CARITAS Vyšší odborná škola sociální Olomouc. Možnosti sociální pomoci lidem trpícím schizofrenií

CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc

Absolventská práce

Možnosti sociální pomoci lidem trpícím schizofrenií.

Michaela Hutníková Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Petřeková

Olomouc 2014

„Prohlašuji, ţe jsem tuto práci zpracovala samostatně na základě pouţitých pramenů a literatury uvedených v bibliografickém seznamu.“

V Olomouci dne 30. 4. 2014

Michaela Hutníková

Poděkování Moc ráda bych věnovala poděkování paní Mgr. Miroslavě Petřekové, která s velkou vřelostí, laskavostí, s odborným dohledem a vţdy s vlídným slovem vedla mou práci. Srdečné ocenění patří téţ Jitce Korhoňové za ochotu, vstřícnost a odbornou korekturu textu. Rovněţ bych ráda poděkovala svému příteli Jakubovi Kovaříkovi, za to, ţe mi byl po celou dobu velkou oporou. Velmi důleţitý dík patří mé rodině a přátelům za pochopení a povzbuzování při psaní mé práce.

Obsah: ÚVOD ............................................................................................................................... 8 1

2

3

4

Popis schizofrenie a sociální důsledky .................................................................... 10 1.1

Vznik ............................................................................................................... 11

1.2

Symptomy ....................................................................................................... 12

1.3

Formy .............................................................................................................. 14

1.4

Průběh.............................................................................................................. 15

1.5

Sociální důsledky ............................................................................................ 15

1.5.1

Rodinné vztahy .......................................................................................... 16

1.5.2

Zaměstnání a bydlení ................................................................................ 17

1.5.3

Stigmatizace .............................................................................................. 18

Psychosociální rehabilitace ..................................................................................... 19 2.1

Historie ............................................................................................................ 20

2.2

Současnost ....................................................................................................... 21

2.3

Sociální pracovník a duševně nemocný v psychosociální rehabilitaci ........... 23

2.3.1

Komunitní péče ......................................................................................... 25

2.3.2

Reforma psychiatrické péče-vize budoucnosti .......................................... 28

Kognitivně behaviorální terapie .............................................................................. 31 3.1

Výzkumy prokazující efektivnost KBT .......................................................... 31

3.2

Techniky KBT u schizofrenie ......................................................................... 33

3.2.1

Nácvik sociálních dovedností.................................................................... 34

3.2.2

Kognitivní rehabilitace .............................................................................. 36

3.2.3

Kognitivně behaviorální rodinná terapie schizofrenie .............................. 39

3.2.4

Psychoedukace .......................................................................................... 41

Shrnutí ..................................................................................................................... 44

ZÁVĚR............................................................................................................................ 45 ZDROJE .......................................................................................................................... 48

ANOTACE ..................................................................................................................... 52 ABSTRACT.................................................................................................................... 54

ÚVOD Je známo, ţe schizofrenní onemocnění výrazně ovlivní celý ţivot jedince. Někteří se z onemocnění zcela uzdraví, jiní si naopak ponesou následky nemoci po celý ţivot. Důsledky schizofrenie tedy narušují celkové fungování člověka ve společnosti. V takovém případě je sociální pomoc pro člověka nemocného schizofrenií téměř nepostradatelná. Rozhodla jsem se zabývat se moţností sociální pomoci lidem s duševním onemocněním podrobněji. Motivující pro mne byly zkušenosti z mé tříměsíční praxe, kde jsem pozorovala sociální práci s lidmi trpícími schizofrenií tzv. „naţivo“, konkrétně jsem se setkala s organizací, která ve svém řízení prokazovala prvky komunitní péče, psychosociální rehabilitace a kognitivně behaviorální terapie. Personál organizace spolupracoval s jinými sluţbami, například se sluţbami nabízející pomoc při hledání práce, s psychiatrickými nemocnicemi, s psychiatry, s internetovými poradnami, tedy s různým typem sluţeb, které jejich klienti navštěvovali. Dalším motivačním prvkem ve volbě tématu a cíle mé práce byly zjištěné výsledky mého empirického šetření, které jsem realizovala v rámci své bakalářské práce ve zmíněném zařízení. Zabývala jsem se tím, jakou zkušenost mají jedinci se schizofrenií se sociální prací. Z výzkumu například vzešlo, ţe účastnící šetření vidí veliký význam v poskytované péči od sociálních pracovníků. Uvedli, ţe občas zaţívají stavy smutku, postrádají v ţivotě hlubší smysl, nechce se jim nic dělat atd. A právě sociální sluţby a pomoc od sociálních pracovníků jsou pro ně velkou motivací, proč vstát z postele. Pomáhají jim v nabytí ztraceného sebevědomí, v hledání práce, bydlení, učení se novým dovednostem apod. Více se v absolventské práci výzkumem nezabývám, protoţe práce není v současné době obhájená. Moţností sociální pomoci lidem se schizofrenií neustále přibývá. V dnešní době nastává v poskytované péči, na území České republiky, významný zlom v podobě reformy psychiatrické péče. Probíhající změna psychiatrické péče, zkušenosti z praxe a pozitivní ohlas klientů na poskytovanou péči mě inspirovaly ke studiu psychosociální rehabilitace a kognitivně behaviorální terapie. Mým

cílem

je

zjistit,

jaké

techniky

kognitivně

behaviorální

terapie

v psychosociální rehabilitaci můţe sociální pracovník vyuţít při práci s lidmi trpícími schizofrenií. Problematika sociální pomoci lidem nemocným schizofrenií v sobě zahrnuje

psychosociální

rehabilitaci,

v odborné 8

literatuře

známou

také

jako

psychiatrická rehabilitace. Myšlenky zmíněného přístupu vycházejí z probíhající reformy psychiatrie, nicméně koncept psychosociální rehabilitace má starší původ, bohuţel se ale v prozatímních českých podmínkách rozvíjí velmi pomalu. Konkrétně mne zajímá, jaké techniky kognitivně behaviorální terapie sociální pracovník můţe vyuţít při práci s jedinci se schizofrenií, aby terapie byla účelná a zároveň aby podporovala teze vycházející z psychosociálního přístupu. Mnoho zahraničních studií prokázalo, ţe kognitivně behaviorální terapie je jednou z velmi účinných metod léčby schizofrenie. Cíl jsem si vybrala zejména proto, abych poukázala na důleţitost psychosociální rehabilitace v pomoci lidem se schizofrenií a zároveň jej propojila s kognitivně behaviorální terapií. Kvalita podpory takové péče je mnohonásobně účinnější. V mnoha evropských zemích jiţ proběhla transformace psychiatrické péče. Česká republika je v tomto ohledu teprve na začátku. Domnívám se, ţe sociální práce by měla stát na popředí psychiatrické reformy, neboť dle Holanové a kol. : „Záměrem celé Strategie reformy psychiatrické péče je naplňovat lidská práva duševně nemocných v nejširším možném výkladu.“ (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 7, 10) V práci tedy nejprve objasňuji základní poznatky týkající se schizofrenního onemocnění. Zaměřuji se na popsání vzniku, příznaků, průběhu, typů a sociálních důsledků schizofrenie. Poté se pokusím objasnit psychosociální rehabilitaci v kontextu její historie, současnosti a probíhané reformy. Poslední kapitola čtenáře seznamuje s technikami kognitivně behaviorální terapie, které můţe ve své práci aplikovat sociální pracovník. Absolventská práce je teoretická, k objasnění výše uvedených myšlenek jsem pouţila odbornou literaturu, zejména knihy, internetové stránky, odborné články a studie pojednávající o schizofrenním onemocnění, psychiatrické rehabilitaci, moţností terapie, léčby a pomoci duševně nemocným. V neposlední řadě jsem čerpala z publikací popisujících reformu psychiatrické péče. Autoři, kteří se v této práci často vyskytují, jsou například Lucie Motlová, Eva Češková, Jan Praško, Petr Moţný aj.

9

1 Popis schizofrenie a sociální důsledky Nejprve stručně popíšu vznik, průběh, příznak a typy schizofrenie. Dále se kapitola zabývá sociálními důsledky schizofrenie. Tato část poukazuje na to, jak se nemoc můţe zobrazit v ţivotě nemocného člověka. Orientace v popsaných oblastí je nezbytná pro pochopení ţivota nemocného. Budeme-li vědět, jakým způsobem nemoc do ţivota jedince se schizofrenií zasahuje, pomůţe nám to více se do něj vcítit, vědět, jak s ním pracovat, a určit tak správný druh potřebné intervence. Schizofrenní onemocnění se řadí mezi duševní nemoci nazývané psychózy. (Raboch, Zvolský et al. 2001: 227) Psychóza velkou měrou zasahuje do ţivota nemocného. Přetváří jeho obraz jak k sobě samému, tak ke společnosti. Vlivem této choroby se člověku mění jeho myšlení a chování. Tím se vzdaluje od svého přirozeného prostředí a uzavírá se do vnitřního světa. (Kalina 1987: 14) Schizofrenie patří mezi nejnebezpečnější duševní choroby. Dokonce aţ padesát procent přijatých pacientů psychiatrických léčeben během jednoho kalendářního roku bývají lidé s diagnózou schizofrenie. (Češková 2012: 11) U kaţdého se vývoj onemocnění liší, odhaduje se, ţe 1/3 nemocných se uzdraví, u 1/3 dochází k relapsům a remisím a 1/3 nemocných provází chronický průběh nemoci s postupným zhoršením. (Fišar 2001: 170) Ve společnosti existuje přibliţně jedno procento lidí, jeţ trpí tímto onemocněním. Zeměpisná lokalizace, rasová příslušnost, pohlaví či sociokulturní vlivy nijak neovlivňují vznik tohoto onemocnění. Tato choroba vzniká v brzkém věku, jiţ v rozmezí 15 – 35 let. U muţů vzniká o něco dříve neţ u ţen.(Vágnerová 2008: 334) Vývoj nemoci bývá často chronický. Dokonce v celosvětovém měřítku je schizofrenie desátá nejčastější příčina vzniku invalidity. Světová zdravotnická organizace poukazuje na fakt, ţe pouze méně jak padesáti procentům jedinců trpících schizofrennií jedinců z 24 milionů se dostane potřebná péče k jejich léčení. (Češková 2012: 11) Martin Jarolímek tvrdí: „V České republice se s vážným psychickým onemocněním potýkají nejméně tři procenta obyvatel. Důsledky psychické choroby nesou spolu s nemocnými také jejich blízcí. Těžké psychické poruchy tedy u nás postihují nejméně 300 000 lidí. Spolu s nimi nese břemeno obtíží a problémů spojených s duševní nemocí zhruba dvojnásobný až trojnásobný počet rodinných příslušníků.“ (Jarolímek 2010: 90)

10

1.1 Vznik Neexistuje pouze jedna příčina, ale vţdy se jedná o souhru více faktorů, jeţ ovlivňují zrod schizofrenie. (Vinař 2002: 5) Původ vzniku onemocnění můţeme hledat například v genetické predispozici jedince. Je známo, ţe je-li jeden z rodičů nemocný schizofrenií, zvyšuje tím svému potomku aţ o deset procent riziko vzniku onemocnění. Jsou-li nemocní oba rodiče, nebezpečí vzniku choroby vzrůstá u jejich dítěte aţ o čtyřicet procent. Nicméně je důleţité si uvědomit, ţe nemoc samotná se nepřenáší, člověk můţe zdědit pouze určitou vlohu, která s sebou nese vyšší riziko zrodu schizofrenie. (Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová, Španiel 2005: 24, 25) Zjistilo se, ţe lidé nemocní schizofrenií mají oproti zdravým jedincům mnohé odlišnosti ve struktuře mozku. (Vinař 2002: 5) Pro bezproblémové fungování lidského mozku je nutný předpoklad správného propojení mezi neurony v jednotlivých sférách v mozku. Špatné propojení mezi neurony můţe mít za následek vznik duševní nemoci. (Praško a kol. 2005: 26) Další z činitelů schizofrenního onemocnění jsou psychosociální okolnosti. Faktory, které způsobují stres, jsou například situace, u kterých člověk musí učinit rychlá rozhodnutí, dále to jsou poznatky, které jsou nekvalitní a znesnadňují tak řešení problémové situace, rovněţ negativně působí nepříjemnosti, u kterých je nutné rychlé vyřešení, nicméně obtíţe stále přetrvávají, a děje, ve kterých je osoba tzv. v pasti, nemůţe utéct. (Fišar 2001: 178) Stává se například, ţe častěji onemocní lidé zaţívající dlouhodobé psychické trauma. K těmto traumatům patří smrt milované osoby, zklamání v milostném vztahu, útlak ze společenského okolí aj. Neméně důleţitým prvkem zvyšujícím riziko onemocnění je situace, kdy matka v období těhotenství prodělá infekční onemocnění, dále uţívání drog, časté stěhování atd. (Vinař 2002: 6) Mimo jiné je známé, ţe čím větší je hustota obyvatel, tím vyšší je riziko výskytu tohoto onemocnění. Dalším rizikovým faktorem je stáří otce. Čím je otec starší, tím má dítě větší pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění. (Motlová, Španiel 2011: 45) Dle Praška a kol.: „K propuknutí psychózy dochází tehdy, když jsou lidé, kteří mají vrozenou vlohu k psychotickému onemocnění, vystaveni nadměrné zátěží z okolního prostředí.“ (Praško a kol. 2005: 31)

11

1.2 Symptomy V práci se zaměřím na vymezení pozitivních a negativní příznaků. Odborná literatura nabízí různé druhy moţností rozlišení příznaků. Vybranou typologii jsem zvolila záměrně. Zejména proto, ţe popisuje stručně, ale výstiţně všechny příznaky, shrnuji je do jednotnějšího celku. Z povahy mé práce je důleţité vymezit negativní příznaky, protoţe ty postihují jedince se schizofrenií v chronické fázi. Právě s tímto typem se sociální pracovník setkává nejčastěji, protoţe má na léčbu negativních příznaků potřebné kompetence. Je důleţité upozornit také na to, ţe příznaky nemoci negativně ovlivňují kvalitu ţivota. Tak jako lidské bytí zasahuje do mnoha sfér, tak i kvalita ţivota je pojetí, jeţ má v sobě mnoho rozměrů. Přemýšlíme-li o kvalitě ţivota a pohybujeme-li se v oblasti fyzické rovnováhy, zabýváme se tak správnou funkcí tělesných činností, tedy klasickým pohledem na zdraví lidské bytosti. Posuzujeme-li kvalitu ţivota ve sféře duševní nebo proţitkové, zaměřujeme svoji pozornost na proţitky slasti a důleţitost moci v bytí jedince, tyto teze souhrnně popisujeme pojmem štěstí. (Balcar, 2005 s: 254, 255) Je-li středem našeho zájmu kvalita ţivota v dimenzi duchovní, pak na nás působí zejména, jak tvrdí Karel Balcar, ţe: „(…) prožitek smyslu (plnosti) vlastního života, který je v životě člověka zakotven v jeho odezvách na hodnotové výzvy, které mu poskytuje jeho svědomí, a v činech, které ze své vůle činí k uskutečnění hodnotového potenciálu obsaženého v přítomné situaci.“ (Balcar 2005: 255) Schizofrenní onemocnění působí na mnoho sfér v ţivotě jedince, kaţdý člověk proţívá onemocnění odlišně, kaţdý průběh je zcela jiný, dokonce se prognóza časem proměňuje. Lidé se schizofrenií mají různé druhy příznaků v různých fázích. Neexistuje jednotný obraz nemoci. Obecně můţeme vycházet z toho, ţe schizofrenie zasahuje téměř do všech oblastí lidské psychiky. (Češková 2012: 17) Pozitivní příznaky jsou jedním z nejčastějších důvodů potřebnosti ústavní péče o nemocné. Působení těchto faktorů způsobuje problémy v oblasti myšlení a vnímání. (Češková 2006: 184) Často bývá narušena oblast týkající se formy myšlení. Jedinec, kterého se tato porucha týká, často spojuje pojmy, které pospolu nemají ţádný význam. Psané i mluvené projevy nemocného poté postrádají logičnost a smysl. Dalším omezením v oblasti myšlení je nesprávná funkce obsahu myšlení, coţ nazýváme pojmem bludy. Jedná se o mylný výklad skutečnosti. Existuje velké mnoţství bludů. U paranoidního bludu se nemocný například domnívá, ţe je sledován, ţe s ním 12

manipuluje nějaká vnější síla atd. (Atkinsonová 1995: 654, 655, 656) Dále například u megalomanického bludu si pacient přisvojuje nadpřirozené schopnosti a má pocit, ţe je velmi významná osobnost. (Vágnerová 2004: 338) Bludy bývají tak pevná přesvědčení, ţe i kdyţ vše v okolí poukazuje na jejich nereálnost, dotyčný jim i nadále věří. Pro schizofrenii jsou častější bizarní bludy. Jde o domněnky, které jsou nereálné, nepravděpodobné a neodvoditelné. Obvykle člověk ztrácí kontrolu nad svou myslí a tělem. (Motlová, Španiel 2011: 15) Jedny z nejobávanějších poruch jsou halucinace. Jedná se o klamné vjemy smyslů, které jedinec vnímá jako reálné, zavádějící je fakt, ţe dané vjemy nemají ţádnou vazbu na skutečné prostředí. (Atkinsonová 1995: 656) Negativní příznaky jsou typické ochuzením proţívání v oblasti psychiky jedince se schizofrenií. Nemocný tak často bývá netečný vůči svému okolí, chybí mu smysl ţivota, často se u něj objevuje negativní rozpoloţení, ochuzení řeči a myšlení. Vzájemné

působení

těchto

faktorů

způsobuje

nemocnému

sociální

izolaci,

nesamostatnost a závislost na okolí. Negativní symptomy výrazně sniţují kvalitu ţivota. (Češková 2006: 184) Doubek, Praško, Hons, Herman tvrdí: „Nemocní ztrácí zájem o věci, které je dříve bavily a dělali je, uzavírají se do sebe a bývá obtížné je z tohoto rozpoložení vytrhnout. V extrémní formě se u nemocných objeví tělesná ztuhlost, přestávají zcela mluvit, nepřijímají jídlo ani pití. Další skupinou negativních příznaků jsou poruchy nálady. Zhoršená nálada bývá často spojena s pocity méněcennosti a velmi často se objevuje při uvědomění si reality a prognózy probíhajícího onemocnění.“ (Doubek, Praško, Hons, Herman 2010: 18) Schizofrenní onemocnění ovlivňuje poznávací schopnosti. Špatná funkce kognitivních schopností bývá typická obzvláštně před vypuknutím samotné nemoci. (Češková 2012:18) Tato anomálie způsobuje dysfunkci paměti a zhoršení schopnosti navrhovat a řešit úkoly. (Češková 2006: 184) Dalšími typickými projevy schizofrenního onemocnění jsou afektivní příznaky. Nejčastěji způsobují vznik deprese. Aţ pět procent nemocných ukončí svůj ţivot sebevraţdou. (Češková 2012: 18) Nastane-li u nemocného schizofrenií deprese, váţně tím ohrozí celkovou léčbu. Depresivní stavy se objevují velmi pozvolna, často to jsou jediné příznaky nastávající psychózy. Pocity stísněnosti, tísně a úzkosti velmi znesnadňují průběh onemocnění, dokonce deprese má výrazný vliv na kvalitu ţivota jedince se schizofrenií, tudíţ je

13

nutné, aby nemocnému byla nabídnuta terapie, vedoucí ke zmírnění či odstranění deprese. (Maršálek 2007: 8)

1.3 Formy V práci popisuji pouze hlavní typy schizofrenie. Dle Marie Vágnerové jsou čtyři, a to paranoidní, simplexní, hebefrenní a katatónní. (Vágnerová 2008: 345, 347, 349) Jedna z nejčastějších forem je paranoidní schizofrenie. Myšlení je často postiţeno bludy, zejména se jedná o perzekuční, vztahovačné atd. Percepce je často narušena hlasy, které například dané osobě nařizují určité příkazy a vyhroţují jí. Další jevy, jeţ charakterizují tento druh, jsou sluchové, čichové, chuťové a sexuální halucinace. (Malá 2002: 60) Méně obvyklým druhem je simplexní schizofrenie. Nicméně odhad vývoje tohoto typu není příznivý, a to především kvůli vyskytujícím se symptomům, jako například apatií vůči okolí, odlišností v chování, jeţ je provázeno poklesem vůle, úbytkem volnočasových aktivit a úplným oploštěním emocí. (Raboch, Zvolský et al. 2001: 232) Vyjmenované důsledky nemoci působí na všechny sloţky lidské osobnosti a postupně jedince se schizofrenií vyčleňují z širšího společenského okolí, protoţe nerozumí společenskému dění. (Kučerová 2010 : 22) Hebefrenní schizofrenie je příznačná neomaleným chováním s častými úšklebky a úsměvy. Celkové rozpoloţení jedince bývá nepřiměřené okolnostem, v kterých se dotyčný vyskytuje. Dalším často se vyskytujícím prvkem je tzv. „plané filosofování“. Jedná se o různé úvahy, často s filosofickými, religiózními či obecnými myšlenkami, které nemají určitý cíl či záměr. (Malá 2002: 60) Jedinec nemocný hebefrenní schizofrenií buď bývá středem pozornosti a je velmi upovídaný, nebo se naopak společnosti vyhýbá, coţ někdy vede k samotě a sociálnímu vyloučení (Kučerová 2010 s: 21) Katatonní schizofrenie je známá narušením psychomotorického centra, jeţ má za následek špatnou koordinaci svalů. Stává se kupříkladu, ţe nemocný setrvává v jedné pozici několik hodin či má zesílené svalové napětí. Podstatným symptomem je katatónní stupor a negativismus. (Raboch, Zvolský et al. 2001: 234) Katatónní strnulost je stav, kdy dojde k redukci spontánních reakcí na podněty z vnějšího prostředí. (Malá 2002: 60) Mezi další druhy patří dle Rabocha, Zvolského et al.: „(…) nediferencovaná schizofrenie, reziduální schizofrenie a postschizofrenní deprese.“ (Raboch, Zvolský et al. 2001: 236)

14

1.4 Průběh Schizofrenie je neustále se měnící proces, který zasahuje do všech sfér lidského bytí, včetně jeho osobnosti a sociálních vztahů. Onemocnění začíná obvykle v mladém věku. Jiţ zde se projevují skryté příznaky, jako například úzkosti, oslabení volního projevu a pocity plné nepochopení. V důsledku těchto jevů není nemocný schopen se vyrovnat s běţnými kaţdodenními nároky, dále se objevuje neporozumění v oblasti rodinných vztahů. Postupem času se nemocný uzavírá do svého vlastního světa. Je-li onemocnění dlouhodobé, velkým způsobem zasahuje do osobnosti nemocného, postihuje i jeho sociální a profesní fungování. (Hátlová, Bašný 2012: 37, 38) Oproti tomu je akutní epizoda charakteristická přítomností převáţně pozitivních symptomů, které způsobují změnu v určitých oblastech psychických funkcí trvajících alespoň jeden měsíc. (Vágnerová 2004: 337) Na akutní fázi obvykle navazuje chronický průběh onemocnění. Stává se, ţe některé symptomy i nadále přetrvávají. Časté jsou pak negativní příznaky. (Vágnerová 2004: 344) Zhruba šedesát procent lidí, jeţ onemocní schizofrenií, podstupuje opakovaný průběh léčby. To znamená, ţe se v různých intervalech střídá období remisí s obdobím klidu. Dále je známé, ţe asi třicet procent nemocných má chronický průběh psychózy. (Vágnerová 2008: 351) Pacienti, jejichţ průběh je chronický, se často potýkají s negativním působením symptomů. Jejich ţivot se můţe po častých relapsech výrazně změnit. (Cohen 2002: 158)

1.5 Sociální důsledky Onemocnění velkou měrou zasahuje do sociální oblasti. Mým cílem není popsat celou tuto sféru. V práci poukazuji pouze na některé oblasti, zaměřila jsem se na základní oblasti, které jsou významné pro psychiatrickou rehabilitaci. Trvá-li choroba dlouho, můţe se u nemocného objevit apatie, pomalé jednání, sníţená produktivita, vyčerpanost a slabost. Celkově můţe být jedinec citově vyprahlý a nečinný. Časté bývá i zpomalení a myšlení v důsledku nemoci, nastávají problémy v komunikaci. Vyskytuje se i sníţená chuť k jakékoli činnosti, ztráta smyslu a motivace. Souhrn působících faktorů ohroţuje dotyčného sociálním vyloučením. Důleţitou roli hraje i ztráta schopnosti vést rozhovor, udrţovat přátelské vztahy. Celkově se zhoršuje sociální vystupování a upadá péče o vlastní osobu. (Vágnerová 2008: 344)

15

Robert Cohen tvrdí: „Při dlouhodobé léčbě je třeba vzít v úvahu všechny stránky pacientova života: bydlení, zaměstnání, finance, vztahy (zejména s lidmi, kteří se o něj starají, např. členové rodiny) a také lékařskou, zvláště farmakologickou stránku.“ (Cohen 2002: 158) Člověk, který onemocní, musí čelit ve svém ţivotě zcela novým situacím. Například se jedná o to, ţe má určité znevýhodnění, tudíţ má omezenou moţnost výběru zaměstnání. Dokonce se můţe stát, ţe dojde k úplné pracovní neschopnosti a invaliditě. Jeho běţný finanční rozpočet se naruší, protoţe musí dát určitý finanční obnos na léčbu. Dále podléhá určitému hodnocení ze strany společnosti. Mění se tak jeho komunikace s širším sociálním okolím. (Kuzníková 2011: 97)

1.5.1 Rodinné vztahy Onemocní-li někdo z členů rodiny schizofrenií, ovlivní tím chod celé rodiny. Chování nemocného silně působí i na proţívání jeho blízkých. Velké mnoţství pacientů je mimo zdravotnický personál v kontaktu pouze se svou rodinou. (Savenje 2009:199) Pečlivé výzkumy prokázaly fakt, ţe podpora rodiny významně ovlivňuje celkový průběh léčby, proto je vhodné, aby do některých léčebných intervencí byli zapojeni i členové rodiny a lidé z blízkého okolí nemocného. (Praško a kol. 2005:30) Reakce rodiny nemocného na zjištěnou diagnózu má svůj průběh. V první fázi bývá nová situace pro rodinu přítěţí, které často způsobí nerovnováhu ve vztazích, je tedy zapotřebí se postupně s nově vzniklou situací vyrovnat. Postupem času se mínění o situaci a její pojetí mění. První etapou bývá zlehčení problému či úplné popření nemoci. Okolí jedná obvykle tak, jako by ţádná diagnóza neexistovala. Často se také rodina za tuto skutečnost stydí nebo si vznik onemocnění dává za vinu. Někdy dochází k redukci kontaktu s vnějším společenským prostředím. Druhé stádium je typické přijetím reálné situace a snahou o její pochopení, to se často projevuje hledáním viníka. Můţe se stát, ţe dojde k nezpracování nově vzniklé situace, coţ se projevuje zklamáním, zlobou a vztekem. Třetí fáze je známá zpracováním situace a následným pátráním po moţných formách podpory. Zde bývá překáţkou stigmatizace psychiatrických léčeben. Rodina můţe tuto pomoc odmítat, nicméně často negativní projevy v chování nemocného blízké přiměje k vyuţití této terapie. Posledním stádiem je očekávaný náhled nad problémem a úplné přijetí situace V některých případech se

16

ovšem stává, ţe se blízcí s diagnózou nikdy nesmíří a dojde k jejímu rozpadu či k zavrhnutí nemocného. (Vágnerová 2008: 355, 356, 357)

1.5.2 Zaměstnání a bydlení Skutečnost, zda bude jedinec se schizofrenií schopen pracovat v zaměstnání bez vnější pomoci, se odvíjí od toho, jak onemocnění postihlo jeho intelektuální schopnosti a jak je nemocný schopen samostatně fungovat. (Cohen 2002: 159) Nicméně se často stává, ţe schizofrenie zasáhne schopnosti nemocného do takové míry, ţe není moţné, aby si v kaţdodenním ţivotě základní věci obstaral sám. Jedinci se schizofrenií vroucně usilují o návrat do zaměstnání či procesu vzdělávání, i přesto v mnohých případech dochází k invaliditě. Druh této pomoci zajišťuje ekonomickou stabilitu nemocným, avšak můţe být zároveň nástrahou vedoucí k sociální izolaci, proto je nutné, aby druh této podpory byl kombinován s vhodnou psychosociální intervencí. (Češková 2012: 23) Další obtíţe, které mohou vzniknout v souvislosti s výběrem práce, je například nedostatek motivace, špatné odhadnutí svých schopností v rámci ţádaných předpokladů daného zaměstnání. Neméně komplikované je hledání práce, častým problémem je nedostatek informací o tom, jakým způsobem zaměstnání hledat, jak vystupovat před zaměstnanci - aby daný člověk působil jako vhodný uchazeč, podceňování či naopak přeceňování vlastního sebevědomí. Duševně nemocného provází těţkosti při udrţení si svého zaměstnání, a to zejména kvůli špatné pozornosti, horší schopnosti přizpůsobení se poţadavkům a pro udrţení pracovního tempa, ale objevují se i potíţe v oblasti sociálních vztahů. Pro bezproblémové zaměstnání jsou vřelé společenské kontakty nezbytné, nicméně se stává, ţe duševně nemocný v důsledku svého onemocnění nedokáţe komunikovat se svými spolupracovníky. (Kolář et al. 2009: 667) Je nutné, aby pomoc nabízená v oblasti bydlení odpovídala potřebám jedince. Velké mnoţství klientů se z léčebny vrací ke své rodině. Nicméně ty, které provázejí důsledky symptomů i nadále, potřebují v této sféře pomoc. (Cohen 2002: 158) Někteří klienti, kteří pobývají delší časový úsek v psychiatrické léčebně či se do léčebny často vrací, jiţ mají schopnosti k tomu, aby ţili samostatně za podpory jiných sluţeb. Je nutné, aby kaţdý z klientů vyuţíval takové sluţby, které jsou vhodné pro jeho zdravotní stav, hlavním cílem je, aby co nejvíce podporovaly klientovu samostatnost. (Valentová 2008: 130) Vanda Valentová píše: „Pro někoho je opravdu místem, kde je schopen žít, psychiatrické lůžkové zařízení, pro jiného je to domov pro seniory s psychiatrickou péčí 17

či ústav sociální péče. Další zvládne bydlení ve společné komunitě („komunitní bydlení“, dům na půlcesty). Ti samostatnější mohou žít v chráněných bytech s podporou asistentů (tyto byty jsou většinou koncipovány jako tréninkové, tedy časově omezené). Poslední a jistě také nejideálnější je možnost bydlení ve vlastním bytě, s tím, že klient může využívat podpory asistenčních služeb, které za ním do jeho vlastního bytu dochází.“ (Valentová 2008: 130, 131)

1.5.3 Stigmatizace Širší společenské okolí se často zajímá o podněty, jeţ vybočují z řad kaţdodenního ţivota. Společnost odjakţiva věnuje pozornost situacím, které jsou něčím neobvyklé, vybočují ze zvyklostí dané kultury, odchylují se od norem aj. (Janík 1987: 48) V souvislosti s duševním onemocněním je laická veřejnost přesvědčena o tom, ţe duševně nemocní disponují ohroţujícím chováním pro své okolí. Tyto teze vycházejí faktu, ţe duševně nemocný ţije ve svém světě, je tedy obtíţné pochopit jeho chování, tudíţ ostatní nevědí, co od něj mají očekávat. (Janík 1987: 76) Pravidelné výzkumu potvrdily myšlenku, ţe veřejnost si od duševně nemocných drţí odstup. (Janík 1987: 130) Dalším předsudkem, jenţ se týká lidí nemocných schizofrenií, je teze, ţe schizofrenie je onemocnění, které se téměř nedá vyléčit a způsobuje trvalé škody v osobnosti jedince. Taktéţ je laická veřejnost ovlivněna myšlenkou, která říká, ţe lidé, jeţ onemocní schizofrenií, mají obvykle niţší IQ, také samotné onemocnění způsobuje zhoršení mentální schopností postiţeného. Nicméně dnešní léčba i tyto důsledky dokáţe zmírnit či úplně odstranit. Pro odstranění je důleţité vyuţití psychosociálních přístupů, techniky se dopomáhají tomu, aby se nemoc nevrátila. Dále pomáhají jedinci se schizofrenií zvládat stres a všechna úskalí, jeţ nemoc přináší. (Praško a kol. 2005: 21, 34, 39) Je-li prostředí nemocného ovlivněno předsudky, způsobuje tak jedinci se schizofrenií pocity stresu a úzkosti. Stává se, ţe vlivem stigmatizace se nemocným sníţí sebevědomí, v důsledku toho se také vyhýbají kontaktu s veřejností, dokonce někdy dochází k úplné sociální izolaci. Společnost, jeţ vytváří nepříjemné prostředí pro lidi s duševním onemocněním, nepříznivě ovlivňuje průběh léčby a samotný vývoj schizofrenie se můţe nemocnému velmi zhoršit. (Motlová, Španiel 2013: 76)

18

2 Psychosociální rehabilitace Druhá kapitola reaguje na vzniklé obtíţe nabídkou pomoci. Poukazuje na jednu z moţností podpory lidem trpícím schizofrenií, konkrétně seznamuje čtenáře s psychosociální rehabilitací. Z nastudované literatury jsem zjistila, ţe znalost základních prvků psychosociální rehabilitace a cílů probíhající psychiatrické reformy je důleţitá jak pro sociální pracovníky, kteří pracují s lidmi s duševním onemocněním, tak pro ostatní odborníky, kteří jsou s nemocnými ve styku. I přesto, ţe koncept psychosociální rehabilitace existuje dlouho, v České republice je rozšířen v malém mnoţství. Docílit jeho rozšíření se snaţí reforma psychiatrické péče. Hlavními myšlenkami, z kterých vychází, jsou principy komunitní péče. Slovo psychosociální vyjadřuje propojení mezi psychologickou sloţkou naší osobnosti (úvahy, emoce, chování) a sociální zkušeností (rodina, přátelé, zvyky, kultura). (Hoskovcová 2009: 9) Rehabilitace je souhrn takových postupů, které směřují pacienta k navrácení pracovních dovedností a upevnění jeho místa ve společnosti. Zároveň se snaţí podpořit nemocného takovým způsobem, aby k oslabení schopností vůbec nedošlo. Nicméně způsobí-li duševní onemocnění negativní sociální dopady, je nutné, aby rehabilitace začínala jiţ při hospitalizaci. Pokud má jedinec trpící schizofrenií v důsledků symptomů onemocnění omezené určité oblasti svých moţností, cílem rehabilitace je co nejvíce uchovat kvalitu ţivota nemocného. Metody a postupy jsou vybírány dle moţností klienta v závislosti na rozsahu poškození. (Pavlovský 2002: 111) Dle Jana Křičky: „Pod termínem psychosociální rehabilitace je skryto mnoho různých přístupů a metod, které mají za úkol zlepšení života psychosociálně zranitelných lidí a přispět k jejich většímu zapojení do společnosti. Existují specifické programy pro skupiny osob s obdobnou potíží. Klientele chronicky duševně nemocných (tj. lidem s dlouhotrvající nebo trvalou psychosociální dysfunkcí s původem v duševní poruše se věnuje psychiatrická rehabilitace.“(Křička 2006: 174) Psychiatrická rehabilitace bývá poskytovaná lidem, kteří mají určitý druh závaţné duševní choroby, která působí na jedince dlouhodobě, tzn., ţe nemoc má chronický průběh. V důsledku tohoto onemocnění duševně nemocní mají zhoršené schopnosti v sociálních, psychologických a pracovních oblastech. (Pěč, Vachková, Wogurková, Muţík, Krivošíková 2009: 97)

19

I kdyţ je počáteční stav nemoci stabilizován, pořád ještě není vyhráno. Jedinec nemocný schizofrenií se vrací do prostředí, které mohlo přispět k vypuknutí nemoci. Jako prevenci před opětovným navrácením schizofrenie je péče, jeţ nabízí rehabilitaci a psychoterapii. (Vinař 2002: 10) Pro to, aby byla psychosociální rehabilitace úspěšná, je zapotřebí působit na několika úrovních. Je nutné se zaměřit na sféru v oblasti ţivota jedince, konkrétně se zaměřit na interakci rodina- pracovník-klient. Další podstatnou oblastí zájmu je okolí, v němţ se nemocný vyskytuje, konkrétně místa, kde bydlí, je zaměstnán či atmosféra zařízení, jeţ mu nabízí podporu. V rámci poslední úrovně můţeme vnímat tzv. mikroúroveň, tedy politické smýšlení státu, uspořádání poskytovaných sluţeb duševně nemocným aj. (Křička 2006: 176)

2.1 Historie S prvky psychosociální rehabilitace se můţeme setkat jiţ ve středověku, kde léčba hudbou a prací vytvářela příjemné prostředí pro léčbu duševních onemocnění. Ucelenější formy psychosociální rehabilitace se projevovaly aţ v 19. století. Někteří pracovníci věřili, ţe terapie mohou člověka navrátit do společenského ţivota, tudíţ klientům nabízeli pomoc v sociální oblasti, například při hledání práce a hráli s nimi různé aktivizační hry. Významným průkopníkem psychosociální rehabilitace byl doktor Querido pocházející z Holandska. Po první světové válce vytvořil základní koncepci psychiatrické péče zaměřenou na rehabilitaci. Další rozvoj můţeme pozorovat ve Velké Británii a USA, kde se po druhé světové válce přenesla péče zaměřená na pracovní terapii tělesně handicapovaných i na lidi s duševním onemocněním. V padesátých letech v USA a Velké Británii proběhla změna v systému péče, hlavní pozornost se přenesla z institucionální péče na podporu poskytující komunitními sluţbami, které úzce souvisely s rehabilitací. Do popředí se dostaly nově vzniklé formy péče, např. případové vedení, svépomocné hnutí, asertivní vyhledávání atd. (Pěč, Vachková, Wogurková, Krivošíková 2009: 94, 95) Další podstatnou změnou byla tzv. demokratizace psychiatrické péče, kterou v sedmdesátých letech vedl Bassaglia. Docházelo k obrovským propouštěním lidí z léčeben, nicméně důvody se opíraly obzvláštně o ekonomickou podstatu. Na počátku osmdesátých let byla rehabilitace zaměřena na nahrazení starostí a problému vyvolané nemocí. Hlavní myšlenky tohoto přístupu vychází z komunitní psychiatrie tvořené v té době Bennetem a Caplanem. Ţivotní situace klienta byla posuzována se zaměřením na 20

jeho sociální a ekonomickou situaci, například nedostatek financí, transformace psychiatrické péče, problémy s bydlením aj. (Wilken, Hollander 1999: 1, 2) Nejprve farmakoterapie nespadala do psychosociální rehabilitace, nicméně v devadesátých letech došlo k jejich spojení. V České republice vývoj psychiatrické rehabilitace probíhal odlišně od světových trendů. Psychosociální rehabilitace byla úzce spjata s léčebným prostředím. Přístupem, který má u nás tradici z tohoto období, je ergoterapie, byla poskytována v lůţkových zařízeních a léčebnách. V České republice byla však pevně určená pravidla, jeţ vycházela z medicinského přístupu, dostatečné rozšíření jiných technik a metod nebylo moţné. (Pěč, Vachková, Wogurková, Krivošíková 2009: 94, 95) Ondřej Pěč a kol. říká: „Po roce 1989 začaly vznikat nestátní neziskové organizace zaměřené na poskytování psychiatrické rehabilitace, které jako první rozvíjely principy komunitní péče o duševní zdraví.“ (Pěč, Vachková, Wogurková, Krivošíková 2009: 94, 95) Dále se rozšířily denní psychoterapeutické stacionáře, které poskytují jak psychoterapii, tak psychiatrickou rehabilitaci. (Pěč, Vachková, Wogurková, Krivošíková 2009: 94, 95)

2.2 Současnost V dnešní době je nedostatek sluţeb poskytující psychiatrickou péči, jeţ nabízí komunitní péči, stále převládá péče poskytovaná institucemi. (Raboch, Wenigová, Zrzavecká, Pěč, Dlouhý, Stuchlík 2012: 20) Jiří Raboch a kol. uvádí, ţe: „V současné době je dle evidence Asociace denních stacionářů a krizových center v České republice 21 denních stacionářů v resortu zdravotnictví. Méně než polovina z nich je součástí lůžkových zařízení, u druhé poloviny jde o zařízení samostatná. Tato zařízení však převážně vznikala do roku 1999, po roce 2000 téměř žádná nová nevznikají.“ (Raboch, Wenigová, Zrzavecká, Pěč, Dlouhý, Stuchlík 2012: 20) Oblast přinášející úspěch jsou některé neziskové organizace, které úspěšně vytvořily sluţby poskytující psychosociální rehabilitaci. Konkrétně dle Asociace komunitních sluţeb roku 2011 se na českém území vyskytovalo třicet zařízení nabízejících psychiatrickou rehabilitaci. (Raboch, Wenigová, Zrzavecká, Pěč, Dlouhý, Stuchlík 2012: 20) Psychiatrická rehabilitace obsahuje různé druhy metod a technik. Důleţité je, aby kaţdému jedinci byla tzv. „ušita na míru“. Jednotlivé kroky je potřeba tedy naplánovat. Oblasti, kde se uplatňují postupy dané rehabilitace, jsou např. podpora pracovních 21

schopností, sociálních dovedností, vzdělávání, bydlení, společenských vztahů a kaţdodenních aktivit. (Motlová, Španiel 2013: 88) Dle Roberta Cohena: „Pro tyto úkoly

lze

využít

podporu

sociálních

pracovníků

(včetně

terénních

pracovníků/streetworkerů) a zdravotnického týmu (psychiatrická sestra, pracovní terapeut, klinický psycholog).“ (Cohen 2002: 158) Obecně v sobě rehabilitace zahrnuje takové postupy, které se snaţí cíleně podpořit dlouhodobě duševně nemocné takovým způsobem, aby byl pro ně ţivot v komunitě co nejlepší. Jde o zredukování či kompenzaci negativních důsledků onemocnění. (Probstová 2010: 139) Komplexní psychosociální rehabilitace své kroky směřuje konkrétně k podpoře duševně nemocného v oblasti bydlení, práce, vzdělávání a volného času. Kaţdá z vyjmenovaných činností obsahuje jak sociální, tak individuální dimenze. Pocit spokojenosti v kaţdodenním ţivotě je ovlivněn tzv. osobními doménami. Jedná se konkrétně o sféru zahrnující osobní péči, zdraví, cíl, poslání a společenské vztahy. (Wilken, Hollander 1999: 7) Tab. 1 Životní a osobní domény (Wilken, Hollander 1999: 7)

Životní domény Osobní domény Bydlení

Osobní péče

Práce

Zdraví

Učení se

Účel a smysl

Volný čas

Sociální vztahy

Jan Křička popisuje deset základních prvků, jeţ má v sobě komplexní psychosociální rehabilitace: 1) Rehabilitace působí vţdy dvěma směry, jejichţ snahou je úzdrava, podpora a zdokonalení kvality ţivota. 2) Rehabilitace je poskytována takovým způsobem, aby vedla k úzdravě, podpoře a zlepšení integrace do sociálního prostředí jedince. 3) Činnosti vycházející z rehabilitace jsou nabízeny ve třech dimenzích, konkrétně se jedná o klienta, jeho prostředí a společnost. 4) Rehabilitace dává péči, jeţ se vyskytuje ve třech sférách: vztahy, aktivity a čas. 5) Rehabilitace probíhá za spolupráce klientů, pracovníků a jejich sociálního prostředí. 6) Aktivity, jeţ jsou poskytovány, bývají vţdy v souladu s přáním a potřebami klientů, dále jsou v souladu s osobními a ţivotními doménami. 22

7) Základními prvky rehabilitační péče jsou: motivace, schopnosti, postavení, věcná a sociální pomoc. 8) Důleţitou snahou rehabilitačního procesu je odstraňování překáţek a zvyšování moţnosti ve všech dimenzích, jeţ jsou popsány v bodě tři. 9) Rehabilitace je spojení individuální a věcné pomoci, dále je intervence zaměřená na environmentální vývojové činnosti a na problém zacílené aktivity. 10) Rozlišujeme čtyři druhy poskytování rehabilitace: péče snaţící se dosáhnout léčby klienta, péče, jejíţ hlavním cílem je funkční náprava, kompenzační péče a péče, která se sociálně zabývá komunitní péčí. (Křička 2006: 176, 177)

2.3 Sociální

pracovník

a duševně

nemocný

v psychosociální

rehabilitaci Sociální pracovník by se měl například snaţit stavět intervenci mezi ním a klientem na vzájemném respektu a partnerství. Dále by měl usilovat o sociální začlenění klienta do komunity, zároveň by se pracovník měl v dané komunitě orientovat. Pracovník by měl být schopen nahlíţet na klienta jako na člověka s individuálními vlastnostmi, hodnotami, cíli, s odlišným věkem, zkušenostmi a jinými psychickými sloţkami. Na základě jednotlivých faktorů kaţdé osobnosti by měl pracovník volit druh poskytované pomoci. (Probstová 2010: 135) Je nutné si uvědomit, ţe kaţdý člověk proţívá nemoc odlišným způsobem. Vývoj onemocnění je závislý na samotné osobnosti jedince se schizofrenií, na aktuálním rozpoloţení, strachu, motivací, informovanosti o chorobě, rodinnými vztahy, přístupu pracovníků, s kterými je v kontaktu atd. Proto kaţdý reaguje na vzniklé onemocnění jiným způsobem, chování klienta je ovlivněno jeho sociálním prostředím a celkovou strukturou jeho osobnosti. Nebereme-li v úvahu všechny stránky lidského já, oslabujeme tím všechny jeho vztahy k spolupracujícím odborníkům. Jedinec nemocný schizofrenií se můţe domnívat, ţe nám na něm nezáleţí, můţe pociťovat nezájem, opuštěnost, bezbrannost a celkové neporozumění. (Čechová, Mellanová, Rozsypalová 1997: 65, 66) Čechová a kol., uvádí: „Chápeme-li nemocného jako osobnost s určitými psychickými vlastnostmi a sociálními rolemi, odpovídá to lidskému, humánnímu vztahu člověka k člověku a profesionální etice lékařů, sester a ostatních pracovníků.“ (Čechová, Mellanová, Rozsypalová 1997: 66)

23

Probstová tvrdí, ţe: „Sociální pracovník může s duševně nemocnými pracovat v institucích (psychiatrická léčebna, psychiatrické oddělení nemocnice, psychiatrický domov důchodců, nespecializované zařízení - v Čechách také ústav sociální péče pro mentálně postižené i běžný domov důchodců), v léčebných komunitách, dále v komunitních zařízeních (krizová centra, denní sanatoria, centra denních aktivit, zařízení podpory práce a bydlení, týmy řízení případu) nebo jsou duševně nemocní jeho klienty v jiných službách poskytovaných obcí, případně jinými organizacemi (zařízení pro uprchlíky apod.) “ (Probstová 2010: 135) V rámci psychosociální rehabilitace by měl sociální pracovník spolupracovat jak s klientem, tak s jeho přirozeným prostředím. Kooperace mezi prostředím, ve kterém klient ţije, a mezi profesionálem je velmi důleţitá. Vytváří tak zázemí pro vztah, jenţ bude pro klienta motivací, podporou a bude naplněn porozuměním. (Wilken, Hollander 1999: 13) Tab. 2 Triáda a její prvky (Wilken, Holander 1999: 13)

Cílem činností sociálních pracovníku je při práci s nemocnými vést intervenci takovým směrem, aby se co nejvíce zmírnily či odstranily sociální důsledky nemoci, přičemţ daná podpora zahrnuje samotného jedince, jeho rodinu a prostředí, ve kterém ţije. (Kuzníková 2011: 18) Při práci s duševně nemocnými v rámci psychosociální rehabilitace můţe sociální pracovník postupovat dle procesu zotavení. Děj zotavení je rozdělen do tří etap, například se jedná o stabilizaci, re orientaci a re integraci. Zmíněným dvěma etapám předchází stabilizace, která je zaměřena zejména na biologickou léčbu zahrnující např. farmakoterapii. (Wilken, Hollander 1999: 12)

24

Tab. 3. Podpora profesionálů péče o duševní zdraví (Wilken, Hollander 1999: 12)

RE ORIENTACE

RE INTEGRACE

zaostřeno na:

zaostřeno na:

zkoumání důsledků nemoci pro obnova smysluplných vztahů blízkou budoucnost a sociálních rolí podpora péče o duševní zdraví:

podpora péče o duševní zdraví:

psychoedukace

pomoc vrátit se ke všednímu ţivotu nácvik dovedností

učení zvládat symptomy

zvýšení sebevědomí

poradenství

hovory o důsledcích nemoci pomoc při plánování budoucnosti

pracovní re integrace podpora v rodině

Probstová uvádí: „Předpokladem k práci s duševně nemocnými je základní znalost nejen symptomatiky, ale i dynamiky duševních onemocnění, terapeutických intervencí (včetně vlivů medikace), znalost standardů zdravotní a sociální péče a řádu zdravotního či sociálního zařízení, ve kterém pracovník pracuje.“ (Probstová 2010: 136) Je potřebné, aby kompetentní sociální pracovník dokázal obstarat údaje o klientovi s duševním onemocněním a o prostředí, ve kterém se jedinec vyskytuje, dále na základě daných faktů vytvořit a uskutečnit návrh intervencí, umět posoudit proběhlou spolupráci a dokázat kooperaci uzavřít. Ke vhodné interakci je nutné, aby pracovník byl obdařen dovednostmi

potřebné

k seznámení, řídit

dialog

a uţívat

techniky

aktivního

naslouchání. Měl by být schopen být v kontaktu se všemi členy týmu a potřebnými organizacemi, a to jak v ústní, tak písemné formě. Dalším důleţitým poţadavkem je, aby kaţdý sociální pracovník měl hodnoty v souladu s etickými aspekty sociální práce a na základě toho byl schopen zhodnotit, jaké údaje je, nebo není vhodné prezentovat veřejnosti o duševně nemocném klientovi. (Probstová 2010: 137)

2.3.1 Komunitní péče Psychosociální rehabilitace je součástí komunitní péče, tento fakt potvrzuje to, ţe komunitní péče a psychiatrická rehabilitace mají mnoho společných či velmi podobných charakteristik. (Pěč, Vachková, Wogurková, Muţík, Krivošíková 2009: 94)

25

V dnešní společnosti je stupeň kvality poskytování sluţeb komunitní péče pro lidi s duševním onemocněním v různých zemích zcela rozdílný. V České republice probíhá reforma psychiatrické péče. V některých zemích například USA, Nový Zéland, Austrálie aj. byla ukončena transformace psychiatrické léčby, kdy se minimalizovala institucionální péče a naopak se podpořila komunitní péče. Vlivem historických událostí v České republice proces reformy stále nebyl dokončen. Nicméně řada odborníků usiluje o postupnou změnu a zavádí nové techniky a přístupy. (Sochrová 2008: 108) Komunitní péče je intervence, jeţ své sluţby poskytuje v komunitě. Cílem komunitní péče je zorganizovat prostředky potřebné pomoci, například týkající se sociální, zdravotnické a vzdělávací podpory, takovým způsobem, aby cílová skupina vyuţívající pomoci mohla ţít kvalitní ţivot ve své komunitě. Programy, sluţby, zařízení spadající pod komunitní péči usilují o vytvoření podpory, která by umoţňovala lidem ţít v jejich přirozeném prostředí, tak aby nabízená pomoc naplňovala co nejkvalitněji potřeby jedinců vyuţívající péči, a to jak v oblasti zdravotní, tak psychologické a sociální. Nicméně spektrum nabízené pomoci je široké, jedná se například o pomoc ve sféře bydlení, zaměstnávání, vztahů, komunikace apod. Péče je nabízená nejen jednotlivcům, ale i všem účastníkům komunity. (Křivánková 2012: 57) Cílem je zredukovat mnoţství hospitalizací a zaměřit se na nabídku sluţeb přímo z místní komunity, a to tak, aby klient vyuţíval všechny pro něj potřebné existující sluţby

v dané

obci.

Centra

nabízející

komunitní

péči

kooperují

například

s psychiatrickými zařízeními a se všemi sluţbami, jeţ nabízejí pomoc lidem s duševním onemocněním. Snahou je směřovat klienta k vyuţívání sluţeb nabízejících podporu duševní hygieny, podpořit prevenci k ústavní léčbě a vytvořit propojenou bohatou síť potřebných sluţeb vytvářející pocit bezpečí a pevné sociální zázemí. (Hoskovcová 2009: 59) Komunitní péče vychází z myšlenek hnutí za podporu duševního zdraví. V České republice k němu patří například Fokus. Nicméně velkou nevýhodou je, ţe i v dnešní době je malé mnoţství sluţeb tohoto typu. (Sobotka 2010: 55) Klienti s duševním onemocněním, kteří vyuţívají sluţeb tohoto typu, nejsou stejnorodou skupinou, mají však například společnou potřebu pomoci trvající po dlouhou dobu. Problematické je, ţe někteří klienti potřebnou pomoc nevyhledávají, ba právě naopak se od společnosti izolují a před pomocí utíkají. (Valentová 2008: 133) Mezi hlavní východiska komunitní péče patří například časová a místní dostupnost sluţeb. Důleţitá je také psychická bezbariérovost, tudíţ bez rasových či stigmatizujících prvků, multidisciplinární propojenost všech sluţeb, které v průběhu 26

léčby odpovídají na potřeby klienta, spoluúčast klienta při výběru forem pomoci, dále plán pomoci, který bude vytvořen na základě individuálních potřeb klienta a vyuţití prostředků, plynoucích ze zdrojů komunity. (Hoskovcová 2009: 59, 60) Pracovat s jedincem nemocným schizofrenií v rámci komunitní péče vyţaduje dávat klientům tolik času, kolik potřebují. Je potřeba nevěnovat pozornost pouze příznakům jeho nemoci, ale vnímat člověka jako celostní osobnost a také je nutné brát v úvahu, ţe nemoc zasahuje do různých ţivotních oblastí jedince se schizofrenií, proto osoby poskytující péči by měly být odborníky z různých sfér, například zdravotní, sociální aj. Aby komunitní péče byla účelná, je důleţité, aby sluţby, které poskytují péči, byly vzájemně propojené a na sobě navázané. O dosaţení takového cíle usiluje tzv. klíčový pracovník. (Jarolímek 2010: 90) Sociální pracovník pracující s komunitou by měl vţdy vést interakci stojící na pozitivních zdrojích komunity, zároveň se předpokládá, ţe bude umět členy komunity pochválit. Pracovník podporuje členy a pomáhá jim v potřebných oblastech, nicméně samotné rozhodování vedoucí ke konečnému východisku a konkrétní činy jsou na komunitě. Pracovník se snaţí zapojit do intervence všechny zúčastněné, dále vytvořit komunikační vazbu mezi všemi zainteresovanými zařízeními či jedinci, tvořit plány směřující k poţadované změně. (Sobotka 2010: 58) Je nutné, aby komunitní pracovník ovládal široké spektrum dovedností. Můţe se například setkat se situacemi, které vybízejí k řešení konfliktů mezi pracovníky, členy komunity, organizacemi, státními institucemi aj. Měl by umět pracovat a komunikovat s jednotlivci, skupinami, většími zařízeními, kooperovat s jinými odborníky, zjišťovat potřeby a předpoklady komunity. Pro to, aby sociální pracovník zvládl vykonávat svou funkci, měl by být znalý v problémových situacích souvisejících s bydlením, sociálním zabezpečením atd. (Navrátil 2001: 135, 136) Pavel Navrátil uvádí, ţe: „Vedle toho se neobejde bez znalostí socioekonocmické a politické situace, bez přesné znalosti relevantních organizací a institucí (státní správa, místní samospráva, nevládní organizace). Je také velmi důležité, aby byl schopen vtělovat princip rovných příležitostí do všech aspektů své práce. Komunitní pracovník ke své práci potřebuje řadu specifických dovedností, a to zejména v těchto oblastech: motivace, analýza potřeb, výzkum, skupinová práce, vyjednávání, komunikace, poradenství, managament (časový i finanční), projektování, psaní zpráv a záznamů, monitoring a evaluace.“ (Navrátil 2001: 136)

27

Konkrétním příkladem komunitních sluţeb, jeţ poskytují psychosociální rehabilitaci, je sdruţení Eset-Help. Hlavní cílovou skupinou organizace jsou lidé s dlouhotrvajícím

duševním

onemocněním,

kteří

byli

často

hospitalizováni

v psychiatrické léčebně. Zařízení má klienty různých schopností, někteří jsou samostatnější, někteří naopak mají problém jít do společnosti. Se všemi intenzivně pracují a po malých krocích se jim snaţí obnovit ztracené dovednosti, například pomoci si najít a uchovat práci. Při rehabilitaci pracovníci spolu s klienty stanovují cíle intervence, a to na základě jejich potenciálu, zjištěných potřeb, slabých a silných stránek. Nakonec dojde k určení krátkodobých a dlouhodobých cílů. Jedná se například o nácvik dovedností potřebných k příjímacímu pohovoru, o trénování rozhovoru k pracovnímu pohovoru, pomoc při odpovídání na inzeráty apod. (Paleček 2008: 7)

2.3.2 Reforma psychiatrické péče-vize budoucnosti Na období roku 2014-2023 je v České republice naplánovaná reforma psychiatrické péče, za tímto účelem byl sepsán strategický materiál vedoucí k poţadované reformě. V dnešní době je pomoc duševně nemocným poskytována zejména prostřednictvím psychiatrických léčeben, které jsou často místně nedostupné. V České republice je nedostatek sluţeb, které by nabízely pomoc v přirozeném prostředí klienta, také je nevýhodou, ţe spolupráce sluţeb poskytující péči je ojedinělá. Dokonce jiţ od 90. let 20. století psychiatrická péče nezaznamenala nějaké významné změny. Důvodem je nedostatek financí, který je pro potřebnou transformaci nezbytný. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 7, 10) Například v Anglii se stále častěji objevuje snaha nechávat jedince s duševním onemocněním

v domácím,

pro

něj

tedy

přirozeném

prostředí.

Konkrétně

v Birminghamu je situace taková, ţe nastane-li duševně nemocnému ataka, je ponechán v domácím léčení nebo se pronajme pokoj v hotelu, tam se dostaví krizový tým sloţený z odborníků různých profesí a ten po celou dobu poskytuje nemocnému společnost. Je zjištěno, ţe přibliţně osmdesát procent nemocných potřebuje k překonání akutní fáze pouze týden. (Jarolímek 2010: 96) Hlavní cíle reformy probíhající v České republice jsou zaměřené na: 1. reorganizaci formy poskytované péče v psychiatrických léčebnách, a díky tomu následné zvýšení kvality nabízené podpory. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) K naplnění tohoto cíle je v plánu zavést Centra duševního zdraví, která budou nabízet psychiatrickou péči a budou v kontinuitě se sociální dimenzí. Dále se zrealizují potřebné 28

kroky, které budou vést k rozšíření sluţeb psychiatrické péče, a zároveň návazných sluţeb, také se zpřístupní poskytování lůţkové péče. Pro naplnění vytyčených cílů je předpokladem stálé finanční zaopatření. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) 2. Zredukovat stigmatizaci, změnit tedy veřejné mínění tak, aby společnost nepřisuzovala negativní nálepky lidem s duševním onemocněním, a obecně oboru psychiatrie. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Pro splnění výchozích tezí je nutné poskytnutí potřebného vzdělání neodborné veřejnosti, profesionálům, pracovníkům státní správy a zaměstnancům územní samosprávy. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) 3. Projekt usiluje o zvýšení spokojenosti duševně nemocných s poskytovanou péčí. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Ministerstvo zdravotnictví uvádí: „Klíčová opatření jsou zaměřena na edukaci odborné veřejnosti a vyšší provázanost zdravotních a sociálních služeb. Významným nástrojem naplňujícím tento cíl bude uplatnění výsledků z aktuálně připravovaného projektu „SKVP“. (Standardní klasifikace vybudovaného prostředí u poskytovatelů psychiatrické péče). Cílem projektu bude mimo jiné definice standardů kvality poskytované péče.“ (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 32) 4. Neméně důleţitým cílem je zesílit účinnost psychiatrické péče, a to skrze intervenci, která je vedena tak, aby zavčas odhalila skryté onemocnění a včas dokázala určit diagnózu. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Tohoto cíle bude dosaţeno například vzděláváním zdravotnických pracovníků. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 32) 5. Velmi důleţitým cílem je zvýšit efektivnost plnohodnotné integrace jedinců s duševním onemocněním do širšího společenského okolí, a to prostřednictvím zpřístupnění bydlení, zaměstnání, vzdělávání aj. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Pro naplnění uvedených tezí je v plánu zavést Centra duševního zdraví, zajistit blízkou spolupráci mezi sociální a zdravotní oblastí, důleţitým krokem je také rozšíření psychiatrické péče. Nezbytné pro zavedení potřebných opatření je vytvoření nového programu financování psychiatrické péče. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 32) 6. Pozornost musí být zaměřena téţ na cíl, jenţ usiluje o propojení zdravotnické, sociální oblasti a dalších potřebných sluţeb. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Pro dosaţení cíle je nutné propojit sloţky státní správy a územní samosprávy. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 33) 7. Dalším strategickým cílem je usilovat o zlidšťování psychiatrické péče. (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 9) Dle Ministerstva zdravotnictví: „Předpokladem 29

pro dosažení cíle je primárně zajištění nového systému financování psychiatrické péče a adekvátní dotační podpora (ESF a další dotační tituly).“ (Ministerstvo zdravotnictví 2013: 33)

30

3 Kognitivně behaviorální terapie Kapitola třetí popisuje konkrétní kroky, kterými můţe sociální pracovník docílit poţadované změny. Kognitivně behaviorální terapii jsem si vybrala zejména proto, ţe je jednou z nejúčinnějších technik pouţívaných v léčbě psychóz (tyto teze jsou prokázané mnoha výzkumy, některé z nich jsou uvedené i v mé práci). Významný je také fakt, ţe patří mezi nejpropracovanější přístup v léčbě schizofrenie. Dále bych vyzdvihla, ţe techniky této terapie se zaměřují například na to, aby lidem s duševním onemocněním co nejvíce pomohly zlepšit jejich schopnosti, a to tak, aby dotyční mohli být co nejvíce samostatní, a tím vyuţívat svůj vlastní potenciál. Tyto myšlenky podtrhuje citát říkající: „To nejlepší není před vámi, není to ani za vámi, je to ve vás. Pavel Kosorin Nejvíce osvědčenou metodou z psychosociálních přístupů na léčbu psychóz je kognitivně behaviorální terapie. (Jarolímek 2009: 68) Schizofrenní onemocnění často způsobuje dlouhodobé působení symptomů a problémy v mezilidské interakci. Kognitivně behaviorální terapie pomáhá nemocnému získat nadhled a změnit smýšlení o sobě i o druhých, také učí racionálnímu myšlení. Mj. tato metoda pomáhá jedinci nemocnému schizofrenií přiřadit chorobě správnou důleţitost. Schizofrenie by se neměla brát na lehkou váhu, zároveň je zřejmé, ţe pokud člověk náleţitým způsobem upraví svůj ţivotní styl, můţe ţít plnohodnotný ţivot. (Motlová, Španiel 2013: 69) Způsob, jakým se dosahuje pozitivních změn v chování, je obecně přístup terapeuta, který nemocnému nastavuje zrcadlo tak, aby poznal povahu působících symptomů. Dále se snaţí dosáhnout sníţení jejich výskytu, a tím tedy ovlivnit jejich účinek na chování, a skrze to zredukovat přítomnost negativních proţitků vyvolanými příznaky - díky tomuto uvědomění se také snaţí rozpoznat nepravdivost a zkreslenost symptomů. (Praško a kol. 2005: 41)

3.1 Výzkumy prokazující efektivnost KBT Soudobé programy pro lidi nemocné schizofrenií jsou prokazatelně propracované a efektivní v oblasti behaviorálně a kognitivně orientovaných přístupů. Tyto metody jsou poskytovány jak individuální, skupinovou, tak rodinnou formou léčby, a to jak pro lidi, jeţ jsou dlouhodobě hospitalizovaní, či pouze ambulantně, tak pro lidi, kteří jsou odkázáni na péči svých blízkých, nebo ţijí samostatně. (Moţný, Španiel, Rodriques, Horáček, Praško 2007: 768) Dle Moţného a kol.: „Žádný jiný psychoterapeutický 31

přístup se v oblasti schizofrenie nemůže srovnat, pokud jde o propracovanost programů a jejich prokázané účinnosti.“ (Moţný a kol. 2007: 768) V roce 1999 Smith et. al. prováděl výzkum, kde zjišťoval působnost nácviků dovedností a podpůrné psychoterapie u lidí s dlouhodobým duševním onemocněním. Výzkumu se účastnilo 32 lidí, přičemţ polovina z nich prošla nácvikem dovedností, který se specializoval na behaviorální techniky. Výsledky prokázaly, ţe respondenti, kteří absolvovali nácvik dovedností, vykazovali lepší účinnost léčby neţ ti, co se účastnili podpůrné terapie. V léčbě schizofrenie se jeví velmi účinná kombinace léčba farmaky s psychoedukací, nácvikem sociálních dovedností a kognitivním tréninkem. (Kučerová, Říhová 2006: 220) Výzkum týkající se kognitivně behaviorální skupinové léčby schizofrenie a ostatních psychotických poruch se zabýval hodnocením přezkoumáním empirických studií, které byly zaměřené na hodnocení kognitivních behaviorálních programů v léčbě schizofrenie. Celkem proběhlo čtyřicet dva studií. (Mortan Sevi, Tekinsav Sütcü 2012: 206) Výsledky dokazují, ţe ačkoli pořád existuje mnoho nezodpovězených otázek, je tu pádný důkaz, ţe kognitivně behaviorální terapie přidaná k medikamentózní léčbě je efektivní metodou ve zvládání psychotických poruch, jako je třeba schizofrenie. Nicméně i přesto, ţe je tato terapie účinná, je málo uţívána, a to zejména kvůli časové náročnosti a zvýšeným ekonomickým potřebám, proto je zapotřebí školený personál (Mortan Sevi, Tekinsav Sütcü 2012: 210) Náhodně kontrolovaný pokus testoval účinnost kognitivně behaviorální terapie ve sniţování psychotických symptomů. Výsledky dokázaly, ţe kognitivně behaviorální terapie jsou přinejmenším efektivním účinným přídavkem k medikamentózní léčbě, také jsou velmi dobře přijímány pacienty. Výsledky také poukazují na to, ţe změny získané jsou klinicky významné. (Lincoln, Ziegler, Mehl, Kesting, Lüllmann, Westermann, Rief 2012: 674, 684) Další studie prokázaly, ţe jedny z velmi účinných přístupů v léčbě schizofrenie jsou skupinová kognitivní terapie, nácvik sociálních dovedností a psychoedukativní rodinná terapie. (Wunderlich et al., 1996 podle Moţný a kol. 2007: 769)

32

Tab. 4. Porovnání účinnosti psychoterapeutických přístupů a medikamentózní léčby. (Wunderlich et al., 1996 podle Možný a kol. 2007: 769)

Efektivita

Terapeutický přístup

Skupinová kognitivní terapie

% zlepšení k experimentální skupině (léky a specifická psychosociální intervence)

R

0,28

64

%zlepšení v kontrolní skupině (pouze léky a klinické vedení) 36

0,2 60 Nácvik sociálních dovedností Psychoedukativní rodinná 0,28 64 terapie R= síla efektivity transformovaná do korelace

20 36

3.2 Techniky KBT u schizofrenie Úvodní technikou tohoto přístupu je tzv. vstupní vyšetření. Hlavním cílem prvotní interakce je zmapovat problematické oblasti. (Jarolímek 2009: 69) V prováděné analýze shromaţďujeme informace týkající se, dle Moţného a kol., například: a) Základní fakta - stáří jedince, pohlaví, zdravotní stav, ukončené studium, povolání, mnoţství potomků… b) Vztahy s příbuznými a s lidmi, kteří jsou nemocnému blízcí. c) Sociálně-ekonomické

zázemí

klienta,

má-li

dostatečné

finanční

prostředky, vhodné bydlení, právní obtíţe aj. d) Působení symptomů a celkové psychické proţívání jedince. e) Další významná fakta zjištěná během rozhovoru – koníčky, dovednosti, slabiny, silné stránky atd. f) Klientův přístup k jeho obtíţím, zjistit význam, který pro něj mají. U všech kroků je nutné vést interakci tak, aby došlo k vzájemnému porozumění a navázaní vztahu zaloţeného na respektu a důvěře. (Moţný a kol. 2007: 771) S vyuţitím zjištěných poznatků si spolu s nemocným vytvoříme seznam soudobých problémů. Důleţitým prvkem spolupráce je fakt, ţe klient by si dané problémy měl formulovat svými vlastními slovy. Popsané problémové sféry uspořádáme podle rizikovosti. Zaměřujeme se zejména na míru ohroţení, motivovanost 33

jedince trpícího schizofrenií problém řešit, stupeň úzkosti, která se pojí s obtíţí… Doporučuje se začít řešit obtíţe, u kterých je větší míra pravděpodobnosti, ţe se vyřeší. (Moţný a kol. 2007: 771) Vyuţití této techniky klientovi dodává naději, ţe jeho situace je řešitelná a zároveň mu dává pocit, ţe na problémy není sám. Dále je nutné, aby pracovník byl tolerantní. Často se stává, ţe nemocným jedincům okolí nerozumí a za jejich strasti je odsuzuje. Pracovník by měl akceptovat problémy nemocného a také by měl umět „pracovat se světem lidí se schizofrenií“. (Jarolímek 2009: 69) Při formulaci konkrétních problémů je nutné intenzivně spolupracovat s nemocným jedincem. Vycházíme především z jeho vlastních myšlenek, názorů, proţitků, chování atd. Cílem není vytvořit konečný popis oblastí zahrnující v sobě problémy, ale vytvořit si ucelený soupis informací, na který můţeme nahlíţet jako na shrnutí dané etapy spolupráce a na pomůcku vedoucí k dosaţení vítaných změn. Je nutné, aby klient danému soupisu rozuměl. Problémy se budou v průběhu léčení neustále měnit. (Moţný a kol. 2007: 772) V dalším kroku klient dostane za úkol pečlivě si zaznamenávat pole působnosti daných stresujících faktorů, je potřeba nahlíţet zejména na jejich četnost, spouštěcí mechanismy, sílu působení atd. V odborné terminologii se jedná o tzv. expozici, kdy klienty ponoukáme k monitorování, skrze tento děj klient můţe získat nad svou situací potřebný nadhled. (Jarolímek 2009: 70) Dle zjištěných tezí z domácích úkolů se určují další kroky spolupráce. (Moţný a kol. 2007: 772)

3.2.1 Nácvik sociálních dovedností Lidé trpící duševní chorobou jsou často izolování od širšího společenského okolí, proto by měla podpora v sociální sféře zahrnovat cvičení, jeţ učí jedince chování ve společnosti, podporují komunikační schopnosti a učí klienty asertivnímu jednání. (Paulík a kol. 2005: 119) Ovládání sociálních dovedností je nápomocné při řešení kaţdodenních společenských konfliktů. Mluvená gesta (význam oznámené informace, přízvuk projevu, tón hlasu apod.) a neverbální projevy (pohled, výraz, gestikulace) ovlivňují dojem, kterým člověk působí na své okolí. Můţe se stát, ţe je-li člověk nemocný schizofrenií vystaven obtíţné společenské situaci, kdy je na něj nakládáno velké mnoţství informací, působí to na něj jako velká zátěţ, coţ můţe vést k problémům v mezilidské interakci. Rizikovou reakcí na tento děj je únik před společností a uzavření se do sebe, coţ vede k sociální izolaci. Na tato rizika reaguje nácvik sociálních 34

dovedností. Účinnost tohoto programu byla prověřena mnoha studiemi. (Motlová 2004: 332) Nácvik sociální dovedností vychází ze současného vědění, které tvrdí, ţe jsou zasaţeny zejména dovednosti, jeţ umoţňují soustředit se, uchovávat potřebné data v paměti a chápat dění kolem sebe. Celá intervence má pevný řád, coţ napomáhá k přehlednosti, jeţ je pro účastníky ke správnému porozumění jednotlivých cvičení nezbytná. (Moţný a kol. 2007: 774) Stěţejním účelem nácviku je pozdvihnout koncentraci jedince a správné chápání. Vést intervenci takovým směrem, aby se účastníci zdokonalovali v projevování kladných pocitů a naopak zredukovali proţívání záporných emocí, byli samostatní, dokázali komunikovat se svými blízkými, známými, zařídit si potřebné záleţitosti na úřadech, v obchodech apod. Dále je cílem posílit schopnost začít, vést a uzavřít dialog, dokázat ustoupit a nalézt kompromis, řešit obtíţe a obecně vytvořit kolem nemocného silné sociální zázemí. (Kučerová 2006: 200, 201) Před začátkem nácviku je nutné zjistit, v jakých oblastech se u klienta projevují obtíţe a dle toho sestavit plán budoucí intervence. Procvičování dovednosti můţe probíhat jak individuální formou, tak skupinovou. Obecně bývá ţádanější vést nácvik se skupinou. Výhodou této interakce je, ţe účastníci si mohou být navzájem oporou, předávat zkušenosti a rady. Skupina mívá osm aţ šestnáct členů, podle počtu interakci je vedou jeden či dva terapeuti. Velmi důleţitým prvkem nácviku je zadávání domácích úloh a následné zpracování. Při zjišťování informací o klientovi je nutné se zaměřit na děje, které potřebuje účastník zdolat (neporozumění si s blízkými, neschopnost vyjádřit své emoce, ponaučení se ze zpětné vazby od vedoucího apod.) Dále si všímáme opakujících se vzorců v klientově projevu. V neposlední řadě je nutné, aby cíl spolupráce vedl ku prospěchu jak klienta, tak i jeho širší společenské prostředí. (Praško a kol. 2003: 145, 146) Liberman schvaluje následující postup: 1. Nejprve si určíme hlavní problémové oblasti, s kterými budeme pracovat. Vţdy je vhodný předpoklad, ţe řešené okolnosti patří do současnosti a vedou k pozitivní změně. 2. Problém rozebereme do hloubky. Vytyčíme si osoby, které jsou do problému zapojeny, zaměříme se také na ty, kteří nám mohou být v procesu nápomocní. Hlavně si přesně definujeme skutečnosti ve společenských vztazích, do kterých tento problém zasahuje. Poté si vytvoříme konkrétní situaci, kterou si klient přeje zvládnout. Dosaţení pozitivních změn v následujících krocích budeme nacvičovat. (Praško a kol. 2003: 146)

35

3. Zde si definujeme, co by chtěl klient dokázat. Klient a zvolení spoluhráči předvedou určenou scénku „nanečisto“. Dále je potřeba zvolit místo a dobu děje situace. Nakonec klient předvede domluvenou scénku. 4. Účastníkovi se poskytne zpětná vazba, kde je nutné klientovy schopnosti ocenit. Po velké pochvale můţeme přistoupit i k návrhům na změnu v chování jedince. Snaţíme se pomalu nacvičovat změny v chování, vţdy volíme postup, kterého je klient schopen. 5. Klient se stává přihlíţejícím scénce, kterou hraje terapeut či jiný klient. Děj je hrán tak, aby vynikly chtěné změny v chování dle rad terapeuta. 6. Klient za pomoci terapeuta opakuje scénku. Zaměřuje se na to, aby vystupoval dle předešlé scénky a aby změnil své konání dle doporučení terapeuta. (Praško a kol. 2003: 146) 7. V tomto bodě přihlíţející opět poskytnou zpětnou vazbu. Obvykle se stává, ţe se klientův projev výrazně zlepší ve srovnání s prvotním vystoupením. V této fázi je očekávané, ţe jak terapeut, tak ostatní členové skupiny hlavního hráče pochválí. 8. Nakonec dostane klient domácí úkol. Je ţádané, aby si určil přesný postup jeho dosaţení, definoval si rizika a jejich překonání, a zvolil způsob zaznamenávání úkolu. (Praško a kol. 2003: 147) Zpracovávání domácích úkolu je důleţitou součástí nácviku. Plnění dohodnutých kroků v domácím prostředí je prostředkem, skrze který si klient zkouší naučené dovednosti v realitě. Před zahájením dalšího nácviku reflektujeme plnění daných kroků. Úspěch a snahu náleţitě pochválíme a nezdařilé úkoly se mohou stát hlavním předmětem následujícího sezení. (Praško a kol. 2003: 147) Pro účelnou léčbu a efektivní komunikaci nácvik sociálních dovedností není dostačující technikou. Aby byla intervence úplná, je potřeba mít dobré schopnosti v oblasti kognitivních dovedností. (Motlová, Španiel 2013: 69)

3.2.2 Kognitivní rehabilitace Dle Preisse a Křivohlavého: „Kognitivní schopnosti jsou nástrojem pro zpracování informací. A informací je kolem nás takové množství, že vyznat se v nich není zdaleka lehké a snadné.“ (Preiss, Křivohlavý 2009: 41) Díky činnosti poznávacích procesů kaţdý člověk je schopen se orientovat v okolním prostředí, plánovat naše konání a komunikovat s ostatními lidmi. (Klucká, Volfová 2009: 13) Dle Klucké a Volfové: „Mezi základní kognitivní funkce, které nám umožňují plnohodnotně se zapojit do každodenního života, patří především pozornost, paměť, zrakově-prostorové schopnosti, jazyk a myšlení.“ (Klucká, Volfová 2009: 13) 36

Důsledky schizofrenního onemocnění často způsobují zhoršení kognitivních funkcí, coţ je nejvíce znatelné v psychosociálním fungování a ve společenských vztazích. (Motlová 2004: 333) Dále ovlivňuje prognózu duševní nemoci, poruchy kognitivních funkcí vedou k niţší kvalitě ţivota, k oslabení samostatnosti jedince a ke komplikacím s nalezením a udrţením zaměstnání. (Kučerová, Říhová 2006: 208) Narušení poznávacích dovedností zasahuje do verbální sloţky jedince se schizofrenií. Stává se, ţe nemocný tvoří nová slovní spojení, nesmyslná souvětí, dochází k mylným závěrům apod. (Tůma 1999 s: 19) Dojde-li k poruchám poznávacích schopností v důsledku duševních onemocnění, při rehabilitaci je hlavním cílem nemocnému navrátit dovednosti, dosáhnout samostatnosti, aby mohl ţít jako před začátkem onemocnění. Hlavní řídící orgán kognitivních schopností je mozek. Dnešní moderní společnost dosáhla vědění, které prokázalo, ţe i po narušení správné funkce mozku lze postiţené oblasti rehabilitovat, takovým způsobem, aby důsledky narušení zcela vymizely. (Klucká, Volfová 2009: 11) Při tvorbě intervence si volíme hlavní cíl, kterého chceme dosáhnout, zdali chceme obnovit správnou funkci poznávacích schopností, či zda usilujeme o nahrazení určitého handicapu. Nejčastějším problémem kognitivních funkcí bývá u schizofrenie porucha koncentrace a schopnosti umoţňující plánovat, realizovat, řešit, rozhodovat se atd. Proto se obvykle vytváří plán spolupráce, který obsahuje procvičování zmíněných oblastí. Je nutné zmínit, ţe kognitivní rehabilitace by měla být vţdy součástí ucelené intervence zahrnující všechny potřebné metody, např. psychoedukaci a další psychosociální přístupy. (Moţný a kol. 2007: 787) Ucelené systémy poskytující rehabilitaci poznávacích schopností zahrnují v sobě jak techniky vedoucí k podpoře kognitivních funkcí, tak k obnovení sociální kognice, také kombinují uţívání tuţky, papíru a výpočetní techniky. Jedná se o program IPT, který se skládá dále z pěti podprogramů, jeţ usilují o celkové odstranění různých negativních důsledků schizofrenie. První dva programy jsou vhodné pro klienty dlouhodobě se léčící s komplikovaným průběhem, naopak zbylé usilují o zlepšení sociálních, kognitivních schopností jedinců, jejichţ stav je stabilizovaný. (Moţný a kol. 2007: 788) 1. Kognitivní diferencování Léčebný postup se zaměřuje na problémy projevující se špatnou koncentrací, neschopností rozeznat podstatné informace od méně důleţitých. Hlavním účelem je dát

37

klientovi kompetence potřebné ke správnému vnímání, rozlišování

a třídění

jednotlivých impulsů. (Moţný a kol. 2007: 788) Moţný a kol., uvádí: „Podprogram sestává ze 3 stupňů cvičení: a) cvičení s kartičkami, při kterých pacienti třídí kartičky podle určených znaků; b) verbální pojmy, při kterých pacienti hledají nadřazené pojmy, synonyma a antonyma, vytvářejí definice slov a určují slova podle shodných vlastností; c) hledání myšleného předmětu pomocí dotazů na členy skupiny, kteří smějí odpovídat pouze „ano“ nebo „ne“.“ (Moţný a kol. 2007: 788) 2. Sociální vnímání Činnosti této intervence mají za úkol rozpoznat a následně zlikvidovat poškození, které oslabují vnímání jedince a způsobují nepochopení sociálních situací. Klientům se znázorňují situace, a to jak citově nezabarvené, např. lidé sedící v kavárně, nakupující v obchodě, sedící v parku apod., tak děje nesoucí určitý emoční náboj, např. slovní rozepře partnerů, smějící se muţ, ţena, která vyhrála v loterii apod. Po prohlédnutí daných sledů událostí se přejde k diskuzi. Nejprve klienti popisují, co konkrétně se odehrálo (o koho šlo, na jakém místě, co dělal, kdo všechno se toho účastnil atd.), dále se klient snaţí rozkódovat smysl a důleţité podněty scénky (co se odehrálo před daným dějem, co následovalo, jak skutečnosti proţívají účastníci, proč činí dané skutky), nakonec společně vytvoří název dané scéně. (Moţný a kol. 2007: 788) 3. Verbální komunikace Činnosti tohoto podprogramu se snaţí jedinci se schizofrenií zdokonalit a napravit schopnosti umoţňující vnímat slovní oznámení a adekvátně verbálně reagovat. Nejprve jedinec opakuje přesně to, co pracovník říká, jedná se o různě dlouhá souvětí, poté daná tvrzení interpretuje svými slovy. Dalším krokem je pokládání otázek, pokud se pracuje se skupinou, tak si její členové zvolí téma, poté k danému předmětu zvolí slova, pak kaţdý účastník poloţí druhému dotaz, který obsahuje zvolená slova a týká se probírané problematiky a ten na ni reaguje. Následujícím vhodným cvičením je příprava referátu, s tím související přednes skupině, která pokládá přednášejícím otázky. Nakonec je vhodný spontánní rozhovor. (Moţný a kol. 2007: 788, 789) 4. Sociální dovednosti Po absolvování tohoto kurzu by měl jedinec ovládat základní společenské komunikační schopnosti. Konkrétně se jedná o schopnost poděkovat, ocenit, dotazovat se, nepřijmout ţádost, omluvit se apod. Procvičování těchto dovedností probíhá formou divadelních her. Na začátku pracovník představí děj scénky, skupinka zvolí hlavní cíl 38

a pokusí se zformulovat dialogy mezi „herci“; také si definují rizika, a naopak potenciál zvládnutí prezentace hry. Jako další krok je konkrétní zahrání scénky. Nejdříve ji představí terapeut spolu s určitými klienty, ostatní sdělí své myšlenky k proběhlému představení. Poté scénku postupně zahrají všichni. „Diváci“ neustále poskytují zpětnou vazbu a upozorňují na oblasti, kde by se „hráči“ mohli zlepšit. Děj představením je různě obtíţný, od nesloţitých otázek typu- „Co si dáš na oběd?“ po těţší rozhovory představující například pracovní pohovor. (Moţný a kol. 2007: 789) 5. Řešení mezilidských problémů Účastníkům cvičení se naskýtá moţnost vyřešit své osobní problémy. Tyto strasti líčí ostatním lidem ze skupiny, ti se přednášejícího doptávají na podrobnosti a poskytnou mu podporu. Poté pomáhají najít jedinci vhodné řešení. (Moţný a kol. 2007: 789)

3.2.3 Kognitivně behaviorální rodinná terapie schizofrenie Duševní onemocnění často zasahuje do rodinných vztahů. Nově vzniklý stav můţe vytvořit určité bariéry mezi jedincem se schizofrenií a jeho blízkými. Práce s rodinou je pro účelnou léčbu duševních onemocnění nezbytná. Hlavním záměrem této interakce je předat rodině potřebné mnoţství poznatku o daném duševním onemocnění, dále vzdělat příbuzné v oblasti vhodného chování k nemocnému. Všechny interakce se snaţí vést rodinu takovým směrem, aby jedince trpícího schizofrenií nevedla do sociální izolace. (Paulík a kol. 2005: 118) Rodinná terapie je charakteristická především na jedné straně usilováním o určitou změnu, na straně druhé naopak zabráněním určitým proměnám. Teoretické koncepty zabývající se rodinnou terapií popisují, jaké změny jsou ţádoucí a jakou cestou ke změnám dochází. Dále je důleţité si uvědomit, ţe pro kaţdého můţe rodina nést zcela jiný význam. Například někdo za své příbuzné povaţuje pouze rodiče, jiný člověk naopak řadí do své rodiny jak rodiče, tak prarodiče, tety, strýce, bratrance, sestřenice apod. (Gjuričová, Kubička 2003: 77, 83) Dříve se vycházelo z teorie, ţe rodinné vztahy jsou jeden z hlavních důvodů vzniku schizofrenie, nicméně v současnosti je prokázané, ţe tyto poznatky jsou mylné. Dříve tyto teze způsobovaly spíše nezájem o rodinu klienta ze strany terapeutů, intervence směřovala spíše k omezení komunikace s blízkými. V současné době výzkumy potvrdil, ţe rodinné zázemí hraje důleţitou roli při léčbě schizofrenie. (Moţný 39

a kol. 2007: 791, 792) Je důleţité si uvědomit, ţe reformou zdravotnické péče a následným nástupem komunitní péče rodina převzala velkou část odpovědnosti za pomoc nemocnému, protoţe se stává, ţe lidé nemocní schizofrenií se ne vţdy zvládnou o sebe postarat sami. (Motlová, Španiel 2013: 72) Z toho vyplývá, ţe rodina by měla být dostatečně informována o moţnostech pomoci. Je důleţité, aby měli dostatek poznatků o tom, jak jednat v krizových situacích, jaký přístup zvolit, aby nemocnému pomohli a naopak zamezili chování, které by pro jedince se schizofrenií mohlo být poškozující. Stává se, ţe se příbuzní cítí bezradní, dokonce mají pocit, ţe na vše zůstali sami, protoţe nikdo jim nenabízí pomocnou ruku, dokonce ani blízké okolí, ani odborný personál. (Doubek, Praško, Hons, Herman 2010: 36, 37) Pozitivní rodinné zázemí můţe kladně ovlivnit průběh nemoci, konkrétně zredukovat počet návratů schizofrenní ataky. Nicméně efekt můţe být i opačný, tzn., ţe rodina můţe průběh léčby svým přístupem zhoršit. Velmi neţádoucím jevem je vysoká míra vyjadřování emocí, coţ se projevuje například častým kritizováním a nadsazenou péčí a starostlivostí o nemocného. Je prokázané, ţe pokud rodinní blízcí vysoce vyjadřují své pocity, je míra návratnosti relapsu u 55 % pacientů, naopak u rodin, kde k vysokému projevování pocitů nedochází, je míra návratnosti relapsů 20 %. (Praško a kol. 2005: 46, 47) Behaviorální rodinnou terapii prováděl například Faloon et al. Spolupracoval s rodinami, které měly vysokou míru vyjadřování svých emocí. Nejprve terapeut s rodinou cvičí komunikaci. Rodina prostřednictvím scénky předvádí své běţné interakce. Poté terapeut dává rodině zpětnou vazbu a doporučuje ji určité změny. Rodina scénku zahraje znovu, avšak tentokrát se změnami, které jim navrhl terapeut. K tomu, aby cvičení bylo účelné, rodina dostává určité úkoly, aby si doma všichni procvičili nabyté dovednosti. Například se jedná o procvičování vyjadřování kladných, ale i negativních emocí, dovednost vyjádřit poţadavek, zlepšení se v empatickém vnímání potřeb druhých. (Moţný a kol. 2007: 792, 793) Naučí-li se rodina správně komunikovat, přijde na řadu učení se řešit problémy. Rodina se vţdy motivuje, aby problémy řešila dle následujícího postupu: a) určit si hlavní problém (definovat si, kdo je do problému zasvěcen, kde a kdy k němu dochází apod.) b) domluvit se na minimálně pěti moţných postupech, které by vedly k vyřešení, zároveň dané návrhy nehodnotí; c) u všech plánu zváţit krátkodobé a dlouhodobé pozitivní a negativní dopady; d) zvolit konečné řešení, které můţe vzniknout sloučením 40

předešlých návrhů; e) určit konkrétní kroky k provedení řešení, následně postupy zrealizovat; f) provést evaluaci spolupráce a výsledku, dále ocenit snahu a čas věnovaný uskutečnění navrţených cílů. Terapeut nejprve vedl rodinnou intervenci, nicméně je směřoval k samostatnosti tak, ţe nakonec do problému vůbec nezasahoval. Dále se snaţil, aby rodina byla schopna následně řešit sama všechny své problémy. (Moţný a kol. 2007: 793) Kognitivně behaviorální terapii rodin aplikoval v praxi roku 1992 Tarrier et al. Intervence se skládá ze tří kroků. Nejprve terapeut zjišťuje, jaký význam rodina schizofrenii přikládá. Následně pracovníci poskytují rodině potřebné informace, a to jak v ústní, tak písemné podobě. V druhém kroků je péče zaměřena na podporu rodinných příslušníků, podpora je vedena tak, aby pomohla rodině zvládat stres, jenţ spolupráce s jedincem se schizofrenií vyvolává. Pracovník s rodinou provedli podrobný soupis všech stresorů, můţe se jednat například o problémy s hospodařením financí, s nalezením vhodné práce, s širšími rodinnými vztahy… Poté společně vybrali jednu či dvě situace a provedli jejich hloubkovou analýzu. Popsali emoci a proţitky všech příbuzných, které se k problému váţí. Dále pomáhali objevit vhodnou cestu k řešení obtíţí. Intervence je vedena tak, aby naučené postupy řešení nemocní aplikovali i na jiné problémy. Posledním krokem je plánování a plnění určených cílů. Hlavním cílem je celkové správné bytí ve společnosti. (Moţný a kol. 2007: 793, 794)

3.2.4 Psychoedukace Psychoedukace se zaměřuje na poskytování potřebných dat, jak jedinci se schizofrenií, tak jeho příbuzným. Informace se týkají nemoci a moţností terapie psychózy. (Doubek, Praško, Hons, Herman 2010: 32) Prostřednictvím vědeckého bádání je prokázané, ţe fungující rodinné vztahy mají pozitivní vliv na celkovou prognózu schizofrenie, coţ poukazuje na nutnost rodinné terapie, aby léčba byla co nejefektivnější, je vhodné zapojit do ní co nejvíce členů. Jako účinné se prokázalo dávání rad rodině nemocného, učení se postupům, které procvičují správné reakce na problémy, které onemocnění obnáší, také poskytuje podporu. (Höschl, Wenigová, 2004: 56)

Dále také zjištění, ţe míra vyjadřování emocí výrazně ovlivňuje průběh léčby, bylo podnětem pro zabývání se rodinnou terapií a zároveň psychoedukací. Za posledních dvacet let v psychosociální rehabilitaci dochází k častému spojení těchto

41

dvou směrů, coţ vytvořilo ucelený koncept, který se projevil jako velmi účelná forma pomoci duševně nemocným a jejich rodinám. (Praško, Horáček, Škrdlantová, 2003: 5) Pro to, aby se člověk trpící schizofrenií smířil se svou nemocí a byl schopen správně naloţit se svým ţivotem, je nutné, aby se o své nemoci dozvěděl co nejpodrobnější informace. Je nutné, aby byl obeznámen s tím, jak se má chovat v případě objevení příznaků. Nemocný se prostřednictvím psychoedukace například učí, jak má na sobě poznat počínající projevy příznaků. Dále se skrze edukaci učí brát správně léky. Častou komplikací léčby je fakt, ţe mnoho nemocných léky přestane uţívat. Z tohoto důvodu je edukace v daném směru nezbytná. Stává se, ţe nemocní chovají vůči lékům nedůvěru nebo si například nedokáţí přiznat, ţe právě oni je potřebují, zkrátka odmítají přijmout to, ţe jsou nemocní. Nemocný má v průběhu učení neustále moţnost dotazovat se na informace, jeţ ho v potřebné oblasti zajímají. (Praško a kol. 2005: 40) Spoustu potřebných informací si pacient můţe najít na internetu, například v České republice na stránce www. psychozy. cz. Nicméně informace získané touto cestou bývají často velmi obecné. Mnohem efektivnější hodnotu mají fakta předaná osobní cestou. Vhodný pracovník dává data, která se týkají konkrétního klienta, protoţe jsou aktuální k jeho ţivotní situaci. (Motlová, Španiel 2013: 73) Obsah

psychoedukace

se

týká

například

seznámení

všech

potřebných

s biologickou podstatou nemoci, vědění zabraňuje obviňování za vznik nemoci. Také se objasňují příznaky, příčiny a důsledky schizofrenie. Moţnost sdělit své proţitky s nemocí ostatním rodinám, které se programu účastní, napomáhá ve smíření s onemocněním. Dále je potřeba sdělit informace týkající se léků a samotných psychoterapeutických postupů. Objasnění důleţitosti medikamentů a psychosociální rehabilitace zvyšuje motivaci klienta a jeho rodiny spolupracovat na léčbě. Neméně potřebné je ovládat schopnost rozeznat včas příznaky. Relaps onemocnění se tak můţe identifikovat ve vhodnou dobu, coţ vede ke správně načasované léčbě. (Moţný a kol. 2007: 795, 796) Při edukaci pracovníci rozpoznávají komunikační bariéry v rodině a zabraňuji tím zvýšenému vyjadřování emocí. Pro účelné odstranění překáţek rodina nacvičuje vhodné vyjadřování a učí se vnímat navzájem své potřeby. Jiné programy vycházející zejména z behaviorálních technik napomáhají účastníkům zdolávat stres a snaţí se usnadnit naplňování zvolených cílů. Pomáhají nastavit pevnou strukturu a řád v ţivotě nemocného. Pozornost je zaměřena na důleţité oblasti chodu domácnosti, např. 42

komunikace mezi členy, společné debaty nad problémy apod. Je-li v interakci zahrnuto více rodin, terapeut se snaţí podporovat vztahy mezi skupinkami a podněcuje k aktivní spolupráci svépomocných skupin. (Moţný a kol. 2007: 796)

43

4 Shrnutí Z analyzovaných dat jsem vytvořila schéma, které shrnuje některé důleţité myšlenky z textu. (Výčet všech prvků by byl příliš obsáhlý, proto uvádím jen některé.)

44

ZÁVĚR Mým cílem bylo zjistit, jaké techniky kognitivně behaviorální terapie v psychosociální rehabilitaci můţe sociální pracovník vyuţít při práci s lidmi trpícími schizofrenií. Nejprve jsem se zaměřila na krátký popis schizofrenního onemocnění. Je-li průběh nemoci chronický, zásadním způsobem mění ţivot jedince. Důsledky nemoci se výrazně promítají do sociálních a poznávacích schopností jedince, ovlivňují jeho společenské a rodinné vztahy, dokonce můţe onemocnění způsobit úplný rozpad klientových sociálních interakcí, coţ můţe vést postupně aţ k sociálnímu vyloučení. Kvůli úpadku dovedností klienta je ohroţena i jeho schopnost pracovat v zaměstnání či se vzdělávat. Dokonce i schopnosti nutné pro kaţdodenní péči o sebe samého jsou v ohroţení. V daném případě je jedinec se schizofrenií nucen hledat takovou formu bydlení, která mu co nejvíce pomůţe naplnit jeho potřeby. Léčba a zajištění sociální pomoci jsou finančně nákladné. Poté jsem vymezila psychiatrickou rehabilitaci, protoţe právě ta reaguje na vzniklé důsledky nemoci. Usiluje o rekonvalescenci ztracených schopností. Jestliţe je to moţné, zaměřuje se také na to, aby k ochuzení klientových schopností vůbec nedošlo. Vztah pracovníka a klienta je zaloţen na vzájemné důvěře a partnerství. Pracovník se snaţí zapojit jedince se schizofrenií do společnosti, a tím také zabránit sociální izolaci. Psychosociální rehabilitace je součástí komunitní péče. Hlavní východiska tohoto směru jsou umoţnit svým klientům co nejvíce ţít samostatně v přirozeném prostředí. Péče poté vede ke sniţování hospitalizací na minimum a k zapojení co nejvíce místně dostupných zdrojů, které by nemocnému poskytovaly pomoc. V České republice na tomto principu funguje například Focus. Nicméně je nutné podotknout, ţe počet sluţeb tohoto typu je u nás pořád nedostatečný. Na nedostatky psychosociální rehabilitace reaguje nově vzniklá reforma psychiatrické péče, která je naplánována na období 2014 2023. Dle mého názoru sociální práce zaujímá důleţité místo v ţivotě nemocného. Aby reforma psychiatrické péče byla úspěšná, je nutné, aby sociální pracovník vedl takovou intervenci, která bude usilovat o podporu klientových schopností a sociálních vztahů tak, aby vyuţila co nejvíce jeho pozitivních vlastností a zapojila do toho i širší sociální prostředí. Psychiatrická rehabilitace svůj vliv uplatňuje skrze různé přístupy, metody, terapie… 45

Důleţitým kritériem pro výběr vhodné terapie do mé práce byla účinnost v léčbě schizofrenie. Mnoho studií prokázalo, ţe kognitivně behaviorální terapie je jedna z nejefektivnějších v léčbě schizofrenie. Dále jsem zjistila, ţe její techniky působí na klienta poţadovaným přístupem, vedou jedince k samostatnosti, dávají klientovi potřebné dovednosti. Zjistila jsem, ţe vyuţití kognitivně behaviorální terapie je jedním z praktických kroků, jak aplikovat psychosociální rehabilitaci v praxi. Metoda se snaţí docílit toho, aby nemocný dokázal svou situaci objektivně posoudit, změnit své myšlení o sobě samém i svém okolí a dokázal přiřadit proţívaným situacím správný význam. Můţeme vyuţít různé techniky, například vhodný postup zaměřený na posílení komunikačních schopností, koncentrace, porozumění obsahu atd. jsou nácviky sociálních dovedností. Pro podporu uvedených dovedností je jejich nácvik nedostatečný, je nutné do něj zahrnout kognitivní rehabilitaci. Oblast její působnosti se projevuje ve zlepšení paměti, pozornosti, myšlení, mluveného projevu aj. Postup léčby je zaměřen na podporu správného vnímání a rozpoznávání důleţitých prvků v kaţdodenním ţivotě. Velmi důleţitou oblastí pomoci jsou rodinné vztahy. Je dokázané, ţe pozitivní rodinné vazby významně ovlivňují prognózu onemocnění. Problémy nastávají u rodin, kde se vyskytuje vysoká míra vyjadřování emocí. Proto je rodina vybízena k tomu, aby přehrála formou scénky své kaţdodenní rituály, interakce aj. Sami rodinní příslušníci totiţ ztrácejí objektivitu a mohou různým situacím dávat špatný význam. Terapeut poté dává rodině zpětnou vazbu a učí ji správně komunikovat. Aby měli jedinci se schizofrenií a jeho rodina dostatečnou moţnost řešit svou situaci, je nutné, aby o problematice nemoci a všech aspektech, které se jí týkají, měli dostatek informací. Proto je část terapie zaměřena na předávání uţitečných informací. Uvedené postupy poukazují na to, ţe vyuţije-li sociální pracovník při spolupráci s jedinci nemocnými schizofrenií výše uvedené techniky, bude tím podporovat jejich samostatnost, zapojí do řešení problému jeho okolí, a tím pomůţe klientovi vytvořit pevnější sociální zázemí. Práce můţe být uţitečná pro sociální pracovníky, kteří jsou v kontaktu s lidmi se schizofrenií. Nabízí stručnou orientaci v psychosociální rehabilitaci a hlavně poskytuje výčet technik kognitivně behaviorální terapie, které můţe sociální pracovník vyuţít a vycházet přitom ze soudobé psychiatrické péče. Poukazuje na důleţitost psychiatrické rehabilitace. Z povahy schizofrenního onemocnění by si měl kaţdý sociální pracovník uvědomit, ţe pro účelnou a efektivní pomoc je nutné pouţívat přístupy, které v sobě 46

zahrnují prvky komunitní péče. Dále můţe být práce vhodná jako teoretický základ pro výzkum v popsané oblasti. Reforma psychiatrické péče je na začátku. Ráda bych poukázala na to, ţe bude-li se sociální pracovník na jejím průběhu v rámci svých moţností do ní co nejvíce zapojovat, společnými silami budeme k provedení pozitivních změn v péči o krok blíţe. Ve své práci poukazuji na to, ţe přiblíţení můţeme učinit při zvolení například kognitivně behaviorální terapie, nicméně je mnoho dalších a jiných kroků, jak pozitivních změn dosáhnout. Kognitivně behaviorální terapie není jediným krokem, a ani zdaleka její vyuţití nestačí. Nicméně cílem mé práce bylo poukázat na myšlenku, ţe kaţdý sociální pracovník by měl do své interakce zahrnout takové postupy, metody, techniky, které budou podporovat reformu psychiatrické péče tak, aby v České republice byla pomoc poskytovaná lidem se schizofrenií co nejkvalitnější. Závěrem můţe být citát, který vyjadřuje důleţitost kaţdého přičinění a vzájemné spolupráce. „Když už nevím, jak dál, pozoruji kameníka, jak snad už posté buší do kamene, aniž by zahlédl jedinou trhlinku. A přece, při stoprvním úderu se kámen rozlomí a já vím, že to nezpůsobil ten poslední úder, ale všechny dohromady. J. Riis

47

ZDROJE 1. ATKINSONOVÁ R. L. A KOL. 1995. Psychologie. Praha: Victoria Publishing. 2. BALCAR K. 2005. „Ţivotní smysl a kvalita ţivota.“ In PAYNE J., (Eds.), Kvalita života a zdraví. Praha: Triton. s. 253-261. 3. COHEN R. 2002. Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi. Praha: Portál. 4. ČECHOVÁ V., MELLANOVÁ A., ROZSYPALOVÁ M. 1997. Speciální psychologie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. 5. ČEŠKOVÁ E. 2012. Schizofrenie a její léčba. Praha: Maxdorf. 6. DOUBEK P., PRAŠKO J., HONS J., HERMAN E. 2010. Psychóza v životě – Život v psychóze. Praha: Maxdorf. 7. FIŠAR Z. 2001. „Schizofrenie“ In FIŠAR Z., JIRÁK R., Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. Praha: Grada Publishing. s. 170-208. 8. GJURIČOVÁ Š., KUBIČKA J. 2003. Rodinná terapie. Havlíčkův Brod: Grada Publishing 9. HÖSCHL, C., WENIGOVÁ B. 2004. Objevte cestu, jak jít dál. Praha: Tigis. 10. HOSKOVCOVÁ S. 2009. Psychosociální intervence. Praha: Karolinum. 11. JANÍK A. 1987. Veřejnost a duševně nemocný. Praha: Avicenum-zdravotnické nakladatelství. 12. JAROLÍMEK M. 2009. „Kognitivně behaviorální terapie u psychóz“. In PĚČ O., PROBSTOVÁ V., (Eds.). Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. Praha: Triton. s. 199-208. 13. JAROLÍMEK M. 2010. „Transformace psychiatrické péče“. IN HEJZLAR P., PFEIFFER J., PALEČEK J., PĚČ O., KOBLIC K., LORENC J., BERÁNKOVÁ A., ŘÍČAN P., PROBSTOVÁ V., JAROLÍMEK M., FIALA M., ŠPANIEL F., HEJZLAR P., ŠIMEK A. Na cestě ke komunitní psychiatrii. Pardubice: Občanské sdruţení Péče o duševním zdraví a Theo. s. 90-100. 14. KLUCKÁ J., VOLFOVÁ P. 2009. Kognitivní trénink v praxi. Havlíčkův Brod: Grada. 15. KOLÁŘ P. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 16. KŘIČKA J. 2006. „Komunitní péče.“ In MARKOVÁ E., VENGLÁŘOVÁ M., BABIAKOVÁ M., AKRMANNOVÁ J., BABKOVÁ A., BEZOUŠOVÁ A. (…) VITOOUŠOVÁ M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Havlíčkův Brod: Grada Publishing. 17. KALINA K. 1987. Jak žít s psychózou. Praha: Avicenum. 18. KŘIVÁNKOVÁ M. 2012. Skupinová a komunitní sociální práce. Jihlava: Soukromá vyšší odborná škola sociální, o.p.s. 19. KUČEROVÁ H., ŘÍHOVÁ Z. 2006. „ Kognitivní deficit u schizofrenie.“ In PREISS M., KUČEROVÁ H. A KOL. Neuropsychologie v psychiatrii. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, s. 189-226 20. KUČEROVÁ H. 2010. Schizofrenie v kazuistikách. Praha: Grada.

48

21. KUZNÍKOVÁ I. 2011. „Sociální důsledky nemocí“ In KUNÍKOVÁ I. A KOL. Sociální práce ve zdravotnictví. Havlíčkův Brod: Grada Publishing. s. 97-103. 22. KUZNÍKOVÁ I. 2011. „Vývoj sociální práce ve zdravotnictví.“ In KUNÍKOVÁ I. A KOL. Sociální práce ve zdravotnictví. Havlíčkův Brod: Grada Publishing. s. 13-26. 23. LINCOLN T., ZIEGLER M., MEHL S., KESTING M., LÜLLMANN E., WESTERMANN S., RIEF W. 2012. „Moving from efficacy to effectiveness in cognitive behavioral therapy for psychosis: A randomized clinical practice trial.“ Journal of Consulting and Clinical Psychology. 80 (4). s. 674-686. 24. MARŠÁLEK M. 2007. Deprese u schizofrenie. Praha: Maxdorf. 25. MALÁ E. 2002. „Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy.“ In MALÁ E., PAVLOVSKÝ P. Psychiatrie. Praha: Portál. s. 58-63. 26. MINISTERSTVO

ZDRAVOTNICTVÍ.

2013. Strategie reformy psychiatrické péče.

Ministerstvo zdravotnictví ČR. Dostupné z: http://www.reformapsychiatrie.cz/w p-content/uploads/2013/10/SRPP_publikace_web_9-10-2013.pdf 27. MOTLOVÁ L., KOUKOLÍK F. 2004. Schizofrenie. Praha: Galen. (zeptat se jestli musí být in) 28. MOTLOVÁ L., ŠPANIEL F. 2013. Schizofrenie Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století. Praha: Mladá fronta a. s. 29. MOŢNÝ P., ŠPANIEL F., RODRIQUES M., HORÁČEK J., PRAŠKO J., 2007. „KBT schizofrenie“. In PRAŠKO J., MOŢNÝ P., ŠLEPECKÝ M.

A KOL.

Kognitivně

behaviorální terapie psychických poruch. Praha: TRITON. s. 764 – 796. 30. NAVRÁTIL P. 2001. Teorie a metody sociální práce. Brno: Marek Zeman. 31. PALEČEK J. 2008. „Komunitní sluţby sdruţení Eset-Help pomáhají duševně nemocným ke změně.“ Sociální práce/Sociální práca. 1: 7-10. 32. PAULÍK K. A KOL. 2005. Uplatnění věd o člověku v sociální práci. Ostrava: Ostravská univerzita. /paulík je editor..mrknout jestli autor OU/ 33. PAVLOVSKÝ P. 2002. „Socioterapie a rehabilitace.“ In MALÁ E., PAVLOVSKÝ P. Psychiatrie. Praha: Portál. s. 111-112. 34. PĚČ O., VACHKOVÁ L., WOGURKOVÁ D., MUŢÍK J., KRIVOŠÍKOVÁ M. 2009. „Psychiatrická rehabilitace.“ In PĚČ O., PROBSTOVÁ V., (Eds.). Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. Praha: Triton. s. 94-135. 35. PRAŠKO J. A KOL. 2003. Poruchy osobnosti. Praha: Portál. 36. PRAŠKO J., BAREŠ M., HORÁČEK J., MOHR P., MOTLOVÁ L., SEIFERTOVÁ D., ŠPANIEL F. 2005. Léčíme se psychózou. Praha: Medical Tribune CZ. 37. PRAŠKO J, HORÁČEK J, ŠKRDLANTOVÁ L. 2003. „Psychoterapeutické přístupy v léčbě psychóz.“ In Psychiatrie. 7(4): 258-266 Dostupné z: http://files.kbtpesek.cz/200000039ccccfcd15e/Psychoza_psychoterapeuticke%20pristupy%20cl%20P rasko%20a%20kol.pdf.

38. PREISS M., KŘIVOHLAVÝ J. 2009. Trénování paměti a poznávacích schopností. Havlíčkův Brod. Grada. 49

39. PROBSTOVÁ V. 2010. „Sociální práce s duševně nemocnými“. In MATOUŠEK O., KODYMOVÁ P., KOLÁČKOVÁ J. (Eds.). Sociální práce v praxi. Praha: Portál. s. 133-161. 40. RABOCH J., WENIGOVÁ B., ZRZAVECKÁ I., PĚČ O., DLOUHÝ M., STUCHLÍK J. 2012. „Situace v České republice“ In RABOCH J., WENIGOVÁ B. (eds) Mapování stavu psychiatrické péče a jejího směřování v souladu se strategickými dokumenty České republiky (zahraničí). Praha: Česká psychiatrická společnost. s. 15-40. Dostupné z: http://www.psychiatrie.cz/images/stories/OZ_zkr_komplet.pdf 41. RABOCH J., ZVOLSKÝ P. et al. 2001. Psychiatrie. Praha: Galén. 42. SAVENJE A. 2009. „Rodina a psychiatrické onemocnění.“ In PĚČ O., PROBSTOVÁ V., (Eds.). Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. Praha: Triton. s. 199-208. 43. SÉGARD M., HÁTLOVÁ B. 2012. Psychomotor Therapy in the Treatment of Schizophrenia. Ústí nad Labem: University J. E. Purkyně in Ustí nad Labem. 44. SOBOTKA J. 2010. Práce s komunitou. Praha: Praţská vysoká škola psychosociálních studií. 45. SOCHROVÁ G. 2008. „Principy komunitní péče v praxi regionálního komunitního týmu péče o duševní zdraví.“ Sociální práce/Sociální práca. 1: 108-118. 46. SÜTCÜ T., SEVI M. 2012. „Cognitive-Behavioral Group Treatment for Schizophrenia and Other Psychotic Disordes- a Systematic Review.“ Turk Psikiyatri Dergisi, 23: s. 206-221. 47. KUČEROVÁ H. 2006. „Léčba nefarmakologická. In SVOBODA M. (ED.), ČEŠKOVÁ E., KUČEROVÁ H. Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál. s. 200-201. 48. TŮMA I. 1999. Schizofrenie a kognitivní funkce. Praha: Psychiatrické centrum Praha. 49. VÁGNEROVÁ M. 2008. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. 50. VALENTOVÁ V. 2008. „Sociální práce s člověkem s psychotickým onemocněním a komunitní péče.“ In MAHROVÁ G., VENGLÁŘOVÁ A KOL. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. Havlíčkův Brod: Grada Publishing. s. 126-135. 51. VINAŘ O. 2002. Schizofrenní onemocnění. Praha: Galén. 52. WILKEN J. P., HOLLANDER D. 1999. Komplexní přístup k psychosociální rehabilitaci. Bilthoven: STORM Rehabilitatie.

50

51

ANOTACE Téma mé absolventské práce se zabývá moţnostmi sociální pomoci lidem trpícím schizofrenií. V práci se zaměřuji jen na určitou oblast sociální pomoci, konkrétně se jedná o psychosociální rehabilitaci a v rámci ní popisuji techniky kognitivně behaviorální terapie, které můţe při své práci vyuţít sociální pracovník. Nejprve stručně vymezuji schizofrenní onemocnění a sociální důsledky nemoci. Dále popisuji psychiatrickou rehabilitaci, zaměřuji se na její historii, současnost, komunitní péči a aktuální reformu psychiatrické péče. Nakonec popisuji konkrétní techniky kognitivně behaviorální terapie.

52

53

ABSTRACT The topic of my thesis deals with the possibilities of social assistance to people suffering from schizophrenia. In this work, I focus only on a specific area of social assistance. Specifically the psychosocial rehabilitation and within I describe techniques of cognitive behavioral therapy that can be used in work of social worker. Firstly, I briefly define the schizophrenic disorder and social consequences of the disease. Next I describe the psychiatric rehabilitation and I focus on its history, present, community care and current reform of psychiatric care. Finally, I describe the specific techniques of cognitive behavioral therapy.

54