Voornaam: Gehuwde achternaam: Meisjes achternaam: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Burger Service Nummer:

Inschrijfformulier

Pagina 1

Voornaam:

………………………………………………………………………………………

Gehuwde achternaam:

………………………………………………………………………………………

Meisjes achternaam:

………………………………………………………………………………………

Adres:

………………………………………………………………………………………

Postcode en woonplaats:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Nationaliteit:

………………………………………………………………………………………

Burger Service Nummer:

………………………………………………………………………………………

Telefoon (vast):

………………………………………………………………………………………

Telefoon (mobiel):

………………………………………………………………………………………

E-mail:

………………………………………………………………………………………

Rijbewijs:

………………………………………………………………………………………

Auto ter beschikking:

………………………………………………………………………………………

Inzittende verzekering:

………………………………………………………………………………………

IBAN Bankrekeningn:

………………………………………………………………………………………

Identiteitsbewijs:

paspoort / identiteitskaart*

Nummer identiteitsbewijs:

………………………………………………………………………………………

Aansprakelijkheidsverzekering:

………………………………………………………………………………………

Naam partner/ echtgenoot:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

(kopie toevoegen)

Eigen Kinderen Voor- en achternaam kind 1:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Voor– en achternaam kind 2:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Voor– en achternaam kind 3:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Voor– en achternaam kind 4:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Voor– en achternaam kind 5:

………………………………………………………………………………………

Geboortedatum:

………………………………………………………………………………………

Inschrijfformulier

Pagina 2

OPLEIDINGEN: Naam opleiding:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Diploma:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is

Naam opleiding:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Diploma:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam opleiding:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Diploma:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam opleiding:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Diploma:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam opleiding:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Diploma:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

)

CURSUSSEN: Naam cursus:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Certificaat:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam cursus:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Certificaat:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam cursus:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Certificaat:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam cursus:

…………………………………………………………………………………..

Jaartal gevolgd:

van …………………………. – tot …………………………………………..

Certificaat:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee *

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Inschrijfformulier

Pagina 3

WERKERVARING: _____________________________________________________________________________________________________________

Naam bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Plaats bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Functie:

………………………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Datum in dienst:

………………………………………………………………………..

Getuigschrift:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

_______________________________________________________________________________________ Naam bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Plaats bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Functie:

………………………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Datum in dienst:

………………………………………………………………………..

Getuigschrift:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

_______________________________________________________________________________________ Naam bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Plaats bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Functie:

………………………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Datum in dienst:

………………………………………………………………………..

Getuigschrift:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

_______________________________________________________________________________________ Naam bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Plaats bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Functie:

………………………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Datum in dienst:

………………………………………………………………………..

Getuigschrift:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

_______________________________________________________________________________________ Naam bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Plaats bedrijf (of particulier):

………………………………………………………………………..

Functie:

………………………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Datum in dienst:

………………………………………………………………………..

Getuigschrift:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Kopie toegevoegd:

ja / nee * (doorhalen wat niet van toepassing is)

_______________________________________________________________________________________

Inschrijfformulier

Pagina 4

VRIJWILLIGERSWERK: (bijvoorbeeld in een vereniging, op school, sportclubs etc.)

Naam vereniging/ school / club etc.:

……………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………..

Datum:

van ………….…………….. – tot ………………………

Aanvulling / Opmerking: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. _______________________________________________________________________________________ Naam vereniging/ school / club etc.:

……………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………..

Datum:

van ………….…………….. – tot ………………………

Aanvulling / Opmerking: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. _______________________________________________________________________________________ Naam vereniging/ school / club etc.:

……………………………………………………………..

Taakomschrijving:

……………………………………………………………..

Datum:

van ………….…………….. – tot ………………………

Aanvulling / Opmerking: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ________________________________________________________________________________________________

WANNEER BEN JE BESCHIKBAAR: Waar wil je opvang bieden:

in eigen huis / bij de ouders thuis * (doorhalen wat niet van toepassing is)

Per wanneer ben je beschikbaar:

…………………………………………………………………………

Tot wanneer wil je opvang bieden:

…………………………………………………………………………

Op welke dagen en tijden wil je opvang bieden: Maandag:

van……………………………………….tot…………………………………………………..

Dinsdag:

van……………………………………….tot…………………………………………………..

Woensdag:

van……………………………………….tot ………………………………………………….

Donderdag:

van……………………………………….tot…………………………………………………..

Vrijdag:

van……………………………………….tot…………………………………………………..

Ben je bereid om op wisselende dagen en/of tijden flexibele opvang te bieden: ………………….

Inschrijfformulier

Pagina 5

Kun je de vier punten noemen die jij het belangrijkste vindt in de opvoeding en verzorging van kinderen? 1.

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wat is jouw belangrijkste persoonlijke motief om te gaan werken als gastouder? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Ben je, bij opvang in je eigen huis, bereid noodzakelijke voorzieningen voor veiligheid en gezondheid te treffen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Beschikt je woning over voldoende binnen– en buitenspeelmogelijkheden en slaapruimte voor kinderen? ……….. ……………………………………………………………………........................................................................................................ Rook je? …………………………………..

Wordt er bij jou in huis gerookt? ………………………………………………….

Heb je huisdieren en zo ja welke? …………………………………………………………………………………………………….

Heb je een godsdienst of levensovertuiging en ben je daar praktiserend is? ………………………………………………. Heb je hieromtrent een voorkeur of bezwaar in verband met de opvang? ……………………………………………… Heb je bepaalde eetgewoontes (bijvoorbeeld vegetarisch)? ………………………………………………………………… Ben je bereid rekening te houden met de wensen van de ouder ten aanzien van het eten? ………………………… Ben jij (en je eventuele huisgenoten vanaf 18 jaar bij opvang in je eigen huis) bereid een Verklaring Omtrent Gedrag aan te vragen en te overleggen aan het gastouderbureau? ……………………………………………………… Heb jij of één van je huisgenoten ooit contact gehad met politie, jeugd– en zedenzaken of Onder Toezicht Stelling? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ben je lichamelijk en geestelijk gezond en in goede conditie? ……………………………………………………………… Zijn er bijzondere omstandigheden voor jou of je gezinsleden bijvoorbeeld; handicap, beperking, ziekte, zwangerschap, verhuizing, onregelmatige werktijden, allergieën of anders?………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruik je medicijnen? …………………………………………………………………………………………………………………. Hoe heb je gehoord van Bambini a Casa? ……………………………………………………………………………………… Overige vragen en/of opmerkingen die van belang kunnen zijn in verband met de opvang? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Volledig en naar waarheid ingevuld: Plaats: ……………………………………

Naam:

Datum: …………………………………….

Handtekening: ………………………………………………………

………………………………………………………