verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2015 (afvalstoffenheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als: de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig en niet naar waarheid zijn ingevuld of als niet alle gevraagde informatie en specificaties zijn bijgevoegd. Stuur daarom alle bijlagen mee!

1. GEGEVENS AANVRAGER Voorletter(s) en naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Sofi-nummer man

Geboortedatum

vrouw

2. LEEFSITUATIE 2a Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? (Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding en deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, geldt u als niet-gehuwd.)

Ja.

Nee, ga naar vraag 2b

Bent u en uw partner 65 jaar of ouder?

Ja.

Nee.

Is één van u 65 jaar of ouder?

Ja.

Nee.

Gegevens van uw echtgeno(o)t(e) / partner Voorletter(s) en naam Geboortedatum

Sofi-nummer

2b Behoren kinderen tot uw huishouding?

Ja.

Nee, ga naar vraag 2e

2c Bent u een alleenstaande ouder? (Kruis ‘ja’ aan, als een / meerdere kind(eren) tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Oftewel u voert samen met uw kind(eren) een duurzame huishouding.)

Ja.

Nee.

Ja.

Nee.

Bent u 65 jaar of ouder?

2d Vermeld hier de voorletter(s), naam en geboortedatum van uw kind(eren) en ga daarna verder met vraag 3. Naam kind 1

Geboortedatum

Naam kind 2

Geboortedatum

Naam kind 3

Geboortedatum

Naam kind 4

Geboortedatum

2e Bent u alleenstaande? Oftewel u voert een huishouding voor u alleen (geen partner en geen ten laste van u komende kinderen). Bent u 65 jaar of ouder?

Bezoekadres Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever

Ja.

Nee.

Ja.

Nee.

Postbus 50, 7970 AB Havelte

Telefoon 14 0521

Fax (0521) 349 499

3. OVERIGE HUISGENOTEN ( I1DK / I1EV ) Wonen er op uw adres nog andere personen niet zijnde uw kind(eren)? Bijvoorbeeld kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus etc. Voorletter(s) en na(a)m(en) van uw huisgeno(o)t(en)

Geboortedatum

Relatie

Inkomsten per maand

(bijv. kamerhuurder, kostganger,

(bijdrage in de kosten,

ouder, broer, zus etc.)

kamerhuur, kostgeld etc.)

€ €

Let op ! Vul bij de vragen 4 t/m 15 de gegevens in van uzelf én uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner.

Kolom voor:

Kolom voor:

- de gegevens van uzelf, en

- de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of

- de gemeenschappelijke gegevens van u en uw

samenwonende partner

echtgeno(o)t(e) of van u en uw samenwonende partner

INKOMSTEN

4. LOON, UITKERING, PENSIOEN, HEFFINGSKORTING, STUDIEFINANCIERING ENZ. Vermeld hieronder de naam en het adres van de werkgever of uitkerende instantie.

Nettobedrag ( I1AL ) €

Nettobedrag €

Aanspraak vakantiegeld ( I1BV ) €

Aanspraak vakantiegeld €

Bedrag per

Bedrag per

1.

2.

Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, 13e maand, bijverdiensten, rente,. dividend etc.

Voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks ontvangt van de Belastingdienst.

week vier weken maand


Nettobedrag ( I1AL ) €

Nettobedrag €

Aanspraak vakantiegeld ( I1BV ) €


Bedrag per

Bedrag per



Nettobedrag ( I1MO ) €

Nettobedrag €



Bedrag per

Bedrag per


Bedrag(en) ( I1HK ) €

Bedrag(en) €

Bedrag(en)

Bedrag(en)

ineens per maand


ineens per maand

5. U ONTVANGT ALIMENTATIE ( I1CA ) U ontvangt alimentatie voor uzelf

Bedrag per maand €


U ontvangt alimentatie voor uw kind(eren)



2

Kolom voor:

Kolom voor:






6. U HUURT EEN WONING OF EEN KAMER Netto huur per maand. ( UDS.. )

€

€

€

€

In de huur begrepen bedrag voor een garage en/of bedrijfsruimte per maand.

€

€

Huurtoeslag per maand

€

€

In de huur begrepen bedrag aan subsidiabele servicekosten per maand. ( UES.. )

( UHU.. / UKT.. )

UITGAVEN

7. U BETAALT OP BELASTINGSCHULDEN ( UABS ) Voor welke belastingaanslag(en)? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? € Heeft u voor genoemde belastingaanslag(en) kwijtschelding aangevraagd? Zo nee, waarom niet?

€ ja. nee.

ja. nee.

8. PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING ( UZKS ) Basisverzekering per maand

€

€

Aanvullende verzekering(en) per maand

€

€

Zorgtoeslag per maand

€

€

9. U BETAALT ALIMENTATIE ( U2BA ) U betaalt alimentatie aan vroegere echtgenoot



U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale Dienst



U betaalt alimentatie voor uw kind(eren)



3

Kolom voor:

Kolom voor:






10. BANK- OF GIROREKENING, SPAARGELDEN, SPAARLOONREKENING, CONTANT GELD ( V1AB ) Rekeningnummer(s)

Saldo

Rekeningnummer(s)

Saldo

Bank- of girorekening

€

€

Bank- of girorekening

€

€

Spaarrekening

€

€

€

€

€

€

Spaarloonrekening

11. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN AUTO ( V1BA )

VERMOGEN

Automerk en type Kenteken en bouwjaar Aankoopdatum Aankoopsom

€

€

Huidige waarde

€

€

Financiering per maand

€

€

Nog af te lossen

€

€

Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van uw gezinsleden

Ja. Nee.

Ja. Nee.

Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?

Ja. Nee.

Ja. Nee.

U kunt hieronder een gemotiveerde toelichting geven op de onmisbaarheid van uw auto.

12. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN EIGEN WONING ( V1DH )

Wanneer heeft u de woning gekocht? Wat was de aankoopsom?

€

€

Welk bedrag betaalt u maandelijks aan hypotheekrente?(excl. aflossing)

€

€

Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment?

€

€

Wat betaalt u maandelijks aan erfpacht?

€

€

Wat ontvangt u (per maand) aan premie of subsidie voor de woning

€

€

4

Kolom voor:

Kolom voor:






13. WAARDE (BIJ VRIJE VERKOOP) VAN ANDERE BEZITTINGEN ( V1CH / V1MO ) Hebben u of uw partner nog andere bezittingen? (antiek, vakantiehuis, caravan, boot, geldswaardige papieren etc)

Ja. Nee.

Ja. Nee.

Zo ja, welke bezittingen? Wat is de totale waarde?

€

€

14. TERUGGAAF VAN BELASTING EN/OF PREMIE VOLKSVERZEKERING (VTBV ) Verwacht u de komende 12 maanden een teruggaaf van belastingen en/of premie volksverzekering

Ja.

Nee.

Zo ja, welke?

15. U HEEFT ANDERE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN ( 81 ) Bij wie heeft u een lening / schuld? 1.

Openstaande schuld €


Aflossing per maand €






Waarvoor?

2.

Waarvoor?

16. U HEEFT DE LAATSTE VIJF JAAR EEN ONDERNEMING GEVOERD ( 82 ) Vermeld hieronder de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd.

17. OP U IS EEN MINNELIJKE- OF WETTELIJKE SCHULDSANERINGSREGELING VAN TOEPASSING (83 ) Vermeld hieronder de gegevens van de bewindvoerder en geef aan wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen.

5

18. NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie.

19. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Voorletter(s) en naam Datum Telefoonnummer Handtekening

20. ONDERTEKENING Let op ! Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op ! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd.

Geautomatiseerde kwijtschelding Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat graag hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en). Let op!

Wij mogen alleen automatisch controleren als u dit jaar recht heeft op (gedeeltelijke) kwijtschelding. Heeft u dit jaar geen recht op kwijtschelding, maar wilt u volgend jaar wel opnieuw kwijtschelding aanvragen? Dan moet u dit formulier ook volgend jaar weer invullen.

De ondertekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties. Voorletter(s) en naam Adres Postcode en woonplaats Datum

Aantal bijlagen

Handtekening

Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig bij alle ingevulde vragen. Maak gebruik van de checklist zodat u de juiste bewijsstukken aanlevert !

Bezoekadres: Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postadres: Postbus 50, 7970 AB Havelte T 14 0521 | F (0521) 349 499 | E [email protected] | I www.gemeentewesterveld.nl | @gem_westerveld BTW-identificatienummer : NL 8062.98.844.B.01 KvK nummer : 001172480

6

Checklist voor de bewijsstukken. Alleen recente gegevens aanleveren! Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig van onderstaande bewijsstukken. Kruis aan of u deze kopieën aan het aanvraagformulier hebt toegevoegd.

Inkomsten

kopie loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. kopie beschikking “heffingskorting(en)” van de belastingdienst (alle pagina’s). kopie toekenning studiefinanciering. kopie bank- of giroafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is bijgeschreven.

Uitgaven

kopie van de beschikking “nog te betalen aanslag” van de belastingdienst (alle pagina’s) kopie van de laatste huurspecificatie (géén bank- of giroafschrift). kopie beschikking “huurtoeslag” van de belastingdienst. kopie polisblad van uw verzekeraar met daarop vermeld de te betalen premie. kopie beschikking “zorgtoeslag” van de belastingdienst. kopie bank- of giroafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is afgeschreven.

Vermogen

kopie bank- en of giroafschriften van de laatste volledige maand, van al uw rekeningen. kopie kopie kentekenbewijs, deel I en II (alleen als u in het bezit bent van een auto). kopie bewijs dat auto onmisbaar is vanwege ziekte of invaliditeit (b.v. medische verklaring van een arts). (alleen als dit het geval is) kopie jaaropgave betaalde rente & aflossing en restschuld hypotheek (alleen als u een eigen huis bezit). kopie specificatie van de erfpacht, premie of subsidie.

Schulden

kopie van de vordering / rekening en van de laatste overschrijving van de aflossing.

Bezoekadres: Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postadres: Postbus 50, 7970 AB Havelte T 14 0521 | F (0521) 349 499 | E [email protected] | I www.gemeentewesterveld.nl | @gem_westerveld BTW-identificatienummer : NL 8062.98.844.B.01 KvK nummer : 001172480

7

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Recommend Documents