Decentralisatie AWBZ Rotterdam

Decentralisatie AWBZ Rotterdam

Aard en omvang van zorg en het vervoer Eindrapport - Publieksversie

Een onderzoek in opdracht van Gemeente Rotterdam drs. M.C. Diepenhorst drs. M.M. de Kleijn drs. D. van ’t Zelfde Projectnummer: BA4083/C4031 Zoetermeer, 1 maart 2013

De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Panteia. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Panteia. Panteia aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.

2

Inhoudsopgave Samenvatting

1

2

3

4

5

5

Doel en onderzoeksaanpak

5

Totale omvang zorgvormen

5

Zorgvormen

6

Persoonsgebonden budget

8

Vervoer

9

Conclusies en aanbevelingen

9

Inleiding

15

1.1

Achtergrond

15

1.2

Doelstelling onderzoek

15

1.3

Onderzoeksvragen

16

1.4

Onderzoeksaanpak

18

1.5

Leeswijzer

20

Omvang van de zorgvraag

21

2.1

Inleiding

21

2.2

Totale omvang

22

2.3

Cijfers per cliëntgroep

24

Individuele begeleiding

29

3.1

Overzicht in cijfers

29

3.2

Kosten

31

3.3

Zorgvraag en zorgaanbod

32

3.4

Zelfredzaamheid en participatie

36

3.5

Disciplines

37

3.6

Knelpunten en mogelijkheden

37

Dagbesteding

41

4.1


41

4.2

Kosten

44

4.3


45

4.4


49

4.5

Eisen aan locaties

50

4.6

Disciplines

51

4.7


52

Kortdurend verblijf

55

5.1


55

5.2

Kosten

58

5.3


59

5.4

Zelfredzaamheid

60

5.5

Disciplines

61

5.6


61

3

6

7

8

9

Woonzorg: ZZP 1-3

65

6.1


65

6.2

Kosten

68

6.3


70

6.4

Eisen aan locaties

72

6.5

Disciplines

74

6.6

Kansen en mogelijkheden: scheiden wonen en zorg

74


79

7.1

Omvang in cijfers

79

7.2

Redenen en motieven voor pgb

80

7.3

ZIN aanpassen op wensen en motieven pgb-houders?

84

7.4

Kansen voor de gemeente Rotterdam

87

Vervoer

89

8.1


89

8.2

Vervoerkosten

90

8.3

Vervoercontracten

91

8.4

Eisen aan het vervoer

92

8.5

Vervoerstromen

93


97

9.1

Financiering

97

9.2

Gebiedsgericht werken

98

9.3

Inzet mantelzorgers en vrijwilligers

99

9.4

Indicatiestelling

100

9.5

Extramuralisering

101

9.6

Integraal werken

102

9.7

Substitutiemogelijkheden

104

9.8

Locatiebeleid

105

9.9

Inzet pgb

105

9.10

Vervoer

106

Bijlage 1 Geografisch overzicht per cliëntgroep

4

109

Samenvatting Doel en onderzoeksaanpak De gemeente Rotterdam heeft aan Panteia gevraagd onderzoek te doen om: inzicht te geven in de huidige organisatie van begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg ZZP1-3 aan Rotterdammers de huidige stand van zaken rondom het vervoer van en naar de dagbesteding en kortdurend verblijf in kaart te brengen. De onderzoeksaanpak bestond uit een gegevensuitvraag onder de zorginstellingen die deze zorgvormen aan Rotterdammers leveren. We hebben per zorgvorm en per cliëntgroep het aantal cliënten aan wie zorg wordt geboden opgevraagd. Daarnaast zijn er verdiepende interviews uitgevoerd onder de zorginstellingen. Er is gevraagd naar de aard van de zorg, benodigde deskundigheidsniveaus en eisen aan locaties. Ook is gevraagd naar de knelpunten en mogelijkheden die zorgaanbieders zien bij de decentralisatie van de zorg.

Totale omvang zorgvormen Op 1 januari 2012 waren er volgens de gegevens van het CIZ 16.160 Rotterdammers met een indicatie voor extramurale zorg en 5.650 Rotterdammers met een ZZP 1-3. Het totaal aantal Rotterdammers met een AWBZ aanspraak bedroeg 29.290. In onderstaande tabel is op basis van onze uitvraag onder zorgaanbieders weergegeven aan hoeveel cliënten over heel 2011 de verschillende zorgvormen zijn aangeboden. De cliënten die aanspraak maken op de AWBZ zijn in verschillende cliëntengroepen te verdelen. In onderstaande tabel is het aantal instellingen opgenomen dat zorg aan deze cliëntgroep levert. Tabel met gebruik zorgvormen in aantallen (verkregen via de aanbieders) Gebruik begeleiding

Gebruik dagbesteding

Gebruik kortdurend verblijf

Gebruik ZZP 1-3

Aantal instellingen

Ouderen SOM Ouderen PG Volwassenen SOM en LG1 Volwassenen VG Volwassenen PSY Kinderen VG Volwassenen en kinderen ZIN Kinderen LG Kinderen PSY

2.590 855 1.075 580 3.060 290 35 25 95

1.105 280 545 280 625 245 0 5 0

0 5 65 5 0 135 5 0 0

3.590 145 740 230 1.030 95 5 0 15

14 13 14 14 24 8 4 6 3

Totaal

8.605

3.085

2102

5.650

37

Cliëntgroep

Uitvraag bij aanbieders, Bron Panteia

1 2

Inclusief kinderen LG. Verschil van 5 wordt veroorzaakt door afronding

5

De meeste cliënten maken gebruik van de zorgvorm begeleiding, daarna volgt woonzorg en dagbesteding. Door extramuralisering van woonzorg zal de vraag naar begeleiding toenemen.

Zorgvormen Hieronder geven we een beknopte beschrijving van de zorgvormen begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg (ZZP 1-3). Begeleiding Cliëntgroepen: De grootste groep Rotterdammers die gebruik maakt van begeleiding zijn volwassenen met een psychiatrische beperking. Deze worden gevolgd door de ouderen met somatische en lichamelijke problematiek. Daarna volgen de volwassenen met een verstandelijke handicap. Kosten: Het zorgkantoor heeft in 2011 voor 46,5 miljoen euro aan begeleiding ingekocht. Zorgvraag en zorgaanbod: Rotterdammers die begeleiding krijgen hebben problemen zelf de structuur aan te brengen in het dagelijks leven, die nodig is om zelfstandig te kunnen wonen. Bij cliënten die één of twee begeleidingscontacten per week hebben gaat het vooral om het regelen van praktische zaken. Wanneer het regieverlies groter is zijn ook meer begeleidingsmomenten per week nodig. Begeleiding heeft ook een signalerende functie en is in te zetten als een vorm van bemoeizorg. De zorgverlening is met name gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid. Het doel van de zorg is mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen en zelfstandig te laten functioneren. Voor sommige cliënten is ook sprake van toeleiding naar werk. Voor een klein deel van de cliënten geldt dat de begeleiding na verloop van tijd kan stoppen. Voor de meeste cliënten geldt echter dat er een langdurige begeleidingsvraag is. Disciplines: Bij minder complexe begeleidingsvraag wordt MBO niveau 2 en 3 ingezet. Bij complexere zorgvragen zetten zorgaanbieders MBO niveau 4 of HBO niveau in. Dagbesteding Cliëntgroepen: Ouderen met een somatische beperking vormen de grootste cliëntgroep, gevolgd door volwassenen met een psychiatrische en verstandelijke beperking. Kosten: Het zorgkantoor heeft in 2011 voor 33 miljoen euro aan dagbesteding ingekocht. Zorgvraag en zorgaanbod: Er wordt gebruik gemaakt van de dagbesteding door cliënten die thuis wonen, maar door hun beperking niet (meer) kunnen deelnemen aan arbeid of school. Ook gaat het om cliënten die een indicatie voor verblijfzorg hebben, maar thuis kunnen blijven wonen door de inzet van begeleiding en dagbesteding. De mate van zelfredzaamheid van cliënten verschilt sterkt. Voor alle cliënten geldt dat de dagbesteding zingeving tot doel heeft, evenals het blijven stimuleren of aanleveren van vaardigheden. Net als bij begeleiding, is bij dagbesteding het bieden van structuur van belang. Tijdens de dagbesteding worden sociale, recreatieve en creatieve activiteiten aangeboden. Ook kan er sprake zijn van arbeidsmatige dagbesteding.

6

Voor een deel van de cliënten heeft de dagbesteding tot doel een bijdrage te leveren aan een grotere zelfredzaamheid. Daarnaast is bij sommige cliënten sprake van arbeidstoeleiding. Voor een ander deel van de cliënten gaat het vooral om terugval te vermijden en het bestaande niveau van zelfredzaamheid te behouden. Tot slot zijn er ook cliënten van wie de zelfstandigheid uiterst beperkt is. Een bijdrage aan de zelfredzaamheid is geen realistisch doel. De eisen aan locaties zijn afhankelijk van de cliëntgroep en de activiteiten die plaatsvinden. Disciplines: De activiteitenbegeleiders hebben vaak MBO niveau 4 of HBO niveau. Bij een zware zorgvraag, waarbij cliënten veel ondersteuning nodig hebben door verpleegof verzorgvragen werken aanbieders vaak met een activiteitenbegeleider én een verpleegkundige of verzorgende. Ook zetten zorgaanbieders regelmatig vrijwilligers in. Kortdurend verblijf Cliëntgroepen: Kortdurend verblijf wordt in Rotterdam voornamelijk geleverd aan volwassenen en kinderen met een verstandelijke beperking. Kosten: Op basis van het pgb-tarief voor kortdurend verblijf (99 euro per etmaal) bedragen de kosten voor kortdurend verblijf ruim negen ton. Kortdurend verblijf is met de huidige financiering een verliesgevend product. Veel instellingen zijn de laatste jaren om deze reden ook gestopt met het aanbieden van deze zorgvorm. Er zijn momenteel wachtlijsten. Zorgvraag en zorgaanbod: Bij kortdurend verblijf logeert een cliënt maximaal drie etmalen per week in een instelling. Het is bedoeld voor cliënten die permanent toezicht nodig hebben, omdat ze anders niet op tijd zorg krijgen. Het ontlasten van de mantelzorgers is een van de doelen van kortdurend verblijf. Daarnaast kan er sprake van zijn van woontraining, om de overstap van thuiswonen naar instellingswonen of ambulant begeleid wonen te maken. Ook kan er sprake zijn van crisisopvang. De bijdrage aan de zelfredzaamheid is afhankelijk van het doel van het kortdurend verblijf. Als iemand maar eens in de drie maanden komt logeren, is een bijdrage aan een grotere zelfredzaamheid geen haalbaar doel. Als de cliënten vaker komen, is dit echter anders. Er worden plannen opgesteld met de doelen van het verblijf. Er wordt een beroep gedaan op de vaardigheden en de zorg is ontwikkelingsgericht. Woontraining vormt hier een goed voorbeeld van. Disciplines: De zorg wordt verleend door begeleiders (niveau 3), assistent begeleiders (niveau 2) en HBO’ers. Er moet er altijd een eerste deskundige zijn om de continuïteit van zorg te waarborgen en verantwoording over de zorgverlening te kunnen afleggen. Eerste deskundigen hebben een MBO diploma (SPW 4) of een HBO diploma. Instellingen kiezen er daarnaast voor om ook een orthopedagoog in te zetten, die meekijkt op de achtergrond. Woonzorg: ZZP 1-3 Cliëntgroepen: Deze zorgvorm wordt aan bijna alle cliëntgroepen geleverd. Ouderen met een somatische beperking vormen veruit de grootste cliëntgroep, gevolgd door volwassenen met een psychiatrische beperking. Kosten: De kosten 121.827.000

7

Zorgvraag en zorgaanbod: Cliënten die gebruik maken van ZZP1-2 zorg kunnen met zorg met minder nabijheid redelijk zelfstandig functioneren. Er is sturing van buiten af nodig maar niet gedurende de hele dag. Het gaat vaak om planbare zorg op gezette tijden. Deze cliënten wonen vaak al in de wijk en de zorginstelling regelt zaken als huur, gas, water en licht, etc. voor hen. Voor cliënten die wonen op basis van een ZZP 3 is deze zelfstandigheid veel beperkter. Er is de hele dag iemand in de nabijheid nodig die kan bijsturen. Het gaat bij deze cliënten ook om niet planbare zorg, en daarbij hebben cliënten niet altijd zelf door dat ze een zorgvraag hebben. Eisen aan locaties: Voor verblijfsvoorzieningen in de AWBZ wordt onderscheid gemaakt in licht verblijf (vrijwel normale woningbouw) en zwaar verblijf. Daarnaast zijn er drie verblijfsvormen: individueel verblijf, kleinschalig groepsverblijf en afdelingsverblijf. Voor al deze vormen gelden specifieke prestatie-eisen. Disciplines: In de woonzorg wordt naast MBO niveau 3 en 4 ook vaak niveau 2 ingezet. De laatste jaren is echter steeds meer gestuurd op kleinschaligheid. Bij kleinschalige groepsverblijven wordt meestal minimaal niveau 3 of 4 ingezet.

Persoonsgebonden budget Bij de zorgvormen begeleiding, dagbesteding en kortdurend verblijf hebben cliënten de keuze tussen Zorg in Natura (ZIN) en een persoongebonden budget (pbg). Uit gegevens van het zorgkantoor blijkt dat in 2011 1.432 cliënten voor een pgb hebben gekozen. 1.239 cliënten gebruikten een pgb voor begeleiding, 498 cliënten voor dagbesteding en 212 cliënten voor kortdurend verblijf. Het pgb biedt de mogelijkheid om zorg vraaggericht en op maat te bieden. De zorgvrager kan zelf bepalen wie, op welke momenten, en waar de zorg biedt. De zorg is toegesneden op de wensen van de budgethouder, deze bepaalt hoe de zorg geleverd wordt en hoeveel zorg er geboden wordt en waarom de zorg geboden wordt. Een aantal van deze aspecten zijn ook in de zorg in natura (ZIN) te realiseren. Er is vaak meer flexibiliteit mogelijk bij ZIN dan cliënten zich bewust zijn. Voor alle zorgaanbieders geldt dat bij ZIN afspraken in overleg met de cliënt worden gemaakt, maar voor de meeste zorgaanbieders geldt dat afspraken buiten kantooruren en in weekends niet mogelijk zijn. Het is bij ZIN niet mogelijk de zorg op oproepbasis te bieden. Bovendien zijn er grenzen aan de flexibiliteit in de frequentie van de hulpverlening. Hulpverleners moeten een bepaalde productiviteit halen om de organisatie draaiende te houden. Indien het van te voren ingepland kan worden zijn er vaak wel weer mogelijkheden. De mogelijkheden van variatie in frequentie is ook afhankelijk van de grootte van de indicatie. Er is geen totale vrijheid is het kiezen van de hulpverlener bij ZIN. Dit bijvoorbeeld omdat per hulpverlener een clustering van cliënten plaatsvindt per gebied. Sommige aanbieders geven aan rekening te houden met de wensen van de cliënt, als clienten bijvoorbeeld aangegeven graag een vrouwelijke hulpverlener te willen. De meeste zorgaanbieders hebben aangegeven dat het bieden van integrale zorg niet tot de huidige mogelijkheden behoort. Door de voorwaarden die gesteld worden aan deskundigheid voor bepaalde producten is het vaak niet mogelijk om alle zorg door dezelfde persoon te laten uitvoeren. Met een pgb kan dit wel.

8

Er zijn ook zorgaanbieders die aangegeven geen voorstander te zijn van pgb’s. Dit zijn voornamelijk aanbieders die werken met cliënten met een psychiatrische beperking. Met een pgb is de cliënt volledig vrij te kiezen wie ingezet wordt om de zorg te verlenen. Zorgaanbieders hebben wel eens twijfels bij de kwaliteit van deze mensen. Bovendien zien deze zorgaanbieders gebeuren dat cliënten voor een pgb kiezen om bepaalde eisen die door de professionele hulpverlening worden gesteld te kunnen ‘ontlopen’. Deze zorgaanbieders stellen dus dat het goed is om ZIN zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de wensen van de cliënt, maar dat er met het oog op de kwaliteit ook grenzen moeten worden gesteld.

Vervoer Het blijkt dat zorgaanbieders niet of nauwelijks inzicht hebben in aanvullende voorzieningen die aan cliënten in het vervoer worden geboden, zoals individueel vervoer, begeleiding tijdens het vervoer of rolstoelvervoer. Op basis van de bijbehorende prestatie is er meer inzicht in rolstoelvervoer te verkrijgen. In het verleden is er geen directe prikkel geweest om te sturen op de vervoerkosten, maar door de bezuiniging die per 1 januari 2013 is deze er nu wel. Zorgaanbieders voeren daarom veranderingen door om de kosten van het vervoer te drukken. Ook kijken zij kritischer naar de noodzaak van het vervoer voor bepaalde cliëntgroepen. Zorgaanbieders die ook andere cliëntgroepen vervoer (intramurale cliënten naar de dagbesteding of cliënten naar de dagbehandeling) combineren deze personen vaak met de extramurale cliënten naar de dagbesteding. Na decentralisatie blijven deze andere clientgroepen onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder, terwijl de extramurale clienten naar de dagbesteding naar de Wmo gaat. Door het uit elkaar halen van deze vervoerstromen verdwijnen er combinatiemogelijkheden die nu wel worden gelegd, waardoor waarschijnlijk ook de vervoerkosten zullen stijgen. Het merendeel van de cliënten uit Rotterdam wordt vervoerd naar een dagbestedingslocatie binnen de gemeente. Ongeveer 16% wordt naar een locatie in de regio vervoerd. De gemiddelde vervoerkosten per jaar bedragen ruim € 2.500 per cliënt. Tussen de sectoren is hierin weinig verschil te zien: Naast de wettelijke eisen die aan het vervoer worden gesteld zijn er vaak aanvullende eisen, met name gericht op de chauffeur: zo moet er vaak een vaste chauffeur worden ingezet, moet deze bekend zijn met de doelgroep en beschikken over een EHBO-diploma.

Conclusies en aanbevelingen Financiering Er bestaat bij zorgaanbieders veel onduidelijkheid en onzekerheid over wat er op hen af gaat komen. Er bestaat met name vrees voor bezuinigingen, verschraling van de zorg, te weinig differentiatie in tarieven voor de verschillende cliëntgroepen en de financiering van de zorg op deelgemeenteniveau. Dit laatste, financiering op deelgemeente niveau, zou voor aanbieders betekenen dat zij met de verschillende deelgemeentes tot afspraken moeten komen, en zou er eventueel toe kunnen leiden dat zij per cliënt moeten nagaan uit welke deelgemeente deze komt op te zien welke zorg aan deze cliënt geboden volgens afspraak

9

met de deelgemeente kan worden. Dit is onwerkbaar voor aanbieders. Aanbieders hebben geen bezwaar tegen gebiedsgericht werken als het gaat om de organisatie van de zorg. (zie kopje gebiedsgericht werken) Zorg voor duidelijkheid in de financiering: welk deel van het aanbod wordt aanbesteed, welk deel ingekocht en welk deel gesubsidieerd. Zorg bij aanbesteding dat er duidelijkheid komt over de aanbestedingseisen en houd daarin rekening met differentiatie van kwaliteitseisen naar cliëntgroepen. Besteed aan op gemeentelijk niveau en niet op deelgemeenteniveau. Sluit in de kwaliteitseisen aan bij de veranderdoelstellingen in het gemeentelijk beleid. Laat aanbieders specificeren welke dienstverlening onder de gehanteerde tarieven staat, zodat gemeente een keuze kan baseren op prijs-kwaliteit verhouding. Laat ruimte om voor cliënten met een weinig voorkomende maar zeer specifieke (en zware zorgvraag) maatwerk afspraken te maken. Gebiedsgericht werken Onder zorgaanbieders bestaat draagvlak voor een gebiedsgerichte werkwijze. Dit kan het integraal werken bevorderen en vermindert de vervoerskosten. Als zorgaanbieders in een of meerdere wijken werkzaam zijn kunnen ze beter met elkaar een samenhangend zorgaanbod creëren dan wanneer ze door de hele gemeente werken. De verschillende hulpverleners in de wijk leren elkaar kennen en vertrouwen opbouwen. Voor cliëntgroepen met een beperkte omvang is de werkwijze minder geschikt. De volumes zijn te klein om dan de zorg efficiënt te organiseren en de juiste expertise in te zetten. Denk hierbij aan cliënten met een zintuiglijke beperking, NAH, of kinderen met een verstandelijke beperking. Organiseer de zorg gebiedsgericht. Maak onderscheid in drie gebiedsgroottes: wijk, gemeente en regio/land. Voor cliëntgroepen met een grote omvang (ouderen somatisch, psychiatrische beperking) wordt de zorg wijkgericht georganiseerd. Hierbij moet een cliënt keuzemogelijkheden hebben naar welke aanbieder in de wijk hij toe wil. Voor cliëntgroepen met een middelgrote omvang (volwassen VG, volwassenen LG, subgroepen psychiatrie) wordt de zorg op gemeenteniveau georganiseerd. Voor cliëntengroepen met een kleine schaalgrootte (volwassen met zintuiglijke beperking, kinderen) wordt de zorg regionaal/landelijk georganiseerd. Houd bij het bepalen van wijkgrenzen rekening met de demografische samenstelling. Inzet mantelzorgers en vrijwilligers Er bestaan mogelijkheden om het sociale netwerk uit te beiden en mantelzorgers te ondersteunen, zodat zij hun bijdrage kunnen blijven leveren. Daarnaast kunnen vrijwilligers intensiever ingezet worden. Door afnemende middelen wordt dit waarschijnlijk ook pure noodzaak. De gemeente moet zich wel realiseren dat er grenzen zitten aan de inzet (mantelzorgers zijn al zwaar belast, vrijwilligers moeten ook begeleid worden, etc.). Een snelle realisatie is ook niet mogelijk, het gaat om een lange termijn kwestie. Het is aan te bevelen als (welzijns)aanbieders de ruimte krijgen om te werken aan het uitbreiden van het netwerk van hun cliënten en het werven en begeleiden van vrijwilligers. De gemeente kan in de aanbestedingsprocedure hier op sturen: zorgaanbieders die overtuigend aantonen werk te maken van de inzet van vrijwilligers en het sociale netwerk van de cliënten hebben een grotere kans op gunning of de gemeente kan in de prijs een differentiatie om aanbieders te ondersteunen die hierop inzetten.

10

De gemeente dient ook zicht te krijgen op het aanbod van vrijwilligers en de sterkte van netwerken in bepaalde wijken. De verwachting is dat dit per wijk gezien demografische kenmerken zal verschillen. Uitbreiden van het netwerk kan daarom mogelijk ook per wijk een andere aanpak vragen. Beoordeling toegang tot zorg en ondersteuningsplan Er zijn verschillende manieren denkbaar om de beoordeling vorm te geven: continuering van de huidige werkwijze met het CIZ, de gemeente neemt de taken van het CIZ over, beoordeling op wijkniveau (door wijkverpleegkundige) en tot slot: zorginstellingen doen de beoordeling zelf. Wij bevelen de gemeente Rotterdam aan de verantwoordelijkheid voor de beoordeling bij de zorgaanbieders zelf te leggen. Bij de zorgaanbieders zit de meeste expertise. De gemeente stelt de criteria vast op basis waarop beoordeeld wordt of iemand toegang heeft tot zorg. Aan de hand van doelen en oplossingsbesluiten in het odnersteuningsplan voert de gemeente een steekproefsgewijze controle uit. Eventueel kan de gemeente ook een contactpersoon aanstellen voor de zorgaanbieders met wie over grensgevallen of onduidelijke gevallen overlegd kan worden. Ook stelt de gemeente het bredere kader vast: welke voorzieningen zijn voorliggend en welke doelen vallen onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid en welke onder de maatschappelijke verantwoordelijkheid van het sociale netwerk? Wij bevelen de gemeente aan in elk gebied een locatie te creëren waar cliënten terecht kunnen om te praten over hun zorgvraag en mogelijk aanbod. Dit kan bijvoorbeeld een gezondheidscentrum, activiteitencentrum etc. zijn. De aanbieders die de zorg in dat gebied leveren (zowel huidige welzijns- als AWBZ-aanbieders) bemensen deze locatie. Hierdoor kunnen burgers op gebiedsniveau informatie over het aanbod in zorg en welzijn ontvangen. Extramuralisering Het extramuraliseren van ZZP1 en ZZP 2 is haalbaar. Deze cliënten wonen nu vaak ook al in normale woningbouw, waarbij de zorginstelling zaken als huur, gas, water en licht regelen. Voor ZZP 3 is het scheiden van wonen en zorg lastig. Deze cliënten hebben niet planbare zorg en continue aansturing nodig. Er bestaat nog maar beperkt zicht op de wijze waarop aanbieders met het scheiden van wonen en zorg willen omgaan. Het is een optie dat cliënten in de instelling blijven wonen, maar apart huur betalen. Of cliënten blijven thuis wonen, en ontvangen daar een totaalpakket aan zorg. Het onderzoek heeft geen zicht gegeven op de toekomstige cliënten die zorg vallend onder ZZP 1, 2 of 3 nodig hebben. Het kan zijn dat hun huidige woonsituatie niet passend is bij de hulp die zij nodig hebben of niet geschikt is gezien de beperkingen. Zorg dat het aanbieden van een totaalpakket aan zorg thuis tot de mogelijkheden blijft behoren. Houd rekening met een extra beroep op begeleiding voor cliënten met een ZZP 1-2 en begeleiding en dagbesteding voor cliënten met een ZZP 3. Faciliteer zo nodig overleg tussen woningbouwverenigingen en aanbieders om tot samenwerkingsafspraken te komen. Integraal werken Integraal werken is één van de belangrijkste verbeterpunten in de nieuwe organisatie van de zorg. Dit integrale werken bevat vele dimensies: meer samenhang tussen zorgvormen,

11

tussen sectoren, tussen zorg en welzijn en tussen zorg en andere beleidsterreinen (jeugdzorg, werk&inkomen). Zo zien aanbieders mogelijkheden voor meer samenwerking tussen de arbeidsmatige dagbesteding en de sociale werkplaats. Volgens zorgaanbieders is er veel overlap tussen een deel van de doelgroep van de WSW en een deel van de cliënten in de AWBZ. Volgens de aanbieders moet de gemeente een faciliterende en onafhankelijke regierol innemen in het komen tot samenwerking. De inhoudelijke input voor de samenwerking moet van de twee partijen komen. De gemeente kan de samenwerking tussen de verschillende organisaties stimuleren, door voorwaarden hierover op te nemen in deinkoopprocedure. Dit geldt dat vooral voor zorg aan cliëntgroepen waar samenwerking een duidelijke meerwaarde heeft. Op termijn is het wenselijk dat er organisaties ontstaan die daadwerkelijk een integraal aanbod leveren. De gemeente kan de ontwikkelingen op het gebied van integraal werken monitoren, evalueren en op basis daarvan bijsturen. Het gaat dan zowel op de processen als de resultaten van de samenwerking. De monitoring is van belang om te voorkomen dat zaken weliswaar ‘aan de voorkant’ geregeld zijn, maar dat in de praktijk de samenwerking toch maar mondjesmaat van de grond komt. Substitutiemogelijkheden Er is een aantal substitutiemogelijkheden voor individuele begeleiding denkbaar: inzet vrijwilligers, welzijnsvoorzieningen inzetten en dagbesteding. Dagbesteding kan een goede aanvulling zijn op individuele begeleiding, maar het nooit helemaal vervangen. Ook zijn er mogelijkheden denkbaar om kortdurend verblijf anders vorm te geven: gastoudergezinnen, dagopvang en de inzet van ouders. Het is wel van belang dat kortdurend verblijf als zorgvorm blijft bestaan, juist omdat deze voorziening het mogelijk maakt dat cliënten thuis kunnen blijven wonen. Bij dagbesteding is het daarnaast mogelijk om de indicatiestelling achterwege te laten en vrije inloop mogelijk te maken. Dit is echter niet voor alle cliënten geschikt. Stimuleer zorgaanbieders bij het creëren en geschikt maken van voorzieningen die (op termijn) individuele zorgvormen kunnen vervangen. Dit kan door opname in de aanbestedingsprocedure, extra financiering beschikbaar te stellen voor zorgaanbieders die dit uitvoeren en het opstarten van pilots in de wijk. Zorg dat er per regio een aantal bedden beschikbaar blijft voor kortdurend verblijf. Maak met zorgaanbieders budgetafspraken over het realiseren van vrije inloop. Locatiebeleid Er is verbetering mogelijk in het organiseren van de locaties waar cliënten zorg ontvangen. Dit omdat cliënten of hulpverleners soms van locatie naar locatie moeten, wat hoge vervoerskosten met zich meebrengt. Of omdat er een overschot aan locaties is, of omdat locaties ’s avonds of in de weekends leegstaan. De gemeente kan per gebied een locatiebeleid opstellen door te kijken wat er nu al is en wat er daadwerkelijk nodig is. Hierbij is het van belang de mogelijkheden om functies van vastgoed te combineren mee te nemen. Op basis van deze eerste inventarisatie kan de gemeente in gesprek gaan met de zorgaanbieders over hoe toe te werken naar een efficiënter gebruik en betere spreiding van vastgoed.

12

Inzet pgb Het pgb biedt de mogelijkheid om zorg vraaggericht en op maat te bieden. Het pgb is bedoeld om de cliënt de zorginhoudelijke regie te geven. Dit blijkt ook voor een groot deel van de budgethouders een reden om voor een pgb te kiezen. Daarnaast zijn er cliënten die noodgedwongen voor een pgb kiezen omdat er voor hen geen adequaat aanbod van zorg in natura beschikbaar is. Op dit moment zijn er geen kwaliteitseisen aan de zorg die met het pgb wordt ingekocht. Er is ook maar beperkte controle of de middelen daadwerkelijk aan zorg worden besteed. De gemeente kan een betere controle uitvoeren op de ingang van het pgb door: het opstellen van een zorgplan en goede voorlichting over het pgb. De gemeente kan een beter controle uitvoeren in de afname van het pgb door alleen aan cliënten voor wie ZIN niet aansluit bij de wensen of benodigde zorg een pgb te bieden.

1

Daarnaast kan een pgb een mogelijkheid zijn als vangnet voor cliënten met uitzonderlijke problematiek, zodat zorg op maat ingekocht kan worden. Houd meer zicht op de geldstromen van het pgb door invoeren van het trekkingsrecht en registratie van pgb-zorgverleners. Houd zicht op ontbrekend ZIN aanbod door de zorgvraag van pgb-gebruikers te monitoren en hierover het gesprek aan te gaan met de aanbieders van ZIN. Vervoer Ondanks dat het merendeel van de cliënten binnen de gemeente worden vervoerd, gaan cliënten af en toe de hele stad door om bij hun dagbesteding te komen. Door kritisch te kijken naar de mogelijkheden binnen de eigen wijk van de cliënt zijn bezuinigingen mogelijk op het vervoer. Onderzoek als gemeente de mogelijkheden voor het combineren van het AWBZ-vervoer met andere vormen van gemeentelijk doelgroepenvervoer, zoals het Wmo- en leerlingenvervoer. Tevens is het aan te bevelen dit in nauw overleg te doen met de zorgaanbieders, vanwege de mogelijke verdwijning van combinatie mogelijkheden met intramurale cliënten en cliënten naar de dagbehandeling. Een aantal zorgaanbieders heeft geen gegevens aangeleverd over het vervoer, vanwege de veranderingen die zij doorvoeren, als gevolg van de bezuinigingen. Mogelijk treden er ook bij de zorgaanbieder die wel gegevens hebben aangeleverd veranderingen op. De hier gepresenteerde informatie over het vervoer, zoals kosten en vervoerstromen, kunnen daarom (gedeeltelijk) afwijken van de situatie in 2013. Geadviseerd wordt daarom met de zorgaanbieders in contact te blijven over de veranderingen die in het vervoer zijn doorgevoerd. Zorgaanbieders hebben niet altijd zicht op aanvullende voorzieningen van cliënten in het vervoer, terwijl dit wel voor een deel de kosten van het vervoer bepaald. Mogelijk ontstaat hier meer inzicht in nu de aanbieders kritischer zijn naar het vervoer. Aanbevolen wordt om in het overleg met de zorgaanbieders die aspect ook mee te nemen, zodat hier een beter inzicht in ontstaat.

1

Dit is afhankelijk van de besluitvoering over het al dan niet verplicht moeten aanbieden van een PGB door gemeenten.

13

14

1

Inleiding

De gemeente Rotterdam heeft aan Panteia gevraagd onderzoek te doen om (1) inzicht te geven in de huidige organisatie van begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg ZZP1-3 aan Rotterdammers en (2) de huidige stand van zaken rondom het vervoer van en naar de dagbesteding en kortdurend verblijf in kaart te brengen. Deze rapportage beschrijft het huidige beschikbare aanbod aan zorg voor de te decentraliseren functies en het bijbehorende aangeboden vervoer.1

1.1

Achtergrond

De Rijksoverheid decentraliseert de extramurale begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg op basis van een ZZP1-3 (AWBZ) naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Deze decentralisatie omvat naast de aangeboden zorg, ook het bijbehorende vervoer. Als grote stad heeft Rotterdam te maken met een groot aantal kwetsbaren en is de problematiek zwaarder dan in de meeste andere gemeenten. In het decentraliseringproces wil de gemeente zorgvuldig omgaan met de Rotterdammers die nu zorg en begeleiding vanuit de AWBZ ontvangen. Ook voor de Rotterdammers die in de toekomst zorg en begeleiding nodig hebben en een beroep zullen doen op de gemeente, moet het goed geregeld en financierbaar zijn. De gemeente wil daarom de strategie bepalen om richting te geven aan de decentralisatie van de AWBZ. Deze strategie is zowel gericht op een transitie (de stelselwijziging, inrichting uitvoeringsorganisatie) als een transformatie (cultuurverandering, inhoudelijke vernieuwing van het aanbod). Met een dialoog met het veld en cliënten, een nadere analyse van de uitgangssituatie en een inventarisatie van mogelijkheden in de toekomst zal de gemeente de strategie verder uitwerken. Deze rapportage moet hier aan bijdragen.

1.2

Doelstelling onderzoek

Het doel van deze rapportage is de gemeente te ondersteunen bij het maken van een aantal strategische keuzes. Dit doen we door inzicht te geven in het huidige aanbod op het terrein van begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg op basis van ZZP1-3, en het vervoer behorende bij de dagbesteding en kortdurend verblijf. Daarnaast biedt het rapport zicht op mogelijkheden voor de toekomstige organisatie en inrichting van de zorg.

1

Tussen opdrachtverlening en opdrachtuitvoering is het bestaande kabinet gevallen, met als gevolg dat plannen voor de AWBZ en decentralisatie naar de WMO enigszins zijn gewijzigd. Ook is er per 1-1-2013 een bezuiniging doorgevoerd op het AWBZ-vervoer.

15

Het gaat hierbij om: a.

Een kwalitatief beeld (wat is de aard van het aanbod, welke deskundigheidsniveaus zetten aanbieders bij welke cliëntgroepen in).

b.

Een kwantitatief beeld (huidig gebruik van het aanbod in cliëntgroepen, aantallen, financiën).

c.

Een inschatting van mogelijkheden voor verschillende cliëntgroepen qua: Substitutie (van individuele naar groepsbegeleiding) Hanteren van kwaliteitsnormen (eisen aan locaties) Aansluiting bij het domein werk & inkomen.

1.3

Onderzoeksvragen

1.3.1

Vraagstelling zorg

De volgende vragen worden beantwoord: Aanbod 1 Hoeveel Rotterdammers ontvangen de zorgvormen: Begeleiding Dagbestedingactiviteiten Kortdurend verblijf Woonzorg ZZP 1-3? 2 Door welke instellingen wordt deze zorg geboden? 3 Voor dagbesteding, kortdurend verblijf en ZZP1-3: op welke locaties wordt deze zorg geboden? 4 In hoeverre draagt de begeleiding en de dagbesteding bij aan het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt (stijging op de zelfredzaamheidladder)? 5 Welk deel van kortdurend verblijf bestaat uit crisisopvang en welk deel uit structurele opvang? 6 Wat zijn redenen of oorzaken van crisisopvang en met welke maatregelen is crisis opvang te verminderen? 7 Hoe is de woonvorm van cliënten met een ZZP1-3? 8 Wat zijn redenen en motieven van cliënten om te kiezen voor een persoonsgeboden budget (pgb) in plaats van Zorg in Natura Kosten 9 Wat bedragen de kosten voor de te decentraliseren functies uitgaande van de huidige productie van de instellingen? 10 Welke elementen (kenmerken van de cliënt, kenmerken van de zorg, eisen aan de locatie) hebben de grootste invloed op deze kosten? 11 Welk medewerkers (deskundigheidsniveaus) zetten aanbieders in de verschillende sectoren in voor de zorg? 12 Welke eisen worden er per cliëntgroep aan de locatie gesteld? Welke eisen zouden gesteld moeten worden?

16

Alternatieven & toekomstverkenning 13 Welk deel van de begeleiding kan op een andere wijze vormgegeven worden? (welzijnsactiviteiten, algemene voorziening met aanpassing, groepsbegeleiding, inloopactiviteiten) 14 Welke substitutiemogelijkheden zijn er om groepsbegeleiding te bieden in plaats van individuele begeleiding? 15 In hoeverre kan vrije inloop een alternatief vormen voor indicatiestelling bij dagbesteding? 16 Wat kan worden omschreven als arbeidsmatige dagbesteding (in het scheidsvlak met sociale / recreatieve dagbesteding) 17 In welke mate vindt arbeidsmatige dagbesteding plaats bij welke cliëntgroepen? Wat zijn de geboden activiteiten? 18 Hoe kan de gemeente een goede aansluiting realiseren met het domein van werk & inkomen? 19 Van welk deel van de cliënten verloopt de indicatie in 2013, 2014, 2015 en 2016? 20 Wat is de gemiddelde indicatie duur van cliënten die een indicatie ZZP1-3 hebben ontvangen? 21 Op welke wijze kan zorg aan de cliëntgroepen met een ZZP1-3 indicatie zonder verblijf vormgegeven worden? Welke voorwaarden en voorzieningen zijn dan nodig? 22 Hoe zijn aanbieders van plan om te gaan met cliënten die het recht op woonzorg verliezen?

1.3.2

Vraagstelling ve rv oer

De volgende vragen worden beantwoord: Doelgroep: 1. Hoeveel personen maken gebruik van het vervoer? 2. Hoeveel personen maken gebruik van een aanvullende vervoervoorziening, als individueel vervoer, vervoer met begeleiding en/of rolstoelvervoer? 3. Hoeveel personen maken gebruik van intramuraal vervoer naar de dagbesteding, en in hoeverre wordt dit vervoer gecombineerd uitgevoerd met extramuraal vervoer? 4. Hoeveel personen maken gebruik van vervoer naar de dagbehandeling, en in hoeverre wordt dit vervoer gecombineerd uitgevoerd met (extramuraal) vervoer naar de dagbesteding? Vervoerkosten: 5. Wat zijn de kosten voor de uitvoering van het vervoer, zowel inclusief als exclusief nacalculatie? 6. Wat zijn de kosten van de aanvullende vervoervoorzieningen? 7. Wat zijn de vervoerkosten per cliëntgroep? 8. Welke cliëntgroep veroorzaakt de hoogste en laagste vervoerkosten?

17

Vervoercontracten: 9.

Wat zijn de looptijden van de huidige vervoercontracten?

10. Wat is de inhoud van de huidige vervoercontracten? 11. Hoe is het beheer van het vervoer georganiseerd? 12. Wat zijn de kosten die zijn gemoeid met dit beheer? Eisen aan het vervoer: 13. Welke eisen stellen zorgaanbieders momenteel aan het vervoer? Vervoerstromen: 14. Bij welke dagbestedingslocaties nemen AWBZ-geïndiceerden uit Rotterdam dagbesteding af?

1.4

Onderzoeksaanpak

In deze paragraaf beschrijven we hoe de onderzoeksvragen zijn beantwoord. In overleg met de gemeente Rotterdam is een indeling in cliëntgroepen gemaakt. Vervolgens zijn alle instellingen die zorg bieden aan Rotterdammers gevraagd om over deze cliëntgroepen informatie over de zorg en het vervoer aan te leveren. Tot slot is met een selectie van instellingen een verdiepend interview gehouden. De aanpak lichten we hieronder nader toe. Gedefinieerde cliëntgroepen De gemeente Rotterdam wil inzicht in het zorgaanbod voor de volgende cliëntgroepen: Ouderen (65+) met een somatische beperking Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking (inclusief NAH) Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een psychiatrische beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een zintuiglijke beperking Kinderen (0 tot 18) jaar met een somatische of lichamelijke beperking Kinderen (0 tot 18 jaar) met een verstandelijke beperking Kinderen (0 tot 18 jaar) met een psychiatrische beperking Kinderen (0 tot 18 jaar) met een zintuiglijke beperking. Omvang van de zorg en het vervoer De gemeente heeft ons een lijst verschaft met zorgaanbieders die zorg leveren aan Rotterdammers. Dit betrof een lijst van 48 zorgaanbieders. Deze zorgaanbieders zijn gebeld met de vraag of ze de zorgvormen begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg ZZP1-3 leveren aan rotterdammers. Daarnaast is in deze uitvraag ook meegenomen of de aanbieder collectief vervoer verzorgt voor cliënten. 39 zorgaanbieders op de lijst bleken zorg te leveren aan Rotterdammers. Vijf zorgaanbieders leverden geen zorg aan Rotterdammers of geen AWBZ zorg vallend onder de door ons uitgevraagde functies, twee zorgaanbieders stonden “dubbel” op de lijst door fusie en twee zorgaanbieders waren failliet of bestonden niet meer. Eén zorgaanbieder wilde vanwege de zeer specifieke cliëntgroep waaraan zij zorg leveren niet deelnemen aan het onderzoek.

18

Aan deze 38 zorgaanbieders is een link naar een antwoordformulier gestuurd waarin zij per zorgvorm en per cliëntgroep het aantal cliënten aan wie ze zorg boden en de productie konden invullen. Voor locatiegeboden zorg zijn via de link de locaties opgevraagd en is in kaart gebracht aan welke cliëntgroepen op locatie zorg werd gegeven. Van deze 38 zorgaanbieders hebben 22 aangegeven ook collectief vervoer naar de dagbesteding of kortdurend verblijf aan te bieden aan de cliënten. Bij deze aanbieders omvatte het antwoordformulier over de zorg en productie ook enkele vragen over het vervoer. Daarnaast is naar deze aanbieders een apart antwoordformulier gestuurd dat dieper in gaat op de organisatie van het vervoer. De gemeente beschikte tevens over een lijst van 15 jeugdzorgaanbieders die mogelijk begeleiding of verblijfszorg leveren op basis van de AWBZ. Ook deze instellingen zijn gebeld om dit na te gaan. Hiervan bleken drie instellingen wel AWBZ functies te leveren die gedecentraliseerd worden. Ook bij deze instellingen is een digitale uitvraag gedaan naar de omvang van de zorg. Respons In totaal hebben 36 instellingen het antwoordformulier over de zorg en productie ingevuld, 14 instellingen de vragen over het vervoer op dit antwoordformulier en 12 instellingen het losstaande antwoordformulier over het vervoer. Onder de non-respons bevinden zich twee landelijke instellingen voor cliënten met een zintuiglijke handicap. Het volume aan aanbod aan Rotterdammers door deze instellingen is beperkt. Daarnaast zijn er twee instellingen die wel het antwoordformulier hebben ingevuld maar waarbij de gegevens niet bij ons zijn aangekomen. Deze instellingen bieden beide begeleiding en één van de instellingen biedt ook dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg aan verstandelijk gehandicapten. Aanvullend daarop hebben zeven aanbieders aangegeven niet of nauwelijks vervoer te organiseren voor hun cliënten en hebben daarom deze vragenlijst niet ingevuld. Eén aanbieder gaf daarnaast aan niet mee te willen werken, omdat per 1 januari 2013 het vervoer anders wordt georganiseerd vanwege de bezuinigen hierop. Uit cijfers van het zorgkantoor blijkt dat het hierbij gaat om totaal elf cliënten. Voor zowel zorg als vervoer hebben we daarom met de uitvraag een redelijk compleet beeld van de omvang aan zorg en vervoer voor Rotterdammers kunnen achterhalen. Aantal

Aantal AWBZ zorg aan

gebeld

Rotterdammers

63

1

42

Deelname

Geleverde zorgvorm

Vervoer

Antwoorden

41

BG

DAG

KV

ZZP1-3

40

28

21

23

22

Eén aanbieder heeft niet het antwoordformulier retour gestuurd maar alleen totalen in aanbod en productie opgegeven.

19

Z

V

371

14

Verdiepende interviews aard van de zorg en toekomstverkenning Naast een kwantitatieve uitvraag naar de omvang van de zorg en het vervoer is ook een kwalitatieve uitvraag naar de aard van de zorg, benodigde deskundigheidsniveaus, eisen aan locaties en toekomstverkenning uitgevoerd onder 15 zorgaanbieders. In sommige gevallen hebben we meerdere personen per instelling gesproken, bijvoorbeeld over de verschillende zorgvormen of verschillende cliëntgroepen. Hierbij is gezorgd voor een goede spreiding van geleverde zorgvorm en betrokken cliëntgroepen. Tabel 1.1 geeft het overzicht van de zorgvormen per cliëntgroep waarover een interview is gevoerd. Tabel 1.1

Overzicht geïnterviewde zorgaanbieders Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend

Woonzorg

verblijf Ouderen met een somatische

Aafje, Lelie,

Aafje, Lelie,

beperking

Laurens

Laurens

Aafje, Laurens

Aafje, Laurens,

Ouderen met een psychogeria-

Aafje, Lelie,

Aafje, Lelie,

trische beperking

Laurens

Laurens

Volwassenen met een somati-

Lelie

Gemiva

Ipse de Bruggen

Ipse de Bruggen

Volwassenen met een verstan-

ASVZ, Pameijer,

ASVZ, Pameijer

ASVZ, Pameijer

ASVZ, Pameijer,

delijke beperking

Lelie

Lievegoed, Gemiva

Ipse de Bruggen

Ipse de Bruggen

Volwassenen met een psychia-

ASVZ, Pameijer

ASVZ, Pameijer,

ASVZ, Pameijer,

trische beperking

CVD, Impegno,

Bouman GGZ,

Bouman GGZ

Lelie, Humanitas

Humanitas

Volwassenen en kinderen met

Visio, Kentalis

Lelie Aafje, Laurens

Aafje, Laurens, Lelie

sche of lichamelijke beperking

Visio, Kentalis

een zintuiglijke beperking Kinderen met een somatische of lichamelijke beperking1 Kinderen met een verstandelij-

ASVZ, Pameijer,

ASVZ, Pameijer,

ASVZ, Pameijer

ASVZ, Pameijer

ke beperking

Lelie

Lievegoed, Gemiva

Ipse de Bruggen

Ipse de Bruggen

Kinderen met een psychiatri-

ASVZ, Yulius,

ASVZ, Yulius

sche beperking

Lelie

1.5

ASVZ

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 beschrijven we eerst de omvang van de zorgvraag zoals deze vanuit de cijfers van het CIZ voor 2011 naar voren is gekomen. Vervolgens worden in hoofdstuk 3 t/m 6 achtereenvolgens beschrijvingen gegeven van de zorgvormen begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en woonzorg (ZZP 1-3). In hoofdstuk 7 gaan we in op de motieven van cliënten die kiezen voor een pgb en de wijze waarop ZIN aanbieders kunnen aansluiten bij deze motieven. In hoofdstuk 8 wordt de situatie rondom het vervoer beschreven. In hoofdstuk 9 worden tot slot conclusies getrokken over de mogelijke kansen en valkuilen die de decentralisatie biedt voor een andere organisatie van zorg in de gemeente Rotterdam.

1

Er zijn drie instellingen die zorg leveren aan deze doelgroep. Geen van allen hebben we kunnen bereiken voor een interview.

20

2

Omvang van de zorgvraag

2.1

Inleiding

In dit rapport is de omvang van zorg en vervoer op basis van het aanbod aan cliënten in kaart gebracht over heel 2011. Dit is informatie die tot nu toe niet beschikbaar is via bronnen als het CIZ of het zorgkantoor. Het CIZ en het zorgkantoor brengen beiden rapportages uit over de zorg in aantallen indicaties of aantallen cliënten in zorg op een bepaalde peildatum. Daarnaast koopt het zorgkantoor de productie vooraf in bulk in en kan geen onderverdeling maken in cliëntgroepen. Meting op peildatum of over heel jaar? In onze uitvraag hebben we ervoor gekozen om de zorg gedurende een heel jaar in kaart te brengen. Het verschil in gevonden aantallen tussen het meten van zorg op een bepaalde peildatum of zorg over een periode wordt groter naarmate de zorg een snellere omloopsnelheid heeft. We illustreren dit aan de hand van onderstaande figuur die de bezetting weergeeft van drie woonplekken. Figuur 2.1

Illustratie bezetting woonplekken in 1 jaar

De figuur toont dat er in één jaar vijf cliënten bij de zorgaanbieder hebben gewoond. Echter wanneer er alleen gekeken wordt op peildatum worden maar drie cliënten gemeten. Het verschil wordt voornamelijk veroorzaakt door de bewoners van woonplek 1 welke maar kortdurend wonen. Hieruit volgt dat meten op een peildatum vooral voor kortere zorgvormen minder accurate gegevens oplevert over het aantal Rotterdammers dat gebruik maakt van de zorg.

21

Aanvulling eigen gegevensuitvraag met gegevens CIZ en zorgkantoor Om zicht te krijgen op de betrouwbaarheid van de opgeleverde gegevens door de aanbieders is in deze rapportage waar mogelijk vergeleken voor omvang en kosten met gegevens van het CIZ en het zorgkantoor. Het gaat dan voornamelijk om een check of de aanbieders onze gegevensuitvraag op een juist manier hebben geïnterpreteerd. Gegevens CIZ Het CIZ brengt twee keer per jaar een basis rapportage uit over de toegekende indicaties. Deze basisinformatie geeft op peildata 1 juli en 1 januari een overzicht over de verschillende AWBZ zorgvormen. De rapportage is beschikbaar op gemeenteniveau. De hieronder beschreven aantallen golden op 1 januari 2012 1. Deze datum is gekozen omdat deze het dichtst bij de einddatum (31 december) van het jaar onze uitvraag ligt. Het CIZ indiceert de zorg en het vervoer waar de cliënten volgens de beleidsregels recht op heeft. Dit komt niet altijd overeen met de behoefte aan zorg die cliënten hebben. Soms is de zorgvraag vanuit de cliënt minder dan voor hem of haar is geïndiceerd. Of kiest een cliënt met een indicatie voor verblijf ervoor om thuis te wonen tot de cliënt terecht kan in een woning van de aanbieder van zijn keuze.2 Het CIZ indiceert niet voor psychiatrische zorg voor jongeren onder de 18 jaar. Indicaties voor deze zorg worden gesteld door het Bureau Jeugdzorg. In onze uitvraag hebben wij wel de aanbieders van zorg voor jongeren onder de 18 jaar meegenomen, we kunnen de gegevens echter niet vergelijken.

2.2

Totale omvang

Rotterdammers vertegenwoordigen (op basis van het aantal cliënten aan wie een indicatie is afgegeven) 3,8% van het totaal aantal cliënten dat aanspraak maakt op AWBZ zorg. Op 1 januari 2012 waren er 16.160 cliënten met een indicatie voor extramurale zorg, waarvan 2.640 een indicatie inclusief vervoer, en 4.525 cliënten met een ZZP 1-3. Tabel 2.1

Omvang AWBZ zorg 1 januari 2012

Omvang AWBZ zorg 1 januari 2012 Totaal aantal cliënten met AWBZ aanspraken Totaal aantal cliënten met ZZP1-3 Totaal aantal cliënten met extramurale zorg Waarvan begeleiding groep, incl. vervoer

Aantal cliënten 29.290 4.525 16.160 2.640

Bron CIZ

1

2

CIZ basis rapportage AWBZ gemeente Rotterdam 1 juli 2012 en de rapportage Begeleiding in beeld gemeente Rotterdam 1 juli 2012. Toegankelijkheid AWBZ, S. Verweij, M. Diepenhorst, M. Hollander, Panteia/Research voor Beleid 2009.

22

In tabel 2.2 is zowel het aantal geldende indicaties per zorgvorm weergegeven als de omvang van het daadwerkelijk geleverd zorgaanbod. Tabel 2.2

Omvang geleverd zorgaanbod afgezet tegen de indicaties1

Zorgvorm

Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend

ZZP 1-3

Vervoer

verblijf Aanbod aan cliënten

8.605

3.085

210

5.650

2.524

6.485

3.265

395

4.525

2.640

over heel 2011 Totaal geldende indicaties 01-01-2012 2

Totaal is aan 8.605 cliënten begeleiding geboden door de 36 instellingen waarvan gegevens zijn ontvangen. 3.085 cliënten ontvingen dagbesteding en aan 210 cliënten werd kortdurend verblijf geboden. In 2011 maakten 5.850 cliënten gebruik van woonzorg. Onze inschatting is dat het totaal aantal cliënten dat in 2011 gebruikmaakte van de zorgvormen begeleiding, dagbesteding en kortdurend verblijf nog hoger ligt vanwege cliënten die hun zorg inkopen met een pgb. In hoofdstuk 7 gaan we in op de omvang van het pgb gebruik en de daarmee ingekochte zorgvormen. Deze aantallen zijn niet op te tellen bij de aantallen aangegeven door aanbieders, omdat budgethouders hun zorg ook bij een reguliere aanbieder kunnen inkopen. We zien dat het aanbod van zorg aan cliënten voor de zorgvormen begeleiding en woonzorg hoger ligt dan men zou verwachten op basis van het aantal gestelde indicaties. Dit komt omdat begeleiding en woonzorg vaker voor een kortere periode dan een heel jaar aangeboden wordt (zie uitleg bij figuur 2.1) Het aanbod aan zorg voor cliënten met dagbesteding en kortdurend verblijf ligt lager dan men op basis van de indicaties zou verwachten. Hierbij missen we het aanbod van één instelling voor dagbesteding en kortdurend verblijf voor verstandelijk gehandicapten. Dit zal echter het verschil in indicaties en afname van het aanbod aan van kortdurend verblijf niet geheel verklaren 3. Een mogelijke verklaring kan zijn dat cliënten het kortdurend verblijf niet afnemen bij een aanbieder, maar met het pgb zelf organiseert. Daarnaast hebben aanbieders aangegeven dat er wachtlijsten zijn voor het kortdurend verblijf. Dit laatste geef aan dat er meer behoefte is aan kortdurend verblijf dan er nu wordt aangeboden. In hoofdstuk 7 is te zien dat kortdurend verblijf relatief vaak geïndiceerd is bij cliënten die hun zorg afnemen in een pgb. Deze zorg wordt ofwel bij een reguliere aanbieder afgenomen ofwel zelf georganiseerd.

1

2 3

Omvang zorg gepresenteerd van 37 aanbieders waarvan gegevens zijn ontvangen. Omvang vervoer gepresenteerd van 14 aanbieders waarvan gegevens zijn ontvangen. Bron CIZ. Volgens gegevens van het zorgkantoor maakten op 2 februari 2012 2 cliënten bij deze aanbieder van VG zorg gebruik van kortdurend verblijf en dagbesteding. Deze aanbieder zal een groter aantal cliënten in woonzorg hebben. Hierover hebben we (nog) geen gegevens.

23

2.3

Cijfers per cliëntgroep

In onderstaande tabel is de omvang van elke cliëntgroep opgenomen op basis van het totaal aantal cliënten in de groep dat aanspraak maakt op AWBZ-zorg volgens de regels van 2011. In dit totaal zijn dus ook de indicaties opgenomen die (nog) niet gedecentraliseerd worden zoals persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling en ZZP 4 en hoger. In de tabel is per cliëntgroep aangegeven welk percentage gebruik maakt van de zorgvormen begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en ZZP 1-3. Omdat het CIZ een andere indeling in cliëntgroepen hanteert dan wij voor onze uitvraag hebben gedaan, zijn voor deze tabel een aantal cliëntgroepen samengevoegd. De cliëntgroep volwassenen somatisch en LG bevat de indicaties van volwassenen met somatische problematiek en de indicaties van volwassenen en kinderen met lichamelijke problematiek. Het CIZ maakt in haar basisrapportage geen onderscheid tussen kinderen LG en volwassenen LG. Het CIZ heeft verder geen zicht op kinderen met psychiatrische problematiek, omdat de indicatiestelling bij Bureau Jeugdzorg ligt. Tabel 2.3

Omvang cliëntgroepen en gebruik van zorgvormen

Cliëntgroep

Aantal gestel-

Gebruik

Gebruik

Gebruik

Gebruik ZZP

de indicaties

begeleiding

dagbesteding

kortdurend

1-3

AWBZ 1

verblijf

11.280

23%

10%

0% 2

Ouderen PG

4.005

21%

7%

0%

3%

Volwassenen SOM

3.530

16%

13%

0%

7%

Ouderen SOM

30%

en LG 3 Volwassenen VG

3.275

33%

17%

2%

23%

Volwassenen PSY

5.705

53%

11%

0%

18%

Kinderen VG

3.275

33%

17%

2%

23%

285

12%

0%

2%

2%

Volwassenen en kinderen ZIN Kinderen LG

Onbekend

Kinderen PSY

Onbekend

Onderstaande tabellen geven de resultaten van onze uitvraag bij de instellingen weer. Per cliëntgroep is aangegeven hoeveel cliënten gebruikmaken van de zorgvormen en hoeveel instellingen deze zorgvorm leveren. Tabel 2.4

Ouderen met somatische problematiek

Zorgvorm Aanbod aan cliënten Aantal instellingen

Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

2.590

1.105

0

3.590

11

7

0

7

Bron: uitvraag bij aanbieders

1 2 3

Gegevens van CIZ op gemeenteniveau. Door afronding staat hier nul. In praktijk zijn er enkele ouderen die gebruik maken van kortdurend verblijf. Inclusief kinderen LG.

24

Van de ouderen met somatische problematiek maken de meeste cliënten gebruik van woonzorg ZZP1-3. Deels zal dit gaan om woonzorg die kortdurend (voor enkele weken of maanden) tijdens herstel na ziekenhuisopname plaatsvindt. Na herstel keert de cliënt weer terug naar de eigen woning. Een groot deel van de cliënten is aangewezen op individuele begeleiding. Na extramuralisering van ZZP1-3 zal de vraag naar individuele begeleiding en dagbesteding voor deze cliëntgroep toenemen. Tabel 2.5

Ouderen met psychogeriatrische beperking


Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

855

280

5

145

9

7

1

4


De ouderen met psychogeriatrische problematiek doen ook het grootste beroep op begeleiding. Overigens maakt een groot deel van deze groep gebruik van ZZP zorg 4 en hoger. Tabel 2.6

Volwassenen met verstandelijke beperking


Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

1.075

545

65

740

13

8

3

13


Van de volwassenen met een verstandelijke beperking, maakt het grootste deel van de groep gebruik van begeleiding, gevolgd door woonzorg ZZP1-3. Ook voor deze cliëntgroep geldt dat bij extramuralisering van ZZP 1-3 het beroep op begeleiding aanzienlijk zal toenemen. Een deel van de volwassenen maakt gebruik van kortdurend verblijf. Voor een groot deel zal dit gaan om jongvolwassenen die nog bij hun ouders wonen. Het kortdurend verblijf dient ter voorbereiding op het wonen in een instelling. Onderscheid VG en LVG De gemeente Rotterdam wil graag inzicht in het onderscheid tussen mensen met een lichte verstandelijke beperking (LVG) (IQ grenzen 70-85) en cliënten met een matig tot ernstige verstandelijke beperking (VG) (IQ onder de 70). Het was voor het overgrote deel van de instellingen niet mogelijk om een onderscheid te maken in cliënten met een VG of LVG beperking op basis van geregistreerde gegevens. Het aantal Rotterdamse instellingen dat wel een onderscheid kon maken was te klein om tot schattingen te komen. Vanuit eerder onderzoek naar de omvang van het aantal volwassen cliënten met een LVG beperking in de AWBZ, is geschat dat 37% tot 52% van de cliënten die begeleiding ontvangen een IQ heeft tussen 70-85. Voor alle cliënten die woonzorg ontvangen is heeft 25% tot 43% een IQ tussen 70 -851. Voor kortdurend verblijf en dagbesteding zijn vanuit dit onderzoek geen schattingen te geven.

1

Zorg voor licht verstandelijk gehandicapten, aard en omvang AWBZ zorg, Panteia 2011.

25

Tabel 2.7

Volwassenen met somatische beperking of lichamelijke beperking


Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

580

280

5

230

12

6

2

5


Ook de volwassenen met een somatische of lichamelijke beperking doen het grootste beroep op de individuele begeleiding als zorgvorm. Ook hier geldt dat een groot deel van deze groep gebruik maakt van ZZP zorg 4 en hoger. Tabel 2.8

Volwassenen met psychiatrische beperking


Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

3.060

625

0

1.030

21

7

0

10


De volwassenen met een psychiatrische beperking doen het grootste beroep op individuele begeleiding als zorgvorm. Voor deze cliëntgroep bestaat echter ook de “functie inloop” vallend onder dagbesteding. Een cliënt hoeft niet geïndiceerd te zijn om van deze zorgvorm gebruik te maken.1 De zorgaanbieder ontvangt een bedrag per jaar om deze inloopzorg te leveren. Bij het meerekenen van de cliënten die daarvan gebruik maken zou het grootste deel van deze cliëntgroep dagbesteding gebruiken. Tabel 2.9

Kinderen met verstandelijke beperking


Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

290

245

135

95

8

6

3

3


Van de kinderen met een verstandelijke beperking maakt een aanzienlijk deel, naast individuele begeleiding, gebruik van dagbesteding en kortdurend verblijf. Volgens aanbieders zijn dit elkaar aanvullende zorgvormen om thuis bij de ouders te kunnen blijven wonen. De verwachting is dat bij extramuralisering van de ZZP zorg dit een toename betekent voor de vraag naar de drie andere zorgvormen.

1

Het is bij de cliënten die gebruik maken van inloop niet altijd duidelijk of er ook daadwerkelijk sprake is van een psychiatrische diagnose.

26

Onderscheid VG en LVG Vanuit eerder onderzoek naar de omvang van het aantal kinderen en jongeren met een LVG beperking in de AWBZ, is geschat dat 36% van de cliënten die begeleiding ontvangen een IQ heeft tussen 70-85. Voor alle cliënten die woonzorg ontvangen heeft 42% een IQ tussen 70 -85. Indien alleen naar ZZP VG (en niet ZZP VG en LVG) wordt gekeken heeft 31% van de kinderen een IQ tussen 70 -85. 1 Voor kortdurend verblijf en dagbesteding zijn vanuit dit onderzoek geen schattingen te geven.

Tabel 2.10

Kinderen met somatische beperking

Zorgvorm

Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

25

5

0

0

3

1

0

3

Aanbod aan cliënten Aantal instellingen Bron: uitvraag bij aanbieders

Kinderen met een somatische beperking betreft een zeer beperkte cliëntgroep, die een even groot beroep op woonzorg als op begeleiding doet. Tabel 2.11

Kinderen met psychiatrische beperking

Zorgvorm

Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend verblijf

ZZP 1-3

95

0

0

15

3

0

0

1

Aanbod aan cliënten Aantal instellingen Bron: uitvraag bij aanbieders

Het gaat om een kleine groep cliënten. Het grootste deel van deze cliënten doet een beroep op individuele begeleiding. Volgens de verkregen gegevens maakt deze cliëntgroep geen gebruik van kortdurend verblijf of dagbesteding. Uit de interviews blijkt echter dat er een aanbieder is die na het sluiten van de locatie voor kortdurend verblijf, groepsbegeleiding is gestart in het weekend. Tabel 2.12

Zintuiglijke beperking volwassenen en kinderen

Zorgvorm

Begeleiding

Dagbesteding

Kortdurend

ZZP 1-3

verblijf Aanbod aan cliënten volwassenen

30

0

5

5

Aanbod aan cliënten kinderen

5

0

0

0

Aantal instellingen

2

0

1

0


Ook dit betreft een zeer kleine cliëntgroep. De aantallen van volwassenen en kinderen zijn samen in de tabel gepresenteerd. Er zijn enkele landelijke organisaties die zich specifiek op deze doelgroepen richten.

1

Zorg voor licht verstandelijk gehandicapten, aard en omvang AWBZ zorg Panteia 2011

27

28

3

Individuele begeleiding

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van de zorgvorm individuele begeleiding. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten. Daarna gaan we in op de zorgvraag en het zorgaanbod. Hierin maken we een uitsplitsing naar cliëntgroep. Tot slot gaan we in op de knelpunten en alternatieven die de zorgaanbieders zien voor individuele begeleiding.

3.1


Van de 35 instellingen die aan hebben gegeven begeleiding te bieden aan Rotterdammers hebben wij van 32 instellingen gegevens ontvangen over het aanbod van individuele begeleiding aan Rotterdammers in 2011. Van 2 aanbieders zijn de gegevens niet aangekomen en 1 aanbieder heeft niet deelgenomen aan het onderzoek. 29 instellingen geven begeleiding aan volwassenen en 11 instellingen aan kinderen. Deze instellingen bieden aan 8495 Rotterdammers begeleiding aan. Per cliëntgroep is de verdeling van het aantal aanbieders als volgt: Tabel 3.1

Aantal instellingen per cliëntgroep

Cliëntgroep Ouderen (65+) met een somatische beperking Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking

Aantal instellingen 11 9 13

(inclusief NAH) Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking

12

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een psychiatrische beperking

21

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een zintuiglijke beperking

0

Kinderen (0 tot 18) jaar met een somatische of lichamelijke beperking

3

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een verstandelijke beperking

8

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een psychiatrische beperking

3

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een zintuiglijke beperking

0

In bovenstaande tabel is voor volwassenen en kinderen weergegeven welk aanbod aan begeleiding deze instellingen bieden.

29

Figuur 3.1

Aanbod begeleiding aan Rotterdammers Aantal clienten dat BG ontvangt per doelgroep

3500 3060 3000 2590

Aantal clienten

2500

2000

1500 1075 1000

855 580

500

290 30

95

25

5

0 Ouderen SOM

Ouderen PG Volwassenen Volwassenen Volwassenen Volwassenen SOM of LG VG PSY zintuiglijk

Kinderen SOM of LG

Kinderen VG

Kinderen PSY

Kinderen zintuiglijk

De grootste groep Rotterdammers die gebruik maakt van begeleiding zijn volwassenen met een psychiatrische beperking. Deze worden gevolgd door de ouderen met somatische en lichamelijke problematiek. Daarna volgen de volwassenen met een verstandelijke handicap. Volwassenen met een zintuiglijke handicap vormen slechts een beperkte groep in vergelijking met de overig cliëntgroepen. Twee organisaties die zorg aanbieden aan zintuiglijk gehandicapten hebben gegevens aangeleverd. In onderstaande tabel staat voor het totaal aantal gebruikers van begeleiding de procentuele verdeling over de verschillende cliëntgroepen. Tabel 3.2

1

Procentuele verdeling over de cliëntgroepen van gebruik begeleiding Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZIN1

SOM of LG 1

VG

Psy

Zin 1

Percentage

30%

10%

7%

12%

36%

0%

0%

10%

1%

0%

Door afronding staat hier 0%

30

3.2

Kosten

Het zorgkantoor heeft in 2011 voor 46,5 miljoen euro aan begeleiding ingekocht 1 voor de zorgkantoorregio Rotterdam 2. Een aantal instellingen heeft aangegeven geen zorg aan Rotterdammers te leveren. Indien we de ingekochte productie van deze instellingen aftrekken van de totaal ingekochte productie voor begeleiding komen we uit op 40 miljoen euro. Op basis van onze inventarisatie van het aantal geboden uren begeleiding komen de productiekosten totaal op 36,9 miljoen euro. Het verschil wordt deels verklaard doordat niet alle instellingen hebben deelgenomen aan onze inventarisatie. De totaal ingekochte productie van de twee aanbieders die niet konden worden meegenomen ligt op maximaal 41.500 euro. Ten tweede levert het zorgkantoor cijfers over de vooraf ingekochte zorg en hebben wij de daadwerkelijk geleverde productie opgevraagd. In tabel 3.3 zijn de productiecijfers voor begeleiding per cliëntgroep weergegeven aan de hand van de gegevens van de instellingen. Hierin maken we onderscheid tussen vijf typen begeleiding met ieder een eigen tarief. Bedragen zijn berekend op basis van de maximum tarieven per zorgsoort, zoals vastgesteld door de NZa3. Bedragen zijn naar boven afgerond op 500 tallen. Tabel 3.3

Kosten begeleiding per cliëntgroep (in euro’s) Begeleiding

Begeleiding

Gespeciali-

Begeleiding

Begeleiding

NAH

seerde

Visueel

JLVG

Totaal

begeleiding psychiatrie Ouderen SOM

8.436.500

Ouderen PG

2.523.000

Volwassenen Som of LG

1.712.500

Volwassenen VG

6.520.500

Volwassenen PSY

2.350.000

Volwassenen ZIN

1.500

Kinderen SOM of LG

8.436.500 2.523.000 1.153.000

2.865.500 68.000 12.091.000

6.588.500 14.441.000

148.500

150.000

77.000

77.000

1.646.000

1.646.000

Kinderen PSY

121.500

121.500

Kinderen ZIN

30.500

Kinderen VG

Totaal

23.419.000

30.500 1.153.000

12.091.000

148.500

68.000

36.879.500

In totaal wordt er 23,4 miljoen euro uitgegeven aan “basis”begeleiding. In de tarieven maakt de NZa een onderscheidt naar begeleiding aan doelgroepen waarvoor meer specifieke kennis nodig is of de begeleidingsvraag ingewikkelder is. In de tabel zijn deze specifieke vormen van begeleiding uitgesplitst. Zo is te zien dat het grootste deel van de cliënten met psychiatrische problematiek valt onder een hoger tarief, vanwege de inzet van hoger geschoold personeel. Deze begeleiding kost 12 miljoen euro. Begeleiding specifiek voor mensen met NAH komt op 1,1 miljoen euro uit. 1

Bron: Achmea zorgkantoor productie inkoop 2011. Deze regio beslaat Rotterdam, Capelle aan de IJssel, Krimpen aan de IJssel. 3 Beleidsregel CA-300-469 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2011.

2

31

3.3


Rotterdammers die begeleiding krijgen hebben problemen zelf de structuur aan te brengen in het dagelijkse leven die nodig is om zelfstandig te kunnen wonen. Zij hebben daarom moeite de regie te houden of te nemen. Structuur is van belang om houvast te hebben en de dagelijkse verrichtingen uit te voeren. Bij cliënten die één of twee begeleidingscontacten per week hebben gaat het vooral om het regelen van praktische zaken. De zorgvraag heeft vaak de volgende elementen: plannen van de week structureren van de dag tijdig doen van boodschappen etenswaren in de koelkast tijdig verwijderen zorgen dat er gegeten wordt openen en beantwoorden van de post zicht houden op betalingen voorbereiden van gesprekken met instanties bezoek aan een behandelaar onderhouden van sociale contacten training van vaardigheden. Wanneer het regieverlies groter is zijn ook meer begeleidingsmomenten per week nodig. Er is dan een grotere kans dat de cliënt zijn dagen nachtritme zal omgooien, geen eetstructuur meer aanhoudt, geen adequate persoonlijke hygiëne aanhoudt of problemen veroorzaakt in de buurt, door bijvoorbeeld een conflict met de buren. Begeleiding heeft ook vaak de functie van het scheppen van veiligheid. De begeleider is iemand die de cliënt kan vertrouwen, bij wie hij angsten kan ventileren of bepaalde zaken kan bespreken. Het netwerk van deze cliënten is vaak beperkt, waardoor het contact met de begeleider van belang is om niet in een isolement te raken. Indien er wel netwerk aanwezig is wordt het netwerk zoveel mogelijk betrokken. Ook heeft begeleiding een signalerende functie, door achteruitgang in het functioneren op te merken en terug te koppelen aan behandelaren of huisarts. Daarnaast kan begeleiding ook worden ingezet als vorm van bemoeizorg, voor cliënten die wel zorg nodig hebben, maar zelf zich niet wenden tot zorg (zorgmijders). Het kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt overlast veroorzaakt, of zich in zijn huis heeft opgesloten. Een vraag voor bemoeizorg voor een dergelijke cliënt kan binnen komen van de politie of woningstichting. Begeleiders zetten zich in om het vertrouwen van de cliënt te winnen.

3.3.1

Cli ë nt gro e p e n i nd i v i d ue le b e g e l e i di ng

De begeleiding kent per cliëntgroep verschillende accenten, welke we hieronder zullen bespreken. Ouderen met somatische problematiek Door de somatische problematiek wordt de wereld van deze mensen klein. Zij durven of kunnen niet meer alleen naar buiten. De begeleiding richt zich op het doorbreken of voor-

32

komen van een sociaal isolement, en zorgen dat cliënten deel blijven nemen aan de maatschappij. De begeleiding bestaat uit activeren van de cliënt, zorgen dat zij zelf weer een boodschap gaan halen of ze te bewegen naar dagbestedingactiviteiten. Ook kan het aanleren van vaardigheden die voorheen door een partner werden gedaan die is weggevallen een onderdeel van de begeleiding zijn. Daarnaast richt begeleiding zich ook op de mantelzorgers, de hulp aan de cliënt ontlast de mantelzorgers en zij krijgen instructie hoe de cliënt te stimuleren. Een speciale vorm is begeleiding van een cliënt in de terminale fase van zijn ziekteproces. De begeleider moet dan deskundig genoeg zijn om te signaleren wanneer er medisch ingegrepen moet worden. Er is een grote groep ouderen die na hun beroerte en na de revalidatiefase weer thuis komen te wonen. Dit is de fase waarin een maximum aan functioneren bereikt is en de cliënt zijn beperkingen in het dagelijks leven moet accepteren. Acceptatieproblemen, verminderde sociale vaardigheden, of lichamelijke beperkingen, kunnen er voor zorgen dat deze cliënten in een depressie raken. Begeleiding kan hierbij helpen, maar vaak is er meer zorg nodig. Ouderen met psychogeriatrische problematiek Bij deze cliëntgroep ligt de zorgvraag vooral op de ondersteuning of overname van regie. Daarnaast biedt de begeleider structuur: hij ziet er op toe dat de cliënt opstaat, eet, medicatie inneemt, weet welke dag het is etc. Daarnaast kunnen deze mensen soms angstig worden omdat ze (op momenten) zaken niet goed begrijpen. De begeleider kan dan ingezet worden om te ventileren of tips te geven om minder angstig te zijn. Ook voor deze cliëntgroep is ontlasting van de mantelzorg van belang. Hiertoe wordt vaak ook aanvullend dagbesteding geboden. Volwassenen met somatische problematiek of een lichamelijke beperking Het gaat hier om cliënten die een somatische aandoening hebben zoals hartfalen, COPD, gewrichtsproblemen, MS, ALS, diabetes met complicaties of kanker. De cliënten zijn door de aandoening dusdanig beperkt zijn dat zij ondersteuning nodig hebben in de regievoering. Een aantal van deze aandoeningen gaat ook gepaard met verminderd cognitief functioneren, waardoor problemen in de zelfzorg of regiefunctie ontstaan. Een onderdeel van de begeleiding kan ook het ondersteunen bij arbeidsparticipatie zijn. Een groep die vaak als aparte groep omschreven wordt is de cliënten groep met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). Hierbij kunnen cognitieve, lichamelijke, en spraakproblemen voorkomen. Deze cliëntengroep heeft behoefte aan structurering en ondersteuning bij de regiefunctie maar ook het aanleren of behouden van communicatieve vaardigheden en spraakverstaanbaarheid. Volwassenen met psychiatrische problematiek Er is een onderscheid te maken in volwassenen met psychiatrische problematiek en cliënten met (bijkomende) verslavingsproblematiek. De psychiatrische problematiek kan zeer uiteenlopende vormen aan nemen. Meestal betreft dit cliënten met autisme, schizofrenie en psychotische stoornissen, dissociatieve identiteitsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, maar ook cliënten met depressieve stoornissen, angst en dwangstoornissen. Deze cliënten zijn ondanks behandeling onvoldoende in staat om zelf initiatief te nemen, regie te voeren en overzicht te houden. De begeleiding richt zich naast het bieden van structuur ook op het motiveren van deelname aan behandeling en het nemen van medicatie. Ook hier heeft de begeleider een signalerende functie als de psychiatrische toestand verslechterd. (Bijna) alle cliënten zijn in be-

33

handeling bij de GGZ. Daarnaast oefent de begeleider bij angstklachten het naar buiten gaan, reizen met het openbaar vervoer, etc. Toeleiden naar (vrijwilligers)werk kan ook een begeleidingsdoel zijn. Uit de interviews blijkt dat schuldenproblematiek regelmatig bij cliënten uit deze cliëntgroep speelt. De aanpak van schulden wordt nu niet vanuit de AWBZ gefinancierd maar door aanbieders wel vrijwillig opgepakt, omdat dit een grote druk geeft op het functioneren van de cliënt. Volwassenen met een verstandelijke beperking De begeleiding richt zich op het aanbrengen van structuur in de dag en de week met het oog op goede zelfzorg, het huishouden doen en het gaan naar het werk of de dagbesteding. Daarnaast ondersteunt de begeleiding bij het maken van beslissingen. Cliënten kunnen gevolgen van hun gedrag of beslissing niet altijd juist inschatten. Daarnaast kunnen zich ook situaties voordoen waarin de cliënt niet kan overzien wat de gevolgen zijn of hoe de situatie is ontstaan. Ontstaan van frustraties of angsten kunnen dan tot conflicten leiden. De begeleiding kan deze situaties oefenen. Het hebben van begeleiding zorgt ook voor een gevoel van veiligheid voor de cliënt, doordat de cliënt weet dat hij bepaalde zaken kan bespreken. Volwassenen met een zintuiglijke beperking Bij volwassenen met een zintuiglijke beperking die individuele begeleiding ontvangen uit de AWBZ is altijd sprake van meervoudige problematiek. Naast een beperking van het gehoor of zicht speelt er ook lichamelijke, verstandelijk of psychiatrische problematiek of kan er sprake zijn van verslaving. De individuele begeleiding voor doven en slechthorenden richt zich op zelfstandig wonen en zelfstandig werken. Vaak is het een voortzetting na een traject van dagbehandeling waarin geleerde vaardigheden verder worden ingesleten. Voor mensen die doof zijn en opgroeien in een horende wereld vormt niet alleen de gesproken taal maar ook de geschreven taal een probleem. Geschreven taal bevat voor een dove veel woorden die vanwege hun abstractheid geen betekenis hebben en daarom niet te vertalen zijn in gebarentaal. Zij kunnen daarom hulp nodig hebben bij het lezen van de post etc. Voor een deel van deze cliënten komt de problematiek overeen met de problematiek waar een horende cliënt met psychiatrische of verstandelijke beperking tegen aan loopt. Specialistische kennis op gebeid van communicatie en slechthorendheid en doofheid is dan aanvullende vereiste om de cliënt te kunnen helpen. Ook voor mensen met slechtziendheid wordt begeleiding ingezet om vaardigheden in te slijten. Deze begeleiding richt zich echter vaker op verplaatsen buitenshuis: het lopen en leren routes. Ouderen en cliënten met cognitieve problematiek hebben meer tijd nodig om geleerde zaken in te slijten. Cliënten met psychiatrische of cognitieve problematiek hebben veel moeite de structuur te houden die nodig is om zaken in huis te kunnen vinden. Ook leren de cliënten omgaan met computers en computer hulpmiddelen en is er begeleiding bij regelzaken, administratie en communicatie.

34

Kinderen met een verstandelijke beperking Kinderen met een verstandelijke handicap krijgen individuele begeleiding op school. Deze kinderen kunnen bijvoorbeeld weglopen of probleemgedrag vertonen waardoor het leerklimaat voor henzelf maar ook voor de andere kinderen beïnvloed wordt. Daarnaast richt de individuele begeleiding zich op het gezin. Hoe ga je met probleemgedrag van het kind om en hoe stimuleer je en ontwikkel je vaardigheden gericht op zelfredzaamheid? Ook worden de kinderen begeleid in het aangaan van sociale contacten waarbij er aandacht is voor het niet uitgebuit worden door leeftijdsgenootjes en risicovol gedrag (met name bij kinderen die vallen onder de cliëntgroep LVG). Kinderen met psychiatrische problematiek Het gaat bij deze kinderen om uiteenlopende psychiatrische problematiek. Problematiek die veel voorkomt is autisme, PDD-nos, ADHD en daardoor gedragsproblematiek. Ook kan het gaan om kinderen die vanwege ouders met psychiatrische problematiek verwaarloosd worden. Bij deze kinderen stagneert de ontwikkeling naar zelfstandigheid. Dit komt of doordat zij de begeleiding vanuit de opvoeding missen of doordat zij niet vanuit de normale interactie met andere kinderen leren wat sociaal aanvaardbaar gedrag is. De begeleider reflecteert het gedrag van de kinderen en leert hoe ze in een bepaalde situatie kunnen reageren. Deze uitleg moet veelvuldig herhaald worden om het gedrag bij de kinderen in te laten slijten. Sommige gezinnen krijgen naast de begeleiding tevens behandeling. Vaak zijn behandeldoelen niet meer haalbaar en zorgt de begeleiding voor het in evenwicht houden van draaglast en draagkracht binnen het gezin. Op deze wijze kunnen kinderen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Kinderen met een lichamelijke handicap en kinderen met een zintuiglijke handicap Individuele begeleiding aan deze cliënten komt zelden voor. Deze kinderen zitten in een behandel- of revalidatietraject. In deze trajecten worden vaardigheden aangeleerd en het gezin krijgt ondersteuning bij hoe om te gaan met de handicap.

3.3.2

Pla a t s v a n d e b e g e l e i d i ng

Voor een deel van de cliëntgroepen is het noodzakelijk dat de zorg thuis plaatsvindt. Hierdoor worden zaken die anders “achter de voordeur blijven” zichtbaar, bijvoorbeeld dat iemand zijn huis niet opruimt of vuilniszakken binnen verzameld. Er blijken vaak op meer gebieden problemen te spelen dan aanvankelijk werd gedacht toen de begeleiding werd ingezet. Daarnaast kunnen vaardigheden voor mensen met een verstandelijke handicap of psychiatrische problematiek het best ontwikkeld worden op de plek waar de cliënt ze dient toe te passen. Zorgaanbieders hebben ervaren dat trainingen en behandelingen die buitenshuis plaatsvinden vaak niet voldoende aanslaan, omdat men niet in staat is om het geleerde te generaliseren en praktisch toe te passen in zijn/haar eigen leefomgeving. Daarom is ook begeleiding op de werkplek of het sportveld van belang. De nadruk voor cliënten met een visuele handicap ligt vaak buitenshuis. De begeleiding slijpt nieuwe looproutes en vaardigheden in om zich veilig te kunnen verplaatsen. Aan de instellingen is gevraagd om aan te geven waar de begeleiding voornamelijk plaats vindt. Onderstaande tabel laat de resultaten zien.

35

Tabel 3.4

Locatie individuele begeleiding

Ouderen (65 +) met een somati-

Begeleiding

Begeleiding

Beide vormen

Kan deze

vindt vooral

vindt vooral

komen onge-

vraag niet

thuis plaats

buitenshuis

veer even

beant-

plaats

vaak voor

woorden1

50%

17%

17%

17%

100%

12

50%

20%

20%

10%

100%

10

42%

8%

25%

25%

100%

12

50%

13%

13%

25%

100%

8

40%

7%

27%

27%

100%

15

43%

17%

22%

17%

100%

23

50%

25%

0%

25%

100%

4

17%

0%

33%

50%

100%

6

50%

17%

17%

17%

100%

6

44%

11%

11%

33%

100%

9

43%

0%

14%

43%

100%

7

33%

0%

0%

67%

100%

3

Totaal

Antwoorden

sche beperking Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking (inclusief NAH) Volwassenen met een verstandelijke beperking (IQ<70) Volwassenen met een licht verstandelijke beperking (IQ 70-85) Volwassenen met een psychiatrische beperking Volwassenen met een zintuiglijke beperking Kinderen (0 tot 18) jaar met een somatische of lichamelijke beperking Kinderen (0 tot 18 jaar) met een verstandelijke beperking (IQ<70) Kinderen (0 tot 18 jaar) met een (licht) verstandelijke beperking (IQ 70-85) Kinderen (0 tot 18 jaar) met een psychiatrische beperking Kinderen (0 tot 18 jaar) met een zintuiglijke beperking

Hieruit blijkt dat de nadruk van de begeleiding toch vaak ligt op begeleiding thuis, voor alle cliëntgroepen (behalve kinderen met somatische problematiek) geldt dat deze categorie het meest is aangevinkt, maar dat het bij alle cliëntgroepen kan voorkomen dat begeleiding elders dan thuis nodig is. Bij volwassenen met psychiatrische problematiek lijkt de nadruk van de begeleidingvraag meer buitenshuis te liggen ten opzichte van de overige groepen.

3.4


De hulpverlening is met name gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid. Het doel van de zorg is mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen en zelfstandig te laten functioneren. De zorg bestaat uit training en toepassing van vaardigheden en alert zijn op terugval. 1

Deze vraag is voorgelegd aan iemand die vooral zicht heeft op registratie gegevens. Deze persoon is niet altijd op de hoogte van het zorginhoudelijke proces. In de interviews zijn we hier nader op ingegaan.

36

Daarnaast wordt de cliënt ondersteund bij de regiefunctie die nodig is om zelfstandig te kunnen wonen. De insteek is praktisch van aard en gericht op wat de cliënt nodig heeft om zelfredzaam te kunnen zijn. Het leren van sociale vaardigheden, groepsvaardigheden, communicatievaardigheden, je verplaatsen en leren omgaan met autoriteit zijn nodig om te kunnen participeren in de maatschappij. Voor een klein deel van de cliënten geldt dat de begeleiding na verloop van tijd kan stoppen of dat de cliënt met zeer beperkte begeleiding zelfstandig kan functioneren. Voor het overgrote deel de meeste cliënten geldt echter dat er een langdurige begeleidingsvraag is omdat zij beperkt zijn in wat ze zelf kunnen leren.

3.5

Disciplines

Bij een minder complexe begeleidingsvraag wordt niveau MBO 2 en 3 ingezet. Bij complexere zorgvragen verschilt dit per cliëntgroep. Uit de interviews blijkt dat respondenten voor bepaalde cliëntgroepen (psychiatrie en verstandelijke beperking met gedragsproblematiek) van mening zijn dat het niveau van de begeleider hoog moet zijn. Dit omdat het om complexe zorgvragen gaat, waarbij veel verschillende hulpverleners of instanties betrokken zijn. Het functieniveau van de medewerkers moet daarom dusdanig zijn dat zij kunnen overleggen met verschillenden instanties, behandelaren etc. Bij gedragsproblematiek moet de begeleider in staat zijn te kunnen reflecteren op het eigen handelen om gedragsproblematiek bij de cliënt te voorkomen of af te laten nemen. Ook wordt soms een bepaalde mate van creativiteit vereist om tot goede oplossingen te komen en is bij de visueel beperkte cliëntgroep van belang dat de begeleider kennis heeft van de verschillende uitingsvormen van de visuele beperking, omdat dit ook van invloed is op hoe bepaalde zaken aangeleerd kunnen worden. Deze begeleiders krijgen allemaal een intern aanvullend cursusaanbod. Bij ouderenzorg wordt bij complexe zorgvragen MBO 4 of HBO niveau ingezet. In de psychiatrie wordt meestal HBO geschoold personeel ingezet en soms MBO niveau 4. Voor cliënten met een verstandelijke beperking wordt MBO niveau 3 tot HBO niveau ingezet afhankelijk van de complexiteit van de beperking. Ook bij cliënten met een auditieve beperking wordt HBO geschoold personeel ingezet.

3.6


Allereerst heeft een groot aantal aanbieders aangegeven dat de onduidelijkheid over het toekomstige beleid een knelpunt is . Dit maakt anticiperen lastig. Het aangeven van knelpunten en mogelijkheden is daarom soms gebaseerd op verwachtingen over keuzes van de gemeenten, waar nog geen zekerheid over bestaat. We gaan achtereenvolgens in op de bezuinigingen, wijkgericht werken, alternatieven voor individuele begeleiding en mogelijkheden voor integraal werken. Bezuinigingen Veel aanbieders maken zich zorgen over de gevolgen van de bezuinigingen. Ten eerste maken zorgaanbieders zich zorgen over de consequenties voor cliënten die vanwege bezuinigingen niet langer voor individuele begeleiding in aanmerking komen. Als deze cliënten op

37

basis van hun huidige functioneren zonder komen te zitten is de kans dat problemen als schulden, vervuiling, isolement, depressie en overlast weer toenemen. Een deel van de clienten zal niet zelfstandig kunnen wonen zonder begeleiding en daardoor in het verzorgingshuis moeten wonen. Ten tweede is de angst dat de gemeente niet genoeg zal differentiëren in de tarieven. Zo zou er bijvoorbeeld één tarief kunnen gaan gelden voor begeleiding aan ouderen, verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten. De kosten voor de laatste twee groepen liggen echter hoger. Indien de gemeente gaat aanbesteden en op basis van prijs zal gunnen, hebben aanbieders de angst dat kwaliteit en expertise verloren gaat. Volgens hen is niet alleen prijs, maar ook het team (hoogte opleiding personeel) en de werkwijze (flexibiliteit in inzet, samenwerking met andere organisaties) van belang om bij aanbesteding de zorg aan een aanbieder te gunnen. Ten derde is de verwachting dat door de extramuralisatie van ZZP 1-3 de vraag naar individuele begeleiding alleen maar toe zal nemen. Zij verwachten dat dit een knelpunt zal geven als de gemeente minder middelen voor begeleiding beschikbaar stelt. Kortere indicaties en resultaatgericht werken Er zijn enkele opmerkingen gemaakt over de lengte van de indicaties. Zorgaanbieders hebben aangegeven dat dit efficiënter kan. Eén aanbieder verwacht dat indicaties korter worden, voor een aantal cliëntgroepen waarbij gewerkt wordt naar meer zelfredzaamheid en participatie is dit ook goed mogelijk. Nu komt het voor dat voor deze cliëntgroepen lange indicaties krijgen afgegeven. Nadat in het begin een aantal zaken op de rit zijn gezet kan de begeleiding soms minder worden. Maar vanwege de indicatie is de aanbieder dan eigenlijk alleen bezig de zorg “op te maken”. Door kortere indicaties met evaluaties en resultaat gerichtwerken kan de inzet aan begeleiding op termijn worden verlaagd. Er zijn echter ook cliëntgroepen bij wie de problematiek dusdanig is dat de zelfredzaamheid nooit toe zal nemen. Voor deze cliëntgroepen zouden kortere indicaties minder efficiënt zijn, omdat door een te korte indicatie niet aan lange termijn doelen gewerkt kan worden. Werken op deelgemeenteniveau Respondenten van zorgaanbieders zijn bang dat de gemeente de zorg per deelgemeente wil financieren. Voor zorgaanbieders zou dat betekenen dat met alle verschillende deelgemeenten afspraken gemaakt moet worden. Bij de aanmelding van een cliënt moet de aanbieder dan steeds bekijken uit welke deelgemeente de cliënt komt om te weten welke zorg wel en niet geleverd kan worden. Wijkgericht werken De meeste zorgaanbieders zijn voorstander van het wijkgericht werken. Het bespaart reiskosten. Bovendien schept het de mogelijkheid voor meer samenhang en integratie van het zorgaanbod. Voorwaarde is dat een zorgaanbieder alle zorg in een gebied kan leveren en niet in het ene gebied wel de begeleiding en in het andere gebied alleen de dagbesteding. Alleen op deze wijze sluit de zorg voor cliënten goed aan. Er is ook een kanttekening geplaatst bij het wijkgericht werken. Voor cliëntgroepen die een beperkte schaalgrootte hebben, zoals ZIN en NAH, is de angst dat als gewerkt gaat worden met gebiedsgerichte wijkteams er niet de benodigde deskundigheid aanwezig is.

38

Andere wijze van verantwoording Voor de AWBZ moet de zorgaanbieder van elk contact een verslag maken om de zorg te verantwoorden. Dit zou vereenvoudigd kunnen worden als gemeente en aanbieders afspreken om met weekdoelen te werken. Waardoor maar 1x per week een totaal verslag geschreven wordt dat gericht is op de doelen. Afhankelijk van de doelstelling en de zwaarte van de zorgvraag van de cliënt kan één keer in de zoveel tijd een goede evaluatie geschreven worden. Op basis daarvan kan het aanbod indien nodig ook worden aangepast. De gemeente kan steekproefsgewijs controleren aan de hand van de evaluaties. Hiermee is het controle instrument ook iets waar de zorgverleners tijdens de uitvoering van de zorg iets aan hebben. De gemeente kan dit samen met de aanbieders verder uitwerken en zo tot afspraken te komen over de verantwoording van de zorg. Alternatieven voor individuele begeleiding Vrijwilligers Voor cliënten die grensoverschrijdend gedrag vertonen of andere vormen van gedragsproblematiek hebben, is de inzet van vrijwilligers lastig. Daarnaast kunnen vrijwilligers niet de professional vervangen. Wel zien een aantal zorgaanbieders dat er meer mogelijk is met vrijwilligers. Het is van belang eerst met goede individuele begeleiding een aantal zaken op de rit te krijgen en daarna later in het traject vrijwilligers te betrekken, die als een soort buddy een aantal begeleidingsactiviteiten kunnen overnemen. Het overdragen van taken naar een vrijwilliger moet wel goed begeleid en afgesloten worden. De cliënt moet een periode hebben waarin hij terug kan vallen op iemand die hij vertrouwt, in de periode dat het vertrouwen met de vrijwilliger nog moet worden opgebouwd. Eén van de zorgaanbieders heeft twee begeleiders actief ingezet op het matchen met vrijwilligers, die ingezet kunnen worden op contact en gezelschap. De vrijwilliger kan samen met de cliënt de straat op om onder de mensen te komen. Dagbesteding als alternatief Ook dagbesteding kan voor een deel van de cliëntgroepen ingezet worden als alternatief voor individuele begeleiding. Het kan de individuele begeleiding echter nooit geheel overnemen. Een groep bij elkaar zetten en samen aan de schuldenproblematiek werken is volgens respondenten bijvoorbeeld niet mogelijk. Ook het zicht op de thuissituatie verdwijnt met alleen dagbesteding, waardoor bijvoorbeeld vervuiling weer toe kan nemen en voor overlast zorgt. Aanpassing bestaande voorzieningen Voor een deel van de cliënten zouden bestaande voorzieningen zoals buurtactiviteiten meer toegankelijk gemaakt kunnen worden voor de cliëntgroepen. Het kan zijn dat het nodig is een begeleider in te zetten om de cliënt te introduceren. Integraal werken Veel zorgaanbieders hebben het belang van integraal werken onderstreept. Dit kan op verschillende manieren worden vormgegeven: Samenwerking met andere aanbieders op inzet van de cliënt zelf Een aantal zorgaanbieders ziet mogelijkheden in de samenwerking tussen aanbieders voor verstandelijk gehandicaptenzorg, ouderenzorg en psychiatrische zorg. Een oudere met somatische problematiek en een verstandelijk gehandicapte kunnen elkaar ondersteunen.

39

Hetzelfde geldt voor iemand met psychiatrische problematiek en ouderen of verstandelijk gehandicapten. Uiteraard is dit afhankelijk van de zwaarte van de problematiek en moet goed gekeken worden naar de capaciteiten van de cliënten. Cliënten met psychiatrische problematiek zouden bijvoorbeeld als vrijwilliger ingezet kunnen worden op de dagbesteding, of iemand met een licht verstandelijke beperking kan samen met een oudere boodschappen doen. Door de cliënten een zorgtaak te geven kun je ze uit hun isolement halen, daarnaast kan het feit dat je een ander iets kunt bieden ook heilzaam werken. Ketengericht werken Indien verschillende hulpverleners en instanties bij cliënten betrokken zijn kan hiertussen veel beter worden samengewerkt. Het wegnemen van financiële schotten is hierbij van belang. De verschillende instanties kunnen afspraken maken over de zorgdoelen en taken verdelen, zodat er minder overlap is en afspraken beter aansluiten. Instanties moeten dan leren op elkaar te vertrouwen en inzien dat een andere organisatie ook in staat is een bepaalde taak op zich te nemen. Een aanbieder pleit ervoor de keten zo eenvoudig mogelijk te houden. Als het grootse deel van de taken van de ene aanbieder erop zitten, is het goed om dat deel wat nog overblijft over te dragen aan de zorgaanbieder die een grotere, blijvende betrokkenheid heeft bij de cliënt. Zo blijft de keten van hulpverleners zo klein mogelijk. Integraal werken: schuldenaanpak Schulden bij cliënten met psychiatrische problematiek is vaak een grote veroorzaker van stress voor de cliënt. Nu pakken aanbieders de aanpak van schuldenproblematiek vrijwillig op omdat dit niet onder de AWBZ valt en er dus ook geen uren BG voor geïndiceerd worden. Door de decentralisatie kan de schuldenproblematiek voor deze doelgroep meer integraal vormgegeven worden door samenwerking met bewindvoering en deurwaarders. Tegen cliënten kan dan ook steviger gezegd worden: zo pakken we het aan om slepende schulden te voorkomen.

Integraal werken binnen een instelling Doordat begeleiding en dagbesteding nu apart gefinancierde producten zijn is samenwerking binnen een aanbieder tussen deze producten niet altijd noodzakelijk geweest. Aanbieders geven aan dat dit beter kan. Cliënten die bij een aanbieder verschillende vormen van zorg afnemen hebben vaak een integraal zorgplan, waarin de zorgdoelen voor de cliënt zijn beschreven, maar echte afstemming hierover gedurende het traject kan soms beter. De gemeente kan in de keuze van de aanbieders aan wie de zorg gegund wordt of in de financiering hogere tarieven toekennen aan aanbieders die in de praktijk integraalwerken, of (bezig zijn) integrale producten (te) ontwikkelen.

40

4

Dagbesteding

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van de zorgvorm dagbesteding. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten. Daarna gaan we in op de zorgvraag en het zorgaanbod. Hierin maken we een uitsplitsing naar cliëntgroep. Ook gaan we in op de eisen die aan locaties worden gesteld. Tot slot gaan we in op de knelpunten en alternatieven die de zorgaanbieders zien voor de zorgvorm dagbesteding.

4.1


Van de 26 instellingen die hebben aangegeven dagbesteding te bieden hebben wij van 24 instellingen gegevens ontvangen over het aanbod van de dagbesteding aan Rotterdammers in 2011. Eén instelling voor zorg aan zintuiglijk gehandicapten en één instelling voor zorg aan verstandelijk gehandicapten ontbreken. Het gaat hierbij om beperkte aantallen Rotterdammers1. We hebben aldus redelijk compleet beeld van de dagbesteding gekregen. Twee van de 24 instellingen hebben wel dagbesteding, maar hiervan wordt geen gebruik gemaakt door Rotterdammers. 22 instellingen geven dagbesteding aan volwassenen en 6 instellingen aan kinderen. In totaal wordt er door deze aanbieders aan 3.085 Rotterdammers dagbesteding geleverd. Per cliëntgroep is de verdeling van het aantal aanbieders als volgt: Tabel 4.1

Aantal instellingen per cliëntgroep, op basis van 24 instellingen

Cliëntgroep

Aantal instellingen

Ouderen (65+) met een somatische beperking

7

Ouderen (65+) met een psychogeriatrische beperking

7

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking (inclusief NAH)

6

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking

8


7


0

Kinderen (0 tot 18 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking

1


6


0


0

In het figuur op de volgende pagina is grafisch weergegeven waar de locaties waar dagbesteding wordt aangeboden aan Rotterdammers zich bevinden.

1

De verwachting is dat het om minder dan 30 cliënten gaat. Dit stellen we vast op basis van de gegevens van instellingen die een vergelijkbare productie hebben als de instellingen waarvan de gegevens ontbreken.

41

Figuur 4.1

Locaties dagbesteding

Uit de figuur is op te maken dat een aantal cliënten van dagbestedinglocaties gebruik maakt buiten de regio Rotterdam. In Bijlage 1 zijn de dagbestedinglocaties per cliëntgroep weergegeven. De gemeente kan aan de hand van bij hun bekende demografische gegevens inzicht krijgen of de spreiding van de locaties overeenkomt met de behoefte van de bewoners in de wijk en op welk niveau (wijk, deelgemeente, stedelijk, regionaal) zorg aan bepaalde cliëntgroepen georganiseerd dient te worden. In onderstaand figuur is voor volwassenen en kinderen weergegeven aan hoeveel cliënten dagbesteding geleverd wordt.

42

Figuur 4.2

Aanbod dagbesteding aan Rotterdammers

Aanbod dagbesteding aan Rotterdammers 1200 1105

1000

aantal clienten

800

625 600

545

400 280

280 245

200

5

0

0

0

0 Ouderen SOM

Ouderen PG Volwassenen Volwassenen Volwassenen Volwassenen SOM of LG VG PSY zintuiglijk

Kinderen SOM of LG

Kinderen VG Kinderen PSY


Zoals is af te lezen uit de grafiek vormen ouderen met een somatische beperking de grootste cliëntgroep, gevolgd door volwassenen met een psychiatrische en verstandelijke beperking. In onderstaande tabel staat voor het totaal aantal gebruikers van dagbesteding de procentuele verdeling over de verschillende cliëntgroepen. Tabel 4.2

Procentuele verdeling over de cliëntgroepen van gebruik dagbesteding Volw

1

Ouderen

Ouderen

Volw

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

Percentage

36%

10%

10%

VG

18%

Kind Volw

Volw

PSY

ZIN

20%

0%

SOM of LG1

0%

Kind

Kind

Kind

VG

Psy

Zin

8%

0%

0%

Door afronding staat hier 0%

43

4.2

Kosten

Omvang van de kosten Het zorgkantoor heeft in 2011 voor 33 miljoen euro aan dagbesteding ingekocht1 voor de zorgkantoorregio Rotterdam 2. Een aantal instellingen heeft aangegeven geen zorg aan Rotterdammers te leveren. Indien we de ingekochte productie van deze instellingen aftrekken van de totaal ingekochte productie voor begeleiding komen we uit op 32,6 miljoen euro. Op basis onze inventarisatie van het aantal geboden uren begeleiding komen de productiekosten totaal op 27,7 miljoen euro. Op basis van de productieafspraken zou hier nog maximaal 200.500 euro bijkomen voor de aanbieder van zorg aan verstandelijk gehandicapten. Het verschil wordt deels verklaard doordat niet alle instellingen hebben deelgenomen aan onze inventarisatie. Daarnaast levert het zorgkantoor cijfers over de vooraf ingekochte zorg en hebben wij de daadwerkelijk geleverde productie opgevraagd. In tabel 4.3 staan de productiecijfers voor dagbesteding per cliëntgroep weergegeven. Bedragen zijn berekend op basis van de maximum tarieven per zorgsoort vastgesteld door de NZa3. Bedragen zijn naar boven afgerond op 500 tallen. Tabel 4.3

Kosten dagbesteding4

Ouderen SOM

Basis

Somatisch

3.837.500

2.245.500

Ouderen PG

902.500


123.500

PG

Licht

Midden

Zwaar

2.404.500 272.000

3.307.000 26.000

893.000

279.000

1.593.500

1.977.000

3.977.500

1.915.500

7.870.000

Volwassenen PSY

3.348.500

Kinderen SOM of LG

5.000

Kinderen VG 4.863.500

2.517.500

2.404.500

11.000 5.582.000

191.000

668.000

4.723.000

2.199.000

5.538.500

6.923.500

3.348.500

lijke beperking. Bij volwassenen VG gaat het grootste gedeelde van de kosten naar de middelzware dagbesteding en bij kinderen de zware dagbesteding. Ouderen met een somatische beperking maken het meest gebruik van de dagbesteding. 22% van de kosten gaat naar deze cliëntgroep. Invloed op de kosten De grootste kostenpost bij de dagbesteding is het personeel. Deze kosten zijn weer afhankelijk van de deskundigheid die nodig is: gaat het bijvoorbeeld alleen om het leiden van dagbestedingactiviteiten, of is er ook personeel nodig dat verpleegkundige handelingen kan uitvoeren?

Bron: Achmea zorgkantoor productie inkoop 2011 Deze regio beslaat Rotterdam, Capelle aan de IJssel, Krimpen aan de IJssel. 3 BELEIDSREGEL CA-300-469 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2011. 4 Volwassenen en kinderen met een zintuiglijke beperking zijn buiten beschouwing gelaten, hierover zijn geen gegevens beschikbaar. Hetzelfde geldt voor kinderen met een psychiatrische beperking. 2

44

3.348.500

6.000

Het grootste budget gaat naar volwassenen (28%) en kinderen (20%) met een verstande-

1

Totaal 6.083.000

Volwassenen VG

Totaal

PSY

27.795.000

Ook de locatiekosten kunnen substantieel zijn, maar dat verschilt per cliëntgroep. Zo geldt voor de cliëntgroep volwassenen VG en LG dat een deel van de kosten bepaald wordt door noodzakelijke aanpassingen aan de locatie. Zo zijn er meer vierkante meters nodig per client vanwege rolstoelgebruik. Dit heeft ook te maken met de activiteiten die tijdens de dagbesteding worden uitgevoerd, die voor deze cliëntgroep meer de richting ingaan van ambachten of vakwerk. De daadwerkelijke vastgoedkosten zijn voor dit onderzoek niet in kaart gebracht. Daarbij vragen de werktuigen die bediend worden tijdens de dagbesteding ook om aanpassingen en zijn de materiaalkosten van invloed op de prijs van de dagbesteding. Ook kan dagbesteding worden gegeven in een eigen winkel of restaurant buiten het dagactiviteitencentrum, waardoor de locatie ook extra kosten met zich mee brengt. Indien de aanbieder hiervoor echter een samenwerking is aangegaan met bijvoorbeeld een commerciële aanbieder van een winkel, restaurant of met een school vallen de kosten van locatie juist weg.

4.3


Welke cliënten maken gebruik van dagbesteding? Cliënten die gebruik maken van dagbesteding zijn te verdelen in: Cliënten die thuis wonen, maar door hun beperking niet (meer) kunnen deelnemen aan (beschutte) arbeid of school. Cliënten die thuis kunnen blijven wonen door inzet van mantelzorg (deze cliënten zouden zonder de aanwezige mantelzorg een ZZP hebben gekregen). De mantelzorg wordt ontlast door de dagbesteding. De cliënt wordt bovendien tijdens de dagbesteding gestimuleerd bij zijn functioneren, zodat de cliënt thuis deze vaardigheden ook kan toepassen. Cliënten die een hoog ZZP voor woonzorg geïndiceerd hebben gekregen, maar met behulp van inzet van mantelzorg en familie thuis blijven wonen. De dagbesteding maakt dat de familie dit vol kan houden. Ook kan dagbesteding worden ingezet ter overbrugging tot een geschikte woonplek vrij komt. Cliënten die uitstromen uit woonzorg en door middel van begeleiding en dagbesteding zelfstandig kunnen wonen. Door respondenten wordt onderscheid gemaakt in cliënten die een aangeboren en een verworven beperking hebben. Bij de laatste cliëntgroep speelt acceptatieproblematiek vaak een grotere rol dan bij cliënten die een aangeboren beperking hebben. Zij hebben gedurende hun leven al geleerd om hulp te vragen en in te zien waar de eigen beperkingen liggen. Doelen dagbesteding Voor alle cliënten geldt dat de dagbesteding zingeving tot doel heeft, evenals het voorkomen van depressie of gedragsproblematiek en het blijven stimuleren of aanleren van vaardigheden. Ook bij dagbesteding is (net als bij begeleiding) het bieden van structuur, houden van een dag- nachtritme en eten op gezette tijden van belang. De cliënten die deelnemen aan dagbesteding hebben hierin echter meer sturing nodig. Zij kunnen niet zelf invulling geven aan de dag. Daarnaast kan het gaan om mensen die ernstig beperkt zijn in het lichamelijk func-

45

tioneren, daardoor kunnen zij niet zelf adl-taken1 uitvoeren. Voor het smeren van een boterham of inschenken van een glas drinken is ondersteuning nodig. In de thuissituatie hebben deze cliënten dus continu aanwezigheid van anderen nog. De mate van zelfredzaamheid van cliënten verschilt sterk. Zo hebben cliënten met een (licht) verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek vaak een hoger zelfstandigheidsniveau. De activiteiten die zij uitvoeren tijdens dagbesteding hebben meer arbeidscomponenten dan bij cliënten die ernstiger beperkt zijn. Soms zijn de activiteiten er ook op gericht om vaardigheden aan te leren zodat cliënt kan worden toegeleid naar een beschutte arbeidsplaats. De geboden activiteiten aan de meer verstandelijk beperkte groep hebben tot doel het praktisch en cognitief functioneren te stimuleren en behouden. Voor de zwaar verstandelijk (en vaak ook bijkomend lichamelijk) beperkte groep zijn de activiteiten gericht op sensomotorische activatie (snoezelen) met het doel te ontspannen.

4.3.1

Cli ë nt gro e p e n

Ouderen met somatische problematiek Het kan gaan om mensen die een beroerte hebben gehad en na revalidatie nog beperkingen hebben. Het kan ook gaan om ouderen die vanwege ouderdom of somatische problemen fysiek slechter functioneren en ondersteuning nodig hebben. Ouderen met psychogeriatrische problematiek Het gaat om cliënten met beginnende dementie. Er wordt vooral ondersteuning en structuur geboden. Het inslijten van patronen en het behouden van vaardigheden is van belang. Dit wordt gedaan door actieve patronen vast te houden, in het opstaan, aankleden, koffie drinken, eten, etc. Op deze wijze volgt de cliënt dit ritme ook makkelijker op in de thuissituatie. Volwassenen met somatische problematiek of een lichamelijke beperking Het gaat om cliënten met niet aangeboren hersenletsel (NAH), of progressieve ziekten zoals Multiple Sclerose, Amyotrofische Lateraal Sclerose (ALS) of een beroerte (CVA). Bij deze cliëntgroep komt vaak acceptatieproblematiek voor. Deze mensen functioneerden voorheen op normaal niveau, met een baan, een rol in het gezin en een maatschappelijke functie. Depressie en soms ook drankmisbruik kan hiervan het gevolg zijn. Acceptatie en verwerking is daarom een onderdeel van de dagbesteding. Vaak is er ook sprake van weerstand tegen de dagbesteding zelf. Deze mensen hebben moeite om tussen andere mensen met duidelijk zichtbare beperkingen te zitten. Volwassenen met psychiatrische problematiek De dagbesteding kan bestaan uit het toeleiden naar vrijwilligerswerk en arbeidsmatige activiteiten. Ook worden vaak sport- en bewegingsactiviteiten georganiseerd. Cliënten worden ingezet ter ondersteuning van elkaar. Zo worden sterke punten of vaardigheden benut. Afhankelijk van het niveau van functioneren worden cliënten meer zelf verantwoordelijk gemaakt voor de input voor de activiteiten. Dit draagt bij aan de eigenwaarde en zelfvertrou-

1

Activities of daily living.

46

wen. De samenstelling van de groep luistert nauw: cliënten kunnen trauma’s hebben opgelopen, waardoor functioneren in een groep lastig is. Ook kunnen sekse verschillen in een groep niet wenselijk zijn. Volwassenen met een verstandelijke beperking De dagactiviteiten worden ingericht afhankelijk van de ernst van de verstandelijke beperking en bijkomende problematiek. Voor cliënten met ernstige gedragsproblematiek, laag IQ en bijkomende psychiatrische problematiek zal gelden dat zij zonder dagbesteding en grote inzet van de mantelzorg niet thuis kunnen wonen. Er is expertise nodig in de omgang met deze cliëntgroep omdat zij zich ombegrepen voelen of van slag kunnen raken door te veel prikkels. Het gevolg is acting-out gedrag met agressie. Zorgaanbieders hanteren voor deze cliënten een escalatie ladder. Personeel moet onrust vroegtijdig signaleren, om de cliënt rust te bieden en escalatie te voorkomen. Dit betekent overigens niet dat vanwege dit gedrag geen activiteiten ondernomen kunnen worden. Wel moet gekeken worden wat de activiteit vraagt aan concentratie, fysieke inspanning etc. Volwassenen met een lichte verstandelijke beperking zonder gedragsproblematiek kunnen vaak onder begeleiding zelfstandig maximaal een uur een klus uitvoeren. Voor hen is arbeidsmatige dagbesteding op locatie mogelijk. Het gaat dan bijvoorbeeld om activiteiten als conciërgewerk op een school, bediening in een restaurant, werken in een winkel, of meehelpen in de facilitaire dienst van een verzorgingshuis. Volwassenen met een zintuiglijke beperking Voor volwassenen met een zintuiglijke beperking valt de dagbesteding vaak onder dagbehandeling in de vorm van een revalidatietraject. De cliënten krijgen vaardigheden aangeleerd: hoe organiseer je je omgeving en huishouden zodat je zelfstandig kunt functioneren en de benodigdheden kunt vinden kan? Ook de dagbesteding voor mensen die doof zijn valt onder behandeling of revalidatie. Er is onder deze cliëntgroep behoefte aan lotgenoten contact dat gefaciliteerd kan worden door de aanbieders. Indien er sprake is van dagbesteding zonder behandeling is er ook sprake van andere onderliggende problematiek, zoals een lichamelijke of verstandelijke beperking. Hierdoor kan de cliënt niet participeren in school of arbeid. Een aparte en zeer beperkte cliëntgroep zijn de doofblinden. Zij hebben veel begeleiding nodig en er is speciale expertise vereist om met hen te communiceren. Kinderen met een verstandelijke beperking Kinderen met een verstandelijke beperking die niet deel kunnen nemen aan het speciaal onderwijs of ZMLK (zeer moeilijk lerende kinderen) onderwijs hebben vaak een behandelgroep indicatie. Tijdens de dagbesteding die gezien wordt als dagbehandeling krijgen de kinderen en hun ouders ondersteuning in de opvoeding. Het gaat om kinderen met ernstige meervoudige problematiek en ernstige gedragsproblematiek. Kinderen met psychiatrische problematiek Dit zijn over het algemeen kinderen met eenzelfde problematiek als kinderen die individuele begeleiding ontvangen. Niet alle kinderen die individuele begeleiding ontvangen, gaan ook naar de dagbesteding: er zijn kinderen die zich niet in een groep kunnen redden en aangewezen zijn op individuele begeleiding. De dagbesteding voor deze cliëntgroep is volgens een van de respondenten ontstaan doordat veel logeerhuizen (kortdurend verblijf) moesten sluiten vanwege financiële redenen.

47

De groepsbegeleiding heeft vaak tot doel om sociale interactie te leren. Leren functioneren in een groep is van belang, want deze kinderen vallen door hun problematiek vaak buiten de groep van hun leeftijdsgenootjes. Sociale vaardigheden zijn nodig om later in werkverband te kunnen functioneren, vertrouwen te krijgen in autoriteit en orders aan kunnen nemen. Kinderen met een lichamelijke handicap en kinderen met een zintuiglijke handicap Deze kinderen volgen vaak (speciaal) onderwijs waar een revalidatietraject of behandeltraject aan vast zit. Het komt zelden voor dat de kinderen zo ernstig beperkt zijn (of meervoudige problematiek hebben) dat ze hier niet aan deel kunnen nemen. In die gevallen zijn kinderen aangewezen op de kinderdagcentra, vaak op basis van een behandelgroep indicatie. 4.3.2

Act i v i t e i t en en arb e idsmatig e dagbe ste ding

Tijdens de dagbesteding worden verschillende activiteiten geboden. Dit kunnen arbeidsmatige, ambachtelijke, creatieve, sociale en recreatieve activiteiten zijn. Daarnaast kan ook behandeling van een fysiotherapeut, ergotherapeut of logopedist plaatsvinden tijdens de dagbesteding 1. Sociale, recreatieve, creatieve activiteiten Activiteiten die genoemd worden zijn: Koken onder begeleiding Koffiedrinken in ontmoetingscentra Doornemen van de krant, in gesprek met elkaar over maatschappelijke ontwikkelingen (maar ook onderhouden van gespreksvaardigheden) Quizvormen gericht op kennis van nu en vroeger Braintraining met behulp van computerprogramma’s Stimulerende gesprekken, motivatie voor behandeling (psychiatrie) Zoeken en stimuleren van vrijwilligerswerk Sport en spel activiteiten Toneelspelen (ook genoemd als arbeidsmatige dagbesteding) Filmen en tv programma’s maken: aanbieder heeft eigen TV zender. Arbeidsmatige dagbesteding Activiteiten die zowel in de gehandicaptensector als in de psychiatrische sector genoemd worden onder arbeidsmatige dagbesteding zijn: Hout bewerking (bankjes, krukjes, vogelhuisjes) Schilderen van meubels Fietsreparatie Groenvoorziening of veegprojecten Maken van producten die worden verkocht (kaarsen, schalen, servies, kalenders) Grafische nabewerking

1

Deze behandeling valt onder de Zorgverzekeringswet, maar de AWBZ-aanbieder kan wel bijdragen aan het initiëren van de behandeling en biedt daarnaast de ruimte voor de behandeling. Overleg en overdracht van informatie tussen de activiteitenbegeleider en de behandelaar is zo ook mogelijk.

48

Bovenstaande activiteiten vinden vaak plaats op het dagcentrum. Daarnaast wordt er ook met andere locaties (brede school, verzorgingshuis, verpleeghuis, Roteb, boerderij, voetbalvereniging, horeca) samengewerkt om cliënten ter plaatste klussen te laten uitvoeren. Of er zijn projecten voor commerciële bedrijven: sorteer- of inpakklussen. Ook is er in sommige gevallen samenwerking met grote bedrijven waarbij certificaten de cliënt een certificaat kan halen, met mogelijkheid tot doorstromen naar werk. Een organisatie voor doven werkt samen met het UWV om cliënten te plaatsen. Het UWV huurt de expertise op gebied van communicatie in, hierover zijn afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Voor de gehandicaptensector geldt dat de arbeidsmatige dagbesteding binnen de VG verder is ontwikkeld dan binnen de LG. Mensen met lichamelijke problematiek kunnen de activiteiten vaak minder lang volhouden, er is meer uitval vanwege behandeling en er is vaker rust nodig. Dit bemoeilijkt het maken van afspraken met een commercieel bedrijf over wanneer een bepaalde klus opgeleverd kan worden. Binnen de VG is het makkelijker deze afspraken te maken met de cliënten. Ook de lichamelijke beperking maakt het moeilijker om mensen elders dan op een activiteitencentrum arbeidsmatige dagbesteding te laten doen. Er is aanpassing van de werkplek nodig: tilliften, aangepaste toiletten en indien nodig verzorging of verpleging. Voor de lichte cliëntgroep VG geldt dat zij deels zelfstandig kunnen werken aan een opdracht zolang er een steunsysteem is in de vorm van een begeleider waar ze op terug kunnen vallen.

4.3.3

Groe psgro otte

De grootte van de groep is afhankelijk van de zwaarte van de zorgvraag. In de prestatiebeschrijvingen zijn hierover afspraken opgenomen. Bij zware groepen is de begeleiding 1 op 4 cliënten. Het aantal begeleiders is ook afhankelijk van de ondernomen activiteit. Bij activiteiten waar veel opgelet moet worden is de personele bezetting 1 op 6 en bij bijvoorbeeld computeractiviteiten 1 op 12 (LG / VG sector). Indien er daarnaast sprake is van een verpleegof verzorgvraag op onverwachte momenten, wordt naast de begeleider verzorgend personeel ingezet.

4.4


De bijdrage van dagbesteding aan de zelfredzaamheid en participatie van cliënten kan opgesplitst worden in drie niveaus: 1. Zelfredzaamheid en participatie vergroten Voor een deel van de cliënten dragen de activiteiten bij aan zelfredzaamheid en participatie, dit is ook het doel van de dagbesteding. De activiteiten zijn gericht op het onderhouden of ontwikkelen van sociale, cognitieve en lichamelijke vaardigheden. Het doel is dat mensen weer meer vertrouwen in het eigen kunnen krijgen en zelf de straat op gaan of bijvoorbeeld in een winkel iets durven vragen bij spraakproblemen. Daarnaast is bij sommige cliënten sprake zijn van arbeidstoeleiding. Veelal cliënten met een verstandelijke beperking leren de vaardigheden en activiteiten die nodig zijn om op een

49

beschutte werkplek mee te kunnen draaien. Ook toeleiden naar vrijwilligerswerk kan een doel zijn van de dagbesteding. Dit wordt vaak genoemd bij cliënten met psychiatrische problematiek. Om welke aantallen het gaat is vanuit dit onderzoek niet te zeggen Voor een ander deel van de cliënten geldt dat de activiteiten bijdragen aan het zich nuttig voelen, door een bijdrage te geven aan de maatschappij. Werken op een beschutte werkplek is dan te hoog gegrepen, maar de cliënt heeft wel degelijk een eigen verantwoordelijkheid in de activiteit. 2. Behoud van het bestaande zelfredzaamheidniveau Voor een deel van de cliënten zijn de activiteiten erop gericht om routine te houden en patronen in te slijten zodat de cliënten ook thuis hetzelfde gedrag vertonen. De activiteiten zijn erop gericht om het huidige niveau van functioneren zoveel mogelijk te behouden. Doordat de cliënt thuis ook “actief” blijft en mee gaat in het dagritme, wordt het mantelsysteem thuis ontlast. Voor een deel van de cliënten zal gelden dat zij “actiever” zijn tijdens de dagbesteding dan thuis. 3. Zelfredzaamheid is zeer beperkt en participatie is niet mogelijk Voor deze cliënten heeft de dagbesteding met name tot doel om het mantelzorgsysteem te ontlasten. Deze cliënten zullen nooit zelfredzaam worden. Het is bijvoorbeeld al een hele stap als iemand leert eten met een lepel. Deze cliënten zouden zonder mantelzorg en dagbesteding een hoog ZZP (5 of hoger) ontvangen.

4.5

Eisen aan locaties

De eisen aan de locaties zijn afhankelijk van de cliëntgroep en de activiteiten die plaatsvinden. Bij lichamelijke en somatische problematiek zijn ADL-ruimten met tilliften voor verpleging en verzorging nodig. Ook zijn er voorzieningen om te rusten en te slapen (bedden, ruststoelen). Ook is er vaak een ruimte nodig waar behandeling door de fysiotherapeut, ergotherapeut of logopedist gegeven kan worden. Voor mensen met NAH moet de locatie en de omgeving niet te veel prikkels opleveren. Jongeren hebben vaak wel behoefte hebben aan bedrijvigheid op een dagbestedingslocatie. Voor hen moet er juist wat te beleven zijn. Voor cliënten die gedragsproblematiek kunnen vertonen of een korte spanningsboog hebben (VG/PSY) is een ruimte nodig waar ze tot rust kunnen komen. Voor cliënten met verslavingsproblematiek zijn ook gebruikersruimten noodzakelijk, daarnaast is het voor deze cliënten van belang dat de omgeving waar de dagbestedinglocatie staat niet uitnodigt tot meer verslavingsgedrag of waar sprake is van criminaliteit. Voor rolstoelgebruikers zijn veel vierkante meters vanwege nodig. Zij moeten elkaar kunnen passeren in gangen en daarnaast moet het personeel ook nog kunnen passeren. Ook tijdens de dagbestedingactiviteit moet er plek zijn voor de rolstoelen. Verder is van belang dat er aangepaste deuren met elektrische bediening (eventueel via een computersysteem op de rolstoel) of schuifdeuren zijn. Dit helpt hen bij het vrij kunnen bewegen en minder geconfronteerd te worden met de beperking. Het is van belang dat de begeleiding centraal overzicht over de cliënten heeft, waardoor

50

cliënten meer bewegingsvrijheid hebben. Anders zou er continu een begeleider achter de cliënt aan moeten lopen als deze uit het zicht verdwijnt. In sommige gevallen is de dagbestedinglocatie verbonden aan een intramurale instelling. Voor sommige cliënten (ouderen, somatisch, LVG) is er een psychologische drempel om naar een dergelijke instelling te gaan. Een locatie in de wijk, los van een grote zorglocatie, is laagdrempeliger. Veel dagbestedinglocaties staan ‘s avonds leeg. Soms worden de locaties gebruikt voor locale activiteiten zoals oefenen van een band, sportles of bejaardensoos. Respondenten geven aan dat de locaties ‘s avonds goed ingezet kunnen worden vanwege de faciliteiten die er zijn: goede keuken, groepsruimtes etc. Hiervan kan de wijk gebruik maken. Volgens enkele respondenten zijn de locaties nu niet geschikt om te gebruiken voor bijvoorbeeld kortdurend verblijf. De locaties zijn groot en gericht op activiteiten overdag, waardoor er weinig gezelligheid te creëren valt. Daarnaast zouden er meer bedden nodig zijn en tilliften om de cliënten te kunnen verzorgen. De vraag is dan waar deze spullen overdag geplaatst kunnen worden als de locatie gebruikt wordt voor de activiteiten. Een respondent geeft aan dat in nieuwbouw projecten wel beter in gespeeld wordt op de aparte functies van het gebouw zodat deze ook in aparte eenheden te gebruiken of verhuren is.

4.6

Disciplines

De activiteitenbegeleiders in de gehandicaptensector hebben vaak MBO niveau 3-4 (ziekenverzorgende, SPV) en HBO. De begeleidingsvraag is ingewikkeld, daarvoor is een zeker niveau nodig. Lager geschoold personeel kan vaak wel goed de verzorgingsvraag beantwoorden maar er is ook een bepaalde aanpak en bejegening nodig, waartoe hoger geschoold personeel vaak beter in staat is. Het hoger geschoold personeel heeft vaak een agogische achtergrond. Eén respondent merkt op dat dit personeel vaak weer moeite heeft met de zorgtaken (omdat hun interesse gebied daar niet ligt). Met name als er sprake is van gedragsproblematiek en zorgvragen is gebleken dat verschillende soorten zorgverleners nodig zijn. Er is geen opleiding die beide zaken combineert. Daarnaast vraagt de lichamelijke problematiek bij een deel van de cliënten om verpleegtechnische handelingen. Eén van de respondenten geeft aan dat voorheen de thuiszorg langs kwam op de dagbesteding om deze handelingen te doen maar dat tegenwoordig de zwaarte van de groep is toegenomen waardoor de zorgvraag op ongeplande momenten komt. Het is daarom nu nodig continu personeel op de locatie te hebben die deze zorgvragen kan oplossen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het verhelpen van een vastgelopen tracheostoma waardoor de cliënt weer lucht krijgt of handelen als de cliënt een (ernstig) epileptisch insult heeft. Bij een zware zorgvraag, waarbij cliënten veel ondersteuning nodig hebben door verpleegof verzorgvragen wordt er vaak gewerkt met een activiteitenbegeleider én een verpleegkundige of verzorgende zodat de activiteit niet telkens onderbroken hoeft te worden.

51

De begeleiders moeten vaak interne cursussen volgen als er ook sprake is van gedragsproblematiek bij de cliëntgroep. Daarnaast is er een psycholoog die het personeel leert omgaan met de gedragsproblematiek en ondersteunt in de bejegening naar de cliënt. Tot slot wordt door enkele respondenten aangegeven dat zij veel met vrijwilligers werken. Andere respondenten geven aan dat vrijwilligers een aanvulling kunnen vormen op de personele inzet, maar gezien de benodigde expertise de professionals zeker niet kunnen vervangen.

4.7


Bezuinigingen De genoemde knelpunten op het gebied van dagbesteding hangen bijna allemaal samen met de vrees voor bezuinigingen. Zo is men bang dat de dagbesteding voor een deel van de cliënten wegvalt omdat de kosten van deze cliënten te hoog zijn. Een cliënt met een tracheostoma heeft bijvoorbeeld hoge vervoerskosten en een zware zorgvraag waardoor extra personeel nodig is tijdens de dagbesteding. Wanneer een aanbieder veel van dat soort clienten heeft wordt het vanwege krappe budgetten moeilijk de zorg te kunnen blijven leveren. Respondenten verwachten mede gezien de bezuinigingen op het vervoer dat het niet langer mogelijk zal zijn om op verschillende locaties aan verschillende activiteiten mee te doen. Ook is er de angst dat tarieven niet toereikend zullen zijn om aan de CAO verplichtingen van het benodigde gekwalificeerde personeel te voldoen. Wijkgericht werken Respondenten zijn bang dat opgebouwde professionaliteit en expertise voor bepaalde clientgroepen zoals autisme en NAH verloren zal gaan als alle ziektebeelden door elkaar worden gezet, in het kader van een wijkgerichte aanpak. Bijkomend kan dit ook het probleem opleveren dat gespecialiseerde begeleiders niet meer allround genoeg zijn om de zorgvraag van andere cliënten te beantwoorden. Combineren van groepen binnen de dagbesteding Niet alle aanbieders zien het combineren van groepen binnen de dagbesteding als mogelijkheid. Dit heeft dan te maken met de weerbaarheid van een cliënt. Zo kunnen volgens aanbieders cliënten in een rolstoel die weinig bewegingsmogelijkheden hebben en voor voeding afhankelijk zijn van slangetjes niet gecombineerd worden met drukke en onvoorspelbare kinderen. In de ouderenzorg staat men wel meer open voor het combineren van cliëntgroepen op de locaties. Locatiebeleid Volgens een aanbieder zijn er nu veel locaties, maar staat er ook veel leeg. De gemeente zou per gebied een locatiebeleid op kunnen stellen door te kijken wat er nu al is en wat er daadwerkelijk nodig is, en hoe vastgoed gecombineerd kan worden.

52

Vrije inloop Voordeel van vrije inloop is dat de kosten van de indicatiestelling worden bespaard. Bovendien kan het ook zorgkosten besparen: wellicht redt een cliënt het net niet helemaal zelfstandig, maar is met eens in de zoveel tijd een bezoekje aan de dagbesteding toch goed geholpen. Als deze mogelijkheid niet bestaat, moet iemand beroep doen op een uitgebreider en dus duurder zorgaanbod. Nadeel is dat het lastiger is inzicht te hebben in hoeveel cliënten gebruik maken van deze zorgvorm (tenzij ieder bezoek wordt geregistreerd). De gemeente moet met de aanbieders budgetafspraken maken over het realiseren van deze voorziening. Integraal werken Veel zorgaanbieders hebben het belang van integraal werken onderstreept. Dit kan op verschillende terreinen worden vormgegeven: Meer samenwerking met kinderdagcentra De kinderdagcentra (KDC) zijn nu veel bij de kinderen die naar de dagbesteding gaan betrokken. Wanneer de zorg onder de gemeente valt kan de zorg van de KDC mogelijk beter worden afgestemd met de betrokkenheid van jeugdzorg. Aanbieders pleiten voor één regisseur waarbij jeugdzorg aan het KDC de machtiging kan geven om de zorg te regisseren en te coördineren, om zo het aantal betrokken instanties en hulpverleners te beperken. Betere overgang voor LVG van school naar werk Door samenwerking tussen aanbieders, gemeente en bedrijven zal er voor de cliënten met een lichtverstandelijke handicap beter geïnvesteerd kunnen worden in leer werktrajecten om de overgang van school naar een betaalde baan te faciliteren. De doelgroep valt nu tussen wal en schip. Zij worden opgeleid in speciale scholen, maar als de leerplicht voorbij is ontbreken de voorzieningen veelal om de gang naar betaald werk te begeleiden. Verbinding tussen arbeidsmatige dagbesteding en Participatiewet Volgens zorgaanbieders is er veel overlap tussen een deel van de doelgroep van de WSW en een deel van de cliënten in de AWBZ. Ook hebben de instellingen veel ervaring in het begeleiden van cliënten op hun werkplek. Aanbieders van arbeidsmatige dagbesteding zien daarom mogelijkheden voor meer samenwerking op dit vlak. Zo hebben aanbieders afspraken met (commerciële) partijen waar de cliënt op locatie dagbesteding volgt. Deze afspraken zouden voor een bredere doelgroep gebruikt kunnen worden. De partijen moeten uiteraard dan wel instemmen met de komst van een nieuwe groep cliënten. De instellingen zien ook de mogelijkheid dat werkzaamheden van sommige cliënten op termijn tegen loonwaarde aangeboden kunnen worden. Aanbieders die al proberen samen te werken met WSW bedrijven krijgen de afspraken op directieniveau wel voor elkaar, maar op de werkvloer loopt de samenwerking vaak vast. Dan is er de angst voor “cliëntverlies”. Volgens de aanbieders moet de gemeente een faciliterende en onafhankelijke regierol innemen in het komen tot samenwerking tussen aanbieders van arbeidsmatige dagbesteding en WSW. De inhoudelijke input voor de samenwerking moet van de twee partijen komen. Daarbij is ook nog opgemerkt dat sommige partijen alleen op kleine schaal samenwerking hebben met andere organisaties voor dagbestedingplekken. Deze aanbieders hebben de angst dat de gemeente hierin niet geïnteresseerd zal zijn.

53

Participatiewet In de Participatiewet voegt het kabinet de Wet werk en Bijstand, de Wet sociale werkvoorziening en een deel van de Wajong samen. De nieuwe wet houdt in grote lijnen het volgende in: Een Wajong-uitkering is per 1 januari 2014 alleen nog mogelijk voor mensen die helemaal niet meer kunnen werken (‘volledig en duurzaam arbeidsongeschikt’). Wie nog wel kan werken, valt onder de Participatiewet. Per 1 januari 2014 veranderen de voorwaarden voor een plaats in de sociale werkvoorziening. Wie nu in een sociale werkplaats werkt, wordt niet herkeurd. Gemeenten kunnen vanaf 1 januari 2014 zelf 30.000 ‘beschutte werkplekken’ (werken onder begeleiding) scheppen. Op zo’n werkplek kan iemand het wettelijke minimumloon verdienen. Voor iedereen die straks onder de Participatiewet valt geldt het systeem van de zogeheten loondispensatie. Dit betekent dat iemand onder voorwaarden onder het minimumloon aan de slag kan. Dat is altijd tijdelijk. Uiteindelijk moeten loon plus aanvullende uitkering samen even hoog zijn als het minimumloon. Bij grote en middelgrote werkgevers moet in de toekomst 5 % van het personeelsbestand bestaan uit mensen met een arbeidshandicap. Dit wordt vanaf 1 januari 2015 stapsgewijs ingevoerd.1

1

http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2012/12/21/participatiewet-meer-tijd-voor-hervorming-socialewerkvoorziening.html

54

5

Kortdurend verblijf

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van de zorgvorm kortdurend verblijf. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten. Daarna gaan we in op de zorgvraag en het zorgaanbod. Tot slot gaan we in op de knelpunten en alternatieven die de zorgaanbieders zien voor kortdurend verblijf.

5.1


Kortdurend verblijf als zorgvorm volgens de definitie van de AWBZ (maximaal drie etmalen per week) wordt maar door een beperkt aantal aanbieders aangeboden. Er zijn vijf instellingen waarvan we gegevens hebben ontvangen over het aanbod kortdurend verblijf aan Rotterdammers in 2011. Twee hiervan bieden het kortdurend verblijf op grote schaal. In 2011 is door deze 5 instellingen aan 210 cliënten kortdurend verblijf geboden. Uit de gegevens van de zorgtoewijzing van het zorgkantoor blijkt overigens dat er in totaal naast de twee aanbieders die op grote schaal kortdurend verblijf leveren nog zeven aanbieders zijn die plek hebben om één of twee cliënten kortdurend verblijf te bieden. Meerdere aanbieders hebben daarnaast aangegeven ‘kort verblijf’ te bieden waarbij de client voor een kortere periode enkele weken of maanden bij de zorgaanbieder woont. Er is hier sprake van begripsverwarring: dit gaat om woonzorg en niet om kortdurend verblijf. Over deze cliënten wordt in het volgend hoofdstuk gerapporteerd. Tabel 5.1


Cliëntgroep

Aantal instellingen


0


1

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking (in-

2

clusief NAH) Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking

3


0


1


0


3


0


0

In het figuur op de volgende pagina is weergegeven waar de locaties waar kortdurend verblijf wordt aangeboden aan Rotterdammers zich bevinden.

55

Figuur 5.1

Locaties kortdurend verblijf

Uit de figuur blijkt dat er in het centrum één locatie is en een aantal locaties aan de oosten zuidkant van de stad. In de bijlage is per cliëntgroep aangegeven waar locaties voor kortdurend verblijf zich bevinden.

56

Figuur 5.2

Aanbod kortdurend verblijf aan Rotterdammers1

Aanbod kortdurendverblijf aan Rotterdammers 160,00

135,00

140,00

120,00

Aantal cliënten

100,00

80,00 65,00 60,00

40,00

20,00 5,00

5,00

5,00 0,00

0,00

0,00

Kinderen PSY


0,00 Ouderen SOM

Ouderen PG

Volwassenen SOM of LG

Volwassenen VG

Volwassenen PSY

Volwassenen zintuiglijk

Kinderen VG

Uit bovenstaande grafiek is op te maken dat kortdurend verblijf voornamelijk wordt geleverd aan twee cliëntgroepen, namelijk volwassenen en kinderen met een verstandelijke beperking. In onderstaande tabel staat voor het totaal aantal gebruikers van kortdurend verblijf de procentuele verdeling over de verschillende cliëntgroepen. Tabel 5.2

1

Procentuele verdeling over de cliëntgroepen van gebruik dagbesteding Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZIN

SOM of LG

VG

Psy

Zin

Percentage

0%

2%

2%

31%

0%

2%

0%

64%

0%

0%

Aantalen zijn naar boven afgerond op 5 tallen.

57

5.2

Kosten

De tarieven voor het kortdurend verblijf worden bepaald op basis van de extramurale tarieven voor persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. 1 Daarnaast is er sprake van een verblijfscomponent, die kosten bevat voor huishoudelijke verzorging, keukenpersoneel, de facilitaire dienst, dagelijkse welzijnsactiviteiten en voedingen en hotelmatige kosten. De tarieven van de verblijfscomponent zijn afhankelijk van de grondslag bepaald: Verblijfscomponent V&V €32,81 Verblijfscomponent GGZ €22,08 Verblijfscomponent GHZ VG en LG €26,01. Het zorgkantoor maakt afspraken met de aanbieder van extramurale zorg en de aanbieder van het kortdurend verblijf over hoeveel uren verpleging, verzorging en begeleiding beschikbaar zijn tijdens het kortdurend verblijf en hoeveel uren voor de zorg thuis. Dit is afhankelijk van de zwaarte van de indicatie en varieert dus per cliënt. Om toch een inschatting te maken over de kosten van verblijf rekenen we daarom met het pgb-tarief voor kortdurend verblijf. In 2011 betrof dit 99 euro per etmaal. Tabel 5.3 Kosten kortdurend verblijf per cliëntgroep (in euro’s) Cliëntgroep

Kosten

Ouderen SOM en PG

5.643


36.036

Volwassenen VG

123.750

Volwassenen ZIN

10.296

Kinderen VG Totaal

756.756 932.481

Bij de berekening is uitgegaan dat cliënten een jaar lang gebruik maken van kortdurend verblijf. In praktijk zal dit echter niet het geval zijn, sommige cliënten logeren alleen tijdens vakantie van de mantelzorger. Voor de ouderen hebben we het daadwerkelijk aantal etmalen gekregen, Bovenstaande kosten geven daarom een overschatting van de werkelijkheid. 2 Om tot een betere benadering te komen zouden bij de aanbieders van kortdurend verblijf de etmalen per jaar opgevraagd moeten worden. In onze uitvraag hebben we ons gericht op het aantal cliënten per indicatie van 1, 2 of 3 etmalen per week. Van het zorgkantoor hebben we gegevens ontvangen over de ingekochte productie. Kortdurend verblijf is verliesgevend product De twee instellingen die de meeste cliënten hebben aan wie ze kortdurend verblijf leveren hebben allebei gewezen op financiële problemen. Dit komt door hoge personeelskosten en huisvestingskosten. 3 Bovendien is er niet altijd 100% bezetting van cliënten. Het aantal clienten is wel hetzelfde gebleven, maar door kleinere indicaties komen zij minder vaak. Ook afzeggingen spelen de zorgaanbieders parten. Ouders “reserveren soms maar voor de ze1 2

3

Factsheet kortdurend verblijf 1 juli 2011, NZa. Bij de ouderen somatisch en pg is dit niet het geval, aangezien hiervoor de productiecijfers van een aanbieder bekend waren. De locaties moeten voldoen aan alle eisen van verblijfszorg, zie hoofdstuk 5.

58

kerheid” maar brengen hun kind uiteindelijk niet.1 Dan komt het voor dat er te veel personeel is op een te kleine groep. Alleen door veel te werken met vakantiekrachten en nuluren-contracten en een hoge bezetting van cliënten is het mogelijk deze zorgvorm te beiden. Voor het aanbieden van activiteiten en programma’s is geen aanvullende financiering beschikbaar.

5.3


Bij kortdurend verblijf logeert een cliënt maximaal drie etmalen per week in een instelling. Afhankelijk van de indicatie en zorgvraag van de ouders of partner komen cliënten wekelijks, één keer per maand of bijvoorbeeld een weekend in de vakantieperiode. Kortdurend verblijf is bedoeld voor cliënten die permanent toezicht nodig hebben, omdat ze anders niet op tijd zorg krijgen. De zorgvraag van deze cliënten is niet planbaar en cliënten kunnen niet altijd zelf aangeven dat er zorg nodig is. De zorgverleners moeten actief opletten op de cliënt. In principe is kortdurend verblijf voor alle grondslagen mogelijk, maar in praktijk zijn het in Rotterdam vooral cliënten met een verstandelijke beperking die gebruik maken van kortdurend verblijf. Uit de interviews blijkt dat het meestal om jong volwassenen gaat die nog de overstap van thuis wonen naar instellingswonen of ambulant begeleid wonen moeten maken. De zorg wordt ingezet ter ontlasting van de mantelzorg, maar ook om vaardigheden aan te leren die nodig zijn om zonder ouders te wonen. Hierbij gaat het om het aanleren van basale vaardigheden (boodschappen doen, omgaan met huishoudgeld, opbouwen dagelijks ritme). Cliënten kunnen hiertoe elke week drie etmalen komen wonen en zijn de overige dagen thuis. Een andere wijze om woontraining vorm te geven is via deeltijd wonen. Clienten wonen de ene week bij de ouders/mantelzorgers en de andere week bij de instelling. Het gaat om een vaste groep die bij elkaar woont en om de week thuis woont. Bij de jongere kinderen is er sprake van gedragsproblematiek waardoor continu toezicht van de ouders nodig is. Kortdurend verblijf wordt dan ingezet ter ontlasting van de ouders. Het kan ook voorkomen dat de ouders niet goed in staat zijn zelf het toezicht te houden omdat zij zelf ook een (licht)verstandelijke beperking hebben. Daarnaast wordt deze zorgvorm ook aan ouderen gegeven, maar slechts in zeer kleine aantallen. Bij oudere cliënten kan het bijvoorbeeld gaan om valgevaar bij een nog mobile client, die zelf niet meer goed kan inschatten dat het lopen niet veilig is. Ook kan het gaan om een oudere die vanwege gedragsproblematiek bij dementie veel toezicht nodig heeft. De zorg wordt dan ingezet ter ontlasting van de mantelzorg. Kortdurend verblijf kan bij de oudere cliënt ook tijdelijk worden ingezet en hoeft niet altijd een heel jaar te betreffen.

1

Voor pgb-houders is de afspraak dat ze voor 72 uur moeten afbellen anders wordt de zorg in rekening gebracht.

59

Andere vormen en doelen Ontlasten van de mantelzorgers is altijd een doel bij kortdurend verblijf, maar het kan ook andere aanvullende doelen hebben: Overbrugging wachtlijst verblijfzorg. Gezien de wachtlijsten voor verblijfzorg, komen kinderen vaak tijdelijk in kortdurend verblijf tot verblijfzorg beschikbaar is. Uithuisplaatsingen van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Deze personen worden in het logeerhuis opgevangen als de cliënt reeds bekend is bij de instelling. Crisisopvang. Het kan zowel gaan om preventieve opvang (voordat de crisis ontstaat) als ten tijde van de crisis. Tot slot is opgemerkt dat kortdurend verlijf wordt ingezet indien er renovatie van de instellingen is. Crisisopvang Aan de instellingen is gevraagd welk deel van de plaatsingen crisisopvang betreft en welk deel structurele opvang. Crisisopvang is gedefinieerd als zorg die niet planbaar is en structurele opvang als zorg die wel planbaar is. Vijf aanbieders hebben deze vraag beantwoord. Bij ouderen gaat het verhoudingsgewijs meer om crisisopvang dan bij de volwassenen en kinderen VG. Deze aanbieders geven aan dat 80% van de zorg niet planbaar is. Bij volwassen en kinderen VG is 5-15 % van de zorg niet planbaar. In de interviews hebben aanbieders aangeven dat crisisopvang niet altijd te voorkomen is door inzet van andere zorg of interventies. Vaak heeft het te maken met uitval van de mantelzorger door ziekte, of ouders die in scheiding liggen waarop het kind reageert met gedragsproblematiek. Activiteiten Naast de verzorging en verpleging die ook extramuraal wordt geboden kan er sprake zijn van verschillende activiteiten. Bij woontraining is de begeleiding gericht gericht op aanleren van vaardigheden. Voor kinderen die één keer in de maand komen logeren zijn er meer recreatieve activiteiten als wandelen, zwemmen, spelen in de zandbak. Voor hen zijn er geen echte doelen om naar toe te werken, zoals bij de woontraining wel het geval is. Vanwege deze verschillen in aanbod houdt men de cliëntgroepen zo homogeen mogelijke tijdens het kortdurend verblijf. Ook drukke kinderen en kinderen die volledig afhankelijk zijn gaan niet goed samen.

5.4

Zelfredzaamheid

De bijdrage aan de zelfredzaamheid is afhankelijk van het doel van het kortdurend verblijf. Soms komt iemand maar eens in de drie maanden logeren. Een bijdrage leveren aan een grotere zelfredzaamheid is dan geen haalbaar doel. De zorg is met name gericht op het ontlasten van de mantelzorger. Ook voor de oudere cliënt is het doel van de zorg vaak het kortdurend ontlasten van de partner en levert de zorg geen bijdrage aan de zelfredzaamheid. Als de cliënten vaker komen, is dit echter anders. Er worden plannen opgesteld met de doelen van het verblijf. Er wordt een beroep gedaan op de vaardigheden en de zorg is ontwikkelingsgericht. Er is aandacht voor gedrag en sociale vaardigheden. De woontraining waarbij het doel is dat de cliënt leert zonder zijn ouders te wonen is een goed voorbeeld van de bijdrage van kortdurend verblijf aan zelfredzaamheid.

60

Er kan ook gesteld worden dat kortdurend verblijf een bijdrage levert aan de zelfredzaamheid van de ouders/mantelzorgers. Door de mogelijkheid van het kortdurend verblijf worden de mantelzorgers immers ontlast. Op dit moment is het leveren van de zorg voor ouders aan kinderen met een ernstige beperking haalbaar met vijf dagen kinderdagcentrum en twee dagen logeerzorg. Zonder deze constructie zou het wellicht niet langer mogelijk zijn voor de mantelzorgers om de zorg zelf te leveren. De verwachting van een van de respondenten is dat 30% van de mantelzorgers op zoek gaat naar een alternatief, namelijk verblijfzorg.

5.5

Disciplines

De zorg wordt verleend door begeleiders (niveau 3), assistent begeleiders (niveau 2) en HBO studenten met een nulurencontract. Daarnaast moet er altijd een eerste deskundige zijn om de continuïteit van zorg te waarborgen en verantwoording over de zorgverlening te kunnen afleggen. Eerste deskundigen hebben een MBO diploma (SPW 4) of een HBO diploma. De aanwezigheid van een eerste deskundige is ook een van de redenen waarom de kosten van deze zorgvorm zo hoog zijn. Twee instellingen kiezen ervoor om ook een orthopedagoog in te zetten, die meekijkt op de achtergrond. Deze orthopedagoog wordt gefinancierd vanuit de overhead. In de visie van de instelling is dit noodzakelijk om voldoende kwaliteit van de zorg te kunnen waarborgen. Deze hogere niveaus zijn nodig omdat de cliënten niet regelmatig komen en het gedrag van de cliënt daardoor voor de zorgverlener minder bekend en voorspelbaar is. De begeleiders moeten de verschillende zorginstructies voor de verschillende cliënten kunnen scheiden. Dit is volgens een van de respondenten anders dan voor begeleiders die op een dagcentrum werken waar regelmatig dezelfde cliënten komen. Naast een hoog kennisniveau, wordt er ook veel gevraagd van het personeel wat betreft flexibiliteit. Er is namelijk veel inzet in weekends en vakanties nodig.

5.6


Minder aanbod Er zijn momenteel wachtlijsten voor kortdurend verblijf. Veel organisaties zijn de laatste jaren ook gestopt met dit aanbod, vanwege financiële redenen. Een respondent heeft aangegeven dat het kortdurend verblijf de laatste jaren steeds schraler is geworden: er is minder aanbod beschikbaar en cliënten hebben op minder etmalen recht. De druk op de mantelzorgers wordt steeds groter. Het risico is dat de mantelzorgers het niet meer aankunnen en de zorg thuis voor hun kind moeten opgeven, waardoor het kind intramuraal komt te wonen. Volgens de aanbieders gaat het hier om kinderen die dan recht hebben op AWBZ zorg een ZZP 5 of hoger.

61

De instellingen die wel zijn doorgegaan met kortdurend verblijf, geven hiervoor de volgende redenen op: Het bieden van een vangnet voor de wachtlijsten in de verblijfzorg. Het ontlasten van de mantelzorgers. Een vorm van klantbinding. Als kinderen al gebruik maken van kortdurend verblijf bij de instelling, kiezen de ouders vaak ook deze instelling op het moment dat hun kind gebruik gaat maken van verblijfszorg. Veel administratie Een ander genoemd knelpunt is de grote administratielast. Nu wordt voor elke cliënt in samenspraak met de mantelzorgers een plan opgesteld. Voor elke cliënt moeten gegevens bij het zorgkantoor worden aangeleverd. Daarnaast is een goede intake en aanlevering van rapportages van belang. Een cliënt komt immers maar kort, er is geen tijd om eerst te wennen, dus alles moet bekend zijn (over verzorging, aankleden, eten, etc.). Voor sommige cliënten is dit de eerste keer dat ze met zorg te maken krijgen Alternatieven Een alternatief is te kiezen voor een andere vormgeving van kortdurend verblijf. Voor een deel van de cliënten zou opvang in een gastoudergezin een alternatief kunnen zijn. Voor de opvang van volwassenen zal dit waarschijnlijk geen optie zijn. Ook is de gedragsproblematiek van sommige cliënten dusdanig dat opvang bij gastouders niet zal gaan. Dagopvang is ook een vaak genoemd alternatief. Hierbij is wel opgemerkt dat cliënten vaak al naar de dagbesteding gaan. Kortdurend verblijf vindt vaak in de weekenden plaats, om dagbesteding als alternatief in te zetten is daarom weekendopvang noodzakelijk. Er zijn al aanbieders die op zaterdag opvang hebben. Voor zover ons bekend is er geen aanbod op zondag. Een andere genoemde optie zijn cirkelprojecten: ouders die een dag meehelpen in de opvang. Dit betekent dit dat cliënten zo een kleinere indicatie kunnen krijgen, maar juist dat ze vaker naar de opvang toe kunnen. Ouders kunnen hun kind dat zeven in plaats van zes keer per jaar naar de opvang toebrengen, en dan één keer zelf met de groep meedraaien. Daarnaast zou het goed zijn als er meer integraal gewerkt wordt. Vaak is er in de gezinnen die gebruik maken van kortdurend verblijf ook gezinsbegeleiding aanwezig. Hiermee zou meer samengewerkt moeten worden. Infrastructuur Het wordt van belang gevonden dat er per regio een aantal ‘respijtbedden’ beschikbaar blijven. Dit zou dan kunnen in complexen waar al een zorginfrastructuur is, bijvoorbeeld zorghotels. Deze respijtbedden bieden dan met name een oplossing voor oudere cliënten, die tijdelijk behoefte hebben aan kortdurend verblijf (bijvoorbeeld door ziekte van partners). Voor cliënten met een verstandelijke beperking geldt dat de cliënten meer structureel gebruik maken van kortdurend verblijf. Het gaat voornamelijk om planbare zorg met een regelmatige frequentie. Voor die cliëntgroep moet dan ook een structurele voorziening zijn. In de huidige situatie zijn er twee aanbieders die meerdere locaties hebben. Zij zien wel opties om in de toekomst de voorziening te combineren met bijvoorbeeld een locatie voor dagbesteding. Deze locaties zouden nu nog niet geschikt zijn, vanwege het gebrek aan

62

ruimte voor bedden, de grote van de dagbestedingsruimten waardoor geen huiselijke sfeer gecreëerd kan worden, en daarnaast zou dit om meer til-apparatuur vragen. Ook het koppelen van een logeerhuis aan een kinderdagcentrum is als optie genoemd, om zo de vervoerskosten te verlagen. Dit vergt dus nog enige aanpassingen aan deze locaties. Daarnaast is het huren van vakantiehuisjes als optie genoemd. Om meer flexibiliteit voor capaciteit in de zomermaanden te hebben. Dat wordt nu ook al gedaan via fondsenwerving. Voor kinderen is dit alleen een optie tijdens de vakantieperiode, anders zijn de vervoerskosten naar school te hoog. Inzet vrijwilligers? De kosten van kortdurend verblijf zouden omlaag kunnen door vrijwilligers in te zetten. Bij buitenactiviteiten zijn nu bijvoorbeeld twee begeleiders nodig op vijf of zes cliënten. Als er één zeer afhankelijke cliënt in een rolstoel hulp nodig heeft, is dit al snel een probleem. Vrijwilligers kunnen dan de andere cliënten te begeleiden. Er is echter ook opgemerkt door de respondenten dat te gemakkelijk gedacht wordt over de inzet van vrijwilligers. Een respondent schat dat een vrijwilliger een begeleider slechts voor 10% vervangt. Er zijn cliënten die specifieke kennis vragen vanwege hun (onvoorspelbare) gedrag. Voor deze clienten is een gespecialiseerde begeleider altijd nodig.

63

64

6

Woonzorg: ZZP 1-3

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van woonzorg, zorgzwaartepakket 1, 2 en 3. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten. Daarna gaan we in op de zorgvraag en het zorgaanbod. Ook de eisen aan de locaties komen aan bod. Tot slot gaan we in op het scheiden van wonen en zorg: welke knelpunten en mogelijkheden zien de zorgaanbieders op dit gebied?

6.1


Er zijn 21 instellingen die aangegeven hebben woonzorg (ZZP 1-3) te leveren aan Rotterdammers. Van 20 instellingen hebben we gegevens ontvangen over 5.860 Rotterdammers. Van één aanbieders voor VG zorg ontbreken de gegevens. Het gaat naar schatting om een beperkt aantal cliënten. We hebben aldus een redelijk compleet zicht op het aanbod van woonzorg gekregen. 17 instellingen bieden woonzorg aan volwassenen en 4 instellingen aan kinderen en jongeren. Sommige instellingen hanteren een leeftijd van 23 jaar om onderscheid tussen jongeren en volwassenen te maken. In onderstaande tabel is aangegeven hoeveel instellingen per cliëntgroep ZZP zorg leveren. Tabel 6.1


Cliëntgroep

Aantal instellingen


7


4

Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een somatische of lichamelijke beperking

5

(inclusief NAH) Volwassenen (18 t/m 64 jaar) met een verstandelijke beperking

13


10


1


3


9


1


0

In het figuur op de volgende pagina is weergegeven op welke locaties woonzorg (zzp 1-3) aan Rotterdammers wordt geboden.

65

Figuur 6.1

Locaties woonzorg zzp1-3

Er is een ruime spreiding van woonlocaties. In de bijlage zijn de locaties per cliëntgroep weergegeven. Op basis van deze kaartjes en demografische gegevens uit de wijk kan de gemeente zien of er voldoende spreiding per cliëntgroep is. Ook in het kader van het scheiden van wonen en zorg is dit van belang. In paragraaf 6.6 gaan we hier nader op in. Uit figuur 6.2 blijkt dat deze zorgvorm aan bijna alle cliëntgroepen wordt geleverd (behalve kinderen met een somatische en zintuiglijke beperking). Ouderen met een somatische beperking vormen veruit de grootste cliëntgroep, gevolgd door volwassenen met een psychiatrische beperking.

66

Figuur 6.2

Aanbod ZZP 1-3 aan Rotterdammers

Voor bijna alle cliëntgroepen geldt dat het grootste deel van de cliënten een ZZP3 heeft. In onderstaande taartdiagram is de verdeling van ZZP1, ZZP2 en ZZP3 weergegeven voor het totaal aan cliënten (n=5.650) dat gebruik maakt van woonzorg ZZP1-3. Figuur 6.3

Verdeling ZZP1-3

67

In onderstaande tabel staat voor het totaal aantal gebruikers van ZZP1-3 de procentuele verdeling over de verschillende cliëntgroepen Tabel 6.2

Procentuele verdeling over de cliëntgroepen van gebruik dagbesteding Ouderen

Ouderen

Volw

Volw

Volw

Volw

Kind

Kind

Kind

Kind

Cliëntgroep

SOM

PG

SOM of LG

VG

PSY

ZIN 1

SOM of LG

VG

Psy 1

Zin

Percentage

60%

3%

4%

13%

18%

0%

0%

2%

0%

0%

6.2

Kosten

Voor de berekening van de kosten van de woonzorg zijn de NZa-tarieven per ZZP-zwaarte en grondslag gebruikt2. De kosten zijn afgerond op 500 tallen. Hoe we de berekening hebben uitgevoerd staat in het onderstaande kader. Berekening kosten woonzorg: vaststelling van aantal cliënten Voor de berekening van de kosten van de woonzorg is eerst bepaald hoeveel cliënten gebruik hebben gemaakt van de zorg. Hiertoe is het aantal cliënten dat woonzorg ZZP1-3 heeft ontvangen (gegevens uit onze enquête) vergeleken met het aantal cliënten waarvoor op peildatum 1 januari 2012 een geldende indicatie bestond (gegevens CIZ). Op basis van deze vergelijking is besloten twee werkwijzen te hanteren, een voor cliëntgroepen die gebruik maken van ZZP VV 1-3 en een voor de overige cliëntgroepen. 1 Cliëntgroepen die gebruik maken van ZZP VV 1-3 Uit de vergelijking blijkt dat het aantal cliënten dat gedurende een jaar gebruik maakt van ZZP VV1-3 hoger is dan het aantal geldende indicaties op een peildatum. Het gaat hier om de volgende cliëntgroepen: ouderen somatisch, ouderen PG en volwassenen SOM of LG. Dit komt omdat deze zorg regelmatig als kortdurende zorgvorm wordt ingezet, waarbij een cliënt enkele weken tot maanden bij een zorgaanbieder verblijft en niet een heel jaar bij de zorgaanbieder woont3. De kosten van de woonzorg voor cliëntengroepen in de V&V is daarom berekend op basis van het aantal cliënten op peildatum 1 januari 2012 (gegevens CIZ), waarbij we ervan uitgaan dat al deze cliënten 1 jaar lang gebruik maken van woonzorg. Dit corrigeert voor cliënten die achtereenvolgend gebruik maken van dezelfde “woonplek”. Om een nauwkeuriger beeld te krijgen hadden zorgaanbieders per cliënt de duur van het verblijf aan moeten geven, dit zou echter een te grote inspanning voor de aanbieders zijn geweest. 2 Overige cliëntgroepen (VG, LG, ZG, PSY) Voor de overige cliëntgroepen (VG, GGZ en ZG volwassenen en kinderen) zien we dat alleen het aantal cliënten dat gebruikmaakt van ZZP1 hoger is dan het aantal geldende indicaties. Voor ZZP 2 en 3 liggen de aantallen cliënten die in een jaar gebruik hebben gemaakt van de zorg juist lager. Het totaal aantal cliënten dat door de aanbieders is opgegeven is altijd lager dan het totaal aantal cliënten dat indicaties voor woonzorg ZZP1-3 hebben gekregen Niet iedere cliënt die geïndiceerd wordt voor woonzorg zal de woonzorg ook verzilveren. Cliënten kunnen er ook voor kiezen om extramuraal te blijven wonen en de zorg in de vorm van begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging extramuraal te ontvangen. 1

Door afronding staat hier 0% Beleidsregel CA-437 Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 3 Dit is bevestigd in de interviews. Een voorbeeld is een cliënt die na een ziekenhuisopname nog langer moet herstellen maar geen ziekenhuis zorg nodig heeft. Of een cliënt van wie de partner voor behandeling in een ziekenhuis moet verblijven, waardoor de nodige mantelzorg ontbreekt om thuis te kunnen verblijven. 2

68

Voor de cliëntgroepen volwassenen met verstandelijke, zintuiglijke of psychiatrische problematiek en voor de kinderen is de berekening gebaseerd op het aantal geldende indicaties voor ZZP1 indien dit lager ligt dan het aantal cliënten dat is opgegeven door de zorgaanbieder en het aantal opgegeven cliënten indien dit lager ligt dan het aantal geldende indicaties. Het gebruik van de gegevens van het CIZ zal leiden tot een hogere overschatting dan de gegevens van de aanbieders. Maar ook in de gegevens van de zorgaanbieder is sprake van een lichte overschatting doordat we ervan uit zijn gegaan dat alle cliënten een jaar lang gebruik hebben gemaakt van de woonzorg.

Tabel 6.3

Kosten ZZP 1-3 (in euro’s)1 ZZP1

ZZP2

ZZP3

Totaal

3.741.000

23.524.500

27.028.500

54.294.000

107.000

1.305.000

1.032.000

2.444.000

Volwassenen SOM of LG

1.158.000

3.026.000

2.501.000

6.685.000

Volwassenen VG

1.114.500

4.823.500

12.144.000

18.082.000

831.500

4.457.000

26.722.000

32.010.000

1.085.500

1.094.500

5.552.500

7.119.500

22.500

28.000

693.000

743.500

0

41.500

407.500

449.000

7.446.500

38.300.000

76.080.500

121.827.000

Ouderen SOM Ouderen PG

Volwassenen PSY Jongeren LVG Kinderen VG Kinderen PSY Totaal

Het grootste gedeelte van de kosten gaat naar ouderen met een somatische grondslag (45%), gevolgd door cliënten met een psychiatrische beperking (26%). Dit komt overeen met de grootte van deze cliëntgroepen (zie figuur 6.1). Vanuit het zorgkantoor zijn productiegegevens ontvangen over woonzorg V&V en GHZ. De productiegegevens voor de GGZ zijn nog niet beschikbaar. Hieruit blijkt dat indien we het aantal ingekochte dagen vermenigvuldigen met de maximumtarieven van de NZa. Voor de V&V sector 57.151.000 euro aan dagen is ingekocht en voor de gehandicapten sector 26.792.000 euro aan dagen is ingekocht. Scheiden wonen en zorg In de tarieven voor het ZZP zit nu een bedrag voor verblijfscomponent, die kosten bevat voor huishoudelijke verzorging, keukenpersoneel, de facilitaire dienst, dagelijkse welzijnsactiviteiten en voedingen en hotelmatige kosten. Een deel van deze kosten zal bij scheiden van wonen en zorg niet onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallen. De cliënten gaan zelf de kosten voor het wonen betalen. Daarnaast zullen de kosten voor verpleging niet voor rekening van de gemeente maar voor rekening van de Zorgverzekeringswet vallen. Wel zullen de cliënten die thuis blijven wonen (in plaats van in een instelling) een extra beroep doen op individuele begeleiding en dagbesteding en mogelijk op kortdurend verblijf.

1

De cliëntgroepen volwassenen en kinderen met een zintuiglijke beperking zijn niet opgenomen, omdat hierover geen gegevens beschikbaar zijn.

69

6.3


Mensen met een indicatie voor zorg met verblijf, met een zorgzwaartepakket, hebben driemogelijkheden. wonen in een instelling voor ‘zorg met verblijf’ thuis wonen en een aanbieder vragen om de zorg daar te leveren (VPT: volledig pakket thuis) thuis wonen en zelf zorg inkopen met een persoonsgebonden budget. Hieronder beschrijven we voor de verschillende cliëntgroepen hoe de woonzorg nu is vormgegeven. Daarnaast geven we een beknopte beschrijving van ZZP 1-3 in de V&V-sector, de gehandicaptenzorgsector en de GGZ-sector, om zo een globaal beeld de schetsen van de zorgvraag en de zorglevering aan deze cliënten. 1 Ouderen en volwassenen met somatische of psychogeriatrische problematiek Cliënten met een ZZP1 of 2 wonen meestal gewoon thuis, met behulp van een VPT. De cliënt ontvangt hiervoor ondersteuning met persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. Cliënten met een ZZP3 wonen vaak in het verzorgingshuis. V&V-sector 2 De grondslag voor ZZP 1-3 is meestal een somatische ziekte of een (beginnende) psychogeriatrische ziekte. ZZP 1: De cliënten hebben vooral behoefte aan enige begeleiding op het gebied van het nemen van besluiten, het komen tot oplossingen, deelname aan het maatschappelijk leven en het uitvoeren van huishoudelijke taken. Tijd per week inclusief dagbesteding: 3 tot 5 uur. ZZP 2: Deze cliënten hebben vanwege vooral somatische problematiek dagelijks behoefte aan begeleiding en verzorging in een beschutte woonomgeving. Tijd per week inclusief dagbesteding: 5,5 tot 7,5 uur. ZZP 3: Deze cliënten hebben vanwege omvangrijke somatische (lichamelijke) problematiek behoefte aan begeleiding en vooral ook intensieve verzorging. Tijd per week inclusief dagbesteding: 9,5 tot 11,5 uur.

Volwassenen met een verstandelijke beperking Cliënten die wonen met ZZP 1 of 2 wonen vaak al zelfstandig (alleen of met een huisgenoot) in de wijk. De zorgaanbieder levert de service voor het wonen. De cliënt hoeft bijvoorbeeld niet zelf op zoek naar een huisgenoot, na te denken over huur, etc. Verder kunnen zij met zorg op afstand goed functioneren. Ook kan woonzorg ZZP 1-2 wonen in een trainingshuis betreffen. Hier worden de vaardigheden aangeleerd om zelfstandig begeleid te kunnen wonen. Voor ZZP 3 geldt dat deze cliënten de hele dag iemand in nabijheid hebben: overdag tijdens de dagbesteding en ‘s avonds en ‘s nacht thuis. Er moet aangestuurd worden op tijdig opstaan, eten, begeleiding bij persoonlijke verzorging, etc. Cliënten kunnen niet altijd zelf aangeven dat er hulp nodig is omdat ze dat niet zelf inzien. Deze cliënten maken vaak gebruik van groepswonen, bijvoorbeeld met drie of vier cliënten in een eengezinswoning. Er is ook een kantoortje voor de begeleiding. 1

2

Er bestaan ook zorgzwaartepakketten voor cliënten met een lichamelijke en zintuiglijke beperking. Deze hebben we niet opgenomen, omdat deze zorgzwaartepakketten niet worden geëxtramuraliseerd. Zie ook paragraaf 6.5. NZa, Zorgzwaartepakketten Sector V&V, Versie 2013.

70

Gehandicaptenzorg-sector 1 De grondslag voor ZZP1-3 is een verstandelijke handicap. ZZP 1: Deze cliëntgroep functioneert sociaal redelijk zelfstandig. De cliënten hebben beperkte begeleiding nodig in het kader van hun sociale redzaamheid. Ze hebben af en toe hulp of sturing nodig bij psychosociale/cognitieve functies. Ze hebben in het algemeen geen hulp nodig bij ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen). Tijd per week inclusief dagbesteding: 10 tot 12 uur. ZZP 2: Deze cliëntgroep functioneert sociaal beperkt zelfstandig. De cliënten hebben toezicht en concrete hulp nodig in het kader van hun sociale redzaamheid. Ze hebben af en toe hulp of sturing nodig bij psychosociale/cognitieve functies. Ze hebben in het algemeen geen hulp nodig bij ADL. Tijd per week inclusief dagbesteding: 12,5 tot 15 uur. ZZP 3: Deze cliëntgroep functioneert sociaal beperkt zelfstandig. De cliënten hebben hulp en soms overname nodig in het kader van hun sociale redzaamheid. Ze hebben hulp of sturing nodig bij psychosociale/cognitieve functies. Ze hebben behoefte aan toezicht en stimulatie met betrekking tot ADL. Tijd per week inclusief dagbesteding: 15 tot 18,5 uur.

Volwassenen met een psychiatrische beperking Cliënten met een ZZP 1-2 zijn net iets meer wankel dan cliënten die extramuraal kunnen wonen met behulp van begeleiding en dagbesteding. Vaak wonen deze cliënten wel begeleid in de wijk, waarbij de instelling service verleent (regelen van de huur etc.). Cliënten die een ZZP 3 hebben zijn niet meer in staat om zelf regie te voeren. Zij hebben moeite met het nemen van beslissingen over de kleinste zaken. Deze cliënten zijn niet in staat te voldoen aan sociale en maatschappelijke verplichtingen. Ook kunnen zij zelf geen administratieve taken regelen. Er is daarom continu iemand in de buurt nodig die kan bijsturen. Door hun psychiatrische beperking zullen deze cliënten eerder decompenseren bij oplopen van druk of het ervaren van stress. Dit uit zich in het ontstaan van een psychose, depressie of angst. De stress kan al hoog oplopen door het ontvangen van een brief die zie niet begrijpen. Door het wonen in een beschermde woonvorm worden cliënten aan minder zaken blootgesteld die hun kunnen doen laten wankelen. GGZ-sector 2 De grondslag voor ZZP 1-3 is een psychiatrische aandoening / psychische stoornis, waartoe ook verslaving hoort. ZZP 1: De psychiatrische problematiek is bij deze cliënten in het algemeen zodanig ontwikkeld dat de psychiatrische symptomen onder controle zijn en dat deze in het dagelijks leven geen overheersende rol meer spelen. De cliënten hebben in het algemeen dagelijks begeleiding nodig, in het kader van hun sociale redzaamheid. De cliënten hebben ondersteuning nodig bij cognitieve/psychische functies. Tijd per week inclusief dagbesteding: 7,5 tot 9,5 uur. ZZP 2: Het cliëntprofiel komt overeen met ZZP 1, alleen is hier behoefte aan uitgebreidere begeleiding. Bovendien is enige behoefte aan toezicht op de persoonlijke verzorging. Bovendien kan sprake zijn van enige gedragsproblematiek. Tijd per week inclusief dagbesteding: 12 tot 14.5 uur. ZZP 3: Deze cliënten hebben dagelijks intensieve begeleiding nodig. Er is sprake van verlies van zelfregie en van een verstoord dagen nachtritme. Tijd per week inclusief dagbesteding: 13,5 tot 16,5 uur.

1 2

NZa, Zorgzwaartepakketten Sector GZ, Versie 2011. NZa, Zorgzwaartepakketten Sector GGZ, Versie 2012.

71

Volwassenen met een zintuiglijke beperking Volwassenen met een zintuiglijke beperking die gebruik maken van woonzorg hebben naast hun beperking andere problematiek. Er is sprake van een meervoudige beperking, bijvoorbeeld een bijkomende verstandelijke of lichamelijke beperking. Het kan ook gaan om psychiatrische of verslavingsproblematiek waardoor zij regieverlies hebben. Een aanbieder geeft aan dat het gaat om cliënten die anders, vanwege de problematiek, dakloos zouden zijn. Ook kan woonzorg worden ingezet als trainingsvorm om vervolgens weer zelfstandig te kunnen wonen. Vaak zit er dan ook behandeling bij de woonzorg en wordt het ingezet als revalidatie. Kinderen die gebruik maken van woonzorg Er is een aantal Rotterdamse kinderen die gebruik maakt van woonzorg. Het gaat om gezinnen waarbij de problematiek van het kind en de draagkracht van het gezin elkaar dusdanig beïnvloeden dat thuis wonen niet mogelijk is.

6.4

Eisen aan locaties

Voor verblijfsvoorzieningen in de AWBZ wordt onderscheid gemaakt in licht verblijf (a –specifieke bouw) en zwaar verblijf (specifieke bouw). Licht verblijf is voor mobiele clienten die zelfstandig kunnen wonen, met zorg in nabijheid. Het gaat hier om (vrijwel) normale woningbouw. Wanneer huisvesting is bestemd voor (niet) mobiele cliënten die niet (meer) zelfstandig kunnen wonen en bij wie de benodigde zorg voortdurend in de directe nabijheid of direct aanwezig moet zijn, kan niet meer volstaan worden met ‘gewone’ woningbouw. Dit gaat om zwaar verblijf. Een van de kenmerken bij zwaar verblijf is dat er ook ruimte voor het personeel in de vorm van een kantoor of slaapruimte beschikbaar moet zijn. De prestatie-eisen aan de locaties verschillen uiteraard per type (licht en zwaar). In deze prestatie-eisen worden de concepten individueel verblijf, kleinschalig groepsverblijf en afdelingsverblijf onderscheiden. Individueel verblijf: bij individueel verblijf gaat het om een zelfstandig appartement, in principe bedoeld voor één persoon of eventueel voor twee personen, die gezamenlijk een huishouding voeren. Bij licht verblijf zijn appartementen minimaal 45 m. Bij zwaar verblijf zijn appartementen doorgaans kleiner omdat deze cliënten minder regie over hun eigen leven hebben. Kleinschalig groepsverblijf: Kleinschalig groepsverblijf is op te vatten als een woning die bestemd is voor een zelfstandig functionerende eenheid van drie tot zes cliënten, die gezamenlijk een huishouding voeren. Afdelingsverblijf: Alleen voor zwaar en beveiligd verblijf wordt afdelingsverblijf gerealiseerd. Het gaat om maximaal tien cliënten. Bij de instellingen is nagevraagd hoe de verblijfvorm van de woning er per cliëntgroep en per ZZP is vormgegeven. Onderstaande tabel geeft de resultaten.

72

Tabel 6.4

Woonvormen Zelf-

Individu-

Individueel

Groeps-

Afdelings-

Weet

standige

eel klein-

grootscha-

wonen,

wonen

niet

groep gro-

reguliere

schalig

lig wonen

groep

woning

wonen (in

(woonzorg-

max 6

ter dan 6

woning)

complex),

personen

personen)

Aantal

Totaal

Ouderen SOM

0%

0%

89%

0%

11%

0%

18

100%

Ouderen PG

0%

0%

88%

0%

13%

0%

16

100% 100%

Volwassenen som en LG

0%

0%

83%

0%

17%

0%

12

Volwassenen VG

0%

47%

0%

40%

12%

0%

97

100%

Volwassenen LVG

0%

29%

0%

14%

57%

0%

14

100%

Volwassenen PSY

2%

13%

4%

32%

43%

6%

53

100%

Volwassenen ZIN

0%

50%

0%

0%

0%

50%

2

100%

Kinderen PSY

0%

0%

0%

0%

100%

0%

2

100%

Totaal

0%

27%

20%

27%

24%

2%

214

100%

Hieruit blijkt in totaal voor 47% van de locaties 1 op basis van de woonvorm (zelfstandig, individueel kleinschalig (27%) en individueel grootschalig (20%)) het scheiden van wonen en zorg haalbaar moet zijn. (Er zijn ook in deze gevallen echter wel knelpunten denkbaar bij het scheiden van wonen en zorg. Meer hierover in paragraaf 6.6.) Het gaat hier namelijk om woningen die individueel verhuurbaar zijn. Voor de overige locaties is de woonvorm dusdanig dat dit een knelpunt kan opleveren bij het scheiden van wonen en zorg. Ofwel omdat de benodigde huur uit de pas loopt met wat men op basis van eigen ruimte kan vragen, ofwel omdat de woning zelf niet voldoet vanwege het ontbreken van eigen sanitair. Deze knelpunten lijken zich vooral voor te doen bij volwassenen met een verstandelijke of psychiatrische beperking en kinderen met een psychiatrische beperking. Voor huisvesting van niet-mobiele cliënten geldt daarnaast een aantal specifieke prestatieeisen, zo moet er bijvoorbeeld bedverkeer mogelijk zijn tussen de zit-slaapkamer en de huiskamer. Dit betekent dat deurposten en gangen breed genoeg moeten zijn. In de kamers moet het gebruik van een rolstoel en tilapparatuur mogelijk zijn, evenals het gebruik van een douchebrancard.2 Ook dit stelt eisen aan de benodigde ruimte om de apparaten te kunnen plaatsen en gebruiken. Bij de cliënten met een psychiatrische beperking zijn er ook enkele eisen waaraan locaties moeten voldoen. Naast het psychiatrisch ziektebeeld is er vaak ook verslaving. Cliënten moeten daarom niet in aanraking komen met drugs, en dit stelt in een grote stad eisen aan de omgeving. Een omgeving met coffeeshops is niet wenselijk. Verder moet er niet te veel criminaliteit in de buurt zijn. Niet voor alle patiënten is complete abstinentie mogelijk. Daarom moeten er gebruikersruimten zijn in huis, maar dusdanig dat anderen er geen last van hebben.

1 2

Het aantal wooneenheden dat hieronder valt is niet bekend Voor een compleet overzicht van de prestatie-eisen, zie: College Bouw Zorginstellingen, AWBZ-voorzieningen. Prestatie-eisen voor nieuwbouw, 2007.

73

6.5

Disciplines

In de woonzorg wordt naast MBO niveau 3 en 4 vaak MBO niveau 2 ingezet. Dit is echter een niveau dat maar een beperkte verantwoordelijkheid kan dragen. Een niveau 2 kan geen zelfstandige dienst draaien. Als er sprake van afdelingswonen, is dit echter geen probleem. Een medewerker met niveau 2 kan tijdens een avonddienst altijd nog de hulp van een hoger niveau inroepen, die werkzaam is op een andere afdeling. De laatste jaren is er echter steeds meer gestuurd op kleinschaligheid. Op kleinschalige groepsverblijven is er meer behoefte aan personeel van hoger niveau. Door de kleinschalige woonvorm wordt namelijk van een ieder in de avonddienst gevraagd dat hij zelfstandig de dienst kan draaien en de benodigde verantwoordelijkheid kan nemen. De medewerker staat er alleen voor en kan niet de hulp van een hoger niveau inroepen zoals dit wel mogelijk is bij afdelingswonen. Er moeten dus krachten ingezet worden die meer verantwoordelijkheid aankunnen en dus duurder zijn. Bij deze zorgvormen zet men meestal minimaal niveau 3 of 4 inzet.

6.6

Kansen en mogelijkheden: scheiden wonen en zorg

Het kabinet Rutte II wil dat mensen langer zorg thuis kunnen ontvangen. In 2013 wordt hiermee een begin gemaakt. Nieuwe cliënten die in 2012 nog in aanmerking zouden komen voor een licht zorgzwaartepakket (ZZP 1-2) (intramurale zorg), krijgen in 2013 een indicatie voor zorg thuis (extramuraal). Het kabinet wil dat op termijn ook zwaardere vormen van zorg (ZZP’s 3 en 4) thuis worden geleverd. Scheiden van wonen en zorg 1 Scheiden van wonen en zorg is gestart op 1 januari 2013 voor de zorgzwaartepakketten VV 1 en VV 2, GGZ 1 en GGZ 2 en voor VG 1 en VG 2. ZZP VV 3 blijft nog een jaar bestaan en zal per 1 januari 2014 voor de nieuwe instroom worden afgeschaft. ZZP VG 3 en GGZ 3 blijven nog twee jaar bestaan en zullen per 1 januari 2015 voor de nieuwe instroom worden afgeschaft. ZZP LG 1 t/m 3, ZZP ZG 1 t/m 3 en ZZP LVG 3 blijven sowieso bestaan; deze zorgzwaartepakketten zijn uitgezonderd van deze maatregel. Kinderen, jeugdigen en jongvolwassenen tot en met 22 jaar die passen in een ZZP 1 of ZZP 2 blijven voorlopig geïndiceerd worden in ZZP 1 of ZZP 2. Vanaf 2016 zal sectorbreed sprake zijn van scheiden wonen zorg voor nieuwe cliënten/ herindicaties ZZP 4.

Is scheiden van wonen en zorg haalbaar? In de interviews met de zorgaanbieders is gevraagd naar hun visie op het scheiden van wonen en zorg en hoe wordt omgegaan met cliënten die hun recht op woonzorg verliezen. Hierbij maken de zorgaanbieders een duidelijk onderscheid tussen cliënten met ZZP 1 en 2 en cliënten met ZZP 3.

1

http://www.kcwz.nl/dossiers/scheidenwonenenzorg/actuele_besluitvorming.

74

Cliënten die gebruik maken van ZZP1-2 zorg kunnen met zorg met minder nabijheid redelijk zelfstandig functioneren. Er is sturing van buiten af nodig maar niet gedurende de hele dag. Het gaat vaak om planbare zorg op gezette tijden. Deze cliënten wonen vaak al in de wijk en de zorginstelling regelt zaken als huur, gas, water en licht, etc. voor hen. Voor cliënten die wonen op basis van een ZZP 3 is deze zelfstandigheid veel beperkter. Zij hebben moeite met het maken van beslissingen over eenvoudige dingen. Er is de hele dag iemand in de nabijheid nodig die kan bijsturen. Deze cliënten kunnen bijvoorbeeld zelf douchen, maar dan moet de cliënt wel verteld worden dat hij onder de douche moet. Het gaat bij deze cliënten ook om niet planbare zorg, en daarbij hebben cliënten niet altijd zelf door dat ze een zorgvraag hebben. Indien er niet continu aangestuurd wordt zouden deze cliënten niet uit bed komen, niet eten, of juist de hele dag door eten. Verloop van indicaties Aan de aanbieders is gevraagd aan te geven voor hoeveel cliënten de indicaties in 2013, 2014, 2015 en 2016 verlopen. De resultaten zijn weergeven in onderstaande tabel. Tabel 6.5

Aantal cliënten van wie de indicatie voor woonzorg verloopt

Sector

2013

2014

2015

2016

ZZP1-2

ZZP3

ZZP1-2

ZZP3

ZZP1-2

ZZP3

ZZP1-2

ZZP3

372

417

308

356

279

418

133

209

Totaal

Hieruit valt op te maken dat in de komende jaren voor een aanzienlijk aantal cliënten de indicatie verloopt en zij dus het recht op woonzorg verliezen. In 2016 is in totaal voor bijna 2.500 cliënten (44%) de indicatie verlopen. Voor deze cliënten moet gekeken worden of het wenselijk is in de huidige woonvorm te blijven wonen en hoe deze dan gefinancierd kan worden. Haalbaar voor ZZP 1 en 2 Uit de gesprekken met de aanbieders van woonzorg blijkt dat de algemene tendens is dat er weinig problemen worden voorzien voor ZZP 1 en ZZP 2. In de meeste gevallen wonen deze cliënten al in de wijk in normale woningbouw. Het komt nu ook al eens voor dat een VG cliënt na herindicatie het recht op woonzorg verliest. Dan maakt de zorgaanbieder afspraken met de woningbouwvereniging. De cliënt kan op zijn plek blijven wonen, alleen moet de cliënt nu huur betalen aan de woningbouwvereniging. Op kleine schaal zijn dit soort afspraken mogelijk. Op grote schaal zijn de gevolgen voor de zorgaanbieders groter, omdat dan voor een aanzienlijk deel het woonbudget wegvalt. Het is nog onbekend wat voor consequenties dit zal hebben en hoe zorgaanbieders hiermee om willen gaan. Met dit onderzoek is geen zicht gekregen op de mate waarin de huidige woonsituatie voor “toekomstige ZZP1 en ZZP2 cliënten” geschikt is om de aan hen benodigde zorg te leveren. Lastig voor ZZP 3 Met name aanbieders van gehandicaptenzorg en GGZ geven aan wel problemen te voorzien met ZZP 3. Er is vaak continu toezicht nodig en het gaat om planbare en niet planbare zorg. Ouderen met een ZZP3 zijn vaak “gehospitaliseerd” door het wonen in de instelling, waardoor zij gewend zijn geraakt dat zaken worden overgenomen. Deze cliënten zullen daarom meer moeite hebben met de overgang naar zelfstandig wonen. Voor nieuwe cliënten zal dit minder spelen.

75

Bij cliënten met een verstandelijke beperking is het nu zo dat ze de hele dag een begeleider om zich heen hebben (één begeleider op een groep van zes tot acht cliënten). Ook ’s nachts is er slaapdienst die oproepbaar is. De inzet van domotica biedt ook geen afdoende oplossing, zo menen respondenten, aangezien dit te ingewikkeld werkt voor deze cliëntgroep. Ook het meer inzetten van het netwerk biedt niet zomaar een oplossing. Een van de zorginstellingen heeft onlangs een onderzoek uitgevoerd onder de eigen cliënten waaruit bleek dat hun netwerk vaak heel klein is. Een praatje met de verkoopster in de supermarkt kan het enige sociale contact zijn. Het inschakelen van mantelzorgers of het netwerk is in die gevallen geen reële oplossing. De verwachting is dat het aanbod aan vrijwilligers en mantelzorgers per wijk of gebied zal verschillen. Om inzicht te krijgen hoe reëel de extra inzet van bijvoorbeeld vrijwilligers in een wijk is, is inzicht nodig in het aanbod van vrijwilligers in een wijk. Ook in de GGZ worden problemen gezien met het extramuraliseren van ZZP 3. Zonder woonzorg komen deze mensen op straat terecht, waardoor hun problematiek verergert. De cliënten kunnen verder afglijden. Er is ook niet altijd een netwerk aanwezig om de cliënten op te vangen. Of het netwerk bestaat grotendeels uit mensen die gelijksoortige problematiek hebben. De cliënten hebben een veilige omgeving nodig. De reden dat de cliënt momenteel in een beschermde woonvorm woont is dat deze bijvoorbeeld ontregelt raakt als de medicatie niet wordt ingenomen of als er onverwachte gebeurtenissen plaatsvinden. Met andere woorden: het is van groot belang dat de cliënten structuur en regelmaat in hun dag hebben. Voornemen extramuraliseren van ZZP4 In de interviews hebben we niet expliciet gevraagd naar het extramuraliseren van ZZP4, maar het is af en toe wel ter sprake gekomen. Er is aangegeven dat het scheiden van wonen en zorg voor deze cliëntgroepen nog lastiger ligt dan voor ZZP 3.

Hoe omgaan met tijdelijke opname? Het scheiden van wonen en zorg is ook lastig voor de groep mensen die tijdelijk gebruik maken van woonzorg. Het gaat om mensen die in principe zelfstandig wonen, maar die door ziekte, revalidatie of uitvallen van de zorg van een partner, familielid of mantelzorger tijdelijk niet thuis kunnen wonen. In de instelling krijgen ze de gelegenheid op te knappen of tijdelijk opgevangen te worden. Het is onduidelijk wat er met dit type zorg gebeurt als ZZP 1-3 geëxtramuraliseerd worden. Oplossingsrichtingen Veel aanbieders zijn zelf nog bezig met de inventarisatie van de gevolgen van het scheiden van wonen en zorg en de wijze waarop ze dit aan willen pakken. Er bestaat daarom ook nog maar beperkt zicht op de wijze waarop aanbieders met deze maatregel willen omgaan. Er zijn grofweg twee oplossingsrichtingen voor cliënten die het recht op woonzorg verliezen: 1 De cliënten blijven op de huidige locatie wonen, maar gaan apart huur betalen. Ofwel aan de aanbieder zelf (de aanbieder wordt ook verhuurder), ofwel doordat het vastgoed valt onder de woningbouwvereniging. 2 De cliënten gaan over naar reguliere woningbouw,en krijgen daar een totaalarrangement aan zorg.

76

1 In instelling blijven wonen: doorberekenen van huur? Eén instelling is al gestart met het scheiden van wonen en zorg in de complexen die de zorginstelling zelf in eigendom heeft. De cliënten blijven wonen in dezelfde complexen, maar betalen daar nu huur voor. De cliënten gaan er financieel op vooruit: de eigen bijdrage voor intramurale zorg komt te vervallen en cliënten kunnen van hun uitkering de huur betalen. Meerdere zorgaanbieders voorzien echter ook problemen met het doorberekenen van huur aan de cliënten. Omdat de woningen aan allerlei eisen moeten voldoen, zijn de kosten relatief hoog. Voor bijvoorbeeld een huur van 600 euro kunnen cliënten elders veel meer vierkante meters krijgen dan bij de zorginstellingen. Het is niet realistisch een ‘reële’ huur te vragen, aangezien cliënten vaak afhankelijk zijn van een uitkering. Een ander genoemd knelpunt van het scheiden van wonen en zorg, is dat de mogelijkheid ontstaat dat er wordt gehuurd bij de zorginstelling die het pand in bezit heeft, maar dat de zorg bij een andere aanbieder wordt afgenomen. Deze aanbieder kan zich alleen richten op zorglevering, zonder hoge vastgoedlasten te hebben. Daardoor kan de zorg goedkoper geleverd worden, waardoor de zorgaanbieders met vastgoed uit de markt worden geprijsd. Ook hebben enkele zorgaanbieders aangegeven hun handen niet te willen branden aan het regelen van zaken als gas, water, licht. De zorgaanbieder wil hierin geen keuzes voor de cliënt maken of de betalingen gaan regelen, omdat dit te veel zeggenschap over de middelen van de cliënt vraagt. Dit moet dan apart door familie, vrijwilligers of een onafhankelijk financieel bureau geregeld worden. 2 Thuis wonen: VPT of totaalarrangement Om de cliënten thuis te laten wonen, moet begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging ingezet worden. Er is opgemerkt dat deze zorg wel een integraal pakket moet vormen. Er kan niet van de cliënten gevraagd worden die allemaal apart te regelen. Een ‘totaalarrangementen’ moet volgens de respondenten daarom mogelijk blijven. Ook is het van belang dat er dagbesteding blijft, om te zorgen voor structuur en een zinvolle daginvulling. Cliënten kunnen nu kiezen voor een Volledig Pakket Thuis (VPT). Het idee is de voordelen van het zelfstandig wonen te combineren met de complete zorg en dienstverlening van een zorginstelling. De zorg wordt geleverd in de eigen woning. Het VPT omvat persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en in sommige gevallen ook gespecialiseerde behandeling. Daar hoort ook 24-uurs toezicht en bescherming, alarmering, het verstrekken van voeding, het schoonhouden van de leefruimten en recreatieve activiteiten bij. Na de decentralisatie van de AWBZ is het de vraag of het VPT kan blijven bestaan. In de huidige plannen gaat de extramurale verpleging naar de zorgverzekeraars. Indien het totaalpakket van verzorging, verpleging, begeleiding en eventueel behandeling in het aanbod moet blijven zijn hierover dus afspraken tussen gemeente, zorgverzekeraar en aanbieder nodig. De aanbieder moet dan twee financieringsstromen bundelen in één zorgpakket. Er is een zorginstelling voor ouderen die al sinds enkele jaren ZZP 1-5 niet meer toelaat, maar thuis laat wonen. Deze zorginstelling heeft aangegeven dat voorwaarde voor succesvolle extramuralisatie het werken binnen een kleinschalige wijk is, waar sterke netwerken bestaan. De aanbieder werkt met domotica (inluister apparatuur), en zet vrijwilligers in. Daarnaast is “de melkboer” opnieuw geïntroduceerd: iemand die boodschappen komt brengen, maar gelijk ook even kijkt hoe het huis er van binnen uitziet. Uiteindelijk moet er toegewerkt worden naar een situatie met veel sociale cohesie in de wijk, waardoor cliënten minder zijn aangewezen op professionele zorg.

77

78

7


In dit hoofdstuk gaan we in op het persoonsgebonden budget. De gemeente Rotterdam wil naast inzicht in het huidige aanbod van zorg in natura ook inzicht in het pgb-gebruik en redenen en motieven voor pgb-gebruik. Hiervoor hebben we vanuit bestaande onderzoeken voor de verschillende doelgroepen de redenen en motieven op een rijtje gezet. Allereerst geven we een overzicht van het aantal pgb-houders in Rotterdam. Daarna komen de redenen en motieven van cliënten om voor een pgb te kiezen aan bod. Dit splitsen we ook uit per cliëntgroep. Daarna gaan we in op de mogelijkheden om zorg in natura aan te passen op de wensen en motieven van pgb-houders. We sluiten af met de mogelijkheden voor de gemeente Rotterdam om het pgb op een effectieve wijze in te zetten.

7.1

Omvang in cijfers

Van de 16.160 Rotterdammers met een AWBZ aanspraak op 1 januari 2012 zijn er 12.050 die een voorkeurslevering hebben voor alleen ZIN. 2.910 heeft en voorkeur voor zorg in PGB en 605 cliënten combineren het PGB met ZIN. Van 590 cliënten is onbekend welke voorkeur zij hebben voor de zorgvorm. Tabel 7.1

Voorkeur ZIN of PGB

Voorkeur

Aantal

Percentage van totaal1

Voorkeur voor alleen ZIN

12.050

75%

Voorkeur voor alleen PGB

2.910

18%

Combineren van ZIN en PGB

605

4%

Voorkeur onbekend

590

4%

Bron CIZ, peildatum 1 januari 2011

Het CIZ registreert alleen de voorkeur van de afname van zorg van de cliënt en niet het feitelijk gebruik. Het kan dat de cliënt de zorg uiteindelijk toch in ZIN afneemt of dat iemand met een voorkeur voor ZIN uiteindelijk voor een pgb kiest. Het toewijzen van de zorg gebeurt door het zorgkantoor, daar wordt ook de definitieve leveringsvorm (pgb/ZIN) geregistreerd. Uit gegevens van het zorgkantoor blijkt dat in 2011 1.432 cliënten de begeleiding, dagbesteding en kortdurend verblijf met een pgb te betalen. In totaal hadden 1.239 cliënten een pgb voor begeleiding en 498 cliënten gebruikten het pgb voor dagbesteding. Het aantal cliënten dat recht had op kortdurend verblijf in deze cliëntgroep is verhoudingsgewijs groot: 212 cliënten hadden een pgb voor kortdurend verblijf. Dit kan als volgt verklaard worden: Indien de cliënt op basis van de indicatie recht heeft op woonzorg (ZZP) maar kiest voor een pgb, wordt de begeleiding, dagbesteding, verpleging en verzorging die onder het ZZP valt, vertaalt naar een pgb. Daarnaast worden twee etmalen kortdurend verblijf toegewezen. 1

Optellen tot meer dan 100% wordt veroorzaakt door afronding.

79

Van deze 1.432 cliënten hadden 916 ook nog recht op andere vormen van AWBZ zorg. Het gaat dan om verpleging of verzorging. Tabel 7.2

Aantal pgb-houders en verdeling zorgvormen1 Aantal pgb-

BG

Dag

KV

178

73%

2%

86%

83

64%

10%

42%

42%

Volwassenen LG

160

86%

13%

82%

82%

Volwassenen VG

257

95%

27%

71%

50%

Volwassenen psy

382

93%

2%

33%

32%

Volwassenen ZIN

35

94%

0%

57%

11%

Jongeren LG

28

96%

18%

89%

14%

Jongeren VG

houders Ouderen SOM Ouderen PG

Overige AWBZ functies 86%

252

83%

35%

69%

70%

Jongeren PSY

39

85%

15%

15%

3%

Jongeren ZIN

8

100%

13%

50%

2%

1432

87%

35%

15%

64%

Totaal Bron: Achmea zorgkantoor

Uit de tabel blijkt dat de grootste groep afnemers van een pgb bestaat uit volwassenen met psychiatrische problematiek, volwassenen met een verstandelijke handicap en de ouders van kinderen met een verstandelijke handicap. Uit de tabel is op te maken dat een groot deel van de cliënten begeleiding nodig heeft. Deze zorgvorm kan de functie hebben van ondersteuning bij de regie, omdat de cliënt dit zelf niet meer kan. Er is discussie of het pgb voor deze cliënten wel een goede zorglevering is. Zij krijgen door het pgb immers de regie over hun eigen zorglevering, terwijl zij juist moeite hebben met het voeren van regie. De regie over de zorglevering zou eigenlijk over genomen moeten worden door het netwerk van de cliënt, om juiste inzet van het pgb te waarborgen. Een groot deel van de cliënten heeft ook nog recht op andere vormen van AWBZ zorg. Het percentage cliënten dat recht heeft op overige AWBZ zorg is met name hoog onder de ouderen met somatische problematiek, verstandelijke gehandicapten, volwassenen met een lichamelijke handicap.

7.2

Redenen en motieven voor pgb

Het PGB biedt de mogelijkheid om zorg vraaggericht en op maat te bieden. Het pgb is bedoeld om de cliënt de zorginhoudelijke regie te geven. Dit blijkt ook voor een groot deel van de budgethouders een reden om voor een pgb te kiezen2. Zij stellen specifieke eisen aan de zorg en hebben specifieke wensen. Voorbeelden van wensen zijn bijvoorbeeld:

2

O.a De opmars van het pgb, SCP 2011. Zelf kiezen voor Zorg: onderzoek naar keuze en regie van verschillende cliëntgroepen Research voor Beleid, 2011. Afschaffen van een pgb stuurt mensen terug naar af Movisie, 2011

80

Hulpverlener Een goede klik met de hulpverlener Keuze voor geslacht en leeftijd hulpverlener Hulpverlener van eigen cultuur Hulpverlener die visie op zorg en problematiek deelt Een vaste hulpverlener hebben (geen wisselingen) Zorg van een bekende/partner in plaats van een vreemde Tijdstip en plek Hulpverlening op zelf bepaalde tijdstippen (vast of variabel) Hulpverlening op afroep Zorg op andere plekken dan thuis (werk, school, vakantieadres, in de buurt) Frequentie Inspelen op grilligheid van klachtenpatroon van ziektebeelden zoals parkinson. Er is soms veel zorg en soms minder zorg nodig. Inspelen op veranderende externe omstandigheden waardoor tijdelijk meer of minder zorg nodig is. Inhoud Inspelen op moment, bijvoorbeeld de ene keer wel ADL taken overnemen om energie te bewaren voor een verjaardag of andere ontspannende activiteit, de andere keer in het kader van zelfredzaamheid de activiteiten zelf laten doen. Geïntegreerde zorg ontvangen. Er is ook een deel van de budgethouders (40%)1 dat noodgedwongen kiest voor een pgb omdat voor hen geen adequaat aanbod van zorg in natura voor handen is. Noodgedwongen gebruik van pgb? Uit onderzoek onder 736 cliënten met een indicatie voor zorg van Bureau Jeugdzorg in Limburg, Noord-Brabant, Overijssel en Utecht bleek dat een derde van de ondervraagden alleen hulp te willen als dit kan met een pgb. Zonder het bestaan van het pgb zouden ze geen zorg hebben aangevraagd. Redenen hiervoor kunnen zijn dat zij hun mantelzorger willen betalen, of omdat er geen zorg in het reguliere aanbod beschikbaar is. 2 Er is ook een groep die kiest voor een PGB en geen zicht heeft op wat met zorg in natura (ZIN) kan. Tweederde van de cliënten gaf aan gekozen te hebben voor een pgb zonder dat zij wisten wat het reguliere aanbod was. Een kwart gaf aan dat als de begeleiding in ZIN voldeed aan hun wensen, dan toch voor ZIN te kiezen. 3

Het blijkt daarnaast dat de keuze voor een pgb ook deels te verklaren valt vanuit persoonlijke eigenschappen en niet zozeer door de situatie waarin de pgb-houder verkeert. Deze persoonlijke eigenschappen bepalen mede of iemand liever zelf de regie voert of juist de

1 2

3

Ramakers C, Doorn van M, Schellingerhout R, Op weg naar een solide pgb, ITS 2010 Boer L, Hollander M, Achtergronden en motieven bij wachten op een pgb. Research voor Beleid, december 2010 Zijden van der Q, Isreals F, Onderzoek naar noodgedwongen gebruik pgb’s door tekort in het zorgaanbod Zvw en AWBZ, Partners in jeugdbeleid februari 2011

81

voorkeur heeft voor de service die ZIN biedt. Bij ZIN wordt de zorg voor cliënten geregeld en in geval van uitval van de zorgverlener wordt voor vervanging gezorgd.1

7.2.1

Uitspl itsi ng per clië ntg roep

In deze paragraaf geven we aan hoeveel procent van een cliëntgroep kiest voor een pgb. Het gaat hierbij om landelijke cijfers over de gehele cliëntgroep, dus ook cliënten die recht hebben op zorg die niet gedecentraliseerd wordt2. In onderstaand overzicht per cliëntgroep blijkt dat deze percentages per cliëntgroep behoorlijk uiteen kunnen lopen (van 10% tot 86%). Daarnaast geven we aan wat de belangrijkste redenen zijn om voor een pgb te kiezen (indien bekend). PGB vanuit het rijk en gedecentraliseerde zorg De financiering van het pgb voor hoge ZZP’s blijft volgens de laatste berichten bestaan en valt onder de verantwoordelijkheid van het Rijk. Budgethouders kunnen er echter voor kiezen om de zorg met het pgb af te nemen bij een natura aanbieder. Hierdoor kan de situatie ontstaan dat cliënten gebruik maken van gedecentraliseerde zorg, maar dit financieren vanuit de AWBZ met een pgb. Met name voor kortdurend verblijf en dagbesteding lijkt dit mogelijk aan de orde. 50% van de instellingen die kortdurend verblijf leveren aan kinderen en 40% van de instellingen die kortdurend verblijf leveren aan volwassenen geven aan dat een klein deel (minder dan 40%) de zorg met een pgb financiert. Voor dagbesteding heeft 10% van de instellingen voor dagbesteding aan ouderen en lichamelijk gehandicapten aangegeven dat een groot deel (meer dan 60%) van de cliënten, en daarnaast bij 20-30% van de instellingen een klein deel van de cliënten de dagbesteding inkoopt met een pgb. Van instellingen die dagbesteding leveren voor volwassenen en kinderen met een verstandelijke handicap heeft 65% van de instellingen aangegeven dat een klein deel van de cliënten de zorg met een pgb inkoopt

Ouderen somatisch Zo’n 10% van de ouderen met een somatische grondslag kiest voor een pgb. Met behulp van een pgb of het volledig pakket thuis kunnen ouderen bij wie de achteruitgaan geleidelijk ontstaat de zorg zo organiseren dat zij in hun eigen huis kunnen blijven wonen zonder te moeten verhuizen naar een verpleeghuis. Ouderen hebben de voorkeur voor een vaste hulpverlener en willen bepalen wie en wanneer deze persoon over de vloer komt. Zij willen daarbij niet afhankelijk zijn van de zorgaanbieder. Ook hebben ouderen behoefte aan zorg in hun eigen taal en cultuur. Nadeel wordt ondervonden in de administratie. Een groot deel laat de administratie over aan anderen.3 Ouderen psychogeriatrisch Zo’n 10% van de ouderen met een psychogeriatrische grondslag kiest voor een pgb. Er zijn geen onderzoeken die specifiek ingaan op redenen en motieven van deze cliëntgroep om te

1

2 3

Oosterik F.G.H., Als u het mij vraagt, waarom mensen kiezen voor zelfbeschikking in de zorg, maart 2008 Erasmus Universiteit. De gegevens zijn afkomstig van het AZR, 1 juli 2011. Persoonsgeboden budget in de WMO: een vrije keuze? Schopman L.M. Universiteit Twente Enschede

82

kiezen voor een pgb. Waarschijnlijk gelden voor deze groep de algemene redenen en motieven van een vaste hulpverlener, taal en cultuur. Volwassenen somatisch/ LG Van de volwassenen met een somatische beperking kiest 25% voor een pgb. Van de volwassenen met een lichamelijke beperking is dit zelfs 35%. Deze cliëntgroep betaalt vaker de mantelzorg met het pgb. Deze cliëntgroep vindt het van belang zelf het tijdstip van de zorg te kunnen bepalen. Bijvoorbeeld omdat zij nog deelnemen aan het arbeidsproces en tijde zorg nodig hebben tijdens het opstaan en aankleden om op tijd op het werk te verschijnen. Volwassenen VG 23% van de volwassenen met een VG kiest voor een pgb. Hier wordt vaak uit noodzaak voor een pgb gekozen en om de mantelzorg te betalen. Volwassenen psychiatrisch 31% kiest voor een pgb. Deze groep kiest vaak uit noodzaak voor een pgb. Het gaat om een groep van relatief jonge zorgvragers (gemiddelde leeftijd 36 jaar).1 Cliënten geven aan dat niet alle zorginstellingen berekend zijn op, of zich kunnen aanpassen aan, cliënten die slecht tegen personele wisselingen kunnen. Daarnaast hebben deze cliënten soms moeite met het samenwonen met anderen. In die gevallen is niet altijd geschikt zorgaanbod beschikbaar 2. Volwassenen en kinderen zintuiglijk 28% van de volwassenen met een zintuiglijke beperking en 20% van de ouderen met een zintuiglijke beperking kiest voor een pgb. 70% van de kinderen met een zintuiglijke beperking kiest voor een pgb. Er zijn geen onderzoeken bekend waarin specifiek ingegaan wordt op redenen en motieven van deze cliëntgroep om te kiezen voor een pgb. Kinderen somatisch /LG 79% van de kinderen met een somatische grondslag en 85% van de kinderen met een lichamelijke grondslag kiest voor een pgb. Er zijn geen onderzoeken bekend waarin specifiek ingegaan wordt op redenen en motieven van deze cliëntgroep om te kiezen voor een pgb. Mogelijk gelden hier dezelfde motieven als bij ouders van kinderen met een verstandelijke beperking. Kinderen VG 61% van de kinderen met een VG kiest voor een PGB. De stap naar wonen in een zorginstelling wordt soms zo lang mogelijk uitgesteld door ouders omdat ze verwachten dat de instelling niet de juiste zorg kan leveren.3 Ouders die hun kind alvast aan een toekomstige situatie willen laten wennen, melden hierin ook bevestigd te worden. Afspraken over de

1 2 3

Ramakers C, Doorn van M, Schellingerhout R, Op weg naar een solide pgb, ITS 2010. TNO, oost west thuis best. TNO, Oost west thuis best.

83

zorg zoals medicatiegebruik, aantrekken van kleding of positionering in de stoel worden dan niet opgevolgd 1 met als gevolg dat drukplekken kunnen ontstaan. Kinderen psychiatrisch 86% van de kinderen met psychiatrische problematiek kiest voor een pgb. De zorgvormen die door jeugdigen met een psychiatrische grondslag worden ingekocht zijn met name begeleiding thuis overdag en begeleiding bij activiteiten buitenshuis. Het gaat hier om activiteiten op een zorgboerderij of logeeropvang in het weekend. Voor sommige jongeren met een psychiatrische beperking (vaak autisme met gedragsproblematiek) is in de jeugdzorg geen (behandel)zorgaanbod. Deze jongeren kiezen voor een pgb en worden thuis door hun ouders opgevangen. Het is niet bekend hoe groot deze groep precies is. Er zijn signalen dat de meeste kinderen die een pgb ontvangen voor begeleiding vanwege autisme problematiek nooit voorafgaand een behandelaanbod hebben ontvangen. Slechts 27% van de 564 ondervraagden die een pgb hadden via bureau Jeugdzorg had vooraf een behandeling via de Zorgverzekeringswet ontvangen.2 Aanbod voor deze cliëntgroep in ZIN zou bemoeilijkt worden omdat de eerstelijn dit niet kan leveren. De tweedelijn, die dit wel zou kunnen, levert vooral zorg binnen de Zorgverzekeringswet. De tweedelijn is terughoudend in het leveren van AWBZ-zorg, vanwege alle regels, bureaucratische indicatiestelling via CIZ en lage tarieven voor begeleiding aan jeugdigen met een psychiatrische beperking. Ook het werven van het juiste personeel wordt als moeilijkheid genoemd. De zorg dient vooral overdag en in de weekenden ingezet te worden en degene die de zorg bieden zijn veelal vrouwen die niet op die tijden willen werken. 3 Cliënten die gebruik maken van een pgb hebben minder last van dit personeelprobleem door mantelzorgers en studenten (psychologie, geneeskunde en orthopedagogiek) in te huren.

7.3

ZIN aanpassen op wensen en motieven pgb-houders?

Het pgb biedt de mogelijkheid om zorg vraaggericht en op maat te bieden. De zorgvrager kan zelf bepalen door wie, op welke momenten, en waar de zorg geboden wordt. De zorg is toegesneden op de wensen van de budgethouder, de budgethouder bepaalt hoe de zorg geleverd wordt en hoeveel zorg hij afneemt en waarom de zorg afgenomen wordt . Een aantal van deze aspecten kan de zorg in natura (ZIN) ook bieden, maar voor een aantal aspecten zal dit moeilijker. 4 Er is vaak meer flexibiliteit mogelijk in ZIN dan cliënten zich bewust zijn. Alle zorgaanbieders geven aan dat de zorgverlening zoveel als mogelijk aansluit bij de wensen van de cliënt. Het zorgplan wordt vaak in overleg met de cliënt opgesteld. Een van de zorgaanbieders heeft aangegeven momenteel ook een pilot te hebben rondom meer keuzevrijheid voor de cliënt. Het gaat om cliënten die hebben gekozen voor vpt: vol1

2

3

4

Zelf kiezen voor Zorg: onderzoek naar keuze en regie van verschillende cliëntgroepen Research voor Beleid, 2011. Zijden van der Q, Isreals F, Onderzoek naar noodgedwongen gebruik pgb’s door tekort in het zorgaanbod Zvw en AWBZ, Partners in jeugdbeleid februari 2011. Zijden van der Q, Isreals F, Onderzoek naar noodgedwongen gebruik pgb’s door tekort in het zorgaanbod Zvw en AWBZ, Partners in jeugdbeleid februari 2011. Haaster H, Janssen M, Van Wijnen A, PGB eigen regie en empowerment, juni2012.

84

ledig pakket thuis. Er wordt gewerkt met een puntensysteem. Een cliënt kan kiezen tussen bijvoorbeeld 3 punten zorg en 7 punten welzijn, of 4 zorg en 6 welzijn. Een cliënt kan dus zelf bepalen waar de nadruk op ligt. Hieronder gaan we verder in op de mogelijkheden om ZIN aan te passen op de wensen van pgb-houders op de volgende gebieden: het maken van afspraken, de frequentie van de hulpverlening, de keuze voor een hulpverlener en de mogelijkheden voor integrale zorg. Afspraken maken Alle aanbieders van zorg in natura maken hun afspraken in overleg met de cliënten, om te zorgen dat de afspraken voor beide partijen goed schikken. Voor de meeste zorgaanbieders geldt dat afspraken buiten kantooruren en in weekends niet mogelijk zijn. Hierop zijn echter ook uitzonderingen, zo geeft een zorginstelling aan dat zowel overdag, ’s avonds, ’s nachts als in de weekends afspraken mogelijk zijn. Ook is er een zorginstelling die een aantal oproepkrachten heeft aangenomen om ook zorg in het weekend te kunnen leveren. Bij de aanbieders van ZIN gaat het om zorg op afspraak. Het kan gaan om afspraken op een vast tijdstip of juist wisselende tijdstippen. Bij afspraken houden zorgaanbieders rekening met eventuele werktijden van de cliënt of hun energieniveau. Het is mogelijk per week te kijken wanneer de volgende afspraak plaatsvindt. Een zorgaanbieder is echter beperkt in het aanbod van de momenten om afspraken te maken voor de individuele cliënt. De medewerker zal immers aan meer cliënten zorg leveren en moet zo efficiënt mogelijk worden ingezet. Afspraken zullen daarom meer in overleg zijn tussen aanbieder en cliënt dan geheel afgestemd op de cliënt zoals bij het pgb mogelijk is. Het is niet mogelijk de zorg op oproepbasis te bieden. Wel is er soms sprake van een 24uurs bereikbaarheid en in noodgevallen maakt de aanbieder altijd ruimte gemaakt voor de cliënt. Flexibiliteit in frequentie Bovendien zijn er grenzen aan de flexibiliteit in de frequentie van de hulpverlening. Hulpverleners moeten een bepaalde productiviteit halen om de organisatie draaiende te houden. Als veel cliënten opeens aangeven de komende periode minder zorg te willen, leidt dit tot problemen. Indien het van te voren ingepland kan worden zijn er vaak wel weer mogelijkheden. Zo zijn er cliënten die tijdens vakantieperiodes geen begeleiding willen, en dit wordt gerespecteerd. Eén zorginstelling geeft aan dat flexibele inzet van begeleiding mogelijk is, maar dat de vraag over het algemeen wel 24 uur van te voren gesteld moet worden. De mogelijkheden van variatie in frequentie is ook afhankelijk van de grootte van de indicatie. Als er maar weinig uur beschikbaar is, is er ook weinig variatie mogelijk. Bij een omvangrijke indicatie zijn er vaak wel mogelijkheden. Er is een zorgaanbieder waarbij de medewerkers met een min-max contract werken, waardoor er meer mogelijkheden zijn in flexibiliteit in de frequentie van de zorg. Keuze voor hulpverlener Ook is er geen totale vrijheid is het kiezen van de hulpverlener. Dit bijvoorbeeld omdat per hulpverlener een clustering van cliënten plaatsvindt per gebied. Op deze wijze wordt de reistijd voor de hulpverlener beperkt gehouden. Er vindt vaak wel een matching plaats op basis van de affiniteit en kwaliteit van de hulpverlener. Ook geven sommige aanbieders aan

85

rekening te houden met de wensen van de cliënt, als ze bijvoorbeeld aangegeven graag een vrouwelijke hulpverlener te willen. En als een cliënt geen prettig gevoel heeft bij de begeleider wordt een andere begeleider gezocht. Ook krijgt de cliënt soms een keuze uit twee begeleiders. Integrale zorg De meeste zorgaanbieders hebben aangegeven dat het bieden van integrale zorg niet tot de huidige mogelijkheden behoort. Wel zijn er bijvoorbeeld organisaties die zowel persoonlijke verzorging, hulp bij het huishouden als begeleiding bieden. Er vindt afstemming van zorgplannen plaats. Eén aanbieder heeft de zorg zo ingericht dat de cliënt niet met veel verschillende gezichten geconfronteerd wordt. De medewerker die de individuele begeleiding thuis geeft is ook de begeleider die de cliënt later die dag op de dagbesteding ziet. Door de voorwaarden die gesteld worden aan deskundigheid voor bepaalde producten is het vaak echter niet mogelijk om alle zorg door dezelfde persoon te laten uitvoeren. Dit heeft ook met de financiering te maken: bepaalde handelingen kunnen door lager geschoold personeel uitgevoerd wordt en daarom zit er ook een lager tarief aan vast. Het is dan financieel niet haalbaar een hoger geschoolde medewerker in te zetten die deze maar ook andere handelingen integraal zou kunnen leveren. Het is wel een veelgehoorde wens van zorgaanbieders dat de financieringsschotten verdwijnen, waardoor er meer integraal gewerkt zou kunnen worden. Door alle aparte tarieven, zijn alle afzonderlijke producten door de jaren heen ook gescheiden werelden geworden. Er is één instelling die heeft aangegeven bewust gekozen te hebben voor cliëntgericht werken, in plaats van functiegericht. Als een cliënt naast begeleiding ook persoonlijke verzorging nodig heeft, dan zal de ziekenverzorger die de verzorging geeft ook begeleidingstaken op zich nemen. Op deze wijze krijgt de cliënt niet steeds andere hulpverleners over de vloer. Is het wenselijk? Er zijn ook zorgaanbieders die aangegeven geen voorstander te zijn van pgb’s. Dit zijn voornamelijk aanbieders die werken met cliënten met een psychiatrische beperking. Dit heeft te maken met de administratieve rompslomp die het geeft en het risico dat de rekeningen niet betaald worden. Er is echter ook een kwaliteitsargument. Met een pgb is de client volledig vrij te kiezen wie ingezet wordt om de zorg te verlenen, dit kunnen dus ook niet daarvoor geschoolde mensen zijn. Zorgaanbieders hebben wel eens twijfels bij de kwaliteit van deze mensen. Bovendien zien deze zorgaanbieders gebeuren dat cliënten voor een pgb kiezen om bepaalde eisen die door de professionele hulpverlening worden gesteld te kunnen ‘ontlopen’. De hulpverlening is er niet alleen voor de leuke boodschap, soms moeten mensen echt aangezet worden tot actie, bijvoorbeeld op het gebied van schulden of het zoeken van een baan. Als cliënten onder deze druk uit willen, kiezen ze voor hulpverleners die meer meebewegen met hun wensen. Zo blijft de onwenselijke situatie ongewijzigd. In sommige gevallen gaat het ook om cliënten met psychoses die geen behandeling willen en daarom kiezen voor een pgb. Deze zorgaanbieders stellen dus dat het goed is om ZIN zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de wensen van de cliënt, maar dat er met het oog op de kwaliteit en het doel van de zorg, ook bepaalde grenzen moeten worden gesteld.

86

7.4

Kansen voor de gemeente Rotterdam

Er komt uit meerdere onderzoeken naar voren dat pgb-zorg effectiever is dan de zorg in ZIN en cliënten meer tevreden zijn over de zorg ingekocht met een pgb.1 Het SCP (2011) concludeert dat de kosten van pgb op individueel niveau ongeveer 20%-25% lager zijn dan de kosten van ZIN. Echter, er zitten ook minder positieve kanten aan het pgb, namelijk fraude en het inkopen van zorg die niet onder AWBZ zorg valt. Voor de gemeente liggen er kansen om het pgb op een effectieve manier in te richten voor die cliëntgroepen waarvoor het pgb echt een meerwaarde biedt. Om tegenwicht te bieden aan de minder positieve kanten van het pgb kan de gemeente sturen op kwaliteit en/of het trekkingsrecht opnieuw invoeren. Kwaliteitseisen aan pgb-zorg Op dit moment zijn er geen kwaliteitseisen aan de zorg die met het pgb wordt ingekocht. Zorgaanbieders hebben ook twijfels geuit of cliënten wel de zorg inkopen die de juiste kwaliteit heeft. Het kan zijn dat door verkeerde begeleiding problematiek blijft bestaan, waardoor de zorgvraag niet afneemt. Er zijn mogelijkheden voor de gemeente om meer sturing te geven op de kwaliteit van zorg. Het is allereerst van belang de afweging voor de keuze van het pgb zorgvuldig wordt gemaakt. Het is van belang dat de cliënt goed weet wat een pgb inhoud en welk zorgaanbod in natura beschikbaar is om een juiste keuze te kunnen maken. Vervolgens moet er een goede indicatiestelling en een goed zorgplan komen. Dit plan bevat de doelen van de zorg en de wijze waarop naar deze doelen wordt toegewerkt. Trekkingsrecht Voor alle budgethouders is meer nadruk komen te liggen op de financieel- administratieve verantwoordelijkheid sinds het pgb nieuwe stijl in 2003. Het trekkingsrecht (waarbij de budgethouder wel zelf de zorg kan organiseren maar niet langer zelf het geld beheert) bij de Sociale verzekeringsbank is destijds komen te vervallen 2. Budgethouders werden hiermee zelf geheel verantwoordelijk voor de financiële en administratieve taken. Veel budgethouders zijn niet altijd gelukkig met de bijkomende administratieve verantwoordelijkheid. Bovendien is er door het afschaffen van het trekkingsrecht minder controle mogelijk of de middelen daadwerkelijk aan zorg worden besteed. Door het opnieuw introduceren van het trekkingsrecht kan de gemeente de pgb-geldstroom meer beheersen. De middelen kan dan immers niet besteed worden aan andere zaken dan zorg.

1

2

O.a De opmars van het pgb, SCP 2011. Zelf kiezen voor Zorg: onderzoek naar keuze en regie van verschillende cliëntgroepen, Research voor Beleid, 2011. Afschaffen van een pgb stuurt mensen terug naar af, Movisie, 2011. Deze keuze is gemaakt omdat de sociale verzekeringsbank tijd nodig had om de administratie goed op orde te krijgen. Voordat dit gerealiseerd was is besloten de verantwoordelijkheid bij de cliënt neer te leggen.

87

Vouchersysteem Een aantal gemeenten heeft al een vouchersysteem of systeem van trekkingsrecht opgezet voor de huishoudelijke hulp. De gemeente registreert de mantelzorgers/alphahulpen, drukt de vouchers die worden voorzien van de naam van de cliënt en alfahulp en een code om duplicatie van de vouchers tegen te gaan. De cliënt betaalt zijn alfahulp in vouchers en de gemeente betaalt aan de hand van de ingeleverde vouchers de alfahulp uit. Deze werkzaamheden zijn in enkele gemeenten gedelegeerd naar de sociale werkplaats. Indien er klachten bestaan over de hulp kan de cliënt dit melden bij de gemeente. De gemeente zoekt de klacht dan uit of zorgt dat de hulp niet meer volgens het vouchersysteem kan werken.

Meer afstemmingsmogelijkheden met jeugdzorg Een kans voor de gemeente ligt bij de decentralisering van de jeugdzorg. Veel ouders van kinderen met psychiatrische problematiek kiezen noodgedwongen voor een pgb omdat de zorg in natura niet toereikend is. Nu de gemeente meer regie krijgt in de jeugdzorg kan men tot een beter onderlinge afstemming komen van de verschillende zorgaanbieders. De gemeente kan sturing geven aan het aanbod dat noodzakelijk is voor deze cliëntgroep om voldoende ondersteund te worden. Zo zou de gemeente samen met tweedelijs zorgaanbieders kunnen kijken of hun aanbod uitgebreid kan worden met zorgaanbod waaraan cliënten behoefte hebben, maar wat momenteel niet wordt geleverd. Hierdoor zal een deel van de cliënten niet meer uit noodzaak voor een pgb kiezen. Mantelzorgers Tot slot nog enkele opmerkingen over mantelzorgers. Vaak neemt een mantelzorger de zorg op zich die vanuit het pgb betaald wordt. Het gaat hier om bovengebruikelijke zorg, dus zorg die niet onder mantelzorg valt, maar uit geïndiceerde zorg die anders door een zorgprofessional was geleverd. Financiering hiervan is daarom gerechtvaardigd. De zorg kan ook dusdanig substantieel zijn dat een fulltimebaan hierdoor onder druk komt te staan. Mantelzorgers kunnen echter vergeten dat zij eigenlijk als zelfstandige werken wanneer zij voor een deel van de inkomsten afhankelijk zijn voor een pgb. Een mantelzorger zou daarom ook zelf voor (aanvulling op) het pensioen moeten sparen en voor sociale zekerheid moeten zorgen vanuit de vergoeding van het pgb. Verbinding met werk en inkomen Daarnaast kan een pgb de mogelijkheid scheppen voor arbeidsparticipatie van groepen die vanwege de zorg voor een partner en/of hun beperkte opleidingskwalificaties niet aan het arbeidsproces mee kunnen doen. Met het verlenen van pgb-zorg bouwen ze geen cv op, hoewel ze natuurlijk wel veel ervaring opdoen. De positie van de mantelzorger kan verstevigd worden indien de arbeidservaring vastgelegd wordt. Indien de gemeente voor een systeem van trekkingsrecht kiest (zoals in bovenstaand kader beschreven) worden automatisch ervaringsjaren geregistreerd. Ook zou een informele zorgverlener indien wenselijk bijvoorbeeld zijn competenties in de vorm van gegeven begeleiding vast kunnen laten leggen. Bijvoorbeeld aan de hand van het zorgplan. Bijkomend voordeel voor de gemeente is dat er op deze wijze beter zicht komt op de geleverde kwaliteit van zorg.

88

8

Vervoer

In dit hoofdstuk gaan we in op de aard en de omvang van het vervoer naar de dagbesteding en kortdurend verblijf. Allereerst geven we een overzicht van de omvang en de kosten van het vervoer. Vervolgens geven we een overzicht van de vervoercontracten, de eisen die aan het vervoer worden gesteld en brengen we de vervoerstromen in kaart. Het hoofdstuk sluit af met de visie van de aanbieders op de toekomst rondom het AWBZ-vervoer.

8.1


Van de 22 zorgaanbieders die hebben aangegeven vervoer aan te bieden hebben wij van veertien zorgaanbieders gegevens ontvangen. In onderstaande tabel is weergegeven hoeveel cliënten bij deze aanbieders gebruik maken van het vervoer. De meeste cliënten worden samen met andere personen vervoerd. Voor een aantal van hen kan het echter noodzakelijk zijn dat zij individueel worden vervoerd, of dat zij onderweg begeleiding nodig hebben. In de tabel is daarom ook het aantal cliënten weergegeven dat gebruikt maakt van individueel of begeleid vervoer en/of rolstoelvervoer. Zorgaanbieders die dit niet nauwkeurig konden aangeven is gevraagd het aantal cliënten uit te splitsen naar prestatie. Naar verwachting kunnen cliënten met de prestaties VG licht, en ouderen gecombineerd worden vervoerd. Een deel van de cliënten met de prestatie VG (rolstoel) VG midden en zwaar wordt met een rolstoel vervoerd. Bij cliënten met de prestatie VG, kind gedrag, LG en GGZ is mogelijk begeleiding tijdens de rit of individueel vervoer noodzakelijk. Tabel 8.1

Aantal cliënten vervoer Aantal cliënten

Totaal dagbesteding (extramuraal)

2.524

Individueel vervoer

16

Begeleid vervoer

53

Rolstoelvervoer

64

Individueel & rolstoelvervoer

-

Begeleid & rolstoelvervoer

8

Gecombineerd vervoer (geen extra voorzieningen)

45

Dagactiviteit VG licht (VG1 t/m VG4), J(LVG)

474

Dagactiviteit VG (rolstoel) VG midden en zwaar (VG5 t/m VG8)

417

Dagactiviteit VG, kind gedrag

12

Dagactiviteit LG

87

Dagactiviteit ZG Dagactiviteit ouderen (H531, H800, H801, H533) Dagactiviteit GGZ Onbekend, niet ingevuld

119 191 1.038

Totaal dagbesteding (intramuraal)

1.200

Totaal dagbehandeling

1.070

Totaal kortdurend verblijf

29

89

Van de veertien zorgaanbieders die het antwoordformulier hebben ingevuld geven negen aanbieders aan ook intramurale cliënten naar de dagbesteding te vervoeren (totaal 1.200 personen). Hierbij combineren drie van hen deze cliënten altijd met de extramurale cliënten, drie van hen doen dat soms en drie combineren deze groepen cliënten nooit in het vervoer. Ook blijken tien zorgaanbieders naast vervoer naar de dagbesteding ook vervoer naar de dagbehandeling te organiseren (totaal 1.070 personen). Hierbij combineren vijf ven hen deze cliënten altijd met de cliënten naar de dagbesteding, twee van hen doen dat soms en drie combineren deze groepen cliënten nooit in het vervoer.

8.2

Vervoerkosten

In het Lenteakkoord ‘Verantwoordelijkheid nemen in crisistijd’ uit mei 2012 is een aantal maatregelen opgenomen die gevolgen hebben voor het beschikbare vervoerbudget in de AWBZ. Op de vervoerkosten voor dagbesteding wordt een bezuiniging van € 150 miljoen ingeboekt. Dit bedrag wordt opgebracht door een forse verlaging van de huidige normtarieven voor vervoer en gelijktijdige afschaffing van de nacalculatie op vervoer. Los van het wegvallen van de nacalculatie betekent dit een teruggang van ruim 50% van de vervoerkosten. Voor veel zorgaanbieders zal dit betekenen dat de vervoerbijdrage lager wordt dan de feitelijke vervoerkosten. Verschillende zorgaanbieders hebben aangegeven dat zij niet met de nieuwe normbedragen voor 2013 uitkomen. Acties die zorgaanbieders nemen om tegemoet te komen aan de dalende bijdrage voor het vervoer zijn: cliënten verplaatsen naar dagbestedingslocaties dichter bij hun woonadres; sluiten van niet rendabele dagbestedingslocaties; openen van nieuwe dagbestedingslocaties dichter bij het woonadres van de cliënten; in gesprek gaan met cliënt over een eventuele bijdrage in de vervoerkosten; niet aannemen van nieuwe cliënten. Ook meerdere van de responderende zorgaanbieders geven aan momenteel kritisch naar het vervoer te kijken en hier wijzigingen in door te voeren. Voor twee van hen is dat ook reden geweest geen gegevens beschikbaar te stellen in het kader van het onderzoek. Jaarlijkse kosten AWBZ-vervoer Op basis van de respons van veertien zorgaanbieders zijn de cijfers uit onderstaande tabel af te leiden. Dit is gedaan door per sector de kosten van de betreffende zorgaanbieders bij elkaar op te tellen, en te delen door het aantal personen dat bij hen gebruikt maakt van het vervoer.

90

Tabel 8.2

Jaarlijkse kosten per sector AWBZ (2011) 1

Sector

Gemiddelde kosten per cliënt

GHZ

€ 2.547

V&V

€ 2.530

GGZ

€ 2.370

Totaal

€ 2.525

Uit de tabel blijkt dat van de responderende zorgaanbieders degene uit de GGZ de laagste vervoerkosten per cliënt hebben. Het verschil tussen zorgaanbieders uit de GHZ en V&V is minimaal. Over alle zorgaanbieders gezamenlijk zijn de jaarlijkse kosten per cliënt gelijk aan € 2.525. Uitgaande van 2.640 indicaties voor vervoer naar de dagbesteding2 zijn de totale kosten van het AWBZ_vervoer in Rotterdam gelijk aan ongeveer € 6,6 miljoen. Nacalculatie Ook is de aanbieders gevraagd een uitsplitsing te maken van de kosten naar het de kosten inclusief en exclusief nacalculatie. Het merendeel van de instellingen kon deze opsplitsing niet maken; vijf van hen konden dat wel. Uit de cijfers van deze vijf aanbieders blijkt dat 20% van de totale kosten van het vervoer wordt vergoed vanuit de nacalculatie. Aanvullende voorzieningen De kosten voor aanvullende voorzieningen, zoals rolstoelvervoer, begeleiding tijdens de rit of individueel vervoer worden door de zorgaanbieders niet of nauwelijks geregistreerd. Om die reden is hierover geen betrouwbare uitspraak te doen.

8.3

Vervoercontracten

Elf van de veertien zorgaanbieders hebben voor het vervoer contracten afgesloten met vervoerders. Totaal betreft dit zeventien contracten. Twee aanbieders maken jaarlijks (prijs)afspraken over het vervoer met een vervoerder en één aanbieder regelt het vervoer zelf. De zeventien vervoercontracten zijn met negen verschillende vervoerbedrijven (veelal uit de omgeving Rotterdam) afgesloten. Looptijden contracten Zeven contracten liepen tot en met 31 december 2012, en drie contracten zijn jaarlijks opzegbaar. Meerdere zorgaanbieders hebben aangegeven alle contracten per 31 december 2012 op te zeggen, vanwege de bezuinigingen op het vervoer. Hierdoor is het voor hen niet mogelijk het vervoer tegen dezelfde kosten uit te (laten) voeren. Daarnaast zijn er vier contracten die in 2013 aflopen (één in augustus en drie in december). Van de overige drie contracten is de einddatum onbekend.

1

2

Er is een grotere zorgaanbieder die zowel vervoer regelt voor cliënten uit de GGZ als uit de GHZ. Omdat niet bekend is of er verschil is in de kosten voor het vervoer, is de aanname gehanteerd dat de kosten per cliënt gelijk zijn tussen de sectoren. Bron: CIZ, zie hoofdstuk 2

91

Contractbedragen Drie zorgaanbieders hebben aangegeven wat het contractbedrag is van de vervoercontracten die zij hebben afgesloten met de vervoerders. Anderen hebben dat niet gedaan vanwege de vertrouwelijkheid van deze gegevens of omdat zij dit niet relevant vonden gezien de veranderingen die zij doorvoeren in het vervoer. Vanwege deze geringe respons kan op dit aspect geen uitspraak worden gedaan voor de gehele Rotterdamse situatie. Beheer vervoercontracten Het beheer van de vervoercontracten wordt bij de zorgaanbieders veelal uitgevoerd door de inkoopafdeling (8 zorgaanbieders) of de locatiemanager (5 zorgaanbieders). Van één zorgaanbieder is dit niet bekend. Vijf aanbieders hebben tevens aangegeven wat de kosten zijn voor het beheer van het vervoercontract. Gemiddeld komt dat bij hen uit op ruim 1 FTE die hiervoor verantwoordelijk is. Bij de grotere aanbieders is dit meer dan 2 FTE, en bij kleinere aanbieders is dit minder dan 1 FTE.

8.4

Eisen aan het vervoer

Vervoerders van het AWBZ-vervoer moeten uiteraard voldoen aan de wettelijke eisen die gelden voor het taxivervoer, zoals het bezit van een rijbewijs en chauffeurspas door de chauffeur. Hierop aanvullende eisen die door de aanbieders worden gesteld zijn: Een vaste chauffeur, en bij dienst afwezigheid een vaste vervanger. Chauffeurs moeten beschikken over EHBO-diploma, en af en toe ook verklaring omtrent gedrag. Chauffeur is bekend met de doelgroep. Ritduur (enkele reis) van maximaal 60 minuten. Elke cliënt heeft een eigen zitplaats, en de in te zetten voertuigen hebben maximaal acht zitplaatsen. (Real time) inzicht in de planning en uitvoering van de ritten, dan wel periodiek een overzicht van de uitvoering (route, bezetting, kilometers, prijzen). Een grotere zorgaanbieder is aanvullend daarop de volgende aspecten overeengekomen met de vervoerder: Volwassenen en kinderen mogen niet worden gecombineerd . Bereikbaarheid van een vaste routeplanner voor de zorgaanbieder. Het snel kunnen doorvoeren van mutaties (1 dag). Nieuwe cliënten binnen 5 werkdagen in het vervoer opnemen. Chauffeur moet toezicht kunnen houden op de cliënten in het voertuig. Indien niet mogelijk, dan is de vervoerder verplicht een kleiner voertuig in te zetten of minder mensen te combineren. Mondelinge opmerkingen van cliënten aan de chauffeur mogen niet worden doorgevoerd. Chauffeur parkeert voertuig zodanig dat cliënt straat niet hoeft over te steken, en anders begeleidt de chauffeur de cliënt bij het oversteken, waarbij tevens wordt gedacht aan de overige cliënten in het voertuig.

92

8.5

Vervoerstromen

Van dertien zorgaanbieders zijn de vervoerstromen in kaart gebracht. Acht aanbieders hebben hiervoor zelf gegevens aangeleverd en van vijf aanbieders is gebruikt gemaakt van gegevens van het zorgkantoor. In onderstaande tabel is per sector weergegeven of cliënten binnen de gemeente Rotterdam, of naar een plaats in de regio worden vervoerd1. Hierin is te zien dat het merendeel van de cliënten (84%) naar een dagbesteding binnen de gemeente Rotterdam wordt vervoerd. Vooral de sector Verpleging en Verzorging is binnen de gemeente Rotterdam georganiseerd. Tabel 8.3

Vervoerstromen (aantal cliënten) Binnen gemeente Rotterdam

Verpleging en Verzorging (V&V) Gehandicaptenzorg (GHZ)

(99%)

11

(1%)

1.160

(78%)

326

(22%)

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Totaal

In de regio

843 154

(68%)

72

(32%)

2.157

(84%)

409

(16%)

Waar het cliënten buiten de gemeente Rotterdam betreft, hebben zij dagbesteding in:

1

Capelle aan de IJssel

: 214 cliënten

Ridderkerk

: 62 cliënten

Portugaal

: 34 cliënten

Barendrecht

: 22 cliënten

Spijkenisse

: 19 cliënten

Schiedam

: 17 cliënten

Nieuwerkerk aan de IJssel

: 15 cliënten

Maassluis

: 6 cliënten

Hellevoetsluis

: 5 cliënten

Nootdorp

: 3 cliënten

Gouda

: 3 cliënten

Berkel en Rodenrijs

: 3 cliënten

Rockanje

: 2 cliënten

Zwijndrecht

: 1 cliënt

Sommelsdijk

: 1 cliënt

Oud Beijerland

: 1 cliënt

Krimpen aan de IJssel

: 1 cliënt

De vervoerstromen zijn bepaald aan de hand van de vier cijfers van de postcode van het woonadres van de cliënt en van de betreffende dagbestedingslocatie.

93

Visie op de toekomst Vanwege de vele veranderingen die de komende tijd te verwachten zijn, is de zorgaanbieders gevraagd hun visie op de toekomst te geven. Barrières Zo is de aanbieders gevraagd of zij momenteel barrières zien in het organiseren en beheren van het AWBZ-vervoer. Drie van hen zien dit niet, en negen aanbieders wel. Deze barrières hebben voor elk van de aanbieders betrekking op de bezuiniging op het vervoer per 1 januari 2013. Hierdoor is het vervoer voor hen niet meer kostendekkend te krijgen, ondanks scherpe prijsafspraken die met de vervoerders zijn gemaakt. Hierdoor treden verschuivingen en veranderingen op in het aanbod en de bijbehorende vervoerbewegingen. Een aanbieder geeft aan dat het een belangrijk aandachtspunt is dat de cliënten die gebruik maken van het vervoer hiervan afhankelijk zijn voor een zinvolle daginvulling. Met de afnemende vergoeding voor vervoer komt deze zinvolle daginvulling voor deze mensen ook in het geding, menen zij. De respondenten is ook gevraagd of zij mogelijkheden zien deze barrières in de toekomst gezamenlijk met de gemeente Rotterdam te slechten. Deze mogelijkheden zien zij wel, maar zij willen hun taak als zorgverlener wel kunnen blijven uitvoeren. Zo zeggen een aantal aanbieders dat wanneer de gemeente verantwoordelijk is er besparingen mogelijk zijn vanwege de schaalvergroting van het vervoer. Daarbij wordt echter ook aangetekend dat door de huidige bezuinigingsslag al kritisch naar het vervoer wordt gekeken en waar mogelijk aangepast. Dit geeft de gemeente minder ruimte hier nog grote voordelen te kunnen behalen. Wel zien deze aanbieders een kans in combinatie met andere vormen van gemeentelijk doelgroepenvervoer, zoals Wmo- en leerlingenvervoer. Naast de samenwerking met gemeenten geven ook meerdere aanbieders aan dat samenwerking tussen zorgaanbieders onderling ook mogelijk kan leiden tot lagere kosten: dan wel door het gezamenlijk aanschaffen van (een) eigen voertuig(en), dan wel door het gezamenlijk contracteren van een vervoerder.

94

Ideale organisatie De aanbieders is gevraag hoe zij de ideale organisatie van het beheer en uivoering van het AWBZ-vervoer zien in de toekomst (2015). Een aanbieder geeft aan dat hiervoor eerst duidelijkheid moet zijn in de wettelijke kaders en praktische mogelijkheden: aan welke cliënten mag bijvoorbeeld een eigen bijdrage worden gevraagd voor het vervoer en wie kan eventueel zelf vervoer regelen. Verder benadrukken meerdere aanbieders dat het van belang is dat het vervoer kostendekkend is, en er geen geld op moet worden toegelegd. Als mogelijkheden hiervoor noemen zij de inzet van vrijwilligers op de voertuigen en samenwerkring met andere partijen in de wijk, zoals welzijn en zorg. Zorg inkopen met of zonder vervoer De gemeente staat na de decentralisatie voor de keuze om zorg in te kopen met of zonder vervoer. Beide keuzen hebben zo hun voor en nadelen: Zorg inkopen met vervoer Wanneer de gemeente zorg inkoopt, inclusief het vervoer, is een aanbieder verantwoordelijk voor aanbesteden of inkopen van het vervoer. Een voordeel hiervan voor de gemeente is dat deze vooraf een prijs heeft afgesproken met een zorgaanbieder, en geen zorgen heeft om eventuele overschrijding van het vervoerbudget. Ook hoeft de gemeente geen capaciteit beschikbaar te stellen om het vervoer aan te besteden. Aanbieders die de vervoerkosten goed onder controle hebben, krijgen hiermee een concurrentievoordeel ten opzichte van aanbieders die de vervoerkosten niet onder controle hebben. Vragen die spelen bij het inkopen van zorg met vervoer zijn: Wil de gemeente dat cliëntgroepen worden gebundeld en dat instellingen samenwerken op het gebied van vervoer, en zo ja, hoe gaat de gemeente dat afdwingen? Wil de gemeente specifieke criteria aan vervoer stellen? Is er een prikkel om in tijden van dagbesteding te schuiven vanuit vervoeroogpunt of kan die prikkel worden ingebouwd? Is de zorgaanbieder in staat het vervoer binnen de beschikbare financiële middelen uit te voeren? Zorg inkopen zonder vervoer Wanneer de gemeente zorg inkoop zonder vervoer, kan de gemeente zelf aanbesteden, zelf criteria opstellen en de specifieke vervoerprijs uitonderhandelen. Daarnaast kan een gemeente een combinatie zoeken met andere vormen van doelgroepenvervoer waarover de gemeente verantwoordelijk is: Wmo-vervoer

:

Personen met een Wmo-vervoerindicatie kunnen gebruik

Leerlingenvervoer

:

Als een kind niet zelfstandig naar school kan door ziekte, een

maken van dit vervoer voor sociaal recreatieve doeleinden. handicap of gedragsproblemen, kan het gebruikmaken van leerlingenvervoer. Soms kan een kind hier ook gebruik van maken omdat de school van hun keuze ver weg is. Wsw-vervoer

:

Wsw-werknemers kunnen, indien noodzakelijk, gebruik maken van aangepast vervoer om op de sociale werkvoorziening te kunnen komen.

95

Vragen die spelen bij het inkopen van zorg zonder vervoer zijn: Hoe gaat een gemeente zorg dragen voor de huidige combinaties, zoals de combinatie van intramurale en extramurale cliënten? Heeft de gemeente voldoende kennis voor het aanbesteden van vervoer van en naar de dagbesteding, of hoe gaat de gemeente deze kennis vergaren? Relatie tussen keuzen organisatie van het vervoer en beheer van het vervoer Indien de aanbieder vervoer organiseert, is het voor de hand liggend dat een aanbieder ook het vervoercontract beheert; Indien de gemeente het vervoer organiseert (aanbesteedt), kan zij de rol en bevoegdheid voor de dagelijkse aansturing en coördinatie wel bij de dagbestedingsorganisatie, beleggen. Er is echter een contractuele relatie tussen de gemeente en de vervoerder, waardoor de gemeente eerst verantwoordelijke blijft en beheercriteria zal moeten opstellen; Indien de aanbieder het vervoer organiseert is dit beperkt tot vervoer van en naar de dagbestedingslocaties. Bundeling met andere vormen van vervoer is hierdoor niet mogelijk.

96

9


In Rotterdam vindt een ontwikkeling plaats richting de gebiedsgerichte organisatie van zorg en welzijn. De gemeente stelt zich tot doel om een stadsbrede ondersteuningsstructuur te realiseren passend bij de probleem- en vraaganalyse van het gebied. Dit vraagt om de volgende veranderingen 1: Van

Naar

Scheiding zorg en welzijn

Integratie zorg en welzijn

Aanbodgericht

Probleem-/vraaggericht

Verzorgde burger

Zelfredzame burger

Curatief

Preventief

Verkokerde dienstverlening

Geïntegreerde dienstverlening

Individuele voorzieningen

Collectieve & individuele voorzieningen

Gefragmenteerd

In samenhang

Input/output sturing

Sturen op maatschappelijk effect

Handelingsbeperkte professional

Handelingsvrije professional

In dit hoofdstuk gaan we in op de kansen en knelpunten die aanbieders zien bij de decentralisatie van de AWBZ. Hierbij formuleren we aanbevelingen voor de gemeente Rotterdam.

9.1

Financiering

Er bestaat bij de zorgaanbieders veel onduidelijkheid en onzekerheid over wat er op hen af gaat komen. Met name de bezuinigingen worden gevreesd. Men is bang dat de zorg voor cliënten met een complexe of heel specifieke zorgvraag verschraald of helemaal wegvalt. Ook is er angst voor onvoldoende differentiatie in tarieven naar cliëntgroepen. Grote zorginstellingen die in meerdere gemeentes werkzaam zijn, vrezen dat ze met iedere gemeente aparte afspraken moeten maken. Ook wordt gevreesd dat de zorg op deelgemeenteniveau gefinancierd gaat worden, waardoor er met meerdere deelgemeentes afspraken moeten worden gemaakt. Tegelijkertijd wordt opgemerkt dat het mogelijk is een efficiencyslag te maken, en dat zit dan met name in de administratie en verplichte registraties.

1

Gemeente Rotterdam, Uitgangspuntennotitie Decentralisatie Begeleiding AWBZ – WMO, 2 april 2012.

97

Aanbevelingen Zorg voor duidelijkheid in de financiering: welk deel van het aanbod wordt aanbesteed, welk deel ingekocht en welk deel gesubsidieerd. Zorg bij aanbesteding dat er duidelijkheid komt over aanbestedingseisen en houd daarin rekening met differentiatie van kwaliteitseisen naar cliëntgroepen. Besteed aan op gemeentelijk niveau en niet op deelgemeenteniveau. Sluit in de kwaliteitseisen aan bij de veranderdoelstellingen in het gemeentelijk beleid (zie bovenstaand schema). Dit stimuleert aanbieders om bijvoorbeeld te werken naar geïntegreerde dienstverlening of het aangaan van samenwerkingsverbanden. Laat aanbieders specificeren welke dienstverlening en welk opleidingsniveau onder de gehanteerde tarieven staat, zodat gemeente een keuze kan baseren op prijs-kwaliteit verhouding. Laat ruimte om voor cliënten met een weinig voorkomende maar zeer specifieke (en zware zorgvraag) maatwerk afspraken te maken.

9.2

Gebiedsgericht werken

De meeste zorgaanbieders zijn voorstander van het gebiedsgericht werken. Groot voordeel van deze werkwijze vormt de beperking van de vervoersstromen. Voor de overgrote meerderheid van de zorgvragers wordt de zorg in de eigen wijk georganiseerd. Er hoeft dus geen vervoer meer plaats te vinden naar andere wijken in de stad. Ander voordeel is dat deze manier van organiseren het integraal werken kan bevorderen. Als zorgaanbieders alleen in één of meerdere wijken werkzaam zijn, zullen ze elkaar eerder opzoeken dan dat ze door de hele gemeente heen werkzaam zijn. Zo kan er een samenhangend aanbod per wijk georganiseerd worden. De verschillende hulpverlenende instanties in de wijk kunnen onderling afstemming, elkaar leren kennen en zo vertrouwen opbouwen. Ook voor cliënten is het inzichtelijk bij welke aanbieders hij in de wijk terecht kan. Er is ook een kanttekening te plaatsen bij het wijkgericht werken. Voor cliëntgroepen die een beperkte omvang hebben, zoals cliënten met een zintuiglijke beperking en NAH, is de angst dat als gewerkt gaat worden met gebiedsgerichte wijkteams er niet de benodigde deskundigheid aanwezig is. Ook voor enkele subgroepen (autisme en psychotische stoornissen) binnen de omvangrijke doelgroep van cliënten met psychiatrische problematiek is dit opgemerkt. Aanbevelingen Organiseer de zorg gebiedsgericht. Maak onderscheid in drie gebiedsgroottes: wijk, gemeente en regio/land. Voor cliëntgroepen met een grote omvang (ouderen somatisch, psychiatrische beperking) wordt de zorg wijkgericht georganiseerd. Hierbij moet een cliënt keuzemogelijkheden hebben naar welke aanbieder in de wijk hij toe wil. Voor cliëntgroepen met een middelgrote omvang (volwassen VG, volwassenen LG, subgroepen psychiatrie) wordt de zorg op gemeenteniveau georganiseerd. Voor cliëntengroepen met een kleine schaalgrootte (volwassen met zintuiglijke beperking, kinderen) wordt de zorg regionaal/landelijk georganiseerd. Houd bij het bepalen van wijkgrenzen rekening met de demografische samenstelling.

98

9.3

Inzet mantelzorgers en vrijwilligers

Er bestaan mogelijkheden om het sociale netwerk uit te breiden en mantelzorgers te ondersteunen zodat zij een bijdrage kunnen (blijven) leveren. Ook vrijwilligers kunnen intensiever ingezet worden. Aanbieders verwachten ook dat de inzet een pure noodzaak zal worden, vanwege afnemende financiering. Een wijkgerichte aanpak zou hierbij goed kunnen uitpakken, omdat dit de sociale cohesie in wijken kan doen laten toenemen. Mensen zijn wellicht eerder bereid om iets voor de mensen in de eigen wijk te doen. Ook participatie van andere organisaties, zoals kerkelijke organisaties, vormen een mogelijkheid om de zorg efficiënter te kunnen organiseren. Er zijn echter ook grenzen aan de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers: Vaak zijn mantelzorgers al overbelast. Als er nog meer druk komt te liggen op de mantelzorg, is het mogelijk dat het niet langer is op te brengen voor de mantelzorger om de zorg te verlenen. Als de mantelzorg wegvalt kan een deel van de cliënten niet meer zelfstandig wonen. Voor de cliëntgroep met psychiatrische problematiek is het sociale netwerk niet altijd ondersteunend, maar kan juist de problematiek verslechteren. Dit is bijvoorbeeld het geval als mensen uit het netwerk ook kampen met verslavingsproblemen. In sommige gevallen is het sociale netwerk ook uiterst beperkt. Mensen zijn geïsoleerd geraakt of hebben moeilijkheden met het aangaan van sociale contacten. Meer inzet van het sociale netwerk is dan geen reële optie. Er moet dan eerst gewerkt worden aan uitbreiding van het sociale netwerk. Vrijwilligers kunnen veel betekenen, maar de professional nooit vervangen. Ook vrijwilligers hebben weer veel begeleiding nodig om de cliënten te kunnen ondersteunen. De gemeente moet zich realiseren dat een toenemende inzet van het sociale netwerk en vrijwilligers een lange termijn oplossing is, een snelle realisatie is niet mogelijk. Het gaat immers om het toewerken naar een samenleving met meer sociale cohesie. Aanbevelingen Vanwege het toenemende belang van het sociale netwerk, is het goed als (welzijns)aanbieders de ruimte krijgen om te werken aan het uitbreiden van het netwerk van hun cliënten en het werven en begeleiden van vrijwilligers. De gemeente kan in de aanbestedingsprocedure hier op sturen: zorgaanbieders die overtuigend aantonen werk te maken van de inzet van vrijwilligers en het sociale netwerk van de cliënten hebben een grotere kans op gunning. De gemeente dient ook zicht te krijgen op het aanbod van vrijwilligers en de sterkte van netwerken in bepaalde wijken. De verwachting is dat dit per wijk gezien demografische kenmerken zal verschillen. Uitbreiden van het netwerk kan daarom mogelijk ook per wijk een andere aanpak vragen.

99

9.4

Indicatiestelling

Om daadwerkelijk vraaggericht te kunnen indiceren is voldoende expertise nodig op gebied van: Zorgvraag, doel en benodigde oplossing om te komen tot dat doel. Beschikbare aanbod in het zorggebied van de cliënt, zowel bij de eigen als andere aanbieders van welzijn en zorg. Meerdere keren is opgemerkt dat wie de indicatie ook stelt, het vooral van groot belang is dat deze persoon voldoende expertise heeft. Cliënten hebben namelijk zelf niet altijd even goed zicht op hun eigen mogelijkheden en beperkingen. Zo overschatten cliënten met NAH zichzelf nogal eens. Uit de interviews komen meerdere visies naar voren op hoe de indicatiestelling het beste geregeld kan worden: De meerderheid van de aanbieders heeft de voorkeur dat zorginstellingen zelf de indicaties kunnen bepalen. Iedere zorginstelling zou over een aantal mensen moeten beschikken die indicaties kunnen stellen. Deze mensen moeten voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen, waaronder het vraaggericht werken en niet aanbodsgericht indiceren. Sommige zorginstellingen geven aan het nu ook al praktisch zelf te doen. De instellingen bereiden de indicatiestelling zelf voor op papier en leveren het kant en klaar aan aan het CIZ die vervolgens de informatie toetst en de indicatie afgeeft. Eén instelling geeft aan de huidige werkwijze te willen continueren. De samenwerking met het CIZ verloopt prettig en er is overleg mogelijk. Het CIZ denkt mee als de zorgaanbieders het gevoel heeft dat de indicatie opgehoogd zou moeten worden of als men niet precies weet waar iemand thuis hoort. Eén instelling vindt het het meest logisch dat de werkzaamheden van het CIZ overgaan naar de gemeente. Ten opzichte van indicatiestelling door de zorginstellingen heeft dit als voordeel dat de gemeente uniformiteit kan behouden. De gemeente zou de indicaties moeten stellen in een ‘keukentafelgesprek’ met de cliënt. Er zijn twee instellingen die hebben aangegeven de indicatiestelling het liefst zo kleinschalig te organiseren. Het liefst op wijkniveau onder het adagium ‘hoe kleiner hoe fijner’. Een instelling voor ouderenzorg zou het liefst zien dat de wijkverpleegkundige de indicaties stelt. De wijkverpleegkundige kan indien nodig afstemmen met andere zorgverleners. Ook in dit systeem voert de gemeente een steekproefsgewijze controle uit. Overigens heeft één zorginstelling er terecht opgewezen dat indicatiestelling in de huidige zin na de decentralisatie niet langer aan de orde is, omdat het recht op zorg vervalt. Het beschikbare budget gaat in plaats daarvan het kader vormen. Beheersing van de omvang van de zorg vindt plaats door beschikbare budgetten. Aanbieders moeten hierdoor kritisch zijn in het “aannemen“ van cliënten. Omgang met cliënten die niet uit zichzelf beroep doen op zorg Het is ook van belang te realiseren dat een bepaald deel van de cliënten niet uit zichzelf een beroep zal doen op zorg. Het gaat om zorgmijders onder de ouderen en een deel van de cliënten met psychiatrische problematiek. Voor deze cliëntgroepen worden aanbieders vaak gewaarschuwd door contacten met politie of woningstichting, omdat cliënten overlast veroorzaken. Voor cliënten met auditieve problematiek geldt dat zij moeilijk zelfstandig een weg kunnen vinden omdat geschreven taal vaak te onbegrijpelijk voor hen is. Een interme-

100

diair voor deze cliëntgroep is nodig. Zij zullen voornamelijk bekend zijn via instellingen die gespecialiseerde AWBZ behandeling aan deze cliënten hebben gegeven. Aanbevelingen Wij bevelen de gemeente Rotterdam aan de verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling bij de zorgaanbieders zelf te leggen. Bij de zorgaanbieders zit de meeste expertise. De gemeente stelt de criteria vast op basis waarvan de indicaties gesteld worden. Aan de hand van doelen en oplossingsbesluiten voert de gemeente een steekproefsgewijze controle uit. Eventueel kan de gemeente ook een contactpersoon aanstellen voor de zorgaanbieders met wie over grensgevallen of onduidelijke gevallen overlegd kan worden. Ook stelt de gemeente het bredere kader vast: welke voorzieningen zijn voorliggend en welke doelen vallen onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid en welke onder de maatschappelijke verantwoordelijkheid van het sociale netwerk? In elk gebied moet een locatie aanwezig zijn waar cliënten terecht kunnen om te praten over hun zorgvraag en mogelijk aanbod. Dit kan bijvoorbeeld een gezondheidscentrum, activiteitencentrum etc. zijn. De aanbieders die de zorg in dat gebied leveren bemensen deze locatie. Hierdoor kunnen burgers op gebiedsniveau informatie over het aanbod in zorg en welzijn ontvangen. Daarnaast moet deze locatie ook de mogelijkheid bieden een indicatie thuis te stellen, indien de cliënt dat wenst. Tot slot fungeert dit punt ook als meldpunt voor politie en woningbouw indien er sprake is van overlast. Een gespecialiseerde indicatiesteler met ervaring met zorgmijders kan dan bij de cliënt thuis polshoogte nemen. Er kunnen aan de hand van demografische gegevens en verwachtingen over het aantal zorgmijders in een gebied per gebied afspraken gemaakt worden over de financiering van het in zorg krijgen van zorgmijders.

9.5

Extramuralisering

Het extramuraliseren van ZZP1 en ZZP2 is haalbaar. Deze cliënten wonen nu vaak ook al in normale woningbouw, waarbij de zorginstellingen zaken als huur, gas, water en licht regelen. Deze zaken moeten bij het scheiden van wonen en zorg door familie worden overgenomen en anders een externe organisatie, bijvoorbeeld de gemeente zelf worden overgenomen. Voor ZZP 3 is het scheiden van wonen en zorg lastig. Deze cliënten zijn maar beperkt zelfstandig en hebben niet planbare zorg en continue aansturing nodig. Het gaat hierbij om meer zorg in nabijheid. Voor een deel van de cliënten kan deze zorg gerealiseerd worden inzet van begeleiding en inluisterapparatuur, daarnaast moet er sprake zijn van het leveren van zorg in een “totaalpakket” (zoals het huidige VPT). Het is niet realistisch en niet efficiënt om van de cliënt zelf te vragen alle verschillende soorten zorg apart te regelen. Veel aanbieders zijn zelf nog bezig met de inventarisatie van de gevolgen van het scheiden van wonen en zorg en de wijze waarop ze dit aan willen pakken. Er bestaat daarom ook nog maar beperkt zicht op de wijze waarop aanbieders met deze maatregel willen omgaan. Een genoemde optie is zelf huur berekenen en het vastgoed in beheer houden. Ook zou de zorginstellingen hun panden kunnen afstoten en door een externe verhuurder laten verhuren.

101

Een andere genoemde mogelijkheid om scheiden van wonen en zorg te realiseren is dat er op termijn met nieuwe locaties gewerkt gaat worden. De woningbouwvereniging stelt woningen beschikbaar en er is in de buurt een kantoor waardoor de zorg in nabijheid geleverd kan worden. Dit kantoor kan dan gedeeld worden door verschillende aanbieders. De cliënten betalen dan huur aan de woningbouwvereniging De geluiden over genoemde mogelijkheden en knelpunten zijn wisselend. Enkele aanbieders zijn al bezig met het scheiden van wonen en zorg en zien vooral kansen, anderen verwachten grote problemen in financiering van het vastgoed. Aanbevelingen Zorg dat het aanbieden van een totaalpakket aan zorg thuis tot de mogelijkheden blijft behoren. Dit lijkt een van de belangrijkste voorwaarden om scheiden van wonen en zorg te realiseren. Hiervoor zijn afspraken met leveranciers en financierders van verpleging en persoonlijke verzorging nodig Houd rekening met een extra beroep op begeleiding voor cliënten met een ZZP 1-2 en begeleiding en dagbesteding voor cliënten met een ZZP 3. Faciliteer zo nodig overleg tussen woningbouwverengingen en aanbieders om tot samenwerkingsafspraken te komen

9.6

Integraal werken

Integraal werken is één van de belangrijkste verbeterpunten voor de nieuwe organisatie van de zorg. In bijna alle gesprekken met zorgaanbieders is het belang en de noodzaak van integraal werken ook onderstreept. Dit integraal werken kan vele dimensies omvatten: Meer samenhang tussen zorgvormen (begeleiding, verzorging, verpleging, etc.) Door alle aparte tarieven zijn de afzonderlijke producten door de jaren heen gescheiden werelden geworden. Ook binnen één aanbieder is het zo dat er schotten bestaan tussen de verschillende producten. Aanbieders geven aan dat dit beter kan. Niet alleen moet er sprake zijn van een integraal zorgplan, maar ook moet er gedurende het traject daadwerkelijk afstemming tussen de verschillende zorgverleners plaatsvinden. Mogelijk knelpunt is dat niet alle producten voor extramurale zorg naar de gemeente overgaan. In de kabinetsplannen is opgenomen dat extramurale verpleging de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars wordt. Dit kan het bieden van een integraal zorgpakket bemoeilijken. Meer samenhang tussen sectoren (GGZ, V&V en GHZ) Een aantal zorgaanbieders ziet mogelijkheden in de samenwerking tussen aanbieders voor verstandelijk gehandicaptenzorg, ouderenzorg en psychiatrische zorg. Een oudere met somatische problematiek en een verstandelijk gehandicapte kunnen elkaar ondersteunen. Hetzelfde geldt voor iemand met psychiatrische problematiek en ouderen of verstandelijk gehandicapten. Uiteraard is dit afhankelijk van de zwaarte van de problematiek en moet goed gekeken worden naar de capaciteiten van de cliënten. Aanbieders van verschillende sectoren kunnen met elkaar afspraken maken over hoe dagbesteding en ondersteuningactiviteiten kunnen worden verbonden. Daarnaast zien aanbieders ook de mogelijkheid om het eigen werkgebeid uit te breiden, door activiteiten aan een groter aantal cliëntgroepen te bieden.

102

Meer samenwerking tussen zorg en welzijn Vaak zijn verschillende hulpverleners en instanties bij cliënten betrokken. Hiertussen kan veel beter worden samengewerkt. De verschillende instanties kunnen afspraken maken over de zorgdoelen en taken verdelen, zodat er minder overlap is en afspraken beter aansluiten. Aanbieders zien met de decentralisatie meer mogelijkheden op dit vlak. De voorwaarden van wat binnen de WMO en wat binnen de AWBZ komen immers te vervallen. Ook komen organisaties met aansluitende en overlappende activiteiten onder verantwoordelijkheid van dezelfde financierder (gemeente) vallen. Meer samenhang tussen zorg en andere beleidsterreinen Schuldhulpverlening Nu pakken aanbieders de aanpak van schuldenproblematiek op als dit onderdeel is van de problematiek van de cliënt. Ze krijgen hiervoor geen uren, omdat dit niet onder de AWBZ valt. Door de decentralisatie kan de schuldenproblematiek voor deze doelgroep meer integraal vormgegeven worden door samenwerking met gemeentelijke schuldhulpverlening. Jeugdzorg Wanneer de zorg onder de gemeente valt kan de zorg van de KDC mogelijk beter worden afgestemd met de betrokkenheid van jeugdzorg. Aanbieders pleiten voor één regisseur waarbij jeugdzorg aan het KDC de machtiging kan geven om de zorg te regisseren en te coördineren, om zo het aantal betrokken instanties en hulpverleners te beperken. Het is in ieder geval van belang dat één instelling de samenhang bewaakt over het gehele zorgtraject. Op termijn kunnen er aanbieders ontstaan met een meer integrale insteek. Participatiewet Volgens zorgaanbieders is er veel overlap tussen een deel van de doelgroep van de WSW en een deel van de cliënten in de AWBZ. Aanbieders van arbeidsmatige dagbesteding zien daarom mogelijkheden voor meer samenwerking op dit vlak. Zo hebben aanbieders afspraken met (commerciële) partijen waar de cliënt op locatie dagbesteding volgt. Deze afspraken zouden voor een bredere doelgroep gebruikt kunnen worden. Volgens de aanbieders moet de gemeente een faciliterende en onafhankelijke regierol innemen in het komen tot samenwerking tussen aanbieders van arbeidsmatige dagbesteding en WSW. De inhoudelijke input voor de samenwerking moet van de twee partijen komen. Aanbevelingen De gemeente kan de samenwerking tussen de verschillende organisatie stimuleren, door voorwaarden hierover op te nemen in de aanbestedingsprocedure. Dit geldt dat vooral voor zorg aan cliëntgroepen waar samenwerking een duidelijke meerwaarde heeft. Op termijn is het wenselijk dat er organisaties ontstaan die daadwerkelijk een integraal aanbod leveren. De gemeente kan de ontwikkelingen op het gebied van integraal werken monitoren, evalueren en op basis daarvan bijsturen. Het gaat dan zowel op de processen als de resultaten van de samenwerking.

103

9.7

Substitutiemogelijkheden

In de interviews is zowel gesproken over substitutiemogelijkheden voor individuele begeleiding als over mogelijkheden het kortdurend verblijf anders vorm te geven. Individuele begeleiding Voor individuele begeleiding zijn de volgende substitutiemogelijkheden denkbaar: Dagbesteding (eventueel met vrije inloop) Meer inzet vrijwilligers Welzijnsvoorzieningen geschikt maken voor cliëntgroepen Dagbesteding is een goede aanvulling op individuele begeleiding, maar kan het nooit helemaal vervangen. Bepaalde problematiek kan alleen individueel met de cliënt worden aangepakt. Bovendien is het van belang zicht te houden op de thuissituatie. Dagbesteding: vrije inloop Voor een deel van de cliënten zal vrije inloop een goed alternatief voor indicatiestelling zijn. Zorg is dan laagdrempelig toegankelijk. Het bespaart de kosten van de indicatiestelling en kan ook tot lagere zorgkosten leiden. Als de zorgvraag waaraan de dagbesteding moet voldoen tot doel heeft om structuur te bieden en om een programmatisch karakter vraagt is vrije inloop geen alternatief. Kortdurend verblijf Voor kortdurend verblijf zijn de volgende mogelijkheden denkbaar: Gastoudergezin Dagopvang (ook in het weekend) Cirkelprojecten (ouders die meehelpen) Voor kortdurend verblijf dat wordt ingezet om woontraining te geven is een ander alternatief denkbaar. Zowel de lage ZZP’s als kortdurend verblijf worden nu gebruikt om woontraining aan cliënten te geven. Voor jongeren met een leeftijd tot 22 jaar zal deze woontraining aangeboden blijven worden. Deze doelgroep behoudt namelijk het recht op woonzorg: uit de meest recente beleidsplannen blijkt dat deze groep is uitgesloten van de decentralisatieplannen. De gemeente zou kunnen verkennen in welke mate het kortdurend verblijf met als doel woontraining kan aansluiten bij de woontraining van ZZP 1-2. Er zijn dus alternatieven voor kortdurend verlijf, maar daarnaast is het van belang dat er per regio een aantal bedden beschikbaar blijft voor kortdurend verblijf. Juist omdat het bestaan van deze voorziening het mogelijk maakt dat cliënten thuis kunnen blijven wonen (door ontlasting van de mantelzorgers). Aanbevelingen Stimuleer zorgaanbieders bij het creëren en geschikt maken van voorzieningen die (op termijn) individuele zorgvormen kunnen vervangen. Dit kan door opname in de aanbestedingsprocedure, extra financiering beschikbaar te stellen voor zorgaanbieders die dit uitvoeren en het opstarten van pilots in de wijk. Maak met zorgaanbieders budgetafspraken over het realiseren van vrije inloop. Zorg dat er per regio een aantal bedden beschikbaar blijft voor kortdurend verblijf.

104

9.8

Locatiebeleid

Er is verbetering mogelijk in het organiseren van de locaties waar cliënten zorg ontvangen. Dit omdat cliënten of hulpverleners soms van locatie naar locatie moeten, wat hoge vervoerskosten met zich meebrengt. Of omdat er een overschot aan locaties is, of omdat locaties ’s avonds of in de weekends leegstaan. De volgende suggesties zijn door zorgaanbieders gedaan: Dagbesteding in locaties met een bestaande zorginfrastructuur. Combineren van functies: overdag dagbesteding en ’s avond logeeropvang. Het koppelen van een logeerhuis aan een kinderdagcentrum. Huren van vakantiehuisjes voor kortdurend verblijf (in vakantieperiodes). Dagbesteding combineren met locaties voor welzijnswerk. Aanbeveling De gemeente kan per gebied een locatiebeleid opstellen door te kijken wat er nu al is en wat er daadwerkelijk nodig is. Hierbij is het van belang de mogelijkheden om functies van vastgoed te combineren mee te nemen. Op basis van deze eerste inventarisatie kan de gemeente in gesprek gaan met de zorgaanbieders over hoe toe te werken naar een efficiënter gebruik en betere spreiding van vastgoed.

9.9

Inzet pgb

Het pgb biedt de mogelijkheid om zorg vraaggericht en op maat te bieden. Het pgb is bedoeld om de cliënt de zorginhoudelijke regie te geven. Dit blijkt ook voor een groot deel van de budgethouders een reden om voor een pgb te kiezen. Daarnaast zijn er cliënten die noodgedwongen voor een pgb kiezen omdat er voor hen geen adequaat aanbod van zorg in natura beschikbaar is. Op dit moment zijn er geen kwaliteitseisen aan de zorg die met het pgb wordt ingekocht. Er is ook maar beperkte controle of de middelen daadwerkelijk aan zorg worden besteed. Er zijn mogelijkheden voor de gemeente om meer sturing te geven op de kwaliteit van zorg. Het is allereerst van belang de afweging voor de keuze van het pgb zorgvuldig wordt gemaakt. Het is van belang dat de cliënt goed weet wat een pgb inhoud en welk zorgaanbod in natura beschikbaar is om een juiste keuze te kunnen maken. Vervolgens moet er een goede indicatiestelling en een goed zorgplan komen. Dit plan bevat de doelen van de zorg, de wijze waarop naar deze doelen wordt toegewerkt en de gewenste uitkomsten. Door het opnieuw introduceren van het trekkingsrecht kan de gemeente de pgbgeldstroom meer beheersen. De middelen kan dan immers niet besteed worden aan andere zaken dan zorg. Een kans voor de gemeente ligt ook bij de decentralisering van de jeugdzorg. Veel ouders van kinderen met psychiatrische problematiek kiezen noodgedwongen voor een pgb omdat de zorg in natura niet toereikend is. De gemeente kan sturing geven aan het aanbod dat noodzakelijk is voor deze cliëntgroep om voldoende ondersteund te worden.

105

Aanbevelingen De gemeente kan een betere controle uitvoeren op de ingang van het pgb door: het opstellen van een zorgplan en goede voorlichting over het pgb. De gemeente kan een beter controle uitvoeren in de afname van het pgb door alleen aan cliënten voor wie ZIN niet aansluit bij de wensen of benodigde zorg een pgb te bieden. 1 Daarnaast kan een pgb een mogelijkheid zijn als vangnet voor cliënten met uitzonderlijke problematiek, zodat zorg op maat ingekocht kan worden. Houd meer zicht op de geldstromen van het pgb door invoeren van het trekkingsrecht en registratie van pgb-zorgverleners. Houd zicht op ontbrekend ZIN aanbod door de zorgvraag van pgb-gebruikers te monitoren en hierover het gesprek aan te gaan met de aanbieders van ZIN.

9.10

Vervoer

Op basis van de respons van de zorgaanbieders kunnen de volgende conclusies worden getrokken: Het blijkt dat zorgaanbieders niet of nauwelijks inzicht hebben in aanvullende voorzieningen die aan cliënten in het vervoer worden geboden, zoals individueel vervoer, begeleiding tijdens het vervoer of rolstoelvervoer. Op basis van de bijbehorende prestatie is er meer inzicht in rolstoelvervoer te verkrijgen. In het verleden is er geen directe prikkel geweest om te sturen op de vervoerkosten, maar door de bezuiniging die per 1 januari 2013 is deze er nu wel. Zorgaanbieders voeren daarom veranderingen door om de kosten van het vervoer te drukken. Ook kijken zij kritischer naar de noodzaak van het vervoer voor bepaalde cliëntgroepen. Door de verlaging van de normbedragen is het voor het merendeel van de zorgaanbieders lastig om het vervoer kostendekkend uit te voeren. Wanneer zij dit niet (geheel) kunnen goedmaken, betekent dit dat het vervoer uiteindelijk met een verlies over gaat naar de gemeente. Zorgaanbieders die ook andere cliëntgroepen vervoeren (intramurale cliënten naar de dagbesteding of cliënten naar de dagbehandeling) combineren deze personen vaak met de extramurale cliënten naar de dagbesteding. Na decentralisatie blijven deze andere clientgroepen onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder, terwijl de extramurale clienten naar de dagbesteding naar de Wmo gaat. Mochten de vervoerstromen daardoor uit elkaar worden gehaald, en deels bij de gemeente en deels bij de aanbieder komen te liggen, dan verdwijnen er combinatiemogelijkheden die nu wel worden gelegd, waardoor mogelijk ook de vervoerkosten zullen stijgen. Het merendeel van de cliënten uit Rotterdam wordt vervoer naar een dagbestedingslocatie binnen de gemeente. Ongeveer 16% wordt naar een locatie in de regio vervoerd.

1

Dit is afhankelijk van de besluitvoering over het al dan niet verplicht moeten aanbieden van een PGB door gemeenten.

106

De gemiddelde vervoerkosten per jaar bedragen ruim € 2.500 per cliënt. Tussen de sectoren is hierin weinig verschil te zien: Verzorging en Verpleging:

€ 2.530

Gehandicaptenzorg:

€ 2.547

Geestelijke Gezondheidszorg:

€ 2.370

Naast de wettelijke eisen die aan het vervoer worden gesteld zijn er vaak aanvullende eisen, met name gericht op de chauffeur: zo moet er vaak een vaste chauffeur worden ingezet, moet deze bekend zijn met de doelgroep en beschikken over een EHBO-diploma. De gemeente kan kiezen om in de toekomst zorg in te kopen met of zonder vervoer. Voordeel van zorg inkopen met vervoer is dat de verantwoordelijkheid hiervan bij de aanbieders komt te liggen, en de gemeente geen capaciteit hoeft vrij te maken hiervoor. Voordeel van zorg inkopen zonder vervoer, is dat de gemeenten combinaties kan maken met andere gemeentelijk doelgroepenvervoer, en directe sturing heeft op de kwaliteit. Aanbevelingen Wij komen tot de volgende aanbevelingen: Ondanks dat het merendeel van de cliënten binnen de gemeente worden vervoerd, gaan cliënten af en toe de hele stad door om bij hun dagbesteding te komen. Door kritisch te kijken naar de mogelijkheden binnen de eigen wijk van de cliënt zijn bezuinigingen mogelijk op het vervoer. Onderzoek als gemeente de mogelijkheden voor het combineren van het AWBZ-vervoer met andere vormen van gemeentelijk doelgroepenvervoer, zoals het Wmo- en leerlingenvervoer. Tevens is het aan te bevelen dit in nauw overleg te doen met de zorgaanbieders, vanwege de mogelijke verdwijning van combinatie mogelijkheden met intramurale cliënten en cliënten naar de dagbehandeling. Een aantal zorgaanbieders heeft geen gegevens aangeleverd over het vervoer, vanwege de veranderingen die zij doorvoeren, als gevolg van de bezuinigingen. Mogelijk treden er ook bij de zorgaanbieder die wel gegevens hebben aangeleverd veranderingen op. De hier gepresenteerde informatie over het vervoer, zoals kosten en vervoerstromen, kunnen daarom (gedeeltelijk) afwijken van de situatie in 2013. Geadviseerd wordt daarom met de zorgaanbieders in contact te blijven over de veranderingen die in het vervoer zijn doorgevoerd. Zorgaanbieders hebben niet altijd zicht op aanvullende voorzieningen van cliënten in het vervoer, terwijl dit wel voor een deel de kosten van het vervoer bepaalt. Mogelijk ontstaat hier meer inzicht in nu de aanbieders kritischer zijn naar het vervoer. Aanbevolen wordt om in het overleg met de zorgaanbieders dit aspect ook mee te nemen, zodat hier een beter inzicht in ontstaat.

107

108

Bijlage 1 Geografisch overzicht per cliëntgroep

109

110

111

112

113

114

Panteia Bredewater 26 PO BOX 7001 2701 AA Zoetermeer The Netherlands tel: +31 79 343 01 00 fax: +31 79 343 01 01 [email protected] www.panteia.nl

115

Decentralisatie AWBZ Rotterdam

Recommend Documents