Bankovní institut vysoká škola Praha. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb. Informovaný souhlas

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb

Informovaný souhlas Bakalářská práce

Autor:

Markéta Benešová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb

Vedoucí práce:

Praha

Mgr. Vladimír Tetur

červen 2011

Prohlášení: Prohlašuji,

ţe

jsem

bakalářskou

práci

zpracovala

samostatně

a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Praze, dne 20.4.2011

Markéta Benešová 2

Anotace Práce se zabývá právním institutem informovaného souhlasu pacienta při poskytování zdravotní péče. V úvodu vymezuji a popisuji vzájemný vztah práva a medicíny a myšlenková východiska informovaného souhlasu pacienta. Významnou část své práce věnuji zakotvení informovaného souhlasu pacienta v mezinárodních právních předpisech, v právních předpisech českého právního řádu a v předpisech stavovských a odborných organizací. Jádrem práce je rozbor právní úpravy institutu informovaného souhlasu pacienta v českých právních předpisech. Z mé práce lze získat informace o povinnostech lékaře a právech pacienta při poskytování informací v rámci zdravotní péče a institucionalizaci tohoto procesu ve formálním informovaném souhlasu pacienta. Pamatuji i na situace, kdy lékař léčí pacienta bez jeho předchozího souhlasu.

Annotation The thesis deals with the legal institute of informed consent of the patient in the provision of health care. The introduction defines and describes the mutual relationship between law and health care as well as the fundamental ideas of patient’s informed consent. A significant part of the thesis is devoted to the definition of informed consent in the frame of international legal regulations, the Czech legal regulations and regulations of professional and specialized organizations. The core of the thesis represents the analysis of the regulation of the institute of informed consent in the Czech legislation. My thesis offers information about the obligations of physicians as well as about the rights of patients within providing information in the healthcare environment together with information about institutionalization of this process in the formal informed consent of a patient. The thesis also deals with cases when a physician provides treatment without previous consent of the patient.

3

Obsah Obsah....................................................................................................................................................... 4 Úvod ........................................................................................................................................................ 7 1

2

Právo a medicína ............................................................................................................................. 9 1.1

Vývoj ....................................................................................................................................... 9

1.2

Současný stav medicínského práva ........................................................................................10

Informovaný souhlas – prameny práv ............................................................................................13 2.1

2.1.1

Ústava ČR ......................................................................................................................13

2.1.2

Listina základních práv a svobod ...................................................................................13

2.1.3

Zákon o péči o zdraví lidu ..............................................................................................15

2.2

4

Právní předpisy mezinárodního a evropského práva ..............................................................16

2.2.1

Úmluva o lidských právech a biomedicíně ....................................................................16

2.2.2

Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod ..................................................17

2.2.3

Úmluva o právech dítěte ................................................................................................18

2.2.4

Evropská sociální charta.................................................................................................18

2.3

3

Právní předpisy České republiky ............................................................................................13

Mimoprávní prameny práva ...................................................................................................19

2.3.1

Etický kodex České lékařské komory ............................................................................19

2.3.2

Etický kodex Práva pacientů ..........................................................................................19

Vztah lékař – pacient ......................................................................................................................21 3.1

Vývoj ......................................................................................................................................21

3.2

Současný stav .........................................................................................................................22

Informovaný souhlas – poučení a souhlas ......................................................................................23 4.1

Poučení o zákroku ..................................................................................................................23

4.1.1

Zákrok v oblasti péče o zdraví .......................................................................................24

4.1.2

Povaha poučení ..............................................................................................................24

4.1.3

Kdo informuje ................................................................................................................25

4.1.4

Kdo je informován .........................................................................................................25

4

4.1.5 4.2

6

Obsah poučení ........................................................................................................................27

4.2.1

Účel zákroku či léčby .....................................................................................................27

4.2.2

Povaha zákroku ..............................................................................................................28

4.2.3

Důsledky zákroku ...........................................................................................................28

4.2.4

Rizika spojená se zákrokem či léčbou ............................................................................29

4.2.5

Reálné alternativy zákroku .............................................................................................30

4.2.6

Poučení o moţném rozšíření zákroku ............................................................................30

4.3

Právo pacienta nepřát si být informován ................................................................................31

4.4

Milosrdná leţ ..........................................................................................................................32

4.5

Forma poučení ........................................................................................................................33

4.5.1

Způsob komunikace .......................................................................................................33

4.5.2

Dokumentace o provedeném poučení ............................................................................34

4.6

5

Jaký je cíl poučení ..........................................................................................................26

Informovaný souhlas ..............................................................................................................34

4.6.1

Povaha informovaného souhlasu ....................................................................................35

4.6.2

Náleţitosti platného písemného informovaného souhlasu .............................................35

4.6.3

Forma informovaného souhlasu .....................................................................................36

4.6.4

Obsah informovaného souhlasu .....................................................................................36

Informovaný nesouhlas ..................................................................................................................38 5.1

Odmítnutí zdravotní péče .......................................................................................................38

5.2

Poskytování zdravotní péče bez souhlasu ..............................................................................39

5.3

Stav nouze ..............................................................................................................................40

5.4

Detenční řízení .......................................................................................................................41

5.5

Forma a obsah reversu............................................................................................................42

5.5.1

Způsobilost odmítnout zákrok ........................................................................................42

5.5.2

Obsah reversu .................................................................................................................43

Informovaný souhlas se zákrokem u osob, za které jedná třetí osoba ............................................44 6.1

Ochrana osob neschopných dát souhlas .................................................................................44

5

6.2

Děti .........................................................................................................................................45

6.2.1

Samostatné jednání nezletilého ......................................................................................46

6.2.2

Za nezletilého jednají zákonní zástupci..........................................................................47

6.2.3

Neodkladné zákroky u dětí .............................................................................................48

6.3

Informovaný souhlas u ostatních osob neschopných dát souhlas ..........................................48

6.4

Ochrana osob neschopných dát souhlas k účasti na výzkumu ...............................................50

6.5

Ochrana osob neschopných dát souhlas s odebráním orgánu ................................................51

Závěr ......................................................................................................................................................53 Seznam zkratek ......................................................................................................................................54 Pouţitá literatura ....................................................................................................................................55 PUBLIKACE .....................................................................................................................................55 INTERNET ........................................................................................................................................55

6

Úvod V průběhu svého ţivota kaţdý člověk prakticky denně při uspokojování svých potřeb vyuţívá mnoţství sluţeb různého charakteru. Zdravotnictví a poskytování lékařské péče je v tomto smyslu také sluţbou, a to sluţbou velmi významnou. Při vyuţívání sluţeb je obecně zcela běţné, ţe poskytovatel sluţby příjemce sluţby seznámí s obsahem poskytované sluţby a s podmínkami čerpání či přijetí sluţby. Je také obvyklé, ţe sluţba je příjemci sluţby poskytována na základě jeho souhlasu. Poloţila jsem si tedy otázku, zda tyto principy platí i v případě poskytování zdravotnických sluţeb. Lékařská věda je stejně jako mnoho jiných vědních oborů pro běţného laického pacienta souborem neznámých a nepochopitelných informací. Toto vnímání lékařské vědy historicky vedlo k tomu, ţe pacient při poskytování jakékoliv zdravotní péče tuto péči pouze slepě přijímal. Dotazovat se na důvody postupu lékaře, ţádat vysvětlení a pokoušet se ovlivnit postup a metody léčby bylo společensky povaţováno za nepřijatelné. Lze konstatovat, ţe pacient byl po dlouhou dobu pouze objektem zdravotní péče. Teprve s rozvojem moderních principů demokracie a právních myšlenek základních lidských práv se postupně prosazovala myšlenka postavení pacienta jako svébytného partnera, který má právo klást otázky a vyjádřit se k informacím poskytnutých lékařem. Pacient postupně získal právo nabízenou lékařskou péči přijmout nebo odmítnout. Výrazem tohoto společenského posunu jsou pak právní úpravy poskytování lékařské péče na základě předchozího souhlasu pacienta. Předpokládá se, ţe pacient svůj souhlas uděluje na základě předchozí informace poskytované lékařem. Pokud jde o Českou republiku, resp. o její předchůdce, Rakousko–Uhersko a Československo, má právní úprava souhlasu pacienta s poskytováním zdravotní péče poměrně dlouhou právní tradici. Praktické naplňování právní úpravy je však problematičtější. Období Rakouska – Uherska a předválečného Československa lze označit za období, kdy společnost dospěla k myšlence spoluúčasti pacienta na rozhodování o poskytování lékařské péče a kdy byly přijaty první moderní právní předpisy regulující poskytování zdravotní péče. Tento pozitivní trend posilující postavení pacienta byl přerušen změnou politických poměrů v roce 1948. Převáţil paternalistický přístup státu k občanovi. Stát zasahoval do všech oblastí ţivota občanů. Občan neměl v zásadě moţnost ovlivnit společenský vývoj a byl nucen přijímat rozhodnutí státu, a to i v oblasti poskytování zdravotní péče. Projevem tohoto způsobu fungování společnosti byl prakticky stav, kdy pacientovi bylo sděleno, jakým 7

způsobem a v jakém rozsahu bude léčen. Souhlas pacienta, který byl právními předpisy vyţadován, byl povaţován za formální záleţitost. Poskytování informací lékařem o zdravotním stavu a způsobu léčby v odpovídajícím rozsahu nebylo standardem. Pacient, který informace oprávněně poţadoval, byl mnohdy povaţován za problémového pacienta, který obtěţuje a zdrţuje lékaře při jeho poslání. Toto pojetí informovanosti pacienta lékařem nelze povaţovat za vyhovující. Ačkoliv uplynulo jiţ více neţ 20 let od změny společenských poměrů, je otázka informovanosti pacienta při poskytování zdravotní péče stále problematická. Část lékařů má dosud potíţe při komunikaci s pacientem a není schopna pacientovi přístupnou formou poskytnout odpovídající informace o zdravotních potíţích a jejich léčení. Tento stav potvrzuje i výzkum společnosti Westminster, který byl zaměřen na komunikaci lékaře a pacienta. Westminster provedl průzkum mezi 175 pediatry, zubaři a praktickými lékaři pro dospělé. Celkem 52,4 procenta dotázaných uvedlo, ţe s informovaným souhlasem pacienta nemá zkušenost1. Významná část lékařů tedy nemá odpovídající povědomí o tom, jak jednat s pacientem. V mé práci se pokusím zabývat právními aspekty informování pacienta lékařem při poskytování zdravotní péče a pokusím se komplexně popsat problematiku informovaného souhlasu pacienta lékařem v českém právu.

1

Informovaný souhlas pacienta? Většina lékařů nepoužívá [online]. Publikováno: 17. 8. 2007 [cit. 20-3-2011]. Dostupné na WWW: http://ona.idnes.cz/informovany-souhlas-pacienta-vetsina-lekaru-nepouziva-pj2/zdravi.aspx?c=A070816_202815_zdravi_skr

8

1

Právo a medicína

1.1 Vývoj Spojení práva a medicíny je velmi sloţité. Jedná se o dvě oblasti lidské činnosti, které jsou zdánlivě nesourodé a v podstatě nemají nic společného. Ke střetu těchto dvou oblastí dochází při kontaktu pacienta s lékařem, kdy lékař ţádá pacienta o souhlas s provedením určitého zákroku. Souhlas a jeho obsah prošel historickým vývojem stejně jako medicína samotná, která nebyla na takové zejména technické úrovni, na jaké je nyní. Dnes se povaţuje vyléčení závaţných nemocí za samozřejmost, dříve to byla věc výjimečná. Dochází k rozvoji svébytnosti postavení pacienta samotného, který jiţ nechce jen slepě přijímat lékařskou péči, ale má zájem se aktivně zapojovat do rozhodování o dalším postupu léčby a má zájem aktivně spolupracovat s lékařem. První právní úpravou na území našeho státu, která se zabývala souhlasem pacienta, je vojenský nemocniční řád z listopadu 19482, kde bylo stanoveno, ţe k nastoupení do ústavního ošetřování je třeba souhlasu nemocného. Jestliţe se jednalo o osobu mladší 18-ti let byl poţadován souhlas jejího zákonného zástupce. Následující právní úprava, Zákon o jednotné preventivní a léčebné péči z roku 1951, ţádné výslovné ustanovení o souhlasu pacienta neobsahoval. První obecnou právní úpravou směřující k vymezení souhlasu pacienta je aţ zákon č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. V ekonomicky vyspělých zemích s demokratickým politickým systémem je jiţ několik desetiletí řešen rozpor zájmu na co nejlepším zdraví pacienta – někdy se v této souvislosti uţívá termín salus aegroti, s předností pacientova práva rozhodovat, co se stane s jeho tělem – voluntas aegroti3, Československo směřovalo jiným směrem. Lékaři měli povinnost informovat nemocného o jeho zdravotním stavu a moţném postupu léčby na základě stanovené diagnózy. Bylo však na rozhodnutí lékaře, do jaké míry a jakým způsobem bude pacienta informovat. Lékař tedy sám rozhodoval o obsahu a rozsahu informací, které poskytl pacientovi. Bylo na úvaze lékaře, s jakou mírou šetrnosti poučí pacienta o jeho nemoci a případném lékařském zákroku. Souhlas byl vnímán jako přivolení k léčebnému výkonu

s výrazně

odlišnou

povahou

oproti

konsensu

ve

smluvních

vztazích

2

Vyhláška č. 3218/1948 Ú. l. I, kterou se vydává vojenský nemocenský řád

3

ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007. ISBN 978-80-7357-268-6. s. 13

9

občanskoprávních4. Ve své době se přesto jednalo o poměrně pokrokový přístup, neboť bylo jednoznačně určeno, ţe lékařské výkony lze provádět pouze se souhlasem pacienta. Právní úprava připustila, ţe pacient můţe s postupem navrţeným lékařem nesouhlasit. Jinou otázkou je, zda v době ovládané pokyny, směrnicemi a příkazy, kterými byla společnost svázána, mohlo být spolurozhodování pacienta prakticky realizováno. Stát očekával i u pacientů chování, které bylo předem plánováno a předpokládáno za plánovaného bezproblémového provozu zdravotnických zařízení a celého systému zdravotní péče. Změna politického uspořádání společnosti v naší zemi v roce 1989 otevřela cestu k hlubokým změnám systému zdravotní péče, a to včetně uplatňování principů informovaného souhlasu v nejširší zdravotnické praxi.

1.2 Současný stav medicínského práva Medicínské právo lze v kontextu českého právního řádu vymezit jako soubor značného mnoţství právních předpisů různé právní síly, jejichţ předmětem je úprava právních vztahů vznikajících v rámci poskytování zdravotní péče. Do oblasti medicínského práva zasahuje i řada mezinárodních smluv různého charakteru. Základní principy medicínského práva se vyvozují z Ústavy ČR a z Listiny základních práv a svobod. Významným základním zdrojem medicínského práva jsou pak mezinárodní smlouvy, které byly Českou republikou přijaty a ratifikovány a které jsou přímo aplikovatelné na základě čl. 8 Ústavy ČR nebo které byly vyhlášeny ve Sbírce zákonů ČR. Na tyto svojí povahou základní právní předpisy obsahující normy medicínského práva pak navazuje mnoţství zákonů a právních předpisů niţší právní síly přijímaných na základě zákonů, zejména vyhlášek Ministerstva zdravotnictví ČR. Lze konstatovat, ţe medicínské právo zahrnuje jak právní předpisy řazené do oblasti veřejného práva, které tradičně upravují administrativní aspekty poskytování zdravotní péče, tak právní předpisy soukromoprávní povahy, které především řeší vzájemný vztah lékaře a pacienta při samotném poskytování lékařské péče. Mimo specializované právní předpisy, které regulují určité části medicínského práva, řeší tuto problematiku zejména zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „OZ“), stejně jako zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů. Tyto předpisy upravují občanskoprávní vztahy. Zmiňuji je zde proto, jelikoţ vztah pacienta a lékaře, resp. občana a lékaře je vztah občanskoprávní. Tento názor 4

ŠTĚPAN, J. Právo a moderní lékařství. Praha: Panorama, 1989. s. 13

10

však nepřevládal po vydání dodnes platného občanského zákoníku, kdy převládal názor, ţe nejde o vztah občanskoprávní, ale spíše o vztah administrativněsprávního charakteru5. Tedy jde o takový vztah, kdy na jedné straně vystupuje nositel veřejné moci, tedy stát, který navenek jedná prostřednictvím svých orgánů, a na druhé straně adresát působení státního orgánu, tedy občan. Tento přístup je však dnes jiţ překonán. Lékař se podle správního práva dostává i do situací, kdy je na něho fakticky přenesena pravomoc orgánu státní správy. Jedná se např. o situace posuzování dočasné pracovní neschopnosti, posudkové činnosti, ochrana veřejného zdraví. Dále do oblasti správního práva spadá celá problematika veřejného zdravotního pojištění. Dalším významným právním předpisem, který se dotýká medicínského práva, je zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů. Ačkoliv se jedná o právní předpis trestního práva, řada jeho ustanovení ovlivňuje poskytování lékařské péče a stanovuje limity pro její poskytování. Tímto zákonem je např. vymezeno, co se povaţuje za nedovolené přerušení těhotenství, šíření nakaţlivých chorob apod. S uvedeným trestním zákonem úzce souvisí zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů. Tento procesní právní předpis se dotýká otázek povinnosti mlčenlivosti lékaře při poskytování zdravotní péče a zkoumání otázky duševního stavu pacienta. V České republice neexistuje jednotný systém upravující problematiku zdravotnického práva, některé zákony zasahují do všech oblastí medicínského práva, tedy obecné a specifické, které upravují konkrétní fragmenty. Mezi zákony základní obecné povahy lze zařadit zejména: -

zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZoPZL“);

-

zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů;

5

STOLÍNOVÁ, J. Občan, lékař a právo. 1. vydání. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1990. ISBN 80-201-0036-9. s. 13 a násl.

11

-

zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských

zdravotnických

povolání

a

k výkonu

činností

souvisejících

s poskytováním zdravotní péče, ve znění pozdějších předpisů; -

zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů.

Mezi právní předpisy obsahující právní úpravu specifické povahy lze řadit zejména: -

zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství, ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 378/2007 Sb., zákon o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů

-

zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů;

-

zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákony z oblasti medicínského práva jsou na základě zákonných zmocnění velmi

často doplňovány právní úpravou praktických aspektů poskytování zdravotní péče ve formě vyhlášek přijímaných především Ministerstvem zdravotnictví ČR. Ze značného mnoţství existujících vyhlášek lze uvést např. o vyhlášku č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě, ve znění pozdějších předpisů, nebo vyhlášku č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické poţadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavy sociální péče.

12

2

Informovaný souhlas – prameny práv

2.1 Právní předpisy České republiky 2.1.1 Ústava ČR Ústava ČR je nejvyšším a základním právním předpisem ČR. Tento základní ústavní zákon je východiskem pro veškeré ostatní zákonné a podzákonné právní předpisy, které musí být s ní v souladu. Česká republika v Ústavě ČR deklaruje a zdůrazňuje, ţe je moderním demokratickým státem, který uznává a ctí principy a zásady právního státu a který uznává a dodrţuje základní lidská práva a svobody člověka a občana6. Závazek státu ctít a dodrţovat základní lidská práva a svobody člověka a občana je pak blíţe specifikován v Listině základních práv a svobod. Stát v úvodních ustanoveních Ústavy ČR7 prohlašuje, ţe dodrţuje mezinárodně právní závazky a v čl. 10 Ústavy ČR8 deklaruje přednostní pouţití určitého typu mezinárodních závazků schválených Parlamentem ČR a vyhlášených ve Sbírce mezinárodních smluv před samotnými zákony naší země. Na základě těchto principů aplikace mezinárodních smluv je třeba respektovat i v oblasti medicínského práva řadu mezinárodních smluv, které jsou přímo aplikovatelné na území našeho státu a které jsou zdrojem práva pro řadu právních předpisů. Velmi významnou je v tomto smyslu Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny9.

2.1.2 Listina základních práv a svobod Listina základních práva a svobod je podle čl. 3 Ústavy ČR10 nedílnou součástí ústavního pořádku. Listina základních práva svobod čerpá z principů právního státu, tedy 6

Čl. 1 odst. 1 Ústavy ČR: „Česká republika je svrchovaný jednotný a demokratický stát zaloţený na úctě k právům a svobodám člověka a občana.“ 7

Čl. 1 odst. 2 Ústavy ČR: „Česká republika dodrţuje závazky, které pro ni vyplývají z mezinárodního práva.“

8

Čl. 10 Ústavy ČR: „Vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichţ ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiţ je Česká republika vázána, jsou součástí právního řádu; stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného neţ zákon, pouţije se mezinárodní smlouva.“ 9

Úmluva o biomedicíně, č. 96/2001 Sb.m.s.

10

Čl. 3 Ústavy ČR: „Součástí ústavního pořádku České republiky je Listina základních práv a svobod.“

13

ze zásady svrchovanosti práva a zásady moţnosti zásahů státní moci do svobod jednotlivce jen na základě a v mezích zákona. Listina základních práva svobod je vnímána a koncipována jako účinný nástroj obrany vůči případným svévolným zásahům státní moci do těchto principů a práv. Některá základní práva a svobody zakotvená v Listině základních práv a svobod jsou úzce spojena s medicínským právem a myšlenkově ovlivňují i právní institut informovaného souhlasu pacienta s léčbou. Zásadním právem souvisejícím s tělesnou a duševní integritou člověka je čl. 6 Listiny základních práv a svobod zakotvuje právo člověka na ochranu ţivota11. Česká republika se zde hlásí k moderním humanistickým názorům, podle kterých nikdo nesmí být zbaven ţivota a podle kterých není přípustný trest smrti. Podle čl. 7 Listiny základních práva a svobod se osoba a její soukromí povaţuje za nedotknutelné12. Toto velmi obecně formulované základní právo zásadním způsobem ovlivňuje oblast poskytování zdravotní péče a má zásadní vliv na koncepci institutu informovaného souhlasu pacienta. Z tohoto základního práva lze odvodit, ţe kaţdý člověk má právo rozhodovat o svém zdraví a o charakteru lékařské péče, která mu má být poskytnuta. Zásah do tohoto práva lze strpět jen v případech stanovených zákonem13. Dalším významným článkem Listiny základních práva a svobod je z hlediska medicínského práva čl. 8, který kaţdému občanovi naší země zaručuje osobní svobodu. Z tohoto článku vyplývá zásada svobodného rozhodování člověka a občana v otázkách péče o vlastní zdraví. V některých případech lze s ohledem na specifickou povahu zdravotního stavu člověka a nezbytnost poskytnutí péče s ohledem na záchranu ţivota a odvrácení závaţných škod na zdraví člověka tolerovat poskytnutí zdravotní péče i bez výslovného souhlasu pacienta. V těchto případech je však nutné, aby lékař poskytující zdravotní péči postupoval s maximální zdrţenlivostí a poskytl pouze takovou péči, jejíţ neposkytnutí by přivodilo smrt člověka nebo závaţné škody na zdraví nevratného charakteru. Je třeba a si uvědomit, ţe lékařská diagnóza není více neţ právo14. Čl. 8 Listiny základních práv

11

Čl. 6 odst. 1 Listiny základních práv a svobod: „ Kaţdý má právo na ţivot. Lidský ţivot je hoden ochrany jiţ před narozením.“

12

Čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod: „Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena můţe být jen v případech stanovených zákonem.“

13

§23 odst. 4 ZoPZL.

14

Nález ústavního soudu ze dne 18. května 2001, spis. zn. IV. ÚS 639/2000.

14

a svobod tedy dává občanovi moţnost nezávisle se rozhodovat a řídit se vlastní vůlí, a to i v případě rozhodování o dalším postupu lékaře při poskytování zdravotní péče. Také čl. 10 Listiny základních práv a svobod zasahuje do problematiky medicínského práva a ovlivňuje poskytování zdravotní péče. Toto právo zaručuje kaţdému člověku ochranu jeho lidské důstojnosti, osobní cti, dobré pověsti a jméno. Ve smyslu tohoto práva má kaţdý právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného ţivota a před neoprávněným shromaţďováním, zveřejňováním nebo jiným zneuţíváním údajů o své osobě. Při poskytování zdravotní péče je tak třeba respektovat osobnost pacienta a zároveň důsledně chránit jeho osobní údaje a veškeré informace související s poskytováním zdravotní péče jeho osobě. Zásadní vliv pro oblast medicínského práva má čl. 31 Listiny základních práva a svobod, podle kterého má kaţdý právo na ochranu zdraví. Ačkoliv je toto právo jako právo ekonomické a sociální povahy omezeno tak, ţe jeho rozsah je stanoven zákonem, náš stát zde deklaruje zájem na zdraví svých občanů a zájem na všeobecném poskytování zdravotní péče všem občanům. Na základě tohoto článku je koncipován systém veřejného zdravotního pojištění, který zajišťuje kaţdému občanovi v zákonem stanoveném rozsahu právo na poskytnutí bezplatné zdravotní péče a zdravotních pomůcek15.

2.1.3 Zákon o péči o zdraví lidu Zájem našeho státu o péči o zdraví občanů je vyjádřen v ZoPLZ. V tomto zákoně je v rámci českého právního řádu upraven institut informovaného souhlasu jako kvalifikovaného úkonu pacienta, kterým pacient přímo ovlivňuje zdravotní péči, která je mu poskytována. Informovaný souhlas je ustanovením § 23 odst. 2 ZoPZL vymezen tak, ţe vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze–li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náleţité vysvětlení potřebnou péči, vyţádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Poţadavek informovaného souhlasu pacienta vymezený tímto ustanovení je výrazem principu partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem a je plně v souladu s poţadavkem na úplné a pravdivé poučení pacienta při poskytování zdravotní péče.

15

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

15

Výjimku z pravidla, ţe kaţdý léčebný zákrok můţe být proveden aţ po získání informovaném souhlasu pacienta, připouští ust. § 23 odst. 3 ZoPLZ. V situaci, kdy je nezbytné poskytnout zdravotní péči vedoucí k záchraně ţivota a kdy je nutno provést vyšetřovací nebo léčebný výkon, ať uţ dětí nebo osob zbavených svéprávnosti a rodiče nebo opatrovník odpírají udělit souhlas s provedením lékařského výkonu, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Tento postup je omezen pouze na situace, kdy lékař jedná v nouzi a kdy by prodlení s poskytnutím zdravotní péče mohlo způsobit škody na zdraví pacienta. Tento závěr má oporu i v rozhodovací praxi Ústavního soudu ČR, který při svém rozhodování ve svém nálezu16 z roku 2004 dospěl k závěru, ţe „ochrana zdraví a života dítěte, je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní“. Vţdy se musí posoudit, jestli je dostatečný důvod pro takovýto nezbytný zásah v demokratické společnosti, tedy zda pro něj existovali relevantní a dostatečné důvody17. Je nutno zajistit rovnováhu mezi zájmy dítěte a zájmu rodičů, přičemţ se musí věnovat zvláštní pozornost zájmu dítěte, který můţe v některých závaţných případech převáţit nad zájmem rodičů. „Nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte“18.

2.2 Právní předpisy mezinárodního a evropského práva 2.2.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny19 (dále jen „Úmluva o biomedicíně“) představuje jeden ze základních pramenů mezinárodního práva dotýkající se problematiky medicínského práva. Tímto dokumentem jsou stanoveny určité minimální standardy ve zdravotnictví, které budou zaručeny ve všech členských státech Úmluvy o biomedicíně. Tento zásadní dokument se týká ochrany autonomie vůle pacienta, ochrany svobody jeho rozhodování. Úmluvu o biomedicíně lze pro naše účely rozdělit na dvě části. První část se zabývá stanovením základních pravidel, 16

Nález Ústavního soudu ze dne 20. srpna 2004, spis. zn. III. ÚS 459/03.

17

Srov. Rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne 27. 11. 1992 ve věci Olsson v. Sweden, A250

18

Viz rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne 7. 8. 1996 ve věci Johansen v. Norway, Reports 1996-III.

19

Jménem České republiky byla Úmluva podepsána ve Štrasburku dne 24. června 1998 a ratifikována v roce 2001, kdy se stala pro ČR závaznou. Vyhlášena byla pod č. 96/2001 Sb. m.s..

16

obecně platných v oblasti zdravotnictví, druhá, speciální část, se týká vědeckého výzkumu, moderních léčebných metod a nakládání s genetickým materiálem20. K druhé části navazují postupně schvalované protokoly k Úmluvě o biomedicíně dotýkající se transplantací a klonování21. Články 5 aţ 9 pojednávají o informovaném souhlasu pacienta. V těchto článcích je ujednáno, ţe jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je moţno provést pouze za podmínky, ţe k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Jedná se o mimořádně důleţité ustanovení, jehoţ smyslem je vymezení svébytnosti pacienta ve vztahu k lékařskému personálu, v rámci kterého pacient sám rozhoduje o svém osudu. Zásadním je včasné poskytnutí informací o zákroku, jeho rizicích a moţných alternativách, které jsou nedílnou součástí tohoto práva. Jsou upraveny podrobnosti a výjimky, konkrétní postup při získávání souhlasu pacienta, pokud se jedná o nezletilého nebo právně nezpůsobilého. O Úmluvě o biomedicíně je třeba konstatovat, ţe tato mezinárodní dohoda je dohodou, která je na základě čl. 10 Ústavy ČR přímo aplikovatelná na právní vztahy mezi fyzickými a právnickými osobami. V případech, kdy jsou české právní předpisy v rozporu s touto úmluvou, je moţné se dovolávat přímo obsahu této úmluvy a ujednání této dohody se pouţijí na místo ustanovení českých právních předpisů. Stejný závěr lze učinit i o případech, kdy české právní předpisy určitou problematiku neřeší. Také v těchto případech se přímo aplikují ustanovení Úmluvy o biomedicíně.

2.2.2 Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod Evropská Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen“EÚLP“)22, sjednaná členskými státy Rady Evropy v roce 1950 v Římě, je evropským standardem 20

Úmluva o biomedicíně: Základ pro medicínské právo v ČR? [online]. Publikováno: 16. 4. 2002 [cit. 20-32011]. Dostupné na WWW: http://medico.juristic.cz/114039

21

Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí, ratifikován Českou republikou a vyhlášen pod č. 97/2001 Sb. m. s.; dodatkový protokol o transplantaci orgánů a tkání lidského původu, který dosud ratifikován nebyl, nicméně platný zákon 258/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů, ve znění pozdějších předpisů, je s ním v souladu.

22

Jménem České a Slovenské Federativní Republiky byla podepsána dne 21. 2. 1991, ratifikační listiny byly uloţeny u generálního tajemníka Rada Evropy dne 18. 3. 1992. Vyhlášena byla Federálním ministerstvem zahraničních věcí jako sdělení č. 209/1992 Sb. Pro Českou republiku vstoupila v platnost dne 1. 1. 1993.

17

mezinárodně právní ochrany lidských práv. Její zásadní význam spočívá v tom, ţe tato úmluva nejen stanovuje standardy lidských práva a základních svobod, ale zároveň zavádí mechanismy kontroly jejich dodrţování soudní mocí. Kontrolním orgánem je Evropský soud pro lidská práva se sídlem ve Štrasburku, který poţívá velké autority. Rozhodnutí tohoto soudu jsou respektována a jsou významným zdrojem práva a inspirací pro rozhodovací praxi soudů v členských zemích této úmluvy. Z obsahu EÚLP lze v souvislosti s informovaným souhlasem pacienta upozornit zejména na čl. 2 odst. 1 EÚLP zakotvující právo kaţdého na ţivot. Čl. 3 EÚLP garantuje právo na nedotknutelnost lidské osobnosti. Odstavec 2 uvedeného článku této úmluvy se přímo zabývá lékařstvím a biologií a stanoví, ţe svobodný a informovaný souhlas dotčené osoby musí být poskytnutý zákonem stanoveným způsobem.

2.2.3 Úmluva o právech dítěte Úmluva o právech dítěte byla přijata dne 20. listopadu 1989 v New Yorku a Česká republika ji byla vázána od samého vzniku, tedy od 1. ledna 1993. Přistoupením k této Úmluvě Česká republika zdůraznila nutnost specifického přístupu k péči o děti a k jejich ochraně. K tématu informovaného souhlasu se zejména vztahuje čl. 12 této úmluvy, který zabezpečuje dítěti, které je schopno formulovat své vlastní názory, právo tyto názory svobodně vyjadřovat ve všech záleţitostech, které se jej dotýkají, přičemţ se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni.

2.2.4 Evropská sociální charta Evropská sociální charta, která byla sjednána dne 18. října 1961 v Turínu a v České republice vstoupila v platnost dne 3. prosince 199923, je dokumentem, který navazuje na Evropskou úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod. Tato charta rozvíjí myšlenku lidských práv a základních svobod, kterou doplňuje o novou kategorii sociálních práv občanů. Obsah této charty je věnován vymezení těchto základních sociálních práv občanů. Oblasti zdravotní péče se dotýká čl. 11 této charty upravující právo na ochranu zdraví a čl. 13 zabývající se právem na sociální a lékařskou pomoc.

23

V České republice přijata pod. č. 14/2000 Sb. m. s.

18

2.3 Mimoprávní prameny práva 2.3.1 Etický kodex České lékařské komory Česká lékařská komora (dále jen „ČLK“) je zákonem ustanovenou stavovskou organizací, která je zmocněna zákonem vydávat profesní předpisy závazné pro kaţdého svého člena. V rámci této pravomoci ČLK přijala Etický kodex24, který je souborem závazných pravidel, která by měl kaţdý lékař respektovat a dodrţovat při poskytování zdravotní péče. Etický kodex ve svém ust. § 2 odst. 1 a v ust. § 3 odst. 2, 3 a 4, zřetelně konstatuje, ţe souhlas pacienta s léčbou, po dostatečném poučení, je nezbytný a lékař ho musí plně respektovat. Ust. § 3 odst. 4 jasně říká, jak má lékař poučit nemocného „lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat“. Etický kodex ČLK je stavovským předpisem a jako takový nedosahuje právní síly zákonů a podzákonných právních předpisů. S ohledem na kárnou pravomoc ČLK při kontrole dodrţování Etického kodexu jsou jeho ustanovení a principy lékaři přijímány a respektovány. Etický kodex tak významně přispívá k dodrţování práv pacienta, zejména jeho práva na informace při poskytování zdravotní péče, a k celkové kultivaci vztahu mezi lékařem a pacientem a jejich vzájemné komunikace.

2.3.2 Etický kodex Práva pacientů Tento dokument byl vypracován a po připomínkách schválen Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky 25. února 1992. Tento dokument není pramenem práva a jeho pravidla nejsou právně závazná. Dodrţování se týká spíše etického a mravního hlediska, je pouze morální povinností.

24

Stavovský předpis České lékařské komory č. 10 – Etický kodex.

19

Podle čl. 1 tohoto kodexu má pacient právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky25, čl. 3. řeší právo na získání údajů potřebných k rozhodnutí o souhlasu s diagnostickým či terapeutickým postupem a s tím i právo odmítnout léčbu s tím, ţe bude náleţitě informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí, coţ je zmíněno v čl. 4 tohoto kodexu.

25

HAŠKOVCOVÁ, H. Práva pacientů (komentované vydání). Havířov: Nakladatelství Aleny Krtilové, 1996. ISBN 80-902163-0-7. s. 25 a násl.

20

3

Vztah lékař – pacient

3.1 Vývoj Vztah lékaře a pacienta se v průběhu minulého století vyvíjel. V první polovině 20. století byl lékař povaţován za velkou autoritu. Pokud lékař indikoval pacientovi nějakou diagnózu a následnou léčbu, pacient ji bez výhrad přijal a podřídil se jí. Lékař vystupoval autoritativně, pacient nedostal od lékaře ani potřebné informace, aby mohl rozhodovat o postupu další léčby. Nicméně v této době měl pacient a jeho příbuzní moţnost svobodné volby lékaře a nic nebránilo tomu, aby byl povolán jiný lékař. Záleţelo pouze na finanční situaci rodiny a jejím nemocenském pojištění. Ve druhé polovině 20. století dochází k zásadním změnám, hlavně po roce 1948. Stále více se uplatňuje paternalistický (pater = otec), takţe otcovský vztah k pacientovi. V té době má pacient státem určeného obvodního lékaře, obvodního ambulantního specialistu a spádovou nemocnici. Lékař měl povinnost dle ZoPZL z roku 1966 informovat nemocného o jeho zdravotním stavu a případných zákrocích, tak aby sám pacient mohl aktivně spolupracovat při rozhodování o svém zdraví. V praxi to však fungovalo jinak. Lékař poskytoval pacientovi pouze selektivní informace a přistupoval k němu s tím, ţe problematice zdravotní péče stejně nerozumí, má se plně spolehnout na něj a neklást zbytečné otázky. V nemocnici existoval často jev, kterému se říkalo „medicína mlčení“. Lékař indikoval potřebnou péči, předepisoval léčivé přípravky, vyšetřoval a léčil pacienta – a mlčel26. Jestliţe sám pacient měl nějaké otázky, bylo mu naznačeno, ţe zdrţuje a obtěţuje. Při absenci otevřené komunikace s lékařem neměl pacient prostor pro své opodstatněné otázky, pro ventilaci svého strachu a obav, a dokonce ani pro rozhodnutí, jakému léčebnému postupu by dal přednost, pokud existovalo více variant27. Vztah lékaře s pacientem byl neúnosný a ve všech demokratických a ekonomicky vyspělých státech byla nutnost tuto situaci změnit, vybudovat nový model vztahů lékař – pacient.

26

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 12

27

HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, 2007. ISBN - 13:978-80-7262-497–3. s. 15

21

3.2 Současný stav Nemocný se v současné době ocitá v naprosto jiné situaci, sám rozhoduje o tom, jak naloţí se svým zdravím a má právo na to být lékaři plně informován o svém zdravotním stavu a zapojován do léčebného procesu. Pokud má být léčení úspěšné, vyţaduje aktivní účast nemocného a partnerský vztah mezi lékařem a pacientem28. Dochází k přeměně vztahu paternalistického a autoritativního k přístupu partnerskému. V demokraticky vyspělých zemích byl tento proces pozvolný a trval několik desetiletí, v České republice došlo k prudké změně tohoto vztahu se změnou politické situace v roce 1989 a jejím vrcholem je přijetí Úmluvy o biomedicíně v roce 2001. Z lékaře, jako autoritativní osoby, která vydává instrukce, se stává koordinátor jednotlivých činností, který instruuje, doporučuje a radí. V zájmu co nejúspěšnější léčby zapojuje pacienta do jejího procesu. Pacient není jen pasivním příjemcem léčby, ale aktivně se zapojuje. To je důleţité nejen z pohledu úspěšné léčby, ale i z hlediska právních aspektů a dopadů. Dnešní doba vyspělých informačních technologii s sebou nese i větší informovanost pacienta, který čerpá informace o jednotlivých chorobách a moţnostech léčby z internetu. Pacient pak přichází k lékaři s mnohem větší znalostí problematiky a je schopen lépe situaci porozumět při rozhovoru s lékařem. Lékaři nezbývá, neţ aby při poskytování informací vycházel z typu osobnosti pacienta, jeho vzdělání, inteligence, povahových vlastností i hloubky zájmu o daný medicínský problém29. Rozhovor lékaře s pacientem by měl vést k uklidnění nemocného, ne však za cenu zlehčování a zjednodušování závaţnosti zdravotních problémů.

28

BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005. ISBN 80-247-1197-4. s. 120

29


22

4

Informovaný souhlas – poučení a souhlas Ţádný zdravotní výkon prováděný na pacientovi, není moţné provést bez souhlasu

pacienta, jelikoţ bychom postupovali v rozporu s Úmluvou o biomedicíně, kde čl. 5 vymezuje základní pravidlo, ţe: „Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas“. Pacient musí být předem řádně informován o všech zdravotních výkonech a postupech, které bude lékař provádět a předem upozorněn na moţná rizika a důsledky. Pacient můţe také kdykoliv svůj souhlas odvolat. Jestliţe je zákrok proveden bez náleţitého, informovaného souhlasu pacienta, popř. jeho zákonného zástupce a nejedná-li se o případ, kdy je moţné vykonávat zdravotní péči bez souhlasu pacienta, jedná se o neoprávněný zásah do práva člověka na tělesnou integritu a její nedotknutelnost. Informovaný souhlas je projevem pacientovi vůle. Souhlas pacienta musí splňovat tři základní náleţitosti - musí být poučený, kvalifikovaný a svobodný30.

4.1 Poučení o zákroku Český právní řád poţaduje souhlas se zákrokem na základě ZoPZL31, podle něhoţ má lékař povinnost „vhodným způsobem“ pacienta a jeho rodinu poučit o povaze nemoci a potřebných nutných zákrocích, které je nutno provést. „Vhodný způsob“ byl zcela na úvaze lékaře do jaké míry a jak hluboce nemocného zasvětí do jeho situace. V současné době je tento přístup zcela nepřípustný. Obsah řádného poučení je spjat s hlediskem dostatečnosti, kterou nám diktuje Úmluva o biomedicíně32, která klade daleko větší nároky na zdravotnický personál. Obsah dostatečného poučení splňuje jen přesné poučení o účelu, povaze, důsledcích a rizicích zákroku. Pojmy zákona o péči o zdraví lidu musí být pouţívány a chápány ve shodě s principy Úmluvy o biomedicíně33. Někteří nemocní však o zlepšení svého postavení nejeví zájem a nepovaţují svoji informovanost za podstatnou, jelikoţ mají strach z informací, které by jim poskytl 30


31

§23 odst. 1 ZoPZ

32

Článek 5 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně

33


23

zdravotnický personál. Pacient má právo na to nebýt informován. Úmluva o biomedicíně v čl. 10 odst. 2 konstatuje„ každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu“, v následující větě však stanoví, „nicméně přání každého nebýt takto informován je nutno respektovat“. Vyuţití práva nebýt informován, však musí striktně vycházet ze strany pacienta.

4.1.1 Zákrok v oblasti péče o zdraví V rámci smluvních států Úmluvy o biomedicíně byl tento termín pojat velmi volně a vágně, aby byl co nejširší. Podle vysvětlující zprávy k Úmluvě o biomedicíně34 je pojem „zákrok“ nutno chápat tak, ţe se jedná o všechny lékařské úkony, ať uţ preventivní péče, diagnostiky, léčby nebo rehabilitace nebo ve vztahu s lékařem. Jde tedy o širokou oblast, ať uţ to jsou jednoduché úkony i sloţité operace. Na základě Úmluvy o biomedicíně jsou za zákrok povaţovány nejen úkony běţné lékařské praxe, ale i činnosti prováděné v rámci alternativní medicíny, tetování a další činností, která je zásahem do tělesné nebo psychické integrity jedince. Kaţdý tento zákrok můţe být proveden aţ na základě souhlasu, kterému by mělo předcházet poučení o moţných rizicích či následcích. Oblastí péče o zdraví se rozumí veškerá činnost, která se zdraví člověka nějakým způsobem cíleně dotýká35. Není to pouze jednotlivý léčebný úkon či zákrok, ale všechno co se s pacientem děje ve zdravotnickém zařízení.

4.1.2 Povaha poučení Základní podmínkou pro souhlas pacienta, má-li být informovaný a má-li lékař popř. jiný zdravotnický pracovník na jeho základě provést plánovaný zákrok, je poučení. Zásadní podmínkou platnosti informovaného souhlasu pacienta je takový postup lékaře, při kterém pacient včas, v dostatečném rozsahu a přijatelné formě obdrţí informace o svém zdravotním stavu a ţivotní situaci, ve které se ocitl. V rámci poučení, lékař poskytuje pacientovi informace, na jejichţ základech se rozhoduje, zda doporučovaný zákrok podstoupí nebo odmítne. Rozsah poučení se samozřejmě odvíjí od sloţitosti vyšetřovacího nebo léčebného výkonu. Důkladněji je nutno poučit pacienta, jehoţ plánovaný výkon je sloţitý a spjatý

34

Vysvětlující zprava k Úmluvě o biomedicíně, bod 29

35


24

s vyšším rizikem, nutné je však informovat pacienta vţdy, i kdyţ se jedná o jednoduchý a poměrně bezpečný zákrok. Poučení musí proběhnout předem a pacient musí mít dostatek času na zváţení své situace a alternativ, které mu byli nabídnuty v rámci léčby. U jednoduchých zákroků nebude pacient potřebovat moc času na rozhodnutí. U sloţité a rizikové léčby bude nutné poskytnout pacientovi více času, aby se mohl poradit se svými blízkými nebo i jiným lékařem a mohl zváţit veškeré alternativy.

4.1.3 Kdo informuje Pacienta má poučit lékař36. Jde-li o lékařské zákroky, poučuje lékař, který pacientovi poskytne informace, o účelu a povaze poskytovaných výkonů i jejích důsledků, alternativách a rizicích léčebného procesu. Pouze lékař je natolik kvalifikovaný poskytnout tyto informace. Jestliţe se jedná o jiné neţ lékařské zákroky a výkony, informuje ten, kdo je odborně způsobilý a kdo bude daný výkon samostatně poskytovat. Při léčbě pečují o pacienta také další zdravotničtí pracovníci, kteří mají také povinnost informovat nemocného, vţdy však s ohledem na své profesně stanovené odborné kompetence37. Zásadní otázkou je, kdo má pacienta poučit, jestliţe je léčen více lékaři. Poučovat by měl vţdy ten zdravotnický pracovník, který zákrok provede nebo povede38, protoţe tato osoba má jistotu, ţe bylo poučení řádně provedeno. Kaţdý ošetřující lékař by měl náleţitě s pacientem komunikovat a poskytnout mu informace39. A to hlavně v případě, ţe odesílající lékař má jinou odbornost, neţ lékař zákrok provádějící. Odborný specialista má přesnější a kvalifikovanější informace o prováděných výkonech.

4.1.4 Kdo je informován Příjemce informací má být pacient nikoli rodinní příslušníci nemocného. Poučen musí být přímo pacient a je jen na jeho vůli, jestli on bude informovat a do jaké míry rodinné

36

§ 23 odst. 1. zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

36


38


39


25

příslušníky o svém zdravotním stavu40. Toto je v souladu s čl. 10 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně, ve kterém se uvádí, ţe kaţdý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Toto respektuje i ZoPZL, kde ust. § 23 odst. 1 stanoví, ţe zdravotnický pracovník informuje pacienta, popřípadě další osoby. Tyto osoby jsou podle ust. § 67b odst. 12 písm. d) ZoPZL osoby určené pacientem, kterým můţou být sdělovány informace o jeho zdravotním stavu. Lze předpokládat, ţe se bude jednat hlavně o rodinné příslušníky. Určení osoby nebo vyslovení zákazu podávání těchto informací můţe pacient kdykoliv odvolat. Nastávají však situace, kdy pacient sám není schopen akceptovat informace od lékaře, nebo je nedokáţe zpracovat a pochopit svoji situaci, a to protoţe není při plném vědomí, jedná se o dítě neschopno posoudit situaci a vzhledem ke svému věku vytvořit si úsudek o dopadech na jeho zdravotní stav nebo má duševní poruchu apod. V těchto situacích je nutné poučit zákonného zástupce, pokud je stanoven a v co nejširší míře se snaţit zasvětit do situace i nemocného do takové míry, aby to pochopil. Jestliţe lékař dobře vede rozhovor s pacientem, tak nejenţe rozptýlí jeho obavy, ale vyhoví dikci zákona a přinese to úspěšnější léčbu. Poučit je nutné určitého konkrétního pacienta. Kaţdý pacient je osobnost vyrůstající a ţijící různém sociálním prostředí a je individualitou. Lékař by vše měl při rozhovoru brát v úvahu a podle toho s nemocným jednat a ke kaţdému přistupovat individuálně, coţ s sebou nese časovou náročnost v přípravě poučení. U kaţdého pacienta je moţnost rizik a komplikací individuální. Celkový stav pacienta má zásadní vliv na úspěch léčby i rekonvalescence. Kaţdému nemocnému je nutné zjednodušit danou problematiku tak, aby ji v hrubých rysech pochopil a chápal, co se s ním bude dít. Lékař musí pouţít takové výrazy, aby pacient jejich prostřednictvím porozuměl situaci a byl schopen zváţit nutnost a účelnost plánovaného zákroku a metody jeho provedení porovnat s riziky a nepohodlím nebo bolestí, kterou mu způsobí41.

4.1.5 Jaký je cíl poučení Základním cílem poučení je lepší spolupráce pacienta v diagnostice i při léčbě. Poučený pacient se chová přiměřeně svému stavu i situaci a to pomáhá k předejití dalších komplikací. Bohuţel v některých případech vede poučení lékaře ke stresové situaci, kdy 40


41


26

pacient se bojí moţných komplikací a rizik spojených se zákrokem. V takovém to případě musí lékař, někdy i s pomocí psychologa, pomáhat tyto obavy překonat. V opačném případě dochází k uklidnění pacienta, u kterého byly jeho obavy přehnané a po poučení lékaře dochází k uklidnění, protoţe zákrok jiţ není pro něj tajemstvím. Pacient zhruba ví, co ho čeká a je poučen o všech zásadních skutečnostech.

4.2 Obsah poučení Obsah poučení určuje Úmluva o biomedicíně i ZoPZL a poţaduje poučení o účelu, povaze, důsledcích a rizicích zákroku. Vysvětlující zpráva Úmluvy o biomedicíně42 k čl. 5 konstatuje, ţe souhlas pacienta je poučený, pokud je dán na základě objektivních informací poskytnutých zodpovědným zdravotnickým pracovníkem týkajících se povahy a moţných následků plánovaného zákroku nebo jeho alternativ. Jestliţe má být souhlas platný, musí být pacient informován o podstatných skutečnostech týkajících se zamýšleného zákroku, na jejichţ základě se rozhoduje. Poučení musí obsahovat účel, povahu a následky zákroku, jakoţ i riziko s ním spojené. Informace o rizicích spojených se zákrokem nebo s alternativními postupy nejsou jediné, které musí dotyčný znát, je nutné ho seznámit i s riziky souvisejícími s jeho aktuálním zdravotním stavem vzhledem k jeho ostatním nemocím. Pokud pacientovi není vše jasné a má nějaké doplňující otázky, je nutné vše upřesnit a vysvětlit. Nemocného není nutné poučovat o jasných skutečnostech, které běţně zná. Jestliţe jde na odběr krve, není nutné, aby mu byl předem podrobně vysvětlován postup odběru.

4.2.1 Účel zákroku či léčby Účelem kaţdého zákroku je zlepšení zdravotního stavu člověka a vyjadřuje cíl, ke kterému vede provedení zákroku, který směřuje ke zlepšení kvality ţivota. Pacient by měl z informace pochopit, proč lékař doporučuje právě tuto léčbu nebo zdravotní výkon, který je důleţitý a potřebný pro zlepšení zdravotního stavu. Diagnostický zákrok vede k identifikaci, rozpoznání, určení a zhodnocení všeho co vede k určení nemoci a její pojmenování43. Zjištěný problém vede k léčebnému zákroku, který přispěje ke zmírnění bolesti nebo ke zlepšení zdravotního stavu. Poučení o důvodu 42


43

PACOVSKÝ, V.; SUCHARDA, P. Úvod do medicíny. 1. vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2002 ISBN 80-246-0414-0. s. 45

27

nebo-li účelu zákroku se děje na základě diagnostického vyšetření, kdy se pacient dozví, proč má podstoupit zákrok a co mu přinese. Můţe jít téţ o preventivní zákrok, kdy se snaţí lékař předejit nemoci a včasnou ochranu před chorobami a jejich nepříznivými důsledky44.

4.2.2 Povaha zákroku Poučení o povaze zákroku je jednou ze základních informací pro dotyčnou osobu, popisuje jeho podstatu. Informuje jak, jakým způsobem a jaké budou pouţity léčebné metody při daném zákroku. Jedná se o popsání postupu, jakým chce lékař a jeho tým postupovat. Informuje o části těla, která byla diagnostikována, způsob, jakým bude zákrok proveden, jaký bude postup, jedná-li se o invazivní nebo neinvazivní zákrok, zda bude pacient v narkóze, pouţije-li lokální umrtvení nebo bude výkon provádět při plném vědomí. Povaha zákroku určuje i druh plánovaného výkonu a z toho vyplývá i postup, který bude pouţit45. Obsahuje hlavní prováděné úkony i přístroje a jiné prostředky, které u zákroku pouţije.

4.2.3 Důsledky zákroku Důsledek je pravděpodobný a předpokládaný následek zákroku, který se objevuje více či méně pravidelně a pacient před zákrokem by měl mít o nich povědomí. Informace o důsledcích výkonu by pacientovi měla přiblíţit, jaká pozitiva či negativa mu zákrok přinese a jak zasáhne jeho tělesnou integritu nebo psychiku46. Jedná se o časté průvodní příznaky, které se objevují při daném zákroku a lékařem předem předvídatelné na základě jeho zkušeností. Jedná se o důsledky bezprostředně po zákroku nebo krátce po něm, které patří k zákroku či léčbě. Některé se postupem času zmírní nebo zcela zmizí a pacient je zcela zdráv. Důsledkem některých zákroků mohou být následky trvalejšího charakteru. Mezi

důsledky

zákroku

zahrnujeme

i

předpokládanou

délku

hospitalizace

ve zdravotnickém zařízení, ať uţ se jedná o délku pobytu před zákrokem, po něm i délku rehabilitace. Poučovaný by si měl být vědom i omezení spojených s léčbou i délkou

44

Tamtéţ s. 77

45


46


28

nemoţnosti aktivit, které běţně vykonával, nutnou pro co nejlepší šanci na uzdravení. Kaţdý jedinec je individuální a reaguje odlišně, takţe nejde s určitostí říci, jak bude reagovat jeho organismus a zda dojde k tíţenému výsledku. Poučení o důsledcích proto vychází ze zkušeností a předpokladů z jiných podobných případů. Nesmíme však opomenout i osobnost člověka, jelikoţ kaţdý jedinec přijímá léčbu i bolest individuálně a to se předem odhadnout nedá. Při poučení je nutné uvést důsledky v krátkodobém i dlouhodobém časovém horizontu, které jsou však proměnné v závislosti na jednotlivci a situaci.

4.2.4 Rizika spojená se zákrokem či léčbou Riziko je moţnost nepříznivého vývoje zdravotního stavu po zákroku, které se můţe objevit ve více nebo méně případech a jsou následkem zvoleného postupu. Toto místo je v rámci informovaného souhlasu nejzávaţnější, protoţe pacient má právo být naprosto objektivně a pravdivě informován o rizicích navrhovaného výkonu. Pacient má jasně vědět, jaká rizika jsou pravděpodobná při navrhovaném zákroku nebo léčbě, a jaké riziko nám přináší udělení souhlasu se zákrokem. Lékař by měl i vhodně informovat i o moţných důsledcích jednotlivých rizik a komplikací, které se mohou promítnout do dalšího zdravotního stavu pacienta. Četnost výskytu je moţné přiblíţit pomocí procentního vyjádření nebo slovním porovnáním, tak jak jsou reálné. V této situaci není ţádoucí tato rizika zlehčovat ani zveličovat47. Mají být uváděna rizika závaţná a pravděpodobná, která mají v kaţdém případě být konkrétně uváděna a nemají být uváděna v obecné rovině, které je zcela nedostatečné48. V tomto případě je nutné přihlédnout i ke stavu kaţdého určitého nemocného individuálně, jelikoţ míra rizik a komplikací je spojena s jeho věkem, zdravotním stavem apod. Různých rizik spojených se zákrokem je velké mnoţství a vyskytující se s různou pravděpodobností. Lékař musí posoudit, o kterých je nutné pacienta bezpodmínečně informovat, a která jsou zanedbatelná a mohou zůstat nezmíněna49. Je nutné vycházet z kombinace faktorů pravděpodobnosti výskytu rizika a závaţnosti, které toto riziko má 47


48

HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, 2007. ISBN - 13:978-80-7262-497–3. s.38

49


29

na celkový zdravotní stav. Na nejzávaznější rizika, jako je moţná smrt, ochrnutí nebo ztráta ruky nebo nohy, je třeba při rozhovoru upozornit i za předpokladu, ţe pravděpodobnost výskytu se pohybuje v řádech několika promile, tedy několika pacientů z tisíce. Při poučení je nutné vycházet ze zkušeností daného zdravotnického zařízení, které samo odhadne míru rizika. Je potřeba pacienta také motivovat, aby nedošlo k tomu, aby pod vlivem rizik, nezměnil rozhodnutí podstoupit zákrok, který vede ke zlepšení zdravotního stavu. Podle Vysvětlující zprávy k Úmluvě o biomedicíně musí informace o rizicích spojených se zákrokem nebo plánovanou léčbou zahrnovat nejen rizika nezbytně spojená s druhem uvaţovaného zákroku, ale také jakákoli rizika související s individuálními charakteristickými rasy kaţdého pacienta, jako je věk, další nemoci, kterými trpí nebo druhem povolání, které vykonává50.

4.2.5 Reálné alternativy zákroku Právem pacienta je vědět od lékaře o všech reálných alternativách doporučeného zákroku nebo léčby. Lékař na základě diagnostikovaných obtíţí navrhuje pacientovi, podle jeho pohledu a znalostí, pro něj nejvhodnější léčbu. Pacient však na základě informací, které získá od lékaře nebo ve svém okolí, musí lékařův návrh akceptovat v rámci informovaného souhlasu nebo zvolit jinou alternativu plánované léčby. Jedná se tedy o základní právo volby léčby, kterou pacient akceptuje a svobodně se pro ni rozhodne. Pacient má právo sám nakládat se svou tělesnou integritou a je jen na jeho rozhodnutí, jestli se s ohledem na velkou rizikovost navrhovaného zákroku rozhodne pro jiné řešení, např. formou medikace. V tomto případě by měl lékař pacientovi vysvětlit, jaké bude mít následky nepodstoupit zákrok a sdělit mu, jak která alternativa léčby je úspěšná a důleţitá pro pozdější kvalitnější ţivot a moţnou recidivu nemoci.

4.2.6 Poučení o možném rozšíření zákroku Lékař má v rámci poučení informovat pacienta o moţnosti rozšíření zákroku, které vznikne v důsledku komplikací nebo zjištění během operace, a který bude proveden bez dalšího souhlasu. Jestliţe je pacient o této eventualitě předem poučen a je informován o moţném výskytu komplikací při zákroku, je lékař povinen zákrok rozšířit a tím přispět k zlepšení jeho zdravotního stavu. V některém případě dojde k náhlým komplikacím

50


30

v průběhu operace a operatér se ocitne v situaci, kdy se zdá, ţe bude postupovat v co nejlepším zájmu nemocného a provede neodsouhlasený, však provedený zákrok lege artis, který následně zhorší zdravotní stav pacienta. Lékař se tím dostane do nepříznivé situace, ze které můţe pacient chtít vyvodit právní důsledky. Některá zdravotnická zařízení se snaţí pojistit proti této nepříznivé situaci a předkládají pacientům standardizované souhlasové formuláře, kde uvádějí „..souhlasím s provedením výkonu a, bude-li to v mém zájmu nutné, i s jeho rozšířením v rozsahu, který uzná lékař za nezbytný..“51. Toto řešení je nedostatečné a lékaře při moţném soudním sporu neochrání, jelikoţ informovaný souhlas je právním úkonem, který musí být činěn svobodně a váţně, určitě a srozumitelně. Pacient v tomto případě neví, k čemu dává přesně souhlas. Lékař v případě neočekávaného dalšího nálezu můţe nastalou situaci řešit dvěma způsoby. Jedná-li se o situaci, kdy pacientovi hrozí smrt nebo váţné zdravotní následky, je nutné neodkladné řešení. Lékař je oprávněn rozhodnout o provedení výkonu, protoţe není moţné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného ţádat o souhlas a potřebný výkon provést okamţitě, protoţe je nezbytný pro záchranu52. Nejedná-li se o situaci ţivot ohroţující, zdravotní stav snese odklad a nevzniknou následky na zdraví, nemůţe lékař rozšiřující zákrok bez dalšího souhlasu provést. Jestliţe se lékař rozhodne rozšiřující zákrok provést, poruší právo pacienta na svobodu rozhodování v rámci jeho zdraví. Lékař není oprávněn rozšířit zákrok bez souhlasu, dle vlastní úvahy pouze ve stavu nouze podle čl. 8 Úmluvy o biomedicíně53. Stav nouze je situace, kdy lékaři je znemoţněno získat poučený řádný souhlas pacienta, protoţe dotyčný je vzhledem k situaci nemůţe poskytnout a to při léčebném zákroku, který nesnese odklad a je proveden pro přímý prospěch nemocného.

4.3 Právo pacienta nepřát si být informován Právem pacienta je být informován o svém zdravotním stavu a nutnosti léčebných zákroků, jejich rizicích a alternativách. Toto není povinností jen právem. Takţe je nutné v těchto situacích pacientovi vyhovět, za předpokladu, ţe bude písemně zdokumentována tato skutečnost a pacientem podepsána. Podle čl. 10 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně je kaţdý oprávněn znát veškeré informace shromáţděné o jeho stavu. Nicméně přání kaţdého nebýt

51


52

§ 23 odst. 4. ZoPZL

53

Vysvětlující zprava k Úmluvě o biomedicíně, bod 57,58

31

takto informován je nutno respektovat. Pacient má svůj osobní důvod, proč nechce seznámit s informacemi týkajícími se jeho vlastního zdraví. Přání tohoto druhu je nutné respektovat. Právo pacienta nebýt obeznámen se skutečnostmi týkajícími se jeho zdraví není překáţkou platnosti jeho souhlasu se zákrokem54. Toto pacientovo přání však není moţné splnit bezvýjimečně. V některých případech právo „nevědět“ můţe být omezeno zákonem. Jedná-li se ve vlastním zájmu pacienta anebo jeho okolí. Jedná se o situace, kde pacient je nakaţen přenosnou chorobou a dle zákona při takové to diagnóze musí nemocný povinně zachovat určený reţim léčby, tak aby nebyly ohroţeny další osoby.

4.4 Milosrdná lež Jednání lékaře, který z váţného důvodu nesdělí pacientovi celou pravdu o jeho prognóze jeho nemoci, označujeme milosrdnou lţí, terapeutickým privilegiem nebo zadrţením informací o infaustní prognóze. Důvodem pro takovéto jednání lékaře je psychický stav pacienta, který je natolik nepříznivý, ţe by pravdivé vysvětlení jeho zdravotního stavu mohlo vést k depresím, sebepoškozování nebo aţ k případné sebevraţdě. Článek 10 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně stanoví, ţe kaţdý je oprávněn znát veškeré informace shromaţďované o jeho zdravotním stavu, nicméně článek 10 odst. 3 Úmluvy o biomedicíně konstatuje, ţe pokud je to v zájmu pacienta, můţe ve výjimečných případech zákon omezit uplatnění práv zákonem. V Českém právním řádu, resp. v ZoPZL, takováto ustanovení specifikována nejsou. Úmluva o lidských právech a medicíně umoţňuje zadrţet v zájmu pacienta informaci o zcela nepříznivé prognóze nemoci. Na druhé straně ale pravdivé a srozumitelné sdělení nepříznivé diagnózy nebo infaustní prognózy můţou vést pacienta k uspořádání jeho majetkových poměrů, podnikatelských aktivit, dědictví a rodinných záleţitostí způsobem, který si on sám zvolí55. Proto by měl lékař vţdy posoudit, je-li zdravotní stav pacienta na tolik závaţný, ţe hrozí takové riziko zhoršení zdravotního stavu, ţe ho to opravňuje pravdivé informace neposkytnout. Jestliţe však pacient ţádá o úplné a pravdivé informace, je lékař mu je povinen je poskytnout. Jinak by se jednalo o porušení zásady plné informovanost pacienta, o kterém

54


55


32

mluví čl. 10 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně, kaţdý je oprávněn znát veškeré informace shromaţďované o jeho zdravotním stavu.

4.5 Forma poučení Česká republika nemá předepsaný formát poučení ani souhlasu zákonem. Úmluva o biomedicíně ve svém čl. 5 říká, ţe pacient musí být poučen „řádně“. Plné poučení před udělením souhlasu je základem pro to, aby souhlas nebyl pouze formální. Formálnost je v současné době ještě častou praxí v některých nemocnicích, kdy pacient v rámci poučení dostane informace v papírové formě, které po pročtení má podepsat. Takto podané poučení nesplňuje poţadavek na „řádné“ a není ani dostatečným podkladem pro rozhodnutí pacienta o podstoupení zákroku či léčby. Před kaţdým souhlasem by měl proběhnout rozhovor mezi lékařem a pacientem, ve kterém by se měli odstranit veškeré nejasnosti a upřesnit všechny detaily plánované léčby. Nejčastější nespokojenost pacienta při komunikaci s lékařem vychází z takzvané „informační nouze“56. Je to komunikační bariera mezi lékařem a pacientem vycházející z rozdílnosti termínů, kterým mluví lékař a laická veřejnost jim nerozumí. Zde můţou vznikat různá nedorozumění. Pacient většinou chápe nemoc jen v somatických a fyzických projevech a lékař na to musí brát ohled. Po rozhovoru lékaře s pacientem, kde bylo provedeno poučení, je moţnost toto stvrdit a tento písemný záznam o poučení můţe být důleţitý při případném právním sporu nebo stíţnosti pacienta.

4.5.1 Způsob komunikace Osobní rozhovor mezi lékařem a pacientem je nejdůleţitější při poučení nemocného. Ţádné písemné poučení a následné stvrzení podpisem nemůţe nahradit osobní rozhovor. Jakékoliv obrázky či letáky mohou pacientovi přiblíţit blíţe jeho zdravotní stav a situaci, v které se nachází, ale jsou to jen doplňující podklady k ústnímu poučení. V některých případech mohou pomoci i zkušenosti jiných nemocných, které si mohou předávat důleţité informace, spojené se svojí zkušeností. Důleţitým zprostředkovatelem v takovýchto situacích bývá internet, kde dochází k seskupení skupin pacientů se stejnými obtíţemi nebo různá pacientská sdruţení. 56

BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005. ISBN 80247-1197-4. s. 124

33

Lékař zahájí rozhovor vztahující se k poučení, který bude vlastně stále pokračujícím procesem, během celé léčby a neskončí podpisem nějakého záznamu. K nemocnému by lékař měl přistupovat jako k partnerovi, který sice nemá stejné postavení a po celou dobu léčby ho průběţně informovat o zdravotní péči a jejích výsledcích. Lékař se stává průběţně rádcem pacienta, který se plně angaţuje a účastní v léčebném procesu. Pacient se dozvídá o své nemoci v jazyce, kterému rozumí a plně chápe jednotlivé fáze léčby57. Nejpřijatelnější je pro pacienta, kdyţ ho nejdříve lékař poučí o obecné rovině nemoci následně i o podrobnostech.

4.5.2 Dokumentace o provedeném poučení Vyhotovit dokumentaci o provedeném poučení je důleţité pro lékaře resp. zdravotnické zařízení z důvodů moţných právních sporů. Jestliţe se ocitne v takovéto situaci, lékař resp. zdravotnické zařízení, musí prokázat existenci řádného informovaného souhlasu, resp. poučení před zákrokem. Z tohoto důvodu je nutné zachytit poučení i samotný projev vůle pacienta formou, která je dostatečně prokazatelná a ochrání lékaře před případnými sankcemi. Z tohoto důvodu je nejlepší písemná forma58. Formální záznam není náhradou za ústní poučení, je však dokladem o tom, ţe poučení proběhlo a co bylo jeho obsahem. V současné době mají zdravotnická zařízení připraveny standardizované formuláře, které zajišťují vyšší prokazatelnost pacientovy vůle. Do těchto formulářů jsou vpisovány osobní údaje o kaţdém pacientovi nebo zaškrtávány varianty pro kaţdého pacienta individuálně. Tyto podepsané formuláře poučení se stávají součástí informovaného souhlasu.

4.6 Informovaný souhlas Vzhledem k počtu pacientů ve zdravotnickém zařízení není moţné kaţdému jednotlivému pacientovi vytvářet samostatně informovaný souhlas. Zdravotnická zařízení se snaţí zjednodušit a zhospodárnit celý proces prostřednictvím tzv. standardizace svobodného informovaného souhlasu59. Pomáhá lékařům i ostatním zaměstnancům s návodem, jak postupovat při získávání informovaného souhlasu. Jsou obecným návodem k jeho získání počínaje poučením vedoucím aţ k souhlasu pacienta s daným zákrokem. Standard musí být stanoven po obsahové i formální stránce. Nastavený standard musí splňovat veškeré 57

BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005. ISBN 80-247-1197-4. s. 122

58


59


34

podmínky, aby bylo moţné souhlas pokládat za informovaný, tedy poučený. Všechny informace poskytnuté pacientovi musí být zachyceny v prokazatelné formě, aby v případě potřeby mohly být pouţity v případném právním sporu. Má poslouţit jako spolehlivý důkaz o šíři a povaze poučení, kterému se pacient podrobil a má vyjadřovat svobodnou vůli pacienta.

4.6.1 Povaha informovaného souhlasu Informovaný souhlas je právním úkonem projevu vůle pacienta, který musí být proveden svobodně, váţně, určitě a srozumitelně60. Jak bylo jiţ řečeno, poučení je nezbytností informovaného souhlasu a bez něho by souhlas nebyl informovaným. Proto je nutné vyjasnit si, co znamená souhlas platný, právně účinný. Souhlas je vlastně právní úkon, protoţe vztah lékaře a pacienta je vztah dvou rovnocenných subjektů v občanskoprávním vztahu. Právní úkon je projev vůle směřující zejména ke vzniku, změně nebo zániku těch práv nebo povinností, které právní předpisy s takovým projevem spojují61. Rozhodnutí pacienta o podstoupení zákroku je projevem vůle, na jehoţ základě je lékař oprávněn narušit tělesnou integritu člověka a provedení zákroku je v souladu s právními normami.

4.6.2 Náležitosti platného písemného informovaného souhlasu Zdravotnická zařízení vytvářejí standardizované formuláře, které odpovídají svými náleţitostmi platné právní úpravě hlavy čtvrté občanského zákoníku. Ten předpokládá samotnou písemnost úkonu, kde vůle pacienta je zachycena a podepsána62. Samotná forma zápisu není závazná. Písemný záznam můţe zapsat lékař, pacient nebo jiná osoba rukou nebo vyplnit či doplnit předem vytištěný formulář, kde je moţnost zaškrtávat a vybírat z moţností či doplňovat určité skutečnosti. Pro dovršení právního jednání je nutné připojit podpis pacienta, jestliţe je pacient v takovém stavu, ţe není schopen svůj podpis připojit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, doporučuje se přizvat k podpisu svědka, který stvrdí, ţe pacient projevil souhlas ústně nebo

60

HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, 2007. ISBN - 13:978-80-7262-497–3. s.27

61

§ 34 OZ

62

§ 40 odst. 3 OZ

35

jiným způsobem, o kterém nelze pochybovat. Jestliţe svědek není přítomen a pacient v takovémto stavu učiní souhlas ústně nebo konkludentně, je souhlas také platný. Vyţaduje-li litera zákona povinně písemný souhlas a pacient není schopen psát a číst, je nutné provést úřední záznam, zpravidla notářský zápis. Je pravidlem, ţe svůj vlastnoruční podpis na formulář připojí i lékař. Obě strany by měli být řádně identifikovány a z vyplněného formuláře by mělo být naprosto jasné, který pacient byl poučen a dal souhlas, ale i který lékař s ním vedl poučení a spolupodepsal. Je nutné, aby na formuláři byly uvedeny i údaje o zdravotnickém zařízení a oddělení, kde se zákrok provádí. Na závěr by měl být uveden datum, případně i čas podpisu63.

4.6.3 Forma informovaného souhlasu Jak jiţ jsem zmiňovala, informovaný souhlas jako právní úkon můţe být projeven písemně, ústně a mlčky (tzn. konkludentně). Tedy právní úkony můţeme provést výslovně, kdy se jedná o ústní nebo písemný projev vůle a nevýslovně, tedy jiným způsobem nevzbuzujícím pochybnosti o tom, co chtěl účastník projevit64. Ve zdravotnictví se o konkludentní souhlas se zákrokem jedná např. při odběru krve, kdy pacient natáhne ruku ke zdravotnímu personálu, který tento odběr provádí nebo otevření úst při preventivní prohlídce u zubního lékaře. Poţaduje-li právní úprava či dohoda účastníků povinnou formu, musí právní úkon takovou zákonnou formu dodrţet, protoţe jinak bude neplatný65. V oblasti zdravotnictví u některých specifických výkonů v oblasti vědeckého výzkumu, sterilizace a transplantací, asistované reprodukce, změny pohlaví nebo umělého přerušení těhotenství je výslovná písemná forma souhlasu vyţadována.

4.6.4 Obsah informovaného souhlasu Informovaný souhlas je tvořen, jak uţ bylo několikrát uváděno, z poučení nemocného a ze souhlasu, který byl na základě poučení udělen. Obsahem poučení i všemi jeho náleţitostmi jsem se podrobně zabývala v předchozí kapitole.

63


64

§ 35 odst. 1 OZ

65

§ 40 odst. 1 OZ

36

Obsahem písemného souhlasu s poskytnutím zdravotního výkonu se zabývá vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, a to v bodu 5, Přílohy 1, kde vyjmenovává všechny náleţitosti souhlasu. V bodě 1 je zaznamenán účel, povaha, příspěvek pro zlepšení zdravotního stavu, moţné následky i rizika spojená se zdravotním výkonem. Poučení se věnuje bod 2, podle kterého je nutné uvést moţné alternativy a moţnosti léčby. Pacient musí být obeznámen s moţností omezení v běţném i pracovním způsobu ţivota po provedení zákroku. Je zasvěcen do léčebného reţimu a preventivních opatření, která jsou vhodná po provedení léčebného výkonu. Písemný souhlas pacienta musí obsahovat zápis vyjádření pacienta, ţe výše uvedené údaje a poučení mu zdravotnický pracovník sdělil a vysvětlil, ţe jím porozuměl a bylo mu umoţněno klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny. Na závěr je uvedeno datum a podpis pacienta vedle podpisu zdravotnického pracovníka, který údaje a poučení poskytl. Citovaná vyhláška se zabývá i moţností, ţe se pacient nemůţe podepsat a v tomto případě se záznam opatří záznamem jména, příjmení a podpisu svědka, který byl přítomen projevu souhlasu a provede se zápis, kde se uvede důvod, pro něţ se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil.

37

5

Informovaný nesouhlas Vyšetřovací a léčebné výkony se provádí se souhlasem nemocného nebo lze-li tento

souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náleţité vysvětlení potřebnou péči, vyţádá si o tom ošetřující lékař písemné prohlášení (revers)66. Z tohoto důvodu je nutné se zabývat nejenom informovaným souhlasem, ale i nesouhlasem pacienta s lékařem navrhovanou léčbou na základě stanovené diagnózy. Jestliţe lékař navrhne pacientovi nějaký léčebný postup a uvede na základě poučení, ţe tento postup má i další reálné alternativy a pacient si svobodně na základě pro něj dostupných informací zvolí jinou alternativu léčby, neţ doporučoval lékař, ale neodmítl potřebnou léčbu, nejedná se o nesouhlas se zdravotní péčí. Pro právní jistotu, by měl lékař učinit zápis o tom, ţe pacient zvolil jiný lékařský postup, neţ mu bylo doporučeno ošetřujícím lékařem. Pacientem zvolený postup je z hlediska lékařské vědy akceptovatelný a bude mu vyhověno67. V tomto případě se nejedná o odmítnutí zdravotní péče a nesouhlas pacienta.

5.1 Odmítnutí zdravotní péče Základním principem v našem právním systému je princip svobody rozhodování v oblasti práva na tělesnou integritu a její nedotknutelnost68. Svobodným a informovaným souhlasem tedy vyjadřujeme tento princip, na jehoţ základě je proveden zákrok v oblasti péče o zdraví. Jedná-li se o situaci, kdy pacient odmítá indikovanou léčbu, její neuskutečnění můţe mít neblahé následky na pacientův zdravotní stav. Jestliţe pacient neakceptuje léčbu ani po podrobném informování lékařem o moţných důsledcích na jeho zdravotní stav a případně i ţivot, jestliţe nepodstoupí doporučenou léčbu, jedná se o nesouhlas pacienta se zdravotní péčí a pacient vyuţívá svého práva a zdravotní péči odmítá, musí být toto jeho rozhodnutí akceptováno. Toto potvrdil i nález Ústavního soudu České republiky, který říká: „nelze stavět lékařskou diagnózu nad právo“69. Nelze tedy nutit pacienta podstoupit léčbu za všech okolností a i proti jeho vůli, vynecháme-li stranou povinnou léčbu nakaţlivé nemoci apod., je 66

§ 23 odst. 2 ZoPZL

67


68


69

Nález Ústavního soudu ze dne 18.5.2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000

38

jen na člověku, jak nakládá se svým zdravím. Pacient si od lékaře vyslechne všechny podstatné skutečnosti a i přes poskytnuté poučení odmítá souhlas s provedením navrhovaných léčebných zákroků, musí lékaři toto potvrdit písemným prohlášením, tzv. negativním reversem. Na základě tohoto prohlášení lékař nemusí a nemá doporučené zdravotní výkony provést a není ani odpovědný za následky, které se u pacienta následně vyskytnou70. Lékař musí akceptovat i ústní vyjádření pacienta o odmítnutí zdravotní péče, ale zákon mu stanoví, aby bylo vyţádáno písemné prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu, jelikoţ plní důkazní funkci. V písemném prohlášení je uveden zdravotní stav pacienta a potřebný zdravotní výkon, informace o moţných následcích při jeho odmítnutí a zejména písemné prohlášení pacienta, ţe i přes náleţité poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá71. Podpisem nemocný stvrzuje, ţe vyuţil svého oprávnění, které mu poskytuje právní systém, a odmítl navrhovaný léčebný postup. Můţe nastat situace, ţe pacient odmítá léčbu, odmítá podepsat negativní revers nebo není schopen podpisu vzhledem ke svému zdravotnímu stavu. V tomto případě je nutné povolat svědka, který by v souladu s vyhláškou podepsal prohlášení, ţe pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče72.

5.2 Poskytování zdravotní péče bez souhlasu Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví lze provádět pouze za podmínky, ţe k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas73. Pacient se můţe však ocitnout v situaci, kdy léčba je v jeho zájmu nebo v zájmu ochrany práv jiných občanů, je zahájit léčbu, provést zákroky nebo hospitalizovat pacienta bez souhlasu nebo proti jeho vůli. Tato péče však nesměřuje proti Úmluvě o biomedicíně, jelikoţ ta umoţňuje omezit výkon práv v případech, která stanoví zákon a která jsou v demokratické společnosti nezbytná v zájmu bezpečnosti občanů a ochrany veřejného zdraví apod.74. Jestliţe nastane taková to situace, zákon stanoví, ve kterých případech můţe být osoba převzata nebo drţena v ústavní 70


71

Příloha č. 1, bod 6. vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

72

§ 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky č. 385//2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

73

Čl. 5 Úmluvy o biomedicíně

74


39

zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí lékař do 24 hodin oznámit soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů75. Všechny situace, kdy lze poskytnout zdravotní péči bez souhlasu pacienta v současné právní úpravě řeší ust. § 23 odst. 4 ZoPZL. Bez souhlasu nemocného je moţné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba i hospitalizovat nemocného v těchto případech: -

jde-li o nemoci, u nichţ lze uloţit povinné léčení. V případě nakaţlivých chorob nebo je-li u nich podezření na infekční chorobu, je povinností kaţdého občana podřídit se izolaci a dodrţovat léčebný reţim stanovený lékařem76.

-

jestliţe osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohroţuje sebe nebo své okolí, pokouší se o sebevraţdu, případně útočí na ţivot, zdraví, svobodu nebo lidskou důstojnost jiných občanů nebo na veřejný pořádek77.

-

jde-li o nosiče, tzn. dle ust. § 53 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Jedná se o osoby po nákaze vyvolané virem lidského imunodeficitu, osoby vylučující choroboplodné zárodky břišního tyfu a paratyfu atd., jsou povinny podrobit se léčení, lékařskému dohledu, potřebnému laboratornímu vyšetření a dalším protiepidemickým opatřením a musí dodrţovat léčebný reţim stanovený lékařem. V těchto případech musí lékař po stránce medicínské zváţit a posoudit zdravotní

i duševní stav pacienta, rozhodnout, ţe je nutné provést neodkladnou léčbu vedoucí k záchraně zdraví pacienta i jeho okolí, o poskytnutí zdravotní péče i moţné hospitalizace v lůţkovém zařízení bez souhlasu pacienta.

5.3 Stav nouze Mezi poskytování zdravotní péče bez souhlasu pacienta spadá i situace, kdy nelze získat jeho souhlas vzhledem k jeho zdravotnímu stavu, ale je nutné provést neodkladný zákrok

75

Čl. 8 odst. 6 Listiny základních práv a svobod

76

§ 64 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění

77


40

směřující k záchraně ţivota či zdraví78. V této situaci pacient neudělí souhlas a lékař provede zákrok bez souhlasu nikoli však proti jeho vůli, ale pouze v rozsahu, který je nezbytně nutný a nesnese odkladu. Takový stav označujeme jako stav nouze. Lékaři se mohou ocitnout v konfliktu dvou povinností, povinnosti poskytnout ošetření a povinnost získat souhlas. Podle čl. 8 Úmluvy o biomedicíně stav nouze opravňuje lékaře okamţitě jednat, aniţ by čekal, aţ bude moci získat souhlas pacienta, resp. zákonného zástupce79. Kaţdý den se s touto situací střetávají lékaři záchranné sluţby, kteří přijíţdějí k pacientovi v bezvědomí. Pacient nemůţe projevit svůj názor na léčbu, ale lékař v této situaci tento souhlas předpokládá a provede neodkladný zákrok směřující k jeho záchraně. Následná hospitalizace v nemocnici je také bez souhlasu. Zdravotnické zařízení, ale musí postupovat dle zákona, a jestliţe je pacient nadále v bezvědomí je povinna oznámit do 24 hodin soudu skutečnost, ţe je hospitalizován bez souhlasu. Lékaři v rámci svého lékařského myšlení a etického chování, chtějí pacientovi poskytnout péči, která odvrátí smrt nebo zdravotní následky a snaţí se nalézt způsob jak v některých případech obejít nesouhlas pacienta, který sice respektují, ale nesouhlasí s ním. Lékař respektuje nesouhlas pacienta aţ do doby, kdy pacient uţ není schopen projevit svoji vůli a rozumně projevit svůj názor, jelikoţ upadne do bezvědomí nebo do stavu, kdy není schopen svůj názor prezentovat. Lékař se odvolá na stav nouze a provede navrţenou léčbu. Na tuto situaci jsou moţné dva pohledy. Pacient by moţná změnil svůj názor, se zhoršujícím se zdravotním stavem léčbu podstoupil a souhlasil s ní. Druhý pohled je takový, ţe lékař nerespektuje svobodné rozhodnutí pacienta a jedná proti jeho vůli. Odpověď v tomto případě je velice sloţitá, jaký postoj by zaujal pacient pod tíhou zhoršujících se příznaků?

5.4 Detenční řízení Drţení pacienta ve zdravotnickém zařízení proti jeho vůli souvisí s poskytováním zdravotní péče bez souhlasu pacienta. V případě pobytu v nemocnici bez souhlasu, má pacient omezenu svobodu pohybu, kterou zaručuje čl. 8 Listiny základních práv a svobod. Pacienti musí být chráněni proti tomu, aby byli nuceni k hospitalizaci bez souhlasu. K ochraně osob v této situaci slouţí soudní přezkoumání oprávněnosti drţení osoby ve zdravotnickém zařízení

78

§ 23 odst. 4 c) ZoPZL

79

Vysvětlující zpráva k Úmluvě o biomedicíně, bod 56

41

– detenční řízení. Zákon můţe na základě čl. 8 Listiny základních práv a svobod stanovit případy, kdy můţe být pacient hospitalizován bez souhlasu. Podle ust. § 24 ZoPZL, převzetí nemocného bez jeho písemného souhlasu do ústavní péče ve smyslu ust. § 23 odst. 4 téhoţ zákona, je zdravotnické zařízení povinno do 24 hodin oznámit soudu. Převzetí se soudu neoznamuje, jestliţe nemocný dodatečně ve lhůtě 24 hodin projevil souhlas s hospitalizací. Obdrţí-li soud takovéto oznámení, provede šetření, jestli k převzetí do ústavní péče bez souhlasu nebo k omezení volného pohybu a styku s okolím při hospitalizace je důvod a do sedmi dnů rozhodne80, zda při převzetí nedošlo k porušení zákona. Toto rozhodnutí je však pouze předběţné, soud ustanoví znalce v oboru, který vypracuje znalecký posudek, na jehoţ základě soud rozhodne, zda je nutné další drţení ve zdravotnickém zařízení. Rozsudek musí být vyhlášen do 3 měsíců od rozhodnutí o přípustnosti převzetí do ústavu. Účinnost rozsudku však zaniká po jednom roce od jeho vyhlášení. Jestliţe pominou během tohoto období důvody k drţení pacienta ve zdravotnickém zařízení, je nutné ho z ústavní léčby propustit. Pokud však soud rozhodne, ţe pro hospitalizaci bez souhlasu nebyly zákonné důvody, musí být pacient ihned ze zdravotnického zařízení propuštěn.

5.5 Forma a obsah reversu Negativní revers má zásadní význam z pohledu odpovědnosti lékaře, který neprovede indikovaný výkon. Pacient přebírá zodpovědnost za následky neprovedení doporučovaného zákroku a musí být informován o následcích tohoto chování. Listinná forma reversu je důkazním prostředkem, proto nestačí zaznamenat odmítnutí péče do zdravotnické dokumentace, ale je v zájmu lékaře, aby formalizovaná písemná forma splňovala veškeré náleţitosti písemných právních úkonů. Zdravotnická zařízení standardizují nejen formuláře informovaného souhlasu, ale i negativního reversu.

5.5.1 Způsobilost odmítnout zákrok Jestliţe má revers splňovat zajišťovací funkci, jeho povinností je obsahovat veškeré poţadavky občanského zákoníku na písemný právní úkon. Je to záznam, který svědčí o váţně a svobodně projevené vůli nemocného odmítnout zákrok, učiněný srozumitelně a určitě. Je

80

Čl. 8 odst. 6 Listiny základních práv a svobod

42

nutné posoudit, zda osoba podepisující revers je způsobila k právním úkonům, především k tomuto určitému úkonu. Míra způsobilosti můţe být rozdílná s průběhem léčby a způsob, jakým pacient léčbu snáší a proţívá, má vliv na vyhodnocení moţnosti následků, kdyby léčbu odmítl. Vyjádření nesouhlasu či přerušení léčby, je tedy v mnohých případech nepochopitelné a je předmětem zkoumání, je-li pacient odmítající léčbu v danou chvíli způsobilý. Z tohoto důvodu se pacient ocitá pod velkým tlakem, jelikoţ následky jeho rozhodnutí, mohou mít nevratný vliv na jeho budoucí zdravotní stav nebo i ţivot. Je pochopitelné, ţe se po nemocném ţádá důkladné zváţení všech následků a rozhodnutí musí být učiněno při plném vědomí všech zásadních skutečností. Obecné očekávání, ţe člověk bude jednat v zájmu zlepšení svého zdravotního stavu, vede k oprávněnosti zákroku. K závěru, ţe pacient byl způsobilý se zákrokem souhlasit, se dospívá snáze, zatímco závěr, ţe pacient platně zákrok odmítl, vyţaduje daleko silnější oporu81.

5.5.2 Obsah reversu Podle vyhlášky o zdravotnické dokumentaci, která se vyjadřuje k obsahu reversu82, je jasné, ţe se jedná o do určité míry o protikladné prohlášení informovaného souhlasu. Stejně jako u informovaného souhlasu by zde mělo být zachyceno poučení, se kterým se nemocný seznámil a je podáno ústně a v bodech zachyceno v prohlášení i s uvedením veškerých moţných rizik spojených s odmítnutím, která mohou vést aţ k trvalým následkům nebo smrti. Poučení je zásadním důkazem, ţe ošetřující lékař postupoval lege artis, i kdyţ léčba neprobíhala. Lékař přes veškeré vysvětlování a poučení nemohl léčit, jelikoţ pacient zákrok odmítl. Z tohoto důvodu by negativní revers měl obsahovat sdělení, ţe pacient byl na moţná rizika a s tím spojené následky předem upozorněn a všem moţným důsledkům rozumí a je s nimi srozuměn. Pacient prohlašuje, ţe přes náleţité poučení zákrok a s ním spojenou léčbu odmítá. Musí být provedena dostatečná specifikace zákroku nebo léčby, aby bylo jasné, kterého přesně úkonu se to týká a musí být provedena identifikace konkrétních zúčastněných osob. V závěru by měl být uveden datum, místo a čas podpisu.

81


82

Příloha č. 1, bod 6. vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

43

6

Informovaný souhlas se zákrokem u osob, za které jedná třetí osoba Informovaný souhlas pacienta se zákrokem nebo léčbou je základní podmínkou pro

poskytnutí zdravotní péče a to platí i pro osoby nezletilé a zbavené způsobilosti k právním úkonům. U těchto pacientů je nutné dodrţovat určitá odchylná pravidla, která umoţňují poskytování zdravotní péče za okolnosti, ţe nejsou schopni zváţit a posoudit nutnost lékařské péče a je potřeba udělit zástupný informovaný souhlas k lékařským úkonům, jak stanovuje Úmluva o lidských právech a medicíně a české zákony. Je důleţité zachovat těmto osobám co největší míru samostatného rozhodování, aby nebyly diskriminovány ve svých právech. Pokud příslušná osoba neschopná dát souhlas, s ohledem na svůj věk nebo duševní stav, není v konkrétním případě schopna dát platný a plnohodnotný informovaný souhlas se zdravotním zákrokem, platí, ţe lze udělit souhlas zástupný, který udělí příslušný orgán nebo příslušná osoba stanovená zákonem, a zásadně tak, aby bylo vţdy ve prospěch nezletilého nebo zbaveného způsobilosti k právním úkonům83. U všech osob, za které je udělován zástupný informovaný souhlas je třeba brát na zřetel jeho stanovisko s ohledem na jeho věk a zdravotní stav.

6.1 Ochrana osob neschopných dát souhlas Právní úprava pro jednání s pacienty neschopných dát souhlas je obsaţena v čl. 6, 17 a 20 Úmluvy o biomedicíně a ust. § 23 odst. 3 ZoPZL. Kaţdý zákrok ve zdravotnickém zařízení můţe být proveden pouze po souhlasu pacienta, jestliţe pacient není schopen toto učinit, je moţné provést tento zákrok pouze se souhlasem zákonného zástupce nebo příslušného orgánu nebo osoby, které k tomu opravňuje zákon. Osoby poskytující zástupný souhlas musí postupovat stejně jako při informovaném souhlasu způsobilé osoby a musí mít veškeré informace, aby ho mohla udělit. Je-li to v zájmu dotyčné osoby, je moţné souhlas kdykoliv odvolat tím kdo jej udělil. Nepostupuje-li zákonný zástupce nebo opatrovník v zájmu toho, za něhoţ zástupný souhlas uděluje, je tento postup nutné přezkoumat soudem a jejich zástupný souhlas je moţné nahradit rozhodnutím soudu. Úmluva o lidských právech a biomedicíně zajišťuje, aby nebylo moţné zneuţít nebo diskriminovat tyto osoby a obsahuje výčet důvodů, kdy je moţné dospělou osobu podle

83


44

vnitrostátního práva pokládat za neschopnou dát souhlas, tj. duševní postiţení, nemoc nebo podobné důvody84. V České republice je u osob nezletilých nebo u osob s duševní poruchou stanoven zákonný zástupce, který je oprávněn udělit zástupný informovaný souhlas nebo soud určí opatrovníka, který je k udělení oprávněn. Ve výjimečných případech jedná soud. Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně ţivota nebo zdraví dítěte anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Jedná se o děti, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu85. Lékař je oprávněn s odvoláním na stav nouze v případě neodkladné akutní péče směřující k záchraně ţivota okamţitě rozhodnout o provedení výkonu, je-li to v zájmu nezletilého nebo nesvéprávného. Není-li nutné provést zákrok okamţitě, lze ţádat soud, aby se vyjádřil a potvrdil nesouhlas zákonného zástupce nebo opatrovníka nebo rozhodl, ţe plánovaný zákrok je v zájmu osoby neschopné dát souhlas.

6.2 Děti Děti, tedy nezletilí pacienti tvoří jednu z nejpočetnějších skupin osob, u kterých je nutné vyţádat si zástupný souhlas. Děti, jsou osoby s neúplnou způsobilostí k právním úkonům, jelikoţ plně způsobilí se stávají dovršením osmnácti let86 nebo uzavřením manţelství před osmnáctým rokem87. Po té jsou teprve oprávněni jednat sami za sebe a způsobilosti nabývají postupně v závislosti na duševní vyspělosti jejich osobnosti. Nezletilí mají způsobilost jen k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku88. Názor nezletilého se má pokládat za rozhodující faktor, jehoţ význam vzrůstá úměrně s jejich věkem a stupněm vyspělosti. Názoru nezletilých se má vzrůstající měrou přisuzovat závaţnost při konečném rozhodování89. Nezletilé osoby tedy můţeme rozdělit na ty, které s ohledem na jejich rozumovou a volní vyspělost jsou oprávněny

84


85

§ 23 odst. 3 ZoPZL

86

§ 8 odst. 1 občanského zákoníku

87

§ 13 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů

88

§ 9 OZ

89


45

sami udělit souhlas s výkonem, jsou tedy kompetentní samy rozhodnout a na ty, za které tak musí učinit zákonní zástupci, tedy ve většině případů rodiče90.

6.2.1 Samostatné jednání nezletilého Dítě můţe v závislosti na stupni vyspělosti pro určitou skupinu výkonů udělit souhlas nebo nesouhlas v případě, ţe je schopné uvědomit si a posoudit následky tohoto rozhodnutí. Rozhodnutí učiní na základě vlastního názoru, který projeví a dokáţe posoudit i jeho dosah. Kaţdého nezletilého je nutné posuzovat individuálně objektivním způsobem v rámci věku a volních schopností. Věk a závaţnost zákroku jsou základním měřítkem. Podle českého práva se v 15-ti letech nezletilý stává trestně odpovědný, jedná se o výchozí věkovou hranici, kdy můţe pořídit závěť nebo v 16-ti letech můţe dívka sama rozhodnout o přerušení těhotenství91. Z tohoto vyplývá, ţe průměrně vyspělý šestnáctiletý jedinec je schopen samostatně se vyjádřit ohledně své léčby, při většině běţných zákroků. Rozhodnutí zákonných zástupců by mělo být rozhodující v případech, kdy se jedná o zákrok, který by měl trvalý následek pro zdraví nebo ţivot. Jestliţe si lékař není jistý úrovní vyspělosti určitého jedince, je lepší zaujmout opatrnější postoj a raději poţádat o souhlas zákonného zástupce. Jak jsme jiţ zmínili, je hranice, kdy není nutné poţadovat zástupný informovaný souhlas přibliţně, při individuálním posouzení jedince, v šestnácti letech. Neznamená však, ţe nebudeme brát v úvahu vůli mladšího pacienta. Lékař by měl vţdy posoudit konkrétního pacienta, který má rozhodnout o konkrétním zákroku. Lékař při tomto posuzování musí brát ohled na svou právní ochranu, protoţe v případě, ţe by zahájil sloţitější a náročnější léčbu, riskoval by v případě špatného výsledku nepříznivou reakci ze strany rodičů, kteří by argumentovali tím, ţe nedali k léčbě souhlas. Problém můţe nastat, kdyţ dojde k rozporu mezi rodičem a dítětem. Dítě zákrok odmítá, avšak rodiče se zákrokem souhlasí. Největším cílem je úspěšná léčba dítěte, jak říká však čl. 3 Úmluvy o právech dítěte, je nutné důsledně chránit zájmy nezletilého. Rozhodnutí však nemusí být jednoduché, jestliţe si představíme sedmnáctiletého pacienta trpícího leukémií. U pacienta propuklo aktivní onemocnění jiţ opakovaně. Po celkově náročné

90

§ 36 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů

91

§ 6 zákona č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství, ve znění pozdějších předpisů

46

a dlouhé léčbě známky nemoci jiţ dvakrát odezněly. Nyní však propukla opět. Tento konkrétní pacient je vzhledem ke svému věku velmi duševně vyspělý a proţité zkušenosti způsobili to, ţe jiţ nechce potřetí podstoupit jemu jiţ známou léčbu. V 17 letech se vyslovil proti zahájení léčby s vědomím neodvratitelné smrti. Ošetřující lékař i rodiče však přesto trvají na zahájení léčby. Nezletilý je na pokraji svých sil, si přeje v klidu doţít a nezatěţovat se léčbou, která byla dočasně dvakrát úspěšná, avšak nemoc nakonec stejně nepřemohla92. Je naprosto pochopitelný a přirozený postoj rodičů na místě nebo by se lékař měl řídit postojem nemocného? U pacienta se jedná o svobodné rozhodnutí, které učinil na základě všech jemu známých skutečností, takţe si myslím, ţe by jeho rozhodnutí mělo být respektováno. Pacientova způsobilost by měla být posouzena jako dostatečná, lékař by s ním měl sepsat negativní revers s podpisem nezletilého a nepřistupovat k opakované léčbě. Udělit informovaný souhlas můţe v mnoha případech sám nezletilý, avšak nemělo by být upřeno právo rodičů na informace o zdravotním stavu nezletilého a sám nezletilý je nemůţe omezit. Jestliţe je nezletilý dostatečně způsobilý dát informovaný souhlas s léčbou, který je proveden na základě jemu podaného poučení a vysvětlení, nemá právo bránit rodičům poţadovat od ošetřujícího lékaře informace o jeho zdravotním stavu. Rodiče mají právo seznámit se zdravotním stavem svých dětí93.

6.2.2 Za nezletilého jednají zákonní zástupci Není-li dítě dostatečně způsobilé dát souhlas se zákrokem, zastupují ho rodiče. Jedná se o zastoupení nezletilého a souhlas je dáván za dítě. Rodiče mají povinnost své nezletilé dítě zastupovat podle ust. § 36 zákona o rodině „rodiče zastupují dítě při právních úkonech, ke kterým není plně způsobilé“. Při běţných lékařských zákrocích se poţaduje souhlas pouze jednoho z rodičů, s tím, ţe se předpokládá, ţe rodič, který zastupuje nezletilého, jedná po dohodě s druhým rodičem. U takto uděleného souhlasu lékař předpokládá, ţe kdyby byl i druhý rodič přítomen, také by souhlas poskytl a není nutné ţádat vyjádření druhého rodiče. Pochybuje-li lékař o tom, ţe by i druhý rodič souhlas poskytl, musí poţadovat i vyjádření druhého rodiče, aby bylo jasné, zda byl platný souhlas se zákrokem udělen. Předpokládáme, ţe oba rodiče budou postupovat v co nejlepším zájmu dítěte. Nedojde-li však ke shodě, nelze plánovaný zákrok provést do doby, 92


93

§ 67bb odst. 3 ZoPZL

47

neţ dojde k dohodě mezi rodiči, tedy nejedná-li se o případ, kdy zákrok je akutní a neodkladný. Nedojde-li ke shodě rodičů, je lékař nucen kontaktovat orgán sociálně právní ochrany dětí, aby podal návrh soudu na vydání předběţného opatření94. Jedná-li se o závaţný lékařský zákrok na dítěti, je povinností lékaře ujistit se, ţe oba rodiče souhlasí. Je nutné při přítomnosti pouze jednoho rodiče prověřit, zda i druhý se zákrokem souhlasí. Jsou-li rozhodnutí rodičů rozdílná a nejedná-li se o zákrok, který nesnese odklad, nesmí jej lékař provést.

6.2.3 Neodkladné zákroky u dětí Lékař se ocitá v těţké situaci v případě, kdy rodiče odmítají dát souhlas se zákrokem, a lékař je přesvědčen, ţe se jedná o zákrok neodkladný. Na jedné straně je zde péče o dítě, kde chce postupovat lege artis a na straně druhé jsou zde rodiče, kteří neodkladný zákrok odmítají, i za cenu váţných následků na zdraví dítěte nebo dokonce i jeho smrti. U zletilého pacienta by se jednalo pouze o jeho rozhodnutí a lékař by si vyţádal negativní revers. V případě nezletilého pacienta, je situace jiná. Prioritou v zájmech dítěte je ochrana jeho zdraví a ţivota. Při akutním výkonu nezbytném k záchraně ţivota, který nesnese ţádný časový odklad, je lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu95. Je-li výkon nezbytný, ale je moţnost odkladu v řádu týdnů nebo měsíců, vyţaduje náleţitý postup vydání předběţného opatření, o které ţádá orgán sociálně právní ochrany dětí. Nález Ústavního soudu ze dne 20. 8. 2004, sp. Zn. III. ÚS 459/03 říká: „Ochrana zdraví a života dítěte je zcela relevantním důvodem pro zásah do rodičovských práv, když jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte (viz rozhodnutí ES ze dne 7. 8. 1996 – III)“.

6.3 Informovaný souhlas u ostatních osob neschopných dát souhlas Tato skupina jsou osoby, které krátkodobě nebo dlouhodobě jsou zbaveny způsobilosti k právním úkonům a tedy nedisponují právem udělit souhlas se zákrokem. Jedná se o kategorii osob, kterým soud způsobilost omezil nebo je plně způsobilosti zbavil. V souladu s ust. § 10 OZ, soud zbaví způsobilosti k právním úkonům osoby pro duševní poruchu, která není jen přechodná a je trvalého charakteru. Tato osoba není schopná činit

94

§ 16 zákona č.369/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, ve zněná pozdějších předpisů

95

§ 23 odst. 3 ZoPZL

48

ţádné právní úkony. Omezena můţe být pro duševní poruchu trvalého charakteru, anebo pro nadměrné poţívání alkoholických nápojů nebo omamných prostředků či jedů, pokud je schopna činit jen některé právní úkony. Soud její způsobilost k právním úkonům omezí a rozsah omezení v rozhodnutí určí a stanoví opatrovníka, který uděluje zástupný souhlas. Zákrok osobě neschopné dát souhlas můţe být proveden, pouze pokud je to k jejímu přímému prospěchu96. I čl. 7 Úmluvy o biomedicíně upravuje provádění zákroků na duševně váţně nemocných osobách, a který je výjimkou z obecného pravidla informovaného souhlasu, jelikoţ dle tohoto článku můţe být osoba s váţnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, ţe by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závaţnému poškození jejího zdraví. Tato ustanovení mají zaručovat ochranu lidí trpící duševní poruchou a upravují podmínky, za kterých mohou být léčeni i bez jejich souhlasu. Jedná se o tyto podmínky97: 1. Osoba musí trpět duševní poruchou. 2. Zákrok musí být nezbytný k léčení diagnostikované duševní poruchy a jakýkoliv jiný zákrok podléhá souhlasu pacienta. Při odmítnutí zákroku, který není součástí léčby duševní poruchy, musí být jeho rozhodnutí respektováno stejně, jako u osob schopných dát souhlas. 3. Neprovedení této léčby by mělo za následek váţné poškození zdraví nebo zdraví a bezpečnost osob v okolí. 4. Při léčbě je nutné dodrţovat opatření stanovená zákonem pro ochranu těchto osob. V podmínkách práva v našem státě se jedná o opatření dané např. úpravou detenčního řízení dle zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, ve kterém soud rozhoduje o oprávněném či neoprávněném drţení pacienta ve zdravotnickém zařízení.

96

Čl. 6 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně

97


49

Udělení souhlasu zákonným zástupcem musí být na základě poučení o zákroku, jeho alternativách i rizicích, které lékař poskytne zákonnému zástupci ve stejném rozsahu, jako by činil v případě „normálního“ pacienta. Zástupce můţe zákrok odmítnout anebo později kdykoliv odvolat, vţdy však je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby98. Výše uvedené situace se však nezabývají akutními stavy, kdy se jedná o stav nouze a je nutné neodkladné řešení, kdy nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamţitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby99. V těchto případech mohou lékaři postupovat v souladu s čl. 8 Úmluvy o biomedicíně a v souladu s ust. § 23 odst. 3 a 4 ZoPZL a akutní a neodkladné zákroky provést i bez souhlasu pacienta.

6.4 Ochrana osob neschopných dát souhlas k účasti na výzkumu Ochranou osob neschopných dát souhlas k výzkumu a vědeckému experimentu se zabývá čl. 17 Úmluvy o biomedicíně. Základem je přímý prospěch pro zdraví dotyčné osoby, která není schopná udělit souhlas s účastí ve výzkumu. Tento prospěch musí být reálný a podstoupené riziko musí být nepoměrně malé oproti potencionálnímu prospěchu100. Jestliţe se provádí vědecký experiment na osobách neschopných dát souhlas, musí být tato varianta z hlediska výzkumu jediná moţná. Jedná-li se o výzkum, který nemá přímý prospěch pro zúčastněnou osobu, musí se jednat o výzkum, který se vede k pokroku v poznání léčby chorob, které postihují děti, duševně postiţené osoby nebo osoby trpící senilní demencí. Následující podmínky zajišťují individuální ochranu osob zapojených do výzkumu101: -

pro danou skupinu pacientů neexistuje ţádná jiná alternativa srovnatelného účinku

-

cílem tohoto výzkumu je získat výsledky, které mohou prospět dotyčnému, nebo alespoň jiným osobám ve stejném věku, pokud se jedná o stejnou nemoc,

98


99


100


101


50

osobám postiţeným stejnou poruchou nebo osobám se stejným zdravotním stavem -

pro dotyčného je experiment pouze minimální zátěţí a rizikem

-

výzkumný projekt musí přispět k vědeckému poznání a musí být v souladu s právem i etikou

-

zákonný zástupce nebo příslušný orgán musí vyslovit souhlas s účastí v přiměřeném zájmu pacienta

-

pacient neprojevuje nesouhlas

-

souhlas s výzkumem můţe být odvolán kdykoliv v průběhu projektu

Tyto vědecké výzkumy jsou prováděny pro získání nových poznatků v diagnostických a léčebných postupech, které vedou k lepšímu pochopení vývoje u dětí nebo k lepšímu porozumění příčin chorob, hlavně psychiatrických, jako je demence u dospělých.

6.5 Ochrana osob neschopných dát souhlas s odebráním orgánu Právní úpravou této oblasti se zabývá čl. 20 Úmluvy o biomedicíně a ust. § 4 zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů. Odběr orgánu nebo tkáně nelze provést u osoby, která není schopná dát svobodný a informovaný souhlas s výkonem. Úmluva o lidských právech a biomedicíně stanovila podmínky, za kterých lze provést odběr u osob neschopných dát souhlas, jako ochranu těchto osob a vymezila podmínky, za kterých lze povolit odběr obnovitelné tkáně od osoby, která sama není schopna udělit souhlas. Je to v případě, ţe není k dispozici ţádný kompatibilní dárce, který je schopný dát souhlas. Příjemcem orgánu nebo tkáně je sourozenec dárce a darování musí představovat záchranu ţivota příjemce a rizika s tím spojená jsou přiměřená přínosu. Zákrok můţe proběhnout pouze za zástupného souhlasu zákonného zástupce nebo souhlasu příslušného orgánu nebo instituce osoby, která není schopná dát souhlas. Odběr nelze provést také v případě, ţe potencionální dárce projeví jakýkoliv nesouhlas, který musí být vţdy respektován.

51

Výjimka z pravidla zákazu odběru orgánu a tkání osobám neschopným udělit souhlas je při odběru obnovitelné tkáně, zejména kostní dřeně. Obnovitelná tkáň, je taková tkáň, která je schopná obnovy své tkáňové hmoty a má schopnost fungovat i po částečném odstranění. Tato tkáň můţe být transplantována pouze mezi geneticky kompatibilními osobami, většinou mezi sourozenci. Je proto dovoleno odebrat kostní dřeň z těla nezletilé osoby ve prospěch jejího sourozence. Tento odběr je však moţný pouze za výše uvedených podmínek, které musí být striktně dodrţeny102.

102

Vysvětlující zpráva k Úmluvě o biomedicíně, bod 123 a 125

52

Závěr Na základě získaných poznatků, lze konstatovat, ţe Československo, resp. Česká republika, po změně společenských poměrů v roce 1989 prakticky navázala na pozitivní vývoj právní regulace poskytování zdravotní péče započatý v období první republiky. Česká republika se stala účastníkem řady mezinárodních smluv a dohod zasahujících do oblasti medicínského práva. Přijetím principů mezinárodních smluv a dohod citovaných v mé práci Česká republika akceptovala principy a morální východiska poskytování lékařské péče v moderní vyspělé společnosti. Princip povinnosti lékaře informovat pacienta a práva pacienta na poskytnutí informací je obecně přijímán v české laické a odborné lékařské veřejnosti a je základním východiskem a předpokladem pro poskytování zdravotní péče. S ohledem na výše uvedené lze dospět k závěru, ţe právní úprava informovaného souhlasu pacienta lékařem je v českém právu upravena postačujícím způsobem. Právní předpisy vymezují osoby udělující souhlas s poskytnutím zdravotní péče, obsah informovaného souhlasu, způsob jeho poskytnutí a formální náleţitosti informovaného souhlasu. Právní předpisy stanovují, ve kterých případech je nutné informovaný souhlas pacienta zajistit v zákonem předpokládané formě a pamatují na situace, kdy lékař můţe poskytnout zdravotní péči i bez informovaného souhlasu pacienta. Informovaný souhlas pacienta s poskytováním zdravotní péče nabývá na významu. Pro pacienta je důleţitým zdrojem informací o jeho zdravotních potíţích a způsobu jejich léčení. Pro lékaře a zdravotnický personál je významným právním dokladem o poskytnuté zdravotní péči a způsobu jednání s pacientem a jeho informovanosti. Význam informovaného souhlasu pacienta nabývá na významu především ve sporných případech, kdy nezávislé subjekty přezkoumávají a posuzují, zda zdravotní péče byla poskytnuta v souladu se zásadou lege artis. Závěrem tedy shrnuji a konstatuji, ţe rozsah právní úpravy informovaného souhlasu pacienta je v České republice řešen způsobem, který lékaři, dalšímu zdravotnickému personálu a pacientovi umoţňuje rozvinout dialog, v rámci kterého má pacient moţnost získat ucelené informace o svém zdravotním stavu a plánovaném postupu léčby.

53

Seznam zkratek

ČLK

Česká lékařská komora

EÚLP

Úmluva o ochraně lidských práv svobod, 2/1993 Sb.

OZ

Občanský zákoník, 40/1964 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Úmluva o biomedicíně

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, 96/1992 Sb.m.s.

Ústava ČR

Ústava České republiky, 1/1993 Sb., ve znění pozdějších předpisů

ZoPZL

Zákon o péči a zdraví lidu, 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů

54

Použitá literatura PUBLIKACE 1. BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005. 188 s. ISBN 80-247-1197-4. 2. HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, 2007. 104 s. ISBN - 13:978-80-7262-497–3. 3. HAŠKOVCOVÁ, H. Práva pacientů (komentované vydání). Havířov: Nakladatelství Aleny Krtilové, 1996. 176 s. ISBN 80-902163-0-7. 4. MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. 257 s. ISBN 807179-810-X. 5. PACOVSKÝ, V.; SUCHARDA, P. Úvod do medicíny. 1. vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2002. 150 s. ISBN 80-246-0414-0. 6. STOLÍNOVÁ, J. Občan, lékař a právo. 1. vydání. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1990. 162 s. ISBN 80-201-0036-9. 7. ŠTĚPAN, J. Právo a moderní lékařství. Praha: Panorama, 1989. 347 s. 8. ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007. 260 s. ISBN 978-80-7357-268-6.

INTERNET 9. Informovaný souhlas pacienta? Většina lékařů nepoužívá [online]. Publikováno: 17. 8. 2007 [cit. 20-3-2011]. Dostupné na WWW: http://ona.idnes.cz/informovany-souhlaspacienta-vetsina-lekaru-nepouziva-pj2-/zdravi.aspx?c=A070816_202815_zdravi_skr 10. Úmluva o biomedicíně: Základ pro medicínské právo v ČR? [online]. Publikováno: 16. 4. 2002 [cit. 20-3-2011]. Dostupné na WWW: http://medico.juristic.cz/114039

55

Bankovní institut vysoká škola Praha. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb. Informovaný souhlas

Recommend Documents