Decentralisatie AWBZ Rotterdam

Decentralisatie AWBZ Rotterdam Aard en omvang van persoonlijke verzorging, verpleging, woonzorg ZZP 4 en arbeidsmatige dagbesteding

Een onderzoek in opdracht van de gemeente Rotterdam Marjon Diepenhorst Marieke Hollander Projectnummer: C10369

Zoetermeer, 27 september 2013

De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Panteia. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Panteia. Panteia aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.

2

Inhoudsopgave 1

2

3

4

5

6

Inleiding

5

1.1

Achtergrond

5

1.2

Doel- en vraagstelling

6

1.3

Onderzoeksaanpak

7

1.4

Leeswijzer

9

Omvang van de zorgvraag

11

2.1

Totale omvang PV, VP en ZZP 4 in Rotterdam

11

2.2

Cijfers per cliëntgroep

12

2.3

Combinaties van functies per cliëntgroep

14

Persoonlijke verzorging

21

3.1

Overzicht in cijfers

21

3.2

Kosten persoonlijke verzorging

23

3.3

Aard van de zorg

24

3.4

Zorgen en mogelijkheden

27

Verpleging

33

4.1


33

4.2

Kosten verpleging

35

4.3

Aard van de zorg

36

4.4


37

Woonzorg ZZP 4

41

5.1


41

5.2

Kosten woonzorg ZZP 4

43

5.3

Aard van de zorg

44

5.4

Eisen aan locaties woonzorg

45

5.5

Voorwaarden bij het scheiden van wonen en zorg

46

5.6


46

Arbeidsmatige dagbesteding

49

6.1

Huidige afbakening arbeidsmatige dagbesteding

49

6.2

Niveaus van arbeidsmatige dagbesteding

51

6.3

Omvang van arbeidsmatige dagbesteding

52

6.4

Overlap dagbesteding en sociale werkvoorziening

54

3

7

8

4

Samenvatting kosten te decentraliseren zorg

57

7.1

Kosten Begeleiding individueel

57

7.2

Kosten Begeleiding groep (dagbesteding)

57

7.3

Kosten Tijdelijk verblijf

58

7.4

Kosten Persoonlijke verzorging

58

7.5

Kosten te extramuraliseren Woonzorg

58

7.6

Kosten te decentraliseren Woonzorg: GGZ_C

59

Conclusies en aanbevelingen

61

8.1

Kansen voor innovatie en creativiteit

61

8.2

Ontwikkelen van onderling vertrouwen

61

8.3

Rol en benodigde expertise van casusregisseur

62

8.4

Integraliteit en continuïteit

64

8.5

Beschermde woonvormen/ scheiden van wonen en zorg

66

1

Inleiding

1.1

Achtergrond

Startfoto’s 1 en 2 In 2012 heeft Panteia in opdracht van de gemeente Rotterdam onderzoek uitgevoerd naar het huidige aanbod van begeleiding, dagbesteding en woonzorg ZZP 1-3 en het AWBZ vervoer. Dit onderzoek is in februari 2013 afgerond en heeft geleid tot een ‘startfoto’ van de aard en omvang van de vormen van zorg en vervoer die, volgens de plannen van dat moment, overgeheveld zouden worden naar gemeenten. Tijdens dit onderzoek heeft echter een kabinetswisseling plaatsgevonden. In het nieuwe regeerakkoord wordt uitgegaan van een nog verdergaande decentralisatie van AWBZ zorg. De gemeente heeft daarom vervolgonderzoek uitgezet om de ‘startfoto’ uit te breiden. Met de gegevens uit beide startfoto’s wil de gemeente vervolgens aan de slag om de verschillende gemeentelijke terreinen waarop de decentralisatie betrekking heeft, te verknopen. Ook voor die vervolgslag dient het onderzoek input te leveren. Dit vervolgonderzoek levert inzicht in de aard en omvang van persoonlijke verzorging, verpleging en woonzorg ZZP 4 en 5 en cijfermatig inzicht in de arbeidsmatige dagbesteding. In de volgende paragrafen gaan we eerst in op de veranderende beleidsplannen rondom de decentralisatie van AWBZ zorg. Vervolgens presenteren we de doelstelling en onderzoeksvragen en sluiten we af met een onderzoeksverantwoording. Verandering in de voornemens van het Rijk over te decentraliseren AWBZ zorg Na de start van het eerste deel van het onderzoek (startfoto I), bleek dat de decentralisatie van de AWBZ in het nieuwe regeerakkoord1 omvangrijker zou zijn ten opzichte van eerdere decentralisatieplannen. Ook de functie persoonlijke verzorging (PV) en woonzorg ZZP 4 (voor alle sectoren) en ZZP 5 (voor ouderen), zouden vallen onder de decentralisatie. Daarnaast staat in het regeerakkoord vermeld dat de verpleging (VP) die nu nog onder de AWBZ valt, vanaf 2017 wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Hoewel verpleging niet onder de verantwoordelijkheid van de gemeente gaat vallen, is er sprake van samenhang met persoonlijke verzorging. Daarom is ook zicht op de aard en omvang van verpleging zinvol voor de gemeente ter voorbereiding op de decentralisatie. Tijdens het vervolgonderzoek zijn echter opnieuw de plannen veranderd. De kamerbrief over het zorgoverleg (van 24 april 2013) geeft aan dat één en ander nog nader wordt uitgewerkt en een vervolg krijgt met de brief hervorming langdurige zorg (zie kader).

1

‘Bruggen bouwen’ 29 oktober 2012.

5

Plannen omtrent woonzorg, volgens Kamerbrief resultaten zorgoverleg (dd 24 april 2013) De voorgenomen extramuralisering wordt verzacht. Het gaat daarbij om maatwerk voor mensen met beperkingen. Desondanks wordt ter duiding hieronder gesproken in termen van ZZP’s. 

Bij de ouderenzorg ZZP 4 wordt verwacht dat niet 100% van de mensen thuis kunnen wonen, maar 50%. De mensen die thuis kunnen blijven wonen, kunnen een beroep doen op een nieuwe aanspraak thuisverpleging. Deze is bedoeld om het mogelijk te maken dat mensen die voorheen een zwaarder zorgzwaartepakket zouden hebben gekregen, langer thuis kunnen blijven wonen. Bij het nader definiëren van deze nieuwe aanspraak worden de elementen verpleging, verzorging en begeleiding, die voorheen onder de AWBZ vielen, betrokken. Bij deze uitwerking zal het huidige integrale pakket van ondersteuning op deze drie elementen het uitgangspunt zijn.



De woonzorg voor volwassenen vanaf 18 jaar met een licht verstandelijke handicap en (zware) gedragsproblemen blijft volledig onder de kern-AWBZ (LVG ZZP 1 t/m 5 en ZZP SG LVG1). Dit geldt ook voor personen met een verstandelijk handicap (VG ZZP 3: verzachting van 50%) en VG ZZP 4 (verzachting van 100%). Ook de zwaardere zorg blijft voor lichamelijk, auditief en visueel gehandicapten onder de kern-AWBZ vallen. Hierbij zullen ZZP LG1 en ZZP LG3 wel worden geëxtramuraliseerd. ZZP LG2 en ZZP LG 4 en hoger blijven in de ABWZ. Voor mensen met een zintuiglijke beperking worden alleen ZZP 1 auditief en ZZP 1 visueel geëxtramuraliseerd.



Ten slotte zal het voornemen om GGZ ZZP 3 te extramuraliseren geen doorgang vinden. De op behandeling gerichte woonzorg, GGZ_B, zal overgaan naar de Zvw. De op participatie gerichte woonzorg GGZ_C wordt naar verwachting overgeheveld naar gemeenten.

Naar aanleiding van deze wijzigingen is in overleg met de gemeente besloten om in dit onderzoek woonzorg ZZP 5 buiten beschouwing te laten. Tevens beperken wij ons in de hier gepresenteerde cijfers over Woonzorg ZZP 4 tot de sectoren VV en GGZ_C 1, die volgens de meest recente plannen overgeheveld worden naar gemeenten.

1.2

Doel- en vraagstelling

Het doel van dit onderzoek is de gemeente te ondersteunen bij het maken van een aantal strategische keuzes. Dit doen we door inzicht te geven in het huidige aanbod op het terrein van VP, PV en woonzorg ZZP 4 en mogelijkheden voor de toekomstige organisatie en inrichting van de zorg in kaart te brengen. De opbrengst van dit onderzoek is: a.

Een kwantitatief beeld (huidig gebruik van het aanbod in cliëntgroepen, aantallen, financiën).

b.

Een kwalitatief beeld (wat is de aard van het aanbod, welke deskundigheidsniveaus zetten aanbieders bij welke cliëntgroepen in).

c.

Een inschatting van mogelijkheden van verschillende cliëntgroepen wat betreft: Substitutie (van individuele naar groepsbegeleiding); Hanteren van kwaliteitsnormen (eisen aan locaties); Aansluiting bij het domein werk & inkomen.

1

De GGZ_C betreft de op begeleiding en participatie gerichte woonzorg.

6

1.3

Onderzoeksaanpak

Ter aanvulling van ‘startfoto I’ hebben we kwantitatieve en kwalitatieve gegevens verzameld omtrent de functies PV, VP en woonzorg ZZP 4. Daarnaast hebben we de eerder verzamelde kwalitatieve informatie rondom arbeidsmatige dagbesteding aangevuld met kwantitatieve gegevens. Kwantitatieve gegevensverzameling PV, VP en woonzorg Uitvraag bij zorgkantoor Anders dan in de eerste rapportage is voor het inzicht in de omvang van de zorgfuncties gebruik gemaakt van gegevens van het zorgkantoor in plaats van gegevens van de zorgaanbieders. Dit vergt minder tijd en zorgt voor een lagere belasting van de aanbieders, die al veel inspanning hebben geleverd om gegevens voor het eerste onderzoek aan te leveren. Aandachtspunt hierbij is dat de aantallen in dit rapport zijn gebaseerd op zorggebruik op een peildatum (april 2013) en in startfoto I op totalen per jaar. De gegevens over zorggebruik zijn hierdoor niet vergelijkbaar in de beide rapporten 1. Voor met name de zorgvormen die een korte doorlooptijd hebben geldt dat het aantal zorggebruikers per jaar hoger is dat het aantal zorggebruikers op een peildatum. Het verschil tussen het meten van aantallen op peildatum en over een heel jaar wordt in onderstaande figuur weergegeven aan de hand van woonplekken met korte en lange bezetting. Figuur 2.1

1

Illustratie bezetting woonplekken in 1 jaar

In de eerste rapportage hebben we het totale gebruik van de zorgfuncties door Rotterdammers kunnen presenteren over 1 jaar. Uitvraag over een periode (zoals een jaar) is voor een zorgkantoor echter zeer bewerkelijk, omdat het bestand waaruit zij hun gegevens halen een ‘levend’ bestand is. Het zorgkantoor werkt daarom met een peildatum. Dit rapport geeft om die reden inzicht op het aantal Rotterdammers dat op de peildatum gebruik maakt van PV, VP en woonzorg ZZP 4. Het aantal Rotterdammers dat in een jaar gebruik maakt van PV en VP zal naar verwachting hoger liggen, omdat deze zorgvormen een korte doorlooptijd kunnen hebben. Deze zorg kan bijvoorbeeld kortdurend tijdens een herstelperiode na ziekenhuisopname worden ingezet.

7

De figuur toont dat er in één jaar vijf cliënten bij de zorgaanbieder hebben gewoond. Echter wanneer er alleen gekeken wordt naar de peildatum gaat het maar om drie cliënten. Het verschil wordt veroorzaakt door de bewoners van woonplek 1 die kortdurend wonen. Hieruit volgt dat meten op een peildatum vooral voor kortere zorgvormen minder accurate gegevens oplevert over het aantal Rotterdammers dat gebruik maakt van de zorg. Inventariseren en hercoderen zorgaanbieders Op basis van de aangeleverde gegevens vanuit het zorgkantoor is in kaart gebracht welke aanbieder aan welke cliëntgroep zorg levert. Aanbieders zijn in het overzicht van het zorgkantoor weergegeven op agb-code niveau. Een aanbieder kan op meerdere agb-codes zorg declareren, daarom zijn de agb-codes herleid tot de aanbieders op de lijst van aanbieders bij wie het zorgkantoor in 2013 persoonlijke verzorging, of verpleging heeft ingekocht. Indien een agb-code niet te herleiden was tot deze lijst, is deze terecht gekomen in de restcategorie “overig Rotterdam”, (wanneer op basis van de postcode of naam duidelijk was dat ze zorg in Rotterdam leveren) of in de categorie “overig” (wanneer op basis van de postcode of naam duidelijk was dat ze geen zorg in Rotterdam leveren). Berekenen kosten De kosten van de te decentraliseren functies zijn verkregen uit een bestand dat door Vektis aan de gemeente Rotterdam is geleverd. Hierin is een onderscheid te maken tussen de kosten voor zorg in natura en pgb. De kosten voor verpleging zijn niet in dit bestand opgenomen. Voor deze kosten hebben we een schatting gemaakt op basis van cijfers van het zorgkantoor en de Nza. Kwalitatieve gegevensverzameling PV, VP en woonzorg Tevens zijn er 12 interviews afgenomen met aanbieders van PV, VP en woonzorg ZZP 4. In de interviews is onder andere ingegaan op: 1.

de aard van de geboden zorg;

2.

de verdeling tussen handelingen die op iedereen van toepassing zijn en handelingen die gerelateerd zijn aan het gezondheidsprobleem (bij PV);

3.

de verhouding tussen verpleegkundige handelingen door de hulpverlener zelf, aanleren van handelingen, begeleiding van handelingen en voorlichting en advies (bij VP);

4.

de in te zetten deskundigheidsniveaus en de reden hiertoe;

5.

mogelijkheden om de verpleging, persoonlijke verzorging of woonzorg op andere wijzen vorm te geven;

6.

de rol die verschillende betrokken partijen hierbij zouden kunnen spelen.

Met planning van de interviews is rekening gehouden met een goede vertegenwoordiging van de verschillende cliëntgroepen aan wie de zorg wordt geboden. Tabel 1.1 laat zien welke aanbieders zijn geïnterviewd.

8

Tabel 1.1

Ouderen SOM Ouderen PG

Overzicht geïnterviewde zorgaanbieders Persoonlijke verzorging

Verpleging

Woonzorg ZZP 4

Aafje, Thuiszorg Rotterdam,

Aafje, Thuiszorg Rotterdam,

Aafje, Lelie, Humanitas

MOB, Careyn, Laurens

MOB, Careyn, Laurens

Thuiszorg Rotterdam, MOB,


Careyn, Laurens

Careyn, Laurens

Volwassenen SOM



of LG

Careyn

Careyn

Lelie, Humanitas Humanitas

Volwassenen VG

Thuiszorg Rotterdam

Thuiszorg Rotterdam

Orion, Middin

Volwassenen PSY



Parnassia Bavo, Leger

Careyn

Careyn

des Heils

Thuiszorg Rotterdam

Thuiszorg Rotterdam

-

Kinderen SOM of

Thuiszorg Rotterdam, Kin-

Thuiszorg Rotterdam, Kinder-

-

LG

derthuis zorg

thuis zorg

Volwassenen en kinderen ZG

Kinderen VG

Thuiszorg Rotterdam

Thuiszorg Rotterdam

-

Kinderen PSY

Thuiszorg Rotterdam

Thuiszorg Rotterdam

-

Kwantitatieve gegevensverzameling over arbeidsmatige dagbesteding In startfoto I is een kwalitatieve beschrijving gegeven van arbeidsmatige dagbesteding. Er is echter ook behoefte aan een cijfermatig beeld. We hebben daarom alle aanbieders die in het eerste onderzoek hebben aangegeven arbeidsmatige dagbesteding te leveren, nagebeld. Aan hen is gevraagd wat voor soort arbeidsmatige dagbesteding (vrijblijvend, nietvrijblijvend of toeleiding naar arbeid1) zij leveren en aan hoeveel cliënten. Startfoto I en startfoto II samen geven inzicht in de aard en de omvang van het huidige aanbod aan arbeidsmatige dagbesteding. Deze gegevens geven input voor het vervolg waarin we toewerken naar een advies over aspecten waarop de gemeente kan letten bij de inkoop van arbeidsmatige dagbesteding.

1.4

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 beschrijven we eerst de omvang van de zorgvraag zoals deze vanuit de cijfers van het zorgkantoor op de peildatum april 2013 naar voren is gekomen. Vervolgens worden in hoofdstuk 3 t/m 5 achtereenvolgens beschrijvingen gegeven van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging en woonzorg (ZZP 4). In hoofdstuk 6 gaan we in de omvang van het gebruik van arbeidsmatige dagbesteding. Hoofdstuk 7 bevat een samenvatting van de kosten van de te decentraliseren zorg. In hoofdstuk 8 worden tot slot conclusies getrokken over de mogelijke kansen en valkuilen die de decentralisatie biedt voor een andere organisatie van zorg in de gemeente Rotterdam.

1

Zie hoofdstuk 6 voor de toelichting op deze categorieën.

9

10

2

Omvang van de zorgvraag

Dit hoofdstuk geeft een overkoepelend overzicht van de totale omvang van het aantal Rotterdammers dat zorg ontvangt vanuit de functies PV, PV en ZZP 4 (paragraaf 2.1), de omvang van de geleverde zorg per cliëntgroep (paragraaf 2.2) en de overlap van de geleverde zorg (paragraaf 2.3).

2.1

Totale omvang PV, VP en ZZP 4 in Rotterdam

Tabel 2.1 geeft het aantal Rotterdammers weer dat zorg ontvangt in april 2013, afgezet tegen het totaal aantal geldige indicaties per zorgvorm 1 (op datum 1 januari 2013). Tabel 2.1

Omvang geleverd zorgaanbod afgezet tegen aantal geldige indicaties

Zorgvorm


Verpleging

ZZP 4

Omvang geleverde zorg in natura, april 2013

6.315

2.095

1.720

Omvang geleverde pgb-zorg, april 2013

1.853

Totaal geldende indicaties, januari 2013

Niet bekend op

Niet bekend op

deze peildatum

deze peildatum

3.009

2.475

10.305

Voor alle zorgvormen geldt dat de omvang van de geleverde zorg lager is dan de geïndiceerde zorg. Dit kan verschillende verklaringen hebben. Zo kan het verschil in peildatum het verschil tussen indicaties en geleverde zorg (deels) verklaren; we vermoeden echter dat deze verschillen niet erg groot zijn. Wat betreft de discrepantie in cijfers bij de functies verpleging en woonzorg ZZP 4, kan een verklaring zijn dat deze zorg, net als dat het geval is bij persoonlijke verzorging, deels door middel van een pgb wordt afgenomen. Hierover hebben we geen cijfers beschikbaar. Echter bij persoonlijke verzorging zien we dat ook de som van de geleverde zorg in natura en de pgb-zorg (8.168), een stuk lager is dan de geïndiceerde zorg (10.305). De belangrijkste verklaringen voor de discrepantie tussen cijfers over geleverde en geïndiceerde zorg zijn naar verwachting het niet tijdig registreren van geleverde zorg, het ervoor kiezen door de cliënt om de zorg nog niet te verzilveren, en het bestaan van wachtlijsten (zie kader). Resultaten onderzoek Toegankelijkheid van de AWBZ, Panteia 2009 Uit eerder onderzoek van Panteia, naar de toegankelijkheid van de AWBZ uit 2009, kwamen verschillende verklaringen naar voren voor de discrepantie tussen cijfers over geleverde en geïndiceerde zorg: Op basis van een enquête onder cliënten met een openstaande indicatie, bleek dat 55% van deze cliënten aangaf de geïndiceerde zorg wel degelijk te (hebben) ontvangen. De verklaring is dat mutaties zoals start van de geboden zorg niet altijd direct worden verwerkt, er ontvangen dus meer cliënten zorg dan geregistreerd is (dit effect wordt kleiner naarmate de peildatum verder in het verleden ligt). 32% van de openstaande indicaties werden verklaard doordat cliënten er voor kiezen de geïndiceerde zorg nog niet verzilveren; De overige 13% van de cliënten stond op een wachtlijst en wachtte dus nog op de geïndiceerde zorg.

1

Bron: Rapportage CIZ.

11

2.2

Cijfers per cliëntgroep

In deze paragraaf rapporteren we per cliëntgroep over het gebruik van PV, VP en ZZP4. We laten allereerst per cliëntgroep een overzicht zien van het aantal cliënten in deze groep met een indicatie van het CIZ, met daarbij vermeld het percentage van deze groep dat volgens de gegevens van het zorgkantoor gebruik maakt van een bepaalde zorgfunctie. Dit geeft inzicht in de mate waarin een zorgfunctie van belang is voor een cliëntgroep. Daarna volgen tabellen per cliëntgroep met aantallen per zorgfunctie. In die tabellen is tevens de combinatie van PV en VP opgenomen. Relatief gebruik van zorgvormen per cliëntgroep In onderstaande tabel is in de eerste kolom per cliëntgroep weergegeven hoeveel Rotterdammers op peildatum 01-01-2013 een indicatie hebben voor AWBZ-zorg. In dit totaal zijn alle AWBZ-indicaties opgenomen (die ofwel binnen de AWBZ blijven, gedecentraliseerd worden of onder de zorgverzekeringswet komen te vallen). Vervolgens is in de tabel per cliëntgroep aangegeven welk percentage van hen gebruik maakt van de zorgvormen persoonlijke verzorging (PV), verpleging (VP) of woonzorg ZZP4 (de sectoren VV en GGZ_C). Voor de zorgvormen PV en ZZP 4 is dit inclusief pgb. Hierbij geldt dat cijfers over zorg in natura gebaseerd zijn op peildatum april 2013, en de cijfers over pgb betrekking hebben op het jaar 2011 en alleen betrekking hebben op volwassenen (want afkomstig uit verschillende bestanden). De cijfers zijn daarmee indicatief. Tabel 2.3

Omvang cliëntgroepen en gebruik van zorgvormen

Cliëntgroep 1

Aantal gestelde

Gebruik PV (bij

Gebruik VP

Gebruik ZZP4 (alleen

indicaties AWBZ 2

volwassenen

(excl. pgb)

de sectoren VV en GGZ_C, incl. pgb)

incl. pgb) Ouderen SOM

9.505

61%

16%

7%

Ouderen PG

4.130

13%

2%

10%

Volwassenen SOM en LG3

5.900

30%

6%

1%

Volwassenen VG

3.530

9%

1%

-

Volwassenen PSY

6.105

9%

1%

6%

Kinderen VG

1.215

2%

1%

-

230

21%

2%

Volwassenen en kinderen ZG

-

Kinderen LG

Niet beschikbaar

Kinderen PSY

Niet beschikbaar

Tabel 2.3 laat zien dat van de groep ouderen met somatische problematiek met een AWBZindicatie, ruim 60% gebruik maakt van extramurale persoonlijke verzorging. In andere clientgroepen ligt het relatieve gebruik van de extramurale functies persoonlijke verzorging en verpleging veel lager.

1

2 3

Omdat het CIZ een andere indeling in cliëntgroepen hanteert dan wij voor onze uitvraag hebben gedaan, zijn voor deze tabel een aantal cliëntgroepen samengevoegd. De cliëntgroep volwassenen somatisch en LG bevat de indicaties van volwassenen met somatische problematiek én de indicaties van volwassenen en kinderen met lichamelijke beperkingen. Het CIZ heeft verder geen zicht op kinderen met psychiatrische problematiek, omdat de verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling bij Bureau Jeugdzorg ligt. Gegevens van CIZ op gemeenteniveau. Inclusief kinderen LG.

12

Absoluut gebruik van zorgvormen per cliëntengroep Tabel 2.4 geeft het zorggebruik per cliëntgroep weer. Tabel 2.4

Zorggebruik per cliëntgroep1

Zorgvorm

Persoonlijke ver-

Verpleging

zorging

Waarvan

ZZP 4 (alleen

combinatie

sectoren VV en GGZ_C)

PV en VP Pgb of zorg in natura

Zorg in

Pgb

natura Ouderen met somatische problematiek

Zorg in

Zorg in

Zorg in

natura

Natura

natura

Pgb

4.720

1.045

1.535

1.095

632

22

Ouderen met psychogeriatrische beperking

385

146

75

75 2

412

19

Volwassenen met som. of lich. beperking

23

795

930

340

235

41

Volwassenen met verstandelijke beperking

75

245

20

10-15

4

-

Volwassenen met psychiatrische beperking

270

277

70

40

361

-

Kinderen met verstandelijke beperking

20

N.b.

10

0-5

-

-

Kinderen met somatische beperking

20

N.b.

40

5

-

N.b.

0

N.b.

0

0

-

N.b.

30

18

5

0-5

-

-

Kinderen met psychiatrische beperking Zintuiglijke bep. volwassenen en kinderen 3 Grondslag onbekend/anders

106

Per cliëntgroep trekken we de volgende conclusies uit tabel 2.4: Van de ouderen met somatische problematiek maken de meeste cliënten gebruik van persoonlijke verzorging. Van de cliënten die gebruik maken van verpleging ontvangt 71% ook persoonlijke verzorging (in natura). Gebruik van verpleging door deze doelgroep gaat dus vaak gepaard met persoonlijke verzorging. Andersom is bij minder dan een kwart van de ouderen die persoonlijke verzorging ontvangt ook verpleging nodig. We concluderen dat het loskoppelen van de persoonlijke verzorging bij ouderen die ook verpleging ontvangen, niet logisch is 4. Andersom hoeft er aan de ouderen die persoonlijke verzorging ontvangen, niet persé verpleging te worden gekoppeld. De ouderen met psychogeriatrische problematiek maken van de drie zorgvormen het meest gebruik van persoonlijke verzorging. Een bijna even grote groep maakt gebruik van woonzorg ZZP 4. Cliënten die verpleging ontvangen krijgen dit altijd in combinatie met persoonlijke verzorging. Het grootste deel van deze cliënten doet echter een beroep op ZZP 5 en hoger, hetgeen kan worden geconcludeerd uit het combineren van tabel 2.3 van startfoto I en tabel 2.3 van starfoto II. De volwassenen met een somatische of lichamelijke beperking doen, van de drie onderscheiden functies, vooral een beroep op persoonlijke verzorging, veelal met een pgb. Van de cliënten die gebruik maken van verpleging doet 70% dit in combinatie met persoonlijke verzorging (in natura). 1

2

3

4

In deze tabel zijn voor de functies PV en ZZP4 zowel de aantallen gebruikers van zorg in natura als van pgbzorg weergegeven. Voor VP zijn alleen de aantallen met zorg in natura beschikbaar voor dit onderzoek. Ook cijfers over gecombineerde zorg zijn alleen beschikbaar voor zorg in natura. Daarbij komt dat cijfers over pgb’s alleen betrekking hebben op volwassenen/ouderen, niet op kinderen. Het verschil tussen het aantal cliënten dat gebruikt maakt van een combinatie met VP tussen tabel 2.4 en de tabellen 2.5 t/m 2.12 wordt veroorzaakt door afronding op 5-tallen. De aantallen van volwassenen en kinderen zijn samen in de tabel gepresenteerd, m.u.v. pgb (alleen volwassenen). Er zijn enkele landelijke organisaties die zich specifiek op één van deze doelgroepen richten. Het is ook niet de bedoeling dat dit gebeurt. In het Zorgakkoord is opgenomen dat in de nieuwe aanspraak thuisverpleging, vanuit het oogpunt van integraliteit, ook verzorgende activiteiten worden opgenomen, voor zover deze onlosmakelijk met de verpleging vervlochten zijn.

13

Ook hier geldt dat een groot deel van deze groep gebruik maakt van ZZP 5 en hoger (gezien tabel 2.3 van startfoto I in combinatie met tabel 2.3 van starfoto II). De volwassenen met een verstandelijke beperking doen van deze zorgvormen het grootste beroep op persoonlijke verzorging, meestal met een pgb (woonzorg ZZP 4 is voor deze sector niet in de cijfers meegenomen). Een enkele volwassene ontvangt alleen de functie verpleging, maar meestal komt dit voor in combinatie met persoonlijke verzorging. Ook de volwassenen met een psychiatrische beperking doen van deze zorgvormen het grootste beroep op persoonlijke verzorging, in de helft van de gevallen met een pgb. Deze groep maakt ook veel gebruik van woonzorg ZZP 4_C (361 cliënten). Bovendien maken van deze groep nog eens 239 cliënten gebruik van woonzorg ZZP 5_C (niet in de tabel opgenomen, maar wordt mogelijk wel overgeheveld naar gemeenten). Een enkele cliënt ontvangt verpleging als enige functie, maar meestal is de verpleging in combinatie met een andere functie zoals persoonlijke verzorging (60%) of begeleiding (zie tabel 2.9). Van de kinderen met een verstandelijke beperking is het gebruik van deze zorgvormen, in vergelijking met de andere cliëntgroepen niet heel hoog. In ‘startfoto I’ zien we dat individuele begeleiding, dagbesteding en kortdurend verblijf voor deze groep belangrijkere zorgvormen zijn. Zoals ook in het eerste onderzoek gebleken, is de cliëntgroep van kinderen met een somatische beperking zeer klein. De meesten van hen doen een beroep op verpleging. De cliëntengroep van kinderen met een psychiatrische beperking is tevens een kleine doelgroep (althans, voor zover geïndiceerd door het CIZ), die veelal beroep doet op individuele begeleiding (zie ‘startfoto I’). Een enkeling maakt gebruik van persoonlijke verzorging of verpleging, maar wordt door afronding niet in de tabel terug gezien. Tot slot vormt de cliëntgroep van volwassen en kinderen met een zintuiglijke beperking tevens een kleine groep. De tabel laat zien dat deze cliëntgroep van de hier gepresenteerde zorgfuncties voornamelijk van persoonlijke verzorging gebruik maakt.

2.3

Combinaties van functies per cliëntgroep

Het komt regelmatig voor dat cliënten van meerdere zorgfuncties gebruik maken binnen de extramurale AWBZ. Door de hervormingen in de langdurige zorg komt voor sommige Rotterdammers een deel van deze zorg onder de zorgverzekeringswet te vallen en een deel onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. De tabellen 2.5 tot en met 2.12 geven per cliëntgroep in aantallen en percentages de verschillende voorkomende combinaties van zorgfuncties weer. Deze aantallen hebben alleen betrekking op de zorg in natura. De tabellen beginnen met het aantal cliënten dat één zorgfunctie ontvangt, vervolgens het aantal cliënten dat twee zorgfuncties ontvangt, enzovoorts. Aantallen Rotterdammers die te maken krijgen met zorg die straks onder twee verschillenden financieringsstromen zal vallen, zijn oranje gearceerd. Niet bij elke cliëntgroep komen alle mogelijke combinaties voor. Deels komt dit doordat sommige vormen van zorg niet of nauwelijks gebruikt worden door een cliëntgroep maar ook doordat op een peildatum gemeten is.

14

Tabel 2.5

Zorggebruik (in natura) ouderen met somatische problematiek Aantal

Percentage 1

Individuele begeleiding

25

0%

Dagbesteding

85

2%

3.400

64%

(Combinatie van) functies

Persoonlijke verzorging Verpleging

435

8%

Individuele begeleiding en dagbesteding

10

0%

Individuele begeleiding en persoonlijke verzorging

75

1%

5

0%

Individuele begeleiding en verpleging Dagbesteding en persoonlijke verzorging Dagbesteding en verpleging Persoonlijke verzorging en verpleging

115

2%

5

0%

870

16%

Individuele begeleiding, dagbesteding en persoonlijke verzorging

20

0%

Individuele begeleiding, dagbesteding en verpleging

10

0%

Individuele begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging

180

3%

Dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging

35

1%

Individuele begeleiding, dagbesteding en persoonlijke verzorging en verpleging

10

0%

5.280

100%

Totaal

Van de ouderen met somatische problematiek maakt 64% alleen gebruik van persoonlijke verzorging (n=3.400), gevolgd door 16% die gebruik maakt van enkel de combinatie van persoonlijke verzorging en verpleging (n=870). In totaal zijn er 1.115 Rotterdamse ouderen met somatische problematiek die gebruik maken van extramurale AWBZ, van wie de zorg straks onder twee financieringsstromen komt te vallen. Tabel 2.6

Zorggebruik (in natura) ouderen met psychogeriatrische problematiek


Percentage


50

9%

Dagbesteding

75

14%


75

14%

Verpleging Individuele begeleiding en dagbesteding Individuele begeleiding en persoonlijke verzorging Individuele begeleiding en verpleging Dagbesteding en persoonlijke verzorging Dagbesteding en verpleging

-

-

30

5%

105

19%

65

12%

-

-

Persoonlijke verzorging en verpleging

15

3%


70

13%


-

-


30

5%


20

4%

Individuele begeleiding, dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging

15

3%

550

100%

Totaal

1

Aantal

Door afronding worden percentages onder 0,5% weergegeven als 0%.

15

Wanneer we tabel 2.5 vergelijken met tabel 2.6 zien we dat de cliëntgroep van de ouderen met een psychogeriatrische beperking wat betreft de combinatie van zorgvormen minder homogeen is dan de ouderen met somatische problematiek. 19% van de ouderen met psychogeriatrische problematiek (n=105) maken gebruik van een combinatie van individuele begeleiding en persoonlijke verzorging, 14% maakt enkel gebruik van dagbesteding (n=75) en 14% van enkel persoonlijke verzorging (n=75). De combinaties met verpleging komen in deze cliëntgroep minder vaak voor; 80 cliënten hebben een combinatie met verpleging en kunnen daardoor te maken krijgen met zorg vanuit verschillende financieringsstromen. Tabel 2.7

Zorggebruik (in natura) volwassenen met een lichamelijke beperking of somatische aandoening


Aantal

Individuele begeleiding Dagbesteding Persoonlijke verzorging

Percentage

105

9%

90

8%

455

40%

Verpleging

95

8%


30

3%


50

4%

Individuele begeleiding en verpleging

10

1%

Dagbesteding en persoonlijke verzorging

40

4%

Dagbesteding en verpleging Persoonlijke verzorging en verpleging Individuele begeleiding, dagbesteding en persoonlijke verzorging Individuele begeleiding, dagbesteding en verpleging

-

-

155

14%

15

1%

-

-


60

5%


15

1%

Individuele begeleiding, dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging Totaal

5

0%

1.125

100%

Van de groep volwassenen met lichamelijke of somatische problematiek maakt meer dan de helft (60%) gebruik van één zorgvorm, veelal persoonlijke verzorging (n=455). In totaal gebruiken 255 Rotterdammers een combinatie met verpleging, waarvan de grootste groep verpleging combineert met persoonlijke verzorging (n=115). Voor hen zal de zorg straks onder twee financieringsstromen vallen. In deze cliëntgroep komt eenmaal een combinatie voor met kortdurend verblijf, deze combinatie is niet in de tabel opgenomen.

16

Tabel 2.8

Zorggebruik (in natura) volwassenen met een verstandelijke beperking

Combinatie van functies

Aantal

Percentage


765

66%

Dagbesteding

245

21%


5

0%

Verpleging

-

-

Kortdurend verblijf

-

-


55

5%


35

3%


5

0%

Dagbesteding en Persoonlijke verzorging

5

0%

Dagbesteding en verpleging

-

-


-

-

Kortdurend verblijf en dagbesteding

10

1%


15

1%

Individuele begeleiding, dagbesteding en verpleging Individuele begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging

-

-

10

1%


-

Kortdurend verblijf, persoonlijke verzorging en dagbesteding

5

0%


-

-

Individuele begeleiding, dagbesteding, persoonlijke verzorging en kortdurend verblijf

-

-

1.155

100%

Totaal

Van de volwassen extramuraal wonende Rotterdammers met een verstandelijke handicap maken de meesten gebruik van individuele begeleiding (66%; n=765) en dagbesteding (21%; n=245), of een combinatie van beide (n=55). In deze cliëntgroep wordt ook gebruik gemaakt van kortdurend verblijf, ofwel als enkelvoudige functie, ofwel in combinatie met andere functies. De meest voorkomende combinatie met kortdurende verblijf is die met dagbesteding. Voor een klein aantal Rotterdammers in deze cliëntengroep (15-20) komt de combinatie met verpleging voor. Tabel 2.9

Zorggebruik (in natura) volwassenen met psychiatrische problematiek


Aantal


1.725

69%

240

10%

Dagbesteding Persoonlijke verzorging

Percentage

30

1%

5

0%


250

10%


130

5%

Verpleging

Individuele begeleiding en verpleging Dagbesteding en persoonlijke verzorging

20

1%

0

0%


10

0%


40

2%

5

0%


Individuele begeleiding, dagbesteding en verpleging Individuele begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging

35

1%


0

0%


5

0%

2.495

100%

Totaal

17

Van de volwassenen met een psychiatrische beperking maken de meeste Rotterdammers gebruik van individuele begeleiding (69%; n=1.725), gevolgd door de combinatie individuele begeleiding en dagbesteding (10%; n=250) of enkel de functie dagbesteding (10%; n=240). De combinatie met verpleging komt bij 55 cliënten in deze groep voor. Tabel 2.10

Zorggebruik (in natura) volwassenen met een zintuiglijke beperking

Combinatie van functies Individuele begeleiding

Aantal

Percentage

55

61%

Dagbesteding Persoonlijke verzorging

5

6%

10

11%

Verpleging

-


5


5

6%


0

0%


0

0%


-


0

0%


5

6%


-


5

6%


0

0%


-

-

90

100%

Totaal

6%

In de cliëntgroep volwassenen met een zintuiglijke beperking maken de meeste Rotterdammers gebruik van individuele begeleiding (61%; n=55) of persoonlijke verzorging (11%; n=10). De overige cliënten maken gebruik van verschillende soorten combinaties van functies (n=25). Een enkeling heeft ook zorg in combinatie met verpleging.

18

Tabel 2.11

Zorggebruik (in natura) kinderen met een verstandelijke beperking

Combinatie van functies Individuele begeleiding

Aantal

Percentage

125

50%

55

22%


0

0%

Verpleging

0

0%

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

10

4%


15

6%


10

4%


0

0%


0

0%


-

-


-

-

Individuele begeleiding en kortdurend verblijf

10

4%

Kortdurend verblijf en persoonlijke verzorging

0

0%


0

0%


-

-


-

-


0

0%

Individuele begeleiding, kortdurend verblijf en verpleging

0

0%

Individuele begeleiding, kortdurend verblijf en persoonlijke verzorging

5

2%

10

4%

Individuele begeleiding, dagbesteding en kortdurend verblijf Individuele begeleiding, dagbesteding, persoonlijke verzorging en kortdurend verblijf Totaal

10

4%

250

100%

De meeste kinderen met een verstandelijke beperking ontvangen alleen individuele begeleiding (50%; n=125) of alleen dagbesteding (22%; n=55). Van de combinaties komt de combinatie van individuele begeleiding en dagbesteding het meest voor (n=15). In totaal hebben 40 kinderen een combinatie met kortdurend verblijf. Slechts een enkeling heeft een combinatie met de functie verpleging.

19

Tabel 2.12

Zorggebruik (in natura) kinderen met lichamelijke of somatische problematiek


Aantal

Percentage


5

17%

Dagbesteding

5

17%

10

33%

Persoonlijke verzorging Verpleging

-

-


0%

Individuele begeleiding en Persoonlijke verzorging

0


-

-


-

-


-


5

0%

17%


-

-


-

-


5

17%


0

0%


-

Totaal

30

100%

De meeste kinderen met een lichamelijke of somatische aandoening ontvangen persoonlijke verzorging (n=10). De andere kinderen ontvangen alleen begeleiding (n=5), alleen dagbesteding (n=5), een combinatie van persoonlijke verzorging met verpleging (n=5) of een combinatie van verpleging, verzorging en individuele begeleiding (n=5). Ook hier is de groep die verpleging ontvangt in combinatie met ander zorgaanbod klein. Jongeren psychiatrie en zintuiglijke beperking In het bestand komen twee jongeren voor met een psychiatrische grondslag, zij maken gebruik van individuele begeleiding en dagbesteding. Er is één jongere met een grondslag zintuiglijke beperking, die gebruik maakt van kortdurend verblijf.

20

3


In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van de persoonlijke verzorging. Allereerst geven we een overzicht van de omvang (paragraaf 3.1) en de kosten (paragraaf 3.2). Paragraaf 3.3. gaat in op de zorgvraag en de aard van het zorgaanbod. Tot slot gaan we in op zorgen en mogelijkheden die de aanbieders zien omtrent de decentralisatie van persoonlijke verzorging.

3.1


Aantal instellingen Het zorgkantoor regio Rotterdam heeft bij 37 instellingen persoonlijk verzorging ingekocht. Van deze 37 aanbieders leverde 30 aanbieders persoonlijke verzorging aan volwassenen en ouderen en 16 zorgaanbieders persoonlijke verzorging aan kinderen. Sommige Rotterdammers ontvangen zorg van niet gecontracteerde aanbieders (bijvoorbeeld onderaannemers of instellingen in een andere regio). We maken in onderstaande tabel daarom onderscheid tussen de gecontracteerde instellingen en de niet gecontracteerde instellingen (binnen of buiten Rotterdam). Per cliëntgroep is het aantal aanbieders als volgt: Tabel 3.1

Aantal instellingen per cliëntgroep

Cliëntgroep

Gecontrac-

Niet -gecontracteerde

teerde instellingen

instellingen Rotterdam

NietRotterdam

Ouderen (65+) met een somatische beperking

34

5

Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking

18

3

25 2

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een som. of lich. beperking

29

4

4

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking

4

1

0

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een psychiatrische beperking

13

1

1

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een zintuiglijke beperking

14

0

1

Kinderen (0 tot 18) jaar met een som. of lichamelijke beperking

23

5

2

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een verstandelijke beperking

0

0

0

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een psychiatrische beperking

7

0

1

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een zintuiglijke beperking

0

0

0

Aantal cliënten In totaal ontvangen ruim 9.000 Rotterdammers persoonlijke verzorging (zorg in natura of pgb). Figuur 3.1 laat de verhouding tussen verschillende cliëntgroepen zien.

21

Figuur 3.1

Gebruik persoonlijke verzorging door Rotterdammers (incl. pgb1) Aantal clienten dat PV ontvangt per cliëntgroep

7000

6000

5765

5000

Aantal cliënten

4000

3000

2000

1725

1000 547

531 320

48

20

20

0

0

Kinderen VG

Kinderen PSY

Kinderen ZG

0 Ouderen SOM

Ouderen PG

Volwassenen SOM of LG

Volwassenen VG VolwassenenPSY Volwassenen ZG Kinderen SOM of LG

De grootste groep Rotterdammers die gebruik maakt van persoonlijke verzorging zijn de ouderen met somatische problematiek, (op afstand) gevolgd door volwassenen met somatische of lichamelijke problematiek. Daarna volgen de ouderen met een psychogeriatrische beperking en volwassenen met een psychiatrische beperking. Persoonlijke verzorging (in natura) komt nauwelijks voor bij kinderen. Tabel 3.2 geeft de procentuele verdeling weer van het totaal aantal gebruikers van persoonlijke verzorging over de verschillende cliëntgroepen. Tabel 3.2

1 2

Relatief gebruik persoonlijke verzorging per cliëntgroep Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZG 2

SOM of LG 1

VG 1

Psy

ZG

Percentage

64%

6%

19%

5%

6%

1%

0%

0%

0%

0%

De pgb-zorg betreft alleen volwassenen. Door afronding staat hier 0%.

22

Aantal uur toegewezen zorg Het gemiddeld aantal uur persoonlijke verzorging per week per cliëntgroep ligt tussen de 5,2 en 8,3 uur1. In figuur 3.2 staan de gemiddelden per cliëntgroep weergegeven. Figuur 3.2

Gemiddeld aantal uur persoonlijke verzorging per week per cliëntgroep Gemiddeld aantal uur PV per week per clientgroep

9,0 8,3 7,9

8,0

7,0

7,0

6,9

6,9 6,0

aantal uren

6,0 5,2

5,4

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0 Ouderen SOM

Ouderen PG



Kinderen VG

Kinderen PSY

kinderen ZG

Het gemiddeld aantal uren persoonlijke verzorging is het hoogst bij volwassenen met somatische of lichamelijke problematiek (8,3 uur per week) en het laagst bij volwassenen met een verstandelijke beperking (5,2 uur per week).

3.2

Kosten persoonlijke verzorging

Tabel 3.3 bevat de kosten van de persoonlijke verzorging. Deze kosten zijn afkomstig uit het bestand over de te decentraliseren zorg dat de gemeente Rotterdam van Vektis heeft ontvangen. De kosten van de zorg in natura hebben betrekking op het jaar 2012, de kosten van pgb-zorg op het jaar 2011.

1

Deze gemiddelden zijn alleen gebaseerd op het gebruik van zorg in natura.

23

Tabel 3.3

Kosten van persoonlijke verzorging1

Kosten zorg in natura

€ 84,7 mln.

Kosten pgb-zorg

€ 20,6 mln.

Totale kosten PV

€ 105,3 mln.

De totale kosten voor persoonlijke verzorging van volwassenen bedragen zo’n 105,3 miljoen euro op jaarbasis.

3.3

Aard van de zorg

In deze paragraaf gaan we in op de aard van de zorgvraag- en het aanbod. We beschrijven wat de aanbieders leveren aan persoonlijke verzorging en welk deskundigheidsniveau ze hiervoor inzetten. Ook wordt ingegaan op verschillen tussen cliëntgroepen. Aanbod van geleverde zorg Onder persoonlijke verzorging vallen de activiteiten die iemand normaal gesproken zelfstandig uitvoert om te voorzien in zijn zelfzorg, zoals wassen, aankleden en eten. Dit zijn de zogenaamde algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). De reden van het ontvangen van persoonlijke verzorging kan zijn het gebrek aan of een vermindering van het fysieke vermogen om deze handelingen uit te voeren, of het over onvoldoende regie beschikken om bepaalde complexe handelingen in de juiste volgorde uit te voeren. Daarnaast horen bij persoonlijke verzorging ook de activiteiten die mensen dagelijks uitvoeren vanwege een gezondheidsprobleem2. Het gaat hierbij om het aantrekken van steunkousen, aanreiken van geneesmiddelen, aanbrengen van zalven, etc. Dit zijn activiteiten die iemand normaal gesproken zelf zou uitvoeren. Echter indien iemand dit niet zelf kan door zijn beperkingen, valt overname van deze taken onder persoonlijke verzorging. Scheiding tussen persoonlijke verzorging en verpleegkundige handelingen in de pakketaanspraken Hoewel in de beschrijvingen van het CIZ getracht is een duidelijke scheiding aan te geven tussen persoonlijke verzorging en verpleging, blijft dit onderscheid in de praktijk lastig en zorgt het voor discussie. Het onderscheid tussen persoonlijke verzorging en verpleging is vooral gelegen in de specifieke deskundigheid die nodig is om over zaken te oordelen of zaken te verrichten. Zo valt het aanbrengen of verwisselen van incontinentiemateriaal onder persoonlijke verzorging, maar het beoordelen of het juiste materiaal wordt gebruikt gezien de persoonlijke situatie van de cliënt, valt onder verpleging. Het blijkt hier echter niet om een statische scheiding te gaan. Indien verpleegkundige handelingen of beoordelingen langere tijd (meer dan drie maanden) en met grote regelmaat (meer dan 1 keer per week) voorkomen, zal de cliënt (of

1

2

Het gaat hier alleen om de kosten van zorg voor volwassenen/ouderen. De kosten van zorg voor kinderen zijn separaat door Vektis aangeleverd en hierin niet meegenomen. Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 bijlage 4 persoonlijk verzorging.

24

diens verzorgers) in het kader van de zelfzorg deze handelingen zelf moeten aanleren1. Ook bepalend voor het onderscheid tussen persoonlijke verzorging en verpleging is of de handelingen worden uitgevoerd op een intacte huid (persoonlijke verzorging) of niet-intacte huid (verpleging). Zo valt het aanbrengen van zalf op de huid onder persoonlijke verzorging, maar het aanbrengen van zalf op een wond onder verpleging. Meerdere zorgaanbieders geven aan dat de scheiding tussen persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding in de praktijk niet te maken is omdat de zorg door elkaar heen loopt. De scheiding is alleen financieel van aard. Een zorgaanbieder die zich aanvankelijk alleen op verpleging richtte, merkte bijvoorbeeld dat steeds meer voorheen verpleegkundige taken onder persoonlijke verzorging gingen vallen. Om integrale zorg te leveren heeft de zorgaanbieder besloten om naast verpleging ook persoonlijke verzorging aan te bieden. Ziekte- en niet-ziektegerelateerde handelingen Omdat de verwachting is dat er een scheiding komt in het aanbod van persoonlijke verzorging, waarbij ziektegerelateerde handelingen onder de zorgverzekeringswet komen te vallen 2, is het interessant om zicht te krijgen in de verhouding tussen wel en niet ziektegerelateerde handelingen. Omdat de handelingen niet als zodanig geregistreerd worden, is een exacte verhouding echter niet te geven. Wel geven de zorgaanbieders aan dat de meerderheid van de cliënten die persoonlijke verzorging ontvangen, ondersteund worden bij gangbare ADL taken, die dus niet ziektegerelateerd zijn. Eén zorgaanbieder gaf aan dat de verhouding afhankelijk is van de cliëntgroep, maar dat gemiddeld 15%-20% van de handelingen gerelateerd zijn aan het gezondheidsprobleem. Een andere zorgaanbieder sprak over een verhouding van 7030: 70% van de handelingen gericht op ADL-taken en 30% van de handelingen die breder zijn, waarbij bijvoorbeeld ook het regelen van zaken door de persoonlijke verzorging wordt geschaard. Een derde aanbieder hanteert in geval van verpleging en persoonlijke verzorging een ‘1 op 6 regel’. Zes van de zeven dagen voert de persoonlijk verzorgende, die is geïnstrueerd door de verpleegkundige, de handelingen uit. Eén van de zeven dagen komt de verpleegkundige die met haar specifieke deskundigheid kan beoordelen, bijsturen en voorbehouden handelingen kan verrichten, die dan ook de persoonlijke verzorging uitvoert. Cliëntengroepen persoonlijke verzorging De persoonlijke verzorging kent per cliëntgroep verschillenden accenten: 

Ouderen met somatische problematiek. Bij de ouderen met somatische problematiek ligt de nadruk van de PV voornamelijk op het ondersteunen en hulp bieden bij de ADLtaken. Het gaat grotendeels om handelingen die iedereen moet doen, zoals wassen, aankleden, haren kammen etc. De ouderen hebben geestelijk wel het vermogen om de handelingen in de juiste volgorde en op het juiste tijdstip uit te voeren, maar zijn fysiek beperkt om deze handelingen te verrichten. De kracht, het evenwicht en de souplesse

1

2

“Onderscheid van al of niet intacte huid bepalend voor handelingen die onder persoonlijke verzorging of verpleging vallen”. Bron: http://www.cvz.nl/binaries/content/documents/cvzinternet/nl/documenten/standpunten/2006/sp0610+onders cheid+intacte+huid.pdf In het Zorgakkoord is opgenomen dat in de nieuwe aanspraak thuisverpleging, vanuit het oogpunt van integraliteit, ook verzorgende activiteiten worden opgenomen, voor zover deze onlosmakelijk met de verpleging vervlochten zijn.

25

ontbreekt. Het betreft grotendeels planbare zorg, de onplanbare componenten bestaat uit incidenten zoals vallen of een lekkende katheterzak. Een aanbieder geeft aan dat het bij 15 tot 20% van de handelingen gaat om persoonlijke verzorging die verband houdt met de gezondheidsproblematiek. 

Ouderen met psychogeriatrische problematiek. Bij ouderen met psychogeriatrische problematiek richt de persoonlijke verzorging zich vooral op het structureren en deels om overname van taken, de lichamelijke kracht is er veelal wel maar de cliënten hebben niet zelf de interne prikkel om te starten met de verzorging of daarbij de juiste volgorde te hanteren. Ook hierbij richt de verzorging zich voornamelijk op de alledaagse ADLtaken. Van de persoonlijk verzorgende wordt wel gevraagd om te kunnen gaan met onvoorspelbaar of moeilijk gedrag.



Volwassenen met somatische problematiek of een lichamelijke beperking. Ook bij de volwassenen met somatische problematiek ligt de nadruk van de PV op het ondersteunen en hulp bieden bij de praktische uitvoer van de ADL-taken. Het gaat grotendeels om handelingen die op iedereen van toepassing zijn.



Volwassenen met psychiatrische problematiek. Bij deze cliëntgroep komt persoonlijke verzorging beperkt voor en meestal in combinatie met individuele begeleiding. De persoonlijke verzorging richt zich op de praktische uitvoering van bijvoorbeeld het wassen en aankleden. Een begeleider wast een cliënt niet zelf maar ondersteunt “met de handen op de rug”. Indien er sprake is van persoonlijke verzorging bij cliënten met een psychiatrische beperking, is er vaak sprake van lichamelijke of somatische comorbiditeit, zoals diabetes of gebruik van steunkousen. Ook kunnen cliënten door een mislukte zelfmoordpoging lichamelijk beperkt zijn geraakt.



Volwassenen met een verstandelijke beperking. Ook bij volwassenen met een verstandelijke beperking komt persoonlijke verzorging beperkt voor. Indien zij gebruik maken van persoonlijke verzorging speelt er naast de beperking ook lichamelijke problematiek.



Volwassenen met een zintuiglijke beperking. Bij deze volwassenen maakt de combinatie met andere problematiek zoals somatische, lichamelijke, psychische of verstandelijke problematiek dat zij behoefte hebben aan persoonlijke verzorging.



Kinderen met een lichamelijke beperking. De persoonlijke verzorging richt zich bijvoorbeeld op het geven van sondevoeding op school. Er bestaan ook gespecialiseerde kinderteams waarbij de zorg zich richt op het kind in de context van het gezin.



Kinderen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Het gaat hier om kleine cliëntgroepen, die nauwelijks een beroep doen op persoonlijke verzorging. Bij kinderen valt afhankelijk van de leeftijd een deel van de persoonlijke verzorging onder de gebruikelijke zorg van de ouders.

Deskundigheidsniveaus Binnen de persoonlijke verzorging wordt voor de eenvoudige taken MBO niveau 2 of 3 ingezet. Indien het gedrag van de cliënten complexer wordt, zoals bij cliënten met een psychiatrische of psychogeriatrische beperking of verstandelijk beperkten met gedragsproblematiek, is een hoger niveau nodig en worden verzorgenden op het niveau MBO 4 of HBO ingezet. Verzorgenden van dit niveau worden geacht vroegtijdig te kunnen signaleren of er meer of minder zorg nodig is. Om die reden zijn er zorgaanbieders die ervoor kiezen om naast personeel op niveau 2 en 3 ook met enige regelmaat personeel op een hoger niveau langs een cliënt te sturen, om op deze wijze het zorgaanbod beter op de zorgvraag af te stemmen. De inzet van dit hogere niveau komt dus veelal niet voort uit de behoefte aan verzorging, maar uit de behoefte aan zaken zoals signalering en omgaan met moeilijk gedrag.

26

3.4


De meeste van de geïnterviewde aanbieders zijn van mening dat reorganisatie van de langdurige zorg nodig is. Zij vinden het een goed streven om de maatschappij meer betrokken te maken, te streven naar meer sociale cohesie en meer te denken vanuit mogelijkheden en zorg op maat in plaats van vanuit beperkingen en rechten. Aanbieders uiten daarbij echter ook een aantal zorgen. Deels zijn deze te verklaren vanuit het gebrek aan onderling vertrouwen. Er moeten nog stappen worden genomen in de samenwerking, elkaar leren kennen en er op vertrouwen dat onderlinge afspraken ook nagekomen worden. Er zijn ook meer concretere zorgen, die we hieronder schetsen. Daarna bespreken we ook de mogelijkheden die zij zien. Overigens is er enige tijd nadat de interviews met zorgaanbieders hebben plaatsgevonden, overleg geweest tussen de aanbieders en de gemeente over zaken als inkoop en toegang tot de zorg. Hiermee is de onduidelijkheid en onzekerheid die de aanbieders ervoeren ten tijde van de interviews, deels weggenomen.

3.4.1 1.

Z o rg e n

De indicatiesteller in relatie tot de zorgaanbieders

Aanbieders maken zich zorgen over de waarborging van de kwaliteit van de indicatiestelling voor de te decentraliseren zorg. Zij geven aan graag te zien dat indicatiestelling bij hen komt te liggen. Daarbij zijn zij van mening dat indicatiestelling bij uitstek een taak is voor de wijkverpleegkundige: iemand die weet welke zorg nodig is, wat ingezet moet worden, en er snel op kan inspringen als er bij een cliënt veranderingen optreden. Met de aanbieders is gesproken over de rol van de wijkverpleegkundige binnen het wijkteam. De mogelijkheid om de wijkverpleegkundige als indicatiesteller bij de gemeente in dienst te nemen, zien de zorgaanbieders niet als zinvol. Zo zijn de aanbieders van mening dat de indicatiesteller zicht moet kunnen krijgen op de zorggegevens van aanbieders om snel te kunnen schakelen, en dat privacywetgeving dit bemoeilijkt indien deze in dienst is van de gemeente. De toekomstige positie van de wijkverpleegkundige is mede afhankelijk van keuzes die op landelijk niveau en door zorgverzekeraars worden gemaakt. Enkele zorgaanbieders geven aan dat het mogelijk moet zijn om de wijkverpleegkundige op de lange termijn uit de organisaties te halen, als zij haar netwerk en contacten heeft opgebouwd en daardoor goed onafhankelijk kan werken maar wel verbonden is aan de wijk. De wijkverpleegkundige zou dan als afzonderlijke discipline, niet gerelateerd aan de tweedelijn, gekoppeld kunnen worden aan alle signalerende functies voor zorg en welzijn: huisarts, maatschappelijk werk, etc. Zij zou zich dan breder moeten richten dan alleen op persoonlijke verzorging of verpleging, ook de cliëntgroepen die voornamelijk zijn aangewezen op begeleiding moeten via een dergelijk netwerk de juiste hulp kunnen ontvangen. Uiteraard zouden ook andere professionals dan de wijkverpleegkundige deze functie kunnen vervullen.

27

2.

Zorgvormen niet altijd goed te onderscheiden in verschillende functies

In de praktijk zijn verschillende zorgvormen niet altijd goed te onderscheiden. Zo ondersteunen persoonlijke verzorging en verpleging elkaar en lopen handelingen soms in elkaar over, met name wanneer de verpleegkundige naast verpleging ook persoonlijke verzorging toepast. Op papier zijn de functies van elkaar gescheiden, maar volgens aanbieders is dit vooral een financiële scheiding. Juist omdat de combinatie van bijvoorbeeld verpleging en persoonlijke verzorging in de zorgbehoefte van het individu continu kan wisselen, zou er in de praktijk rechtstreeks geschakeld moeten kunnen worden, onafhankelijk van de financieringsstromen. De onduidelijke scheidslijn tussen zorgvormen die in combinatie worden geleverd lijkt vooral op te gaan als er sprake is van verpleging en persoonlijke verzorging. De ouderen zijn de grootste groep die een beroep doet op de persoonlijke verzorging. Uit de cijfers blijkt dat een groot deel van de ouderen (64%) alleen persoonlijke verzorging ontvangt. Maar indien er sprake is van een gezondheidsprobleem waarvoor verpleging nodig is, is in 71% van de gevallen naast verpleging ook persoonlijke verzorging nodig. Ook tussen persoonlijke verzorging en begeleiding worden overlappende activiteiten genoemd. Zo neemt de begeleiding bij psychiatrische patiënten ook vaak de schuldenproblematiek mee (zie startfoto I) en let de persoonlijke verzorger bij ouderen ook op financiële zaken door financieel misbruik te voorkomen bij bijvoorbeeld verkoop aan de deur, via telefoon of internet. Verwacht wordt dat ouderen vaker in problemen komen als dit toezicht wegvalt. 3.

Zorgen rondom aanbestedingen

De recente aanbesteding van de huishoudelijke ondersteuning heeft bij veel aanbieders voor onrust gezorgd. Het is voor hen onduidelijk of de gemeente voor de te decentraliseren AWBZ-functies wil toewerken naar geïntegreerde zorg, geleverd door één aanbieder, of toch de verschillende zorgfuncties bij verschillende partijen wil aanbesteden. Enkele aanbieders vrezen dat de gemeente wil toewerken naar één aanbieder voor alle Rotterdammers. De angst bestaat dat er elke paar jaar binnen een deelgemeente opnieuw een aanbestedingsprocedure plaatsvindt waarbij een andere aanbieder de aanbesteding wint en de zorg overneemt. Dit zou ten koste kunnen gaan van de continuïteit van de geleverde persoonlijke verzorging. Daarbij maken aanbieders die een specifieke doelgroep bedienen en/of een kleine organisatie zijn, zich zorgen dat zij straks geen mogelijkheid meer hebben om zorg te bieden aan Rotterdammers. De vrees is dat indien de zorg wordt toebedeeld aan één partij via een aanbestedingsprocedure, ze zullen verliezen van grote organisaties die de zorg wellicht goedkoper kunnen bieden maar misschien (nog) niet de deskundigheid in huis hebben. Daarbij kunnen cliënten dan wellicht niet meer kiezen voor de specialistische zorg of voor een aanbieder die aansluit bij hun geloofs- of levensovertuiging, de eigen taal kan spreken, etcetera. De aanbieders maken zich ook zorgen over hun personeel. Uit de praktijk blijkt dat het personeel van de organisatie die verloren heeft na een aanbesteding moet solliciteren naar hun eigen functie, tegen lager salaris, bij de aanbieder die gewonnen heeft. Er is echter altijd een groep medewerkers die niet wordt overgenomen. De aanbieders verwachten dat deze groep mogelijk een beroep gaat doen op gemeentelijke voorzieningen. Zo zijn er mensen die extra steun nodig zullen hebben om de opstap naar de reguliere ar-

28

beidsmarkt te kunnen maken. Zij zullen ofwel bij de gemeente aankloppen, of geen hulp vragen met het gevolg dat er een vergroot risico is op financiële problemen binnen het gezin, die uiteindelijk ook weer tot een beroep op gemeentelijke voorzieningen leiden. Ook kan het gaan om niet-uitkeringsgerechtigden, bij wie het inkomen van de partner het recht op een bijstandsuitkering ontneemt. Toch hebben ook deze huishoudens extra inkomsten nodig om voor een gezonde financiële situatie binnen het gezin te zorgen. Tenslotte geven alle aanbieders aan dat een aanbestedingsprocedure een zeer tijdrovende klus is waarvoor sommige zelfs externe expertise moeten inhuren omdat ze niet gewend zijn om met dergelijke procedures om te gaan. Hiermee is het ook een dure procedure voor aanbieders, waarbij er weinig kans is deze investering ook terug te verdienen. 4.

Verschraling en ongelijkheid

Aansluitend op de zorg dat cliënten niet meer kunnen kiezen voor de zorgaanbieder die aansluit bij hun wensen en behoefte, wordt in gesprekken ook de algemene zorg voor verschraling van de zorg en ongelijkheid uitgesproken. Aanbieders zijn bijvoorbeeld bang dat de compensatieplicht voor ongelijkheid zorgt: heb je een mantelzorger, dan krijg je de zorg niet betaald. Is er geen mantelzorger, dan wordt de zorg wel betaald. Daarnaast zijn aanbieders bang voor ongelijkheid tussen mensen die wel regie en geld hebben om de zorg te betalen en mensen die dit niet hebben. Enkele aanbieders geven aan dat persoonlijke verzorging door een professional ook bijdraagt aan het gevoel van zelfredzaamheid. Er zijn culturen waarin de oudere het prettiger vindt om de zorg van een professional te krijgen dan van familie, omdat de familie anders de complete regie en besluitvorming overneemt. Een andere aanbieder geeft aan dat als de persoonlijke verzorging weg zou vallen mensen meer zouden vereenzamen. De wens om te ontkomen aan eenzaamheid was voorheen een reden om “elkaar op te zoeken in een verzorgingshuis”. Bij het wegvallen van deze mogelijkheid zal er steeds meer druk op ‘compensatieplicht’ komen te liggen, zodat ouderen niet in een sociaal isolement raken. De aanbieders vrezen dat de verschraling van de zorg van meerdere kanten zal toeslaan: de mantelzorgers komen meer onder druk te staan, cliënten bij wie een mantelzorger ontbreekt hebben een verhoogd risico op problemen, en wanneer enerzijds de ligtijd in het ziekenhuis steeds korter wordt en er anderzijds geen mogelijkheid meer bestaat om kortdurend via een ZZP1-4 te herstellen, dan is de cliënt aangewezen op persoonlijke verzorging thuis. Wanneer ook hierop wordt bezuinigd kunnen zowel cliënten als mantelzorgers in de knel komen. Er is sprake van communicerende vaten. Als de ruimte in een ‘vat’ afneemt door bezuinigingen zal de druk op de andere vaten toenemen. Er is een grens aan de mogelijkheden binnen dit systeem om de druk te verdelen. Aanbieders zijn bang dat voor sommige cliënten deze grens nu bereikt zal worden.

29

3.4.2 1.

Mog e l i j k he d e n

Indicatiestelling: nieuwe vormgeving biedt nieuwe kansen

Aanbieders zien ook kansen van de decentralisatie om de indicatiestelling beter en minder bureaucratisch (want niet meer door een apart orgaan) uit te laten voeren. Daarbij is het volgens hen nodig dat iemand, die zelf de inhoud van de zorg kan samenstellen, optreedt als casemanager of regisseur. Dit zou vervolgens enerzijds leiden tot sneller afbouwen van zorg (omdat nu indicaties vaak worden ‘vol gemaakt’, maar ook omdat cliënten de zorg claimen waar ze recht op hebben terwijl zij met minder uren al goed geholpen zijn), en anderzijds tot een beter passend aanbod omdat er sneller meer zorg kan worden ingezet als dit nodig is. De regisseur is hiermee voor de cliënt een vertrouwd aanspreekpunt en voor de verschillende aanbieders de schakel in de zorg en iemand die de taal van de keten spreekt. Er lopen al experimenten onder het project ‘regelarme instellingen’1, waarbij de wijkverpleegkundige aan de hand van klantprofielen indiceert, waarbij ook de zelfredzaamheid en de mogelijkheden van de omgeving in kaart worden gebracht. Casemanager Dementie Inzetten van een casemanager bij mensen met dementie zou er toe leiden dat mensen met dementie langer thuis kunnen blijven wonen. De casemanager ondersteunt de mantelzorger door alle zorg en alle factoren in de omgeving van de cliënt te coördineren. Hierdoor raakt de mantelzorger minder overbelast en wordt familie beter betrokken bij de zorg voor de cliënt2.

2.

Samenwerking

Meerdere aanbieders hebben aangegeven dat zij samenwerking met andere aanbieders als mogelijkheid zien. Op kleine schaal gebeurt dit al, bijvoorbeeld om zorg die bij een cliëntengroep niet veel voorkomt (zoals persoonlijke verzorging bij cliënten die vooral zijn aangewezen op begeleiding of specialistische verpleging voor cliënten die vooral zijn aangewezen op persoonlijke verzorging). Maar concurrentie blijft nu bestaan omdat aanbieders zich zorgen maken om hun inkomsten en behoud van klanten. Dit bemoeilijkt het denken vanuit de klant. Tegelijk hebben de aanbieders nu wel de taak om te zorgen voor meer effectieve zorg en innovatie. Dit verwacht de gemeente ook van hen. Aanbieders vragen de gemeente om duidelijk te communiceren of en in welke mate zij de samenwerking tussen zorgaanbieders van meerwaarde acht. Wel is het van belang dat bij een dergelijke samenwerking regels van de NMA niet worden overtreden. Een aantal aanbieders is voorstander van een zorgbudget dat wordt toegekend per wijk. Aanbieders moeten daarbij onderling afstemmen hoe zij de zorg gaan organiseren. Het voordeel is volgens de aanbieders tweedelig. Ten eerste is er een maximumbudget dat er voor zorgt dat er niet onnodig geïndiceerd wordt. Ten tweede wordt samenwerking meer afgedwongen. Er kan dan gewerkt worden met extramurale zorgzwaartepakketten.

1

Projecten en resultaten van regelarm werken zijn te vinden op http://www.invoorzorg.nl. “ Casemanager dementie als aanspreekpunt voor cliënt, familie en zorgpartijen”. Bron: http://bit.ly/17fRUK4. 2

30

Zorgvormen integraal aan laten sluiten en denken in mogelijkheden Zoals eerder beschreven, geven zorgaanbieders aan dat sommige zorgvormen in de praktijk niet goed van elkaar te onderscheiden zijn. Met de decentralisatie is er een kans om de zorg anders te organiseren. De scheiding tussen de verschillende sectoren V&V, GHZ en GGZ kan wegvallen. Uiteraard vraagt iedere sector om zijn eigen expertise maar het gaat er vooral om de hulpvraag van de cliënt goed te beantwoorden. Veel aanbieders zijn voorstander van het denken in arrangementen en het bieden van integrale zorg, zoals geïntegreerde zorg in de wijk. Het werken met wijkteams waarin alle zorg geboden kan worden, zorgt volgens aanbieders voor een hogere kwaliteit, betere afstemming van zorg, continuïteit van zorg en minder hulpverleners over de vloer van de cliënt. Het is van belang dat deze teams snel kunnen handelen (door zelf de zorg waar nodig te veranderen) en dat zij in de wijk een goed netwerk hebben met ander hulpverleners zoals huisartsen. Indien men echt naar integrale zorg over meerdere domeinen toe wil, zal dit netwerk uitgebreid moeten zijn. Het gaat erom dat de zorgverleners en andere hulpverleners die betrokken zijn bij het welzijn en maatschappelijk functioneren elkaar kennen en met elkaar kunnen schakelen. Aanbieders zijn van mening dat om de zorg op wijkniveau te coördineren, er de ruimte moet zijn om duurdere krachten (genoemd wordt niveau 5) in te zetten die controle houden en lagere niveaus kunnen aansturen. 3.

Verbetering continuïteit, beleid op regionale schaal

De aanbieders zien dus kansen in het wijkgericht werken. Wel hebben ze de wens dat het beleid op hoger niveau en het liefst op regionale schaal wordt afgestemd. Indien een aanbieder met meerdere gemeenten te maken heeft, blijkt vaak dat alle gemeenten wel ongeveer hetzelfde willen maar dat ieder het anders inricht. Aanbieders zien graag meer afstemming, een enkeling zou ook meer sturing vanuit het rijk willen om grote verschillen tussen gemeenten weg te nemen. 4.

Uitgaan van mogelijkheden

De AWBZ gaat volgens de aanbieders teveel uit van beperkingen. Door een omslag in het denken te maken naar mogelijkheden en meer in te zetten op begeleiding, advies, zelf aanleren van zelfzorg taken of (verpleegkundige) handelingen aan de cliënt, mantelzorger of verzorger, kan dit een besparing opleveren. Een ander voorbeeld is de inzet van domotica. Bijvoorbeeld met behulp van beeldzorg kan men besparen op reistijd en de frequentie van bezoeken, indien het om eenvoudige handelingen gaat zoals controle van inname van medicatie. 6. Brede inzet van hulp Tot slot zien aanbieders ook kansen in het verbinden van het zorg&welzijn domein met andere domeinen, zoals werk&inkomen en onderwijs. Zij zijn van mening dat de inzet van vrijwilligers, WWB-ers, mantelzorgers en scholieren een grote meerwaarde heeft. Dat kan heel minimaal door alleen aanwezig te zijn en een praatje te maken met mensen, wat de problematiek rondom eenzaamheid verder kan helpen, of gericht op het overnemen van bepaalde zorgtaken. Zo kunnen scholieren in het kader van een stage of een leerwerkplek ervaring opdoen met het werkgebied van de zorg. Ook kan de gemeente werkzoekenden (om)scholen of wijzen op diensten waaraan behoefte is zodat de werkzoekende als ZZP-er aan de slag kan. Dit moet echter wel goed begeleid worden, bijvoorbeeld door een professional, wat wel specials vaardigheden vraagt van de huidige medewerkers. Er lopen ook experimenten met het inzetten van vrijwilligers, bijvoorbeeld bij vervoer. De

31

vrijwilliger helpt met in- en uitstappen, is een bekend gezicht voor de cliënt en maakt een praatje. Daarnaast zijn aanbieders bezig met buddyprojecten. Ook kan bij het maken van afspraken over de zorg duidelijk met de mantelzorger afgestemd worden welke taken de mantelzorger op zich neemt en wat de aanbieder doet. Door hier duidelijk over te zijn en afspraken te maken weet men ook waar ieders verantwoordelijkheid ligt en hoe de zorg goed op elkaar afgestemd kan worden. Voorbeeld vanuit de dagbesteding Eén van de aanbieders geeft als voorbeeld dat mantelzorgers klaagden over het dagbestedingaanbod van de aanbieder. Dit zou niet meer uitdagen en onvoldoende gevarieerd zijn. De aanbieder heeft toen de mantelzorgers gevraagd zelf samen na te denken (en dit ook gefaciliteerd) over mogelijk ander aanbod en welke rol de mantelzorgers hierin zelf konden betekenen. Dit heeft geleid tot een nieuw en gevarieerd aanbod, maar daarbij ook tot inbreng van mantelzorgers tijdens activiteiten.

32

4

Verpleging

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van de verpleging in Rotterdam. Alle cijfers in dit hoofdstuk zijn alleen gebaseerd op het gebruik van zorg in natura, aangezien cijfers over pgb’s voor verpleging niet beschikbaar waren. Allereerst geven we een overzicht van de omvang (paragraaf 4.1) en de kosten (paragraaf 4.2). Paragraaf 4.3 gaat in op de aard van de zorgvraag en het zorgaanbod. Hierin maken we een uitsplitsing naar cliëntgroep. Tot slot gaan we in op zorgen van aanbieders en mogelijkheden die de aanbieders zien omtrent de voorgenomen systeemwijzigingen.

4.1


Aantal instellingen Het zorgkantoor regio Rotterdam heeft bij 33 instellingen verpleging ingekocht, waarvan 22 aanbieders op de peildatum verpleging aan volwassenen leveren en 5 aanbieders verpleging aan kinderen. Per cliëntgroep is de verdeling van het aantal aanbieders als volgt: Tabel 4.1

Aantal instellingen per cliëntgroep

Cliëntgroep

Gecontracteerde instellingen

Niet -gecontracteerde instellingen Rotterdam

NietRotterdam

Ouderen (65+) met een somatische beperking

28

3

10

Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking

11

1

0

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een som. of lich. beperking

24

4

3

6

0

0

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een psychiatrische beperking

5

1

0

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een zintuiglijke beperking

2

0

0

Kinderen (0 tot 18) jaar met een som. of lichamelijke beperking

13

2

0

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een verstandelijke beperking

0

0

0

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een psychiatrische beperking

2

0

1

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een zintuiglijke beperking

0

0

0

Aantal cliënten In totaal ontvangen 2.095 Rotterdammers verpleging (in natura). Figuur 4.1 laat de verhouding tussen verschillende cliëntgroepen zien.

33

Figuur 4.1

Gebruik verpleging door Rotterdammers (alleen zorg in natura) Aantal cliënten dat VP ontvangt per doelgroep

1800

1600

1535

1400

Aantal cliënten

1200

1000

800

600

400

340

200

75

70 20

40

5

10

0

0

Kinderen VG

Kinderen PSY

Kinderen ZG

0 Ouderen SOM

Ouderen PG



De verhoudingen tussen de verschillende cliëntgroepen die gebruik maken van verpleging zijn te vergelijken met het gebruik van persoonlijke verzorging. Ook van verpleging zijn de ouderen met somatische problematiek de grootste groep gebruikers. Deze groep wordt (op afstand) gevolgd door volwassenen met somatische problematiek of een lichamelijke beperking. Daarna volgen de ouderen met een psychogeriatrische beperking en volwassenen met een psychiatrische beperking. Tabel 4.2 geeft de procentuele verdeling weer van het totaal aantal gebruikers van verpleging over de verschillende cliëntgroepen. Tabel 4.2

1

Relatief gebruik verpleging per cliëntgroep Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZG 1

SOM of LG

VG 1

Psy

ZG

Percentage

73%

4%

16%

1%

3%

0%

2%

0%

0%

0%

Door afronding staat hier 0%

34

Aantal uur toegewezen zorg Het gemiddeld aantal uur persoonlijke verzorging per week per cliëntgroep ligt tussen de 2,2 en 7,0 uur. In figuur 4.2 staan de gemiddelden per cliëntgroep weergegeven. Figuur 4.2

Gemiddeld aantal uur verpleging per week per cliëntgroep Aantal uren VP per week per cliëntgroep

8,0 7,0 7,0

6,0

5,0 Aantal uren

4,6

4,0

3,8 3,6

3,6

3,4 3,0

2,7 2,2

2,0

1,0

0,0 Ouderen SOM

Ouderen PG



Kinderen VG

Kinderen PSY

Kinderen ZG

Het gemiddeld aantal uur verpleging per week is het hoogst bij kinderen met somatische of lichamelijke problematiek (7 uur per week). Dit gemiddelde is bijna twee keer zo hoog als bij de meeste andere cliëntgroepen. Het aantal uur is het laagst bij volwassenen met een zintuiglijke beperking (2,2 uur per week).

4.2

Kosten verpleging

Omdat er geen feitelijke gegevens over de kosten van verpleging beschikbaar waren voor dit onderzoek, is een schatting gemaakt op basis van prestatietarieven, de omzet per prestatie op landelijk niveau, en het geschatte totaal aantal uur verpleging dat Rotterdammers jaarlijks ontvangen. In het kader is deze werkwijze toegelicht.

35

Toelichting werkwijze schatting kosten Verpleging De prestaties voor Verpleging en bijbehorende tarieven zijn als volgt: K104 Verpleging

€ 72,89

K128 Verpleging extra

€ 78,07

K106 Gespecialiseerde verpleging € 78,92 K114 Verpleging: AIV

€ 72,89

In de Marktscan extramurale AWBZ (Nza, 2012) is de totale omzet voor verpleging per prestatie weergegeven. Door deze omzet te delen door het uurtarief krijgen we een schatting van het totaal aantal uur geleverde zorg per prestatie. Hieruit volgt het relatieve aandeel per prestatie in het totaal aantal uur verpleging. Tevens hebben we een schatting gemaakt van het totaal aantal uur geleverde verpleging in Rotterdam, door het totaal aantal uur verpleging dat op de peildatum per week is toegewezen te vermenigvuldigen met 52 weken. De derde stap is het relatieve aandeel per prestatie (dat volgt uit de Marktscan) te vermenigvuldigen met dit totaal aantal uur. Zo krijgen we een schatting van het aantal uur verpleging, per prestatie, dat jaarlijks aan Rotterdammers geleverd wordt. De laatste stap is dit aantal uur, per prestatie, te vermenigvuldigen met het bijbehorende prestatietarief, en deze bedragen op te tellen. Aldus krijgen we een schatting van de kosten voor verpleging in Rotterdam op jaarbasis.

In tabel 4.3 geven we een schatting van de kosten voor verpleging. Tabel 4.3

Kosten van verpleging per cliëntgroep op jaarbasis1

Uren verpleging per jaar

Kosten verpleging per jaar

434.500

€ 32.027.500

In totaal worden de kosten voor verpleging op jaarbasis op 32 miljoen euro geschat. Deze kosten betreffen alleen de zorg in natura.

4.3

Aard van de zorg

Aard van de verpleging Verpleging in de AWBZ heeft als doel herstel of voorkoming van verergering van een aandoening of beperking 2. Afhankelijk van de aandoening ontvangen cliënten gespecialiseerde verpleegkundige zorg. Bij cliënten met somatische problematiek gaat het bijvoorbeeld om aandoeningen als Parkinson, CVA (beroerte), diabetes of kanker. De verpleegkundige handelingen bestaan bijvoorbeeld uit diabetes spuiten, intramusculaire medicatie, vitamines spuiten, drainverzorging, zwachtelen, wondverzorging en decubitus verzorging. Afhankelijk van de aandoening wordt de verpleging geleverd door bijvoorbeeld een Parkinson verpleegkundige, CVA verpleegkundige of oncologie verpleegkundige. De verpleegkundige zorg door een dementieverpleegkundige richt zich specifiek op gedragsobservatie. Ook terminale zorg valt onder verpleging. Daarnaast bestaan er medisch specialistische 1 2

Uren en kosten zijn afgerond op 500 tallen. Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 bijlage 5 verpleging.

36

teams voor de thuissituatie die onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist handelen. Het gaat dan veelal om technische handelingen zoals het bedienen van infuuspompen, starten van medicatie behandelingen, aanbrengen van infusen, katheters etc. Daarnaast bestaan er speciale kinderteams die zorgen voor sondevoeding en medicatietoediening bij kinderen op tyltylscholen. Verpleegkundige handelingen worden altijd in opdracht van een arts uitgevoerd en het gaat vooral om planbare zorg. De verpleegkundige handeling kan volledig door de verpleegkundige worden gedaan, de cliënt kan de benodigde verpleegkundige handelingen aangeleerd krijgen of de cliënt wordt begeleid bij het uitvoeren van deze handelingen. Indien er sprake is van veel voorkomende handelingen, die langdurig van aard zijn (langer dan drie maanden met een frequentie van meer dan één keer per week) worden verpleegkundige handelingen aangeleerd aan de cliënt zelf of diens verzorger. Schattingen van het aandeel van handelingen die zich richten op het aanleren van verpleegkundige taken lopen uiteen van 10-50%. De persoonlijke verzorging werkt ondersteunend aan de verpleging. Hierbij kan ook ‘telezorg’ worden ingezet. De verpleegkundige kijkt dan via een monitor mee tijdens de persoonlijk verzorging. Verpleegkundige zorg zonder persoonlijke verzorging komt slechts in 30% van de gevallen voor. Bij volwassenen komt verpleegkundige zorg zonder persoonlijk verzorging vaker voor dan bij ouderen. Deskundigheidsniveaus Binnen de verpleging wordt gewerkt op de niveaus 3, 4 of 5. De complexiteit van de zorgvraag bepaalt welk niveau wordt ingezet. Terminale zorg wordt gezien als complex, hetgeen om niveau 5 vraagt. Ook het coördineren en aansturen van wijkteams gebeurt door niveau 4 of 5. Gespecialiseerde verpleegkundigen (CVA, Dementie) hebben ook veelal niveau 4 of 5. Zij moeten in staat zijn door middel van gedragsobservatie te signaleren of een cliënt achteruit gaat en of tijdelijk aanvullende zorg of behandeling nodig is.

4.4


4.4.1

Z o rg e n

Een deel van de genoemde zorgen omtrent de overheveling van verpleging naar de zorgverzekeringswet, komt overeen met de punten die ook bij persoonlijke verzorging genoemd zijn: Wie zal indiceren? In praktijk zijn de functies verzorging en verpleging niet altijd goed te scheiden. Er zijn zorgen omtrent continuïteit en integraliteit van de functies PV en VP Hierbij zijn nog specifieke zorgen geuit voor de functie verpleging (in combinatie met persoonlijke verzorging). Deze lichten we hieronder toe. 1.

Indicatiestelling: Bang voor afschuiven naar verschillende financieringsstromen

Vanwege de overlappende of aangrenzende taken tussen de verpleging en verzorging zijn enkele aanbieders bang voor het afschuifprincipe, indien een zorgvraag binnen een ‘grijs gebied’ valt. Deze kans is groter als er sprake is van verschillende financieringsstromen, omdat inzet van verpleging om de zorgvraag op te lossen de zorgverzekeraar geld zal kos-

37

ten en inzet van persoonlijke verzorging de gemeente geld zal kosten. De aanbieders vrezen dat dit er toe kan leiden dat de cliënt niet de meest passende zorg ontvangt. 2.

Scheiden van VP en PV: mogelijk hogere zorgconsumptie

De wijze waarop PV en VP nu ondersteunend zijn aan elkaar zorgt ervoor dat de verpleegkundige tijdig actie kan ondernemen om bij te sturen indien de gezondheid van de cliënten hierom vraagt. Snelle inzet werkt preventief. Bijvoorbeeld: als een beginnende drukplek pas wordt opgemerkt als deze zich heeft omgezet in een wond, of als er bij iemand met vocht in zijn benen niet tijdig gezwachteld wordt en daardoor wonden met ontstekingen ontstaan, volgt vaak een lang traject met medische zorg. Er zijn dan ook zorgen dat cliënten vaker in het ziekenhuis belanden of medisch specialistische hulp nodig hebben omdat de zorg wordt uitgesteld, doordat PV en VP niet meer ondersteunend aan elkaar kunnen werken. 3.

Wegvallen van continuïteit en meer administratie

Aanbieders vrezen dat er meer administratie komt omdat zij zich nu naar twee financierders moeten verantwoorden, één voor de persoonlijke verzorging en één voor de verpleging. Ook vrezen zij dat daarbij iedere zorgverzekeraar weer eigen eisen stelt aan de verantwoording. Doordat, door de decentralisatie en de scheiding tussen persoonlijke verzorging en verpleging, steeds meer partijen bij een deel van de zorg betrokken worden, neemt de kans op meer regels en met elkaar knellende regels toe, met het gevolg meer administratieve druk. Daarnaast kan een cliënt wisselen van zorgverzekeraar, hetgeen dan ook gevolgen kan hebben voor de mogelijkheden om persoonlijke verzorging en verpleging bij dezelfde aanbieder af te nemen als de nieuwe zorgverzekeraar geen afspraken met de aanbieder heeft. Dit kan ten koste gaan van de continuïteit van de zorg.

4.4.2 1.


Indicatiestelling: substitutie van tweede naar eerste lijn

Er zouden volgens aanbieders meer verpleegkundige handelingen van de tweedelijn naar de eerste lijn verschoven kunnen worden. Er kunnen meer afspraken gemaakt worden met ziekenhuizen om complexere zorg door de thuiszorg te laten leveren. Cliënten kunnen daardoor sneller het ziekenhuis uit. Voor de ziekenhuizen kan dit mogelijk een knelpunt opleveren, cliënten worden eerder ontslagen en zij ontvangen daardoor minder geld. Dit geld blijft in handen van de zorgverzekeraar die hiermee de verpleging thuis kan financieren. Aanbieders verwachten dat dit op macroniveau een besparing oplevert. De zorgverzekeraar kan zich dus geprikkeld voelen om de zorg vaker in de goedkopere eerste lijn te organiseren. Dit zou ook gepaard kunnen gaan met een verschuiving van personeel vanuit het ziekenhuis richting de thuiszorg. 2.

Continuïteit verbeteren door afspraken tussen gemeente en zorgverzekeraar

Aanbieders denken dat het zinvol is als de gemeente en zorgverzekeraar afspraken maken over het leveren van de VP en PV. Afgesproken zou kunnen worden dat indien een cliënt veel persoonlijke verzorging nodig heeft en maar een klein deel verpleging, de aanspraak onder de verantwoordelijkheid van de gemeente valt. Zoals bijvoorbeeld voorkomt bij cliën-

38

ten die in een chronische stabiele fase zitten maar waarbij de verpleegkundige voornamelijk een controlerende en bijsturende taak heeft en maar enkele verpleegkundige handelingen uitvoert. Indien cliënten veel verpleegkundige handelingen vragen met complexe zorg waarbij regelmatig moet worden bijgestuurd door snelle achteruitgang of een instabiele situatie, en ze daarnaast ook persoonlijke verzorging nodig hebben, zou de zorg onder de zorgverzekeraar kunnen vallen. Het kan hier gaan om terminale zorg of zorg bij een progressieve ziekte zoals ALS waarbij veel schakelen en overleg met de huisarts nodig is. 3.

Bezuinigingen kunnen impuls aan innovatie geven

Om met minder middelen aan de behoeften van cliënten te kunnen voldoen wordt creativiteit gevraagd. Er kunnen vernieuwende projecten worden ingezet. Eén van de aanbieders denkt aan medicijnverstrekking door bijvoorbeeld farmaceutische telezorg, waarbij beeldzorg wordt ingezet om te ondersteunen en te controleren bij medicatie-inname. Ook afstemming en communicatie tussen eerstelijns zorg zoals de huisarts en de apotheker met de wijkverpleegkundige kan ondersteund worden door te werken aan elektronische uitwisselingssystemen. Als systemen ondersteunend werken, en daardoor dubbele invoer van gegevens wordt voorkomen en de kans op fouten in overschrijven van gegevens of informatie verkleind wordt, leidt deze investering op termijn tot lagere uitvoeringskosten door minder administratieve handelingen.

39

40

5

Woonzorg ZZP 4

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van woonzorg vanuit ZZP 4. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten. Daarna volgt ene beschrijving van de zorgvraag en het zorgaanbod. Ook de eisen aan de locaties komen aan bod. Tot slot gaan we in op het scheiden van wonen en zorg: welke zorgen hebben aanbieders en welke mogelijkheden zien zij op dit gebied?

5.1


Het zorgkantoor regio Rotterdam heeft bij 23 instellingen woonzorg ZZP 4_VV of ZZP 4 GGZ_C ingekocht. Per sector is het aantal aanbieders als volgt: Tabel 5.1

Aantal instellingen per sector

Sector

Aantal instellingen

Verpleging en verzorging ZZP 4

16

GGZ_C (gericht op begeleiding/participatie) ZZP 4

13

Aantal cliënten In totaal ontvangen 1.514 Rotterdammers in april 2013 woonzorg op basis van een ZZP 4 VV of GGZ_C (zorg in natura of pgb). Bovendien maken nog eens 239 cliënten gebruik van woonzorg ZZP 5_C (niet in de figuur opgenomen, maar wordt mogelijk wel overgeheveld naar gemeenten). Figuur 5.1 laat de verhouding tussen verschillende cliëntgroepen zien.

41

Figuur 5.1

Aanbod ZZP 4 in de sectoren VV en GGZ_C aan Rotterdammers (zorg in natura en pgb) Aanbod ZZP 4 aan Rotterdammers

700 654

600

500

Aantal cliënten

431 400

361

300

200

100

64 4

0

0

0

0 Ouderen SOM

Ouderen PG Volwassenen Volwassenen Volwassenen Volwassenen SOM VG PSY ZG

Kinderen SOM

Kinderen VG Kinderen PSY Kinderen ZG

Uit figuur 5.1 blijkt dat de grootste groep die woonzorg ZZP 4 in de sector VV ontvangt gevormd wordt door ouderen met een somatische beperking, gevolgd door ouderen met een psychogeriatrische beperking. Tabel 5.2 geeft de procentuele verdeling weer van het totaal aantal gebruikers van woonzorg ZZP 4 VV en 4 GGZ_C over de verschillenden cliëntgroepen. Tabel 5.2

Procentuele verdeling over de cliëntgroepen van ZZP4 VV en 4 GGZ_C Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZG 1

SOM of LG

VG

Psy

ZG

Percentage

43%

28%

4%

0%

24%

0%

0%

0%

0%

0%

ZZP4

Verloop van indicaties Voor een deel van de cliënten die nu wonen op basis van een ZZP 4 zal in de komende jaren de indicatie verlopen. Voor hen geldt dat ze daarna geen recht meer hebben op woonzorg op basis van een ZZP 4. Aan de aanbieders is gevraagd aan te geven van hoeveel clienten de indicaties in 2013, 2014, 2015 en 2016 verlopen. De resultaten zijn weergeven in tabel 5.3.

1

Door afronding staat hier 0%

42

Tabel 5.3

Aantal cliënten van wie de indicatie voor woonzorg verloopt

Jaartal Totaal

2016

2017

2018

138

19

5

Knelpunt voor cliënten op de wachtlijst voor woonzorg ZZP 4 Voor cliënten met een geldige indicatie voor een ZZP 4 geldt dat zij recht houden op deze zorg tot hun indicatie is verlopen. Dit geldt ook voor cliënten die nu hun indicatie nog niet verzilverd hebben. Dit kunnen cliënten zijn die een voorkeur voor een bepaald verzorgingshuis hebben en wachten tot daar plek vrij komt. Aanbieders voorzien hier een knelpunt. Hoewel deze cliënten hun recht op zorg behouden, bouwt het zorgkantoor nu al de productie voor ZZP 4 zorg af door minder in te kopen. Dit betekent dat er in de toekomst geen ruimte meer is voor de cliënten op de wachtlijst omdat de capaciteit is afgebouwd. De aanbieder krijgt in de praktijk echter wel met leegstand te maken. Dit geeft een vreemde situatie: een wachtlijst voor woonzorg en vrije kamers die niet bezet kunnen worden.

5.2

Kosten woonzorg ZZP 4

Tabel 5.4 bevat de kosten van de woonzorg ZZP 4, voor de sectoren VV en GGZ-C. Deze kosten zijn afkomstig uit het bestand over de te decentraliseren zorg dat de gemeente Rotterdam van Vektis heeft ontvangen. De kosten van de zorg in natura hebben betrekking op het jaar 2012, de kosten van pgb-zorg op het jaar 2011. De kosten hebben alleen betrekking op de zorg voor volwassenen/ouderen. Tabel 5.4

Kosten van woonzorg ZZP 4 in miljoen euro

Kosten zorg in natura Kosten pgb-zorg

4VV

4GGZ-C

44,7

14,0

0,5

-

Totale kosten woonzorg ZZP 4

59,2

De totale kosten voor woonzorg ZZP 4 voor de sectoren VV en GGZ-C bedragen zo’n 59,2 miljoen euro. Kosten voor gemeenten bij scheiden wonen en zorg In de tarieven voor het ZZP zit nu een bedrag voor de verblijfscomponent, die kosten bevat voor huishoudelijke verzorging, keukenpersoneel, de facilitaire dienst, dagelijkse welzijnsactiviteiten, voeding en hotelmatige kosten. Een deel van deze kosten zal bij scheiden van wonen en zorg niet onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallen. De cliënten gaan zelf de kosten voor het wonen betalen. Ook zullen de kosten voor verpleging niet voor rekening van de gemeente komen maar onder de Zorgverzekeringswet komen te vallen. Wel zullen de cliënten die thuis blijven wonen (in plaats van in een instelling) een extra beroep doen op persoonlijke verzorging, individuele begeleiding en dagbesteding en mogelijk op kortdurend verblijf.

43

5.3

Aard van de zorg

Mensen met een indicatie voor zorg met verblijf (een zorgzwaartepakket), hebben driemogelijkheden: wonen in een instelling; thuis wonen en een aanbieder vragen om de zorg daar te leveren (VPT: volledig pakket thuis); thuis wonen en zelf zorg inkopen met een persoonsgebonden budget. Hieronder beschrijven we voor de verschillende cliëntgroepen hoe de woonzorg nu is vormgegeven. Daarnaast geven we een beknopte beschrijving van woonzorg ZZP 4 in de V&Vsector en de GGZ-sector. ZZP 4 woonzorg voor ouderen en volwassenen met somatische of psychogeriatrische problematiek Cliënten met een ZZP 4 in de V&V-sector wonen meestal in een beschermde woonvorm en hebben daarbij een eigen kamer met eigen sanitair. Indien bij de zorg aan deze cliënten scheiden van wonen en zorg is toegepast (zorglevering op basis van een VPT), wonen ze veelal in geclusterde levensloopbestendige woningen. De bescherming bij het wonen is van belang. Hierdoor heeft men de vrijheid om te bewegen en elkaar te ontmoeten waarbij de cliënt en de omgeving weten dat een mate van veiligheid geborgd is. Er is een receptie of servicebalie. De zorgverleners kunnen binnen vijf minuten ter plaatse zijn. Er wordt regelmatig gecontroleerd of alles in orde is en medicatie, vocht- en voedselintake voldoende zijn. Voor personen met psychogeriatrische problematiek geldt dat zij mogelijk een aantal jaar met een ZZP 4 uit de voeten kunnen, maar dat als de dementie verder vordert een ZZP5 noodzakelijk wordt. ZZP 4 V&V 1 De cliënten hebben intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging nodig. Zorg moet voortdurend in de nabijheid beschikbaar zijn. Zij kunnen niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan de maatschappij vanwege beperkingen in communicatie of nemen van besluiten. Er is hulp, toezicht en sturing nodig vanwege beperkingen aan de cognitieve functies en voor ADL taken. Vanwege hun kwetsbare gezondheid is voortdurende verpleegkundige aandacht nodig. Er kan enige gedragsproblematiek of psychiatrische problematiek voorkomen, vooral passief van aard. Tijd per week inclusief dagbesteding: 11 tot 13,5 uur.

ZZP 4 woonzorg voor volwassenen met een psychiatrische beperking Cliënten met een ZZP 4 in de GGZ wonen beschermd, waarbij zij gezamenlijke ontmoetingsruimtes hebben waar zowel cliënten als begeleiding elkaar ontmoeten. Deze cliëntgroep vraagt om intensieve begeleiding, zij moet gestimuleerd en geactiveerd worden in ADL activiteiten, sociale-/werkactiviteiten, medicatietrouw en dagen nachtritme. Motiverende gesprekken over inname van de medicatie zijn bij deze doelgroep noodzakelijk, evenals vroegtijdig signaleren van achteruitgang. Voor een deel van deze cliënten kan met medicatie geen verdere verbetering behaald worden. Zij zijn chronisch psychotisch, het begeleid wonen richt zich op het leren omgaan met deze chronische toestand. 1

NZa, Zorgzwaartepakketten Sector V&V, Versie 2013.

44

Een aantal cliënten legt een heel traject af binnen de woonzorg, en kan door de jaren begeleiding met steeds minder zorg af, waardoor kan worden toegewerkt naar een reguliere woonvorm. Dit geldt echter niet voor alle cliënten. Voor cliënten met een terugval is tijdelijke opname mogelijk, zodat de cliënt niet zijn huis en bestaan moet verlaten en weer van voor af aan een langdurig traject naar zelfstandigheid moet doorlopen. ZZP 4 GGZ 1 Deze cliëntgroep heeft vanwege een complexe psychiatrische aandoening intensieve begeleiding nodig. De cliënten hebben een structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning van taken op alle levensterreinen nodig inclusief hulp vanwege (somatische) gezondheidsbeperkingen. Bij de cliënten is sprake van gedragsproblematiek. Tijd per week inclusief dagbesteding: 15 tot 18,5 uur.

Deskundigheidsniveaus In de woonzorg wordt naast MBO niveau 3, 4 en 5 vaak MBO niveau 2 ingezet. Dit is echter een niveau dat maar een beperkte verantwoordelijkheid kan dragen. Een medewerker op niveau 2 kan geen zelfstandige dienst draaien.

5.4

Eisen aan locaties woonzorg

Gevraagd naar eisen die van belang zijn voor de locatie van woonzorg, geven aanbieders aan dat de structuur die het gebouw of de locatie biedt van groot belang is. Deze structuur bestaat uit: Gemeenschappelijke ruimten, voor sociale ontmoeting Aanwezigheid van 24 uurs toezicht (inclusief slapende/wakende wacht) Gesloten toegang Aanwezigheid van servicediensten zoals maaltijdvoorziening, huismeester en wasdienst. Aanbieders geven aan dat domotica in de toekomst ook kunnen bijdragen aan de structuur van de beschermde woonvorm. Daarnaast zorgt de aanwezigheid van begeleiders of persoonlijk verzorgende voor het stimuleren van de cliënt, behoud van dag/nacht ritme en inname van voldoende eten en drinken. Het kan in sommige gevallen om kleine maar frequente momenten van zorglevering gaan. De zorg kan efficiënt georganiseerd worden omdat de cliënten geclusterd wonen. Voor cliënten met lichamelijke of somatische problematiek zijn er aanvullende eisen voor de toegankelijkheid nodig, zoals bredere deurposten, geen drempels, ruimte voor tillift, openen van deuren middels afstandsbediening of elektrisch, aanwezigheid van liften en geen kleine trappetjes. Voor cliënten met psychiatrische problematiek worden verder geen eisen aan de woning gesteld.

1

NZa, Zorgzwaartepakketten Sector GGZ, Versie 2012.

45

5.5

Voorwaarden bij het scheiden van wonen en zorg

Voor mensen met een ZZP geldt dat indien men woont in een levensloopbestendige woonvorm of een geclusterde beschermde woonvorm, het scheiden van wonen en zorg in principe haalbaar is. Hierbij wordt echter wel een aantal voorwaarden genoemd: De woning moet betaalbaar zijn voor de cliënt. Uit de gesprekken blijkt dat veel van het huidige woningaanbod in een verzorgingshuis te klein is voor verhuur en dus niet voldoet. Dit zou betekenen dat er ofwel betaalbare woningen gerealiseerd moeten worden, of dat alleen voor cliëntgroepen met voldoende financiële draagkracht scheiden van wonen en zorg mogelijk is. Ook geldt dat aanwezigheid van een goed steunend netwerk noodzakelijk is. Vaak hangt het hebben van een goed netwerk samen met de aanwezigheid van sociale vaardigheden bij de cliënt zelf. Voor ouderen geldt soms dat indien deze vaardigheden er niet zijn, of er onaangenaam gedrag wordt vertoond, de familie zich heeft teruggetrokken uit de zorg. Dit zijn vaak ook de ouderen die verwaarloosd of met schulden bij de aanbieders terecht komen. Inzet uit het netwerk vragen is dan geen optie. Voor niet-ouderen geldt ook dat als dit mensen zijn met gedragsproblematiek, die onberekenbaar zijn of andere niet-sociale gedragingen vertonen, zij niet in staat zullen zijn een steunend netwerk te onderhouden. Er moet de mogelijkheid zijn van sociale ontmoetingsruimten en aanwezigheid van activering door activiteiten. Afwezigheid hiervan zal er toe leiden dat ouderen passief worden en vereenzamen. Voor mensen met psychiatrische problematiek zorgen deze ontmoetingsruimten ook voor een vorm van toezicht. Zorg moet dichtbij zijn en werken vanuit één zorgplan en één benadering. Gespecialiseerde behandeling moet toegankelijk zijn op momenten dat het nodig is. Zaken als huur, gas, water en licht moeten geregeld worden door een maatschappelijk wekende, een notaris of door familie. Er moet bij instabiele ziektebeelden de mogelijkheid zijn voor crisisopname waarbij iemand in korte tijd weer op de rit gezet kan worden. De aanbieders verwachten dat een deel van de cliënten vanwege een gebrek aan een steunend netwerk, gebrek aan financiële middelen of het bestaan van schulden, niet in staat is om een beschermde zelfstandige woonvorm te betrekken zonder dat daarbij ook de zorg, het levensonderhoud en de huur geregeld is.

5.6


5.6.1

Z o rg e n

1.

Vereenzaming en kans op grotere zorgvraag in niet beschermde woonvorm

De aanbieders zijn bezorgd dat indien ouderen, cliënten in de GGZ en de verstandelijk gehandicaptenzorg niet de mogelijkheid hebben om een beschermde woonvorm te betrekken, bijvoorbeeld door gebrek aan betaalbare woonruimte, dit leidt tot vereenzaming en een grotere zorgvraag. Er is bijvoorbeeld kans op het ontstaan van een depressie, op overlast, vervuiling, onjuist gebruik van medicatie, vastlopen in maatschappelijke verantwoordelijkheden, verleiding tot gebruik van (soft)drugs en in aanraking komen met criminaliteit. Het kost vervolgens veel zorg om deze problemen weer op te lossen.

46

2.

Snelle interventie en structuur blijft nodig

Een ander knelpunt wordt genoemd bij cliënten die niet stabiel zijn (zoals cliënten met psychiatrische problematiek). Indien zij wonen in een woning van de aanbieder in de wijk en er treedt verslechtering op van het ziektebeeld, is het makkelijker de cliënt te motiveren om tijdelijk in een meer beschermde woonvorm te gaan wonen. De cliënt weet dat hij woont bij de aanbieder onder de voorwaarde dat het goed blijft gaan en dat indien dat niet zo is, tijdelijk geïntervenieerd wordt. Indien een zelfstandig wonende cliënt de meer beschermde woonvorm weigert, heeft de aanbieder echter weinig middelen om te onderhandelen. Zij kunnen zich alleen terugtrekken uit de zorg, tot de situatie verder escaleert en iemand uit zijn woning wordt gezet. 3.

Risico’s voor zorgaanbieders en woningcorporaties

Indien de situatie escaleert zal de woningaanbieder bij de zorgaanbieder verhaal halen. Er zullen dan afspraken moeten komen tussen woningen zorgaanbieder over voorwaarden en verantwoordelijkheden. Nu is het zo dat indien een (verstandelijk beperkte) cliënt woont in een woning van de woningcorporatie, de zorgaanbieder garant staat voor eventuele schade (als gevolg van het niet betalen van de huur, of vernielingen aan de woning) die de cliënt maakt. Dit is een grote belasting voor zorgaanbieders. De vraag is ook in hoeverre de gemeente invloed kan uitoefenen op de woningcorporaties voor het leveren van woonruimte voor moeilijke doelgroepen.

5.6.2 1.


Levensloopbestendige woning en binnen halen van de buitenwereld

Zorgaanbieders zien ook kansen, sommige van hen zijn al enige tijd terug levensloopbestendige, geclusterde woningen gaan bouwen, waar zij de zorg leveren. Door er bij de bouw van deze woningen rekening mee te houden dat ze aantrekkelijk zijn voor zowel de oudere bewoner als voor het jongere bezoek, probeert de aanbieder sociale inmenging van buiten het huis met de bewoners te krijgen. Onzekerheid over het beleid van de gemeente maakt echter dat zorgaanbieders met nieuwe plannen voor woningbouw zich afvragen voor wie ze dat doen. Indien zij straks een huis bezitten maar daar niet meer zelf de zorg mogen leveren, wordt bouwen minder aantrekkelijk. Een aanbieder wil geen woningbouwvereniging worden, maar bij zijn kerntaak van zorglevering blijven. 2.

Meer richten op welzijn dan op zorg

In meerdere gesprekken over ouderenzorg komt terug dat welzijn erg belangrijk is voor deze doelgroep. Afleiding van de pijn en de kwaaltjes, je goed en prettig voelen, draagt bij aan een betere kwaliteit van leven en minder behoefte aan zorg. Er zijn cliënten die bijvoorbeeld al hun uren huishoudelijke hulp opeisen, ook al is het huis schoon. De aanbieder kan constateren dat er minder hulp nodig is de indicatie hierop aanpassen. De vraag moet echter gaan over waarom deze cliënt de zorg opeist, terwijl de noodzaak ontbreekt. Vaak zit daar een andere reden achter: eenzaamheid, geen afleiding, waardoor de zorg en huishoudelijke hulp hun belangrijkste dagbesteding en controlemiddel worden. Welzijnsactiviteiten en sociale ontmoeting kunnen dan een deel van de zorgvraag vervangen.

47

48

6

Arbeidsmatige dagbesteding

Globaal zijn er twee vormen van dagbesteding: arbeidsmatige en niet-arbeidsmatige. In het eerste rapport Decentralisatie AWBZ Rotterdam zijn de activiteiten die vallen onder de verschillende vormen van dagbesteding beschreven en is de omvang van het totaal aan dagbesteding gegeven. In dit hoofdstuk gaan we in op de omvang van specifiek de arbeidsmatige dagbesteding. Hierbij bakenen we eerst de arbeidsmatige dagbesteding beter af (paragraaf 6.1), om vervolgens drie niveaus van arbeidsmatige dagbesteding te onderscheiden (paragraaf 6.2). Tot slot geven we op basis van deze driedeling inzicht in het gebruik en de duur van arbeidsmatige dagbesteding.

6.1

Huidige afbakening arbeidsmatige dagbesteding

Arbeidsmatige dagbesteding in de AWBZ wordt aangeboden aan cliënten tussen de 18 en 65 jaar oud om te voorzien in een zinvolle daginvulling. Het gaat hier om cliënten die niet deel kunnen nemen aan een vorm van reguliere arbeid of werk op de sociale werkplaats. Vanwege deze insteek wordt arbeidsmatige dagbesteding voornamelijk gezien in de gehandicaptensector en de GGZ. Hierin bevinden zich de meeste cliënten met een leeftijd tussen 18 en 65 jaar. In de V&V sector ligt de gemiddelde leeftijd ver boven de 65 jaar en heeft de dagbesteding ook geen arbeidsmatig karakter, maar een karakter van zingeving en behoud van functioneren. Dit levert dan ook soms knelpunten op voor cliënten in deze sector die jonger zijn dan 65 jaar en een dagbestedingbehoefte hebben. De wijze waarop de arbeidsmatige dagbesteding nu geformuleerd is in de AWBZ, doet vermoeden dat deze cliënten geen vorm van reguliere arbeid of werk op een sociale werkplaats kunnen uitvoeren. Andersom zouden cliënten met een SW-indicatie te goed zijn voor arbeidsmatige dagbesteding. Dit blijkt echter niet altijd zo: er zijn verschillende niveaus van functioneren binnen de arbeidsmatige dagbesteding te onderscheiden. Ook zijn er verschillende niveaus binnen de SW populatie te onderscheiden. In de praktijk blijkt hiertussen overlap te zitten, waardoor verbinden van deze populaties een meerwaarde op kan leveren. In 2006 is door Panteia/Research voor Beleid het begrip arbeidsmatige dagbesteding gedefinieerd op de volgende dimensies1: Doel van de activiteiten; Aard van de activiteiten; Productie-eisen; Begeleiding; Nakomen van afspraken; Locatie; Financiële vergoeding. Deze exercitie heeft geleid tot het overzicht op de volgende pagina. Vanuit dit overzicht zijn vervolgens drie niveaus van arbeidsmatige dagbesteding te beschrijven.

1

Arbeidsmatige dagbesteding, een verkennend onderzoek naar aard en omvang, Research voor Beleid, 2006.

49

Figuur 6.1

Dimensies waarop arbeidsmatige dagbesteding zich onderscheid van niet arbeidsmatige dagbesteding

Dagbesteding Dimensies

Doel van de activiteiten

Aard van de activiteiten

Productie-eisen

Begeleiding

Nakomen van afspraken

Locatie

Financiële vergoeding

Niet-arbeidsmatige dagbesteding

Arbeid Arbeidsmatige dagbesteding

Doel van de activiteiten is een zinvolle dagbesteding voor cliënten, gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden

De activiteiten richten zich primair op recreatie (hobby, sport, ‘snoezelen’) of educatie / ontwikkeling

Doel van de activiteiten is toeleiding naar arbeid

Het doel van de activiteiten is het genereren van inkomsten

De activiteiten richten zich primair op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (intern of extern)

Geen kwantitatieve productie-eisen, kwalitatieve productie-eisen zijn mogelijk

Kwantitatieve en kwalitatieve productie-eisen

De activiteiten worden uitgevoerd zonder begeleiding van een zorgverlener

De activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding van een zorgverlener

Aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijden) zijn geen ingrijpende consequenties verbonden

Woonvorm / activiteitencentrum / zorgboerderij / cliëntgestuurd project

Aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijden) zijn consequenties verbonden

Werkproject

Regulier bedrijf / SW-bedrijf / vereniging / non-profit organisatie

Geen salaris, wel onkostenvergoeding

Geen salaris, geen onkostenvergoeding

50

Salaris

6.2

Niveaus van arbeidsmatige dagbesteding

Afhankelijk van de eisen die aan de producten of dienstverlening worden gesteld, is arbeidsmatige dagbesteding onder te verdelen naar 3 niveaus. 1: Meer vrijblijvende vormen van arbeidsmatige dagbesteding Vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding betreft activiteiten die gericht zijn op het maken van producten voor verkoop of het leveren van diensten. Aan deze diensten of producten worden geen kwantitatieve productie-eisen gesteld, kwalitatieve productie-eisen zijn wel mogelijk. Er zijn afspraken over de aard van de activiteiten die de cliënt uitvoert en de tijdstippen van aanwezigheid. Er is geen tijdsdruk, zodat cliënten voldoende pauze of rust kunnen nemen. Er zijn geen consequenties indien de cliënt de afspraken niet nakomt. Kenmerken van vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding Doel van de activiteiten: het doel van de activiteiten is een zinvolle dagbesteding voor cliënten gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden. Aard van de activiteiten: de activiteiten zijn primair gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (voor externe partijen of ten behoeve van het activiteitencentrum / zorgboerderij / werkproject / bedrijf). Productie-eisen: er zijn geen kwantitatieve productie-eisen, kwalitatieve productie-eisen zijn mogelijk. Begeleiding: de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding van een zorgverlener Nakomen van afspraken: aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijdstippen) zijn geen ingrijpende consequenties verbonden. Locatie: de activiteiten vinden plaats binnen of vanuit de woonvorm, activiteitencentrum, zorgboerderij, cliëntgestuurd project, werkproject of regulier bedrijf / SW-bedrijf / vereniging / non-profit organisatie. Financiële vergoeding: deelnemers aan de activiteiten krijgen geen salaris, een onkostenvergoeding is wel mogelijk.

2: Niet-vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding Niet-vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding behelst activiteiten die gericht zijn op het maken van producten voor verkoop of het leveren van diensten. Aan de diensten of producten worden (beperkte) kwalitatieve en kwantitatieve productie-eisen gesteld. De kwantitatieve eisen liggen wel onder de eisen die worden gesteld bij de sociale werkvoorziening. Hierbij kan de kwantitatieve eis een groepstarget zijn, waarbij van alle deelnemers wordt verwacht dat ze een bijdrage leveren. De individuele bijdrage kan per dag verschillen. Indien cliënten afspraken (over de activiteiten, dagdelen en tijdstippen) niet nakomen kunnen daar consequenties aan verbonden zijn (bijvoorbeeld overplaatsing naar een andere groep, geen onkostenvergoeding).

51

Kenmerken van niet-vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding Doel van de activiteiten: het doel van de activiteiten is een zinvolle dagbesteding voor cliënten gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden. Aard van de activiteiten: de activiteiten zijn gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (voor externe partijen of ten behoeve van het activiteitencentrum / zorgboerderij / project / bedrijf). Productie-eisen: er zijn kwantitatieve en kwalitatieve productie-eisen. Begeleiding: de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding van een zorgverlener. Nakomen van afspraken: aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijdstippen) zijn consequenties verbonden. Locatie: de activiteiten vinden plaats binnen of vanuit de woonvorm, activiteitencentrum, zorgboerderij, cliëntgestuurd project, werkproject of regulier bedrijf / SW-bedrijf / vereniging / non-profit organisatie. Financiële vergoeding: deelnemers aan de activiteiten krijgen geen salaris, een onkostenvergoeding is wel mogelijk.

3: Toeleiding naar arbeid Een derde vorm van arbeidsmatige dagbesteding heeft toeleiding naar (reguliere) arbeid tot doel. De activiteiten zijn eveneens gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten. Er zijn afspraken over de termijn waarbinnen de toeleiding naar arbeid plaats moet vinden. Aan de activiteiten worden (beperkte) kwalitatieve en kwantitatieve productie-eisen gesteld. Bij het niet nakomen van afspraken (over de activiteiten, dagdelen en tijdstippen) kunnen daar consequenties aan zijn verbonden. Toeleiding naar arbeid kan ook door middel van individuele begeleiding vormgegeven worden. Bij het in kaart brengen van de omvang van arbeidsmatige dagbesteding in Rotterdam hebben we ons alleen gericht op groepsactiviteiten. Kenmerken van toeleiding naar arbeid Doel van de activiteiten: het doel van de activiteiten is toeleiding naar arbeid. Aard van de activiteiten: de activiteiten zijn primair gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (voor externe partijen of ten behoeve van het activiteitencentrum / zorgboerderij / project / bedrijf). Productie-eisen: er zijn kwantitatieve en kwalitatieve productie-eisen. Begeleiding: de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding van een zorgverlener. Nakomen van afspraken: aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijdstippen) zijn consequenties verbonden. Locatie: de activiteiten vinden plaats op uiteenlopende locaties. Financiële vergoeding: deelnemers aan de activiteiten krijgen geen salaris, een onkostenvergoeding is wel mogelijk.

6.3

Omvang van arbeidsmatige dagbesteding

In startfoto I hebben we de aantallen weergegeven van het aantal zorgaanbieders dat dagbesteding aanbiedt en het aantal Rotterdammers dat dagbesteding ontvangt. Van de 26 instellingen hadden wij van 24 instellingen gegevens ontvangen over hun aanbod aan dagbesteding. Voor twee van deze zorgaanbieders gold dat ze wel dagbesteding leverden, maar niet aan Rotterdammers.

52

Aantal instellingen Van de 24 zorgaanbieders hebben destijds 15 aanbieders aangegeven (ook) arbeidsmatige dagbesteding te leveren. Deze aanbieders zijn door ons nagebeld met de vraag of zij activiteiten leveren die vallen onder (één van de) drie niveaus: vrijblijvend arbeidsmatig, nietvrijblijvend arbeidsmatig of toeleiding naar arbeid. Eén aanbieder bleek dit niet te doen, een andere aanbieder kon de gegevens niet tijdig aanleveren. Van de overige 13 aanbieders hebben we gegevens ontvangen. In tabel 6.1 is weergegeven hoe vaak welke vorm van dagbesteding wordt geboden. Tabel 6.1

Aantal aanbieders per vorm van dagbesteding

Vorm van dagbesteding

Aantal aanbieders

Vrijblijvende vorm van arbeidsmatige dagbesteding

7

Niet vrijblijvende vorm van arbeidsmatige dagbesteding

8

Toeleiding naar arbeid

4

Totaal aantal aanbieders

13

Tabel 6.1 laat een overlap zien. Van de 13 aanbieders geven zes een combinatie van twee of drie vormen van arbeidsmatige dagbesteding, waarvan twee aanbieders zich niet alleen richten op arbeidstoeleiding naar een beschermde werkplek maar ook naar regulier werk. De overige 7 aanbieders bieden maar één van bovengenoemde vormen van arbeidsmatige dagbesteding aan. Aantal cliënten In het eerste rapport Decentralisatie AWBZ Rotterdam is het totaal aantal cliënten dat dagbesteding ontvangt in kaart gebracht: de 24 aanbieders boden aan totaal 3.085 Rotterdammers dagbesteding. Voor dit vervolgrapport is de aanbieders specifiek gevraagd naar gebruik van de verschillende vormen van arbeidsmatige dagbesteding. Een onderverdeling van het aantal cliënten naar de verschillende vormen van arbeidsmatige dagbesteding kon door 11 van de 13 aanbieders gegeven worden. De resultaten zijn weergegeven in tabel 6.2. Tabel 6.2

Aantal cliënten per vorm van dagbesteding1

Vorm van dagbesteding Vrijblijvende vorm van arbeidsmatige dagbesteding

170

Niet vrijblijvende vorm van arbeidsmatige dagbesteding

555

Toeleiding naar arbeid Geen onderverdeling mogelijk Totaal aantal aanbieders

1

Aantal cliënten

35 485 1.245

Afgerond op 5-tallen.

53

Zo’n 1.245 Rotterdammers maken gebruik van arbeidsmatige dagbesteding1. De aanbieders die hun cliënten konden indelen naar de verschillende vormen van dagbesteding, leveren in totaal aan 760 cliënten arbeidsmatige dagbesteding. Van die groep maakt 73% gebruik van niet-vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding; 22% van een vrijblijvende vorm en 5% van toeleiding naar arbeid. Tot slot is gevraagd naar de duur van het ontvangen van arbeidsmatige dagbesteding. Tabel 6.3

Duur van de arbeidsmatige dagbesteding

Duur

percentage

Korter dan 3 maanden

10%

3 maanden tot 6 maanden

10%

6 maanden tot 12 maanden

27%

Meerdere jaren

54%

Indien cliënten eenmaal deelnemen aan arbeidsmatige dagbesteding, dan doen de meeste dit voor meerdere jaren. In de tabel is per aanbieder gevraagd hoe lang cliënten deelnemen aan de arbeidsmatige dagbesteding. Deze percentages betreffen daarom niet het aantal clienten dat voor een bepaalde duur deelneemt. Aanbieders van dagbesteding aan grote groepen cliënten geven aan dat deze cliënten meerdere jaren in aan de arbeidsmatige dagbesteding deelnemen. Indien er sprake is van toeleiding naar arbeid kan het ook voorkomen dat cliënten enkele maanden deelnemen en daarna naar een (beschermde) arbeidsplek gaan, en soms door terugval later opnieuw in een vorm van toeleiding naar arbeid worden opgevangen.

6.4

Overlap dagbesteding en sociale werkvoorziening

Naast de huidige AWBZ-dagbesteding, wordt ook de uitvoering van de Participatiewet vanaf 2015 bij gemeenten neergelegd. Met de Participatiewet wil het kabinet bereiken dat zoveel mogelijk mensen participeren in de samenleving. De Participatiewet voegt de Wet werk en bijstand (WWB), voormalige Wajong en de Wet sociale werkvoorziening (Wsw) samen. Er is daarmee één regeling voor iedereen die in staat is om te werken. De mate waarop mensen in staat zijn om te werken, wordt uitgedrukt in ‘loonwaarde’. De schaal van loonwaarde loopt van 0 tot 100%, waarbij iemand met een loonwaarde van 100% zelfstandig het wettelijk minimum loon (WML) moet kunnen verdienen. De doelgroep van de Participatiewet is op basis van de loonwaardebepaling in drie niveaus in te delen:

1

Drie aanbieders konden op de verschillende locaties niet de splitsing maken tussen Rotterdamse inwoners of niet Rotterdamse inwoners. We hebben bij deze aanbieders het aantal cliënten geteld dat op Rotterdamse locaties arbeidsmatige dagbesteding volgt. Voor twee aanbieders gold dat zij ook locaties buiten Rotterdam hebben, waar Rotterdammers arbeidsmatige dagbesteding volgen, echter op de Rotterdamse locaties kunnen ook cliënten van buiten Rotterdam arbeidsmatige dagbesteding volgen.

54

Loonwaarde = 100%

Klant kan zelfstandig WML verdienen en kan (zelfstandig) de reguliere arbeidsmarkt betreden.

Loonwaarde = 20-99%

Klant kan (nog) niet zelfstandig WML verdienen, maar is wél in staat de reguliere arbeidsmarkt te betreden. Hiervoor kunnen reintegratie- en bemiddelingstrajecten worden ingezet. De werkgever betaalt loon aan de klant en ontvangt van de gemeente een loonkostensubsidie om het verschil tussen de loonwaarde van de werknemer en het WML te compenseren.

Loonwaarde = 0-20%

Klant kan (nog) niet zelfstandig WML verdienen en is ook (nog) niet in staat de reguliere arbeidsmarkt te betreden. De klant is een zorgklant en kan mogelijk beschut werken.

De ‘onderkant’ van de Participatiewet kent een grote overlap met de ‘bovenkant’ van de doelgroep in arbeidsmatige dagbesteding. Dit is zowel een overlap in doelgroep als in infrastructuur (vorm/niveau van de activiteiten). De pijlen in onderstaande figuur laten de vergelijkbaarheid in doelgroep en infrastructuur zien. Begeleid werken Arbeidsmatig AWBZ

Toeleiding naar arbeid

Detachering

Niet vrijblijvend

Beschut

SW

Vrijblijvend Nietarbeidsmatig

Overlap in infrastructuur De vormen van arbeidsmatige dagbesteding zijn deels te vergelijken met die van een SWbedrijf. Zo is beschut werken te vergelijken met de niet-vrijblijvende arbeidsmatige dagbesteding: er worden aan de te leveren diensten of producten (beperkte) kwalitatieve en kwantitatieve productie-eisen gesteld. De derde vorm van arbeidsmatigde dagbesteding heeft toeleiding naar (reguliere) arbeid tot doel en is te vergelijken met de activiteiten waarbij de werknemers van SW-bedrijven, op basis van detachering of onder begeleid werken, op de reguliere arbeidsmarkt werkzaam zijn. Daarnaast is er ook een grote overlap in de type activiteiten die plaatsvinden. Zo hebben de locaties vanuit de beide regelingen bijvoorbeeld vaak een ‘houtwerkplaats’ of een afdeling ‘groen’ en zijn er in veel gemeenten bedrijfjes, bijvoorbeeld fietsenwerkplaatsen, waar mensen maatschappelijk nuttig werk verrichten. Deze bedrijfjes zijn opgezet vanuit een AWBZ-instelling of SW-bedrijf en steeds vaker in onderlinge samenwerking. Overlap in doelgroep Om te kunnen werken in een SW-bedrijf is een Wsw -indicatie nodig. Deze indicatie wordt alleen toegekend indien er sprake is van een handicap waardoor de cliënt niet in staat is in een gewone baan te werken. Zo was eind 2012 het profiel van de personen met een dienstbetrekking binnen een SW-bedrijf als volgt: Bijna een derde (31%) heeft een lichamelijke beperking, iets meer dan een derde heeft een verstandelijke beperking (35%) en bijna een

55

derde een psychische beperking (31%). Ongeveer één op de zeven mensen (14%) heeft een ernstige arbeidshandicap.1 Dat er overlap is in de doelgroep van de arbeidsmatige dagbesteding en het SW-bedrijf, terwijl het toch om verschillende regelingen/voorzieningen gaat, is als volgt te verklaren. Ten eerste hebben beide voorzieningen een eigen indicatieproces en is er een mate van ‘toeval’ welk indicatieproces er wordt doorlopen. Wanneer iemand met een psychiatrische aandoening bijvoorbeeld het speciaal onderwijs volgt, wordt hij eerder gewezen op een Wajong-uitkering, glijdt hij makkelijker het ‘zorgtraject’ in en uiteindelijk in de dagbesteding. Als dezelfde persoon echter een aantal jaren heeft gewerkt op de reguliere arbeidsmarkt en langdurig in de bijstand komt, zit hij in het ‘werken inkomentraject’. Wanneer hij vervolgens moeilijk bemiddelbaar is, wordt hij al snel aangemeld voor een Wsw -indicatie. Een tweede verklaring voor de overlap in doelgroep is dat de Wsw -indicatie vanaf 1998 aangescherpt is en er wachtlijsten ontstonden voor de sociale werkvoorzieningen. Hierdoor kwamen er steeds meer mensen in de arbeidsmatige dagbesteding die anders in een SW-bedrijf werkzaam zouden zijn. Toekomst: toename in overlap De instroom in de sociale werkvoorziening in zijn huidige vorm stopt met ingang van 1 januari 2014. De sociale werkvoorziening is vanaf dat moment alleen beschikbaar voor de ‘onderkant van de WSW’, waardoor alleen het deel beschut werken blijft bestaan. Deze beschut werkers verschillen weinig van de mensen in de arbeidsmatige dagbesteding. De scheiding tussen deze doelgroepen wordt met de nieuwe plannen nog diffuser. De decentralisatie van de AWBZ- begeleiding en de samenloop met de Participatiewet biedt daarom kansen de infrastructuur efficiënter te organiseren. Dit kan vanaf twee kanten. Enerzijds door het samenvoegen van (het nieuwe) beschut werken en arbeidsmatige dagbesteding door dezelfde type activiteiten en bedrijfjes te combineren en locaties en bedrijven open te stellen voor elkaars doelgroepen. Anderzijds door de expertise en kennis van de reintegratieactiviteiten bij SW-bedrijven samen te voegen met de re-integratiepoot die veel AWBZ-instellingen in de afgelopen jaren hebben opgericht en op deze manier de ‘bovenkant’ van de arbeidsmatige dagbesteding en de Wsw-ers die niet meer onder het beschut werken vallen, gezamenlijk naar arbeid geleid te begeleiden. Daarbij kunnen beide indicatieprocessen straks, met de invoering van de Participatiewet, gebruik maken van hetzelfde instrument, namelijk loonwaarde bepaling, om in te schatten wat het verdienvermogen van deze klanten is.

1

P. van Santen, M. van Oploo, M. Engelen, Wsw-Statistiek. Jaarrapportage 2012 (Panteia, 2013)

56

7

Samenvatting kosten te decentraliseren zorg

Recent heeft de gemeente Rotterdam een overzicht van Vektis ontvangen van de kosten van de te decentraliseren zorg voor volwassen. De kosten van zorg voor kinderen is door Vektis separaat aangeleverd en niet meegenomen in dit overzicht. Voor zorg in natura hebben de kosten betrekking op het jaar 2012, voor pgb op het jaar 2011. Dit hoofdstuk bevat een overzicht van deze kosten 1. We onderscheiden hierbij de functies Begeleiding individueel, Begeleiding groep, Tijdelijk verblijf, Persoonlijke verzorging en de Woonzorg vanuit de diverse ZZP’s die geëxtramuraliseerd/gedecentraliseerd worden. Ook wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen de kosten voor zorg in natura en de kosten voor zorg met een pgb, en tussen de doelgroepen V&V, VG en GGZ. Onder de doelgroep V&V zijn de cliëntgroepen met een somatische, psychogeriatrische, lichamelijke of zintuiglijke beperking ondergebracht.

7.1

Kosten Begeleiding individueel

Tabel 7.1

Kosten van Begeleiding individueel, in miljoenen zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

€ 15,2

€ 2,9

€ 18,1

V&V VG

€ 6,8

€ 3,2

€ 10,0

GGZ

€ 17,1

€ 3,9

€ 21,0

Totaal

€ 39,1

€ 10,0

€ 49,1

De kosten van de zorg in natura hebben betrekking op het jaar 2012, de kosten van pgb-zorg op het jaar 2011. Het betreft alleen de kosten van zorg voor volwassenen

7.2

Kosten Begeleiding groep (dagbesteding)

Tabel 7.2

Kosten van Begeleiding groep, inclusief vervoer, in miljoenen zorg in natura excl. vervoer

vervoer

pgb-zorg

Totaal

€ 17,1

€ 1,9

€ 1,9

€ 20,9

VG

€ 7,7

€ 1,4

€ 1.4

€ 10,4

GGZ

€ 0,4

€ 0,1

€ 1,5

€ 2,0

€ 25,2

€ 3,4

€ 4,9

€ 33,4

V&V

Totaal

De kosten van de zorg in natura hebben betrekking op het jaar 2012, de kosten van pgb-zorg op het jaar 2011. Het betreft alleen de kosten van zorg voor volwassenen.

1

De kosten in Vektis zijn niet in alle gevallen te herleiden naar grondslag/doelgroep. Waar dat niet kon, is de verdeling naar doelgroep gebaseerd op de kosten per doelgroep, per zorgfunctie, die in het rapport van Startfoto I zijn weergegeven.

57

7.3

Kosten Tijdelijk verblijf

Tabel 7.3

Kosten van (de wooncomponent van) Tijdelijk verblijf, in miljoenen zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

V&V

€ 0,02

€ 0,30

€ 0,32

VG

€ 0,05

GGZ Totaal

€ 0,07

€ 0,55

€ 0,60

€ 0,12

€ 0,12

€ 0,97

€ 1,05


7.4

Kosten Persoonlijke verzorging

Tabel 7.4

Kosten van Persoonlijke verzorging, in miljoenen zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

€ 81,2

€ 16,9

€ 98,0

VG

€ 0,8

€ 2,6

€ 3,4

GGZ

€ 2,8

€ 1,1

€ 3,9

€ 84,7

€ 20,6

€ 105,3

V&V

Totaal


7.5

Kosten te extramuraliseren Woonzorg

In tabel 7.5 zijn de ZZP’s opgenomen die recent zijn geëxtramuraliseerd of dat de komende jaren zullen worden. Het gaat dan om de volgende ZZP’s: ZZP 1 VV, VG, LG, ZG en GGZ_B ZZP 2 VV, VG en GGZ_B ZZP 3 VV, VG, en LG ZZP 4 VV Voor ZZP 3 VG en 4 VV geldt dat deze naar verwachting voor 50% in de AWBZ zullen blijven. De totale kosten voor deze functies zijn respectievelijk € 13,1 mln. en € 45,1 mln. Dit betekent dat de kosten van de woonzorg die wordt geëxtramuraliseerd, zoals weergegeven in tabel 7.5, met ongeveer € 29,1 mln. verminderd moeten worden.

58

Tabel 7.5

Kosten van te extramuraliseren Woonzorg, in miljoenen zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

1VV, 1LG en 1ZG

€ 3,7

€ 0,008

€ 3,7

1VG

€ 0,8

€ 0,03

€ 0,8

-

-

-

€ 4,4

€ 0,041

€ 4,5

zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

€ 16,9

€ 0,06

€ 17,0

2VG

€ 6,6

€ 0,3

€ 6,8

2GGZ_C

€0,05

-

€ 0,05

€ 23,5

€ 0,3

€ 23,8

zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

€ 29,0

0,2

€ 29,1

1GGZ_B Totaal ZZP1

2VV

Totaal ZZP2

3VV, 3LG 3VG

€ 12,0

1,2

€ 13,1

Totaal ZZP3

€ 40,9

1,4

€ 42,3

zorg in natura

pgb-zorg

Totaal

€ 44,7

0,4

€ 45,1

4VV


7.6

Kosten te decentraliseren Woonzorg: GGZ_C

In tabel 7.6 zijn de kosten van de woonzorg opgenomen die wordt gedecentraliseerd. Het gaat om de ZZP’s 1 t/m 6GGZ_C. Tabel 7.6

Kosten van te decentraliseren Woonzorg, in miljoenen

1GGZ_C

€ 0,4

2GGZ_C

€ 6,6

3GGZ_C

€ 24,3

4GGZ_C

€ 14,0

5GGZ_C

€ 11,0

6GGZ_C Totaal 1 t/m 6GGZ_C

€ 1,5 € 57,7

59

60

8

Conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk trekken we conclusies uit de kansen en zorgen die aanbieders zien bij de decentralisatie van de AWBZ. Hierbij formuleren we ook aanbevelingen voor de gemeenten. Overigens is er enige tijd nadat de interviews met zorgaanbieders hebben plaatsgevonden, overleg geweest tussen de aanbieders en de gemeente over zaken als inkoop en toegang tot de zorg. Hiermee is de onduidelijkheid en onzekerheid die de aanbieders ervoeren ten tijde van de interviews, deels weggenomen.

8.1

Kansen voor innovatie en creativiteit

Om in de toekomst met minder middelen aan de behoeften van cliënten te kunnen voldoen is het nodig dat het zorgaanbod wordt vernieuwd. Hiervoor wordt creativiteit gevraagd, en dienen zowel de gemeente als de aanbieders te blijven investeren in innovatie. Aanbieders zien kansen voor innovatie door het hanteren van een andere denkwijze, namelijk denken vanuit mogelijkheden. Zij denken aan zaken als inzet van domotica en beeldzorg maar ook elektronische gegevensuitwisseling (bijvoorbeeld over medicatie) tussen ziekenhuizen, apothekers, en huisartsen. Ook door het betrekken en mede probleemeigenaar maken van mantelzorgers en vrijwilligers ontstaan nieuwe ideeën en initiatieven. Zij kijken vanuit een ander perspectief naar de cliënt, het probleem of de mogelijkheden en dit geeft nieuwe ideeën of brengt nieuwe kennis in. Aanbevelingen Blijf investeren in innovatie. Stimuleer betrokkenheid vanuit de maatschappij door niet alle aangegeven knelpunten weg te wuiven (bijvoorbeeld omdat het niet onder de verantwoordelijkheid van de gemeente valt), maar de maatschappij te faciliteren in het meedenken over de oplossing. Maak hen mede probleemeigenaar en bekijk of dit tot haalbare oplossingen leidt. Laat mensen van buiten de zorg met een andere expertise zoals ICT, organisatiekunde, creatieve vakken en beroepen in marketing, etcetera, op momenten meedenken over nieuwe mogelijkheden.

8.2

Ontwikkelen van onderling vertrouwen

De meeste aanbieders zijn van mening dat reorganisatie van de langdurige zorg nodig is. Zij vinden het een goed streven de maatschappij meer betrokken te maken, te werken naar meer sociale cohesie en meer te denken vanuit mogelijkheden en zorg op maat. De transitie brengt echter ook onvermijdelijk onrust en onzekerheid met zich mee voor de aanbieders. Het lijkt soms nog te ontbreken aan goed onderling vertrouwen tussen de gemeente en de aanbieders. Dit heeft te maken met het idee dat belangen van gemeenten en aanbieders botsen (controle houden op de financiering versus het kunnen leveren van aanvaardbaar niveau van kwaliteit van zorg). Het gebrek aan voldoende onderling vertrouwen kan ervoor zorgen dat er wantrouwen ontstaat bij uitspraken of beslissingen. Eén van de voorbeelden is de wijze waarop door de gemeente de huishoudelijke ondersteuning is ingekocht. Dit heeft bij een aantal aanbieders

61

het signaal gegeven dat zij als (kleine) partij in de toekomst geen bestaansrecht meer hebben, en dat misschien straks alle zorg door aanbesteding bij één partij terecht zal komen. Het is niet zo vreemd dat het onderling vertrouwen nog verder moet groeien. Dit kan pas ontstaan op basis van ervaring in de samenwerking. Partijen moeten elkaar leren kennen en het moet duidelijk worden welke keuzes worden gemaakt en waarom en of afspraken daadwerkelijk worden nagekomen. In het traject naar de daadwerkelijke decentralisatie toe kan er al wel aan onderling vertrouwen gewerkt worden. Aanbevelingen Wees transparant over de denkrichting die de gemeente heeft ten aanzien van het zorgbeleid (en overige aangrenzende gebieden). Maak daarin duidelijk welke zaken nog open liggen en wat nog niet besloten is. Leg uit waarom bepaalde beslissingen nu genomen worden en hoe dat zal lopen in de toekomst. Blijf met elkaar in gesprek en benoem tegengestelde belangen. Probeer daarna terug te gaan naar het gezamenlijk belang: kwetsbare doelgroepen in de gemeente op de juiste wijze compenseren.

8.3

Rol en benodigde expertise van casusregisseur

‘Handen uit de mouwen’ versus ‘handen op de rug’ Aanbieders zien een belangrijke rol voor de wijkverpleegkundige bij de organisatie van zorg en ondersteuning in de toekomst. Zij zou als ‘spil in het netwerk’ kunnen fungeren. Gezien de hier onderzochte zorgvormen (persoonlijk verzorging en verpleging) is dit een logische beredenering. Echter deze zorg wordt vooral verleend aan mensen die met name door fysieke omstandigheden in het uitvoerend functioneren beperkt worden en daarom ook behoefte hebben aan praktische hulp, of door hun gezondheidsproblematiek aangewezen zijn op verpleegkundige specialistisch expertise. Het gaat hier om zorg die gekarakteriseerd kan worden als “handen uit de mouwen” (verpleging en verzorging). Het ligt voor de hand om de expertise van de wijkverpleegkundige te benutten bij het bepalen van de omvang en coordineren van deze zorg. Er zijn echter ook cliëntgroepen die niet beperkt worden in het fysiek functioneren maar behoefte hebben aan structuur en sturing: ondersteuning die te karakteriseren is als “handen op de rug” (zoals individuele begeleiding en groepsbegeleiding). De expertise om de omvang van deze zorg in te schatten en te coördineren ligt bijvoorbeeld bij de psychiatrisch verpleegkundige of de ambulant begeleider op HBO-niveau. Indien men integraal wil werken moet voor beide behoeftes (zowel de ‘echte zorg’ als begeleiding/ondersteuning) voldoende expertise in het team aanwezig zijn. Drie cliëntclusters Als we kijken naar de (combinaties van) zorgfuncties waar door de verschillende cliëntgroepen gebruik van wordt gemaakt (zoals te zien is in de tabellen 2.5 t/m 2.12 in dit rapport), is te zien dat het zorggebruik van sommige groepen met name is te typeren als “handen uit de mouwen”, en dat van andere groepen als “handen op de rug”.

62

Hieruit komen drie cliëntclusters naar voren: 1. Het cluster ouderen, volwassenen en kinderen met lichamelijke en met somatische problematiek 2. Het cluster ouderen met psychogeriatrische problematiek. 3. Het cluster volwassenen en kinderen met een verstandelijke of zintuiglijke handicap en volwassen en kinderen met psychiatrische problematiek. De eerste groep ontvangt met name verzorging en verpleging (“handen uit de mouwen”); de tweede groep daarnaast ook (groeps)begeleiding (“handen op de rug”). Voor deze beide groepen geldt dat bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige de expertise heeft om de zorg te coördineren. Voor de tweede groep, cliënten met psychogeriatrische problematiek, geldt daarbij dat deze groep veel behoefte heeft aan zowel praktische als sturende hulp, wat vraagt om meer expertise van de hulpverlener. Dit is ook de reden dat er casemanagers of netwerken dementie bestaan. De casemanagers hebben vaak intern nog een aanvullende opleiding gevolgd. Bij het derde cluster heeft bijvoorbeeld een ambulant begeleider op HBO niveau de expertise om te coördineren. Gezien bovenstaande zou zorglevering bepaald en gecoördineerd kunnen worden door een (onafhankelijke) casusregisseur, die voor één of meerdere clusters van cliënten de expertise heeft om de toegang tot en de coördinatie van zorg te regelen. Omdat er ingespeeld moet kunnen worden individuele verschillen dient de voornaamste hulpvraag van de cliënt bepalend te zijn voor de expertise die de regisseur nodig heeft, en niet perse de beperking of nu gehanteerde grondslag. Aanbevelingen Zorg ervoor dat er voldoende expertise is in het integrale wijkteam om de zorg voor de drie cliëntclusters te coördineren. Laat zo nodig twee of drie integrale wijkteams naast elkaar bestaan, de verwachting is dat elk clientcluster een andere behoefte heeft aan expertise en daarmee andere invulling van het integrale wijkteam. Laat “casusregisseurs” met elkaar schakelen als er voor een cliënt behoefte is aan zorg waarvoor de expertise in een ander team ligt.

Positionering van de casusregisseur Volgens aanbieders is het efficiënt indien een regisseur zowel de toegang tot de zorg als de coördinatie van de zorg voor een cliënt regelt. Dit zou voor minder bureaucratie zorgen dan de huidige werkwijze via het CIZ. In deze aanpak kan de casusregisseur zaken als zelfredzaamheid, inzet van het netwerk en mantelzorg meenemen om te bepalen hoeveel zorg nodig is. Daarnaast kan deze de zorg zowel naar boven als naar beneden bijstellen als de situatie van de cliënt daarom vraagt. Dit vraagt om betrokkenheid bij de zorg en inzicht in het dossier van de cliënt. Het vinden van de balans tussen onafhankelijkheid van een regisseur en betrokkenheid bij de zorg is een belangrijk aandachtspunt bij het bepalen van de rol en positie van de professionals die de zorg toewijst.

63

Aanbevelingen 

Zorg dat zowel de toegangverlenende taak als de coördinerende taak kan werken vanuit het netwerk in de wijk.



Maak een keuze over het loskoppelen dan wel verenigen in één functie van de toegangverlenende taak en coördinerende taak.



Aan te bevelen is deze taken door een professional, bijvoorbeeld in de vorm van een casusregisseu’, uit te laten voeren die kan werken vanuit het netwerk in de wijk.



Zorg dat er duidelijke kaders zijn over hoe zaken zoals mantelzorg, eigen netwerk, openbare voorzieningen, welzijnsvoorzieningen etcetera meegewogen worden bij het bepalen van de omvang van de benodigde professionele zorg.



Zorg dat de gemeente dit kan controleren doordat er duidelijke afwegingen staan bij de keuzes in het zorgplan.



Maak duidelijke afspraken over de gevolgen van het onjuist hanteren van de door de gemeente vastgestelde kaders.

 

Zorg voor een overleg of consultatiemogelijkheid tussen gemeente en de casusregisseur. Bepaal nadat het netwerk zich in de wijk op heeft kunnen bouwen of het een meerwaarde heeft om de casusregisseur uit de zorgorganisatie te halen en in dienst te nemen in de gemeente.

8.4

Integraliteit en continuïteit

Afspraken tussen financierders Het verdient aanbeveling dat de financieringsstromen van de gemeente en de zorgverzekeraar op elkaar afgestemd moeten zijn, zodat de zorgaanbieder praktische pakketten kan aanbieden die door één zorgverlener te leveren zijn. Deze zorgverlener kan tussen zorgvormen (verpleging en verzorging) schakelen. Alleen dan kan men integrale zorg leveren waarbij een verpleegkundige enerzijds vanwege haar uitvoerende verpleegkundige handelingen betaald wordt vanuit de zorgverzekeringswet, maar anderzijds kan coördineren en schakelen met de persoonlijk verzorger die wordt gefinancierd vanuit de gemeente, en tot slot daarbij eventueel taken van de persoonlijke verzorging over kan nemen indien dit de zorg ten goede komt. Door afspraken te maken hoeft de uitvoeringspraktijk niet ten koste te gaan van de financieringspraktijk. Afspraken tussen gemeente en zorgverzekeraar zouden bijvoorbeeld kunnen gaan over welk gedeelte zij financieren van het budget dat toegekend wordt aan een extramuraal zorgpakket. Door deze afspraken te maken zal in het geval van veel overlap tussen twee zorgvormen niet naar elkaar gewezen worden, waarbij de zorg op een andere financierder wordt afgeschoven. Het budget staat al vast, de aanbieder bekijkt hoe hij de vraag het efficiëntst op kan lossen. Een ander punt is dat afspraken tussen de zorgverzekeraar en ziekenhuizen om de ligtijd te verkorten en meer zorg naar de eerste lijn te verschuiven, gevolgen heeft voor de druk op de extramurale persoonlijk verzorging (en verpleging), of het beroep op tijdelijke opname die voorheen gewaarborgd was middels een ZZP 3 of 4. Indien afspraken van de zorgverzekeraar een besparing opleveren in de tweede lijn, maar daardoor meer kosten geven in de eerstelijn en meer druk komt op het Wmo budget moeten gemeente en zorgverzekeraar afspreken hoe er een goede verdeling komt in verschuiving van lasten en financiering van bijbehorende kosten.

64

Inkopen of aanbesteden Aanbestedingsprocedures kosten aanbieders veel tijd en geld. Het verliezen van de aanbesteding is een grote verliespost voor de aanbieders. Zij raken én de zorg kwijt die zij voorheen wel konden leveren, en hebben veel tijd besteed aan het inschrijven op de aanbesteding. Aanbieder vrezen ook negatieve gevolgen voor de keuzevrijheid van cliënten en de continuïteit van zorg indien de aanbieder na een jaar de zorg niet meer mag leveren. Naast de continuïteit van de zorg levert het verlies van een aanbestedingsprocedure ook verlies van banen op, zeker voor mensen die gezien hun niveau een moeilijke positie hebben op de arbeidsmarkt. Deze mensen worden niet door de winnende aanbieder aangenomen. Het gevolg is dat de gemeente verantwoordelijk wordt voor deze mensen, indien zij niet zelfstandig een nieuwe baan vinden en in financiële problemen of in de bijstand terecht komen. Gezien bovenstaande verdient het inkopen van zorgarrangementen bij verschillende aanbieders, in plaats van bij slechts 1 aanbieder, de voorkeur. Bij de inkoop kan per arrangement of per aanbieder een afspraak gemaakt worden over het tarief en over de te verwachte en maximaal te leveren productie. De gemeente kan hierop monitoren en kwaliteitcontroles uitvoeren. Door bijvoorbeeld te beoordelen of de verwachte productie op alle arrangementen is behaald, of er niet wordt gestuurd op benodigde zorgvraag en beschikbare uren, en hier geen onevenwichtigheid in ontstaat. Daarnaast kan er een vorm van visitatie gecreëerd worden waarin wijkteams elkaar onderling beoordelen op geleverde kwaliteit in verhouding tot de vraag, feedback geven en kennis uitwisselen. Verantwoording Aanbieders zien doemscenario’s voor zich indien iedere partij haar eigen beleid gaat voeren. Dit zou betekenen dat zij met elke gemeente en elke zorgverzekeraar apart afspraken moeten maken. Daarbij stelt iedere zelfstandige partij eigen eisen en wensen voor inkoop, verantwoording en toekenning. Dit zou betekenen dat er veel werk en tijd gaat zitten in overhead en procestaken in plaats van zorgtaken.

65

Aanbevelingen Kies voor inkopen boven aanbesteden indien de wetgeving dit toelaat. Maak duidelijk wat de financiële kaders zullen zijn. Zorg ervoor dat zorg integraal geleverd kan worden zonder dat financieringsstromen de integraliteit belemmeren. Zorg dat zorgverleners tussen verschillende zorgvormen kunnen wisselen zodat de hulp aan elkaar ondersteunend blijft en preventief kan werken. Spreek inkoopvoorwaarden en productieverwachtingen af met de aanbieders. Zorg dat aanbieders die goede zorg leveren en daardoor meer vraag krijgen dan de aanbieder mag leveren ook kan groeien. Zorg dat aanbieders die niet per arrangement leveren wat afgesproken is of voor wie de cliënten (voor een bepaald arrangement) geen voorkeur hebben een kleiner marktaandeel krijgen. Blijf contact houden met de zorgverzekeraar en maak samen een inschatting van gevolgen van maatregelen en afspraken hoe met onderlinge verschuiving van lasten wordt omgegaan. Maak afspraken met de zorgverzekeraar over de verantwoording van gezamenlijke producten, waarbij de aanbieder naar één partij verantwoordt. Probeer zo mogelijk regionale afspraken te maken over de verantwoording of inkoop.

8.5

Beschermde woonvormen/ scheiden van wonen en zorg

Woonvorm biedt structuur voor zelfstandigheid Voor veel cliënten met een zware zorgvraag geldt nu al dat de extramurale zorg de mogelijkheid biedt om “zelfstandig” te blijven wonen. De beschermde woonvorm waar deze cliënten wonen draagt bij aan de zelfstandigheid. Het scheiden van wonen en zorg bij deze clienten kan alleen omdat de voorwaarden van een betaalbare beschermde woonvorm en zorg dichtbij aanwezig zijn. Ook zijn er cliënten die niet zozeer zorg nodig hebben maar wel het toezicht en de structuur en sociale cohesie die een beschermde woonvorm biedt. Voorwaarden voor scheiden van wonen en zorg Uit de interviews komen de volgende voorwaarden naar voren voor het scheiden van wonen en zorg bij cliënten met een hogere zorgzwaarte (hoger dan ZZP 1 en 2): Er moet voor de cliënt een betaalbare en passende woonvorm beschikbaar zijn. Zowel de cliënt als zijn netwerk moeten beschikken over adequate sociale vaardigheden en emotionele stabiliteit. Er moet de mogelijkheid zijn van sociale ontmoetingsruimten en activering. Zorg moet dichtbij zijn, in het gebouw aanwezig, werkend vanuit één zorgplan. Gespecialiseerde behandeling moet toegankelijk zijn. Zaken als het regelen van huur, energie en water moeten uit handen van de cliënt genomen kunnen worden. Tijdelijke crisisopname moet mogelijk zijn. Indien er, met name voor de kwetsbaarste groepen, geen integraal aanbod van wonen en zorg bestaat, is er kans op vereenzaming en misschien uiteindelijk een grotere zorgvraag.

66

Voorzien in behoefte aan contact Voor cliënten die niet in een beschermde woonvorm wonen heeft de persoonlijke verzorging of huishoudelijke hulp nu, naast de functionele hulp, ook de functie van “gezelligheid” en contactmoment. Wegvallen van deze functie zal de behoefte aan een beschermde woonvorm volgens aanbieders doen toenemen. Het gevoel van welzijn heeft volgens aanbieders een belangrijke samenhang met de mate van zorgconsumptie. Verschuiving van verantwoordelijkheden tussen gemeente, aanbieders en woningcorporaties bij scheiden van wonen en zorg Als het wonen niet meer onder de verantwoordelijkheid van de aanbieder valt maar bij de gemeente ligt zullen de daarmee gepaard gaande garantstellingen van de zorgaanbieders voor huur en vergoeden van schade aan de woning ook verschuiven. Zorgaanbieders kunnen niet meer de woningruimte aanbieden, woningcorporaties zullen nu cliënten met “een risico” moeten aannemen voor woonruimte. Doordat deze cliënten hun zorg kunnen stopzetten of van zorgaanbieder kunnen wisselen, kan de continuïteit van de zorg in gevaar komen en het risico op escalatie toenemen. Aanbevelingen Zorg voor betaalbare en passende woonvormen waarbinnen ook zorg geleverd kan worden. Maak afspraken tussen aanbieders, woningcorporaties en gemeente over verantwoordelijkheden in geval van huurachterstand of schade aan de woning en welke acties er ondernomen (kunnen) worden om verdere escalatie tegen te gaan. Zorg voor ontmoetingsmogelijkheden in en rond de woonvoorziening waar cliënten en de omgeving elkaar kunnen treffen. Zorg voor een aantal (crisis)woonplekken in afstemming met de zorgverzekeraar om tijdelijk te kunnen interveniëren. Werk in buurten toe naar het ontstaan van sociale cohesie. Onderschat het belang van welzijn niet om de professionele zorg te doen afnemen, welzijn kan professionele zorg niet vervangen maar wel ondersteunen. Zorg dat aanbieders dit bewust inzetten.

67

68

Panteia Bredewater 26 PO BOX 7001 2701 AA Zoetermeer The Netherlands tel: +31 79 343 01 00 fax: +31 79 343 01 01 [email protected] www.panteia.nl

69

Decentralisatie AWBZ Rotterdam

Recommend Documents