KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISTAM NEGERI KUDUS PANITIA PENJARINGAN BAKAT CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE 2OL7 - 2O2L
f.
conge Ngembalrejo P0. B1x.
sl I
(029L) 4s267T Fax.441613 Kudus 59322
N
PERPANIANGAN DAN REVISI PENGUMUMAN PENIARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIOD E 2OL7.2O2L No. B-860/sti.0 S/PANIAR/HM.00/1 /20L7 Assalamu' al aikum Wr. Wb.
Berdasarkan Keputusan Ketua srAIN Kudus No. B-BZ2/sti.O5/Kp. o0.t/0r/201,7 tanggal 11 fanuari 201'7 maka_Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus r".pu.prnjang penjaringan bakal calon ketua STAIN Kudus periode 2017-2021, dengan persyaratan se-bagai berikut:
A.
Persyaratan Umum
:
Persyaratan Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen
a. Fotokopi SK
Pengangkatan sebagai pega-ui Negeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh
b. Fotokopi SK pengangkatan Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhimya masajabatan Ketua STAIN Kudus Memiliki pengalaman manaierial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun.
Menyerahkan Surat
Keterane"dn
Sehat dari dokter pemerintah
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-
Tidak sedang dipidana
berdasarkan
putusan pengadilan
sebagai dosen yang
telah dilegalisir oleh Rektor /Ketua Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTp) yarg *asitl berlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 0l Mei2017 Fotokopi SK jabatan paling rendih- Ket,ri Junxan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun yang telah dilegalisir oleh Rektor /Ketua. Bagi yang sudah tidak menduduki jabatan pada saat mendaftai bakal calon, ditambah dengan fotokopi SK pemberhentian jabatan yang dilegalisir oleh Rektor/Ketua
Asli Surat
Keterangan
Senii--aari
Surat Pernyataan bermaterai np.
O"OOO,-
Surat Pemyataan berm aterai Rp. 6nOO,
yang
berkekuatan hukum
Mencalonkan diri sebagai Ketua a.Surat Pernyataan bermaterai np. OnOO, STAIN Kudus periode tahun 2017- b. Ijin dari Rektor / Ketua perguruan tin
aotter
No
Persyaratan
Bukti
2021 secara tertulis 9.
bersanskutan
Menyerahkan pernyataan tertulis Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinan meliputi: serta program peningkatan mutu STAIN Kudus a, Visi dan misi kepemimpinan selama 4 (empat) tahun ke depan
b. Program peningkatan mutu perguruan tinggi
B.
Persyaratan Khusus No
Persyaratan
Bukti
I
Lulusan Program Doktor
Fotokopi ljazah 53 yang telah dilegalisir oleh
2.
Memiliki |abatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala
lembaga pendidikan yang mengeluarkan. Fotokopi SK jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua
C. PersyaratanTambahan No I 2.
J.
Persyaratan
Daftar
Menyerahkan
Bukti Riwayat
Hidup Menyerahkan Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar Menyerahkan Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan [tugas tambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila
Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli.
Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 flima) lembar Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-
terpilih sebagai Ketua STAIN Kudus periode 201.7 -202I TATA CARA PENDAFTARAN:
a. Pendaftar harus datang Iangsung/tidak boleh diwakilkan b. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuaijadwal pendaftaran mulai
c' d.
e.
- Senin s/d Kamis - Jum'at
:
fam 08.30-16.00 WIB :Jam 08.30-16.30 WIB Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli, dan 2 (dua) fotokopi. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektorat STAIN Kudus [Lantai II),11, Conge Ngembalrejo PO. BOX 51 Kudus Bagi pendaftar yang sudah melakukan pendaftaran pada tanggal 03 s.d 10 Januari 2017, dapat melengkapi berkas-berkas pendaftarannya sampai dengan tanggal 17 Januari20lT, :
Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode ZT|T-2021, adalah sebagai berikut : No. 1..
Hari/Tanggal Selasa,03 fanuari 2017
Kegiatan Pengumuman Penjaringan Bakal Calon
Hari/Tanggal
No. 2.
Kegiatan Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-202I
Selasa s.d Selasa 03 s.d
17
lanuari?}l7
3.
Rabu s.d fum'at, 18 s.d 20 fanuari 2017
Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-202,1.
4.
Senin, 23 lanuari 2017
5.
Selasa, 24 Januari 2017
6.
Rabu, 25 fanuari 2077
Penetapan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021. Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN Kudus Periode tahun 2017 -2021. Penyerahan Hasil Penjaringan kepada Ketua STAIN Kudus
Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode 20L7-202I, dengan alamat: STAIN Kudus, fl. Conge Ngembalrejo PO. BOX 5L Kudus. Contact Person : L. Siti Malaiha Dewi, S.Sos., M.Si. (081280008160) 2. Dr. Moh. Rosyid, S.Ag., M.Pd. (08L225591,6t) Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu' al aikum Wr. Wb.
Ketuh Panitia
Kudus, lL fanuari 2017 Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus 20L7-202L Sekretaris PANITIAPENJAruNGAN
BAKALCALONIGTUA STAINKI,'DUS PERIODE
Farid NIP. 1970070
laih5 Dewi, S.Sos, M.Si. 7706262005012005
tahui AIN Kudus
ul Mufid, M.S.l 09721.986031005
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Pas Photo 4 X 6 Berwarna dgn latar belakang merah
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Fungsional
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor
: ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..
No. Telepon Kantor
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..
No. Telepon Rumah/HP
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat email
: ………………………………………………………………………………………..
ID Google Scholar
: ………………………………………………………………………………………..
dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
IDENTITAS DIRI Nama NIP Pendidikan Pangkat/Golongan Ruang
Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah
Instansi/Unit Kerja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email ID Google Scholar No. HP Alamat Kantor :
Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon
Alamat Rumah :
Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN NO 1. 2. 3. 4. Dst.
NAMA LEMBAGA
JURUSAN/PRODI
DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN
TAHUN LULUS
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
III.
RIWAYAT JABATAN NO 1. 2. 3. 4. Dst.
IV.
NAMA JABATAN
INSTANSI
TAHUN
KETERANGAN
PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO
JUDUL PENELITIAN
JABATAN DALAM PENELITIAN
SUMBER DANA
TAHUN
1. 2. 3. 4. Dst. V.
PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO 1. 2. 3. 4. Dst.
VI.
JUDUL PENGABDIAN
TAHUN
SUMBER DANA
PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO
JUDUL
INTERNASIONAL/ NASIONAL
TAHUN
PENERBIT
1. 2. 3. 4. Dst. VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI NO 1. 2. 3. 4. Dst.
JUDUL KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN NO 1. 2. 3. 4. Dst. IX.
BENTUK PENGHARGAAN
TAHUN
PEMBERI
JABATAN DALAM ORGANISASI
TAHUN
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH NO
NAMA ORGANISASI
1. 2. 3. 4. Dst. X.
LAIN-LAIN *) 1. 2. 3. 4. Dst.
*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………………, …………………………………. Pendaftar
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a lengkap
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ………………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang
: ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
