Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1
Postbus 1 3890 AA Zeewolde
Telefoon Telefax E-mail Website
(036) 5229522 (036) 5222394
[email protected] www.zeewolde.nl
Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen VOORAF: - Wij wijzen uw verzoek om kwijtschelding af als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. - Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. - Wij wijzen uw verzoek om kwijtschelding ook af als u de informatie of specificaties niet heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 3 t/m 12.
1. Persoonlijke gegevens Achternaam Voornamen Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres
2. Gegevens van de aanslag Aanslagbiljetnummer van de aanslag waarvoor u kwijtschelding vraagt Bedrag van de aanslag
€
3. Zelfstandig ondernemer? Bent u zelfstandig ondernemer of voert u een □ Ja zelfstandig beroep (niet in □ Nee loondienst) uit?
F049/februari 2016
Zeewolde
2/10
4. Leefsituatie Eén van de volgende vier situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke. 1. □ U bent gehuwd
Als u duurzaam gescheiden leeft kunt u zichzelf als niet gehuwd beschouwen
2. □ U woont ongehuwd samen 3. □ U bent alleenstaande ouder
Kruist u dit antwoord alleen aan als een kind (of meer kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont
ga verder met vraag 4b 4. □ U bent een alleenstaande
Ook als u een eenoudergezin heeft terwijl alle kinderen tussen de 18 en 27 jaar zijn, kunt u zichzelf als alleenstaande beschouwen
ga verder met vraag 4 b
4a. Gegevens echtgenoot of samenwonende partner Naam en voorletters: Geboortedatum:
4b. Gegevens kinderen /overige huisgenoten Als deze tot uw huishouding behoren Naam en voorletters: Geboortedatum: Naam en voorletters: Geboortedatum: Naam en voorletters: Geboortedatum: Naam en voorletters: Geboortedatum:
F049/december 2016
3/10
4c. Gegevens overige huisgenoten Wonen er op uw adres nog andere personen die niet uw kind(eren) zijn? Bijvoorbeeld kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus, etc. 1. Naam en voorletters:
Geboortedatum:
Relatie (bijv. ouder/zus)
Bijdrage in kosten (kamerhuur/kostgeld):
Kamerhuur/kostgeld:
€
€
2. Naam en voorletters:
Geboortedatum:
Bijdrage in kosten (kamerhuur/kostgeld):
Kamerhuur/kostgeld:
€
€
3. Naam en voorletters:
Geboortedatum:
Bijdrage in kosten (kamerhuur/kostgeld):
Kamerhuur/kostgeld:
€
€
Relatie (bijv. ouder/zus)
Relatie (bijv. ouder/zus)
5. Gegevens bank- of girorekening, spaargelden, etc. Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
Neem over van het laatste afschrift of de laatste af/bijschrijving: Rek.nr.
Saldo
Rek.nr.
Saldo
Bankrekening Girorekening Spaarrekening Voeg bij deze aanvraag een kopie van het afschrift bij waarop de laatste maand volledig vermeld staat.
F049/december 2016
4/10
6. Gegevens auto Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
€
€
Financiering per maand €
€
Nog af te lossen bedrag
€
Automerk en type Kilometerstand Kenteken en bouwjaar Aankoopsom Aankoopdatum
€
Voeg bij deze aanvraag een kopie bij van kentekenbewijs deel I en II Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of een van de leden van uw huishouding? □ Ja □ Nee Zo ja, een medische verklaring van een arts meesturen
7. Waarde (bij onderhandse verkoop) van andere bezittingen Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
Vul de waarde in van antiek, boot, caravan, inboedel vakantiehuis: Soort bezitting
F049/december 2016
Waarde
Waarde
€
€
€
€
5/10
8. Gegevens eigen woning Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
Aankoopsom
€
€
Laatste WOZ-waarde
€
€
Laatste specificatie van de hypotheekafschrijving
€
€
Datum aankoop of verkrijgen woning
Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank
9. Verwacht u de komende 12 maanden een teruggaaf van belasting? Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
€
€
Voor welke belastingaanslag? Voor welk belastingjaar? Wat is het bedrag van de teruggaaf
10. Huur van woning of kamer Huur per maand, zonder aftrek van huuren/of woontoeslag €
per maand
af: in de huur begrepen stook- of servicekosten
-€
per maand
Kale huur
€
per maand
Huurtoeslag € per maand Voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst als u huurtoeslag ontvangt en - een huurspecificatie van de verhuurder van uw woning
F049/december 2016
6/10
11a. Gegevens over loon, pensioen, uitkeringen, heffingskorting, studiefinanciering, alimentatie, etc. Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
a. Naam werkgever of naam uitkerende instantie (Sociale dienst, UWV, ABP, IB-groep, Sociale Verzekeringsbank, etc.) Netto bedrag
Bedragen zijn
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
Netto bedrag
€
€
€
€
€
€
□ per week □ per 4 weken □ per maand
Voeg een kopie bij van de laatste specificatie, bijvoorbeeld loonstrook of uitkeringsspecificatie
b. Vakantiegeld over loon of uitkering
€
€
c. Overige inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten etc. Soort inkomsten
bedrag per jaar
bedrag per jaar
1.
€
€
2.
€
€
3.
€
€
per maand
per maand
d. Ontvangen alimentatie voor kinderen
€
€
alimentatie voor uzelf
€
€
Voeg een kopie bij de beschikking en/of van het laatste bank- of giroafschrift waarop de alimentatie/ ouderbijdrage is bijgeschreven.
F049/december 2016
7/10
e. Voorlopige teruggaaf kindgebonden budget die u rechtstreeks van de belastingdienst ontvangt
€
€
Voeg een kopie bij van de vóór- en achterzijde van de beschikking(en) Heffingskorting/kindgebonden budget van de belastingdienst.
12. Premie ziektekosten Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
a. Premie ziektekosten (bedrag per maand)
€
€
Ontvangen zorgtoeslag
€
€
Voeg een kopie bij van de laatste beschikking van de Belastingdienst als zorgtoeslag ontvangt en - een kopie van de polis van de zorgverzekering
13. Alimentatie Kolom voor de gegevens van uzelf en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende partner
Kolom voor de gegevens van alleen uw echtgenoot/ samenwonende partner en de gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (zie vraag 4c)
€
€
Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (per maand) €
€
Alimentatie betaald voor kinderen (per maand)
Voeg een kopie bij van de laatste bank- of giroafschrift waarop de alimentatie/ ouderbijdrage is afgeschreven
F049/december 2016
8/10
14. Kosten kinderopvang Uw kind(eren) verblijt/ven in een geregistreerd kindercentrum of geregistreerde voorziening voor gastouderopvang door tussenkomst van een geregistreerd gastouderbureau Kosten kinderopvang (per maand)
€
€
Tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang per maand (bv. kinderopvangtoeslag belastingendienst)
€
€
Naam kinderdagverblijf of gastouderbureau
Voeg een kopie rekening kinderdagverblijf of gastouderbureau en een kopie van de beschikking kinderopvangtoeslag bij.
15. Betaling op belastingschulden Neem over van de laatste specificatie:
Openstaande schuld
Aflossing per maand
1.
€
€
2.
€
€
3.
€
€
Voeg een kopie bij van de beschikking van de belasting
16. Nadere toelichting Als u wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie
F049/december 2016
9/10
17. Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres
18. Ondertekening De ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Weet dat opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Plaats Datum
Handtekening Automatische toekenning De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Sociale Dienst Veluwerand, de belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Als u hier bezwaar tegen heeft dan kunt u dit onderstaand aangeven door onderstaand vakje aan te kruisen. □ Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling. als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan.
F049/december 2016
10/10
19. Meegestuurde bijlagen Altijd meesturen: □ kopie bank- giroafschrift, spaarrekeningen etc. van de laatste (volledige) maand □ kopie voor- en achterzijde huurtoeslag van de Belastingdienst □ kopie voor- en achterzijde zorgtoeslag van de Belastingdienst □ kopie van de laatste loon- of uitkeringsspecificatie □ kopie huurspecificatie Indien van toepassing meezenden: □ kopie kentekenbewijs deel I en II van de auto('s) □ medische verklaring van arts t.b.v. auto □ kopie van de laatste jaargegevens hypotheekbank □ kopie bankafschrift waarop de alimentatie/ouderbijdrage is bijgeschreven/afgeschreven □ kopie teruggaaf Belastingdienst □ kopie beschikking kindgebonden budget /kinderopvangtoeslag belastingdienst □ kopie tegemoetkoming kinderopvang werkgever
Heeft u nog vragen dan kunt u op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur contact opnemen met de Servicebalie van de gemeente Zeewolde, 036 - 522 9522
F049/december 2016
