De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Gastouderformulier Klantnummer:________________________ Datum:________________________________
Voornaam:______________________________________________________________________ Voorletters:___________________________________________________________________ Achternaam:____________________________________________________________________ Burgerservicenummer:_________________________________________________________ Burgerlijke staat:______________________________________________________________ Nationaliteit:___________________________________________________________________ Geslacht: M / V
Partner (indien op hetzelfde adres woonachtig) Voornaam:______________________________________________________________________ Voorletters:___________________________________________________________________ Achternaam:____________________________________________________________________ Burgerservicenummer:_________________________________________________________ Burgerlijke staat:______________________________________________________________ Nationaliteit:___________________________________________________________________ Geslacht: M / V
ADRESGEGEVEN S: Adres:___________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats:______________________________________________________ Telefoonnummer thuis:________________________________________________________ Mobielnummer:_________________________________________________________________ E-mail adres:____________________________________________________________________
1
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Bent u WA-verzekerd: ja / nee Bent u in het bezit van een rijbewijs en auto: ja / nee Dekt uw WA-autoverzekering ook schade aan auto inzittenden: ja/nee Bankrekeningnummer gastouder:______________________________________________ Registratienummer LRKP:______________________________________________________
INWONENDE KINDEREN Naam 1e inwonende kind:________________________________________________________ Geboortedatum 1e inwonende kind:____________________________________________ Geslacht 1e inwonende kind:___________________________________________________
Naam 2e inwonende kind:________________________________________________________ Geboortedatum 2e inwonende kind:____________________________________________ Geslacht 2e inwonende kind:___________________________________________________
Naam 3e inwonende kind:________________________________________________________ Geboortedatum 3e inwonende kind:____________________________________________ Geslacht 3e inwonende kind:___________________________________________________
Nationaliteit inwonende kinderen:_____________________________________________
OPLEIDINGEN Hoogstgenoten opleiding: Werkervaring:
Diploma Kinder EHBO:
ja nee
2
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
VRAGEN OVER DE OPVANG Waar wilt u het gastkind opvangen? * Bij de vraagouder thuis In mijn eigen huis Beide mogelijkheden Heeft u eerder kinderen opgevangen? * ja nee Heeft u werkervaring met kinderen? ja nee Heeft u voorkeur voor een bepaalde leeftijd? baby/peuterleeftijd 0 t/m 3 jaar basisschoolleeftijd 4 t/m 12 jaar geen voorkeur
Beschikbare opvangdagen * maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Wilt u hieronder aangeven op welke tijden u beschikbaar bent? *
Bent u bereid op onregelmatige tijden kinderen op te vangen? ja nee
3
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Bent u bereid in schoolvakanties opvang te bieden? ja nee Bent u bereid een kind te halen en/of brengen naar de basisschool of peuterspeelzaal? ja nee Bent u bereid om kortlopende opvang te bieden? ja nee
Wanneer kunt u beginnen met de opvang?______________________________________ Hoelang denkt u opvang te kunnen bieden?____________________________________ Bent u bereid incidenteel een (extra) kind op te vangen en/of als noodopvang in ons bestand te worden opgenomen? ja nee
PRAKTISCHE VRAGEN Heeft u een godsdienst of levensovertuiging? ja nee Bent u daar praktiserend in? ja nee In hoeverre zou u mee willen werken aan de wensen van de vraagouder hierover?
Heeft u bepaalde eetgewoonten? ja nee
4
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Bent u bereid rekening te houden met de wensen van de vraagouder ten aanzien van eten? ja nee Rookt u? ja nee Zo ja, bent u dan bereid niet te roken in de buurt van de op te vangen kinderen? ja nee Rookt uw partner of andere huisgenoten? ja nee Hoe denkt u over alcolhol?
Heeft u een huisdier? ja nee Zo ja, wat voor een huisdier?
Beschrijving huis en woon/speelomgeving:
Beschrijving slaapruimte gastkind(eren) indien nodig: eigen kamer andere ruimte geen aparte slaapruimte
5
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Bent u bereid voorzieningen ten aanzien van de veiligheid te treffen? ja nee Zijn er bijzondere omstandigheden in uw gezin, zoals bijv. een handicap, ziekte, zwangerschap, a.s. verhuizing, allergieën of anders? ja nee Zo ja, wat voor bijzondere omstandigheden?
Heeft u voldoende voorzieningen om het gastkind op te vangen, zoals bedje, box, kinderstoel, speelgoed etc.? ja nee
MOTIVATIEVRAGEN Wat is uw motivatie om via het gastouderbureau kinderen op te vangen?
Hoe denkt u een gastkind in uw eigen dagindeling in te passen (meedraaien met alles, extra tijd en aandacht vrijmaken)?
6
De Lits 7, 9201 AP Drachten
[email protected]
(0512)842425 / 06-83981828
Wat vindt u belangrijk bij de aanpak/opvoeding/omgang met kinderen (consequent zijn, veiligheid, vertrouwelijkheid)?
Hoe denken uw husigenoten over het opvangen van gastkinderen?
Zijn er ook dingen waar u tegen op ziet?
Bent u bereid deel te nemen aan de contactbijeenkomsten en de cursus van het gastouderbureau? Bent u bereid deel te nemen aan begeleidingsgesprekken over de opvang van het kind?
ja nee
ja nee
7
