> Retouradres Postbus 392 8000 AJ Zwolle
Antonius Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. W.J. van der Kam, voorzitter raad van bestuur Postbus 2000 8600 BA SNEEK
Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan 53 8017 JV Zwolle Postbus 392 8000 AJ Zwolle T 038 467 18 20 F 038 467 18 21 www.igz.nl Inlichtingen bij xxxxx
[email protected]
Datum 6 februari 2014 Onderwerp V62896 - afhandelingbrief jaargesprek
Ons kenmerk 2014-1025204/62896/xx/xx Bijlagen -Uw kenmerk --
Geachte heer Van der Kam,
Uw brief 13 januari 2014
Op 29 november jongstleden heeft een jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze concept afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op de afhandelbrief is verwerkt, waarna de afhandelbrief definitief is vastgesteld. 1. Mededelingen en actualiteiten Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis − Het Antonius Ziekenhuis (AZ) meldt verdere integratie van ziekenhuiszorg met de huisartsen- en de thuiszorg. In dit kader is een voornemen tot bestuurlijke fusie ondertekend met de Kwadrantgroep en Nij Smellinghe/Pasana (KANS). Doel is de (ziekenhuis-)zorg toekomstbestendig te maken en dichtbij de patiënt te kunnen behouden. De NZA-toets door de IGZ betreft vooralsnog de kwaliteit en veiligheid over de afgelopen drie jaar. Daarbij merkt de IGZ op dat bij de andere ziekenhuizen een reeds in gang gezette fusie nog niet is afgerond. Een fusie voorbereiden terwijl een andere nog niet is afgerond maakt de IGZ waakzaam. Een zorgvuldig traject met aandacht voor prospectieve risicoanalyses (PRI’s) en een realistisch tijdspad is noodzakelijk. Het hanteren van een ‘risicomodel’ kan daarbij behulpzaam zijn. − Er is een flinke slag gemaakt op het gebied van stuurinformatie van kwaliteit en veiligheid, hetgeen de IGZ beaamt. − Het AZ is trots op het behalen van het keurmerk seniorvriendelijk ziekenhuis. − Het traject “Friesland Voorop”van De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) is na een impasse, recent weer op gang gebracht. De IGZ vraagt PRI’s bij majeure verschuivingen in de zorg, waarna eventuele risico’s geëlimineerd worden. Afspraak: het Antonius ziekenhuis voert PRI’s uit en meldt eventuele risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg en de wijze waarop deze geëlimineerd worden bij een fusietraject en wijzigingen in patiëntenstromen. − De Antonius Zorggroep heeft in 2013 een VAR opgericht en namens deze is een lid voor het eerst bij het jaargesprek aanwezig. De raad wordt actief
Pagina 1 van 5
betrokken in het beleid door de bestuurder, bijvoorbeeld in het traject (KANS). Onderwerpen worden gezamenlijk opgepakt door ziekenhuis- en thuiszorgverpleegkundigen. Meldingen door de IGZ − Op de agenda staat, meer dan in voorgaande jaren, een patiënt centraal. Voor het AZ is dit een oudere spoedpatiënt met een heupfractuur. − De IGZ zal in het kader van “Scherper toezien” vaker (semi-) onaangekondigd komen en sneller maatregelen nemen. Een voorbeeld hiervan zijn de TOP-bezoeken, waarbij geen concessies meer worden gedaan. Ook een voorbeeld is het aangescherpte calamiteitenbeleid. Bij te weinig meldingen van calamiteiten zal de IGZ bij de eerstvolgende burgermelding, die een (niet gemelde) calamiteit blijkt te zijn, maatregelen nemen.
Ons kenmerk 2014-1025204/62896/xx/xx Datum 6 februari 2014
2. Bespreking zorgpad oudere spoedpatiënt met een heupfractuur 2.1. Opname en verwijzing 2.1.1. Profielkeuze ziekenhuis en consequenties voor ingrepen heelkunde Bij vertrek van de ambulance vindt meteen overleg en triage plaats met de SEH AZ. Ontvangst door één van de zeven SEH-artsen (8e op komst, waarmee waarborg 7/24 uur aanwezigheid) en gespecialiseerde verpleegkundigen. Collumcareprotocol (model Almelo) is leidend. Daarna wordt dienstdoende traumachirurg gebeld en gaat de patiënt met spoed naar de traumachirurgie/orthopedieafdeling, met overdracht van medicatielijst en uitkomsten verpleegkundige indicatoren. De bestuurder houdt zicht op de kwaliteit door de stuurinformatie (alle indicatoren zijn onderdeel dashboard), daarnaast periodieke evaluatiemomenten met de huisartsen, in het overleg met de klachtenfunctionaris en middels de uitkomsten van interne audits. Spoedzorg is speerpunt in het AZ; een spoedzorgplein is in ontwikkeling. De afname van aanbod SEH, ten opzichte van 2011, was reden tot nadere analyse. Uitkomst: minder schaatsongelukken door een zachte winter en de invoering van een eigen risico bij onterecht melden op de SEH. Hierdoor neemt de zwaarteklasse SEH toe, maar zien ook mensen al dan niet terecht van een bezoek af. Samen met huisartsen, tandartsen, apothekers en ambulance anticipeert het AZ op deze ontwikkeling. De IGZ heeft een helder jaarplan chirurgie ontvangen, maar mist hierin concrete keuzen voor het profiel van het ziekenhuis. Dit zijn acute zorg, traumazorg, verloskunde en intensive care en daarnaast diagnostiek op met name gebied het van cardiologie, neurologie en interne geneeskunde richting de huisartsen. De verdeling oncologie in Friesland is nog niet duidelijk. Op dit moment behandelt Sneek de mamma-, colon- en blaascarcinomen binnen de geldende normen. 2.1.2. Diagnostiek en Multi Disciplinair Overleg (MDO) Diagnostiek vindt in principe plaats in het MDO. Bij kwetsbare ouderen is daarbij, overdag, een geriater aanwezig. Er is altijd sprake van een consult geriatrie en anesthesie voorafgaand aan een operatie. Het zorgpad collum care is in het Elektronisch Patëntendossier (EPD) verwerkt (chipsoft). Overschrijding van de 24-uursgrens wordt geanalyseerd en heeft plausibele oorzaken.
Pagina 2 van 5
2.2. Regie 2.2.1. Hoofdbehandelaarschap In principe is de operateur hoofdbehandelaar. De geriater is medebehandelaar. 2.2.2. Differentiatiebeleid Heupfracturen worden uitsluitend behandeld door orthopeden en traumachirurgen. Differentiatie interne geneeskunde: een MDL-arts is aangenomen (mogelijk gevolgd door een tweede). Neurologie: onder andere specialisaties CVA/trombolyse en Parkinson. Differentiatie binnen maatschappen is uitdrukkelijk een bespreekpunt. Signaal indicator Trombolyse bij STEMI-patiënten: de aangeleverde cijfers zijn niet juist. Het AZ heeft registratie tijdstippen verbeterd en de overige casussen geanalyseerd. De bestuurder kent de aantallen en afwijkingen. De verklaringen roepen geen vragen meer op bij de IGZ. Toename klachten SEH kan worden verklaard door een actief afdelingshoofd die klachten en VIM-meldingen stimuleert. De bestuurder is in control en grijpt in wanneer hier aanleiding toe is.
Ons kenmerk 2014-1025204/62896/xx/xx Datum 6 februari 2014
2.3. Behandeling 2.3.1. Time out en sign out procedure op de operatiekamer De TOP-procedures worden ook elders in het AZ toegepast zoals bijvoorbeeld op de IC (bij overdracht naar en van de IC naar verpleegafdeling (apart formulier in chipsoft en integratie met Metavision). Ook de aanvragen laboratorium en radiologie zijn gekoppeld, PA–uitslagen nog niet. Daarnaast vindt toepassing time outprocedures plaats bij sedatie buiten de OK en poliklinische OK. Er wordt nadrukkelijk gestuurd op een goede aanspreekcultuur. Voor sedatie buiten de OK is de richtlijn uitgangspunt. Twee sedatiespecialisten bieden ondersteuning. Er wordt gewerkt conform de richtlijn. 2.3.2. Screening verpleegkundige indicatoren, waaronder pijn De screening verpleegkundige indicatoren en daaruit voortvloeiende interventies is op orde, inclusief pijnmetingen en screening op valpreventie, hetgeen ook gebleken is tijdens een onaangekondigde toetsing door de IGZ in september 2013. 2.3.3. Geprotocolleerde zorg, waaronder behandeling delier De geprotocolleerde zorg delier is ondergebracht in het EPD en verloopt, onder andere met behulp van reminders, volgens de gemaakte afspraken. Het documentbeheersysteem is op orde. 2.3.4. IC zorg De uitkomsten IC-visitatie leverde een positief beeld op. 2.4. Zorg en monitoring 2.4.1. Verslaglegging, medisch en verpleegkundig De verslaglegging is naar behoren geregeld. Artsenvisites vinden altijd in aanwezigheid van de bij een patiënt betrokken verpleegkundige plaats. Hierbij worden alle patiënten op de afdeling gezien. De artsen werken in koppels die voor elkaar kunnen waarnemen. 2.4.2. Medicatieveiligheid (EVS, high risk medicatie en VIM) Het AZ heeft een onderscheiding gekregen (van HIMSS1) voor de integratie van informatiesystemen, waaronder elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS). Afspraak: het AZ zoekt de stand van zaken invoering EVS na en stuurt voor 1 februari aanstaande het ziekenhuisbrede implementatieplan. 1
HIMMS=Healthcare Information and Management Systems Society Pagina 3 van 5
Signalering medicatieveiligheid: het AZ neemt geen steekproef ter controle op volledigheid van de aanvragen cytostatica. De score is 100% want een aanvraag wordt anders niet in behandeling genomen, chipsoft maakt dat onmogelijk door de vangnetten die in het systeem zijn ingebouwd. 2.5. Uitkomsten van zorg 2.5.1.Complicatieregistratie Traumachirurgen en orthopeden hebben inzicht in elkaars complicatieregistratie.
Ons kenmerk 2014-1025204/62896/xx/xx Datum 6 februari 2014
2.5.2. POWI en heroperaties na heupfractuur Heroperaties worden, indien noodzakelijk, door traumachirurgen en orthopeden gezamenlijk geanalyseerd. De cijfers PostOperatieve Wondinfectie (POWI) zijn bekend. De lage aantallen kloppen. Er wordt actief op gestuurd. 2.5.3. (H)SMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) en OLO (Onverwacht Lange Opnameduur) De HSMR is opvallend. Afspraak: het AZ zal de cijfers 2012 (op SMR-niveau) analyseren met een gevalideerde triggertool en eventuele acties bijeen brengen in een plan van aanpak. De IGZ zal hier in januari 2014 separaat op terugkomen. 2.6. Evaluatie van zorg 2.6.1. Klachten en complimenten van patiënten Klachten zijn onderdeel van het jaargesprek bestuurder en specialismen. -De klachten- en complimentenprocedure is op orde. De IGZ complimenteert het AZ met het Klachtenjaarverslag. De klachtenfunctionaris kan een zitting van de klachtencommissie bijwonen als adviseur van een patiënt. Het AZ zal dit duidelijker in het klachtenjaarverslag (en informatiemateriaal) zetten Er zijn vooralsnog geen calamiteiten uit klachten naar boven gekomen. - De Centrale Cliëntenraad (CCR) is zeer proactief. Onderwerp was hier ondermeer het nieuwe aanbod wondbehandeling met hyperbare zuurtstoftherapie. 2.6.2. IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten)/jaargesprekken Het IFMS-traject en de jaargesprekken verlopen naar tevredenheid. Er zijn op dit moment geen zorgen over individuele specialisten of maatschappen waarvan de IGZ op de hoogte dient te worden gesteld. De bestuurder geeft het signaal af dat het meer en meer voorkomt dat artsen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt, besluiten langer door te willen gaan en zo de doorstroom negatief beïnvloeden. De IGZ zegt toe dit signaal intern te bespreken. 2.6.3. Evaluatie van de afspraken in de keten Het AZ beschikt over een protocol bij eventuele uitval van apparatuur (bijvoorbeeld CT-scan, noodzakelijk voor snelle diagnostiek bij CVA-patiënt, die voor trombolyse in aanmerking komt) inclusief informeren van de ambulancedienst. Het onderwerp levert geen vragen meer op. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1. Regiomaatschapsvorming en regionale samenwerking in het algemeen Binnen het AZ zijn drie regiomaatschappen actief (heelkunde, urologie en longziekten). Er zijn diverse contacten tussen specialismen gelegd, maar het is nog niet tot fusies gekomen. Het AZ zal provinciale netwerkvorming in principe niet frustreren. Voor- en nadelen en risico’s op bijvoorbeeld bestuurlijk gebied van netwerkvorming zijn in het AZ bekend. Afspraak: de IGZ wordt graag tijdig op de hoogte gehouden van fusies van maatschappen.
Pagina 4 van 5
3.2. Meldingen: monitoring van verbeteringen naar aanleiding van calamiteitenmeldingen Het aantal meldingen kan beter. Er wordt actief en systematisch op het herkennen van calamiteiten gestuurd. De bestuurder verwacht een toename van meldingen. 3.3. Opmerkingen nav meldingen en overige indicatoren - Naar aanleiding van een melding: de geconstateerde tekortkomingen zijn door de invoering van chipsoft opgelost. Tevens gaat het AZ, het eerste kwartaal 2014, de SBAR-communicatiemethode invoeren op de dagbehandeling en op verloskunde. - Cardiologie (STEMI-patiënten): over 2013 zullen de juiste getallen aangeleverd worden. De contacten tussen AZ en MCL verlopen soepel en naar tevredenheid. Er is een provinciaal zorgpad voor acute STEMI-patiënten. Het AZ heeft de aangeleverde informatie (‘Recommendations for reperfusion therapy’ en ‘Acuut Coronair Syndroom triage’ ) vertaald naar een eigen protocol. - ICD-controles (implanteerbare cardioverter-defibrillator): ICD-controles implantatie vinden vooralsnog niet meer plaats in Sneek. Het AZ wacht op een nieuwe landelijke richtlijn. Afspraak: als het AZ deze zorg weer gaat aanbieden wordt de IGZ daarvan in kennis gesteld.
Ons kenmerk 2014-1025204/62896/xx/xx Datum 6 februari 2014
4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek − Het AZ voert PRI’s uit en meldt eventuele risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg en de wijze waarop deze geëlimineerd worden bij een fusietraject, fusie van maatschappen (vorming regiomaatschappen) en wijzigingen in patiëntenstromen. − Het AZ onderzoekt de stand van zaken invoering EVS en stuurt voor 1 februari 2014 het ziekenhuisbrede implementatieplan aan de IGZ. − Het AZ zal de cijfers 2012 (op SMR-niveau) analyseren met een ‘gevalideerde triggertool’ en eventuele acties bijeen brengen in een plan van aanpak. De IGZ zal hier in januari 2014 separaat op terugkomen. − De IGZ overlegt intern of zij geïnformeerd wil worden over specialisten 65+ die weigeren met pensioen te gaan. − De IGZ ontvangt het jaarverslag 2013 van de VAR. − Als het AZ opnieuw ICD-controles gaat uitvoeren wordt de IGZ daarvan in kennis gesteld. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Bij actieve openbaarmaking neemt de IGZ de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de IGZ in haar rapportages geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van patiënten of cliënten in uw instelling. Hoogachtend,
xxxxx Senior inspecteur Pagina 5 van 5
