Aanvraagformulier kwijtschelding Waarom dit formulier? Bent u niet in staat om de gemeentelijke belastingen te betalen? Met dit formulier kunt u vragen om kwijtschelding.
Ruimte voor gemeentestempel
Aanvraag indienen bij Vragen? Kijk op www.aalten.nl of bel met (0543) 49 33 33. U kunt ook een e-mail sturen:
[email protected].
Gemeente Aalten Postbus 119 7120 AC Aalten
Let op: Daar waar in onderstaande vragen wordt gesproken over ‘partner’, wordt bedoeld de persoon waarmee u gehuwd of ongehuwd een gemeenschappelijke huishouding voert, niet zijnde uw kind of ouder.
1
Gegevens van de aanvrager Voorletter(s) en naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s)
06 -
Burger Service Nummer Geboortedatum Geslacht
2
man
vrouw
Voor welke aanslag(en) vraagt u kwijtschelding aan? Voeg een kopie van de aanslag(en) bij. Heeft u geen aanslagbiljet (meer)? Vul dan in voor welke aanslag(en) u om kwijtschelding verzoekt. Aanslagnummer
Belastingjaar
Soort belasting
Bedrag waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd € € € €
Aanvraagformulier kwijtschelding
blad 1 van 5
3
Leefsituatie – Welke andere personen wonen er op uw adres? Voor- en achternaam (eerste voornaam voluit)
Geboortedatum
Soort inkomen (bijvoorbeeld salaris, uitkering of studiefinanciering)
Relatie tot u (bijvoorbeeld uw partner, broer, ouder of kind)
Is er sprake van een kostganger of kamerverhuur? Voeg dan een kopie van uw kostgangersovereenkomst of kamerverhuurcontract bij.
4 a.
Faillissement en schuldsanering Verkeert u of uw partner in staat van faillissement?
nee
ja, sinds:
nee
ja, sinds:
Indien er sprake is van een faillissement, wanneer is het faillissement uitgesproken en wie is de curator? b.
Is op u de Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing? Indien er sprake is van een schuldbemiddeling door wie wordt deze dan begeleid?
5
Inkomen Voor de berekening van uw betalingscapaciteit hebben wij van u (en uw partner) inkomensspecificaties nodig. Hierbij kan niet worden volstaan met een bankafschrift of een jaaropgaaf. Voeg kopieën bij van de laatste 3 maandspecificaties van de inkomsten van uzelf (en uw partner). Bijvoorbeeld loonstroken, uitkeringsspecificaties, beschikking studiefinanciering of pensioenspecificatie. Vergeet niet de Voorlopige Aanslag (teruggaaf heffingskortingen) van de Belastingdienst (voor- en achterzijde).
6
Vermogen Voor de berekening van uw vermogen hebben wij van u (en uw partner) de bank- en spaarrekeninggegevens nodig. Voeg per bank- of spaarrekening kopieën bij van de afschriften of een overzicht van de laatste 3 maanden. Hierop moeten alle bij- en afschrijvingen en het saldo zichtbaar zijn. Vergeet niet de overzichten van uw spaarpolissen, levensverzekeringen, aandelen en deposito’s.
Aanvraagformulier kwijtschelding
blad 2 van 5
7 a.
Auto’ s
ja
Bent u (of is uw partner) in het bezit van een (gemotoriseerd) voertuig?
nee
Zo ja, voeg een kopie van het kentekenbewijs (deel I en II) bij. Wat is de actuele kilometerstand: b.
km
Is het voertuig in verband met arbeid of invaliditeit van u of uw gezinsleden onmisbaar?
ja
nee
Zo ja, voeg een verklaring van de werkgever of een arts bij waarin deze aangeeft dat het voertuig absoluut onmisbaar is of een kopie van de gehandicaptenparkeerkaart.
8
Eigen woning
ja
Bent u (of is uw partner) in het bezit van een eigen woning?
nee
Zo ja, voeg een kopie bij van de laatste WOZ-beschikking of OZB-aanslag waarop uw WOZ-waarde wordt vermeld. Voeg ook een kopie bij van de laatste jaargegevens waaruit de hypotheekschuld en de betaalde hypotheekrente blijkt. Indien van toepassing, voeg ook een specificatie bij van de erfpacht, (koop)subsidie of hypotheekrenteaftrek.
9 a.
Huurwoning Woont u in een huurwoning?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo ja, voeg een kopie van uw huurspecificatie bij. b.
Ontvangt u (of uw partner) huurtoeslag? Zo ja, voeg een kopie van de beschikking Huurtoeslag van de Belastingdienst bij (alle pagina’s).
10
Ziektekostenverzekering Voeg de polis bij van de ziektekostenverzekering van uzelf (en uw partner). Ontvangt u (of uw partner) Zorgtoeslag? Zo ja, voeg een kopie van de beschikking Zorgtoeslag van de Belastingdienst bij (alle pagina’s).
11
Alimentatie
a.
Betaalt u (of uw partner) alimentatie? Zo ja, voeg een kopie bij van de 3 meest recente bankafschriften waarop alimentatie is afgeschreven.
b.
Ontvangt u (of uw partner) alimentatie voor uzelf of uw kinderen? Zo ja, voeg een kopie bij van de 3 meest recente bankafschriften waarop alimentatie is bijgeschreven.
Aanvraagformulier kwijtschelding
blad 3 van 5
12
Belasting- en toeslagenschulden Lost u (of uw partner) maandelijks een bedrag af op belasting- en/of toeslagschulden?
ja
nee
Zo ja, voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en betalingsregelingen(en) en betaalwijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). Dit geldt voor zowel belastingschulden als toeslagschulden.
13
Kinderopvang
a.
Maakt u kosten voor de (geregistreerde) kinderopvang?
ja
nee
b.
Ontvangt u kinderopvangtoeslag?
ja
nee
Zo ja, voeg de laatste 3 nota’ s van de kinderopvang en een kopie van de beschikking Kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst bij (alle pagina’s).
14
Kindgebonden budget Ontvangt u kindgebonden budget?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, voeg de meest recente beschikking van de Belastingdienst Toeslagen bij (alle pagina’s).
15
Gemachtigde Is dit kwijtscheldingsformulier niet door u, maar door een gemachtigde ingevuld? Zo ja, vul hieronder de gegevens van de gemachtigde in: Voorletter(s) en naam of instantie Adres Postcode en plaats Telefoonnummer
16
Toelichting U kunt hier een nadere toelichting geven op uw verzoek om kwijtschelding.
Aanvraagformulier kwijtschelding
blad 4 van 5
17
Ondertekening Controleer of u alle gevraagde kopieën heeft bijgevoegd! Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet (volledig) heeft ingevuld of niet alle gevraagde kopieën heeft bijgevoegd. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn kunnen leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om geautomatiseerd te toetsen of uw recht op kwijtschelding kan worden verlengd. De gemeente zal daarvoor uw gegevens door het Inlichtingenbureau laten controleren bij het UWV, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen. Wilt u niet dat uw persoonsgegevens betrokken worden in een digitale bestandsvergelijking, dan kunt u hiertegen een bezwaarschrift indienen bij de ambtenaar belast met de invordering van gemeentelijke belastingen.
Naam
Handtekening
Datum Plaats
Aanvraagformulier kwijtschelding
blad 5 van 5
