Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het hoofd van de afdeling Backoffice-Publiekszaken Postbus 1 2640 AA PIJNACKER Wanneer u niet de vereiste bewijsstukken meestuurt, dan kan uw verzoek niet in behandeling worden genomen, dit kan leiden tot een afwijzing 1. Gegevens aanvrager: Achternaam________________________________________Voorletters__________ Adres_________________________________ postcode_____________Woonplaats_________________ Geboortedatum_________________________

Geslacht V/M

Burger service nummer ___________________ Telefoonnummer________________________ 2. De aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: Belastingjaar Aanslagnummer

Bankrekeningnummer_________________

Aanslagbedrag

___________

___________________________

€ ______________

___________

___________________________

€ ______________

Kwijtschelding wordt alleen voor afvalstoffenheffing en rioolrecht verleend. De overige belastingsoorten dient u voor de laatste vervaldatum van de desbetreffende aanslag te betalen. 3. Gezinssituatie (doorstrepen wat niet van toepassing is) Bent u gehuwd/samenwonend? ja/nee Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen Bent u een alleenstaande ouder? ja / nee Streep alleen nee door als een kind (of meer kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont Bent u een alleenstaande? ja / nee Ook als u een één-ouder gezin heeft en alle kinderen zijn ouder dan 18 jaar dan kunt u uzelf als alleenstaand beschouwen

Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari 2014

1

naam huisgenoten

geboortedatum geslacht

beroep/school

1. __________________________________________

_____________

M/V

_____________________

2. __________________________________________

_____________

M/V

_____________________

3. __________________________________________

_____________

M/V

_____________________

4. __________________________________________

_____________

M/V

_____________________

4. Netto inkomsten per maand: Voeg als bewijs recente kopieën van al uw inkomsten per maand toe uzelf partner Loon / salaris / pensioen

_____________________ _____________________

Uitkering(en)

_____________________ _____________________

Spaarloonregeling

_____________________ _____________________

Studiefinanciering IBG

_____________________ _____________________

Vakantietoelage

_____________________ _____________________

Ontvangen alimentatie ook voor kinderen

_____________________ _____________________

Overige inkomsten: bijverdiensten, tantièmes/13de maand, e.d.

_____________________ _____________________

Opbrengst kamerverhuur

_____________________ _____________________

Kostganger(s)

_____________________ _____________________

Voeg als bewijs een kopie beschikking van de rijksbelastingdienst toe (voor- en achterzijde) Heffingskortingen of Voorlopige teruggave Inkomsten Belasting _____________________ _____________________ Huurtoeslag

_____________________ _____________________

Zorgtoeslag

_____________________ _____________________


2

5. Uitgaven per maand: Voeg als bewijs een kopie beschikking van de woningcorporatie en een kopie polis Zorgverzekeraar toe Rekenhuur (netto)

_____________________

Premie zorgverzekering

_____________________ _____________________

Te betalen alimentatie

_____________________ _____________________

6. Overige betalingsverplichtingen of schulden Voeg als bewijs kopieën van het overzicht van de aflossing per maand toe schuldeiser openstaande schuld aflossing per maand ___________________________

€ ___________________

€ ________________

___________________________

€ ___________________

€ ________________

7. Vermogen a. Bank- / girorekening(en), spaarrekening(en), deposito’s, internetrekening(en) (ook van partner) Voeg als bewijs kopieën van alle rekeningnummers met alle mutaties over de laatste twee volle maanden toe Rekeningnummer __________________________________

Saldo € __________________

__________________________________

€ __________________

__________________________________

€ __________________

b. Kapitaal/ levensverzekeringen, aandeel in onverdeelde boedel *, waarde effecten, aandelen Voeg als bewijs een kopie van de polis of een kopie van het financiele overzicht toe Polisnummer:_____________________ Polisnummer:_____________________

€ __________________ premie per maand € __________________ premie per maand

* Een onverdeelde boedel is (gezamenlijk) bezit van geld of inboedel die nog verdeeld moet worden, zoals bij een erfenis of een scheiding.

c. Bent u in het bezit van een eigen huis? Voeg als bewijs een kopie van de hypotheekverstrekker toe waaruit blijkt wat de huidige hypotheekschuld is, aflossing van schuld is en de betaalde rente is Uzelf ja / nee Partner/samenwonende ja / nee Jaar van aanschaf:

_________________

Aankoopbedrag

€ _________________

Huidige hypotheekschuld:

€ _________________

Betaalde rente per maand

€ _________________


3

d. Bent u of uw partner/samenwonende in het bezit van een auto? Voeg als bewijs een kopie van het volledige kentekenbewijs toe

Ja / nee

Kenteken en bouwjaar

____________________

Kilometerstand van de auto

____________________

e. Wordt uw auto gefinancierd? Voeg als bewijs een kopie van het financieringscontract toe

Ja / nee

Aflossing per maand

€ ___________________

Openstaande schuld

€ ___________________

f. Is de auto noodzakelijk voor de uitoefening van beroep, dan wel in verband met ziekte of invaliditeit? Ja / nee Zo ja, ontvangt u of uw partner/samenwonende hiervoor een vergoeding? Ja / nee Voeg als bewijs een kopie gehandicaptenparkeerkaart of een kopie van de beschikking Wvg tegemoetkoming in de kosten toe g. Heeft u of uw partner/samenwonende andere bezittingen die van waarde zijn? Ja / nee Vul de waarde in van b.v. inboedel, garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, contant geld Soort bezitting

Waarde

__________________

€ _________________

__________________

€ _________________

__________________

€ _________________

8. Ondertekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Let op zonder handtekening wordt het verzoekformulier niet in behandeling genomen

Handtekening

___________________________________________________________

Tevens verleen ik toestemming aan de Invorderingsambtenaar om voor de kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de afdeling WMO van de gemeente Pijnacker-Nootdorp, de Belastingdienst, UWV en RDW

Naam

___________________________________________________________

Plaats

___________________________________________________________

Datum

___________________________________________________________

Handtekening

___________________________________________________________


4

Toelichting op verzoekformulier voor kwijtschelding Voor wie is kwijtschelding bedoeld? Wanneer u niet of nauwelijks in staat bent om de aanslag gemeentelijke belastingen te betalen, dan kunt u een verzoek om kwijtschelding indienen. Dit kan alleen met gebruik van het verzoekformulier voor kwijtschelding. Voor welke belastingsoorten wordt kwijtschelding verleend? Kwijtschelding wordt alleen voor afvalstoffenheffing en rioolrecht verleend. De overige belastingsoorten dient u voor de laatste vervaldatum van de desbetreffende aanslag te betalen. Wanneer wordt geen kwijtschelding verleend? kwijtschelding wordt niet verleend indien; - U niet de vereiste bewijsstukken toevoegt aan het verzoekformulier voor kwijtschelding - U het formulier niet naar waarheid invult of indien u valse bewijsstukken verstrekt - U voldoende betalingscapaciteit heeft - U of uw partner vermogen heeft - Aan u kan worden toegerekend dat de aanslag niet kan worden voldaan Met welke normbedragen word rekening gehouden bij het berekenen van de betalingscapaciteit? Kwijtscheldingsnormen Bedragen voor bestaanskosten per 01-01-2014 Echtgenoten

Alleenstaande ouder

Alleenstaande

Netto bedragen

beide partners tot 65 jaar: minimaal

€ 1.083,63

beide partners tot 65 jaar: maximaal

€ 1.354,54

één partner 65 of ouder

€ 1.445,00

beide partners 65 jaar of ouder

€ 1.458,28

tot 65 jaar: minimaal

€ 948,18

tot 65 jaar: maximaal

€ 1.219,09

65 jaar en ouder

€ 1.322,26

tot 65 jaar: minimaal

€ 677,27

tot 65 jaar: maximaal

€ 948,18

65 jaar en ouder

€ 1.053,44

Netto huurlasten (normhuur) per 01-01-2014 Een- en meerpersoonshuishouden Eenpersoonsouderenhuishouden Meerpersoonsouderenhuishouden Maximaal subsidiabele huur per maand

Minimum bedragen € 199,54 € 197,72 € 195,91 € 699,48

Normpremie ziektekostenverzekering per 01-01-2014

Maximum


5

Alleenstaande of alleenstaande ouder Echtgenoten

bedragen € 39,00 € 84,00

Hoe wordt uw betalingscapaciteit berekend? Met onderstaand rekenvoorbeeld kunt u zien op welke wijze kwijtschelding wordt berekend en of u eventueel in aanmerking komt voor kwijtschelding. Totale netto inkomsten per maand: Inkomsten uit werk Inkomsten uitkering Pensioen Vakantiegeld Heffingskortingen Overige inkomsten + Uitkomst Totale inkomsten A Totale uitgaven per maand: Rekenhuur of subsidiabele huur Huurtoeslag Uitkomst Basisbedrag woonlasten Uitkomst Totale woonlasten B Premie zorgverzekering Ontvangen Zorgtoeslag Uitkomst Basisbedrag zorgverzekering Totale kosten C Uitkomst zorgpremie Netto inkomsten A-B-C =

D

Normbedrag zie onderstaande tabel

E

Betalingcapaciteit per maand D-E =

F

Betalingscapaciteit per jaar (F) G x 0,80 x 12 Bij een negatieve betalingscapaciteit (uitkomst “G” kunt u voor kwijtschelding in aanmerking komen Wilt u meer informatie of hulp bij het invullen van het verzoekformulier? Dan kunt u op werkdagen van 09.00 tot 16.30 uur bellen naar ons Klanten Contact Centrum tel. 14015. U kunt eventueel tussen 09.00 en 16.00 uur gratis kopieën maken op het gemeentehuis in Pijnacker.


6

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Recommend Documents