Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra managementu, podnikání a oceňování
Informovaný souhlas Bakalářská práce
Autor:
Renáta Zárubová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
Mgr. Vladimír Tetur
Červen 2013
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 26. června 2013
……………………… Renáta Zárubová
Poděkování: Děkuji Mgr. Vladimíru Teturovi za odborné vedení bakalářské práce. Zvláště pak děkuji doc. RNDr. Jaroslavě Pavelkové, CSc. za lidský přístup, připomínky a cenné rady.
Anotace Bakalářská práce je věnována problematice informovaného souhlasu. Jedná se o právní aspekt komunikace lékaře při zdravotní péči, který slouţí k prosazení zájmu pacienta, tzv. poučení a souhlas s poskytováním zdravotní sluţby, tedy informovaný souhlas. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá analýzou pojmu informovaný souhlas. Dále představuje právní úpravu informovaného souhlasu v mezinárodních dokumentech a v České republice. Praktické zkušenosti s informovaným souhlasem a jejich vyhodnocením u 60 náhodně oslovených pacientů jsou předmětem praktické části.
Klíčová slova Lékař, pacient, zdravotní péče, informovaný souhlas, legislativa
Annotation Bachelor thesis is devoted to the issue of informed consent. This is the legal aspect of communication between doctor and patient in health care, which is used to promote the interests of the patient, so called guidance and consent to the provision of health services, i.e., informed consent. The work is divided into theoretical and practical. The theoretical part deals with the analysis of the concept of informed consent. In addition there are presented the legal treatment of informed consent in international instruments and in the Czech Republic. Practical experience with informed consent and their evaluation in 60 randomly polled patients are subject to the practical part.
Key words The doctor, the patient, health care, informed consent, legislation
Obsah ÚVOD ........................................................................................................................................ 6 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................. 9 1
Analýza informovaného souhlasu ................................................................................... 9 1.1
Informovaný souhlas .................................................................................................. 9
1.2
Význam informovaného souhlasu ............................................................................ 10
1.3
Kdo předkládá informovaný souhlas a proč ? .......................................................... 11
1.4
Osoba dávající souhlas ............................................................................................. 12
1.5
Souhlas vydaný za osobu, které se týká ................................................................... 13
1.5.1
Děti ........................................................................................................................... 13
1.6
Formy a obsah informovaného souhlasu .................................................................. 14
1.7
Poskytnutí lékařské péče bez souhlasu ..................................................................... 16
1.8
Právo nechtít být informován ................................................................................... 17
1.9
Informovaný nesouhlas negativní revers .................................................................. 17
2
Historie informovaného souhlasu v České republice .................................................. 19
3
Právní a mimoprávní úprava informovaného souhlasu v České republice .............. 21 3.1
Ústava České republiky ............................................................................................ 21
3.2
Listina základních práv a svobod ............................................................................. 22
3.3
Úmluva o lidských právech a biomedicíně.............................................................. 22
3.4
Zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování ............................ 23
3.5
Mimoprávní úprava informovaného souhlasu .......................................................... 25
3.5.1
Etický kodex práva pacientů..................................................................................... 25
3.5.2
Etický kodex České lékařské komory ...................................................................... 25
4
Právní úprava informovaného souhlasu v mezinárodních dokumentech ................. 26
5
Ukázky metodiky komunikace zdravotnických pracovníků s pacienty .................... 27
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 32 6
Metodika výzkumu ......................................................................................................... 32 6.1
Dotazníkové šetření .................................................................................................. 32
7
Diskuze............................................................................................................................. 43
8
Závěr ................................................................................................................................ 46
9
Seznam literatury a dokumentů .................................................................................... 47 Publikace .................................................................................................................. 47
9.2
Právní normy a další předpisy .................................................................................. 48
9.3
Internetové zdroje ..................................................................................................... 49
10
9.1
Přílohy ............................................................................................................................. 50
ÚVOD Ve všech oblastech mezilidských vztahů se člověk setkává s různými druhy a způsoby komunikace. V obecné rovině můţeme komunikaci definovat jako udělování informací prostřednictvím nejrůznějších signálů a prostředků, a to jak ústně, písemně, gesty, nebo dalším neverbálním jednáním. Komunikační prostředky můţeme chápat také, jako způsob pro spojení a dorozumění dvou a více lidí. I kdyţ mnozí zastávají názor, ţe umění komunikace je dar, pravdou je, ţe komunikaci je třeba se učit. Komunikace není osobnostní charakteristika, kterou buď člověk má, anebo nemá, ale je to celá řada dovedností, které je nutné naučit se. Tak, jako je důleţité správně
vyšetřit pacienta, stejně tak je nezbytné si osvojit, jak s pacientem
hovořit.1 Paradoxem je, ţe pro úspěšné vedení rozhovoru ve výsledku s podáním odpovídajících a srozumitelných informací protistraně není potřeba jen dobře rozumět danému tématu, ale především také umění naslouchat. Specifické aspekty pak vykazuje komunikace v oblasti poskytování zdravotních sluţeb. Komunikace lékaře a pacienta je z mnoha důvodů odlišná od ostatních známých druhů komunikace. Komunikace mezi lékařem a pacientem má pro medicínu klíčový význam a takto je třeba ji chápat.2 Jedná se o komunikaci interpersonální, ryze osobního charakteru, kde je více, neţ kde jinde potřeba dialogu. Lékař by měl být nejen specialista ve svém oboru, ale měl by disponovat i dobrými komunikačními schopnostmi. Na poli zdravotní péče je dobrá komunikace lékař (potaţmo zdravotnický pracovník) versus pacient důleţitější, neţ v jiných oblastech mezilidských vztahů, a to zejména z důvodu komplikovanosti tohoto vtahu. Pacientovi jsou mnohdy předkládány informace, kterým nerozumí, lékař pouţívá odborné výrazy, v ordinaci vidí, přístroje a nástroje o kterých neví k čemu slouţí, kterých se bojí. Ve většině případů pacient navíc jedná pod stresem, či tlakem, který v něm vyvolává jiţ přítomná bolest, nebo strach z ní, bojí se o své zdraví v konečném důsledku 1
PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 2 PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2.
6
moţná i o vlastní existenci. V komunikačním vztahu lékař versus pacient můţeme tedy s nadsázkou konstatovat, ţe pacient je v jistém směru, oproti lékaři, myšlenkově a komunikačně znevýhodněný. Je nutné předpokládat, ţe lékař je téměř vţdy v pozici, kdy chce své rozhodnutí o postupu léčby pacientovi vnutit, neboť je pokládá za správné. Na základě vlastní specializace a erudovanosti, se oproti pacientovi, nachází ve zvýhodněném postavení. Pacient – nevědomý a neznalý – tak stojí téměř bezbranný vůči diagnostikovi, který vyuţívá své vědomosti jako zbraň.3 Pacient si je vědom, ţe jedná s odborníkem v oblasti medicíny. Mnohdy musí odkrýt své soukromí a hovořit o problémech, které se mohou z jeho pohledu jevit jako velmi osobní a intimní. To všechno jsou důvody, díky kterým můţe docházet v komunikaci k jakémusi vnitřnímu napětí. Z vnitřního rozporu mezi blahem a svobodou vychází také komplikovanost současného pohledu na vztah pacienta a lékaře. Zmíněná situace je dále prohlubována tím, ţe původní, spíše etická, regulace tohoto vztahu, byla z větší části nahrazena regulací právní. Proto také vztah nabývá na sloţitosti a formálnosti.4 Pacient se de facto5 vydává do rukou lékaře a dává mu souhlas k vykonání různých druhů zásahů do soukromých sloţek jeho osobnosti. Lidské zdraví je jednou ze součástí soukromí, čili intimní sféry člověka. Rozhodně ne kaţdý je ochoten na potkání vyprávět o svých zdravotních problémech. V případě vztahu pacienta a zdravotnického pracovníka je však třeba, aby pacient sdělil zdravotnickému profesionálovi, co moţná největší mnoţství informací, vztahujících se k subjektivním proţitkům i objektivním skutečnostem, které pozoroval ve sféře svého zdraví, aby lékař či jiný odborník ve zdravotnictví mohl zvolit správné diagnostické či terapeutické metody a jejich prostřednictvím pomoci nemocnému pacientovi či jiné osobě, která potřebuje zdravotní péči (např. těhotné ţeně), co nejvíce je moţné se přiblíţit stavu úplného zdraví.6 Zájem o dobré zdraví pacienta by měl být stejnou částí zájmem lékaře i pacienta.
3
http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/6/pdf http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/1/pdf 5 Z latinského jazyka - ve skutečnosti, v praxi. 6 http://www.wikiskripta.eu/index.php/Informovan%C3%BD_souhlas_(etika) 4
7
Právní aspekt komunikace lékaře s pacientem při zdravotní péči zaštiťuje právní instrument, který slouţí k prosazení zájmu pacienta tzv. poučení a souhlas s poskytovanou zdravotní sluţbou, neboli INFORMOVANÝ SOUHLAS. Nezbytnou podmínkou (latinsky conditio sine qua non) kaţdého závaţného rozhodnutí lékaře je tedy pacientův souhlas. Aby byl kvalifikovaný a kompetentní, musí být pacient náleţitě poučen. Proto hovoříme o informovaném souhlasu.7 Informovaný souhlas je z pohledu práva právním úkonem. Jde o projev vůle, vedoucí ke vzniku, změně nebo zániku takových práv a povinností, které jsou s takovým projevem vůle spojeny. Zákon o zdravotních sluţbách8 uvádí, ţe zdravotní sluţby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem.9
7
http://www.szu.cz/cekz/dokumenty/akreditace/Pravni_aspekty_inform_souhlasu_pacienta.pdf Zákon 372/2011 Sb. 9 § 28 odst. 1 zákona o zdravotních sluţbách 8
8
TEORETICKÁ ČÁST 1 Analýza informovaného souhlasu 1.1 Informovaný souhlas Informovaný souhlas můţeme rozdělit na dvě základní slova: informace a souhlas. Slovo informace10 je latinského původu a znamená poučení, zpráva. Druhou část sousloví tvoří slovo souhlas. Jedná se tedy o odsouhlasení skutečností na základě poskytnutých informací. Souhlas je vyjádřen jako svobodné rozhodnutí. S informovaným souhlasem se nesetkáváme pouze v oblasti vědy a medicíny, ale i v jiných oblastech lidských činností. Pod pojem informovaný souhlas shrnujeme konsenzuální výrok, který uzavírá v moderní medicíně komunikaci mezi pacientem a lékařem, V tomto poučeném kvalifikovaném souhlasu jsou i postupy, které byly navrţeny pro další diagnostiku i léčbu, a které byly pacientem přijaty. Informovaný souhlas je vnímán jako základ rovnováhy mezi pacientem i lékařem. Je antagonismem čistého paternalismu lékaře, byť pojatého v dobrém úmyslu a v dobré víře (bona fide) v optimálním zájmu pacienta. Informovaný souhlas je, obecněji pojato, vyjádřením větší otevřenosti v mezilidských vztazích. Na obou stranách platí právo veta. Pokud by tyto principy nebyly dodrţovány, stane se medicína obecně spíše servisem.11 Jak z výše uvedeného vyplývá: podstatou, účelem a smyslem informovaného souhlasu není vynutit si souhlas pacienta proti jeho svobodné vůli, či získat od něj podpis na papír. Základními náleţitostmi informovaného souhlasu pacienta, explicitně vymezenými novou právní úpravou jsou jeho svoboda, srozumitelnost, informovanost a kvalifikovanost. Nedílnou součástí institutu informovaného souhlasu je rozhovor pacienta s lékařem. Za svobodný je povaţován souhlas pacienta prostý jakéhokoliv nátlaku.
10
Informace (původ, původem, původní) sdělení, zpráva, podávaná ústně, písemně nebo jiným způsobem (s pomocí signálů [technika, technický], prostředků); od poloviny 20. století obecně (vědecký) pojem, uctívaný v řadě oborů 11 http://www.umirani.cz/etika-a-lecba-bolesti.html
9
1.2 Význam informovaného souhlasu Na úrovni medicíny znamená informovaný souhlas především autonomní odhodlání pacienta k lékařskému zákroku, nebo jeho účast ve výzkumu.12 Autonomní odhodlání zahrnuje víc, neţ jen vyslovení souhlasu a podřízení se názoru lékaře. Právě v popření autonomie subjektu a jeho vůle ve smyslu jeho jedinečnosti, je tradičně spatřován zásadní problém, ke kterému můţe při poskytování zdravotních sluţeb, bez předchozího informovaného souhlasu, dojít.13 Podle čl. 10 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně14, aby měl informovaný souhlas smysl, musí jej pacient vyslovit v momentě, kdy rozumí předkládaným informacím. Pokud informacím nerozumí, ať jiţ z důvodu nezpůsobilosti, nebo z důvodu momentálního komplikovaného zdravotního stavu, můţe v odůvodněných případech za pacienta dát informovaný souhlas třetí osoba, čímţ oprávní lékaře nebo zdravotnického pracovníka vykonat potřebný úkon. Přestoţe pacient porozuměl danému problému, má také moţnost vyjádřit informovaný nesouhlas. Z uvedeného vyplývá, ţe základním významem informovaného souhlasu je ochrana práv pacienta s moţností výběru léčebných postupů v jeho prospěch. A. Doleţal (2011) spatřuje nejpodstatnější roli informovaného souhlasu v uznaní druhého jako subjektu. Konečné rozhodnutí, o poskytnutí péče má osoba, oprávněná k informovanému souhlasu, a ne lékař (neurčují-li právní předpisy z povahy konkrétní situace jinak). Lékaři také zapomínají na to, ţe jakákoli péče poskytnutá bez souhlasu pacienta je protiprávní, i kdyby byla sebelepší.15
12
Dle čl. 4 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně: „Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy“ 13 http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/6/pdf 14 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny č. 96/2001 Sb. (Úmluva o biomedicíně) - mezinárodní smlouva ratifikovaná ČR v r. 2001 15 https://www.vzp.cz/poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-23-2012/lekari-podcenuji-vyzn am-komunikace-s-pacienty
10
1.3 Kdo předkládá informovaný souhlas a proč ? Informace k informovanému souhlasu sděluje vţdy lékař. Odpovědnost za obsah, kvalitu, dobrou úroveň a srozumitelnost podávaných informací je vţdy na něm. Neměl by čekat, aţ se pacient začne ptát, ale rozhovor by měl začít on. Bylo by vhodné, kdyby měl lékař moţnost si v průběhu rozhovoru zaznamenávat do zdravotnické dokumentace, nebo lépe přímo do formuláře informovaného souhlasu, hlavní body rozhovoru a jeho obsah. Bohuţel v praxi to tak mnohdy není. Je třeba si uvědomit, ţe v případě soudního sporu je důkazní břemeno na lékaři. Ještě na počátku 20. století se ţaloba na lékaře povaţovala za neetickou. Takový postoj uţ dávno neplatí16. Svědčí o tom stále více stoupající počet podaných ţalob na lékaře, nebo zdravotnická zařízení. V případě soudního sporu teda lékař dokazuje, ţe pacienta poučil řádně a srozumitelně. Jak uvádí E. Prošková na webových stránkách Všeobecné zdravotní pojišťovny17, lze za nárůstem trestních oznámení na zdravotníky hledat zvyšující se sebevědomí občanů a především špatnou komunikaci lékařů s pacienty. Srozumitelnost musí být proto zřejmá, jak při samotném poučení, tak při zodpovězení případných, doplňujících otázek. Informovaným se souhlas stává na základě předcházejícího poučení. Informaci o zdravotním stavu podává zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotní péče osobě, které se podání informace týká. U zcela běţných rutinních výkonů, které spadají do ošetřovatelské péče (měření fyziologických funkcí, podání léku, apod.) po jejich ohlášení nevyţadujeme pacientovo výslovné „ano“, neboť očekáváme jeho vyslovení. Pacient souhlas vyjadřuje neverbálně, např. nastavením ruky, pravděpodobností rovnou jistotě jeho vyslovení. Mluvíme tu o očekávaném souhlasu. Tyto informace můţe podávat zdravotnický nelékařský pracovník, způsobilý k poskytování zdravotní péče osobě, které se sdělení informace týká. Jde-li o lékařské zákroky, nemůţe pacientovi podávat informace nikdo jiný neţ lékař.18
16
https://www.vzp.cz/poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-23-2012/lekari-podcenuji-vyzn am-komunikace-s-pacienty 17 .https://www.vzp.cz/poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-23-2012/lekari-podcenuji-vyzn am-komunikace-s-pacienty 18 MACH, J. Lékař a právo. Praktická příručka pro lékaře Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3683-9
11
1.4 Osoba dávající souhlas Má-li být souhlas pacienta se zákrokem platný, musí pacient především: a) být právně způsobilý učinit takové rozhodnutí Dle Občanského zákoníku19 vzniká fyzické osobě způsobilost k právním úkonům v plném rozsahu dovršením 18-ti let, nebo uzavřením manţelství20. b) jednat svobodně Nesmí být nucen k rozhodnutí v časové nouzi ani být někým nucen. Pacientovi musí být poskytnut dostatek času a součinnosti. Pučení např. nesmí být předkládáno pacientovi, těsně před zákrokem, kdy by se mohl domnívat, ze jiţ není vhodné vyjádřit nesouhlas. Stejně tak, jako nesmí být poučení předkládáno v době, kdy je pacient v rámci přípravy pod vlivem omamných prostředků. Svobodný souhlas znamená, ţe vůle dotčené osoby je prosta jakéhokoliv nedovoleného nátlaku jakékoliv třetí osoby (např. příbuzných, ošetřujícího lékaře). Nedovoleným nátlakem je nejenom přímé fyzické donucení (viz absoluta), ale i bezprávná výhruţka (viz compulsiva).21 c) dostat všechny potřebné informace, které potřebuje pro rozhodnutí Zejména o účelu, povaze a náročnosti zákroku, jeho alternativách, o rizicích a důsledcích. Musí být seznámen s moţností odmítnutí. Hlavním předpokladem poučení o podstatě a účelu je sdělení diagnózy, případně podezření na určitou nemoc.
d) musí se jednat o souhlas konkrétního zákroku
19
Od 1.1.2014 Nový občanský zákoník Dle Občanského zákoníku §7 odst. 1 „(1) Způsobilost fyzické osoby vlastními právními úkony nabývat práv a brát na sebe povinnosti (způsobilost k právním úkonům) vzniká v plném rozsahu zletilostí.(2) Zletilosti se nabývá dovršením osmnáctého roku. Před dosaţením tohoto věku se zletilosti nabývá jen uzavřením manţelství. Takto nabytá zletilost se neztrácí ani zánikem manţelství ani prohlášením manţelství za neplatné“. 21 http://www.szu.cz/cekz/dokumenty/akreditace/Pravni_aspekty_inform_souhlasu_pacienta.pdf 20
12
ke kterému neinformovaný souhlas vydáván. Neslouţí, jako souhlas ke všem, zejména předem plánovaným zákrokům v průběhu doby registrace u lékaře, nebo po celu dobu hospitalizace pacienta.
1.5 Souhlas vydaný za osobu, které se týká Pokud není osoba právně způsobilá, koná za ni právní zástupce. Zákonným zástupcem dětí jsou jejich rodiče. Zákonným zástupcem osoby, která byla zbavena způsobilosti k právním úkonům, anebo které soud způsobilost k právním úkonům svým rozhodnutím omezil, je ustanovený opatrovník. Takovou výjimkou jsou určité skupiny osob, jako jsou např. děti, osoby omezené či zbavené způsobilosti k právním úkonům. U takových osob se poučení poskytuje jejich zákonným zástupcům a přiměřeně také těmto osobám v rozsahu odpovídajícím jejich moţnostem dané poučení pochopit. Tento závěr vyplývá jednak z čl. 6 odst. 2 in fine Úmluvy: „Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehoţ závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“, z čl. 6 odst. 3 in fine Úmluvy: „Dle moţnosti se dotčená osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu“ a z čl. 12 Úmluvy o právech dítěte. 22 K poskytování zdravotní péče osobám, které nejsou samy schopny posoudit nutnost lékařské péče je nutné dodrţování určitých pravidel.
1.5.1 Děti Poskytování zdravotní péče dětem je nově ošetřeno v zákoně č.372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování v § 35 odst. 1 (věta první a druhá); nezletilému pacientovi se poskytují zdravotní sluţby se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní sluţby poskytovat bez souhlasu. Součástí tohoto zákona byl i § 35 odst. 2 písmeno a), který stanovil, ţe k poskytnutí zdravotních sluţeb nezletilému, jehoţ zákonnými zástupci jsou rodiče, a jenţ mohou podstatným
22
http://www.szu.cz/cekz/dokumenty/akreditace/Pravni_aspekty_inform_souhlasu_pacienta.pdf
13
způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho ţivota, vyţaduje se souhlas obou rodičů. Zavedení tohoto zákona (372/2012 § 35 odst.2 písmeno a) zejména z pohledu neúplných rodin přineslo mnoho nepříjemností a s účinností od 14. 4. 2013 byl zrušen.
1.6 Formy a obsah informovaného souhlasu Z právního hlediska není forma písemného souhlasu nijak vymezena. Můţe být ústní, konkludentní23, nebo písemná, ovšem u sloţitějších vyšetření, či tam, kde není moţno souhlas doloţit (svědecky, z povahy zákroku), lze písemnou formu zákroku jen doporučit. Jak říká H. Haškovcová (2007), bylo by správné, aby v ambulantní sféře dominovala ústní, případně konkludentní forma souhlasu. Písemný informovaný souhlas by měl být rezervován jen pro náročné, zejména invazivní diagnostické a léčebné metody. Problém prvních dvou forem informovaného souhlasu spočívá v tom, ţe jej zpětně nelze prokázat. To je důvodem toho, ţe se stále více rozšiřuje písemná forma souhlasu, jejíţ vypracování má být vţdy pro konkrétního pacienta. Neúměrně tím narůstá administrativní zátěţ lékařů. V kaţdém případě by měl být podpis pacienta pod písemnou formou informovaného souhlasu vrcholem vzájemné ústní domluvy.24 Ústní informovaný souhlas Pokud lékař předkládá pacientovi informace o jeho zdravotním stavu za účelem získání informovaného souhlasu, musí rozhovor splňovat tyto náleţitosti Lékař je povinen sdělit pacientovi kompletní informace o moţnostech terapie, předpokládaném prospěchu, vyplývajících následcích, případně moţných komplikacích zdravotního výkonu. V popisu rizik je třeba uvést zejména obecná rizika spjatá s výkonem, ale i rizika spojená s konkrétní osobou a to v souvislosti s jeho věkem, předchozím zdravotním komplikacím či momentálním zdravotním stavem. 23 24
Dotčená osoba dává najevo souhlas svým jednáním, pomocí gest, atd. HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas. Proč a jak ? 1.vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-807262-497-3.
14
Pacient musí být obeznámen s moţností existující alternativního způsobu léčby. Bez znalosti alternativ se nemůţe rozhodnout, zda je navrţený zákrok skutečně pro něj tím nejpřijatelnějším moţným řešením. Je nutné uvést údaje o moţném omezení z jeho běţného způsobu ţivota váţící se k provedení terapeutického zákroku, a to ve smyslu jak sníţení fyzické výkonnosti, tak i moţnost potřeby následné pracovní neschopnosti. V neposlední řadě je nutno uvést náleţitosti následného léčebného reţimu. Přesný obsah poučení ex lege25 je stanovený pouze v některých případech. Zákon o speciálních zdravotních sluţbách26 udává přesnější obsah poučení pouze při umělém přerušení těhotenství, při biomedicínském výzkumu a při sterilizaci. V náhlých situacích, vyţadujících rychlé výkony zachraňující ţivot, kdy je pacient často v bezvědomí, neztrácíme čas zjišťováním souhlasu, neboť předpokládáme s pravděpodobností, ţe by se nám jej dostalo. Mluvíme o předpokládaném souhlasu. Písemný informovaný souhlas V písemné podobě souhlas od pacienta vyţadovat vţdy, jde-li o závaţné zdravotní výkony s vysokou mírou rizika, nebo o výkony, které mohou závaţně měnit způsob dalšího ţivota pacienta. Zákon sám písemnou formu informovaného souhlasu vyţaduje jen v několika případech: Zákroky, které nejsou v bezprostředním zájmu dotčené osoby. Zákroky směřující k ověřování nových poznatků na ţivém člověku pouţitím metod dosud nezavedených v klinické praxi. Získávání lidských embryonálních kmenových buněk pro výzkumné účely z nadbytečných embryí. Před provedením transplantace na příjemci.
25 26
Ze zákona Zákon č.373/2012 Sb.
15
Před prováděním klinického hodnocení léčiv na subjektu hodnocení Tzv. informovaný souhlas, jako standardní prostředek komunikace, je nezřídka pouţíván nesprávným směrem nebo nevhodným způsobem. Stále více slouţí především jako právní ochrana lékařům před případnými soudními spory. Ostatně proto je častěji pouţívána jeho písemná forma, neţ formální, či konkludentní.27
1.7 Poskytnutí lékařské péče bez souhlasu Zákon o zdravotních sluţbách stanoví, ve kterých případech je moţné poskytovat zdravotní sluţby a hospitalizovat pacienta bez jeho souhlasu.28 Existuje stav nouze, opravňující konkrétní zákrok. Stavem nouze se v tomto případě rozumí přímo hrozící riziko váţného poškození zdraví. Zákrok je proveden jen v rozsahu nutném pro odstranění rizika. V rámci tohoto omezení nelze provádět další, související zákroky, u kterých nehrozí nebezpečí z prodlení. Zákrok nesnese odkladu. Zákroky, které je sice nutno provést, ale lze tak učinit později, je třeba odloţit a získat pro ně pacientův souhlas. Zákrok je proveden pro přímý prospěch zdraví pacienta. Nelze získat pacientův souhlas. Bez souhlasu nemocného je dále moţné provádět vyšetřovací a léčebné výkony a jeli to podle povahy onemocnění, třeba převzít nemocného i do ústavní péče tehdy: Jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichţ lze uloţit povinné léčení,
27
PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 37 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 28 Zákon 372/2011 Sb. §
16
Jestliţe osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohroţuje sebe nebo své okolí, anebo Jde-li o nosiče Zákon uvaţuje i s případem, kdy pacient, s ohledem na svůj zdravotní stav, nemůţe určit osoby, které mohou být o jeho zdravotním stavu informovány, poté mají právo na informace o aktuálním stavu osoby blízké.29
1.8 Právo nechtít být informován Úmluva o biomedicíně v kapitole III., čl. 10 uvádí, ţe kaţdý je oprávněn znát veškeré informace shromaţďované o jeho zdravotním stavu. Nicméně přání kaţdého nebýt informován, je nutné respektovat. R. Ptáček a P. Bartůněk a kolektivem (2011) toto komentují slovy, ţe se jedná o ustanovení zcela revoluční, protoţe o tom, zda bude pacient informován a v jakém rozsahu poprvé v dějinách medicíny, rozhoduje pacient, a ne lékař.
1.9 Informovaný nesouhlas negativní revers V praxi se vyskytují i případy, kdy pacient i přes komplexní seznámení s jeho zdravotním stavem s terapii nesouhlasí. V případě, ţe pacient i přes náleţité poučení lékařem odmítá doporučovanou péči, je nutné, aby odmítnutí léčby učinil písemně (Mach 2005). Řešené prohlášení je označováno jako negativní revers; opakem je pozitivní revers, jeţ je jasným písemným dokladem o souhlasu nemocného s léčbou, a v případě jeho srozumění s riziky léčby. Podle zákona si od pacienta negativní revers, pokud odmítá lékařem doporučenou péči, musí vyţádat jeho ošetřující lékař. Komunikace v této situaci rozhodně nenáleţí zdravotní sestře ani jinému zdravotnickému pracovníkovi. 29
Kdo je osobou blízkou, stanoví § 116 zák. č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů: „Osobou blízkou je příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manţel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliţe by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní“.
17
Obsah negativního reversu: Údaje o zdravotním stavu pacienta a popis potřebného zdravotního výkonu Údaj o moţných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta Záznam vyjádření pacienta, ţe údaje, podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, ţe jim porozuměl a měl moţnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny Písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, ţe i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá30 Místo, datum, hodina a podpis pacienta Podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl Nemůţe-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam (obsahující všechny výše uvedené obsahové náleţitosti) jménem, popř. jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen. Rovněţ se uvedou důvody, pro něţ se pacient nepodepsal a jakým způsobem projevil svou vůli. Svědkem můţe být i jiný zdravotnický pracovník. Způsobem, kterým pacient projevil svou vůli, se myslí např. ústní sdělení souhlasu, nebo kývnutí hlavou.31
30 31
http://pravapacientu.poradna-prava.cz/folder05/Vademecum_pacienta.pdf POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi.1.vydání. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-235-7.
18
2 Historie informovaného souhlasu v České republice Přestoţe jiţ Hippokratovy spisy byly primárně orientované na lékařskou etiku a ukládaly lékařům povinnost poskytnout pacientovi pomoc, chránit jej před bolestí a nespravedlností, nakládání s informacemi o pacientech bylo naopak pokládáno za věc obezřetnosti a diskrétnosti. Hippokratova díla nezmiňují ani náznak povinnosti pravdomluvnosti.32 V pojetí moderní medicíny jiţ takový přístup dávno není moţný, přesto informovaný souhlas nemá na poli českého práva příliš dlouhou tradici. Ještě v nedávné době byl pacient, který se doţadoval informací o svém zdravotním stavu a způsobu medikace, či terapie, povaţován za problematického pacienta, který lékaře pouze zdrţuje od jeho práce a zajímá se o věci, kterým stejně nerozumí. Období, kdy společnost dospěla k závěru, ţe by se pacient měl spolupodílet na rozhodování o jemu poskytované zdravotní péči, lze datovat do období Rakouska – Uherska a následně pak do období předválečného Československa.33 H. Haškovcová (2007) zmiňuje existence jakéhosi informovaného souhlasu z roku 1914 na základě tvrzení L. Vondráčka. Ten zdůrazňuje, ţe právní vědomí lékařů v ČR má dlouholetou tradici a na důkaz toho zveřejnil Kopii svolení nemocného (tedy souhlas) k operačnímu výkonu na České klinice nemocí ušních, nosních a hltanových profesora Dr. O. Kutvirta v Praze, a to ze dne 14. 2. 1914. Prezentovaný pozitivní revers je sice stručný, ale době přiměřeně výstiţný (v některých ohledech splňuje poţadavky současného písemného informovaného souhlasu, a obsahuje dokonce i informaci, ţe nemocnému byly vysvětleny moţné následky choroby, jakoţ i operace). Nejedná se sice o informovaný souhlas v pravém slova smyslu, ale vzhledem k tomu, ţe následujících téměř osmdesát let procházel sloţitým vývojem, neţ se dostal do povědomí lékařské i laické veřejnosti je zjevné, ţe se jednalo o pokrokového a osvíceného lékaře té doby. Následují zmínky jsou z roku 1957, seriózní diskuze kolem něj začíná aţ v roce 1972. Nicméně aţ do roku 1989 byla vůle pacienta v kruzích medicíny respektována jen 32 33
http://projekty.osu.cz/mentor/II-etika.pdf http://zdravi.e15.cz/news/check-pro?id=148426&seo_name=priloha-lekarske-listy
19
zřídka. Dalo by se říci, ţe do české zdravotnické péče byl informovaný souhlas oficiálně zakomponován aţ v posledních dvaceti letech. Jak uvádí T. Doleţal (2011), ani po roce 1989 se institut informovaného souhlasu v české právní literatuře ani v praxi nevyskytuje. V určitém slova smyslu se tedy stává pro ČR mezníkem přijetí „Úmluvy o lidských právech a biomedicíně“ v roce 2001, kde je tento institut upraven a prostřednictvím této Úmluvy byl vtělen i do našeho právního řádu. Ovšem změnit hodnotový přístup lékaře k pacientovi trvá déle, proto naoktrojovaný posun v chápání vztahu lékaře a pacienta v roce 2001 se ještě plně nevţil a prosazování institutu tzv. informovaného souhlasu, pro nějţ je právě respekt k vůli pacienta prvořadý je v praxi obtíţné.34 Informovaný souhlas v dnešním pojetí je z pohledu práva právním úkonem. Jde o projev vůle, vedoucí ke vzniku, změně nebo zániku takových práv a povinností, které jsou s takovým projevem vůle spojeny. Do nedávné doby byl právní rámec informovaného souhlasu vymezen především obecně závaznými platnými předpisy. Úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny35, zákonem o péči o zdraví lidu36, od roku 2011 nově zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování37 a vyhláškou o zdravotnické dokumentaci38.
34
http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/1 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny č. 96/2001 Sb. (Úmluva o biomedicíně) - mezinárodní smlouva ratifikovaná ČR v r. 2001 36 Zákon č. 20/1966 Sb. 37 Zákon č. 372/2011 Sb. 38 Vyhláška č. 98/2012 Sb. 35
20
3 Právní a mimoprávní úprava informovaného souhlasu v České republice Medicínské právo představuje právní odvětví zaměřující se na právní rámec poskytování zdravotní péče. K hlavním vnitrostátním pramenům medicínského práva patří v první řadě Ústava ČR a Listina základních práv a svobod, v nichţ jsou vymezena základní práva pacienta, jako jsou právo na ţivot, právo na soukromí, osobní svobodu či na důstojné zacházení; na úrovni zákonné pak v zákoně č. 372/2011 zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. Z mezinárodních dokumentů, které upravují oblast medicínského práva, stojí za zmínku především tzv. Úmluva o lidských právech a biomedicíně.39
3.1 Ústava České republiky Ústava České republiky40 je základním pramenem veřejného práva ústavního a spolu se Základní listinou práv a svobod tvoří dva základní pilíře ústavního pořádku ČR. Je rozdělena do sedmi hlav, z toho v té první41 je ČR definována jako svrchovaný, jednotný a demokratický právní stát. Hlava druhá42 definuje moc zákonodárnou, včetně rozdělení a definic Poslanecké sněmovny a Senátu. Hlava třetí43 se věnuje moci výkonné, tedy definici prezidenta a vlády. Hlava čtvrtá44 se věnuje moci soudní (soudům a vrchnímu soudu), hlava pátá45 Nejvyššímu kontrolnímu úřadu. Hlava šestá46 definuje Českou národní banku a poslední sedmá hlava47 územní samosprávu.
39
http://www.radapartner.cz/sluzby/medicinske-pravo/cz Ústava České republiky 1/1993 Sb. 41 Čl. I aţ Čl. XIV in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 42 Čl. XV aţ Čl. 53 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 43 Čl. 54 aţ Čl. 80 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 44 Čl. 81 aţ Čl. 96 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 45 Čl. 97 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 46 Čl. 98 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 47 Čl. 99 aţ Čl. 105 in Ústava České republiky 1/1993 Sb. 40
21
3.2 Listina základních práv a svobod Úmluva na ochranu lidských práv byla sjednána členskými státy Rady Evropy v roce 1950 v Římě. Jménem Československé federativní republiky podepsána dne 21.2.1991 a pro Českou republiku vstoupila v platnost 1. 1. 1993. Nestanoví sice přímo právo na ochranu zdraví jednotlivce, ale je základním dokumentem, který ve svém obsahu ošetřuje lidská práva od okamţiku početí, a to v podobě práva na ţivot48, jako základního práva kaţdého jednotlivce. Čl. 3 garantuje nedotknutelnost lidské osobnosti, kde konkrétně odstavec zabývající se přímo lékařstvím stanoví, ţe svobodní a informovaný souhlas musí být poskytnut zákonem stanoveným způsobem. Kontrolním orgánem je Evropský soud pro lidská práva se sídlem ve Štrasburku. Nedodrţení procesu informovaného souhlasu povaţuje Evropský soud pro lidská práva za porušení práva na soukromí. V souladu s uvedenými články byla vypracována Úmluva o lidských právech a biomedicíně.
3.3 Úmluva o lidských právech a biomedicíně V roce 2001 ratifikoval Parlament České republiky mezinárodní Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Jedná se o nejvýznamnějším pramen práva, který v České republice upravuje problematiku informovaného souhlasu. Tato mezinárodní smlouva byla vypracovaná Radou Evropy Úmluva o lidských právech a biomedicíně a účelem úmluvy bylo zaručit kaţdému člověku právo na nedotknutelnost a ochranu základních svobod a zajistit mu důstojnost a autonomii aniţ by tím byl znemoţněn pokrok ve vědě a výzkumu. Mimořádný význam této Úmluvy o biomedicíně tkví v tom, ţe jde o největší zdravotnický zákon země, který má přednost před všemi ostatními, dosud platnými zdravotnickými zákony (samozřejmě spolu s některými ustanoveními Listiny základních práv a svobod z roku 1991, které se týkají zdravotnictví s úmluvou o právech dítěte (1993), směrnicemi Evropské unie, např. o volném pohybu zdravotníků). Jinými slovy řečeno: pokud je mezi Úmluvou o biomedicíně (2001) a základními zdravotnickými zákony shoda, je vše v pořádku. Pokud existuje rozpor, má aplikační přednost úmluva. Je třeba doplnit ještě jednu podstatnou informaci, ţe pádným důvodem pro vznik mezinárodní Úmluvy o 48
Čl. 2. odst. 1 Listiny základních práv a svobod 2/1993 Sb.
22
biomedicíně byla také politická situace, která našla svůj praktický výraz ve sjednocování Evropy, uvádí H. Haškovcová (2007). Předmětem zmíněné úmluvy je, aby kaţdý členský stát zajistil všem svým občanům spravedlivý přístup ke zdravotní péči v odpovídající kvalitě. Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a kaţdému bez diskriminace zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny. Kaţdá smluvní strana přijme do svého právního řádu opatření nezbytná pro zajištění účinnosti ustanovení této Úmluvy.49 Dokumentem zásadně upravujícím podmínky poskytování informovaného souhlasu je Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Kapitola druhá Úmluvy upravuje obecná pravidla procesu informovaného souhlasu. Podle ustanovení čl. 5 - jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je moţno provést pouze za podmínky, ţe k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakoţ i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba můţe kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. Ochranu na soukromí a právo na informace pak upravuje kapitola III čl. 10.50
3.4 Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Dne 1. 4. 2012, vstoupil v platnost nový zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování č. 372/2011 Sb. a stal se novým základem kodexu pro oblast zdravotnictví. Nový zákon o zdravotních sluţbách po více neţ čtyřiceti letech nahradil zastaralý a mnohokrát novelizovaný zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, a obsahuje úpravu, která byla do té doby součástí jednotlivých zákonů a podzákonných předpisů. Nově stanovuje pravidla pro udělování informovaného souhlasu. Situace, kdy je moţné poskytnout péči bez souhlasu, povinnost mlčenlivosti a pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace. Společně s tímto zákonem vstoupil v platnost i zákon o specifických
49 50
http://www.ferovanemocnice.cz/data/Umluva%20o%20biomedicine.pdf http://www.ferovanemocnice.cz/data/Umluva%20o%20biomedicine.pdf
23
zdravotních sluţbách51, zákon o zdravotnické záchranné sluţbě52 a doprovodný zákon kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím výše uvedenými zákony.53 Tento zákon tak novým způsobem upravuje nejen samotné zdravotní sluţby, jednotlivé druhy a formy zdravotních sluţeb, ale i konkrétní podmínky jejich poskytování, práva a povinnosti pacientů a osob pacientům blízkým, dále poskytovatelů zdravotních sluţeb, zdravotnických pracovníků, jiných odborných pracovníků a dalších osob v souvislosti s poskytováním zdravotních sluţeb. Zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování rovněţ stanoví podmínky hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb, upravuje otázku vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací, problematiku Národního zdravotnického informačního systému, kterým se míní jednotný celostátní informační systém veřejné správy, ale i se zdravotními sluţbami spojený výkon státní správy. Jedná se o zákon, který zcela zásadním způsobem posiluje práva pacientů, zavádí novou terminologii, obsahuje obecnou právní úpravu poskytování zdravotních sluţeb, coţ znamená, ţe tento zákon se uplatní, pokud nebude některá otázka upravena speciálním zákonem, např. zákonem o specifických zdravotních sluţbách či zákonem o zdravotnické záchranné sluţbě. Podmínky pro poskytování zdravotní sluţby vymezuje § 28 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách, kde je stanoveno, ţe zdravotní sluţby54 lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak. Za jakých podmínek je souhlas svobodný a informovaný je definováno v § 31 odst. 1.55 Souhlas se pokládá za informovaný a svobodný i v případě, ţe se pacient podání informace vzdal § 34 odst. 1.56 Pacient má právo vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě můţe určit, které osobě má být podána.57
51
Zákon č. 373/2011 Sb. Zákon č. 374/2011 Sb. 53 Zákon 375/2011 Sb. 54 Zákon 372/2011 Sb. 55 Zákon 372/2011. Sb. 56 Zákon 372/2011 Sb. 57 § 32 odst. 1 52
24
3.5 Mimoprávní úprava informovaného souhlasu 3.5.1 Etický kodex práva pacientů V České republice je Etický kodex práva pacientů platný od 25.2.1992 po zformulování a schválení Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky. Jako takový není pramenem práva a jeho pravidla nejsou právně závazná. Dodrţování těchto pravidel tedy není právní povinností, ale z hlediska etického spíše povinností morální. Právo pacientů upravuje např. čl. 1, který zohledňuje právo na ohleduplnou péči. V čl. 3 právo na získání údajů potřebných k rozhodnutí o souhlasu s diagnostickým, či terapeutickým postupem. Právo na odmítnutí léčby obsahuje čl. 4.58
3.5.2 Etický kodex České lékařské komory Etický kodex je stavovským předpisem České lékařské komory. Je souborem pravidel, které by měl pacient respektovat a dodrţovat při poskytování zdravotní péče a je závazný pro všechny její členy. Svou povinnou závazností lékařů je přímo pouţitelným předpisem pro uplatňování práv pacientů. Porušení tohoto kodexu zakládá disciplinární povinnost lékaře. Vztah lékaře s pacientem je upraven v § 3 odst.3. Povinnosti sdělit všechny informace o zdravotním stavu pacienta se týká tentýţ paragraf v odstavci 5. Nedodrţení pravidel etického kodexu lékařem, můţe být důvodem k vyloučení z asociace České lékařské komory. Mezi další nejrozšířenější a nejznámější etické kodexy oblasti zdravotnictví patří: Hippokratova přísaha Stavovský řád – etický kodex České stomatologické komory (1992) Etický kodex lékárníka (2012) Etické kodexy zdravotních sester (2013) Etický kodex vysokoškoláků nelékařů Charta práv hospitalizovaných dětí (1988) Norimberský kodex (1945) 58
http://www.ferovanemocnice.cz/data/Umluva%20o%20biomedicine.pdf
25
4 Právní
úprava
informovaného
souhlasu
v
je informovaný souhlas povaţován za
jedno
mezinárodních dokumentech V zemích západní
Evropy
z nejdůleţitějších pacientových práv. Svědčí o tom i obrovské mnoţství soudních sporů, ve kterých pacienti tvrdí, ţe byli na tomto svém právu zkráceni. Jak uvádí J. Mach (2005), často převaţují úspěšné ţaloby pacientů pro porušení pacientských práv nad případy, kdy důvodem ţaloby je odborné pochybení lékaře. Stalo se skutečností, ţe zdravotnické zařízení není ţalováno za odborné pochybení, ale je ţalováno za porušení pacientových práv.
26
5 Ukázky
metodiky
komunikace
zdravotnických
pracovníků s pacienty V dnešní době v pojetí moderní medicíny je téměř nepochopitelné, ţe donedávna se etika na lékařských fakultách nepřednášela. Posluchače lékařských fakult nikdo neučil, jak mají komunikovat s pacientem. V praxi záleţelo spíše na štěstí, do jakého zdravotnického zařízení se absolvent dostal a zda měl jako školitele zkušeného lékaře, který jej správné komunikaci s pacientem naučil. Teprve roku 2011 se dostala do rukou lékařů učebnice etiky a komunikace s pacientem (Ptáček, Bartůněk 2011), která má lékaře naučit, jak se bavit s VIP pacientem, učí je empatii i jak sdělovat nepříjemné zprávy a vysvětlovat diagnózy pacientům. Test Mladé fronty dnes z roku 200759, který sledoval vlídnost a ochotu personálu nemocnic odhalil, ţe někteří lékaři neumějí komunikovat. Svědčí o tom i počet stíţností pacientů na lékaře, které Česká lékařská komora (ČLK) řešila. Z 8300 stíţností pacientů na lékaře byla většina je většina kvůli komunikaci. Téhoţ roku zavedla ČLK kurzy komunikace v rámci celoţivotního programu vzdělávání. Body z tohoto kurzu jsou započítávány do zmiňovaného programu a při nesplnění počtu kreditů nedostane lékař obnovení licence. V posledních letech stále více stoupají poţadavky ze strany laické i odborné veřejnosti
na lékaře a zdravotníky aby z jejich strany došlo ke zlepšení
komunikace s pacienty. Arogantní doktoři, kteří s pacienty jednají přezíravě, by měli z českých nemocnic zmizet. Poprvé po sedmnácti letech od revoluce totiţ sami lékaři dospěli k rozhodnutí, ţe je nutné, aby se učili nejen to, jak člověka vyléčit, ale i jak s ním přitom mají mluvit60 Komunikační
dovednosti
představují
nedílnou
součást
výkonu
všech
medicínských profesí.61
59
http://ona.idnes.cz/lekari-se-budou-ucit-chovat-ddy-/zdravi.aspx?c=A070515_153751_zdravi_bad http://ona.idnes.cz/lekari-se-budou-ucit-chovat-ddy-/zdravi.aspx?c=A070515_153751_zdravi_bad 61 PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 60
27
Na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze se jiţ budoucí lékaři dobrovolně učí, jak mluvit s pacienty, jak jim sdělovat nepříjemnou diagnózu či schopnost odhadnout pacienty jiţ ve dveřích ordinace a podle toho k nim přistupovat. Medikům pomáhají při scénkách i studenti herectví, kde budoucí lékaři dostávají typy na zdánlivě drobné triky.62 Za účelem zlepšení kvality zdravotnických zařízení je dnes jiţ většina z nich zapojena do projektů přispívajících ke zvyšování úrovně poskytovaných sluţeb. V rámci ČR jich kaţdoročně probíhá několik. Za zmínku jistě stojí dva z nich: Kvalita očima pacientů (KOP) (2011)63 Nemocnice ČR (2012)64 Oba projekty působí v oblasti zdravotnických zařízení s akutními lůţky a jsou koncipovány podle metodiky odpovídající mezinárodním standardům. K výraznému meziročnímu zvýšení kvality zdravotní péče ve všech zařízeních přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví České republiky (dále jen MZ ČR) došlo po vydání závazné metodiky ve Věstníku MZ ČR v roce 2008. Zatímco v roce 2006 splňovaly metodické minimum pouze dvě nemocnice, po vydání závazné metodiky jej splňuje všech třicet přímo řízených organizací. Indikátorem kvality těchto zdravotnických zřízení je právě dotazník předkládaný pacientům v rámci projektu KOP. Dotazník projektu KOP65 koncipovaný do osmi dimenzí: Přijetí pacienta do nemocnice (zdravotnického zařízení). Respekt, ohled, úcta k pacientovi. Koordinace a integrace péče o pacienta.
62
PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 63 http://www.hodnoceni-nemocnic.cz/ 64
65
http://www.hc-institute.org/cz/projekty/nemocnice-ceske-republiky.html http://www.hodnoceni-nemocnic.cz/Jak-projekt-meri-kvalitu-zdravotnich-sluzeb[1].html
28
Informace, komunikace s pacientem. Tělesné pohodlí pacienta. Citová opora a zmírnění strachu a úzkosti pacienta. Zapojení rodiny a blízkých pacienta. Propouštění a pokračování léčby pacienta. Kaţdá z těchto dimenzí pak zahrnuje několik podotázek. Dílčími indikátory vypovídajícími o kvalitě komunikace s pacientem jsou zejména tyto: Dostal/a jste během přijetí dostatek informací o svém zdravotním stavu a dalším průběhu Vaší léčby? Cítíte celkově, ţe jste byl/a léčen/a s úctou a respektem? Stalo se Vám, ţe jste dostal/a během pobytu v nemocnici od zdravotnického personálu protichůdné informace? Kdyţ jste poloţil/a lékaři důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Kdyţ jste poloţil/a zdravotní sestře důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Byl/a jste seznámen/a s právy nemocného? Řekl Vám někdo, jaké nebezpečné příznaky Vašeho zdravotního stavu máte po propuštění z nemocnice sledovat? Obdobným způsobem
byl v roce 2012 prováděn dotazníkový výzkum v rámci
projektu Nemocnice ČR. Z výsledků dotazníkového šetření66 prováděného organizací
66
http://www.hc-institute.org/userfiles/files/zebricek-ceskych-nemocnic-2012-tiskova-zprava.pdf
29
HealthCare Institute67 v rámci celostátního hodnotícího projektu Nemocnice ČR. Z odpovědí na otázky týkající se informovanosti a komunikace s pacientem je mimo jiné patrný: Meziroční nárůst spokojenosti pacientů s navrţeným postupem léčby. Od roku 2008 do roku 2012 se spokojenost zvýšila o 8,3 procentních bodů (tj. z 85,3 % na 93,6 %). Meziročně stoupl počet respondentů v oblasti srozumitelného seznámení s moţnými riziky případného lékařského zákroku o 4 procentní body (z 81 % na 85 %). Dotazníkové šetření probíhalo v období od 1. 3. 2013 do 30. 3. 2013 ve 159 nemocnicích s akutními lůţky z celé České republiky. Zúčastnilo se jej 40908 osob (96 % respondentů hlasovalo pomocí tištěného dotazníku, 4 % přes web). Zajímavou součástí dotazníku v tomto projektu je otázka „Jak často se personál při komunikaci s Vámi usmívá“, a je potěšující, ţe i v této oblasti byl zaznamenán meziroční nárůst o 5,8 procentních bodů (tj. z 41,8 % na 47,6 %). V komentáři pro Medical Tribune Raiter68 poloţil otázku: „Nehrozí, ţe se nemocnice v důsledku takovýchto výzkumů stanou malebnými centry povrchních úsměvů ohleduplně komunikujících lékařů, kteří neumí vzít do ruky skalpel, nebo nasadit efektivní léčbu?“ K zodpovězení této otázky stačí mít dostatek empatie, dokázat se vcítit do pocitů pacienta, na chvíli si představit, jak se cítí a v jakém prostředí by bylo lépe lékaři, kdyby se stal v tu chvíli také pacientem. Úroveň kvality zdravotních sluţeb je bezesporu důleţitá nejen z pohledu přístrojové vybavenosti a profesní odbornosti, ale především také
67
HealthCare Institute je nezisková organizace, která napomáhá postupně zvyšovat kvalitu poskytované péče o pacienty v nemocnicích. Snaţí se diskutovat s managementem a zřizovateli nemocnic o nasazování nových manaţerských přístupů, obvyklých v západní EU a USA. 68 RNDr. Tomáš Raiter, řešitel projektu Kvalita Očima pacientů Zabývá se měřením kvality ve zdravotnictví. Je řešitelem projektů Kvalita Očima Pacientů a Kvalita Pracovního Ţivota. Vystudoval Matematickofyzikální fakultu UK. Od roku 1994 se věnuje sociologickému a marketingovému výzkumu. Je spoluzakladatelem společnosti STEM/MARK, členem světové asociace výzkumu ESOMAR. Je zakládajícím členem české asociace předních výzkumných agentur SIMAR a v letech 98-2002 působil jako člen představenstva a prezident SIMAR. V současné době je odborným garantem metodiky měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů, uplatňované ve všech fakultních nemocnicích, psychiatrických léčebnách a řadě dalších zdravotnických zařízení. Je spoluautorem publikací Marketingový výzkum v praxi a Strategický marketing zdravotnických zařízení, přednáší na VŠE Praha.
30
z pohledu spokojenosti pacientů v oblasti jeho pocitu dostatečného uspokojení touhy po informovanosti, vykazováním respektu a úcty Dalším řešením vedoucím ke zlepšení komunikace lékaře s pacientem jsou kurzy v rámci projektů zaměřené na tuto problematiku. Pro příklad uveďme např. projekt : Prevence konfliktů lékařů první linie, který vytvořila OS ČLK Praha ve spolupráci se vzdělávací společností Minerva.69 Přístup k pacientovi a komunikace a jeho cíle70 Komunikace lékaře a pacienta aneb komunikace pro kaţdý den71 Všechny tyto kurzy jsou zařazeny do programu celoţivotního vzdělávání. Po absolvování kurzu získá účastník určitý počet kreditů, které se započítávají do uvedeného vzdělávání. Při nesplnění stanoveného počtu kreditů v daném období hrozí lékaři ztráta licence.
69
http://www.konflikty-lekaru.cz/?q=node/2 http://www.vzdelavani-zdravotniku.cz/lekarsti-zdravotnicti-pracovnici/zakladni-informace-o-projektu 71 http://www.lkcr.cz/kurzy-clk-255.html?item.id=99839&do%5Bload%5D=1 70
31
PRAKTICKÁ ČÁST 6 Metodika výzkumu Metodou výzkumu pro tuto práci jsme zvolili kvantitativní výzkum formou dotazníkového šetření. Oslovení respondenti odpovídali na otázky písemně a nebyli časově limitovaní. Otázky k přípravě dotazníku jsme čerpali z dotazníku, který je pouţíván v projektu Kvalita Očima pacientů. Projekt se zabývá šetřením úrovně poskytovaných sluţeb zdravotní péče v nemocnicích s lůţkovou částí na území celé České republiky, kde je přímým zřizovatelem Ministerstvo zdravotnictví. Tento průzkum provádí agentura STEM/MARK v rámci projektu Kvalita Očima pacientů kaţdoročně jiţ od roku 2009. Pro naše šetření jsme pouţily hodnocení z roku 2011 uskutečněné v nemocnici Na Homolce. V druhé části vyhodnocení této práce jsme výzkum agentury STEM/MARK
v rámci
projektu Kvalita Očima pacientů pouţili k porovnání našich výsledků. Jako
cílovou skupinu pro
naše
šetření jsme
zvolili skupinu pacientů
náhodně oslovených v prostorách nemocnice Na Homolce v Praze 5. Osloveno bylo celkem 60 osob. 3 respondenti uvedli,ţe mají zdravotnické vzdělání (celkem 5,0 % z výzkumného vzorku) Jedna osoba uvádějící, ţe má zdravotnické vzdělání nevěděla, co znamená pojem informovaný souhlas. Dále celkem 15,0 % respondentů bylo z oddělení pro dětské pacienty, tedy bylo osloveno 9 odpovědných zástupců – rodičů dětí. Dotazník byl koncipován tak, aby poslouţil k vyhodnocení šetření o informovanosti pacientů, ze strany lékařských i nelékařských zdravotnických pracovníků. Dotazník obsahoval celkem 10 otázek z čehoţ 6 bylo shodných s otázkami z obsáhlého dotazníku agentury STEM/MARK. Zbývající čtyři jsme formulovali tak, aby přesněji vyjadřovaly dotazy týkající se problematiky informovaného souhlasu.
6.1 Dotazníkové šetření V Nemocnici Na Homolce v Praze bylo v období od 1. 5. 2013 do 31.5.2013 poţádáno 60 náhodně oslovených pacientů o vyplnění dotazníku. Dotazník obsahoval 10 otázek a byl zaměřen na výzkum v oblasti informovanosti pacientů o jejich zdravotním 32
stavu, povědomí o institutu informovaného souhlasu, úroveň komunikace zdravotnického personálu. Otázka č. 1 Máte zdravotnické vzdělání? Z 60 oslovených respondentů 3 udali, ţe mají zdravotnické vzdělání, coţ je 5,% z celkového počtu (tabulka č. 1., graf č. 1). Tabulka č. 1 Vzdělání 1. Máte zdravotnické vzdělání? Počet
Počet v %
Ano
3
5,0
Ne
57
95,0
0
0,0
60
100,0
Bez odpovědi Celkem Graf č. 1 Vzdělání
33
Otázka č. 2 Víte, co znamená pojem informovaný souhlas? Pojmu informovaný souhlas rozumí 27 osob, coţ je 45,0 % z celkového počtu oslových respondentů (tabulka č. 2, graf č. 2). Tabulka č. 2 Informovaný souhlas 2. Víte, co znamená pojem informovaný souhlas? Počet
Počet v %
Ano
27
45,0
Ne
30
50,0
3
5,0
60
100,0
Bez odpovědi Celkem
Graf č. 2 Informovaný souhlas
34
Otázka č. 3 Máte dojem, že dostáváte od lékaře dostatek informací o svém zdravotním stavu a dalším průběhu Vaší léčby? Na základě šetření 30 pacientů, tj. 50 % dotazovaných, odpovědělo, ţe získává dostatečné mnoţství informací o svém zdravotním stavu. Z tohoto počtu si jich 21 (35,0 %) myslí, ţe dostatek informací nedostává a 9 osob (25,0 %) neví, zda jsou podávané informace dostačující (viz tabulka č. 3, graf. č. 3). Tabulka č. 3 Dostatek informací o zdravotním stavu 3. Máte dojem, ţe dostáváte od lékaře dostatek informací o svém zdravotním stavu a dalším průběhu Vaší léčby? Počet
Počet v %
Ano
30
50,0
Ne
21
35,0
9
10,0
60
100,0
Neví Celkem
Graf č. 3 Dostatek informací o zdravotním stavu
35
Otázka č. 4 Cítíte celkově, že jste byl/a léčen/a s úctou a respektem? Téměř polovina z dotazovaných tj. 27 osob (45,0 %) se domnívá, ţe je léčena s úctou a respektem. Alarmující oproti tomu je, ţe celá polovina odpovídajících tj. 30 osob (50,0 %) má pocit nedostatečného respektu a úcty ze strany zdravotnického personálu při jejich léčbě.(viz tabulka č. 4, graf č. 4). Tabulka č. 4 Úcta a respekt 4. Cítíte celkově, ţe jste byl/a léčen/a s úctou a respektem? Počet
Počet v %
Ano
27
45,0
Ne
30
50,0
3
5,0
60
100,0
Neví Celkem
Graf č. 4 Úcta a respekt
36
Otázka č. 5 Stalo se Vám, že jste dostal/a během pobytu v nemocnici od zdravotnického personálu protichůdné informace? V tabulce č. 5 a grafu č. 5 je presentována zjištěná informace, ţe 21 osob, coţ je 25,0 % z celkového počtu má pocit, ţe dostává od zdravotnického personálu protichůdné informace. Přičemţ více neţ polovina (33 pacientů - 55,0 %) se domnívá, ţe je informována správně. Pouze 6 jedinců nezná odpověď na otázku (10,0 %). Tabulka č. 5 Protichůdná informace 5. Stalo se Vám, ţe jste dostal/a během pobytu v nemocnici od zdravotnického personálu protichůdné informace? Počet
Počet v %
Ano
21
25,0
Ne
33
55,0
6
10,0
60
100,0
Neví Celkem
Graf č. 5 Protichůdná informace
37
Otázka č. 6 Když jste položil/a lékaři důležitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Tabulka č. 6 a graf č. 6 zobrazuje 70,0 % (42 osob) spokojenost pacientů s odpovědí lékaře na důleţitou otázku. 15 (25,0 %) pacientů spokojeno nebylo a 3 jedinci (5,0 %) neví. Tabulka č. 6 Lékař – jasná odpověď 6. Kdyţ jste poloţil/a lékaři důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Počet
Počet v %
Ano
42
70,0
Ne
15
25,0
3
5,0
60
100,0
Neví Celkem
Graf č. 6 Lékař – jasná odpověď
38
Otázka č. 7 Když jste položil/a zdravotní sestře důležitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Při poloţení důleţité otázky zdravotní sestře (tabulka č. 7, graf č. 7) se polovina dotazovaných (30 osob) domnívá, ţe jim bylo odpovězeno srozumitelně; pouze 15 osob (25,0 %) odpovědi nerozuměla. Tabulka č. 7 Zdravotní sestra – jasná odpověď 7. Kdyţ jste poloţil/a zdravotní sestře důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? Počet
Počet v %
Ano
30
50,0
Ne
15
25,0
Neví
15
25,0
Celkem
60
100,0
Graf č. 7 Zdravotní sestra – jasná odpověď
39
Otázka č. 8 Byl/a jste při hospitalizaci seznámen/a s právy nemocného? Z 50,0 % dotazovaných pacientů (30 osob) nebylo se svými právy seznámeno; 15 osob (25,0 %) seznámeno bylo a stejný počet nevzpomíná. Tabulka č. 8 Práva nemocného 8. Byl/a jste při hospitalizaci seznámen/a s právy nemocného? Počet
Počet v %
Ano
15
25,0
Ne
30
50,0
Neví
15
25,0
Celkem
60
100,0
Graf č. 8 Práva nemocného
40
Otázka č. 9 Myslíte si, že zásadní rozhodnutí o postupu Vaší léčby by měl mít vždy ošetřující lékař? V tabulce č. 9 a grafu č. 9 vidíme, ţe 21 osob, coţ je 35,0 % z celkového počtu, by chtělo, aby zásadní rozhodnutí o jejich léčbě učinil vţdy lékař; 30 respondentů (50,0 %) by nechtělo svěřit zásadní rozhodnutí pouze lékaři a 9 (15,0 %) pacientů o otázce nepřemýšlelo. Tabulka č. 9 Konečné rozhodnutí 9. Myslíte si, ţe zásadní rozhodnutí o postupu Vaší léčby by měl mít vţdy ošetřující lékař? Počet
Počet v %
Ano
21
35,00
Ne
30
50,0
9
15,0
60
100,0
Neví Celkem
Graf č. 9 Konečné rozhodnutí
41
Otázka č. 10 Máte pocit, že informovaný souhlas
v České republice funguje
dostatečně? Čtyři dotazovaní, tj. 10,0 % z celkového počtu, se domnívají, ţe informovaný souhlas v České republice funguje dostatečně. Oproti tomu 12 osob (20,0 %) se domnívá, ţe informovaný souhlas není dostatečný. Více neţ polovina, tj. 42 osob, tuto otázku nepovaţuje za důleţitou (70,0 %). Výsledky jsou patrny na tabulce a grafu č. 10. Tabulka č. 10 Česká republika a informovaný souhlas 10. Máte pocit, ţe informovaný souhlas v České republice funguje dostatečně? Počet
Počet v %
Ano
4
10,0
Ne
12
20,0
Neví
42
70,0
Celkem
60
100,0
Graf č. 10 Česká republika a informovaný souhlas
42
7 Diskuze V posledních dvaceti letech je problematika informovaného souhlasu stále více zmiňována v odborných i laických kruzích české veřejnosti. Po změně společenských poměrů v České republice v roce 1989 a po sjednocení Evropy se informovaný souhlas stal, mimo problematiku medicínského práva, v České republice, také problematikou politickou, neméně pak ekonomickou. V zájmu všech států Evropské unie bylo, a je ţádoucí, aby došlo ke sjednocení právních předpisů v oblasti poskytování zdravotní péče. Nejdůleţitějším krokem zasahujícím nad rámec českého medicínského práva bylo v tomto směru přijetí Úmluvy o lidských právech a biomedicíně v roce 2001. Jejím přijetím se v České republice výrazně zvýšila ochrana práv pacienta. Přímé uplatňování práv pacientů umoţňuje fakt, ţe Úmluva poţaduje svou prioritní aplikaci v případech, kdy dojde k rozporu jejich ustanovení s vnitrostátní úpravou. Přestoţe od přijetí řešené Úmluvy jiţ uplynulo více neţ deset let, udává jen malá část obyvatel České republiky, zejména z řad laické veřejnosti,ţe má praktické zkušenosti s informovaným souhlasem. Vyplývá to i z výsledků našeho dotazníkového šetření, které probíhalo v období od 1. 5. do 31.5.2013. Dotazník byl předloţen 60 náhodně osloveným pacientům v prostorách nemocnice Na Homolce v Praze. Obsahoval deset otázek z oblasti úrovně informovanosti pacientů o jejich zdravotním stavu, srozumitelnosti podávaných informací, či seznámením pacienta s jeho právy. Šest otázek (máte dojem, ţe dostáváte od lékaře dostatek informací,o svém zdravotním stavu?; cítíte celkově, ţe jste byl/a léčen/a s úctou a respektem? ; stalo se Vám, ţe jste dostal/a během pobytu v nemocnici od zdravotnického personal protichůdné informace? ; kdyţ jste poloţil/a lékaři důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? ; kdyţ jste poloţil/a důleţitou otázku zdravotní sestře dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a?; byl/jste při hospitalizaci seznámen/a s právy nemocného?) bylo po porovnání shodných s otázkami obsáhlého dotazníku, jaký je pouţíván k hodnocení poskytované zdravotní péče v nemocnicích s lůţkovou částí na celém území České republiky v projektu Kvalita Očima Pacientů 2012.72
72
http://www.hodnoceni-nemocnic.cz/
43
Čtyři otázky (máte zdravotnické vzdělání?; víte, co znamená pojem informovaný souhlas?; myslíte, ţe zásadní rozhodnutí o postupu Vaší léčby by měl mít vţdy lékař?; máte pocit, ţe informovaný souhlas v České republice funguje dostatečně?) byly pro potřeby našeho šetření formulovány konkrétněji, na úroveň informovanosti pacientů v institutu informovaného souhlasu. Alarmujícím je zjištění, ţe na otázku: „Víte, co znamená informovaný souhlas?“odpovědělo přímo v době probíhající hospitalizace 50 % dotazovaných (z celkového počtu 60 jedinců) negativně. Podle zjištěného by se dalo usuzovat, ţe komunikace lékařů s pacienty o informovaném souhlasu je nedostatečná. Je ovšem moţné, ţe pacient dostatečně nevnímá podávané informace, nezná a nepředpokládá, ţe pro něj
mají určitý
právní statut v podobě jejich vyslovení
informovaného souhlasu. Ve srovnání s výše uvedenou skutečností není uţ tak překvapující, ţe na otázku: „Máte pocit, ţe informovaný souhlas v ČR funguje dostatečně?“ odpovědělo 42 pacientů (70%) z celkového počtu dotazovaných, ţe neví. Zajímavé bylo i vyhodnocení otázky, která je součástí dotazníku v projektu (KOP) „Byl/a jste při hospitalizaci seznámen/a s právy pacienta?“ Zatímco v našem šetření odpověděla polovina dotazovaných, tj. 30 osob, z celkového počtu 60 respondentů, ţe ne, tak z výsledků projektu KOP73 vyplývá, ţe skoro 95 procent oslovených (94,4 %) odpovědělo kladně. Z negativních výsledků našeho dotazníkového šetření by se dalo usuzovat, ţe informovaný souhlas v České republice, ani po přijetí zásadních právních úprav, stále nefunguje dostatečně na takové úrovni, na jaké je v zemích Západní Evropy. Svědčí o tom i stále narůstající počet stíţností, doručených naČeskou lékařkou komoru, z nichţ většina není na odbornou sloţku práce lékaře, ale právě na komunikaci lékaře s pacientem. Je tedy patrno, ţe úroveň komunikace lékařů s pacienty není kvalifikována. O snaze zlepšit úroveň komunikace českých lékařů svědčí i změny ve výukových programech na lékařských fakultách, kde začala být posluchačům teprve poměrně nedávno přednášena výuka o etice v souvislosti s komunikací s pacientem a klientem. V roce 2011 byla vydána první učebnice etiky a komunikace74, která má pomoci lékaře naučit, jak se bavit s pacientem a klientem, učí, je mimo jiné, empatii při sdělování nepříjemné zprávy a vysvětlování diagnóz pacientům a klientům. 73
74
http://www.hodnoceni-nemocnic.cz/hodnoceni.php?n=7&d=5&r=x&u=x;x;x;x;x;1;N PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 37 s. ISBN 97880-247-3976-2.
44
Potěšující je i skutečnost, ţe vzrůstá zájem lékařů o kurzy zaměřené právě na problematiku komunikace s pacientem, které jsou jiţ dnes zahrnuty i do programu jejich celoţivotního vzdělávání. Ať je tedy problematika informovaného souhlasu více spojována v kontextu s právem, medicínou, politikou, či jinými obory, vţdy bude docházet k situacím, kdy se budou v určitém bodě ve svých zájmech nutně střetávat. Po zlepšení kompetencí v oblasti komunikace lékaře s pacientem (otázka informovaného souhlasu), by mělo docházet jiţ moţná, co nejméně domáhání si práva pacienta v soudních sporech. Prevence je tedy vzdělaný lékař a jeho kvalifikovaná komunikace s pacientem či klientem. Lékař si musí být vědom skutečnosti, ţe pacient se ocitá v prostředí pro něj neznámém, bez rodiny a domácího zázemí a je naopak obklopen novým, pro něj často nepřijatelným, s cizími lidmi, kteří pouţívají v komunikaci s ním odborné výrazy, které nezná, a tudíţ jim nerozumí. Je tedy jen na dovednostech lékaře, aby se uměl ptát, ale zároveň i naslouchat. Měl by si být vědom toho, ţe pacient z informací, kterých se mu dostává, by měl mít moţnost svobodně vyhodnotit pro sebe ten nejlepší způsob péče o své zdraví, spolurozhodovat s ním tak, aby v rozhodnutí cítil svobodu,ale i respekt. Jen tímto způsobem je moţné ve zdravotnických zařízeních vytvářet účinné sociální interakce mezi lékařem a pacientem a tím posílit motivaci pacienta ke spolupráci v navrácení jeho zdraví.
45
8 Závěr Předloţená bakalářská práce je věnována problematice informovaného souhlasu. Pod pojmem informovaný souhlas můţeme chápat konsenzuální výrok, který uzavírá v moderní medicíně komunikaci mezi pacientem a lékařem. Tento poučený kvalifikovaný souhlas se stává v moderní medicíně a příslušné komunikaci s pacientem nepostradatelný, včetně postupů, které jsou navrţeny pro další diagnostiku i léčbu a přijaté pacientem. Informovaný souhlas je vnímán jako základ rovnováhy mezi pacientem i lékařem. Je antagonismem čistého paternalismu lékaře, byť pojatého v dobrém úmyslu a v dobré víře (bona fide) v optimálním zájmu pacienta. Informovaný souhlas je tedy vyjádřením větší otevřenosti v mezilidských vztazích, v tomto případě mezi lékařem a pacientem. Účelem a smyslem informovaného souhlasu není vynutit si souhlas pacienta proti jeho svobodné vůli, či získat od něj podpis, ale detailně jej informovat o kvalifikované zdravotní sluţbě, která mu bude poskytnuta. Základními náleţitostmi informovaného souhlasu pacienta, explicitně vymezenými novou právní úpravou jsou: jeho svoboda, srozumitelnost, informovanost a kvalifikovanost. V právu kaţdého jedince je rozhodovat svobodně o svém zdraví a na druhé straně jeho ochrana, která vyplývá z přísahy lege artis dané lékařem. Pacient se dostává do zdravotnického zařízení na základě zdravotních problémů, tedy s obavami o své zdraví a často ve stresu. V praktickém uplatnění výše zmíněných skutečností je proto nutné, aby byl pacient přijat vlídně a s porozuměním ve zdravotnických institucích. Jeho obavy byly eliminovány od samého počátku a pochopil, ţe zdravotník není vládce nad jeho zdravím, ale partnerem, který s ním bude na léčbě spolupracovat a poskytovat mu pocit jistoty a bezpečí.
46
9 Seznam literatury a dokumentů 9.1 Publikace HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas. Proč a jak ? 1.vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-497-3. MACH, J. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. vydání. Praha : Nexis, 2005. ISBN 978-80-8619-993-1. MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha : C.H.Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. 1. vydání. Praha : Grada, 2010. 244 s. ISBN 978-80-247-235-7. PTÁČEK, R.; BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. ŠÁMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. Praha : Karolinum, 2006. 353 s. ISBN 80-246-1091-4.
47
9.2 Právní normy a další předpisy Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě Zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních sluţbách, zákona o specifických zdravotních sluţbách a zákona o zdravotnické záchranné sluţbě Zákon č. 96/2001 Sb. Úmluva o biomedicíně Zákon č. 20/1966 Sb. § 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu § 28 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. § 31 odst.1 zákona č. 372/2011 Sb. § 34 odst.1 zákona č. 372/2011 Sb. Vyhláška č. 98/2012 Sb.
48
9.3 Internetové zdroje http://zakony.centrum.cz/ustava-ceske-republiky [20014-06-22] http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/6/pdf [20014-06-22] http://www.ilaw.cas.cz/medlawjournal/index.php/medlawjournal/article/view/1/pdf [20014-06-22] http://www.umirani.cz/etika-a-lecba-bolesti.html [20014-06-22] http://www.vzp.cz/poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-23-2012/lekaripodcenuji-vyznam-komunikace-s-pacienty [20014-06-22] http://www.szu.cz/cekz/dokumenty/akreditace/Pravni_aspekty_inform_souhlasu_pacienta. pdf [20014-06-22] http://www.radapartner.cz/sluzby/medicinske-pravo/cz [20014-06-22] http://ona.idnes.cz/lekari-se-budou-ucit-chovat-ddy/zdravi.aspx?c=A070515_153751_zdravi_bad [20014-06-22] http://www.hodnoceni-nemocnic.cz/Jak-projekt-meri-kvalitu-zdravotnich-sluzeb[1].html [20014-06-22] http://www.hc-institute.org/userfiles/files/zebricek-ceskych-nemocnic-2012-tiskovazprava.pdf [20014-06-22] http://www.konflikty-lekaru.cz/?q=node/2 [20014-06-22] http://www.vzdelavani-zdravotniku.cz/lekarsti-zdravotnicti-pracovnici/zakladniinformace-o-projektu [20014-06-22] http://www.lkcr.cz/kurzy-clk-255.html?item.id=99839&do%5Bload%5D=1 [2014-06-22] http://pravapacientu.poradna-prava.cz/folder05/Vademecum_pacienta.pdf [2014-06-22] http://www.ferovanemocnice.cz/data/Umluva%20o%20biomedicine.pdf
49
10 Přílohy Příloha č. 1 Dotazník pro pacienty hospitalizované v nemocnici na Homolce v období od 1.5.2013 do 31.5.2013 Dobrý den, jmenuji se Renáta Zárubová. Jsem studentkou třetího ročníku bakalářského studia oboru Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb na Bankovním institutu vysoké školy v Praze. Dovoluji si Vás poţádat o vyplnění dotazníku, který mi bude významným zdrojem informací k závěrečné bakalářské práci na téma: „Informovaný souhlas“.
Dotazník je anonymní.
Prosím, zakrouţkujte svou odpověď. 1. Vaše pohlaví? a) ţena b) muţ 2. Víte, co znamená pojem informovaný souhlas? a) ano b) ne c) nevím 3. Máte dojem, ţe dostáváte od lékaře dostatek informací o svém zdravotním stavu a dalším průběhu Vaší léčby? a) ano b) ne c) nevím 4. Cítíte celkově, ţe jste byl/a léčen/a s úctou a respektem? a) ano b) ne 50
c) nevím 5. Stalo se Vám, ţe jste dostal/a během pobytu v nemocnici od zdravotnického personálu protichůdné informace? a) ano b) ne c) nevím 6. Kdyţ jste poloţil/a lékaři důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? a) ano b) ne c) nevím 7. Kdyţ jste poloţil/a zdravotní sestře důleţitou otázku, dostal/a jste odpověď, které jste rozuměl/a? a) ano b) ne c) nevím 8. Byl/a jste při hospitalizaci seznámen/a s právy nemocného? a) ano b) ne c) nevím 9. Myslíte si, ţe zásadní rozhodnutí o postupu Vaší léčby by měl mít vţdy ošetřující lékař? a) ano b) ne c) nevím 10. Máte pocit, ţe informovaný souhlas v České republice funguje dostatečně? a) ano b) ne c) nevím Datum ……………… Za vyplnění dotazníku Vám děkuji. Renáta Zárubová
51
