tenengang en normale uitkomsten van het lichamelijk onderzoek niet voldoende bewijs om bij een kind met tenengang de diagnose ITG te stellen. Bovendien beschrijven verscheidene studies dat het lastig kan zijn om te differentiëren tussen ITG en een milde vorm van cerebrale parese.30, 33 Om een accurate diagnose te stellen, moet men gebruik maken van onder andere dynamische EMG en kinematische analyse.12, 26, 32, 33 Alvarez et al25 beschrijven ganganalyse als instrument voor classificatie van de ernst van tenengang. Deze classificatie hebben ze ontwikkeld en getest op 133 kinderen met idiopathische tenengang. Op grond van deze classificatie kunnen kinderen met ITG worden ingedeeld in groepen die al dan niet behandeld dienen te worden; type 1) geen behandeling, maar

bij aanhoudende klachten opnieuw onderzoeken; type 2) terugkerend onderzoek na 1 a 2 jaar; type 3) behandeling, afhankelijk van de leeftijd met botox of chirurgische technieken (verlenging van de achillespees). Uit onderzoek van Furrer et al23 blijkt dat kinderen met idiopathische tenengang na een gedetailleerd neurologisch en orthopedisch onderzoek soms toch te diagnosticeren zijn als kinderen met lichte neurologische verschijnselen. Een definitieve diagnose is van belang voor het formuleren van een accurate prognose en behandelplan.1, 33, 37

Discussie Zoals besproken in de inleiding van dit artikel is er geen eenduidigheid in de literatuur met betrekking tot de definitie van ITG bij kinderen. Auteurs verschillen met name van mening over de leeftijd waarop tenengang nog als een voorbijgaande fase binnen de ontwikkeling naar een volwassen gangpatroon zou kunnen worden gezien. Daarnaast


is het onduidelijk of een beperking in dorsaalflexie van de enkel een voorwaarde zou moeten zijn om te spreken van tenengang. Vanwege de grote verschillen in bestaande definities, willen wij de volgende definitie voorstellen: Kinderen die na aanvang van het zelfstandig looppatroon langer dan 6 maanden bilateraal op hun tenen lopen, al dan niet beperkt zijn in dorsaalflexie van het enkelgewricht en waarbij differentiaal diagnostiek geen oorzaak aantoont, definieert men als ‘idiopathische tenenlopers’. (gebaseerd op: 1, 7-9, 26) Naast de onduidelijkheid in definities in de bestaande literatuur, komt er ook uit de meeste artikelen geen operationalisatie naar voren. Shulman et al8 noemen slechts het percentage van de tijd dat de kinderen op de tenen lopen als factor om tenengang te diagnosticeren en enkele auteurs33, 34 analyseren videobeelden van het gangpatroon om tenengang vast te stellen. Alvarez et al25 stellen een classificatie voor van de ernst van tenengang, welke de indeling vormt van patiënten in categorieën die men al of niet behandeld. Engelbert et al38 noemen de extensieve beperking in ROM van het enkelgewricht. Het verdient derhalve aanbeveling om ITG te objectiveren aan de hand van goede operationalisatie en gebruik van meetinstrumenten op het niveau van lichaamsfunctie en – structuur zoals een gradenboog om de mobiliteit van het enkelgewricht met gestrekte en gebogen knie te meten en het gebruik van een eenvoudige obervationele classificatie van het gangpatroon zowel in de dagelijkse praktijk als eventueel bij uitgebreid gangbeeld onderzoek. Aanhoudende tenengang wordt veel gezien in de praktijk van de (huis)arts en kinderfysiotherapeut.7, 25, 36 Waarschijnlijk is mede door een gebrek aan eenduidigheid in definities en operationalisatie weinig bekend met betrekking tot cijfers omtrent de prevalentie van ITG bij kinderen.19 Accardo et al3 beschrijven een incidentie van 24%. Echter, in dit onderzoek is ook kortdurende tenengang meegeteld. Bovendien werd tenengang vastgesteld op basis van een vragenlijst en niet aan de hand van een observatie, wat een belangrijke bron van bias zou kunnen zijn.

slagen van andere gewrichten. Toekomstig epidemiologisch onderzoek met langdurige follow-up is dan ook geïndiceerd. Met betrekking tot etiologie blijkt er weinig longitudinaal onderzoek te zijn gedaan, waardoor er onduidelijkheid blijft bestaan over bepaalde onderwerpen, zoals het bestaan van een contractuur van de achillespees. Binnen de groep van kinderen met ITG treft men immers kinderen met en kinderen zonder contractuur van de achillespees. Een tekort aan longitudinaal onderzoek maakt het onmogelijk om conclusies te trekken m.b.t. causaliteit: ontwikkelen kinderen met ITG op den duur een verkortte achillespees of leidt een congenitaal verkortte achillespees tot tenengang? Deze vraag maakt het wenselijk dat men in de komende jaren een model ontwikkelt waarmee het ontstaan van ITG en de secundaire stoornissen kunnen worden ontrafeld. De huidige ontwikkelingen in het genetisch onderzoek zouden meer duidelijk kunnen maken rondom de erfelijkheid van tenengang. Tot slot zou men zich kunnen afvragen of ITG daadwerkelijk een entiteit is. Aanbevelingen voor de praktijk: 1. Neem bij (ouders van) kinderen met ITG een uitgebreide anamnese af, waarbij o.a. gevraagd wordt naar aanvang en duur van de tenengang, familie-anamnese en ontwikkelingsen gedragsstoornissen. 2. Voer bij kinderen met ITG een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit, waarbij rekening gehouden wordt met mogelijke onderliggende neurologische, neuromusculaire, orthopedische en ontwikkelingsen gedragsstoornissen. Indien differentiaal diagnostiek is verricht en er sprake is van ITG kan worden gekozen voor een in tijd gelimiteerde behandeling. Over de effecten van oefentherapie en orthesiologie wordt verwezen naar het artikel omtrent de behandeling. Voorlichting aan ouders en kind over de etiologie en differentiaal diagnostiek is een voorwaarde.Verwijs het kind bij twijfel terug naar de (huis)arts voor nadere diagnostiek.

treatment alter the natural history? J Pediatr Orthop B. 2000 Jan;9(1):47-9. 3 Accardo P, Morrow J, Heaney MS, Whitman B, Tomazic T. Toe walking and language development. Clin Pediatr (Phila). 1992 Mar;31(3):158-60. PubMed PMID: 1547588. 4 Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. J Am Podiatr Med Assoc. 1997 Jan;87(1):17-22. 5 Eastwood DM, Dennett X, Shield LK, Dickens DR. Muscle abnormalities in idiopathic toe-walkers. J Pediatr Orthop B. 1997 Jul;6(3):215-8.6 Fox et al 2006 6 Fox A, Deakin S, Pettigrew G, Paton R. Serial casting in the treatment of idiopathic toe-walkers and review of the literature. Acta Orthop Belg. 2006 Dec;72(6):722-30. 7 Kalen V, Adler N, Bleck EE. Electromyography of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 1986 JanFeb;6(1):31-3. 8 Shulman LH, Sala DA, Chu ML, McCaul PR, Sandler BJ. Developmental implications of idiopathic toe walking. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):541-6. 9 Stricker SJ, Angulo JC. Idiopathic toe walking: a comparison of treatment methods. J Pediatr Orthop. 1998 May-Jun;18(3):289-93. 10 Kogan M, Smith J. Simplified approach to idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2001 NovDec;21(6):790-1. 11 Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):196-9. 12 Stott NS, Walt SE, Lobb GA, Reynolds N, Nicol RO. Treatment for idiopathic toe-walking: results at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. 2004 JanFeb;24(1):63-9. 13 McMulkin ML, Baird GO, Caskey PM, Ferguson RL. Comprehensive outcomes of surgically treated idiopathic toe walkers. J Pediatr Orthop. 2006 SepOct;26(5):606-11. 14 Hemo Y, Macdessi SJ, Pierce RA, Aiona MD, Sussman MD. Outcome of patients after Achilles tendon lengthening for treatment of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 2006 MayJun;26(3):336-40. 15 Westberry DE, Davids JR, Davis RB, de Morais Filho MC. Idiopathic toe walking: a kinematic and kinetic profile. J Pediatr Orthop. 2008 AprMay;28(3):352-8. 16 Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Habitual toewalking: evaluation and approach to treatment. Clin Podiatr Med Surg. 1988 Jul;5(3):547-59. 17 Gormley ME, Herring GM, Gaebler-Spira DJ. The use of botulinum toxin in children: a retrospec-

Literatuur Engelbert et al38 beschrijven ITG als symptoom bij gegeneraliseerde hypomobiliteit. In de meeste literatuur waarin tenengang bij kinderen werd onderzocht, is echter geen onderzoek verricht naar de bewegingsuit-

ghton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does

tive study of adverse reactions and treatment of idiopathic toe-walking. Eur J Neurol. 1997,4 (suppl

1 Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu ML. Idiopathic toe-walking: a review. Dev Med Child Neurol. 1999 Dec;41(12):846-8. 2 Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Brou-


2):827-830 18 Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach. EBM. 2 ed. London, UK:

Churchill Livingstone; 2000. (https://www.cebm.

toe-walkers based on ankle kinematics, using

net/levels_of_evidence_asp)

a data-mining method. Gait Posture. 2006

19 Eiff MP, Steiner E, Judkins DZ, Winkler-Prins V. Clinical inquiries. What is the appropriate

Feb;23(2):240-8. 36 Armand S, Watelain E, Roux E, Mercier M,

evaluation and treatment of children who are “toe

Lepoutre FX. Linking clinical measurements and

walkers”? Fam Pract. 2006 May;55(5):447, 450.

kinematic gait patterns of toe-walking using fuzzy

20 Katz MM, Mubarak SJ. Hereditary tendo Achillis contractures. J Pediatr Orthop. 1984 Nov;4(6):7114. 21 Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. Congenital short

decision trees. Gait Posture. 2007 Mar;25(3):47584. Epub 2006 Jul 11. 37 Newman CJ, Ziegler AL, Jeannet PY, Roulet-Perez E, Deonna TW. Transient dystonic toe-walking:

tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1967

differentiation from cerebral palsy and a rare

Nov;49(4):695-7.

explanation for some unexplained cases of idio-

22 Montgomery P, Gauger J. Sensory dysfunction in children who toe walk. Phys Ther. 1978 Oct;58(10):1195-204. 23 Furrer F, Deonna T. Persistent toe-walking in child-

pathic toe-walking. Dev Med Child Neurol. 2006 Feb;48(2):96-102. 38 Engelbert RH, Uiterwaal CS, van de Putte E, Helders PJ, Sakkers RJ, van Tintelen P, Bank RA.

ren. A comprehensive clinical study of 28 cases.

Pediatric generalized joint hypomobility and

Helv Paediatr Acta. 1982 Sep;37(4):301-16.

musculoskeletal complaints: a new entity? Clinical,

24 Crenna P, Fedrizzi E, Andreucci E, Frigo C, Bono R. The heel-contact gait pattern of habitual toe walkers. Gait Posture. 2005 Apr;21(3):311-7. 25 Alvarez C, De Vera M, Beauchamp R, Ward V, Black A. Classification of idiopathic toe walking based on gait analysis: development and application of

biochemical, and osseal characteristics. Pediatrics. 2004 Apr;113(4):714-9. 39 Accardo P, Whitman B. Toe walking. A marker for language disorders in the developmentally disabled. Clin Pediatr (Phila). 1989 Aug;28(8):347-50. PubMed

the ITW severity classification. Gait Posture. 2007

PMID: 2474401.

Sep;26(3):428-35.

40 Burnett CN, Johnson EW. Development of gait

26 Griffin PP, Wheelhouse WW, Shiavi R, Bass W. Habitual toe-walkers. A clinical and electromyographic gait analysis. Bone Joint Surg Am. 1977 Jan;59(1):97-101. 27 Conrad L, Bleck EE. Augmented auditory feed back in the treatment of equinus gait in children. Dev Med Child Neurol. 1980 Dec;22(6):713-8. 28 Brouwer B, Davidson LK, Olney SJ. Serial casting in idiopathic toe-walkers and children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2000 MarApr;20(2):221-5. 29 Jahn J, Vasavada AN, McMulkin ML. Calf muscletendon lengths before and after Tendo-Achilles lengthenings and gastrocnemius lengthenings for equinus in cerebral palsy and idiopathic toe walking. Gait Posture. 2009 Jun;29(4):612-7.

in childhood: part II. Developmental Medicine & Child Neurology. 1971 13:207-15 41 Statham L, Murray MP. Early walking patterns of normal children. Clin Orthop Relat Res. 1971 Sep;79:8-24. 42 Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. The development of mature gait. J Bone Joint Surg Am. 1980 Apr;62(3):336-53. 43 Levine MS. Congenital short tendo calcaneus. Report of a family. Am J Dis Child. 1973 Jun;125(6):858-9. 44 Song KM, Halliday SE, Little DG. The effect of limb-length discrepancy on gait. J Bone Joint Surg Am. 1997 Nov;79(11):1690-8. 45 Tachdjian MO. The child’s foot. 1985, WB Saunders, Philadelphia

30 Papariello SG, Skinner SR. Dynamic electromyography analysis of habitual toe-walkers. J Pediatr Orthop. 1985 Mar-Apr;5(2):171-5. 31 Hicks R, Durinick N, Gage JR. Differentiation of idiopathic toe-walking and cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1988 Mar-Apr;8(2):160-3. 32 Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O’Brien T. The kinematic patterns of toe-walkers. J Pediatr Orthop. 1997 Jul-Aug;17(4):478-80. 33 Rose J, Martin JG, Torburn L, Rinsky LA, Gamble JG. Electromyographic differentiation of diplegic cerebral palsy from idiopathic toe walking: involuntary coactivation of the quadriceps and gastrocnemius. J Pediatr Orthop. 1999 SepOct;19(5):677-82. 34 Policy JF, Torburn L, Rinsky LA, Rose J. Electromyographic test to differentiate mild diplegic cerebral palsy and idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2001 Nov-Dec;21(6):784-9. 35 Armand S, Watelain E, Mercier M, Lensel G, Lepoutre FX. Identification and classification of



Studie design Case serie

Case serie

Case serie

Case serie

Crosssectionele studie

1e auteur, jaar Hall, 1967

Montgomery, 1978

Furrer, 1982

Katz, 1984

Eastwood, 1997

B

C

C

1 groep: Tenenlopende kinderen zonder geïdentificeerde neurologische aandoening

1 groep: 7 kinderen met tenengang; 1 kind met klachten van de hielen na beweging

1 groep van 28 cases: Tenenlopende kinderen, zonder cerebrale of neuromusculaire symtomen

1 groep van 17 kinderen met verschillende vormen van mentale retardatie en tenengang

1 groep van 20 cases: Tenenlopende kinderen waarbij geen onderliggende pathologie gevonden werd

C

C

Groepen

Sackett**

25: 15♂10♀

N=8 4♂4♀

N=28 20♂8♀

N=17 14♂3♀

N=20 15♂5♀

N

1,9-12,8 jr; gem. 8,1 ± 3,2 jr

3-10 jr; gem. 7 jr.

1-16 jr

6-16 jr.

Gem. 7,5 jr.

Leeftijd

Tijdens de ontwikkeling van de normale hielen-tenengang, vertonen veel kinderen een fase van tenengang. Echter, er zijn kinderen die persisterend op hun tenen blijven lopen, maar bij wie geen neuromusculaire oorzaak of laesie van het centrale zenuwstelsel aangetoond kan worden. Deze kinderen worden geclassificeerd als idiopathische of habituele tenenlopers, dit is een diagnose ‘per exclusionem

De auteurs creëren de definitie: tenengang op basis van erfelijke contracturen van de achillespezen.

Habituele tenenlopers hebben geen beperking in dorsaalflexie (>10°) van de enkel of in motorische ontwikkeling en geen tekenen van centraal neurologische problematiek.

Tenengang kan een normale fase zijn in de ontwikkeling van het lopen bij een minderheid van kinderen. Deze tendens kan samenhangen met familiaire predispositie waarbij deze kinderen vaak worden gelabeld als ‘habituele tenenlopers.

Geen specifieke definitie van tenengang gegeven.

‘Congenital short tendo calcaneus’ is een aangeboren verkorting van de achillespezen zonder andere onderliggende neurologische- of neuromusculaire pathologie.

Definitie (idiopathische) tenengang

Geen operationalisatie van tenengang gegeven.

Biopsie: toename type I spiervezels. Atrofische vezels, verdikte capillairen en cases met actieve degeneratie en regeneratie. De combinatie van deze veranderingen suggereert dat een onderliggende neuropathische stoornis aanwezig kan zijn bij idiopathische tenengang.

Contracturen van de achillespezen bij kinderen ontstaan door autosomaal dominante overerving. De klachten hiervan uiten zich variabel.

Tenengang kan worden ingedeeld in 4 subgroepen: 1. Minimale spastische diplegie (N=5) 2. Habituele tenengang (N=9) 3. Congenitale verkorte achillespees (N=4) 4. Gemengde vormen (N=10)

Observatie van het gangpatroon: mogelijkheid om op de hielen te landen, wanneer dat niet mogelijk was, onderzocht men de spierkracht van dorsaalflexoren en/of een eventuele beperking in dorsaalflexie.


De auteurs beschrijven sensorische dysfunctie als mogelijke oorzaak van tenengang bij kinderen met mentale retardatie, zonder onderliggende neurologische problematiek. Op grond van hun onderzoek stellen zij de volgende hypothese: kinderen die op hun tenen lopen vergroten de somatosensore input op de laterale vestibulaire nucleus en op de tractus vestibulospinalis lateralis om de ondersteunende tonus in de onderste extremiteiten te faciliteren tijdens het lopen.

Uit spierbiopten bleek dat er geen sprake was van een neuromusculaire aandoening. Bovendien zijn de kinderen 20 jaar gevolgd om af te wachten of zij bepaalde symptomen van neurologische of neuromusculaire stoornissen zouden ontwikkelen. Dit was niet het geval.

Resultaat studie

Leraren en fysiotherapeuten observeerden de kinderen en stelden vast of zij op de tenen liepen en zo ja, wanneer. Bijv. bij normale gang, tijdens rennen of bij staat van opwinding.

Er is sprake van ‘congenital short tendo calcaneus’ als kinderen sinds de start van het lopen tenengang laten zien en een beperkte dorsaalflexie van de enkel hebben. Sommige kinderen zijn nog wel in staat om op de platte voet te staan.

Operationalisatie tenengang


Case serie

Newman, 2006

C

B

C

1 groep: Kinderen met vaak asymmetrische tenengang bij onafhankelijk lopen, geassocieerd met abnormale statiek van de voet en toegenomen tonus van enkels met kenmerken van dystonie. Ze vielen buiten de categorieën ‘habituele tenengang’ of congenitaal verkortte achillespezen, maar vertoonden ook geen tekenen van spastische diplegie of een perifere neurologische aandoening.

2 groepen: 1) kinderen met verwijzing naar specialist voor gegeneraliseerde hypomobiliteit. 2) gezonde kinderen en adolescenten

n.v.t.

N=7 5♂2♀

303: 1) N=19 13♂6♀ 2) N=284 118♂ 166♀

n.v.t.

12-21 mnd. gem. 18 mnd

1) gem. 11,6 ± 2,7 jr 2) gem. 12,8 ± 3,3 jr

n.v.t.

Tenengang vanaf het moment van onafhankelijke gang komt frequent voor en kan een normale variant zijn. Er wordt dan gesproken van ‘habituele tenengang’, vaak familiair gekenmerkt. De gang is symmetrisch, symptomen zijn intermitterend en verdwijnen in enkele weken of maanden. Motorische ontwikkeling en neurologisch onderzoek zijn normaal en er is geen beperking in actieve of passieve dorsaalflexie van de enkel.

Habituele tenengang: bilaterale symmetrische tenengang met beperking in dorsaalflexie van het enkelgewricht zonder bekende oorzaak.

Idiopatische tenengang is een term die gebruikt wordt om de ‘aandoening’ waarbij kinderen op hun tenen lopen zonder duidelijke oorzaak daarvoor. Het wordt ook wel ‘habituele tenengang’ genoemd en congenitale verkorting van de achillespezen.

Tabel 1: Studies naar etiologie

Afkortingen: mnd=maanden, jr=jaar, gem.=gemiddelde, med.=mediaan, CP= Cerebrale Parese, EMG=Elektromyogram, ITG=Idiopathische Tenengang, ROM=Range Of Motion ** Levels of evidence and grades of recommendation volgens het ‘Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), mei 2001 (officiële bron invoegen)

Patiëntcontrole onderzoek

Niet systematische review

Engelbert, 2004

.

Sala, 1999

Systematische review van medische rapporten en video opnamen, tenengang- en ziektegeschiedenis, klinische observaties, neurologisch en orthopedisch onderzoek.

Geen operationalisatie gegeven.

Geen operationalisatie van tenengang gegeven, de auteurs noemen enkel een ‘extensieve beperking in ROM’.

Passieve dorsaalflexie is 5° - -10° vanuit de neutrale stand

Kinderen met ITG hebben een normaal en efficiënt looppatroon, zonder verlies van balans. Echter, het lichaamsgewicht wordt gedragen door de bal van de voeten.

Gebruiken operationalisatie uit verscheidene artikelen w.o.: Caselli et al.,1988; Kalen et al., 1986 and Shulman et al., 1997.

De auteurs stellen dat verlengde, maar in de loop der tijd verdwijnende tenengang bij sommige kinderen wordt veroorzaakt door “voorbijgaande focale dystonie op de kinderleeftijd”die kan worden onderscheiden van andere oorzaken van tenengang op basis van de anamnese en klinisch onderzoek.

Symptomatisch gegeneraliseerde hypomobiliteit bij kinderen lijkt een nieuwe klinische entiteit te zijn met specifieke klinische karakteristieken en zou gerelateerd kunnen zijn aan een toegenomen stijfheid van bindweefsel.

De auteurs wijzen erop dat na review van de betreffende artikelen blijkt dat tenengang geen normale fase van de ontwikkeling van het lopen hoeft te zijn. Op basis van de literatuur beschrijven ze dat een consistente heel strike verschijnt rond de 18 maanden en na ongeveer 22,5 weken na de start van het zelfstandige lopen. De auteurs concluderen daarom dat als tenengang optreedt, dit snel vervangen wordt door een gangpatroon met heel strike.


Studie Design Case serie

Zie tabel 1

Case serie

Patiënt -controle onderzoek

Case serie

Cross sectionele studie

1e auteur, jaar Griffin, 1977

Furrer, 1982

Papariello, 1985

Kalen, 1986

Hicks, 1988

Kelly, 1997

C

C

B

3 groepen: 1) Idiopathische tenengang 2) Cerebrale Parese 3) Controles

2 groepen kinderen: 1) ITG 2) Cerebrale Parese (milde spastische diplegie)

3 groepen: 1) ITG 2) Controle groep (die gevraagd werd op de tenen te lopen) 3) CP

Kinderen met de klinische diagnose verkorte achillespees, verdeeld in twee groepen: 1) Milde CP 2) ITG

2 groepen: 1) habituele tenenlopers zonder neurologische of orthopedische afwijking afgezien van een beperking in dorsaalflexie. 2) kinderen met normaal gangp atroon als controles

C

C

Groepen

Sackett**

N=50 1) N=22 16♂6♀ 2) N=23 16♂7♀ 3) N=5 3♂2♀

N= 14 1) N=7 5♂2 ♀ 2) N=7 4♂3 ♀

45: 1)N=18 14♂4♀ 2)N=14 4♂10♀ 3)N=13 7♂6♀

N=4 1) N=2 1♂1 ♀ 2) N=2 0♂ 2♀

N=12 1) 6 2♂4♀ 2) 6

N

1) 4-14 jr gem. 7 2) gem. 6,4 3) gem. ?

1) gem. 8,5 jr. 2) gem. 7,9 jr.

1) 4-10 jr; gem. 6,4 jr 2) 3-13 jr; gem. 6,1 jr 3) 2,5-16 jr gem. 6,9 jr

1) 12♂ en 7♀ 2) 10 en 9 jr

2) 5-14 jr

1) 5-9 jr

Leeftijd

Differentiaal diagnostiek: cerebrale bewegingsstoornis (CP en spierdystrofie, spina bifida) en idiopatische/habituele tenengang.

ITG is een diagnose per exclusionem met als klinische bevindingen: persisterende tenengang en een beperkte passieve dorsaalflexie van de enkel.

Intermitterende tenengang kan normaal gedrag zijn bij kinderen tot 7 jaar, voetafwikkeling. Kinderen die continueren exclusief op hun tenen te lopen zijn niet ongewoon en worden vaak gezien in de pediatrie en de orthopedie. Differentiaal diagnostiek: CP, spierdystrofie, spina bifida, acute myopathieën en ITG. De laatste blijft een diagnose ‘per exclusionem’.

Verwijst naar Hall et al 1967, Griffin et al 1977 en Thchdjian: Habituele tenengang en congenitale contractuur van de triceps is een diagnose ‘per exclusionem’.

Tenengang is een normale variatie in het gangpatroon van kinderen die net leren lopen. Binnen 3 tot 6 maanden veranderd dit patroon normaalgesproken van tenen-tenen, naar een patroon van tenen-hielen of hielen-tenen.








Ganganalyse is een diagnostisch instrument dat ervoor zorgt dat de clinicus op objectieve wijze milde spastische diplegie van idiopathisch tenenlopen kan differentiëren.

Karakteristieke bewegingspatronen van knie en enkel differentiëren spastische diplegie van idiopathische tenengang.

Tijdens ganganalyse ontbrak in beide groepen de heel-strike bij eerste contact. Echter, de gangpatronen van de groepen bleken verschillend. In de ITG-groep lieten de kinderen een variabel patroon van beweging in de enkel zien, bovendien was er bij hen een matige tot ernstige plantairflexie te zien tijdens stand. In de CPgroep lieten de kinderen een continu gangpatroon zien met lichte afwijkingen van de norm, veroorzaakt door voortdurende knie-flexie op het einde van de zwaaifase, waardoor er een gebrek aan heel-strike ontstaat.

Op grond van EMG onderzoek konden geen statistisch significante verschillen worden aangetoond tussen idiopathische tenenlopers en patiënten met cerebrale parese. Enkele patiënten met idiopathische tenengang en CP verschilden significant van de controle groep, maar de data is niet uitgesproken genoeg om de conclusie te kunnen trekken dat EMG een sterk diagnostisch hulpmiddel zou kunnen zijn voor idiopathische tenengang.

Maken van onderscheid tussen milde CP of congenitale contractuur van achillespees is soms moeilijk. Dynamische EMG kan daarom bruikbaar zijn in de diagnostische evaluatie van kinderen met tenengang.

Normale activiteit van de m. gastrocnemius en m. soleus tijdens de zwaaifase meestal normaal gangpatroon mogelijk, maar preferentie voor tenengang.

Normale orthopedische en neurologische onderzoeksresultaten m.u.v. verminderde dorsaalflexie van enkel;

Diagnose per exclusionem; geen electromyografische bewijs voor clonus of veranderde spieractiviteit in rust;

Resultaat studie


Armand, 2006

Crenna, 2005

Retrospectief database onderzoek

Cross-sectionele studie

B

C

1 groep: tenenlopers (met verschillende achterliggende oorzaken) uit de database van het ganganalyse laboratorium

1 groep: kinderen met habituele tenengang vastgesteld door de neuroloog (Er zijn controles gebruikt waarover geen nadere info is gegeven.)

3 groepen: 1) Kinderen met tenengang door CP 2) Kinderen met idiopathische tenengang 3) Gezonde kinderen


C

.

Zie tabel 1

3 groepen: 1) CP 2) ITG 3) Controles

Sala, 1999 Policy, 2001

C


Rose, 1999

N=1736 982♂ 754♀

N=13 9♂4♀

N=24 1) N=8 6♂2♀ 2) N=8 1♂7♀ 3) N=8 7♂1♀

N=26 1) N=8 5♂3♀ 2) N= 8 5♂3♀ 3) N=10 6♂4♀

gem. 13.7 ± 8.4 jr

4-11 jr, gem. 6,6 ± 2,2 jr.

1) 5-9 jr gem. 6,7 ± 1,2 jr 2) 3-10 jr gem. 6,8 ± 2,0 jr 3) 3,5-9 jr gem. 6,1 ± 2,0 jr

3-14 jr. 1) 4-14 jr gem. 7,1±3,1 jr 2) 3-10 jr gem. 5,1±2,4 jr 3) 3-10 jr gem. 6,8±2,2 jr

Tenengang gedefinieerd als de afwezigheid van belasting van de achtervoet.

Habituele tenengang (HTG) is de gang die kinderen vertonen die geen onderliggende neurologische afwijkingen hebben en die wel in staat zijn om op de hielen te landen tijdens het lopen, maar die de gang op de tenen verkiezen, mogelijk vanwege verkorte achillespezen. Echter kinderen met HTG hebben een normale of licht beperkte passieve dorsalflexie. Tenengang is een veel voorkomende gang afwijking bij kinderen en wordt als een normale fase in de ontwikkeling van het lopen beschouwd bij kinderen tot drie jaar. Het is ook geassocieerd met cerebrale parese, spierdystrofie, neuropathie en ossale deformaties, zoals klompvoet. In de afwezigheid van een bekende oorzaak, wordt de term idiopathisch tenenlopen gebruikt om het teen-teen gangpatroon te beschrijven.

Geen definities gegeven.

Verwijst voor diagnose naar Hall et al (1967)

Tenengang gedefinieerd als de afwezigheid van belasting van de achtervoet.


Voetpositie mbv. video observatie en gescoord m.b.v. de schaal van Lin & Brown: 1. Achtervoet belasting; 2. Platte voet op de grond; 3. Afwikkeling voet met extensie knie 4.Tenengang

Observatie van slow-motion beelden: 4 punts schaal voor enkel-positie tijdens gang Ingedeeld in: 1. Achtervoet belasting; 2. Platte voet op de grond; 3. Afwikkeling voet met extensie knie 4.Tenengang

De prevalentie van tenengang in een grote database bevestigt dat tenengang een veel voorkomende gang afwijking is. Ondanks dat het onderzoek werd uitgevoerd op tenenlopers met allerlei verschillende aandoeningen, konden er 3 enkel patronen worden onderscheiden. Identificatie van de klinische oorzaken van die patronen zou kunnen leiden tot een betere ganganalyse interpretatie en zou invloed kunnen hebben op de behandeling ervan.

De auteurs vergeleken het looppatroon van kinderen met HTG met dat van op leeftijd-gematchte controles, met dat van peuters en met de (beschreven) patronen van kinderen met CP. Ze onderscheiden HTG van andere vormen van tenengang op basis van het hiel-contact tijdens gang. Ze stellen dat onderzoek van de timing van de heel-rise, de ROM van het enkelgewricht, vectordiagram patronen en spatio-temporele profielen tijdens specifieke fases van de ganganalyse van toegevoegde waarde zijn bij de diagnostiek van HTG.

De resultaten suggereren dat electromyografische weerstandstesten van knie extensie en squat voor identificatie van co-activatie van de m. gastrocnemius kan helpen om patiënten met milde CP van patiënten met ITG te differentiëren.

Patronen van EMG timing van m. quadriceps en m. gastrocnemius tjidens extensie van de knie in zit kunnen helpen om patiënten met milde diplegische CP te differentiëren van patiënten met ITG.




Cohort studie met controles uit literatuur

Alvarez, 2007

Armand, 2007

Westberry, 2008

C

C

C

C

2 groepen: 1) kinderen met de diagnose ITG 2) ‘normale’ controles uit de literatuur

1 groep: Kinderen met tenengang zonder hielcontact en afwikkeling van de voet, zonder gebruik van loophulpmiddelen.

1 groep: kinderen door orthopeed verwezen met de diagnose ITG.

n.v.t

N=153 1) N=51 33♂18♀ 2) N=102 controles, waarvan geen gegevens

N=169

N=133 68♂65♀

n.v.t

6 – 18 jr. Gem. 9.3 ± 2.6 jr.

gem. 9,4 ± 4,2 jr.

4.19 - 15.96 jr gem 8.8 jr

n.v.t

Tenengang is een gangbare afwijking in het gangpatroon die geassocieerd is met menig ziektebeeld, zoals cerebrale parese, myopathie en neuropathie. Het kan worden gedefinieerd als een afwezigheid van initiële hielcontact en afwikkeling van de voet. Voor aanhoudende gevallen van tenengang na de leeftijd van 5 jaar, kan men de diagnose ITG overwegen. Bekende oorzaken van tenengang (CP, neuropathie etc.) worden meestal uitgesloten voordat de diagnose van ITG kan worden gesteld.

Orthopedisch chirurgen en fysiotherapeuten beschrijven tenengang in termen van verminderde enkel-ROM en onmogelijkheid om volledige afwikkeling te maken bij het initiële contact met de grond tijdens gang.

kinderen met ITG zijn normaal en ouder dan 3 jaar

Idiopatische tenengang is een pediatrische aandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door het aanhouden van tenengang zonder bewijs voor neurologische, orthopedische of psychiatrische pathologie.


Tenengang gedefinieerd als de afwezigheid van initiële hielcontact en afwikkeling van de voet.

Classificatie van de ernst van ITG: Onderverdeling in 3 groepen: mild, matig en ernstig

Meting van de enkel ROM is geen betrouwbare manier om CP van ITG te onderscheiden. EMG dat gebruikt kan worden in differentiatie van CP en ITG is ‘gastrocnemius co-activatie’ bij weerstand tegen knie-extensie, wat wijst op neurologische pathologie.

Ganganalyse lijkt het beste diagnostische instrument.

Geen duidelijke operationalisatie gegeven.

Tabel 2: Studies naar diagnostiek

Afkortingen: mnd=maanden, jr=jaar, gem.=gemiddelde, med.=mediaan, CP= Cerebrale Parese, EMG=Elektromyogram, ITG=Idiopathische Tenengang, HTF=Habituele Tenengang; ROM=Range Of Motion ** Levels of evidence and grades of recommendation volgens het ‘Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), mei 2001 (officiële bron invoegen)

Niet systematische literatuur studie

Eiff, 2006

Kinderen met ITG zijn in staat om hun gangpatroon te normaliseren op bepaalde aspecten. Ze demonstreren normale kwalitatieve bewegingsprofielen van de knie met meestal afwijkende profielen van de enkel. Een ITG diagnose kan worden bevestigd als het kind in staat blijkt het gangpatroon te normaliseren.

De set van regels die de auteurs hebben samengesteld, maakt het mogelijk om ganganalyse data van patiënten met tenengang beter te interpreteren. Hierdoor kunnen keuzes m.b.t. therapie makkelijker genomen worden.

De classificatie van ITG op grond van ernst blijkt toepasbaar om ITG in te delen in de categorieën mild, matig: wel of geen hiel contact en wel of niet vervroegd omhoogkomen van hiel, en ernstig:afwezigheid van hielcontact en vervroegde afwikkeling van voet.

Gang analyse zou een nuttig instrument kunnen zijn voor diagnostiek, maar hier is meer onderzoek naar nodig.




Accardo, 1992

Shulman, 1997

C

C

Sackett**

2 groepen: 1)‘normale’ kinderen die liepen 2) kinderen die op hun tenen liepen 1 groep: kinderen verwezen voor idiopathische tenengang

Groepen

N=13 7♂6♀

N=166 1) 127 2) 39 Verdeling /m onduidelijk

N

1,6-6,8 jr. gem. 3,9 jr.

8 mnd – 10 jr. gem. onbekend

Leeftijd

Tenengang is een klinisch kenmerk dat geassocieerd kan worden met verscheidene diagnoses, zoals spastische cerebrale parese, spina bifida, myopathieën, neuropathieën, autisme en Pervasive Developmental Disorder. In kinderen waarbij deze achterliggende oorzaken niet aanwezig zijn, blijft de oorzaak van tenengang onduidelijk.Het is een diagnose ‘per exclusionem’,

Tenenlopen werd positief gescoord wanneer het werd geobserveerd op het moment van onderzoek of wanneer uit het interview met ouders/verzorgers bleek dat het kind een geschiedenis had van tenengang, langer dan een maand.


Tabel 3: Studies naar associaties met ITG

Afkortingen: mnd=maanden, jr=jaar, gem.=gemiddelde, med.=mediaan, CP= Cerebrale Parese, EMG=Elektromyogram, ITG=Idiopathische Tenengang, ROM=Range Of Motion ** Levels of evidence and grades of recommendation volgens het ‘Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), mei 2001 (officiële bron invoegen)

Studie design

1e auteur, jaar

Op basis van observatie van gang en percentage van de tijd dat het kind op de tenen liep.

Op basis van de mening van de ouders en observatie tijdens het onderzoeksmoment.


ITG was het meest geassocieerd met spraak en taal achterstanden. De auteurs doen de suggestie dat ITG moet worden gezien als marker voor ontwikkelingsproblematiek en dat het is aan te bevelen om een kind met tenengang voor verder onderzoek m.b.t. de ontwikkeling door te verwijzen.

Associatie met lagere gemiddelde taalscore, echter, niet klinisch significant.

Resultaat studie

Idiopathische tenengang op de kinderleeftijd: een systematische literatuurstudie naar de behandeling P.B. de Bakker (1,2), Dr. J.W. Gorter (3), Dr. R.H.H. Engelbert (1)* Inleiding Idiopathische tenengang is een variatie in het gangpatroon van het opgroeiende kind die in sommige gevallen leidt tot consultatie van (huis)arts of kinderfysiotherapeut. In de literatuur bestaat weinig eenduidigheid met betrekking tot de definitie, prevalentie, etiologie, (differentiaal) diagnostiek, natuurlijk beloop en behandeling. Het doel van deze literatuurstudie is om de kinderfysiotherapeut inzicht te geven in deze facetten van idiopathische tenengang om verantwoorde keuzes te kunnen maken in de praktijk en om ouders en verwijzers optimaal te kunnen voorlichten. Probleemstelling: Tenengang komt veelvuldig voor in de huisarts/kinderfysiotherapie praktijk, maar het ontbreekt aan een systematisch overzicht van kennis ten aanzien van de prognose, het natuurlijk beloop en de behandeltechnieken. Doelstelling Het doel van deze literatuurstudie is om de kinderfysiotherapeut inzicht te geven in de het natuurlijk beloop, de (conservatieve en chirurgische) behandeltechnieken en de prognose van idiopathische tenengang om verantwoorde keuzes te kunnen maken in de praktijk en om ouders en verwijzers optimaal te kunnen voorlichten.

Materiaal en Methode Voor het beantwoorden van beschreven vragen is een literatuurstudie uitgevoerd. Voor het zoeken naar relevante literatuur is gebruik gemaakt van geautomatiseerde bibliografische bestanden. Tot oktober 2009 is in de volgende zoekmachines gezocht: Cinahl, Cochrane, Embase, Medline en PEDro. De volgende zoektermen en/of combinaties van zoektermen zijn gebruikt: ‘toe walk*’ (omvat wegens truncatie textwords: toe walking; toe walker; toe walkers etc.) OR ‘congenital short tendon achilles’ OR ‘congenital short tendon calcaneus’. Van de geschikt bevonden studies zijn in Medline de gerelateerde artikelen doorzocht. Daarnaast zijn de

referentielijsten van de artikelen met de hand gecontroleerd op relevante bronnen. Selectiecriteria Studies werden geïncludeerd indien er sprake was van habituele of idiopathische tenengang of een ‘aangeboren verkorting van de achillespees’ bij kinderen tussen de 0 en 18 jaar. Alleen Engelstalige studies uit ‘peer reviewed’ tijdschriften zijn geselecteerd. Studies werden geëxcludeerd indien er werd gesproken over tenengang uitsluitend in relatie met een bekende onderliggende pathologie, zoals cerebrale parese. Wel werden studies geselecteerd als tenengang bij twee of meer verschillende groepen werd onderzocht, zoals: tenenlopers zonder onderliggend pathologie (ITG) en tenenlopers met onderliggende pathologie, bijvoorbeeld Cerebrale Parese (CP). Data-extractie De studies zijn samengevat op basis van de volgende kenmerken: studieopzet, mate van bewijskracht, kenmerken van de onderzoeksgroepen, definitie en operationalisatie van tenengang en resultaat van de studie. De mate van bewijskracht of evidentie van de artikelen is beoordeeld aan de hand van de criteria van Sackett.18 Hierbij wordt een indeling gemaakt, waarbij A staat voor de hoogste bewijskracht voortkomende uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie (Randomized Controlled Trial; RCT) of een systematische review (SR) van RCT’s, B voor o.a. de bewijskracht van cohort- en patiëntcontrole onderzoek en SR’s daarvan, C voor o.a. case reports en D voor de mening van experts. De artikelen zijn samengevat en ingedeeld in de tabel met betrekking tot de interventies (Tabel 1).

Resultaten Natuurlijk beloop Volgens Caselli et al16 leidt tenengang, wanneer onbehandeld, tot een verhoogde kans op struikelen of vallen en daarnaast is ook de kans op het ontwikkelen van ernstiger be-


1. Opleiding Fysiotherapie, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam. 2. Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Sectie Fysiotherapie, VUmc, Amsterdam 3. CanChild Centre for Childhood Disability Research, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Canada. *Correspondentie adres: Dr. R.H.H. Engelbert, lector Fysiotherapie, Opleiding Fysiotherapie, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam, Tafelbergweg 51, 1105 BD, Amsterdam Zuidoost [email protected]

perkingen in enkelmobiliteit en structurele afwijkingen op latere leeftijd verhoogd.4 Ook Hemo et al14 benadrukken dat kinderen met onbehandelde tenengang de neiging hebben op de tenen te blijven lopen en dat zich bij hen na verloop van tijd, ondanks een initieel normale passieve dorsaalflexie, een contractuur van de achillespees ontwikkelt. Gormley et al17 vermelden dat kinderen met ITG vaker struikelen, (jaren later) deformiteiten van de voeten ontwikkelen en dat het minder efficiënte gangpatroon het uithoudingsvermogen negatief kan beïnvloeden. Bovendien noemen zij de cosmetisch en sociaal negatieve gevolgen. Hirsch et al11 beschrijven dat de ouders vooral pijn (met name onder het niveau van de knie), maar ook frequent struikelen en een abnormale slijtage van de schoenen aan tenengang wijten. Sobel et al4 geven aan dat tenengang (wanneer onbehandeld) kan leiden tot verhoogde kans op vallen, toeing-in, pijn, vermoeidheid, pes planus, mank lopen en verstoorde balans. Zij onderzochten 60 kinderen met ITG met leeftijden tussen 1 en 15 jaar en vonden dat kinderen van 1-2 jaar een gemiddelde enkel-dorsaalflexie van 12° hadden, welke geleidelijk afnam tot -4° in de groep kinderen van 6-15 jaar. Daarmee tonen ze een mogelijk verband aan tussen toenemende leeftijd en een toename van de beperking van dorsaalflexie in de enkel. Eastwood et al2 onderzochten drie groepen kinderen, waar onder 49 kinderen die geen behandeling ontvingen anders dan een

afwachtend beleid. Deze kinderen waren gemiddeld vier jaar bij aanvang van de studie en werden gemiddeld drie jaar gevolgd. Toen men bij follow-up het gangbeeld observeerde, bleek 12% een normaal gangpatroon te laten zien, tegenover 88% die nog steeds tenengang vertoonde. De ouders werden ook gevraagd te beoordelen hoe het gangpatroon veranderd was en 45% gaf aan dat er een verbetering te zien was, maar slechts 6% beoordeelde het gangpatroon als normaal. Dezelfde afname van tenengang was te zien in de groep die behandeld werd met gips. Alleen in de groep die chirurgisch behandeld werd, lieten meer kinderen een normaal gangpatroon zien, echter deze groep is niet goed vergelijkbaar, omdat de kinderen ouder waren en een langere follow-up duur hadden. Stricker et al9 daarentegen concluderen op grond van een follow-up onder 80 kinderen, waarvan er 48 alleen met observatie, speciale schoenen en/of achillespees-rekoefeningen onder begeleiding van de ouders of een fysiotherapeut werden behandeld, dat het grootste gedeelte van kinderen minimale achillespees contracturen hielden die een jaar later bij follow-up niet veranderd waren. Daarnaast concluderen zij dat persisterende tenengang niet resulteerde in een functionele verstoring, voetafwijkingen of pijn. Hirsch et al11 behandelden negen kinderen met fysiotherapie en daarnaast kregen vijf van deze kinderen een behandeling met gips voor 2-4 weken gevolgd door fysiotherapie. De auteurs concluderen op grond van een follow-up van 7-21 jaar later dat de nietchirurgische behandeling van ITG geen permanent effect laat zien en dat de resultaten op de lange termijn het natuurlijk beloop weergeven: het tenen-gangpatroon lijkt bij de meerderheid van de kinderen op den duur spontaan te verdwijnen. Keuze van de interventie Keuze voor de behandeling kan worden gemaakt op grond van de ernst van de tenengang, bijvoorbeeld door middel van de ganganalyse-classificatie van Alvarez et al25 of op grond van de indeling van Tachdjian.45 Verloop van de orthopedische behandeling van ITG volgens Tachdjian: voor het jonge kind bestaat conservatieve behandeling uit passieve stretch oefeningen van de plantairflexoren in combinatie met nachtspalken. Een contractuur van de triceps surae kan worden gecorrigeerd met behulp van seriële gipsbehandeling (onderbeengips). Na deze

gipsbehandeling volgt een behandelprogramma bestaande uit passieve stretch oefeningen, spierversterkende oefeningen van de dorsaalflexoren en actieve stretch oefeningen van de plantairflexoren. Een dorsaalflexieondersteunende enkel voet orthese (EVO) wordt soms gebruikt om een hielen-tenen gangpatroon te bereiken. Bij 6-8 jarigen voor wie een conservatief beleid heeft gefaald, kan een chirurgische verlenging van de achillespees worden uitgevoerd.45 Ook zou men de keuze voor gips- of chirurgische behandeling kunnen laten afhangen van de mate van contractuurvorming in de enkels in plaats van de ernst van het gangpatroon of de leeftijd. Voor de behandeling van milde achillespees contracturen (dit is niet door de auteurs geoperationaliseerd) raden verschillende auteurs aan om te behandelen met een 6-8 weekse periode van serieel gipsen om de enkel ROM te vergroten.6, 9, 20, 26, 45 De behandeling werd dan meestal gevolgd door stretch-oefeningen ter bevordering van de gewrichtsmobiliteit van de enkel of door spalkbehandeling. De auteurs beschrijven dat bij deze kinderen de enkelmobiliteit toeneemt en dat er nog maar in een enkele gelegenheid op de tenen gelopen wordt, echter, er zijn geen gegevens bekend van een lange-termijn follow-up. Hirsch et al11 geven aan dat alleen kinderen met een contractuur van de achillespees (gedefinieerd als: dorsaalflexie van 0° of minder) in aanmerking zouden moeten komen voor chirurgische behandeling. Interventie door middel van gipsbehandeling Fox et al6 onderzochten het effect van seriële gipsbehandeling op 44 kinderen met ITG. Uit deze studie blijkt dat de behandeling met gips in 66% van de kinderen een verbetering van het gangpatroon laat zien, bij de meerderheid van de kinderen werd zelfs helemaal geen tenengang meer waargenomen en de dorsaalflexie van het enkelgewricht nam significant toe. Deze positieve resultaten leken vaker te worden behaald bij jongere kinderen. Brouwer et al28 onderzochten een behandeling met serieel gips (3-6 weken) bij acht kinderen met ITG en acht met CP. In beide groepen nam de dorsaalflexie significant toe. Direct na het afnemen van het gips liep geen enkel kind meer op de tenen en bij follow-up 6 weken later, liepen alleen twee kinderen met CP weer op de tenen. De auteurs trekken de conclusie dat serieel gipsen positieve uitkomsten oplevert die langer blijven bestaan bij kinderen met ITG dan bij kinderen met CP. Ook Katz et al20 behandelden 6 patiënten

met serieel onderbeengips (2-16 weken), uitgeknipt aan de dorsale zijde van de voet om actieve dorsaalflexie en oefeningen toe te staan. Het effect was een gemiddelde dorsaalflexie van 12° (range 5°-20°) en alle patiënten liepen met een hielen-tenen gangpatroon. Bij de follow-up (± 25 maanden later) waren er slechts twee patiënten die soms nog terugvielen in het tenen-gangpatroon. Bij 4 patiënten werd bij follow-up dorsaalflexie gemeten en deze bleek nu gemiddeld 6° te zijn, wat wijst op het feit dat de effecten van de behandeling over de tijd afgenomen zijn. Griffin et al26 vergeleken ITG met kinderen zonder ITG die werden gevraagd op de tenen te lopen. Uit het EMG kwamen significante verschillen naar voren, maar de afwijkingen die bij ITG gezien werden, verdwenen na een behandeling met seriële gipsen voor meer dan 6 weken in combinatie met stretch oefeningen en training van het looppatroon. Echter, er werd geen lange termijn follow-up verricht om te onderzoeken of het gangpatroon normaal bleef. Ook Stricker et al9, Eastwood et al2 en Stott et al12 waren niet in staat om aan te tonen dat gipsbehandeling een langdurig effect heeft op tenengang of contractuur van de achillespees. Gormley et al17 onderzochten acht kinderen met ITG, waarbij een brace in combinatie met fysiotherapie geen gewenst effect bleek te hebben; zij werden behandeld met botuline toxine. Na de injecties werd nabehandeld met serieel gips. Het doel was om minstens 10° dorsaalflexie te kunnen maken met de knie gestrekt. Dit doel werd bij zeven van de acht kinderen bereikt, maar bij alle kinderen nam de dorsaalflexie met 10°-25° toe. Chirurgische interventie Stricker et al9 voerden een retrospectieve studie uit en vonden dat de chirurgische verlenging van de triceps surae bij 15 kinderen met ernstige equinus contracturen (niet nader gedefinieerd) resulteerde in een significante toename van de dorsaalflexie van de enkel en een tevredenheid van de ouders van 67%. Verder concludeerden zij dat de tenengang ondanks chirurgische behandeling toch kan terugkeren. Stott et al12 beschrijft ook dat operatieve verlenging van de achillespees op de leeftijd van 8-10 jaar leidt tot een hogere tevredenheid onder de ouders en daarom wordt aanbevolen als een effectieve behandelvorm in de pediatrische orthopedische literatuur. Ze gebruikten driedimensionale ganganalyse voor het documenteren van de resultaten van een ‘uitgegeroeide ’ populatie die als kind


behandeld werd door een orthopedisch chirurg met serieel gips en door een fysiotherapeut met passieve stretch oefeningen gericht op het behalen van 10° dorsaalflexie. Bij 7 van de 13 kinderen persisteerde het tenengangpatroon en werd dientengevolge een percutane achillespees verlenging uitgevoerd (5 kinderen) of een Baker’s gastroc-soleus verlenging (2 kinderen). Één van de twee kinderen die met de laatst genoemde techniek werd behandeld, verviel na afloop weer in het tenengangpatroon en werd alsnog behandeld met een verlenging van de achillespees. Eastwood et al2 behandelden 46 kinderen (al dan niet met een contractuur van de achillespezen) door middel van een aponeurotische achillespees verlenging in combinatie met een nabehandeling van 6 weken en vonden significante verbeteringen van het gangpatroon in 72% van de kinderen met ITG die met een Baker’s procedure waren geopereerd, maar slechts 37% bereikte een normaal gangpatroon. Bovendien concluderen de auteurs dat de indicaties voor chirurgie onduidelijk zijn. De mate van verkorting van de achillespees werd in deze studie niet als uitkomstmaat gedefinieerd. Kogan et al10 voerden een follow-up uit onder tien patiënten die 3 maanden tot 6,5 jaar eerder behandeld waren voor ITG met percutane achillespees verlenging. De patiënten gaven aan dat ze na de operatie niet meer op de tenen hebben gelopen, geen pijnlijke littekens of spierzwakte hadden en ook de ouders waren tevreden met deze uitkomsten. In twee gevallen was er sprake van een achillespees tendinitis. De patiënten werden alleen telefonisch geïnterviewd en niet beoordeeld door de onderzoekers zelf. Ook Hemo et al14 beschrijven dat (open of percutane) verlenging van de achillespees een succesvolle procedure kan zijn bij het behandelen van kinderen met ITG die niet positief gereageerd hebben op andere behandelvormen of bij kinderen met een ernstige contractuur van de achillespees (welke niet door de auteurs is geoperationaliseerd). McMulkin et al13 beschrijven dat de chirurgische verlenging van de gastrocnemius of soleus niet alleen leidt tot een verbetering van de dorsaalflexie, maar ook tot een significante toename van exorotatie in de heup en een meer dynamisch looppatroon. Ook Jahn et al29 stellen dat wanneer conservatieve behandeling, bestaande uit braces, gips en/of fysiotherapie niet succesvol is,

de kinderen chirurgisch moeten worden behandeld. Ze concluderen dat chirurgische behandeling d.m.v. zowel TAL als VP-procedures resulteerden in een verlenging van de spier-pees-lengte in de meerderheid van de kinderen, wat correspondeerde met de goede uitkomst tijdens ganganalyse. Interventie door middel van oefeningen Stott et al12 beschrijven dat stretch-oefeningen over het algemeen niet effectief zijn en dat dit waarschijnlijk komt doordat de kinderen slechts een ‘milde beperking’ hebben van de passieve dorsaalflexie. Ook Hirsch et al11 concluderen dat een fysiotherapeutisch beleid van passief stretchen van de m. triceps surae en de achilles pees gecombineerd met deze oefeningen in de thuissituatie, geen significante verbetering van het looppatroon laat zien. Ook Katz et al20 behandelden succesvol 2 patiënten met rek-oefeningen van de achillespezen onder begeleiding van een fysiotherapeut, beide patiënten liepen na behandeling met een hielen-tenen gangpatroon. Conrad et al27 behandelden kinderen met ITG met een geluids-feedback systeem, wat bij landing op de hiel een signaal gaf. Hun ouders moesten dit 3 maanden dagelijks een uur met hen oefenen. De initiële resultaten lieten bij alle kinderen verbetering zien, bij 4 kinderen werd bij follow-up 4 jaar later gezien dat de effecten behouden bleken. De auteurs raden aan deze behandelmethode alleen toe te passen bij kinderen van 4 jaar en ouder die zelfstandig lopen, die een passieve dorsaalflexie van de enkel kunnen maken tot neutrale positie of nog verder met de knie gestrekt en die een ondersteunende, coöperatieve familie hebben.

Discussie Op grond van de literatuur is het moeilijk om een keuze voor de behandeling te maken, want de diverse auteurs spreken elkaar tegen. Bovendien werden er geen RCT’s gevonden en geen follow-up studies met groepen van grote omvang op basis waarvan conclusies getrokken zouden kunnen worden met betrekking tot de effecten van verschillende behandelvormen of het natuurlijk beloop op de lange termijn. Er is dientengevolge geen bewijs of de behandeling van überhaupt ITG noodzakelijk is. Eiff et al19 concluderen op grond van een review van de literatuur zelfs dat een afwachtend beleid gewoonlijk net zo succesvol als gipsbehandeling en chirurgie is in reduceren van tenenlopen bij follow-up.


Aanbevelingen voor de behandeling van ITG zijn uiteenlopend en voornamelijk gebaseerd op casuïstiek en niet tot nauwelijks gebaseerd op prospectieve studies of langdurige observaties van het natuurlijk beloop. Op grond van de huidige literatuur lijkt het nuttig om kinderen met ITG zonder beperking in de dorsaalflexie te blijven observeren (actieve follow-up). Voorwaarde is echter wel dat het kind klachten aangeeft en beperking heeft in functionele vaardigheden. Het lijkt er namelijk op dat tenengang bij een opgroeiend kind, vanwege de toename in lichaamsgewicht spontaan kan verdwijnen. Ingrijpen lijkt gerechtvaardigd op het moment dat het kind naast de tenengang ook een beperking in de gewrichtsmobiliteit van het enkelgewricht ontwikkelt. Dan zou eerst een behandeling met gips gestart kunnen worden, waarna kinderfysiotherapeutisch begeleid wordt om een goed gangpatroon aan te leren, de bereikte dorsaalflexie te behouden en de dorsaalflexoren te versterken. Wanneer deze behandeling niet succesvol is of als een kind een ernstige contractuur heeft van de achillespees, kan een chirurgische interventie worden overwogen. Opgemerkt dient te worden dat de tenengang kan toenemen ten tijde van een sterke groeispurt. Ook daarna is het van belang dat het kind begeleid wordt door de kinderfysiotherapeut om niet terug te vallen in de gewoonte van tenengang en om de dorsaalflexoren van de enkel te versterken. Met betrekking tot de diverse behandelmethoden voor ITG is nog geen RCT uitgevoerd, waarin bijvoorbeeld een vergelijking wordt gemaakt tussen een afwachtend beleid, een gipsbehandeling of chirurgisch ingrijpen. Ook is er geen vergelijking gemaakt tussen de behandeling van ITG met gips of met gips in combinatie met botox, waardoor de meerwaarde van botox-behandeling niet onomstotelijk bewezen is. Verder zijn geen studies uitgevoerd die een fysiotherapeutisch beleid van stretch-oefeningen hebben vergeleken met een afwachtend beleid. Naar de behandeling van ITG door middel van een geluidsfeedback systeem is slechts één studie gedaan. Ondanks het feit dat ITG frequent voorkomt en vaak een indicatie is voor conservatieve en/ of operatieve correctie is het opvallend dat er in de afgelopen jaren nauwelijks onderzoek is verricht. Veel onderzoek vond plaats in de jaren 80 en 90 en recenter onderzoek betreft meestal kleine groepen en heeft methodologische beperkingen. Desalniettemin heeft deze literatuur studie geleid tot een voorstel tot een duidelijke definitie van ITW, en tot inzicht

in de bestaande kennis op het gebied van de diagnose, prognose en behandelopties. Aanbevelingen voor de praktijk: 1. Bij jonge kinderen en kinderen zonder contracturen van de achillespezen lijkt het gerechtvaardigd om door ouderinstructie en follow-up, bepaalde kinderen te kunnen selecteren die contracturen ontwikkelen en daarom een behandeling met gipsredressie en oefentherapie of chirurgie nodig hebben. 2. Na behandeling met (seriële) gipsredressie en/of chirurgische behandeling, lijkt het gerechtvaardigd om de kinderen te behandelen met oefeningen om een goed gangpatroon aan te leren, de bereikte dorsaalflexie te behouden en de dorsaalflexoren te versterken. Dit dient vanzelfsprekend plaats te vinden in een functionele context. Literatuur 1 Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu ML. Idiopathic toe-walking: a review. Dev Med Child Neurol. 1999 Dec;41(12):846-8. 2 Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does treatment alter the natural history? J Pediatr Orthop B. 2000 Jan;9(1):47-9. 3 Accardo P, Morrow J, Heaney MS, Whitman B, Tomazic T. Toe walking and language development. Clin Pediatr (Phila). 1992 Mar;31(3):158-60. PubMed PMID: 1547588. 4 Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. J Am Podiatr Med Assoc. 1997 Jan;87(1):17-22. 5 Eastwood DM, Dennett X, Shield LK, Dickens DR. Muscle abnormalities in idiopathic toe-walkers. J Pediatr Orthop B. 1997 Jul;6(3):215-8.6 Fox et al 2006 6 Fox A, Deakin S, Pettigrew G, Paton R. Serial casting in the treatment of idiopathic toe-walkers and review of the literature. Acta Orthop Belg. 2006 Dec;72(6):722-30. 7 Kalen V, Adler N, Bleck EE. Electromyography of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 1986 JanFeb;6(1):31-3. 8 Shulman LH, Sala DA, Chu ML, McCaul PR, Sandler BJ. Developmental implications of idiopathic toe walking. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):541-6. 9 Stricker SJ, Angulo JC. Idiopathic toe walking: a comparison of treatment methods. J Pediatr Orthop. 1998 May-Jun;18(3):289-93. 10 Kogan M, Smith J. Simplified approach to idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop. 2001 NovDec;21(6):790-1. 11 Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):196-9. 12 Stott NS, Walt SE, Lobb GA, Reynolds N, Nicol RO. Treatment for idiopathic toe-walking: results

at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. 2004 Jan-

lengthenings and gastrocnemius lengthenings

Feb;24(1):63-9.

for equinus in cerebral palsy and idiopathic toe

13 McMulkin ML, Baird GO, Caskey PM, Ferguson

walking. Gait Posture. 2009 Jun;29(4):612-7.

RL. Comprehensive outcomes of surgically treated

30 Papariello SG, Skinner SR. Dynamic electromyo-

idiopathic toe walkers. J Pediatr Orthop. 2006 Sep-

graphy analysis of habitual toe-walkers. J Pediatr Orthop. 1985 Mar-Apr;5(2):171-5.

Oct;26(5):606-11. 14 Hemo Y, Macdessi SJ, Pierce RA, Aiona MD, Sussman MD. Outcome of patients after Achilles tendon lengthening for treatment of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop. 2006 May-

31 Hicks R, Durinick N, Gage JR. Differentiation of idiopathic toe-walking and cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1988 Mar-Apr;8(2):160-3. 32 Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O’Brien T. The kinematic patterns of toe-walkers. J Pediatr

Jun;26(3):336-40. 15 Westberry DE, Davids JR, Davis RB, de Morais Filho MC. Idiopathic toe walking: a kinematic

Orthop. 1997 Jul-Aug;17(4):478-80. 33 Rose J, Martin JG, Torburn L, Rinsky LA, Gamble

and kinetic profile. J Pediatr Orthop. 2008 Apr-

JG. Electromyographic differentiation of diplegic

May;28(3):352-8.

cerebral palsy from idiopathic toe walking:

16 Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Habitual toewalking: evaluation and approach to treatment. Clin Podiatr Med Surg. 1988 Jul;5(3):547-59. 17 Gormley ME, Herring GM, Gaebler-Spira DJ. The use

involuntary coactivation of the quadriceps and gastrocnemius. J Pediatr Orthop. 1999 SepOct;19(5):677-82. 34 Policy JF, Torburn L, Rinsky LA, Rose J. Electromy-

of botulinum toxin in children: a retrospective study

ographic test to differentiate mild diplegic cerebral

of adverse reactions and treatment of idiopathic toe-

palsy and idiopathic toe-walking. J Pediatr Orthop.

walking. Eur J Neurol. 1997,4 (suppl 2):827-830 18 Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg

2001 Nov-Dec;21(6):784-9. 35 Armand S, Watelain E, Mercier M, Lensel G,

W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how

Lepoutre FX. Identification and classification of toe-

to practice and teach. EBM. 2 ed. London, UK:

walkers based on ankle kinematics, using a data-mi-

Churchill Livingstone; 2000. (https://www.cebm.

ning method. Gait Posture. 2006 Feb;23(2):240-8. 36 Armand S, Watelain E, Roux E, Mercier M,

net/levels_of_evidence_asp) 19 Eiff MP, Steiner E, Judkins DZ, Winkler-Prins

Lepoutre FX. Linking clinical measurements and

V. Clinical inquiries. What is the appropriate

kinematic gait patterns of toe-walking using fuzzy

evaluation and treatment of children who are “toe

decision trees. Gait Posture. 2007 Mar;25(3):475-

walkers”? Fam Pract. 2006 May;55(5):447, 450. 20 Katz MM, Mubarak SJ. Hereditary tendo Achillis contractures. J Pediatr Orthop. 1984 Nov;4(6):711-4. 21 Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. Congenital short

84. Epub 2006 Jul 11. 37 Newman CJ, Ziegler AL, Jeannet PY, Roulet-Perez E, Deonna TW. Transient dystonic toe-walking: differentiation from cerebral palsy and a rare

tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1967

explanation for some unexplained cases of idio-

Nov;49(4):695-7.

pathic toe-walking. Dev Med Child Neurol. 2006

22 Montgomery P, Gauger J. Sensory dysfunction in children who toe walk. Phys Ther. 1978

Feb;48(2):96-102. 38 Engelbert RH, Uiterwaal CS, van de Putte E, Helders PJ, Sakkers RJ, van Tintelen P, Bank RA.

Oct;58(10):1195-204. 23 Furrer F, Deonna T. Persistent toe-walking in child-

Pediatric generalized joint hypomobility and

ren. A comprehensive clinical study of 28 cases.

musculoskeletal complaints: a new entity? Clinical,

Helv Paediatr Acta. 1982 Sep;37(4):301-16.

biochemical, and osseal characteristics. Pediatrics.

24 Crenna P, Fedrizzi E, Andreucci E, Frigo C, Bono R. The heel-contact gait pattern of habitual toe walkers. Gait Posture. 2005 Apr;21(3):311-7. 25 Alvarez C, De Vera M, Beauchamp R, Ward V, Black

2004 Apr;113(4):714-9. 39 Accardo P, Whitman B. Toe walking. A marker for language disorders in the developmentally disabled. Clin Pediatr (Phila). 1989 Aug;28(8):347-50. PubMed

A. Classification of idiopathic toe walking based

PMID: 2474401.

on gait analysis: development and application of

40 Burnett CN, Johnson EW. Development of gait

the ITW severity classification. Gait Posture. 2007

in childhood: part II. Developmental Medicine & Child Neurology. 1971 13:207-15

Sep;26(3):428-35. 26 Griffin PP, Wheelhouse WW, Shiavi R, Bass W. Habitual toe-walkers. A clinical and electromyographic gait analysis. Bone Joint Surg Am. 1977

41 Statham L, Murray MP. Early walking patterns of normal children. Clin Orthop Relat Res. 1971 Sep;79:8-24. 42 Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. The

Jan;59(1):97-101. 27 Conrad L, Bleck EE. Augmented auditory feed back in the treatment of equinus gait in children. Dev Med Child Neurol. 1980 Dec;22(6):713-8. 28 Brouwer B, Davidson LK, Olney SJ. Serial casting in idiopathic toe-walkers and children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2000 Mar-

development of mature gait. J Bone Joint Surg Am. 1980 Apr;62(3):336-53. 43 Levine MS. Congenital short tendo calcaneus. Report of a family. Am J Dis Child. 1973 Jun;125(6):858-9. 44 Song KM, Halliday SE, Little DG. The effect of limb-length discrepancy on gait. J Bone Joint Surg Am. 1997 Nov;79(11):1690-8.

Apr;20(2):221-5. 29 Jahn J, Vasavada AN, McMulkin ML. Calf muscletendon lengths before and after Tendo-Achilles

45 Tachdjian MO. The child’s foot. 1985, WB Saunders, Philadelphia



C

C

Conrad, 1980 Case serie

Case serie

Cohort studie

Katz, 1984

Sobel, 1997

C

2 groepen: 1) habituele tenenlopers zonder neurologische of orthopedische afwijking afgezien van een beperking in dorsaalflexie. 2) kinderen met normaal gangpatroon als controles

C

1 groep: Kinderen met (bilaterale) tenengang zonder neurologische oorzaak en zonder geschiedenis van orthopedische ingrepen

1 groep: 7 kinderen met tenengang; 1 kind met klachten van de hielen na beweging

1 groep kinderen met een ‘dynamische equinus’: zowel (6) kinderen met spastische CP als (2) kinderen waarbij geen oorzaak voor de tenengang werd gevonden; zij werden gedefinieerd als ‘idiopathisch’.

Groepen

Sackett**

Studie design Case series

1e auteur, jaar Griffin, 1977

N=60 33♂27♀

N=8 4♂4♀

N=8 5♂3♀

N=12 1) N=6 2♂4♀ 2)N= 6

N

1 – 15 jr. gem. 3,5 jr.

3-10 jr; gem. 7 jr.

3-9 jr

1) 5-9 jr 2) 5-14 jr

Leeftijd

Geven geen definitie van ITG.

De auteurs creëren de definitie: tenengang op basis van erfelijke contracturen van de achillespezen.

Idiopathische tenengang: kinderen met tenengang waarvoor geen oorzaak gevonden kan worden.

Tenengang is een normale variatie in het gangpatroon van kinderen die net leren lopen. Binnen 3 tot 6 maanden veranderd dit patroon normaalgesproken van tenentenen, naar een patroon van tenen-hielen of hielen-tenen.


Geven geen operationalisatie van tenengang


Operationaliseren kinderen met ‘dynamische equninus’ als kinderen die op hun tenen lopen, maar geen contractuur van de achillespees hebben, dus hun enkels kunnen een dorsaalflexie maken tot aan de neutrale positie of nog verder wanneer de knie gestrekt is.



Mogelijk verband tussen aanhoudende tenengang en de ontwikkeling van spitsvoetstand van de enkel: advies: interventies overwegen om progressie van tenengang af te remmen.

Behandeling bestond bij 6 patiënten uit serieel onderbeengips (2-16 weken), uitgeknipt op de dorsale zijde van de voet om actieve dorsaalflexie en oefeningen toe te staan. Bij de 2 andere patiënten bestond de behandeling alleen uit rek-oefeningen van de achillespezen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het effect was een gemiddelde dorsaalflexie van 12 graden (range 5-20) en alle patiënten liepen met een hielen-tenen gangpatroon. Bij de follow-up (± 25 maanden later) waren er slechts twee patiënten die soms nog terugvielen in het tenengangpatroon. Bij 4 patiënten werd bij follow-up dorsaalflexie gemeten en deze bleek nu 6 graden te zijn.

De kinderen werden behandeld met een geluids-feedback systeem, wat bij landing op de hiel een signaal gaf. Hun ouders moesten dit 3 maanden dagelijks een uur met hen oefenen. De initiele resultaten lieten bij alle kinderen verbetering zien, bij 4 kinderen werd bij follow-up 4 jaar later gezien dat de effecten behouden bleken. De auteurs raden aan deze behandelmethode alleen toe te passen bij kinderen van 4 jaar en ouder die zelfstandig lopen, die een passieve dorsaalflexie van de enkel kunnen maken tot neutrale positie of nog verder met de knie gestrekt en die een ondersteunende, coöperatieve familie hebben.

Conclusies m.b.t. behandeling: 1. de meeste habituele tenenlopers zijn in staat om met normale afwikkeling (hiel-tenengang) te lopen, maar prefereren de tenengang. 2. voor het begin van de behandeling was bij habituele tenenlopers te zien bij EMG onderzoek dat zij een toegenomen amplitude en verlengde duur van de m. tibialis anteroir hadden tijdens hiel-teen gang waarbij ook een overlapping van activiteit van de m. tibialis anterior met activiteit van m. gastrocnemius en m. soleus. 3. Na behandeling met serial casts voor 6 of meer weken om de achillespees op te rekken, was het looppatroon electromyografisch normaal.

Resultaat studie


Retrospectieve studie

Retrospectieve cohort studie

Zie tabel 1

Prospec-tieve cohort studie

Prospectieve cohort studie

Gormley, 1997

Stricker, 1998

Sala, 1999

Brouwer, 2000

Eastwood, 2000

B

B

B

C

3 groepen: 1) kinderen met ITG die alleen werden geobserveerd 2) kinderen met ITG die werden behandeld met serieel onderbeens loopgips voor 6 weken 3) kinderen met ITG die chirurgisch werden behandeld (en nabehandeld met gips)

2 groepen: 1) kinderen met tenengang door CP 2) kinderen met ITG

3 groepen: 1) onbehandelde (observatie, speciale schoenen of achilles pees stretching) 2) Kinderen met ITG behandeld met EVO of onderbeensgips. 3) Kinderen met ITG en contracturen, chirurgisch behandeldeling

1 groep: Kinderen met ITG (w.o. 4 kinderen met gedragsstoornissen)

N=136 1) N=49 27♂22♀ 2) N=41 25♂16♀ 3) N=46 26♂20♀

N=16 1) N=8 5♂3♀ 2) N=8 3♂5♀

N=80 1) N=48 25♂23♀ 2) N=17 10♂7♀ 3) N=15 9♂6♀

N=8

1) 1,5-10 jr med. 4 2) 1,5-10 jr med. 3.3 3) 2,5-13 jr med. 6,5

3-12 jr 1) 3-12 jr gem. 7.1 ± 3.2 jr 2) 5-10 jr gem. 7.5 ± 1.8 jr

2 – 13 jr. 1) gem. 3,2 jr. 2) gem. 4,2 jr. 3) gem. 3,9 jr.

4-18 jr.

Kinderen die bilateraal op hun tenen lopen en die geen kenmerken vertonen van bepaalde ziektes en aandoeningen kunnen worden geclassificeerd als idiopathische of habituele tenenlopers.

ITG is een diagnose waarbij aandoeningen geassocieerd met spitsstand, abnormale spiertonus, spierdystrofie en andere neuromusculaire stoornissen moeten worden uitgesloten.

Het is niet ongewoon dat normale kinderen een intermitterende tenengang laten zien wanneer zij voor het eerst gaan lopen, maar een meer volwassen gangpatroon (afwikkeling van de voet van hiel naar teen) zou consistent moeten worden vanaf de leeftijd van 2 jaar. Oudere kinderen die een aanhoudende vorm van tenengang presenteren worden vaak gelabeld als ITG.

Kinderen met ITG lopen op hun tenen uit gewoonte en vertonen geen neurologische afwijkingen.

Een voetafdruk analyse werd gemaakt om te bekijken of het kind een hiel-teen of teen-teen looppatroon had.

Ouders werden gevraagd om de mate van tenenlopen te classificeren in graden (graad 1: kinderen liepen op tenen, graad 2: gewicht werd door de metatarsale kop gedragen en graad 3: de hiel was van de grond tijdens het lopen)

Op basis van ganganalyse: indeling in 3 categorieën: digitigrade, foot flat, plantigrade .

Operationalisatie tenengang niet gegeven.

Geven geen operationalisatie van tenengang.

Chirurgische behandeling gaf de beste resultaten, maar de indicatie voor chirurgie is niet duidelijk.

Serial casting leverde positieve resultaten op die langer bleven bestaan bij ITG dan bij CP.

- Het grootste gedeelte van kinderen met onbehandelde ITG hielden minimale achillespees contracturen die in de tijd niet veranderden (follow-up 1 jaar). - persisterende tenengang resulteerde niet in een functionele verstoring, voetafwijkingen of pijn. - Behandeling met spalk en brace bleek een minimale lange termijn verbetering vergeleken met onbehandelde ITG. - Chirurgische behandeling gaf significant betere resultaten met betrekking tot herstel van afwijkingen van enkel en oudertevredenheid. - Tenenlopen kan aanwezig blijven of opnieuw terugkomen na spalken, brace of chirurgische behandeling.

Bij kinderen met CP werden de adverse events van botuline toxine behandeling onderzocht, waaruit bleek dat de behandeling veilig is.

Kinderen waarbij een brace in combinatie met fysiotherapie geen gewenst effect had, werden behandeld met botuline toxine. Na de injecties werd nabehandeld met serieel gips. Het doel was om minstens 10° dorsaalflexie te kunnen maken met de knie gestrekt.

Wanneer onbehandeld kunnen kinderen met ITG vaker struikelen, (jaren later) deformiteiten van de voeten ontwikkelen en een minder efficiënt gangpatroon kan het uithoudingsvermogen negatief beïnvloeden. Bovendien heeft ITG cosmetisch en sociaal negatieve gevolgen.


Cohort studie met historische controles

Retrospectieve C cohort studie

Niet systematische literatuur studie

Hirsch, 2004

Stott, 2004

Eiff, 2006

C

C

Retrospectieve C studie

Kogan, 2001

N=13 1) N=7 5♂2♀ 2) N=6 3♂3♀

N=14 9♂5♀

Geen gegevens m.b.t. j/m verdeling

N=15 (N=10 bij follow-up)

Resultaten bij follow up werden vergeleken met de resultaten van een normale studentenpopulatie waarover verder geen details zijn gegeven. n.v.t n.v.t

2 groepen: 1) Chirurgisch behandelde kinderen voor ITG 2) Conservatief (seriele onderbeens gips behandeling)

- 13 jaar en ouder (bij follow-up)

1 groep: kinderen die conservatief behandeld waren (met stretch oefeningen en bij 5 kinderen ook met gips en nachtspalken) voor ITG

1 groep: kinderen die chirurgisch behandeld werden voor ITG

n.v.t


In ITG levert een klinisch onderzoek niets afwijkends op, behalve min of meer verkortte kuitspieren en achillespees (echter geen structurele beperking in plantairflexie), dit is te zien aan het feit dat het kind niet in staat is om te squatten terwijl de hele voetzool met de vloer in contact blijft.”

Idiopatische tenengang is een pediatrische aandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door het aanhouden van tenengang zonder bewijs voor neurologische, orthopedische of psychiatrische pathologie.

De meeste patiënten lieten ondanks de behandeling aanhoudende veranderingen zien in de enkel (dynamiek van het bewegen)

Niet-chirurgische ingrepen voor ITG hebben geen blijvend effect en de lange-termijn resultaten van deze studie worden als natuurlijk beloop gezien. Dat wil zeggen dat het tenenlopen uiteindelijk spontaan overgaat bij het grootste gedeelte van de kinderen. Chirurgische behandeling van ITG zou alleen voor die patiënten moeten zijn met een contractuur.

De auteurs zijn van mening dat percutaneuze verlenging van de Achillespees bij ITG de behandeling van ITG verbetert.

Geen van de ouders gaf aan dat het tenenlopen is teruggekeerd na operatie. Er waren geen pijnlijke littekens. Alle kinderen konden andere kinderen bijhouden en hebben geen spierzwakte in de kuit opgemerkt.

Geen duidelijke operationalisatie Een afwachtend beleid is gewoonlijk net zo succesvol als gegeven. spalken en chirurgie in reduceren van tenenlopen bij follow-up. Ganganalyse lijkt het beste diagnostische instrument. Meting van de enkel ROM is geen betrouwbare manier om CP van ITG te onderscheiden. Een aspect van EMG dat gebruikt kan worden in differentiatie van CP en ITG is ‘gastrocnemius coactivation’ bij weerstand tegen knie-extensie, wat kan wijzen op neurologische pathologie.


Tenengang wordt gediagnosticeerd als D.m.v. observatie al dan niet idiopathisch (habitueel) wanneer er geen m.b.v. videobeelden. Geen tekenen van neurologische, orthopedische of operationalisatie gegeven. psychiatrische aandoeningen zijn gevonden. Dit is een diagnose ‘per exclusionem’.”

De diagnose van ITG is een ‘diagnose per exclusionem’. Kinderen met ITG lopen op hun tenen, maar kunnen hun voeten plat plaatsen wanneer ze daarom gevraagd worden of wanneer ze zich concentreren op hun gangpatroon.

Tenengang is een fysiek signaal dat is geassocieerd met een aantal diagnoses inclusief spastische diplegie, spina bifida, Op behandelmoment autisme en myopathische of neuropathische 1) 6,5-9,5 jr gem. 7,7 aandoeningen. Bij sommige kinderen ± 1,0 jr worden geen neurologische of orthopedische 2) 3,6-7,58 jr gem. 5,1 abnormaliteiten gevonden waarna de diagnose ± 1,5 jr ‘idiopathisch’ tenenlopen wordt gesteld. Dit is dus een diagnose ‘per exclusionem’.

Bij follow-up: 16-25 jr. gem. 19,2 jr

3 - 9,9 jr gem. 6,5 jr

Geen gegevens


Retrospectieve studie

Mc Mulkin, 2006

B

C

C

C

3 groepen: 1) Kinderen met (uni- en bilaterale) tenengang op basis van CP 2) Kinderen met ITG 3) Er werd gang-analyse data van op leeftijd gematchte controles gebruikt

2 groepen: 1) kinderen met ITG die behandeld werden met een chirurgische achilles pees verlenging 2) kinderen met ITG die behandeld werden met een chirurgische gastrocnemius verlenging

1 groep: kinderen met ITG die niet conservatief gecorrigeerd kon worden en dus een verlenging van de achillespees ondergingen

N=38 1) N=24 12♂12♀ 2) N=14 11♂3♀

N=14 1) N=7 4♂3♀ 2) N=7 7♂

N=15 10♂5♀

1 groep: N=44 kinderen met de diagnose 30♂14♀ ITG die behandeld werden met onderbeens loopgips en stretch oefeningen voor de achillespees

1) 3,7 – 15,4 jr. gem. 7,5 ± 3,3 2) 5,6 – 12,6 jr. gem. 8,9 ± 2,2 jr.

1) 5,5-11,3 jr gem. 8,5 jr 2) 6,7-12,6 jr gem. 9,3 jr

4,2-13,1 jr gem. 9,0 jr

24-172 mnd. Gem. 73 ± 42 mnd.

ITG is tenengang bij kinderen zonder neurologische afwijkingen.

In ons centrum wordt ITG gedefinieerd als personen die op hun tenen lopen maar geen tekenen vertonen van ‘upper motor neuron lesion’ of andere neurologische, inclusief tekenen van spasticiteit,

ITG is een diagnose ‘per exclusionem”, omdat men andere aandoeningen, zoals CP, myopathie, spina bifida of ontwikkelingsstoornissen moet hebben uitgesloten alvorens tot de diagnose over te gaan.

Aanhoudende tenengang na de leeftijd van 2 jaar bij kinderen zonder zorgwekkende neurologische of orthopedische afwijkingen wordt ITG genoemd. De diagnose wordt gesteld nadat andere ziekte-processen zijn uitgesloten.

ITG wordt gezien als aanhoudende tenengang na de leeftijd van 2 jaar in een kind dat zich verder normaal ontwikkelt en dat plat op de voeten kan staan wanneer het niet loopt.

ITG wordt gedefinieerd als aanhoudende tenengang in een normaal kind waarbij geen ontwikkelings- neurologische of neuromusculaire stoornissen kunnen worden aangetoond.




Metingen werden verricht met ganganalyse (m.b.v. video en computer apparatuur).


Chirurgische behandeling d.m.v. zowel TAL als VP-procedures resulteerden in een verlenging van de spier-pees-lengte in de meerderheid van de kinderen, wat correspondeerde met de goede kinematische uitkomst.

De auteurs stellen dat wanneer conservatieve behandeling, bestaande uit braces, gips en/of fysiotherapie niet succesvol is, de kinderen chirurgisch moeten worden behandeld.

Significante verbetering was te zien op de totale index aan variabelen van het lopen, dat wijst erop dat een chirurgische ingreep een effectieve behandeling kan zijn voor idiopatische tenenlopers.

Het blijkt dat zorgvuldige verlenging van de achillespees een succesvolle procedure is voor het behandelen van ITG die conservatief niet behandeld konden worden. Dit is vooral relevant als er sprake is van contractuur. De klinische uitkomsten waren goed; zonder detecteerbare afname in kracht van plantairflexie.

Gipsbehandeling lijkt te werken voor ITG op korte termijn door verbetering van enkel dorsaalflexie en het stoppen van tenenlopen in het merendeel van de gevallen. De studie laat zien dat non-invasieve behandeling in eerste instantie overwogen moet worden en dat chirurgie behouden moet worden voor resistente problemen.

Tabel 1: Studies naar interventies

Afkortingen: mnd=maanden, jr=jaar, gem.=gemiddelde, med.=mediaan, CP= Cerebrale Parese, EMG=Elektromyogram, ITG=Idiopathische Tenengang, ROM=Range Of Motion, TAL = Tendo Achilles Lengthening, VP = Vulpius Procedure ** Levels of evidence and grades of recommendation volgens het ‘Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), mei 2001 (officiële bron invoegen)

Patiënt controle onderzoek

Cohort studie

Hemo, 2006

Jahn, 2009

Prospectieve cohort studie

Fox, 2006

Voorwoord bij: Toepassing manueeltherapie volgens ‘kiss’-concept: een case studie. Casuistiek beschrijvingen in de geschiedenis van de geneeskunde (en dus ook de fysiotherapie) kunnen van groot belang zijn en hebben vaak hun importantie bewezen. Vanuit dit perspectief verdient de auteur dan ook onze waardering voor deze casusbeschrijving. Het in beeld brengen van nieuwe inzichten in diagnose, behandeling, prognose en daarbij optredende (on)gewenste effecten zijn van groot belang voor het verder ontwikkelen van ‘evidence based medicine’. Bijgaande casuistiek van een fysiotherapeutische interventie van een zeer jong kind is daarvan een voorbeeld. Zonder in te willen gaan op de kwaliteit en de inhoud van deze casus, hier is de redactie voor verantwoordelijk en zijn onafhankelijke experts uitgenodigd, willen wij als voorzitters van resp. de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie [NVMT] en de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie [NVFK] deze casuistiek van een kort voorwoord voorzien. Wij willen de lezers attenderen op het standpunt van beide besturen aangaande het hanteren van het beroepscompetentieprofiel. De kinderfysiotherapeut is geschoold in de diagnostiek, behandeling en prognostiek

van zeer jonge kinderen, waaronder ook de a-symmetrische zuigeling. De manueel therapeut die zich volgens het beroepscompetentieprofiel van de NVMT laat scholen (huidige master opleidingen) is niet opgeleid om zuigelingen te onderzoeken en te behandelen. In het kader van onderlinge afspraken tussen de specialistenverenigingen van het KNGF (Intern de rijen sluiten) betekent dit dat ouders met zuigelingen moeten worden doorverwezen naar de collega kinderfysiotherapeut. In het verleden is binnen dit kader een consensus A-symmetrische zuigeling(KISS) NVMT-NVFK afgesproken; een formele evaluatie van deze consensus ontbreekt vooralsnog. De therapeuten die zich scholen bij EWMM Nederland [European Workgroup for Manual Medicine] leren om te gaan met zuigelingen en met name het vaststellen van bewegingsbeperkingen in de nek en het zo nodig behandelen van aanwezige functiestoornissen aldaar. Dit scholingstraject valt buiten de kaders van de huidige fysiotherapeutische masteropleidingen welke op basis van de beroepscompetentieprofielen manuele thera-

pie/ kinderfysiotherapie zijn ontwikkeld. In het kader van de kwaliteitscyclus worden beroepscompetenties periodiek gereviseerd, dus ook die van de manueel therapeut en de kinderfysiotherapeut. Toekomstige beschrijvingen van beroepscompetenties voor manueel therapeuten en kinderfysiotherapeuten zullen moeten aangeven of en voor welke indicatie en voor welk specialisme competenties beschreven moeten worden die onderzoek en behandeling van zuigelingen mogelijk moet maken. Dit zal moeten plaatsvinden op basis van beschikbare wetenschappelijke evidentie, gegevens over patiëntveiligheid en informatie van de evaluatie van de consensus A-symmetrische zuigeling (KISS) NVMT-NVFK. Voor niet kinderfysiotherapeuten dient zonodig een aanvullend profiel te worden geschreven en door de wetenschappelijke verenigingen worden geaccordeerd. Voor kinderfysiotherapeuten geldt dat het niet geschoold zijn in manueel therapeutische technieken voor hen een beperking is. Jan jaap NVFK

Anton NVMT

Toepassing manueeltherapie volgens ‘kiss’-concept: een case studie.

* van Olffen, P.B.G., manueeltherapeut Werklocatie en correspondentieadres: Heidelaan 22, 3851 EZ te Ermelo.

van Olffen, P.B.G.* Samenvatting: Doel van de studie:inzichtelijk maken van manueeltherapeutisch zorgproces bij een kind met een hoogcervicale functiestoornis. Methode: onderzoek en behandeling volgens protocol. Resultaten: herstel normale range of motion en overige symptomen. Conclusie: een hoogcervicale functiestoornis bij een kind van 3 maanden kan een indicatie zijn voor manueeltherapie in enge zin. Verdere operationalisering van parameters is nodig.

Inleiding: Over de rol en de mogelijke betekenis van specifieke manueeltherapeutische interventie bij kinderen in de leeftijd tussen 3 en 6 maanden met een hoogcervicale functiestoornis (verder aangeduid als: ‘diagnosegroep’) bestaat nog veel discussie1. In Nederland worden sinds 1996 sommige kinderen binnen deze diagnosegroep behandeld middels manuele therapie.2 Diagnostische criteria op basis waarvan kinderfysiotherapeuten kunnen wegen wanneer een manueeltherapeut kan worden ingeschakeld, ontbreken. Omdat het een nieuwe diagnosegroep betreft binnen het domein


van de manuele therapie was er behoefte aan informatie bij leken, paramedici en medici. Vanaf 1996 is er discussie over de manueeltherapeutische interventie bij deze diagnosegroep, met name betreffende het afbakenen van symptomen en de veiligheid3. In Engelstalige, Duitstalige en Nederlandstalige literatuur wordt het begrip ‘kiss’ gebruikt en respectievelijk voluit geschreven als ‘kinetic imbalance due to suboccipital strain’, ‘Kopfgelenk induzierte Symmetrie Störungen’ en ‘kopgewrichten invloed bij storingen in de symmetrie’.4-7 De European workgroup manual medicin (ewmm)

definieert ‘kiss’ als een stoornis in het natuurlijk groei- en ontwikkelingsproces van de zuigeling naar een volwaardige functionele en constante perceptieve, cognitieve en motorische interactie binnen het individu, primair op basis van een locale hoogcervicale functiestoornis. Een exclusiecriterium is co-morbiditeit in de zin van neurologische en/of interne pathologie. Er is geen sprake van externe- of persoonlijke factoren die als contra-indicatie voor manueeltherapeutische interventie kunnen gelden, zoals bijv. ontbrekende compliance van ouders of actuele algehele ziekteverschijnselen. Het betreft geen diagnose maar een concept.2 Er is behoefte binnen de groep van ‘kiss’geregistreerde manueeltherapeuten en bij kinderartsen om de toepassing van specifiek manueeltherapeutische interventie binnen het domein van het bewegend functioneren te onderbouwen.8 Een deel van deze onderbouwing bestaat uit transparantie betreffende de kenmerken van de manueeltherapeutische interventie aan de hoogcervicale segmenten (beschreven bij ‘behandelgegevens’). Een voorkeurshouding van het hoofd komt bij circa 1 op de 12 zuigelingen in ons land voor.9 Meer dan de helft van de zuigelingen met een voorkeurshouding heeft een aan de achter- of zijkant afgeplatte schedel.4 Regelmatig worden bij deze kinderen ook nog andere afwijkingen gevonden, zoals torticollis, scoliose of een abductiebeperking van de heup.4 In de diagnostiek en behandeling van kinderen met verdenking op een hoogcervicale functiestoornis is een nauwe samenwerking met kinderfysiotherapeuten wenselijk (tandemvorming).10 De actuele stand van zaken met betrekking tot het ‘kiss’-concept en de toepassing wordt deels bepaald door conclusies uit het systematic review van Brand e.a.8 Recent is de ‘state of art’ beschreven door Saedt e.a.2 Doel van deze case studie is het inzichtelijk maken van het klinisch redeneerproces, de rol en de toegevoegde waarde van een manueeltherapeutische interventie in enge zin bij de behandeling van deze diagnosegroep. Daarnaast wordt de wijze waarop gestalte wordt gegeven aan het begrip ‘tandemvorming met kinderfysiotherapeuten’ inzichtelijk.

Literatuurstudie: Een zowel sensitieve als specifieke zoektocht in Pubmed, Embase, the Cochrane Library en Google Scholar naar klinische trials of effectstudies met als trefwoorden ‘kiss’, met

limiet van 0-12 maanden op ‘spinal manipulation’, ‘spinal mobilisation’ en ‘cervical mobilisation’, leverde geen bruikbare artikelen op. Er is dus geen ‘gouden standaard’ in de literatuur voorhanden.4,12 De wijze waarop de manipulatie wordt toegepast, is niet tot in detail omschreven in de literatuur. In de cursus ‘kiss en manuele therapie’(gegeven door de ‘ewmm’) worden techniekvariabelen in praktische zin overgebracht. In Nederland opgeleide en ‘kiss’geregistreerde manueeltherapeuten13 werken volgens een door Biedermann opgesteld concept.12,14 Met name hoogcervicale functiestoornissen zijn het aangrijpingspunt voor therapeutische interventie middels milde manipulatietechnieken en mobilisatie, waarvoor naast de door Biedermann beschreven techniekvariabelen tevens de atlastherapie volgens Arlen in aanmerking komt.11,12

Casus: Een kinderfysiotherapeut meldt een kind van 3 maanden oud aan voor manueeltherapeutische beoordeling met de vraag: ‘kan manueeltherapeutische behandeling een hoogcervicale functiestoornis opheffen, welke door kinderfysiotherapeutische behandeling niet te doorbreken is’? Reden voor inschakeling van manueeltherapeutische expertise door de kinderfysiotherapeut was het ontbreken van effect op de persisterende voorkeurshouding met slechte hoofdbalans na twee kinderfysiotherapeutische behandelingen gericht op actief mobiliseren.

Materiaal en Methode: Onderzoek van het kind vindt plaats middels een heteroanamnestische vragenlijst (‘kiss’questionnaire en een functieonderzoek volgens het protocol onderzoek ‘kiss’-baby (auteurs: van der Woude en Saedt).15,16 De vragenlijst is ontwikkeld voor de klinische praktijk en heeft volgens de auteurs voldoende construct validiteit.12,4,17,18 Andere psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst zijn onbekend. Als uitkomstmaat voor effectmeting wordt na de laatste behandeling opnieuw de ‘kiss’-questionnaire ingevuld door ouders en manueeltherapeut. Daarnaast wordt door de manueeltherapeut de mobiliteit van de cervicale wervelkolom beoordeeld, met als belangrijkste uitkomstmaat: passieve hoogcervicale mobiliteit in rotatie en lateroflexierichting.19 Er zijn geen studies bekend met betrekking tot de validiteit van dit onderdeel van het lichamelijk onderzoek van baby’s. In deze

casus wordt de ‘range of motion’ gemeten middels een langbenige goniometer. Recent is de ‘protractor’ als meetinstrument voor de lateroflexierichting bij kinderen met een musculaire torticollis beschreven door Perbeck-Klackenberg e.a.20 Deze bleek voldoende intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de responsiviteit zijn nog niet onderzocht.

Anamnese: Het patiëntje is een meisje van 3 maanden. Aanmeldingsgegevens door de kinderfysiotherapeut: na 2 behandelingen kinderfysiotherapie geen verbetering van de rechts rotatie en de links lateroflexie hoogcervicaal. Er blijft een voorkeurshouding van het hoofd naar links rotatie en de hoofdbalans is slecht. Uit de heteroanamnese bij moeder blijkt: geboorte na 42 weken zwangerschap, pre- en intrapartum kruinligging met handje naast het hoofd, algehele gezondheid bij de geboorte is goed (apgar-score:9 - 10), aanvankelijk moeite om de linker borst goed leeg te zuigen, ze leek haar hoofd steeds af te willen wenden, er is geen sprake van rode of gele vlaggen.21 Daarnaast is er een afwijkende stand van het hoofdje, een afwijkende houding van de romp, wil niet op de buik liggen, huilt overmatig (meer dan 3 uur per dag), is onrustig, heeft slaapstoornissen, een duidelijke voorkeurshouding, grijpt veel naar haar hoofd en oortjes en heeft een ‘slap nekje’. Als meest verontrustend item op de vragenlijst geeft moeder aan dat ze niet op de buik wil liggen.

Klinisch manueeltherapeutisch onderzoek: Dit vindt plaats volgens bovengenoemd protocol. Doel is vast te stellen of het gezondheidsprobleem van deze patiënt verklaard kan worden vanuit functiestoornissen van de hoogcervicale wervelkolom. Daarnaast is het doel vast te stellen of deze hoogcervicale functiestoornissen in aanmerking komen voor manueeltherapeutische interventie volgens het kiss-concept. De bevindingen zijn: de voorkeurshouding van het hoofd naar links rotatie (15 graden) is steeds zichtbaar; er is geen sprake van overstrekking, geen kale plek op het hoofd, geen plageocephalie; de rotatie naar rechts is beperkt (60 graden, gemeten met goniometer); de lateroflexie naar links is beperkt (15 graden, gemeten met goniometer); de extensie is ongestoord; eindstandige flexie geeft een stug eindgevoel; bij de lateraal kieptest is er beiderzijds een zwakke oprichtreactie in de romp en de


nek, waarbij de actieve lateroflexie van het caput naar links duidelijk minder is dan naar rechts; bij de tractietest is er een volledige headlag; de palpatie op de suboccipitale pijnpunten volgens Sell is links positief.22 Bij het onderzoek van de rest van de wervelkolom, de sacroiliacale gewrichten en de heupen worden geen afwijkingen vastgesteld; hoogcervicaal geen verhard eindgevoel. Aanvullend radiodiagnostisch onderzoek wordt daarom niet aangevraagd. Kwantificering van de voorkeurshouding en de hoofdbalans is niet beschreven in de kinderfysiotherapeutische literatuur. Ook van de lateraal kieptest volgens Vojta zijn geen psychometrische eigenschappen bekend.

Manueeltherapeutische hypothese: Er is sprake van problematiek op stoornisniveau (bij hoogcervicaal segmentaal onderzoek blijkt een functiestoornis C0-C1, C1-C2 en C2-C3; bij palpatie blijkt provoceerbare pijn en hypertonie in de dorsale suboccipitale regio; zwakke opricht- en opvangreflexen van de hoogcervicale regio bij de lateraal kieptest. Daarnaast is er problematiek op participatieniveau - ze wil niet goed op haar buik liggen en de hoofdbalans is slecht- ). Omdat de functiestoornis niet middels actief oefenen bij de kinderfysiotherapeut op te lossen blijkt, wordt bij afwezigheid van contra-indicaties voor manueeltherapeutische interventie een behandelstrategie vastgesteld.

Behandeldoelstelling: Als uitkomstmaat voor behandeling wordt - in overleg met moeder- gekozen: opheffen hypomobiliteit C0-C3, verdwijnen voorkeurshouding, normaliseren gevoeligheid suboccipitale regio. Op participatieniveau wordt de kinderfysiotherapeutische begeleiding voortgezet. Volgens behandelprotocol worden 3 manueeltherapeutische behandelingen gegeven met een interval van 2 tot 3 weken.

Behandelgegevens: Behandeling bestond uit: impuls met ongeveer 2 kilopascal (0,02 kg/cm2) tegen processus transversus atlas van rechts vanuit neutrale positie, eenmalig tijdens de eerste en eenmalig tijdens de tweede behandeling; mobilisatie C0-C3 complex naar flexie, met een koppelbeweging door met de ene hand op het occiput en met de andere hand beiderzijds op de maxilla aan te grijpen. Er werden 7 rekkingen van 10 seconden uitgevoerd, waarbij als criterium afweerreactie door het patiëntje werd gehanteerd.

Moeder wordt hierbij gevraagd door middel van speelgoed de visuele aandacht van het patiëntje te trekken en dan de beweging in de te mobiliseren richting te initiëren; mobilisatie C0-C3 complex naar lateroflexie, met een koppelbeweging door met de ene hand op het occiput en de andere hand op de laagcervicale processi transversi onder C4 aan te grijpen. Ook hier werden 7 rekkingen van 10 seconden uitgevoerd. Moeder assisteert op dezelfde wijze als bij de flexie beschreven; frictie van de suboccipitale musculatuur tijdens de behandelingen 2 en 3. Als bijwerking trad na de impuls op de atlas tijdens de eerste behandeling een 20 seconden durende flush (roodheid van de huid) op. Aan de moeder werd de instructie gegeven tijdens de eerste 2 dagen na behandeling het hoofdje te geleiden bij houdingsveranderingen, omdat de actieve hoofdbalans in reactie op de behandeling aanvankelijk kan afnemen. Als co-interventie werd een week na de eerste manueeltherapeutische behandeling een kinderfysiotherapeutische behandeling gegeven, op participatieniveau gericht op hanteringadviezen tijdens activiteiten van het dagelijks leven (in buiklig, zijlig en zit oefenen met stimulering van de actieve oprichting van het hoofd met actieve rechts rotatie tijdens verzorgmomenten).

rapeut blijft, werd geen controle afspraak vastgelegd.

Discussie: Complicaties van behandelingen (als fatale reactie op manipulatie en levensgevaarlijke apneu) van de hoogcervicale wervelkolom worden aan manueeltherapeuten toegeschreven.3,8,23 Uit bestudering van de bedoelde literatuur blijkt dat de complicaties werden veroorzaakt door noch manueeltherapeutisch geregistreerde noch geschoolde paramedici (Vojta-therapeute en Deense chiropractoren). De beschreven en tot complicaties leidende behandeltechnieken worden in Nederland niet onderwezen en door manueeltherapeuten die deze diagnosegroep behandelen niet toegepast. In de literatuur is ook geen bewijs dat manueeltherapeutische behandeling van de hoogcervicale wervelkolom voor deze diagnosegroep effectief is. In Nederland zijn in 2006 ruim 6000 zuigelingen door manueeltherapeuten behandeld.2 Complicaties zijn niet opgetreden. Het verklaringsmodel voor de werking van de toegepaste manueeltherapeutische technieken staat niet vast. Mogelijk zijn biomechanische5,11,12,24 of neuroreflectoire7,25,26 verklaringen van toepassing.

Resultaten: Tijdens de derde behandeling gaf moeder aan dat de behandeldoelen waren bereikt met betrekking tot de mobiliteit en de afname van de voorkeurshouding. Tevens bleek de suboccipitale regio niet meer gevoelig bij hanteren tijdens activiteiten van het dagelijks leven. Gemeten met de goniometer zijn de bewegingsuitslagen in rotatie- en lateroflexierichting nu symmetrisch (rotatie 90 graden en lateroflexie 45 graden). Bij de lateraal kieptest was er nog een symmetrisch trage reactie. Op het evaluatieve deel van de ‘kiss’-questionnaire (waarin gevraagd wordt de door de ouders waargenomen resultaten aan te geven) geeft moeder aan dat na de tweede behandeling het meest merkbare resultaat optrad, de voorkeurshouding volledig verdwenen was en de symptoomverandering 100% was (in de vragenlijst gekwalificeerd als klachtenvrij). Dit betekent dat de symptomen overmatig huilen, onrustig, slaapstoornissen, duidelijke voorkeurshouding en grijpen naar hoofd/oortjes zijn verdwenen. Als restklacht op participatieniveau bleef nog een zwakke hoofdbalans, waarvoor het patiëntje werd terugverwezen naar de kinderfysiotherapeut. Omdat het patiëntje verder onder toezicht van de kinderfysiothe-


De vraag is nu of manueeltherapeutische behandeling achterwege moet worden gelaten bij gebrek aan bewijs vanuit wetenschappelijke studies. Door de keuze te maken niet te behandelen zal er een status quo optreden met betrekking tot het huidige kennis- en inzichtniveau. Uniforme registratie van behandelgegevens en mogelijke complicaties, in het kader van een controlled clinical trial of randomized clinical trial, zal op termijn kunnen leiden tot onderbouwde externe validiteit van manueeltherapeutisch handelen bij de hier beschreven diagnosegroep. In de hier beschreven casus bleek de functiestoornis van de hoogcervicale wervelkolom niet actief te doorbreken tijdens kinderfysiotherapeutische behandeling. Naast deze functiestoornis bleken er enige symptomen te zijn (overmatig huilen, onrustig, slaapstoornissen, voorkeurshouding en grijpen naar hoofd/oortjes) die ook verdwenen na manueeltherapeutische behandeling van de hoogcervicale wervelkolom. Een causaal verband tussen het verdwijnen van deze symptomen en het functieherstel van de cervicale wervelkolom, kan vanuit een biomechanisch verklaringsmodel niet worden beredeneerd.

Zwakke punten van deze studie zijn de gekozen uitkomstmaat in rotatie en lateroflexie (volgens Penning treedt hoogcervicaal een gekoppelde rotatie/heterolaterale lateroflexie op19); de keuze voor een langbenige goniometer als meetinstrument en het tijdens de behandeling continueren van de kinderfysiotherapeutische behandeling als co-interventie. Daarnaast staat de keuze voor de leeftijdscategorie van 3 tot 6 maanden in contrast tot de in de literatuur meer beschreven zuigelingencategorie. Sterke punten zijn de afbakening van de manueeltherapeutische interventie gericht op stoornisniveau, de vaststelling dat de tot het kisssyndroom behorende symptomen voor manueeltherapeuten niet valide meetbaar zijn en de transparantie over het inhoudelijk manueeltherapeutisch handelen.

(bijvoorbeeld vragenlijst, goniometer of protractor, pijnschaal) gebruikt moeten worden. Er moet consensus worden bereikt over de behandeltechnieken, de gehanteerde afkappunten voor aanvragen van radiodiagnostisch onderzoek en over de te noteren behandelparameters. Door verdere studie van hoge kwaliteit en verduidelijking van de indicatiestelling vanuit de manueeltherapie wordt richting gegeven aan het proces om tot een volwaardige en geaccepteerde rol binnen het zorgproces rond jonge kinderen met hoogcervicale functiestoornissen te komen.

Deze casus toont aan dat manueeltherapie in enge zin van de hoogcervicale wervelkolom in dit geval heeft bijgedragen tot oplossing van het gezondheidsprobleem. De inbreng van de specifieke manueeltherapeutische deskundigheid is in dit geval voorwaardenscheppend voor het bereiken van de door de kinderfysiotherapeut gestelde behandeldoelen. De samenwerking tussen kinderfysiotherapeut en manueeltherapeut kan in dit geval gezien worden als een kruisbestuiving met een goed bewegend kind als uitkomstmaat. Met betrekking tot toeschrijving van opgetreden – maar niet bewegingsgerelateerde – veranderingen binnen het symptomencomplex aan het resultaat van de manueeltherapeutische behandeling, past bij gebrek aan te kwantificeren parameters vooralsnog een terughoudende opstelling.

Voor verdere afbakening van de indicatiestelling voor manuele therapie in enge zin en onderbouwing van de specifieke behandeltechnieken is verder onderzoek wenselijk. In het kader van een op te zetten CCT of RCT zouden gevalideerde diagnostische, prognostische en evaluatieve meetinstrumenten

(32), 153-161 . 12 Biedermann H. Manual Therapy in Children. London, Churchill Livingstone; 2004: blz. 205-211 en 285-300. 13 Informatie over ‘KISS-register’ . Online verkregen op 17-11-2007 van http://www.ewmm.net . 14 Biedermann H. Manual therapy in children: proposals for an etiologic model. J. Manipulative Pysiol. Ther. 2005 (28), 211-215. 15 Informatie over‘KISS questionnaire’. Online document verkregen op 24-07-2007 van htpp://www.ewmm.net. 16 Informatie over ‘Protocol’ manueeltherapeutische anamnese en onderzoek, online document verkreonder ‘onderzoek’: anamnese & onderzoek.

Referenties 1 Informatie over de inclusiecriteria in prospectief beschrijvend onderzoek naar ‘KISS’. Online

17 Sacher R. Geburtstrauma und (Hals)Wirbelsäule, Man. Medizin 2003 (1), 9-21. 18 Koch LE, Koch M, Graumann-Brunt S, Stolle D, Ramirez JM, Saternus KS. Heartrate changes in

ewmm.net. 2 Saedt E, Schambergen T, van der Woude B, KISS in Nederland, The State of the Art, Ned. Tijdschrift voor Manuele Therapie, 2007;5(1), 30-36

response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region in infants. Forensic Science Int.2002; 128 (3), 168-176.

3 Jacobi G, Riepert T, Kieslich M, Bohl J. Über einen

19 Penning L. Normale bewegingen van de hals- en

Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta

lendenwervelkolom: vergeleken met elkaar en

bei einem 3 Monate alten Säugling, Fallbeschrei-

met de wervelkolom van viervoetige zoogdieren.

bung und Bemerkungen zur Manualtherapie bei Kindern, Klin. Pädiatr. 2001 (213): 76-85. 4 Zweedijk F, Bekaert W. Posterior positionele plagi-

Utrecht 1998: LemmL blz. 105-116. 20 Perbeck-Klackenberg EP, Elfving B, HaglundÅkerlind Y, Brogren-Carlberg E. Intra-rater reliability in measuring range of motion in infants with

ocephalie: review van de literatuur en osteopathische benadering. De Osteo-

congenital muscular Torticollis, Advances in Physiotherapy 2005 (7),

paat 2003 (4), 3-22. 5 Lippens E. KISS & KIDD kinderen. Handleiding voor een groep onbegrepen kinderen. Roeselare:

84-91. 21 Crombag H, Smits–Engelsman B., Het ontwikkelen van een rode vlaggenlijst als hulpmiddel bij

Roularta Books; 2002. 6 Biedermann H. Kinematic imbalance due to suboc-

de kinderfysiotherapeutische besluitvorming in de

cipital strain in newborns. J Man. Med. 1992 (6),

directie toegankelijkheid kinderfysiotherapie. Ned.

151-156.

Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie, 2007 (3),17-

7 Sacher R. Geburtstrauma und (Hals)Wirbelsäule. Teil 3. Der Einfluss von frühkindlichen Kopfgelenkfunktionsstörungen auf die sensomotorische Entwicklung manualmedizinische Gesichtspunkte.

De behandeling van deze diagnosegroep door in Nederland opgeleide en in het ‘kiss’register ingeschreven manueeltherapeuten is vooralsnog veilig. Voor manueeltherapeuten die deze diagnosegroep behandelen is het van belang zich te realiseren dat de opgebouwde klinische expertise en de hoge verwachtingen van de ouders van deze patiëntjes nog niet onderbouwd zijn door wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit.

Arlen – heutiger Stand: Manuelle Medizin, 1994

gen op 24-07-2007 van htpp://www.ewmm.net,

document verkregen op 6-10-2007 van http://www.

Conclusie:

11 Lohse-Busch H, Kraemer M. Atlastherapie nach

19. 22 van der El A. Manuele Diagnostiek Wervelkolom, Rotterdam Manthel, 2005, blz.152 en blz. 290. 23 Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiro-

Man. Med. 2003 (41), 113-119. 8 Brand PL Engelbert RH, Helders PJ, Offringa M. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met ‘kopgewrich-

practic spinal manipulation. Arch. Dis. Child 2001 (84), 138-141. 24 Martinez-Segura R, Fernández de las Peñas C,

teninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘KISS-

Ruiz-Sáez M, López-Jiménez C. Rodriguez-Blanco

syndroom’). Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 2005,

C. Immediate Effects on Neck Pain and Active

149 (12), 703-707.

Range of Motion After a Single Cervical High-Velo-

9 Boere-Boonekamp MM, Linden-Kuiper AT, van der

city Low-Amplitude Manipulation in Subjects with Mechanical Neck Pain: A Randomized Controlled

Bunge- van Lent FCGM. Geen asymmetrie van de hoofdrotatie en –vorm bij driekwart van de 2-3 jarigen die als zuigeling een voorkeurshouding hadden. Ned. Tijdschr. Genees-

Trial. J. of manipulative and physiological therapeutics 2006 (29), 511-517. 25 Coenen W. Die sensomotorische Integrationsstörung. Manuelle Medizin 1996 (36), 141-145.

kunde 1999 (143), 569-571. 10 Informatie over het convenant concensus a-

26 Coenen W. Manualmedizinische Diagnostik und

symmetrische zuigeling (KISS) NVMT-NVFK van

Therapie bei Säuglingen. Manuelle Medizin 1996

28 maart 2003. Online document verkregen op

(34), 108-113.

6-10-2007 van htpp://www.nvmt.nl of htpp://www.nvfk.nl.


Reactie op ‘kiss’-concept: een case studie Dr. Leo van Vlimmeren Kinderfysiotherapeut-senior onderzoeker UMC St Radboud Nijmegen

Dr. Leo van Vlimmeren De genoemde definitie van ‘kiss’ in de inleiding is zeer ruim te interpreteren, d.w.z. dat de symptomen en klachten passend binnen deze beschrijving zeer uitgebreid zijn. Dit in tegenstelling tot het pathomorfologisch substraat welke uitsluitend lijkt te bestaan uit een locale ‘hoogcervicale functiestoornis’. Het theoretisch construct t.a.v. een bestaande relatie tussen voorgaande wordt gesuggereerd (biomechanisch, neuroreflectoir), maar niet beschreven. Er blijkt binnen de groep ‘kiss’-geregistreerde manueel therapeuten en kinderartsen behoefte om de toepassing van specifiek manueel therapeutische interventie d.m.v. transparante kenmerken te onderbouwen, maar helaas vinden wij deze v.w.b. het onderzoek en de behandeling van hoogcervicale functiestoornissen later in het artikel niet terug. De incidentiecijfers van voorkeurshouding en schedelafplatting zijn gedateerd, terwijl deze gemakkelijk te verkrijgen zijn.1-3 Er wordt verwezen naar een osteopatische review, maar niet naar recente peer-reviewed systematische reviews.4-6 Tandemvorming wordt wenselijk geacht. Deze casus toont het belang daarvan helaas geenszins aan, omdat er geen duidelijke indicatiestelling voor verwijzing is, er geen aangetoond effect bestaat van de gecombineerde of gerelateerde behandeling en omdat er geen rekening wordt gehouden met het natuurlijk beloop van de symptomen, zouden deze al aantoonbaar zijn. Wel worden veranderingen ten positieve aan de manueel therapeutische interventie toegeschreven; iets wat in een single case studie uiteraard niet mogelijk is. De anamnestische gegevensbeschrijving is niet concreet (‘slecht’, ‘afwijkend’, ‘slap nekje’) en lijken toegeschreven aan het passen binnen de ‘kiss’-gedachte. De bevindingen beschreven onder het kopje ‘manueeltherapeutische hypothese’ bevatten meerdere aspecten welke multi-interpretabel zijn en zelfs geheel als fysiologisch beschouwd kunnen worden. Er wordt aangegeven dat de kinderfysiotherapeut de functiestoornis niet kon oplossen, maar er wordt niet aangegeven waaruit die interventie heeft bestaan. De manueel therapeutische behandeling wordt tegelijkertijd uitgevoerd met de kinderfysiotherapie en oefeningen door de moeder thuis. Het effect van kinderfysiotherapie

op het verminderen van schedelasymmetrie is in een recent onderzoek aangetoond, terwijl in dezelfde studie is gebleken dat een voorkeurshouding vanzelf verdwijnt, ook zonder interventie.7 Hierdoor is niet te beoordelen of er een additioneel effect aan de manuele therapie is toe te schrijven. Het na de tweede behandeling verdwijnen van alle symptomen is niet overtuigend en is slechts gebaseerd op anamnestische gegevens. In de conclusie wordt gesuggereerd dat de inbreng van de specifieke manueel therapeutische deskundigheid in dit geval “voorwaardenscheppend” zou zijn voor het bereiken van de door de kinderfysiotherapeut gestelde behandeldoelen. Omdat zowel de manueel therapeutische diagnostiek als interventie niet valide zijn, althans onderzoek daarnaar ontbreekt, is een dergelijke conclusie niet te trekken. Het doel van deze casus is volgens de auteur “het vaststellen of het gezondheidsprobleem van deze patiënt verklaard kan worden vanuit functiestoornissen van de hoog cervicale wervelkolom.” Omdat zowel de diagnostiek als de interventie niet valide en betrouwbaar zijn gebleken, en er geen directe of indirecte relaties evidence based zijn vastgesteld, is dit doel helaas niet gehaald. Ondanks dat de auteur de zwakke punten in de methodologie erkent, komt hij evenwel toch tot tegenovergestelde conclusies. Tenslotte is het curieus dat als sterke punten worden genoemd ‘het niet valide meetbaar zijn van de vaststelling van de tot het kiss syndroom behorende symptomen voor manueel therapeuten’ en dat het manueel therapeutisch handelen hiermee transparant zou zijn. Er bestaan geen peer-reviewed referenties t.a.v. kiss zoals de auteur zelf al aangeeft. Er worden evenmin recente, peer reviewed referenties gebruikt m.b.t. zuigelingenasymmetrie, terwijl deze evidence based publicaties, waaronder systematische reviews, ruim voorhanden zijn.1,3-6 Tot heden komt in de kiss-discussie steeds naar voren dat het bestaan ervan wordt betwijfeld, dat het niet objectief is vast te stellen, dat het effect van manuele therapie daarbij niet aantoonbaar is en dat relaties met latere symptomen niet zijn onderzocht.


Helaas werpt deze casus daar geen ander licht op. Referenties 1 van Vlimmeren LA. Asymmetry in infancy, The effect of paediatric physical therapy on the course of deformational plagiocephaly and subsequent developmental delay. Thesis University Utrecht, april 24, 2007. 2 van Vlimmeren LA, Helders PJM. Het afgeplatte babyhoofd; meten van de afplatting en volgen van het beloop. Praktische Pediatrie 2009;129-133. 3 Boere-Boonekamp MM, van der Linden-Kuiper LT. Positional preference: prevalence in infants and follow-up after two years. Pediatrics 2001;107:339343 4 Bialocerkowski AE, Vladusic SL, Howell SM. Conservative interventions for positional plagiocephaly: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2005, 47: 563–570. 5 Bialocerkowski AE, Vladusic SL, Wei C. Prevalence, risk factors, and natural history of positional plagiocephaly: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2008, 50: 577–586. 6 McGarry A, Dixon MT, Greig RJ, Hamilton DRL, Smart SSH. Head shape measurement standards and cranial orthoses in the treatment of infants with deformational plagiocephaly: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2008;50:568-576. 7 van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L’Hoir MP, Helders PJM, Engelbert RHH. Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:712-718.

Reactie op ‘kiss’-concept: een case studie Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp Het artikel van Van Olffen1 heb ik met veel interesse gelezen. Het schrijven van een klinische les in de vorm van casuïstiek wordt alom gewaardeerd, zeker in het domein van de voorliggende casus (baby’s met hoogcervicale bewegingsstoornissen en manuele therapie). Het KISS-concept ligt aan de basis van deze casus. De wetenschappelijke onderbouwing van het KISS-concept en van de manueel therapeutische diagnostiek en behandeling is zwak, getuige de geciteerde referenties die variëren van pamfletten tot tijdschriften zonder internationale impactfactor (met uitzondering van enkele referenties). In het recent gepubliceerde ‘Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report’ van Bronfort et al. staat het KISS-syndroom niet vermeld als indicatie voor manuele therapie waarvoor enige wetenschappelijke evidentie is.2 Naast vragen over de plausibiliteit van het biologisch voorgestelde verband tussen hoogcervicale bewegingsstoornissen en het natuurlijke groei- en ontwikkelingsproces van de zuigeling beperkt mijn reactie zich tot drie overwegingen: (1) de diagnostiek van hoogcervicale bewegingssegmenten bij zuigelingen en kinderen; (2) het directe verband tussen behandeling en resultaat in casuïstiek; (3) de veiligheid van manuele therapie bij zuigelingen en kinderen. Tot slot nog een ‘Hoe verder?’ In tegenstelling tot de mening van manueeltherapeuten zelf is de klinische diagnostiek van functies van de bewegingssegmenten van de wervelkolom bij volwassenen niet betrouwbaar.3 Dit in tegenstelling tot de mening van manueel therapeuten zelf.4 Dit geldt vooral voor de functie ‘mobiliteit van het gewricht’. Er is geen onderzoek bekend waarin de diagnostische betrouwbaarheid en validiteit van de hoogcervicale bewegingsfuncties bij zuigelingen en kinderen zijn onderzocht. Nu geldt dit voor meer tests in de klinisch fysische diagnostiek. Het betekent in het algemeen dat iedere behandeling die is gebaseerd op niet-betrouwbare en niet-valide bevindingen van het lichamelijk onderzoek ter discussie staat. Dit geldt ook voor de manueel therapeutische behandeling van de mobiliteitsstoornis van de hoogcervicale bewegingssegmenten. Het is dan

niet aannemelijk dat het resultaat van de behandeling berust op een specifiek effect van de behandeling. Hiermee kom ik bij mijn tweede overweging. In de casus lijkt het alsof een direct verband wordt gelegd tussen de behandeling en het effect. Het is alom bekend dat een effect in de behandelkamer een optelsom is van een aantal effecten (bijvoorbeeld natuurlijk herstel, placeboeffecten, confounders (het verwarren van het effect van één determinant met dat van een ander) en co-interventie(s)5, terwijl zowel de patiënt als de therapeut geneigd zijn om het effect toe te schrijven aan de behandeling. Zo ook in de voorgestelde casus. Zonder de onderzoeksopzet van het gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (RCT) te verabsoluteren is de internationale conventie om de doeltreffendheid van een behandeling aan te tonen via deze onderzoeksopzet. De uitdaging bestaat hierin om de juiste stappen in de juiste volgorde te nemen om van een klinische observatie (waarvoor casuïstiek zich uitstekend leent) te komen tot een RCT. Deze stappen ontbreken nog grotendeels in de opbouw van de wetenschappelijke evidentie voor het KISS-syndroom. Wel heb ik onlangs een RCT beoordeeld voor het tijdschrift Headache met als conclusie ‘We were not able to show an efficacy of cervical spinal manipulation in 52 children and adolescents with suspected cervicogenic headache’.6 Met inachtneming van een aantal methodologische tekortkomingen geeft de conclusie wel stof tot nadenken en discussie.

Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp Emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Emeritus hoogleraar Manuele Therapie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel.

therapeuten zonder complicaties. Het blijft raadzaam om voor de behandelindicatie de risicofactoren voor een cervicale arteriële dissectie te inventariseren en een risicoprofiel op te stellen.8 Waarschijnlijk gelden voor zuigelingen en kinderen andere risicofactoren dan voor volwassenen. Bij volwassenen is het bekend dat er sprake is van onderrapportage van (ernstige neurologische) complicaties en dat de gepubliceerde casuïstiek waarschijnlijk de top van de piramide is. Het is aan te bevelen om een meldingsplicht voor complicaties niet alleen voor volwassenen maar ook voor zuigelingen en kinderen in te stellen; niet alleen voor ernstige (neurologische) complicaties maar ook voor relatief kortdurende verergering van klachten. `Hoe nu verder? Gezien het ontbreken van enige wetenschappelijke evidentie van voldoende niveau zou een ontmoedigingsbeleid voor de diagnostiek en behandeling van zuigelingen en kinderen volgens het KISSconcept te overwegen zijn. Een dergelijk beleid klinkt misschien ‘hard’ in de oren van de aanhangers van het KISS-concept maar de kracht van de fysiotherapie anno 2010 is mede te danken aan het ontmoedigingsbeleid voor het onderwijzen en toepassen van de fysische behandelmodaliteiten in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw. Referenties

Tot slot nog een enkel woord over de veiligheid van manuele therapie bij kinderen. De werkelijke incidentie van ernstige (neurologische) complicaties van ‘paediatric spinal manipulation’ is niet bekend. In het systematische literatuuroverzicht van Vohra et al. wordt melding gemaakt van 14 casussen met complicaties van wie 9 met ‘serious adverse events’.7 Ook in de discussie van de gepresenteerde casuïstiek maakt Van Olffen melding van complicaties maar hij voegt eraan toe dat de ‘tot complicaties leidende behandeltechnieken’ (overigens in de betreffende artikelen slecht omschreven) niet worden onderwezen en toegepast in Nederland. In 2006 werden in Nederland ruim 6000 zuigelingen behandeld door manueel

1 Van Olffen PBG. Toepassing van manuele therapie volgens KISS-concept: een case studie. Ned Tijdschr Kinderfysiother. 2010; September 2 Bronfort G, Haas M, Evans R, Leiniger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy. 2010;18:3. 3 Van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther. 2005;10(4):256-69. 4 Van Trijffel E, Oostendorp RA, Lindeboom R, Bossuyt PM, Lucas C. Perceptions and use of passive intervertebral motion assessment of the spine: a survey among physiotherapists specializing in manual therapy. Man Ther. 2009;14(3):243-51. 5 Resch KL, Ernst E. Research methodologies in complementary medicine: making sure it works. In:


Complementary medicine. An objective appraisal (ed.

of a prospective, randomized, placebo-controlled,

by Ernst E). Oxford: Butterworth Heinemann, 1996.

and blinded trial. Headache. 2010;50:224-30.

6 Borusiak P, Biedermann H, Boßerhoff S, Opp J. Lack

7 Vohra S, Johnston BC, Cramer K, Humphreys K.

2007;119:e275-e83. 8 Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the

of efficacy of manual therapy in children and adoles-

Adverse events associated with pediatric spinal

risk factors for cervical artery dissection. Stroke.

cents with suspected cervicogenic headache. Results

manipulation: a systematic review. Pediatrics

2005 ;36(7):1575-80.

Manuele therapie: geen effect aantoonbaar, maar het helpt? Dr. Monique L’Hoir TNO KvL PB 2215 2301 CE Leiden

Dr. Monique L’Hoir In het artikel van van Olffen wordt het zorgproces beschreven van een drie maanden oud meisje met een voorkeurshouding, dat het hoofd niet gemakkelijk naar rechts draait en naar links opzij buigt. Het meisje wordt behandeld door de manueel therapeut, naar wie is verwezen door de fysiotherapeut. Deze stelde na twee fysiotherapeutische behandelingen geen verbetering vast. Het doel van het artikel is het onderbouwen van de manueel therapeutische interventie. Dit is een helder doel en ook wenselijk want er is in het veld behoefte aan meer duidelijkheid over wat er nu precies gedaan wordt in een dergelijke behandeling en wat het effect is. Het moge duidelijk zijn dat er wetenschappelijk onvoldoende onderbouwing is voor de eventuele werkzaamheid van de manuele therapie. Er is onvoldoende onderzoek van voldoende kwaliteit om betrouwbare conclusies te trekken over de werkzaamheid van manuele therapie. Maar het lijkt wel ‘te werken’. Voor sommige ouders… We nemen u mee in een analyse van deze puzzel. De uitkomstmaat in deze case-studie is het weer gemakkelijk naar alle kanten kunnen bewegen van het hoofdje. In navolging van Phillips1 moeten we ons de volgende vragen stellen: Welke factoren zijn geassocieerd met deze uitkomstmaat, welke factoren hangen onderling met elkaar samen en hoe zouden deze associaties werken? Hebben we te maken met confounders cq. factoren die de ogenschijnlijke relatie tussen de behandeling en het herstel gedeeltelijk verklaren? (Die factor heeft invloed zowel op de behandeling als het herstel.) Of hebben we te maken met een of meer ‘effectmodificatoren’? (Bijvoorbeeld het verband tussen de behandeling en het herstel kan verschillen tussen bepaalde kinderen of tussen bepaalde ouders). Die zoektocht naar mogelijke associaties

is nuttig om vermeende verbanden beter te kunnen begrijpen. Manuele therapie is bij veel ouders en hulpverleners bekend en ouders vertellen hun ervaringen en hulpverleners krijgen de succesverhalen terug. Een bekend voorbeeld uit de Jeugdgezondheidszorg is de klacht van ouders: “waarom hebt u mij niet verwezen voor manuele therapie”. “Dan was het probleem al veel eerder verholpen en hadden we niet zo hoeven tobben.” De JGZ medewerker doet op haar beurt haar uiterste best om methoden waarvoor (enige) evidentie bestaat te omarmen en de niet onderbouwde methoden minder aandacht te geven. De rationale van de manueel therapeuten om op deze manier te werken is gelegen in hun opleiding, vergaarde kennis op dit gebied en de successen die ze hebben met de aanpak. Dat deze mogelijk door confouders en/of effectmodificatoren worden verklaard, is waarschijnlijk niet de eerste gedachte van de therapeut. Maar wel van de onderzoeker. Hier kunnen de twee werelden van elkaar leren; de practicus en de wetenschapper. Het onderzoek dat er is, is matig van kwaliteit en zelden geblindeerd. Er is een aardige gerandomiseerde, gecontroleerde studie gedaan bij baby’s die excessief huilden, maar niet door manueel therapeuten maar door chiropractoren werden behandeld.2 Maar het gaat hier even om het voorbeeld. De ouders gaven hun kind aan de behandelaar die het kind meenam naar een apart kamertje. De helft van de baby’s werd gewoon even vastgehouden en de andere helft werd behandeld. Bij alle kinderen werd, voordat zij werden teruggegeven aan de ouder(s), de knoopjes van het truitje of het truitje zelf wat scheef getrokken. Met andere woorden; alle ouders hadden de indruk dat hun baby de behandeling had gekregen. De uitkomst laat zich


raden. Bij beide groepen was het huilen na 8 dagen evenveel afgenomen. Er was geen verschil in uitkomst. Er kunnen veel factoren van invloed zijn op de uitkomstmaat. Het natuurlijk verloop bijvoorbeeld. Huilen – in het artikel genoemd als bijeffect van de klacht – normaliseert bij 3 maanden. Veel ouders zoeken hulp bij een manueel therapeut rond de 8 weken, wanneer de piek van het huilen het hoogst is. Na de tweede behandeling lijkt het al beter te gaan met hun lieveling, en na de derde lijkt herstel een feit. Dit is geen toeval. Maar behandelaars zouden er goed aan doen om dergelijke feiten over de piek van het huilen en het natuurlijke beloop met ouders te bespreken. De invloed van de therapeut kan bijzonder heilzaam zijn, vooral als deze invoelend en begripvol is, tijd heeft en tijd neemt. Dit is een placebo effect. Placebo effecten geven nou eenmaal significante verbetering. Tenslotte speelt de betaling een rol; het is bekend dat ouders meer waarde hechten aan een aanpak waarvoor zij betalen, dan wanneer deze gratis is. Al met al, dergelijke effecten gelden ook in de fysiotherapie en ook in de geneeskunde. Het gaat erom te onderzoeken wat mogelijk de werkzame elementen zijn van de manuele therapie. Dat kunnen we nagaan in fraai onderzoek. De nieuwsgierigheid van de wetenschapper wordt dan beloond en de practicus leert bij wat er precies toe doet in zijn of haar aanpak. Maar boven alles gaat het natuurlijk om de veiligheid van kinderen. Referenties 1 Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch dis Child 2009;94:555-556. 2 Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G et al. Randomised controlled trial of infant colic treated with chiropractic spinal manipulation. Arch Dis Child 2001;84:138-141.

Antwoord Paul van Olffen. Allereerst mijn dank aan de redactie van het NTvKFt voor de bereidheid om aspecten van de manueel therapeutische inbreng rond zuigelingen te publiceren. De rol van de manueel therapeut in het zorgproces rond de zuigeling met een hoogcervicale functiestoornis krijgt door de keuze van de referenten een brede belichting in het ter zake spelende krachtenveld. Met de referenten ben ik het volledig eens dat de veiligheid van de zuigeling gewaarborgd moet zijn. Dr. L’Hoir dank ik voor haar toelichting van de wetenschappelijke uitdaging in deze en de weergave van de dagelijkse praktijk in JGZ instellingen. Als uitkomstmaat van manueel therapeutisch handelen is het zeker zinvol de mobiliteit (ROM) van de cervicale wervelkolom te hanteren en niet een moeilijk te operationaliseren variabele als ‘afname van huilgedrag’. Het toeschrijven van een objectiveerbare mobiliteitswinst direct na specifieke mobilisatie c.q. manipulatie van de hoogcervicale gewrichten(overtuigend waargenomen door ouder, kinderfysiotherapeut en manueel therapeut aanwezig in de behandelkamer) aan een placebo effect lijkt discutabel. De klinische praktijk toont dat manueel therapeutische mobilisatie van de hoogcervicale wervelkolom voorwaardenscheppend kan zijn voor het bereiken van kinderfysiotherapeutische behandeldoelen. Dr. van Vlimmeren dank ik voor de inbreng van meer recente literatuur. Het traject van schrijven van deze case studie via indienen tot plaatsing in dit tijdschrift heeft geruime tijd in beslag genomen. De inhoudelijke reactie met betrekking tot de schedelasymmetrie is een waardevolle aanvulling, echter in deze case studie staat niet de schedelasymmetrie maar de functiestoornis van de hoogcervicale wervelkolom centraal. Mogelijk wordt de complexiteit van de werkelijkheid door een artificiële homogeniteit in de door Dr. van Vlimmeren beschreven categorieën niet volledig recht gedaan. Naast de door Dr. van Vlimmeren beschreven categorie plagiocephalie zonder cervicale functiestoornissen bestaan er categorieën mét cervicale functiestoornissen (al dan niet met een plagiocephalie). Mogelijk worden categorieën plagiocephalie zonder cervicale bewegingsbeperking wel consultatief in de manueel therapeutische praktijk gezien,

maar niet behandeld omdat ontbreken van een cervicale functiestoornis een exclusiecriterium voor manueel therapeutische behandeling is. Prof. Dr. Oostendorp dank ik voor zijn overwegingen. Op basis van de conclusie dat wetenschappelijke evidentie ontbreekt is een andere keuze denkbaar dan een ontmoedigingsbeleid voor diagnostiek en behandeling, namelijk het verkrijgen van wetenschappelijke evidentie . Tussen 2006 en 2009 is het aantal jaarlijkse behandelingen door in het KISS-register opgenomen manueel therapeuten gestegen van 6.000 naar 7.645 zuigelingen, een groot deel (65%) in samenwerking met een kinderfysiotherapeut. Complicaties zijn niet gerapporteerd. Gezien het ontwikkelingsstadium waarin het manueel therapeutisch handelen bij zuigelingen zich bevindt, is het nog te vroeg voor definitieve conclusies. Hoe verder? De ontwikkeling van de verbijzonderde fysiotherapeuten tot ‘master’ niveau zal in de komende jaren leiden tot meer en beter onderzoek. Meerdere kinderfysiotherapeuten en manueel therapeuten zijn momenteel bezig met een ‘kiss’ gerelateerde case studie in het kader van hun ‘master’ opleiding. Of dit onderzoek bijdraagt tot evidentie voor kinderfysiotherapeutische en/of manueel therapeutische interventie bij deze diagnosegroep valt te bezien. De EWMM is momenteel in samenwerking met Prof. Dr. R. de Bie (namens onderzoeksschool Caphri te Maastricht betrokken bij dit onderzoek op initiatie van het wetenschappelijke college van het KNGF) in de afrondende fase van de voorbereiding voor publicatie over een longitudinaal cohort van 288 zuigelingen o.a. met betrekking tot determinatie van de diagnostische en therapeutische variabelen bij een manueel therapeutische behandeling volgens het ‘kiss’ concept. Een effectstudie met hoog wetenschappelijk niveau – met als doel het op valide wijze determineren van de deelverzameling van de groep asymmetrische zuigelingen met hoogcervicale functiestoornis en objectiveerbaar onderzoeken of de toegevoegde waarde van de specifiek manueel therapeutische interventie voor deze doelgroep kan worden aangetoond - is momenteel in voorbereiding. Ook hier ligt het initiatief bij de EWMM in samenwerking met Prof. Dr. R. de Bie.

De zorgvuldigheid en de wijze waarop de redactie van dit tijdschrift dit thema weergeeft zie ik als een eerste ‘kinder’stapje om uit de momenteel aanwezige impasse te komen. Het ‘convenant consensus asymmetrische zuigeling (KISS) NVMT-NVFK’ uit 2003 geeft momenteel te weinig houvast voor zowel kinderfysiotherapeuten als manueel therapeuten en vraagt om actualisering. Een volgende stap is mijns inziens een onderzoek met als doel klaarheid te brengen inzake nut en noodzaak van manueel therapeutische interventie bij zuigelingen met een hoogcervicale functiestoornis. Om recht te doen aan de specifieke deskundigheid van alle betrokken beroepsbeoefenaren zouden vooraf inclusie- en exclusiecriteria met valide te operationaliseren uitkomstmaten door kinderfysiotherapeuten, manueel therapeuten, kinderartsen en consultatiebureau artsen gezamenlijk moeten worden opgesteld.


Is er een relatie tussen fijne motoriek en schrijven? Een systematische review Anneloes Overvelde *, Ingrid van Bommel-Rutgers, Ida Bosga-Stork, Bouwien Smits-Engelsman, Ria Nijhuis-van der Sanden Een veelvoorkomende hulpvraag in de dagelijkse praktijk van een kinderfysiotherapeut betreft een kind met schrijfproblemen zoals naar voren is gekomen in de digitale enquête onder NVFK leden (Bosga-Stork et al., 2009). Dit artikel beschrijft de resultaten van een literatuurstudie naar de etiologische achtergrond en evidentie voor een eventuele relatie tussen ’fijne motoriek’ en ‘schrijven’. Deze systematische review is uitgevoerd als onderbouwing van het protocol ‘ Kinderen met motorische schrijfproblemen’, dat in het najaar 2010 gepresenteerd zal worden. De tabellen, behorende bij dit artikel, zullen in het protocol opgenomen worden (In press). Naast de theoretische onderbouwing treft u ook een casus over een kind met een gecombineerde hulpvraag: schrijven en andere fijnmotorische activiteiten.

Introductie Interventie bij kinderen met schrijfproblemen door kinder- of ergotherapeuten vraagt om inzicht in behandelbare componenten/ aangrijpingspunten. In zijn algemeenheid worden bij het schrijven zowel motorische als perceptuele componenten genoemd. Schrijfproblemen, gebaseerd op het feit dat de sensomotorische vaardigheden onvoldoende ontwikkeld zijn, blijken in de dagelijkse praktijk frequent voor te komen. In de praktijk worden onder andere de volgende aspecten als relevant voor het schrijven verondersteld: fijne motoriek, penvatting, visuomotore integratie *, kinesthesie en ergonomische aspecten. In dit artikel wordt ingegaan op de mate van bewijslast die er is voor een mogelijke relatie tussen bovenvermelde aspecten en het kunnen schrijven. Daarnaast zal ingegaan worden op de conclusies die uit deze bewijslast getrokken kunnen worden met betrekking tot onderzoek en behandeling van kinderen met een fijn motorisch schrijfprobleem. In dit artikel wordt niet ingegaan op visuomotorische integratieproblemen; deze worden binnen het protocol apart beschreven.

Twee modellen als uitgangspunt In de literatuur zijn twee modellen gevon-

Anneloes Overvelde, PT, MRes CNS Praktijk Kinderfysiotherapie Mierlo Docent Master Kinderfysiotherapie Breda Donders Centre for Cognition, Radboud Universiteit Nijmegen

den, die een ordening aangeven tussen ’schrijven’ en ‘fijne motoriek’. Het eerste model komt vanuit het onderwijskundig onderzoeksveld. De onderzoeksgroepen van Berninger en Graham hebben veel onderzoek gedaan naar het schrijven (Berninger & Colwell, 1985; Berninger et al., 1992; Abbott & Berninger, 1993; Berninger et al., 1995). Naast de vaardigheid ‘spellen’ en ’stellen’ beschouwen zij ’de motorische handeling’ ’schrijven’ als een van de te onderscheiden criteria voor het uiteindelijk resultaat van het ‘schrijven van teksten’. In figuur 1 is dit schematisch weergegeven.

Ingrid van Bommel, PT, MSPT Mutsaertsstichting, locatie Wessem Praktijk Kinderfysiotherapie Helwegen & Peters Docent Master Kinderfysiotherapie Breda

De samenhang tussen ’schrijven’, spellen en stellen is door Berninger et al. (1992), Abbott en Berninger (1993) en Graham et al. (1997) onderzocht bij respectievelijk 300 en 600 basisschoolleerlingen in de USA, verdeeld over de groepen 3 tot 8. In alle groepen bleek de vaardigheid ’schrijven’ een rechtstreekse invloed te hebben op zowel de snelheid als de kwaliteit van het stellen, met name in de lagere groepen. De motorische factor van het schrijven is in dit model gemeten als ‘vloeiendheid van schrijven’: de mate van automatisme waarmee letters en woorden geproduceerd worden. Zij gebruikten een kopieertaak (1,5 min) en een alfabet taak (15 sec; Berninger en Mizokawa, 1991) om zowel de leesbaarheid van de lettervorm als de correcte volgorde van de letters als ook snelheid van het schrijven te meten. Abbott en Berninger beschrijven voor de groepen 3, 4 en 5 een correlatie van respectievelijk .51, .74 en .57 tussen de kopieertaak en de alfabettaak bij kinderen uit groep 3. Graham et al. vonden bij de hogere groepen 6-8 een correlatie van .32. De nauwkeurigheid van uitvoering van het schrijven is niet door hen gemeten. In het onderzoek van Berninger (1992) bij 300 kinderen uit de groepen 3-4- en 5 wordt gevonden dat 66 % van de variantie in het schrijven van tekst verklaard wordt door de alfabet taak (15 sec), het schrijven van klankgroepen en woordjes en een fijne motoriektaak. Dit bevestigt dus de samenhang die in het model wordt weergegeven. Ook bij onderzoek van Jones en Christensen

Prof. Dr. M.W.G. Nijhuis-Van der Sanden Professor Paramedische Wetenschappen114 IQ Healthcare, Hoofd afdeling Kinderfysiotherapie, 818 Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen


Ida Bosga-Stork, PT, MRes CNS Praktijk Kinderfysiotherapie Doorn, Docent Master Kinderfysiotherapie Utrecht Prof. Dr.B.C.M. Smits-Engelsman Avans+ University for Professionals Breda Professor Dep. Biomedische Kinesiologie Leuven Research Center for Movement Control and Neuroplasticity

* Anneloes Overvelde Nederhuizinge 10 5731 ML Mierlo 06-21546809 [email protected]

(1999) onder 114 groep 4 leerlingen bleek 53 % van de variantie van de geschreven tekst verklaard te worden door de alfabettaak, die in hun onderzoek klassikaal werd uitgevoerd gedurende 1 minuut. De gevonden relaties wijzen niet op een causale relatie. Voor kinderfysiotherapeuten is het echter wel van belang dat er een duidelijke samenhang blijkt te bestaan tussen het schrijven als motorische activiteit en het produceren van letters of tekst bij kinderen in groep 3,4 en 5: De mate van automatisme waarmee letters (in de zin van weergave van de klank-symboolkoppeling) geschreven kunnen worden, bepaalt voor meer dan de helft de hoeveelheid en de inhoud van het stellen en dit is dus een relevant gegeven voor de context waarin geoefend moet worden. Berninger en Graham concluderen uit hun onderzoek dan ook dat schrijven sterk samenhangt met taalproductie en zij benadrukken het schrijven als een van oorsprong linguïstische activiteit:

Tekst schrijven

Alfabet Taak Correct motorische handeling ‘schrijven’

Alfabet Taak Correct 15 sec.

Klank-symbool koppeling (op papier)

Woord/Letter/ Lettergroepen

Stellen

Spellen

Motorische vaardigheden

Vinger Successie Dominante Vinger TakenTotaal

Fig. 1: Model Berninger ( licht aangepast) uit Berninger et al., 1992 en Abbott en Berninger, 1993. zij spreken dan ook van Language by Hand. Interventie bij kinderen uit groep 3 en 4, gericht op een combinatie van het leren van de klank-symboolkoppeling en het correct en snel schrijven van deze letters bleek het meest effectief in vergelijking met zuiver motorische oefening van het schrijven van lettervormen (Berninger et al., 2006a). Niet alleen produceerden kinderen beter op de alfabet taak, ook hun vaardigheid in het stellen en hun leesvaardigheid bleken te verbeteren (Jones & Christensen, 1999). Na een half jaar instructie in (kleine) groepjes of individueel bleek het verschil tussen de controle groep en de zwakke schrijvers verdwenen te zijn. In het onderzoek van Berninger (1992) en Abbott en Berninger (1993) is tevens een aantal vingertaken, waaronder vinger-duimoppositie, afgenomen. In de lagere groepen bleek de vingersuccessie taak als enige van de fijn motore taken van indirecte invloed te zijn op de schrijfmotoriek, door hen geduid als een indicator voor een relatie tussen fijne motoriek en schrijven. Deze relatie tussen fijne motoriek en schrijven wordt verondersteld sterker te zijn, naarmate de prestatie op de factor schrijven lager is (Berninger, Abbott, Jones et al., 2006b).

Niveau 2 Het is aannemelijk dat de mate van automatisme, waarmee letters en woorden geproduceerd worden een matige tot sterke relatie vertoont met de schrijfmotoriek. B Berninger 1985, Berninger 1992, Abbott, 1993, Berninger 1995, Graham 1997, Jones 1999, Berninger 2006b Niveau 2 Het is aannemelijk dat het trainen van het automatisme van het produceren van letters effectief is bij kinderen uit groep 3 en 4. B Jones 1999, Berninger 2006a Niveau 2 Het is aannemelijk dat de fijne motoriektaak ’successieve vinger-duimoppositie’ van indirecte invloed is op de schrijfmotoriek. B Berninger 1992, Abbott 1993, Berninger 2006b Het tweede en door kinderfysiotherapeuten veel gebruikt model voor handschriftproductie, is ontwikkeld door Van Galen en SmitsEngelsman (Van Galen, 1991; Smits-Engelsman & Nijhuis-Van der Sanden, 2006). Dit procesmodel verschaft inzicht in de onderliggende cognitieve en motorische processen, die oorzaak kunnen zijn van schrijfproblemen. Dit model onderscheidt op motorisch niveau drie (opeenvolgende) processen bij

het schrijven: het (oproepen van het juiste) motorprogramma, het instellen van overall parameters voor grootte en druk en aansluitend de fase van initiatie, waarbij het juiste aantal motor units gerekruteerd wordt. Kinderen met motorische schrijfproblemen, dysgrafische kinderen, laten een grotere variabiliteit in uitvoering zien. Juist zwakke schrijvers hebben niet geleerd of zijn niet in staat om op dit musculaire niveau zich aan de (spatiële) nauwkeurigheidseisen van de taak aan te passen. Variabiliteit in uitvoering, als karakteristieke eigenschap van dysgrafische schrijvers, is door Wann en Jones (1986) voor het eerst met behulp van een digitizer vastgesteld. Dit gegeven van variabiliteit op uitvoeringsniveau is herhaaldelijk gereproduceerd (Van Galen et al., 1993; SmitsEngelsman,&Van Galen, 1997, Rosenblum, Weiss, & Parush, 2004; Rosenblum, Dvorkin, & Weiss, 2006; Rosenblum, Livneh-Zirinski, 2008; Di Brina et al, 2008). Niveau 2 Het is aannemelijk dat variabiliteit in uitvoering een karakteristieke eigenschap van dysgrafische schrijvers is. B Wann1986, Smits-Engelsman 1997, Rosenblum 2004, Rosenblum 2006, Rosenblum 2008, Di Brina 2008


De uitwerking van dit model van handschriftproductie is gericht op het motorisch uitvoeringsniveau, terwijl het eerste model met name de cognitieve/ linguïstische aspecten van het schrijven heeft uitgediept. Een integratie van beide modellen is beschreven in het onderzoek van Graham, Struck, Santoro, & Berninger (2006). In hun studie onder 200 normaal ontwikkelende kinderen van groep 3 en 4 hebben zij drie schrijftaken (de 15 sec-alfabet taak, een kopieertaak gedurende 1,5 min en het schrijven van een opstel gedurende 5 min) gebruikt om de leesbaarheid van het schrijfproduct te onderzoeken. De leesbaarheid van alle deze individueel afgenomen producten werd gescoord met de Test of Legible Handwriting (TOLH). Van de totale groep bleek 14 % een gemiddelde score op deze drie taken te behalen die lager was dan – 1 SD. Deze slechte schrijvers onderscheiden zich van goede schrijvers in de beginfase van het leren schrijven op drie verschillende aspecten: adequate selectie van het motorprogram, plaatsing/schrijven van de letter op de juiste plaats van de bladzijde (door hen ’visual spatial parameter setting’ genoemd), de juiste instelling van de grootte van de letter en de uiteindelijke uitvoering ervan (’letter production parameter setting’) Een vergrote variabiliteit in uitvoering in de beide laatst genoemde aspecten wordt ook door hen genoemd als karakteristieke eigenschap van slechte schrijvers. Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat goede en zwakke beginnende schrijvers zich onderscheiden op het niveau van motorprogrammering en parametersetting B Graham 2006

Welke fijn motorische aspecten kan de kinderfysiotherapeut onderzoeken? In dit onderdeel zullen de in-de-literatuurgevonden relevante testen met betrekking tot het meten van fijne motoriek besproken worden. Aan bod komen Movement ABC, fijnmotorische testen, pen/ potlood greep en kinesthesie. Daarnaast worden een aantal ergonomische factoren besproken.

rapie, maart 2010). Deze motorische test is onderverdeeld in drie domeinen: handvaardigheid, balvaardigheid en statische en dynamische balans. De Movement ABC wordt gebruikt bij de diagnostiek van Developmental Coordination Disorder (DCD). In de literatuur worden twee afbreekscores voor de totaalscore gehanteerd: Een score op de 5e percentiel wordt door Henderson en Sugden (1992) gehanteerd als indicatie voor het bestaan van motorische problemen, terwijl eveneens een percentielscore van 15 wordt beschouwd als indicatief gezien een atypisch of verstoord motorisch functioneren en daarmee indicatief voor het bestaan van DCD (Rodger et al., 2003). Bij kinderen met schrijfproblemen, verwezen naar een 1e lijns praktijk kinderfysiotherapie, wordt deze test vaak gebruikt. Er zijn twee onderzoeken gevonden, die de relatie tussen schrijfvaardigheid en motorische vaardigheid beschrijven. Beide onderzoeken beschrijven leerlingen uit groep 4 en 5 van het reguliere basisonderwijs. De selectie van zwakke schrijvers is op niet-vergelijkbare wijze tot stand gekomen. In de studie van Smits-Engelsman et al. (2001) met als selectiecriteria BHK >=20 en een leerkrachtenvragenlijst (SQT) bleken 3 van de 12 zwakke schrijvers op de Movement ABC lager te scoren dan de P15. Op het onderdeel handvaardigheid van de Movement ABC behaalden 7 van de 12 kinderen een score beneden de 15e percentiel. De dysgrafische kinderen uit groep 4 en 5 (n=29) uit het onderzoek van Volman et al. (2006), waarbij deze groep geselecteerd is door de leerkrachten op hun handschrift, scoorde significant slechter op de Movement ABC, waarbij 20 van de 29 zwakke schrijvers beneden de 5e percentiel scoorden op de totaal score van de Movement ABC. Niveau 2 Het is aannemelijk dat zwakke schrijvers een lagere score behalen op de Movement ABC of op het onderdeel handvaardigheid van deze test. In de praktijk kan deze test gebruikt worden om te onderzoeken of dit bij een kind met schrijfproblemen ook het geval is. B Smits-Engelsman 2001, Volman, 2006

Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC)

Fijnmotorische taken/ testen

De Movement ABC (Henderson & Sugden, 1992) is wellicht de meest gebruikte test in het gehele kinderfysiotherapeutisch onderzoek. De Nederlandse normering van de aangepaste versie van deze test, de Movement ABC-2 (Henderson & Sugden, 2007) is onlangs verschenen (zie themanummer Nederlands tijdschrift voor Kinderfysiothe-

Successieve vinger-duim-oppositie In de eerder beschreven grootschalige onderzoeken van Berninger en Graham is de relatie tussen verschillende vingertaken en het schrijven meerdere malen onderzocht. Hun onderzoeksgroepen meten de vloeiendheid van het schrijven met behulp van de alfabet taak, het spellen en het stellen (zie


figuur 1). De resultaten van de studie van Berninger et al. (1992) onder 300 kinderen van een achttal reguliere basisscholen laat zien dat van alle fijn motorische testen het onderdeel successieve vinger-duim-oppositie de grootste correlatie (r=.32) heeft met de schrijftaken, gemeten met een kopieertaak, een spellingstaak en een opstel. In een latere studie (Berninger et al., 1995) bij kinderen van groep 5 met schrijfproblemen (in de zin van moeite met het produceren van inhoud of kwaliteit van geschreven tekst) blijken 26 van de 30 kinderen, getest met dezelfde schrijftaken, uit te vallen op de succesieve vinger-duim oppositie taak. Zij concluderen dat de invloed van een beperking in de fijne motoriek op het schrijven groter is naarmate het schrijven slechter is. Weintraub en Graham (2000) onderzochten de relatie tussen de verschillende variabelen en de leesbaarheid van het schrift bij goede (n=33) en slechte (n=23) schrijvers uit groep 7. De resultaten van hun studie laten zien dat een samenstelling van verschillende vingertaken een (weliswaar geringe) significant voorspellende waarde heeft ten aanzien van het onderscheid tussen goede en zwakke schrijvers op de alfabet taak. Niveau 2 Het is aannemelijk dat er een zwakke relatie is tussen de schrijfvaardigheid en vingertesten, met name de successieve vinger-duim-oppositie-taak. B Berninger 1992, Berninger 1995, Weintraub 2000

In-hand manipulatie In-hand manipulatie is allereerst door Exner beschreven als het proces van aanpassen in de hand na het vastpakken van objecten. Kinderen tussen de 3 en 6 jaar ontwikkelen de mogelijkheid tot in-hand manipulatie snel tijdens het aanleren en uitvoeren van allerlei fijne motoriektaken zoals knopen openen en sluiten (Henderson, 2006). Inhand manipulatie behelst zowel translatie-, schuif- als complexe rotatie- bewegingen van de vingers zodat de gehanteerde objecten (ook een potlood of pen) adequaat in de hand verplaatst worden teneinde de taak te kunnen uitvoeren (Exner, 2006). De precieze controle van vinger- en duimbewegingen zou sterk geassocieerd zijn met het schrijfresultaat: een efficiënte letterproductie is gerelateerd aan gecoördineerde activiteit van intrinsieke musculatuur (Cornhill & CaseSmith, 1996). De kracht van de potloodgreep en de mogelijkheid tot het adequaat hanteren van een potlood worden beschreven als componenten van in-hand manipulatie (Van

Hartingsveldt, Cup, & Corstens-Mignot, 2006). Recent is een nieuw classificatiesysteem voor in-hand manipulaties voorgesteld (Pont, Wallen & Bundy, 2009). Met het ICF model als theoretisch kader is de relatie tussen sensomotorische componenten, vaardigheden en het functioneren op participatieniveau door verschillende auteurs onderzocht (Case-Smith, 1995; Cornhill en Case-Smith,1996; Feder et al., 2005). In-hand manipulatie vormt veelvuldig een onderdeel van deze sensomotorische componenten naast bijvoorbeeld oog-handcoordinatie, kinesthesie en visuomotore integratie. Case-Smith (1995) vond bij 4-6 jarigen wel een relatie tussen sensomotorische componenten en fijn motore vaardigheden (op de Peabody DMP-FM en de MAC, te vergelijken met het bloemenspoor van de Movement ABC), maar geen relatie op participatieniveau. In hun onderzoek bij goede en slechte schrijvers uit groep 3 vonden Cornhill en Case Smith dat translatie als sensomotorische component de grootste bijdrage levert (verklaarde variantie 63.7 %) aan de leesbaarheid van het schrift. Feder et al. (2005) vond eveneens een matige significante correlatie tussen snelheid van de alphabet-taak en letter en/of woord leesbaarheid en translatie onderzocht bij 48 pre-term geboren 6-7 jarigen in vergelijking met 69 klasgenoten. Bovendien blijkt uit de resultaten dat translatie een belangrijke predictieve waarde (p<.01) heeft ten aanzien van de schrijfsnelheid. Niveau 2 Het is aannemelijk dat er een matige relatie is tussen in-hand manipulatie (translatie) en leesbaarheid en/of snelheid van het produceren van letters bij kinderen van 6-7 jaar. B Case-Smith 1995, Cornhill 1996, Feder 2005

Pen/potloodgreep In aansluiting op Ziviani (1983) is de ontwikkeling van de pengreep in kaart gebracht door Schneck en Henderson (1990) en later herhaald door Greer en Lockmann (1998). Op basis van hun studie onder 320 normaal ontwikkelende kinderen van 3 tot 7 jaar hebben zij de ontwikkelingsvolgorde van een 10-tal pengrepen beschreven. In elke onderzochte leeftijdscategorie bleek de dynamische driepuntsgreep de meest voorkomende greep te zijn. Afhankelijk van de taak (tekenen of kleuren) bleek de pengreep aangepast te worden. Een statische overgangsgreep bleek gebruikt te worden om het potlood te stabiliseren bij het kleuren, waarbij de kleurbeweging proximaal in pols,

onderarm of schouder plaats vond. Geïsoleerde duim- en vingerbewegingen werden gezien bij het tekenen met een dynamische driepuntsgreep. Het hanteren van een uniforme terminologie onder therapeuten wordt als voordeel beschouwd (Burton & Dancisak, 1999; Windsor, 2000). Een overzicht en beschrijving van onrijpe-, overgangs- en rijpe grepen wordt gegeven door Van Hartingsveldt et al. (2006) De relatie tussen de leesbaarheid en snelheid van het schrijven is herhaaldelijk onderzocht bij basisschool leerlingen. In slechts een onderzoek, uitgevoerd bij goede en zwakke schrijvers uit groep 5 (Rosenblum, Parush & Goldstand, 2006) wordt een lage relatie (.29.32) gevonden tussen de leesbaarheid van het schrijven en de pengreep. De andere studies laten geen invloed zien van de pengreep, noch op de leesbaarheid van het schrift noch op de snelheid van het schrijven (Parush, Levanon-Erez & Weintraub, 1998a; Dennis & Swinth,1999; Koziatek & Powell, 2003; Rosenblum Goldstand & Parush, 2006) Niveau 3 Het is aan te bevelen een unanieme beschrijving van de pengreep te hanteren. C Burton 1999, Windsor 2000, Van Hartingsveldt 2006 Niveau 2 Het is aannemelijk dat er geen tot hooguit een lage relatie is tussen de pengreep en de leesbaarheid en/of snelheid van het schrijven. B Parush1998a, Dennis 1999, Koziatek 2003, Rosenblum 2006 Ook het effect van de diameter van het potlood/ pen en de vorm van de greep (3-hoek versus normaal potlood) is vergeleken bij jonge kinderen van 3-6 jaar. Het effect werd gemeten op een aantal grafische taken zoals een lijn tekenen tussen twee andere lijnen van verschillende dikte en het volgen van een stippellijn van verschillende vormen en letters. Kinderen van 3-6 jaar met een matige grafische kwaliteit bleken niet te profiteren van een aanpassing van pen/potlood (Oehler et al., 2000), terwijl aanpassing van het schrijfmateriaal bij kinderen met een goede kwaliteit van uitvoering leidde tot een nog betere kwaliteit en bij de zwakke niet tot een verbeterde uitvoering leidde (Burton & Dancisak, 1999). Niveau 2 Het aanpassen van het schrijfmateriaal bij zwakke schrijvers van 3-6 jaar leidt niet tot een verbeterd resultaat van het product. B Burton 1999, Oehler 2000

Kinesthesie In de eerste stadia van het leren van een nieuwe vaardigheid staat de planning, de uitvoering en de monitoring van de nieuwe (schrijf )beweging onder sterke visuele controle. Zodra de vaardigheid enigszins gekend wordt, neemt de visuele controle af en wordt feedback op de beweging verkregen door het somatosensorische systeem(Lord & Hulme, 1987; Cornhill & Case-Smith, 1996; Ziviani & Wallen, 2006). Om die reden is de kinesthesie als sensomotorische component van het schrijven herhaaldelijk onderzocht. Onderzoeken van Lord en Hulme (1987) en van Tseng en Murray (1994) laten geen verschil zien tussen goede en slechte schrijvers op de gebruikte kinesthesietest. In een interventiestudie van Sudsawad et al. (2002), waarin zij bij kinderen met schrijfproblemen de resultaten van een kinesthetische aanpak vergelijken met een taakgerichte aanpak en een no-interventie controle groep is geen significant effect van kinesthetische training gezien op kwaliteit noch op kwantiteit van het schrijven. De betrouwbaarheid van het meten van de kinesthesie wordt in de literatuur in twijfel getrokken (Copley & Ziviani, 1989; Ziviani & Wallen, 2006). Niveau 2 Het is aannemelijk dat noch het testen noch het trainen van kinesthesie een meerwaarde heeft bij zwakke schrijvers. B Lord 1987, Tseng 1994, Copley 1989, Ziviani 2006

Ergonomische factoren Ergonomie is de wetenschappelijke studie van de mens in relatie tot zijn omgeving (Wikipedia). Ergonomische aspecten, die bij het schrijven een rol spelen, zijn onder andere het potlood, de plaats van het papier, de hoogte van de tafel en bijbehorende stoel, maar ook de zithouding wordt beschreven als ergonomische factor. Al deze genoemde aspecten kunnen invloed hebben op de uitvoering tijdens het schrijven. Echter, er is weinig literatuur voorhanden, die deze aanname onderbouwt. Stabiliteit van de romp wordt algemeen beschouwd als een belangrijke voorwaarde voor het schrijven. Een effectief gebruik van de mobiliteit van arm of hand is gebaseerd op de stabiliteit van de romp en/ of de arm (Ziviani & Wallen, 2006). Een instabiele romphouding kan invloed hebben op het schrijfproces en het schrijfproduct. Parush et al. (1998a) vinden een significant verschil tussen uitgangshouding van goede en zwakke schrijvers. Onderzoek naar de relatie tussen ergonomische factoren van Rosenblum,


Goldstand en Parush (2006) laat een hoge correlatie (r=.75) zien tussen de zithouding en de vloeiendheid van het schrijven, gemeten in het aantal pauzes tijdens het schrijven en het aantal achter-elkaar-geschreven geschreven letters of woorden. Papier positie (in relatie tot de middellijn van het lichaam) en stabiliseren van het papier is in de studies van Parush et al. (1998a, 1998b) eveneens onderzocht met behulp van de observatielijst behorende bij de Hebrew Handwriting Evaluation (HHE). Ook in deze twee factoren bleken goede en zwakke schrijvers significant van elkaar te verschillen. Opgemerkt moet worden dat voor beide studies in het Hebreeuws, een onderbroken schrift, is geschreven. Een onderzoek naar een gedraaide papierplaatsing,dat een soepele aanpassing in extensierichting van de pols uitlokt, is niet gevonden. Over schrijfgerei en schrijfpapier is geen literatuur gevonden. Niveau 2 Het is aannemelijk dat er een zwakke tot matige relatie is tussen de zithouding en de vloeiendheid van het schrijven. B Parush 1998a, Rosenblum 2006

Optredende vermoeidheid bij het schrijven van lange teksten. Parush et al. (1998b) beschrijven de invloed van het schrijven van een langere tekst. Zowel goede als zwakke schrijvers uit groep 5 laten na 10 minuten schrijven een vermindering in uitvoering zien. Met name de lettervormen bleken in negatieve zin te veranderen, terwijl de schrijfsnelheid in beide groepen toenam. Bij de groep zwakke schrijvers veranderde bovendien de ruimtelijke organisatie (afstand tussen de woorden en hellingshoek) van het schrijfproduct. Bovendien hebben zij geobserveerd dat zwakke schrijvers vaker schrijfpauzes nemen tijdens het schrijven van lange teksten. Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat de leesbaarheid van het schrift vermindert bij langdurig schrijven (>= 10 minuten), terwijl de schrijfsnelheid toeneemt. B Parush 1998b

Movement ABC, de successieve vinger-duim oppositie en in-hand manipulatie. Er mag niet geconcludeerd worden dat er sprake is van een causale relatie. Met betrekking tot ergonomische factoren is slechts evidentie gevonden voor een matige relatie tussen zithouding en de vloeiendheid van schrijven. Een relatie tussen pengreep en kwaliteit of kwantiteit van het schrijven is niet aangetoond. Ditzelfde geldt voor onderzoek en interventie van de kinesthesie bij kinderen met schrijfproblemen. Uit een recente enquête onder de NVFK leden is een grote diversiteit aan gebruik van diagnostische en evaluatieve meetinstrumenten bij kinderen met schrijfproblemen naar voren gekomen. Op basis van deze systematische review kan bij kinderen met fijn motorische schrijfproblemen een gerichte keuze in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek gemaakt worden. Ook biedt het protocol aanknopingspunten voor de kinderfysiotherapeutische behandeling en de keuze van relevante (te oefenen) aspecten van het schrijven bij kinderen met fijnmotorische schrijfproblemen. In de bijbehorende casus is te lezen hoe bovenvermelde evidentie toegepast kan worden in de dagelijkse praktijk bij een kind met fijn motorische problemen.

Uit deze literatuurstudie komt naar voren dat er een relatie bestaat tussen fijne motoriek en schrijven. Een schrijfprobleem kan dus samenhangen met onvoldoende fijnmotorische vaardigheden. Deze samenhang kan onderzocht worden met behulp van het handvaardigheidsonderdeel van de

Remy E, Abbott R. Lower-level developmental skills in beginning writing. Read Writing. 1992; 4: 257-280. 9 Bosga-Stork I, Overvelde A, Van Bommel-Rutgers I, Van Cauteren M, Halfwerk B, Nijhuis-van der Sanden R, Smits-Engelsman B. Inventarisatie van verwijzingspatroon, onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfprobemen. Een digitale enquête. Ned Tijdschr Kinderfysiother. 2009; 21: 14-18. 10 Burton AW, Dancisak MJ. Grip form and Graphomotor Control in Preschool Children. AJOT. 2000; 54:9-17. 11 Copley J, Ziviani J. Kinesthetic sensitivity and handwriting ability in grade one children. Austr Occ Ther J. 1990; 37:39-43. 12 Cornhill H, Case-Smith J. Factors that relate to good and poor handwriting. AJOT. 1996; 50(9): 732-739. 13 Dennis JL, Swinth Y. Pencil Grasp and Children’s Handwriting Legibility During Different-Length Writing Tasks. AJOT. 2001; 55(2): 175-183. 14 Di Brina C, Niels R, Overvelde A, Levi G, Hulstijn W. (2008). Dynamic Time Warping: A new method in the study of poor handwriting. Hum MovSc. 2008; 26 (2): 242-255. 15 Exner CE. Intervention for children with hand skill problems. In Henderson, A., Pehoski, C. Eds (2006). Handfunction in the Child: Foundation for remediation. 2nd Ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

Literatuur 1 Abbott RD, Berninger VW. Structural Equation Modeling of Relationships among Developmental Skills and Writing Skills in Primary-Grade and Intermediate-Grade Writers. J Educ Psych.1993; 85 (3): 478-508. 2 Berninger VW, Abbott RD, Jones J, et al. Early development of language by hand: composing, reading, listening, and speaking connections; three letter-

16 Feder KP, Majnemer A, Bourbonnais D, Platt R, Blayney M, Synnes A. Handwriting performance in preterm children compared with term peers at age 6 to 7 years. Dev Med Ch Neur. 2005; 47:163-170. 17 Graham S, Berninger VW, Abbott, RD, Abbott SP, Whitaker D. Role of mechanics in composing of elementary school students. A new methodological approach. J Ed Psych. 1997; 89(1):170-182. 18 Graham S, Struck M, Santoro J, Berninger VW.

writing modes; and fast mapping in spelling. Dev

Dimensions of good and poor handwriting legibi-

Neuropsych. 2006b; 29(1):61-92.

lity in first and second graders: motor programs,

3 Berninger VW, Colwell SO. Relationships between

visual-spatial arrangement, and letter formation

neurodevelopmental and educational findings in

parameter setting. Dev Neuropsych. 2006; 29(1):

children aged 6 to 12 years. Pediatrics. 1985; 75(4): 697-702. 4 Berninger V, Mizokawa D, Bragg R. Theory-based diagnosis and remediation of writing. J School Psych. 1991; 29: 57–59.

43-60. 19 Greer T, Lockman JJ. Using writing instruments: invariances in young children and adults. Ch Dev. 1998; 69(4): 888-902. 20 Hamstra-Bletz L, De Bie J, Den Brinker, BPLM.

5 Berninger VW, Rutberg J. Relationship of finger

Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhand-

function to beginning writing- Application to

schriften: Experimentele versie [Concise evaluation

diagnosis of writing disabilities. Dev Med Ch Neur.

scale for children’s handwriting: Experimental

1992; 34(3): 198-215.

Conclusie

Learn Dis Quart. 1995; 18(4): 293-309. 8 Berninger V, Yates C, Cartwright A, Rutberg J,

6 Berninger VW, Rutberg JE, Abbott RD, Garcia N, Anderson-Youngstrom M, Brooks A, et al. (2006a). Tier 1 and Tier 2 early intervention for handwriting and composing. J School Psych. 2006a; 44: 3-30. 7 Berninger VW, Abbott RD, Whitaker D, Sylvester L, Nolen SB. Integrating Low- and High Level Skills in Instructional Protocols for Writing Disabilities.


version]. Lisse: Swets & Zeitlinger. 1987. 21 Hamstra-Bletz L. Het kinderhandschrift: ontwikkeling en beoordeling. Thesis, University of Leiden. 1993. 22 Henderson A, Pehoski C. Eds. Handfunction in the Child: Foundation for remediation. Second Edition. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri. 2006. 23 Henderson SE, Sugden DA. Movement Assessment Battery for Children: Manual. London: Psychologi-

cal Corporation. 1992.

40 Smits-Engelsman BCM, Niemeijer AS, Van Galen

24 Henderson SE, Sugden DA. Movement Assessment

GP. Fine motor deficiencies in children diagnosed

Battery for Children; 2nd Ed. Examiners manual.

as DCD on poor grapho-motor ability. Hum Mov

London: Harcourt Assessment. 2007. 25 Jones D, Christensen CA. Relationship between

Degnen L. Testing the Effect of Kinesthetic Trai-

to generate written text. J Ed Psych. 1999; 91(1):

ning on Handwriting Performance in First-Grade

44-49.

motor measures in children with good and poor

AJOT. 2003; 57(3): 284-288.

handwriting. Occ Ther J Res. 1994; 14,:19-36.

mal and clumsy children. Dev Med Ch Neur. 1987; 29(6): 720- 725. 28 Oehler E, Dekrey H, Eadry E, Fogo J, Lewis E, Ma-

43 Van Galen GP. Handwriting: Issues for a psycho44 Van Galen GP, Portier SJ, Smits-Engelsman BCM,

178.

Work, 1998a;11: 295-305. 30 Parush S, Pindak V, Hahn-Markowitz J, Mazor-

status. Occ Ther J Res. 2000; 20(2): 121-140. Form and Grafomotor Control in Preschool Child50 Ziviani J. Qualitative changes in dynamic tripod grip between seven and 14 years of age. Dev Med

Schomaker LRB. Neuromotor noise and poor

the pre-writing skills of kindergartners. Phys Occ

mic factors influencing handwriting performance.

motor processes to the prediction of handwriting

ren”. AJOT. 2000; 54(1), 18-19.

motor theory. Hum Mov Sc. 1991; 10: 165-191.

handwriting in children. Acta Psych. 1993; 82: 161-

Ther Ped. 2000; Vol.19(3/4), 53-60.

acquisition. Hum Mov Sc. 1986; 5: 275-296. 48 Weintraub N, Graham S. The contribution of

49 Windsor M-M. Clinical Interpretation of “Grip

her C et al. The effect of pencil size and shape on

29 Parush S, Levanon-Erez N, Weintraub N. Ergono-

displaying advanced or retarded handwriting

gender, orthographic, finger function, and visual-

Students. AJOT. 2002; 56(1), 26-33. 42 Tseng MH, Murray EA. Differences in perceptual-

and Speed of Fourth-Graders’ Writing in Cursive. 27 Lord R, Hulme C. Kinaesthetic sensitivity of nor-

2006; 60( 4): 451-460. 47 Wann JP, Jones JG. Space-time invariance in handwriting: contrasts between primary school children

Sc. 2001; 20(1-2): 161-82. 41 Sudsawad P, Trombly CA, Henderson A, Tickle-

automaticity in handwriting and students’ ability

26 Koziatek SM, Powell NJ. Pencil Grips, Legibility,

ren: a search for underlying mechanisms. AJOT.

Ch Neur. 1983; 25(6): 778-82. 51 Ziviani J, Wallen M. The Development of Grap-

45 Van Hartingsveld M, Cup E, Corstens-Mignot M.

homotor Skills. In Henderson, A., Pehoski, C.

KOEK: Korte Observatie Ergotherapie Kleuters.

Eds. Handfunction in the Child: Foundation for

Uitg. Ergoboek, Nijmegen. 2006.

remediation. 2nd Ed.. Mosby Elsevier, St. Louis,

46 VolmanMJM, Van Schendel BM, Jongmans MJ.

Missouri. 2006.

Handwriting difficulties in primary school child-

Karsenty T. Does fatigue influence children’s handwriting performance? Work. 1998b; 11: 307-313. 31 Pont K, Wallen M, Bundy A. Conceptualising a modified system for classification of in-hand manipulation. Austr Occ Ther J. 2009; 56: 2-15. 32 Rodger S, Ziviani J, Watter P, Ozanne A, Woodyatt G, Springfield E. Motor and functional skills of children with developmental coordination disorder: A pilot investigation of measurement issues. Hum Mov Sc. 2003; 22: 461-478. 33 Rosenblum S, Weiss PL, Parush S. Handwriting evaluation for developmental dysgraphia: Process versus product. Read Writing. 2004;, 17: 433–458. 34 Rosenblum S, Dvorkin AY, Weiss PL. Automatic segmentation as a tool for examining the handwriting process of children with dysgraphic and proficient handwriting. Hum Mov Sc. 2006; 25 (4-5), 608-621. 35 Rosenblum S, Goldstand S, Parush S. Relation-

Avondsymposium Asymmetrische zuigelingen,

‘Help, een scheef hoofd’ Kopzorg of Topzorg?

ships among Biomechanical Factors, Handwriting Product Quality, Handwriting Efficiency, and Computerized Handwriting Process Measures in Children with and without Handwriting Difficulties. AJOT. 2006; 60(1): 28-39. 36 Rosenblum S, Livneh-Zirinski M. Handwriting process and product characteristics of children diagnosed with developmental coordination disorder. Hum Mov Sc. 2008; 27: 200-214. 37 Schneck CM, Henderson A. Descriptive Analysis of the Developmental Progression of Grip Position for Pencil and Crayon Control in Nondysfunctional Children. AJOT. 1990; 44(10): 893-900. 38 Smits-Engelsman BCM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Motorische schrijfproblemen. In: Van Empelen R,, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. (Eds.). Kinderfysiotherapie, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. 2006.

Huidige inzichten in preventie en behandeling Tijdens de avonden zullen de huidige inzichten m.b.t. beoordeling en behandeling van asymmetrie en vormafwijkingen van de schedel worden belicht vanuit de disciplines kindergeneeskunde, kinderfysiotherapie, plastische chirurgie, jeugdgezondheidszorg en de orthopedisch instrumentmaker. Wij hopen u op een van de avonden te mogen verwelkomen. 20 okt 2010 16 nov 2010 8 dec 2010 18 jan 2011

Veghel, Ziekenhuis Bernhoven Eindhoven, Revalidatiecentrum Blixembosch Den Bosch, Ziekenhuis Carolus Boxmeer, Ziekenhuis Pantein

Inschrijven Door de ondersteuning van LIVIT Orthopedie is deelname aan dit symposium gratis. U kunt zich aanmelden via: [email protected].

39 Smits-Engelsman BCM, Van Galen GP.Dysgraphia in children: Lasting psychomotor deficiency or transient developmental delay? J Exp Ch Psych. 1997; 67: 164–184.


Casus: “ Ik kan niet mooi schrijven en ik ben ook nog onhandig”. Een frequent voorkomend schrijfprobleem. Ingrid van Bommel-Rutgers*, Anneloes Overvelde, Ida Bosga-Stork, Ria Nijhuis-van der Sanden. Deze casus is de tweede van een serie casussen over kinderen die aangemeld worden bij de kinderfysiotherapeut met een schrijfprobleem. Het eerste artikel van deze reeks is reeds gepubliceerd in het tijdschrift Kinderfysiotherapie in december 2009. Ook in deze casuïstiekbeschrijving over een veelvoorkomend schrijfprobleem is gebruik gemaakt van het Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II) en het International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY).1 De etiologische achtergrond en evidentie behorend bij deze casus is beschreven in het artikel ‘Fijne motoriek en schrijven’.

Verwijzing en hulpvraag Koen is een jongen van 8 jaar en 6 maanden die begin januari 2010 via DTF aangemeld wordt bij een 1e lijns praktijk kinderfysiotherapie. De hulpvraag komt van de leerkracht en luidt: “Kunt u het handschrift van deze jongen verbeteren”? De leerkracht geeft aan dat het handschrift slecht leesbaar is en het werk er slordig uitziet. De leerkracht vindt dat Koen zijn werk afraffelt. Als Koen langer moet schrijven gaat het schrijftempo omlaag en heeft hij vaak zijn werk niet af. In tegenstelling tot zijn klasgenootjes schrijft Koen op school met een gewone pen (ballpoint) omdat de punt van de vulpen steeds kapot ging. Soms moet Koen zijn schrijfwerk thuis of in de pauze opnieuw maken. Hier kan Koen bijzonder boos om worden: hij geeft aan dat hij na veel schrijven pijn in zijn arm en hand krijgt en dat hij liever buiten speelt. Hij vindt alle vakken leuk behalve handenarbeid omdat zijn werkjes vaak minder goed lukken dan bij zijn klasgenootjes. Moeder vertelt dat Koen regelmatig dingen uit zijn handen laat vallen en knoeit tijdens het inschenken van limonade uit een fles in een glas. Ook wil hij liever geen blouse aan omdat hij moeite heeft met het dichtmaken van kleine knoopjes. Koen zelf geeft aan: “Ik kan niet mooi schrijven en ik ben ook nog onhandig”.

Anamnese Koen zit in groep 4 van het basisonderwijs. Er zitten 32 kinderen in zijn groep. Op school zijn er geen problemen in het verwerken van de leerstof. Hij heeft alleen een 5 voor het vak schrijven en een classificatie ‘matig’ voor handvaardigheid. Koen krijgt een 5 voor het schrijven omdat hij volgens de leerkracht onleesbaar schrijft. Ik zie in de huiswerkschriftjes die Koen van school heeft meegenomen, dat het handschrift slecht leesbaar is doordat de letters wisselen in grootte, dansen op de lijn en de verhoudingen in de letters niet goed kloppen. Het schrijfwerk oogt ook slordig mede omdat de letters die op de vorige bladzijde zijn geschreven doordrukken op de achterzijde van het blad. Koen zit op voetbal en traint twee keer per week. Ook thuis voetbalt hij graag en speelt hij vaak buiten met vriendjes. Hij houdt niet van tekenen of met knex/lego bouwen, spelletjes op de computer doen vindt hij wel leuk.

Voorgeschiedenis De motorische ontwikkeling van Koen is tot nu toe zonder problemen verlopen. Hij heeft op driejarige leeftijd een elleboogluxatie aan de rechterarm gehad waarna 4 weken gips. Dit is gebeurd toen hij aan de hand van vader en moeder een luchtsprong maakte tijdens een wandeling.

Te toetsen hypotheses 1. Koen heeft een motorisch schrijfprobleem en onvoldoende fijn motorische voorwaarden (BHK en procesdiagnostiek bij verschillende grafische vaardigheden, onderdeel handvaardigheid van de MABC). 2. Koen heeft (gegeneraliseerde / lokale) hypermobiliteit waardoor hij kiest voor een strategie waarbij hij in de pen knijpt en hard op de punt drukt met als gevolg pijn in de hand en of arm. (observatie schrijven, Bulbena, VAS). Tijdens het onderzoek moeten de volgende vragen beantwoord worden:


[email protected]

• Is er sprake van een schrijfprobleem en hoe is dit probleem gedefinieerd? - Is het schrijfresultaat afwijkend (afwijkingen in het schrijfspoor, de grootte en/of verhouding in de letters, alle letters of specifiek, letterverbindingen, lettervorm)? BHK kan afgenomen worden gezien leeftijd en leerniveau van Koen. - Is er een afwijking in de schrijfhouding of de schrijfbeweging (penvatting, druk, vloeiendheid, snelheid, pols/vinger/elleboog bewegingen)? Observatie. - Wanneer en hoeveel pijn treedt er op in de hand of arm? Minuten meten tot pijn optreedt, VAS. - Zijn eventueel aanwezige afwijkingen taakafhankelijk (overschrijven, dictee, makkelijke of moeilijke woorden, onder tempodruk, ogen gesloten etc.)? Taakbelasting van het schrijven. - Is het schrijftempo afwijkend en in hoeverre beïnvloedt het schrijftempo het schrijfresultaat? BHK en Koen laten schrijven in langzamer tempo. • Heeft hij ook moeite met andere fijn motorische activiteiten naast het schrijven? MABC onderdeel handvaardigheid, in-hand manipulatie taken, vingersuccessie taak. In de loop van het onderzoek kunnen andere hypothesen toegevoegd worden indien hier tijdens het onderzoek aanwijzingen voor zijn (toename van de taalfouten, twijfel over de grove motoriek, tremor).

Kinderfysiotherapeutisch onderzoek: Tijdens het eerste contact wordt de BHK afgenomen, allereerst om vast te stellen of er sprake is van een schrijfprobleem. Tevens wordt het schrijfproduct geanalyseerd op de genoemde aspecten en het tempo gemeten. Met behulp van het uitvoeren van een grafische taakbelasting kan het motorisch plafond van het schrijven (op de verschillende onderdelen) vastgesteld worden. De Movement ABC-I wordt afgenomen teneinde kwantitatief en kwalitatief gegevens te verkrijgen over de algehele motorische ont-

wikkeling en met name over een mogelijke discrepantie tussen de fijne motoriek en de andere deelgebieden van de motoriek. Hierna worden verschillende schrijfvaardigheden belast zoals tempo, nauwkeurigheid en het uitvoeren van dubbeltaken (procesdiagnostiek) en wordt het leerstadium waarin de verschillende vaardigheden zich bevinden, onderzocht (cognitieve/associatieve of autonome stadium). De fijn motorische vaardigheden worden verder onderzocht met behulp van de observatielijst fijne motoriek volgens Smits-Engelsman en de observatie van het schrijven zelf. Manipulatieve vaardigheden zoals in de hand manipuleren, samenwerking van de handen bij het knoopjes dichtmaken en de vingersuccessie taak worden afgenomen. In verband met een luxatie in de voorgeschiedenis wordt de Bulbena schaal afgenomen. Daarnaast wordt genoteerd na hoeveel minuten schrijven de pijn in de arm/hand optreedt; de pijn wordt gemeten met de VAS schaal. Algemene Indruk: Koen is een coöperatieve jongen van 8 jaar en 6 maanden, die spontaan over zijn grote hobby voetballen vertelt. Hij beantwoordt de vragen adequaat. Bij twijfel kijkt hij voor bevestiging naar zijn moeder. Koen begrijpt alle verbale opdrachten goed. Tijdens de fijn motorische activiteiten praat hij voortdurend. Motometrisch onderzoek: Op de BHK wordt zijn handschrift beoordeeld als dysgrafisch (score 30) met een schrijftempo in het 8e deciel (snel). Er worden geen lettervormfouten of omkeringen gezien. Op de items: te groot schrift, stotend schrift, onregelmatigheid in letterverhoudingen, schommelend regelverloop, onduidelijke letters en botsende letters behaalt hij hoge een score van 4 of 5. Op de Movement ABC-I, band 7-8 jarigen, Engelse normering, behaalt Koen een percentielscore van 22 (p22). Op deze test wil dit zeggen dat zijn algehele kwantitatieve motoriek vergeleken met leeftijdsgenootjes

niet afwijkend is. Opvallend is het verschil in gewogen score die hij behaalt op de verschillende componenten van deze test: handvaardigheids items 0/3/4 (< p5), balvaardigheid items 0/0 ( > p15), statisch en dynamisch evenwicht items 1/0/0 (> p15). Kwalitatieve observatie afname BHK Koen zit met een vuistbreedte afstand tussen zijn buik en de tafel. De oog-hand afstand is 20 cm. De pen wordt rechts vastgehouden in een statische driepuntsgreep, een halve centimeter vanaf de punt. Het papier wordt recht neergelegd op de tafel. Tijdens het overschrijven van de tekst van de BHK klemt hij zijn bovenarm tegen zijn lichaam. De wijsvinger is in hyperextensie (-20 graden) en kleurt wit net als de duim. Na het overschrijven van de tekst zijn aan de achterzijde van het papier de vormen van de geschreven letters zichtbaar. De letterverhoudingen kloppen niet: de lussen van de lusletters (h,k,l,g,j) worden te klein gemaakt evenals de stokletters van de letters ‘d’ en ‘t’. Als Koen gevraagd wordt of de letters goed zijn, antwoordt hij bevestigend. Tijdens het schrijven zien we bewegingen vanuit de pols en elleboog maar vrijwel niet vanuit de vingers. Tijdens de afname van de BHK wordt na 4 minuten de arm even van het papier gehaald en langs het lichaam gehouden. Taakbelasting Tijdens het overschrijven van een tekst schrijft Koen na 1 keer kijken een hele zin achter elkaar op. Tijdens het schrijven van een stukje dictee of opstel verandert zijn schrijftempo niet. Er worden 2 spellingfouten gemaakt, passend bij de leeftijd en de

groep waarin Koen zit. Tijdens het schrijven van het gehele alfabet* aan elkaar, zowel met als zonder visuele sturing, worden geen fouten gemaakt in de lettervormen maar wel in de letterverhoudingen. Wanneer Koen gevraagd wordt tussen de lijnen (en daardoor ook kleiner) te schrijven of precies op een lijn, gaat hij langzamer schrijven en knijpt hij nog harder in de pen. Bij gebruik van een potlood met stetro-opzet of een stabilo pen zien we dat het distale gewricht van de wijsvinger niet meer overstrekt (0 positie) en neemt de pendruk af (te zien aan achterzijde van de bladzijde). Bij het schuinleggen van het blad onder een hoek van 45 graden naar rechts wordt de onderarm evenwijdig aan de lange zijde van het papier geplaatst. Kwalitatieve observatie fijne motoriek Bij afname van de handvaardigheids items van de Movement ABC-I zien we dat hij bij het plaatsen van de pinnetjes in het gatenbord hard drukt (vingers overstrekken en het pinnetje schiet soms weg). Tijdens het trekken van de veter door het gatenplankje wisselt hij van strategie en zijn de bewegingen licht schokkerig. Hij zet bij de uitvoering van deze taak beide ellebogen op de tafel. Koen kan het potlood transleren in de rechterhand. Met de vingers over de pen lopen van boven naar beneden lukt niet. Koen kan 2 pinnetjes uit de hand neerzetten in een gatenbord, meerdere pinnetjes neerzetten zonder er 1 te laten vallen lukt niet. Bij het inschenken van water in een longdrinkglas wordt de mond van de fles op de rand van het glas geplaatst en spat het water over de rand. Bij het vullen van een Whisky glas lukt het Koen om de fles boven het glas te houden en spat er geen water over de rand.


2. Koen heeft (gegeneraliseerde / lokale) hypermobiliteit waardoor hij kiest voor een strategie waarbij hij in de pen knijpt en hard op de punt drukt met als gevolg: pijn in de hand en of arm (observatie schrijven, Bulbena, VAS). Op functie niveau is een hypermobiliteit van de bovenste extremiteiten aanwezig (Bulbena score=4). Tijdens het gebruik van een dikkere pen (stabilo) of potlood met stetro opzet zien we de extensie tot 0 graden afnemen. De hypothese dat Koen door de hypermobiliteit van zijn hand een strategie gebruikt waarbij hij in de pen knijpt en hard op de punt drukt met als gevolg een pijnlijke arm/hand wordt aangenomen.

Kinderfysiotherapeutische diagnose

Koen kan de knoop van zijn broek open en dicht maken; knoopjes van een blouse dichtmaken lukt na 4 keer proberen op 2 verschillende manieren. Na 1 knoopje dichtgemaakt te hebben geeft hij aan dat het genoeg is. Functieonderzoek Volgens de Bulbena schaal behaalt hij een score van 4. Deze score wordt behaald bij de items van de bovenste extremiteit: duim, pink, elleboog en schouder. Volgens Bulbena is er bij deze score bij jongens sprake van gegeneraliseerde hypermobiliteit. Op de VAS schaal geeft Koen een pijnscore aan na 5 minuten schrijven van 7. Vinger-duim oppositie repetitief *: rechts lukt dit 20 keer in 8 sec. Vinger-duim oppositie successief (finger succession task*): wordt 20 keer (4 series) uitgevoerd in 20 sec. Links gaat moeizamer dan rechts en de linkerarm wordt na 1 serie niet meer horizontaal gehouden. Meebewegingen treden op in het mondgebied. De uitvoering valt binnen de normale variatie. Diadochokinese: de elleboog links beweegt 15 cm naar abductie, rechter elleboog beweegt 5 cm. naar abductie. Met twee armen gelijktijdig uitgevoerd is het tempo langzamer en blijft de linker arm achter bij de rechter. Er volgen geen nieuw te vormen hypothesen uit het uitgevoerde onderzoek en na de observatie.

De problemen tijdens het schrijven liggen duidelijk op het motorisch uitvoeringsniveau. Koen heeft een dysgrafisch handschrift en de letterverhoudingen binnen de letters kloppen vaak niet. Daarnaast zijn de schrijfvoorwaarden niet optimaal (pensturing, druk, papierligging). Als Koen langer dan 4 minuten moet schrijven treedt pijn in de hand op waarna het tempo vertraagt. Er is geen sprake van een algemeen motorische stoornis, maar de fijne motoriek is niet leeftijdsadequaat (p<5). Deze deelscore moet wel met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden volgens de handleiding van de Movement ABC- I. De hypothese dat Koen een schrijfprobleem heeft door onvoldoende fijn motorische voorwaarden wordt aangenomen.

Terug naar de hypothesen 1. Koen heeft een motorisch schrijfprobleem en onvoldoende fijn motorische voorwaarden (BHK en procesdiagnostiek bij verschillende grafische vaardigheden, onderdeel handvaardigheid van de MABC).


Op basis van het kinderfysiotherapeutisch onderzoek kan vastgesteld worden dat bij Koen sprake is van een motorische schrijfstoornis (dysgrafie) als onderdeel van een bredere fijne motoriek stoornis. Koen gebruikt tijdens het schrijven een bewegingsstrategie waarbij hij in de dunne pen knijpt, hard op het papier drukt en veel snelheid genereert. Als hij minder dan 4 minuten moet schrijven, schrijft hij snel. Wanneer hij langer moet schrijven pauzeert hij regelmatig in verband met de pijn die dan in de hand optreedt door de krampachtige uitvoering. Daarbij neemt het schrijftempo af waardoor hij vaak zijn werk niet af heeft. Als stoornis op functieniveau is een gegeneraliseerde hypermobiliteit geconstateerd. Op basis van het kinderfysiotherapeutisch onderzoek en bovenstaande conclusie zijn

er behandelbare grootheden aanwezig welke door specifieke kinderfysiotherapeutische behandeling verbeterd kunnen worden. Behandeldoelen De onderstaande behandeldoelen zullen worden bereikt middels de taakgeoriënteerde behandelmethode: Neuromotor Task Training. - Koen gebruikt direct vanaf week 1 een potlood met stetro-opzet of een stabilo pen tijdens grafische opdrachten op school en binnen de oefensituaties (thuis/ therapie). - Over 1 maand kan Koen kleine grafische bewegingen uitvoeren waarbij de vingers gebruikt worden en de gespannen uitvoering verdwenen is. Bovendien treedt er geen pijn meer op in zijn onderarm na 5 minuten schrijven. - Koen kan over twee maanden vanuit de vinger- en polsbewegingen 4 letters aan elkaar schrijven met een pen op papier zonder veel druk te gebruiken. - Over twee maanden kan Koen 15 minuten schrijven zonder pijn in de arm. - Over drie maanden is het handschrift van Koen leesbaar. De allografen variëren onderling niet meer in grootte en de lussen en stokken hebben de juiste lengte.

Behandeling 1. Verbeteren van de schrijfvoorwaarden door het aanleren van de juiste positie van het blad ten opzichte van de tafel en een iets dikkere, goed in de hand liggende pen gebruiken. 2. Aanleren van een vloeiend bewegingsverloop van letter-deelbewegingen in allerlei richtingen en druk op papier verminderen (krachtdosering/ richting). 3. Oefenen van gedissocieerd en geïsoleerd bewegen tijdens het uitvoeren van grafische taken en manipulatieve vaardigheden. 4. Aanleren en automatiseren van de letterverhoudingen (lussen). 5. Constantie en nauwkeurigheid laten toenemen bij een wat lager tempo. Opbouw behandeling: Allereerst worden met verschillend schrijfmateriaal krasbewegingen uitgelokt en op deze manier een pen gezocht welke goed in de hand ligt bij Koen en tevens een dynamische greep uitlokt. Tijdens de schrijfmotorische oefeningen wordt het papier onder een hoek van 45 graden naar rechts neergelegd tijdens elke schrijftaak. Als duidelijk is welk schrijfmate-

riaal het beste past, wordt hiermee geoefend. Tijdens het donker en heel licht inkleuren van rondjes, om de druk op het papier te ervaren, neemt de vloeiendheid toe. Om vingerbewegingen uit te lokken wordt in de juiste uitgangshouding met de hand onder de schrijfregel begonnen met het maken van verticale bewegingen van groot naar klein en van langzaam naar snel. Daarna worden streepjes in allerlei richtingen gezet vanuit deze positie van de hand waarbij het accent gelegd wordt op een ballistische uitvoering van deze bewegingen. Vanuit rondjes worden schietende bewegingen gemaakt zowel groot als klein in allerlei richtingen. Aansluitend worden streepjes gezet waarbij binnen de taak een begin- en een einddoel aanwezig is. Iedere volgende stap wordt gezet, wanneer de moeilijkheidsgraad van de oefening beheerst wordt. Als huiswerk worden oefeningen meegegeven die geïsoleerde vingerbewegingen uitlokken binnen allerlei condities. Deze oefeningen bestaan uit het manipuleren van pinnetjes in de hand, propjes maken van papier met een hand of lopen met de vingers over het potlood. Binnen de volgende fase in het therapeutische traject worden lussen getraind in een doorgaande beweging (4 lussen achter elkaar en dan in doorgaande beweging erover heen om weer opnieuw te beginnen met de 4 lussen). Ook hier wordt gewerkt van groot naar klein, waarbij in de laatste fase de combinatie wordt gemaakt van vinger- en polsbewegingen. Er wordt gewerkt met veel herhalingen (huiswerk) zodat de bewegingen steeds consistenter worden in uitvoering. Om tussen de schrijftaken afwisseling te creëren worden

manipulatieve vaardigheden geoefend. Deze bestaan bijvoorbeeld uit gekleurde kralen in de hand nemen en ze een voor een in een kralenplank te zetten. Hierbij kan de moeilijkheid opgevoerd worden door het aantal kralen te verhogen en een kleur te noemen welke terug gezet moet worden. Ook het dichtmaken van knopen (van groot naar klein) wordt geoefend in allerlei situaties en wordt als huiswerkoefening meegegeven. Na 1 maand worden deelbewegingen van letters binnen een foutenberm geoefend (streepjes, bogen, arcades, guirlandes). Lussen worden gemaakt in een doorgaande beweging zodat de vinger- en polsbewegingen worden gecombineerd. Dan worden letters in een doorgaande beweging geoefend (bijvoorbeeld ’@’). De letters met onjuiste verhoudingen worden geoefend: Hierbij wordt gebruik gemaakt van gekleurde kaders waarbij de lussen in de ’zolder’- of ’ kelder’balk komen en het rompgedeelte in het middengedeelte. Dit wordt in allerlei situaties geleerd en ook binnen de schoolsituatie toegepast. Hierbij wordt tevens aandacht besteed aan het tempo en het Koen laten ervaren dat het resultaat bij een iets lager schrijftempo beter is. Ook bij deze oefeningen worden de foutenbalken


langzaam kleiner gemaakt en de regelgrootte smaller. Ook allerlei lettercombinaties worden nu geoefend en tenslotte woorden bij een steeds kleiner wordende foutenberm. Als laatste worden de woorden en zinnen geschreven in het schrijfschrift welke gebruikt wordt binnen de schoolsituatie. Koen moet binnen de behandeling gemotiveerd worden om goed leesbaar en zonder kramp te leren schrijven. Hierbij is het van belang dat Koen plezier krijgt in het schrijven door haalbare doelen te stellen waarbij eigen inbreng mogelijk is. Herhaaldelijk wordt hem gevraagd hoe lang, hoeveel letters en hoeveel regels hij denkt te kunnen schrijven zonder dat er kramp optreedt. De uitslag noteert hij steeds zelf in een grafiek. Daarnaast moet hij succeservaringen opdoen en veel oefenen. De oefeningen worden dan ook uitdagend en gevarieerd aangeboden waarbij ook wedstrijdvormen gebruikt worden (bv.: wie maakt de minste fouten bij het streepjes zetten in een door een metronoom aangegeven tempo). De vaardigheden moeten aan de grenzen van zijn mogelijkheden aangeboden worden en toch net lukken. Door veel herhaling en door Koen zelf feedback te laten geven op het resultaat zal het schrijven verbeteren. De huiswerkoefeningen worden genoteerd in een schriftje waarin Koen zelf afvinkt welke opdrachten hij heeft voldaan. Na 3 maanden kan Koen 15 minuten vloeiend en leesbaar schrijven (met vulpen) zonder dat pijn optreedt in zijn arm. De schoolschriften die Koen weer heeft meegebracht van school laten nu een leesbaar handschrift zien waarbij de letters vrijwel gelijk zijn van grootte, de verhoudingen binnen de letters kloppen en de letters geplaatst worden op de lijn. Hij heeft nu op school al zijn werk af en vertelt dat hij ook op school geen pijn meer heeft bij het schrijven.

Evaluatie Tijdens de behandeling wordt gecontroleerd of de geformuleerde tussentijdse behandeldoelen behaald worden en of er voldoende vooruitgang wordt geboekt. Bij twijfel of onvoldoende vooruitgang wordt opnieuw het HOAC II (of een deel hiervan) doorlopen en gekeken of de hypothesen juist geformuleerd zijn en het klinisch redeneren klopt. Als de tussentijdse doelen behaald worden binnen de gestelde termijnen wordt de gehele behandeling geëvalueerd na 4 maanden. Op dit moment krijgt Koen voldoendes voor zijn schrijfwerk en treedt geen pijn in de hand op na 15 minuten schrijven. Koen is tevreden over het resultaat en vindt “dat hij toch geen twee linker handen heeft”.

sneller met de leeftijd en zijn wat sneller in de voorkeurshand; dit laatste is niet het geval met successieve bewegingen. Meisjes zijn hierin iets beter dan jongens. Denckla (1974)3 heeft de normen voor de leeftijd van 5-8 jarigen onderzocht (de tijd voor 20 successieve bewegingen). Deze waarden liggen tussen de 9 en 11 sec. voor zowel jongens als meisjes. Nijokiktjien (2004)4 houdt een normaalwaarde aan tussen de 12 en 16 sec. Largo e.a. (2001)5 vindt waardes tussen de 9 en 17 sec. bij kinderen van 8 jaar en een grotere individuele variatie. Vles e.a. (2004) 6 hebben de vinger oppositie (successie) taak ook opgenomen in de Maastrichtse Motoriek Test. Zij geven hier normen voor kinderen van 5 en 6 jaar.

Literatuur 1 ICF-CY. Nederlandse vertaling van de International Clas-

Verklarende woordenlijst

sification of Functioning, Disability and Health, Children

* Tijdens de afname van de Alfabet taak (volgens

& Youth version. WHO-FIC Colloborating Centre.

Cermak, 20022) wordt het alfabet uit het hoofd door het kind aan elkaar opgeschreven in schrijflet-

RIVM Bilthoven : 2008. 2 Benbow M. In Developmental Coordination Disorder.

ters (geen hoofdletters) en daarna nog een keer

Cermak SA and Larkin, 2002. Chapter 17; 278-279:

zonder te kijken. Zo kunnen de lettervormen

Hand Skills and Hand Writing. Canada (Albany),

vergeleken worden met elkaar en de letters die nog niet geautomatiseerd zijn geïdentificeerd worden.

Delmar Thomson Learning. 3 Denckla MA. Development of Motor Co-oordination in normal children. Develop. Med. Child Neurol.

* Vinger duim oppositie (repetitief ): Tijdens de uitvoering van deze taak wordt de snelheid gemeten van 20 opeenvolgende tik bewegingen van de duim tegen de wijsvinger. Repetitieve bewegingen

1974, 16, 129-741. 4 Nijokiktjien C. Gedragsneurologie van het kind. Amsterdam, 2004, Suyi Publicaties. 5 Largo RH, Caflisch JA, Hug F, Muggli K, Molnar

worden sneller met de leeftijd en zijn wat sneller in

AA, Molinari L, Sheehy A, Gasser T. Neuromo-

de voorkeurshand. Denckla (1974)3 heeft normen

tor development from 5 to 18 years. Part 1:timed

(n=237) gemaakt voor 5-8 jarigen. De gemid-

performance. Developmental Medicine &Child

delde tijd van 20 repetitieve bewegingen voor 5 tot 8 jarige kinderen is tussen de 6 à 8 seconden ( Nijokiktjien, 2004).4 Largo e.a. (2001)5 vonden in een recenter onderzoek(n=662) dat de tijd nog wel verder afneemt gedurende de gehele prepuberale periode. Het plafond wordt bereikt bij 12-15 jaar voor de repetitieve vinger bewegingen en voor de successieve vinger bewegingen pas bij 18 jaar. Daarnaast hebben auteurs een grote individuele variatie geconstateerd. Toch verschillen de waarden van Denckla en Largo niet veel voor kinderen van

Extra aandachtspunten tijdens elke behandeling zijn: 1. Behandeling starten op uitvoeringsniveau kind en NTT principes toepassen (verzwaren, verbinden, veranderen, variëren). 2. Gebruik maken van trefzones. 3. Langzaam af laten nemen van de visuele controle. 4. Letters, lettercombinaties en woorden schrijven en werken naar steeds meer constantie. 5. Toenemende nauwkeurigheid opvoeren met behoud van vloeiendheid van de beweging. 6. Aanleren leerstrategie (knowledge of result, knowledge of performance).

Repetitieve bewegingen worden over het algemeen

ongeveer 8 jaar. Largo vond een tijd tussen de 4 1/2 en 7 1/2 sec. voor 20 repetitieve vingerbewegingen bij kinderen van 8 jaar. * Vinger duim oppositie (successief ) (Finger succession task): Tijdens de uitvoering van deze taak wordt de snelheid (sec) gemeten van de successieve oppositie van de duim en de andere vingers in volgorde (20 keer: 5 series van 4 keer tikken van de duim tegen de vingers, beginnend bij de wijsvinger). Kwalitatief wordt gekeken naar traagheid, onregelmatigheid (aritmiciteit), slechte dosering, het optreden van dysmetrie, meebewegingen van andere vingers in dezelfde hand en spiegelbewegingen in de andere hand. Ook vergelijken we de uitvoering van de linker - met de rechter hand.


Neurology 2001,43:436-443. 6 Vles JSH, Kroes M, Feron, FJM. Maastrichtse Motoriek Test. Leiden (2004), Pits.

Algoritme voor kind met schrijfproblemen en fijne motoriek problemen (volgens Hoac-II deel 1)

Verwijzing via : DTF Groep 4, BaO, 32 kinderen in de klas, voldoende leerprestaties maar niet voor de vakken schrijven en handvaardigheid.

Elleboogluxatie op 3 jarige leeftijd.

Sport: voetbal.

Inventariseer de problemen op de ICF-CY (WHO, 2001) niveaus vanuit kind en vanuit ouder en/of school. Functie niveau

Activiteiten niveau

Participatie niveau

Gewrichtshypermobiliteit

Manipuleren in de hand, knutselen

Werkjes tijdens handenarbeid mislukken

Schrijfschrift oogt slordig door doordrukken van tekst op andere pagina. Penvatting

Krijgt veel huiswerk mee naar huis (werk niet af en vaak opnieuw maken omdat het slordig is)

Handschrift slecht leesbaar

Bij langdurig schrijven als laatste klaar

Pijn, kramp

Fijne motoriek taken zoals knoopjes blouse dichtmaken, inschenken limonade falen

Persoonlijke factoren

Externe factoren

Speelt liever buiten dan binnen

Veel kinderen in de groep (32 kinderen)

Formuleer hypothesen en stel onderzoeksstrategie vast: Inschakelen andere discipline ? Koen heeft een motorisch schrijfprobleem door onvoldoende fijn motorische voorwaarden. (BHK en procesdiagnostiek bij verschillende grafische vaardigheden, onderdeel handvaardigheid van de MABC). Koen heeft (gegeneraliseerde / lokale) hypermobiliteit waardoor hij kiest voor een strategie waarbij hij in de pen knijpt en hard op de punt drukt met als gevolg: pijn in de hand en/of arm (observatie schrijven, Bulbena, VAS).

Vooralsnog geen indicatie aanwezig om een andere discipline in te schakelen. Persoonlijke factoren

Externe Factoren

Weinig motivatie om taken aan tafel uit te voeren (speelt liefst buiten)

Schrijfmethode (onvoldoende herhaling)

Kinderfysiotherapeutisch onderzoek Vaststellen van de omvang en aard van het schrijfprobleem door afname BHK / schrijfobservatie en procesbelasting (basisvormen, letters, combinatie letters, alfabet, woordjes, overschrijven, dictee, vrije tekst).

⇒

Inschakelen andere discipline? Vooralsnog lijkt er geen reden tot andere diagnostiek

Vaststellen van het leerniveau van het schrijven. Vaststellen of er fijne en/of grof motorische problemen zijn middels afname van de Movement ABC-I. Vaststellen of geïsoleerde vingerbewegingen mogelijk zijn. Vaststellen of er sprake is van gewrichtshypermobiliteit middels 10-puntsschaal van Bulbena. Vaststellen pijn tijdens het schrijven middels de VAS schaal.


Onderzoeksgegevens

Functie niveau

Activiteiten niveau

Participatie niveau

Hypermobiliteit bovenste extremiteit (Bulbena:4).

MABC: p22 (0,3,4,0,0,1,0,0) Statische driepuntsgreep. BHK: score 30 (dysgrafisch), te groot en onregelmatig, stotend schrift. Goede vorm allografen Onjuiste letterverhoudingen Snelheid: 8e deciel.

Tijdens dictee en het schrijven van een opstel worden enkele (2) spelfouten gemaakt, passend bij leeftijd en groep 4.

Pijn in arm na 4 -5 min. schrijven (VAS: 7). Soft sign

Onvoldoende geïsoleerd bewegen van de vingers tijdens het schrijven. Moeite met duim-oppositie taak. Manipuleren pinnetjes lukt tot maximaal twee in de hand.

Persoonlijke factoren

Externe factoren

Motivatie

32 kinderen in groep 4

Voeg de problemen toe die in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek naar voren komen of die in de toekomst kunnen ontstaan.

Bij bestaand probleem

Bij te verwachten probleem

Hypothesen opstellen

Beargumenteren

Door onvoldoende fijn motorische voorwaarden kan Koen niet goed kleine grafische bewegingen maken met de pen.

Hypermobiliteit met te verwachten pijn en/of tempoproblemen in de toekomst.

Door gewrichtshypermobiliteit van bovenste extremiteit te sterke penfixatie en te hoge druk met als gevolg coördinatieproblemen bij het aansturen van de noodzakelijke synergieën waardoor fijnmotorische activiteiten moeilijker gaan.

Aanpassingen: pen, laptop, afspraken met school (b.v. taakreductie).

Door langzamer te schrijven verbetert de leesbaarheid van het schrift.

Inschakelen andere discipline

Inschakelen andere discipline

Leerkracht informeren over de te verwachten problemen.

Lijst met problemen, geformuleerd als behandelbare grootheden (besproken met ouder en kind)


Functie niveau

Activiteiten niveau

Participatie niveau

Door gebruik van aangepaste pen kan Koen leren met minder kracht en druk te schrijven, waardoor hij binnen 1 week 5 min. lang achter elkaar kan schrijven met minder pijn (meetbaar middels VAS schaal)

Koen kan over 1 maand de vingers bewegen binnen een grafische taken.

Met school wordt afgesproken dat Koen het schrijfwerk thuis niet meer hoeft over te schrijven maar de opgegeven oefeningen doet.

Koen attenderen op het verschil in schrijfresultaat bij hoog en laag schrijftempo.

Koen maakt de lengte van stokken en lussen (d,t, h,k,l,g,j ) over 1 maand correct en gebruikt het schrijfblad met kelder en zolder balk.

Koen krijgt strategieën aangereikt om het werkje te laten lukken tijdens handenarbeid.

Koen kan over 2 maanden leesbaar schrijven in een schrift van groep 3 (groter schrift).

Koen krijgt oefenwerkjes aangeboden om de fijnmotorische vaardigheden thuis te oefenen .

Koen kan over 3 maanden binnen de afgesproken foutenmarge leesbaar schrijven vanuit de vingers en dit 15 minuten volhouden zonder hoge druk en kramp.

Externe en persoonlijke factoren Beloningssysteem invoeren en plezier in fijn motorische activiteiten terugkrijg

(vaststellen evaluatieplan en interventiestrategie) TIJDBALK start behandeling Geïsoleerd bewegen. (allerlei condities) papierligging

pen aanpassen (⇒ druk -)

⇒ oefenen belonen Ballisticiteit/ Vloeiendheid verhoudingen letters aanleren (lussen/stokken)

einde leesbaar (tempo -/-) Accuratesse/nauwkeurigheid

- start-stop, snel/ langzaam - alternerend, klein/ groot - via tussenpunten, verschillende richtingen - naar constantie (oefenen binnen foutenbermen) in de hand manipuleren

Uitvoeren behandeling Evaluatie behandeling


Info

Wetenschapsloket

Vraag: In de praktijk kom ik regelmatig tegen dat kinderen die al een aantal jaren (minimaal twee jaar, dus kinderen uit groep vijf en hoger) schrijfonderwijs hebben genoten en motorische schrijfproblemen hebben, moeten wisselen van verbondenschrift naar blokschrift. Dit zou de schrijfproblemen moeten verminderen. Voor veel kinderen is dit een grote verandering. Zijn er argumenten om te kiezen voor deze wisseling en wanneer is deze wisseling onverstandig? En is het aantal jaren genoten schrijfonderwijs van invloed op deze wisseling van schrift?

Kinderen met motorische schrijfproblemen Antwoord Bert Halfwerk kinderfysiotherapeut, Mppt, met dank aan Ida Bosga-Stork, kinderfysiotherapeut, Msc

Introductie Op de Nederlandse basisscholen wordt het schrijven aangeleerd met behulp van een schrijfmethode. De meeste methoden gaan uit van het aanleren van een vloeiend verbonden schrift: het verbonden koordschrift.1 Het doel van het schrijfonderwijs, zoals in de meeste schrijfmethoden wordt aangegeven, is het komen tot ‘een makkelijk leesbaar en vlotgeschreven product’. Op welke wijze dat gebeurt wordt in de gekozen schrijfmethode verder uitgewerkt. In de leerdoelen van het basisonderwijs wordt aangegeven hoeveel tijd besteed kan worden aan het leren schrijven.2 In groep drie is dit twee uur per week, teruglopend tot een half uur per week in groep acht. Voor het grootste deel van de kinderen in het basisonderwijs is dit genoeg om het schrijven te leren.3,4 Wanneer een kind, dat al een paar jaar schrijfonderwijs heeft genoten, het vloeiend verbonden koordschrift niet makkelijk kan automatiseren kan dit een aanleiding zijn om te veranderen van lettervorm. De vraagster ziet in de praktijk dat veel scholen het niet vloeiend kunnen leren schrijven op deze manier proberen op te lossen. Argumenten om te kiezen voor een wisseling van verbonden naar onverbonden schrift (blokschrift)

Kenmerk van een vloeiend verbonden schrift is het vermogen van kinderen om binnen het maken van een letter te versnellen, te vertragen en vloeiend te bewegen.5 Bij beheersing hiervan ontstaat er voldoende schrijfsnelheid, hetgeen vanaf groep vijf een aspect van de beoordeling van de schrijfvaardigheid binnen het basisonderwijs is. Het vloeiend verbonden schrift kent weinig penoptillingen,2, 6 waardoor het schrijftempo over het algemeen hoger is dan bij het onverbonden koordschrift (door vragensteller als blokschrift omschreven). Het onverbonden koordschrift kent voornamelijk starten stopbewegingen, die gepaard gaan met vele penoptillingen. Feder en Majnemer7 geven aan dat kinderen met een langzame, ‘houterige’ motoriek het onverbonden koordschrift makkelijker kunnen produceren omdat dit minder vraagt van ritmische bewegingen tijdens de schrijfbeweging. Een reden om te kiezen voor wisseling van verbonden naar onverbonden koordschrift zou kunnen zijn dat het kind onvoldoende ritmisch kan bewegen zoals we bijvoorbeeld bij Developmental Coordination Disorder zien, waarbij kinderen altijd een wat ‘houterige’ motoriek houden. Het overschakelen naar een onverbonden koordschrift is een beslissing die plaatsvindt binnen het onderwijs. De kinderfysiotherapeut kan dit besluit met argumenten ondersteunen. Met de GastHuisBergtest8 kunnen we zicht krijgen op de snelheid van (een-


voudige, taalloze) starten stopbewegingen bij het schrijven. Daarnaast geeft de test inzicht in de nauwkeurigheid en snelheid bij vloeiendheid van bewegen, naast meer planmatige aspecten van het maken van een vorm. Als een kind wel snel is in het plaatsen van verticale lijnen, zoals kan blijken uit deze test, en traag is in de vloeiendheid van bewegen bij het schrijven, dan is een overschakeling naar een onverbonden koordschrift verstandig. Meestal is er meer onderzoek nodig om een keuze tot overschakeling van schriftsoort goed te kunnen onderbouwen, waarbij de afname van de (gehele) Beery test9 een keuze zou kunnen zijn. Wanneer de testuitslag een discrepantie tussen de verschillende onderdelen laat zien, vooral bij een lage score op het VMI onderdeel, kan dit een aanwijzing zijn voor het slecht kunnen ordenen van de letteronderdelen die bij het vloeiend verbonden schrift aanzienlijk complexer zijn dan bij het onverbonden koordschrift. De verschillende profielen die bij een Beery onderzoek naar voren komen vragen ieder hun specifieke interpretatie. Er kunnen behalve motorische problemen ook andere, onderliggende, factoren zijn, die de keuze om over te schakelen naar een onverbonden schrift, rechtvaardigen. Kinderen met hardnekkige lees- en spellingsproblemen en kinderen met een lage intelligentie (IQ onder 70) kunnen gebaat zijn bij een eenvoudiger te maken lettertype. Het onverbonden

schrift kent namelijk in de uitvoering vooral starten stopbewegingen, meestal verticaal uitgevoerd, aangevuld met eenvoudige rondingen (voorbeeld letter d). Bovendien zijn er geen (variabele) letterverbindingen nodig. De motorisch-cognitieve (complexe) taak is bij deze schrijfwijze minder belastend voor het schrijfmotorische proces. Een tegenargument is wel dat de visuele informatie die de onverbonden koordschriftletter geeft voor kinderen met lees/spellingsstoornissen minder makkelijk herkenbaar is. Iedere losse letter begint op een andere plaats en de duidelijkheid van bolletje links, bolletje rechts is verminderd. Onderzoek geeft ook aan dat een vloeiend verbonden schrift het taalonderwijs ondersteunt.10 Dit gegeven maakt de keuze om te wisselen niet eenvoudiger. Wanneer kinderen langdurig problemen met het schrijven ondervinden heeft dit gevolgen voor hun sociaal emotioneel welzijn.7,11 Feder en Majnemer vonden langdurige nadelige effecten op de ontwikkeling van het zelfvertrouwen bij slecht schrijvende kinderen. Het overschakelen naar een andere schrijfwijze (verbonden naar onverbonden schrift) kan dan positieve gevolgen hebben voor hun eigenwaarde en zelfvertrouwen. Wanneer is een wisseling onverstandig? Vanuit de schrijfmethoden is daar geen eenduidig antwoord op te geven. Wel wordt aangegeven dat het ‘aan te bevelen is’ om te starten met het ‘lopend

Wetenschapsloket Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop u niet altijd het zelf het antwoord tot uw beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er mogelijk antwoorden te vinden zijn. Het Wetenschapsloket is bedoeld om deze vragen neer te leggen bij een breder forum. U kunt uw vraag stellen via de website van de NVFK, onder Tijdschrift zit een knop: Wetenschapsloket. Uw vraag komt dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die de vragen zal bundelen en prioriteit zal geven aan die vragen die het meest leven bij ook andere collega’s. De vragen worden doorgeven naar de Wetenschappelijke commissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen

schrift’ bij het schrijfonderwijs en eventueel de koppeling tussen leren lezen en leren schrijven, los te laten.2-4, 6 Auteurs van andere schrijfmethoden geven daarentegen aan direct met een onverbonden of blokschrift te starten (‘Schrijven leer je zo’1 en ‘Novoscript’). Tot zover de argumenten van de methode ontwikkelaars. In de dagelijkse praktijk blijkt dat veel scholen het methodisch schijfonderwijs loslaten in groepen zeven en/of acht. Dit is voor de kinderen vaak het signaal om zelf te gaan experimenteren met een eigen handschrift. Dan zien we ook veel kinderen overschakelen naar een onverbonden schrift. Voor sommige kinderen heeft dit tot gevolg dat zij verschillende lettertypen (alograaf ) gebruiken, wat de leesbaarheid van het handschrift niet ten goede komt.12 Voorzichtige conclusie kan zijn: overschakelen naar onverbonden schrift is niet onverstandig, als daar vanuit motorisch en/of didactisch opzicht redenen voor zijn. In de dagelijkse kinderfysiotherapie praktijk zal door middel van klinisch redeneren een antwoord gegeven moeten worden op de specifieke vraag van kind en/of ouders en leerkracht. Dat de kinderen daar didactisch in begeleid moeten worden is vanzelfsprekend. In de methode ‘Schrijven in de Basisschool’ is daar in groep acht binnen de methode ruimte voor ingebouwd. Er is op dit moment in het onderwijsveld nog geen wetenschappelijke evidentie ten aanzien van dit aspect van het schrijven.

Info

die toegang hebben tot mogelijke antwoorden. De vraag en het antwoord zullen uiteindelijk geplaatst worden in deze rubriek. Belangrijk is dat u zo helder mogelijk aangeeft: a. welk probleem u ervaart in de praktijk en b. welke vragen dat oproept Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden en worden ze zoveel mogelijk bij elkaar gebundeld, maar we hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

Moment van overschakelen. Op het moment dat een kind aan een ander lettertype begint, heeft het enige tijd nodig om dit lettertype aan te leren en te automatiseren. Als er dan niet gelijktijdig een periode van taakreductie voor het schrijven in de klas plaats vindt, wordt het overschakelen extra bemoeilijkt. Het moment waarop een kind ‘overschakelt’ zal een weloverwogen keuze moeten zijn. Het aantal jaren schrijfonderwijs lijkt geen invloed op dit moment te hebben. Wel van invloed is de motivatie van het kind7 en de mate van beheersing van het ‘oude’ lettertype. Kinderen waarbij het vloeiend verbonden schrift onvoldoende geautomatiseerd is, zijn eerder gebaa’t bij het overschakelen naar het onverbonden- of blokschrift. Het wisselen van een handschrift heeft gedurende een lange periode een grote impact op het kind en zal in geval van (motorische) schrijfproblemen begeleid moeten worden door een remedial teacher en mogelijk een kinderfysiotherapeut die hierin een meer coachende rol heeft. De therapeut kan dan vanuit motorisch perspectief aangeven welke stappen er in het leerproces gezet kunnen worden.

Referenties 1. Beek G. van der and A.v. Engen, Schrijven in de Basisschool. 1995, Groningen: Jacob Dijkstra’s Uitgeversmaatschappij. 2. Hagen van, A., Schrijven in het SBO schrijven leren vanuit een grafo-motorische benadering. 2004, Nijmegen: Marant Educatieve diensten. 3. Engen, A.v., Schrijven als oefenvak. 1997, Vries: Drukkerij Bariet b..v.

Internetsites http://boreaal.nl/producten/novoskript/ http://schrijfmethodes.nl/ http://www.schriftontwikkeling. nl/?page_id=29 http://www.schrijvenleerjezo.nl/ deauteur/auteur.php http://www.motoriek-schrijven.nl/

4. Engen van, A., Schrijven als oefenvak. 1997, Vries: Drukkerij Bariet b..v. 5. Empelen R, v., R. Nijhuis-van der Sanden, and A. Hartman, Kinderfysiotherapie. tweede druk ed. 2006, Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. 753. 6. Hagen, A.v., Schrijven in het SBO schrijven leren vanuit een grafo-motorische benadering. 2004, Nijmegen: Marant Educatieve diensten. 7. Feder, K.P. and A. Majnemer, Handwriting development, competency, and intervention. Dev Med Child Neurol, 2007. 49(4): p. 312-7. 8. Vanderheyden, V. and A. Rouffa, GHB grafomotorische test. 1997. 9. Beery, K.E. and N.A. Beery, Beery-VMI The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration. 2004: NCS Pearson, Inc. 10. Connelly, V., D. Gee, and E. Walsh, A comparison of keyboarded and handwritten compositions and the relationship with transcription speed. Br J Educ Psychol, 2007. 77(Pt 2): p. 479-92. 11. Smits-Engelsman, B.C.M., Theory-based diagnosis of fine motor-coordination development and deficiencies using handwriting tasks., in Proefschrift Katholieke Universiteit. 1995, Radbout: Nijmegen. 12. Hornman-Loderus, M., Beter Handschrift Praktische aanpak. 2004, AntwerpenApeldoorn: Garant.


Info

Voor u op pad

Lustrumcongres 25 jaar NVFK Het lustrumcongres, om het 25 jarig bestaan van de NVFK te vieren, vond 4 juni plaats in Zwolle. Tijd om de balans op te make: Zijn de dromen van toen waargemaakt, wat is nu realiteit en wat zal de toekomst brengen? Willem Koops, ontwikkelingspsycholoog, blikte terug op de rol van kinderen door de tijd. Aan de hand van schilderijen liet hij zien dat de wijze waarop kinderen worden afgebeeld is veranderd. De kinderlijkheid van geportretteerde kinderen is toegenomen. Kinderen mogen meer en langer kind zijn dan vroeger. Echter door het intreden van Internet krijgen kinderen steeds jonger en makkelijker toegang tot de volwassen informatie wereld.

Berrie Hommel en Saskia Beun, twee twintigers met een chronische aandoening, vertelden over hun ervaringen in de gezondheidszorg. Berrie heeft jeugdreuma. In totaal heeft hij zeven jaar van zijn jeugd doorgebracht in het ziekenhuis. ‘Als ik dacht dat het goed met me ging stond er een groep co-assistenten over mijn hoofd te praten wat ik wel niet allemaal mankeerde. Saskia, bekend met Osteogenesis Imperfecta, heeft 38 keer een fractuur gehad. Ze vertelt over haar vele bezoeken aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis. ‘Ik heb daar veel contacten met lotgenoten aan overgehouden.’ Saskia werkt bij het CNV. ‘Ik heb maatschappelijk werk gestudeerd. Ondanks 60 sollicitatiebrieven heb ik helaas geen werk gevonden binnen

mijn vakgebied.’ Het gedoe met voorzieningen komt uitgebreid aan de orde. Bij het aanvragen van een nieuwe rolstoel kon ik slechts kiezen uit drie modellen, degene die het beste bij me past zat daar niet bij’, vertelde Saskia. En de toekomst? Binnenkort gaan Berrie en Saskia trouwen. Kinderen willen ze graag. Of dat haalbaar is, is nog maar de vraag. Paul Brand, kinderarts in Zwolle, richt zijn pijlen op de toekomst. De technische mogelijkheden worden steeds groter. Het genetisch onderzoek ontwikkelt zich verder. Vaak zijn meerdere genen betrokken bij afwijkingen in de motorische ontwikkeling. Ondanks alle nieuwe ontwikkelingen blijft de basis van het vak een goed patiëntencontact. De behandeling thuis wordt bepaald door de ouders. Ouders hebben daar hun eigen ideeën over. De therapeut heeft een coachende, informerende rol. Ouders moeten zich gesteund voelen. Alertheid blijft geboden bij zogenaamde ‘quick fix behandelingen.’ Als voorbeeld noemt Brand de manipulaties die worden toegepast bij het kisssyndroom. Manipulaties die zeker niet ongevaarlijk zijn. De toekomstvisie van Paul Helders. De tijd dat de kinderfysiotherapeut zich richtte op het oplossen van stoornissen is voorbij. Uniform diagnostisch handelen is van belang. Dit leidt tot data die kunnen worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Naast diagnostiek speelt ook predictie een steeds belangrijkere rol. Daarbij dient wel te worden opgemerkt dat de ontwikkeling van een kind niet lineair verloopt. Elk kind volgt zijn eigen curve.


Er is veel variabiliteit binnen de ontwikkeling van kinderen. De roep om verantwoording van het kinderfysiotherapeutisch handelen zal steeds groter worden. Ook moet de kinderfysiotherapie goedkoper en efficiënter worden, anders prijst de kinderfysiotherapeut zichzelf uit de markt. De eisen waar de kinderfysiotherapeut aan moet voldoen, zullen opgeschroefd worden; iedereen moet Master worden. Andere topics in de glazen bol van Helders: • Meer kennis van spiegelneuronen • Forse afname van het aantal kinderfysiotherapeuten • MBO fysiotherapieassistenten • Wetgeving waaraan (nieuwe) therapieën moeten voldoen. • Meer interdisciplinaire zorgactiviteiten. Anneloes van Sta hield een voordracht over jongeren met een chronische beperking. Tot voor een paar jaar een vergeten groep. Deze groep viel vaak tussen wal en schip als de overgang van kinder- naar volwassenenzorg gemaakt moest worden. Ze verdwenen uit beeld en melden zich pas weer jaren later, meestal met klachten, in de volwassenenzorg. 500.000 jongeren hebben een chronische aandoening. De psychosociale ontwikkeling verloopt trager. Ze blijven langer thuis wonen en gaan minder vaak alleen op vakantie. Ook blijft deze groep achter op het gebied van maatschappelijke participatie en welbevinden. Drie van de vier Wajongers hebben geen werk en eenzaamheid komt vaak voor. Het is belangrijk dat de adolescenten leren een actievere rol aan te nemen en meer verantwoor-

Voor u op pad

ding nemen voor hun doen en laten. Zorgverleners moeten deze rollen stimuleren en de jongeren serieus nemen. Er zijn landelijke verbeterprogramma’s om de transitie te verbeteren. Deze programma’s zijn terug te vinden op www.eigenbenen.NU. Telefysiek: Andere zorgverleners raadplegen door videoconsultatie. De mogelijkheden van de Wii binnen de kinderrevalidatie. In workshops werden deze en andere nieuwe ontwikkelingen voor het voetlicht gebracht. Hier tegenover stond de workshop van Roslyn Boyd. Zij vertelde over Constraint Induced Movement Therapy. Doormiddel van een sling, spalk, gips of een handschoen om de goede hand, het gebruik van de aangedane hand stimuleren. Een veelbeproefde methode die nooit echt voet aan de grond heeft gekregen. Er is nog steeds veel onduidelijk over de effectiviteit en aan welke eisen een behandeling moet voldoen met betrekking tot intensiteit en duur. ‘Meer dan 25 jaar geleden behandelde iedereen in onze praktijk wel eens een kind. Ik vond dat erg leuk en ben cursussen op dit gebied gaan doen. Door het individueel pardon ben ik kinderfysiotherapeut geworden’,

vertelde een fysiotherapeut die al meer dan 30 jaar in het vak zit. ‘Door het vele onderzoek weten we beter wat we aan het doen zijn. Het is niet nodig dat in de toekomst alle kinderfysiotherapeuten Master worden. Goede onderzoekers zijn niet per definitie goede therapeuten in de dagelijkse praktijk’, voegt zij hier nog aan toe. De meeste kinderfysiotherapeuten geven aan dat de meeste veranderingen hebben plaatsgevonden door onderzoek dat heeft geleid tot nieuwe inzichten. En er is een gedegen opleiding gekomen. ‘Hierdoor is er meer erkenning voor ons vak.’ Het gebrekkige elektronische patiënten dossier en de vele administratieve rompslomp is veel therapeuten een doorn in het oog. ‘Ik hoop dat er in de toekomst een goed efficiënt EPD komt en het liefst één systeem.’ Andere dromen en zorgen over de toekomst: • Meer kindercentra waar meerder disciplines met elkaar samenwerken • Een betere vertaalslag van onderzoek naar de dagelijkse praktijk • Niet te veel protocollen en regels; zo’n keurslijf beperkt ook de behandelmogelijkheden • Wat voor rol speelt het eviden-

Info

ce based handelen in het welbevinden van het kind? Een zwaar spastisch kind doorbewegen op een grote Bobathbal, omdat het kind dit zo prettig vindt, kan en mag dit straks nog? Als Lustrumgeschenk ontvingen alle deelnemers het boek: Kinderfysiotherapie op vier continenten, geschreven door Alexander van Reewijk. De NVFK heeft het Lilianefonds uitgenodigd te delen in de feestvreugde van 25 jaar kinderfysiotherapie en roept alle leden op een schenking aan dit fonds te doen. In het boek portretteert Van Reewijk de kinderfysiotherapeut in Ghana, Chili, India en Polen en laat zien wat zij met behulp van het Lilianefonds tot stand weten te brengen. Het congresrugzakje- met een

heel handige aparte tube voor het waterflesje- bevatte ook een exemplaar van het Pediatric Physical Therapy, het Amerikaanse kinderfysiotherapie tijdschrift. Alle leden krijgen binnenkort een digitaal abonnement. Een en ander hangt nauw samen met de toekomst van het Nederlands tijdschrift: Aan het einde van dit jaar stopt het! Informatie en artikelen zullen dan terug te vinden zijn op de vernieuwde NVFK website en in het Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie. Vele ideeën en toekomstvisies zijn vandaag de revue gepasseerd. Paul Brand citeerde vandaag Wim Kan: ‘De toekomst zal totaal anders zijn dan ik nu denk’. Ines Dragt, redactie


Info

Voor u op pad

Verslag van de workshop Motivating Touch. Over de lichaamstaal van oefenmateriaal. Dr. Ir. Marieke Sonneveld, Universitair Docent ‘Design Aesthetics’, Technische Universiteit Delft, Faculteit Industrieel Ontwerpen. [email protected] prof.dr. Ria Nijhuis- van der Sanden Hoogleraar Paramedische wetenschappen, IQ institute, Radboud Universiteit Nijmegen In de Efteling vindt je rondom Holle Bolle Gijs weinig afval op de grond , in de herfst zelfs weinig herfstblaadjes. Dat komt omdat Holle Bolle Gijs precies het gedrag uitlokt waar hij voor bedoeld is: afval verzamelen. Dat de omgeving gedrag uitlokt, gewenst of ongewenst, is een gegeven dat overal om ons heen zichtbaar is. Laaghangende takken in het bos lokken de wandelaar vaak uit om even een sprongetje te maken om te kijken of hij de tak aan kan raken, gaatjes nodigen vaak uit om je vinger erin te steken (denk aan het stopcontact of de hals van het bierflesje), klikmechanismes om eindeloos te blijven klikken (denk bijvoorbeeld aan de irritante collega die tijdens een vergadering maar niet ophoudt met het klikken met zijn pen), en zo zijn er nog veel voorbeelden te noemen. Mensen verlangen naar een omgeving die gedrag uitlokt, en zijn inventief en creatief in het bedenken van hun eigen uitdagingen, hoe eenvoudig dit soms ook kan zijn. Iedereen zal wel eens meegemaakt hebben dat wanneer, in gezelschap, een jampotje weigert om open te gaan, er altijd wel een paar mensen enthousiast roepen “mag ik nu?”, om vervolgens ook

daadwerkelijk als overwinnaar uit de strijd te komen. Ook het weggooien van een propje papier op kantoor kan, mits een open prullenbak voorhanden, een minibasketbal wedstrijdje worden. Niet zelden zal er bij een gemiste worp een tweede poging worden gedaan, waarbij het propje wordt opgeraapt, en vanuit de beginpositie (de kantoorstoel) opnieuw weggeschoten wordt. Ontwerpers maken inmiddels dankbaar gebruik van dit gegeven. Productontwikkeling richt zich niet meer op het product zelf, maar op het gedrag dat ermee uitgelokt moet worden. Moet men bijvoorbeeld een systeem ontwikkelen om het afval langs de snelweg te verzamelen, dan worden er ‘blikvangers’ neergezet, om het basketbalgedrag uit te lokken. Het maakt voor de schoonmakers niet uit of het afval erin of er naast ligt, als het maar geconcentreerd op een plek terecht komt. Bij het ontwerpen van een object voor de openbare ruimte wordt soms gebruik gemaakt van het feit dat tere en fragiele objecten vandalen niet snel uitlokken om hun vernielzucht uit te leven: het is niet stoer om iets fragiels in elkaar te slaan. Dit gegeven is bijvoorbeeld toegepast in de laatste generatie telefooncellen, die transparant, licht en elegant zijn ontworpen. Stoere objecten van beton, die duidelijk ontworpen zijn om tegen een stootje te kunnen, lokken deze stootjes ook uit: kijken wie de sterkste is. Hoewel het gegeven dat producten, door hun verschijningsvorm


en materiaaltoepassing, specifiek fysiek gedrag uitlokken een bekend uitgangspunt is, is het voor ontwerpers niet altijd duidelijk hoe een product een gewenst gedrag uit kan lokken. Om dit inzicht te vergroten hebben wij een begrippenkader ontwikkeld waarmee de fysieke interactie tussen mens en product, en de beleving daarvan, in kaart kan worden gebracht. Uitgangspunt hierbij is dat de beleving van fysieke interactie opgevat kan worden als lichaamstaal. Lichaamstaal wordt tot nu toe vooral begrepen als communicatie tussen mensen. Lichaamstaal is ons communicatiekanaal voor affectie, het is via lichaamstaal dat we een beeld van de persoonlijkheid en de intentie van de ander krijgen, dat wij begrijpen wanneer iemand ons welgezind is of kwaadwillend. Via lichaamstaal constateren we of we veilig zijn, geliefd, uitgedaagd, of juist afgewezen, terechtgewezen, etc. We kunnen deze lichaamstaal ook goed gebruiken om te begrijpen hoe voorwerpen met mensen communiceren, en welke affectieve boodschappen zij afgeven. Zo zal een zitzak in eerste instantie ervaren worden als een goedzak, die zich helemaal naar de gebruiker voegt, en het de gebruiker gemakkelijk wil maken. Een kerkbank daarentegen zal vaak ervaren worden als afwijzend, ongenaakbaar, en niet van plan om het de gebruiker naar de zin te maken. Wil de gebruiker weer opstaan, dan geeft de zitzak echter ineens geen steun meer, krijgt een ongeïnteresseerde houding van “zoek het verder zelf maar uit”. De kerkbank blijkt dan ondanks zijn ongenaakbaarheid wel integer: zowel zij zitten als bij weer opstaan hetzelfde. Ontwerpers kunnen zich daarom

bij het ontwerpen afvragen: welke lichaamstaal moet het voorwerp hebben? Hoe ziet dit er uit bij mensen? Hoe ziet dit er uit bij andere producten die ook deze lichaamstaal hebben? Deze observaties dienen dan als inspiratie voor product-innovatie. De verwachting is dat bij het kiezen (en ontwikkelen!) van oefenmateriaal voor kinderfysiotherapie eenzelfde inzicht in de lichaamstaal van het materiaal van belang is. Materiaal dat afwijzend is, zoals bijvoorbeeld een arrogante knijpmeter die het liefst met rust gelaten wil worden, zal een kind niet snel stimuleren om te knijpen. Materiaal met een speels karakter, zoals zitballen, elastiek, veren, etc, hebben juist het tegenovergestelde effect: zij lijken juist te smeken “blijf met me spelen, niet stoppen!”. De uitdaging is om te begrijpen hoe het materiaal ervaren wordt, en welk materiaal de juiste lichaamstaal heeft voor het gedrag dat uitgelokt moet worden. Dit begrip zal bij veel therapeuten, zoals bij veel ontwerpers, onbewust al een rol spelen. De kracht van deze benadering ligt dan ook niet zozeer in het vernieuwende van het model, maar in het feit dat we expliciet maken wat onbewust al aanwezig is.

Voor u gelezen Winy Verdegaal, redactie

Identifying the ‘Tipping Point’Age for Overweight Pediatric Patients John W. Harrington, Vu Q..Nguyen, James F.Paulson, Ruth Garland, Lawrence Pasquinelli and Donald Lewis CLIN PEDIATR2010 49, http://cpj. sagepub.com/content/49/7/638 Er is een shift gaande: richtte onderzoek en interventie met betrekking tot obesitas zich eerder op de daaruit voortkomende en mee samenhangende gezondheidsproblemen, nu richt de aandacht zich steeeds meer op vroege onderkenning en preventie. Herkenning en behandeling van overgewicht bij obese kinderen leed onder complexe problemen zoals ouderlijke onderschatting van het overgewicht en de overtuiging van de artsen dat het niet zo vaart zou lopen en dat de meeste kinderen hun babyvet wel verliezen wanneer ze ouder worden. Sinds 1980 komt obesitas bij kinderen tussen de 2-5 jaar steeds vaker voor, met name bij Afro-amerikaanse en Latino kinderen. Bovendien is een zwaargewicht kindertijd een sterke voorspeller voor obesitas als volwassene: Hoe ouder het kind, hoe hoger het BMI, hoe groter de kans op obesitas op latere leeftijd, 80-90% van obese kinderen wordt een obese volwassen. Preventie van obesitas in de kindertijd wordt steeds belangrijker. Maar nog steeds is de mollige baby favoriet en onderkennen zowel ouders en in mindere mate de artsen het gevaar van overgewicht niet. Het doel van deze studie is bepalen wanneer een kind overgewicht heeft en dan extrapolairen naar het moment waarop er voor het kind voor het eerst sprake was van overgewicht. De verkregen informatie kan verzorgers in staat stellen te letten op een kritische

‘tipping point’periode waarin het kind het grootste risico draagt te zwaar te worden. De informatie kan ook omgezet worden in leeftijds specifieke richtlijnen met als doel toekomstig overgewicht voor kinderen en volwassenen plus de daarmee samenhangende gezondheidsproblemen te voorkomen. Om in het onderzoek mee te kunnen doen diende de patient minimaal 2 jaar en niet ouder dan 20 jaar te zijn,op zijn minst 5 keer per jaar gecontroleerd te worden op lengte en gewicht, en in elk geval een keer overgewicht te vertonen. De onderzochte groepen bestonden uit een groep kinderen met een overwegend particuliere gezondheidheidsverzekerings achtergrond( 46 % blank) en een groep kinderen aangewezen op gesubsidieerde medische hulp.( 94.5% zwart). Ongeveer de helft van de kinderen bleek op 2 jarige leeftijd al te zwaar en 90% was nog geen 5 jaar oud toen sprake was van ernstig overgewicht. Dit is de eerste studie die voorspellingen kan doen wanneer kinderen te dik worden. De resultaten van de studie komen overeen met eerdere onderzoeksresultaten die aantonen dat snelle gewichtstoename vooral plaatsvindt in de eerste twee levensjaren. De gewichtstoename zou verklaard kunnen worden door verkeerde voedingssamenstelling, te vroege introductie van vast voedsel en te weinig fysieke activiteit. Voorkeur voor bepaald voedsel ontwikkelt zich ook rondom het tweede levensjaars, waardoor het erg belangrijk is voedingsadviezen en controles in een heel vroeg stadium te introduceren om moeilijk gedragsveranderingen op latere leeftijd te kunnen voorkomen. Hoewel aangenomen wordt dat socioeconomische status en ras/etniciteit van grote invloed zijn op de ontwikkeling van vroegkinderlijke obesitas, blijkt in deze studie het toenemen van excessief overgewicht voor beide groepen gelijk op te gaan.

Info Deze rubriek wordt door de redactie verzorgd. In de rubriek geven we kort de inhoud van een aantal artikelen weer. Heeft u interesse een van deze artikelen grondig te analyseren en hierover te schrijven in dit tijdschrift, mail dan naar: [email protected]. We nemen per ommegaande contact met u op.

Een ander belangrijk punt uit deze studie is dat het overgewicht van kinderen pas heel laat wordt onderkend, wat een pleidooi inhoudt voor gezondheidswerkers om altijd gewicht te controleren bij kinderen en de uitkomsten te vergelijken met de standaard BMI-gegevens. De gemiddelde behandeling van obesitas begint op het moment dat het probleem al uit de hand is gelopen. Ouders en kinderen zover krijgen om gewoonten te veranderen is een enorme uitdaging die gepaard gaat met hindernissen en teleurstelling. Deze studie geeft aan dat wil men verandering teweegbrengen in de huidige trend van toenemende obesitas het van belang is oog te hebben voor en maatregelen te nemen bij oneigenlijke gewichtstoename vroeg in de kindertijd

What do we know about given bad news? A review Mark Eldon Harrison, Anne Walling Clinical Pediatrics 49(7) 619-626 Er is veel informatie te vinden over ‘het brengen van slechts nieuws’. Een zoekopdracht op MEDLINE leverde 1400 artikelen op. In een systematische analyse in 1996 viel op dat: 1. de artikelen de opvattingen en klinische ervaringen van nieuwsbrengers, i.c.de artsen weergeven 2. er weinig tot geen theoretische en/ of wetenschappelijke onderbouwing wordt gegeven en in minder dan 25% van de artikelen men aangaf met nieuwe data te komen. 3. de meeste studies bestaan uit interviews met familieleden of de patient zelf over het proces van het slecht nieuws ontvangen Het review uit 1996 onderkende 5 belangrijke thema’s: Drie daarvan waren gerelateerd aan de structuur( waar, wie en wijze ) van het gesprek, twee aanpalende thema’s gingen over wat er gezegd wordt en hoe het is gezegd. In een systematisch review met als doel te komen tot richtlijnen voor artsen in Australie doken dezelfde thema’s op. En hoewel nadrukkelijk de uniciteit van elk gesprek onderstreept wordt Is men tot richtlijnen gekomen, waarin 13 stappen worden aanbevolen gebaseerd op 12 principes. Follow-up onderzoek met kankerpatienten en artsen onderstreepten de validiteit en bruikbaarheid van deze richtlijnen. Echter, een recente analyse van 25 videotapes’slechts nieuws’gesprekken oordeelde de richtlijnen te simpel om mee uit de voeten te kunnen in de meeste clinische situaties en riep op tot revisie. Belangrijkste punten van kritiek waren het ontbreken van ruimte voor individuele interpretatie en de veron-


Info derstelde lineaire ontwikkeling van een medische situatie, die geen recht deed aan de werkelijkheid. Dezelfde zoekvraag beperken tot 1-18jarigen leverde 90 artikelen op sinds 1979, waarvan 28 relevant voor de medische praktijk of pediatrische opleidingen. Er bleken weinig originele studies uitgevoerd om strategieen te ontwikkelen en/of te vergelijken, zoals bijvoorbeeld ouders informeren over ontwikkelings- of lange termijn neurologische diagnoses,of diagnose en behandelbeslissingen bij kinderen met kanker, en spoed communicatie over een ernstig ziek kind in de intensive care of op de eerste hulp. Uit veel studies over communicatie met en over kinderen komt een grotere nadruk op prognose naar voren en op een intensere emotionele onderstroom dan bij volwassenen. Sommige onderzoeken pleiten voor audio-opnames, zodat ouders het gesprek nog eens goed tot zich door kunnen laten dringen; de vraag is of dit altijd kan. Uit weer andere studies kwam naar voren dat de richtlijnen en protocollen niet toereikend waren in sitiuaties met grote onzekerheid en en/of in snel veranderende situaties. In crisis situaties was het voor ouders en familie vooral van groot belang dat de arts zich op het kind richtte en aanspreekbaar was . Herhaalde interactie en uptodate gehouden worden werd erg op prijs gesteld, ook al ging dat vaak tussen neus en lippen door. Ook vragen kunnen stellen en ervan overtuigd zijn dat ‘alles er aan gedaan wordt’ scoorde hoog. Er zijn verschillende programma’s om het brengen van slechts nieuws onder de knie te krijgen. Bijna alle literatuur hieromtrent is episodic en bedoeld voor speciale groepen. Geen enkele studie had de effectiviteit van verschillende manieren om het voeren van slecht nieuws gesrpekken onder de knie te krijgen met elkaar vergeleken en

Voor u gelezen slechts een enkele studie had het effect op langere termijn, i.c. op de klinische performance onderzocht. De beschikbare literatuur slecht nieuws over een kind ‘overbrengen’ is beperkt. Wel is duidelijk dat er alleen sprake kan zijn van een aantal algemene benaderingen die aangepast moeten worden aan de unieke behoeften van elke situatie, inclusief de culturele achtergrond van de familie. Weinig literatuur gaat over het slecht nieuws gesprek met het kind zelf, terwijl kinderen wel eens meer ontvankelijk voor hun gezondheidstoestand kunnen zijn dan algemeen aangenomen wordt. Om vaardigheden te ontwikkelen is meer vereist dan didactische mogelijkheden alleen, om voorbereid te zijn op de praktijk van alledag zal de student mee moeten kunnen doen in de praktijk, aanwezig zijn bij moeilijke gesprekken en in stressvolle situaties, en deze achteraf navertellen. Nu nog worden studenten hier vaak buiten gehouden, deels uit respect voor de familie, deels ook omdat de behandelend arts zich met de situatie onzeker voelt.


Don’t children grow out their obesity? Weight Transitions in Early Childhood Joyce M. Lee, Sungwoo Lim, Jamie Zoellner, Brian A. Burt, Anita M. Sandretto, Woosung Sohn, Amid I.Ismail Clinical Pediatrics 49(5) 466-469 Deze studie betreft een van de weinige longitidunale onderzoeken naar de stand van zaken mbt veranderingen in gewicht bij jonge kinderen bij populaties met een –vermeend- hoog risico voor obesitas.De opvatting dat obese jonge kinderen waarschijnlijk over hun obesitas zullen heengroeien is gemeengoed onder experts en wordt ook ondersteund door verschillende analyses. Echter, gegeven de toenemende obesitasepidemie onder jonge kinderen kan deze opvatting niet langer stand houden. In deze studie zijn de veranderingen in gewicht tussen peuter tijd en schooltijd van twee verschillende groepen kinderen met elkaar vergeleken. Kinderen die een normaal gewicht hadden als peuter bleken dit ook op schoolleeftijd nog te hebben, terwijl zware en obese kinderen uit laaggeschoold zwart milieu in vergelijking met nationale gegevens zwaarder waren geworden of te dik waren gebleven. De conclusie is dan ook dat met name zwarte peuters niet noodzakelijkerwijs over hun obesitas heengroeien. Deze uitkomsten zijn van belang voor optimale timing van obesitas interventie en suggereren de noodzaak voor een toenemende focus op kinderen gedurende de eerste voorschoolse jaren. Met name bij de kwetsbare groep hoog-risico kinderen uit de binnenstad (Detroit) bleek obesitas bijzonder hardnekkig in vergelijking met kinderen van gelijke leeftijd en ras elders. De uitkomsten staan in contrast met andere studies, die stelden dat kinderen gaandeweg over hun overgewicht heengroeien.

De meeste aandacht voor voeding en overgewicht wordt op scholen gegeven. Echter, de bevindingen uit deze studie benadrukken de noodzaak reeds in de eerste kinderjaren expliciet aandacht te geven aan gewicht en voeding teneinde problemen op latere leeftijd te voorkomen.

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie Een uitgave van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 20e jaargang, oplage 1320 ex. Redactie Ines Dragt, Annette van der Putten Eugène Rameckers, Marian Schouwaert-Schiesser, Winy Verdegaal (eindredactie), Alke Wijn. Redactiemedewerkers: Dirk-Wouter Smits, Olaf Verschuren, Ron van Empelen Redactieadres e-mail: [email protected] Bestuur NVFK [email protected] www. NVFK.nl of www. Kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel 033-4672929 e-mail; [email protected]

Info

Op de boekenplank

Een consult kinderorthopedie 3 Groei, groeistoornissen, letsels tijdens de groei Auteurs: Jan Douwes Visser, Minne Heeg ISBN: 9789080333062 Prijs: € 35

‘Een consult kinderorthopedie 3’, uitgegeven in 2010, is het derde deel in een serie van vijf over kinderorthopedie. Deel drie gaat over ‘groei’. Naast normale groei, komen verschillende aspecten van abnormale groei aan de orde; kinderen die te lang of te klein zijn, syndromen en ziektes die gepaard gaan met stoornissen in de groei, lichaamsdelen die buitenproportioneel van grootte zijn en asymmetrisch groei. Gerelateerde onderwerpen als kinderfracturen en sport bij opgroeiende kinderen bespreken Visser en Heeg. Het boek is onderverdeeld in 8 hoofdstukken. De auteurs geven informatie over aanvullende onderzoeken en behandelingsmogelijkheden in de eerste en tweede lijn. Eén hoofdstuk is gewijd aan de chirurgische mogelijkheden. Het boek is rijkelijk geïllustreerd met foto’s van kinderen met allerlei ‘groeiafwijkingen’en x-foto’s

De Visser is vooral bekend van het boek ‘pluis of niet pluis’. In dit boek worden orthopedisch aandoeningen bij kinderen kort besproken. De serie ‘Een consult kinderorthopedie’ gaat dieper in op de verschillende orthopedische aandoeningen bij kinderen. De Visser en Heeg zijn werkzaam als orthopeed in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen. Beide zijn gespecialiseerd in kinderen. Het boek is geschreven voor huisartsen, fysio- en ergotherapeuten en zij die in opleiding zijn voor kinderarts, revalidatiearts of algemeen- plastisch- en orthopedisch chirurg. Het boek is mooi vormgegeven en een goed naslagwerk voor orthopedische aandoeningen die gerelateerd zijn aan de groei. Veel informatie is bruikbaar voor de kinderfysiotherapeut, vooral de hoofdstukken over de normale groei en ontwikkeling, fracturen bij kinderen en de invloed van intensieve sportbeoefening.

Prijs los abonnement E 60,-. Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciële advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres of op www.NVFK.nl Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad.

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam Lay-out: Tom Venema, Winsum De NVFK is een erkende specialisten vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

TER OVERNAME AANGEBODEN Een goed lopende particuliere praktijk voor kinderfysiotherapie in Midden Limburg Informatie via: 06-42605582 (F. Verzellenberg) of mail: [email protected]


Kindertekening

Justin, 7 jaar, samen met zijn zusje op de evenwichtsbalk


Nederlands tijdschrift voor. Kinderfysiotherapie. september 2010 jaargang 22. KISS Mokkende jeugd Idiopathische tenengang Fijne motoriek en schrijven

Recommend Documents