1
DYSLEXIE Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u om de volgende vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden (in zoverre dat kan). Ook vraag ik u de uitgevoerde handelingsplannen en gegevens uit het leerlingvolgsysteem mee te leveren om de ernst van de problematiek te kunnen bepalen. Deze vragenlijst dient het bevoegd gezag, c.q. de directeur van de school te ondertekenen, waarmee duidelijk wordt gemaakt dat de school de onderzoeksvraag ondersteunt en ernstige dyslexie vermoedt. Tevens dienen de gegevens vanuit het Leerlingvolgsysteem bijgevoegd te worden.
A. Basisgegevens Algemene gegevens leerling
Naam:
................................................................................................................
Geslacht:
O
Adres:
................................................................................................................
Postcode:
.............................
Geboortedatum:
................................................................................................................
Groep:
......................................................................................
Doublures:
O
Zo ja:: groep
...............................................................................
Lange onderbrekingen: O
jongen
ja
ja
O meisje
O
O
Woonplaats: .....................................................
nee
nee
Zo ja: aantal maanden: ............................................................................... School
Naam:
...............................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................
Postcode:
.............................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Schooltype:
...............................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
Woonplaats: .....................................................
2
Intern begeleider
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Remedial Teacher
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Reden van aanmelding voor onderzoek:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Plaats: …………………………………………..
Datum: …………………………………………….
Naam directeur:
…………………………………………………………………………………..
Handtekening:
…………………………………………………………………………………..
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
3
B. Beschrijving van het lees- en spellingprobleem
Beschrijving van de leesproblemen: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Methode(s) lezen: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Beschrijving van de spellingproblemen: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Methode(s) spelling: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Beschrijving van (eventuele) andere (leer)problemen: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
4
C. Signalering van de lees- en spellingproblemen
Kunt u in onderstaande tabel aangeven op welke datum genoemde toetsen zijn afgenomen, door wie deze is afgenomen, wat de score was en welke criteria gebruikt zijn.
TOETS
DATUM
SCORE
CRITERIA
AFGENOMEN DOOR
DMT EMT Klepel PI-dictee CITO LVS Anders:
D. Omschrijving extra begeleiding (u kunt ook de handelingsplannen toevoegen) Lezen
Is er extra begeleiding geweest voor lezen?
O
Ja
O
Nee
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor lezen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
5
Begrijpend lezen
Is er extra begeleiding geweest voor begrijpend lezen?
O
Ja
O
Nee
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor begrijpend lezen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
O
Nee
Spelling
Is er extra begeleiding geweest voor spelling?
O
Ja
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor spelling?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
6
Rekenen
Is er extra begeleiding geweest voor rekenen?
O
Ja
O
Nee
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor rekenen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
E. Resultaten van extra begeleiding
Om een beoordeling te kunnen maken van de resultaten van de extra geboden begeleiding verzoeken wij u om de gegevens uit het Leerling Volg Systeem toe te voegen. Zonder deze gegevens kunnen wij de aanvraag voor dyslexieonderzoek niet in behandeling nemen!
Gegevens Leerling Volg Systeem toegevoegd?
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
JA
/
NEE
7
F. Vaststelling stagnatie lezen en spellen en vermoeden van dyslexie
Kunt u aankruisen wat van toepassing is voor deze leerling:
De leerling haalt herhaaldelijk D/E-scores of standaardscores lager dan 6 op de DMT of EMT of vergelijkbare meetinstrumenten met betrekking tot lezen en spellen. Onze handelingsplannen tonen aan dat er 3 tot 6 maanden, minimaal drie keer per week 20 minuten, of vier keer per week 15 minuten, extra begeleiding bij het lezen en/of spellen is geboden. Bij de evaluatie van het handelingsplan tonen methode-onafhankelijke toetsen aan dat het kind nog steeds op D/ E-niveau functioneert. Er is een vermoeden van dyslexie omdat (meerdere antwoorden mogelijke): o
er sprake is van achterstand en hardnekkigheid van de lees- en/of spellingproblemen
o
er sprake is van problemen met de automatisering van de klanktekenkoppeling
o
er problemen zijn op het gebied van de fonologie (bijvoorbeeld auditieve synthese)
o
er problemen zijn met snel benoemen / woordvindingsproblemen.
o
er moeite is met het onthouden van willekeurige reeksen
o
er sprake is van automatiseringsproblemen
o
er sprake is van dyslexie in de familie
o
Anders nl. ………………………………………………………..........……………
………………………………………………………………………..........………......... ...............................................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
8
G. Vermelding en beschrijving eventuele andere (leer)stoornissen Zijn er in het dossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op de (leer)prestaties van de leerling? Graag alleen aankruisen wat van toepassing is. Een beperkt verstandelijk functioneren (IQ ≤ 70 op individueel afgenomen IQ-test) Spraak- en taalontwikkelingsproblemen (denk aan stotteren, het vervangen van klanken in woorden, een beperkte woordenschat begrijpen van woorden, zinnen of specifieke woorden) Gehoorproblemen Beperking van gezichtsvermogen Motorische problemen Gediagnosticeerde aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), aandachtstekortstoornis (ADD) Gediagnosticeerde pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), autisme spectrum stoornis (ASS) Gediagnosticeerde gedragssstoornis (ODD, CD) Andere niet genoemde problemen
Ruimte voor toelichting:
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
