Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp
ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering:
___________________________________________________ ___________________________________________________ ________________ Woonplaats: ________________ ________________ ________________ ________________ Nummer: ________________
In noodgevallen contact opnemen met: 1e persoon Naam: ___________________________________________________ Relatie: ___________________________________________________ Adres: ___________________________________________________ Woonplaats: ___________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________ Evt. mobiel: ___________________________________________________ 2e persoon Naam: Relatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel:
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Bezoekt uw kind een voorziening voor dagopvang? Ja / Nee Zo ja, o een dagverblijf voor meervoudig gehandicapte kinderen: ________________ o een dagverblijf voor ouderen: _____________________ o anders, namelijk: _____________________ Kunt u een omschrijving geven van uw kind, waarin zijn/haar bijzonderheden en/of kenmerken naar voren komen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
MEDISCHE GEGEVENS Is er bij uw kind sprake van een
o lichte verstandelijke handicap o matige verstandelijke handicap o ernstige verstandelijke handicap o zeer ernstige verstandelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Ja / Nee Zo ja: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Waarin uit zich dit? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is er bij uw kind sprake van een
o lichte lichamelijke handicap o matige lichamelijke handicap o ernstige lichamelijke handicap o zeer ernstige lichamelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Ja / Nee Zo ja: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Waarin uit zich dit? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Gehoor Is uw kind doof Ja / Nee Is uw kind slechthorend? Ja / Nee Zo ja, o beide oren o alleen linkeroor o alleen rechteroor Gebruikt uw kind een gehoorapparaat? Ja / Nee Als uw kind slechthorend is, wat kan uw kind nog wel horen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Gezichtsvermogen Is uw kind blind Ja / Nee Is uw kind slechtziend? Ja / Nee Zo ja, o beide ogen o alleen linkeroog o alen rechteroog Gebruikt uw kind een bril of lenzen? Ja / Nee Als uw kind slechtziend is, wat kan uw kind nog wel zien? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
‘Ziekten’ Zien er ziektenbeelden en/of doorgemaakte ziekten die van belang zijn om te weten voor dit kamp? Ja / Nee Zo ja: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Heeft uw kind wel eens problemen met: o spijsvertering o hart en bloedvaten o ontlasting o oren, neus en mond o luchtwegen o huid o anders, namelijk: ___________________________________________________ Indien u één of meerdere van bovenstaande problemen heeft aangekruist, wilt u hieronder dan een korte beschrijving geven? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is uw kind allergisch voor bepaalde dingen, bijvoorbeeld stoffen, voedingsmiddelen, zon? Zo ja, voor wat? ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Hoe moeten de begeleiders er op dit kamp mee om gaan? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Heeft uw kind last van epilepsie? Ja / Nee Zo ja, op welke manieren kan dat zich uiten? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Hoe vaak komt dit gemiddeld voor? _______________________________ Hoe dient er gehandeld te worden als dit voorkomt? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Zijn er prikkels die de aanvallen kunnen veroorzaken? Ja / Nee Zo ja, welke? ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Als uw kind pijn heeft, hoe wordt dit duidelijk voor ons? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Hoe kunnen wij dan het beste handelen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
MEDICATIE Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, wilt u dan onderstaand schema nauwkeurig invullen? tijdstip Naam medicijn
Ja / Nee Manier van toedienen?
Als er nog bijzonderheden zijn op medisch gebied, kunt u deze hieronder vermelden: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
VERZORGING Welke hulp heeft uw kind nodig bij het wassen / aankleden? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is uw kind incontinent? Ja / Nee Zo ja, hoe vaak wordt er verschoond? Welke hulp heeft uw kind ndoig bij de toiletgang? Worden er hulpmiddelen gebruikt? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Welke hulp heeft uw kind nodig met eten? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Heeft uw kind een speciaal dieet Ja / Nee Zo ja, waaruit bestaat dit dieet? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Zijn er bij uw kind verpleegkundige handelingen nodig? (bijvoorbeeld sondevoeding, catheriseren, wondbehandeling?) Ja / Nee __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is uw kind gewend om ergens anders te slapen met anderen op een kamer? Ja / Nee Wordt uw kind ’s nachts vaak wakker? Ja / Nee Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het slapen, bijvoorbeeld een orthese, hekje? Ja / Nee __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Kan uw kind zichzelf voortbewegen? Ja / Nee Zo ja, op welke manier, bijvoorbeeld rollen, schuiven, kruipen, lopen, rolstoel? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Kan uw kind staan met hulp, bijvoorbeeld tijdens het verschonen? Ja / Nee __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
GEDRAG Hoe is de stemming van uw kind doorgaans? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is er sprake van grote stemmingswisselignen Zo ja, hoe uit zich dit, en is er bekend waar deze door veroorzaakt worden? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is er bij uw kind sprake van bijzonder gedrag? (bv. zichzelf slaan, paniekerig?) Ja / Nee Als uw kind bijzonder gedrag vertoont, beschrijf u dan hieronder hoe dit gedrag zich uit, wanneer dit gedrag plaatsvindt en hoe het beste op dit gedrag gereageerd kan worden. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Is uw kind wel eens agressief tegenover andere kinderen? Zo ja, hoe uit zich dit?
Ja / Nee
Als u nog iets bijzonders kwijt wilt over het gedrag van het kind kunt u dat hieronder invullen. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
COMMUNICATIE Op welke wijze communiceert u met uw kind? o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind antwoord geeft o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind ja / nee zegt o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind een eigen ja/nee gebaar maakt o door middel van gebaren, waarbij uw kind in gebaren antwoord o door middel van een communicatiemiddel, welke? ________________________ o doordat u let op de lichaamstaal van uw kind o anders, namelijk ______________________________________________________ Kan uw kind zich duidelijk maken door middel van woorden, geluiden en/of gebaren? Ja / Nee Zo ja, wilt u dan in onderstaand schema invullen welke woorden, geluiden of gebaren dit zijn en wat uw kind daarmee aan wil geven? Woord, geluid of gebaar betekenis
Op welke manier vraagt uw kind om aandacht? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Op welke manier zoekt uw kind contact met andere kinderen of volwassenen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Op welke manier uit uw kind blijdschap of plezier? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Op welke manier uit uw kind ongenoegen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Op welke manier uit uw kind verdriet, en hoe moeten de begeleiders daar op reageren? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indien u nog andere bijzonderheden heeft voor at betreft de communicatie kunt u die hieronder vermelden __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Wat zijn favoriete (spel)activiteiten van uw kind? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Met welk speelgoed speelt uw kind graag? Neemt uw kind deze mee op kamp? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Kan uw kind zelf met dit speelgoed spelen? Ja / Nee Zo ja, met welk speelgoed? En op welke manier? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Zo nee, met welk speelgoed kan uw kind met de begeleider spelen? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ En op welke manier? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Mag uw kind zwemmen? Ja / Nee Houdt uw kind van zwemmen Ja / Nee Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het zwemmen, zoals vlinderbandjes, zwemkraag? Ja / Nee Zo ja, wat? En gaat dit mee op kamp? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Houdt uw kind van wandelen/buiten zijn? Is uw kind graag in de buurt bij anderen? Houdt uw kind van drukte om zich heen?
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Als u nog andere informatie heeft over uw kind die u wilt vermelden, dan is hieronder ruimte daarvoor. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Wij begrijpen dat u niet alles kunt vermelden in deze lijst. Tijdens het huisbezoek is hier meer ruimte voor. Deze vragenlijst graag opsturen naar het landelijk kantoor van de YMCA, Soestdijkerweg 10b, 3734 MH, Den Dolder
