Leningnummer Persoon 1 Persoon 2 Persoon 1
Persoon 2
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres Burgerlijkestaat Gehuwd, gemeenschap van goederen Gehuwd, huwelijkse voorwaarden Geregistreerd partnerschap Gescheiden Samenwonend Alleenstaand Aankruisen wat van toepassing is Aantal inwonende kinderen
Indien sprake is van nieuwe partner contractant/medecontractant graag onderstaande gegevens invullen Voorletters en naam partner Geboortedatum Telefoonnummer
Persoon 1
Persoon 2
Beroep Eigen onderneming / KVK nummer Naam Werkgever Adres Werkgever Postcode en vestigingsplaats Telefoonnummer Werkgever Werkzaam sinds
Persoon 1 Waarde Spaargeld Waarde Beleggingen Waarde Spaarverzekeringen Waarde Spaarloon Waarde Lijfrente
€ € € € €
Persoon 2 € € € € €
Onroerende zaken Eigen woning Indien JA: WOZ waarde Andere woning en/of grond Indien JA: Economische waarde
JA
Persoon 1 NEE
€
JA
Persoon 2 NEE
€ JA
NEE
€
JA
NEE
€
Inkomsten en uitgaven Inkomsten per maand Netto loon Netto pensioen Netto uitkering AOW/ANW WAO/WIA/ZW WW WWB Inkomen partner Belastingteruggave Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Alimentatie Studiefinanciering Kinderopvangtoeslag Kostgeld kinderen Overige inkomsten
€ € €
€ € € € € € € € € € € €
Totaal Inkomsten
€
Inkomsten per jaar Vakantie geld Vakantiegeld partner Gratificatie Gratificatie partner e 13 maand e 13 maand partner Belastingteruggave Belastingteruggave partner
€ € € € € € € €
Totaal Inkomsten
€
Uitgaven per maand Hypotheek Levensverzekering(en) Huur Alimentatie Energie Gas Water Electra Servicekosten/VVE Telefoon en internet Televisie Ziektekosten Verzekeringen Huishoudgeld Auto Vervoerskosten Contributies Schoolkosten Kinderopvang Overige uitgaven
€ € € € € € € € € € € € € € €
Totaal Uitgaven
€
Uitgaven per jaar OZB Zuiveringsheffing
€ €
Totaal Uitgaven
€
€ € € €
Schulden Leningen elders Is er sprake van WSNP Is er sprake van Faillissement
JA JA JA
Persoon 1 NEE NEE NEE
JA JA JA
Persoon 2 NEE NEE NEE
Naam bewindvoerder/curator Adres Postcode en Vestigingsplaats Telefoonnummer Naam schuldeiser
Hoogte van de vordering € € € €
Aflossing per maand € € € €
Totaal
€
€
Vervoersmiddelen en aanverwante zaken Auto woon- werkverkeer Restwaarde Kenteken
JA €
Motor Restwaarde Kenteken
€
Scooter Restwaarde Kenteken
€
Camper Restwaarde Kenteken
€
Caravan Restwaarde Registratienummer
€
Boot Restwaarde Registratienummer
€
Overig Restwaarde Registratienummer
€
Persoon 1 NEE
JA
Persoon 2 NEE
€
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
€
JA
NEE €
JA
NEE €
JA
NEE €
JA
NEE €
JA
NEE €
Waardevolle spullen die geen eerste levensbehoefte betreffen Persoon 1 Economische waarde
Omschrijving € € € €
Persoon 2 Economische waarde € € € €
Betalingsregeling Welk bedrag kunt u, naar uw mening, beschikbaar stellen voor een maandelijkse (extra) betaling?
€
Ondergetekende verklaart hierbij dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Persoon 1 Plaats Datum Handtekening
Persoon 2
Benodigde documentatie bij het Inkomsten- & Uitgavenformulier (I&U)
U hebt een hypotheek met Nationale Hypotheek Garantie (NHG). U bent verantwoordelijk om NHG inzicht te verschaffen in uw financiële situatie. Op basis van de door u overlegde documentatie wordt bepaald in hoeverre u de hypotheeklasten kunt betalen. Dat is van belang om te beoordelen of u eventueel in aanmerking komt voor kwijting van een restschuld door NHG in geval van verkoop van uw woning. Dit formulier helpt u om te bepalen welke documentatie u aan ons stuurt. De basisset documentatie stuurt u altijd op. De overige documentatie stuurt u alleen op als dat punt van toepassing is op uw situatie. Kruis op dit formulier alle documenten aan die u opstuurt. Stuur dit formulier terug, samen met de benodigde documentatie en met het I&U formulier.
Basisset benodigde documentatie Geldig identiteitsbewijs Meest recente WOZ opgave Rekeningoverzichten van al uw betaalrekeningen van de afgelopen 3 maanden IB aangifte laatste 3 jaar IB aanslag laatste 3 jaar (indien definitieve aanslag nog niet beschikbaar: voorlopige aanslag) Welke soort(en) inkomsten hebt u Loondienst: loonstroken van de afgelopen 3 maanden Zelfstandig ondernemer: jaarcijfers laatste 3 jaar (balans, winst&verliesrekening) Uitkering: toekenningsbesluit uitkeringsinstantie + uitkeringsspecificaties afgelopen 3 maanden Flexwerker: jaaropgaven laatste 3 jaar Overige documentatie indien van toepassing op uw situatie Jaaropgave van kapitaalsverzekering(en) Indien u uw woning reeds verkocht hebt met verlies Een door alle partijen ondertekende koopovereenkomst
Kruis aan welke situatie(s) op u van toepassing is/zijn 1) Relatiebeëindiging 2) Arbeidsgerelateerde inkomstendaling: werkloosheid/faillissement/demotie 3) Arbeidsongeschiktheid 4) Overlijden partner
De door u mee te sturen documentatie m.b.t. uw specifieke situatie treft u hieronder aan.
Ad. 1) Relatiebeëindiging Echtscheiding Echtscheidingsconvenant + akte van verdeling Uittreksel GBA inschrijving echtscheiding Rechterlijke uitspraak echtscheiding Beëindiging geregistreerd partnerschap Akte beëindiging geregistreerd partnerschap Akte beëindiging samenlevingscontract Bewijs beëindiging duurzame relatie
Ad. 2) Arbeidsgerelateerde inkomstendaling Kruis aan wat de oorzaak van uw inkomstendaling is Onvrijwillige werkloosheid Toekenningsbesluit en maandspecificatie uitkeringsinstantie Toekenningsbesluit inkomensverzekeraar m.b.t. de werkloosheid (indien van toepassing) Onvrijwillige inkomensdaling door onvrijwillig ontslag of nieuwe baan Ontslagbrief oude werkgever/arbeidsovereenkomst nieuwe werkgever Onvrijwillige inkomensdaling huidige werkgever/demotie Officiële kennisgeving werkgever voorzien van reden inkomensdaling Onvrijwillige inkomstendaling zelfstandige Getekende verklaring boekhouder over de hoogte van de inkomensdaling en de reden Getekende verklaring boekhouder met prognose omzet en winst&verlies lopend boekjaar Zelfstandige faillissement Faillissement verklaring Toekenningsbesluit inkomensverzekeraar m.b.t. de werkloosheid (indien van toepassing)
Ad. 3) Arbeidsongeschiktheid Toekenningsbesluit uitkeringsinstantie + uitkeringsspecificaties afgelopen 3 maanden
Ad. 4) Overlijden partner Verklaring van erfrecht
Samenvatting Kruis op dit formulier alle documenten aan die u opstuurt. U stuurt de volgende zaken aan ons dit formulier de benodigde documentatie zoals door u aangekruist het ingevulde en ondertekende I&U formulier
