AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN (lees eerst onderstaande toelichting)
Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen, nadat u het formulier volledig hebt ingevuld, ondertekend en kopieën van de gevraagde bewijsstukken hebt bijgevoegd. Onvolledige invulling van het verzoek of het niet verstrekken van bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat wij uw verzoek afwijzen. Het aanvraagformulier met de benodigde bijlagen kan worden ingeleverd bij of worden gezonden aan: gemeente Steenwijkerland, afdeling Ondersteuning bezoekadres: Vendelweg 1, 8331 XE STEENWIJK postadres: Postbus 162, 8330 AD STEENWIJK
Adresgegevens Voorna(a)m(en)
Tussenvoegsel
Achternaam
Straatnaam Huisnummer
Huisletter
Huisletter toevoeging
Postcode Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum
Gegevens van de aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt Soort aanslag Aanslagnummer
Heffingsjaar
Openstaand bedrag € € € €
1. Leefsituatie (invullen indien van toepassing)
a.
c.
Geboortedatum
Naam en voorletters
Geboortedatum
Naam en voorletters
(Familie)relatie
Gegevens echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner
b.
Naam en voorletters
Gegevens kinderen
Gegevens andere inwonenden (zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers of onderhuurders)
BEL101-1108-02
Let op!
Kolom voor:
- de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en
vul bij de vragen 2 tot en met 12 de gegevens in van uzelf en van uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner
2.
uw echtgeno(o)t(e) of van u en uw samenwonende partner
Kolom voor:
- de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner
Bank-/girorekeningen, spaargelden, contant geld Neem over van het laatste afschrift of de laatste af-/bijschrijving
Rekeningnummer
Saldo
Saldo
Bankrekening
€
€
Girorekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Spaarbankboekje
€
€
Rekeningnummer
Voeg een kopie bij van het laatste afschrift en/of de laatste af-/bijschrijving Contantgeld (als het meer dan € 226,89 is)
3.
€
€
Auto Auto merk en type Kenteken en bouwjaar Aankoopsom en aankoopdatum
-
-
-
€
-
-
-
€
-
Als auto is gefinancierd, aflossing per maand overnemen van financieringscontract
€
€
Voeg een kopie van het financieringscontract bij Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment
€
€
Is de auto onmisbaar door ziekte of
ja
invaliditeit van uzelf of van één van de
nee
leden van uw huishouding?
4.
Waarde (bij vrije verkoop) van andere bezittingen Vul in de waarde van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren en dergelijke
Soort bezitting
5.
Waarde
Waarde
€
€
€
€
€
€
Eigen woning Datum aankoop/verkrijgen van de woning
Waarde Aankoopsom
Waarde
€
€
€
€
Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)
Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving Huidige hypotheekschuld
€
€
Bedrag hypotheekaflossing per maand
€
€
Rentepercentage
%
%
Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing)
€
€ Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij
-
Kolom voor:
- de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en
uw echtgeno(o)t(e) of van u en uw samenwonende partner
5.
Eigen woning (vervolg)
Per maand
Neem over van de specificatie
Kolom voor:
- de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner
Per Per jaar kwartaal
Per maand
Premie voor de koopwoning
€
€
Subsidie voor koopwoning
€
€
Per kwartaal
Per jaar
Voeg een kopie van de specificatie bij
6.
Huur van woning of kamer Neem over van de laatste huurspecificatie Huur (zonder aftrek van huurtoeslag)
€
per maand
Af: niet subsidiabele servicekosten
€
per maand
Subsidiabele huurkosten
€
per maand
Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij Neem over van de laatste specificatie Huurgewenning en/of woonkostentoeslag
€
Huurtoeslag
€
per maand per maand Voeg een kopie van de laatste specificatie bij
7.
Inkomsten uit (kamer)verhuur en/of kostgangers (Kamer)verhuur Kostgangers
8.
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie en dergelijke Neem over van de laatste specificatie(s)
Netto bedrag
Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bijvoorbeeld Sociale
Per week
Per 4 Per weken maand
Netto bedrag
Per week
Per 4 Per weken maand
Verzekeringsbank, ABP, GAK, WIZ en dergelijke €
€
€
€
€
€
€
€ Voeg een kopie van de laatste specificatie(s) bij (bijvoorbeeld loonstrook)
Vakantiegeld over loon en/of uitkering
€
per jaar
€
per jaar
Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten, rente
Soort inkomsten
Netto bedrag
Netto bedrag
€
per jaar
€
per jaar
€
per jaar
€
per jaar
Ontvangen alimentatie voor de kinderen
€
per maand
€
per maand
Andere ontvangen alimentatie
€
per maand
€
per maand
Kolom voor:
- de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en
uw echtgeno(o)t(e) of van u en uw samenwonende partner
9.
Kolom voor:
- de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner
Premies ziektekostenverzekeringen Neem over van het laatste afschrift De premie van de ziektekostenverzekering
per maand
€
€
per maand
€
per maand
Voeg een kopie van de laatste specificatie bij Ontvangen zorgtoeslag
€
per maand
10. Betaalde alimentatie Alimentatie betaald voor kinderen
€
€
€
€
Alimentatie betaald aan vroegere echtgeno(o)t(e) (ook bij duurzaam gescheiden leven) Naam vroegere echtgeno(o)t(e) Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij
11. Andere betalingsverplichtingen of schulden Neem over van de laatste specificatie openstaande
Lening bij/schuld aan
Aflossing per maand
Openstaande
schuld
Aflossing per maand
schuld
€
€
€
€
€
€
€
€
Lening aangegaan/schuld gemaakt door Voeg een kopie van de laatste specificatie bij 12.
Te verwachten teruggaaf van belasting en of heffingskorting Belastingsoort
Bedrag
Over welk jaar
Bedrag
€
€
€
€
€
€
13. Vermindering loonbelasting
14.
Heeft u vermindering van loonbelasting
ja
ja
aangevraagd
nee
nee
Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijvoorbeeld langdurige ziekte, invaliditeit)
Over werk jaar
Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld Tussenvoegsel
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Straatnaam Huisnummer
Huisletter
Huisletter toevoeging
Postcode Woonplaats Telefoonnummer
Ondertekening Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag.
Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd
wordt bij de vragen 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10 en 11. Door ondertekening van dit formulier stemt u ermee in dat de gemeente Steenwijkerland inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor de beoordeling van uw kwijtschelding nodig zijn.
(plaats)
Bijlagen:
(datum)
(handtekening)
