AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND: Naam & voornamen M/V Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Huistelefoon Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner Naam & voornamen M/V Geboortedatum Burgerservicenummer
Burgerlijke staat: □ Alleenstaand □ Geregistreerd partnerschap □ Alleenstaande ouder □ Huwelijk met voorwaarden □ Samenwonend □ Huwelijk zonder voorwaarden Indien gescheiden: Datum …./…./…….. Voormalig huwelijk: □ Met voorwaarden □ Zonder voorwaarden
□ Gescheiden □ Weduwe □ Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen: Voorletters
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Verwijzende organisatie: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon E-mailadres
M/V
Correspondentie naar: □ Betrokkene
□ Verwijzer
Inkomsten per maand: Naam bedrijf / instantie
Netto salaris cliënt Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Voorlopige teruggaaf belastingdienst cliënt Voorlopige teruggaaf belastingdienst partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Overige belastingtoeslagen Te ontvangen partneralimentatie Te ontvangen kinderalimentatie Kinderbijslag Studietoelage Andere inkomsten, namelijk -
Bedrag
Per week/ maand/ kwartaal etc.
Uitgaven per maand: Naam bedrijf / organisatie
Hypotheek Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverz. partner Kabel Internet Huistelefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/ rioolrecht Verzekeringen: -wa -inboedel -uitvaart -opstal -auto Aflossingen leningen: Abonnementen Contributies Motorrijtuigenbelasting ANWB lidmaatschap Kosten kinderen: Overige uitgaven: -
Bedrag
Per week/ maand/ kwartaal etc.
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing): -Krijgt u kwijtschelding voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? -Doet u jaarlijks aangifte inkomstenbelasting? -Krijgt u jaarlijks langdurigheidstoeslag? -Krijgt u jaarlijks een Wtcg vergoeding (CAK)?
JA
NEE
JA JA JA
NEE NEE NEE
Bank- en kredietgegevens: Naam bank
Rekeningnummer
Soort rekening
Saldo
Datum saldo
Schulden: Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
JA
NEE
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. (Ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend.) U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage.
Schuldregeling: □ Ja Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mailadres Reden afwijzing:
□ Nee
□ Aangevraagd
□ Afgewezen
□ Beëindigd
WSNP regeling: □ Ja □ Nee □ Aangevraagd WSNP bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mailadres Reden afwijzing / Beëindiging WSNP:
Reden verzoek tot beschermingsbewind:
□ Afgewezen
□ Beëindigd
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen: □ Kopie geldig legitimatiebewijs, ook van uw partner, (bij een ID-kaart zowel de voorals achterzijde) □ Recente inkomensspecificatie(s), ook van uw partner □ Voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting □ Beschikking belastingtoeslagen, ook van uw partner □ Beschikking kinderbijslag □ Alimentatie (ontvangen of te betalen) □ Polis ziektekostenverzekeraar □ Gegevens van alle verzekeringen □ Huurspecificatie □ Gegevens van alle overige vaste lasten Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Quadrans hierover geïnformeerd te worden. Bij ondertekening geeft u Quadrans tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. Naar waarheid ingevuld op (datum) ___________________ Handtekening cliënt:
Handtekening partner: (indien van toepassing)
_________________
____________________
Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Quadrans Postbus 31376 6503 CJ Nijmegen
Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
Gegevens schuldeisers:
Naam schuldeisers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Registratienummer/ Hoogte schuld dossiernummer
Aflossing per maand
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen:
