BESTUUR Voorzitter. Myriam Spinnoy. Penningmeester Peter Goossens

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

V.V.R.O. ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Negentiende Jaargang Juni 2002 - Nummer 2

Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Geert Pustjens

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Sven D’Haese (EORTC Brussel) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Brigitte Vertenten

VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat [email protected]

De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteurs-naam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

www.vvro.be

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Ann Kuys Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (RTT) Guy Vandevelde

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Verantwoordelijke uitgever

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

Vergelijkend onderzoek van de conventionele radiotherapeutische techniek bij de mammasparende behandeling en de IMRT techniek F.F.M. van Aarle, K.J.H. Versantvoort

8

Vermoeidheid bij kankerpatiënten: een multidisciplinaire interactieve preventie benadering D. Dhont

14


Wat na de diagnose van borstkanker?

2

J. De Grève

34

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

20

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

EDITORIAAL EDITORIAAL

Naar een voortgezette opleiding Oncologie- en Radiotherapieverpleegkunde

De VVRO heeft in de voorbije 15 jaar constant aan de kar van de oncologieopleiding geduwd. Tot voor 5 jaar was de vereniging de enige organiserende instantie i.s.m. Vervolmakingscentrum NVKVV. Sedert een tweetal jaren hebben we een vruchtbaar samenwerkingsinitiatief opgestart met een aantal Hogescholen-departement verpleegkunde, die de intentie hadden om een posthogeschool opleiding (korte type) oncologieverpleegkunde te ontwikkelen. Momenteel worden er in vier van de vijf Vlaamse provincies voortgezette opleidingen oncologieverpleegkunde georganiseerd: West Vlaanderen (Roeselare), Oost Vlaanderen (Gent/Aalst/St.-Niklaas), Vlaams Brabant (Leuven) en Antwerpen (Turnhout). Al deze opleidingen zijn gebaseerd op hetzelfde basiscurriculum en resulteren in een getuigschrift of diploma. Op nationaal vlak werd in het sociaal akkoord 2000 overeengekomen dat in de toekomst de bijzondere bekwaamheden (oa oncologie, radiotherapie) voorbehouden zullen zijn aan gegradueerde verpleegkundigen met uiteraard een aantal overgangsbepalingen voor gebrevetteerde verpleegkundigen die momenteel in de oncologie werkzaam zijn. Op Europees vlak werd de tweede en herziene uitgave van het kerncurriculum oncologieverpleegkunde goedgekeurd en is momenteel het basiscurriculum radiotherapie in de eindfase van herziening en updating. Deze ontwikkelingen hebben ertoe geleid dat er zowel bij de Hogescholen als bij de studenten verpleegkunde en afgestudeerde verpleegkundigen een grotere interesse is in bijkomende opleidingen. Enerzijds bestaat al geruime tijd een tendens bij studenten verpleegkunde om na het behalen van hun diploma gegradueerde verpleegkunde één of andere voortgezette opleiding aan te vatten met als doel een bijkomende specialisatie met diploma te verwerven. Anderzijds breiden de hogescholen het aanbod van voortgezette opleidingen uit en oncologie verpleegkunde (inclusief bovenbouw radiotherapie, palliatieve zorgen, pediatrische oncologie, hematologische verpleegkunde en specifieke oncologische ziektebeelden) wordt verder ontwikkeld van een posthogeschoolvorming (resulterend in een attest) tot een voortgezette opleiding (vierde jaar met diploma). Het programma wordt evenwel modulair aangeboden om ook werkende verpleegkundigen de mogelijkheid te geven deze opleiding te kunnen volgen.

Wat brengt nu de onmiddellijke toekomst? Vanaf het volgend academiejaar (2002-2003) starten de volgende Hogescholen met een voortgezette opleiding oncologie: - Katholieke Hogeschool Zuid-West-Vlaanderen (KATHO) - Katholieke Hogeschool Leuven (KHLeuven) - Katholieke Hogeschool der Kempen (KHK): Turnhout De Arteveldehogeschool i.s.m. Katholieke Hogeschool St. Lieven en de Katholieke Hogeschool Brugge Oostende (KHBO) bieden de opleiding aan in een posthogeschool module. Op dit ogenblik wordt het programma binnen de verschillende modules uitgewerkt. Meer gedetailleerde informatie is er momenteel nog niet maar zodra deze beschikbaar is wordt u hierover geïnformeerd in het volgend tijdschriftnummer. Via de website (www.vvro.be) kunt u deze informatie lezen zodra ze beschikbaar is. Guy Vandevelde


Andere gelijklopende en zeer interessante ontwikkelingen zijn de mogelijke erkenning van de bekwaamheden oncologie en radiotherapie enerzijds en de zorgprogramma’s oncologie anderzijds. Hiermee wordt een wettelijk kader gerealiseerd waarin bovenvermelde bekwaamheden erkend worden.

3

EDITORIAAL EDITORIAAL

Behandeling levermeta ‘s:

VERSLAG ECCO

Maandag 22 oktober 2001 1. GLIVEC for GISTS STI 571 (Glivec) Ook gebruikt bij : - chronische myeloïde leukemie - sarcomen - longcarcinomen - borst - prostaat - neuroblastomen

- chemo systemisch - intra-arterieel chemo - resectie lever - cryochirurgie ➝ 20 % patiënten met levermeta’s ➝ 24 maand overleving ➝ 60 % ➝ 4 maand overleving.

Hoe: - Percutane katheter - Chirurgische katheter - Pomp

2. Studies 1e Fase II studie : 84 patiënten. 2e Fase I - in 36 Gist-patiënten - maximale dosis was 800 mg - slechts 4 patiënten hadden progressie in de eerste 28 weken - 80 % nog in therapie en goede status - 3 niet meer in therapie - 4 overleden Dosage: 100 mg capsules 400 mg, 600 mg, 800 mg, 1000 mg 1 jaar te nemen

Producten: - 5 FU - 5 FU DR - Carmustine - Mitomycine - Cisplatin - Daunorubicine

Respons: 5 FU DR ➝ 53 % FU DR + dexametasone ➝ 71 % FU DR + leucovorin ➝ 75 %

Behandeling na leverresectie: Nevenwerkingen :

- dyspnee - braken 30 % - oedemen - huiduitslag 41 % - diarree 17 % - moeheid 50 %

30 % ➝ 5 jaar overleving.

Vergelijking : Intra-arterieel

Systemisch

chemo

chemo

+ systemisch chemo

Woensdag 24 okober 2002


COLORECTAAL CARCINOMA

4

Intra-arterieel t.h.v. lever 130.000 nieuwe patiënten per jaar 15 % levermeta’s

2 jaarsoverleving

85 %

69 %

diarree

29 %

14 %

neutropenie

18 %

21 %

verhoogd bilirubine

18 %

2%

Patricia Corteel

INTRAPERITONEALE TOEDIENING VAN CHEMOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN OVARIUMTUMOREN Voordracht gegeven door M. Markman op ECCO 11 (Lissabon)


Fase 1 studies hebben aangetoond dat er veilig neoplastische agentia via intraperitoneale weg kunnen toegediend worden en dat ze een verhoogde doordringbaarheid hebben op het neoplastisch weefsel. Om naast chirurgie volledige remissie te bekomen wordt in fase 2 studies de mogelijkheid van plaatselijk medicatie toediening aangetoond bij patiënten met microscopisch of macroscopisch zeer kleine tumoren (er wordt een tumorverkleining van 0,5 tot 1 cm waargenomen per intraperitoneale toediening). In twee eerdere rapporten van gerandomiseerde trials waarbij intraperitoneaal cisplatinum toediening wordt vergeleken met intraveneus cisplatinum als initiële chemotherapie van ovariumcarcinoom met kleine volumes, stelt men vast dat er een overlevingsvoordeel is bij de geassocieerde medicatie aanpak. Er wordt echter zelden geopteerd voor een intraperitoneale therapie omwille van de technische moeilijkheden en men geeft de voorkeur aan cisplatinum tegenover carboplatinum intraveneuze toediening. Recente beschikbare gegevens ondersteunen sterk verder onderzoek naar intraperitoneale chemotherapeutische toediening zowel als initiële als tweedelijns behandeling van ovariumcarcinoma. Goedele Wittockx

5


Reklame Amgen

6


Reklame Faulding

7

Vergelijkend onderzoek van de conventionele radiotherapeutische techniek bij de mammasparende behandeling en de IMRT techniek F.F.M. van Aarle, K.J.H. Versantvoort. Afstudeerproject opleiding MBRT, Fontis Paramedische Hogeschool Onderzoek verricht in samenwerking met het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven en het Universitair ziekenhuis te Gent Artikel overgenomen uit Gamma, nummer 3, maart 2002

In het kader van het afstudeerproject

Door gebruik te maken van deze techniek is het

hebben wij een vergelijkend onderzoek

mogelijk om een hoge dosering in het tumorgebied te

verricht ten aanzien van een aantal

geven terwijl het omliggende weefsel gespaard blijft.

kwaliteitsaspecten van de conventionele radio-

De bundels die bij de conventionele techniek gebruikt

therapeutische techniek bij de mammasparende

worden, zijn bundels met of zonder gebruik van een

behandeling en de IMRT-techniek. IMRT is tot nu

wig (zie figuur 1). IMRT wordt gekenmerkt door bunde-

toe vooral toegepast bij de behandeling van het

lingstensiteitsmodulatie (BIM). Door elke bundel op

prostaatcarcinoom en bij tumoren in het hoofd-

te splitsen in bundelsegmenten, kan de intensiteit

halsgebied. Er is nog weinig bekend over de

variëren binnen de oorspronkelijke bundel. IMRT

eventuele winst die IMRT zou kunnen opleveren

kan alleen toegepast worden als er gebruik wordt

ten opzichte van de conventionele techniek bij

gemaakt van een 3D-planningssysteem en een multi-

de mammasparende behandeling. De afdelingen

leafcollimator (MLC).

waar wij dit afstudeerproject hebben uitgevoerd,

In de jaren tachtig werd een begin gemaakt om te

zijn de afdelingen radiotherapie van het Catharina-

komen tot een dosisverdeling die de kritieke organen

ziekenhuis te Eindhoven en die van het Universitair

meer spaarde dan de conventionele techniek. Dit werd

ziekenhuis Gent (UZG).

mogelijk gemaakt door het toepassen van de IMRT-

I


techniek. Om zulke dosisverdelingen te maken moet

8

Wij hebben eerst de conventionele mammasparende

de intensiteit van de bundels veranderen, daarom

techniek van het UZG en het Catharina-ziekenhuis

wordt gebruik gemaakt van gesegmenteerde bundels.

met elkaar vergeleken. Vervolgens hebben we beide

De eerste bundel omvat het gehele doelvolume en

technieken vergeleken met de IMRT-techniek.

de kritische organen. In deze ‘open bundel’ worden segmenten toegevoegd. In de segmenten wordt een

Intensiteitsgemoduleerde radiothe-rapie (IMRT) is een

hogere dosis gegeven, zodat er ook in het doel-volume

nieuwe ontwikkeling op het gebied van radiotherapie.

een hogere dosis komt. Om geen onderdosering te

VE R G E L I J K E N D

ONDERZOEK

veroorzaken wordt er gebruik gemaakt van kleine

laboranten het doelvolume aangegeven door middel

segmenten (1 à 2 cm). Door deze segmenten een

van een ketting van metalen bolletjes. De zichtbare

bepaalde “weight” te geven wordt de intensiteit van

littekens en de tepel worden met looddraadjes aan-

de bundel geregeld en de dosisverdeling aangepast.

gegeven. De radiotherapeut controleert alleen op het

(2). Bij IMRT kan aan een doelvolume een hoge dosis

doorlichtbeeld of het ingestelde veld juist is. In het

gegeven worden terwijl de kritieke organen gespaard

Catharina-ziekenhuis bepaalt de radiotherapeut waar

blijven. Bij curatieve radiotherapie komt dit neer op

het doelvolume komt te liggen. Dit wordt gedaan met

een relatief grotere kans op lokale tumor controle met

behulp van 2 looddraadjes die mediaal en lateraal

minder bijwerkingen. Anderzijds kunnen patiënten die

van de borst geplakt worden. Cl aniaal en caudaal

al bestraald zijn en voor de conventionele radiotherapie

wordt het veld aangetekend met inkt.

niet meer in aanmerking komen, een tweede maal bestraald worden door middel van een IMRT-techniek.

In het Catharina-ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van een hele bundel. Deze bundel wordt uitgedraaid

Resultaten

zodat er geen divergentie in het longweefsel is. Omdat de longen niet ingetekend worden in de

Vergelijking van de conventionele mammasparende technieken

planning is de longdosis niet af te lezen. In het UZG wordt gebruik gemaakt van een half-beam techniek. Deze techniek voorkomt eveneens divergentie in

De positionering van de patiënten is in beide ziekenhuizen hetzelfde. De hulpmiddelen die hiervoor gebruikt worden zijn echter verschillend.

het longweefsel. De longdosis is wel bekend omdat de verschillende structuren in de planning worden ingetekend.

In het Catharina-ziekenhuis wordt gebruik gemaakt

Planning

van een mammaplank. Dit hulpmiddel zorgt voor een

In het UZG worden voorafgaande aan de planning

ondersteuning van de houding van de patiënte. In

CT-plaatjes gemaakt. Deze worden gebruikt voor het

het UZG wordt er geen gebruik gemaakt van een

3D-planningssysteem. Hierdoor kan er in verschillende

mammaplank waardoor de houding van de patiënte

coupes gekeken worden hoe de dosisverdeling is.

niet stabiel is. Hierdoor is tijdens de simulatie een

In het Catharinaziekenhuis kan er maar in een

grotere kans op beweging van de patiënte. Tevens is

vlak gekeken worden hoe de dosisverdeling is.

het voor de patiënten moeilijk om de arm in de juiste

Daardoor kunnen onder- en overdoseringen niet

positie te houden zonder enige ondersteuning.

gezien worden.

Voor de bepaling van het doelvolume wordt er

In het Catharina-ziekenhuis wordt er standaard met

in het UZG een andere methode gebruikt dan in

6 MV fotonen gepland. Als de dosisverdeling niet

het Catharina-ziekenhuis. In het UZG wordt door de

aan de gestelde eisen voldoet dan zal over worden

Figuur 1: Gewone bundel (A); Bundel met een wig (B); Intensiteitsgemoduleerde bundel (C). (2)

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

Simulatie

9 9

A R T I K E L S

gegaan op 10 MV fotonen. In het UZG wordt er bijna

gemaakt van een 2D-planningssysteem waarbij over-

altijd met 5 MV fotonen gepland. Soms wordt er met

en onderdoseringen in andere coupes niet zichtbaar

6 MV fotonen gepland. Als de dosisverdeling niet aan

zijn.

de gestelde eisen voldoet dan wordt over gegaan

In het UZG worden tijdens de planning dosis-volume-

naar een andere fractiedosis van 1,8 Gy in plaats van

histogrammen (DVH’s) gemaakt. Dit is een extra

2,0 Gy. De gebruikte fotonenenergieën zijn afhankelijk

controle op de toegediende dosis in verschillende

van de aanwezige lineaire versnellers op de afdeling.

organen.

De literatuur beveelt een energie aan van 6-10 MV fotonen voor een mammasparende behandeling. (4)

Bestraling

De totaal gegeven dosis in het UZG bedraagt 50,0

Door het ontbreken van een mammaplank in het UZG is

Gy, met een fractiedosis van 2,0 Gy. Er wordt 5 keer

de houding van de patiënten tijdens iedere bestraling

per week bestraald. Vanaf stadium pT1c wordt er een

variabel en erg onstabiel. Hierdoor is de instelling van

boost gegeven met een totaaldosis van 10,0 Gy. Dit

het bestralingsveld relatief onnauwkeurig.

wordt in 5 fracties van 2,0 Gy uitgevoerd. In het Catharina-ziekenhuis wordt een totaaldosis van 46,0 Gy gegeven. De dagelijkse dosis bedraagt 2,3 Gy. De dosis wordt gegeven op 100%. Er wordt 4 keer per week bestraald. De boost bedraagt 13,8 Gy en wordt gegeven vanaf stadium Tis. De fractiedosis is eveneens 2,3 Gy. De literatuur beveelt een totaaldosis van 50,0 Gy aan, met een fractiedosis van 2,0 Gy (5 keer per week). Voor de boost wordt een totaaldosis van 15,0 Gy aanbevolen. (4) Voor de dosis in het doelvolume geldt in het Catharina-ziekenhuis een maximum van 107%. Voor het UZG ligt deze maximale dosis op 115%. Dit grote verschil komt doordat er in het UZG gebruik gemaakt wordt van een 3D-planningssysteem, waardoor over-en onderdoseringen in verschillende coupes zichtbaar


worden. In het Catharina-ziekenhuis wordt gebruik

10 10

Vergelijking van de conventionele mammasparende techniek en de IMRT-techniek Voordat er op een afdeling met IMRT gewerkt kan gaan worden moet men kunnen beschikken over een multileafcollimator en een 3Dplanningssysteem. De radiotherapeut voert de gehele planning uit. Ook is hij vaker aanwezig gedurende de IMRT-behandeling ten opzichte van de conventionele mammasparende behandeling. De simulatie en de bestraling worden uitgevoerd door laboranten. De tijd die voor een bestraling ingepland wordt is langer dan die van een conventionele mammasparende behandeling. Tevens moet de patiënte langer wachten voordat de eerste bestraling plaatsvindt. Dit wordt veroorzaakt door de vele handelingen die vooraf gaan aan de bestraling.

Figuur 2: Een conventionele planning (met wiggen) en een IMRT-planning van dezelfde borst (figuur verkregen in het UZG).

VE R G E L I J K E N D

ONDERZOEK

Figuur 3: Een DVH waarin de IMRT-techniek en de conventionele techniek langs elkaar worden gezet (figuur verkregen in het UZG).

na de laatste bestraling en die van 3 tot 6 maanden na de behandeling. Bij de planning is zichtbaar geworden dat er door gebruik van verschillende segmenten een homogenere dosisverdeling gecreeerd kan worden (zie figuur 2). Deze winst is echter alleen geconcludeerd bij patiënten met een grote borstomvang. Voor patiënten met een kleinere borstomvang voldoet de dosisverdeling in het doelvolume aan de gestelde normen. Daarom is het gebruik van de IMRT-techniek nog niet onderzocht bij deze patiënten groep in het UZG. Huidreacties zijn al zichtbaar minder bij patiënten met een kleinere borstomvang ten opzichte van patiënten met grote borsten die behandeld zijn met een conventionele mammasparende techniek.

Enkele van deze handelingen zijn: het maken van

Omdat wij maar op één afdeling geweest zijn en er

de digital reconstructed radiographs (DRR’s) en het

daar nog maar 6 patiënten behandeld zijn kunnen

produceren van meerdere velden met verschillende

wij hier geen verdere conclusies aan verbinden.

segmenten die ieder een eigen gewicht hebben.

Voor verdere bevindingen zouden er meer patiënten

De fotonenenergie, totaaldosis, fractiedosis en boost

en afdelingen bij betrokken moeten worden. In de

zijn hetzelfde als die van de conventionele mamma-

literatuur hebben we een artikel gevonden waarin een

sparende behandeling.

onderzoek wordt beschreven over de toepasbaarheid van de IMRT-techniek bij de mammasparende behan-

Conclusies

deling. In dit onderzoek zijn 10 patiënten met de conventionele techniek en met de IMRT-techniek gepland.

De probleemstelling van ons afstudeerproject is: IMRT

De conclusie van dit onderzoek is dat het gebruik

is tot nu toe vooral toegepast bij de behandeling

van de IMRT-techniek een efficiënte en effectieve

van het prostaatcarcinoom en bij de tumoren in

methode is om een homogene dosisverdeling in

het hoofd-halsgebied. Er is nog weinig bekend over

het doelvolume te bereiken. Er zijn weinig tot geen

de eventuele winst die IMRT zou kunnen opleveren

huidreacties aangetoond bij de behandelde patiënten.

ten opzichte van de conventionele techniek bij de

Dit zijn bevindingen die geconstateerd zijn bij patiënten

mammasparende behandeling. Wat is de winst van

met een grote borstomvang. Een DVH uit dit artikel

het gebruik van de IMRT-techniek ten opzichte van de

geeft nog eens duidelijk aan dat bij gebruik van IMRT

conventionele mammasparende radiotherapie?

de homogeniteit in het doelvolume groter is dan

De IMRT-behandeling bij patiënten met een mamma-

figuur 3). Ook een vergelijking van de conventionele

carcinoom is tot nu toe in het UZG uitgevoerd bij

mammasparende techniek en de IMRT-techniek die

6 patiënten. Deze patiënten hebben allemaal een

gepland zijn op verschillende hoogtes geeft aan hoe

grote borstomvang. Er is geconstateerd dat er relatief

de dosisverdeling is in de centrale as en in de snede

minder huidreacties zijn bij deze patiënten. Er zijn

ter hoogte van de inframammaire plooi (zie figuur 4).

voornamelijk minder huidreacties in de inframammaire

In deze figuur is te zien dat door gebruik van de IMRT-

plooi en de okselplooi. Dit is geconstateerd door de

techniek minder overdoseringen worden gerealiseerd

radiotherapeuten in het UZG tijdens de controles direct

in de inframammaire plooi, terwijl de dosisverdeling


bij de conventionele mammasparende techniek (zie

11 11

A R T I K E L S

in de centrale as homogeen blijft. De resultaten en

Literatuurlijst

conclusie uit dit artikel komen overeen met onze

1. Asselen van, Bram, e.a. An improved breast irradiation technique using three dimensional geometrical information and intensity modulation. (2001) Radiotherapy and Oncology, nummer 58. pagina 341 t/m 347. Elsevier. 2. De Meerleer, Gert Multileaf collimation and intensity modulated radiotherapy: initial clinical applications. (2000) Verhandeling voorgelegd tot het bekomen van de graad van Docter in de Medische Wetenschappen. Universiteit Gent. 3. Delaney, Geoffrey, e.a. Three-dimensional dose distribution of tangential breast irradiation: results of a multicentre phantom dosimetry study. (2000) Radiotherapy and Oncology, nummer 57, pagina 61 t/m 68. Elsevier. 4. Dolsma, WV, e.a. Radiotherapie bij de oncologische patiënt. (1997) 1e druk. Utrecht: Elsevier/De Tijdsstroom. 5. Evans, Philip M, e.a. The delivery of intensity modulated radiotherapy to the breast using multiple static fields. (2000) Radiotherapy and Oncology, nummer 57, pagina 79 t/m 89. Elsevier. 6. Froma, A, e.a. Techniek in de radiotherapie. (1997) 1e druk. Utrecht: Elsevier De Tijdsstroom. 7. Hoedemaker, PhJ, e.a. Pathologie (1995) 3e druk. Utrecht: Bunge. 8. Hong L, e.a. Intensity-modulated tangential beam irradiation of the intact breast. (1999) International Journal Radiation Oncology Biology Physics, volume 44, issue 5, pagina 1155 t/m 1164. Elsevier. 9. Kahle, W, e.a. Sesam atlas van de anatomie deel 2: Inwendige organen. (1996) 12e druk. Baarn: Bosch & Keuning. 10. Kestin, Larry L. e.a. Intensity modulation to improve dose uniformity with tangential breast radiotherapy:lnitial clinical experience. (2000) International Journal Radiation Oncology Biology Physics, volume 48, issue 5, pagina 1559 t/m 1568. Elsevier. 11. Lo, Yuan-Chyuan, e.a. Intensity modulation for breast treatment using static multi-leaf collimators. (1999) International Journal Radiation Oncology Biology Physics, volume 46, issue 1, pagina 187 tlm 194 Elsevier. 12. Velde, CJH van de, e.a. Oncologie (1996) 5e druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

bevindingen. (10)

Aanbevelingen Het toepassen van de IMRT-techniek bij een mammasparende behandeling levert in ons onderzoek hoofdzakelijk voordelen op bij patiënten met een grote borstomvang. Omdat het aantal patiënten dat tot nu toe behandeld is niet voldoende informatie geeft om er conclusies aan te verbinden kunnen wij hier verder geen aanbevelingen over doen. Wij stellen voor om dit later, als er meer patiënten met behulp van de IMRT-techniek behandeld zijn, door een andere afstudeergroep nog een keer te onderzoeken. Het gebruik van de half-beam techniek en het uitdraaien van de divergentie zorgen er beiden voor dat het longweefsel wordt gespaard. Omdat er in het Catharina-ziekenhuis geen structuren in de planning worden ingetekend kunnen wij de longdosis niet vergelijken met de longdosis die verkregen wordt in het UZG. Om te kunnen aantonen welke techniek het longweefsel zoveel mogelijk spaart, raden wij aan om dit te laten onderzoeken door een andere


afstudeergroep.

12 12

Figuur 4: CT-plaatjes ter hoogte van de inframammaire plooi en de centrale as, gepland met de conventionele techniek en met de IMRT-techniek. Donkerblauw: 90-94%, lichtblauw: 95-99%, groen: 100-104%, rood: 105-109%, geel: 110-114%, wit: 115-119%. (10)


Reklame Sims Graseby

13

Vermoeidheid bij kankerpatiënten een multidisciplinaire interactieve preventie benadering Dirk Dhont, diensthoofd daghospitalisatie - oncologie, Elisabeth Ziekenhuis, Sijsele - Damme

Definitie van vermoeidheid

Inleiding

V

Vrij recent was vermoeidheid bij kankerpatiënten één van de vele nevenwerkin-

gen. Toen bleek uit verschillende studies dat vermoeidheid de meest gehoorde klacht was (meer dan 70 %), is men hieraan meer aandacht gaan besteden. De behandeling spitst zich meestal toe op het stadium dat de vermoeidheid reeds aanwezig is. Met dit artikel tracht ik een kader aan te reiken om vermoeidheid bij kankerpatiënten in een eerder stadium, preventief aan te pakken. Via een definitie van vermoeidheid en een overzicht van de voornaamste oorzaken van vermoeidheid tracht ik tot een preventief beleid te

14



komen waarbij het belang van het multidisciplinaire en het interactieve benadrukt wordt. Door het algehele idee te omschrijven, wens ik een meerwaarde te geven aan preventie van vermoeidheid bij kankerpatiënten .

Vermoeidheid wordt gedefinieerd als een subjectief gevoel, met verschillende dimensies en wordt ervaren als een extreme vermoeidheid en uitputting van het hele lichaam en/of psyche. Deze is niet in verhouding of wordt niet gerelateerd met een activiteit of inspanning en leidt tot een toename van ongemak. Het is veel meer dan gewone vermoeidheid, het kan een toestand van lange duur zijn. (1) en (2)

Vermoeidheid ten gevolge van kanker of kanker behandeling Terwijl iedereen weet hoe het voelt om occasioneel vermoeid te zijn, ondervinden kankerpatiënten een totale uitputting - ten gevolge van de ziekte of van de behandeling - die gedurende dagen, weken of maanden kan verder duren. Kankerpatiënten, behandeld met chemotherapie, spreken meestal over een algemene vermoeidheid, ongewoon of zeer extreem, of ze spreken van een zeer laag energieniveau. Chronische vermoeidheid heeft meestal een trage aanloop, maar met een cumulatieve toename. (1) De vermoeidheid is niet verwacht, abnormaal extreem. De functie ervan is onbekend (heeft geen beschermende functie zoals normaal). Er zijn meerdere oorzaken mogelijk en het is moeilijk te achterhalen welke de oorzaken zijn. Er is geen relatie tot een vorm van activiteit of inspanning. Deze vermoeidheid gaat vaak samen met verveling, gebrek aan motivatie en progressieve angst ! De vermoeidheid manifesteert zich op verschillende dimensies, het wordt een vicieuze cirkel waarbij oorzaak en gevolg nog moeilijk te achterhalen zijn. (schema = (1))

VE R M O E I D H E I D

BIJ KANKERPATIËNTEN

Fysieke dimensie -verminderde fysieke prestaties -ongewone nood om te rusten -zwakte, uitgeput gevoel

Cognitieve dimensie -onvermogen om helder te denken -concentratiestoornissen -mentale vermoeidheid -verminderd probleemoplossend gedrag

Sociale dimensie -isolatie -gestoorde interpersoonlijke relaties -veranderd rolpatroon

DIMENSIES VAN VERMOEIDHEID

Gedragsmatige dimensie -activiteiten van het dagdagelijkse leven -uiterlijk van de patient -prestatiegericht gedrag

Oorzaken van vermoeidheid bij kankerpatiënten: (1) Vermoeidheid wordt meestal als een geheel bestudeerd. Het loont nochtans de moeite om de verschillende onderliggende processen/oorzaken die vermoeidheid kunnen verklaren, apart te bekijken, ook omdat deze aspecten in een goed preventief beleid apart kunnen aangepakt worden.

1. De ziekte zelf Fysiologische wijzigingen: krachtverlies, dyspnoe en tachycardie (ook bij gezonde mensen is gebrek aan training de oorzaak van lichamelijk ongemak: het “geen fysiek hebben” is oorzaak van rugklachten, maag-darmstoornissen, snelle vermoeidheid, snelle mentale vermoeidheid). Bij kankerpatiënten is een eerste manier om de negatieve invloed van fysiologische mechanismen zoals opeenstapeling van metabole afbraakprodukten en verlies van spierproteïnes en de vermindering van de spiercontractibiliteit te verklaren. Een tweede benadering beschrijft dat bepaalde kankers er oorzaak van zijn dat er minder proteïnes aangemaakt worden door de spieren, met verminderde beweeglijkheid als gevolg. Tevens zouden er cytokines

Affectieve dimensie -somberheid -angst, depressie -gebrek aan motivatie

(T.N.F. of tumor necrosis factor en IL-1 of interleuline - 1) vrijgemaakt worden, die het metabolisme (het opnemen van voedsel door het lichaam op cellulair niveau) in negatieve zin beïnvloeden. Daardoor zou het lichaam niet in staat zijn evenveel energie te leveren aan de cellen als in een normale toestand. Daardoor vermagert de persoon, zelfs al eet en drinkt hij of zij normaal. Dit kan leiden tot cachexie en vermoeidheid. (4) Deze theorie is echter niet eensluitend terug te vinden in alle studies en staat ter discussie. (1) De juiste werking van cytokines is vandaag nog onderwerp van studie.

2. De behandeling Radiotherapie Het is bewezen dat radiotherapie vermoeidheid veroorzaakt, en dit in een verschillende graad van ernst naargelang de grootte van het bestraalde gebied (meer beenmerg mee bestraald), de plaats van bestraling (bv. hersentumoren) en de duur van bestraling en het aantal bestralingen, de leeftijd (oudere mensen herstellen langzamer), combinatietherapie. Chirurgie Het ondergaan van een ingreep heeft altijd een zekere graad van vermoeidheid als gevolg die echter varieert naargelang de ingreep. Het feit dat de patiënt voor een zekere periode immobiel en/of minder mobiell


Fysiologische dimensie -anatomisch -biochemisch -neurofysiologisch -neuro-endocrien

15 15

A R T I K E L S

is, is hierbij een belangrijke meebepalende factor. De vermoeidheid is het sterkst de 7de dag post-operatief en duurt tot 1 maand post-operatief. Pas na 3 maand is de patiënt niet meer vermoeid. Chemotherapie De prevalentie van vermoeidheid bij patiënten met chemotherapie varieert tussen 60 en 96%. Ondanks deze hoge cijfers is er echter geen unanieme wetenschappelijke verklaring waarom cytostatica vermoeidheid induceren of veroorzaken. De vermoeidheid wordt beïnvloed door: -het soort medicijnen -de dosis -de toedieningsroute: bij intraveneuze toediening is de vermoeidheid meestal sterker -de duur van de kuur: naarmate de behandeling langer duurt, wordt de vermoeidheid erger Er is ook een duidelijk verband tussen vermoeidheid en het verlies van beenmergcellen, en dus met anemie als gevolg. (S. Yellen, 1997) ● Anemie: anemie of bloedarmoede ontstaat als het lichaam onvoldoende rode bloedcellen heeft of onvoldoende hemoglobine aanmaakt (= de zuurstof-drager in de rode bloedcellen). Tekort aan hemoglobine veroorzaakt dus een tekort aan brandstof (= zuurstof) op cellulair niveau. ●

W.G.O. schaal van anemie:

GRAAD VAN BLOEDARMOEDE

transfusies. De werking hiervan is snel intredend, maar kortstondig. Een 2de methode is het inspuiten van het hormoon recombinant Humaan Erytropoïetine. Dit hormoon spoort het beenmerg aan om de produktie van rode bloedcellen te verhogen, zodat er ook meer hemoglobine en dus zuurstof aanwezig is. Het effect is pas zichtbaar na een 3-tal weken, maar de werking duurt ook veel langer. Naast deze 3 aspecten van therapie kunnen ook hormonale en immunotherapie een invloed hebben op het vermoeidheidsaspect. Het spreekt vanzelf dat bepaalde hormonale therapieën (zoals thyroïdhormonen) door hun werking een vermoeidheidsgevoel zullen geven. Wanneer men met immuuntherapie de immuniteit aantast met neutropenie als gevolg, dan zal bij gebrek aan afweer de patiënt ook veel vatbaarder zijn voor infecties. (1) De voedingstoestand: Malnutritie kan leiden tot musculaire dysfunctie met spierzwakte en vermoeidheid als gevolg. De malnutritie kan verschillende oorzaken hebben. Enerzijds kan door de ziekte of de behandeling anorexie veroorzaakt zijn en de voedingsstoffen niet tot bij de cellen komen. Anderzijds kan een snel verzadigingsgevoel, nausea, afkeer van voedsel, mechanische problemen zoals stomatitis of oesophagitis (met slikproblemen), en (gedeeltelijke) obstructie van de ingewanden, constipatie oorzaak zijn van malnutritie. (1)

●

Immunosuppressie en infecties: Bepaalde therapieën veroorzaken neutropenie, die kan leiden tot infecties (sepsis).

●

W.G.O.-schaal (Hb. gehalte in het bloed )

graad 0 = geen bloedarmoede

>11 g/dl

graad 1 = milde bloedarmoede

9,5 - 10,9 g/dl

graad 2 = matige bloedarmoede

8,0 - 9,4 g/dl

graad 3 = ernstige bloedarmoede

6,5 - 7,5 g/dl

graad 4 = zeer ernstige bloedarmoede < 6,5 g/dl


(1) en (2)

16 16

Bepaalde produkten of combinaties van - als chemotherapeuticum, veroorzaken anemie (paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, vinorelbine, CAF-M, CMF, vinorelbine,...) met als gevolg vermoeidheid. Dit kan men behandelen met (in acute situaties) bloed-

Medicatie: Gans het medicatieschema van iedere patiënt zou onder de loupe moeten genomen worden, omdat bepaalde geneesmiddelen vermoeidheidssymptomen kunnen uitlokken vb. sommige anti-emetica, pijnstillers, neurotope geneesmiddelen en analgetica. Sederende geneesmiddelen kunnen door hun werking of nevenwerking de patient het gevoel van vermoeidheid bezorgen . (1)

●

Metabole stoornissen: Veel voorkomende oorzaken van vermoeidheid zijn uremie, hypothyroïdie, polyfarmacie en hypercalcië-

●



mie. Hypothyroïdie vertraagt het metabolisme en kan zo tot vermoeidheid leiden. De behandeling bestaat uit het toedienen van thyroïdhormoon. Door braken en diarree kunnen stoornissen ontstaan in het bloedbeeld van de patient: K verlaging symptoom Na verlaging symptoom Mg verlaging symptoom Ca verlaging symptoom Een abnormaal calciummetabolisme ten gevolge van hormoonproducerende hypofysetumoren en botmeta’s leidt vaak tot hypercalciëmie. De behandeling bestaat uit hydratatie om de calciumexcetie te bevorderen en toediening van geneesmiddelen zoals galliumnitraat, bifosfonaten, thyrocalcitonine of methramycine om de calciumvrijstelling uit het bot te verminderen. Ca 125 verhoging symptoom: er zou een relatie zijn tussen een verhoogd ca (tumormarker) en het gevoel van vermoeidheid. Deze hoge concentraties wijzen dan op een tumoraal proces en deze kan obstipatie, zwaartegevoel, anemie en andere veroorzaken. Dus niet Ca 125 is de oorzaak, maar de ziekte zelf. (1)

3. Preventie Wat geldt voor iedere behandeling van gelijk welke ziekte of ziektesymptomen, geldt uiteraard ook voor vermoeidheid. We weten dat, wanneer iemand kanker heeft, hij of zij een grote kans loopt last te krijgen van vermoeidheid. De meeste therapieën spitsen zich echter toch op de symptomatische behandeling van vermoeidheid. Met andere woorden men start maar op het moment dat de vermoeidheid er is. Dit vertaalt zich zelfs letterlijk in de wetgeving, daar bijvoorbeeld de toediening van hematopoïetische groeifactoren maar terugbetaald is na de eerste toediening met chemotherapeutica, ondanks het feit dat anemie zich al kan manifesteren voor de eerste toediening. In zo’n gevallen kan men winst maken in tijd, door dit produkt in te spuiten vanaf het moment dat er een hemoglobine van minder dan 11 g/dl vastgesteld is bij een kankerpatiënt, ongeacht het feit of hij reeds chemo kreeg of niet. Bekijken we echter opnieuw de verschillende oorzaken van vermoeidheid: psychosociale

de behandeling de ziekte zelf

problemen ● Cardiopulmonaire aandoeningen: Bepaalde cytostatica kunnen cardiotoxisch zijn. Hierdoor is er moeheid, dyspnoe en kunnen de patiënten hartkloppingen krijgen.

Naast al deze duidelijk omschreven oorzaken, zijn er nog een aantal subjectieve, zeer individueel verschillende factoren die mede de graad van vermoeidheid kunnen bepalen, zoals: - de toestand voor de diagnose “kanker” - psychische problemen wegens duizend-en-één redenen zoals nevenwerkingen van de therapie, sociale factoren, de financiële situatie en consequenties, familiale redenen, depressie na diagnose, pijn,... - het zal sterk afhankelijk zijn van het copingmechanisme van de patiënt, hoe hij/zij zal reageren op de “nieuwe” situatie. Dit is, zonder goede anamnese, totaal onvoorspelbaar en basistherapie kan hier dus niet gesteld worden.

VERMOEIDHEID de

metabole stoornissen

de medicatie

voedingstoestand

Op bepaalde oorzaken hebben we nagenoeg geen impact meer, zoals het feit dat de patiënt kanker heeft. Bij andere items kan men maar interfereren vanaf het moment dat de behandeling start, zoals bij chemotherapie,.... Echter aangezien we weten dat nevenwerkingen zullen optreden kunnen we de aangepaste med icatie standaard geven (vb. antiemetica). Wanneer we echter niet verder zouden gaan dan dit, dan zien we heel wat factoren over het hoofd, waar er inderdaad ook wat aan te doen is: -de medicatie -de voedingstoestand -metabole stoornissen -psychosociale stoornissen problemen We kunnen deze factoren maar in kaart brengen,


●

17


A R T I K E L S

18 18

wanneer we een grondige anamnese gaan afnemen bij deze patiënt, en dit in een zo vroeg mogelijk stadium van zijn behandeling. Daarmee bedoel ik dat de behandeling start op het moment dat de patiënt zijn diagnose gesteld is! Praktisch zal het niet steeds evident zijn een gerichte anamnese af te nemen in dit stadium, maar we moeten het tijdstip zo ver mogelijk naar voren schuiven. De anamnese moet zo totaal mogelijk zijn, dit wil zeggen de zaken die we zeker moeten weten om zowel de fysische als de psychische en sociale toestand van de patiënt te kennen, moeten onderzocht of bevraagd worden. Denk hierbij maar aan een medische anamnese (bloedbeeld, radiografie, echografie, botscan) die door de arts gebeurt. Daarnaast moet er ook een navraag gedaan worden naar voedingsgewoontes van de patiënt, heeft hij/zij een goede voedingsstatus, neemt de patiënt genoeg eiwitten, vitamines, etc. ... (eventueel in samenwerking met een diëtiste). Welke medicatie gebruikt de patiënt thuis? Hoe ziet de patiënt zijn sociale, familiale situatie eruit? Kan de patiënt alles betalen, heeft hij opvang thuis (eventueel in samenwerking met een sociaal assistente)? Hoe voelt de patiënt zich psychisch, hoe kijkt hij naar zijn ziekte, welk toekomstbeeld of -verwachting heeft hij/zij momenteel (in samenwerking met een psycholoog)? Er zijn dus heel wat factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van vermoeidheid. Bij het beschrijven van de noodzaak refereer ik reeds naar verschillende hulpverleners, en wil ik er dus de aandacht op vestigen dat het starten van een individueel preventief actieplan, zoals ik dit graag noem, eigenlijk een multidisciplinair preventief actieplan moet zijn. De persoon die echter het meest met de patiënt geconfronteerd wordt, hem observeert, is echter nog steeds de verpleegkundige. Het is hij/zij die de tijd zal nemen om die anamnese af te nemen en die zal moeten opmerken waar de hete hangijzers zitten. Hierbij wil ik ook de bemerking maken, dat dit een proces is, waarbij steeds alert moet gereageerd worden op nieuwe elementen of gewijzigde situaties. Daarbij kunnen dan ten gepaste tijd, de juiste mensen aan het werk gezet worden zoals de arts, de psycholoog, de sociaal assistente of de diëtiste. Wanneer de patiënt chirurgie moet ondergaan, en men weet dat immobilisatie zal volgen, kan beroep gedaan worden op een kinesist. Wanneer je weet dat de patiënte het psychisch zeer moeilijk heeft,

kan men beroep doen op een psycholoog, eventueel een schoonheidsspecialiste,... Om maar aan te duiden dat de verpleegkundige als centrale figuur heel wat symptomen kan onderkennen en de juiste hulpverleners kan activeren. Dit is echter een aspect van het geheel. In de titel van het werk vindt u “interactief” terug. Dit doelt op het feit dat we de patiënt actief kunnen laten meewerken aan de preventie van zijn vermoeidheid. Immers ook hier mag de patiënt niet werkloos gesteld worden. Een heel belangrijke zaak hierbij is de bewustwording van de patiënt en de daaraan gekoppelde motivatie er iets aan te doen. Afhankelijk van het copingmechanisme van de patiënt zal dit met wisselend succes zijn, van patiënt naar patiënt en van situatie tot situatie. Door de patiënt actief te laten meewerken, zullen we hopen dat zijn motivatie stijgt en zijn vermoeidheid zal misschien preventief sterk gereduceerd worden. - Dit kunnen we doen door bijvoorbeeld de patiënt zijn eigen vermoeidheidsstatus in kaart te laten brengen. We maken hem vertrouwd met een meetschaal (bijvoorbeeld de VAS) en leren ze hanteren. Dit moeten we inderdaad preventief educeren, willen we de vergelijking kunnen maken voor, tijdens en na de behandeling. Deze meetschalen zijn trouwens maar nuttig, wanneer ze voor langere periode gebruikt worden. Hier kunnen we de vermoeidheidsgraad meten, maar ook het energieniveau en de levenskwaliteit. - Een tweede startpunt is de vermoeidheidsevaluatie. Hierbij kan je, door een aantal vragen te stellen, de patiënt zelf laten evalueren hoe vermoeid hij/zij eigenlijk is. Dit kan dan regelmatig herhaald worden (dagelijks - wekelijks). We laten de patiënt een lijst met vragen invullen in een zo vroeg mogelijk stadium, en hier gaan we een stap verder dan bijvoorbeeld een lijst opgenomen in de International Classification of Diseases (5), die de patiënt pas benaderd op het moment dat de vermoeidheid duidelijk aanwezig is. Zo kun je de patiënt gaan motiveren om een actieplanning op te stellen samen met de verpleegkundige. Door samen te kijken wat de activiteiten zijn die men doet, die men zou moeten doen (het minimum), die men zou willen doen (het maximum) en daaraan een dagplanning te koppelen samen met de patiënt en door die regelmatig te evalueren. Om te zien of de planning realistisch was of nog is, betrekken we de patiënt zeer actief in dit actieplan. Bekijk verschillende



zaken van het alledaagse leven van de patiënt, huishouden, winkelen, was en strijk, maaltijden klaarmaken, opvoeding van de kinderen, werkschema voor mensen die nog uit werken gaan,... Individueel kan dit uiteraard zeer sterk variëren, en daarom kan de preventie ook niet gestandardiseerd worden. Dit geheel van preventie, maken van een anamnese en de patiënt actief laten meewerken, verliest echter veel van zijn waarde, wanneer we niet evalueren. We moeten zeker evalueren wanneer de behandeling wijzigt, of er iets aan toegevoegd wordt. Tevens moet er, naast follow-up, ook back-up zijn. De patiënt moet weten, waar hij of zij terecht kan, en voor de hulpverlener even belangrijk - wanneer! Contradictorisch met het artikel is de bemerking dat we

niet aan overacting mogen gaan doen, door patiënten te overladen met anamneses en meetschalen en actieplanning. Het blijft een individueel zoeken naar de “juiste balans en de juiste kadans” met en voor de patiënt.

Besluit Vermoeidheid blijft een complex geheel van symptomen. Het blijft tot op heden ook een fel onderschat fenomeen dat nog te weinig geîntegreerd zit in de hulpverlening. Met dit artikel hoop ik alvast dat enkelen dit in hun werkveld integreren, zodanig dat onze patiënt ermee gebaat is en de hoge cijfers van klachten hierover naar beneden gehaald worden.

Referenties Chirurgie

Evaluatie

Radiotherapie

Genezing

Chemotherapie

Palliatie

Evaluatie

Evaluatie

Anamnese Individueel interactief actieplan

(1) V.V.R.O. en Jansen-Cilag N.V., Vermoeidheid bij kankerpatiënten, een onderschat fenomeen. (2) Website: De Europese Adviesgroep: vermoeidheid.be, Informatie over vermoeidheid bij kanker of kankertherapie, 17 oktober 2001. (3) The Oncology Nursing Society, cancerfatigue.org, 1999-2001. (4) The U.K. Leeding Cancer Information Service, CancerBACUP„, Coping with fatigue. (5) 4ANAEMIA.com.oncology, Anemia in cancer, 17/10/01. (6) V.V.R.O. auteur Nel Warmans - Kleverlaan, Brochure Vermoeidheid, “Help, ik ben zo moe!” Kanker en vermoeidheid, 1999.

Very important announcement!

Nu nog bij de drukker, vanaf oktober bij u.

Met de steun van de officiële instanties


Diagnose

19 19

VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

19e JAARCONGRES V.V.R.O. 16 november 2002 UZ GASTHUISBERG LEUVEN Sessie 1: Is er een consensus ? 09:15-09:45

Non Hodgkin Lymfomen dr. M. Delforge (UZ Gasthuisberg Leuven) 09:45-10:30 Borstkliniek dr. A. Vandenbroeck (Middelheim Ziekenhuis Antwerpen) 11:00-11:45 Groeifactoren dr. D. Selleslag (AZ ST Jan AV Brugge) 11:45-12:30 Urgenties in de oncologie dr. C. Fontaine (AZ-VUB Jette)

Sessie 2: What’s new doc ? 09:15-10:10 10:15-11:00 11:30-12:15

Gentherapie, een blijvend jong talent? dr. B. Neys (AZ-VUB Jette) Nieuwe cytostatica een verrijking? dr. F. Vroman (O.L.V. Ziekenhuis Aalst) STI in carcinomen, twee jaar later dr. H. Dumez (UZ Gasthuisberg Leuven)

Sessie A: Algemeen 14:00-14:30

14:30-15:00

15:30-16:00

16:00-16:15

Sessie B: Nieuwe technieken in de radiotherapie 13:45-14:15

Sessie 3: Kinderoncologie 09:20-10:00

10:00-10:20

10:20-10:40

11:20-11:40


11:40-12:00

20

12:00-12:20

Overzicht hersentumoren en behandelingen Kinderneuro-oncoloog Heelkundige ingrepen bij hersentumoren Neurochirurg Bestralingstechnieken bij hersentumoren Radiotherapeut Verpleegkundige aandachtspunten Verpleegkundige Testen en ondersteuning Psycholoog Revalidatie van kinderen met hersentumor Kinesist

Poeder, eosine, zalf, alginaat, welk verband wordt het? dhr. F. Meuleneire (AZ St. Elizabeth Zottegem) Infecties bij prikongevallen en veilig werken dhr. J. Joossens (UZ Gasthuisberg Leuven) Assertiviteit en tips voor communicatie voor verpleegkundigen mevr. A. Ameel (AZ ST Jan AV Brugge) Uitreiking prijzen

14:15-14:45 14:45-15:15

15:40-16:10

16:15

Het ontwikkelen van verpleegkundige interventies in de VVRO werkgroep radiotherapie - een werkinstrument voor de begeleiding van de nieuwe werknemers - een uitwisselingsproject voor radiotherapieverpleegkundigen - resultaten van een survey naar het geven van adviezen en gebruik van technieken bij huidreacties IMRT bij hoofd/hals tumoren dr. F. Claus (UZ Gent) STT voor metastasen mevr. P. De Roover en dr. G. Soete (AZ -VUB Jette) Radiotherapie bij prostaatkanker: State of the art prof. dr. K. Haustermans (UZ Gasthuisberg Leuven) Uitreiking prijzen

Sessie C: Palliatieve Zorg 14:00- 14:15 Residentiële cursus Alden Biesen: een nieuwe start! dhr. J. Swinkels 14:15- 14:45 Symptomatische behandeling van refractaire symptomen en gecontroleerde sedatie mevr. D. Declerck (AZ ST Jan AV Brugge) 14:45- 15:15 Euthanasiewetgeving in België Stand van zaken dr. B. Brouckaert (KU Leuven) 15:30- 16:15 Ondersteunende complementaire therapieën mevr. N. Debbaut

Prijzen 19e JAARCONGRES V.V.R.O. 16 november 2002 UZ GASTHUISBERG LEUVEN BARD TRAVEL AWARD Waarde: 991 € Psychologisch aspect bij oncologiepatiënten met een poortkatheter. Hoe ervaart een oncologische patiënt mentaal het gebruik van een poortkatheter? Deadline artikel: 18/10/02

PHARMACIA ONCOLOGIEPRIJS Waarde: 620 € Een artikel omtrent een verpleegkundig oncologisch onderwerp. Deadline artikel: 18/10/02

V.V.R.O. AWARD Waarde: 248 € Gaat naar het beste eindwerk basiscursus oncologie 2001 - 2002 of specialisatiecursus radiotherapie 2000 – 2001. Deadline artikel: 18/10/02

AMGEN POSTER AWARD Waarde: 248 € Een poster omtrent een verpleegkundig hematologisch onderwerp, project of studie. Deadline abstract: 31/10/02


GLAXOSMITHKLINE POSTERPRIJS

22

Waarde: 248 € Een poster omtrent een verpleegkundig oncologisch onderwerp, project of studie. Deadline abstract: 31/10/02

✂ Inschrijfstrook 19de jaarcongres VVRO

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lidnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........................................................................................

Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keuzesessies :

❏

sessie 1

❏

sessie A

❏

sessie 2

❏

sessie B

❏

sessie 3

❏

sessie C

Terugsturen naar secretariaat VVRO, Radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, tel 02/477 52 37 • fax 02/477 52 52 • [email protected]


Ziekenhuis - dienst: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23


Reklame Glaxo Smith Kline Beecham

24

WERKGROEP

Kinderoncologie

1ste aankondiging cursus kinderoncologie 2003

Bij deze willen wij u graag onze 4-daagse cusus kinderhemato-oncologie voorstellen die gedurende de periode januari-februari 2003 zal doorgaan in de verschillende deelnemende centra. 1. Doelgroep :

Verpleegkundigen werkzaam op kinderhemato-oncologische afdeling Docenten Studenten

2. Data:

11 en 20 februari 2003 13 en 25 maart 2003

3. Deelnemende centra : UZ Gasthuisberg Leuven AZ VUB Jette UKZKF/HUDERF Brussel UZ Gent Koningin Paolakinderziekenhuis Antwerpen 4. Thema’s : • Aandoeningen • Verpleegkundige zorgtechieken en aandachtspunten • Psycho-sociale begeleiding • Voorstelling gebruikte apparatuur binnen kinderhemato-oncologie • Supportieve therapieën • Voorstelling afdelingen • Work shops 5. Contactpersonen : • [email protected] • [email protected] • [email protected] • [email protected] Het definitieve programma zal klaar zijn in september


• [email protected]

25


Reklame Janssen-Cilag

26

WERKGROEP

Radiotherapie

Dosisreductie in kritieke organen Toegevoegde waarde van immobilisatie en verificatie Op 21 oktober 2002 Onze Lieve Vrouwziekenhuis, Aalst Avondbijscholing van 19.00 tot 21.30 uur. Verdere info volgt nog.

WERKGROEP

Chemotherapie

Extramodule chemotherapie 2003 Deze module richt zich tot verpleegkundigen die de basiscursus in de oncologie en chemotherapie gevolgd hebben of die reeds enkele jaren werken op een afdeling oncologie/hematologie en die hun kennis nog verder willen uitdiepen. • Datum: 20 en 21 januari 2003 • Plaats: Campus Gasthuisberg, dept. Onderwijs en Navorsing, Herestraat 49, 3000 Leuven • Coördinator: Paul Vranckx, werkgroep chemotherapie • Inschrijvingsgeld: nog te bepalen

21 januari 2003: - Hoge dosis chemotherapie (lymfomen, leukemie)... - Multiple Myeloom: huidige stand van behandeling. - Schimmelinfecties. - Mamma tumoren, huidige stand van behandeling. - Mondzorg in de hemato-oncologie.


• Programma: 20 januari 2003: - Urgenties in de oncologie. - Vena cava superior, septische shock, hypercalcemie… - Beschouwingen bij de stabiliteit en verenigbaarheid van IV toe te dienen geneesmiddelen en oplossingen, met accent op cytostatica. - Nieuwe anti -tumorale behandelingen. - Ondersteunende behandelingsprincipes. - Laattijdige nevenwerkingen: infertiliteit, myelofibrose,…

27

VERSLAG PANNELGESPREK VZA (VLAAMSE VERENIGING VAN ZIEKENHUISAPOTHEKERS) GENT - 12 MAART 2002 “CYTOSTATICA, VEILIGHEID TOT HOEVER?“ Na de statutaire vergadering van de VZA was een interactief debat voorzien met een panel bestaande uit “deskundigen” van verschillende niveaus die rechtstreeks of onrechtstreeks in contact komen met cytostatica. Sprekers: Dr. Rossaert, bedrijfsgeneeskundige dienst OCMW, Antwerpen Prof. Van Belle, Medische oncologie , UZ Gent Apr. Vandenbroucke, UZ Gent Dhr. Ponnet , hoofdverpleegkundige , AZ VUB Dhr. Verhulst, Federaal Ministerie van Tewerkstelling Verontschuldigd voor het panel was dhr. Van Geel, Janssen Pharmaceutica . Aanwezig voor het debat waren een aantal afgevaardigden van verschillende ministeries. De ministers Aelvoet en Vandenbroucke waren verontschuldigd. De bedoeling van het panelgesprek was een aantal statements te formuleren waarop de leden van het panel hun visie geven waarna de moderator en de zaal hun visie geven. De uiteindelijke bedoeling is tot een consensus te komen. Hieronder volgt een “summier“ verslag van wat een zeer geanimeerd debat geworden is.

Statement 1


Doet de industrie vodoende inspanningen om veilige verpakkingen op de markt te brengen? Contaminatie aan de buitenkant, veilige verpakkingen, handelbare verpakkingen..

28

Apr. Vandenbroucke refereerde naar een aantal studies vooral in Duitsland waarbij aangetoond werd dat op de vials, cytostatica teruggevonden werd in een vrij hoge dosis. Ook het transport en de verpakking van deze cytotoxische producten is onvoldoende beveiligd. Regelmatig worden verpakkingen geopend met daarin gebroken vials of

ampullen, met als gevolg dat de medewerkers die moeten uitpakken blootstaan aan contaminatie. Ook volgens apr. Vandenbroucke gaat de industrie zwaar in de fout en doet veel te weinig inspanningen om dit probleem te verhelpen. Het overtrekken van de glazen vials met een plastieken coating, zodat glasbraak uitgesloten wordt, zou noodzakelijk moeten zijn. De reactie uit de zaal was zeer verscheiden gaande van sterk overdreven tot beamend. Een reactie van de industrie zelf bleef uit.

Statement 2 De werkgever investeert onvoldoende in veiligheid om de werknemer te beschermen bij het werken met gevaarlijke producten? Zero tolerantie of ALARA ? Dr. Rossaert refereerde naar de wettelijke bescherming in geval van zwangerschap. Ze ging ervan uit dat verpleegkundigen die tewerkgesteld zijn op een afdeling waar met cytostatica gewerkt wordt, zich bij bevestiging van hun zwangerschap zo snel mogelijk moeten aanmelden bij de arbeidsgeneesheer. Deze stuurt een advies naar de directeur verpleging; aangepast werk op een andere afdeling of fonds voor beroeps-ziekten gezien een oncologische afdeling een risicodienst is. In géén geval ook niet op vraag van de verpleegkundige zelf blijft deze op de afdeling werken! Ook voor niet typische oncologische afdelingen, waar op onregelmatige basis cytostatica toegediend wordt, geldt deze maatregel. G. Ponnet zegt dat dit effectief de theorie kan zijn maar dat de realiteit in Vlaanderen toch anders is. In verschillende ziekenhuizen is het nog steeds zo dat verpleegkundigen op de afdeling blijven werken met als advies: “mag geen chemo toedienen”. Er wordt alleen rekening gehouden met het toedienen of bereiden zonder aandacht te hebben voor de manipulatie van excreta, of de bedlegerige patiënt die chemo gekregen heeft en incontinent is enz. De evidentie van verpleegkundigen die tijdens hun zwangerschap op het beroepsfonds gezet worden is zeker geen statement in Vlaanderen, eerder een uitzondering. Apr. Vandenbroucke beaamt dat er onvoldoende

Statement 3 Mensen (verpleging, patiënten, apotheekpersoneel) die met cytostatica in contact komen worden niet voldoende op de hoogte gebracht van de mogelijke gevaren. Apr. Vandenbroucke refereert naar een studie uitgevoerd op zijn afdeling waarbij ondanks het gebruik van een LAF kast er toch duidelijk sporen teruggevonden zijn van cytostatica op verschillende plaatsen in de bereidingsruimte. Apothekers zijn zich tenvolle bewust van de risico’s van deze producten. Toch mag er geen blind vertrouwen zijn

in het gebruik van LAF kasten. Het afzuigsysteem van deze toestellen is zeer belangrijk en vooral het reinigen van de Hepa filter. Dit gebeurt meestal door personeel van de firma die deze filter uithalen zonder enige vorm van bescherming! G. Ponnet is ervan overtuigd dat veel verpleegkundigen onvoldoende ingelicht zijn omtrent de risico’s. Dit blijkt uit de reacties van verpleegkundigen uit diverse ziekenhuizen. In de opleiding verpleegkunde en de bijkomende opleiding oncologie wordt hier weinig aandacht aan besteed. Daarnaast wordt het probleem door directies en artsen geminimaliseerd omdat het prijskaartje voor het opvolgen van richtlijnen niet gering is. Objectieve sensibilisering van verpleegkundigen is noodzakelijk. Binnen de VVRO wordt er gewerkt aan richtlijnen voor het gebruik van cytostatica. Deze richtlijnen zijn beschikbaar vanaf oktober 2002 en het is de bedoeling de bevoegde ministeries op de hoogte te brengen in de hoop dat deze richtlijnen bindend kunnen worden. De reactie uit de zaal was opnieuw zeer verscheiden waarbij aan apr. Vandenbroucke gevraagd werd of een LAF kast wel nog nuttig is, gezien de resultaten van zijn studie. 10 jaar geleden was een LAF kast de toekomst, en nu wordt ze in vraag gesteld? Een LAF kast wordt zeker niet in vraag gesteld maar het correct gebruik met de juiste materialen is belangrijk. Ook hij ijvert naar strikte richtlijnen i.v.m. cytostatica die ministerieel uitgevaardigd worden. De algemene tendens van dit debat was dat de apothekers “goed” bezig zijn. De LAF kast biedt voldoende zekerheid. Het gebruik van bepaalde materialen in de bereiding van de cytostatica is zeker zinvol. Eens de producten van de apotheek vertrekken is er onzekerheid. Hebben de verpleegkundigen voldoende informatie omtrent deze producten, welk zijn de richtlijnen voor toediening, hoe worden de producten bewaard, wat gebeurt er met de excreta van de patiënten, hoe weten andere diensten dat een patiënt chemo toegediend krijgt, enz. Voldoende vragen waar we in het najaar een antwoord op geven. Gerrit Ponnet


geïnvesteerd wordt naar de veiligheid van verpleegkundigen op verpleegafdelingen. Dhr. Verhulst, afgevaardigde van het Federaal Ministerie van Tewerkstelling, refereert naar richtlijnen van het ministerie i.v.m. veilig werken waarbij een tiental jaren geleden de ziekenhuizen in Vlaanderen bezocht zijn om na te gaan waar en op welke afdelingen er gewerkt wordt met cytostatica en welk de voorzorgsmaatregelen zijn. De bereiding vond in de meeste ziekenhuizen plaats in LAF kasten, maar naar toediening of voorzorgsmaatregelen waren er toch hiaten. Vooral de urologische diensten waar de blaasspoelingen met cytostatica gebeurden zonder de minste voorzorgsmaatregelen . Er werden bindende richtlijnen gegeven aan de diverse ziekenhuizen in het omgaan met cyto-toxische producten. Enkele jaren terug werden de ziekenhuizen opnieuw bezocht om na te gaan of de richlijnen nageleefd werden. Uiteraard zijn deze gegevens zeer subjectief omdat men zich moet baseren op de gegevens die de directie geeft, maar toch is er een positieve tendens. Een blijvend probleem was urologie. Uit deze richtlijnen is zeker niet duidelijk wat er moet gebeuren op een afdeling! Apr. Vandenbroucke en G. Ponnet argumenteren dat het gebruik van bepaalde materialen een aanwinst betekenen in de bescherming van de professionele gebruiker. Het gebruik van speciaal ontworpen troussen voor de toediening van cytostatica (droge en semi-droge connecties) moet gestandardiseerd worden.

29


Reklame Becton Dickinson

30

WERKGROEP Alden Biesen

3-daagse residentiële cursus Palliatieve zorg voor gevorderden De 3-daagse residentiële cursus 'Palliatieve zorg voor gevorderden' is de langverwachte opvolger van de Basiscursus Palliatieve Zorg die sedert jaren door de VVRO met veel succes werd georganiseerd. De cursus is interdisciplinair van opzet en staat open voor alle hulpverleners die in de palliatieve zorg werkzaam zijn (artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, vrijwilligers, enz.). Een zekere basiskennis en ervaring in de palliatieve zorg is vereist voor het volgen van deze cursus. Het residentieel karakter maakt essentieel deel uit van de cursus. Het uitwisselen van ervaringen in de avonduren geeft de cursus een extra dimensie. Daarom ook wordt aan de deelnemers verplicht gesteld te blijven overnachten. PROGRAMMA Dag 1 : Research en Pijnbehandeling - Belang van reseasrch in de palliatieve zorg - Research in de praktijk - Terminale sedatie - Nieuwe aanwinsten in de pijnbehandeling - Painassessment in de praktijk Dag 2 : Ethiek en Communicatie - Therapeutische hardnekkigheid van de arts en familie - Omgaan met waarheid - Verlies en rouw - Communicatieproblemen tussen zorgverleners - Intervisie voor zorgverleners Dag 3 : Alternatieve therapiën en Getuigenis - Aromatherapie en relaxatie - Muziektherapie - Humor in de palliatieve zorg - Getuigenis van een familielid

Het programma ligt nog niet helemaal vast. Mogelijk is dit nog aan wijzigingen onderhevig.


- Uitwisseling van ervaringenen en afsluiting

31

DATA & LOKATIE Van woensdag 27 tot vrijdag 29 november 2002 Landcommanderij Alden Biezen - Bilzen (Limburg) KOSTPRIJS VVRO-leden: 240 euro - Niet VVRO-leden: 310 euro In deze prijs is alles inbegrepen: alle lessen, overnachtingen, maaltijden, koffiepauzes en syllabus. Bovenstaande prijzen zijn op basis van een 2-persoonskamer. Supplement 1-persoonskamer: 25 euro (het aantal 1-persoonskamers is beperkt en wordt gereserveerd volgens inschrijving). INSCHRIJVING Inschrijven kan door bijgevoegde anwtoordkaart voor 31/10/2002 terug te sturen naar: V.V.R.O. – Secretariaat • A.Z. VUB • Radiotherapie • Laarbeeklaan 101 • 1090 Brussel Fax : 02/477.52.52 INlICHTINGEN V.V.R.O. • Tel : 02/477.52.37 • maandag en donderdag van 9.00-12.00 en 13.00-16.00 e-mail : [email protected]


Reklame Incomed

32

Inschrijvingsstrook Residentiële cursus Palliatieve zorg voor gevorderden

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instelling + afdeling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (in drukletters invullen a.u.b.) ❏ Wenst zich in te schrijven voor de 3-daagse residentiële cursus Palliatieve Zorg voor Gevorderden van 27 tot 29 november 2002 in Alden Biesen. ❏ Ik ben VVRO-lid en betaal 240 € ❏ Ik ben geen VVRO-lid en betaal 310 € ❏ Ik wens een 1-persoonskamer en betaal hiervoor 25 € extra (volgens beschikbaarheid) ❏ Wenst zich nu niet in te schrijven, maar wil op de hoogte gehouden worden van de volgende cursussen.

(aankruisen wat van toepassing is)

terugsturen of faxen naar: AZ VUB • Afd. Radiotherapie (VVRO) • Laarbeeklaan 101 • 1090 Brussel • Fax 02/477 52 52


✂

33

Wat na de diagnose van borstkanker? Prof. Jacques De Grève, oncoloog, AZ-VUB

De uitgangssituatie

D

Borstkanker is voor de vrouw nog de belangrijkste kanker, evenzeer door de grote incidentie als door de belangrijke fysieke en emotionele dimensie die de diagnose impliceert. Ondanks een belangrijke vooruitgang in diagnose en behandeling blijft er nog veel ruimte voor verbetering.

Terwijl de incidentie in belangrijke mate is toegenomen, is de prognose van borstkanker over de laatste 20 jaar verbeterd met een belangrijke vermindering van de mortaliteit. Voor locoregionale borstkanker zijn we geëvolueerd van een vijfjaarsoverleving van 75% in de zeventiger jaren naar een globale vijfjaarsoverleving van meer dan 85% in de jaren negentig. Dit kadert in een gestage jaarlijkse vermindering in de mortaliteit van alle kankers die nu zelfs in een versneld tempo wordt vastgesteld (een daling met 2% per jaar in de laatste jaren!)1,2. De enige betreurenswaardige uitzondering hierop is longkanker. Vroegtijdige diagnose door middel van mammografische screening en grotere “breast awareness” vanwege de vrouwen heeft zeker bijgedragen tot de verbeterde resultaten. Een andere factor is de verbetering van de medische behandeling en dan vooral het invoeren van de chemotherapie en hormonale nabehandelingen vanaf de tachtiger jaren. Beide hebben bijgedragen tot een betere overleving en hebben een mutueel additief effect. Deze nabehandelingen zijn gedurende bijna 2 decaden onveranderd gebleven: enerzijds de nabehandeling met chemotherapie onder de vorm van de bekende CMF of CEF schema’s en anderzijds de hormonale nabehandeling met tamoxifen (Nolvadex). Een steeds bredere toepassing van deze behandelingen naar meer vrouwen en naar vroegere stadia van borstkanker toe en ook een steeds efficiëntere toepassing hebben

34



ongetwijfeld de overleving verder verbeterd. Het heeft vele jaren gevraagd om zowel geneesheren als patiënten te overtuigen van het nut van deze behandelingen. Daarenboven is sinds het invoeren van doeltreffende anti-emetische behandelingen (de setrons Novaban, Zofran en Kytril), de tolerantie voor de chemotherapie dermate goed dat patiënten nog zelden omwille van toxiciteit de behandeling afbreken, hetgeen leidt tot een optimalere dosage van de chemotherapie en een groter curatief potentieel.

NA DE DIAGNOSE VAN BORSTKANKER?

De basisstrategieën bij de behandeling van borstkanker Een evoluerende lokale behandeling Borstkanker wordt steeds vroeger ontdekt. De gemiddelde diameter van een primaire borstkanker bedraagt nu ongeveer 1 cm3. Screening leidt zelfs tot een toenemende proportie van niet-voelbare radiologische afwijkingen waarvoor toenemend gebruik dient gemaakt van echografisch geleide of stereotactische biopten om tot een diagnose te komen. De basisbehandeling van borstkanker is en blijft nog steeds de mastectomie met daaraan gekoppeld de oksel klieruitruiming. De toenemende proportie aan kleine tumoren heeft evenwel een groeiende vraag naar borstsparende heelkunde gekoppeld aan een bevredigende plastische reconstructie gegenereerd.

Borstsparende Heelkunde Goede patiëntenselectie is hier noodzakelijk. Vooral jongere vrouwen met kleinere tumoren zijn vragende partij voor borstsparende heelkunde. Deze kan ook mede dankzij de nabestraling en medische nabehandeling op een veilige wijze aangeboden worden, zonder de overlevingskansen negatief te beïnvloeden. De marge van ziektevrij weefsel rond de tumor moet nog steeds 1.5-2 cm bedragen. Niettemin zal de beperktere ingreep leiden tot een verhoogd risico op lokaal recidief. Hoe beperkter de ingreep of hoe groter de tumor, hoe groter het risico. Het is van uitermate groot belang dat de patiënten hierover bij voorbaat ingelicht worden. Het moeilijke zit er in dat de patiënten op korte tijd heel veel te verwerken krijgen: een diagnose van borstkanker die meestal uit de lucht komt gevallen met daarbij het perspectief op een mutilerende heelkunde en andere nabehandelingen. Het is vrij normaal en begrijpelijk dat in een eerste verzet tegen deze belangrijke diagnose en een poging tot negatie de vrouw zal pleiten voor beperktere heelkunde, daar waar ze dat wellicht in een latere fase en na een betere verwerking wellicht minder hevig zou doen.

Okselsparende Heelkunde Uitruiming van de axillaire lymfeklieren is jarenlang een standaard deel van de heelkunde geweest omdat het bepalen van de status van de okselklieren een belangrijke prognostische en therapeutische determinant is. De okselklier uitruiming leidt in ongeveer 10% der gevallen tot een lymfoedeem en soms tot een belangrijke handicap; als wegens positiviteit van de okselklieren deze ook nog moeten bestraald worden zal de kans op lymfoedeem nog verdubbeld worden. Nu kan men echter ook dankzij de “sentinel node biopsy” in geselecteerde gevallen vooral deze kankers met een lage a-priori kans op lymfeklier metastasering (kleine tumoren met minder dan 2 cm doormeter), de morbiditeit van de okselklier uitruiming vermijden. In handen van ervaren chirurgen wordt dit nu als een standaard procedure beschouwd4. Hierbij wordt de eerste drainerende lymfeklier geïdentificeerd met radioisotopen en/of kleurstof, weggenomen en onderzocht in vriescoupe en definitieve pathologische analyse. Aangezien het om slechts één of een paar klieren gaat heeft de patholoog ook de tijd om deze grondiger met seriële coupes te onderzoeken, zodat vaker (micro)metastasen worden teruggevonden dan vroeger. Dit creëert dan weer een nieuwe prognostische categorie. De negatieve predictieve waarde van een sentinel node voor de rest van de okselklieren is meer dan 95% onder de hogervermelde voorwaarden5. Ook de Fluor18 Positron Emission Tomografie of PETscan heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit, en een negatieve predictieve waarde van 95%. Vermoedelijk kunnen beide samen nog tot een veel hogere resolutie leiden. Patiënten die een “okselsparende” heelkunde ondergaan moeten weten dat er een kleine kans (5%) bestaat dat dit onderzoek tot een vals negatief resultaat kan leiden en dus mogelijk een onderbehandeling kan veroorzaken met een latere -moeilijk te behandelen of te genezen- recidief in de oksel. Na de heelkunde volgt een bijkomende bestraling van het litteken (absoluut noodzakelijk bij borstsparende heelkunde) evenals van de oksel, indien aangetast. Ook hier zijn door de collegae van de radiotherapie technologische inspanningen geleverd om de bestraling van de normale weefsels te minimaliseren.


WAT

35 35

A R T I K E L S

Deze ontwikkelingen die een grotere individualisering van de lokale behandeling mogelijk maken hebben ook voor de chirurg de behandeling complexer gemaakt. De vroegere diagnose heeft ook nieuwe vraagstellingen doen verschijnen: toename in diagnose van nietof micro-invasieve tumoren, micrometastasen in de lymfeklieren. Allerlei situaties waar de vroegere gerandomiseerde studies betreffende adjuvante behandelingen niet op berekend waren en dus geen antwoord geven.


De nabehandeling

36 36

De heelkunde wordt gevolgd door een algemene nabehandeling om de kans op (metastatisch) herval te verminderen en aldus de overleving te maxi-maliseren. Belangrijk in het beslissingsalgoritme voor de nabehandeling is de menopausale status, de receptor positiviteit van de kankercellen en de klierpositiviteit. In de laatste jaren is daar aan toegevoegd het al dan niet aanwezig zijn van andere negatieve prognostische merkers die een indicatie vormen voor een bijkomende chemotherapie. Deze zijn een slechte differentiatie, een letsel groter dan 2 cm, leeftijd onder de 35 jaar, vasculaire en lymfatische invasie en neu positiviteit of een slechte (graad 3) differentiatie. Indien minstens 2 van deze kenmerken aanwezig zijn wordt ongeacht de grootte van de tumor en ongeacht de lymfeklierstatus in principe een adjuvante chemotherapie voorzien. Deze bijkomende behandeling leidt tot een absolute mortaliteitsreductie van 7% voor N-, 11% voor N+ premenopausale vrouwen met borstkanker en 3% bij de postmenopausale vrouwen. Bij premenopausale patiënten wordt adjuvante chemotherapie voorgesteld onafhankelijk van de receptor status. Uitzondering hierop zijn de zeer “low risk” (N-, < 2 cm, grade 1, > 35 jaar, HR+) patiënten. Lange termijn nadelen van de chemotherapie zijn cognitieve disfunctie, cardiale toxiciteit en secundaire leukemie. Jonge vrouwen accepteren de bijkomende last en toxiciteit in ruil voor zelfs een kleine overlevingswinst (sommige gaan voor 1% percent)6. Na de chemotherapie wordt bij receptor positieve patiënten nog een aanvullende hormonale behandeling voorgeschreven.

Bij jonge patiënten met kleine, receptorpositieve tumoren, kan een endocriene behandeling onder de vorm van een (medische) castratie samen met tamoxifen een alternatief zijn voor de chemotherapie. De bijwerkingen van een endocriene behandeling en vroegtijdige menopauze zijn echter niet gering en een goede opvang is noodzakelijk. Soms heeft men de indruk dat de (veelal voorbijgaande) toxiciteit van de chemotherapie minder erg en langdurig is dan deze van een castratie. Meestal blijven we dus aan de jongere patiënten een adjuvante chemotherapie voorstellen. Aan postmenopausale patiënten wordt vaker adjuvante hormonotherapie voorgesteld. Indien de tumor receptor negatief is of andere bijzondere kenmerken van agressiviteit vertoont wordt ook hier adjuvante chemotherapie gegeven. De impact op de overleving is nog steeds significant, maar minder groot dan bij de premenopausale patiënte. Wat betreft de duur van de hormonale behandeling: deze bedraagt 2 jaar voor een medische castratie met LHRH agonisten, 5 jaar voor tamoxifen indien N- en levenslang (indien geen ongewenste bijwerkingen) voor N+ patiënten. De studies die aangehaald worden om de duur van de adjuvante hormonotherapie te beperken zijn namelijk niet relevant voor N+ patiënten of pleiten eerder voor een verder gezette behandeling De hormonale nabehandeling vermindert de (metastatische) hervalkans na 10 jaar met ongeveer 50% en de mortaliteit met ongeveer 25% (of ongeveer 10% absolute vermindering in mortaliteit). Bovendien halveert tamoxifen de kans op een nieuwe (tweede) borstkanker. De adjuvante behandeling met tamoxifen is het meest efficiënt in postmenopausale vrouwen (>50 jaar) met positieve okselklieren. Er is een lichte verhoging van de kans op endometrium kanker, maar dit kan perfect opgevangen door tijdige diagnose: gynaecologisch/echografisch onderzoek bij vaginale bloeding oftewel jaarlijks en een basisonderzoek bij het opstarten van een tamoxifen behandeling. Dit risico weegt alleszins niet op tegen de oncologisch gunstige effecten van de tamoxifen behandeling. Bijkomende voordelen zijn bescherming tegen osteoporose en mogelijk cardiovasculaire protectie.

NA DE DIAGNOSE VAN BORSTKANKER?

Nieuwe ontwikkelingen Evolutie in de hormonale behandeling valt op korte termijn te verwachten Recente vergelijkende studies in postmenopausale patiënten met metastatische borstkanker geven aan dat aromatase inhibitoren (Femara, Arimidex, Aromasin) die de aanmaak van oestrogenen in de perifere weefsels en kankercellen blokkeren, het wellicht beter doen als eerstelijns hormonale behandeling dan tamoxifen (Nolvadex) en het valt te verwachten dat tamoxifen zal verschuiven naar de tweedelijn. De nog preliminaire resultaten van de eerste adjuvante studies schijnen lijken eveneens in die richting te wijzen. Na decadelange vertrouwdheid met tamoxifen zullen we binnen de komende paar jaar dan ook wellicht overschakelen naar een adjuvante behandeling met aromatase inhibitoren. Langere opvolging en bevestiging zijn hier nog nodig. De vervanging van tamoxifen door een aromatase inhibitor doet het beschermend effect ter hoogte van het bot verloren gaan.

Moleculaire behandelingen Sinds het einde van de jaren zeventig werd langzaam de genetisch-moleculaire basis van kanker ontrafeld. Daardoor kennen we nu reeds een aantal belangrijke stukken van de puzzel die de kwaadaardige biologie van borstkanker sturen. In de loop van de jaren ’80 werden progressief nieuwe therapieën geëxploreerd die specifiek op deze kennis inspelen, en die onder meer de veranderde eiwitten aangemaakt door de mutante kankergenen voor doelwit hebben. Het heeft jaren gevraagd om dit vanuit het laboratorium naar de kliniek te vertalen, maar nu zijn ze er, deze nieuwe behandelingen.

Herceptin® In een bepaalde fractie van alle borstkankers vindt men overexpressie van de Epidermal Growth Factor (EGF) familie van receptoren. Deze receptoren zijn eiwitproducten van kankergenen en zijn medeverantwoordelijk voor het kwaadaardige karakter van de cel. Wanneer men deze eiwitten kan blokkeren zal de groei van de kankers geheel of gedeeltelijk verhinderd worden. Voor twee van deze receptoren werden

specifieke inhibitoren ontwikkeld. Een eerste is de Neu receptor (c-Erb-B2 genproduct). Reeds in 1979 werd dit oncogen ontdekt. Het heeft vele jaren geduurd vooraleer aangetoond werd dat dit oncogen geactiveerd is in een kwart van alle borstkankers en daarna nog geruime tijd om aan te tonen dat deze activatie de overleving van deze patiënten zeer ongunstig beïnvloedt (halvering van de levensverwachting). Monoklonale antilichamen ontwikkeld tegen het extracellulaire domein van de receptor kunnen hem blokkeren en de groeibevorderende werking van de receptor teniet doen. In de loop van de jaren 90 werd het meest actieve van deze monoklonale antilichamen, onder gehumaniseerde vorm naar de kliniek gebracht. Met dit antilichaam kon 15% van de patiënten die weerstandig waren aan chemotherapie in remissie gebracht worden. Er is een belangrijke synergie met chemotherapie en bijvoorbeeld met Navelbine kan in 75% van de patiënten een remissie bekomen worden en dit voor een behandeling waarvan de acute toxiciteit meestal zeer mild is. Herceptin wordt wekelijks intraveneus toegediend. Zeer belonend is ook dat de remissies bekomen met Herceptin veel langer duren dan de remissies bekomen met chemotherapie alleen. De goede tolerantie laat ons toe om de behandeling te initiëren met een combinatie chemotherapie + Herceptin om dan, na het bekomen van een remissie enkel de behandeling verder te zetten met Herceptin zolang de remissie aanhoudt. Met een gestandaardiseerde immunohistochemie, eventueel aangevuld met Fish techniek, kunnen patiënten wiens kanker gevoelig kan zijn aan deze behandeling geïdentificeerd worden. Op dit ogenblik worden grote internationale adjuvante studies aangevat die nagaan of deze behandeling ook de genezingskans van vrouwen met een locoregionale “neu-positieve” borstkanker kan verbeteren. Dit soort moleculaire behandelingen is erg specifiek voor kankercellen en er dus algemeen minder (acute) toxiciteit te verwachten. Bovendien zijn deze nieuwe geneesmiddelen werkzaam zijn in cellen die weerstandig zijn aan bv. chemotherapie of radiotherapie. Ze zijn bovendien synergistisch met de chemotherapie (antitumorale effect groter dan de som van beide) en zijn er geen farmacokinetische interacties met chemotherapie zodat er geen bezwaren zijn tegen de combinatie.


WAT

37 37

A R T I K E L S

Besluit Bij de aanvang van de eenentwintigste eeuw staan we aan de wieg van totaal nieuwe ontwikkelingen die niet anders kunnen dan de prognose van borstkanker verder incrementeel verbeteren. Deze evolutie zal er toe leiden dat kanker dat in de twintigste eeuw was uitgegroeid tot één van de majeure gezondheidsproblemen in de loop van de eenentwintigste eeuw opnieuw één van de mindere problemen zal worden. De nieuwe ontwikkelingen, ook in de chemotherapie, maken dat de behandelingen meer en meer geïndividualiseerd zullen worden naargelang het fenotype van de kanker en het profiel en de wensen van de patiënte. Hierdoor zullen we in de toekomst significante verbeteringen in de genezing kunnen verkrijgen zonder dat de patiënten in ruil nog de hoge toxiciteitprijs van de behandeling moeten betalen.

Referenties 1. Rodu B, Cole P: The fifty-year decline of cancer in america. J Clin Oncol 19:239-41., 2001 2. Cole P, Rodu B: Declining cancer mortality in the United States. Cancer 78:2045-8., 1996 3. Cady B: Use of primary breast carcinoma characteristics to predict lymph node metastases. Cancer 79:1856-61; discussion 1862-4., 1997 4. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al: Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 18:2553-9., 2000


5. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P, et al: Sentinel lymph node mapping and biopsy for breast cancer: a review of the literature relative to 4791 procedures. Tumori 85:425-34., 1999

38 38

6. Ravdin PM, Siminoff IA, Harvey JA: Survey of breast cancer patients concerning their knowledge and expectations of adjuvant therapy. J Clin Oncol 16:515-21., 1998

Persbericht Met het oog op morgen

Nieuwe ontwikkelingen in de oncologie 21e congres Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen i.s.m. Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam Datum: 1 november 2002 Plaats: Rai Congrescentrum Amsterdam Wat staat ons als oncologieverpleegkundigen van de 21e eeuw allemaal te wachten? Welke nieuwe ontwikkelingen dienen zich aan en wat zullen de consequenties daarvan zijn voor het uitoefenen van ons beroep? Het thema ‘nieuwe ontwikkelingen’ is de rode draad in het programma van het 21e congres van de VvOV. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de chirurgische-, medicinale- en radiotherapie worden in een multidisciplinair perspectief geplaatst. Daarnaast komen onderwerpen aan bod als: kwaliteitszorg, personeelszorg en verpleegkundige innovatie. Ook de weg die moet worden afgelegd voordat deze allernieuwste behandelingen in de praktijk kunnen worden toegepast, komt aan bod. Het ochtendprogramma is plenair. Het middagprogramma omvat parallelsessies, workshops en rondetafel sessies. Voor aanvang van het congres en tijdens de pauzes is er gelegenheid om de ingezonden posters te bekijken en met de makers van de posters van gedachten te wisselen. De brochure of inschrijfformulieren kunt u aanvragen bij: Secretariaat congresredactie Op werkdagen tussen 10.00 en 12.00 uur bereikbaar NKI/AvL, Bureau Opleidingen, Plesmanlaan 121 1066 CX Amsterdam telefoon (020)512 24 57 Met vragen over de registratie of betalingen kunt u zich wenden tot: LGCE, Postbus 83005, 1080 AA Amsterdam telefoon: (020) 679 32 18


Reklame Braun

39

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2002 • Physics for Clinical Radiotherapy Leuven, Belgium, August 25-29, 2002 Info: ESTRO office • 12th International Conference on Cancer Nursing 2002 London, United Kingdom, August 28 - September 1, 2002 Information: Liz Peim/Claire Manning, Conference Office, 12th international conference on cancer nursing, EMAP Healthcare Ltd. Greater, London House, Hampstead Road, London NW1 7ej, UK Tel.: +44 20 7874 0294 • www.isncc.org [email protected] • 10th International Congress on Boron neutron Capture Therapy Essen, Germany, September 9-13, 2002 Info: Dr. Ray Moss, e-mail: [email protected] • 21st Annual ESTRO Meeting Praha, Czech Republic, September 17-21, 2002 Info: ESTRO Office • XIIth ISRRT World Conference Amsterdam, The Netherlands, September 20-24, 2002 Info: www.isrrt.org


• 9th Biennal Meeting of the International Gynecologic Cancer Society Seoul Korea, 20-24 october 2002 Info: www.igcs2002.org http://www.igcs2002.org

40

• 2nd Colorectal Cancer Conference Rome, Italy, October 24-25, 2002 Information: European School of Oncology, Viale Beatrice D’Este 37, 20122 Milan, Italy Tel.: +39 2 43359611 • Fax +39 2 43359640 E-mail: [email protected] • www.cancerworld.org

• ESTRO Teaching course on Evidence-Based Radiation Oncology: methodological basis and clinical application Tenerife, Spain, 10-15 November, 2002 Info: Estro Office • International Symposium on "Standards and Codes of Practice in Medical Radiation Dosimetry" Vienna, Austria, November 25-28, 2002 Info: www.iaea.org/worldatom/meetings/

2003 • MACC3 Radiochemotherapy in head and neck cancer: toward a consensus Nice, France, March 7-8, 2003 Info: Tel.: +33(0)497038597 fax: +33(0)497038598 e-mail: [email protected] • First International Congress Radiation Oncology Lyon, France, June 18-20, 2003 Info: Tel.: +33 4 78 78 28 85 Fax: +33 4 78 26 26 E-mail: [email protected]

of

Paediatric

• International Congress of Radiation Research Brisbane, Australia, August 17-22, 2003 Info: www.icrr2003.org • 7th Biennial ESTRO Meeting on Physics for Clinical Radiotherapy/7th ESTRO Meeting on Radiation Technology for Clinical Radiotherapy, Geneva, Switzerland, September 13-18, 2003 Info: ESTRO Office • ECCO 12, The European Cancer Conference (ESTRO 22) Copenhagen, Denmark, September 21-25 Info: FECS Office, Av. E. Mounier 83, 1200 Brussels, Belgium, http://www.fecs.be

BESTUUR Voorzitter. Myriam Spinnoy. Penningmeester Peter Goossens

Recommend Documents