Postbus 3 – 9036 ZW Menaam Telefoon: 0518 452934
AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en vermeld duidelijk over welke vragen ze gaan. 1) GEGEVENS AANVRAGER Naam
M/V*
Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en jaar Telefoon
vast
mobiel
Bankrekeningnummer Spaarrekening
* doorhalen wat niet van toepassing is 2)
GEGEVENS VAN DE AANSLAG(EN) WAARVOOR U KWIJTSCHELDING VRAAGT Soort belasting
Belastingjaar
3)
LEEFSITUATIE
3a
Kruis aan welke van de volgende situaties voor u van toepassing zijn:
3b
alleenstaand
ja
nee
gehuwd/samenwonend
ja
nee
een één-oudergezin
ja
nee
U bent inwonend als hulpbehoevende, kostganger of onderhuurder
ja
nee
Aanslagnummer
Bedrag
Vul hier de gegevens in van alle personen die op uw huidig adres woonachtig zijn.
Naam en voorletters
M/V
Geb. datum
Naam en voorletters
1
5
2
6
3
7
4
8
M/V
Geb. datum
Let op! Vul bij de vragen 4 t/m 22 de gegevens in van uzelf en van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner. 4)
LOON, UITKERING, PENSIOEN, STUDIEFINANCIERING, ONTVANGEN ALIMENTATIE EN OVERIGE INKOMSTEN Soort inkomen
Heffingsplichtige
A.O.W.
€
per maand
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner € per maand
Ziektewet
€
per maand
€
per maand
Wet Werk en Bijstand
€
per maand
€
per maand
W.A.O./A.A.W./A.N.W.
€
per
€
per
W.W.
€
per
€
per
Alimentatie
€
per
€
per
Pensioen
€
per
€
per
Toelage volgens de Wet studiefinanciering (WSF 18+) Ouderlijke bijdrage
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
Andere uitkeringen/toeslagen
€
per
€
per
Loon of salaris
€
per
€
per
Bijverdiensten
€
per
€
per
Overige inkomsten
€
per
€
per
Netto vakantiegeld over loon en/of uitkering
€
per jaar
€
per jaar
✒
Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijv. loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d
5)
HEFFINGSKORTING(EN) OF VOORLOPIGE TERUGGAAF DIE U RECHTSTREEKS ONTVANGT VAN DE BELASTING DIENST Heffingsplichtige
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner
INEENS
€
€
PER MAAND
€
€
Heffingskorting/voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst:
✒
Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst
6)
ONTVANGEN ALIMENTATIE Heffingsplichtige U ontvangt alimentatie voor u zelf
€
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner €
U ontvangt alimentatie voor uw minderjarig(e)
€
€
kind(eren)
✒
Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop alimentatie is bijgeschreven.
7)
TE BETALEN KOSTEN KINDEROPVANG Heffingsplichtige Alleen eigen bijdrage invullen (= rekening
€
bureau -/- kinderopvangtoeslag )
✒ ✒
Voeg een kopie bij van de laatste rekening van het kinderopvangbureau Voeg een kopie bij van de beschikking kinderopvangtoeslag
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner €
8)
TE BETALEN ALIMENTATIE Heffingsplichtige U betaalt alimentatie aan vroegere echtgenoot
€
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner €
U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale
€
€
Dienst (ex-partner ontvangt bijstand) U betaalt alimentatie voor uw kind(eren)
✒ ✒
Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop alimentatie / onderhoudsbijdrage is afgeschreven. Vermeld op een aparte bijlage de voorletter(s), na(a)m(en) en geboortedatum van ex-partner en / of kind(eren) waarvoor u alimentatie of onderhoudsbijdrage betaalt.
9)
BANK- OF GIROREKENING, SPAARGELDEN, SPAARLOONREKENING, CONTANT GELD Banksaldi
Heffingsplichtige
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner
€
€
Saldo spaarrekening(en)/spaarbankboekje(s) en internetspaarrekening Spaarloonrekening
€
€
€
€
Contant geld (indien meer dan € 250,00)
€
€
Saldo lopende bank/postbankrekening/internetrekening(en)
✒
Voeg per rekening een kopie bij van de afschriften van de laatste maand.
10)
U BENT IN HET BEZIT VAN EEN AUTO Automerk, type en bouwjaar
✒
Aankoopsom en aankoopdatum
€
Huidige waarde van de auto
€
Bij financiering opgeven financieringssom/maandaflossing Nog af te lossen
€
€
€
€
€
€
€
€
€
[
€
ja.
nee.
Voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?
✒
]
Voeg een kopie bij van het financieringsrapport en voeg een kopie bij van de laatste overschrijving. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van uw gezinsleden?
✒
[
ja.
Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto.
nee
]
11)
VRIJE VERKOOPWAARDE OVERIGE BEZITTINGEN Hoeveel bedraagt de vrije verkoopwaarde van uw overige bezittingen? Vul de waarde in van bijv. garage, grond, boot, (sta)caravan, antiek, motorfiets etc.
✒
Let op! Voeg een kopie bij van de verzekeringspolis Soort bezitting
12)
waarde
waarde
€
€
€
€
€
€
AANDELEN, LIJFRENTEPOLISSEN, GELDWAARDIGE PAPIEREN U, uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner beschikt over aandelen, lijfrentepolissen, obligaties, spaarbrieven etc.
✒ 13)
ja, geef dit op een aparte bijlage aan en voeg van de stukken kopieën bij. nee, ga verder met vraag 12. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN EIGEN WONING Wanneer heeft u de woning gekocht? Wat was de aankoopsom?
€
Wat is de laatst vastgestelde WOZ-waarde?
€
Welk bedrag betaalt u maandelijks aan hypotheekrente?
€
Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment?
€
Wat betaalt u jaarlijks aan erfpacht?
€
✒
Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank. Voeg een specificatie bij van de erfpacht.
14)
U HEEFT HET RECHT VAN VRUCHTGEBRUIK VAN EEN WONING OF U HEEFT HET RECHT VAN GEBRUIK EN BEWONING
✒ 15)
ja, geef dit op een aparte bijlage aan en voeg kopieën van de notariële akte bij. nee, ga verder met vraag 14. U VERWACHT DE KOMENDE TWAALF MAANDEN EEN TERUGGAAF VAN BELASTING EN / OF PREMIE VOLKSVERZEKERINGEN EN / OF EEN TEGEMOETKOMING BUITENGEWONE UITGAVEN (VERZILVERINGSREGELING) Heffingsplichtige
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner
€
€
Voor welke belastingaanslag? Voor welk belastingjaar? Wat is het bedrag van de teruggaaf? Bijzonderheden 16)
U HUURT EEN WONING OF EEN KAMER Huur per maand, zonder aftrek van huurtoeslag en / of Woonkostentoeslag (= kale huur) In de huur begrepen bedrag een stook / servicekosten Ontvangen huurtoeslag Naam eigenaar / verhuurder van de woning
✒
Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie (geen bank / giroafschrift).
€ € €
per maand per maand per maand
17)
PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Betaling ziektekostenverzekering, premie Zorgverzekeringswet en de premie ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) die niet op loon, uitkering, pensioen en dergelijke is ingehouden. Het gaat om de nominale c.q. basispremie en aanvullende premie(s) die u zelf moet betalen. Heffingsplichtige Premies ziektekosten
€
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner €
Ontvangen zorgtoeslag
€
€
✒
Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop de premie is afgeschreven.
18)
U BETAALT OP BELASTINGSCHULDEN Heffingsplichtige
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner
€
€
Aan welke instantie en voor welke belastingaanslag(en)? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen?
✒
Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en van de betaalwijzen van de tot nu toe gedane betaling(en).
19)
U HEEFT ANDERE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN Afbetalingsverplichtingen Lening bij/schuld aan:
Lening aangegaan/schuld gemaakt voor:
Openstaande schuld:
Aflossing per maand:
✒
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Voeg een kopie bij van de vordering / rekening en van de laatste overschrijving van de aflossing.
20)
U EN / OF UW PARTNER OEFENT ZELFSTANDIG EEN BEROEP OF BEDRIJF UIT a. welk beroep of bedrijf wordt uitgeoefend? b. hoe groot is de winst over het lopend jaar (geschat)?
€
c. hoe groot was de winst over het vorig jaar?
€
✒
Voeg een kopie bij van de balans en verlies-/winstrekening over het vorig jaar, een resultaat overzicht over het lopend jaar en een recent liquiditeitsoverzicht.
21)
OP U IS EEN FAILLISSEMENT, EEN MINNELIJKE OF WETTELIJKE SCHULDSANERINGSREGELING VAN TOEPASSING a. Naam curator, schuldbemiddelaar c.q. bewindvoerder b. wanneer is het faillissement uitgesproken? c. wanneer is een schuldsaneringsregeling tot stand gekomen?
22)
VERWACHT U BINNEN EEN JAAR EEN WIJZIGING IN DE FINANCIELE TOESTAND VAN U EN / OF UW PARTNER te verwachten, bijv. door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking, enz. Zo ja, waaruit bestaat deze wijziging?
neen/ja
Wanneer zal deze wijziging zich voordoen? 23)
NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Indien u een nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens kunt u de ruimte hieronder gebruiken. Toelichting:
24)
ONDERTEKENING Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft Ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. Controleer nog even of u alle bewijsstukken heeft bijgevoegd! Aantal bijlagen:
De ondergetekende verklaart hierbij vorenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging om navraag te doen: - bij de verhuurder over de verstrekte huurgegevens; - bij de werkgever/uitkeringsinstantie over het inkomen. Plaats
(Handtekening)
Inlichtingen: Dyksterbuorren 16 Menaam, telefoon (0518) 45 29 34/33 Dit gehele formulier, onder toevoeging van de bewijsstukken inzenden naar: Gemeente Menameradiel Afdeling Belastingen Postbus 3 9036 ZW Menaam
Bezoekadres: (alleen ’s morgens van 09.00 – 12.00 uur) Dyksterbuorren 16 Afdeling Belastingen 9036 MS Menaam
Dagtekening
