Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Soort belasting Aanslagbiljetnummer
Openstaand bedrag
Rioolrechten
€
Reinigingsrechten
€
Onroerende Zaakbelastingen
€
Ondertekening De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en machtigt de gemeente Ameland de gegevens te controleren of op te vragen bij het Inlichtingenbureau ten behoeve van geautomatiseerde kwijtschelding.
Datum:
_____/_____/_______
Handtekening: ______________________________
1. Leefsituatie Een van de volgende drie situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke
Bent u gehuwd/samenwonend?* Als u duurzaam gescheiden leeft kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen
ja
Bent u een alleenstaande ouder?
ja
Kruis alleen ‘ja’ aan, als een kind (of meer Kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin Behoren, terwijl u als enige ouder met hen Samenwoont
Vul de gegevens in van uw echtgenoot Of van uw samenwonende partner.
Ja
Bent u alleenstaande? Ook als u één-ouder gezin heeft terwijl alle kinderen ouder dan 18 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen.
Naam en voorletters _______________________
* Samenwonend kan ook betekenen broer/zus of vriend/vriendin zonder relatie
Geboortedatum ________________
Let op! Vul bij vragen 2t/m12 de gegevens In van uzelf en uw echtgenoot of Samenwonende partner
Kolom voor: de gegevens van uzelf - de gemeenschappelijke gegevens - van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
Kolom voor: - de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
2. Banksaldi en spaartegoeden Neem over van het laatste afschrift
Saldo
Rekeningnummer
Saldo
Betaalrekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Spaarloon
€
€
Rekeningnummer
Voeg een kopie bij van de bij- en afschrijvingen van de afgelopen maand
\ 3. Auto Automerk en type Kenteken en bouwjaar Spaarloon
€ €
€
Aankoopsom en -datum Is de auto gefinancierd
ja nee ja nee (indien ja, kopie van het financieringscontract bijvoegen)
Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment
€
€
Aflossing per maand
€
€
Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van de leden van uw huishouding
ja nee (indien ja, medische verklaring van een onafhankelijke arts bijvoegen)
ja nee (indien ja, medische verklaring van een onafhankelijke arts bijvoegen)
4. Waarde van andere bezittingen Vul in de waarde van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren e.d.
Soort bezittingen
Waarde
Waarde
€
€
€
€
€
€
Kolom voor: de gegevens van uzelf - de gemeenschappelijke gegevens - van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
Kolom voor: - de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
5. Eigen woning
Postcode en huisnummer Huidige hypotheekschuld
€
€
Bedrag hypotheekrente per maand (excl. aflossing)
€
€
per maand
Door u ontvangen voorlopige teruggave van de € Rijksbelastingdienst
per jaar
per maand
per jaar
€
Voeg een kopie bij van de laatste jaaropgave van de hypotheekbank Voeg een kopie bij van de beschikking voorlopige teruggave van de Rijksbelastingdienst
per kwart.
Subsidie voor koopwoning
per maand
per jaar
€
per kwart.
per maand
per jaar
€
Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking
6. Huur van woning of kamer
Huur excl. huurtoeslag
€
per maand
€
Huurtoeslag
€
€
Woonkosten toeslag/ Bijdrage woonlastenfonds
€
€
per maand
Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie
per kwart.
Subsidie voor koopwoning
per maand
per kwart.
per jaar
€
per maand
per jaar
€
Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking. Voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie.
7. Inkomsten uit kamerverhuur/kostgangers
Kamerverhuur
€
per maand
€
per maand
Kostgangers
€
per maand
€
per maand
Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking. Voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie.
Kolom voor: de gegevens van uzelf - de gemeenschappelijke gegevens - van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
Kolom voor: - de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
8. Loon, pensioen, uitkering(en) Neem over van de laatste specificatie(s)
Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep)
Overige inkomsten e (bv. 13 maand)
Netto bedrag
per week
per per Netto 4 wkn maand bedrag
€
€
€
€
€
per jaar
€
per per per week 4 wkn maand
per jaar
Voeg een kopie bij van de laatste specificatie)s) (bijvoorbeeld loonstrook, kopie toekenning studiefinanciering)
Heffingskorting(en) die u rechtstreeks ontvangt van de € Belastingdienst
per maand
€
per maand
Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst
9. Overige inkomsten
Netto-bedrag
Netto-bedrag
…………………………..
€
per jaar
€
per jaar
Rente inkomsten
€
per jaar
€
per jaar
Ontvangen onderhoudsbijdrage voor minderjarige kinderen
€
per maand €
per maand
Ontvangen alimentatie voor uzelf
€
per maand €
per maand
Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking en voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie.
10. Premies zorgverzekering
Netto-bedrag
Netto-bedrag
Neem over van het laatste afschrift:
Premie zorgverzekering
€
per maand €
per maand
Ontvangen zorgtoeslag Tegemoetkoming in de premie zorgverzekering door de werkgever Ontvangen alimentatie voor uzelf
€
per maand €
per maand
€
per maand €
per maand
€
per maand €
per maand
Voeg een kopie bij van de zorgverzekering en de beschikking zorgtoeslag.
Kolom voor: de gegevens van uzelf - de gemeenschappelijke gegevens - van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
11. Betaalde alimentatie/onderhoudsbijdrage
Kolom voor: - de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
Netto-bedrag
Netto-bedrag
Onderhoudsbijdrage betaald voor kinderen
€
per maand €
per maand
Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij
€
per maand €
per maand
duurzaam gescheiden leven)
Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie bij van het betalingsbewijs.
12. Andere betalingsverplichtingen of schulden Neem over van het laatste afschrift Lening bij/schuld aan
Openstaande schuld
Aflossing per maand
Openstaande schuld
Aflossing per maand
1.
€
€
€
€
2.
€
€
€
€
3.
€
€
€
€
4.
€
€
€
€
Lening aangegaan/schuld gemaakt voor
€
€
€
€
Indien u betaalt op een openstaande belastingschuld of terugvordering toeslag Rijksbelastingdienst Aan welke instantie en waarvoor Wat is het bedrag dat u nog moet betalen
€
€
Op welk tijdstip moet u welk bedrag betalen Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en/of terugvorderingsbesluit en van de betaalwijzen van de
Kolom voor: de gegevens van uzelf - de gemeenschappelijke gegevens - van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
Kolom voor: - de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
13. Vermindering loonbelasting Verwacht u de komende twaalf maanden een teruggaaf en/of premie volksverzekeringen
ja
nee
ja
nee
Voor welke belastingaanslag Voor welk belastingjaar Wat is het bedrag van de teruggave
€
€
14. U heeft de laatste vijf jaar een onderneming gevoerd Vermeld hieronder de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd.
15. Nadere toelichting op deze kwijtschelding Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie.
Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld.
Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig zijn ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u de informatie en specificaties niet heeft bijgevoegd. U kunt dit formulier opsturen naar: Gemeente Ameland, Postbus 22, 9160 AA Hollum-Ameland
