Verpleeghuiszorg: pappen en nathouden is geen optie meer
Inleiding In verpleeghuizen verblijven mensen die tot de meest kwetsbaren in de samenleving behoren. Velen van hen zijn letterlijk aan de genade van anderen overgeleverd. Zij hebben mensen nodig die aandachtig en vol liefde naar hen omzien en hen niet nodeloos confronteren met hun afhankelijkheid. Zorg in verpleeghuizen heeft altijd problematische kanten gekend. Sombere gebouwen, meerbedskamers, weinig autonomie, een beperkt budget. De overheid heeft voor deze zorg nooit erg diep in de buidel willen tasten. Aan het einde van de vorige eeuw zag je een opgaande lijn. De nieuwe gebouwen waren lichter en toegankelijker. Er kwamen eenpersoonskamers. Nieuwe zorgconcepten deden hun intrede. Bewoners kregen meer inspraak. Kortom, er zat muziek in. Totdat het marktdenken greep kreeg op de verpleeghuiszorg. Vanaf dat moment kwam de zorg in het verpleeghuis in een negatieve spiraal terecht.
Hoe het mis ging Jarenlang werden verpleeghuizen door de overheid beschermd tegen de risico’s die kleven aan een normale bedrijfsvoering. De budgetten waren vast. De vergoeding voor huur, rente en aflossing was in het budget begrepen. De leningen voor verbouw en nieuwbouw werden door de overheid gegarandeerd. Onder invloed van het marktdenken ging de overheid tien jaar geleden overstag. Verpleeghuizen werden voortaan beschouwd als normale bedrijven die zelf hun financiële risico’s moesten dragen. De gedachte was dat ze dan met elkaar zouden gaan concurreren, waardoor de vraag van de cliënten meer centraal zou komen te staan en de verpleeghuiszorg goedkoper én beter zou worden. Verpleeghuizen maken vrijwel allemaal deel uit van een overkoepelende organisatie. Dat noemen we een instelling. Zodra deze instellingen lucht kregen van de voornemens van de overheid zijn ze bescherming bij elkaar gaan zoeken door massaal te fuseren. Waren er in 2007 nog 368 instellingen, in 2011 was dat aantal al gedaald tot 313. En dat bleef niet zonder gevolgen. Algemeen directeuren gingen zich bestuurder noemen, verhoogden hun salaris en schaften een leaseauto aan. Toezichthouders kregen voortaan betaald voor hun diensten. Er werden bestuursbureaus opgetuigd om te helpen bij het besturen van de instelling en om schaalvoordelen te behalen. Binnen een aantal jaren ontstond in de instellingen een bestuurlijke bovenlaag met functies die tot dan toe in verpleeghuizen niet of nauwelijks voorkwamen: communicatieadviseur, inkoopmanager, financial controller, directeur HRM, extern consultant. Werkgevers beroepen zich erop dat de overheadkosten in de ouderenzorg niet hoog zijn in vergelijking met andere sectoren. Maar ze vergeten dat in 2004 het percentage overhead nog berekend werd op 6,2%, terwijl het in 2013 was gestegen tot 12,6%. Instellingen gingen grotere reserves aanhouden om tegenvallers op te kunnen vangen en leningen bij de bank te kunnen krijgen. Bedroeg het eigen vermogen van instellingen in 2004 nog gemiddeld 12,4% van de totale bedrijfsopbrengsten, in 2014 was dat gestegen tot gemiddeld 25,5%. Elke extra euro die binnen een instelling wordt uitgegeven aan overhead of in reservepotten wordt gestopt, kom je in de zorgverlening te kort.
Het gemiddelde tarief voor verpleeghuiszorg bedraagt tweehonderd euro per bewoner per dag. Dat is geen vetpot. Zeker als zorgverzekeraars dit tarief ook nog eens niet ten volle uitbetalen. Dat de tarieven voor verpleeghuiszorg krap zijn, wordt extra goed duidelijk als je weet dat particuliere verpleeghuizen in vergelijking met reguliere verpleeghuizen 23% meer inkomsten per bewoner hebben. Daarvoor leveren ze 40% meer uren zorg per bewoner met inzet van hoger opgeleid zorgpersoneel. Topzorg kost geld, maar dan heb je ook wat.
Hoe het uit de hand liep Na een aantal jaren werd duidelijk dat de schaalvoordelen niet gerealiseerd werden en de bestuurlijke bovenlaag alsmaar dikker werd. Begrotingen sloten niet meer en er moest bezuinigd worden. Een logische stap zou zijn geweest om de overheadkosten te beperken en sommige bestuurders deden dat ook. Maar de overgrote meerderheid dacht het probleem te kunnen oplossen door dezelfde zorg te gaan bieden met minder mensen. De personeelsformatie op de verpleegafdelingen werd naar beneden bijgesteld. Verzorgenden die al wat langer in een verpleeghuis werken, kunnen zich dat nog wel herinneren. Toen ook deze maatregel na verloop van tijd onvoldoende bleek om de gaten in de begroting te dichten, gingen bestuurders concessies doen aan de kwaliteit. Ze knipten bestaande functies op en lieten het eenvoudige werk door goedkopere medewerkers uitvoeren. Verpleegkundigen verdwenen uit het afdelingsbeeld, omdat ze te duur waren. Opeens kon een instelling te veel gediplomeerde verzorgenden hebben, terwijl die de kurk zijn waarop de verpleeghuiszorg drijft. Er werd steeds minder geïnvesteerd in deskundigheid en persoonlijke ontwikkeling. Vervolgens zetten bestuurders in op efficiënter werken. Adviesbureaus werden ingehuurd om met de stopwatch in de hand na te gaan hoeveel tijd er voor iedere handeling nodig was. Zo telde een grote Amsterdamse zorginstelling in 2010 vier miljoen euro neer voor het ontwikkelen en implementeren van een methode die in de media met ‘stopwatchroutes’ werd aangeduid. Diensten werden ingekort. Elk uurtje waarin zorgverleners even op adem zouden kunnen komen, of een paar woorden zouden kunnen wisselen, werd geschrapt. Deze ontwikkeling werd nog eens versterkt toen bestuurders van buiten de sector in de gaten kregen dat er in de ouderenzorg na de fusies volop geld te verdienen viel. Waar voorheen artsen, verpleegkundigen en gedragswetenschappers aan het bewind waren, namen economen en bedrijfskundigen het roer over. Zij waren gewend aan bedrijfsmatig werken en die ervaring namen ze mee. Andere verpleeghuizen noemden zij concurrenten, zorg een product en bewoners klanten. Een deel van deze bestuurders is inmiddels alweer vertrokken, met een vette ontslagvergoeding. En de overheid? De overheid juichte de veranderingen toe. Bestuurders werden aangemoedigd om zich als ondernemer te gaan gedragen. Het zou de efficiency vergroten en leiden tot goedkopere zorg.
Wat de gevolgen zijn In de afgelopen jaren zijn er meerdere zwartboeken gepubliceerd, gebaseerd op meldacties van zorgverleners, familieleden en vrijwilligers. Bij alle meldacties springt één aspect er steevast uit: de personele bezetting is te krap en niet op haar taak berekend. Het verzorgende werk moet in vergelijking met vroeger door minder mensen gedaan worden, terwijl de bewoners juist meer zorg
nodig hebben en het papierwerk fors is toegenomen. Verzorgenden ervaren tijdgebrek en dat vertaalt zich bijvoorbeeld in onvoldoende toezicht, waardoor valpartijen niet worden voorkomen en agressie tussen bewoners te laat wordt opgemerkt. De problemen laten zich extra voelen op het moment dat een medewerker zich ziekmeldt en er geen geld is om hem of haar te vervangen. Het werk moet niet alleen met minder mensen worden gedaan, maar ook met mensen die minder zijn toegerust voor het werk dan vroeger. Dit leidt tot serieuze fouten, zoals medicatiefouten en het verkeerd of niet verzorgen van complexe wonden. Onvoldoende toerusting manifesteert zich ook op het gebied van de beroepshouding. Slecht opgeleide, en vooral slecht gevormde zorgverleners, die mondige bewoners een grote mond geven of achteloos een kopje thee neerzetten op een plek waar de bewoner niet bij kan. Functies zijn in de loop der tijd opgeknipt. Contracten zijn meestal niet meer voltijds. Werkdagen duren nog maar zelden acht uur. Daardoor is de zorg versnipperd geraakt. Bewoners zien veel meer gezichten langstrekken en, door de inzet van flexwerkers en uitzendkrachten, ook steeds meer onbekende gezichten. Dat gaat ten koste van de onderlinge band tussen bewoner en zorgverlener en van de gemoedsrust van bewoners. Vaste personeelsleden voelen zich onevenredig zwaarbelast, omdat ze voortdurend tijdelijk personeel wegwijs moeten maken, terwijl veel van het verantwoordelijke werk toch al op hun schouders terechtkomt. Bewoners raken geprikkeld als ze voor de zoveelste keer een onbekende moeten uitleggen hoe ze hun werk moeten doen. De aanwezigheid van te weinig, en vooral onvoldoende toegeruste zorgverleners raakt het welbevinden van zowel de bewoner als de zorgverlener. Bewoners ervaren gebrek aan aandacht, ze komen nauwelijks buiten, voelen zich als mens onvoldoende gezien en dat maakt ze eenzaam, depressief en ongelukkig. Ze willen als persoon behouden blijven, in tel zijn. Verzorgenden ervaren dat ze onvoldoende tijd hebben om bewoners werkelijk te ontmoeten en een relatie met hen op te bouwen. Ze kunnen veel minder voor bewoners betekenen dan ze zouden willen en waartoe ze in staat zijn.
Hoe het uitwerkt De verpleeghuiszorg is niet goedkoper geworden. Er is geld onttrokken aan de zorgverlening en in een bestuurlijke bovenlaag en de reserves gestoken. De verpleeghuiszorg is ook niet beter geworden. De problemen die de Inspectie in 2004 constateerde zijn er nog steeds. De vraag van cliënten is niet centraal komen te staan. Integendeel, de zorgzwaartepakketten die in 2010 zijn ingevoerd, hebben vooral geleid tot standaardisatie. Bestuurders hebben wel meer speelruimte gekregen. Zoveel speelruimte dat de overheid haar greep op de verpleeghuiszorg is kwijtgeraakt. Wie wil weten hoe het er voorstaat met de kwaliteit van zorg kan van oudsher terecht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de periode februari-april 2004 heeft de IGZ een onderzoek uitgevoerd in zestig Nederlandse verpleeghuizen. Daarvan voldeed 78% niet aan de tien minimale zorgindicatoren, de ondergrenzen van de zorg, die vier jaar daarvoor waren opgesteld. Op 72% van de pg-afdelingen voor dementerende bewoners kon permanent toezicht niet gerealiseerd worden. In juni 2014 constateerde de IGZ op basis van toezichtbezoeken aan verpleeg- en verzorgingshuizen in de periode 2011-2012 dat negen van de tien instellingen bij de onaangekondigde bezoeken niet of slechts ten dele voldeden aan de gestelde normen. Bij meer dan de helft van de instellingen bleek dat de beschikbaarheid en deskundigheid van het personeel onvoldoende was afgestemd op de
zorgbehoefte van cliënten. Vervolginspecties uit 2015 laten zien dat het verbeterproces stroef blijft verlopen. Er bestaan al jaren grote verschillen in kwaliteit tussen instellingen. Bij de selecte groep koplopers staan bestuurders aan het roer die tijdig paal en perk hebben gesteld aan het onttrekken van geld aan de directe zorgverlening. Voor hen geen fusies, geen groot bestuursbureau, geen reorganisaties; zij laten zich leiden door de leefwereld van de bewoners en focussen zich op de ontmoeting tussen mensen en de relaties die daaruit voortvloeien. De rest van de instellingen volgt op gepaste afstand. Ook in ondermaatse verpleeghuizen gebeuren overigens elke dag goede dingen. Hoe bedroevend de randvoorwaarden ook zijn waarbinnen zorgverleners hun werk moeten doen, zij geven niet gemakkelijk op, vaak ten koste van hun eigen gezondheid. De meeste verzorgenden doen hun werk met hart en ziel. Ze willen van betekenis zijn voor de mensen die zij verzorgen. Een liefdevolle blik, een troostende arm; dat is waarom ze dit vak hebben gekozen. Daar halen ze de energie uit om hun werk te blijven doen en daarvoor verdienen ze lof en waardering. Certificering heeft het tij niet kunnen keren. Instellingen hebben veel geld en vooral heel veel tijd geïnvesteerd in het behalen van kwaliteitscertificaten, tijd die niet aan zorg is besteed. Sinds meerdere instellingen korte tijd na het behalen van het certificaat door de IGZ onder verscherpt toezicht zijn geplaatst, is ook voor de buitenwereld duidelijk geworden dat de waarde van een certificaat betrekkelijk is. De taakopdracht van de IGZ is toezicht houden op de systeemrisico’s voor de gezondheid in de verpleeghuizen. De inspectie ziet niet toe op de kwaliteit van leven. Ze toetst bijvoorbeeld niet of bewoners steun ervaren bij het op een waardige manier afsluiten van het leven en evenmin of bewoners wel liefdevol verzorgd worden. De IGZ bezoekt per instelling een of twee huizen, dus van de meeste verpleeghuizen is geen (recent) inspectierapport aanwezig. Als staatssecretaris Van Rijn beweert: “het overgrote deel van verpleeghuizen kan met het beschikbare geld uitstekende zorg verlenen”, dan rijst de vraag waar hij zich op baseert. De finesse zal wel in het woordje ‘kan’ zitten.
Wat is NU structureel nodig 1. Verhoog de verpleeghuistarieven in stappen tot het gat tussen de budgetten van reguliere verpleeghuizen en particuliere verpleeghuizen gedicht is. 2. Stop als overheid met het behandelen van verpleeghuizen alsof het gewone bedrijven zijn. Dat zijn het niet. Geef ze weer een gegarandeerd jaarbudget inclusief een vaste vergoeding voor huur, rente en aflossing van gebouwen. Breng de overheidsgarantie op leningen voor verbouw en nieuwbouw terug. Door deze maatregelen kunnen de financiële reserves fors worden verminderd. Dat geld kan gebruikt worden voor zorg. Maximeer vervolgens de reserves die instellingen mogen aanhouden. 3. Stop met de bedrijfsmatige aanpak binnen verpleeghuizen. Begrippen als efficiency, producten en klanten passen niet in een verpleeghuiscultuur. Maak functies weer volwaardig. Stel een norm op voor het aantal medewerkers dat een vast contract moet hebben. Stop met reorganiseren. Zorgverleners willen rust in de tent. 4. Leg de beslissingsvrijheid van bestuurders aan banden, zodat ze het zorgbudget niet langer ongelimiteerd kunnen verkwisten. Dat kan door budgetten per verpleeghuis te oormerken en per verpleeghuis te laten verantwoorden. Dat kan door de omvang van de overhead te maximeren. Dat kan door per verpleeghuis kwantitatieve en kwalitatieve normen vast te stellen voor de personele bezetting. Dat kan door een vast percentage van de loonsom te
bestemmen voor scholing in brede zin: een volwaardige beroepsopleiding + gerichte aanvullende training + persoonlijke vorming. 5. Maximeer de grootte en de omvang van instellingen. Instellingen die te groot zijn, moeten ontvlochten worden, zodat de afstand tussen bestuurders en zorgverleners kleiner wordt. Geef bewoners en medewerkers meer macht en invloed op verpleeghuisniveau. Geef elk verpleeghuis een eigen toezichtorgaan dat voor 1/3e bestaat uit vertegenwoordigers van bewoners, voor 1/3e uit vertegenwoordigers van medewerkers en voor 1/3e uit vertegenwoordigers van de omringende wijk of buurt.
