Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Een verzoek om kwijtschelding is mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing en kan alleen aangevraagd worden door particulieren. Als u ondernemer bent, komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding. Dit verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen moet u volledig ingevuld en ondertekend binnen zes weken na dagtekening van het aanslagbiljet terugsturen naar: Gemeente Grave t.a.v. de invorderingsambtenaar Postbus 7 5360 AA GRAVE Als u tijdens het invullen van dit formulier nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de cluster Publiekszaken , telefoon (0486) 477 277.
Het formulier bestaat uit tien blokken, te weten: A.
waarvoor kwijtschelding
F.
kas/bank/giro
B.
uw gegevens
G.
inkomen
C.
leefsituatie
H.
verplichtingen/betalingen
D.
woning
I.
overig
E.
auto
J.
ondertekening
U moet alle tien de blokken volledig en naar waarheid invullen.
Het niet of niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde (kopieën van) bewijsstukken/bescheiden, kan tot het gevolg hebben dat uw verzoek om die reden wordt afgewezen! Het overleggen van bewijsstukken is aangegeven met het symbool
In dit verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen moet u alle bedragen invullen in euro´s per maand, tenzij anders gevraagd! Bij een verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen wordt automatisch uitstel van betaling verleend voor de afvalstoffenheffing en de rioolheffing, totdat op uw verzoek beslist is. Waterschapsheffingen Dit verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen geldt ook voor de verontreinigingsheffing en de ingezetenenomslag van het waterschap Aa en Maas. Dit wordt geheven door de Belastingsamenwerking OostBrabant (BSOB). Als u voor de gemeentelijke belastingen in aanmerking komt voor volledige kwijtschelding, krijgt u automatisch ook kwijtschelding voor 50% van de verontreinigingsheffing en ingezetenenomslag. Hiervoor hoeft u zelf geen actie te ondernemen.
Pagina 2
A.
Uw gegevens
Vul hier uw persoonlijke gegevens in Burgerservicenummer
:
Geboortedatum
:
Telefoon privé
:
Telefoon werk
:
B.
Waarvoor kwijtschelding
Vul hier de gegevens van het aanslagbiljet in Kwijtschelding is alleen mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing. Onderstaande gegevens vindt u rechtsboven op het aanslagbiljet gemeentelijke belastingen. Dagtekening aanslagbiljet
:
Belastingjaar
:
Aanslagnummer
:
C. Leefsituatie Vul hier uw persoonlijke leefsituatie/gezinssamenstelling in 1.
Wat is uw leefsituatie? Alleenstaand
=> ga door naar vraag 4
Eénoudergezin
=> ga door naar vraag 3
Gehuwd
u voert met een ander persoon, niet zijnde uw ouder of
Ongehuwd samenwonend
kind, een duurzame gezamenlijke huishouding
Pagina 3
C. Leefsituatie (vervolg) 2.
Geef de samenstelling van uw duurzame gezamenlijke huishouding.
Achternaam en voorletters
3.
Geboortedatum
Echtgeno(o)t(e) / partner / broer / zus
Behoren er kinderen tot uw gezin/huishouding? Nee
=> ga door naar vraag 4
Ja Achternaam en voorletters
4.
Geboortedatum
Zoon/dochter
Wonen er andere personen dan hierboven vermeld op uw adres? Nee
=> ga door naar Blok D. Woning
Ja Achternaam en voorletters
Geboortedatum
ouder / kamerbewoner / kostganger
Inkomsten (bijvoorbeeld
/ overig
huur/kostgeld)
€ € €
D. Woning Vul hier de gegevens van uw woning in 5.
Wat voor woning heeft u? Huurwoning
=> ga door naar vraag 11
Eigen woning Vragen eigen woning:
Nee
Ja
6.
Wanneer heeft u de woning gekocht?
d.d.
7.
Wat is de woz-waarde van uw woning?
€
8.
Wat is de huidige hypotheekschuld?
€
9.
Ontvangt u premie of subsidie voor de woning?
€
10. Hoeveel betaalt u aan hypotheekrente?
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE LAATSTE JAAROPGAVE VAN DE HYPOTHEEKBANK => Ga door naar blok E. Auto
€
Pagina 4
D. Woning (vervolg) Vragen huurwoning:
Nee
Ja
11. Hoeveel bedraagt de rekenhuur?
€
12. Betaalt u servicekosten?
€
13. Betaalt u huur voor een garage?
€
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE LAATSTE SPECIFICATIE VAN DE VERHUURDER (Dus géén bank- of giro-afschrift)
Nee
Ja
14. Ontvangt u huurtoeslag?
€
15. Ontvangt u woonkostentoeslag?
€
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE BESCHIKKING VAN DE BELASTINGDIENST VAN ZOWEL DE VOOR- ALS DE ACHTERZIJDE E.
Auto
Vul hier de gegevens van uw auto in 16. Bent u in het bezit van een auto? Nee
=> ga door naar blok F. Kas / bank / giro
Ja Merk en type
:
Kenteken
:
Bouwjaar
:
Aankoopdatum d.d.
:
Aankoopsom €
:
Huidige cataloguswaarde €
:
(in te vullen door de gemeente)
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DEEL I EN VAN DEEL II 17. Is de auto gefinancierd middels een lening of krediet? Nee
=> ga door naar blok F. Kas / bank / giro
Ja Aflossing € per termijn
:
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN HET FINANCIERINGSCONTRACT
Pagina 5
E.
Auto (vervolg)
18. Is de auto voor uzelf of voor één van de leden van uw gezin/gemeenschappelijke huishouding (zoals vermeld bij vraag 2 en 3) absoluut onmisbaar voor de uitoefening van een beroep of in verband met invaliditeit? Nee
=> ga door naar blok F. Kas / bank / giro
Ja Toelichting
:
GEEF EEN TOELICHTING EN VOEG VAN BELANG ZIJNDE STUKKEN BIJ (Bijvoorbeeld een doktersverklaring (niet van uw eigen huisarts))
F.
Kas / bank / giro
Geef hier alle kas-, bank- en girosaldi in van kastegoeden en bankrekeningen van uzelf en van uw echtgeno(o)t(e) / partner Rekeningnummer
Bank
Giro
Spaar
Spaarloon
Overig
Saldo € € € € €
VOEG KOPIEËN BIJ VAN DE LAATSTE DRIE AFSCHRIFTEN VAN ELKE REKENING 19. Heeft u meer dan € 500 kasgeld? Nee
=> ga door naar blok G. Inkomen
Ja Bedrag aan kasgeld €
:
G. Inkomen U moet hier de netto-bedragen invullen! Uitkerende instantie
Uzelf
Partner Bedrag
per week
per 4 weken per maand
Uitkering
€
Uitkering
€
Loon / Salaris
€
Loon / Salaris
€
Vakantiegeld
€
(per jaar)
Vakantiegeld
€
(per jaar)
Pagina 6
G. Inkomen (vervolg) Pensioen
€
Pensioen
€
Alimentatie
€
Alimentatie
€
Overig
€
Overig VOEG EEN KOPIE BIJ VAN EEN RECENT BEWIJSSTUK VAN ALLE INKOMSTEN (Bijvoorbeeld de laatste loonstrook/géén jaaropgave) H. Verplichtingen / betalingen Vul hier alle verplichtingen in van uzelf en van uw echtgeno(o)t(e)/partner 20. Betaalt u alimentatie? Nee
=> ga door naar vraag 21
Ja Bedrag alimentatie €
:
21. Betaalt u premies voor een ziektekostenverzekering (voor zover deze niet al op het loon/salaris/uitkering/pensioen worden ingehouden)? Nee
=> ga door naar vraag 22
Ja Premie ziektekostenverzekering :
22. Ontvangt u hiervoor van uw eventuele werkgever een tegemoetkoming? Nee
=> ga door naar vraag 23
Ja Premie ziektekostenverzekering :
23. Ontvangt u zorgtoeslag van de Belastingdienst? Nee
=> ga door naar vraag 24
Ja Tegemoetkoming premie €
:
24. Heeft u nog andere verplichtingen/schulden/uitstaande leningen? Nee
=> ga door naar vraag 25
Ja Lening bij / schuld aan
Waarvoor / doel
Openstaande schuld
Aflossing
€
€
€
€
€
€
Pagina 7
25. Is er een faillissement, een minnelijke of een wettelijke schuldsaneringsregeling op u van toepassing? Nee
=> ga door naar Blok I. Overig
Ja Vermeld de gegevens van de curator, schuldbemiddelaar c.q. bewindvoerder.
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN EEN RECENT BEWIJSSTUK VAN ALLE VERPLICHTINGEN (Bijvoorbeeld bij vraag 20 een rekeningafschrift, bij vraag 21 de polis van de ziektekostenverzekeraar, bij vraag 23 kopie voor- en achterzijde beschikking Belastingdienst, bij vraag 24 een financieringscontract en bij vraag 25 kopie uitspraak rechtbank) I.
Overig
Vul hier de overige gevraagde gegevens in 26. Heeft u recht op een kapitaalsuitkering of prestaties uit een levensverzekering? Nee
=> ga door naar vraag 28
Ja Waarde kapitaalverzekering €
:
27. Is deze kapitaalsuitkering of prestaties uit levensverzekering uitsluitend bestemd voor de verzorging van een uitvaart? Nee Ja
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE VERZEKERINGSPOLIS 28. Heeft u recht op onderstaande heffingskortingen van de Belastingdienst? Nee
Ja
Algemene heffingskorting? Arbeidskorting? Ouderenkorting? Alleenstaande ouderenkorting? Aanvullende combinatiekorting? Inkomensafhankelijke aanvullende combinatiekorting? Alleenstaande ouderkorting? Jonggehandicaptenkorting?
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE KENNISGEVING VOORLOPIGE TERUGGAAF (INCLUSIEF ACHTERZIJDE VAN DE KENNISGEVING (indien u wel recht heeft op bovenvermelde heffingskortingen, maar deze niet middels een voorlopige teruggaaf hebt aangevraagd, moet u bij de desbetreffende heffingskortingen de vraag toch met Ja beantwoorden)
Pagina 8
29. Heeft u recht op een belastingteruggave van de Belastingdienst? Nee
=> ga door naar 30
Ja Hoogte teruggave €
:
30. Heeft u waardevolle bezittingen? (bijvoorbeeld antiek, boot, motorfiets, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren e.d.) Nee
=> ga door naar 31
Ja Waarde €
:
31. Als u wenst, kunt u hieronder een toelichting geven op uw situatie: Toelichting
J.
:
Ondertekening
Vul hier de overige gevraagde gegevens in
Het niet, niet volledig of onjuist verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om deze reden wordt afgewezen! Aantal meegezonden bijlagen
:
Aanvrager verleent de invorderingsambtenaar van de gemeente Grave toestemming om de verstrekte gegevens zoals vermeld in dit verzoek te (laten) controleren bij de Rijksbelastingdienst, de werkgever en/of uitkerende instantie of anderszins. Aldus volledig en naar waarheid ingevuld: Naam
:
Plaats
:
Datum
:
Handtekening
:
Dit verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen moet u volledig ingevuld en ondertekend binnen zes weken na dagtekening van het aanslagbiljet gemeentelijke belastingen terugsturen naar: Gemeente Grave t.a.v. de invorderingsambtenaar Postbus 7 5360 AA GRAVE
Pagina 9
In te vullen door de gemeente: n v t
j
n v t
n
j
n v t
n
n
D 06-10
Gu
H 21
D 11-13
G 1/s
H 22-23
D 14-16
Gv
H 24
E 17
Gp
I 25-26
E 18
Ga
I 27
E 19
Go
I 28
F
J
Gegevens aanvrager
Achternaam en voorletters
:
Adres
:
Postcode en plaats
:
Geboortedatum
:
Geslacht
j
man
vrouw
