Weert, Onderwerp BSN Kenmerk
: kwijtscheldingsverzoek gemeentelijke belastingen : : BV/Fin/Subjectnr.
U wilt kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. Kwijtschelding kunt u aanvragen met het kwijtscheldingsformulier. Verstrek met dit formulier kopieën van de gegevens (tevens van partner) die voor u van toepassing zijn:
volledige (post)bankafschriften, internetrekening van de LAATSTE DRIE MAANDEN!! (internet) spaarrekening; van de LAATSTE DRIE MAANDEN! waardepolissen (bijv. levensverzekering) kentekenbewijs van de auto (deel I en II) papieren van de kale huur (service kosten!!!) huurtoeslag (beschikking belastingdienst) jaargegevens hypotheek (eigen huis) inkomsten zoals pensioen, loon en/of uitkering, studiefinanciering (per maand) betaalde of ontvangen alimentatie premie ziektekosten (polis) zorgtoeslag (beschikking belastingdienst) kosten aan kinderopvang welke tegemoetkomingen ontvangt u voor kosten aan de kinderopvang (bijv. kinderopvangtoeslag, van werkgever etc.) beschikking belastingteruggaaf/heffingskorting (beide zijden IB/PVV) betalingsbewijs (bankafschrift) van betalingen aan het Waterschapsbedrijf Limburg of belastingdienst.
Stuur het ingevulde en ondertekend formulier mèt bijlage naar: Gemeente Weert Afdeling Financiën t.a.v. mw. C. van Helmond/J.A. von Schükkmann Wilhelminasingel 101 6001 GS Weert Dien het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in. Hulp nodig? Heeft u hulp nodig bij het invullen van het kwijtscheldingsformulier? Maak dan een afspraak met mw. C. van Helmond of mw. J.A. von Schükkmann. Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 09:00 uur tot 12:30 uur via telefoonnummer 0495575000.
Bijlage(n): kwijtscheldingsformulier
Bezoekadres: Wilhelminasingel 101 Correspondentie: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: 14 0495 of (0495) 57 50 00 - E-mail:
[email protected] Website: www.weert.nl – Twitter: www.twitter.com/gemeenteweert
Weert, Onderwerp Ons kenmerk
: kwijtscheldingsverzoek gemeentelijke belastingen. : BV/Fin
U wilt een kwijtscheldingsverzoek indienen. Het kwijtscheldingsformulier dient u volledig in te vullen. Bij dit formulier dient u kopieën van de volgende gegevens (tevens van partner), die voor u van toepassing zijn, toe te voegen: volledige (post)bankafschriften, internetrekening van de LAATSTE DRIE MAANDEN!! (internet) spaarrekening; van de LAATSTE DRIE MAANDEN! waardepolissen (bijv. levensverzekering) kentekenbewijs van de auto (deel I en II) papieren van de kale huur (service kosten!!!) huurtoeslag (beschikking belastingdienst) beide zijden! inkomsten zoals pensioen, loon en/of uitkering, studiefinanciering (per maand) betaalde of ontvangen alimentatie premie ziektekosten (polis) zorgtoeslag (beschikking belastingdienst) kosten aan kinderopvang welke tegemoetkomingen ontvangt u voor kosten aan de kinderopvang (bijv. kinderopvangtoeslag, van werkgever etc.) beschikking belastingteruggaaf/heffingskorting (beide zijden IB/PVV) overzicht openstaande schulden èn bewijzen van de aflossing hieraan (per maand) betalingsbewijs (bankafschrift) van betalingen aan het Waterschapsbedrijf Limburg of belastingdienst. U dient het formulier ingevuld en ondertekend mèt bijlage te sturen naar: Gemeente Weert Afdeling Financiën t.a.v. mw. C. van Helmond/J.A. von Schükkmann Beekstraat 54 6001 GJ Weert U wordt verzocht het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in te dienen. Mocht u hulp nodig hebben bij het invullen van het kwijtscheldingsformulier, dan dient u een afspraak te maken met mw. C. van Helmond of mw. J. von Schükkmann. Bereikbaar; maandag tot en met donderdag van 09:00 uur tot 12:30 uur op telefoonnummer 0495575000.
Beekstraat 54 Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 – E-mail:
[email protected] Website: www.weert.nl
verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen LET OP: FORMULIER INLEVEREN BINNEN 3 MAANDEN NA DAGTEKENING AANSLAG! Gegevens aanvrager Burgerservicenummer Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Vul de gegevens in Aanslagnummer van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt
Openstaand bedrag
€ € €
1 Leefsituatie
Ja Nee
1a Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding (bijv. een ouder, een broer, een zuster)? 1b Behoort een kind ouder dan 18 jaar tot uw huishouding? 1c Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding (bijv. een vriend, een vriendin, een kennis)? 1d Als u bij vraag 1a, 1b of 1c ‘Ja’ heeft ingevuld: vermeld hier dan de gegevens van degene(n) die tot uw huishouding behoort.
Naam en voorletters
1e Één van de volgende vier situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke. Bent u gehuwd? Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen. of Woont u ongehuwd samen?
Geboortedatum
Sla vraag 1f over.
JA Ga verder met vraag 1g en volgende
Sla vraag 1f over.
JA Ga verder met vraag 1g en volgende
of Heeft u een één-ouder-gezin? Kruis alleen ‘Ja’ aan als één (of meer) kind(eren) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. of Bent u alleenstaande? Ook als u een één-ouder-gezin heeft terwijl alle kinderen tussen de 18 en 27 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen.
Sla vraag 1f en 1g over.
JA Ga verder met vraag 1h en volgende.
Vul alleen vraag 1f in.
JA Sla de vragen 1g en 1h over. Ga dan verder met vraag 2 en volgende.
1f Bent u woningdeler? Als u een eigen huishouding heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier ‘Ja’ aan. Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner (als u die al niet hierboven heeft vermeld). Als tot uw huishou1h ding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. 1g
Naam en voorletters
Ja Nee
Geboortedatum
Burgerservicenummer Naam en voorletters
Geboortedatum
Beekstraat 54 - Correspondentie: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: (0495) 57 50 00 (tussen 09.00 - 12.30 uur) - Telefax: (0495) 54 15 54 - www.weert.nl -
[email protected]
Let op! Vul bij de vragen 2 t/m 13 de gege- Kolom voor: Kolom voor: vens in van uzelf en alle andere meerderjari- - de gegevens van uzelf en gen die tot uw gezin behoren. (Uitzondering: - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echt- - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner. kinderen van 18 t/m 26 jaar). genoot of van u en uw samenwonende partner.
2 Bank- / girorekeningen, spaargelden, contant geld, aandelen, lijfrentepolissen, geldwaardige papieren. 2a Neem over van het laatste afschrift of de laatste af- / bijschrijving Saldo
Rekeningnummer
Saldo
Bankrekening / internetrekening
€
€
Girorekening
€
€
Spaarrekening / internetspaarrek.
€ €
€ €
Spaarloonrekening
Rekeningnummer
* Voeg de kopieën bij van ALLE bankafschriften van de laatste drie maanden!
2b Beschikt u over levensverzekering(en) aandelen, lijfrentepolissen, obligaties,spaarbrieven, etc.?
Nee
Ja
* Zo ja, voeg een kopie bij van de stukken.
3 Auto 3a Automerk en type Kenteken en bouwjaar
- -
* Voeg een kopie bij van het kentekenbewijs
Aankoopsom en aankoopdatum
- - -
€
- -
Nee
Ja
Nee
Ja
- -
€
3b Als de auto is gefinancierd, neemt u € over van het financieringscontract: de aflossing per maand * Voeg een kopie bij van het financieringscontract! 3c Openstaande schuld van de € autofinanciering op dit moment 3d Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van een van de leden van uw huishouding? 3e Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?
- € €
* Zo ja, voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts, niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. * Zo ja, voeg een bewijs / verklaring van werkgever bij.
4 Eigen woning
- -
4a Datum aankoop of verkrijgen van de woning
- -
Aankoopsom
€
€
Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)
€
€
€
€
Bedrag hypotheekaflossing per maand
€
€
Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing)
€
€
4b Neem over de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: huidige hypotheekschuld
*Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank / een volledig overzicht van uw hypotheek.
5 Huur voor woning of kamer 5a (Reken)huur, zonder aftrek van huurtoeslag en/of woontoeslag In de huur begrepen bedrag aan subsidiabele servicekosten In de huur begrepen bedrag voor een garage en/of voor bedrijfsruimte Kale huur
per maand
€
per maand
€
per maand
€ €
per maand
€
per maand
5b Huurtoeslag en/of woonkostentoeslag
* Ontvangt u geen huur-/woonkostentoestlag: voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie. * Ontvangt u wel huurtoeslag: voeg een kopie bij van de voor- èn achterzijde van de beschikking van de belastingdioenst.
Kolom voor: - de gegevens van uzelf en Kolom voor: - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echt- - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) genoot of van u en uw samenwonende partner. of samenwonende partner.
6 Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers (Kamer)verhuur
per maand
€
per maand
€
Kostganger(s)
per maand
€
per maand
€
* Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv. bank- of giro-afschrift).
7 Loon, pensioen, uitkering(en), studiefinanciering en dergelijke 7a Neem over van de laatste specificatie(s): naam werkgever of naam uitkerende instantie (bijv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep) Netto bedrag
Netto bedrag
Per wk. Per 4wk. Per mnd
€ €
€
€ €
€ €
Per wk. Per 4wk. Per mnd
€
* Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijvoorbeeld loonstrook).
7b Vakantiegeld over loon en/of uitkering
per maand / jaar
€
per jaar
7c Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten, rente: Soort inkomsten Netto bedrag
€ €
Netto bedrag
€ €
per jaar per jaar
Netto bedrag 7d Ontvangen alimentatie voor de kinderen Andere ontvangen alimentatie
€
per jaar per jaar
Netto bedrag
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
Bedrag(en) 7e Heffingskorting(en), kinderopvangtoeslag of voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst
Bedrag(en)
€
€ Bedrag(en)
Bedrag(en)
ineens
ineens
per maand
per maand
€
7f Wat betaalt u aan de kinderopvang?
€
* Voeg een kopie bij van voor- én achterzijde van de beschikking(en) heffingskortingen/voorlopige teruggaaf van de belastingdienst.
8 Premies ziektekosten 8a Betaling van de nominale premie ziekenfonds en aanvullende ziekfondspremie voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden per maand € 8b Welk bedrag ontvangt u aan zorgtoeslag van de belastingdienst?
per maand
€
per maand
€
per maand
€
* Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop de premie is afgeschreven. * Voeg een kopie bij van voor- én achterzijde van de beschikking van de belastingdienst inzake zorgtoeslag.
9 Betaalde alimentatie 9a Alimentatie betaald voor kinderen
per maand
€
per maand
€
9b Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven)
per maand
€
per maand
€
* Voeg een kopie bij van de laatste afschrijving!
Kolom voor: - de gegevens van uzelf en Kolom voor: - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echt- - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) genoot of van u en uw samenwonende partner. of samenwonende partner.
10 Faillissement en schuldsanering Nee
Ja
sinds:
10b Is op u de Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing? Nee
Ja
sinds:
10a Verkeert u of uw partner in staat van faillissement?
11 Belastingaanslagen / heffingen 11a Lost u een bedrag aan schuld af aan de belastingdienst? Belastingsoort
Nee
Ja
Aanslagnummer
Openstaand bedrag
vul in Aflossing per maand
€
€
€
€
* Voeg een kopie bij van de maandelijkse betaling / aflossing!
11b Heeft u voor genoemde belastingaanslag(en) kwijtschelding aangevraagd?
Nee
Ja
Zo nee, waarom niet?
12 U heeft de laatste vijf jaar een onderneming gevoerd Vermeld hier de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd 13 Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit) 14 Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Telefoon Ondertekening Ondertekening dient te geschieden door de belastingplichtige. Alleen in gevallen waarbij een afschrift van de machtiging is bijgevoegd en/of de (wettelijke) bevoegdheid tot vertegenwoordiging is vermeld mag de gemachtigde het verzoek ondertekenen. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld.
De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens, inlichtingen in te winnen bij de daarvoor in aanmerking komende instanties.
Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag.
Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, en 11.
Naam en voorletters Plaats
Telefoon Datum
Handtekening
Aantal bijlagen
