> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch Werkgebied Zuidoost
Vlietland Ziekenhuis mevrouw dr. C.J. Kruijthof, lid Raad van Bestuur Postbus 215 3100 AE SCHIEDAM
Magistratenlaan 222 5223 MA 's-Hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij
Ons kenmerk 2013-1016178/V63568/P4
Datum
19 december 2013
Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 30 september 2013
Uw kenmerk RvB/U440/JT/mw Uw brief 9 december 2013
Geachte mevrouw Kruijthof, Op 30 september 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u op 9 december aangegeven feitelijkheden zijn alle aangepast in deze vastgestelde afhandelingbrief. Voorts dank ik u voor de informatie over de bestuurlijke ontwikkelingen in het Vlietland Ziekenhuis. Nieuws over de voortgang daaromtrent zie ik met belangstelling tegemoet. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Om de nieuwe accounthouder een impressie te geven van het ziekenhuis is er voorafgaand aan het jaargesprek een korte rondleiding verzorgd over de verpleegafdeling chirurgie door een verpleegkundige. Het Vlietland Ziekenhuis informeert de inspectie over de veranderingen in de bestuurssamenstelling. Per 1 oktober vertrekt bestuurder de heer A. de Groot. Bij het jaargesprek is daarom aanwezig de heer , directeur zorg ad interim in het Vlietland Ziekenhuis. Mevrouw Kruijthof blijft als bestuurder de portefeuille kwaliteit en veiligheid beheren in beide ziekenhuizen. Besproken is het visievierluik van het Vlietland Ziekenhuis. Het visievierluik betreft een praktische vertaling van onder andere het meerjarenbeleidsplan van het Vlietland Ziekenhuis met als doel het laagdrempelig betrekken van medewerkers in de gekozen doelstellingen van de organisatie. Het visievierluik is specifiek ontwikkeld om gedrag en cultuur te beïnvloeden. De samenwerking van het Vlietland Ziekenhuis en het Sint Franciscus Gasthuis (hierna: SFG) is onder meer tot stand gekomen met in gedachten de dichtbevolkte regio qua populatie in combinatie met het aantal zorgaanbieders. De bestuurlijke fusie moet voorwaardenscheppend zijn ten behoeve van
Pagina 1 van 5
schaalvergroting, wanneer dit gewenst is vanuit de toenemende eisen aan kwaliteit en veiligheid. Het SFG en het Vlietland Ziekenhuis hebben (nog) geen gezamenlijk meerjarenbeleidsplan (MJB), omdat zij eerst het eerste jaar van de fusie willen doormaken. Een visie op de verschillende zorgprofielen is in ontwikkeling. Dat heeft nu prioriteit en zal ook als basis dienen voor het te ontwikkelen MJB.
Ons kenmerk 2013-1016178/V63568/P4 Datum 19 december 2013
In het Vlietland ziekenhuis loopt op dit moment het project ‘Gastvrije Ontvangst’, Gastvrije Ontvangst behelst een (groot) aantal vrijwilligers die zich dagelijks inzetten in het ziekenhuis. Zij ontvangen (vanaf binnenkomst in de centrale hal) alle patiënten die voor opname komen en zij begeleiden deze patiënten helemaal tot en met het moment van opname. Begeleiding, uitleg, een rondleiding over de betreffende klinische afdeling zijn de taken die de vrijwilligers met veel plezier op zich nemen. Patiënten van het Vlietland Ziekenhuis zijn hier erg tevreden over. De voorzitter en een lid van de Verpleegkundige Advies Raad komen kort een toelichting geven op hun activiteiten in het ziekenhuis. Thema’s waar de VAR zich mee bezig houdt zijn onder andere: de verpleegkundige rekenmodules, voorbehouden handelingen, de stuurgroep VMS, het hoofdbehandelaarsschap en het beleid rondom ziekteverzuim en audits. Een van de ambities is nog deelname in de centrale VIM-commissie. 2. Bespreking zorgpad van een patiënte met een mammacarcinoom 2.1. Opname en verwijzing - Indicator borstsparende operatie: het percentage patiënten dat met een borstsparende operatie is behandeld bedraagt in 2012: 57,8%. - Zorgpad mammacarcinoom Vlietland Ziekenhuis: de ‘borstkliniek’ in het Vlietland Ziekenhuis staat goed bekend bij de verwijzers. Het ziekenhuis heeft een zorgpad mammacarcinoom in concept. De definitieve versie stuurt het ziekenhuis de inspectie toe. 2.2. Regie - Hoofdbehandelaarsschap en coördinatie van zorg: ziekenhuisbreed zijn nu whiteboards ingevoerd. Deze hangen achter de patiëntenbedden en er staat op aangegeven wie zijn/haar hoofdbehandelaar is, welke verpleegkundigen er dienst hebben, en de voorlopige ontslagdatum. Het hoofdbehandelaarschap en de coördinatie van zorg zijn tevens verwerkt in het zorgpad van de patiënten met een mammaca. - Multidisciplinaire overleggen en –samenwerking: De MDO’s en interne samenwerking zijn verwerkt in het zorgpad. 2.3. Behandeling (toelichting op de indicatoren door het Vlietland Ziekenhuis): - Indicator POWI In 2012 zijn alleen patiënten die één van de acht operaties vanuit PREZIES ondergingen, geïncludeerd voor de POWI-registratie. Hiermee voldeed het Vlietland Ziekenhuis aan de norm. Vanaf 2013 is besloten weer meer operaties mee te nemen in de POWIregistratie. Op dit moment worden patiënten uit 23 operaties geïncludeerd. Het totaal aantal geïncludeerde patiënten over het jaar 2013 zal dus hoger liggen dan 2012. - Indicator trombolyse binnen een uur Het percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen het Vlietland Ziekenhuis met een trombolyse behandeld wordt is vrij laag. Patiënten komen te laat binnen waardoor het trombolyseren niet meer mogelijk is. Pagina 2 van 5
2.4.
2.5.
De neurologen van het Vlietland Ziekenhuis besteden in de regio veel aandacht aan het herkennen van signalen van een mogelijk herseninfarct. - Indicator eerste bezoeken van kinderen <18 jaar De inspectie signaleerde dat er relatief weinig kinderen geregistreerd waren in de eerste polibezoeken. Uit de toelichting blijkt dat het cijfer van het Vlietland Ziekenhuis alleen de kinderen betreft die de SEH hebben bezocht. In 2013 wordt deze indicator geïmplementeerd op alle (poli) klinische afdelingen. - Indicator behandeling van ondervoeding Het proces screening en behandeling van ondervoeding is vastgelegd in een protocol dat in het digitale documentbeheerssysteem te raadplegen is. De adequate eiwitopname is hierin een onderdeel. In dit protocol zijn de taken en verantwoordelijkheden vastgelegd. Het Vlietland Ziekenhuis is zich bewust van het feit dat de resultaten op de indicator ondervoeding onvoldoende zijn en heeft verschillende acties ondernomen om te achterhalen wat de oorzaak is van de lage score en vervolgens acties te kunnen uitzetten zodat het resultaat verbetert. Dit proces wordt structureel gemonitord en, indien noodzakelijk, bijgesteld. - Indicator time-out Het percentage patiënten waarbij bij een electieve operatie stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd, bedroeg in 2012 96,4%. Dit percentage was gebaseerd op een steekproef van 100 dossiers. Omdat het ten aanzien van de indicator time out niet mogelijk is de gegevens uit het digitale systeem te genereren, is besloten om in 2013 maandelijks een steekproef op dit onderwerp te doen. De resultaten over 2013 laten tot op heden soortgelijke percentages zien als de steekproef over 2012. - Indicator pijnmeting Het Vlietland Ziekenhuis beschikt over een duidelijk beleid rondom postoperatieve patiënten. Een groot probleem binnen het Vlietland Ziekenhuis is het ontbreken van een EPD waarin de pijnscore geregistreerd kan worden. Registratie vindt nu op verschillende manieren plaats. De aanschaf van een EPD voor het Vlietland Ziekenhuis en het SFG is in de meerjarenbegroting opgenomen. Uitkomsten van zorg; Binnen het Vlietland Ziekenhuis wordt naar aanleiding van de HSMR/LMRgegevens dossieronderzoek gedaan volgens de triggermethode. De HSMR van het Vlietland Ziekenhuis was in 2012 gemiddeld en leidde niet tot een nadere aanpassing van het ingezette beleid ten aanzien van kwaliteit en veiligheid van zorg. Evaluatie van zorg; - Klachtbehandeling In de klachtencommissie zijn afgelopen jaar 38 klachten behandeld, waarvan 14 klachtitems gegrond zijn verklaard en 21 ongegrond. Onderwerpen waarover patiënten klagen gaan over communicatie, bejegening en dossiervoering. In het stafbestuur wordt het klachtjaarverslag op hoofdlijnen besproken. - Calamiteiten en meldingen Calamiteiten worden altijd gemeld aan de inspectie. De calamiteitencommissie heeft het proces van onderzoek en de kwaliteit van rapportages onder de loep genomen en verbeteringen toegepast. Een verbetering van het calamiteitenonderzoek is dat er nu plenaire
Ons kenmerk 2013-1016178/V63568/P4 Datum 19 december 2013
Pagina 3 van 5
-
3. 3.1.
3.2.
3.3.
3.4
3.5
besprekingen worden gehouden, waarbij alle betrokkenen worden uitgenodigd. Verpleegkundige inbreng bij het onderzoek is op deze manier gewaarborgd. Zo nodig kan ook een verpleegkundige als onderzoekslid aan de calamiteitencommissie worden toegevoegd. Op dit moment wordt overwogen om een verpleegkundige permanent als lid aan de calamiteitencommissie toe te voegen. IFMS en disfunctioneren Het traject van IFMS loopt en is inmiddels geïmplementeerd en geborgd. Los van de procedure disfunctioneren, loopt er momenteel nog een begeleidingstraject op de groep orthopeden. Reden van begeleiding is niet vakinhoudelijk maar deze gaat over samenwerking en cohesie.
Ons kenmerk 2013-1016178/V63568/P4 Datum 19 december 2013
Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Regiomaatschappen; Het Vlietland Ziekenhuis heeft een overzicht aan de inspectie toegestuurd van alle vakgroepen met daarbij de notitie of er wel/niet sprake is van een regiomaatschap. Conclusie is dat alleen de urologie (al sinds oudsher) en de maatschap heelkunde een regiomaatschap hebben. Om zo een regiomaatschap goed te kunnen besturen heeft het ziekenhuis het zogenoemde ‘spoorboekje’ ontwikkeld waarin uitgangspunten, criteria en de te volgen besluitvorming beschreven staat. Verloskundige zorg in de regio; Het viel de inspectie op dat het aantal spontane partussen laag is bij door de eerste lijn doorgestuurde patiënten. Het Vlietland Ziekenhuis licht toe dat er nauwe integratie is tussen de verloskundigen van de eerste lijn en de gynaecologen. Er vinden daarom zoveel mogelijk spontane bevallingen thuis plaats. Het ziekenhuis heeft een moeder&kindcentrum waar anderhalve lijnzorg plaatsvindt. Het aantal spontane partussen in het ziekenhuis is een filtratie van de pathologie en daarom laag. Volumenorm anatomische resecties long; In 2012 zijn er door de longchirurgen van het Vlietland Ziekenhuis 21 longresecties uitgevoerd. In het kader van de werkverdeling en mede in verband met de volumenorm is afgesproken dat deze ingreep vanaf april 2013 in het Sint Franciscus Gasthuis wordt uitgevoerd. Het bestuur informeert de inspectie tijdens het jaargesprek over een pseudomonas-VIM die in het ziekenhuis gevonden is in drie ruimtes. Het is genetisch dezelfde pseudomonas als die ook in het Erasmus MC en in het Maasstad ziekenhuis is aangetroffen. Er is intensief op gereageerd, gedrag en screeningsbeleid is aangepast. Helaas een bacterie die heel lastig uit te roeien is. Er is expliciet geen sprake van een outbreak. Brieven d.d. 29 en 30 juli 2013 (openstaande punten inspectiebezoek IGZ 30 april 2013); Het traject van geïntensiveerd toezicht door de inspectie op het Vlietland Ziekenhuis was reeds afgesloten, maar met dit jaargesprek zijn er geen openstaande punten meer die uit dit traject voortgekomen waren: De spoedeisende hulp afdeling heeft de bevindingen van de inspectie van april 2013 afdelingsbreed aangepakt en de feedback aangepakt om alle processen nog eens gezamenlijk te evalueren; Audits worden volgens schema uitgevoerd en verbetering vindt verder plaats. Eind 2013 is conform planning alles afgerond; De ABC-commissie heeft de begeleiding van de vakgroep Heelkunde afgerond. In lijn met de aanbevelingen van de commissie borgt de
Pagina 4 van 5
vakgroep nu op eigen kracht de beoogde verbeteringen. De motivatie hiervoor is aanwezig. Op eigen initiatief spreekt de vakgroep nog maandelijks met de Raad van Bestuur zodat deze de continuïteit en voortgang kan bewaken. 4.
Ons kenmerk 2013-1016178/V63568/P4 Datum 19 december 2013
Afspraken en vaststelling afhandelingbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis zal de inspectie informeren over eventuele veranderingen in de bestuurssamenstelling. Het ziekenhuis heeft een zorgpad mammacarcinoom in concept. De definitieve versie stuurt het ziekenhuis de inspectie toe. De openstaande punten uit het gesprek van 11 april 2013 zijn voor de inspectie voldoende afgehandeld. Mochten zich hierop nog nieuwe ontwikkelingen voordoen, dan zal het ziekenhuis de inspectie informeren.
De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend,
Coördinerend/specialistisch senior inspecteur
Pagina 5 van 5
