BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BELITUNG, Menimbang : a.

bahwa untuk memenuhi maksud ketentuan Pasal 11 huruf d Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan memperhatikan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah, perlu disusun Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung dalam rangka penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Belitung tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung;

Mengingat : 1.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja Di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);

2.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik

C:\Users\User\AppData\Local\Temp\11-SPM RSUD_2891C.doc

1

Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3.

Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5039); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran


2

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19. 20.

21.

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pememrintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah, Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolan Keuangan Daerah; Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 20 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Publik;


3

22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal; 23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal; 25. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor Per/15/M.PAN/7/2008 tentang Pedoman Umum Reformasi Birokrasi; 26. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor Per/21/M.PAN/11/2008 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Administrasi Pemerintah; 27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah; 28. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 21 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2007 Nomor 21), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 12 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 21 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2009 Nomor 12); 29. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 14 Tahun 2008 tentang Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2008 Nomor 14); 30. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 4 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik di Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2009 Nomor 4); MEMUTUSKAN : Menetapkan :

PERATURAN

BUPATI

TENTANG STANDAR PELAYANAN

MINIMAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG.


4

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Belitung. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Belitung. 3. Bupati adalah Bupati Belitung. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung. 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung. 6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 7. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktifitas. 8. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum daerah yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah Pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan prkatek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. 9. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD Kabupaten Belitung kepada masyarakat yang meliputi pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan keperawatan, dan pelayanan administrasi manajemen.


5

10. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya SPM, adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal atau tentang spesifikasi teknis tentang tolak ukur layanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah kepada masyarakat. 11. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 12. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. 13. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia. 14. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 15. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. 16. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. 17. Defenisi operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. 18. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. 19. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 20. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 21. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 22. Target atau nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai. 23. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan. C:\Users\User\AppData\Local\Temp\11-SPM RSUD_2891C.doc

6

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan untuk panduan bagi rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pelayanan kesehatan. (2) Standar Pelayanan Minimal bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat.

BAB III JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL Pasal 3 (1) Rumah Sakit mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan (preventif), peningkatan (promotif) serta upaya rujukan. (2) Jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan rumah sakit, meliputi : a. pelayanan gawat darurat; b. pelayanan rawat jalan; c. pelayanan rawat inap; d. pelayanan bedah; e. pelayanan persalinan dan perinatologi; f. pelayanan rawat intensif; g. pelayanan radiologi; h. pelayanan laboratorium patologi klinik; i. pelayanan rehabilitasi medik; j. pelayanan farmasi; k. pelayanan pengendalian infeksi; l. pelayanan gizi; m. pelayanan bank darah; n. pelayanan keluarga miskin; o. pelayanan rekam medis; C:\Users\User\AppData\Local\Temp\11-SPM RSUD_2891C.doc

7

p. pelayanan limbah; q. pelayanan administrasi manajemen; r. pelayanan ambulance; s. pelayanan pemulasaraan jenazah; dan t. pelayanan ruang cuci. (3) Indikator, standar (nilai), batas waktu pencapaian dan uraian standar pelayanan minimal jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV PELAKSANAAN Pasal 4 (1) Rumah Sakit yang menerapkan PPK-BLUD wajib melaksanakan pelayanan kesehatan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal. (2) Direktur Rumah Sakit yang menerapkan PPK-BLUD bertanggungjawab dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dipimpinya sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini. (3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan kualifikasi dan komptensi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

BAB V PENERAPAN Pasal 5 (1) Direktur Rumah Sakit yang menerapkan PPK-BLUD wajib menyusun Rencana Kerja dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan melaksanakan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal. (2) Setiap unit kerja pelayanan dan administrasi manajemen Rumah Sakit, yang menerapkan PPK-BLUD menyusun rencana kerja dan anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan C:\Users\User\AppData\Local\Temp\11-SPM RSUD_2891C.doc

8

peningkatan mutu pelayanan tahunan Rumah Sakit yang dipimpinnya berdasarkan Standar Pelayanan Minimal. (3) Setiap pelaksanaan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal.

BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 6 (1) Pembinaan Rumah Sakit yang menerapkan PKK-BLUD dilakukan oleh Bupati melalui Sekretaris Daerah. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa fasilitas, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan pelatihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup : a. perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai Standar Pelayanan Minimal; b. penyusunan rencana pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan penetapan target tahunan pencapaian Standar Pelayanan Minimal; c. penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal; dan d. pelaporan prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal. Pasal 7 (1) Pengawasan operasional atas pelaksanaan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal. (2) Pengawasan Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan langsung di bawah Direktur. Pasal 8 (1) Satuan Pengawas Internal sebagaimana dimaksud pada Pasal 7 ayat (1) bersama-sama jajaran manajemen Rumah Sakit menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal. (2) Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membentu manajemen Rumah Sakit dalam hal tercapainya prestasi kerja agar sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal.


9

Pasal 9 (1) Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit, selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7 dan Pasal 8, dilakukan juga oleh Dewan Pengawas sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. (2) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah. Pasal 10 Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8 dan Pasal 9 dibebankan pada pendapatan operasional Rumah Sakit yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Rumah Sakit. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 11 Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, dalam hal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung belum menerapkan PPK-BLUD pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit wajib dilaksanakan berdasarkan ketentuan Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini. Pasal 12 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Berita Daerah Kabupaten Belitung. Ditetapkan di Tanjungpandan Pada tanggal 19 Maret 2012 BUPATI BELITUNG, ttd. DARMANSYAH HUSIN


10

Diundangkan di Tanjungpandan Pada tanggal 19 Maret 2012 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BELITUNG ttd. ABDUL FATAH BERITA DAERAH KABUPATEN BELITUNG TAHUN 2012 NOMOR 11


11

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG A. SPM PPK-BLUD RSUD KABUPATEN BELITUNG; INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU PENCAPAIAN SETIAP JENIS PELAYANAN DASAR PADA RSUD KABUPATEN BELITUNG. NO 1

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

JENIS PELAYANAN GAWAT DARURAT

INDIKATOR 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa. 2. Jam buka pelayanan Gawat Darurat. 3. Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan bersertifikat yang masih berlaku : BLS/PPGD/ALS/GELS/BTCLS. 4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana 5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Ruang Gawat Darurat. 6. Kepuasan Pelanggan. 7. Kematian pasien ≤ 24 jam.

2

RAWAT JALAN

8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka. 1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan.

STANDAR 100% 24 Jam 100%

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang ≥ 80% dua perseribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam.

2 tahun

100 % 100 % Dokter Spesialis. a. Klinik Anak

f.

Klinik Mata.

g. Klinik Jantung. h. Klinik VCT.


sudah terealisasi 3 tahun

1 tahun

e. Klinik GiMul.

4. Waktu tunggu di Rawat Jalan. 5. Kepuasan Pelanggan.

4 tahun

Satu Tim

b. Klinik Peny. Dalam. c. Klinik Kebidanan. d. Klinik Bedah.

3. Jam Buka Pelayanan.

WAKTU PENCAPAIAN

i. Klinik Umum. j. Klinik Paru. k. Klinik Jiwa. 08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 s/d 11.00. ≤ 60 menit. ≥ 90%

2 tahun 5 tahun

sudah terealisasi 3 tahun sudah terealisasi saudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi 3 tahun 3 tahun 3 tahun 3 tahun

3 tahun 4 tahun

12

3

RAWAT INAP

6. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB. 7. Terlaksananya Pencatatan dan Pelaporan TB di RS. 1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap oleh a. Dokter Spesialis. b. Dokter Umum.

≥ 60%

4 tahun

≥ 60%

2 tahun

100%

3 tahun

100 %

c. Perawat minimal D3 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap. 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

100 % 100 %

sudah terealisasi 5 tahun 3 tahun

a. Anak b. Penyakit Dalam c. Kebidanan. d. Bedah. e. Jiwa.

4. Jam Visite Dokter Spesialis. 5. Kejadian infeksi pasca operasi. 6. Kejadian infeksi nosokomial. 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan dan kematian. 8. Kematian Pasien > 48 jam 9. Kejadian Pulang Paksa. 10. Kepuasan Pelanggan 11. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB. 12. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit. 13. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa.

4

BEDAH.

14. Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa meninggal karena bunuh diri. 15. Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan. 16. Lama hari perawatan Pasien gangguan Jiwa. 1. Waktu tunggu operasi elektif. 2. Kejadian Kematian di Meja Operasi. 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi. 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang. 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi. 6. Tidak adanya kejadian tertingalnya benda asing/ benda lain di tubuh pasien setelah operasi.


08.00 s/d 12.00 setiap hari kerja. ≤ 1,5% ≤ 1,5 % 100% ≤ 0,24 %. ≤ 5 %. ≥ 90%. ≥ 60%. ≥ 60%. NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan neurotik dan Gangguan mental organik

sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi 3 tahun 5 tahun 5 tahun 5 tahun 5 5 5 4

tahun tahun tahun tahun

2 tahun 5 tahun

100%

5 tahun

100%

5 tahun

≤ 6 minggu

5 tahun

≤ 2 hari ≤ 1% 100 % 100 % 100% 100%

3 tahun sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi 3 tahun

13

5

PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

7. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan endotracheal tube. 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Pemberi pelayanan persalinan normal. 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi.

6

7

8

9

PERAWATAN INTENSIF

RADIOLOGI.

LAB. PATOLOGI KLINIK

REHABILITASI MEDIK

5. Kemampuan menanggani BBLR 1500 gr-2500 gr. 6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria. 7. Persentase KB (Vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga yang kompeten (SpOG, Sp.B, Sp.U, Dr.umum terlatih) 8. Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh Bidan terlatih. 9. Kepuasan Pelanggan. 1. Rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam. 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif.

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. 2. Pelaksana Ekspertisi. 3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen. 4. Kepuasan Pelanggan. 1. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium. 2. Pelaksana Ekspertisi. 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium. 4. Kepuasan pelanggan. 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilasi Medik yang direncanakan. 2. Tidak adanya kejadian keselahan tindakan rehabilitasi medik. 3. Kepuasan Pelanggan.


≤6% a. Perdarahan ≤ 1%. b. Pre & Eklamsia ≤ 30% c. Sepsis ≤ 0,2 % a. dr. SpOG b. dr. Umum terlatih (APN). c. Bidan. Tim PONEK yang terlatih. a. dr.SpOG. b. dr.SpA. c. dr.Sp.An. 100 % ≤ 20%

100 % 100 % ≥ 80% ≤ 3 % a.

dr. Sp. An dan Dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani. b. 100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat Mahir ICU/ setara (D4)

≤ 3 Jam.

dr. Sp.Rad. Kerusakan foto ≤ 2 %. ≥ 80%. ≤ 140 menit Kimia darah & darah rutin. dr. Sp. PK.

3 tahun

2 tahun

2 tahun 3 tahun 2 tahun 3 tahun 2 tahun sudah terealisasi sudah terealisasi 3 tahun sudah terealisasi 3 tahun

3 tahun.

sudah terealisasi 3 tahun sudah terealisasi 2 tahun 2 tahun 5 tahun

100 %

2 tahun

≥ 80% ≤ 50%

2 tahun sudah terealisasi

100 %

3 tahun

≥ 80 %

2 tahun

14

10

11

FARMASI.

GIZI.

12

BANK DARAH

13

PELAYANAN GAKIN

14

REKAM MEDIS

15

16

17

PENGELOLAAN LIMBAH

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

AMBULANCE

1. Waktu tunggu pelayanan a. Obat Jadi b. Racikan. 2. Tidak adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat. 3. Kepuasan Pelanggan. 4. Penulisan resep sesuai formularium 1. Ketepatan Waktu pemberian makanan kepada pasien. 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien. 3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet. 1. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi. 2. Kejadian reaksi tranfusi. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan. 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan. 2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas. 3. Waktu penyediaan dokumen rekam pelayanan rawat jalan. 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap. 1. Baku Mutu limbah cair.

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan. 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi. 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja. 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat. 4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala. 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun. 6. Cost Recovery. 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan. 8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap. 9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu. 1. Waktu pelayanan Ambulance 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit.


a. ≤ 30 menit. b. ≤ 60 menit. 100 %


≥ 80 % 100 %

3 tahun 3 tahun

≥ 90%

3 tahun

≤ 20 %

4 tahun

100 %

3 tahun

100 % terpenuhi. ≤ 0,01 % 100 % terlayani.

4 tahun 4 tahun sudah terealisasi

100 %

3 tahun.

100 %


≤ 10 menit.

2 tahun

≤ 15 menit. a. BOD mg/l b. COD mg/l c. TSS mg/l d. pH 6-

<

30

<

80

<

30

9

100 % 100 % 100 % 100 % 100% ≥ 60 %

2 tahun

sudah terealisasi 2 tahun. sudah terealisasi sudah terealisasi sudah terealisasi 5 tahun

≥ 40 % 100 %

5 tahun 1 tahun

≤ 2 jam.

2 tahun

100 %

2 tahun.

24 jam

sudah terealisasi

≤ 230 menit.

sudah terealisasi

15

18 19

20

21

PEMULASARAAN JENAZAH. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RS.

PELAYANAN RUANG CUCI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan Waktu tangap (respone time) pelayanan pemulasaraan jenazah. 1. Ketepatan waktu menaggapi kerusakan alat. 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat. 3. Peralatan laboatorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang. 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap. 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih. 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ unit / ruangan. 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS (min 1 parameter).

≤ 2 jam.

≤ 80 %

sudah terealisasi sudah terealisasi 3 tahun

100 %

3 tahun

≤ 2 jam

100 % 100 % 100 % Anggota Tim PPI yang terlatih 75%. 60% 75%

3 tahun

sudah terealsasi sudah terealisasi 4 tahun 4 tahun 2 tahun

B. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL. I. PELAYANAN GAWAT DARURAT a. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat. Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation. Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Rekam Medik di Gawat Darurat 100% Kepala Ruang Gawat Darurat

b. Jam buka pelayanan gawat darurat Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat Dimensi mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Definisi operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan sekali. Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan. Denominator Jumlah hari dalam satu bulan. Sumber data Laporan Bulanan. Standar 24 Jam. Penanggung jawab Kepala Ruang Gawat Darurat pengumpul data c. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/ GELS


16

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/ BTCLS /ACLS/PPGD/GELS Kompetensi teknis. Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GELS Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GELS Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Kepegawaian 100% Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Diklat.

d. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk pcnanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan sekali Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber data Instalasi gawat darurat Standar Satu tim Penanggung jawab Kepala Ruang Gawat Darurat. pengumpul data e. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi mutu Keselamatan , Efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat. Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter. Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Tiga bulan sekali. Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling, secara acak sampai dilayani dokter. Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50). Denominator Sumber data Sample Standar  5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Kepala Ruang Gawat Darurat pengumpul data f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat. Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey


17

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n =50) Survey  70% Kepala Ruang Gawat Darurat dan Tim Quality Assurance

g. Kematian Pasien  24 Jam di Gawat Darurat Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kematian Pasien  24 jam di Gawat Darurat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian  24 jam adalah kematian yang terjiadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang meninggal dalam periode  24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat. Rekam Medik.  2 per seribu Kepala Ruang Gawal Darurat.

h. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data II.

Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Akses dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat. Survei 100% Kepala Rawat Gawat Darurat.

PELAYANAN RAWAT JALAN a. Pemberi pelayanan di klinik spesialis Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Pemberi pelayanan di klinik spesialis Kompetensi teknis Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis . 1 bulan 3 bulan Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Register rawat jalan poliklinik spesialis 100% Kepala instalasi rawat jalan.


18

b. Ketersediaan pelayanan rawat jalan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Ketersediaan pelayanan rawat jalan Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumahsakit Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb. 1 bulan 3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat jalan Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Kepala instalasi rawat jalan

b. Buka pelayanan sesuai ketentuan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Buka pelayanan sesuai ketentuan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 s.d 11.00. 1 bulan 3 bulan Jumlah hari pelayanan rawal jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan 100% Kepala instalasi rawat jalan

c. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Waktu tunggu di Rawat Jalan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey pasien rawat jalan  60 menit Kepala instansi rawat jalan & Tim Mutu RS.

d. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan


19

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey, (minimal n=50) Survey  90% Kepala instalasi rawat jalan & Tim Mutu RS

e. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Akses dan efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB dengan strategi DOTS Pelayanan rawat jalan TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional. Penegakkan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis , pengobatan harus menggunakan paduan obat anti TB yang sesuai dengan standar penanggulangan TB nasional, dan semua pasien yang TB yang diobati dievaluasi secara KOHORTsesuai dengan pedoman penanggulangan TB nasional Tiap tiga bulan Tiap tiga bulan Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Register rawat jalan register.TB 03 UPK 100% Kepala instalasi rawat jalan

III. PELAYANAN RAWAT INAP a. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap. Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Ruangan Ybs & Kepala Seksi Asuhan Keperawatan. pengumpul data b. Dokter Penanggung jawab pasien rawat inap. Judul Dimensi mutu Tujuan

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap. Kompetensi teknis kesinambungan pelayanan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan


20

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab. Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan. Rekam medik 100% Kepala Seksi Pelayanan dan Komite Medik.

c. Ketersediaan pelayanan rawat inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Ketersediaan pelayanan rawat inap Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. 3 bulan 3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif). Tidak ada Register rawat inap Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah. Kepala Bidang Pelayanan.

d. Jam visite dokter spesialis Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Jam visite dokter spesialis Akses, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 12.00. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 12.00 yang disurvei. Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei. Survei 100% Kepala Seksi Pelayanan dan Tim Mutu RS.

e. Kejadian Infeksi pasca operasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Kejadian infeksi pasca operasi Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan(dolor), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Tiap bulan


21

Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tiap bulan Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Rekam medis  1,5% Ketua komite medik & Kepala Ruangan ybs.

f. Angka kejadian infeksi nosokomial Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Angka kejadian Infeksi nosokomial Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus. Phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan. Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan. Survei laporan infeksi nosokomial.  1,5% Kepala Ruangan & Tim Mutu RS.

g. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Keselamatan pasien. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien. Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi yang berakibat kecacatan, atau kematian Tiap bulan. Tiap bulan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100% Kepala instalasi rawat inap & Kepala Ruang PSRS.

h. Kematian pasien > 48 jam Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kematian pasien > 48 jam Keselamatan , efektivitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif. Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit. 1 bulan 1 bulan Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam medis  0,24%  2,4/1.000 (international) (NDR  25/1000, Indonesia) Kepala Seksi Litbangpor.


22

i. Kejadian pulang paksa. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kejadian pulang paksa. Efektivitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pasien pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter 1 bulan. 3 bulan. Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan. Rekam medis.  5% Tim Mutu RS

j. Kepuasan pelanggan rawat inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepuasan pelanggan rawat inap. Kenyamanan. Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap. 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persentase) Jumlah total pasien yang disurvei (n = minimal 50). Survei  90% Tim Mutu RS

k. Pasien rawat inap TB yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pasien rawat inap TB yang ditangani dengan strategi DOTS Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan bagi pasien TB dengan strategi DOTS Pelayanan rawat jalan TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti TB yang sesuai dengan standar penanggulangan TB nasional, dan semua pasien TB yang diobati dievaluasi secara KOHORT sesuai dengan penanggulangan TB nasional. Tiap tiga bulan Tiap tiga bulan Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan. Register rawat inap register TB 03 UPK 100% Penanggung jawab Poli DOTS.


23

l. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan Jiwa Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar

Penanggung jawab pengumpul data

Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan Jiwa Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di Rumah Sakit Jiwa. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis 3 bulan 3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa Tidak ada Register rawat inap Minimal a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Mental Organik Kepala Bidang Pelayanan & Kepala Ruangan Jiwa.

m. Tidak adanya kejadian Kematian Pasien gangguan Jiwa karena bunuh diri Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian Kematian Pasien gangguan Jiwa karena bunuh diri Keselamatan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektif' Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik 1 bulan 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien, gangguan.jiwa bunuh diri dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Rekam medis 100% Kepala Ruangan Jiwa .

n. Kejadian (re-admission) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam waktu  1 bulan Kejadian (re-admission) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam Judul perawatan dalam waktu  1 bulan Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif. Definisi operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah sakit jiwa. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu  1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan. Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Kepala Ruangan Jiwa & Komite Medik.


24

o. Lama hari perawatan pasien gangguan Jiwa Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Dimensi mutu Efektifitas, Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif Definisi operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu Denominator Tidak ada Sumber data Rekam medis Standar  6 minggu Penanggung jawab Kepala Ruangan Jiwa & Komite Medik. IV. KAMAR BEDAH a. Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi mutu efektifitas kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya ketepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari scluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar  2 hari Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah &Kepala Bidang Pelayanan. b. Kejadian kematian di Meja Operasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kejadian kematian di meja operasi Keselamatan, efektifitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan Tiap bulan dan sentinel event Tiap bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Rekam medis, Laporan keselamatan pasien  1% Kepala Ruang Bedah dan Komite Medik.

c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Keselamatan pasien Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan ternata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya 1 bulan dan sentinel event


25


1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, Laporan keselamatan pasien 100% Kepala Ruang Bedah dan komite medik

d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian operasi salah orang Keselamatan pasien Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100% Kepala Ruang Bedah dan komite medik

e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100% Kepala Ruang Bedah dan Komite medik

f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Definisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah, kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggung jawab Kepala Ruang Bedah dan komite medik


26

g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube. Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Rekam medis Standar  6% Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah dan komite medik V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI a. Kejadian kematian ibu karena persalinan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia. dan eklampsia mulai teriadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia d merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu: a. TD sistolik > 160 mm Hg dan diastolik > 110 mm Hg b. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif. c. Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre-eklamsia yang disertai dengan kejang dan/ atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, eklampsia/eklampsia, sepsis dan partus lama. Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, eklampsia/eklampsia sepsis dan pertus lama. Rekam medis Rumah Sakit Pendarahan  1%, pre-eklampsia  30%, sepsis  0,2% Penanggung Jawab Kebidanan.

prepre-

b. Pemberi pelayanan persalinan normal Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Pemberi pelayanan persalinan normal Kompetensi teknis Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten. Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan 1 bulan 1 bulan Jumlah tenaga dokter SpOG, dokter umum terlatih (APN) dan bidan


27

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

yang memberikan pertolongan persalinan normal Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal. Kepegawaian 100% Kepala Seksi Pelayanan.

c. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kompetensi teknis Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia berat, tali pusat menumbung, dll. 1 bulan 3 bulan Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih Tidak ada Kepegawaian dan rekam medis Tersedia Kepala Seksi Pelayanan.

d. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi 1 bulan 3 bulan Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi Jumlah seluruh tenaga dokler yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Kepegawaian 100% Kepala Seksi Pelayanan.

e. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr - 2500 gr 1 bulan 3 bulan Jumlah BBLR 1500 gr- 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani Rekam medis 100% Kepala Ruang Perinatologi & Komite Medik


28

f.

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Efektifitas, kesclamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi 1 bulan 3 bulan Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Rekam medis  20 % Kepala Ruang Kebidanan.

g. Keluarga Berencana Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Keluarga Berencana Mantap Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap Mutu dan kesinambungan pelayanan Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentiken fertilitas oleh tenaga yang kompeten 1 bulan 3 bulan Jenis pelayanan KB mantap Jumlah peserta KB Rekam Medik dan Laporan KB Rumah Sakit 100% Kepala Ruang Kebidanan.

h. Konseling KB Mantap. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggungjawab pengumpul data

Keluarga Berencana Mantap Ketersediaan kontrasepsi mantap Mutu dan kesinambungan pelayanan Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien 1 bulan 3 bulan Jumlah konseling layanan KB mantap Jumlah peserta layanan KB mantap Laporan unit layanan KB 100% Kepala Ruang Kebidanan.

i. Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Kepuasan pclanggan adalah pernyataan puas olch pelanggan terhadap pelayanan persalinan 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)


29


Jumlah total pasien yang disurvei (n = minimal 50) Survei  80 % Tim Mutu RS.

VI. PELAYANAN INTENSIF a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif' dalam 1 bulan Rekam medis  3% Kepala Ruang Intensif

b. Pemberi pelayanan unit intensif Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemberi pelayanan unit intensif Kompetensi tehnis Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifiket perawat mahir ICU/setara 1 bulan 3 bulan Jumlah tenaga. dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Kepegawaian 100% Kepala Ruang Intensif dan Komite medik.

VII. PELAYANAN RADIOLOGI a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Rekam medis  3 jam Kepala Ruang Radiologi


30

b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Kompetensi tehnis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan Register di instalasi radiologi 100% Kepala Ruang Radiologi

c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1bulan Register radiology  2% Kepala Ruang Radiologi

d. Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab VIII.

Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Jumlah total pasien yang disurvei (n = minimal 50) Survei  80% Tim Mutu RS.

LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

a. Waktu tunggu hasil Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi


31


1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut Survey  140 menit (manual) Kepala Ruang Laboratorium

b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Kompetensi teknis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanva tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta 1 bulan 3 bulan Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Register di instalasi laboratorium 100% Kepala Ruang Laboratorium

c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kesalahan penyeraban hasil pemeriksaan laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Rekam medis 100% Kepala Ruang Laboratorium

d. Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n = minimal 50) Survei  80% Tim Mutu RS.


32

IX. REHABILITASI MEDIK 1.

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

2.

6 bulan Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan Rekam medis  50% Kepala Ruang Rehabilitasi Medik

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab 3.

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan 3 bulan

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Rekam medis 100% Kepala Ruang Rehabilitasi Medik

Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n = minial 50) Survei  80% Kepala Ruang Rehabilitasi Medik


33

X.

FARMASI

a.

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Efekifitas kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pe1ayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan meneriima obat jadi 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survei  30 menit Kepala Instalasi Farmasi

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu tunggu pelayanan obat racikan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey  60 menit Kepala Instalasi Farmasi

c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan pemberian obat meliputi: 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Survey 100% Kepala Instalasi Farmasi

d. Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data

Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi 1 bulan


34


3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n = minimal 50) Survei  80% Kepala Instalasi Farmasi

e. Pemberian resep sesuai formularium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Penulisan resep sesuai fomularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n = minimal 50) Survei 100% Komite Farmasi dan Terapi.

XI. GIZI a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Survey  90% Kepala Ruang Gizi dan Kepala Ruang Rawat Inap

b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Efektifitas dan efisisen Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Survey  20% Kepala Ruang Gizi dan Kepala Ruang Rawat Inap


35

c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Keamanan, efisiensi Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet 1 bulan 3 bulan Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Survey 100% Kepala Ruang Gizi dan kepala Ruang Rawat Inap.

XII. TRANSFUSI DARAH a. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit menyediakan kebutuhan darah Cukup jelas 1 bulan

dalam

3 bulan Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Survey 100% Penanggung Jawab BDRS.

b. Kejadian reaksi transfusi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kejadian reaksi transfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen risiko pada BDRS. Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai atas gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. 1 bulan 3 bulan Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medis  0,01% Penanggung Jawab BDRS.

XIII. PELAYANAN GAKIN a. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Akses Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu Jamkesmas


36

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab XIV.

1 bulan 3 bulan Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan Register pasien 100% Kepala Seksi Pelayanan.

REKAM MEDIK

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu  24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam mcdik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan Survey 100% Kepala instalasi rekam medik & Admission.

b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam1 bulan Survey 100% Kepala instalasi rekam medik & Admission.

c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan, Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas


37


Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari100) Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama Rerata  10 menit Kepala Instalasi rekam medik & Admission.

d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Inap Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan Rerata  15 menit Kepala Instalasi rekam medik & Admission.

XV. PENGOLAHAN LIMBAH a. Baku Mutu Limbah Cair Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Baku mutu limbah cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator: BOD (Biological Oxygen Demand) 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) 80 mg/liter TSS (Total Suspected Solid) 30 mg/liter pH 6-9 3 bulan 3 bulan Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Hasil pemeriksaan 100% Kepala Ruang PSRS.

b. Pengolahan limbah padat berbahays usual dengan aturan Judul Dimensi mutu Tujuan

Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai deagan aturan Keselamatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit


38

Definisi operasional


Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain: 1. Sisa jarum suntik 2. Sisa Ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku 1 bulan 3 bulan Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur operasional yang diamati Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Hasil pengamatan 100% Kepala Ruang PSRS.

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Efektivitas Tergambarnya kepedulian direksi terhadup upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing 1 bulan 3 bulan Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Total hasil keputusan yang harus dilindaklanjuti dalam satu bulan Notulen rapat 100% Kepala Bagian Tata Usaha.

b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja efektifitas, efisiensi Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksannan misi organisasi,dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapain indikator-indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali 1 tahun 1 tahun Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkkap dlan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun


39


Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Bagian Tata Usaha 100% Kepala Bagian Tata Usaha.

c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Efektivitas, efisiensi, kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Satu tahun Satu tahun Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun Sub Bag Kepegawaian 100% Kepala Sub Bagian Kepegawaian & Diklat.

d. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Efektivitas, kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai Kenaikan gaji berkala, kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999) Satu tahun Satu tahun Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat dalam satu tahun Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun Sub Bag Kepegawaian 100% Kepala Sub Bagian Kepegawaian & Diklat

e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Kompetensi teknis Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Satu tahun Satu tahun Jumlah karyawan yang mendapat petatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit Sub Bag Kepegawaian  60% Kepala Sub Bagian Kepegawaian & Diklat.


40

f.

Cost recovery Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Cost recovery Efisiensi, efektivitas Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu 1 bulan 3 bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sub bag Keuangan  40% Kepala Sub Bagian Keuangan.

g. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Efektivitas Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Laporan keuangan melipuli realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Tiga bulan Tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sub Bag Keuangan 100% Kepala Sub Bagian Keuangan.

h. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Efektifitas, kenyamanan Tergambarnya kccepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Hasil pengamatan  2 jam Kepala Sub Bagian Keuangan


41

XVII. AMBULANCE. a. Waktu pelayanan ambulance. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Waktu pelayanan ambulance. Akses Tersedianya pelayanan ambulance yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan Waktu pelayanan ambulance adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance untuk memenuhi kebutuhan pasien Setiap bulan Tiga bulan sekali Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Jumlah hari dalam bulan tersebut Instalasi gawat darurat 24 jam Penanggung jawab ambulance.

b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Ketepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit kenyamanan, keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance maksimal 30 menit 1 bulan 3 bulan Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu hulan Catalan penggunaan ambulance. 100% Penanggung jawab ambulance

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Waktu tanggap pelyanan pemulasaraaan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas 1 bulan 3 bulan Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Total pasien yang diamati dalam satu bulan Hasil pengamatan  2 jam Kepala Sub Bagian Umum.


42

XIX.

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi 1 bulan 3 bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Catatan laporan kerusakan alat  80% Kepala Seksi Penunjang Medis & Kepala Sub Bagian Umum.

b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu pemeliharaan alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaa/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku 1 bulan 3 bulan Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Register pemeliharaan alat 100% Kepala Seksi Penunjang Medis & Kepala Sub. Bagian Umum.

c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Peralatan Laboratoriurn (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) 1 tahun 1 tahun Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam1 tahun Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Buku registrasi 100% Kepala Seksi Penunjang Medis.


43

XX.

PELAYANAN RUANG CUCI

a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak alami kejadian linen yang hilang Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan ruang cuci. Tidak ada 1 bulan 1 bulan Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut Survey 100% Kepala Ruang Cuci.

b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan ruang cuci. Ketepatan penyediaan linen adalah ketepatan peyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan 1 bulan 1 bulan Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Jumlah hari dalam satu bulan Survey 100% Kepala Ruang Cuci.

BUPATI BELITUNG,

DARMANSYAH HUSEIN


44

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG

Recommend Documents