Verzoekschrift Retour adres: Gemeente Son en Breugel Postbus 8, 5690 AA Son en Breugel
Kwijtschelding plaatselijke belastingen
Uw persoonlijke gegevens Naam en voorletters : ………………………………………………………………………… M /V Adres
: …………………………………………………………………………
Postcode/woonplaats
: ……………………………………………………………….….……..
Geboortedatum
: …………………………………………………………………………
BSN
: …………………………………………………………………………
Telefoonnummer
: …………………………………………………………………………
Emailadres
: …………………………………………………………………………
Dit formulier dient binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet ingeleverd te worden. Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen indien u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd.
1. AANSLAG(EN) Voor welke aanslag(en) vraagt u kwijtschelding?
Aanslagnummer/ kenmerk
Jaar
Bedrag
€ €
2. GEZINSSITUATIE Vermeld hier uw gezinssituatie: a. gehuwd of samenwonend b. alleenstaand (u bent alleenstaand wanneer uw kinderen 18 jaar of ouder zijn) c. alleenstaande ouder (u bent alleenstaande ouder wanneer u 1 of meer thuiswonende kinderen heeft die jonger zijn dan 18 jaar)
d. gezamenlijke huishouding (wanneer u samen met een ander in dezelfde woning woont én de (woon)kosten deelt). Vermeld hieronder met wie u een gezamenlijke huishouding voert:
□
………………………………………..
Thuiswonende kinderen Vermeld hieronder de naam en de geboortedatum van alle kinderen die op uw adres ingeschreven staan: Naam van kind
Pagina 1 van 7
Geboortedatum van kind
3. INKOMSTEN van u en uw partner (loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering) Naam werkgever en/of uitkerende instantie
Netto inkomen aanvrager
€
per maand/4 weken/week per maand/4 weken/week
€
per maand/4 weken/week
€
Netto inkomen partner
€
per maand/4 weken/week per maand/4 weken/week
€
per maand/4 weken/week
€
VOEG KOPIEËN BIJ VAN DE LAATSTE 2 MAANDEN: LOONSTROOK, UITKERINGSSTROOK, DUO IB GROEP (studiefinanciering), PENSIOEN (GEEN JAAROPGAVE!!!)
4. HEFFINGSKORTING-BELASTINGDIENST Soort korting/voorlopige aanslag/toeslag Inkomensafhankelijke combinatiekorting Minstverdienende partner Kindgebonden budget
Bedrag aanvrager
Bedrag partner
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE BESCHIKKING VAN DE BELASTINGDIENST (VOOR – EN ACHTERKANT)
5. ALIMENTATIE Bedrag aanvrager
Bedrag partner
Ontvangen alimentatie voor uw kind(eren)
€
per maand
€
per maand
Ontvangen alimentatie voor u zelf
€
per maand
€
per maand
VOEG DE LAATSTE SPECIFICATIE BIJ VAN ONTVANGEN ALIMENTATIE
6. ANDERE INKOMSTEN Bedrag aanvrager
Bedrag partner
Kamerverhuur
€
per maand
€
per maand
Kostgangers
€
per maand
€
per maand
Overige inkomsten (bijvoorbeeld overwerk, 13e maand, rente, etc.)
€
per maand
€
per maand
VOEG EEN AFSCHRIFT VAN UW BANKREKENING BIJ MET DAAROP DE BIJSCHRIJVING
Pagina 2 van 7
UITGAVEN 7. WOONLASTEN a . Bent u en/of uw partner eigenaar van een woning/woonwagen/woonboot?
□ ja
□ nee (ga verder met vraag 7B)
Wat is de WOZ-waarde van de woning?
€
Hoe groot is de hypotheekschuld?
€
Hoeveel bedraagt de betaalde rente?
€
per jaar/maand
Hoeveel bedraagt de teruggave hypotheekrenteaftrek? €
per jaar/maand
KOPIE HYPOTHEEKOVERZICHT EN TERUGGAVE HYPOTHEEKRENTE-AFTREK MEESTUREN
b. Hoe hoog is de kale maandhuur van uw woning?
€
Wat ontvangt u aan huurtoeslag per maand?
€
KOPIE VAN DE LAATSTE HUURSPECIFICATIE EN EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKING HUURTOESLAG VAN DE BELASTINGDIENST MEESTUREN
8. Heffingskorting/Kinderopvangtoeslag Soort korting/voorlopige teruggaaf Uitgaven kinderopvang Kinderopvangtoeslag
Bedrag aanvrager € per maand € per maand
Bedrag partner € per maand € per maand
9. ALIMENTATIE Bedrag aanvrager Betaalde alimentatie voor uw kind(eren) Betaalde alimentatie voor u ex-partner
€ €
Bedrag partner per maand per maand
€ €
per maand per maand
VOEG DE LAATSTE SPECIFICATIE BIJ VAN BETAALDE ALIMENTATIE
10. ZIEKTEKOSTEN Bedrag aanvrager Betaalde premie
€
Ontvangen zorgtoeslag
€
Bedrag partner per maand
€
per maand
per maand
€
per maand
KOPIE TE BETALEN PREMIE EN DE BESCHIKKING ZORGTOESLAG VAN DE BELASTINGDIENST MEESTUREN
11. AFLOSSING SCHULDEN (alleen aan belastingdienst) Bedrag aanvrager
Bedrag partner
€
per maand
€
per maand
Terug te betalen zorgtoeslag
€
per maand
€
per maand
Terug te betalen kinderopvangtoeslag
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
Terug te betalen huurtoeslag
Terug te betalen inkomstenbelasting
Pagina 3 van 7
VERMOGEN 12.
BETAALREKENINGEN EN SPAARTEGOEDEN (ook eventuele aandelen/ effectenrekeningen)
Uw IBAN
Saldo
IBAN partner
Saldo
Betaalrekening Betaalrekening
€ €
€ €
Spaarrekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Saldo spaarloonregeling
€
€
VAN IEDERE REKENING KOPIEEN VAN DE AFSCHRIFTEN, OVER DE LAATSTE 2 MAANDEN BIJVOEGEN, WAARBIJ MUTATIES EN SALDO ZICHTBAAR ZIJN
Als er sprake is van een bedrag dat is ontvangen als PGB dan een kopie van de toekenning PGB meesturen.
13. AUTO/MOTOR Bent u en/of uw partner in het bezit van een auto/motor?
□ ja
□ nee
Wat is de kilometerstand van de auto/motor? Wat is het kenteken van het voertuig? Kopie van het kentekenbewijs deel I/IA en II/IB bijvoegen.
Is de auto onmisbaar in verband met invaliditeit?
□ ja
□ nee
Zo ja, dan dient u een kopie van één van de hieronder vermelde gegevens aan te leveren: Een gehandicaptenparkeerkaart of een verklaring van uw arts.
Heeft u overige waardevolle bezittingen?
□ ja, waarde: € (Onder waardevolle bezittingen wordt verstaan een caravan, antiek, waardepapieren, boot). U dient hier ook het bezit van een woning (of ander object) in het buitenland te vermelden.)
□ nee 14. Faillissement / surseance van betaling Verkeert u in een staat van faillissement / surseance van betaling
□ ja
□ nee
Zo ja, vermeld hieronder de naam en het adres van de curator: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE UITSPRAAK VAN DE RECHTER.
Pagina 4 van 7
15. Geautomatiseerde kwijtschelding De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen. Bent u het er niet mee eens, dan kunt u hier tegen bezwaar maken door dat hieronder aan te geven:
□ Ik verleen géén toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling. Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan. RUIMTE VOOR NADERE TOELICHTING
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Aldus naar waarheid ingevuld; Datum: ……………………………… Handtekening (aanvrager):
……………………………………………
Handtekening (partner):
…………………………………………
Heeft u alle gevraagde bijlagen bijgevoegd? Uw aanvraag om kwijtschelding wordt afgewezen als u niet alle informatie heeft ingevuld en niet alle specificaties heeft bijgevoegd die op u van toepassing zijn. Met andere woorden uw aanvraag wordt niet in behandeling genomen. Heeft u kopieën bijgevoegd van: loon-, pensioen- of uitkeringsspecificatie van u en uw partner beschikking voorlopige aanslag Belastingdienst ( pagina 1 en 2 ) bijschrijvingen huurinkomsten, kostgangers of alimentatie specificatie betaalde hypotheekrente ( hypotheekoverzicht ) specificatie huur voorschotbeschikking toeslagen van de Belastingdienst (alle pagina’s) polis ziektekostenverzekering specificatie aflossing belastingschuld (inkomstenbelasting, zorg-, huur en/of kinderopvangtoeslag) afschriften alle betaalrekeningen, spaarrekeningen en spaarloonregeling met het saldo erop (van de afgelopen 2 maanden) ontvangen/betaalde alimentatie kentekenbewijs deel I/IA en II/IB bewijs onmisbaarheid auto Uitspraak rechter omtrent faillissement/surséance van betaling Echtscheidingsbeschikking of uitspraak van de rechter omtrent alimentatie Aantal bijlagen: Pagina 5 van 7
………
TOELICHTING BIJ HET VRAGENFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN ALGEMEEN Uw aanvraag om kwijtschelding wordt afgewezen als u niet alle informatie heeft ingevuld en niet alle specificaties heeft bijgevoegd die op u van toepassing zijn. Met andere woorden uw aanvraag wordt niet in behandeling genomen. In het geval u nog vragen heeft of moeilijkheden heeft met de invulling van het formulier, neem dan gerust contact met ons op. Het gemeentehuis is geopend van maandag tot en met vrijdag van 09.00 uur tot 12.30 uur en op maandag en donderdag van 14.00 uur tot 19.00 uur. Telefonische informatie kunt u verkrijgen via telefoonnummer 0499491491. Uw persoonlijke gegevens (pagina 1) Neem naam en adres over van het aanslagbiljet gemeentelijke belastingen waarvoor u kwijtschelding vraagt. Bent u inmiddels verhuisd, vul dan het nieuwe adres in. Vul tevens uw huidige telefoonnummer en uw geboortedatum in. Aanslag(en) (pagina 1) Neem de gegevens over van het aanslagbiljet “gemeentelijke belastingen”. Gezinssituatie (pagina 1) Omcirkel “a. gehuwd of samenwonend” indien u gehuwd of samen woont . Van samenwonen wordt gesproken als mensen samen één woning in gebruik hebben (bijvoorbeeld ouders met volwassen kinderen of broers en zussen) en als partners een huishouden delen. Over ongehuwd samenwonen (soms verkort tot samenwonen) wordt gesproken als partners zonder te zijn getrouwd een huishouden delen.
Omcirkel “b. alleenstaande”. Indien u niet gehuwd bent of niet samenwoont met een partner.
Omcirkel “c. alleenstaande ouder “ als u niet gehuwd bent en u niet samen met een partner woont, maar als u wel kinderen jonger dan 18 jaar heeft die nog bij u thuis wonen.
Omcirkel “d. gezamenlijke” huishouding” als u met een ander in dezelfde woning woont en voor elkaar zorgt. Geef hierbij verder nog aan om hoeveel personen het gaat. Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins. Ingeval voor u van toepassing, vul dan de naam van uw partner en van uw kinderen in.
Studenten U kunt zich ook als alleenstaand beschouwen als u student bent en met meerdere personen in hetzelfde huis woont. Inkomsten (pagina 2) Hier vult u alle maandelijkse netto-inkomsten in; voeg kopieën van de laatste 2 maanden van uw loon of uitkeringsspecificatie bij (géén jaaropgaven!). Woont u als student met meerdere studenten samen, dan hoeft u alleen uw eigen inkomsten in te vullen en kopieën toe te voegen van specificaties van uw inkomen van de laatste 2 maanden. Heffingskorting Belastingdienst (pagina 2) Afhankelijk van persoonlijke en financiële omstandigheden bestaat recht op heffingskortingen. Behalve de heffingskortingen waarmee de werkgever en/of uitkerende instantie rekening houden, zijn er ook heffingskortingen die bij de Belastingdienst moeten worden aangevraagd en die door deze instantie worden uitbetaald via een voorlopige aanslag. De heffingskortingen die in de voorlopige aanslag van de Belastingdienst zijn opgenomen behoren tot het inkomen, waarmee bij de beoordeling van uw kwijtscheldingsverzoek rekening moet worden gehouden. Wat gebeurt er als u géén voorlopige aanslag heeft aangevraagd, terwijl hierop wél recht bestaat? In dat geval vindt de berekening van het recht op een voorlopige aanslag door de gemeente plaats. Vanzelfsprekend wordt het berekende bedrag als inkomensbestanddeel meegenomen in de kwijtscheldingsbeoordeling.
Pagina 6 van 7
Alimentatie (pagina 2) Vul hier het bedrag in wat u maandelijks ontvangt aan alimentatie van uw ex-partner. Het kan gaan om alimentatie aan uzelf en/of om alimentatie voor uw kind(eren). Voeg een kopie bij van een bankafschrift met daarop de laatst ontvangen alimentatie voor u en/of uw kind(eren). Andere inkomsten (pagina 2) Vul hier alle overig inkomsten in. U kunt hierbij denken aan inkomsten uit kamerverhuur, inkomsten van een kostganger, inkomsten uit overwerk, rente-inkomsten e.d.. Woonlasten (pagina 3) Bent u in het bezit van een eigen woning, vul dan de hypotheekrente per maand in en voeg dan uw hypotheekoverzicht en teruggave hypotheekrenteaftrek toe. Alimentatie (pagina 3) Vul hier het bedrag in wat u maandelijks betaalt voor alimentatie aan uw ex-partner. Het kan gaan om alimentatie aan w ex-partner en/of om alimentatie aan uw kind(eren). Voeg een kopie bij van een bankafschrift met daarop de laatst betaalde alimentatie aan uw ex-partner en/of uw kind(eren). Zorgkosten (pagina 3) Premie zorgverzekering: dit is het bedrag dat uzelf maandelijks betaalt aan uw zorgverzekeraar. Aflossing schulden (pagina 3) Vul hier het bedrag of de bedragen in die u maandelijks moet betalen voor de aflossing van schulden. Voeg een kopie bij van een bankafschrift met daarop de laatst betaalde bedragen voor de schuld(en). Betaalrekeningen en spaartegoeden (pagina 4) Vul hier alle IBAN-nummers in met het actuele saldo, ook van uw partner. Voeg van iedere rekening kopieën van de afschriften over de laatste 2 maanden bij waarbij mutaties en saldo goed zichtbaar zijn. Auto/motor (pagina 4) Bezit een van de gezinsleden een auto en/of motor, kruis dan "ja" aan en voeg een kopie van kentekenbewijs deel 1 en 2 bij waarop ook het bouwjaar is vermeld. Is de auto onmisbaar in verband met invaliditeit, kruis dan "ja" aan en voeg een verklaring van een arts bij of een kopie van uw gehandicaptenparkeerkaart. De waarde van auto/motor is de huidige waarde bij vrije verkoop. Waardevolle bezittingen (pagina 4) Onder waardevolle bezittingen wordt onder andere verstaan een caravan, antiek, waardepapieren, een boot en juwelen. U dient hier ook het bezit van een woning (of ander object) in het buitenland te vermelden. Faillissement / surseance van betaling (pagina 4) Als u in een staat van faillissement / surseance van betaling verkeert, vul hier dan de gegevens in van de curator. Voeg tevens een kopie van de uitspraak van de rechter bij. Geautomatiseerde kwijtschelding (pagina 5) Als u in aanmerking komt voor kwijtschelding worden uw gegevens volgend jaar gebruikt om te beoordelen of u in aanmerking komt voor automatische kwijtschelding. Bij automatische kwijtschelding wordt door ons vooraf, via het Inlichtingenbureau, gecheckt of u in aanmerking komt voor automatische kwijtschelding. Meer informatie hierover kunt u vinden op www.inlichtingenbureau.nl. Bent u het hier niet mee eens dan kunt u het vakje aanvinken waarmee u geen toestemming verleent om uw persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling met het Inlichtingenbureau. Als u een beroep wilt doen op kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen dan vraagt u dat handmatig aan via het formulier “Verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen".
Pagina 7 van 7
