Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden.

Gegevens aanvrager Achternaam



Voorletters Man Vrouw

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Adres

Ondertekening De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld

Datum

Handtekening

Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Vul de gegevens in van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt.

Belasting jaar

Aanslagbiljet

Openstaand bedrag



€



€



€

1 Leefsituatie Eén op de volgende situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke.

Bent u gehuwd/samenwonend?1)

Ja

Als u duurzaam gescheiden leeft kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen.

Bent u een alleenstaande ouder?

Ja

Bent u een alleenstaande?

Kruis alleen aan ‘ja’ als een kind (of meer kinderen)

Ook als u een éénouder gezin heeft terwijl alle kinderen

jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u

ouder dan 18 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande

als enige ouder met hen samenwoont

beschouwen.

Vul de gegevens in van uw echtgenoot of

Naam en voorletters

van uw samenwonende partner. 1) 1)

Ja

Samenwonend kan ook betekenen broer/zus of vriend/vriendin zonder relatie.

Geboortedatum

Let op!

Kolom voor:

Kolom voor:

Vul bij vragen2 t/m 12 de gegevens in van uzelf

- de gegevens van uzelf

- de gegevens van alleen uw echtgenoot of

en uw echtgenoot of samenwonende partner.

- de gemeenschappelijke gegevens van u en uw

samenwonende partner.

echtgenoot of van u en uw samenwonende partner.

2 Banksaldi en spaartegoeden Neem over van uw laatste afschrift

Saldo

Rekeningnummer

Saldo

Betaalrekening

€



€

Spaarrekening

€



€

Spaarloon

€



€

Rekeningnummer

Voeg een kopie bij van de bij-en afschrijvingen van de afgelopen maand.

3 Auto Automerk en type Kenteken en bouwjaar Aankoopsom en aankoopdatum

€

Datum

€

Datum

Is de auto gefinancierd?

Ja

Nee (indien ja, kopie van het financieringscontract bijvoegen)

financiering op dit moment

€



€

Aflossing per maand

€



€

Openstaande schuld van de auto-

Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of één van de leden van uw huishouding?

Ja

Nee (indien ja, medische verklaring van onafhankelijke arts bijvoegen)

4 Waarde van andere bezittingen Vul in de waarde van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren e.d.

Soort bezittingen

Waarde

Waarde



€

€



€

€

€

€

€

€

5 Eigen woning Postcode en huisnummer Huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekrente per maand (excl. aflossing)

Per maand

Door u ontvangen voorlopige terug gave van de Rijksbelastingdienst

Per

€

Per maand

Per

€

Voeg een kopie bij van de laatste jaaropgave van de hypotheekbank. Voeg een kopie bij van de beschikking voorlopige terugegave van de Rijksbelastingdienst. Per Per Per maand kwart jaar

Subsidie voor de koopwoning Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking

€

Per Per Per maand kwart jaar

€

Kolom voor:

Kolom voor:

- de gegevens van uzelf

- de gegevens van alleen uw echtgenoot of

- de gemeenschappelijke gegevens van u en uw

samenwonende partner.

echtgenoot of van u en uw samenwonende partner.

6 Huur van woning of kamer Huur excl. huurtoeslag

€ per maand

€ per maand

Huurtoeslag

€

€

€

€

Woonkosten toeslag/bijdrage woonlastenfonds Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie. Voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie.

7 Inkomsten uit kamerverhuur / kostgangers Kamerverhuur

€ per maand € per maand

Kostgangers

€ per maand € per maand

8 Loon, pensioen, uitkering(en) Neem over van de laatste specificatie(s) Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bijv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie

Per week

Beheer Groep)

Per Per 4 wkn maand

Netto bedrag



€

€



€

€

Overige inkomsten (bijv. 13e maand)

€

Per jaar

€

Per week

Per Per 4 wkn maand

Per jaar

Voeg een kopie bij van de laatse specificatie(s) (bijvoorbeeld loonstrook, kopie toekenning studiefinanciering). Heffingskorting(en) die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst

€

Per jaar

€

Per jaar

Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst.

9 Overige inkomsten Soorten inkomsten

€

Per jaar

€

Per jaar

Rente inkomsten

€

Per jaar

€

Per jaar

Ontvangen onderhoudsebijdrage voor

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

minderjarige kinderen Ontvangen alimentatie voor u zelf

10 Premies zorgverzekering

Neem over van het laatste afschrift



Premie zorgverzekering

€

Per maand

€

Per maand



Ontvangen zorgtoeslag

€

Per maand

€

Per maand

Kolom voor:

Kolom voor:

- de gegevens van uzelf

- de gegevens van alleen uw echtgenoot of

- de gemeenschappelijke gegevens van u en uw

samenwonende partner.

echtgenoot of van u en uw samenwonende partner.

Tegemoetkoming in de premie



zorgverzekering door de werkgever

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

€

Per maand

Voeg een kopie bij van de zorgverzekering Voeg een kopie bij van de beschikking zorgtoeslag

11 Betaalde alimentatie/onderhoudsbijdrage

Onderhoudsbijdrage betaald voor



kinderen



Alimentatie betaald aan vroegere



echtgenoot (ook bij duurzaam



gescheiden leven)



Naam vroegere echtgenoot

Voeg een kopie bij van het betalingsbewijs

12 Andere betalingsverplichtingen of schulden

Leningbij/schuld aan

Openstaande schuld Aflossing per maand Openstaande schuld Aflossing per maand



1

€

€

€

€



2

€

€

€

€



3

€

€

€

€



4

€

€

€

€



Lening aangegaan/schuld gemaakt voor

Indien u betaalt op een openstaande belastingschuld of terugvordering toeslag Rijksbelastingdienst

Aan welke intsantie en waarvoor?



Wat is het bedrag dat u nog moet betalen?



Op welk tijdsctip moet u welk bedrag betalen?

Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en/of terugvorderingsbesluit en van de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betaling(en).

13 Vermindering loonbelasting

Verwacht u de komende twaalf maanden een teruggaaf van belasting



en/of premie volksverzekeringen?



Voor welke belastingaanslag?



Voor welk belastingjaar?



Wat is het bedrag van de teruggave

Ja

Nee

Ja

€



€

14 U heeft de laatste vijf jaar een onderneming gevoerd

Vermeld hieronder de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd.

Nee

15 Nadere toelichting op deze kwijtschelding

Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie.

Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld.

Achternaam



Voorletters



Woonplaats

Adres Postcode Telefoonnummer Let op! Uw verzoek om kwijtscheldingwordt afgewezen als de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig zijn ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u de informatie en specificaties niet heeft bijgevoegd.

Handtekening Ik verleen hierbij toestemming aan de ontvanger van Gemeentebelastingen Renkum om voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij Welzijn, de Belastingdienst, UWV en de RDW. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Aanvrager verleent de gemeente Renkum toestemming om de verstrekte gegevens omtrent inkomen en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkerende instantie. Datum

Aanvrager

Aanvraagster