Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. H.A. van Eck Voorzitter Raad van Bestuur Postbus DD VLISSINGEN

> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht

Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. H.A. van Eck Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 3200 4380 DD VLISSINGEN

Datum 18 november 2013 Onderwerp Herbezoek thematoezicht infectiepreventie in het kader van verscherpt toezicht

St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl

Ons kenmerk EvW/bd/V62711-20131007094

Geachte heer Van Eck, Op 13 november 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) uw ziekenhuis opnieuw bezocht in het kader van het thematoezicht infectiepreventie als onderdeel van het verscherpt toezicht. Tevens heeft de inspectie op de locatie Vlissingen de scopen reiniging en desinfectie beoordeeld. Aanleiding voor dit herbezoek waren de bevindingen die de inspectie heeft gedaan op 7 augustus 2013. De inspectie heeft toen geconstateerd dat het ziekenhuis niet voldoende scoorde op een aantal onderwerpen en heeft maatregelen opgelegd om de zorg te verbeteren. Een van die maatregelen was dat de risicoinventarisatie MRSA en BRMO voor 1 november 2013 op orde moest zijn. Daarnaast is er een aantal onderwerpen waarvan u via een audit voor 11 januari 2014 moet bevestigen dat deze aan de gestelde eisen voldoen. Herinspectie infectiepreventie Tijdens de herinspectie is de risicoinventarisatie opnieuw onderzocht. Uit de bezoeken aan 25 ziekenhuizen die de inspectie in de periode van april tot en met juli van dit jaar heeft uitgevoerd komen vier onderwerpen naar voren die in veel gevallen niet op orde waren. Naast de risicoinventarisatie zijn dat de persoonlijke hygiëne van medewerkers, de methode van reiniging en desinfectie, en de isolatiekamers. Ook deze onderwerpen zijn bij de herinspectie opnieuw bekeken. In deze brief leest u welke bevindingen de inspectie heeft gedaan.

V62711-2013-1007094-verslag herbezoek thematoezicht infectiepreventie 13-11-2013

Pagina 1 van 5

Bijzondere voorzorgsmaatregelen: isolatiekamers Het ziekenhuis had afspraken gemaakt met ziekenhuizen in Terneuzen en Bergen op Zoom om patiënten die verpleging in strikte isolatie behoeven daarheen over te plaatsen zolang de eigen isolatiekamers hiervoor niet geschikt waren. Het ziekenhuis had de bestaande isolatiekamers laten valideren en een plan van aanpak opgesteld om de isolatiekamers technisch in orde te brengen. In de eerste fase waren 7 kamers gepland. Deze waren vrijwel gereed. Eind dit jaar zou elke afdeling een eigen isolatiekamer hebben. De isolatiekamers krijgen onderdruk in de sluis en een display op de gang en in de sluis waarop de druk is af te lezen. Het display geeft ook middels kleursignalering aan wanneer de juiste onderdruk is behaald. De deuren krijgen een interlocksysteem. De alarmering voor het wegvallen van de onderdruk, bijvoorbeeld wanneer de deur te lang open staat, is gekoppeld aan het gebouwbeheerssysteem.

Ons kenmerk EvW/bd/V62711-20131007094 Datum 18 november 2013

Risicoinventarisatie MRSA en BRMO De risicoinventarisatie MRSA/BRMO is in het elektronisch patiëntendossier (EPD) aangepast en op 1 november jl. in gebruik genomen. De vragen zijn vrijwel in lijn met de WIP-richtlijn. In tegenstelling tot wat in de WIPrichtlijn staat, wordt niet naar een eerdere opname in een andere Nederlandse zorginstellingen gevraagd, maar alleen in een ander Nederlands ziekenhuis. Hiermee mist het ziekenhuis een belangrijke risicogroep, namelijk de patiënten die uit het verpleeg- of verzorgingstehuis komen. Bij een positief antwoord komen vervolgvragen in beeld en uiteindelijk de eventueel benodigde maatregelen. Indien een patiënt niet bevraagd kan worden maar wel opgenomen wordt, komt deze patiënt in bronisolatie (contactisolatie) en worden kweken afgenomen. Op de SEH in Vlissingen was voor alle patiënten de risicoinventarisatie uitgevoerd. Op de locatie in Goes was dit niet het geval. Het betrof o.a. een patiënt waarvan was aangegeven dat er geen opname of invasieve ingreep verwacht werd en deze was toch opgenomen. Dit probleem was reeds gesignaleerd op de SEH en aan een oplossing wordt gewerkt. Bij een andere patiënt was opname wel voorzien maar had de risicoinventarisatie niet plaatsgevonden op de SEH. Deze patiënt was later wel gescreend op de verpleegafdeling. De Acute Opname Afdeling in Goes hanteerde een papieren anamneselijst. Op deze lijst stonden niet de afzonderlijke vragen, maar alleen een notitie of een patiënt wel of niet verdacht was van MRSA. In het EPD moest deze informatie worden overgenomen, maar dit was voor een aanzienlijk deel van de opgenomen patiënten niet gedaan.


Pagina 2 van 5

Het POS had vrijwel geen rol in de risicoinventarisatie. De opnameafdeling stuurde alle patiënten voor opname een brief met daarbij de vragen voor de risicoinventarisatie. Indien een vraag met ‘ja’ werd beantwoord moest de patiënt contact opnemen met de afdeling infectiepreventie. De operatieplanner controleerde de vragenlijst zeven dagen voor opname. De deskundigen infectiepreventie hadden sinds de invoering van deze werkwijze al meerdere telefoontjes ontvangen van patiënten. Op alle bezochte verpleegafdelingen waren de dossiers op orde. In Goes werd niet standaard de uitgebreide papieren vragenlijst (zoals in het EPD beschikbaar) verifieerbaar gebruikt. De benodigde achtergrondinformatie ontbreekt hierdoor.


Algemene voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerkers Op zowel de locatie Vlissingen als op de locatie Goes werd personeel gezien in werkkleding met lange mouwen daaronder. Een enkele medewerker droeg een horloge. Medewerkers met een administratieve functie droegen op de locatie Vlissingen op meerdere afdelingen een korte witte jas, maar geen witte broek, en mouwen van de eigen kleding zichtbaar onder de dienstkleding. In Goes werd een medewerker in werkkleding (witte jas en broek) gezien met een brace om de arm, waardoor handhygiëne niet goed uitvoerbaar was. Het was bij de deskundigen infectiepreventie niet bekend welke werkzaamheden zij uitvoerde en of zij patiëntencontact had en evenmin of in voorkomende gevallen een risicoanalyse uitgevoerd wordt. Handschoenen werden niet correct gebruikt: o Een schoonmaker hield handschoenen te lang aan waardoor deze in contact kwamen met omgevingsmaterialen en het water waarmee de microvezeldoekjes werd bevochtigd. o Een verpleegkundige stopte gebruikte handschoenen in de werkjas in plaats van deze weg te gooien. o Op de SEH in Goes werden medewerkers geobserveerd die met handschoenen aan over de gang liepen. De deskundigen infectiepreventie gaven aan dat zij structureel audits deden naar het kleedgedrag en handschoengebruik maar dat zij deze de laatste tijd minder frequent hadden uitgevoerd. Overige bevindingen: endoscopie reiniging en desinfectie Op de locatie Vlissingen is de endoscopie afdeling bezocht. De spoelruimte had een kleine trog, geen spatscherm en geen afzuiginstallatie. De ruimte lag dichtbij de ingang van de ruimte waar schone scopen te drogen hingen waardoor aerosolen de schone ruimte in konden komen. Beschermende kleding (schort en face shield) lag in een kast onder de spoelbak, moeilijk met een eenvoudige handeling grijpbaar. De wasmachines hadden onderhoudsstickers zodat het volgende preventief onderhoud zichtbaar was voor de gebruiker. De vloeistoftanks voor detergens en desinfectans waren niet te verwisselen. Het was niet duidelijk hoe vaak de bacteriefilters verwisseld werden en hoe vaak het vereist was. Het preventief en correctief onderhoud werd geregistreerd in Ultimo. V62711-2013-1007094-verslag herbezoek thematoezicht infectiepreventie 13-11-2013

Pagina 3 van 5

Het was mogelijk om de behandelde patiënten per endoscoop te traceren: een look-back was mogelijk. Er was één nieuwe droogkast met elektronische registratie en alarm indien scopen langer dan een maand in de droogkast hingen. In de andere droogkasten gebeurde dit via een label. Het ziekenhuis wist niet zeker of er een compatibiliteitsverklaring was waaruit bleek dat de specifieke scopen goed in de wasmachines gedesinfecteerd konden worden. Het preventief onderhoud van de droogkasten was niet goed geborgd. Schone scopen werden in oude Cidex-bakken vervoerd naar de locatie Goes. Het ziekenhuis had een beleidsplan, hield audits en had enkele malen een look-back procedure gedaan. De laatste audit op de PKOK was eind oktober jl. uitgevoerd. Er wordt gewerkt om aan het landelijke convenant medische technologie te gaan voldoen. De deskundigen infectiepreventie waren nog onvoldoende aangesloten bij de inkoop. Er was een deskundige reiniging en desinfectie scopen (DSRD). Verantwoordelijke was een apotheker. Op de locatie Goes heeft de inspectie de bouwtekening gezien van de nieuwe scopenruimte. Deze moet januari 2014 klaar zijn.


Conclusie en vervolgacties inspectie Op basis van bovenstaande bevindingen concludeert de inspectie dat de zorg in uw ziekenhuis voor het getoetste onderwerp risicoinventarisatie MRSA/BRMO is verbeterd, maar nog niet voldoet aan de normen. Dit is grotendeels te wijten aan de korte implementatietermijn en uitwerking van de door het ziekenhuis al gesignaleerde onvolkomenheden. In tegenstelling tot het voorgaande bezoek in het kader van infectiepreventie was het gedrag ten aanzien van de persoonlijke hygiëne (werkkleding) en beschermingsmiddelen (handschoengebruik) onvoldoende. De reiniging en desinfectie van scopen behoeft op enkele onderdelen verbeteringen met name de scheiding van schoon en vuil. De te nemen maatregelen zoals omschreven in het definitieve rapport blijven van kracht te weten: “Alle onderwerpen die onvoldoende of matig scoorden moet u verbeteren binnen zes maanden na dagtekening van dit rapport. Hiervoor hoeft u geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie verwacht dat u uiterlijk 11 januari 2014, uit een (eigen) audit laat blijken dat het Admiraal de Ruyter ziekenhuis de kwaliteit van de zorg op minstens voldoende niveau heeft gebracht. Van de resultaten van deze audit brengt u de inspectie schriftelijk op de hoogte.”


Pagina 4 van 5

In aanvulling hierop levert u ook de auditresultaten van een audit naar de persoonlijke hygiëne, het handschoengebruik en de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Voor de reiniging en desinfectie van scopen dient u de routing van vuil naar schoon te verbeteren en de spoelruimte (vuile ruimte) technisch te verbeteren, zodat het risico op aerosolverspreiding naar de schone ruimte beperkt wordt. Hierover informeert u de inspectie uiterlijk 11 januari 2014.


Deze brief zal de inspectie publiceren gelijktijdig met het openbaar maken van het rapport van uw ziekenhuis van augustus 2013. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Met vriendelijke groet,

Projectleider bestuurlijke handhaving


Pagina 5 van 5

Rapport naar aanleiding van het thematoezichtbezoek bijzonder resistente micro-organismen aan Admiraal de Ruyter Ziekenhuis op 7 augustus 2013 te Vlissingen en Goes

Amsterdam, augustus 2013

Definitief Rapport naar aanleiding van het thematoezichtbezoek bijzonder resistente micro-organismen aan Admiraal de Ruyter ziekenhuis te Vlissingen en Goes, 7 augustus 2013 Amsterdam, augustus 2013 V62711 2013-542346

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding 5 Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethoden Toetsingskader 7 Opbouw rapport

2

Conclusie

3 3.1 3.2 3.3

Handhaving 9 Maatregelen binnen drie maanden na bezoek 9 Maatregelen binnen zes maanden na rapportage Vervolgacties inspectie 9

4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.7.1 4.7.2 4.8 4.8.1 4.9 4.9.1 4.9.2 4.10

Resultaten 10 Inleiding 10 Deskundigheid infectiepreventie 10 Algemene voorzorgsmaatregelen 12 Resultaten uit de digitale vragenlijst 12 Resultaten uit de observaties 12 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 14 Resultaten uit de digitale vragenlijst 14 Resultaten uit observaties 15 Risicoinventarisatie bij opname 17 Resultaten uit de digitale vragenlijst 17 Resultaten uit dossieronderzoek 18 Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Resultaten uit de digitale vragenlijst 20 Resultaten uit gesprek met inhoudsdeskundigen 21 Typering van BRMO en MRSA 21 Resultaten uit de digitale vragenlijst 21 Resultaten uit het inspectiebezoek 22 Communicatie 22 Resultaten uit de digitale vragenlijst 22 Kwaliteitssysteem infectiepreventie 23 Resultaten uit de digitale vragenlijst 23 Gesprek met inhoudsdeskundigen 23 Overige resultaten uit inspectiebezoek 24

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Beschouwing 25 Inleiding 25 Deskundigheid infectiepreventie onvoldoende op waarde geschat 26 Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus 26 Algemene voorzorgsmaatregelen: Goed gedrag maar beperkingen in voorzieningen 26

Pagina 2 van 58

5 5 en periode

6

7

8

9

20


5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Literatuur

Schoonmaak goed georganiseerd 26 Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen 27 Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie 27 Techniek isolatiekamers foutgevoelig 27 Techniek isolatiekamers voor veilige strikte bronisolatie niet op orde Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Infectiepreventie is communicatie 29 Algemene toelichting scorekwalificaties 30 Normenkader 31 Toetsingkader 32 Gebruikte documenten 57 58

28 28 28

Pagina 3 van 58


Samenvatting

Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis nu voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Het doel van de inspectie in dit onderzoek is om de risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de bestaande richtlijnen op dit terrein. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op de ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. De inspectie heeft hiervoor alle ziekenhuizen in Nederland (N=94) gevraagd een digitale vragenlijst in te vullen en daarvan 25 ziekenhuizen bezocht. Het bezoek aan uw ziekenhuis vond plaats in het kader van ingesteld verscherpt toezicht. Dit rapport geeft de resultaten weer voor uw ziekenhuis. Uw ziekenhuis heeft begin 2013 de digitale vragenlijst ingevuld. Op basis van de ingevulde vragenlijst heeft de inspectie in het hoofdstuk resultaten haar oordeel weergegeven per onderwerp. Tijdens het bezoek op 7 augustus 2013 bleek dat het gedrag ten aanzien van het dragen van arm- en handsieraden in het ziekenhuis goed was. Ook de schoonmaakmedewerkers voerden de schoonmaakprocedures op de juiste wijze uit. Op andere punten moet het ziekenhuis snel een aantal maatregelen nemen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Om te beginnen moet het ziekenhuis de risicoinventarisatie op dragerschap van MRSA en BRMO van patiënten bij binnenkomst in het ziekenhuis beter uitvoeren en vastleggen. Bovendien moet overal binnen het ziekenhuis de uitkomst van deze risicoinventarisatie eenvoudig en eenduidig zichtbaar zijn. De isolatiekamers behoeven ook snelle verbetering om strikte isolatie mogelijk te maken. Verder moet het ziekenhuis een aantal punten verbeteren op het gebied van de algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen. Een cyclisch kwaliteitssysteem en goede communicatie moeten de verbeteracties ondersteunen. De inspectie schrijft een geaggregeerde rapportage over de resultaten van alle ziekenhuizen. Het geaggregeerde rapport maakt de inspectie gelijktijdig met dit individuele rapport openbaar op haar website.

Pagina 4 van 58


1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. Tegelijkertijd worden nauwelijks nieuwe antibiotica ontwikkeld. Verhoogde morbiditeit en mortaliteit is hiervan het gevolg. Met name de circulatie van een bepaald type bijzonder resistente microorganismen (BRMO) namelijk resistente Gram-negatieve bacteriën, uit de commensale darmflora, baart grote zorgen. Deze bacteriën zijn resistent tegen bijna alle soorten antibiotica, inclusief de laatste redmiddelen. Bovendien kunnen deze bacteriën hun resistentiegenen, deels gelegen op plasmiden, overdragen op bacteriën van de eigen of een andere soort. Daarmee zijn de verspreidingsmogelijkheden van deze resistentiegenen groot. Deze groep bacteriën vormt geen bedreiging voor gezonde mensen, maar kunnen wel ernstige (zorg)infecties veroorzaken wanneer ze bij patiënten in steriele weefsels of de bloedbaan terecht komen, een probleem dat zich vooral voordoet in ziekenhuizen. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis nu voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Als de geldende richtlijnen op het gebied van infectiepreventie, signalering van en communicatie over BRMO en antibioticabeleid onvoldoende worden nageleefd zullen in de toekomst steeds meer patiënten een (zorg)infectie met deze bacteriën doormaken. Het doel van de inspectie is om de

risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de richtlijnen. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op de ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. In dit document bedoelt de inspectie met bijzonder resistente micro-organismen zowel de micro-organismen genoemd in de WIP richtlijn BRMO als de Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA), tenzij de inspectie MRSA expliciet noemt.

1.2

Onderzoeksvragen De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen: Bieden ziekenhuizen veilige zorg ter preventie van zorginfecties door naleving van algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen? Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO bij de opname van patiënten (risicoinventarisatie)? Pagina 5 van 58


Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO tijdens de opname van patiënten (toevallige vondst)? Kunnen ziekenhuizen verspreiding van BRMO nader duiden door verdere typering? Communiceren ziekenhuizen intern en extern adequaat over BRMO? Zijn de kwaliteitseisen geborgd in een kwaliteitssysteem met verbetercyclus (Plan Do Check Act)? 1.3

Onderzoeksmethoden en periode Digitale vragenlijst De inspectie heeft op 6 februari 2013 aan alle ziekenhuizen (n=94) een digitale vragenlijst verzonden om informatie te verkrijgen over het door het ziekenhuis gevoerde beleid ten aanzien van bovengenoemde vragen. Inspectiebezoeken In de periode april tot en met juli 2013 zijn 25 ziekenhuizen bezocht. Een selectie van 20 te bezoeken ziekenhuizen heeft voorafgaand aan de analyse van de digitale vragenlijst plaatsgevonden. De selectie van de bezoeken heeft plaatsgevonden via een niet-representatieve steekproef waarin de typen ziekenhuizen voldoende vertegenwoordigd waren (academisch, topklinisch en perifeer) en er een goede geografische verspreiding was. Daarnaast werden 5 ziekenhuizen geselecteerd op basis van overwegend goede of overwegend slechte resultaten uit de vragenlijst. Tijdens de bezoeken heeft de inspectie observaties uitgevoerd op de opnameafdelingen, afdeling spoedeisende eerste hulp, een ‘beschouwende’ en een ‘snijdende’ afdeling. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met artsenmicrobioloog, internisten–infectioloog, deskundigen infectiepreventie, afdelingshoofden, zaalartsen, verpleegkundigen, schoonmaakpersoneel, vertegenwoordigers van de medische staf en de verpleegkundige staf, hoofden van de afdeling facilitair beheer en kwaliteit & patiëntveiligheid. Tijdens het bezoek zijn dossiers ingezien en een aantal protocollen ingezien (zie bijlage 4). Het bezoek aan uw ziekenhuis vond plaats in het kader van ingesteld verscherpt toezicht. Rapportages Ieder ziekenhuis ontvangt een individuele rapportage waarin de resultaten weergegeven zijn voor de ingevulde vragenlijst en, in voorkomende gevallen, het bezoek. De ziekenhuizen zijn in de gelegenheid gesteld feitelijke onjuistheden aan te geven in de conceptrapportage, waarna de inspectie de rapportage definitief vaststelt. De inspectie schrijft een geaggregeerd rapport op basis van de resultaten van alle ziekenhuizen. De geaggregeerde rapportage maakt de inspectie gelijktijdig met de individuele rapportages openbaar op haar website. Handhaving De inspectie legt aan de bezochte ziekenhuizen die niet voldoen aan de normen maatregelen op om binnen gestelde termijnen de zorg op tenminste het niveau voldoende te brengen. De inspectie beoordeelt of het vereiste niveau van zorg gehaald is aan de hand van de resultaten van een door het ziekenhuis zelf uitgevoerde audit en/of via een herinspectie. Bij het in gebreke blijven legt de inspectie verdere corrigerende of bestuursrechterlijke maatregelen op. Ziekenhuizen die de inspectie niet heeft bezocht dienen ook aan de normen te voldoen. Maatregelen volgen in de loop van de tijd zo nodig na een inspectiebezoek.

Pagina 6 van 58


1.4

Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten uit de vragenlijst van de 94 ziekenhuizen en de resultaten die volgen uit de 25 bezoeken heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld (zie bijlage 3). Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die zijn opgesteld door de NvMM en de WIP (zie bijlage 2).

1.5

Opbouw rapport In dit rapport leest u achtereenvolgens in de conclusie (hoofdstuk 2) hoe de inspectie oordeelde over de mate van naleving van de richtlijnen in uw ziekenhuis en welk risiconiveau dit voor de veiligheid van de patiënten betekent. In hoofdstuk 3 leest u welke maatregelen u eventueel moet treffen om de patiëntveiligheid te borgen. Vervolgens ziet u de resultaten voor uw ziekenhuis (hoofdstuk 4). Het beschouwende hoofdstuk (hoofdstuk 5) aan het einde van dit rapport plaatst de informatie in een breder perspectief.

Pagina 7 van 58


2

Conclusie

Vraagstelling onderzoek Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? Op basis van de resultaten van het onderzoek concludeert de inspectie dat in uw ziekenhuis de infectiepreventie en de wijze waarop verspreiding van BRMO beteugeld wordt op een aantal punten snelle verbetering behoeft. De inspectie heeft gezien dat medewerkers in het ziekenhuis de basale maatregelen van infectiepreventie, namelijk de voorschriften voor handhygiëne en van het dragen van werkkleding, goed naleven. Dit gold ook voor de schoonmaakmedewerkers. De inspectie concludeert dat medewerkers bekend zijn met de gevolgen van MRSAdragerschap voor de veiligheid van patiënten en de consequenties die het met zich meebrengt voor de organisatie. Ook zijn medewerkers alert bij toevallige vondsten en treden plannen snel in werking om verdere verspreiding te voorkomen bij een epidemische verheffing. Tegelijkertijd concludeert de inspectie dat een aantal zaken niet goed op orde zijn. De risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO schiet tekort. Dit baart zorgen in combinatie met onvoldoende geschikte isolatiekamers. De inspectie oordeelt daarom dat op een aantal onderdelen sprake is van een hoog of zeer hoog risicosituatie.

Pagina 8 van 58


3

Handhaving

3.1

Maatregelen binnen drie maanden na bezoek De inspectie verwacht dat uiterlijk binnen drie maanden na het bezoek, te weten voor 1 november 2013, de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO op orde is. Dat wil zeggen dat uw ziekenhuis protocollen en werkinstructies maakt en opneemt in een kwaliteitscyclus, en dat het zorgpersoneel hiernaar handelt. De isolatiekamers voor strikte isolatie moeten technisch in orde worden gebracht. Gebruikers moeten daarop geïnstrueerd worden. Tot de realisatie ervan dienen er afspraken vastgelegd te zijn om patiënten indien nodig over te plaatsen naar andere ziekenhuizen . Voor 22 augustus a.s. heeft het ziekenhuis dit vastgelegd.

3.2

Maatregelen binnen zes maanden na rapportage Naast de punten genoemd in 3.1 verwacht de inspectie op basis van het oordeel uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek dat u meer maatregelen neemt. Alle onderwerpen die onvoldoende of matig scoorden moet u verbeteren binnen zes maanden na dagtekening van dit rapport. Hiervoor hoeft u geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie verwacht dat u uiterlijk 11 januari 2014, uit een (eigen) audit laat blijken dat het Admiraal de Ruyter ziekenhuis de kwaliteit van de zorg op minstens voldoende niveau heeft gebracht. Van de resultaten van deze audit brengt u de inspectie schriftelijk op de hoogte. De reactieperiode is korter dan zes maanden na rapportage zodat deze beter aansluit bij de afspraken die reeds waren gemaakt in het kader van verscherpt toezicht. De inspectie gaat er vanuit dat de resultaten beschreven in dit rapport, tezamen met het normen- en toetsingskader, u voldoende handvatten bieden om te komen tot verbeteringen en concrete acties.

3.3

Vervolgacties inspectie Op basis van de maatregelen zoals genoemd in 3.1 bezoekt de inspectie het ziekenhuis opnieuw na 1 november 2013. De resultaten van dit bezoek kunnen voor de inspectie aanleiding zijn om aanvullende maatregelen op te leggen. Ook voor de maatregelen genoemd in 3.2 geldt dat resultaten van de (eigen) audit voor de inspectie aanleiding kunnen zijn om aanvullende maatregelen op te leggen.

Pagina 9 van 58


4

Resultaten

4.1

Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe het Admiraal de Ruyter ziekenhuis (ADRZ) scoorde op basis van de ingevulde digitale vragenlijst en het inspectiebezoek aan de instelling. De inspectie heeft twee locaties bezocht in het kader van verscherpt toezicht, te weten Vlissingen en Goes. Er zijn vijf aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met de scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende en goed. Zie bijlage 1 voor een toelichting op deze vier kwalificaties en bijlage 2 en 3 voor het normen- en toetsingskader. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven en dit is aangegeven bij de desbetreffende onderwerpen. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven. De scores van het inspectiebezoek heeft de inspectie gebaseerd op observaties en gesprekken met verplegend en medisch personeel, een medewerker van de technische dienst, schoonmaakpersoneel en voedingsassistenten op enkele afdelingen, dossieronderzoek, gesprekken met de arts-microbioloog, de deskundige infectiepreventie, leidinggevenden schoonmaak/facilitaire dienst, een vertegenwoordiger van de medische staf, een vertegenwoordiger van de verpleegkundige staf en een kwaliteitsfunctionaris. Een overzicht van gebruikte documenten vindt u in bijlage 4.

4.2

Deskundigheid infectiepreventie Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp 1

onvoldoende

matig

voldoende

goed

Formatie arts-microbioloog beschikbaar √ voor infectiepreventie

2

Formatie deskundige infectiepreventie

√

Toelichting: Onderwerp 1 en 2. Volgens de norm van de Gezondheidsraad en de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ zou er respectievelijk 0,6 fte en 0,9 fte arts-microbioloog beschikbaar moeten zijn. Er was 0,2 fte formatie arts-microbioloog beschikbaar voor infectiepreventie. De totale beschikbare formatie was niet volgens plan beschikbaar. Uit de toelichting in de vragenlijst: Tot begin december waren twee artsen microbioloog beschikbaar. Vanaf december 2012 werd de formatie infectiepreventie waargenomen door de overgebleven arts-microbioloog. Buiten kantooruren en in de weekenden werd waargenomen door de artsen-microbioloog uit naburige ziekenhuizen. De beschikbare formatie voor de deskundige infectiepreventie was 2,45 fte, dat Pagina 10 van 58


was hoger dan de norm van de Gezondheidsraad (dat zou 2,3 fte moeten zijn), en lager dan de norm van de VHIG/NVMM/VIZ, namelijk 4,7 fte. Er was minder formatie beschikbaar dan vastgelegd in het formatieplan. Gesprek met de inhoudsdeskundigen De deskundige infectiepreventie gaf aan ongeveer de helft van haar tijd rond te kunnen lopen in het ziekenhuis en de andere helft van de tijd bureauwerk te doen. De arts-microbioloog was overgegaan van een dienstverband bij het ADRZ naar de maatschap medische microbiologie in Roosendaal. Vanuit die maatschap werd het ADRZ bediend voor de diagnostiek en infectiepreventie. De afdeling infectiepreventie (de deskundigen infectiepreventie) zal mogelijk via een aparte constructie ondergebracht worden in een stichting bij de maatschap microbiologie. Er ontstaat dan detachering van deskundigen infectiepreventie in het ADRZ.

Pagina 11 van 58


4.3

Algemene voorzorgsmaatregelen

4.3.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp

3

onvoldoende

matig

voldoende

Kwaliteitssysteem voor protocollen

goed √

persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne

4

Kwaliteitssysteem voor protocollen

√

reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen 5

Schoonmaakschema en aftekenlijst per

√

ruimte 6

Instructie van schoonmaakpersoneel

√

over reiniging 7

Instructie van schoonmaakpersoneel

√

over desinfectie 8

Bedpanspoelers, werking en onderhoud

√

Eindscore algemene

√

voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 5. Het ziekenhuis had een schoonmaakschema voor alle ruimten, maar geen aftekenlijsten. Uit de toelichting in de vragenlijst: Er was een aftekenlijst aanwezig op de schoonmaakkar waarop de ruimtes werden afgetekend. Daarmee weet de verpleging nog niet wat er is schoongemaakt. Onderwerp 6 en 7. Het schoonmaakpersoneel kreeg eenmalig bij indiensttreding instructie. Onderwerp 8. De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie maar een structuur voor onderhoud ontbrak. 4.3.2

Resultaten uit de observaties Onderwerp

Pagina 12 van 58

9

Werkkleding

10

Handhygiëne

11

Beschermende kleding

12

Reiniging en desinfectie van

onvoldoende

matig

voldoende

goed √

√ √ √


ruimten, meubilair en voorwerpen 13

Bedpanspoelers

14

Instructie infectiepreventie

√ √

schoonmaakpersoneel 15

Instructie infectiepreventie

√

voedingsassistent Eindscore algemene

√


Toelichting: Onderwerp 10. De momenten van handhygiëne zijn te weinig geobserveerd om mee te kunnen wegen in het oordeel. Een aantal keer werd gezien dat handalcohol werd gebruikt. Prullenbakken hadden geen deksel of een deksel maar geen voetbediening. De loopafstand tot de alcoholpompjes was op meerpersoonskamers groot. Op de locatie Goes werd één afwijking gezien ten aanzien van het gebruik van handschoenen. Onderwerp 11. In het ziekenhuis waren vochtwerende schorten aanwezig op de bezochte afdelingen. Op één afdeling werd aangegeven dat een niet-vochtwerend isolatieschort werd gebruikt bij natte werkzaamheden. Bij vervuiling was het mogelijk schone werkkleding te halen. Onderwerp 12. Tijdens de observaties sprak de inspectie met twee schoonmaakmedewerkers. Zij konden het schoonmaaksysteem zeer goed uitleggen en wisten het nut en noodzaak van de gebruikte materialen. Op één schoonmaakkar lag een aftekenlijst die niet werd gebruikt. Een andere schoonmaker gebruikte een logboek in de werkkast waarin niet per ruimte werd afgetekend. Het schoonmaakschema dateerde van 2012. Op twee afdelingen gebruikten verpleegkundigen handalcohol als desinfectans voor verpleegkundige materialen. Dit was niet conform het ‘Overzicht desinfectantia en aanverwante middelen’ omdat deze alcohol restlaagjes achterlaat. Onderwerp 13. De bereikbaarheid van de bedpanspoelers was in 3 ruimten niet goed. Voor 1 afdeling gold dat de afdeling verlaten moest worden via een deur met codeslot, in de andere ruimten stonden afvalbakken voor de spoeler. In de ruimten was geen goede scheiding van schoon en vuil materiaal. Enkele bedpanspoelers lekten en het was niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer volgend preventief onderhoud nodig was. Stickers gaven aan wanneer het laatste onderhoud was uitgevoerd. In een geval was dit in 2010 geweest. Gesprek met inhoudsdeskundigen De deskundigen infectiepreventie hadden veel audits gedaan om personeel te toetsen op persoonlijke hygiëne. De cultuur was al beter geworden maar er was nog

Pagina 13 van 58


geen sprake van een goede aanspreekcultuur. Ook was het nog lastig om de culturen uit de verschillende ziekenhuizen samen te voegen. Zowel de vertegenwoordiger van de verpleegkundigen, als die van de medische staf gaven aan dat infectiepreventie geen onderwerp was van overleg en dat het alleen probleemgericht aan de orde kwam. Recent was het ziekenhuis gestart met een breed tactisch overleg om de verschillende geledingen binnen het ziekenhuis meer met elkaar te verbinden. De afspraak was gemaakt dat de afdeling F&C voor betere informatie zou gaan zorg dragen. In het algemeen was het moeilijk in het ziekenhuis om gegevens te krijgen waardoor het ook niet goed mogelijk was om processen te sturen. Schoonmaakpersoneel was gedetacheerd vanuit Bestevaar en kreeg regelmatig instructie. Half augustus was een opfriscursus gepland en dan werden ook nieuwe werktaakkaarten uitgedeeld. Het nu in gebruik zijnde schoonmaakschema was gedateerd (uit 2012). Er werden geen aftekenlijsten gebruikt voor de dagelijkse werkzaamheden, alleen voor de openbare sanitaire ruimten voor de hygiënebeleving van bezoekers. Periodieke werkzaamheden konden afgetekend worden op de achterkant van het werkprogramma. De schoonmaak werd regelmatig gecontroleerd, zowel de methode als het eindresultaat. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores kwamen overeen. Het schoonmaakpersoneel was bijzonder goed op de hoogte van de schoonmaakmethode. 4.4

Bijzondere voorzorgsmaatregelen

4.4.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp 16

onvoldoende

matig

voldoende

Kwaliteitssysteem bijzondere

goed √

voorzorgsmaatregelen 17

Beschikbaarheid gesluisde

√ (Goes)

√

isolatiekamers 18

Drukregime: preventief

(Vlissingen) √ (Goes)

√ (Vlissingen)

onderhoud en validatie van de isolatiekamers 19

Indicatiestelling voor isolatie

√

20

Instructie schoonmaak-

√

personeel over reiniging tijdens en na isolatie 21


√

personeel over desinfectie tijdens en na isolatie Eindscore bijzondere

Pagina 14 van 58

√



Toelichting: Onderwerp 17. Het ziekenhuis had kamers met instelbare druk op de locatie in Goes. Onderwerp 18. Het ziekenhuis had geen afspraken voor periodiek onderhoud op de locatie in Goes, en het was op beide locaties niet zichtbaar wanneer volgend preventief onderhoud moet plaatsvinden. 4.4.2

Resultaten uit observaties

Pagina 15 van 58


Onderwerp

onvoldoende

matig

voldoende

goed

22

Techniek isolatiekamers

√

23


√

24


√

personeel over desinfectie tijdens en na isolatie 25

Instructie voedingsassistent

√

tijdens isolatie 26

Beheersing isolatieproces door

√

verpleegkundige op afdeling (ziekenhuis totaal) 27

Beheersing isolatieproces door

Niet beoordeeld

behandelend arts op afdeling (ziekenhuis totaal) 28

Inhoudsdeskundige:

√

betrokkenheid bij isolatie 29

DIP en AM:

√

Vastlegging advisering Eindscore bijzondere

√


Toelichting: Onderwerp 22. Met uitzondering van één geobserveerde isolatiekamer in Vlissingen had geen van de isolatiekamers een drukmeter. Ook hadden veel kamers geen ramen in de deuren, geen interlock en geen alarm. Preventief onderhoud was niet zichtbaar voor de gebruikers. Verpleegkundigen konden geen goede uitleg geven over de techniek van de isolatiekamers. Kieren onder de deuren waren groot en dat bemoeilijkt het realiseren van onderdruk. Er leek geen sprake van onderdruk in de sluis omdat er geen afzuiging kon worden geconstateerd bij de afzuigopening in het plafond. De verpleging kon geen goede uitleg geven over de drukhiërarchie. Bij isolaties werden informatiekaarten op de deur gehangen. Onderwerp 26. Informatie stond niet goed in dossiers en verpleegkundigen in Vlissingen gaven aan dat zij niet hadden geoefend met de verschillende isolatievormen (in Goes is dit niet uitgevraagd). Na beëindiging van de isolatie belde de verpleegkundige met de huishoudelijke dienst conform protocol. De verpleegkundigen raadpleegden de deskundige infectiepreventie maar adviezen werden niet vastgelegd.

Pagina 16 van 58


Onderwerp 27. De inspectie heeft dit niet kunnen beoordelen. Wel was vast te stellen dat de dossiervoering en onderlinge communicatie niet voldoende gestructureerd plaats vond. Onderwerp 29. De registratie van adviezen vond niet plaats. Dit gold zowel voor de registratie in de verpleegkundige als de medische patiëntendossiers. Een registratie van de afdeling infectiepreventie ontbrak geheel. Ten behoeve van de overdracht binnen de afdeling infectiepreventie werden e-mails gestuurd. De deskundige infectiepreventie ging ervan uit dat adviezen werden genoteerd in de dossiers. Gesprek met inhoudsdeskundigen De technische dienst was verantwoordelijk voor het controleren van de drukhiërarchie in de isolatiekamers. Bij verpleegkundigen en teamleiders was niet bekend hoe de over- of onderdruk was ingesteld in de patiëntenkamer of sluis. De technische dienst was evenals het schoonmaakpersoneel ondergebracht bij Bestevaar. Schoonmaakpersoneel en voedingsassistenten wisten goed hoe zij om moesten gaan met patiënten in isolatie. Na het vertrek van een patiënt belden verpleegkundigen met de schoonmaak om de kamer te desinfecteren. Nadat de kamers was gedesinfecteerd gaf de schoonmaakster aan de verpleegkundige door dat de procedure was afgerond. De verpleegkundige gaf de kamer vrij. Op de SEH kon de kamer zichtbaar via het EZIS geblokkeerd en vrijgegeven worden na desinfectie. De deskundige infectiepreventie controleerde steekproefgewijs de desinfectie. Een rapportage hiervan ging naar de leidinggevende. De controle omvatte niet de juiste toepassing van het desinfectans inclusief de benodigde inwerktijd. Alle schoonmakers kregen instructie voor elke desinfectie. Het materiaal voor desinfectie was beschikbaar in de centrale uitgifteruimten en protocollen lagen in alle werkkasten. De deskundigen infectiepreventie waren bezig met een e-learning module voor isolaties. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De score tijdens het bezoek was iets minder goed dan bleek uit de vragenlijst. Dit gold met name voor het verschil in de techniek van de isolatiekamers. 4.5

Risicoinventarisatie bij opname

4.5.1


onvoldoende

matig voldoende

Kwaliteitssysteem voor risico-

SEH

√

inventarisatie MRSA op

POS

√

verschillende opname-

Polikliniek

√

afdelingen en SOP op

Laboratorium

goed

√

laboratorium Pagina 17 van 58


31

Kwaliteitssysteem voor

SEH

√

risicoinventarisatie BRMO op

POS

√

verschillende opname-

Polikliniek

√

afdelingen en SOP op

Laboratorium

√

laboratorium

Toelichting: Onderwerp 30. De protocollen voor de risicoinventarisatie van MRSA voldeden niet aan de PDCAcyclus, door het ontbreken van auditdata. Onderwerp 31. Uit de toelichting in de vragenlijst: Het ziekenhuis had geen protocol voor BRMO per afdeling maar wel een algemeen protocol risicoinventarisatie BRMO. Vanaf december 2012 werden de afnamematerialen voor MRSA structureel ingezet op media t.b.v. de detectie van BRMO. 4.5.2

Resultaten uit dossieronderzoek Onderwerp 32

Score risicoinventarisatie in

onvoldoende

matig

voldoende

goed

√

patiëntendossier- MRSA 33

Score risicoinventarisatie in

√

patiëntendossier- BRMO

Toelichting: Onderwerp 32 en 33. De informatie over de risicoinventarisatie was niet zichtbaar in alle dossiers. In de keten raakte informatie zoek. Omdat de MRSA-screeningskweken ook voor BRMO werden gebruikt bij een risico op dragerschap is de score hetzelfde. De dossiers lieten hier geen onderscheid in zien. Gesprek met inhoudsdeskundigen De inspectie heeft de keten van de patiënt gevolgd om na te gaan of de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO in de gehele keten geborgd is. Op de SEH op beide locaties kon informatie worden genoteerd en teruggevonden in het EZIS, zowel in het verpleegkundig, als het medisch dossier. Patiënten kregen aan de balie een papieren vragenlijst met een aantal vragen ten behoeve van de risicoinventarisatie. Deze vragen waren nog niet volledig in lijn met de WIP-richtlijn. De verpleegkundigen vulden vervolgens in het patiëntendossier in of een patiënt wel of niet MRSA-verdacht was. Indien het antwoord ‘ja’ was, werden vervolgvragen getoond om te beantwoorden en werd verwezen naar het MRSA-protocol. In dit geval kwam er een apart tabblad MRSA in het dossier. De verpleegkundigen en artsen kregen een waarschuwing als deze informatie niet was ingevuld. Er was geen mogelijkheid om aan te geven dat een patiënt niet bevraagd was omdat deze bijvoorbeeld niet aanspreekbaar was.

Pagina 18 van 58


Op de locatie in Goes werd ook de acute opname afdeling (AOA) bezocht. De AOA kreeg telefonisch informatie van de SEH door. De verpleegkundigen controleerden niet in het dossier of de SEH de risicoinventarisatie hadden uitgevoerd en genoteerd. Verpleegkundigen namen de anamnese af en noteerden dit op het papieren anamneseformulier. In het medisch dossier vonden medewerkers van de AOA het papieren overdrachtformulier van de SEH. Ook vonden zij na enige zoeken informatie van de SEH in EZIS, ofwel in het tabblad SEH of in een apart tabblad MRSA. Deze informatie werd niet structureel gebruikt/gezocht. Op het preoperatief spreekuur was de informatie van de SEH niet eenvoudig oproepbaar voor de medewerker. De baliemedewerker vroeg alleen naar opname in een buitenlands ziekenhuis en vulde in of een patiënt MRSA-verdacht was (elektronisch systeem). Het was bekend bij de deskundigen infectiepreventie dat niet meer alle vragen gesteld werden. Dit moest weer worden uitgebreid. De intakeverpleegkundige stelde opnieuw de vraag of een patiënt opgenomen was geweest in een ziekenhuis en of de patiënt contact had met vee. Dit werd genoteerd op een papieren formulier. Dit intakegesprek vond plaats nadat de patiënt was gezien door de apotheker (of apothekersassistent) en anesthesist. In Vlissingen gaven respondenten aan dat de planning kon worden gestopt indien een operatie geen spoedeisend karakter had. De anesthesist gaf aan dat het voor hem geen onderdeel was van het stopmoment/vrijgeven voor planning van de OK en dat hij ervan uitging dat de verpleegkundigen de risicoinventarisatie uitvoerden. Op de locatie Goes bleek onduidelijk te zijn wat de procedure was indien de verpleegkundige een risico had gesignaleerd nadat de patiënt was goedgekeurd voor operatie. De verpleegkundige meldde dit per memo aan de anesthesist maar niet bekend was of er alsnog voor de operatieplanning een afweging werd gemaakt om de resultaten van de kweken af te wachten en afhankelijk van de uitslag het vervolgbeleid zo nodig aan te passen. De verpleegkundige, noch de anesthesist konden hier uitsluitsel over geven. De deskundige infectiepreventie gaf aan dat zij een terugkoppeling gaf aan degene die contact had opgenomen of kweken had afgenomen. Er was geen duidelijke structuur voor de risicoinventarisatie op de polikliniek. Baliemedewerkers vroegen hier niet naar. Verpleegkundigen vroegen hier niet actief naar en als het ter sprake kwam stelden zij niet alle vragen (alleen opname in buitenlands ziekenhuis). Een vast stramien ontbrak; de vragen zaten in het hoofd van de verpleegkundige. Bij een positief antwoord werd de patiënt teruggestuurd naar de huisarts. Er was geen vaste plek in het dossier om te noteren dat een patiënt verdacht was of positief bevonden. De verpleegkundigen op de bezochte verpleegafdelingen hanteerden een papieren anamneselijst met daarin een vraag over opname in een ander ziekenhuis. Indien het antwoord ‘ja’ was werd genoteerd dat er een risico was op MRSA-dragerschap. De notering in het dossier was niet eenduidig en in sommige gevallen verwarrend. Het was ook niet duidelijk wat de consequenties waren indien het antwoord ‘ja’ was. Informatie over de advisering van de deskundigen werd niet gevonden in het dossier. De deskundige infectiepreventie ging ervan uit dat verpleegkundigen dit noteerden in het dossier. Op de jointcare afdeling in Vlissingen werd informatie in de meeste dossiers gemist doordat de opname via het POS alleen via de anesthesist verliep en niet via de intakeverpleegkundige. Een arts op een verpleegafdeling gaf aan bij de intake niet na te gaan of de risicoinventarisatie was uitgevoerd of dit zelf te doen. Wel vroeg zij altijd waar de

Pagina 19 van 58


patiënt vandaan kwam. Informatie over een positieve patiënt kreeg ze via de deskundige infectiepreventie, verpleegkundige en een pop-up in Ezis. De vertegenwoordiger van de verpleegkundige staf gaf aan geen risicoinventarisatie MRSA uit te voeren op haar afdeling (dagopname). Ze vertrouwde op wat eerder in de keten was gevraagd en kreeg een waarschuwing indien een patiënt positief was bevonden via de kweek. De vertegenwoordiger van de medische staf gaf aan geen rol te hebben in de risicoinventarisatie, dit deed de verpleegkundige op de polikliniek, en geen rol in het stopmoment. In het algemeen was informatie moeilijk in te zien waardoor sturing onvoldoende mogelijk was. De deskundige infectiepreventie gaf aan dat patiënten ook via de röntgen afdeling opgenomen konden worden en dat deze afdeling ook het papieren verpleegkundig anamneseformulier gebruikte. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores kwamen overeen. Ondanks de aanwezigheid van protocollen was de risicoinventarisatie niet sluitend in de keten. 4.6

Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA

4.6.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp

onvoldoende

matig

voldoende

goed

34

Registratie MRSA

√

35

Registratie BRMO

√

36

Surveillancesysteem (inventariserend

√

oordeel) 37

Kwaliteitssysteem voor toevallige

√

vondst van MRSA 38

Kwaliteitssysteem voor toevallige

√

vondst van BRMO 39

Outbreakmanagement-plan MRSA

√

geborgd in kwaliteitssysteem 40

Outbreakmanagement-plan BRMO

√

geborgd in kwaliteitssysteem Eindscore surveillance en toevallige

√

vondst

Toelichting: Onderwerp 36. Toelichting uit de vragenlijst: Er werden dagelijks elektronische overzichten verzonden met BRMO op basis van expert-regels uit het laboratoriuminformatiesysteem. Vanaf het tweede kwartaal van 2013 werd beoogd ook andere verwekkers via deze automatische route te melden bij de DIP.

Pagina 20 van 58


Onderwerp 37 en 38. De protocollen voor de toevallige vondst BRMO en MRSA voldeden niet aan de PDCA-cyclus, door het ontbreken van de auditdata en de revisiedatum voor het MRSA-protocol. Uit de toelichting in de vragenlijst: Het protocol MRSA was in ontwikkeling en het meest recente elektronische protocol was opgesteld op 30 mei 2012. Onderwerp 39 en 40. De outbreakmanagementplannen voor BRMO en MRSA voldeden niet aan de PDCA-cyclus, door het ontbreken van de revisie- en auditdata. Uit de toelichting in de vragenlijst: het outbreakmanagementprotocol MRSA en BRMO stonden beschreven in het bedrijfshulpverleningsplan (BHV-plan) met als vaststellingsdatum 2010. Dit plan werd beheerd door de coördinator BHV. Toelichting: omdat er geen sprake is van een outbreakmanagementplan is de score aangepast naar onvoldoende. 4.6.2

Resultaten uit gesprek met inhoudsdeskundigen De arts-microbioloog belde de deskundigen infectiepreventie bij een toevallige vondst. Tegelijkertijd ging er een e-mail naar de deskundigen infectiepreventie in het geval er een MRSA/BRMO was gevonden. De deskundige infectiepreventie stelden contactonderzoek in en ging naar de afdeling. De verpleegkundige noteerde de informatie in het verpleegkundig dossier, de hoofdbehandelaar in het medisch dossier. Een patiënt in isolatie kreeg in het elektronische systeem een pop-up en de arts-microbioloog noteerde de uitslagen voor BRMO in Ezis. De deskundigen infectiepreventie kregen maandelijks een overzicht van het laboratorium. Met dit overzicht was het goed mogelijk de epidemiologie te volgen. Deze BRMO-lijst werd niet gedeeld met het ziekenhuis. Het ziekenhuis had een BHV-plan waarin het outbreakmanagement was beschreven. Toelichting: Er zijn raakvlakken tussen BHV-plan, landelijk calamiteitenplan epidemieën (publieke gezondheid) en een outbreakmanagementplan gericht op de beheersing van de verspreiding van micro-organismen in het ziekenhuis(patiëntveiligheid). Hier bedoelt de inspectie een outbreakmanagementplan (patiëntveiligheid) in verband met verspreiding van micro-organismen in het ziekenhuis. Dat zijn nagenoeg nooit micro-organismen die infecties veroorzaken bij gezonde medewerkers. Dus is er geen (hoofd)rol voor de bedrijfsarts, maar juist voor de deskundigen infectiepreventie en de arts-microbioloog. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores kwamen overeen. Er was alertheid voor surveillance, maar niet volgens een vaste structuur.

4.7

Typering van BRMO en MRSA

4.7.1


Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren

onvoldoende matig

voldoende

goed √

Pagina 21 van 58


door het RIVM 42

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of

√

laat BRMO typeren (inventariserend oordeel) 43

Het ziekenhuis maakt gebruik van het

√

SO- ZI/AMR (inventariserend oordeel) Eindscore typering

√

Toelichting: Onderwerp 43. Melding aan het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR) was niet geborgd door middel van een vastgestelde procedure. 4.7.2

Resultaten uit het inspectiebezoek Het ziekenhuis had de mogelijkheid om een deel van de BRMO zelf te typeren. Wat ze niet zelf konden typeren stuurde het ziekenhuis door naar elders. Het ziekenhuis kreeg binnenkort de mogelijkheid om een sneltest MRSA uit te voeren.

4.8

Communicatie

4.8.1


onvoldoende

matig

voldoende

Communicatie toevallige vondst

goed √

(inventariserend oordeel) 45

Communicatie bij epidemische

√

verheffing (inventariserend oordeel) 46

Communicatie arts microbioloog met

√

medisch specialisten over infectiepreventie 47

Communicatie over dragerschap van

√

BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen het ziekenhuis. 48

Communicatie over dragerschap van

√

BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt buiten het ziekenhuis. Eindscore communicatie

√

(inventariserend)

Toelichting: Onderwerp 44. Het ziekenhuis informeerde het management afhankelijk van de ernst van de bevinding.

Pagina 22 van 58


Onderwerp 45. Toelichting categorie anders namelijk: De betrokken manager werd gevraagd om de informatie te bespreken met de Raad van bestuur. In voorkomende gevallen werd de Raad van bestuur persoonlijk door de arts-microbioloog geïnformeerd. Onderwerp 46. Toelichting uit de vragenlijst: Behoudens de IC zijn de genoemde frequenties “aanwezig op afdeling” bij benadering. De telefonische frequenties zijn gemiddeld en afhankelijk van de consultvraag (inkomende consulten) en het kweekaanbod (uitgaande consulten). Gesprek met inhoudsdeskundigen De behandelaars en microbioloog vonden elkaar nu veel vaker, met name met de IC was veel contact. De lijnen tussen de arts-microbioloog en deskundigen infectiepreventie waren kort. De dossiervoering was deels op papier en deels digitaal. Hierdoor was het lastig om informatie eenvoudig terug te vinden en analyses te maken. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores kwamen overeen. Tijdens het bezoek bleek dat de dossiervoering een zwakke schakel vormde in het ziekenhuis. 4.9

Kwaliteitssysteem infectiepreventie

4.9.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderstaande eindscore is gebaseerd op de resultaten van de volgende onderwerpen in de bovenstaande tabellen: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40. Onderwerp

onvoldoende

matig

voldoende

goed

49

2

8

0

5

matig

voldoende

goed

Eindscore kwaliteitssysteem

√

4.9.2

Gesprek met inhoudsdeskundigen Onderwerp 50

Kwaliteitssysteem

onvoldoende

√

Toelichting: Onderwerp 50. De PDCA-cyclus was nog niet volledig rond. Met name de implementatie ontbrak nog en er werd volgens de respondenten te weinig gemeten en gecontroleerd wat er werd gedaan. Informatie was moeilijk te krijgen waardoor processen onoverzichtelijk waren en lastig om aan te sturen of bij te sturen. Het ziekenhuis kon niet ziekenhuisbreed voldoen aan de NTA-normen en had geen accreditatie gekregen vanwege drie knelpunten; de onzichtbaarheid van de leiding, de cultuur van aanspreken en de aantoonbaarheid. Audits van de afdeling Pagina 23 van 58


infectiepreventie en kwaliteit werden nog niet afgestemd en vonden nog niet in samenhang plaats. Protocollen waren goed toegankelijk in het ziekenhuis voor zowel artsen als verpleegkundigen. Er was geen goede en duidelijke structuur om protocollen waarin infectiepreventie onderdeel van uitmaakte door de afdeling infectiepreventie te laten beoordelen. Afdelingen konden zelf protocollen opstellen en namen soms zelf contact op met de afdeling infectiepreventie. Bijvoorbeeld bij het verschijnen van een nieuwe WIP-richtlijn had de afdeling neonatologie contact opgenomen met de deskundige infectiepreventie. Infectiepreventieprotocollen werden altijd besproken in de infectiepreventiecommissie. Men was bezig om een ziekenhuisbreed moederprotocol op te stellen om de uniformiteit te verbeteren. Voor de implementatie werd geen plan opgesteld. De implementatie verliep via de lijn en men kon deskundigheid hierbij betrekken. De vrijblijvendheid was groot. Er waren wel ideeën om e-learning op te gaan zetten en een klinische les te geven over het protocol BRMO. De revisie en bijstelling van protocollen liep achter. 4.10

Overige resultaten uit inspectiebezoek Medische hulpmiddelen werden aangetroffen op de grond van een voorraadkast.

Pagina 24 van 58


5

Beschouwing

5.1

Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe het Admiraal de Ruyter ziekenhuis scoort op de criteria of randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een beschouwend karakter. Gezocht is naar verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten zoals beschreven in hoofdstuk 4. Tevens geeft de inspectie achtergrondinformatie om het belang van de naleving van de normen te verduidelijken en te onderbouwen. Van de naleving van richtlijnen naar een oordeel over uw ziekenhuis De onderwerpen waarover de inspectie vragen stelde behelzen enerzijds algemene voorzorgsmaatregelen, bijzondere voorzorgsmaatregelen, surveillance en mogelijkheden tot typering van BRMO, anderzijds verschillende aspecten van deze onderwerpen. De aanwezigheid, regelmatige revisie en bijstelling van protocollen naar aanleiding van de resultaten van audits, moet inzicht geven in de mate waarin een kwaliteitsysteem functioneert volgens de PDCA-cyclus. De juiste (technische) voorzieningen in het ziekenhuis bevorderen veilig gedrag. Daarom vraagt de inspectie bijvoorbeeld naar drukmeters bij isolatiekamers en kijkt naar de voorzieningen zoals de aanwezigheid van beschermende kleding, mogelijkheden tot handdesinfectie, de aanwezigheid van de juiste prullenbakken enzovoort. Ook de bereikbaarheid van voorzieningen telt mee: een goed onderhouden bedpanspoeler die moeilijk bereikbaar is doordat men vanwege ruimtegebrek vele materialen in de spoelruimte opslaat, voldoet uiteindelijk niet. De medewerkers voeren het juiste gedrag alleen uit als zij begrijpen waarom dit noodzakelijk is, daarom vraagt de inspectie naar instructies voor alle soorten personeel en naar aspecten waaruit blijkt dat het ziekenhuis de kennis op peil heeft gebracht en gehouden, door het oefenen met procedures. De meeste fouten die medewerkers maken zijn niet het gevolg van het gebrek aan kennis of technische vaardigheden, maar het gevolg van misverstanden en gebrekkige communicatie. Daarom hecht de inspectie veel waarde aan vastlegging van adviezen en het benoemen van de informatiestromen en verantwoordelijkheden. Ook hiervoor geldt bovendien het belang van de juiste cultuur: als er toch iets misgaat, kunnen mensen elkaar hier dan op aanspreken en leidt dit dan tot verandering van gedrag? Het totaal en de samenhang van deze aspecten bepaalt of de situatie in uw ziekenhuis veilig of onveilig is. Dat betekent dat een score ‘Matig’ of ‘Onvoldoende’ op een deelonderwerp de score voor het totale onderwerp naar beneden kan halen. Immers de keten is zo sterk als de zwakste schakel.

Pagina 25 van 58


5.2

Deskundigheid infectiepreventie onvoldoende op waarde geschat Voor de deskundigheid op het gebied van infectiepreventie zijn de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie (DIP-er) belangrijke functionarissen. Het ziekenhuis heeft dit onvoldoende op waarde geschat, omdat de formatie van de arts-microbioloog niet overeenkomt met de normen, noch die van de gedateerde norm van de Gezondheidraad, noch de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ. De formatie van de deskundige infectiepreventie is wel in lijn met de norm van de Gezondheidsraad, niet van de bijgestelde norm. Het is van belang de beschikbaarheid van deze functionarissen duidelijk vast te leggen in het formatieplan. Daarmee heeft men een duidelijke referentie en kan er niet geschoven worden met verantwoordelijkheden.

5.3

Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Een goed werkend kwaliteitssysteem ondersteunt professioneel handelen en bevordert daarmee patiëntveiligheid. Een kwaliteitssysteem houdt niet op bij het opstellen van protocollen. Juist de implementatie, het controleren van de naleving en het zo nodig bijstellen van protocollen/werkinstructies zijn noodzakelijke stappen in een goede PDCA-cyclus. De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie hebben een belangrijke rol in de hele cyclus. Hun rol is noodzakelijk bij alle protocollen waarbij infectiepreventie een onderdeel is of zou moeten zijn. Zij zijn bij uitstek de deskundigen om uit te leggen waarom infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk zijn (betrokken bij implementatie) en zij kunnen ook een bijdrage leveren om de naleving van protocollen te toetsen door middel van infectiepreventieaudits.

5.4

Algemene voorzorgsmaatregelen: Goed gedrag maar beperkingen in voorzieningen De inspectie was positief verrast dat tijdens de observaties vrijwel iedereen de algemene voorzorgsmaatregelen naleefde. In het ziekenhuis is men zich bewust dat algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie noodzakelijk zijn om de patiëntveiligheid te garanderen. Het merendeel van de algemene voorzorgsmaatregelen hebben te maken met gedrag zoals handhygiëne, het dragen van sieraden en werkkleding. Het beïnvloeden van gedrag in ziekenhuizen is moeilijk maar is buitengewoon goed gelukt in het Admiraal de Ruyter ziekenhuis. Maar infectiepreventie werd bemoeilijkt door bouwkundige en technische voorzieningen zoals de techniek van de isolatiekamers, de beperkte aanwezigheid van handalcohol dispensers, ontbreken van afvalbakken met deksel en voetbediening, de ondeugdelijke spoelruimten en de niet goed onderhouden bedpanspoelers. Alles wat in het vermogen lag van de medewerkers en de deskundigen infectiepreventie was voldoende op orde. Voor verdere verbeteringen zijn de medewerkers afhankelijk van technische, materiële en elektronische voorzieningen.

5.5

Pagina 26 van 58

Schoonmaak goed georganiseerd Reinigen en zo nodig desinfecteren zijn een onmisbare schakel in de infectiepreventie en zijn noodzakelijk om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en direct en indirect verspreiden. Het is daarom van belang een geborgd reinigings- en desinfectieprogramma te hebben voor alle ruimten waar patiënten verblijven of waar contact met patiënten is. Door de industrie zijn meerdere effectieve methoden van schoonmaak ontwikkeld. Het juiste gebruik van microvezeldoekjes en het zo min mogelijk nat reinigen zijn daar belangrijke onderdeel van.


In het Admiraal de Ruyter ziekenhuis is ruim aandacht voor reinigen en zo nodig desinfecteren van ruimten en er is veel aandacht om de medewerkers daarin goed te scholen en dit periodiek te herhalen. 5.6

Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Handen zijn een belangrijk transportmiddel voor micro-organismen om van patiënt naar patiënt over te gaan. Daarom is goede handhygiëne belangrijk om verspreiding van micro-organismen te beperken. In bijzondere gevallen is het dragen van handschoenen een extra barrière ter voorkomen van transport van microorganismen. Volgens de landelijke richtlijn “persoonlijke beschermingsmiddelen” moeten medewerkers (niet steriele) handschoenen altijd dragen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen, niet intacte huid, of met verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Medewerkers moeten handschoenen moeten steeds eenmalig en uitsluitend patiëntgebonden gebruiken. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Handschoenen mogen tijdens het dragen niet in contact komen met omgevingsmaterialen zoals telefoons, deurknoppen, apparatuur, toetsenborden, patiëntendossiers, schrijfgerei, etcetera. Van deze richtlijn wijkt men in uw ziekenhuis regelmatig af. Wellicht ten overvloede: Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handhygiëne. De schoonmaakmedewerkers dragen volgens de richtlijn “reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen” handschoenen ter bescherming van zichzelf bij het gebruik van chemische desinfectiemiddelen en bij het schoonmaken van sanitaire ruimten. Bij alle verdere activiteiten is het gebruik van handschoenen niet noodzakelijk, noch ter bescherming van zichzelf, noch ter bescherming van de patiënt, maar eerder een verhoogd risico op het verplaatsen van micro-organismen. Het gebruik van handschoenen was over het algemeen goed in het Admiraal de Ruyter ziekenhuis.

5.7

Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Veiligheid en functionaliteit van apparatuur en installaties moet zichtbaar zijn voor de gebruiker. Bij isolatiekamers is het eenvoudig om de drukhiërarchie op de gang, in de sluis en in de patiëntenkamer zichtbaar te maken via drukmeters. Voor de gebruiker (verpleegkundige, artsen en paramedici) is dan zichtbaar of de juiste druk bereikt is en hoe bij gebruik van de sluis de druk weer op het juiste peil komt. De aanwezigheid van een drukmeter in de sluis is een goed begin maar uitbreiding naar gang en patiëntenkamer zal veilig gebruik van de sluis beter garanderen. Het beheersen van de drukhiërarchie via het gebouwbeheerssysteem is onjuist. Op afstand is niet zichtbaar op welke momenten de druk even mag afnemen omdat personen naar binnen gaan.

5.8

Techniek isolatiekamers foutgevoelig Isolatiekamers met onderdruk in de kamer of in de sluis zijn geschikt en noodzakelijk voor strikte isolaties zoals genoemd in de richtlijnen van de WIP. Isolatiekamers met overdruk in de kamer zijn alleen geschikt als beschermende isolatie en niet voor isolatie van de bron. Er zijn ook isolatiekamers waarbij de druk in de kamer instelbaar is op over- of onderdruk, dus voor gebruik bij respectievelijk beschermende isolatie en bronisolatie. Vanwege foutgevoeligheid bij het instellen van de druk worden dergelijke kamers door de WIP niet aanbevolen. Als een ziekenhuis beschikt over isolatiekamers met instelbare over- of onderdruk is het noodzakelijk met strikte procedures te waarborgen dat de juiste druk voor de juiste isolatievorm wordt toegepast. Pagina 27 van 58


5.9

Techniek isolatiekamers voor veilige strikte bronisolatie niet op orde Isolatiekamers met onderdruk in de kamer of in de sluis zijn geschikt en noodzakelijk voor strikte isolaties zoals genoemd in de richtlijnen van de WIP. Isolatiekamers met overdruk in de kamer zijn alleen geschikt als beschermende isolatie en niet voor isolatie van de bron. Er zijn ook isolatiekamers waarbij de druk in de kamer instelbaar is op over- of onderdruk, dus voor gebruik bij respectievelijk beschermende isolatie en bronisolatie. Vanwege foutgevoeligheid bij het instellen van de druk worden dergelijke kamers door de WIP niet aanbevolen. Indien een ziekenhuis geen isolatiekamers heeft geschikt voor strikte bronisolatie moeten er afspraken zijn met andere ziekenhuizen om patiënten met zo’n indicatie te kunnen overplaatsen. De inspectie heeft gezien dat hier een oplossing voor mogelijk is door een mobiele sluis met onderdruk te plaatsen voor een eenpersoonskamer.

5.10

Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Het aan- en uittrekken van de juiste beschermingsmiddelen bij het betreden en verlaten van een isolatiekamer is cruciaal om medewerkers en patiënten te beschermen tegen micro-organismen en micro-organismen niet te laten ontsnappen uit de isolatiekamer. Dit betreft niet alleen de volgorde van het aan- en uittrekken van de beschermende kleding, maar daarbij behoort ook de kennis en het begrip van het hoe en waarom van de isolatiemaatregelen. Het is dan ook noodzakelijk om periodiek te oefenen met het aan- en uittrekken van de beschermingsmiddelen en ook periodiek te controleren of de procedure gebeurt conform de werkinstructies van het ziekenhuis. Een dergelijke audit maakt logisch deel uit van het kwaliteitssysteem met betrekking tot de isolatie van patiënten.

5.11

Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Gezonde mensen hebben vooralsnog geen hinder van het dragerschap van een BRMO en MRSA omdat zij primair niet pathogeen zijn. BRMO en MRSA geven pas problemen als deze in de bloedbaan of steriele weefsels terechtkomen en daar een infectie veroorzaken. Deze situatie ontstaat voornamelijk in ziekenhuizen bij medische behandelingen, vandaar dat men spreekt over zorginfecties. Ter voorkoming van zorginfecties veroorzaakt door resistente micro-organismen en verspreiding ervan binnen ziekenhuizen is risicoinventarisatie aan de poort van de ziekenhuizen (“dijkbewaking”) noodzakelijk. Al in de jaren ’80 heeft de WIP beleid geformuleerd ter wering van MRSA, het zogenaamde search and destroy beleid. Onderdeel daarvan was de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen op dragerschap van MRSA. Met het voortschrijdend inzicht, mede via de surveillance van MRSA door het RIVM, zijn in de daarop volgende jaren meerdere risicogroepen benoemd, zoals patiënten die een relatie hebben met intensieve veehouderij. In 2006 heeft de WIP ook beleid geformuleerd voor BRMO. Dragerschap van resistente Gramnegatieve bacteriën in de algemene bevolking neemt enorm toe. Wetenschappelijk onderzoek wijst op 5 tot 10 procent dragerschap onder de algemene bevolking. De overeenkomst met MRSA-beleid is de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen. Aanvankelijk was de indicatie alleen op risicoafdelingen, maar sinds 2012 geldt dit voor alle afdelingen van ziekenhuizen. Uit het oogpunt van patiëntveiligheid is het noodzakelijk dat de informatie uit de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO aan de poort van het ziekenhuis juist is en voor zowel verpleegkundigen als behandelaars zichtbaar is in het (elektronisch) patiëntendossier. In uw ziekenhuis is geen ziekenhuisbrede structuur om de risicoinventarisatie uit te voeren en de gegevens zichtbaar te houden.

Pagina 28 van 58


5.12

Infectiepreventie is communicatie De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie moeten zien en gezien worden in het ziekenhuis. Adviseren, stimuleren maar ook controleren van gedrag is nodig om het juiste gedrag te bewerkstelligen en te behouden. Ook moeten zij makkelijk beschikbaar zijn om advies aan te vragen, dat wil zeggen enerzijds makkelijk bereikbaar maar anderzijds ook bekend zijn bij alle zorgpersoneel. Dit geldt zowel voor de arts-microbioloog die regelmatig moet adviseren over zaken als indicaties voor isolatie en keuze voor de juiste antibioticatherapie, als ook voor de deskundige infectiepreventie die beschikbaar is voor adviezen over te nemen algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen bijvoorbeeld bij uitbraken, aanschaf van materialen, methodes voor reiniging en desinfectie, enzovoort.

Pagina 29 van 58


Bijlage 1

Algemene toelichting scorekwalificaties

onvoldoende

Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Zeer hoog risico.

matig

Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Hoog risico.

voldoende

Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Gering risico.

goed

Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. Geen tot gering risico.

Pagina 30 van 58


Bijlage 2

Normenkader

De Kwaliteitswet zorginstellingen vormt de wettelijke basis voor dit onderzoek.1 Belangrijkste onderdeel daaruit is dat zorgverleners veilige en verantwoorde zorg moeten leveren op basis van professionele standaarden en veldnormen. De Wet BIG is onderdeel van het normenkader als het om voorbehouden handelingen gaat. De inspectie gebruikt de volgende richtlijnen en veldnormen voor het toetsingskader: Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP: persoonlijke hygiëne medewerkers, persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker, handhygiëne medewerkers, persoonlijke beschermingsmiddelen, accidenteel bloedcontact.2 3 4 5 6 Bijzondere voorzorgsmaatregelen bij BRMO van de WIP: Maatregelen tegen overdracht van bijzondere resistente micro-organismen, Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), ziekenhuizen.7 8 Isolatierichtlijnen van de WIP: contactisolatie, druppelisolatie en strikte isolatie en de richtlijn bouw- en inrichtingseisen voor isolatiekamers. 9 10 11 12. Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. 13 Laboratoriumdiagnostiek: NVMM Guideline. Laboratory detection of highly resistent microorganisms (HRMO), richtlijn Detectie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland. 14 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en NVMM).15 VMS veiligheidsprogramma. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. 16 Circulaire IGZ meldingen uitbraken .17 Discussienotitie betreffende: Naar een structurele inrichting van het Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SOZI/AMR).18 Beroepsprofiel arts-microbioloog (NVMM). 19 Model kwaliteitsnormen visitatie medisch microbioloog (NVMM).20 Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist (VHIG). 21 Bovengenoemd normenkader heeft de inspectie omgezet in een toetsingkader voor dit onderzoek (Bijlage 3). De inspectie gaat in haar toetsingskader uit van de vastgestelde richtlijnen (normerend). De richtlijnen in revisie, recent vastgesteld of in ontwikkeling gebruikt de inspectie om ziekenhuizen te stimuleren.

Pagina 31 van 58

agina 32 van 58


Bijlage 3

Toetsingskader

DESKUNDIGHEID INFECTIEPREVENTIE Formatie arts-microbioloog (AM) beschikbaar voor infectiepreventie en formatie deskundige infectiepreventie (DIP) Nr. 1

Bron Digitale vragenlijst

Onvoldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

Matig De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document) voor de formatie AM OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad.§

Voldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

Goed De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

2

Digitale vragenlijst

De formatie DIP voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document)voor de formatie DIP OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad.

De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

De formatie DIP voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

§

Het is mogelijk dat in uw ziekenhuis de formatie voor infectiepreventie, zoals beschreven in het formatieplan of equivalent document, minder is dan de norm van de Gezondheidsraad, maar dat u overtuigd bent dat er geen risico’s zijn voor de patiëntveiligheid. In dat geval dient u een motivatie te overleggen. Hieruit moet blijken hoe u met een formatie minder dan de norm toch over voldoende expertise beschikt zodat daarmee de patiëntveiligheid voldoende geborgd is.


ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne Nr. 3


Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”.

Matig Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Voldoende Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Goed Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

3


Idem voor protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden”.




3


Idem voor protocol/werkinstructie “Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”.




3


Idem voor protocol/werkinstructie “Handhygiëne medewerkers”.




2 of meer scores onvoldoende

Maximaal 1 score onvoldoende

Maximaal 1 score matig

4 x score goed

Eindscore nr. 3 3

Pagina 33 van 58

agina 34 van 58


Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

4


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

4


Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”.







2 x score goed

Matig Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten maar tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Niet in alle ruimten is er een aftekenlijst.

Voldoende Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten en tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Het ziekenhuis heeft een aftekenlijst in alle ruimten exclusief de gangen.

Goed Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor alle ruimten en een aftekenlijst in alle ruimten.

Eindscore nr. 4 4

Schoonmaakschema en aftekenlijst per ruimte Nr. 5


Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen schoonmaakschema voor de patiëntenkamer en/of het sanitair.

Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

6


Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de reiniging.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de reiniging.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging maar niet door de afdeling infectiepreventie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging door de afdeling infectiepreventie.


Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

7


Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de desinfectie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de desinfectie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie maar niet door de afdeling infectiepreventie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie door de afdeling infectiepreventie.

Bedpanspoelers, werking en onderhoud Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

8


De bedpanspoelers hebben geen systeem van thermische desinfectie.

De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar een structuur voor onderhoud ontbreekt.

De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar de structuur voor onderhoud is niet volledig.

Alle bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie EN er zijn schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief onderhoud EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer volgend onderhoud noodzakelijk is.




Alle scores goed

Eindscore digitale vragenlijst

ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Werkkleding Nr.

Bron

Geobserveerde aspecten

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

9

Bezoek

1. Alle medewerkers die patiëntencontact hebben dragen dienstkleding 2. Geen onderarmen bedekt 3. Over werkkleding wordt geen eigen persoonlijke kleding gedragen (ook geen lange kettingen) 4. Geen zichtbare verontreiniging van de werkkleding 5. Kleedruimte aanwezig op de afdeling of in het ziekenhuis (als 1 of meer van de 5 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

Geen kleedruimte in het ziekenhuis

--

Kleedruimte aanwezig in het ziekenhuis

Kleedruimte aanwezig op de afdeling

Pagina 35 van 58

agina 36 van 58


Eindscore nr. 9 9

Bezoek

Werkkleding




Alle scores goed

Handhygiëne Nr. 10

Bron Bezoek

Geobserveerde aspecten Momenten van handhygiëne (indien geobserveerd): 1. voor contact patiënt, 2. voor aseptische handeling, 3. na contact lichaamsvloeistoffen en na het uittrekken van handschoenen, 4. na handcontact patiënt, 5. na handcontact omgeving patiënt (als 1 of meer van de 5 stappen niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

Onvoldoende >5 afwijkingen

Matig 1 tot 5 afwijkingen

Voldoende --

Goed Geen afwijkingen

10

Bezoek

Voorzieningen: 1. dispensers met handalcohol en zeep in wegwerp navulflessen 2. de dispensers hebben een elleboogbediening/zonder handbediening 3. op elke patiënten/onderzoekskamer is een dispenser/doos met handschoenen aanwezig 4. aanwezigheid van papieren handdoekjes in een houder 5. prullenbak met voetpedaal en deksel 6. aanwezigheid (op de patiënten/onderzoekskamer) van de bovengenoemde materialen. (als 1 of meer van de 6 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

10

Bezoek

Geen arm-handsieraden dragen

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

10

Bezoek

1.Handschoenen worden eenmalig en per patiënt gedragen 2.Handschoenen komen niet in contact met omgevingsmaterialen (als 1 of meer van de 2 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen


Eindscore nr. 10 10 Bezoek

Handhygiëne




Alle scores goed

Beschermende kleding Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

11

Bezoek

1.Vochtwerend schort bij mogelijk nat worden van de dienstkleding is beschikbaar op de afdeling. 2. Het schort moet de dienstkleding beschermen tegen spatten en nat worden. 3.Indien schort niet gedragen wordt bij natte werkzaamheden =score onvoldoende

Afwijkingen

Indien vochtwerende schorten niet worden gebruikt bij natte werkzaamheden en nieuwe werkkleding wordt gehaald.

--

Geen afwijkingen





3x goed

Eindscore nr. 11 11

Bezoek

Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

12

Bezoek

Aanwezigheid aftekenlijst per ruimte (patiëntenkamer en sanitair) voor schoonmaakpersoneel.

>5 afwijking

2 tot 5 afwijkingen

1 afwijking

Geen afwijkingen

12

Bezoek

1. De juiste desinfectantia zijn aanwezig op de afdeling inclusief wettelijk gebruiksvoorschrift. 2. Er zijn indicaties voor desinfectie bekend bij de verpleging. 3. De wijze van gebruik is bekend bij de verpleging. (als 1 of meer van de 3 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

Meer dan 1 afwijking

--

--

Geen afwijkingen

Reiniging en desinfectie

2x onvoldoende



2x goed

Eindscore nr. 12 12

Bezoek

Pagina 37 van 58

agina 38 van 58


Bedpanspoelers Nr. 13

Bron Bezoek

Geobserveerde aspecten 1. Er is tenminste 1 bedpanspoeler per afdeling. 2. De bereikbaarheid van de bedpanspoeler is goed (geen obstakels van patiëntenkamer naar spoelruimte). 3. Geen opslag van schone materialen in de bedpanspoelruimte. (als 1 of meer van de 3 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

Onvoldoende Meer dan 1 afwijking

Matig 1 afwijking

Voldoende --

Goed Geen afwijkingen

13

Bezoek

Alle bedpanspoelers voldoen aan de eisen: 1. Urinaal, po en waskommen moeten automatisch schoongespoeld en gedesinfecteerd worden met stoom of heet water van tenminste 80° C. 2. Afwezigheid van zichtbare lekkage. 3. De materialen moeten droog uit de bedpanspoeler komen. 4. Op de bedpanspoeler bevindt zich een duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste gebruiksdatum is. 5. Geeft de bedpanspoeler een melding bij storing? (als 1 of meer van de 5 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

Meer dan 1 afwijking

1 afwijking

--

Geen afwijkingen

Bedpanspoelers




2x score goed



Instructie infectiepreventie schoonmaakpersoneel Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

14

Bezoek

Observatie van de schoonmaker en schoonmaakkar (gebruik handschoenen, juist gebruik en kennis van schoonmaaksysteem, materialen per ruimte, scheiding schoon/vuil op de kar) (3 schoonmaakkarren)

Als een schoonmaker met handschoenen in het ziekenhuis loopt

Bij twijfel op onderdelen

1 onvoldoende mits dit niet de handschoenen betreft

3x score goed

Instructie infectiepreventie voedingsassistent Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

15

Bezoek

Observatie van de voedingsassistent: - handhygiëne - gebruik handschoenen - instructie bij isolatie (2 verpleegafdelingen)

Als een voedingsassistent met handschoenen in het ziekenhuis loopt

Bij twijfel op onderdelen

1 onvoldoende, mits dit niet de handschoenen betreft

2x score goed




Alle score goed

Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen bezoek

BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

16


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Contactisolatie”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

16


Idem voor protocol/werkinstructie “Druppelisolatie”.




Pagina 39 van 58

agina 40 van 58


16


Idem voor protocol/werkinstructie “Strikte isolatie”.




(16


Idem voor protocol/werkinstructie “Universele isolatie”.







3 x score goed (exclusief Protocol “Universele isolatie”)

)

Eindscore nr. 16 16


Beschikbaarheid gesluisde isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de vragenlijst). Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende Goed 17


Er zijn geen gesluisde isolatiekamers.

Het wijkt af van goed. Er zijn alleen gesluisde isolatiekamers zonder drukhiërarchie en/of in een deel van de kamers is de druk instelbaar.

Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de vragenlijst). Nr Bron Onvoldoende Matig 18 Digitale Het voeren van een goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke .. vragenlijst drukregime ontbreekt. afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie OF de installatie is gevalideerd. Het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.

--

Voldoende Het ziekenhuis heeft schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd , het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.

Er zijn gesluisde isolatiekamers met drukhiërarchie, en tenminste onderdruk in de sluis of onderdruk in de patiëntenkamer.

Goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.


Indicatiestelling voor isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

19


Het ziekenhuis heeft niet vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt.

Tenminste twee van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt.

Tenminste drie van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt.

Het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt voor een vorm van bronisolatie en dit is in een protocol/werkinstructie vastgelegd. Het besluit om isolatie in te stellen wordt doorgegeven aan de behandelend arts (of de behandelend arts is zelf de indicatiesteller) en de verpleging.

Instructie schoonmaakpersoneel over reiniging tijdens en na isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

20


Het schoonmaakpersoneel krijgt geen instructie over de reiniging bij isolatie.

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens of na een isolatie een instructie over de reiniging.

--

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens en na een isolatie een instructie over de reiniging.

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

21


Het schoonmaakpersoneel krijgt geen instructie over de desinfectie bij isolatie.

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens of na een isolatie een instructie over de desinfectie.

--

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens en na een isolatie een instructie over de desinfectie.




Alle scores goed

Eindscore digitale vragenlijst

Pagina 41 van 58

agina 42 van 58


BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN Techniek isolatiekamers Nr.

Bron

22

Bezoek

22


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Afleesbare druk

De druk is niet afleesbaar in de sluis, patiëntenkamer en op de gang.

--

Als de drukmeter op een locatie zit die past bij het type isolatiekamer.

Als de druk afleesbaar is op de gang, in de sluis en de patiëntenkamer (meter kan in de sluis zijn maar moet afleesbaar zijn).

Bezoek

Bewaking druk

Er is geen bewaking van de isolatie-eenheid.

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar via het gebouwbeheerssysteem.

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar op de verpleegpost met alarmsignaal.

--

22

Bezoek

Veiligheid in/uitsluizen

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen en geen interlock.

--

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen maar wel interlock.

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben ramen en eventueel interlock.

22

Bezoek

Onderhoud

Preventief onderhoud is niet zichtbaar.

--

--

Preventief onderhoud is zichtbaar.

22

Bezoek

Toelichting van de verpleegkundige

Verpleegkundige kan geen toelichting geven.

Afwijkend van voldoende.

De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn geen kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven (ad hoc beschreven).

De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven.



Techniek isolatiekamers




5 x score goed

Beschermende kleding Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

23

Bezoek


Als de beschermende kleding niet aanwezig is in de sluis of elders, of niet van het juiste type is.

Kleding is elders in het ziekenhuis beschikbaar.

--

Als de juiste jassen (lange mouwen, manchetten), juiste mondneusmaskers en onsteriele handschoenen op de afdeling aanwezig zijn. Als de isolatieeenheid in gebruik is liggen de materialen in de sluis.

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

24

Bezoek

Instructie over desinfectie (3 afdelingen)

Schoonmaak personeel heeft geen instructie gehad voor desinfectie OF kan geen goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie.

Minimaal 1 afdeling scoort onvoldoende

--

Schoonmaakpersoneel heeft instructie gehad voor desinfectie en kan een goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie. Op 3 afdelingen score goed.

Instructie voedingsassistent tijdens isolatie Nr. 25

Bron Bezoek


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Instructie bij isolatie (2 afdelingen)

De voedingsassistent heeft geen instructie gehad.

--

--

De voedingsassistent heeft instructie gehad voor het betreden en verlaten van de isolatiekamer.

Beheersing isolatieproces door verpleegkundige op afdeling (ziekenhuis totaal) Nr.

Bron

26

Bezoek

Geobserveerde aspecten Communicatie

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Minder dan matig.

De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers.

--

De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in het medisch en verpleegkundig dossier.

Pagina 43 van 58

agina 44 van 58


26

Bezoek

Reiniging en desinfectie na isolatie

Minder dan matig.

Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst ad hoc.

--

Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst conform protocol.

26

Bezoek

Raadplegen deskundigen

Minder dan matig.

De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij niet vast.

--

De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij vast.




3 x score goed

Eindscore nr. 26 26

Bezoek

Beheersing isolatieproces door behandelend arts op afdeling (ziekenhuis totaal) Nr.

Bron

27

Bezoek

27

Bezoek



Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Communicatie

Minder dan matig.

De arts is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers.

--

De arts is actief geïnformeerd.

Raadplegen deskundigen

Minder dan matig.

De arts raadpleegt de DIP/AM. De adviezen legt hij/zij niet vast.

--

De arts raadpleegt de DIP/AM. De adviezen legt hij/zij vast.

2 scores onvoldoende



2 x score goed

Inhoudsdeskundige: betrokkenheid bij isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

28

Bezoek

Geen betrokkenheid van een inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie).

De inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is incidenteel betrokken bij het instellen en/of opheffen.

De inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen van isolatie.

De inhoudsdeskundige (artsmicrobioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen en opheffen van isolatie.


DIP en AM: vastlegging advisering Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

29

Bezoek

De adviezen worden incidenteel vastgelegd binnen de afdeling infectiepreventie of niet vastgelegd.

Minder dan voldoende.

Beide inhoudsdeskundigen (arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie) leggen hun adviezen structureel vast in het verpleegkundig en medisch dossier (of laten dit doen).

Beide inhoudsdeskundigen (arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie) leggen hun adviezen structureel vast binnen de afdeling infectiepreventie en in het verpleegkundig en medisch dossier (of laten dit doen).




Alle scores goed

Eindscore bijzondere voorzorgsmaatregelen bezoek

RISICOINVENTARISATIE BIJ OPNAME Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie MRSA op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium Spoedeisende eerste hulp (SEH) MRSA-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de SEH”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de SEH”.



Pagina 45 van 58

agina 46 van 58


Eindscore nr. 30 SEH MRSA protocollen 30

2 x score onvoldoende


Preoperatief spreekuur (POS) MRSA-protocollen Nr. Bron Onvoldoende Matig


2 x score goed

Voldoende

Goed

30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.





2 x score goed

Eindscore nr. 30 POS MRSA protocollen 30 2 x score onvoldoende

Opname via polikliniek of andere opnameafdeling (anders dan SEH en POS) MRSA-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).


30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.




2 x score goed

Eindscore nr. 30 Polikliniek/andere opnameafdeling MRSA protocollen 30



Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie BRMO op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende

Goed

SEH BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de SEH”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de SEH”.





2 x score goed

Eindscore nr. 31 SEH BRMO protocollen 31


Pagina 47 van 58

agina 48 van 58


POS BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS” .

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.



2 x score goed

Eindscore nr. 31 POS BRMO protocollen 31



Opname via polikliniek of andere opnameafdeling BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).


31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.





2 x score goed

Eindscore nr.31 polikliniek/andere opnameafdeling BRMO protocollen 31


Laboratorium SOP MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Er is geen SOP voor inventarisatiekweken van MRSA

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, een of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016).

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016).

31


Idem voor inventarisatiekweken van BRMO.




RISICOINVENTARISATIE Risicoinventarisatie MRSA en BRMO in het patiëntendossier Nr. Bron Onvoldoende Matig 32 Bezoek In 4 of minder van de 20 dossiers In 4-14 van de 20 dossiers is is zichtbaar dat de zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO. voor BRMO. 33

1

Bezoek

In 4 of minder van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In 4-14 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

BIJ OPNAME Voldoende In 14-19 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO.

Goed In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO1.

In 14-19 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In sommige ziekenhuizen geldt: ‘voor MRSA, lees ook BRMO’. Dit zijn ziekenhuizen waar op basis van de anamnese voor MRSA (patiënten die in een buitenlands

ziekenhuis verbleven) ook kweken worden afgenomen voor BRMO, of waar de kweken voor onderzoek van beide gebruikt worden. Daarmee wordt de risicoinventarisatie voor BRMO uitgevoerd. In die ziekenhuizen worden de dossiers MRSA ook als dossiers BRMO geteld. Er kan echter maximaal voldoende gescoord worden, omdat de uitvoering wel goed is maar het onvoldoende inzichtelijk is op een dergelijke wijze.

Pagina 49 van 58

agina 50 van 58


SURVEILLANCE EN TOEVALLIGE VONDSTEN BRMO en MRSA Registratie MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

34


Het aantal unieke patiënten met MRSA is niet bekend voor 2012.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting.

--

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is exact bekend voor 2012.

35


Het aantal unieke patiënten met BRMO is niet bekend voor 2012.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting.

Voor één of meer van de 4 BRMO is het aantal unieke patiënten exact bekend.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is exact bekend voor 2012 voor alle 4 soorten BRMO.

Surveillancesysteem Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(36)


Het ziekenhuis heeft geen surveillancesysteem.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat niet representatief is voor het gehele ziekenhuis, OF waarvan niet bekend is of het representatief is.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis EN de analyses worden volgens protocol gedaan EN minstens maandelijks.

Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

37


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

38


Idem voor protocol/werkinstructie “Toevallige vondst BRMO”.





Outbreakmanagement-plan MRSA geborgd in kwaliteitssysteem MRSA en BRMO Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende

Goed

39


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

40


Idem voor “Outbreakmanagementplan BRMO”.







Alle scores goed

Eindscore surveillance en toevallige vondst

TYPERING VAN BRMO en MRSA Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren door het RIVM Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende 41


Als het ziekenhuis incidenteel typeert of niet typeert en niet laat typeren door het RIVM.

Het ziekenhuis typeert structureel zelf en/of laat incidenteel typeren door het RIVM.

--

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of laat BRMO typeren (indien van toepassing) Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende (42)


Het ziekenhuis typeert niet.

--

Het ziekenhuis typeert of laat 1 of meer BRMO incidenteel typeren, geen enkele structureel.

Pagina 51 van 58

Goed Als het ziekenhuis structureel alle eerste isolaten heeft laten typeren door het RIVM.

Goed Het ziekenhuis typeert of laat structureel 1 of meer BRMO typeren .

agina 52 van 58


Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR) Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende (43)

Digitale vragenlijst (inventariserend oordeel)

Eindscore typering

Melding aan het SO-ZI/AMR is niet geborgd door middel van een vastgestelde procedure. 2 of meer scores onvoldoende

--

--



Goed Melding aan het SO-ZI/AMR is geborgd door middel van een vastgestelde procedure.

Alle scores goed

COMMUNICATIE Communicatie toevallige vondst Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(44)


Als 1 of meer van onderstaande activiteiten niet is aangevinkt: Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts

Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste deze drie: Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts

Als de volgende vier activiteiten worden uitgevoerd: Notitie in het patientendossier/EPD Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts

Als 6 of meer activiteiten worden uitgevoerd: Noteert de vondst of laat dit noteren in het patiëntdossier / EPD Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts (Informeert de physician assistant) (Informeert de infectioloog) Informeert het management Anders namelijk, ………… . (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk).


Communicatie bij epidemische verheffing Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(45)


Als niet is aangevinkt: Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte OF Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) OF Informeert de behandelend arts

Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste: Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts

Eerste 6 activiteiten worden uitgevoerd (excl. Meldt in ISISAR).

Als 8 of meer activiteiten worden uitgevoerd: Noteert de vondst of laat dit noteren in het patiëntdossier/ EPD Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) Informeert de behandelend arts (Informeert de physician assistant) (Informeert de infectioloog) Informeert het management Informeert de Raad van bestuur Stelt een beleidsteam/outbreakmanagementte am samen Anders namelijk (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk).

Communicatie arts microbioloog met medisch specialisten over infectiepreventie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

46


Met de afdeling IC is minder dan wekelijks contact.

Er is wekelijks contact met minimaal de afdeling IC.

Er is dagelijks contact met minimaal de afdeling IC.

De AM is dagelijks aanwezig op de afdeling IC en er is dagelijks contact met minimaal de afdelingen hematologie en oncologie.

Pagina 53 van 58

agina 54 van 58


Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen en buiten het ziekenhuis Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

47


Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij overplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA alleen via e-mail of niet.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg of telefonisch of mondeling) OF schriftelijk via het EPD.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg of telefonisch of mondeling) EN schriftelijk via e-mail.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg e/o telefonisch e/o mondeling) EN schriftelijk tenminste via het patiëntendossier/EPD).

48


Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO alleen via e-mail of niet.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch OF mondeling) OF schriftelijk via een ontslagbrief.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch OF mondeling) EN schriftelijk via een e-mail.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch e/o mondeling) EN schriftelijk via een ontslagbrief.




Alle scores goed

Eindscore communicatie


KWALITEITSSYSTEEM Eindscore kwaliteitssysteem

1

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

49





Alle scores goed

Kwaliteitssysteem Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

50

Bezoek

Er ontbreekt een kwaliteitssysteem.

Wijkt af van voldoende.

Er is een kwaliteitssysteem voor protocollering met gedeeltelijke betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen namelijk voor het opstellen, verbeteren, en implementeren OF toetsen.

Er is een kwaliteitssysteem voor protocollering met betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen voor het opstellen, implementeren, toetsen en verbeteren.

1

Voor de eindscore kwaliteitssysteem heeft de inspectie verschillende onderwerpen uit het toetsingskader samengevoegd: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40.

Pagina 55 van 58


Pagina 56 van 58


Bijlage 4

Gebruikte documenten

Gevraagde protocollen ingezien: Protocol persoonlijke beschermingsmiddelen o

Algemene voorzorgsmaatregelen t.a.v. InfectiePreventie/persoonlijke hygiëne. Versie 6, publicatiedatum 15-8-2012.

Protocol desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen o

Reiniging, Desinfectie en Sterilisatie. Versie 6, publicatiedatum 0706-2007.

o

Overzicht desinfectans en aanverwante middelen. Versie april 2012.

o

Linnengoed; hygiëne en infectiepreventie. Versie 4, publicatiedatum 24-09-2012.

Protocol contactisolatie o

Contact-isolatiemaatregelen. Versie 2, publicatiedatum 09-07-2012.

o

Infectieziekten + type/duur isolatie. Versie 5, publicatiedatum 10-72013.

Protocol risicoinventarisatie en kweekinstructie BRMO o

Bijzonder-resistente micro-organismen (BRMO); maatregelen tegen overdracht. Versie 3, publicatiedatum 24-2-2006.

SOP inventarisatiekweek van BRMO o

Idem.

Protocol toevallige vondst BRMO o

Idem.

Schoonmaakschema o

Schema schoonmaakdienst en beddencentrale m.b.t. isolatiemaatregelen. Versie 2, publicatiedatum 22-8-2012.

Outbreakmanagementplan BRMO o

BHV-plan. Paragraaf 7.6 Opschalen bij epidemie met microorganismen. Versie 1.2, publicatiedatum maart 2010.

o

Notitie Zirop. Datum: 2-3-2012.

o

Zirop ADRZ. Paragraaf 4.5 Influenzapandemie. Datum: mei 2013.

Pagina 57 van 58


Literatuur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Pagina 58 van 58

Kwaliteitswet Zorginstellingen. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Handhygiëne medewerkers. Vastgesteld oktober 2007. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Vastgesteld juli 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne medewerkers. Vastgesteld juni 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen. Vastgesteld juli 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Accidenteel bloedcontact. Vastgesteld oktober 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Vastgesteld december 2012. Stichting WIP. MRSA, ziekenhuis. Vastgesteld december 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Strikte isolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Druppelisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Contactisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling. Ventilatie van isolatiekamers. Vastgesteld december 2004. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Vastgesteld juni 2000. NVMM. NVMM Guideline Laboratory detection of highly resistant microorganisms (HRMO), version 2.0, 15 november 2012. NVMM: Leeuwarden; November 2012. VHIG, NVMM. Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen. Versie 2.0, vastgesteld door de VHIG en NVMM per november 2012. Veiligheidsmanagementsysteem. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. http://www.vmszorg.nl/themas/powi/ (geraadpleegd: 17 juli 2013). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Circulaire melden van uitbraken van microorganismen. April 2013. RIVM-CIb. Brief aan de Directeur Generaal van volksgezondheid. Betreffende: Signaleringsoverleg ZI/AMR. 12 december 2012. NVMM. Tussen laboratorium en kliniek: de geïntegreerde taakset van de artsmicrobioloog. 2012. NVMM. Model kwaliteitsnormen t.b.v. beroepsvisitatie Medische Microbiologie: Specieel deel. Versie 10, augustus 2006 (publicatiedatum 3-12-2010), t.b.v. AVC. VHIG. Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist. 2002.

Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. H.A. van Eck Voorzitter Raad van Bestuur Postbus DD VLISSINGEN

Recommend Documents