I N S T A N D H O U D I N G
Hoe houd je het operatiecentrum functioneel en veilig?
Als nieuwbouw nog geen optie is In een nieuw te bouwen operatiecentrum kunnen nieuwe medische technologieën en eisen relatief eenvoudig worden geïntegreerd. Maar hoe houd je het huidige operatiecentrum functioneel en veilig wanneer nieuwbouw om wat voor reden (nog) niet aan de orde is?
H
et operatiecentrum is bij uitstek een omgeving waarin veel nieuwe medische technologieën hun intrede doen. Tegelijkertijd wordt er veel aandacht besteed aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Denk aan de introductie van procedures zoals de time-out, maar ook aan nieuwe eisen die van buitenaf worden gesteld aan de fysieke omgeving van het operatiecentrum, inclusief technische installaties.
worden intensiever ingezet voor informatie- en kennisuitwisseling en als middel voor verwerking en opslag van (medische) gegevens. Daarnaast worden ze steeds vaker gebruikt om tijdens de operatie diagnostische informatie toe te kunnen passen. Maar ook in het kader van opleiding, onderwijs en onderzoek spelen multimedia een steeds belangrijkere rol. PATIËNTVEILIGHEIDSEISEN
Een mooie uitdaging om nieuwe medische technologieën en veiligheidseisen in deze fysieke omgeving te integreren. Maar wat wanneer nieuwbouw nog lang op zich laat wachten? Bijvoorbeeld omdat de financiering niet rondkomt, omdat gesprekken over fusies nog niet zijn afgerond of omdat er geen besluitvorming plaatsvindt vanwege onvoldoende zekerheid over de consequenties van de gehanteerde volumenormen. Het kan natuurlijk ook zijn dat het OK-complex weliswaar wat ouder is, maar nog niet oud genoeg om te worden vernieuwd. NIEUWE TECHNOLOGIEËN
De introductie van nieuwe technologieën laat vaak niet meer op zich wachten tot het moment dat er een nieuw ziekenhuis of operatiecentrum wordt gebouwd. Goed zichtbaar is dat bij de introductie van beeldvormende technieken in de operatiekamer. Hybride operatiekamers, operatiekamers met MRI of CT, worden steeds vaker gerealiseerd binnen het bestaande operatiecentrum. Hetzelfde geldt voor multimedia. Deze 22
FMT Gezondheidszorg
Dan zijn er nog de eisen aan de fysieke omgeving die worden gesteld door toezichthoudende organen, beroepsgroepen, koepelorganisaties, gespecialiseerde werkgroepen en verenigingen. Veelal
DOOR: INGRID A.W. DE JONG EN HERMAN DE BRUIN, CONSULTANTS AT OSBORNE*). FOTO’S: AT OSBORNE/MARTIN VAN WELZEN FOTOGRAFIE
met als doel een bijdrage te leveren aan de veiligheid van de patiënt. We noemen er een paar, die grote impact kunnen hebben op de fysieke omgeving van het operatiecentrum. Holding In 2008 wordt ziekenhuizen in het IGZ-rapport ‘Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in het operatieve proces’ opgedragen de holding uitsluitend nog voor deze functie te gebruiken wanneer deze ruimte deel uitmaakt van de overdracht van de verpleegafdeling naar de operatiekamer. Ziekenhuizen mogen dus geen gecombineerde holding/recovery meer hebben.
Verticale downflow Uit die tijd dateert ook de grote druk op ziekenhuizen om laminaire downflowsystemen toe te passen. Mengende systemen werden in de ban gedaan en veel ziekenhuizen moesten zich ‘op slopershoogte’ begeven om aan de strengere luchtkwaliteitseisen te kunnen voldoen. Op dit moment is het wachten op de nieuwe richtlijn ‘Luchtkwaliteit in operatieafdeling klasse 1’ van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Daarin wordt naar verwachting een genuanceerder standpunt ingenomen. De richtlijn legt een relatie tussen de aard van de ingreep en de aan de operatiekamer te stellen eisen aan het luchtbehandelingssysteem. Gewrichtsvervangende operaties dienen plaats te vinden in een operatiekamer met een verticale downflow. Schone ingrepen waarbij endoprothesen worden geïmplanteerd, vergelijkbaar met gewrichtsprothesen, bij voorkeur ook. Voor andere ingrepen kan een keuze gemaakt worden tussen verticale downflow of mengende luchtbehandelingsystemen. Interessant is ook dat de voorkeur wordt uitgesproken voor een aparte opdekruimte per operatiekamer. Monitoring Nog een voorbeeld. Er worden in het kader van
patiëntveiligheid eisen gesteld aan het meten, presenteren en vastleggen van omgevingsfactoren in de operatiekamer. Grondlegger hiervan is onder meer het ‘Beheersplan luchtbehandeling voor de operatieafdeling 2005’. Te noemen zijn onder andere de drukhiërarchie, de temperatuur, het aantal deurbewegingen en de status van onderhoud van de medische apparatuur. Enerzijds wordt beoogd daarmee gedrag te beïnvloeden, bijvoorbeeld door het meten van het aantal deurbewegingen. Anderzijds kunnen snel en adequaat (on)veilige situaties goed zichtbaar worden gemaakt, waarop vervolgens snel kan worden gereageerd. Bijna niemand zal moeite hebben de toegevoegde waarde hiervan te erkennen, maar de kostenbatenanalyse is soms een ander verhaal. Een geavanceerd systeem om deurbewegingen te tellen en registreren zonder onderliggende maatregelen om het gedrag te kunnen beïnvloeden, valt onder de categorie ‘wel duur, maar niet goed’. Overigens heeft het ‘Beheersplan luchtbehandeling voor de operatieafdeling 2005’ als grondlegger van de monitoring zelf inmiddels zijn formele status verloren. De beheersplannen die zieken-
huizen de afgelopen jaren op basis hiervan hebben gemaakt, zullen binnenkort getoetst moeten worden aan een nieuw kader. Dat wordt onder meer door de WIP aangereikt, maar is deels ook terug te vinden in het convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’. KEUZES MAKEN
Er is dus een continue stroom aan nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen en veiligheidseisen. Wat te doen als er, om wat voor reden dan ook, geen mogelijkheid bestaat om een volledig nieuw operatiecentrum te realiseren of het huidige grondig te renoveren? Om toch gebruik te kunnen blijven maken van een functioneel en veilig operatiecentrum moeten eenvoudigweg keuzes worden gemaakt. Keuzebepalende factoren nieuwe technologie Er spelen allerlei factoren een rol bij de keuze om bepaalde medisch-technologische ontwikkelingen in een bestaand operatiecentrum te implementeren. Nieuwe medische techniek kan nodig zijn om ingrepen beter of efficiënter te kunnen uitvoeren (verbeteringsinvestering). Ook kan nieuwe medische techniek nodig zijn voor het vervangen van verouderde techniek die direct geFMT Gezondheidszorg
23
I N S T A N D H O U D I N G
vaar oplevert voor de bedrijfscontinuïteit en/of de veiligheid van patiënt en medewerker (vervangingsinvestering). Daarnaast kan een sluitende businesscase het vertrekpunt zijn om nieuwe medische techniek in een bestaand operatiecentrum te implementeren (uitbreidingsinvestering). Tegelijkertijd kunnen er in het belang van de opleidings- en onderzoeksfunctie van het ziekenhuis redenen zijn om nieuwe medische technologie in het bestaande operatiecentrum te introduceren en de fysieke omgeving daarvoor aan te passen. Aanleiding kan ook verwachte imagowinst van een state-of-the-art-operatiekamer zijn.
levensduur en de te behalen veiligheidswinst? Een belangrijke wegingsfactor is ook of er een alternatief is waarmee het beoogde doel kan worden bereikt. Bijvoorbeeld het aanpassen van een werkwijze.
Om redenen van geld of beschikbare ruimte zullen soms keuzes gemaakt moeten worden tussen meerdere behoeftestellingen, zoals een hybride OK en een operatiekamer voor robotchirurgie. Dan zal een weging van de factoren moeten plaatsvinden. Aan de hand daarvan kan vervolgens een weloverwogen keuze worden gemaakt.
HET STAPPENPLAN
Keuzebepalende factoren patiëntveiligheid De keuze voor de te implementeren fysieke patientveiligheidseisen wordt ook door verschillende factoren bepaald. Bijvoorbeeld of er sprake is van een wettelijke verplichting of dreiging met sluiting door de IGZ. Of dat de huidige staat van een specifiek onderdeel zo gebrekkig is dat deze een direct gevaar vormt voor de bedrijfscontinuïteit en/of veiligheid voor patiënt en medewerker. Uiteraard al dan niet gevolgd door (aanzienlijke) imagoschade, ook een belangrijke keuzebepalende factor. Ook hier zal vervolgens een weging moeten plaatsvinden voordat besloten wordt de fysieke omgeving daadwerkelijk aan te passen. Zeker wanneer volledige nieuwbouw of renovatie niet aan de orde is en geld niet onbeperkt beschikbaar. Alleen daarom al zullen we aanpassingen ‘op slopershoogte’ zo veel mogelijk moeten voorkomen. Zo’n weging is jezelf een kritische vraag stellen: is het echt nodig? Die is zeker relevant wanneer er geen prestatie-eis wordt gesteld (bijvoorbeeld het aantal KVE’s op locatie X in de OK), maar een eis aan de manier waarop een beoogd doel moet worden gehaald (bijvoorbeeld een verticale-downflowluchtbehandelingssysteem). De uiteindelijk keuze voor een aanpassing van de fysieke omgeving zal altijd mede bepaald moeten worden door een kosten-batenafweging: wat is de te verwachten levensduur van het operatiecentrum en staat de investering in relatie tot die 24
FMT Gezondheidszorg
GESTRUCTUREERDE AANPAK
Duidelijk moge zijn dat er meerdere factoren een rol spelen bij de keuze voor de uiteindelijk door te voeren fysieke aanpassingen. Tegelijkertijd is het gewicht dat aan een factor wordt toegekend van belang voor de daadwerkelijk te maken keuzes. Dat vraagt om een gestructureerde aanpak.
Aan de hand van een stappenplan (figuur 1) kunnen doordachte keuzes worden gemaakt over de introductie van nieuwe medische technologieën en het tegemoetkomen aan patiëntveiligheidseisen, die beide vragen om aanpassingen van de fysieke omgeving van het bestaande operatiecentrum. Uiteraard kunnen de twee soorten keuzes separaat worden behandeld. Enerzijds zullen er voor een deel immers andere stakeholders bij het proces betrokken zijn. Anderzijds zijn de factoren en de weging daarvan vaak van verschillende orden. De methodiek blijft hetzelfde. Wel is het noodzakelijk beide resultaten bij elkaar te brengen om de financiële, technische en ruimtelijke haalbaarheid van de uitkomsten te kunnen toetsen. In dit artikel werken wij het stappenplan uit dat zich richt op alle eisen die door toezichthoudende organen, beroepsgroepen, koepelorganisaties, gespecialiseerde werkgroepen en verenigingen aan de fysieke omgeving van het operatiecentrum worden gesteld. Het resultaat is een overzicht met daarin weloverwogen keuzes over het al dan niet realiseren van fysieke aanpassingen in het bestaande operatiecentrum. Het resultaat kan vervolgens conform bestaande procedures voor bestuurlijke besluitvorming worden aangeboden. Na goedkeuring kan een realisatieplan worden gemaakt. De stappen zien er als volgt uit: 1.Inventariseren gestelde eisen. 2.Toetsen huidige situatie aan gestelde eisen. 3.Vaststellen keuzebepalende factoren en weging. 4.Keuzes maken. 5.Toetsen financiële, technische en ruimtelijke haalbaarheid.
Stap 1: Inventariseren eisen De eerste stap in het proces is het inventariseren van de eisen die door toezichthoudende organen, beroepsgroepen, koepelorganisaties, werkgroepen en verenigingen aan de fysieke omgeving van het operatiecentrum worden gesteld. Gezien de omvang is het belangrijk daarvoor een duidelijke structuur te gebruiken. Bijvoorbeeld door onderscheid te maken in categorieën als ‘bouwkundig’, ‘werktuigbouwkundig’, ‘elektrotechnisch’, ‘medische inrichting’ en ‘organisatie’. Het is niet nodig een aparte categorie ‘beheer en onderhoud’ (inclusief validaties en periodieke metingen) te hanteren. Wel dient dit aspect in de onderscheiden categorieën goed zichtbaar te zijn als subitem. Door deze structuur te hanteren wordt inzichtelijk waar eisen elkaar overlappen, deels mogelijk zelfs tegenspreken of juist heel goed aanvullen. Het resultaat is een toetsingskader, dat gebruikt kan worden bij het uitvoeren van stap 2. Stap 2: Toetsen huidige situatie Stap 2 in het proces is het toetsen van de huidige situatie in het operatiecentrum aan het in stap 1 opgestelde toetsingskader. Vastgesteld wordt in welke mate het operatiecentrum op dit moment aan de eisen voldoet. Dit kan bepaald worden door een rondgang in het operatiecentrum (en de bijbehorende technieklaag), interviews met verantwoordelijken en het bestuderen van documenten zoals validatierapporten en verslagen van IGZ-bezoeken. Er worden in deze fase nog niet bepaald wat wel of niet wordt aangepast. Daarvoor worden de voorbereidingen getroffen in stap 3. Stap 3: Vaststellen keuzebepalende factoren en weging. Stap 3 bestaat uit het vaststellen van de keuzebepalende factoren en de weging. Eerder in dit artikel is een aantal keuzebepalende factoren genoemd en is toegelicht dat bijvoorbeeld de aanwezigheid van alternatieven of een onevenwichtige kosten-batenanalyse de uiteindelijke keuze kan beïnvloeden. Om het geheel te kunnen objectiveren is het belangrijk een rangorde aan de factoren toe te kennen. Hoe hoger het getal, hoe belangrijker de keuzebepalende factor. Door hetzelfde te doen met de wegingsfactoren – hoe lager daar het getal, hoe meer eenvoudigere alternatieven of on-
Zorg voor de Eindgebruiker
Als adviseur van de Eindgebruiker zijn we de intermediair naar beleggers, ontwikkelaars en aannemers. Wij werken voor ziekenhuizen, zorg- en onderwijsinstellingen, overheden en bedrijven. Door onze kennis van het primaire proces van de Eindgebruiker komen we tot haalbare én betaalbare oplossingen voor hun vastgoedvraagstuk. Dit doen wij door het maken van gedegen analyses, slimme financiële constructies en duurzaamheid als verdienmodel in te zetten.
AT Osborne
Utrecht | Brussel | Parijs
We verbinden daarbij alle partijen die belang hebben bij de opgave. AT Osborne lost ruimtelijke vraagstukken op. Onderscheidend is de verbinding tussen plannen en praktijk. U kunt ons inschakelen voor strategische vraagstukken of een second opinion maar ook voor de volledige begeleiding van uw investeringsproject.
diensten, van project- en procesmanagers tot experts op het gebied van techniek, financiën of juridische vraagstukken. Zij zijn snel en op uw maat inzetbaar. De mensen van AT Osborne zijn vindingrijk en daadkrachtig. Met als drive de beste oplossing voor u. Meer weten? Kijk op www.atosborne.nl
AT Osborne is een multidisciplinair bureau met 150 specialisten. Samen leveren zij alle denkbare
Huisvesting & Vastgoed | Infrastructuur, Gebiedsontwikkeling & Milieu
I N S T A N D H O U D I N G
CONCLUSIE
Tabel 1. Kwantitatieve onderbouwing.
gunstige kosten-batenanalyses er zijn – ontstaat een kwantitatief overzicht aan de hand waarvan in de volgende stap de feitelijke keuzes kunnen worden gemaakt. Stap 4: Keuzes maken Nu het toetsingskader is vastgesteld, het huidige operatiecentrum hieraan is getoetst en bepaald is met welke factoren en weging de keuzes voor het al dan niet aanpassen van de fysieke omgeving worden gemaakt, kan stap 4 worden gezet. Nu worden de daadwerkelijke keuzes gemaakt. Per eis wordt bepaald welke keuzebepalende factor eraan ten grondslag ligt, wat de waarde daarvan is en welke argumentatie (weging) erbij hoort om de fysieke omgeving al dan niet aan te passen. In tabel 1 is een voorbeeldresultaat weergegeven. Stap 5: Toetsen haalbaarheid Stap 5 is de laatste stap: het toetsen van de gemaakte keuzes aan de financiële, technische en ruimtelijke haalbaarheid. Overigens gaat het in deze stap niet meer om de afzonderlijke eisen zoals in stap 1 tot en met 4, maar om de som van het geheel: zijn de keuzes die het totale plan vormen in financieel, technisch en ruimtelijk opzicht haalbaar? BETROKKEN PARTIJEN
Het is belangrijk dit proces met de juiste stakeholders te doorlopen. Dat betekent dat alle expertise beschikbaar moet zijn om het eisenkader in beeld te brengen, de huidige staat van het operatiecentrum daaraan te toetsen, een objectieve afweging te kunnen maken tussen de verschillende keuzebepalende factoren en het eindresultaat te kunnen toetsen op financiële, technische en ruimtelijke haalbaarheid. Dat vraagt minimaal om vertegenwoordigers uit het primaire proces en vertegenwoordigers van de afdelingen die verantwoordelijk zijn voor het beheer en onderhoud en de medische techniek van het operatiecentrum. 26
FMT Gezondheidszorg
Onze ervaring leert dat deze verschillende disciplines niet zonder meer elkaars taal spreken en over voldoende kennis van elkaars vakgebied beschikken. Dat is een belangrijk risico voor het proces. Zo ontbreekt het de gebruiker in belangrijke mate aan kennis over de daadwerkelijke toegevoegde waarde van de technische voorzieningen om veilig te kunnen werken. Tegelijkertijd heeft de verantwoordelijke voor het beheer en onderhoud niet altijd voldoende kennis van het primaire proces en de toegevoegde waarde die fysieke aanpassingen kunnen hebben bij het bevorderen van de patiëntveiligheid. Betrokken partijen stellen elkaar daardoor niet altijd de juiste vragen. Hierdoor worden de te maken keuzes soms te veel beïnvloed. Maar er gebeurt ook iets interessants wanneer de verschillende disciplines gezamenlijk dit proces doorlopen. Schijnveiligheid kan hierdoor worden voorkomen. Het resultaat zal door de aanpak immers niet uitsluitend een pakket te treffen fysieke aanpassingen zijn, maar een mooie balans tussen fysieke aanpassingen en organisatorische maatregelen. Er wordt niet alleen een deurenteller geïnstalleerd, maar er worden ook ondersteunende maatregelen genomen om het gedrag te beïnvloeden, waardoor het (bijna) niet meer nodig is tijdens de operatie de deur te openen. Bijvoorbeeld door alles vooraf beter op de OK gereed te hebben staan, of af te spreken elkaar tijdens kortdurende ingrepen niet meer af te lossen. Het is dan ook belangrijk in het proces voor die noodzakelijke schakel tussen de verschillende disciplines te zorgen. De schakel die feitelijk als inhoudsdeskundige op beide terreinen zorg draagt voor de vertaling en het bewaken van de argumentatie rondom de te maken keuzes. Iemand die alle disciplines durft te vragen of de uitkomst wel optimaal is.
Ook een bestaand operatiecentrum waar nieuwbouw of grootscheepse renovatie om wat voor reden dan ook niet aan de orde is, krijgt te maken met nieuwe medische technologieën en nieuwe patiëntveiligheidseisen aan de fysieke omgeving van het operatiecentrum. In dit artikel is betoogd dat door het maken van weloverwogen keuzes wel degelijk mogelijkheden bestaan om functioneel en veilig te blijven binnen de financiële, technische en ruimtelijke grenzen, die er nu eenmaal zonder twijfel voor bestaande operatiecentra zijn. Ook zijn er handvatten aangereikt waarmee onderbouwd kan worden waarom niet aan een bepaalde fysieke eis wordt voldaan. Bijvoorbeeld omdat er alternatieven zijn waarmee het achterliggende doel van de fysieke eis alsnog kan worden bereikt. Op deze manier kunnen telkens nieuwe ontwikkelingen en nieuwe eisen worden beoordeeld. Deze kunnen al dan niet leiden tot daadwerkelijke aanpassing van de fysieke omgeving. Zo blijft het operatiecentrum ‘een heel leven lang’ functioneel en veilig zonder dat onverantwoorde beslissingen worden genomen. *)Ingrid de Jong is gespecialiseerd in patiëntveiligheid en renovatie en nieuwbouw van operatiecentra; Herman de Bruin is gespecialiseerd in de implementatie van medische techniek voor onder meer operatiecentra, IC’s en laboratoriumgebouwen. Q
