Intakeformulier KDV Datum van plaatsing:
………../……….. ./20..
Locatie:…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
Kindgegevens: Naam/Achternaam:……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… Geboortedatum:…………………………..……………………………………………………..……………………………Nationaliteit:…………………… Adres:…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. Postcode en woonplaats:………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. Telefoon thuis:…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..
Ouder/verzorger 1: Naam/Achternaam:…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………… Telefoon thuis:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobiele nummer:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Werkadres:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon werk:………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
Ouder/verzorger 2: Naam/Achternaam:………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………… Telefoon thuis:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobiele nummer:……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… Werkadres:…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. Telefoon werk:…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
Broer(tjes)/ Zus(jes):…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… met geboortedatum:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Maken zij gebruik van Kinderopvang: ja/nee Ja: waar…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
Extra te waarschuwen:
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
Naam 1:………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………… Adres en telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………………………….………………………. Naam 2:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………. Adres en telefoonnummer:……………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Ophalen: Wie haalt het kind op:……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. Bijzondere wensen bij het ophalen:………………………………………………………………………..……………………………………………………
Medische gegevens: Naam huisarts:……………………………………………..………………………… Telefoonnummer:……………………………………………..……. Naam tandarts:……………………………………………………..……………….. Telefoonnummer:……………………………………………..……. Ziektekostenverzekeraar………………………………………………………… Polisnummer:……………………………………………………………
Inentingen: Aankruisen wat van toepassing is 0 Het gehele rijksvaccinatieprogramma wordt gevolgd door ouders 0 Het rijksvaccinatieprogramma wordt gedeeltelijk gevolgd door ouders
Welke onderdelen worden niet gevolgd door ouders: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 Het kind wordt uit principe niet geënt 0 De ouders zijn op de hoogte van het verhoogde risico en de eigen verantwoordelijkheid bij het niet enten van hun kind.
Heeft uw kind al eerder gebruik gemaakt van kinderopvang? JA / NEE Zo ja, hoe ging dit? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Omschrijf in het kort het karakter van uw kind. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er speciale aandachtsgebieden m.b.t. de omgang van uw kind
JA / NEE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hoe is het met de taalontwikkeling van uw kind …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is uw kind al zindelijk?
JA / NEE
Geeft uw kind het zelf aan?
JA / NEE
Welk eten krijgt uw kind en wat zijn de etenstijden? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft uw kind speciale aandacht nodig op het gebied van voeding/ dieet?
JA / NEE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indien uw kind flesvoeding krijgt: Gebruikt u een standenspeen?
JA / NEE
Zo ja, welke stand
1/2/3
Drinkt uw kind de fles in één keer leeg?
JA / NEE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Brengt uw kind knuffels / speentje mee?
JA / NEE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Slaapt uw kind nog overdag
JA / NEE
Zo ja, welke tijden en hoe is de slaaphouding?
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Slaapt uw kind MET / ZONDER slaapzak?
Ondanks het verhoogde risico op wiegendood wens ik dat het kind op de buik (of zijde) wordt gelegd tijdens het slapen?
JA / NEE
Heeft u er bezwaar tegen als van uw kind(eren) foto- of filmmateriaal wordt gemaakt en dat deze af en toe op onze internetsite worden gezet?
JA / NEE
Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen bijvoorbeeld tijdens een uitstapje meenemen in de auto? JA / NEE
Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen meenemen als we gaan wandelen? JA / NEE
Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen meenemen voor een bezoekje aan een bepaalde instelling (bijv kinderboerderij)?
JA / NEE
Heeft u er bezwaar tegen als wij de gegevens van uw kinderen doorspreken/ doorsturen naar relevante jeugdinstellingen (zoals bijvoorbeeld: peuterspeelzaal, basisschool, consultatiebureau, e.a.)? JA / NEE
De voertaal op het kinderdagverblijf is Nederlands, wat is u kind gewend? Dialect of Nederlands? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
Zijn er nog andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn?
JA / NEE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medische bijzonderheden: Heeft uw kind regelmatig terugkerende klachten of ziekten? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Is er sprake van medicijngebruik? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Is er sprake van een dieet om medische redenen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Is er sprake van een allergie? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Is op basis van bovenstaande gegevens een formulier medicijntoediening en/of een formulier Medische handelingen ingevuld? 0 ja 0 nee
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
Ouder(s)/verzorger(s) zijn bekend met: De huisregels
0 ja 0 nee
Pedagogisch beleidsplan
0 ja 0 nee
Protocollen
0 ja 0 nee
Privacy reglement
0 ja 0 nee
Klachtenprocedure
0 ja 0 nee
Ouders hebben toestemming gegeven voor uitstapjes
0 ja 0 nee
De volgende spullen kunnen de eerste (wen)dag worden meegenomen :
Reservekleding (rompertje,sokken)
Slaapzakje
Moedermelk(gevroren)
Knuffel
Reservefles
Laarsjes
Sloffen
Handtekening ouder(s)/Verzorger(s):
Datum:
Naam in blokletters:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Handtekening pedagogisch medewerker:
Datum:
Naam in blokletters:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Handtekening directie:
Datum:
Naam in blokletters:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
’ T SKOOLTJE KINDEROPVANG
DOCUMENTNUMMER
1803-INTAKE
VERSIE
1.0
DATUM
01-01-2014
