Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!)
Identiteitsnummer
1
Gegevens aanvrager
1
Burgerservicenummer
Datum registratie
Registratienummer
Achternaam en voorletter(s) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats IBAN rekeningnummer
2
Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt
2
Kwijtschelding kan worden aangevraagd voor onroerende zaakbelastingen, rioolrechten, hondenbelasting (alleen eerste hond) en afvalstoffenheffing
Aanslag- / biljetnummer vermelden!
Aanslagbedrag € € €
Voeg kopie betreffende aanslag(en) bij
€
3
Leefsituatie en inkomen
3a
Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding? (bv ouder, broer, zuster, kind)
Nee
Ja
3b
Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding? (bv een vriend(in), een kennis)
Nee
Ja
3c
Als u bij vraag 3a of 3b “Ja” heeft ingevuld, vermeld dan hieronder de gegevens: Achternaam en voorletters
Geboortedatum
3d
Behoren er kinderen tot uw huishouding?
3e
Eén van de volgende vier situaties is op u van toepassing; kruis aan welke.
Welke verhouding (bv ouder, broer, zuster, kind, en/of kostganger)
Soort inkomen (bv salaris, uitkering)
Nee
Ja
Bent u gehuwd? (als u duurzaam gescheiden leeft kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen) of
Woont u ongehuwd samen?
of
Heeft u een één-ouder-gezin? (Kruis dit alleen aan, als één of meer kinderen jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enig ouder met hen samenwoont)
of
Bent u alleenstaande? (ook als u een één-ouder-gezin heeft terwijl alle kinderen ouder zijn dan 18 jaar, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen)
3f
Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner (als u die al niet hierboven heeft vermeld) Achternaam en voorletters
Burgerservicenummer
Achternaam en voorletters 3g
Als tot uw huishouding eigen (stief- en of pleeg) kinderen behoren, vul dan hun gegevens in. Geef aan als het om een pleegkind gaat!
Geboortedatum
Pleegkind Ja Nee
Geboortedatum
4
Bankrekeningen
4
Neem over van het laatste afschrift of de laatste af-/bijschrijving:
Uzelf IBAN rekeningnummer
Partner IBAN rekeningnummer
Saldo
Saldo
IBAN rekeningnummer, IBAN internetrekening
€
€
IBAN spaarrekening, IBAN internetspaarrekening
€
€
Spaarboekje
€
€
Andere vermogensrekeningen zoals aandelen beleggingsrekening, vermogensrekening
€
€
Voeg een volledige kopie bij van het laatste afschrift met vermelding van naam en saldo
5
Auto en andere vervoersmiddelen (bv motor, scooter)
5a
Bezit u of uw partner een vervoersmiddel?
5b
Soort vervoersmiddel
Bouwjaar
Merk en type
Aankoopdatum
Kenteken
Aankoopsom
Nee, ga door naar vraag 6
Ja, vul de rest van vraag 5 in
€
Voeg een kopie van het kentekenbewijs deel I & II bij 5c
Is de auto onmisbaar voor uitoefening van uw beroep?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, voeg dan een toelichting bij 5d
Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of voor een van de leden van uw huishouding? Zo ja, voeg een kopie van de verklaring van de vertrouwensarts bij (niet zijnde uw huisarts of behandeld specialist)
6
Huur van een woning of kamer
6a
Huurt u of uw partner een woning of kamer?
6b
Neem over van de laatste huurspecificatie: Woonlasten
Nee, ga door naar vraag 7
€
Ja, vul de rest van vraag 6 in
per maand
Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij 6c
Neem over van de laatste specificatie Huurtoeslag en/of woonkostentoeslag
€
per maand
Voeg een kopie van de beschikking huurtoeslag bij (voor- en achterkant)
7
Koopwoning
7a
Bezit u of uw partner een koopwoning?
7b
Datum aankoop of verkrijgen woning
Nee, ga door naar vraag 8
Aankoopsom
€
Huidige verkoopprijs (WOZ waarde)
€
Ja, vul de rest van vraag 7 in
(Zie hiervoor de beschikking Waardering Onroerende Zaken) 7c
Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Huidige hypotheekschuld
€
Voeg een kopie van de bewijsstukken bij Bedrag hypotheekaflossing
Per Kwartaal
Per jaar
Per Maand
Per Kwartaal
Per jaar
€
Rentepercentage Bedrag van de hypotheekrente (excl. Aflossing)
Per Maand
% €
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij 7d
Neem over van de specificatie: Premie voor koopwoning
€
Subsidie voor koopwoning
€
Voeg een kopie van de specificatie bij
8
Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie en dergelijke (van u en/of uw partner) Naam
8a
Nettobedrag
Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bv ABP, UWV, Sociale verzekeringsbank, Informatie Beheer Groep)
Per week
Per 4 weken
Per maand
€ € € €
Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s), bv loonstrook, waaruit duidelijk de hoogte van uw bruto en netto inkomen blijkt 8b
Vakantiegeld over loon en/of uitkering
€
Voeg een kopie van de bewijsstukken bij Soort inkomsten 8c
Nettobedrag
Andere inkomsten zoals ontvangen alimentatie, overwerkvergoeding, dertiende maand, rente, onregelmatigheidstoeslag, bijverdiensten, kostgangers, onderhuur, pleegkindvergoeding:
Per week
Per 4 weken
Per maand
€ € € €
Voeg een kopie van de bewijsstukken bij 8d
Ontvangt u een (voorlopige) teruggave van de belastingdienst? (bv heffingskortingen, inkomstenbelasting, Tegemoetkoming Buitengewone Uitgaven(TBU), toeslagen en/of terugvordering) Voeg een kopie van de volledige beschikking van de belastingdienst bij (voor- en achterkant)
9
Zorgverzekering
9a
Neem over van het laatste afschrift; de premie zorgverzekering voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden
Uzelf €
Nee
Ja
Partner per maand
€
per maand
Voeg een kopie van de specificatie zorgverzekering bij
Uzelf 9b
Neem over van de beslissing Zorgtoeslag
€
Partner per maand
€
per maand
Voeg een kopie van de beslissing zorgtoeslag bij (voor- en achterkant)
10
Kindgebonden budget
10a
Ontvangt u kindgebonden budget?
10b
Hoeveel ontvangt u aan kindgebonden budget?
Nee, ga door naar vraag 11 €
Ja, vul de rest van vraag 10 in per maand
Voeg een kopie van de beschikking van de belastingdienst bij
11
Betaalde alimentatie
11a
Betaalt u of uw partner alimentatie?
11b
Alimentatie betaald voor kinderen
€
per maand
11c
Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven)
€
per maand
11d
Naam vroegere echtgenoot
Nee, ga door naar vraag 12
Ja, vul de rest van vraag 11 in
Voeg een kopie van de laatste afschrijving bij
12
Kinderopvang
12a
Betaalt u of uw partner voor kinderopvang?
Nee, ga door naar vraag 13
Ja, vul de rest van vraag 12 in
12b
Ontvangt u of uw partner een vergoeding voor kinderopvang?
Nee
Ja
Voeg een kopie van de beschikking van de belastingdienst bij
13
Andere betalingsverplichtingen of schulden
13a
Heeft u of uw partner betalingsverplichtingen of schulden? (bv op belastingschulden)
Nee, ga door naar vraag 14 Lening bij / schuld aan:
13b
Neem over van de laatste specificatie:
Voeg een kopie van de specificatie(s) bij 13c
Ja, vul de rest van vraag 13 in Openstaande schuld
Aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
Is er op u een faillissement, een minnelijke regeling of wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing?
Nee
Ja
Zo ja, voeg bewijsstukken bij
14
Zelfstandige onderneming
14a
Heeft u of uw partner de laatste 5 jaar een zelfstandige onderneming gevoerd?
14b
Vermeld de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd
Nee, ga door naar vraag 15
Ja, vul de rest van vraag 14 in
Voeg een kopie van de beëindiging van de onderneming bij
15
Nadere toelichting op dit kwijtscheldingsverzoek
15
Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie
16
Gegevens gemachtigde (alleen invullen als dit formulier NIET door de aanvrager zelf is ingevuld)
16a
Achternaam en voorletters gemachtigde Adres Postcode en woonplaats Telefoon
16b
Wilt u dat de (eventuele) correspondentie via u (de gemachtigde) verloopt?
Nee
17
Verklaring en ondertekening
17
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Velsen kan vaststellen of ik in aanmerking kom voor volledige of gedeeltelijke kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Hierbij verleen ik aan de gemeente Velsen toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt. Datum
Naam aanvrager en handtekening
Telefoon
Plaats
Naam partner en handtekening
Aantal bijlage(n)
Ja
Bijlage controlelijst bewijsstukken kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Deze controlelijst is voor uw eigen gebruik. U kunt de bijgevoegde bewijsstukken afvinken en zo controleren of u niets vergeten bent. Zonder onderstaande stukken (indien van toepassing) kunnen wij uw aanvraag niet afhandelen! Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Kopie(en) van de betreffende aanslag(en)
(vraag 2)
Bankrekeningen, spaargelden, contant geld (van u en/of uw partner en/of kinderen) Volledige kopie(en) van alle bankafschriften met vermelding van naam en saldo
(vraag 4)
Auto en andere vervoersmiddelen (indien voor u van toepassing) Kopie van het kentekenbewijs deel I en II
(vraag 5b)
Indien de auto onmisbaar is voor de uitoefening van uw beroep voeg dan een toelichting bij Indien de auto onmisbaar is vanwege uw handicap voeg dan een verklaring bij van de vertrouwensarts waarin staat beschreven dat de auto onmisbaar is en bij het lenen van een auto een kopie van de bruikleenovereenkomst van de auto (Een vertrouwensarts is een onafhankelijke arts van bijvoorbeeld de GGD, dus niet uw huisarts of behandelend specialist)
Huur van een woning of kamer (indien van toepassing) Kopie van de laatste huurspecificatie, eventueel op te vragen bij uw verhuurder
Kopie van de beschikking huurtoeslag of als u geen recht heeft op huurtoeslag de afwijzingsbeschikking. (voor- en achterkant) Indien u geen huurtoeslag heeft aangevraagd dient u dit alsnog te doen!
Koopwoning (indien voor u van toepassing) Kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank
Kopie van de specificatie
(vraag 5c) (vraag 5d)
(vraag 6b) (vraag 6c)
(vraag 7c) (vraag 7d)
Loon, pensioen, uitkering(en) ontvangen alimentatie en dergelijke (van u en/of uw partner en/of kinderen) Kopie van de laatste specificatie(s) bv loonstrook, waaruit duidelijk de hoogte van uw (vraag 8a) bruto en netto inkomen blijkt (vraag 8b) Kopie van de specificatie of bijschrijving van het vakantiegeld
Kopie bewijsstukken andere inkomsten zoals ontvangen alimentatie, overwerkvergoeding, dertiende maand, onregelmatigheidstoeslag, bijverdiensten, rente, kostgangers, onderhuur, pleegkindvergoeding Kopie van de volledige beschikking van de belastingdienst (voor- en achterkant) zoals Voorlopige Teruggaaf, toeslagen, Tegemoetkoming buitengewone uitgaven (TBU), inkomstenbelasting (IB)
Premie zorgverzekering Kopie van de specificatie van de zorgverzekering. Indien u deze niet bezit kunt u een kopie bankafschrift meezenden waaruit blijkt dat het de premiebetaling betreft Kopie van de beslissing zorgtoeslag (voor èn achterkant) Kindgebonden budget Kopie van betaalbewijs kindgebonden budget
Kopie van de ontvangen vergoeding kindgebonden budget
(vraag 8c) (vraag 8d)
(vraag 9a) (vraag 9b) (vraag 10a) (vraag 10b)
Betaalde alimentatie (indien voor u van toepassing) Kopie van het bankafschrift waarop de laatst betaalde alimentatie staat afgeschreven
(vraag 11)
Kinderopvang Kopie van betaalbewijs kinderopvang
(vraag 12a)
Kopie van de ontvangen vergoeding kinderopvang
Andere betalingsverplichtingen of schulden (indien voor u van toepassing) Kopie van de specificatie van het maandelijks af te lossen bedrag
Kopie van bewijsstuk schuldsanering (in geval van WSNP uitspraak rechtbank)
(vraag 12b) (vraag 13b) (vraag 13c)
U heeft in de laatste vijf jaar een zelfstandige onderneming gevoerd (indien voor u van toepassing) (vraag 14) Kopie van beëindiging van de onderneming en notariële stukken Heeft u moeite met het invullen van het formulier dan kunt u zich wenden tot bijvoorbeeld Het Loket Velsen, COB of vluchtelingenwerk. SZI04.0215
