2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Aanvraagformulier.indd 1
02/02/16 13:34
1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam
...............................................................................................................................
Adres
..............................................................................................................................
Postcode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Woonplaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum . . . . . . . . Vrouw
.........
-
............
Telefoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
man
2. Aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd Soort belasting
Bedrag
1. afvalstoffenheffing
€ ............................... .................................
2. rioolheffing (Oasen)
€ ............................... .................................
3. OZB
€ ............................... .................................
jaar
kopie aanslag(en) bijvoegen 3. Gezinssituatie alleenstaand
alleenstaande ouder
*
naam huisgenoten
gehuwd/samenwonend
geboortedatum
beroep
1.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
2.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
3.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
4.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
5.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
6.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
7.
........................................... ........
-
........
-
........... .............................................
*bijvoorbeeld kinderen, echtgenoot, echtgenote, etc
Aanvraagformulier.indd 2
02/02/16 13:34
Normbedragen per 1 januari 2016 Kwijtscheldingsnormen voor personen jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd echtpaar of samenwonenden
€ 1.389,57
alleenstaande ouder
€
alleenstaande
€ 972,70
972,70
Kwijtscheldingsnormen voor pensioengerechtigden echtpaar (beiden pensioengerechtigd)
€ 1.551,22
echtpaar (één van beiden pensioengerechtigd)
€ 1.540,60
alleenstaande ouder pensioengerechtigd
€ 1.129,73
alleenstaande pensioengerechtigd
€ 1.129,73
voor studenten gelden afwijkende normen De hierboven genoemde bedragen zijn inclusief vakantietoeslag
4. Loon, pensioen, uitkering(en) Hier dient u de gegevens van uzelf, uw partner en overige meerderjarige huisgenoten op te geven (niet van uw kinderen!) naam werkgever of naam uitkerende instantie
netto bedrag
1.
........................................................
€ ........................
2.
........................................................
€ ........................
3.
........................................................
€ ........................
4.
........................................................
€ ........................
week 4 weken
maand
kopie laatste loonstrook/uitkeringsspecificatie bijvoegen heffingskorting
bedrag
maand
Algemene heffingskorting
€ ........................
Combinatiekorting
€ ........................
Kindgebonden budget
€ ........................
jaar
De kinderkorting wordt niet als inkomen aangemerkt
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen
Aanvraagformulier.indd 3
02/02/16 13:34
inkomsten uit rente
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . netto per jaar
ontvangen kinderalimentatie
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . netto per maand
overig ontvangen alimentatie
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . netto per maand
kopie specificatie(s) bijvoegen (bijvoorbeeld bankafschrift) 5. huurwoning rekenhuur (zonder huurtoeslag)
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
zie kopie beschikking huurtoeslag belastingdienst
kopie laatste huurspecificatie bijvoegen huurtoeslag 2016
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 6. Premie zorgverzekering premie zorgverzekering 2016
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
premie zorgverzekering partner 2016
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
bewijs van de te betalen zorgpremie bijvoegen ontvangen zorgtoeslag van de belastingdienst 2016
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 7. betaalde alimentatie betaalde alimentatie aan ex-partner
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
betaalde alimentatie voor kinderen
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
kopie(en) laatste specificatie(s) bijvoegen
Aanvraagformulier.indd 4
02/02/16 13:34
8. auto bent u in het bezit van een auto automerk en type kenteken
ja
nee
................................ .....................................................................
............................
bouwjaar . . . . . . . . . . . . kilometerstand
........................
kopie volledig kentekenbewijs bijvoegen indien de auto is gefinancierd aflossing per maand
€ ............................
openstaande schuld
€ ............................
kopie financieringscontract bijvoegen Is de auto noodzakelijk voor de uitoefening van uw beroep of nodig vanwege ziekte of handicap ja
nee
reden
............................................................................................................................
9. Waarde - bij vrije verkoop - van andere bezittingen bijvoorbeeld antiek, kunst, een boot, een caravan, een vakantiehuis, waardepapieren e.d. soort bezitting
waarde
soort bezitting
waarde
.............................................
€ ................. .......................................... € .....................
.............................................
€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. bank- giro- en spaarrekeningen Meest recente afschriften van bank- giro- en spaarrekeningen van u (en uw partner) rekeningnummer
saldo rekeningnummer
.............................................
€ ................. .......................................... € .....................
.............................................
€ .................
contant geld indien meer dan € 226,00 € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................
saldo
€ .....................
let op. als u vóór 31 mei 2016 een aanvraag voor kwijtschelding indient dient u kopieën van alle afschriften van de laatste 3 maanden met het saldo per maand bij te voegen. Vraagt u ná 31 mei 2016 kwijtschelding aan, dan dient u kopieën van alle bankafschriften in te leveren met het saldo per maand vanaf 1 maart 2016 (de datum van de aanslag) tot de datum van uw aanvraag.
Aanvraagformulier.indd 5
02/02/16 13:34
11. Eigen woning huidige woz-waarde
€ ........................
Huidige hypotheekschuld
€ ........................
hypotheek aflossing per maand
€ ........................
rentepercentage
........................%
kopie laatste gegevens hypotheekbank bijvoegen 12. inkomsten uit kamerverhuur en of kostganger(s) kamerverhuur € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand kostganger(s) € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per maand
13. Overige betalingsverplichtingen of schulden schuldeiser
openstaande schuld
aflossing per maand
...........................................
€
........................................
€
........................................
..........................................
€
........................................
€
........................................
...........................................
€
........................................
€
........................................
kopie(en) specificatie(s) bijvoegen
opmerkingen of aanvullingen
....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
Aanvraagformulier.indd 6
02/02/16 13:34
14. verklaring Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . plaats
.............................................................................................................................
datum . . . . . . . . . . . . . . .
- ............... - ...............
Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Let op Wilt u in aanmerking komen voor geautomatiseerde kwijtschelding in 2017 dan geeft u met uw handtekening de invorderingsambtenaar van de gemeente Leiderdorp toestemming om met ingang van 2017 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de Sociale dienst, de Belastingdienst, UWV en de RDW.
Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gemeentehuis. Willem-Alexanderlaan 1, 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35, 2350 AA Leiderdorp 071 54 58 500,
[email protected], www.leiderdorp.nl
Aanvraagformulier.indd 7
02/02/16 13:34
Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp 071 54 58 500
[email protected] www.leiderdorp.nl
Aanvraagformulier.indd 8
02/02/16 13:34
