SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Universitas Andalas FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838 e-mail : [email protected]

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa : Nama No. Buku Pokok Jurusan / Prog. Studi

: ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan. Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Padang, _________________ Kepala Perpustakaan Universitas Andalas

Pembantu Dekan I,

_________________________ NIP.

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA(K) NIP. 195311091982112001 Pengurus Koperasi Universitas Andalas

_____________________ Mengetahui / Disetujui Oleh : Kepala Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

__________________________ NIP. Catatan : 1. Dibuat rangkap 2 2. Coret yang tidak perlu

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah :

Nama

: __________________________________________________

No. Buku Pokok

: __________________________________________________

Tempat Tgl. Lahir

: __________________________________________________

Jurusan

: __________________________________________________

Program Studi

: __________________________________________________

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri

Mengetahui : Pembantu Dekan I

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA(K) NIP. 195311091982112001

Padang, _____________________ Yang Menyatakan ,

____________________________ BP.

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand : DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE _____ TAHUN ______ 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Status Perkawinan 5. No. Buku Pokok 6. Fakultas 7. Jurusan / Program Studi 8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas 9. Tanggal Lulus 10. Lama Studi 11. Indeks Prestasi Kumulatif 12. Predikat Lulus 13. Asal SMU 14. Nama Orang Tua 15. Pekerjaan Orang Tua 16. Alamat Orang Tua 17. Judul Skripsi 18. Pembimbing 19. No. HP 20. Alamat Email

: __________________________________ : Laki – laki / Perempuan : ___________________________________ : Kawin / Belum Kawin / Janda * ) : ___________________________________ : Kedokteran Unand : Dokter Umum, SP.1, S.Ked *) : ___________________________________ : ___________________________________ : _____________ Tahun _________ Bulan : ___________________________________ : Memuaskan, Sangat Memuaskan : ___________________________________ : ___________________________________ : ___________________________________ : ___________________________________ : ___________________________________ : 1. _________________________________ 2. _________________________________ : ___________________________________ : ___________________________________

Mengetahui : Pembantu Dekan I,

Padang, ___________________ Yang Menyatakan ,


____________________________ BP.

*) Coret Yang Tidak Perlu (*) Hanya untuk S. Ked

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Universitas Andalas FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838 e-mail : [email protected]

No. Lulus Fakultas No. Lulus Unand

: :

BIODATA MAHASISWA 1. N a m a 2. Buku Pokok 3. Jenis Kelamin 4. Tempat / Tgl Lahir 5. Negeri Asal 6. Status Perkawinan 7. Urutan Anak ke 8. Agama 9. Fakultas 10. Jurusan / Prog. Studi 11. Selesai Pendidikan 12. Lama Studi 13. Asal S M U 14. Alamat di Padang 15. Ijazah SMU Tahun

: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) : Kedokteran Unand : Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked *) : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________

16. ORANG TUA a. Nama b. Tempat / Tgl Lahir c. Agama d. Pendidikan e. Pekerjaan / Jabatan f. Alamat Lengkap 7. Nama Isteri / Suami 18. Nama Anak

AYAH IBU : ______________________________________________ : ______________________________________________ : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : 1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. _____________________________________________ : _____________________________________ : ____________________________________________

19. No. HP 20. Alamat Email

Mengetahui Pembantu Dekan I,

Padang, ___________________ Diisi dengan sebenarnya oleh,


____________________________ BP.

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PERIODE KE III TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Nama Nomor Urut

Buku Pokok

Jenis

Lahir

Nama Orang Tua

Wisudawan/ti Kelamin

Tempat

Tanggal

Terdaftar Alamat

Tahun

Tanggal Lulus

Lama Studi Thn

BLN

Pre IPK

dikat

Program Studi

Peringkat Akreditasi

Nomor

Pendidi kan

Akreditasi

Terakhi r

1 022/BAN-PT/AkXIV/S1/VIII/2011

2 3

A

Padang, Yang menyatakan,

( No.BP

Catatan: 1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah. 2. Penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir. 3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik

)

Alamat No.HP

email

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Recommend Documents