DSP 147
VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015
Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. U kunt iemand vragen om u te helpen met het invullen van dit formulier. Voor het maken van een afspraak belt u 14 0575. U moet het formulier zelf ondertekenen en zo snel mogelijk terugsturen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam. Hij/zij verklaart onderstaand naar waarheid te hebben beantwoord. 1. GEGEVENS AANVRAGER Voorletter(s) en naam
________________________________________________________
Adres
________________________________________________________
Postcode en plaats
________________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________________
Burgerservicenummer
________________________________________________________
Geboortedatum
________________________________________________________
Datum
____________________
Handtekening
_________________
Mocht u gebruik maken van een automatische incasso, dan wordt deze stopgezet. De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om geautomatiseerd te toetsen of uw recht op kwijtschelding ambtshalve (“automatisch”) kan worden verleend. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Rijksbelastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet jaarlijks opnieuw kwijtschelding aan te vragen. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen. Wilt u niet dat uw persoonsgegevens betrokken worden in een digitale bestandsvergelijking, dan kunt u dat hieronder aangeven evenals het stopzetten van automatische incasso. Ik verleen geen toestemming aan de gemeente. Wij hebben geen inzage in de bestanden van de gemeentelijke sociale dienst (Het Plein). Ik wil niet dat de automatische incasso stop gezet wordt (blijft doorlopen). 2. GEGEVENS VAN DE AANSLAG(EN) WAARVOOR U KWIJTSCHELDING AANVRAAGT Aanslagbiljetnummer
Belastingjaar
Soort belasting
1
bedrag € € € € €
3. LEEFSITUATIE 3a. Bent u: Ongehuwd - gehuwd - gehuwd geweest - duurzaam gescheiden – samenwonend - alleenwonend woningdelend - alleenstaande ouder (* doorhalen wat niet van toepassing is). 3b. Hoe is de samenstelling van uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding? Naam en voorletter (s)
BSN.
Geboortedatum
m/v
Echtgeno(o)t(e),partner, inwonende familieleden, medebewoners
Beroep, uitkeringsgerechtigde, scholier, student
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4. BANKREKENINGEN (BETAAL- EN/OF SPAARREKENING(EN), PGB-REKENING Nummer
U zelf
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner € € € € € € € € €
€ € € € € € € € €
Bankrekening
Spaarrekening
PGB rekening
Inwonende familieleden/ medebewoners € € € € € € € € €
Kopie bijvoegen: - Volledige bankafschriften van de laatste 3 maanden van alle rekeningnummers en/of internetrekening(en), waarop het saldo van de rekening vermeld staat. -
PGB - besluit
5. AUTO/MOTOR U Zelf Automerk, motormerk en type Kenteken en bouwjaar Huidige waarde € Km. stand
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner
Inwonende familieleden/ Medebewoners
€
€
Is de auto onmisbaar voor de uitvoering van uw beroep of vanwege invaliditeit? Ja/nee* Zo ja, geef een toelichting en voeg een kopie verklaring of bewijsstuk toe ( bijvoorbeeld verklaring van werkgever, arts of een invalidenparkeerkaart). Kopie bijvoegen: - deel 2 kentekenbewijs 2
6. EIGEN WONING Adres indien dit anders is dan het woonadres Wat is de WOZ waarde van de woning Huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekrente (niet aflossing)
€ € €
per maand
Kopie bijvoegen: - huidige hypotheekschuld, rentelast, beschikking Rijksbelastingdienst en WOZ beschikking gemeente Zutphen, formulier Rijksbelastingdienst teruggaaf hypotheekrente 7. HUUR VAN DE WONING Rekenhuur per maand Huurtoeslag per maand
€ €
Kopie bijvoegen: - van de laatste huurspecificatie waar ook het bedrag van de subsidiabele huur op staat - van de toekenning beschikking Rijksbelastingdienst huurtoeslag. 8. ANDERE BEZITTINGEN Soort bezitting
U zelf
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner € € €
€ € €
Inwonende familieleden/ medebewoners € € €
Vul de waarde in van bijvoorbeeld inboedel, garage, boot, caravan, grond, aandelen in onverdeelde boedel, waarde effecten, aandelen, kapitaal-/levensverzekering (bijvoegen specificatie). 9. LOON, UITKERING, PENSIOEN, STUDIEFINANCIERING, HEFFINGSKORTING EN OVERIGE INKOMSTEN PER MAAND U zelf
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner
Inwonende familieleden/ medebewoners
€
€
€
€
€
€
Studiefinanciering (inclusief lening)
€
€
€
Soort uitkering:
€
€
€
Vakantiegeld over uitkering / loon
€
€
€
Heffingskorting(en) partner
€
€
€
Heffingskorting(en) t.b.v. thuiswonende kinderen
€
€
€
Recht op alimentatie voor de kinderen en uzelf
€
€
€
Te verwachten teruggaaf van belastingen en/of
€
€
€
Naam werkgever:
premies volksverzekeringen
3
Overige inkomsten (bijvoorbeeld bijverdiensten, onderhuur, kostgeld, rente, ouderlijke bijdrage)
U zelf
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner €
€
Inwonende familieleden/ medebewoners €
Kopie bijvoegen: - van de laatste specificatie (geen jaaropgave). - toekenning beschikking Rijksbelastingdienst inzake diverse heffingskortingen. - toekenning beschikking DUO van de studiefinanciering (bladzijde 1 en 2). - bij variabele inkomsten specificaties over de laatste 3 maanden. 10. BETAALDE ALIMENTATIE U zelf Betaalde alimentatie per maand
€
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner €
Inwonende familieleden/medebewoners €
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende partner € €
Inwonende familieleden/ medebewoners € €
Kopie bijvoegen: - betalingsbewijzen 11. PREMIE ZIEKTEKOSTEN U zelf Ziektekosten premie per maand Ontvangen zorgtoeslag per maand
€ €
Kopie bijvoegen: van het polisblad van dit jaar van de ziektekostenverzekering toekenning beschikking Rijksbelastingdienst van de ontvangen zorgtoeslag. 12. KINDEROPVANG Per maand
U zelf €
Echtgeno(o)t(e)/ samenwonende partner €
Inwonende familieleden/ medebewoners €
Kosten van geregistreerde kinderopvang Ontvangen kinderopvangtoeslag Tegemoetkoming kosten kinderopvang van werkgever, gemeente, UWV
€ €
€ €
€ €
Kopie bijvoegen: - kosten toeslagen, tegemoetkoming(en). 13. ANDERE AFBETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN AAN GEMEENTE(N) EN/OF OVERHEID U zelf Echtgeno(o)t(e)/ Inwonende samenwonende familieleden/ partner medebewoners Terugbetaling toeslagen Openstaande schuld Aflossing per maand Aflossing per maand Aflossing per maand € € € € € € € € € € € € € € € € Kopie bijvoegen: - beschikkingen 4
14. NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK
15. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier door de gemachtigde is ingevuld en de gemachtigde ook alle correspondentie wil blijven ontvangen Voorletter(s) en naam
________________________________________________________
Adres
________________________________________________________
Postcode en plaats
________________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________________
Graag kopie bijlagen toevoegen en aankruisen 4. kopie volledige bankafschriften van de laatste 3 maanden van alle rekeningnummers en/of print van internetrekening, waarop ook het saldo te lezen is. kopie PGB - besluit 5. kopie deel 2 kentekenbewijs kopie bewijs dat de auto onmisbaar is (bijvoorbeeld verklaring werkgever/arts, kopie invalidenparkeerkaart) 6. kopie huidige hypotheekschuld, rentelast, beschikking Rijksbelastingdienst en WOZ beschikking gemeente Zutphen, formulier Rijksbelastingdienst teruggaaf hypotheekrente 7. kopie laatste huurspecificatie kopie laatste Voorschotbeschikking 2015 Toeslagen Belastingen: huurtoeslag 8. specificatie andere bezittingen 9. kopie netto maandinkomen/inkomensspecificatie(s): loon, uitkering, toekenning beschikking DUO van de studiefinanciering (bladzijde 1 en 2), heffingskorting(en), alimentatie kopie beschikking Rijksbelastingdienst heffingskorting minst verdienende partner 10. kopie betalingsbewijzen alimentatie 11. kopie laatste polisblad van de ziektekostenverzekering kopie Voorschotbeschikking 2015 Toeslagen Belastingen: zorgtoeslag 12. kopie van geregistreerde kinderopvang per maand kopie ontvangen beschikking Rijksbelastingdienst kinderopvangtoeslag per maand kopie tegemoetkoming kinderopvang van werkgever, gemeente, UWV per maand 13. kopie betalingsbewijzen, afbetalingsverplichtingen of schulden aan gemeenten en/of overheid kopie beschikking heffingskorting(en) partner en thuiswonende kinderen
Let op: Uw verzoek om kwijtschelding wordt niet behandeld als onvolledige of foutieve informatie is verstrekt en/of de gevraagde bewijsstukken niet zijn bijgevoegd. Zijn er invorderingskosten, dienen deze eerst voldaan te worden, voordat het kwijtscheldingsverzoek in behandeling wordt genomen.
5
