48
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr.Evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Faktor VIII Recovery pada pembuatan Kriopresipitat”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti berapa kadar Faktor VIII yang hilang, setelah pembuatan kriopresipitat. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan bersamaan dengan donor darah, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini untuk mengetahui berapa banyak faktor VIII yang hilang pada pembuatan kriopresipitat sehingga kita dapat memperkirakan berapa sisa faktor VIII yang masih dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama Telepon
: dr. Evi Musafni S : 081263736790 Medan,
2015
Dr. Evi Musafni S
49
Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul“ Faktor VIII Recovery pada pembuatan Kriopresipitat”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2015 Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas) Saksi
(Nama Jelas )
50
Lampiran 3 STATUS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/Tidak Kawin Alamat Suku Bangsa Pekerjaan Golongan Darah
: : : : : : : :
Anamnese Keluhan Utama :
Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan : Kebiasaan merokok : ya/tidak
Jumlah :
Status Present Kesadaran
: …………….
Nadi
: ……………. kali/menit
RR
: ................... kali/menit
Suhu tubuh (ºC)
: ...................
TB/BB
:
cm/
TD = …………… mmHg
kg
Pemeriksaan Laboratorium Hb
:
g%
Pemeriksaan faktor VIII awal (WB).....................unit/ml Pemeriksaan faktor VIII Cryoprecipitate..............unit/ml
51
Lampiran 4
48
Lampiran 5 Data Hasil Penelitian HASIL PEMERIKSAAN FAKTOR VIII AWAL SEBELUM DAN SESUDAH DALAM KRIOPRESIPITAT Konsentrasi faktor vIII Awal m.IU
Konsentrasi faktor VIII dalam cryoprecipitate
No
Nama
Umur
Jenis kelamin
1
TP
45
L
A+
14,3
182
178
2
MB
54
P
B+
18,5
137
149
3
MW
27
P
A+
12,4
147
154
4
SR
55
L
AB+
14,5
161
167
5
SE
34
L
B+
14,2
150
90,9
6
NR
39
P
AB+
13,5
173
132
7
IS
17
L
B+
13,8
155
106
8
NI
18
P
B+
12,6
159
123
9
RW
50
P
A+
15,3
194
184
10
AM
21
P
O+
14,3
150
122
11
SS
46
P
AB+
13,4
179
110
12
FN
32
P
A+
12,4
184
99,8
13
KM
42
L
A+
14,6
144
188
14
AL
52
L
A+
14,8
155
180
15
SS
51
L
A+
14,3
236
186
16
HW
22
P
AB+
12,5
213
156
17
SN
34
P
O+
12,6
142
185
18
YN
43
P
B+
13,7
169
164
19
MR
35
P
B+
14,4
147
177
20
KB
38
L
A+
14,4
158
159
21
CL
39
P
A+
12,1
86,7
156
22
EL
39
P
O+
12
114
149
23
WH
34
L
O+
14,9
154
154
24
RN
24
L
A+
15
164
174
25
SA
32
L
O+
14,8
99,5
126
26
FH
23
P
B+
13,2
163
179
27
EN
46
P
O+
13,3
89,2
115
28
AR
23
L
B+
14,6
168
156
Gol darah
HB
49
HASIL ABSOLUT PEMERIKSAAN FAKTOR VIII SEBELUM DAN SESUDAH DALAM CRAYO No Nama Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TP MB MW SR SE NR IS NI RW AM SS FN KM AL SS HW SN YN MR KB CL EL WH RN SA FH EN AR
45 54 27 55 34 39 17 18 50 21 46 32 42 52 51 22 34 43 35 38 39 39 34 24 32 23 46 23
Jenis Gol kelamin darah 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1
1 2 1 3 2 3 2 2 1 4 3 1 1 1 1 3 4 2 2 1 1 4 4 1 4 2 4 2
HB 14,3 18,5 12,4 14,5 14,2 13,5 13,8 12,6 15,3 14,3 13,4 12,4 14,6 14,8 14,3 12,5 12,6 13,7 14,4 14,4 12,1 12 14,9 15 14,8 13,2 13,3 14,6
Volume Konsentrasi Volume plasma faktor VIII Cryo ml Awal m.IU ml 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5 157,5
28665 21577,5 23152,5 25357,5 23625 27247,5 24412,5 25042,5 30555 23625 28192,5 28980 22680 24412,5 37170 33547,5 22365 26617,5 23152,5 24885 13655,25 17955 24255 25830 15671,25 25672,5 14049 26460
29,5 30,2 34,5 36,5 34,5 29,7 34,5 29,5 39,7 29,5 39,7 40,3 30 30 40,2 39,5 29,8 39,7 39,7 40 34,7 39,7 34,5 39,8 29,7 39,7 30,5 30,5
Konsentrasi faktor VIII dalam cryoprecipitate 5251 4499,8 5313 6095,5 3136,05 3920,4 3657 3628,5 7304,8 3599 7304,8 4021,94 5640 5400 7477,2 6162 5513 6510,8 7026,9 6360 5413,2 5915,3 5313 6925,2 3742,2 7106,3 3507,5 5382
