Gemeente Leiderdorp
Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen
2015
Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl
1. Gegevens aanvrager: Burgerservicenummer (BSN) Naam Adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoon
Man
Vrouw
2. Aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd: Soort belasting
Bedrag
1. afvalstoffenheffing
€
2. rioolheffing (Oasen)
€
3. OZB
€
Jaar
kopie aanslag(en) bijvoegen 3. Gezinssituatie alleenstaand
alleenstaande ouder
naam huisgenoten geboortedatum b.v. kinderen, echtgeno(o)t(e), etc. 1. 2. 3. 4. 5.
2
gehuwd/samenwonend beroep
Normbedragen per 1 januari 2015 Kwijtscheldingsnormen voor personen jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd: - echtpaar of samenwonenden
€ 1 . 372 , 62
- alleenstaande ouder
€
960,83
- alleenstaande
€
960,83
Kwijtscheldingsnormen voor pensioengerechtigden - echtpaar (beiden pensioengerechtigd)
€ 1 . 524, 58
- echtpaar (één van beiden pensioengerechtigd) € 1 . 5 14 , 09 - alleenstaande ouder pensioengerechtigd
€ 1 . 109, 97
- alleenstaande pensioengerechtigd
€ 1 . 109, 97
voor studenten gelden afwijkende normen De hierboven genoemde bedragen zijn inclusief vakantietoeslag
4. Loon, pensioen, uitkering(en) (hier dient u de gegevens van uzelf, uw partner en overige meerderjarige huisgenoten op te geven) (niet van uw kinderen!) naam werkgever of naam uitkerende instantie
netto bedrag
1.
€
2.
€
3.
€
4.
€
per week
per 4 weken
totaal vakantiegeld over loon en/of uitkering €
kopie laatste loonstrook/uitkeringsspecificatie bijvoegen
3
per maand
Heffingskortingen
bedrag
Algemene heffingskorting
€
Combinatiekorting
€
Alleenstaande ouderkorting
€
Aanvullende alleenstaande ouderkorting
€
per maand
per jaar
(De kinderkorting wordt niet als inkomen aangemerkt)
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen inkomsten uit rente
€
netto per jaar
ontvangen kinderalimentatie
€
netto per maand
overig ontvangen alimentatie
€
netto per maand
kopie specificatie(s) bijvoegen (bijvoorbeeld bankafschrift) 5. Huur woning rekenhuur (zonder huurtoeslag) € zie kopie beschikking huurtoeslag belastingdienst
per maand
kopie laatste huurspecificatie bijvoegen huurtoeslag 2015
€
per maand
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 6. Premie zorgverzekering premie zorgverzekering 2015
€
per maand
premie zorgverzekering partner 2015
€
per maand
bewijs van de te betalen zorgpremie bijvoegen 4
ontvangen zorgtoeslag van de belastingdienst 2015
€
per maand
kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 7. Betaalde alimentatie betaalde alimentatie aan ex-partner
€
per maand
betaalde alimentatie voor kinderen
€
per maand
kopie(en) laatste specificatie(s) bijvoegen 8. Auto Bent u in het bezit van een auto?
ja
nee
Automerk en type Kenteken en bouwjaar Kilometerstand
kopie volledig kentekenbewijs bijvoegen Indien de auto is gefinancierd - aflossing per maand
€
- openstaande schuld
€
kopie financieringscontract bijvoegen Is de auto noodzakelijk voor de beoefening van beroep, dan wel in verband met ziekte of handicap? Reden:
5
ja
nee
9. Waarde (bij vrije verkoop) van andere bezittingen (het betreft hier antiek, kunst, een boot, caravan, vakantiehuis, waardepapieren e.d.) soort bezitting
waarde
1
€
2
€
3
€
4
€
10. Meest recente bank-/girorekeningen en spaargelden (ook van uw partner) rekeningnummers
saldo
1
€
2
€
3
€ contant geld (indien meer dan € 226,-)
€
let op: kopieën van alle afschriften van de laatste 3 maanden met het saldo per maand bijvoegen als u vóór 31 mei 2015 een aanvraag voor kwijtschelding indient. Vraagt u ná 31 mei 2015 kwijtschelding aan, dan dient u kopieën van alle bankafschriften in te leveren vanaf 1 maart 2015 (de datum van de aanslag) tot de datum van uw aanvraag met het saldo per maand!
6
11. Eigen woning huidige WOZwaarde
€
huidige hypotheekschuld
€
hypotheek aflossing per maand
€
rentepercentage
%
kopie laatste gegevens hypotheekbank bijvoegen per maand premie voor koopwoning
€
subsidie voor koopwoning
€
per kwartaal
per jaar
12. Inkomsten uit kamerverhuur en/of kostgangers kamerverhuur
€
per maand
kostgangers
€
per maand
13. Overige betalingsverplichtingen of schulden schuldeiser
openstaande schuld
aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
kopie(en) specificatie(s) bijvoegen
7
14. Ruimte voor nadere opmerkingen
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. naam plaats datum
handtekening
Let op! Wilt u in aanmerking komen voor geautomatiseerde kwijtschelding in 2016 dan geeft u met deze handtekening toestemming aan de invorderingsambtenaar van de gemeente Leiderdorp om met ingang van 2016 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de SoZaWe, de Belastingdienst, UWV en de RDW.
handtekening
8
