verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als: de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig en niet naar waarheid zijn ingevuld of

-

als niet alle gevraagde informatie en specificaties zijn bijgevoegd.

1. GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Bankrekening (IBAN) BSN

2. LEEFSITUATIE



Alleenstaande / alleenwonend

ga naar vraag 3



Gehuwd / samenwonend

ga naar vraag 2a



Eenoudergezin, met inwonend(e) kind(eren) tot 18 jaar

ga naar vraag 2a

2a. SAMENSTELLING GEZIN / HUISHOUDEN

Naam en voorletters

BSN

Geb. datum

M/V

Relatie*

Inkomsten*

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) * Relatie: echtgeno(o)t(e), partner, kind, huisgenoot * Inkomsten: beroep, uitkeringsgerechtigde, scholier, student

Bezoekadres Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postbus 50, 7970 AB Havelte

|

T 14 0521 | E [email protected] 1

Let op ! Vul bij de vragen 3 t/m 15 de gegevens in van uzelf én uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner.

Kolom voor:

Kolom voor:

- de gegevens van uzelf, en

- de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of

- de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgeno(o)t(e)

samenwonende partner

of van u en uw samenwonende partner

3. LOON, PENSIOEN, UITKERING(EN), TE ONTVANGEN ALIMENTATIE EN OVERIGE INKOMSTEN

Aanvrager

Per

Partner

Per

 Loon

€

 Loon

€

 Uitkering

€

 Uitkering

€

 Vakantiegeld

€

 Vakantiegeld

€

 Pensioen

€

 Pensioen

€

 Heffingskorting

€

 Heffingskorting

€

 Ontvangen alimentatie

€

 Ontvangen alimentatie

€

 Studiefinanciering

€

 Studiefinanciering

€

 Kostganger

€

 Kostganger

€

 Kamer verhuur

€

 Kamer verhuur

€

 Overige inkomsten

€

 Overige inkomsten

€

Jaar

Jaar

* Alleen netto bedragen invullen en een kopie van de laatste specificatie bijvoegen. (Geen jaaropgave) * Ook het toekenningsbericht van de studiefinanciering meesturen (bladzijde 1 en 2). * Bij variabele inkomsten specificatie over de laatste drie maanden meezenden.

4. HUUR VAN DE WONING

Rekenhuur (subsidiabele huur)

per maand

€

Huur garage(box)

per maand

€

Huurtoeslag

per maand

€

5. PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING

Aanvrager Ziektekostenpremie

per maand

€

Zorgtoeslag

per maand

€


Partner

|


6. BANK- EN/OF GIROREKENING, SPAARGELDEN

IBAN-nummer

Aanvrager

saldo

Partner

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Kredietbank

€

€

PGB rekening

€

€

Bank- / girorekening

Spaarrekening

saldo

* Kopie bankafschriften van alle rekeningnummers en/of print internetrekening(en) van de laatste maand, inclusief saldo, bijvoegen. * Kopie overzichten van de laatste maand kredietbankrekening, inclusief saldo en reserveringen, bijvoegen.

7. AUTO / MOTOR Aanvrager

Partner

Auto- / motormerk en type

1)

1)

Auto- / motormerk en type

2)

2)

Bouwjaar

1)

Huidige waarde

€

€

Openstaande schuld en aflossing per maand

€

€

2)

1)

2)

* Kopie deel 1 en 2 of kopie van voor- en achterkant kentekencard bijvoegen. * Indien de auto/motor is gefinancierd, afschrift financieringscontract bijvoegen. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van uw gezinsleden

 Ja

 Nee

Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?

 Ja

 Nee

U kunt hieronder een gemotiveerde toelichting geven op de onmisbaarheid van uw auto.

8. EIGEN WONING

Adres indien dit anders is dan het woonadres €

Wat is de WOZ-waarde van de woning? Huidige hypotheekschuld

(kopie bijvoegen)

€

Bedrag hypotheekrente (niet aflossing)

(kopie bijvoegen)

€

per maand

Bedrag van de erfpacht

(kopie bijvoegen)

€

per jaar

Premie/subsidie koopwoning

(kopie bijvoegen)

€

per jaar / kwartaal / maand


|


9. ANDERE BEZITTINGEN Vul de waarde in van b.v. garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, aandeel in onverdeelde boedel, waarde effecten, aandelen, kapitaal- / levensverzekering (specificatie meezenden) Betreft: u zelf, echtgen(o)t(e), samenwonende partner

Soort bezitting

Waarde € € €

10. BETAALDE ALIMENTATIE

* Kopie van betalingsbewijzen meezenden

Aanvrager

Partner

€

€

Aanvrager

Partner

Openstaande schuld

Aflossing per maand

Aflossing per maand

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Betaalde alimentatie per maand

11. BELASTINGSCHULDEN

* Kopie beschikking van de belastingdienst meezenden.

Terugbetaling toeslagen:

12. ANDERE AFBETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN

* Kopie betalings- en ontvangstbewijzen of overzicht GKB meezenden.

Soort schuld

Aanvrager

Partner

Openstaande schuld

Aflossing per maand

Aflossing per maand

€

€

€

€

€

€


|


13. NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie.

14. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld.

Naam en voorletter(s) Telefoonnummer Datum Handtekening

15. ONDERTEKENING Let op ! Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op ! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd.

Geautomatiseerde kwijtschelding Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat graag hieronder aan:  Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en). Let op!

Wij mogen alleen automatisch controleren als u dit jaar recht heeft op (gedeeltelijke) kwijtschelding. Heeft u dit jaar geen recht op kwijtschelding, maar wilt u volgend jaar wel opnieuw kwijtschelding aanvragen? Dan moet u dit formulier ook volgend jaar weer invullen.

De ondertekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties.

Naam en voorletter(s)

Plaats

Datum

Handtekening Bijgevoegd

Bijlagen

Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig bij alle ingevulde vragen. Maak gebruik van de checklist zodat u de juiste bewijsstukken aanlevert! Bezoekadres Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postbus 50, 7970 AB Havelte

|


Checklist voor de bewijsstukken. Alleen recente gegevens aanleveren (2016)! Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig van onderstaande bewijsstukken. Kruis aan of u deze kopieën aan het aanvraagformulier hebt toegevoegd.



Kopie loonstrook en/of uitkeringsspecificatie (geen jaaropgave).



Kopie beschikking “heffingskorting(en)” van de belastingdienst (alle pagina’s).



Kopie toekenning studiefinanciering.



Kopie bankafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is bijgeschreven.



Kopie van de beschikking “nog te betalen aanslag” van de belastingdienst (alle pagina’s).



Kopie van de laatste huurspecificatie (géén bank- of giroafschrift).



Kopie beschikking “huurtoeslag” van de belastingdienst.



Kopie polisblad van uw zorgverzekeraar met daarop vermeld de te betalen premie ziektekosten.



Kopie beschikking “zorgtoeslag” van de belastingdienst.



Kopie bankafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is afgeschreven.



Kopie bankafschriften van de laatste volledige maand, van al uw betaal- en spaarrekeningen (met daarop vermeld het saldo).



Kopie kentekenbewijs, deel I en II of de voor- en achterkant van de kentekencard.



Kopie bewijs dat auto onmisbaar is vanwege ziekte of invaliditeit (b.v. medische verklaring van een arts).



Kopie jaaropgave betaalde rente & aflossing en restschuld hypotheek (alleen als u een eigen huis bezit).



Kopie specificatie van de erfpacht, premie of subsidie.



Kopie van de vordering / rekening en van de laatste overschrijving van de aflossing.

Het formulier en de gegevens graag toesturen naar:

Gemeente Westerveld Taakveld Belastingen Postbus 50 7970 AB Havelte


|


verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Recommend Documents